Anatomie normal - rinichi

Pozi ie T11-T12 L3-L4 mobil n inspir i ortostatism Dimensiuni 8-12 cm longitudinal (2-3 vertebre) 6-7 cm transversal Contururi netede la adult u or policiclice la copil < 5 ani (lobula ia fetal ) Orientare ax longitudinal convergent la T10 hiluri orientate anterior

Anatomie normal c i excretoriiSistem pielocaliceal, uretere, vezic urinar , uretr (contrast iodat) Sistem pielocaliceal

y cupe caliceale concave de profil/inelare ortograd proiectat n patrulaterul Bazy-Moyrand

y tije caliceale minore i majore y bazinet triunghiular cu marginea inferioar concav

Linia Hodson (interpapilar ) une te toate cupele caliceale situate n acela i plan Indice parenchimatos raportul distan ei linia interpapilar contur ext./diametrul transvers (normal ~ n treimea medie)

Anatomie normal c i excretorii

Uretere opacifiere intermitent i tranzitorie (peristaltic normal )y lombar paralel cu coloana vertebral y iliac proiectat peste osul iliac y pelvin traiect oblic spre vezica urinar y intramural proiectat n patrulaterul Robert-

Gayet

Anatomie normal c i excretorii

Vezica urinary limita inf. proiectat suprapubian y forma variabil : nceputul umplerii, semireple ie,

plin y volum max. 400-500 ml y rapoarte uter/prostat

Uretry masc. posterioar (prostatic +

membranoas ) (bulbar + penian ) y fem scurt , 2-3 cm

anterioar

Metode de explorare

Ecografie Radiografie renovezical simpl (RRVS) Urografie i.v. (UIV) Tomografie computerizat Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) Scintigrafie renal Angiografie Metode specialey pielografie anterograd /retrograd y uretrografie anterograd /retrograd

Ecografie reno-urinar normal

Sonde 3,5 Mhz (adul i), 5Mhz (copii),7,5-10 Mhz (endorectal, endouretral) Rinichi parenchim omogen cu ecogenitate inferioar parenchimului hepatic/splenic sinus hiperecogen Ecografie Doppler obiectivarea fluxurilor sanguine Vezic urinar con inut transsonic (reple ie) pere i sub 2 mm grosime fereastr sonic pt. uter i prostat Endorectal examen prostat Manevre interven ionale (drenaje, punc ii) ghidaj n timp real

Ecografia aparatului urinar

Indica iiy y y y y y

sindr. obstructiv sindr de mas tumoral renal /vezical hipertrofia de prostat (endorectal) stenoza a. renal (Doppler) tromboza v. renal /VCI (Doppler) ghidare manevre interven ionale

Limitey prezen a de aer/os y manipulator dependent

RRVStehnic - ultimele doua coaste ( sup.) - simfiza pubiana (inf.) calcific ri - aparat urinar ( parenchim renal, calculi, prostatice ) - extraurinare ( arteriale, vezica biliara, pancreatice, ganglionare, fleboliti ..) umbre renale - pozitie,dimensiuni,contururi, intensitate umbra m. psoas

Substan e de contrast iodate

Utilizare: UIV, tomografie computerizat , angiografie Ionice (odiston, urografin...)y nc rc tur ionic negativ y hiperosmolare y poten ial alergic ridicat y f r nc rc tur ionic y normoosmolare y poten ial alergic redus

Non-ionice (omnipaque, ultravist, iopamiro)

Reac ii adverse

minore grea , v rs turi, prurit, urticarie moderat , eritem, cefalee 5-15% din totalul inject rilor cu s. hiperosmolare intermediare anterioarele cu intensitate mare + bronhospasm, hipotensiune 1-2% din totalul inject rilor cu s. hiperosmolare grave convulsii, pierderea cuno tin ei, edem laringian, pulmonar, aritmii cardiace, stop cardio-respirator 0,2-0,06% din totalul inject rilor cu s. hiperosmolare

Toate reac iile au o frecven de aproximativ 5 ori mai mic n cazul folosirii s. de contrast iodate cu osmolaritate joas

