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REMIGIO CORDERO TORRES. MAYO 2015

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

� De la teoría del aprendizaje

▪ Aprendizaje cognitivo

▪ Aprendizaje constructivo: habilidades aprendizaje� A la práctica de la Medicina en 2015

� Preclínicas: Adquirir conocimientos teóricos

� Pregrado - Postgrado: Integrar conocimientos teóricos con habilidades practicas

� Postgraduado - Formación continuada:

� INTEGRAR INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES PRACTICAS

� Completar formación con contenidos comunes y transversales

� Aumentar la racionalidad en las decisiones clínicas� Desarrollar la habilidad de incorporar innovaciones

tecnológicas basadas en evidencias contrastadas

� Se enseña a los residentes a desarrollar una actitud de <<excepticismo ilustrado>> respecto a la aplicación de las tecnologías de pronóstico, terapia y diagnóstico en la asistencia diaria a los pacientes. Esta aproximación que se ha denominado <<medicina basada en la evidencia>>, se basa en los principios que se establecen en el texto Epidemiología Clínica.

� Gordon Guyatt. Director Programa de Residencia en Medicina Interna McMaster University 1990



tecnológicas basadas en evidencias contrastadas� Aumentar la calidad de la práctica clínica� Contribuir a la eficiencia y Sostenibilidad del sistema

sanitario público.

� MBE1. BUSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS

� MBE2. LECTURA CRÍTICA ARTÍCULO CIENTÍFICO

� MBE3. BÁSICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

� MBE4/5. METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN (I / II)

� MBE6. COMUNICACIÓN ORAL

� MBE6. ESCRITURA CIENTÍFICA

� Introduction to Clinical Medicine� “The practice of Medicine combine both

science and art….. The role of science in medicine is clear”

� The art is “the combination of medical knowledge, intuition and judgment”

� Poetry is what is lost in translation (Robert Frost)

INVESTIGACIÓN BÁSICA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

PRÁCTICA CLÍNICA

Lenfant, C. N Engl J Med 2003;349:868-874

Change in U.S. Life Expectancy between 1970 and 2000


Control of High Blood Pressure in the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT)


Beta-Blocker Treatment after Myocardial Infarction in Managed-Care Plans

Date of download: 3/4/2014Copyright © 2014 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Are Health Care Professionals Advising Obese Patients to Lose Weight?

JAMA. 1999;282(16):1576-1578. doi:10.1001/jama.282.16.1576

Figure Legend:

� “Between the health care we have and the care we could have lies not just a gap, but a chasm”

� Vasco de Gama (1497) 100/160 tripulantes murieron escorbuto. Sospecha factor dietético


� Lancaster (1601) 4 barcos Inglaterra-India� Dieta habitual : 110/270 (40%) muertos a mitad de viaje

� 3 cucharadas de zumo de limón/día: 0 muertos




� James Lind (1747) repitió experiencia




� James Lind (1747) repitió experiencia� 1795: Los cítricos forman parte de la dieta de la armada




� James Lind (1747) repitió experiencia� 1795: Los cítricos forman parte de la dieta de la armada� 1865: British Board of Trade (Comercio)




� James Lind (1747) repitió experiencia� 1795: Los cítricos forman parte de la dieta de la armada� 1865: British Board of Trade (Comercio) � GAP 264 años

� Percepción de la innovación

� Características de los individuos que pueden adoptar el cambio

� Factores contextuales

� Percepción de la innovación� Beneficio del cambio

� Compatible con los valores y creencias

� Complejidad de la innovación

� Ensayable a pequeña escala

� Observable� Características de los individuos que pueden

adoptar el cambio� Factores contextuales

Copyright restrictions may apply.

Berwick, D. M. JAMA 2003;289:1969-1975.

Cumulative Number of Adopters of Hybrid Seed Corn in 2 Iowa Communities


Berwick, D. M. JAMA 2003;289:1969-1975.

Adopter Categorization on the Basis of Innovativeness




� James Lind (1747) repitió experiencia� James Cook (viajes 1768-1780) col agria chucrut (vit C)� 1795: Los cítricos forman parte de la dieta de la armada� 1865: British Board of Trade (Comercio)


Berwick, D. M. JAMA 2003;289:1969-1975.

Adopter Categorization on the Basis of Innovativeness

� El marketing farmacéutico : múltiples niveles:

� Publicación de ensayos en revistas biomédicas

� Publicidad en revistas

� Publicidad directa al consumidor: por ahora prohibida en Europa

� Patrocinio de congresos, conferencias, cursos…

� Utilización de líderes de opinión para difundir mensajes

� Visitadores médicos: información, relación personal

� Folletos promocionales

Special Article

Use of Ezetimibe in the United States and Canada

Cynthia A. Jackevicius, Pharm.D., M.Sc., Jack V. Tu, M.D., Ph.D., Joseph S. Ross, M.D., M.H.S., Dennis T. Ko, M.D., and Harlan M. Krumholz, M.D., S.M.

N Engl J Med Volume 358(17):1819-1828 April 24, 2008

Number of Monthly Ezetimibe Prescriptions in the United States and Canada from 2002 to 2006

Jackevicius CA et al. N Engl J Med 2008;358:1819-1828

Standardized Annual Volume of Prescriptions for Ezetimibe, Statins, and All Lipid-Lowering Agents per 100,000 Persons, According to Country


Standardized Annual Expenditures on Prescriptions for Ezetimibe, Statins, and All Lipid-Lowering Agents per 100,000 Persons, According to Country


Study Overview

Conclusion

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

2004 2005 2006 2007 2008 2009*

0,00

100.000,00

200.000,00

300.000,00

400.000,00

500.000,00

600.000,00

ENVASES

IMPORTE

� El marketing farmacéutico se despliega en múltiples niveles: � Publicación de ensayos en revistas biomédicas







Cons:� May influence guidelines, publications, and actions

of the Society.

