relazione sanitaria regionale 2015 · presta attenzione al consumo di sale e/o di cibi salati 65,1...
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Relazione sanitaria regionale2015
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nita
ria
regi
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e 20
15
Agenzia regionale di sanità della Toscana
Villa La Quiete alle Montalvevia P. Dazzi 150141 Firenze
Tel: 055 462431
www.ars.toscana.it
Relazione sanitaria regionale ARS Toscana
Indice degli argomenti
LA POPOLAZIONE TOSCANADemografia 7
I DETERMINANTI DI SALUTEAlimentazione,attivitàfisicaepeso 11Alcol 14Fumo 16Sostanzepsicotrope 18Ambiente 21
LA SALUTE DEI TOSCANIPercezione di salute 25Mortalità 27Mortalità evitabile 29Malattierespiratorie 31Malattiecardiovascolari 33Tumori 36Malattiecroniche 38Malattieinfettive 40Meningite 43Salutementale 45Suicidi 49Incidenti stradali 52Salute di genere 55Assistenzaperinatale 58Salutedeglianziani 60Salutedeimigranti 62
LE RISORSE IN CAMPORisorsefinanziarie 67Risorsedelsistema 68
LA RISPOSTA DELL’SSR: ATTIVITÀ E RISULTATIL’usodelsistemasanitario 73L’assistenzaquotidiana 74Emergenza-urgenza 75L’ospedale 77Lamobilitàospedaliera 80L’assistenzapediatrica 81
Specialisticaambulatoriale 83CureterritorialieAFT 85Riabilitazione 88L’assistenzagarantita:iLEA 90Tempidiattesa 92Costiecure 94Richiestedirisarcimento 96Lapercezionedeicittadinisuiservizi 98Esiti 100Coperturavaccinaleneibambini 101Screeningoncologici 103Farmaci 105Antibiotico-resistenza 108Trapiantiedonazioni 111Assistenzaall’anzianononautosufficiente 112Assistenzadifinevita 114PerformancedelServiziosanitario 116Eventisentinella 118
La popolazione toscana
La popolazione toscana
7
Demografi a
Lapopolazione toscanaal1gennaio2016ammontavaa3milionie744.398persone,dicuiil52%donne,incalorispettoall’annoprecedente(-8.256unità).Èunadellepopolazionipiùanzianein Italia, con 933mila persone che hanno più di 64 anni(24,9%)e477milamenodi15 (12,8%).Ogni2giovani conmenodi15annisicontanocirca4toscaniconpiùdi64anni(3alivellonazionale)(fi gura 1).
ARRetRA LA speRAnzA dI vItA e contInuA LA dImInuzIone
deLLe nAscIteFigura 1 - Percentuale di ultra64enni sulla
popolazione – Italia, anno 2016 fonte: IstAt
Nel 2015 flette unpo’ la speranza
di vita alla na-scita in Italia,
che da molti decenni e con pocheeccezioni è in costante e progres-
siva crescita (fi gura 2). Lo
stesso accade nella nostra regio-
ne, peraltro ancoratra lepiùlongeve,dovesi
arrivaadun’attesadivitadi80,7annipergliuominie85,2per ledonne
(stimaprovvisoria ISTAT).Anche inToscana l’anomalopiccodidecessiregistratonel2015haridottodi0,3annil’aspettativadivitarispettoal2014,inviaipoteticapreliminareattribuibileall’impattodelcalodivac-cinazionianti-influenzalisuipiùanziani,indottodalladiffusionedifalsenotiziesullapericolositàdelvaccinoantinfluenzale2014-2015edell’on-
17,920,120,2
20,520,921,0
21,921,922,022,022,1
22,823,0
23,623,6
24,024,824,824,9
25,528,2
CampaniaTrentino A. A.
SiciliaCalabria
PugliaLazio
LombardiaBasilicata
VenetoItalia
SardegnaValle d'Aosta
AbruzzoMolise
Emilia RomagnaMarcheUmbria
PiemonteToscana
Friuli V. G.Liguria
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Relazione sanitaria regionale
data di calore dell’estate 2015. Un arretramento della spe-ranzadivitaeragiàavvenutonel2003,quandosiregistròun
eccesso di mortalità generale a causa dell’anomala ondata di caloreestiva.
Figura 2 - Speranza di vita alla nascita, per genere - Toscana e Italia, perio-do 1974-2015 Fonte: ISTAT
Anche nel 2015 conti-nuano a diminuire le nascite: sono nati poco più di27mila bam-bini, 7,3 ognimille abitanti (7,8 nel 2014in Toscana),valore inferio-re a quello na-zionale (8,0 ognimille ab.). Prose-gue perciò il trendstorico negativo iniziato nel 2008 per effetto dellacrisi economica e della riduzione demograficadellaquotadidonneinetàfertile.Lanatalitàdal2004èincalointuttoilpaeseanchetraledonnestraniere,checontribuisconoal27%deinatitoscani.GlistranieriresidentiinToscananel2016sonocirca400mila,deiqualiil54%donne.Sonoraddoppiatiin10anni,passandodal4,6%al10,6%dellapopolazionegenerale, convaloridi circa il 2%piùelevatidellamedianazionale.Gliimmigratisonomoltopiùgiovanidegliitaliani:il62%hamenodi40anniesoloil4,2%hapiùdi65anni.Iprin-cipalipaesidiprovenienzasono laRomania (21%), l’Albania (17%)e laCina(12%).
69,6
74,4
80,1
75,9
80,8
84,7
71,1
75,4
80,7
77,5
81,5
85,2
1974 1994 2015
Italia - M Italia - FToscana - M Toscana - F
Determinanti di salute
Determinanti di salute
11
Alimentazione, attività fisica e peso
AttIvItà fIsIcA pIù deLLA medIA ItALIAnA, dIetA ed eccesso dI peso sotto osseRvAzIone
Nel 2013 in Toscana, come per gli anni precedenti, ci sonomenosedentari epiùpraticantidiuno sport con regolaritàrispetto all’Italia. Ancora una quota rilevante di soggetti, il
36,2%nel2013 (+2,1% rispettoal2012), è, tuttavia, totalmentesedentaria. Le femmine, in Toscana come in Italia, sonomenoattivedeimaschi(tabella 1).
Tabella 1 - Percentuale di soggetti di 3 anni e più per tipo di attività fisica Toscana, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT
* Come fare passeggiate per almeno 2 km, nuotare, andare in bicicletta.
I dati del 2013 rendonoancorapiù evidente la riduzionedei consumialimentariconseguenteallacrisieconomica.L’ulterioreflessione,rispettoal2012,siosservapraticamenteperognicategoriadialimenti,conlesoleeccezionididolci e snack salati, in ripresaprobabilmenteper il bassocosto,epane,pasta,riso,latteelegumi,stabiliinquantoallabasedelladietaquotidianaepococostosirispettoadaltrecategorie.Nel2013,inToscanasiconsumapiù latteesalearricchitodi iodioemenosalumi,snacksalati,uova,verdureinfogliaepescerispettoall’Italia(tabella 2).
L’eccessodipeso,valeadiresovrappesoeobesità,interessaunaquotaimportantedibambinidi8-9anniediminuiscenell’adolescenza, incuiraggiungeivaloripiùbassidell’interoarcodellavita.Aumentanelleetà
territoriopratica sport Pratica qual-
che attività fisica*
non pratica alcun tipo di attività fisicaIn modo continuativo In modo sal-
tuariotoscanaMaschi 28,5 10,2 28,0 33,2Femmine 21,3 8,2 31,5 39,0Totale 24,8 9,2 29,8 36,2ItaliaMaschi 26,4 11,3 26,8 35,6Femmine 17,5 7,4 29,9 45,2Totale 21,8 9,3 28,4 40,5
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Determinanti di salute
Alimentitoscana Italia
2009 2010 2011 2012 2013 2013Pane,pasta,risoalmenounavoltaalgiorno 90,4 91,0 86,9 86,3 86,1 83,6
Salumi almeno qualche volta la settimana 58,8 62,5 58,6 62,6 54,8 60,3
Carni bianche almeno qualche volta la settimana 87,0 86,6 85,8 89,0 83,4 83,7
Carni bovine almeno qualche volta la settimana 78,2 73,8 72,3 73,5 68,0 68,2Carni di maiale almeno qualche volta la settima-na 54,3 52,4 51,1 55,0 46,6 46,3
Latte almeno una volta al giorno 68,6 69,5 66,0 64,2 64,2 58,7
Formaggi, latticini almeno una volta al giorno 20,8 24,9 20,5 20,0 18,5 21,9
Uova almeno qualche volta a settimana 56,1 56,0 56,0 57,5 53,3 60,0
Verdure in foglia cotte e crude almeno una volta al giorno 56,3 56,2 56,7 57,6 49,7 52,2
Ortaggialmenounavoltaalgiorno(pomodori,melanzaneecc.) 51,2 50,7 51,3 52,2 45,0 45,0
Frutta almeno una volta al giorno 80,1 81,7 78,4 80,1 75,6 76,2Legumi secchi o in scatola almeno qualche volta la settimana 49,2 49,8 48,1 50,4 51,0 50,4
Pesce almeno qualche volta la settimana 59,8 61,5 58,5 59,0 55,0 58,8
Snack salati almeno qualche volta la settimana 19,8 19,6 17,4 20,3 21,7 27,3
Dolci almeno qualche volta la settimana 52,5 52,4 47,7 48,2 51,9 50,5
Cottura con olio di oliva e grassi vegetali 99,1 99,3 99,5 98,5 98,9 97,4Condimento a crudo con olio di oliva e grassi vegetali 99,6 99,4 99,1 99,5 99,2 99,0
Presta attenzione al consumo di sale e/o di cibi salati 65,1 65,3 71,1 68,1 68,8 68,2
Usa sale arricchito di iodio 43,9 43,0 49,2 45,5 48,1 43,7
successivefinoai 75 anni, perpoi tenderenuovamente a ridursi(figura 1).Neibambinitoscani,tuttavia,ilsovrappesoel’obesitàsonodaannimenodiffusirispettoall’Italia(figura 2).Analizzando il trend temporale, il sovrappeso negliadulti in Toscana tende negli anni ad allinearsi con il dato nazionale, mentre l’obesità si mantiene ancora su valoriinferioririspettoall’Italia.
Tabella 2 - Percentuale di soggetti di tre anni e più per consumo di alcuni alimenti Toscana e Italia, anni 2009, 2010, 2011, 2012 e 2013 – Confronto Toscana/Italia 2013 Fonte: ARS su dati ISTAT
Alimentazione, attività fisica e peso
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Relazione sanitaria regionale
Figura 1 - Distribuzione dei soggetti secondo classi di indice di massa corporea e classe di età. Toscana – ARS su varie fonti: Okkio alla Salute 2014 (dati misurati), hbSC 2014 (dati riferiti), eDIT 2015 (dati riferiti), ISTAT 2013 (dati riferiti)
Figura 2 – Percentuale di soggetti in sovrappeso e obesi, età 8-9 anni (2014) e ≥ 18 anni (2013) - Toscana e Italia – Fonte: Okkio alla Salute e ARS su dati IstAt
14,9
11,0
11,0
10,4
7,3
4,0
3,3
1,71,1
45,242
,9
41,9
30,1
19,5
21,6
13,4
13,6
12,0
39,244
,6
45,9
55,8
71,7
69,1
79,8
80,9
84,9
0,7
1,1
1,6
1,6
2,03,5
3,6
3,8
5,3
Okkio età 8-9
HBSC età 11
HBSC età 13
EDIT età 14-17
ISTAT età 18-34
ISTAT età 35-49
ISTAT età 50-64
ISTAT età 65-74
ISTAT età 75+
Sottopeso NormopesoSovrappeso Obeso
19,520,9
7,39,8
35,1 35,5
10,0 10,3
Sovrappeso età 8-9 Obesi età 8-9 Sovrappeso età 18+ Obesi età 18+
Toscana Italia
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Determinanti di saluteAlcol
consumI QuotIdIAnI pIù ALtI deLLA medIA ItALIAnA, stAbILI I
compoRtAmentI A RIschIo neI pIù gIovAnI
L’abitudinealconsumodialcolneidiversipaesipuòesserericondottaaduepatterndistinti.Siidentificailcosiddetto“modellomediterra-neo”,caratterizzatodall’assunzionedialcolici,tipicamentevino,adaccompagnareipastiedinquantitàmoderata,edil“modelloanglosasso-ne”o“nord-europeo”,chevedeilconsumodigrandiquantitàdibevande,soprattuttobirraesuperalcolici,fuoridaipastiinun’unicaoccasione.L’I-talia,comelaToscana,siconnotaperilmodellomediterraneo,masonoevidenticontaminazionitra iduepattern,soprattuttonellapopolazionegiovanile.InToscanacomeinItalia,labevandaalcolicailcuiconsumoèpiùdiffusoèrappresentataancoradalvino,ancheseincaloneglianni,seguitodallabirra.Lanostraregionesicollocaalverticedellaclassificaitalianaperconsumomedioquotidianodialcol,indipendentementesedavino,birraoaltro,inentrambiigeneri.Inmedia,unuomotoscanodipiùdi18annibevepocopiùdi1unitàalcolicaalgiorno(corrispondentea12gr di alcol, vale a dire un bicchiere di vino, una lattina di birra o un bicchie-
rinodisuperalcolico),mentreunadonnatoscanadellastessaetàcirca1/3
di unità alcolica (fi gura 1).Nel2013,ilconsumodi
alcolicifuoridaipa-stiinteressapocopiùdiunquar-todellapopo-lazione, sia in Italia che inToscana.
