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RENCONTRES NORD-SUD Paris, Décembre 2006
Peut-ont simplifier le suivi biologique des patients sous traitement
antirétroviral?
Dr Charles KOUANFACK
Cameroun
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Epidémiologie du VIH dans le Monde et en Afrique
Subsaharienne
Dans le Monde
En Afrique Subsaharienne
Prévalence chez les adultes et enfants
âgés de 15 ans et plus
38,6 millions
(33,4 - 46,0)
24,5 millions
(21,6 – 27,4)
Nouveaux cas d’infection
4,1 millions
( 3,4 - 6,2)
2,7 millions
(2,3 – 3,1)
Nbre de décès imputables au SIDA
2,8 millions
(2,4 – 3,3)
2 millions
(1,7 – 2,3)
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Evolution en Afrique subsaharienne
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Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries, December 2005
Geographical Region Number of people receiving ARV therapy
Estimated need
Coverage
(low estimate – high estimate)
Sub-Saharan Africa 810 000 (730 000 –890 000) 4 700 000 17%
Latin America and the Caribbean
315 000 (295 000 –335 000) 465 000 68%
East, South and South-East Asia
180 000 (150 000 –210 000) 1 100 000 16%
Europe and Central Asia 21 000 (20 000 – 22 000) 160 000 13%
North Africa and the Middle East
4 000 (3 000 –5 000) 75 000 5%
Total 1 330 000 (1 200 000 –1 460 000)6.5
million20%
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Percentage of people in sub-Saharan Africa on antiretroviral therapy among
those in need
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Approche de référence(approche clinique)
• Suivi biologique +++– Charge virale– CD4– Bilan de tolérance
• Médecins
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Contraintes persistantes
• Indisponibilité et coût– Charge virale VIH-1– CD4– Amylase, créatinine, cholestérol,
triglycérides
• Manque de médecins– 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun– Surtout en milieu rural
• 1 médecin / 30 000 habitants
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3- Plateau technique non adapté au suivi biologique des patients VIH
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IV- Suivi biologique idéal
• Bilan initial de mise sous traitement– Typage lymphocytaire CD4/CD8
– ARN VIH plasmatique (charge virale)– Test génotypique des résistances– Hémogramme avec plaquettes– Transaminases, Gamma GT, Phosphatases alcalines, Albumine,
lypase, CPK LDH– Glycémie à jeun– Créatinimie, phosphorémie– TP TCA– Bilan lipidique: cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride à jeun– Bandelette urinaire
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Bilan de suivi
Dosage plasmatique d’antirétroviraux
Hémoculture mycobaterium aviumFond d’œil
AcHbS
AgHbSTPHA/VDRLSérologie à CMV
Sérologie à toxoplasmose
Cholestérol LDL, Lipasémie
Cholestérol totalTriglycéridémie
Glycémie à jeunAmylasémieCréat/SEPJSGOT/SGPT
NFS
CD4
Charge virale12 mois9 mois6 mois3 mois1 moisExamens
• • • • •••••••••••
•••• • • •
•••••••••
••••••••••••••
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VI- Comment assurer un suivi simplifier?
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Approche de santé publique (OMS)
• Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district– Centres de santé
• Critères simplifiés– Charge virale VIH-1 et CD4 non
indispensables– Bilan de tolérance limité– Critères cliniques ++
• Personnel– Médecins– Infirmiers– Agents de santé communautaires
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Recommandation OMS
• Charge virale non indispensable
• CD4 important, mais pas un obstacle.
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Recommended minimum frequency of laboratory tests for monitoring in resource-
limited settings
Diagnosis and monitoring laboratory testsPre ART*
(at entry into care)
At initiation of 1st or 2nd line ARV
regimen Every 6 months
As required(symptom directed)
HIV diagnostic testing - -
Haemoglobin a -
WBC and differential b - -
CD4 cell count c
Pregnancy testing d - -
Full chemistry (including, but not restricted to, ALT e, other liver enzymes, renal function, glucose, lipids, amylase, lipase, lactate and serum electrolytes)f
- - -
Viral load measurement g - - -
* Pre ART assessment is also used to decide if co-trimoxazole prophylaxis is indicated
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WHO Clinical Staging
Clinical Failure(CD4 and VL not available)
Immunologic Failure(VL not available)
Immunologic and Virologic Failure
(CD4 and VL available)
1 N/A Do Not Switch Consider
Switch
2 N/A Do Not Switch Consider Switch
3Consider Switch Switch Switch
4Switch Switch Switch
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Expérience MSF
-2928 patients traités au Malawi par MSF
-Initiation au traitement stade 3 et 4 OMS
-Suivi biologique des patients sous traitement CD4: annuel seulement.