� May result in biased Continuing Medical Education.

� May damage Society’s standing as role model for its members and the profession.

� May erode public trust and confidence in the

medical profession.

Pros:

� Meetings are cheaper.

� Meetings are better (more stuff; magicians, massages).

JAMA 2001;286:1024

Frequency of items found in residents' white coats

58

2841

95 93 98

51

0

20

40

60

80

100

Calcula

torCali

pers

Reflex

ham

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Steth

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ht% o

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item

JAMA 2001;286:1024

Frequency of items found in residents' white coats

14

85

31

55

9079

45

0

20

40

60

80

100

Calcula

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phar

mac

eutic

al b

rand

� Survey of 117 1st and 2nd year residents at a university-based IM training program.

� Attitudes towards 9 types of promotion assessed.

� 90% response rate (105/117 residents ).

Am J Med 2001;110:551

Percent Who Consider Appropriate

0

20

40

60

80

100

abxguide

conf.lunch

dinnerlect.

article pen social text CME luggage

Very appropriateSomewhat appropriate

Am J Med 2001;110:551

Percent who did or would have participated

0102030405060708090

100

abxguide

conf.lunch

dinnerlect.

article pen social text CME luggage

Am J Med 2001;110:551

Am J Med 2001;110:551

A little38%

A lot1%

None61%

A Lot33%

A Little51%

None16%

P<.0001

“You” “Other Physicians”

• Survey of physicians and patients at 2 tertiary care medical centers (1 military, 1 civilian).•196 patients and 268 physicians completed survey.•54% of patients were aware that pharmaceutical industry gave gifts to physicians.•Does your own doctor accept gifts? 27% yes, 20% no, 53% unsure.

J Gen Int Med 1998;13:151

J Gen Int Med 1998;13:151 P<.004 for all except mug, p=.24)

J Gen Int Med 1998;13:151P<0.0001 for all except trip, p=0.0017

� Causas internas que un médico atareado puede modificar

� Libros de texto obsoletos.

� Editoriales y revisiones sesgadas.

� Demasiada producción

� Revisiones difíciles de encontrar.

� Incapacidad de obtener evidencia útil identificada.

� Traslado de datos de grupos de pacientes a pacientes

concretos.

� Tiempo insuficiente. (Gray 1997)

� SISTEMAS

� SINOPSIS

� SINTESIS

� STUDIES

� SISTEMAS Clinical Evidence de BMJUp to DateEBMR de OVIDHarrison’s Principles of IM

� SINOPSIS de Estudios y Revisiones ACP Journal Club Evidence Based Medicine

� SINTESIS . Revisiones Sistemáticas. Cochrane

� STUDIES. ESTUDIOS

� ¿Qué tipo de estudio?

� ¿Dónde se ha publicado?

� ¿Cuáles son los resultados del estudio?

� ¿Debo aplicar los resultados del estudio al cuidado de mis pacientes?

� Notificación de un caso� Serie de casos� Estudio transversal� Estudio de casos y

controles� Estudio de cohortes� Ensayo Clínico

MAY

OR

VA

LID

EZ

� Se registran simultáneamente diversascaracterísticas de una población en un momentodeterminado

� Se estudia si existe alguna asociación entre una y otra característica

� Dado que no se conoce la secuencia temporal de los acontecimientos �

sólo se pueden establecer relaciones de causa a efecto con variables que no se modifican con el tiempo (ej: sexo, grupo sanguíeno)

� Notificación de un caso� Serie de casos� Estudio transversal

� Estudio de casos y controles� Estudio de cohortes� Ensayo Clínico

MAY

OR

VA

LID

EZ

Asignación Aleatoria del Tº

Estudio Experimental

ECC

Asignación No Aleatoria del Tº

Estudio Observacional

Selección en f(x)de la Exposición

Selección en f(x) de laPatología o

Efecto indeseado

ESTUDIO DE COHORTES

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

MPoblación

SI

SI

NO

NO

No Enfermedad Exposición Enfermedad

Muestra

Mejoría

No Mejoría

Mejoría

No Mejoría

IntervenciónExperimental

Intervención Comparativa

Población

� En un Ensayo Clínico Terapéutico se efectúa unacomparación

� Objetivo: determinar si hay diferencias entre lasintervenciones comparadas para hacer que los pacientes en un estado de salud A pasen (o no) a unonuevo: B

� El hecho de que la intervención preceda al estado B no implica necesariamente que la intervención sea la causa de B

(falacia post hoc ergo propter hoc, efecto Hawthorne, placebo, regresión a la media)

A Imperativo y extremadamente recomendable

B Recomendación favorable no imperativa

C Recomendación favorable, no conclusiva

D Ni recomienda ni desaprueba la intervención a realizar

A 1a1b1c

Revisión sistemática ECA homogeneosECA individual (intervalos confianza estrechos)

Eficacia demostrada por práctica clínicaB 2a

2b2c3a3b

Revisión sistemática cohortes homogeneosCohortes o ECA baja calidadResultados en salud. Estudios ecológicosRevisión sistemática casos-control homogEstudios casos-control individuales