Figura 1 Consumo
medio giorna-liero pro-capite
(grammi di alcol/die), età ≥ 18 anni - Ita-
lia e regioni, anno 2013 Fonte: ARS su dati ISTAT
1,41,51,5
1,71,8
2,02,2
2,52,62,62,72,72,7
2,93,23,33,33,4
3,83,8
SiciliaSardegna
CalabriaBasilicata
AbruzzoMolise
Trentino A.A.Lazio
CampaniaVenetoPuglia
ItaliaUmbria
Lombardia Friuli V.G.
Emilia RomagnaPiemonte - V. Aosta
MarcheLiguria
Toscana
Femmine
6,69,19,2
9,69,7
10,310,410,510,510,510,610,710,9
11,311,511,611,711,8
13,013,0
SiciliaCalabria
LazioTrentino A. A.
LombardiaItalia
PugliaMarcheVeneto
CampaniaFriuli V. G.
AbruzzoBasilicata
Emilia RomagnaUmbriaLiguria
SardegnaPiemonte-V. Aosta
ToscanaMolise
Maschi
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Relazione sanitaria regionale
Ibinge-drinker,colorocheeccedononelbereconsumando6opiùbevan-dealcolicheinun’unicaoccasione,rappresentanoil5,9%dellapopolazio-netoscanaedil6,6%diquellaitaliana,di11anniopiù.SiainToscanacheinItalia,ilbinge-drinkingèpiùdiffusoneimaschirispettoallefemmine.Nellanostraregione,laprevalenzanegliuominisicollocaaldisottodellamedianazionale,mentrenelledonneilcomportamentoèdipocopiùdif-fusorispettoallecoetaneeitaliane(fi gura 2).Talemodalitàdiconsumo,pococomunenellapopolazionegenerale,interessainmanierapiùmar-cataigiovani.InToscana,nellafasciadietà18-34anni,ilcomportamentoèriferito,infatti,dal16,4%deisoggetti.Secondoidatidell’indagineEDITcondottadall’ARS,negliadolescentidi14-19anniiconsumieccedentaridialcolinteressanounaquotasignificativadisoggettichearrivaacircail50%perleubriacature.Nell’analisipergenere,siailbinge-drinkingcheleubria-caturemostranounadiffusionepiùaltaneimaschirispettoallefemmi-ne.Taliformediconsumoeccedentariomostranoun trend di prevalenzastabiledal2008.
Figura 2 - Distribuzione per-centuale dei binge-drinker, età ≥ 11 anni Italia e regioni, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT
In Toscana, nel 2012, iltasso stan-d a r d i z z a t o di mortalità per patolo-gie totalmente attribuibili all’al-col è di 1,6/100.000abitantidi15anniopiù(2,5/100.000 in Italia), rap-presentandoilvalorepiùbassonelconfronto con le altre regioni. Per questogruppodipatologie,purcostituendounapartedelleproblema-tiche di salute indotte dall’alcol, nella nostra regione, a fronte dielevaticonsumipro-capite,idannirisultanopiùcontenutirispettoalrestodellapenisola.
7,07,2
7,78,48,48,58,98,9
10,710,810,9
11,612,512,5
13,314,1
15,817,9
19,023,6
CampaniaPuglia
MarcheUmbria
SiciliaLazio
LiguriaToscana
ItaliaBasilicata
LombardiaCalabria
Piemonte-V. AostaEmilia Romagna
AbruzzoVenetoMolise
Friuli V. G.Sardegna
Trentino A. A.
Maschi
0,91,31,51,6
1,92,12,32,52,52,52,62,72,93,03,13,23,3
4,14,2
7,5
PugliaSicilia
BasilicataAbruzzi
CampaniaMarcheLiguria
LombardiaCalabria
LazioItalia
UmbriaMolise
Emilia RomagnaFriuli V. G.
ToscanaPiemonte-V. Aosta
VenetoSardegna
Trentino A. A.
Femmine
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Determinanti di saluteFumo
L’abitudinealfumoèsempremenodiffusaneglianni,inToscanacomeinItalia.Secondol’indagineMultiscopoISTAT,inToscanafumanel2013il22,5%dellapopolazionedi14anniopiù,unaquota,comeneglianniprecedenti,superiorerispettoallamedianazionale(21,2%).Neimaschi,il trend in riduzionedell’abitudine èpiù evidente in Italia rispetto allaToscana.Laquotadidonnefumatrici (dal20,2%nel2012al17,4%nel2013)diminuisce inToscana,purmantenendosi,comunque,comeneltrendstorico,sopralamediaitaliana.Continuanoadessereevidentiledifferenzedigenere,inToscanacomeinItalia,conunamaggiorquotadifumatorineimaschi(fi gura 1).
mIgLIoRA L’AbItudIne AL fumo, mA AttenzIone AI gIovAnI
Figura 1 - Proporzione di fumatori (%) per genere, Toscana e Italia, anni 1980-2013 - età ≥ 14 anni (per anni 1986-1987: età ≥ 10 anni) – Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT
A sostegno della riduzio-ne dei fumatori, nel-la nostra regione continuano a crescere gli ex-fuma-tori, pro-seguen-do la tenden-za degli u l t i m i decenni osserva-bile anche nell’interape-nisola. L’incre-mento degli ex-fu-
mator i nel 2013 inToscanaèparticolar-
51,7
19,3
54,4
16,7
35,0
28,1
17,4
22,526,7
15,9
21,1
1980 1991 2002 2013
Toscana - M Toscana - F ToscanaItalia - M Italia - F Italia
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Relazione sanitaria regionale
menteevidentenelgenerefemminile,incui,perlaprimavolta,arrivanoasuperareil20%nellapopolazionedi14anniopiù.Inentrambiigeneri,lafasciadietàdoveèpiùaltalaquotadifu-matorièquella18-34anni,incui,inspecialmodonellefemmine(+7,8%),vienesuperatoildatodeicoetaneiitaliani(tabella 1).La rilevazione Passi 2011-2014 indica che negli adulti toscani di18-69anni l’abitudineal fumoèpiùdiffusanellepersoneconunascolaritàmediainferioreeinquelleconmoltedifficoltàeconomiche,comeinItalia.Facendounfocussullapopolazionedegliadolescentitoscaniosserviamochel’abitudinealfumoèpiùdiffusanellefemminecheneimaschi.IdatidellostudioEDITindicanocheinToscanabenil53,8%degliadolescentifumatoriminorennisièprocuratolesigarettedaltabaccaio,nonostantelalegislazioneitalianavietilavenditadeiprodottideltabaccoaisoggettidietàinferioreai18anni.Comesecondaeterzamodalitàpiùdiffuseperprocurarsilesigarette,il34,4%sièrivoltoadaltrepersoneedil6,5%lehaacquistatedaundistributoreautomatico.
Tabella 1 - Proporzione di fumatori per genere e classe d’età – Toscana e Italia, anno 2013 – Età ≥ 14 anni – Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT
Classi di etàMaschi Femmine
Toscana Italia Toscana Italia
14-17anni 2,7 8,2 6,3 4,5
18-34anni 39,4 35,4 27,7 19,9
35-49anni 36,9 32,7 19,2 20,2
50-64anni 27,5 27,6 19,8 20,0
65-74anni 15,3 16,7 14,3 10,0
75anniepiù 10,2 7,4 5,1 3,7
Totale 28,1 26,7 17,4 15,9
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Determinanti di salutesostanze psicotrope
fenomeno costAnte, mA AumentAno
LA vARIetà dI sostAnze e LA fAcILItà neL pRocuRARseLe
L’ultima rilevazione IPSAD (2013-2014) del CNR ha stimato che haassunto almeno una sostanza illegale nel corso dell’ultimo anno circa il 10%degliitaliani(15-64anni):quasi4milionidipersone.Diquesti,l’87%haconsumatosolounasostanza,mentre il restante13%dueopiù. Ilconsumodidroghehainoltreriguardatocircail20%deigiovani(15-34anni),coinvolgendonepiùdi2milioniemezzo.L’usodisostanzepsicotrope tra igiovanivienerilevato inToscanadal2005attraversolostudioEDIT(14-19anni).Iltrendgeneraledeiconsumimostraunandamentoinlievecrescita,ildatoriferitoal2015sulconsumonell’ultimo anno di almeno una sostanza vede un coinvolgimento degli studentitoscanipariad1/3delcampione(31,7%),mentreilconsumopiùfrequente(ultimomese)vieneriferitodaoltre1/5degliintervistati(22%),stimatiincirca41.000studenti(fi gura 1).
Figura 1 - Prevalenze del consumo di sostanze illegali per gene-
re nella vita, ultimi 12 mesi e ultimi 30 gior-
ni in Toscana Fon-te: eDIT 2015
I modelli di c o n s u m o rimangono gli stessi: l’esordio è per 2/3 delc amp i o n eentro15anni
e nella quasi totalità la prima
sostanza consumata èlacannabis.Permaneil
maggior coinvolgimentoper il
44,0
33,8
39,136,0
27,1
31,7
25,6
17,9
21,9
Vita Anno Mese
Maschi Femmine Totale
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Relazione sanitaria regionale
generemaschile,direttamenteproporzionaleall’aumentodell’età.Inol-tre, circa la metà degli studenti che hanno assunto sostanze riferiscono diesserseleprocuratepermezzodellareteamicale(senzaacquistarle),oltre il20%diaverleacquistate,sempredaamici,eancoraun20%diaverlecompratesupiazzadaspacciatori.Icontestidiconsumopiùfre-quentisonorisultatiessereleserateprivate(51%),seguitedailuoghidi
divertimento(pub,discotecheecc.)(35%).D a l confronto con dati i nazionali ESPAD 2015 (15-19 anni) per
singolasostanza, leprevalenzetoscanerisultano in lineaoaldisottodellamedia italianapercocaina,stimolanti,allu-cinogeniederoinaelievementealdisoprapericonsumidicannabis.Rispettoallerilevazioniprecedenti,nel2015siosservaun
lieveaumentopericonsumimenofrequenti(unatantumeul-timi12mesi)eunadiminuzionediquelliriferitiagliultimi30giorni.
Ciòpotrebbeindicareunatendenzaall’aumentodicolorochedecidonodisperimentareunasostanza.Talecomportamentopotrebbeesserein-fluenzatoanchedall’attualeruolodiInternetche,semprepiùfrequen-temente, vieneutilizzato come strumento (più veloce e più sicurodalpuntodivistalegale)perl’acquistodisostanzeillegali.Questamodalitàdireperimentohainoltrefacilitatoladiffusionedellesemprepiùnume-rosenuovesostanzepsicoattive(NSP),molecoledisintesicheimitanoglieffettidellegiànotesostanze illegali (cannabis,stimolanti), chehannoiniziatoadiffondersiinEuropaapartiredal2008.InItalia,ilSistemana-zionalediallertaprecoceerispostarapidaperledroghe(Dipartimentoperlepoliticheantidroga)haindividuatodal2009al2015oltre450nuo-vemolecole.A talproposito,nell’ultima rilevazioneEDIT si è indagatoanchesulconsumodicannabinoidisintetici(cherientranonelpiùampiogruppodelleNSP).Sonoquasiil6%colorocheriferisconodiaverlecon-sumatenellavita(oltre11.000studentitoscani)ecircail2%nell’ultimomese(quasi4.000).Icannabinoidisinteticirisultanoessereanchelaso-stanzapiùfrequentementeabbinataallacannabistraipoliassuntori.Per quanto riguarda le conseguenze sanitarie (abuso, dipendenzae mortalità da overdose), si osserva un quadro piuttosto stabile siaper l’utenza tossicodipendente in carico ai Servizi toscani, che per ilfenomeno overdose.Gli utenti, che nel 2015 sono risultati essere16.201(dicui il3.949nuovie il21%donne),seppurregistrandoun tendenzialeaumento (totaleutenza2014:15.805) rispettoagli anni precedenti (anche come possibile conseguenzadell’utilizzo del nuovo flusso informatizzato nazionale SIND
20
Relazione sanitaria regionale
dal2012),gliutentitossicodipendentimantengonoletendenzeosservate negli ultimi 20 anni: aumento dell’età media, inparticolarmodopergliutentigiàincarico(da28acirca37anniperi“vecchi”utentieda26,5acirca33perinuovi),ecalodell’eroinacomesostanzaprimaria(dal90%al68%circa),afrontediunconstanteaumentodella cocaina (dal 6%al 16%) edei cannabinoidi (dal 2%al13%).Inoltre,traisolinuoviutenti,ledifferenzerelativeallesostanzeprimarie risultano ancor più ampie. In particolare, l’abuso di eroinariguarda non oltre il 30% degli utenti incidenti e quello di cocaina ecannabisrispettivamenteil25%edil30%circa.Anche il fenomeno dei decessi da overdose registra un trend in calo a partiredallametàdeglianni’90e,dal2000adoggi,sonostatiregistratitrai20ei40decessil’anno(37nel2014).
Sostanzepsicotrope
Determinanti di salute
21
Ambiente
mIgLIoRA LA QuALItà,RImAne QuALche punto cRItIco
Secondo i dati ambientali dell’ARPAT, il trend in diminuzione delle medie annualidiPM10osservatofinoal2014havistonel2015un’inversioneditendenzaregistrandoun+10%.Illimitenormativodi40μg/m3èrispettatointuttelestazioni,maivalorimedisonoovunquesuperioriallelineeguidadell’OMS(20μg/m3)(fi gura 1).