-Critère principal de suivi Observance 92% ≠ CV et CD4
Source: Ferradini L et al; Lancet 2006; 367:1335-42
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VII- EXPERIENCE CAMEROUNAISE
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Structures impliquées
• CTA (24) et CTAff (4)– Hôpitaux Généraux – Hôpitaux Centraux – Hôpitaux Provinciaux– Cliniques Privées (3)
• UPEC– Hôpitaux de District (64)
Structures pouvant assurer le suivi biologique des patients
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Couverture géographique
Centres de Traitement Agréé par province ( 24) et 4 Centres de traitement affiliés
HISTORIQUE
Disponibilités CD4
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Indications de mise sous traitement dans les CTA et Suivi biologique
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Tableau récapitulatif
C3B3A3<200
C2B2A2200-499
C1B1A1>500
C
SIDA
B
SYMPTOMATIQUE SANS CRIT7RES A
OU C
A
Asymptomatique, primo infection ou Lymphadénopathie
généralisée persistante (LGP°
Nombre de lymphocytes CD4/mm3
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• Bilan initial– Hémogramme+plaquettes
– Dosage lymphocytaires CD4/CD8
– Transaminases (ALAT/ASAT)– Glycémie à jeun– Test de grossesse pour les femmes en âge de
procréer
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•Planning de suivi biologique des patients sous traitement ARV
J0 J15 J45 M6 M12
NFS NFS NFS NFS
ALAT, ASAT(si (Si AZT) ALAT, ASAT ALAT, ASAT
Névirapine) amylasémie(Si DDI) amylasémie
Créatinémie(si D4T) Créat/sg
CD4 CD4
Charge virale Charge virale
Cholesté-
rolémie
Triglycéridémie
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Décentralisation de la prise en charge vers les hôpitaux de district avec une
stratégie allégée
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5
11+1
4
4
7
543+3
5
5
Système de tutorat
Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province
Unités de Prise en Charge (UPEC)
Nombre d’UPEC rattachées
UPEC ET CTA TUTEURS
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Exemple de tutorat dans la province du Centre
Présence d’une UPEC
Ngog-Mapubi
Sa’a
SOSSUCAM Mbandjok
Eséka
Monatélé Obala
Nanga-Eboko
Ayos
Mfou
Mbalmayo
Ndikiminéki Bafia
Mbandjok
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Sur financement ESTHER
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Financement ESTHER
Répartition du budget décentralisation 1ère année (364.721 Euros)
69%
24%
7%
Equipements Formations Médicaments et Réactifs
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Équipement
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Résultats obtenus
• Personnels formés – 50 médicaux et paramédicaux – 24 techniciens de laboratoire– 24 sages femmes
• 11 UPEC sur 12 fonctionnent effectivement
• Après 7 mois de fonctionnement
– 1435 patients suivis
– 671 patients sous traitement antirétroviral
– 253 dossiers transférés du CTA tuteur vers les UPEC
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Pour répondre à l’urgence mise en placed’une stratégie « allégée »de suivi (OMS)
Mais
Est elle acceptable,efficace, réaliste,…?Est elle dangereuse pour la personne et/ou la communauté?Est elle nuisible au développement de plateaubiologique de qualité?
« Learning by doing »
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Essai STRATALL (ANRS 12110)
Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux
dans des hôpitaux de district selon une approche de santé
publique
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Objectifs de l’étude
• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients
recevant un traitement ARV selon la nouvelle stratégie et chez ceux traités avec la stratégie habituelle dans des hôpitaux de district
• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 stratégies
• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité par les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité
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Schéma d’étude
• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité
• 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun)
• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche clinique), stratifiée sur les centres
• 2 x 215 patients• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible
dans le programme national
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EVALUATION DE L’EFFICACITE
• Approche clinique:
CD4; CV
Approche Santé Publique:
Critères cliniques: Stade 3 et 4
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SUIVIS DES PATIENTS
• Approche clinique: MEDECINS
• Approche santé publique: MEDECIN ET IDE
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Résultats attendus
• Recommandations pour l’extension de l’accès aux ARV en Afrique– Utilisation de la nouvelle
stratégie en l’état– Modification de la nouvelle
stratégie
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Conclusion
• Synergie d’action entre les bailleurs– ANRS– ESTHER
• Transfert de technologie à travers les projets de recherche
• Faisabilité du suivi simplifié
• Continuum des efforts pour un suivi idéal
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What ARVs can do – for the individual