C 4 Serie casos.Cohortes casos-control baja cal

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica

Indice de Impacto Vida media

NEJM 32009/624 51.296 4.7

Lancet 20021/776 25.8 7.4

Hepatology 6299/630 10.44 6.3

Gastroenterology 9031/725 12.467 6.4

Chest 6157/1569 3.924 6.8

Torax 2092/345 6.064

Journal Pediatrics 2303/507 3.991

Annals Int Medicine 5380/364 14.780

BMJ 8413/910 9.245

JAMA 15620/674 23.175 6.7 años

Gut 25112/223 9.002 6.7

� Citas en 2006 a artículos publicados en 2005: 1289� Citas en 2006 a artículos publicados en 2004 : 2027

� Número de artículos publicados en 2005: 465� Numero de artículos publicados en 2004: 547

� Calculo: Citas artículos/Número de artículos � 1289 + 2027 / 465 + 547 = 3.277

� PM Ridker et al, C-reactive protein levels and outcome afterstatin therapy. NEJM 352(1)

� GH Bardy. Amiodarone or a implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure NEJM 352(3)

� SD Solomon. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma chemoprevention trial NEJM 352(11)

� RS Bresalier Cardiovascular events associated with rofecoxibin a colorectal adenoma chemoprevention trial. NEJM 352 (11)

� JC Barrett. Haploview: analysis and visualization of LD and haplotype maps. Bioinformatics 21(2)

� 1 E. Komatsu, et al., "Five-year Wilkinson Microwave Anisotropy Probe observations: Cosmological interpretation," Astrophys. J. Suppl. Ser., Feb2009.

� 2 J. Dunkley, et al., "Five-year Wilkinson Microwave Anistropy Probe observations: Astrophys. J. Suppl. Ser., February 2009.

� 3 O. Adriani, et al., "An anomalous positron abundance in cosmic rays with energies 1.5-100 GeV," Nature, 458(7238): 607-9, 2 April 2009. 173

� 4 W. Duckworth, et al., "Glucose control and vascular complications in veterans withtype 2 diabetes," New Engl. J. Med., 360(2) January 2009.

� 5 G. Hinshaw, et al., "Five-year Wilkinson Microwave Anisotropy Probe observations"Astrophys. J. Suppl. Ser., February 2009.

� 6 F.H. Schröder, et al., "Screening and prostate-cancer mortality in a randomizedEuropean study," New Engl. J. Med., 26 March 2009.

� 7 F.S. Dawood, et al.), "Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans," New Engl. J. Med., 360(25) 18 June 2009. 141

� 8 N. Arkani-Hamed, et al., "A theory of dark matter," Phys. Rev. D, 79(1): No. 015014, January 2009. 137

� 9 G.L. Andriole, et al., "Mortality results from a randomized prostate-cancer screeningtrial," New Engl. J. Med., 360(13): 1310-9, 26 March 2009. 130

� 10 J.L. Mega, et al., "Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel,"New Engl. J. Med., 360(4): 354-62, 22 January 2009. 120

� 11 S. Finfer, et al., "Intensive versus conventional glucose control in critically illpatients," New Engl. J. Med., 360(13): 1283-97, 26 March 2009. 109

� New England Journal of Medicine 13

� Lancet 6

� Science 5

� Nature 4

� Nucleic Acids Research 3

� Physics Review Letter 2

� Annals of Internal Medicine 1

� New England Journal of Medicine 11

� Nature + Nature Genetics 6

� Phys Rev D 5

� Astrophys J. Suppl. Ser 4

� Science 4

� Lancet 2

� JAMA 2

� Cancer-Cell 2

� Cell 1

T

� Whittington CJ et al. Selective serotonin reuptakeinhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363; 1341-45

� Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-28. cohort study

� Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentiallymodifiable risk factors associated with myocardialinfarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52

� Marik P and Zaloga G. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acutepancreatitis. BMJ 2004; 328: 1407-10

� D.N. Spergel “ Three-year WMAP observations: implicationsfor cosmology” Astrophys. J.Supl. June 2007

� R.J.Motzer “Sunitinib versus interferon alfa in metastaticrenal-cell carcinoma” NewEngJMed 356(2) January 2007

� B.Escudier “Sorafenib in advanced clear-cell renal carcinoma” NewEngJMed 356(2) January 2007

� S.E.Nissen, “Effect of rosiglitazone on the risk of myocardialinfarction an d death from cardiovascular causes” NewEngJMed 356(24) June 2007. Metaanálisis

� R. Sladek, “A genome-wide association identifies novel riskloci for diabetes” Nature .February 2007

� GW Stone, “Safety and efficacy of sirolimus- and placitaxel-eluting coronary stents” NewEngJMed 356(10 March 2007. Metaanálisis

� E.L. Eisenstein "Clopidogrel use and long-term clinicaloutcomes after drug-eluting stent implantation," JAMA, 297(2): January 2007.

Nivel NEJM (%) AJE (%)

0 226 (16.9) 41 (3.9)

1 80 (6) 71 (6.8)

2 552 (41.1) 275 (26.3)

3 252 (18.8) 530 (50.8)

4 231 (17.2) 128 (12.2)

Total 1341 (100) 1045 (100)

� Fundamentos para la práctica médica basada en la evidencia.� The evidence-Based Medicine Working Group.