Figura 1 - Medie annuali di PM10 della rete regionale di monitoraggio, per tipologia di stazione, pe-riodo 2010-2015 – Fonte: ARS su dati ARPAT
Anche i supera-menti del limite giornaliero di 50 μg/m3, nel2015hannore-gistrato un au-mento rispettoa quanto era av-venuto nell’anno precedente. Ilmag-gior numero di sfora-menti è avvenuto nella zona del Valdarno pisano edella Piana lucchese con il 60%delle stazioni che non hanno rispettatoil limite normativo, ma anche nella zona di Prato e Pistoia dove il limite nonèstatorispettatonel50%dellestazioni.Ancheperilbiossidodiazoto(NO2)siosservainToscanaunatendenzaalmiglioramento,at-testato dalla riduzione della concentrazione media annuale che rimaneperòancoracriticanellestazionidimonitoraggiopros-simealtraffico(fi gura 2).Rispettoall’ozono,anchenel2015il valoreobiettivoper laprotezionedella saluteumana (25superamentidelvaloredi120μg/m3comemediamassimagiornaliera sulle 8ore) è statoabbondantemente superatonell’80%dellestazionidellaretedimonitoraggioregionale.
25
31
27
32
25
30
23
28
21
26
23
27
limite normativo: 40ug/m3
linee guida OMS: 20ug/m3
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Urbana Fondo Urbana Traffico
22
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 - Medie annuali di NO2 della rete regionale di monitoraggio, per tipologia di stazione, periodo 2010-2015 – Fonte: ARS su dati ARPAT
Relativamente alla produzione di ri-fiuti, anchenel 2014 la Toscana
conisuoi601kgperabitanteconferma il secondo po-stonellaclassificadelleregioni, dopo l’Emi-lia-Romagna.Crescela percentuale diraccolta differen-ziata, in Toscana (nel2014siattestaal44,3%)comenelrestod’Italia(45,2%),
ma rimangono anco-ra lontani gli obiettivi
fissatidall’UE.Secondo i dati dell’ARPAT,
nelperiodo2013-2014laqualitàdelle acque interne registra una
situazionenonprossimaal raggiungimentodegliobiettividellaDirettivaeuropea,conunostatoecologicoper icorsid’acquachesolonel27%deipuntiharaggiuntol’obiettivougualeosuperiorea“buono”.Perlostatochimicolasituazioneèmenocriticaconil69%deipuntiinqualità“buona”.Imonitoraggi2012-2014confermano il trendnegativodellaqualitàdelleacquedestinateallapotabilizzazione,connessuncampionecherientranellacategoriaA1(qualitàbuona),solol’8%nellacategoriaA2(qualitàsufficiente)eil90%nellecategoriecherichiedonointerventiperlapotabilizzazione.Relativamentealleacquedibalneazione,nel2015siconfermainToscanaildatomoltopositivosullaloroqualità:il91%dellearee(242)edoltreil97%deikmdicostacontrollatisicollocainfattinellaclassediqualità“eccellente”.Lecriticitàpiùdiffusesononellacostatoscanasettentrionale-inparticolarenel litorale apuo-versiliese - che rappresenta il 6% di quella regionale edovesitrovanopiùdi1/3delleareediclassepeggiore.Lealtrezonenoneccellentisonospessolocalizzateinprossimitàdisbocchiamaredicorsid’acqua,alcunideiqualigiàsoggettiadivietopermanentedibalneazionepermotiviigienico-sanitari.
Ambiente
28
58
29
61
29
56
25
47
20
41
19
41
limite normativo: 40ug/m3
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Urbana Fondo Urbana Traffico
La salute dei toscani
La salute dei toscani
25
Percezione di salute
posItIvA peRcezIone dI sALute, stAbILe negLI AnnI
Il sistema di sorveglianza Passimonitora periodicamente,mediante ilmetododei“giorniinsalute”(HealthyDays),lapercezionedellaqualitàdella vita in salute su persone di età compresa fra i 18 ed i 69 anni,residentiinunComunedellaAsleiscrittiall’anagrafeassistitidellaAsl.Nellarilevazionedelperiodo2012-2015,quasiil70%dellapopolazioneadultaitalianagiudicapositivoilpropriostatodisalute,dichiarandodisentirsibeneomoltobene(figura1).Anche lamaggioranzadei toscani (68,5%)percepiscepositivamente lapropria condizionedi salutema, adifferenzadelle regionidel centro-nord,sitrovaaldisottodellamedianazionale(figura1).Siapergliitalianisiaperitoscani2,5èilnumeromediodeigiornipercepitiincattivasalutefisica,2,7quelloincattivasalutementale,calcolatisui30giorniprecedentilarilevazione.
Figura1 – Stato di salute percepito positivamente per Regione di residenza, periodo 2012-2015 – Fonte: sistema di sorveglianza
pAssI
60,562,1
63,063,9
66,166,7
68,569,6
70,370,470,5
71,672,172,272,573,173,273,673,8
74,675,0
82,4
SardegnaMolise
CalabriaCampania
SiciliaMarche
ToscanaItalia
LazioUmbria
Emilia RomagnaLiguriaVeneto
Friuli V. G.Puglia
PiemonteLombardiaBasilicata
Valle d'AostaAbruzzo
P. A. TrentoP. A. Bolzano
26
Relazione sanitaria regionalePercezione di salute
Rispetto alla rilevazione del periodo 2011-2014, il dato sullapercezionepositivadellostatodisaluterimanestabileperlaToscana (68,5%) emiglioraper l’Italia (68,8%): come si evincedalla fi gura 2,nelpassaggiofraleduerilevazioniciòcomporta,seppureperunoscartodipochipuntipercentuali,unpeggiora-mentodellanostraregionenelpercezionedelbenessere.
Figura 2 - Stato di salute percepito positivamente per Regione di residenza, periodi 2011-2014 e 2012-2015 – Fonte: sistema di sorveglianza PASSI
La salute dei toscani
27
Mortalità
AUMeNTO DeI DeCeSSI NeL 2015Nel 2015, la Toscana è stata interessata, come l’Italia, daunnotevoleaumentodelnumerodidecessi(+9,3%rispettoal2014,conincrementiparticolarmente evidenti neimesi invernali ed estivi), maggiori anchedellamedianazionale,dovel’aumentoèstatodell’8,2%rispettoall’annoprecedente.Intotale,idecessideitoscanisonostati45.350.Nonsonoancoradisponibilinélecausedimortenél’etàdeideceduti,maleprimeipotesi causali, oltre al progressivo invecchiamentodella popolazione,ricadono sul calo delle vaccinazioni anti-influenzali 2014-2015 (che hariguardato anche la nostra regione) e sull’ondata di calore estiva chepotrebberoavercolpitolapopolazionepiùanzianaefragile.L’aumento dei decessi in termini assoluti assume tale gravità inoltre perchéilbiennio2013-2014erastatocontraddistintodalivellidimortalitàbassi,separagonatialperiodoprecedente.Èpossibilequindicheunapartedeidecessievitatiinquelbienniosisianopresentatinel2015.
Figura 1 - Mortalità generale, tasso standardizzato per 100.000 abitanti - Regioni e Italia, anno 2013 Fonte: ISTAT
Gliultimidatidisponibili,completidicau-sa di morte ed età, risalgono in-
vece al 2013 (fi gura 1). LaToscana è tra le regioni
conilpiùbassotas-so di mortalità, 768per100milaabitanti(paria41.809deces-si), controgli802 a livelloitaliano.Ogni anno,
circa due ter-zi dei decessi
sono dovuti a tumori e a malat-
tie cardiocircolatorie. Iprogressinellacuradique-
stepatologiehannocertamente
727,7742,7
753,8763,8764,3766,6768,3
781,0784,8787,4
793,7799,8800,6802,7803,9
813,2817,3819,6821,9
868,9936,3
Trentino A. A.MarcheUmbria
Emilia RomagnaVeneto
LombardiaToscana
MoliseValle d'Aosta
SardegnaPuglia
AbruzzoBasilicata
ItaliaFriuli V. G.
LazioPiemonteCalabria
LiguriaSicilia
Campania
28
Relazione sanitaria regionale
contribuito alla progressiva diminuzionedella mortalità generale, in Tosca-nacomeinItalia.InToscana,dal1972al2010lamorta-lità generale si è ridot-tada1.502casiogni100mila abitanti a768(fi gura 2).
Figura 2 - Mor-talità generale, tasso standardiz-zato per 100.000 abitanti - Toscana e Italia, periodo 1972-2013 - Fonte: IstAt
* L’ISTAT non ha condotto l’indagine sulle cause di morte nel biennio 2004-2005.
Mortalità
1.637,1
1.502,4
802,7
768,3
1972 1992 2013
Toscana Italia
La salute dei toscani
29
Mortalità evitabile
In cALo In tuttA ItALIA, tRA I vALoRI pIù bAssI In toscAnA
La Toscana è tra le regioni italiane con i valori più bassi dimortalitàevitabile.Nel2013sonostatecirca6.200lemortichesisarebberopotuteevitare con azioni efficaci di prevenzione primaria, diagnosi precoce,igiene e assistenza sanitaria, pari a 106 decessi ogni 100mila abitanti(fi gura 1).
Figura 1 - Mortalità evitabile (decessi x100.000 ab.), anno 2013 - Fonte: ISTAT
In Toscana, come in Italia, il trend degli ultimi 25 anni è in netta
diminuzione (fi gura 2).Nella nostra regione sièpassatida316
decessi evitabi-li ogni 100milaabitanti nel 1988a166nel2013. In parti-colare negli ul-
timi due anni il trend sembra ri-prendere a dimi-
nuire dopo alcunianni di relativa stabi-
lità.LaToscanasicollocacostantemente sotto la me-
dia nazionale, con un andamento temporale parallelo. Il picco dimortalità
registratonel2003,visibilenelgrafico,èdovutoall’ondatadicaloreav-venutanelcorsodell’estate.
162,5164,5165,4165,5
171,9172,8
174,7177,8
181,2181,2181,9
184,1185,7186,4188,1189,2
193,8198,7199,0
204,8237,7
MarcheTrentino A. A.
VenetoToscana
LombardiaEmilia Romagna
UmbriaLiguriaPuglia
BasilicataValle d'Aosta
MoliseItalia
AbruzzoPiemonte
Friuli V. G.Calabria
LazioSardegna
SiciliaCampania
30
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 - Mortalità evitabile (decessi x100.000 ab.), anni 1988-2013 - Fon-te: IstAt
Il guadagno maggiore deriva dai progres-si fatti nella pre-venzione prima-ria (stili di vitae abitudini che aumentano il ri-schio di tumori, malattie cardio-vascolari, metabo-licheotraumatismi)e in igiene e assisten-za sanitaria alle malattie (in particolare i progres-si fatti nella cura degli eventi acuti cardiovascolari e dei tumori).Minoreilguadagnoosservatograzieaipro-gressinelladiagnosiprecoceche,comunque,contribuisce meno al totale delle morti evita-bilirispettoallealtreduecause.
Mortalità evitabile
358,6
316,2
185,7165,5
1988 2000 2013
Toscana Italia
*L’ISTAT non ha condotto l’indagine sulle cause di morte nel biennio 2004-’05.
La salute dei toscani
31
malattie respiratorie
meno mALAtI e nessun eccesso dI moRtALItà
Figura 1 - Prevalenza % (standardizzata per età) di bPCO, Toscana e Italia,
periodo 2009-2015 - Fonte: ISTAT Indagine Multiscopo “Aspetti
della vita quotidiana”
InToscana, lapre-valenza di BPCO, principale ma-lattia respirato-ria cronica, è in diminuzione dal 2009 e legger-
mente al di sotto della media nazio-
nale (fi gura 1). Nel2015sistimachesiano
staticirca181milaitosca-ni affetti
daBPCO,parial4,9%dellapopolazione,afrontediuna media naziona-le del 5,6%, carat-terizzata da un forte gradiente nord-sud, con prevalenzepiùelevate nelle regioni meri-dionali.
Figura 2 - Tasso di mortalità (stan-dardizzato per età x100.000) per bPCO, anno 2013 Fonte: ISTAT
6,2
5,6
6,6
4,9
2009 2012 2015
Toscana Italia
18,922,1
22,723,5
24,024,0
24,725,025,125,325,525,925,926,226,4
27,928,1
30,333,734,0
36,7
VenetoTrentino A. A.
LombardiaFriuli V. G.Sardegna
MarcheEmilia Romagna
UmbriaCalabriaToscana
LazioMolise
ItaliaAbruzzo
LiguriaPiemonte
SiciliaPuglia
BasilicataValle d'Aosta
Campania
32
Relazione sanitaria regionale
Figura 3 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per polmonite e
influenza, anno 2013 - Fonte: ISTAT
Per quanto riguarda la mortalità per causerespiratorie, le dueprincipali patolo-gie responsabi-li (escludendoquelle oncolo-giche) sono laBPCO stessa e le polmoniti/influenze. In en-
trambi i casi, la To-scana presenta tassi
di mortalità sostanzial-mente in linea con la me-
dianazionale(figure 2 e 3).I morti per BPCO sono stati 25
ogni 100mila abitanti nel 2013 (in Ita-lia26),mentrequelliperpolmoniteoinfluenza
sonostati12ogni100mila,comeinItalia.LedifferenzedigenerenellamortalitàperBPCOsononotevolieriflettonoledi-verseabitudinilegatealfumo.Ilgapsistariducendo,siainTo-scanacheinItalia, invirtùdei cambiamenti di abi-tudini che ci sono stati neglianni, inpartico-lare la riduzione del fumo tra gli uomini, ma questi ultimi presentano anco-ra tassi di mortalità doppi rispetto alledonne.
Figura 4 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per bPCO, anni 1972-2013 - Fonte: ISTAT
Malattierespiratorie
5,55,8
6,66,97,17,2
9,310,3
11,912,012,012,012,1
12,613,5
14,214,715,0
16,817,7
21,9
CalabriaCampania
SiciliaPugliaMolise
BasilicataAbruzzo
SardegnaUmbria
ToscanaMarche
ItaliaLiguria
LazioTrentino A. A.