Tratamentul reac iilor imediate

Profilaxieevitarea folosirii s. hiperosmolare mai ales pentru inject ri cu debit mare i la pacien i cu antecedente alergice corticoizi (prednison 30 mg cu 12h i 2h naintea inject rii) antihistaminice (difenhidramina 50mg cu 1h anterior inject rii)

Curativperfuzie i.v. ser fiziologic produ i cu calciu i.v. (s.contrast iodate sunt chelatoare de calciu) 100 - 500 mg. HHC i.v. (timp mediu de apari ie a efectului: 6h!) hipotensiune - ridicarea membrelor inferioare adrenalina i.v.(0,5-1 ml concentra ie 1/10.000) sau i.m. (0,5 ml concentra ie 1/1.000) cu controlul pulsului/ECG resucitare cardio-respiratorie

UIV

Timp parenchimatos nefrogramay sub 1 min. de la terminarea inject rii y nefrotomografie

Timp excretor urogramay ~ 3 min. de la terminarea inject rii y opacifierea c ilor excretorii y uzual cli ee la 5, 15 i 30 min.

RRVS

Nefrograma normal

UIV - varianteNU EXIST UIV STANDARD!!! Compresie ureteral zona iliac

y opacifiere optim a SPC i ureterelor y contraindica ii colica renal

traumatismele aparatului urinar anevrism aorta abdominal

Decubit ventral rezultate similare compresiei nc rcare cu ap ingestie 500ml lichid/furosemid 40 mg i.v. disfunc ia de jonc iune Cli eu postmic ional rezidiu UIV minutat

UIV

Indica iiy sindrom obstructiv y sindr. de mas tumoral renal /urotelial y traumatisme aparat urinar

Limitey insuficien a renal y colica renal y tumori de dimensiuni mici y pneumatizare intestinal

Tomografia computerizat (TC)

Sec iuni axiale, eventual reconstruc ii Densit i specifice (fluid, gr sime, aer, calciu) Vizualizarea structurilor vasculare postcontrast i.v. (achizi ie spiral ) angioscan Util n insuficien a renal Indica iiy sindr. de mas tumoral renal y sindr. obstructiv y absen a de vizualizare a rinichilor

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)

Sec iuni n orice plan Diferen iere cortico-medular f r contrast i.v. Explorare vascular f r substan de contrast Randament i indica ii similare cu TC Costuri mai mari

Scintigrafie renal

Radiotrasor techne iu 99m (Tc 99m) Suporty acid dimercapto-succinic (DMSA) - captat de

celulele tubulare y acid dietilen-triamino-pentaacetic (DTPA) - nu este captat de celulele tubulare

Indica iiy DMSA: examen de parenchim renal y DTPA: filtrare glomerular

Angiografie

Arteriografie aortografie renal selectivy Timp de opacifiere vascular y Indica ii ischemie renal

parenchimatos

sindromul tumoral renal explorarea pedicolului renal (transplant)

Cavografie

Pielografia percutan (anterograd )Reperaj i punc ie SPC dilatat (eco, TC) Opacifiere tract urinar superior (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

y sond ureteral y extragere/dizolvare calcului y stent ureteral y nefrostom

Indica ii sindr. obstructiv superior

Ureteropielografia retrogradCateterizare endoscopic a ureterului Sond obstructiv Chevassu/sond ureteral Opacifierea tractului urinar sup. (control fluoroscopic) Manevre terapeutice

y sond /stent ureteral y extragere/dizolvare calculi

Indica ii similare manevrei anterograde, cu risc de infec ie superior

Cistouretrografie mic ional

Substan a de contrast n vezica urinary final UIV y retrograd (sonda uretral ) y percutan

Mic iune sub control fluoroscopic/radiografie Indica iiy sindr. obstructiv inferior y reflux vezico-ureteral

Uretrografie retrograd

Injectare retrograd a substan ei de contrast, pe sond uretral control fluoroscopic Indica iiy sindromul obstructiv inferior y uretrografia bipolar