� Directores: Gordon Guyatt MD, DrummondRennie MD

� JAMA Archives Journals. 2002 – 2004

� Guías para usuarios de literatura médica originales (25 artículos publicados en JAMA entre 1993 y 2000)

A 1a1b1c



2b2c3a3b


C 4 Serie casos.Cohortes casos-control baja cal

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica

Muestra

Mejoría

No Mejoría

Mejoría

No Mejoría

IntervenciónExperimental

Intervención Comparativa

Población

� Validez interna: grado en el que los grupos experimental y de referencia han sido formados y cotejados de tal manera que las diferenciasobservados entre ellos en las variables dependientes estudiadas pueden atribuirse solamente a la intervención sometida a investigación.

� Validez externa: grado en que las conclusionesobtenidas con la muestra de población que participa en un estudio pueden ser generalizadas a su población de referencia o a otras poblaciones, lugares, momentos o investigadores

Poblac

ión

de p

acient

es

Muestra de

pacientes

Grupo Experimental

Grupo Control

12 3

4

4

1 Selección de muestra2 Asignación aleatoria

3 Intervenciones 4 Medición de Resultados

� Determinación origen y tamaño muestral

� Asignación aleatoria

� Exposición a los tratamientos

� Enmascaramiento

� La evaluación del curso clínico de unaenfermedad puede ser influida por diversosfactores, como el efecto placebo, el efectoHawthorne o la regresión a la media

� Hay que “cegar” al paciente y al observador� Historia del caballo Clever Hans

� Respondía con precisión preguntas sobreuna variedad de temas.

� Hans no necesitaba que se le pronunciara la pregunta, bastaba pensar en ella

� Los comunicantes que habían obtenido respuestas del caballo le miraban cómo golpeaba la pata o movía la cabeza, le dabanpistas inconscientemente mediantemodificacionesmínimas de la posición de la cabeza debidas a cambio e la tensión muscular

� La comunicación entre personas puede ser sutil e irreconocible, en ocasiones

� Oscar Pfungst (1904)registró cambios en tensión muscular en los observadores

� ¿Cuál fue la magnitud del efecto del tratamiento?

� Cuán precisa fue la estimación del efecto del tratamiento?

No EnfermosVivos

EnfermosMuertes

TOTAL INDIVIDUOS

X = c / c + ddcIndividuos NO

TRATADOS

Y = a / a + bbaIndividuosTRATADOS

RiesgoNoSí

Presencia de la enfermedad o muerte

Morbilidad o mortalidadExposición

RR : Riesgo Relativo o Cociente de Riesgo: Y/XRRR: Reducción riesgo relativo: 1 –Y/X x 100% : X –Y / X x 100%RRA: Reducción de riesgo absoluta: X -Y

�

Tasa de eventos en Control (X) - Tasa en tratados (Y)Tasa de eventos en control (X)

REDUCCIÓN ABSOLUTA DE Riesgo (RRA)

Tasa de eventos en control (X) - Tasa en tratados (Y)

NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT):1

Tasa de eventos en control(X) - Tasa en tratados (Y)

REDUCCIÓN RELATIVA DE Riesgo (RRR)

Probabilidad de padecer una enfermedad

RRR:50% RRR:25% RRR:10%

0.5 4 8 20

0.1 20 40 100

0.001 2.000 4.000 10.000

� Mortalidad Total� Reducción relativa de riesgo:1-(0.082/0.115)=29%

� Reducción absoluta de riesgo: 0.115-0.082=0.033

� NNT= 1/0.033 = 30

� Episodios coronarios importantes� Reducción relativa de riesgo: 1-(0.19/0.28)=31%

� Reducción absoluta de riesgo: 0.28-0.19=0.086

� NNT=1/0.086 = 12

Trastorno Intervención Eventos que previene

IEC IEE Tiempo seguim

NNT

TAD 115-130 JAMA 1967

Hipotensores Muerte,ACV,IAM 13% 1.4 % 1.5 años 8

TAD 90-109 BMJ 1995

Hipotensores Muerte,ACV,IAM 5.5% 4.7% 5.5 años 128

Estenosis carot altog sintmnejm1991

Endarterectomía/tto médico

Muerte,ACV mayor

18% 8% 2 años 10

Alzheimer leve-modNeurology 2001

Donepezilo Evitar Deterioro funcional

44% 59% 1 año 7

Angina inestableJAMCollCard 2002

Tto invasivo en 7 días/tto medico

Muerte o IAM 16% 12% 2 años 24

� Margen o recorrido comprendido entre dos valores extremos (el límite inferior y el superior), entre los que cabe esperar el valor medio real de la población. El intervalo de confianza al 95% de un determinado valor indica que, si fuera posible repetir el experimento 100 veces en condiciones idénticas, en 95 de ellas la estimación central se encontraría en el intervalo de confianza.

� IC 95% = M +- 1.98 x Error Estandar (EE)� IC 95% = M +- 1.98 x Desv Típica /raiz nº casos

� IC 90% = M +- 1.64 x Error Estandar (EE)� IC90% = M +- 1.64 x Desv Típica/raiz nº casos

� El Intervalo de confianza se estrecha a medida que aumenta el número de casos

� Supongamos que tenemos una moneda que puede o no estar trucada. Aunque es posible que la probabilidad real de obtener cara en un lanzamiento sea de 0.5, también es posible que la probabilidad real sea de incluso 1 a favor de cara (siempre saldrá cara) o 1 a favor de cruz (siempre saldrá cruz). Realizamos un experimento para determinar la verdadera naturaleza de la moneda.