Emilia RomagnaVeneto
LombardiaPiemonte
Friuli V. G.Valle d'Aosta
96,3
35,3
71,8
27,9
42,6
16,3
39,0
17,4
1972 1992 2013
Italia - M Italia - FToscana - M Toscana - F
La salute dei toscani
33
Malattie cardiovascolari
toRnAno A cResceRe gLI eventI ceRebRovAscoLARI
IltassodiospedalizzazionepermalattieischemichedelcuoresiconfermaindiminuzioneintuttaItaliaanchenel2014.InToscana,dal2011al2014,negliuominièdiminuitoda930a819casiogni100milaabitanti,contassisimili alle altre regioni del Centro nel contesto di un chiaro trend Sud-Nord, enelledonneèdiminuitoda357a298casiogni100milaabitanti,contassiinferioriallamedianazionale(tabella 1).
Tabella 1 - Tasso di ospedalizzazione (standardizzato per età x100.000) per malattie ischemiche del cuore, regime di ricovero ordinario, anni 2011-2014 - Fonte: ISTAT Osservasalute
Regione2011 2012 2013 2014
m f m f m f m fPiemonte 971,2 328,7 954,2 324,8 924,4 314,5 883,4 300,4Valle d’Aosta 800,2 284,3 799,2 309,5 788,7 281,5 752,4 270,8Lombardia 1040,9 349,1 1009,3 338,1 964,8 319,1 928,7 308,6P.A.Bolzano 721,3 255,0 709,8 261,3 705,1 252,3 654,6 246,6P.A.Trento 1039,5 416,1 1027,7 407,9 1057,8 412,5 975,4 404,8Veneto 745,3 260,7 735,2 253,6 715,8 241,7 696,2 238,9Friuli-Venezia Giulia 812,0 331,0 797,1 317,0 775,4 312,5 710,9 296,4Liguria 742,0 284,6 730,3 271,1 703,5 251,6 655,1 247,9Emilia-Romagna 928,9 338,3 889,0 328,2 834,7 302,8 807,5 304,3Toscana 930,2 357,2 895,4 332,6 835,5 312,6 819,1 298,5Umbria 867,2 305,4 869,6 306,7 840,4 265,0 834,6 279,1Marche 932,3 355,7 895,8 351,7 866,5 319,8 832,8 312,1Lazio 962,2 343,4 981,0 330,9 922,1 321,3 886,3 313,6Abruzzo 930,7 343,9 900,0 292,1 856,6 299,8 817,1 281,7Molise 1055,9 375,8 1074,5 348,3 1024,2 346,4 1005,2 314,0Campania 1331,2 475,2 1290,4 454,2 1250,1 446,2 1193,5 427,4Puglia 1120,2 414,0 1077,2 380,0 1083,9 369,2 1011,4 364,1Basilicata 995,0 353,7 912,3 413,1 951,1 380,5 941,8 347,3Calabria 1167,1 434,6 1100,3 366,4 1024,8 337,6 1006,4 336,2Sicilia 1161,2 400,5 1111,2 382,2 1073,1 361,8 1002,6 347,2Sardegna 733,3 288,1 670,0 267,5 666,8 254,2 634,1 245,4Italia 996,9 356,3 968,3 340,7 932,5 324,6 892,4 315,2
Il tasso di ospedalizzazione per malattie cerebrovascolari nel 2014 èinveceleggermenteinaumentoinToscanarispettoall’annoprecedente,
34
Relazione sanitaria regionaleMalattie cardiovascolari
afrontediuntrendnazionaleindiminuzione(tabella 2).Dal2013al2014nellanostraregionesièinfattipassatida678a686eventiper100milauomini(da687a670inItalia)eda508da521eventiper100miladonne(da507a494inItalia).
Tabella 2 - Tasso di ospedalizzazione (standardizzato per età x100mila) per malattie cerebrovascolari, regime di ricovero ordinario, anni 2011-2014 - Fonte: ISTAT Osservasalute
Regione2011 2012 2013 2014
m f m f m f m f
Piemonte 653,3 451,4 645,5 446,0 622,1 428,4 564,6 405,4Valle d’Aosta 635,6 438,5 697,0 521,4 678,6 608,4 826,3 425,6Lombardia 668,5 475,7 654,4 462,0 640,3 448,8 649,0 455,6P.A.Bolzano 917,7 696,7 922,2 721,7 897,7 685,7 814,6 664,7P.A.Trento 683,3 512,0 674,6 513,0 684,8 530,6 711,7 510,5Veneto 648,2 468,7 644,6 463,6 633,7 462,0 615,4 459,6Friuli-Venezia Giulia 508,1 409,5 514,3 406,8 548,6 406,1 504,2 385,7Liguria 696,7 529,0 669,2 536,5 673,6 539,0 666,3 483,9Emilia-Romagna 667,3 501,4 652,4 504,7 627,3 495,6 654,1 494,7Toscana 731,1 562,7 701,6 534,0 677,7 508,5 685,9 521,5Umbria 776,8 524,0 791,0 556,6 763,9 573,4 824,6 590,0Marche 777,8 567,2 740,2 534,2 689,6 491,4 665,7 477,8Lazio 766,3 563,6 748,4 560,8 728,9 532,1 696,7 509,6Abruzzo 847,3 638,0 837,8 628,2 854,4 625,4 842,4 652,7Molise 852,0 577,7 739,1 533,1 754,7 584,6 1160,7 740,4Campania 890,2 665,3 841,5 642,0 840,4 637,1 783,7 587,3Puglia 675,1 507,4 620,6 479,7 609,6 436,8 579,5 423,8Basilicata 766,2 517,0 602,2 594,9 724,1 515,4 695,5 514,2Calabria 746,4 604,0 693,8 520,1 645,4 478,7 596,2 455,6Sicilia 860,7 656,5 840,2 657,1 817,0 637,5 757,1 592,2Sardegna 652,1 461,3 613,8 479,2 639,2 458,5 611,8 443,6Italia 724,7 533,6 700,8 523,4 687,5 506,9 669,7 494,3
ItrenddeidecessisonoindiminuzioneintuttaItalia(figura 1).InToscana,nel2013,iltassodimortalitàperinfartodelmiocardioèstatoparia44,2per100milaabitantitragliuominie19,7traledonne.Tassiinferioriallamedianazionalesiapergliuomini (50,2per100mila) cheper ledonne(23,6per100mila).
35
Relazione sanitaria regionale
Figura 1 - Tasso di mortalità (standardizzato per età x100.000) per infarto del mio-
cardio, anni 1972-2013 - Fonte: IstAt
Diversa la situazione della Toscana ri-spettoall’Italiaperquanto riguarda la mortalità permalattie cere-brovascolari (fi -gura 2). Pur in
diminuzione, il tasso toscano è
infatti al di sopradella media naziona-
le in entrambi i generi: 89,2 per 100mila tra gli
uomini(82inItalia)e75,1per100milatraledonne(68,9inItalia).
Figura 2 - Tasso di mortalità (stan-dardizzato per età x100.000) per malattie cerebrova-scolari, anni 1972-2013 - Fonte: ISTAT
Preoccupal’aumen-to dei nuovi eventi cerebrovascolari che interrompeun trend in dimi-nuzione legato al miglioramento de-gli stili di vita. Anchela mortalità per questieventi, nonostante la di-minuzione anche nella no-stra regione, si conferma anco-ra al di sopradellamedianazionale.
137,3
58,0
129,5
48,150,2
23,6
44,2
19,7
1972 1992 2013
Italia - M Italia - FToscana - M Toscana - F
273,1
224,3
276,2
226,0
82,0
68,9
89,275,1
1972 1992 2013
Italia - M Italia - FToscana - M Toscana - F
Malattie cardiovascolari
36
La salute dei toscaniTumori
dImInuIsce LA moRtALItàOgnianno,nellapopolazionetoscanasiregistranocirca25milanuovicasidi tumoremaligno (esclusi i tumoricutanei):negliuominicirca710casiogni100mila,nelledonne620casiogni100mila.Gliuominisiammalanodipiùditumorialcolon-retto,polmoneeprostataeledonnediquelliallamammella,colon-rettoepolmone(tabella 1).Sono circa 184mila i cittadini toscani che ad oggi hanno avuto unadiagnosidi tumoremaligno (esclusi i tumori cutanei),pariacirca4.600casiprevalentiogni100milauominie5.300casiprevalentiogni100miladonne(tabella 2).
Tabella 1 - Tumori, casi incidenti per genere, Toscana, anno 2015 – Fonte: AIRTUM*
genere sede n per 100mila ab.
Uom
ini
Tuttiitumori,escl.cute 12.869 713,1
Colon-retto 2.165 120,0
Polmone 1.838 101,9
Prostata 2.151 119,2
Vescica 1.417 78,5
Rene, vie urinarie 774 42,9
Stomaco 658 36,5
Don
ne
Tuttiitumori,escl.cute 12.060 619,1
Mammella 3.452 177,2
Colon-retto 1.732 88,9
Polmone 997 51,2
Uterocorpo 632 32,4
Tiroide 682 35,0
Cute(melanomi) 508 26,1
* Stima ottenuta proiettando i tassi toscani al 2015 sulla base degli andamenti osservati nel Centro-Nord Italia.
Dal1978al2013lamortalitàpertumoreinToscanasièridottada316casiogni100milaabitantia232(figura 1).
37
Relazione sanitaria regionale
Tabella 2 - Tumori, casi prevalenti per genere, Toscana, anno 2015 – Fonte: AIRTUM*
genere sede n per 100mila ab.
uom
ini
Tuttiitumori,escl.cute 82.208 4.638,5
Colon-retto 14.637 825,9
Polmone 4.495 253,7
Prostata 15.780 890,4
Vescica 12.152 685,7
Rene, vie urinarie 4.778 269,6
Stomaco 4.204 237,2
don
ne
Tuttiitumori,escl.cute 102.545 5.339,5
Mammella 38.759 2.018,2
Colon-retto 13.539 705,0
Uterocorpo 7.694 400,6
Tiroide 7.116 370,5
Cute(melanomi) 4.011 208,9
Polmone 1.652 86,0
* Stima ottenuta proiettando i tassi toscani al 2015 sulla base degli andamenti osservati nel Centro-Nord Italia.
Figura 1 - Mortalità per tumori maligni (casi x100.000 abitanti), anni 1972-2013 – Fon-te: IstAt
278,2
316,8
239,9232,2
1972 1992 2013
Toscana Italia
38
La salute dei toscanimalattie croniche
meno cRonIcI In toscAnA, uno su due sI dIchIARA In buonA sALute
SecondolestimeISTAT(IndagineMultiscopoAspettidellavitaquotidiana2015)imalaticroniciinToscanasonocirca1milionee400mila,parial37,6%dellapopolazionee leggermentealdisottodellamedia italiana(38,3%) (tabella 1). Tra quelle censite, le patologie più frequenti inToscanasonol’ipertensione(15,2%)el’artrosi/artrite(15%).
Tabella 1 - Malati cronici (in migliaia) e prevalenza percentuale standardizzata per età delle principali malattie croniche - Toscana e Italia, anno 2015 - Fonte: ISTAT
malattiatoscana Italia
N. malati(in migliaia) % standardizzata % standardizzata
Ipertensione 570 15,2 17,1
Artrosi, artrite 561 15 15,6
Malattie allergiche 349 9,3 10,1
Osteoporosi 253 6,8 7,3
BPCO 181 4,9 5,6
Diabete 170 4,6 5,4
Malattie del cuore 147 3,9 3,9
Disturbi nervosi 134 3,6 4
Ulcere 55 1,5 2,4
Almeno1malattia 1.404 37,6 38,3
Almeno 2 malattie 710 19 19,8
Il44%deimalatisidichiaracomunque inbuonasalute,nonostante lapatologia cronica (figura 1), a frontediunamedianazionaledel42%.Il gradiente geografico Nord-Sud è evidente in questa particolaregraduatoria, che evidentemente riflette la capacità dei servizi sanitariregionalinelfornireassistenzadiqualitàaimalaticronici.
39
Relazione sanitaria regionale
Figura 1 - Percentuale standardizzata di mala-ti cronici che si dichiara comunque in
buona salute, per regione, anno 2015 - Fonte: ISTAT
In Toscana, il trend 2009-2015, pur inpresenza di flut-tuazioni pre-sumibi lmente ascrivibili alla variabilità cam-pionaria, sem-
bra indicare una leggera diminu-
zione dei malati cronici, a fronte di un
quadro sostanzialmente stazionario a livello naziona-
le(fi gura 2).
Figura 2 - Percen-tuale standardizzata di malati cronici, toscana e Italia, anni 2009-2015 Fonte: ISTAT
27,434,234,535,135,9
39,039,7
40,741,641,641,842,3
43,744,144,345,2
46,347,248,148,4
61,6
CalabriaBasilicata
CampaniaMoliseSiciliaPuglia
SardegnaMarche
LazioAbruzzo
LiguriaItalia
PiemonteToscana
UmbriaFriuli V. G.
Emilia RomagnaLombardia
VenetoValle d'Aosta
Trentino A. A.
38,3
37,638,8
40,4
2009 2012 2015
Toscana Italia
40
La salute dei toscaniMalattie infettive
sempRe meno I vAccInAtI, sempRe pIù InfezIonI che sI potRebbeRo evItARe
Lemalattieinfettivesono patologiecausatedaagentimicrobicichedopoessere entrati in contatto con un individuo, si riproducono e causanoun’alterazionefunzionale:lamalattiaèquindiilrisultatodellacomplessainterazionetrailsistemaimmunitarioel’organismoestraneo.Igermichecausano lemalattie infettive possono appartenere a diverse categorie:principalmentevirus,batteriofunghi.Moltemalattieinfettivesonoprevenibilitramitevaccinazione;inToscana,cosìcomeinItalia,negliultimiannièstatorilevatouncalodellecoperturevaccinali sia tra quelle obbligatorie che tra le quelle raccomandate, provocando in questomodo le condizioni per il continuo verificarsi dinuovicasidiinfezione.Nel2014,infatti,sonostatinotificatiinToscana6casiditetano,64diepatiteB,53dipertosse,61dimorbillo,49diparotitee769divaricellachepotevanoessereevitatiattraversolavaccinazione.
