REOPERATİF PULMONEEĞERLENDİRME

Doç. Dr. Metin ÖzkanGATA

Göğü H t l kl AD

tif ve postoperatif dönemde

ksek riskli hastanın belirlenmesi.

lem alınması.

k komplikasyonlardan daha sık

ede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

te ve mortaliteyi artırıyor

ranı %2-70’e kadar değişiyor;

seçimi,

me bağlı risk faktörleri,

dominal cerrahide FRK’de nasıl bir ir?

artarartarazalırazalırşiklik olmaz

akilerden hangisi cerrahi ve genel ance ortaya çıkan atelektazilerin nede

de azalmafragmatik disfonksiyonve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanmosiliyer klirensde azalmasi

etkilenme aşağıdaki operasyonların en fazladır?ominal cerrahicerrahisi

dominal cerrahicerrahisi

zalmaz

Atelektaziye bağlı şantzulma

FRK, Diyafragma disfonksiyonuÖksürükMukosiliyer klirens

İnhale analjezikler, opiatlar, sı ve mukus klirensinde azalma

Multifaktoriyeliyonu

özofagus, kalp cerrahisi

Alt abdominal %25Toraks %30Üst abdominal %50

ümlerinde azalma

a disfonksiyonu

minde bozulma

ya postoperatifn geç (residual)

öksürük ve klirens

Abdominal ağrı

Genel anestezi

Gebelik

Obezite

iryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır.traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerinda başladığı akciğer volümüdür Bu ikisi arasındak

yer klirensde azalma (inhale anestetiklyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kurumarefleksinde azalma

kesi ve opiatlarsküler blokaj

er volümlerindeki azalmanın önemli bi

ktomi yapılan hastalarda diyafragman

a katkısı azalır.

alma PO ağrıya bağlı değil

dominal cerrahiyi takiben frenik sinirin S

t’u azalmakta. Olası nedenler:

patetik vagal veya splanknik reseptörlerden k

tive hipoksemi oluşumunda iki faz mevç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk kar ve genellikle 24 saat sürer.

a anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdırdengesizliğisteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu

ol şanter hipoventilasyon

k di k

z: özellikle üst abdominal ve toraks cernler hatta haftalar süren bir süreci kap

an; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisinde

dur.ratif hipoksemiye katkısı olan diğer dueoler hipoventilasyonlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı

k ventilasyonu

savunma mekanizması:er transport

asında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyoağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü d

klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süak:rkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışlia hasarı

toperatif pulmoner komplikasyon?larak önemli PTEaspirasyon

emi ve nozokomial sepsise neden olab

Toraks CerrahisineSinir zedelenmel

Frenik sinir zedel

Rekürren larynge

Plevral effüzyon

Uzun hava kaçağbronkoplevral fis

Ampiyem

Postpnömonekto

Sternal yara enfe

asyonlar

feksiyonlar

ezliği/hipoksemi

oli

yon

asarı (ALI)/ARDS

akilerden hangisi doğrudur?

rüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddür (OR:2.5)

ksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önedür

ştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe

rde POPK OR:2.8

PoİU

kon

İntraoperatifanestezinin tipianestezi süresicerrahi bölgesiinsizyon şekli

ğer hastalığı ++

k durumu ++ )

durumu +0 g/L ve üre >

nin (pulmoner rezeksiyon dışında) mudike olduğu pulmoner fonksiyon param

%50%30

<%50ir parametre yok

ğı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)on oranları %25-100 (ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

%65: POPK >%50)

ronkodilatör tedavin bırakılmasıeli kortikosteroid tedaviut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli

bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike oldezeksiyon dışında)

Preo

15.45.4

28.28.4

15.43.6pnx

11.53.0

5.11.8

3.81.2ampiyem

KOAH ( + )( % )

KOAH ( - )( % )

mplikasyonlar

Pre

asılığı yüksek beklenmekle birlikte bu k

altındaki hastalarda

ing (-),

%80 ek bir risk bulunmamakta

atif dönemde kısa süreli KS uygulamas

azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılnceönceöncea öncestrese sokmaya gerek yok!