Uretrografie bipolar

UIV - modific ri func ionaleSecre ie (perfuzie) nefrogram ntrziat , asimetric nefrogram persistent Excre ie urogram

y ntrziat contrast absent n c ile excretorii la 5 min. y asimetric opacifiere mai redus a unui SPC (excre ie

tardiv ) y rinichi mut urografic contrast absent n c ile excretorii a unui SPC dup eliminarea substan ei de contrast prin rinichiul normal

Cauzey prerenale: ischemie func ional /organic y renale: inflama ii acute/cronice y postrenale: sindrom obstructiv

Modific ri morfologice rinichi - pozi ie

Cauzey congenitale ectopii fuzion ri

rota ie anterioar /posterioar y ptoza uni/bilateral deplas ri prin hipertrofia organelor vecine

Modific ri morfologice rinichi - contururi anco a: depresiune ascu it , incizur Cauze lobula ia fetal cicatriceale inflama ii cronice post infarct renal atrofia: depresiune larg Cauze cicatriceale

boselura dep irea conturului ideal al rinichiului pe o zon limitat Cauze sindromul mas tumoral renal

Modific ri morfologice rinichi - dimensiuni

Crescute unilateral global (f r modific ri de contur) - cauzey y y y y

compensator sindr. obstructiv inflama ie acut ischemie acut infiltra ie renal

Crescute unilateral focal (asociaz boselura) cauzey sindromul de mas tumoral renal

Modific ri morfologice rinichi - dimensiuni

Crescute bilateral, f r modific ri de contur - cauzey y y y y

obstructie bilateral sindr.nefrotic inflamatie acut amiloidoza renal limfoame

Crescute bilateral focal (asociaz boseluri) cauzey boala polichistic a adultului y tumori renale bilaterale

Modific ri morfologice rinichi - dimensiuni

Reduse unilateral (< 8 cm) cauzey congenitale hipoplazie

agenezie y dobndite ischemie cronic inflama ie cronic (tuberculoza reno-urinar )

Reduse bilateral cauzey rinichi senil (fiziologic) y ischemie cronic y inflama ie cronic

Modific ri morfologice c i excretorii - dimensiuni

Stenoza reducerea calibrului, inextensibil la compresie asociaz dilata ie supraiacent localizare: tije caliceale, uretere, uretr Cauzey inflama ii y compresie extrinsec y traumatisme

Modific ri morfologice c i excretorii - dimensiuni

Dilata ia cre tere de diametru/volumSPC dilata ie global = hidronefrozy calice: contur extern drept/convex y tije caliceale: diametru crescut y bazinet: contur inferior convex

Ureter asociaz dilata ie SPC = ureterohidronefoz Vezic urinar apreciat prin rezidiul postmic ional

y obstruc ie acut contururi neregulate (vezica de lupt ) y obstruc ie cronic volum > 500 ml

Cauze sindromul obstructiv

Modific ri morfologice c i excretorii - imagini aditionale: cavit i comunicante cu c ile contur excretorii, opacifiate cu s.de contrast (plusuri de umplere ) 1. parenchimatoase = in afara liniei Hodson - congenitale - diverticul caliceal - ectazia tubulara precaliceala (b. CacciRicci) - dobndite - necroza papilara - caverna (tuberculoz ) - chiste fistulizate 2. vezica urinara - diverticuli - fistule 3. varia - extravaz ri posttraumatice sau iatrogene

Modific ri morfologice c i excretoriin interiorul c ii excretorii opacifiate contur regulat, net ~ benign neregulat, ters ~ malign Cauze

y litiaza radiotransparent y tumori uroteliale maligne/benigne y cheaguri sanguine

Lacuna transparen

Modific ri morfologice c i excretorii

Dezorganizarea modificarea configura iei normale a SPCy Cauze tumori benigne (boala polichistic

maligne

renal , chiste parapielice) tumori

Amputa ia absen a opacifierii unui segment periferic al SPCy Cauze tumori maligne renale

tuberculoza