Nellastagioneinfluenzale2015-2016sonostatirilevati187.856casidiin-fluenza,parial5%dellapopolazioneresidente,unnumerosensibilmenteinferiorerispettoaquellodellastagioneprecedentequandoicasistimatieranostati316.199(8,4%dellapopolazioneresidente).Il valore di massima incidenza è risultato nettamente inferiore a quello del-laprecedentestagione (4per1.000nel2015-2016vs10,3per1.000nel2014-2015). Ilpiccodellastagione2015-2016caratterizzaunasituazioneepidemicadiintensitàmedio-bassacollocandosisuvalorisimiliaquellidel-lestagioni2006-2007(4,8per1.000)e2013-2014(4,5per1.000),masensi-bilmenteinferioreaquellodellealtrestagioniinfluenzalipiùrecenti.Perquantoriguardaleformegravidiinfluenza(graviinfezionirespiratorieacute-SARI,sindromidadistressrespiratorioacuto-ARDS,casicherichie-donounricoveroinrepartidiTerapiaintensivaoRianimazioneepositiviaivirusinfluenzali)sarebbero12lepersonecolpite(dicui1deceduta),unnu-meroanch’essosensibilmenteinferioreaquellodellaprecedentestagione,quandoicasigravifurono61(con22decessi).Nel2015-2016,inToscana,soloil52,2%deglianzianièstatovaccinato(Italia:49,9%).Talevaloreèsostanzialmenteallineatoaquellodellastagionepre-cedente(50,6%),tuttaviailtrend,chemostravaunariduzionedal2010,ca-ratterizzaunaseppurminimainversioneditendenza.Ildatodel2015-2016risultacomunquesensibilmenteinferioreal60,2%dellastagione2013-2014,edecisamentelontanodalvaloreraccomandatodel75%.
41
Relazione sanitaria regionale
Figura 1 - Tassi di incidenza di hIV e AIDS (per 100.000 ab.) per anno. Italia e Tosca-na, anni 1988-2014 Fonte: ARS su Sorveglianza hIV e Registro regionale AIds
L’incidenza dei casi di HIV edAIDS si man-tiene stabile in Toscana, come in Italia (Centro ope-rativo AIDS)(fi gura 1). I to-scani con AIDS finoatuttoil2014sono1.773,dicui72nuove diagnosi nell’an-no, equivalenti a un tasso di incidenzadi1,9casiogni100milaresidenti (maschi: 2,9; femmine: 1,0). Lenuovediagnosidi infezionedaHIVsonostate288,perun’incidenzadi7,7per100mila residenti (maschi:12,4 femmine:3,3).Grazieallecureefficacidisponibiliormaidamoltianni,proseguel’aumentoprogressivodell’etàmedianaalladiagnosidiAIDS,cheèpassatada29annidel1985a44annidel2014.Si consolidaneglianni lamaggiore rilevanzadellatrasmissionedel virusHIVper via sessuale (90,6%dei casi), rispettoaquella per tossicodipendenzadominantenegli anni ‘80- ‘90. I rapportieterosessualirappresentanolamodalitàditrasmissionepiùfrequenteperledonne(87,5%),neimaschiilcontagioèomosessualenel58,5%deicasieeterosessualenel33%.Siconfermalabassapercezionedelrischiodi trasmissionedelvirussoprattutto traglieterosessuali,chearrivanotardiadeseguireiltestHIV.Comegiàevidenziatoneglianniscorsi,traledonnesieropositive,unaquotaimportantehascopertolapatologiaingravidanza(13,5%nell’ultimotriennio),grazieall’inserimentodelloscre-eningperl’HIVnellibrettoregionaleperlagravidanza.
Semprenel2014sonostatinotificati260casiditubercolosirelativiaresi-dentiinToscana,pariaduntassodi6,9per100milaabitanti,inferioreal
19,6
2,93,1
7,3
6,1
7,7
1,41,9
1988 2009 2014
Aids Italia Hiv ItaliaAids Toscana Hiv Toscana
42
Relazione sanitaria regionale
valoresogliadi10casiper100milachedefinisceleareeabassaendemia
tubercolare(fi gura 2).Iltrenddei tassi è in lieve diminu-
zionedal2000;lamalat-tia colpisce maggior-
mente gli stranieri (65%del totale deicasi nel 2014) ri-spettoagliitaliani.
Figura 2 - Tasso di notifi ca della tuber-
colosi x 100.000 resi-denti - Toscana, anni
2000-2014 - Fonte: ARS su dati SIMI
Malattie infettive
11,0
6,9
2000 2007 2014
La salute dei toscani
43
meningite
Outbreak dI menIngIte In toscAnANeL 2015-2016
Ilmeningococcoèendemicointuttiipaesidelmondo,perquestovengonodefiniteareeadalta,moderataebassaendemicità,asecondacheicasisianorispettivamente“maggioridi10”,“tra2e10”e“minoridi2”per100milaabitanti/anno.Secondoidatidell’OMS,itassipiùaltidiNeisseria meningitidis (meningococco)siregistrano,alivellomondiale,nellacosiddettameningitis belt (fascia della meningite), area che comprende i paesi dell’Africasubsahariana,dalSenegalall’Etiopia.Inquestazona,dovevivonocirca300milionidipersone,ilceppodimeningococcoAèresponsabiledicircal’80-85%dituttiicasidimalattia.NellaRegioneEuropeanonsonopresentipaesiadaltaendemicità,15sonoamoderatae18abassaendemicità(tracuil’Italia);isierogruppiprevalentisonoilBeilC,conunrecenteincrementodell’Y.Non è noto ilmeccanismo per cui lamalattia viene sviluppata,mentresonomaggiormente conosciuti i principali fattoridi rischio chepossonofavorirla:l’esposizionealfumoditabacco,loscambiodelbicchieredacuisibeve,ilnumerodipartner,ilnumerodipersoneconcuivienecondivisol’appartamento,lafrequentazionedilocaliaffollati.Inognipopolazionerisultachedal2al30%deibambinie il5-10%degliadultisonoportatoridiceppidimeningococco,lamaggiorpartedeiqualinonsonopatogeni.Piùprecisamente,èportatoresanoil4-5%deibambinidi0-5anni,poitalepercentualecrescefinoaraggiungereilpiccomassimodel23,7%neisoggettidi19anni.Nellefascedietàsuccessivesiosservaundecremento,ancheseigiovaniadultidellafascia21-35annisiattestanosulivellimedio-alti(10-22%).
Lamaggiorpartedegli individuièstata, inunperiododellapropriavita,portatoresano,senzaesserneconsapevole; infatti iportatorisani,dopoil contatto con il batterio, generalmente sviluppano dopo pochi giornianticorpicherendonoaltamenteimprobabilelosviluppodellamalattia.I tassi di notifica dimalattiameningococcica per 100mila abitanti sonorisultati:inEuropa,nel2014,lo0,56,inItalia,nel2015,lo0,29,mentreinToscana,nellostessoanno,l’1,01,dunqueoltretrevolteildatoitalianoequasiildoppiorispettoallamediaeuropea.In Italia, nel 2014, sono stati segnalati 163 casi di malattia invasiva dameningococco,conun’incidenzaparia0,27casiper100.000ab.;l’incidenzarisultainlineaconidueanniprecedenti(0,23nel2012e0,29nel2013).Nellamaggiorpartedelle regioni l’andamentoèpressoché stabileopresentapiccoleoscillazionineltriennio2011-2014.
44
Relazione sanitaria regionale
InToscana,dopouneccessodicasiregistratonel2005,iltrendriferitoalsolomeningococcoèsostanzialmentestabilefinoal2014,siaperiltipoBcheperilC(fi gura 1).
figura 1 - Tassi di meningite meningococ-cica di tipo C per 100.000 ab. per
anno - Italia (dati aggiornati al 4/4/2016) e Toscana (dati
aggiornati al 9/5/2016), periodo 2000-2016
Dal 2015, inve-ce, lo scenario epidemiologicosi modifica: lameningite me-ningococcica provoca38casi,di cui 31 appar-
tenenti al siero-gruppo C, mentre
nei due anni prece-denti erano stati registra-
ti,rispettivamente,2e3casi.Ilpiccodicasidel2015èconcen-
trato particolarmente nell’area toscanacompresatraFirenze,Empoli,Prato,PisaeViareggio,soprattuttolungol’assedelfiumeArno,lazonamaggiormentepopolata.Icasisisonosuc-cedutiprimanell’areametropolitanadiFirenzeedEmpoli,tral’invernoelaprimaveradel2015,perpoispostarsiversoleareecostiere di Pisa, Viareggio e Massa nei mesi estivi e tornare nelle aree metropolitaneinautunno.Conl’iniziodel2016sièpresentatoancheinareeprecedente-mentenoncoinvoltecomequelladiGrosseto.Neiprimicinquemesidel2016,infine,sonostatiregistratigiàaltri24casidimeningiteinToscana:18dameningococcoC,3dameningococcoB,1dameningococcoW,unonontipizzato;traquestisonostatiregistratiquattrodecessi,tuttiriconducibilialsierogruppoC.Complessivamente,quindi,dal2015adoggisonostatiregistratiinToscana62casidiNeissiria meningitidis,dicui49(79%)riconducibilialsierogruppoC(fi gura 2).Confrontando il trendmensile in cui si sono verificati i casi tra il 2015edil2016siosservacheneiprimitremesiilnumerodicasidel2016èmaggiore,mentredaaprilesiosservaun’inversioneditendenzarivelandoun’importanteriduzionedeicasinel2016rispettoall’annoprecedente.
Meningite
0,060,11
0,20
0,50
0,10
0,83
0,04
0,45
2000
2005
2015
2016
Toscana Italia
La salute dei toscani
45
Salute mentale
SeMPRe PIÙ TRATTAMeNTI IN DAY-hOSPITAL, sempRe meno RIcoveRI In ospedALe
La posizione di primo piano che i disturbi mentali, in particolarela depressione, ricoprono sulla determinazione del carico globaledi malattia, è ampiamente citato dal Global Burden of Disease cherappresenta il sistema in grado di valutare l’impatto che le patologiehannosullapopolazioneinterminidimortalitàedisabilità.NellaRegioneeuropea,quasiil20%delcaricodimalattiaèattribuibileaproblemidi salutementaleche interessanoalmenounapersonasuquattro.Inparticolare,nelcorsodell’ultimoanno,sistimache1personasu15abbiasoffertodidepressionemaggiore,mentreseraggruppiamoansiaedepressione,ilvaloresalea4su15.InItalia,secondoquantoemersodallostudioPASSI(2011-2014),il6,4%della popolazione (età 18-69 anni) soffre di sintomi depressivi e, inmedia,15giornil’annopercepisceunostatodi“cattivasalutepsichica”.L’andamentonazionaleapparemoltodisomogeneoconestremiregistratiinSardegna(10,5%)eBasilicata(3,6%).LaToscana,conil7,1%,apparelievementesuperioreallamedianazionale(fi gura 1).
Figura 1 - Sintomi di depressione autoriferiti – pre-valenza Regioni e Italia, periodo 2011-
2014 – Fonte: studio PASSI
Nelcorsodel2015,leper-sone che hanno avuto
accesso ai DSM rice-vendo almeno una prestazione nelcorso dell’an-no sono state 78.246 (pari al2,1% della po-polazione resi-
dente in Tosca-na), in aumento
rispetto a quantoosservato nel 2013
(N=64.670corrispondenteall’1,7%deiresidenti).Dique-
3,64,2
4,64,74,7
5,55,95,96,16,36,36,46,46,4
7,17,27,4
8,18,1
8,89,5
10,5
BasilicataPA Trento
MarchePuglia
PA BolzanoSicilia
VenetoPiemonte
LazioAbruzzo
Friuli V. G.Campania
Valle d'AostaItalia
ToscanaLombardia
Emilia RomagnaCalabria
LiguriaMolise
UmbriaSardegna
46
Relazione sanitaria regionale
sti,44.377risultanopresiincarico(56,7%degliaccessi).Stabile,invece,ilnumerodellepersonecheperlaprimavoltasisonorivolteaiDSM(nuo-viutenti)ehannoricevutoalmenounaprestazionenel2015(N=23.550pariallo0,6%dellapopolazioneresidenteinToscana)(tabella 1).
Tabella 1 - Pazienti in carico presso i DSM per genere e classe di età – Percentuale di prevalenza e incidenza – Toscana, anno 2015 – Fonte: ARS su dati SALM
classe età
Prevalenti percorso aperto 2015 e almeno 1 prestazione nell’anno
Presi in carico nel 2015Nuovi utenti 2015 con almeno 1 prestazione
nell’anno
maschi (N=38.960)
femmine (N=39.286)
maschi (N=22.842)
femmine (N=21.535)
maschi (N=11.135)
femmine (N=12.415)
00-02 5,3 2,6 6,1 3,0 9,6 4,0
03-05 9,8 4,5 11,6 5,4 9,8 5,0
06-10 18,9 10,8 19,9 11,7 16,0 10,3
11-12 6,1 4,2 6,0 4,3 4,3 2,9
13-17 8,5 7,6 7,7 8,1 5,8 6,8
18-30 7,9 8,2 7,6 8,4 9,5 10,2
31-50 21,6 26,0 22,6 27,9 20,6 25,6
51-64 12,3 17,6 12,2 17,8 10,8 14,2
65-74 5,4 9,9 4,2 8,6 6,3 9,2
75eoltre 4,1 8,6 2,1 4,8 7,4 11,6
Totale 100 100 100 100 100 100
La scarsa compilazione del campo “diagnosi” non ci consente dipresentareinformazioniattendibiliriguardantileprincipalipatologiedacuirisultanoaffettelepersonechericorronoaiDSMdellaToscana.
