relazioni spaziali tra i diversi tipi di cellule epatiche le cellule stellate ( c. di ito)...
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RELAZIONI SPAZIALI TRA I DIVERSI TIPI DI CELLULE EPATICHE
Le cellule stellate ( c. di Ito) contengono normalmente numerose gocciole diesteri della Vit. A; quando attivate da varie citochine esse perdono le goccioledi grasso e diventano le principali cellule ad attività fibroblastica. Le cellule diKupffer sono i macrofagi epatici, essi risiedono nei sinusoidi e hanno pseudopodiancorati alle strutture subendoteliali. Le pit cell sono le cellule NK del fegato;esse uccidono le cellule tumorali e, forse, gli epatociti infettati da virus.
Pit cell
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Gli epatociti della zona 1 (periportale) sono adattati a un ambiente ricco di ossigeno e sostanze nutritive, gli epatociti delle zone 2 e 3 hanno un differente fenotipo enzimatico e rispondono diversamenteall’ipossia e all’esposizione a tossine
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SINTESI• Albumina• Fibrinogeno• Fattori della coagulazione vit.K-dipendenti (II,VII,IX, e fattore labile V) • Colesterolo ESCREZIONE
•Bilirubina•Sali biliari• Farmaci
METABOLISMO•Ammoniaca•Farmaci
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Cirrosi epatica
• Tappa terminale di diversi fattori lesivi (necrosi epatica)
• Contemporanea presenza di estesa fibrosi e rigenerazione
• Riduzione della massa epatica funzionante
• Sovvertimento della circolazione epatica
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Fisiopatologia
• Trasformazione miofibroblastica delle cellule di Ito
• Deposizione di tessuto connettivo (collagene I e II)
• Aumento resistenze• Aumento flusso ematico (vasodilatazione
splancnica)• Ipertensione portale
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Sistema portale
• Flusso di 1000-1200 mL/min
• Pressione portale di 7 mmHg
• Pressione nelle vv. sovraepatiche di 3-5 mmHg
• Gradiente di > 10-12-mmHg = ipertensione
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Conseguenze ipertensione portale
• Apertura circoli collaterali (varici esofagee)
• Splenomegalia
• Ascite
• Encefalopatia epatica
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CIRCOLI COLLATERALI PORTOSISTEMICI
Vene esofagee sottomucose
• v. gastrica sxv. azygos v. cava sup.
• v. ombelicaleVene paraombelicaliparete addominale vv. della parete addominale
• v. rettale sup. Vene rettali sottomucose
vv. medio-rettali vv. iliache int.
• vv.gastriche brevi
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ASCITEASCITE Accumulo di liquido extracellulare libero all’interno della cavità addominale
• Cirrosi epatica• Neoplasie addominali• Scompenso cardiaco congestizio• Tubercolosi addominale
• Cirrosi epatica• Neoplasie addominali• Scompenso cardiaco congestizio• Tubercolosi addominale
Cause frequenti (90%)Cause frequenti (90%) Cause non frequentiCause non frequenti
• Epatite acuta fulminante• Epatite alcolica• Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup.• Ipoalbuminemie• Patologie peritoneali infettive non tubercolari• Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn)
• Epatite acuta fulminante• Epatite alcolica• Disturbi circolatori del sistema venoso portale e della v. cava sup.• Ipoalbuminemie• Patologie peritoneali infettive non tubercolari• Malattie infiammatorie sistemiche (lupus, S. di Schoenlein-Henoch, M. di Crohn)
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IPERTENSIONE PORTALE
Vasodilatazione periferica primaria
Ossido nitrico (NO)
Vasodilatazione periferica primaria
Ossido nitrico (NO)
Ipovolemia relativa
Ritenzione di Na+
Volume ematico totale
Output cardiaco
Ritenzione primaria di Na+ (overflow)
Ritenzione primaria di Na+ (overflow)
Volume ematico totale
Output cardiaco
Vasodilatazione periferica secondaria
Precaricocardiaco
Circolazioneiperdinamica
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A S C I T E
Ipertensione portale
Ritenzione idrosalina
Ipoalbuminemia
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Terapia dell’ascite