Número de lanzamientos

Resultado Observado

Intervalo de confianza 95%

Intervalo de confianza 90%

2 1 cara, 1 cruz 0.01 – 0.99 0.03 - 0.98

10 5 caras, 5 cruces

0.19 – 0-81 0.22 - 0.78

50 25 caras,25 cruces

0.36 – 0.65 0.38 - 0.62

100 50 caras,50 cruces

0.40 – 0.60 0.41 – 0.59

1000 500 caras500 cruces

0.47 – 0.53 0.48 – 0.52

Variable Enalapriln=800

Hidralazina+

Nitratosn=800

Valor de p

RRA (intervalo de confianza del

95%)

Mortalidad 132 (33%) 153 (38%) 0.6 5%(0.1% , 9.9%)

� Los valores de p nos dan una medida de la fuerza de la evidencia contra la hipótesis nula. El valor de P no nos dice nada del tamaño de una diferencia ni de la dirección de esa diferencia.

� El uso del INTERVALO DE CONFIANZA pone el énfasis en la cuantificación del efecto, como el beneficio del tratamiento, así como la fuerza de la evidencia.

NEJM February 25, 2013

� Exposición a factor de riesgo Enfermedad

Casos

Controles

Pobl Riesgo

SÍ

NO

SÍ

NO

tiempo

Investigación

� En un estudio de casos y controles, cociente resultante de multiplicar el número de casos expuestos (a) por el número de controles no expuestos (d) y dividirlo por el número de casos no expuestos (c) y el número de controles expuestos (b).

� OR = (a x d) / (c x b)

� Análogo al riesgo relativo en estudios de cohortes y ensayos clínicos

a + b + c + db + da+cTotales

c + ddcIndividuos No Expuestos

a + bbaIndividuos Expuestos

TotalNoSí

Presencia de la enfermedadExposición

Odds ratio - razón de ventajas � OR = a/b / c/d = (axd)/(bxc) (producto cruzado de la tabla 2 x 2)

Se utilizan para estudiar la ETIOLOGÍA de acontecimientos raros.Ej: estudio de si la utilización de AH aumenta la incidencia de

espina bífida (espina bífida 1,5 casos/1000 nacidos vivos). El número de participantes necesario sería tanto más elevado cuanto menor sea la prevalencia de la exposición

700350350Totales

632333299Individuos No Expuestos

681751Individuos Expuestos

TotalNoSí

Presencia de la enfermedadExposición

Estudio de casos y controles con 350 casos de espina bífida (a+c=350) y un número similar de controles (b+d=350), y suponiendo el valor de OR = 3, el valor de a sería de, aproximadamente, 51 (17x3) y el de c de 299; entre los controles se identificarían 17 expuestas (b) y 333 no expuestas (d)

Las cifras de la tabla 2 x 2 son más “estables” � estimación del riesgo es más precisa quecon un estudio de cohortes, con la ventaja de que hay que estudiar 700 pacientes y no 30.000

Remigio Cordero Torres16 Marzo 2015

� Notificación de un caso� Serie de casos� Estudio transversal� Estudio de casos controles� Estudio de cohortes� Ensayo Clínico

MAY

OR

VA

LID

EZ

Las notificaciones y series de casos no incluyen control

� útiles para generar Hipótesis pero no para confirmarlas

A Imperativo y extremadamente recomendable

B Recomendación favorable no imperativa

C Recomendación favorable, no conclusiva

D Ni recomienda ni desaprueba la intervención a realizar

A 1a1b1c



2b2c3a3b


C 4 Serie casos.Cohortes casos-control baja calD 5 Opinión de expertos sin valoración crítica

� Revisión sistemática: resumen de la literatura médica que utiliza métodos explícitos para buscar sistemáticamente, valorar de forma crítica y sintetizar la literatura sobre un problema específico.

� Cuando incluye algún método estadístico para combinar los resultados de los estudios individuales se denomina Metaanálisis

Grupo experimental

Grupo control

Totales

Mueren 25 40 65

Sobreviven 475 460 935

Totales 500 500 1000

Odds ratio OR = 25/475 / 40/460 = 25 x 460 / 40 x 475 = 0.60

Casos Esperados en cada grupo = 65 / 2 = 32.5

Diferencia Observados (O) – Esperados (E) = 25 – 32.5 = - 7.5

� Heterogeneidad de los EC agregados

� Sesgo de Publicación

� Muchos EC no se llegan a publicar, cd el resultado es “negativo”, pq no interesa al investigador o fabricante, o pq las RevistasMédicas tienden a rechazarlos.

� EC en los que no se hallan diferencias tardanmás en publicarse

� Publicación de un EC más de una vez

� Identificaron 20 artículos y varios informes no publicados

� Análisis riguroso:� 7 ensayos pequeños y 2 grandes� Un ensayo publicado en seis artículos con autores

diferentes en cada uno de ellos“las publicaciones múltiples de la misma información

sirven sólo a los intereses de los autores, constituyen un despilfarro, constituyen un abuso del tiempo que los revisores dedican a ellos y pueden causar profunda confusión, además, ponen en cuestión la integridad de la investigación médica”

The International Perinatal HIV Group, N Engl J Med 1999;340:977-987

Crude Odds Ratios for the Association of Elective Cesarean Section with the Risk of Vertical Transmission of HIV-1 among 8533 Mother-Child Pairs in 15 Studies and in Meta-Analyses Based

on the Exact Conditional Method and the DerSimonian-Laird Random-Effects Model

Grafico en embudoFunnel plot

� PAPER OF THE YEAR 2004. LANCET

� Whittington CJ et al. Selective serotoninreuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363; 1341-45

� Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-28. cohort study

� Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable riskfactors associated with myocardial infarction in 52 countries (theINTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937-52

� Marik P and Zaloga G. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteralnutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328: 1407-10

� Missing drug data. Washington Post. June 30, 2004:A20

� When drug companies hide data. New York Times. June 6, 2004

� Kennedy D. Clinical Trial and Public trust. Science 2004; 306:1649

� Steinbrock R. Registration of clinical trials- voluntary ormandatory? NEJM 2004; 1417-20

� Rennie D. Trial registration: a great idea switches fromignored to irresistible. JAMA 2004; 292:1359-62

� DeAngelis C. JAMA� Drazen JM. NEJM� Frizelle FA, New Zealand Medical Journal� Haug , Norwegian Medical Journal� Hoey, CMAJ� Horton, The Lancet� Kotzin, Medline� Laine, Annals of Internal Medicine� Marusi, Croatian Medical Journal� Overbeke, Nederlans Tijdschrift� Schroeder, Danish Medical Association� Sox Annals of Internal Medicine� Van der Weiden The Medical Journal of Australia

Zarin, D. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2779-2787

New Trials Registered in ClinicalTrials.gov, According to Week

Turner E et al. N Engl J Med 2008;358:252-260

Overall Publication Status of FDA-Registered Antidepressant Studies


Effect of FDA Regulatory Decisions on Publication


Publication Status and FDA Regulatory

Decision by Study and by Drug


Mean Weighted Effect Size According to Drug, Publication Status, and Data Source

� We cannot determine whether the bias observed resulted from a failure to submit manuscripts on the part of authors and sponsors, from decisions by journal editors and reviewers not to publish, or both. Selective reporting of clinical trial results may have adverse consequences for researchers, study participants, health care professionals and patients.



tecnológicas basadas en evidencias contrastadas� Aumentar la calidad de la práctica clínica� Contribuir a la eficiencia y Sostenibilidad del sistema

sanitario público.

Drotrecogina(n= 850)

Placebo(n= 840)

Signifp

NNT

Mortalidad 24.7% 30.8% 0.005 16.3


Placebo(n= 840)

Signifp

NNT

Mortalidad 24.7% 30.8% 0.005 16.3


Placebo(n= 840)

Signifp

NNT

Apache II>25<25

24.7%19%

30.8%19%

0.005NS

16.3 --

Bernard G et al. N Engl J Med 2001;344:699-709

Kaplan-Meier Estimates of Survival among 850 Patients with Severe Sepsis in the Drotrecogin Alfa Activated Group and 840 Patients with Severe Sepsis in the Placebo Group

� ¿Son válidos los resultados del estudio ?

� ¿Cuáles son los resultados del estudio ?

� ¿ Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?

� ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?

� ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y costes?


Incidence of Serious Adverse Events

� ¿Son válidos los resultados del estudio ?

� ¿Cuáles son los resultados del estudio ?

� ¿ Pueden aplicarse estos resultados en tu medio o población local?

� ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?

� ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y costes?

� Compara los costes de una intervención expresada en términos monetarios con su efectividad, medida en términos clínicos (Ej: número de muertes evitadas).

� Los resultados suelen presentarse como una razón de costes y efectos clínicos (Dólares/Euros por vida / año vida ganado)

� Se pueden comparar los incrementos de los costes totales y de la efectividad clínica de un nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional.

� Los resultados son medidos con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen de los efectos del tratamiento.

� Requiere que se asigne un valor, utilidad, a los resultados del tratamiento, midiendo las preferencias de los pacientes (0 peor estado de salud imaginable, 10 salud perfecta)

� QALY, quality-adjusted life years:si un paciente viviera 10 años con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0.8 ganaría 8 QALYs.

Peso del paciente Dosis a infundir en 96 horas (mgrs)

Coste total €

60 138,2 6.899

65 149.8 7.370

70 161.3 8.121

75 172.8 8.594

80 184.3 9.106

85 195.8 9.885.

La estimación anual de pacientes a recibir tratamiento corresponde inicialmente a 15-20 pacientes . Considerando una dosis media para un paciente de 70 Kgrs el coste para el hospital se estima entre 97.453 y 121.816 €/año. Comisión de Farmacia y Terapéutica . Hospital Son Dureta . 30/05/2003

Manns B et al. N Engl J Med 2002;347:993-1000

Cost Effectiveness of Recombinant Human Activated Protein C for Patients with Severe Sepsis

� Reunión de Comisión de Farmacia y Terapéutica de 3/Junio/2003

� Aprobación utilización con uso restringido.

� Se elabora hoja de uso restringido.

� HOJA USO RESTRINGIDO DROTECOGIN ALFA / PROTEÍNA C A rH� Comisión de Farmacia y Terapéutica � Apellidos y nombre de paciente: Fecha: Box Nº: � Posología: 24 mcg/kg/h Peso: Dosis: � Infección conocida o sospechada + sepsis grave o shock séptico con

disfunción de al menos dos órganos y duración < a las 48 horas. � Criterios de inclusión del paciente

� CRITERIOS DE SIRS 3 de los 4 criterios � 1. Tª ≥ a 38 ºC /≤ 36ºC 2. FC> 90 3. FR>20 o pCO2 <32 4. Leuc >12000/ <4000 o >10% ni

� CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA O SISTÉMICA: � 1. PAS ≤ 90/ PAM ≤ 70 x 1 hora y/o vasopr para PAS ≥ 90 o PAM ≥ 70 � 2. Excreción urinaria < 0,5 ml/kg/h durante una hora. � 3. PaO2/FiO2 ≤ 250. Si pulmón es único órgano PaO2/FiO2 ≤ 200. � 4. Plaquetas <80.000 o una disminución del 50% en los 3 últimos días. � 5. Acidosis metabólica inexplicable, definida por:

� a. pH ≤ 7,30 o déficit de bases de ≥ 5.0 mEq/l o � b. lactato ≥ 1,5 veces superior al límite normal

� Firma y Nombre del Intensivista � Fdo.: Dr.