Inlineaconl’andamentonazionale,ancheinToscanal’ospedalizzazioneperdisturbipsichicièinprogressivadiminuzioneattestandosi,nel2015,alvaloredi3,4ricoveriogni1.000abitanti(inferiorerispettoallamedianazionaleche,nel2014,eradi3,9x1.000ab.).Iltrend1996-2015,oltreaconfermarelacostantediminuzionedelricorsoalricoveroospedalieropercausapsichiatrica,metteancheinevidenzalasemprepiùmarcataomologazionefraiduegeneri(figura2).
Salute mentale
47
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 - Ospedalizzazione per disturbi psichici (ICDIX-CM 209-319) per genere – Tassi standardizzati per età per 1.000 residenti, popolazione standard: Toscana, 2000 Toscana, periodo 1996-2015 – Fonte: ARS su dati
sdo
Nel triennio 2013-2015, in To-scana sono state ricovera-
te 20.927 persone perdisturbi psichici che
hanno sostenuto un numero com-plessivo di rico-veri per causapsichiatrica paria 38.091. Il nu-mero medio di
ricoveri annui per persona (1,8)
si mostra tenden-zialmente invariato
rispetto al periodo pre-cedente (1,7 nel periodo
2011-2013).Anche nella salute mentale aumenta il
ricorsoaltrattamentoospedalieroinregimediDHche,nel2015,rappresentabenil31,6%deiricoveriperdisturbipsichici(25,8%nel2011).Entrando nel dettaglio delle singole categorie diagnostiche si conferma laprogressivariduzionedelricorsoaltrattamentoospedalierointuttele patologie psichiatriche, ad eccezione dei disturbi dell’infanzia e deldisturbobipolarechecontinuanoamostrareuntrendinverso(tabella2).Cercandodifornirespiegazioneall’aumentodeltrattamentoospedalieroperidisturbidell’infanzia,dobbiamotenerpresentechenellamaggiorpartedeicasisitrattadiricoveriinregimediDH(83,6%)equindidovuti,probabilmente,ainterventioprocedurenoneseguibilisulterritorio.
5,8
5,5
3,33,5
1996 2005 2015
Maschi Femmine
48
Relazione sanitaria regionale
Tabella 2 - Ospedalizzazione per disturbi psichici (ICDIX-CM 209-319) per anno – Tassi standardizzati per età per 100.000 residenti nelle principali categorie diagnostiche, popolazione standard: toscana, 2000 – toscana, periodo 2001-2015 – Fonte: ARS su dati SDO
Anni
dipen-denza da so-stanze chimi-che e non
Disturbi dell’in-fanzia
Disturbi di per-
sonalità
di-sturbi nevro-
tici
Disturbi psico-or-
ganici
di-sturbo bipola-
re
psicosi schizo-fre-ni-
che
sin-dromi
de-pres-si-ve
Altro
2001 60,5 15,1 25,1 38,7 72,5 69,0 73,3 81,8 27,3
2002 59,4 17,2 26,7 39,4 68,3 71,8 70,2 76,2 29,7
2003 52,6 17,5 27,9 34,9 47,8 73,4 71,0 72,4 26,8
2004 47,9 18,3 27,4 28,5 41,1 74,1 70,7 68,3 27,8
2005 38,2 19,1 27,5 26,9 37,0 79,0 65,9 62,8 25,6
2006 33,4 16,7 26,9 27,9 31,0 83,7 60,6 58,8 26,4
2007 35,3 18,1 28,9 28,7 34,9 78,6 62,2 54,8 25,5
2008 34,5 21,6 29,1 28,7 39,2 81,7 61,0 53,5 22,9
2009 31,3 22,5 26,6 26,6 39,7 84,7 61,0 51,4 21,8
2010 28,1 23,3 25,3 27,1 43,0 86,9 58,7 44,3 23,9
2011 24,4 28,4 21,7 24,4 41,6 87,4 57,6 43,5 23,3
2012 29,0 26,1 22,5 23,5 39,0 87,5 57,0 38,4 21,3
2013 29,2 28,5 21,5 23,2 36,8 88,8 56,3 34,3 21,5
2014 28,2 28,8 21,7 23,5 36,8 95,7 54,8 31,4 21,2
2015 25,9 32,4 21,0 22,3 36,9 91,6 55,1 32,8 21,0
Come risulta facilmente ipotizzabile, le fasce di età variano in base altipodi disturbo, così come ledifferenzedi genere.Nei disturbi psico-organici, che comprendono ledemenze, laquotamaggiore si osservanella popolazione ultra80enne, le sindromi depressive nella fascia dietàcompresa fra i50e i79anni,mentrerisulta interessante l’elevatonumero di ricoveri per disturbo nevrotico (che comprende disturbid’ansia,disturbi fobici,disturbisomatoformiecc.)nellafasciagiovanile(etàcompresafrai14edi19anni).
Salute mentale
La salute dei toscani
49
Suicidi
duRAnte IL pIcco deLLA cRIsI economIcA
Anche In toscAnA sono AumentAtI I suIcIdI
tRA gLI uomInI In età pRoduttIvA Secondo quanto recentemente pubblicato dall’OMS (WHO, 2014), nel2012sisonoverificatipiùdi800milamortipersuicidiointuttoilmondoche rappresenta un tasso di suicidio annuo globale pari a 11,4 per100milaabitanti.AlcunipaesiappartenentiallaRegioneEuropearientranofraiprimi20paesidelmondoconilpiùaltotassodisuicidio,inparticolarelaLituania(29,5per100milaab.),l’Ungheria(22,0per100milaab.)elaLettonia(20,4per100milaab.).Il fenomeno suicidiario è più frequente nel genere maschile con unrapportomaschio/femminadi3,5:1registratoneipaesiadaltoreddito,dove rappresenta il 17,5% di tutti i decessi tra i giovani adulti di etàcompresafrai15ei29anni,classificandosicomelasecondacausadimortealivellomondialeeinEuropainquestafasciadietà.Nonostantequestidati,solo13paesieuropeihannoattivatounastrategianazionaleperprevenireilsuicidio.
Fraipaesieuropei,l’Italiarappresenta,dopolaGrecia,ilterritoriodovesiregistrailpiùbassotassodisuicidio(6,8per100milaab.nel2013)conuna variabilità interna che mostra un gradiente Nord-Sud, ad eccezione dellaSardegnacherappresentalasecondaregioneitalianapertassodisuicidio.Rispettoaquantoosservatonel2011,idatidel2013mostranovariazioniimportantiacaricodialcuneregioni.Inparticolare,afrontediunincrementogenerale(lamediaitalianaeradi6,2per100milaab.nel2011)siregistraundecrementosignificativoinMolise(sièpassatida8,5a4,0decessiper100.000ab.)e inBasilicata(da11,1a6,7per100.000ab.)(figura 1).LaToscana,con7,0decessiper100milaab.,siposizionalievementealdisopradellamedianazionale.
50
Relazione sanitaria regionale
Figura 1 - Mortalità per suicidio Di-stribuzione per regione e Italia
- Tassi standardizzati per età x 100.000 residenti, popo-
lazione standard: Italia 2001, anno 2013 - Fonte:
ARS su dati ISTAT In Toscana, secon-do quanto rilevato dall’RMR, il tasso di suicidio mostra un trend in aumento
a carico del genere maschile. Trattandosi
di dati riferiti all’anno 2012,èinevitabilenonin-
dirizzare ilpensieroallacrisieconomicaeaglieffetticheque-
sta ha avuto sullo stato emotivo della popolazionechesiètrovataimprovvisamen-
teadoveraffrontareproblematichelavorati-verilevanti.Infatti,il2012,ancheperlanostra regione, è probabilmentel’anno in cui maggiormente si è assistito ad una contra-zione dell’offerta occu-pazionalechesièfattasentire in numerosi settori,primofratut-ti quello edile, dove è impiegatamoltama-nodopera maschile(fi gura 2).
Figura 2 - Mortalità per suicidio – Toscana, tas-si standardizzati per età x 100.000 residenti, popolazio-ne standard: toscana 2000 Anni 1988-2012 – Fonte: ARS su RMR
Suicidi
4,04,0
4,84,9
5,45,5
5,96,76,86,86,87,0
7,67,7
8,38,5
8,98,9
9,310,3
14,4
MoliseCampania
CalabriaLiguriaPugliaSiciliaLazio
BasilicataItalia
LombardiaAbruzzoToscana
VenetoEmilia Romagna
MarchePiemonte
UmbriaTrentino A. A.
Friuli V. G.Sardegna
Valle d'Aosta
5,1
18,4
10,5
2,5
13,8
7,6
1988 2000 2012
Maschi Femmine Totale
51
Relazione sanitaria regionale
L’analisiperfasciadietàcontinuaamostrareunampiointeressamentodellapopolazioneultra65enneanchese,confrontando i risultati2010-2012 con quelli del triennio precedente (2009-2011), si registra unincrementoa caricodelgeneremaschilenella fasciadietàproduttiva(20-64 anni) a fronte di una riduzione nelle classi di età più avanzate(tabella 1).Datichesembranoconfermareunmaggiorinteressamentodegliuominiinetàproduttiva.
Tabella 1 - Mortalità per suicidio per età e genere – Toscana, tassi std. per età x 100.000 residenti, popolazione standard: Toscana 2000 – Confronto anni 2009-2011 e 2010-2012– Fonte: ARS su RMR
etàAnni 2009-2011 Anni 2010-2012
genere generefemmine maschi totale femmine maschi totale
0--19 0,4 0,6 0,5 0,4 0,7 0,5
20-34 1,3 6,5 3,9 1,3 7,7 4,5
35-49 3,2 9,1 6,1 2,9 10,0 6,4
50-64 4,1 13,5 8,6 3,9 14,6 9,1
65-74 3,5 20,8 11,5 2,9 19,8 10,7
75-79 3,0 31,8 15,4 2,0 27,3 13,0
80e+ 4,2 44,2 17,7 3,8 42,3 16,7
Fra le modalità di messa in atto, l’ampio interessamento del generemaschilespiega,com’ènoto,l’elevatoutilizzodimodalitàcruente,fracuispiccanol’impiccagione(42,0%),laprecipitazione(21,3%)el’usodiarmadafuoco(17,8%).
52
La salute dei toscaniIncidenti stradali
In toscAnA pIù IncIdentI, In Aumento Anche LA gRAvItà
Nel2014l’ISTATharegistratoinItaliacirca177milaincidentistradaliconlesioni a persone (291,2 ogni 100mila abitanti), che hanno provocatolamortedi3.381personeed il ferimentodialtre251.147.Rispettoal2013ilnumerodiincidentidiminuiscedel2,5%,quellodeiferitidel2,7%,mentreperimortilaflessioneèmoltocontenuta:-0,6%.L’obiettivo fissato dall’UE nel libro bianco del 2001, che prevedevala riduzionedellamortalità del 50%entro il 2010 e raggiunto solodaLettonia, Estonia, Lituania, Spagna, Lussemburgo, Francia e Slovenia,ha visto l’Italia fermarsi a -42,4%, in linea con lamedia europea. Taleobiettivo,rinnovatoperil2020,èstatoraggiuntodalnostroPaesesolonel2013(-52,3%).All’internodelpanoramanazionale,laToscanaèunadelleregioniincuisiverificailmaggiornumerodiincidentistradali:nel2014sonostati16.654(+2,6%rispettoal2013),parial9,4%deltotaleche,rapportatiallepopo-lazioni,rivelanocomelanostraregionesiposizionialsecondopostoinItaliadopolaLiguria.Iltrenddal2001al2014mostracomunqueunan-damento in diminuzione dei tassi di incidentalità (fi gura 1).
Figura 1 - Andamento del tas-so di incidenti stradali (per 100.000 ab.) e approssi-mazioni lineari - Italia e Toscana, anni 2001-2014 Fonte: ARS su dati IstAt
Analizzando la gra-vità delle conse-guenze degli eventi accidentali attraver-so i tassi di mortalità
e di ferimento, la Toscana, con
22.051 feriti, corri-spondentiaduntasso
di587,6per100milaab.
461,7
541,9
291,2
443,8
2001 2007 2014
IS Toscana IS ItaliaIS (lineare) Toscana IS (lineare) Italia
53
Relazione sanitaria regionale
(Italia:413,1per100milaab.)sicollocaalsecondopostodopolaLiguria,mentrecon250morti, corrispondentiadun tassodi 6,7per100milaab.(Italia:5,6per100milaab.)alsestopostodopoValled’Aosta,Molise,Friuli-VeneziaGiulia,Emilia-RomagnaeBasilicata.Lestatistichedisaggregatealivelloregionalenonsonoancoradisponibiliper il 2015, tuttavia, in attesa dei dati ufficiali, è possibile fare alcuneconsiderazioni sfruttando le informazioni degli archivi sanitari regionali che,oltreapermetterediquantificareconmaggioreprecisionelerealiconseguenzedegli incidentistradali,offronolapossibilitàdiconoscereconanticipoiltrenddeisinistri.Nel2015sonostatiregistrati51.807accessiaiPSdellaToscanaperin-cidentestradalecondiagnositraumaticaeffettuatidaresidentitoscani,corrispondentiaduntassodi1,38per100residenti.InuncontestodigeneralestabilitàdeitassidiaccessoaiPSpertuttelecause(pariacircail39-40per100residenti),itassidiaccessoperinciden-teinstrada,cheavevanomostratounadiminuzionedal2011al2014,nel2015risultanoil45%inpiùdell’annoprecedente.Gliaccessigraviinoltre,quelliaiqualièstatoassegnatocolorerossooppuregialloaltriage,sonoanch’essiinsensibileaumento,passandodai7.286del2014ai10.589del2015(interminiditassoper100residentisièpassatidallo0,19del2014
allo0,28del2015)(fi gura 2).