• Restrizione apporto di Sodio e acqua
• Diuretici (spironolattone, furosemide)
• Albumina
• Paracentesi
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Cause cirrosi
• Virali (B, C, Delta)• Alcoliche• Autoimmuni (ECA, CBP, CSP)• Metaboliche (Emocromatosi, Wilson,
NASH, Fibrosi cistica)• Vascolari (scompenso dx, pericardite)• Iatrogene (Methotrexate, amiodarone,
alfametildopa)
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Epidemiologia
• Prevalenza: 120.000 casi anno
• M>F
• Incidenza: 30-60 casi 100.000 ab anno
• Mortalità: 20.000 anno (in calo)
• In aumento HCC
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Quadro clinico
• Compensata – Paucisintomatica
• affaticabilità
• febbricola
• prurito
• epatomegalia
• indici di necrosi
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Quadro clinico
• Scompensata– Ridotta funzione
• Coagulazione
• Ipoalbuminemia
• Iperammoniemia
• Diabete
• Ittero
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Quadro clinico
• Scompensata– Ipertensione portale
• Varici esofagee
• Gastropatia congestizia
• Splenomegalia e ipopiastrinemia
• Ipopiastrinemia
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Esame obiettivo
• Subittero• Eritema palmare• Spider naevi• Lesioni da grattamento• Ginecomastia• Epatosplenomegalia• Ascite ed edemi• Flapping tremor• Foetor hepaticus• Circoli collaterali addominali
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Alterazioni biochimiche
• Transaminasi
• Albumina
• Colinesterasi
• Attività protrombinica
• Fibrinogeno
• Bilirubina
• Fosfatasi alcalina e gamma-GT
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Alterazioni biochimiche
• Ammoniemia• Markers epatite• ANA, AMA, SMA, LKM, ENA• Ceruloplasmina, Sideremia e ferritina• Anemia ipocromica o macrocitica• Leucocitosi (forme alcoliche)• Piastrinopenia• Ipergammaglobulinemia• Colesterolo e trigliceridi
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Complicanze
• Emorragia digestiva
• Ascite
• Peritonite batterica spontanea
• Encefalopatia epatica
• Sindrome epato-renale
• Epatocarcinoma
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Cause di emorragia digestiva nel cirrotico
• Rottura di varici esofagee
• Rottura di varici gastriche
• Sanguinamento da gastropatia ipertensiva
• Ulcera duodenale
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Rottura di varici
• Colpisce il 30% circa dei cirrotici
• Mortalità del 25%
• Alto tasso di recidive
• Ematemesi e/o melena
• Prevenzione: beta-bloccanti (propanololo)
• Trattamento: terlipressina, octreotide, scleroterapia, legatura, TIPS
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Peritonite batterica spontanea
• Causata da germi provenienti dall’intestino• Febbre, dolore addominale• Resistenza ai diuretici• Encefalopatia o insufficienza renale• Aumento leucociti neutrofili nel liquido ascitico,
coltura• Terapia antibiotica• Prognosi non buona
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Encefalopatia epatica
• Presente nel 20% dei pazienti
• Confusione mentale
• Alterazione del tono dell’umore
• Alterazione del ritmo del sonno
• Difficoltà nella scrittura e di parola
• Tremore
• Alterazioni dello stato di coscienza, coma
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Cause precipitanti l’encefalopatia
• Infezioni• Peritinite batterica spontanea• Emorragie gastrointestinali• Squilibri elettrolitici (diarrea, vomito, eccesso di
diuretici)• Stipsi• Dieta iperproteica• Sedativi• Shunt portosistemici
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Teorie patogenetiche
• Ammoniaca
• Falsi neurotrasmettitori
• GABA/Benzodiazepine
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Terapia dell’encefalopatia
• Rimozione e trattamento delle cause precipitatnti
• Disaccaridi non assorbibili (lattulosio)
• Aminoacidi a catena ramificata
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Sindrome epatorenale
• Insufficienza renale grave
• Risposta vasocostrittiva del nefrone alla vasodilatazione splancnica
• Funzione tubulare conservata
• Reni anatomicamente normali