ss için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan arayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara

m edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs.

n çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına

esyon, disfonksiyon,

öksürük

reoperatifKronik akciğer hastalığı ++Sigara ++Genel sağlık durumu ++ (ASA>clasYaş +/-Obezite +/-Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve

30 mg/dL)

nla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi

hdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık

i sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu

erektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğusistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında

irişimin dışında sağlıklı

bozukluk

ya juguler venöz dolgunluk

stenozu

de myokard enfarktüsü

RİSK FAKTÖRLERİ

iyal erken vurular veya aritmiler

ntraperitoneal ve aortik cerrahi

ntriküler kontraksiyon> 5 dk

ut kitle indeksi >27 kg/m2)

a sigara içimi

RİSK FAKTÖRLERİ

r prodüktif öksürük

%70 Acil operasyon

r yaygın ronküsler

-- 5 puan5 puan

--12 puan12 puan

3 3 -- 25 puan25 puan

6 6 -- 53 puan53 puan

0 0 -- 6 aras6 arasıı

yopulmoneryopulmoner risk indeks srisk indeks s( 1 ( 1 -- 4 ) + ( 0 4 ) + ( 0 -- 6 )6 )

%3.38%3.2

%0 %2.2%15.2%9.9

%0%4.4u%2%0aşırı sıvı

%3.38%2.2%3.38%8.8%3.38%3.370 yaş ↑60-69 yaş

SS

arında, diyafragmada ve karın bölgesinde al respratuar kompliansı %60 azaltır.

pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik kat

mplians: unum işini artırır;

dakika ventilasyonu,

üketimi ve

k b l b

OSAS için açık bir risk faktörü.ratif analjezik veya narkotikler nedeniyne normal kilodaki kişilerde de olabilecbu yönden sorgulanmalı

k bozukluklar solunum sistemini etkiler ve

syonları artırır.

yon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)

m işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye

olur.

m kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve

r elastikiyetini azaltır.

ekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK içinPreopKron

mli intraoperatif risk faktörü?anestezi (>3 sa.)nestezitkili NM blokörler (pankuranyum)yon bölgesiraoperatif kan transfüzyonu

n bölgesi: Torasik ve üst abdominal

mler

estezi (>3 h)

stezi (spinal veya lokal anesteziye karşın

nöromusküler blokörler (örn. pancuron

n sırasında aşırı kan transfüzyonu

m ↓ukluğu ↑asyon ve CO2 atılımında bozulma

sinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, Vrteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kğişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.

nin süresi

emboli dışında komplikasyon oranlar

orakoabdominal cerrahilerde <%1

dominal cerrahilerde <%5

bdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 ara

er rezeksiyonlu torakotomide komplikasaktörlere bağlı:

ltt t h t l k l ğ

l cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik

a sıkıntısı, stanede kalış, nlük yaşama dönüş.nal ağrı daha az,opik kolesistektomivolümlerini koruyucu,

z PO ağrı

mayan Postoperatif Analjezidda etkili ağrı kontrolü çok önemli. sürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler

kontrolünün önündeki engeller:sta damgası yememek için hastanın ağrısını sarın, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulama

asyontak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: pin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml aza

ktazi

amnez ve FM nmamış kronik akciğer hastalığıegzersiz toleransı

amayan dispne, öksürük hikayesisi semptomlarıar olan akciğer hastalıklarıunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeleryesiuları

l i d l

ulmoner rezeksiyon ’nin risk değerlendirmede alıpirometrik eşik değer

rumlarda yapılmalı:mamış KOAHastım tanılı hastalar

mayan nefes darlığı veya ntoleransıkayesi

. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi paramedicted postoperative FEV1)m kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op mor

mplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteçemran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımının cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amf%80