� 2001. Aprobación por FDA de Xigris basado en PROWESS

� 2002. Lilly contrata Belsito and Company� Información a médicos y media: la droga está

siendo racionada y los médicos son”sistemáticamente forzados” a decidir quien muere y quien sobrevive

� VERICC (Values, Ethical an Rationing in Critical care)� Surviving Sepsis Campaign. Oct 2002 ESICM. Junio

2003 expertos son convocados a crear Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con sepsis.

� 2001. Aprobación FDA de Xigris basado en PROWESS

� 2002. Lilly contrata Belsito and Company

� 2004. Publicación en Critical Care Medicine GPC situaa rhAPC como recomendación grado B

� Octubre 2004 Suspensión de RESOLVE y ADDRESS comunicación en Octubre.

Abraham E et al. N Engl J Med 2005;353:1332-1341

Kaplan-Meier Estimates of Survival among 1316 Patients with Severe Sepsis in the Drotrecogin Alfa (Activated) (DrotAA) Group and 1297 Patients in the Placebo Group


Adverse Events


Incidence of Serious Adverse Events


Adverse Events

2003 2004 2005 2006

Xigris20 mgrs

49 191 312 456

Xigris5 mgrs

27 152 157

ConsumoAnual €

47.324€ 191.757€ 333.456€ 460.094€

� 2001. Aprobación FDA de Xigris basado en PROWESS� 2002. Lilly contrata Belsito and Company� 2004. Publicación en Critical Care Medicine GPC situa

a rhAPC como recomendación grado B� Octubre 2004 Suspensión de RESOLVE y ADDRESS

comunicación en Octubre.

� No mención en siguiente GPC

� 2005 Publicación ADDRESS y ENHANCE

Eichacker P et al. N Engl J Med 2006;355:1640-1642

Timeline of Controlled Trials of rhAPC, Regulatory Actions, Yearly Sales, and the Marketing Initiative by Eli Lilly

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Xigris 20 49 191 312 456 331 422

Xigris 5 27 152 157 292 138

Cons € 47.324 191.757 333.456 460.094 373.805 422.380


� 2002. Lilly contrata Belsito and Company� 2004. Publicación en CCM de GPC situa a rhAPC

como recomendación grado B� Octubre 2004 Suspensión de RESOLVE y ADDRESS

comunicación en Octubre.� No mención en siguiente GPC� 2005 Publicación ADDRESS y ENHANCE

Probability of Survival and Odds Ratios for DeathRanieri VM et al. N Engl J Med 2012;366:2055-2064.

Probability of Survival and Odds Ratios for DeathRanieri VM et al. N Engl J Med 2012;366:2055-2064

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS

XIGRIS® [DROTRECOGINA ALFA (ACTIVADA)]: SUSPENSIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Fecha de publicación: 25 de octubre de 2011 Categoría: MEDICAMENTOS USO HUMANO. Referencia: MUH, 18/2011 Xigris [drotrecogina alfa (activada)] está autorizado para el tratamiento

La AEMPS informa a los profesionales sanitarios sobre la suspensión de

comercialización de drotrecogina alfa (activada) (Xigris®) tras lo resultados del

estudio PROWESS-SHOCK, en el que no se observó un beneficio clínico significativo

de drotrecogina alfa frente a placebo.

No deben iniciarse nuevos tratamientos con Xigris®.

0,00

50.000,00

100.000,00

150.000,00

200.000,00

250.000,00

300.000,00

350.000,00

400.000,00

450.000,00

500.000,00

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Evolución del Consumo (€) de Drotrecogin Alfa Activado (Xigris(R))

Consumo (€)

0,00

50.000,00

100.000,00

150.000,00

200.000,00

250.000,00

300.000,00

350.000,00

400.000,00

450.000,00

500.000,00

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Evolución Consumo (€) de Drotrecogin Alfa Activado (Xigris(R) en CHUB

Consumo (€)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Xigris 20 49 191 312 456 331 422 420 297 241

Xigris 5 27 152 157 292 138 162 121 45

Cons € 47.324 191.757 333.456 460.094 373.805 422.380 426.081 300.517 217.216


� 2002. Lilly contrata Belsito and Company� 2004. Publicación en CCM de GPC situa a rhAPC

como recomendación grado B� Octubre 2004 Suspensión de RESOLVE y ADDRESS

comunicación en Octubre.� No mención en siguiente GPC� 2005 Publicación ADDRESS y ENHANCE� 2012 DrotAA no reduce la mortalidad en Shock

Séptico (Ranieri et al NEJM 2012;366:2055-64)

JAMA 2002;287:612

Declarations contained within guidelines regarding authors' interactions (n=44)

42

1 10

10

20

30

40

50

No declaration Declared nosponsorship

Declaredindustrysupportreceived

# of

gui

delin

es

� Marketing farmacéutico

� Listado revista Fortune de 500 principales empresas del mundo▪ 10 1as empresas farmacéuticas suman más beneficios que el resto de las 490

empresas del Fortune 500 juntas (2002)

▪ Farmacéuticas: 16% beneficios vs 6% de media (2005)

� 20-30% se dedica a promoción

� USA 2000: 39% plantilla dedicada a marketing vs 22% I+D

� USA: personal de ventas de 38.000 (1990) a 100.000 (2004)

� 2005: 20 mayores empresas destinaron 50.000 mill euros a promoción (el doble que a investigación)

� USA 2000: Promoción de Vioxx 161 mill $ vs 125 mill $ de Pepsi

� Art 23.2. Es contrario a la Deontología Médica solicitar o aceptar contraprestaciones a cambio de prescribir un medicamento o utilizar un producto sanitario.