Figura 2 - Tassi di accesso ai PS da parte dei residenti per cause
traumatiche e cause trau-matiche “gravi” - Tosca-
na, anni 2010-2015 - Fonte: ARS su dati PS
Infine, i risultatidell’ultima indagi-ne EDIT del 2015,effettuata su uncampione di 5milastudentidietà14-19
anni, indicano che il 41% dei guidatori abi-
tuali ha dichiarato di aver effettuato almeno un inci-
dente nella vita mentre era alla guidadiunmezzo; talepercentuale
1,06 1,00
0,80
0,17 0,19 0,15
2010 2013 2016
Cause traumatiche Cause traumatiche gravi
54
Relazione sanitaria regionale
èinferioredi6puntirispettoaquelladellaprecedenteindagine(2011),proseguendoquindiiltrendindiminuzionegiàiniziatonel2008einlineaconidatinazionalifornitidall’ISTAT,secondoiquali,appunto,l’inciden-talitàinquestafasciadietàèinriduzione.Irisultatidiunmodellodire-gressione logistica, in cui tutti i fattori indagati sono statisticamente signi-ficativi,indicanocheilrischiopiùbassodiincidenteèassociatoaguidareincondizionidistanchezza(OR=1,3).Sorprendecomelaguidadopoaverbevutotropporiveliundatopiùbassodelleaspettative(OR=1,5),inlineacon un fattore di rischio che in letteratura riveste un ruolo minore, vale a direfumareunasigarettadurantelaguida.Ascoltaremusicaadaltovo-lumedurantelaguidarivelaunOR=1,6mentreèlievementesuperioreildatoriferitoallaguidadopoaverassuntosostanzestupefacenti(OR=1,7).Lavariabiledelmodellochepiùdiognialtraaumentailrischiodiincorre-reinunsinistroèlaguidaincondizionidiritardo(OR=2,2).
Incidenti stradali
La salute dei toscani
55
Salute di genere
donne pIù Longeve degLI uomInImA In condIzIonI dI sALute peggIoRI
Figura 1 - Speranza di vita alla nascita in Toscana per genere, anni 2014 e 2015 -
fonte: IstAt
Lastimedel2015riportanounasperanzadi vitaalla
nascita in Toscana an-cora in netto vantag-gioperilgenerefem-minile, anche se in calo rispettoal 2014a causa del grande aumento di decessi osservato nel 2015(fi gura 1).
Considerando le prin-cipali abitudini di vita, le
donnetoscanesonopiùvir-tuoserispettoalgeneremaschi-
le: sono meno fumatrici, meno be-vitriciarischioemenoinsovrappesood
obese,consumanopiùfruttaeverdura,masonopiùsedentarie.Attenzioneallapopolazionegiovanile,perchéledifferenzetraigeneriperglistilidivitaarischio,soprattuttoperilfumo,sistannoprogressivamenteannullando (tabella 1).Nel2012 i tumoridivengono,perlaprimavolta,laprimacausadimortenegliuomini(polmoneecolonrettointesta),mentrenellostessoannopermangonoalprimopostolemalattiecardiocircolatorieperledonne.Tralefemminesievidenziaunca-rico di mortalità dovuto alle malattie del sistema nervoso, mentre minore èilrischiodimorirepercauseaccidentali(tabella 2).Per quanto riguarda i principali problemi di salute, le donne hannoun’incidenza di infarto miocardico acuto e di ictus cardiovascolare ed una
prevalenza di scompenso cardiacominore che tra gli uomini,comeminoreètraledonnelaprevalenzadidiabete,mentrepiùaltaèlaprevalenzadiutilizzodifarmaciantidepressivi.Infine,fratturadifemoreeosteoporosicontinuanoadesseredueproblemidi salute caratteristici del genere femminile(tabella 3).
81,0 80,7
85,5 85,2
Maschi Femmine
2014 2015
56
Relazione sanitaria regionale
Tabella 1 - Stili di vita nel 2013 in Toscana - Fonte: Multiscopo ISTATdescrizione stile maschi femmine
Fumatori(14+) 28,1% 17,4%
Consumodialcoolfuoripasto(14+) 37,7% 19,9%
Sedentarietà(3+) 33,2% 39,0%
Sovrappeso(18+) 42,0% 28,7%
Obesità(18+) 12,1% 8,1%
Alimentazione(3+)+salumi+carne+pasta
+frutta+verdura
Tabella 2 - Cause di morte in Toscana nel 2012 (residenti in Toscana) - Fonte: Flusso regionale mortalità
femmine Rank maschi
Malattie del sistema circolatorio 1 Tumori
Tumori 2 Malattie del sistema circolatorio
Malattiedell’apparatorespiratorio 3 Malattiedell’apparatorespiratorio
Malattie del sistema nervoso 4 Traumatismi ed avvelenamenti
Malattie endocrine e del metabolismo 5 Malattie endocrine e del metabolismo
Malattiedell’apparatodigerente 6 Malattie del sistema nervoso
Disturbipsichici 7 Malattiedell’apparatodigerente
Sintomi,segniestatimorbosimaldef. 8 Malattieinfettiveeparassitarie
Traumatismi ed avvelenamenti 9 Malattiadell’apparatogenitourinario
Malattieinfettiveeparassitarie 10 Disturbipsichici
Salute di genere
57
Relazione sanitaria regionale
Tabella 3 - Problemi di salute in Toscana - Fonte: ARS su flussi sanitari Regione toscanadescrizione problema maschi femmine
Malattie cardiovascolari
IncidenzaIMA2008-2010 374,3x100.000 170,9x100.000
IncidenzaIctuscerebrale2008-2010 297,5x1.000 219,5x100.000
Prevalenzascompensocardiaco2013 22,7x1.000 18,4x1.000
Tumori(mortalitàannuale2010-2012) 3,8per1.000 2,1per1.000
1 Polmone Mammella
2 Colon-retto Colon-retto
3 Prostata Polmone
4 Stomaco Mal.diAlzheimer
5 Fegato Pancreas
PrevalenzastdDiabetemellito2014 79,3x1.000 65,6x1.000
Rischio cardiovascolare nei diabetici Peggiore
Osteoporosietà<50anni 1su7 1su3
Frattura di femore 1su5 1su3
PrevalenzastdBPCO2015(Macro) 67,8x1.000 52,9x1.000
Prevalenzad’usostddifarmaci2014 63x100 68,3x100
Prevalenzad’usodifarmaciantidepressivi2014 6,3x100 13,1x100
58
La salute dei toscaniAssistenza perinatale
27.408
32.806
27.681
2001 2008 2015
sempRe meno bAmbInI ed età medIA AL pRImo fIgLIo sempRe pIù eLevAtA,
mA AssIstenzA In gRAvIdAnzA ed esItI neonAtALI buonI
A seguito della crisi economica, ma anche per effetto del calo dellapopolazione femminile in età feconda, risultante dal forte calo dellanatalitàavvenutotra lametàdeglianni ‘70e lametàdeglianni ‘90, inToscanacomeinItaliailnumerodeipartièincalodal2010:nel2015sonoavvenuti27.681partinellestrutturetoscane,il15%inmenorispettoal2010.Negliultimi3annisonoincaloancheipartidadonnestraniere(fi gura 1).
Figura 1 – Numero parti, anni 2001-2015 – Fonte: CAP
Le donne decidono di avere figlisempre più tardi: le parto-rienti con almeno 35 annisono passate dal 24,2%nel 2001 al 36,9% nel2015, mentre quelleconalmeno40annidal 3,5% al 9,4%.L’etàmedia al par-tosaleda30,8annidel2001a32,3del2015.L’etàmediaalprimo figlio aumen-tada29,6a31,2anninello stesso periodo.Nel 2015 i parti di donnestraniere sono stati il 27,5%.Èaumentatoilricorsoallaprocre-azione medicalmente assistita (3,0%)che, assieme all’aumento dell’età al parto,hacontribuitoadunaumentodeipartiplurimi(1,9%)(tabella 1).
59
Relazione sanitaria regionale
Tabella 1 - Caratteristiche delle madri in Toscana
età al parto 2001 2015
≥35anni 24,2% 36,9%
≥40anni 3,5% 9,4%
Madri straniere 12,6% 27,5%
Parti da PMA 1,1% 3,0%
Partiplurimi 1,3% 1,9%
L’assistenza in gravidanza risulta buona anche per quest’anno: il 95%delle donne con gravidanza fisiologica esegue gli esami previsti dallibretto di gravidanza e il protocollo regionale. Si evidenziano ancoraalcuni ritardi nell’accesso ai servizi nelle straniere e nelle donne con livellosocio-culturalepiùbasso.
LaToscana,conil26,5%,rimanetra leregioni italianeconilpiùbassotassodicesarei (Italia:35,5%nel2013),ancheseancora lontanadallasoglia del 19% stabilita dall’OMS, sopra la quale non si associa unariduzionedeltassodimortalitàmaternaeinfantile.
I bambini nati vivi nel 2015 sono stati 28.125 (51,8% maschi, 48,2%femmine),conunariduzionedel15,1%rispettoal2010.Il3,7%nascedapartogemellare.L’aumentonegliannidifattoridirischio,qualil’elevataetàmaterna,ipartidadonnestraniere,ilricorsoallaPMA,ipartiplurimie,incontemporanea,laconsistentediminuzionedelnumerodinati,fasìchelaproporzionesiadineonatipretermine(<37settimanedietàgestazionale)chedibassopeso alla nascita (<2.500 gr.) abbia registrato un aumento nell’ultimoanno(7,8%e7,4%rispettivamente).
60
La salute dei toscaniSalute degli anziani
In base ai dati ISTAT 2013, il 34,5% (43% degli uomini e 28%delledonne)degliultra65ennitoscanidichiaradistarebeneomolto bene: questo dato resta lievemente migliore di quello medionazionale (32%)mapurtroppo,adifferenzadeldatoitaliano, che resta sostanzialmente stabile, il dato toscano presentauntrendindiminuzionedal2011(-3punti%circa).Sonocomunque l’82%astarealmenodiscretamente (81%inItalia).Restacomplessivamenteinferioreallamedianazionalelapercentualedianzianichedichiaranodiavere3opiùmalattiecroniche(28%vs33%).Inparticolaresonogliuominiadavereunaprevalenzadipluripatologiainlineaconleregionimiglioriinquestoaspetto,mentrelapercentualedidonneinquestacondizione,seppurinferioreallamedianazionale,restalievementeal di sopradelle regionimigliori (fi gura 1). Lapresenzadimalattiecronichedilungaduratacolpisceil54%deglianziani(vsil57%a livellonazionale)masolo il16%degliultra65enni (8%nei65-74enni,26% negli ultra75enni) riporta limitazioni quotidiane gravi causate daproblemidisalute.
gLI AnzIAnI toscAnI pIù In sALute
Figura 1 - Percentuale di anziani con 3 o più patologie, per regione, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT
Per quanto riguar-da nel dettaglio le principali malattiecroniche, gli anzia-ni toscani presen-tano prevalenzesempre lievemen-te più basse dellamedia nazionale (ta-bella 1 e fi gura 2), siatrai65-74ennichetragliultra75enni, fatta eccezioneper il diabete che risulta lieve-
3
3
6
5
11
9
12
9
6
6
7
8Toscana - M
Italia - M
Toscana - F
Italia - F
65 70 75 80 85 90Età
Buona salute Cattiva saluteLimitazioni funzionali
61
Relazione sanitaria regionale
mentepiùaltoinToscanacheinItalianellafasciad’etàpiùgiovane.Lemalattie del cuore e la bronchite cronica mantengono trend in calo, men-trecontinuanoadaumentareneltempodiabeteedipertensione.
Tabella 1 e Figura 2 – Prevalenza delle malattie croniche tra gli anziani – Toscana e Italia, anno 2013 – Fonte: ARS su dati ISTAT
toscana Italia
65+ 65-74 75+ 65+ 65-74 75+
Ipertensione 45* 39,7* 51,8 50,4 47,1 57,1
Diabete 16,8 12,5 22,3 17,6 16 21,5
Anginapectorisealtremalattiedel cuore 7,6 5,6 10,1 8,9 6,5 13,4
Bronchitecronica,enfisemaoinsufficienzarespiratoria 10,5 5,6 16,6 11,8 8,8 17,2
45,0
50,4
16,8 17,6
10,5 11,87,6 8,9
Ipertensione Diabete BPCO, ins. resp. Angina, mal. cuore
Toscana Italia
62
La salute dei toscaniSalute dei migranti
pIù AssIstenzA In gRAvIdAnzA peR Le stRAnIeRe, mA stAbILI Le Ivg
LaToscana,conil10,7%dicittadinistranieriresidenti,rappresentaunadelleregioniconilpiùaltonumerostranieri(395.573nel2015)e,inlineaconildatonazionale,havistouncostanteincrementonelcorsodeglianni.LacaratterizzazionepergeneredellapopolazionestranieraresidenteinToscananonmostra particolari differenze rispetto a quantoosservatonellapopolazionedinazionalitàitalianaconunvalorelievementesupe-rioredidonne (straniere: 52,8%; italiane: 51,7%).Ciò chedifferenzia leduepopolazionièsoprattuttolacomposizioneperetàcheèinmediadi33,6anniperglistranieri(maschi=31,8anni;femmine=35,5anni)edi46,9annifragli italiani(maschi=45,8anni;femmine=48,9anni). Ilvalorechemaggiormente rappresenta questa difformità, è dato dagli over65ennidove,afrontedel27,4%osservatofragliitaliani,glistraniericostituisconosoltantoil4,2%deltotale.Lacaratterizzazioneperareadioriginemostraun’altaprevalenzadicit-tadiniprovenientidaPFPMcherappresentanoil96,1%deltotalerispettoal3,9%dicolorocheprovengonodaPSA.IPaesipiùrappresentatisonol’Albania,laRomania,laRepubblicaCineseeilMarocco.Trattandosi di una popolazione media-mente giovane, il ricorso al ricovero ospedaliero della popolazioneimmigrata risulta molto in-feriorerispettoaquantoosservato fra gli italia-ni(fi gura 1).