(Lobektomi)(Pnömonektomi)

a testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda d

rüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelak testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korlk )

en alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max)an egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımınAerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas grupiktarı.

al

x > 1 L/min → çok az komplikasyon

x > 20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %10

x = 15~20 ml/kg/min → post-op komplikasyon %6

x < 15 ml/kg/min → post-op komplikasyon %100

al

yürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppeyi değerlendirmede daha güvenli

abilirkalp ve proksimalğerlendirmededdi patolojiyi gösteririlgili prospektif bir ok

ilerde risk değerlendirmede katkısı düşükp. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 ou etkileyecek patoloji saptanmışrafi olasılığı yaşla birlikte artarlama:

kardiyopulmoner hastalıkrrahi girişimler

ması gereksizveya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk

n ACP (American College of Physicians):bypass

ominal cerrahier rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

, PaCO2 < 45 mmHg Düşük riskHg ( agresif preoperatif değerlendirme)stleri)

n dispne veya efor dispnesir sigara hikayesiğlık durumu >ASA2enesi patolojikl, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisin sürecek op.

Akciğer grafisiSFT

veya törü

Rezeksiyonunda Rezeksiyonunda PreoperatiPreoperatiff PPn n DeDeğğerlendirmesierlendirmesi

skli

ve mortalite sadece hastanın risk profilinrezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örne

omide %2-3

nektomide %4-6

ğerlendirme respratuar ve kardiyovaskülermalı

tırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu

lanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahiler

ndirirken:

FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömo

r

stalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max

x >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i is

ektomi yapılabilir

T değerlendirmesi şunları içermeli:

>%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir

/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar

kg/dak ise lobektomi yapılabilir

eya <%40: major POPK riski yüksek

rmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:saplama

on sintigrafisi

çin :

operatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon y

reoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segHer iki akciğerdeki toplam s

PPO FEV1

Pnömonektomi içinPPO=%30-40 beklenen normal FEV1

Pnömonektomi içinPPO<%40 beklenen normal FEV1

Sınırda PnömonektomiYüksek riskli

Pnömonektomi içinPPO DLCO

mi için > %40 mal

Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40 beklenen normal

daviedikalrrahi

Egzersiz testi• VO2max

Split function• FEV1 ppo• DLCO ppo

Akciğerler• FEV1• DLCO

S lit f ti

Pozitif

Evet

Hayır

İkisi de > %

Herhangi biri < %80> %> 2< %40 veya

< 10ml/kg/dak

İkisi de < %40

% 40-75 ve10-20 ml/kg/dak

Biri > %40< %35 veya< 10 ml/kg/dak

FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağnacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1

PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonks

2.20x16/19: 1.85

Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uygradyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Z

REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ

ğlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?

omi Pnömonektomi

sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FE

i Pnömonektomi

rası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1< 2000 ml

ilen postoperatif FEV1’i hesaplamü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu h

n bu parametrelerin beklenen yüzde değerleri

DİĞER% 40 Postoperatif FEV1 > %4

Ve < % 40 Postoperatif DLCO > %

ve satürasyon > % 9

ORTA RİSK

sek risklin düşün

İleri testler gerekmez

Basit Egzersiz testi( Shuttle walk testi )

eya > 25 shuttle veyarasyon < % 4 desatürasyon

K Kardiyopulmoner egz( Maksimal oksijen tüket

VO2 max < 15 VO2 (ml/kg/dak.) ( ml/k

kciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyetirme atörler; roidler,

kler, on varsa solunum fizyoterapisikma (ideal olarak minimum 8 hafta önce)ümi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağ

centive” spirometrenin kullanımı)

sinin 3-4 saatten kısa olmasıhastalarda Spinal veya epidural anestezhastalarda bölgesel anestezinin (sinir bl

m kullanımından kaçınılması

aparoskopik cerrahinin kullanılması

pansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oraır. terapisi, insentif spirometri POPK belirgin olaır. ometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gedüzelmesine katkı sağlar. (10-15cmH2O)üaneljezial sinir blokajı