� Art 23.7 Cuando para desarrollar actividades científicas y de formación, se reciba financiación externa de entidades con ánimo de lucro, deberá explicitarse con claridad y transparencia la naturaleza del patrocinio. Los médicos organizadores garantizarán la independencia de los contenidos y la libertad de los ponentes.

� Art 23.9. Cuando un médico participa en una investigación científica patrocinada por una empresa farmacéutica deberá condicionar su participación a disponer de plena libertad para su publicación, independientemente de que los resultados sean favorables o no desde la perspectiva de la empresa patrocinadora.

� Art 23.10. El médico que en calidad de experto hace recomendaciones de un producto específico, tanto en medios científicos como en medios de comunicación general, deberá comunicar su vinculación con la industria sanitaria, cuando la hubiere mediante la correspondiente declaración de intereses.

� Se enseña a los residentes a desarrollar una actitud de <<excepticismo ilustrado>> respecto a la aplicación de las tecnologías de pronóstico, terapia y diagnóstico en la asistencia diaria a los pacientes. Esta aproximación que se ha denominado <<medicina basada en la evidencia>>, se basa en los principios que se establecen en el texto Epidemiología Clínica.

� Gordon Guyatt. Director Programa de Residencia en Medicina Interna McMaster University 1990

Remigio Cordero Torres16 Marzo 2015

CAPÍTULOS 2005 2004 VAR 2005/2004

Costes de personal 561.400.847 520.546.585 7.85%

Gastos corrientes 213.371.364 198.745.317 7.36%

Receta Médica 279.137.882 266.105.098 4.90%

Amortizaciones 2.249.385 2.296.887 -2.07%

TOTAL 1.056.159.478 987.693.886 6.93%

� El problema del crecimiento del gasto es un falso problema si responde a las preferencias sociales. (Vicente Ortún)

2004 2005 2006

Sanidad 31.4 31 28

Educación 20 19.8 18.8

Vivienda 18 19 20

Pensiones 10.5 10.6 9.7

Seguridad 12.4 9.4 13.1

� El verdadero problema para la sostenibilidad del sistema es la introducción de innovaciones tecnológicas que no han evidenciado su eficacia o no aportan nada sobre las preexistentes.

� Factores Demográficos 17%

� Frecuentación (Utilización) 25%

� Tecnología 51%

� Tecnología (Galbraith): aplicación sistemática del conocimiento organizado, científico o de otro tipo, en tareas prácticas.

� Tecnología Médica Office of technology Assessment (OTA) U.S.A: Medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, y los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria.

� Los esquemas basados en Irinotecan y oxaliplatino aumentan la supervivencia hasta 14-16 meses

� El coste global para el sistema sanitario de Cataluña de la quimioterapia con los nuevos fármacos puede situarse en un intervalo entre 75 y 83 millones de euros.

� Igual a construir un hospital de 150 camas cada año.

� Las expectativas de los pacientes y las fuerzas del mercado llevan a las prácticas de consulta a cambiar sistemas anticuados e ineficaces. Cuando los pacientes desempeñan su papel de consumidores para avivar su autoeducación sobre su propia salud, todo el mundo sale beneficiado.

� Un país rico que destina el 14% de su PIB a Sanidad y no consigue resolver con equidad los problemas de salud de su población.

� Un país menos rico que destina el 7% de su PIB a Sanidad y tiene capacidad de respuesta equitativa a problemas como el SIDA, los trasplantes.

� No es comprensible que un modelo basado en el mercado y la competencia al que teóricamente se le detectan importantes fallos en la respuesta a los problemas sanitarios y experimentalmente evidencia su incapacidad en ese campo continua presentandose como alternativa a la cooperación y la solidaridad.

� Única actividad económica en la que el productor decide el consumo.

� Asimetría de información entre productor y consumidor. Posible demanda inducida por el proveedor.

� Fractura vertebral� Fractura osteoporótica después de 45 años� Antecedente materno de fractura de cadera� Edad>65 años� Menopausia precoz� Amenorrea prolongada� Constitución corporal delgada� Tratamiento crónico con corticoides� Enfermedades con predisposición a osteoporosis� Preocupación de la enferma por la osteoporosis

111 Areas de Salud en 9 CCAAincluyen 2/3 poblac española

Tasa máxima/ 10.000 habs

Tasa mínima/ 10.000 habs

Razón de variaciónTasa máx/ tasa mínima

Artroplastia de caderaen mayores de 65 años 46.9 2.8 16.5

Artroplastia de rodilla en mayores de 65 años 103.7 5.7 18.2

� El verdadero problema para la sostenibilidad del sistema es la introducción de innovaciones tecnológicas que no han evidenciado su eficacia o no aportan nada sobre las preexistentes.

remigio cordero torres. mayo 2015...standardized annual volume of prescriptions for ezetimibe,...

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