Figura 1 – Tassi di ricovero per citta-dinanza e per età (x 1.000 residenti), esclusi i ricoveri per parti di neonati sani - Toscana, anno 2015 – fonte: sdo
Le cause di ricovero, fra gli stranieri sono da attribuirsi principalmentealpartooadaltre
101,283,0
50,136,8
92,364,7
300,6
161,6
0-14 15-39 40-64 65+
Italiana Straniera
Maschi
76,864,1
108,1
153,4
94,072,9
229,1
134,1
0-14 15-39 40-64 65+
Italiana Straniera
Femmine
63
Relazione sanitaria regionale
condizionilegateallagravidanza(PFPM:41,4%;PSA:22,4%;ITA:13,2%).Scarsi, infatti,sonoiricoveriperpatologielegatealsistemacircolatoriooadiagnosi tumorali che,comesappiamo, rappresentano leprincipalicausefragliitaliani.
Il numerodipartidadonnestraniere inToscana, sebbenesiapiù cheraddoppiato (2011=3.461;2015=7.616)erappresenti il27,5%del totaledeiparti,negliultimitreannièindiminuzionecomeperleitaliane(-11%rispettoal2012).InToscanaledonnestraniereingravidanzasonoseguiteprevalentementedaiconsultori:65,2%dellestranierePFPMrispettoal16,0%delleitaliane,che sono seguite dal ginecologo privato nel 72,4% dei casi. L’accessoall’assistenza in gravidanza delle donne straniere è migliorato negli ultimi anni, ma rimangono delle quote non trascurabili che vi accedono tardivamente: il 10,0% delle straniere PFPM, erano il 21,0% nel 2004,effettua la prima visita in gravidanza dopo la 12a settimana a frontedel 2,5% delle italiane. Il 13,0% delle straniere PFPM esegue menodi tre ecografie in gravidanza, rispetto al 5,0% delle italiane e menofrequentementeeseguonoiltestdiscreeningperlasindromediDown(tabella 1).
Tabella 1- Struttura di riferimento ed esami o visite eseguite durante la gravidanza - Anno 2015 – Fonte: CAP
Italiana pfpm
Struttura di riferimento in gravidanzaOspedale 10,6 16,8
Consultorio 16,0 65,2
Studioprivato 72,4 15,5
Nessuna struttura 1,0 2,5
Nessuna visita in gravidanza 0,3 0,8
Primavisitadopola12asett. 2,5 10,0
Menodi3ecografie 5,0 13,0ScreeningperlasindromediDown 81,4 55,9
Le donne straniere ricorrono più frequentemente all’IVG rispetto alledonneitaliane:nel2015il40,6%delleIVGeffettuateinToscanariguardadonne straniere, chepresentanoun tassodi abortivitàpiùdi tre volte
64
Relazione sanitaria regionale
superioreaquellodelledonneitaliane,seppurindiminuzione(figura2).Le straniere, in proporzionepiù alta rispetto alle italiane, ripetonopiù
voltel’esperienzadell’IVG:nel2015il44,8%dellestranierechehaeffettuatouna IVGne
avevagiàeffettuataunainprece-denza(rispettoal21,7%delle
italiane).
Figura 2 - Tasso di abor-tività volontaria (IVG su 1.000 donne di 15-49 anni) per cittadi-nanza della donna - Toscana, periodo 2003-2015 - Fonte: Flusso D12 ISTAT
10,3 9,5 7,7
7,6 6,2 5,5
52,7
30,4
18,7
2003 2009 2015
Italiani Stranieri Totale
Le risorse in campo
Le risorse in campo
67
Risorse finanziarie
LA sfIdA deLLA sostenIbILItà Nel rapporto tra spesa pubblica sanitaria regionale e PIL del 2014, laToscana era all’ottavo posto per valore più basso a livello nazionale,mezzopuntopercentualeinferioreallamediaitaliana.Considerandoivaloriassolutiprocapite,laToscanahaladecimaspesasanitaria pubblica più bassa. Tale spesa, nel periodo 2010-2014, hamostratounariduzionedel3%,l’ottavoalivellonazionaleecomunqueinlineaconlariduzionemediaitaliana(-2,3%).Il livello procapite della spesa sanitaria pubblica è di poco superioreallamedianazionale in valoreassoluto; tale valoreè cresciutodell’1%nell’ultimo anno, laddove il livello nazionale è rimasto stabile. Nelquinquennio2010-2014,tuttavia,ilsaldoprocapitetoscanoènegativo,conunariduzionecomplessivadel3%rispettoadunamediainItaliadel2,3%(tabella 1).Pergiudicarelaperformanceregionalealdilàdeisolicriterieconomicirelativi ai costi, bisognerà attendere l’aggiornamento del monitoraggio dei LEA.Almomentoèfermoal2013,annoincuilaToscanahaconseguitoilmigliorrisultatonazionalesullagrigliadivalutazione,dandoprovadellaresilienzadelpropriosistemadellecure.
Tabella 1 - Spesa sanitaria pubblica regionale, anno 2014 – Fonte: Rapporto Osservasalute 2015
toscana ItA Ranking TOS
Spesasanitariapubblicaregionale/PIL 6,21% 6,76%8
(dalvalorepiùbasso)
L’andamentodellaspesasanitariaregionalepro-capite:
€procapite 1832 181710
(dalvalorepiùbasso)
Δ2014-2010procapite -2,99% -2,32%8
(dalvalorepiùbasso)
Δ2014-2013procapite 1,08% 0,04%17
(dalvalorepiùbasso)
Disavanzo/avanzocumulatoprocapite2014(€) -1 14 10 (dalvalorepiùalto)
Per il Trentino si considerano separatamente Trento e Bolzano.
68
Le risorse in campo
Lestrutturedell’SSR,siapubblichecheprivateaccreditate,censiteal31dicembre2014,sonoriassuntenellatabella 1.Nella tabella 2 è indicato il personale dirigente e non dirigente delcompartosanitariodell’SSR.GliMMGconvenzionatisono2.698(8,2ogni10milaabitantisopra i14annid’età),mentreiPLSsono454(9,4ogni10milaragazzisottoi14anni).
Tabella 1 - Strutture pubbliche e private accreditate dell’SSR, anno 2015 – Fonte: Flusso ministeriale STS 11
Strutture posti Letto pL x100mila ab.
Ospedali(compresefondazioniedentiricerca)
88 12.680 338,1
Riabilitazione exart.26
Residenziale 126 995 26,5
Semiresidenziale 928 24,7
Hospice Residenziale 19 128 3,4
Semiresidenziale 5 8 0,2
Consultori pergiovani 47
peradulti 195
perextracomunitari 33
RSA 317 convenzionati 10.619 333,3non convenzionati
1.882
Risorse del sistema
69
Relazione sanitaria regionale
Tabella 2 - Personale dirigente e non dirigente del comparto sanitario dell’SSR, anno 2014 – Fonte: Regione Toscana
Ruolo sanitario 36.451 Ruolo tecnico 9.586
Medici e odontoiatri 8.246 Analisti 37
Medici 8.245 Sociologi 26
Odontoiatri 1 Statistici 7
Altropersonalelaureato 1.137 Assistenti sociali 440
Veterinari 245 Operatorisocio-sanitari 5.316
Farmacisti 235 Collaboratoritecnico-professionali 495
Biologi 300 Assistenti tecnici 247
Fisici 51 Programmatori 55
Chimici 35 Operatoritecnici 2.135
Psicologi 271 Operatoritecnicidiassistenza 338
Dirigentiprofessionisanitarie 68 Ausiliarispecializzati 490
Tecnico-sanitario 2.942
Riabilitazione 1.574 Ruolo amministrativo 4.979
Vigilanzaeispezione 981 Direttori amministrativi 194
Personale infermieristico e ostetrico21.503 Collaboratori amministrativi 2.081
Infermieri 20.562 Assistenti amministrativi 1.548
Ostetriche 941 Coadiutori amministrativi 1.051
Commessi 105
Ruolo professionale 141
Architetti 5 Personaleconqualificheatipiche 7
Avvocati 7
Geologi 1 Totalepersonale 51.164
Ingegneri 118
Assistenti religiosi 10
La risposta dell’ssR: attività e risultati
La risposta dell’ssR
73
L’uso del Sistema sanitario
IL sIstemA sAnItARIo RegIonALe: IL denomInAtoRe comune
deI cIttAdInI toscAnIIn fi gura 1èsintetizzatoilricorsoatreprincipaliservizisanitari,qualil’ospe-dale, laspecialisticaambulatorialeelafarmaceutica,dapartedeiresidenti
toscaninel corsodel2015,differenziandoliperetà: adulta (17 anni e più) e bambini/
adolescenti (0-16 anni). Gli adul-ti rappresentano l’86% della
popolazione.
Figura 1 - Percentuale e numero assoluto di po-
polazione residente in toscana per tipo di servizio sanitario fruito, suddiviso tra adulti e bambini (0-16 anni), anno 2015
Fonte: Flussi sanitari correnti, ARs
Quasilametàdellapo-polazionetoscanaadulta
(47%)usufruiscedialmenouna prestazione di specialisti-
che ambulatoriali e contemporane-amente ha avuto necessità di prescrizionimedichedifarmaci.Questacombinazionerisulta essere la più utilizzata anche daibambini,nefaricorsocircaunterzo(32%).
Complessivamente,il21%dellapopolazionenonhanecessitatodialcunser-viziosanitariotraquellianalizzati.Inparticolare,iminorihannounapiùridot-tanecessitàdeiservizi,il25%controil20%degliadulti.Inoltresoloil3%deibambiniutilizzacontemporaneamenteitreservizi,control’8%degliadulti.Ingenerale,aprescinderedallecombinazionid’uso,l’ospedalerisultaessereilserviziomenoutilizzato:solol’8%dellapopolazioneresidenteeffettuaal-menounricoveroospedalieroinqualsiasiregimediricoveroeperqualsiasicausa(9%degliadultiepocopiùdel4%deibambini).Invece,lafarmaceuticaelaspecialisticaambulatorialesonopiùdiffuse(67%degliadultie,neibambi-ni,rispettivamente51%e59%).
* Dato SDO lievemente sottostimato per la mancanza dell’informazione dei ricoveri fuori regione eff ettuati da cittadini toscani.
Adulti
Ospedale* Farmaceutica
(9 %) (67 %)
(68 %) Specialistica
(21 %)
0 % 11 % 0 %
8 %
12 %
1 % 47 %
Nessun accesso
Bambini
Ospedale* Farmaceutica
(4 %) (51 %)
(59 %) Specialistica
(25 %)
0 % 15 % 0 %
3 %
22 %
1 % 32 %
Nessun accesso
Totale
Ospedale* Farmaceutica
(9 %) (65 %)
(66 %) Specialistica
(21 %)
0 % 12 % 0 %
7 %
13 %
1 % 45 %
Nessun accesso
74
La risposta dell’SSR
un gIoRno deL sIstemA sAnItARIo RegIonALe
In toscAnA
ogni giorno in toscana:
• nascono75bambini• muoiono124persone• 107milapersonevannodalpropriomedicodifamiglia• 64milaritiranoinfarmaciaalmenounfarmacoprescrittodalmedico
solo nei giorni feriali:• 20milafannoanalisidilaboratorio• 20milaaccedonoadunaprestazioneambulatorialeclinicaspecialistica• 8.500 fannoun esamediagnostico con immagini, 5mila un esame
con strumentazione medica • oltre4milaaccedonoalprontosoccorso• oltre1.100chiamanoeottengonol’assistenzadel118• circa 1.600 cittadini si ricoverano in ospedale (tra questi 210
provengonodafuoriregione,mentre100toscanisiricoveranofuoriregione)
• circa638sisottopongonoauninterventochirurgico• circa3fannountrapiantodiqualunquetipo(organi,tessuti,cellule
staminali,midolloosseo)
L’assistenza quotidiana
La risposta dell’ssR
75
un sIstemA che RIsponde tempestIvAmente
Il sistemadi emergenza-urgenza territoriale toscanohaavviatounpro-cessodiriorganizzazionecheporteràlecentralioperativeda12a3(DGR1117/2013). Il primoaccorpamentoèavvenutonel febbraio2014 tra lecentralidiPratoeFirenze,mentrenel2015nesonoseguitialtridue:PistoiaconEmpolieViareggioconMassa.Nelcorsodel2015,afrontedi487.667chiamatepersoccorsoregistratedallecentralioperative118,èstatonecessarioattivareuninterventonel93%deicasi(452.231).Inmedia,perciascuninterventosonostateattivatequasi1,2missionidimezzidisoccorso(532.368).Efficaciaerapiditàdell’organizzazionedel118sonomonitorateconl’indi-catore“intervalloallarme-target”deimezzidisoccorso,misurache,essen-dounadempimentoLEA,consenteancheunconfrontotraregioni.L’indi-catoreconsiderail75°percentiledelladistribuzionedegliintervallitralaricezionedellachiamatadapartedellacentraleel’arrivosulpostodelpri-momezzodisoccorsopertuttelemissioniconcolorecriticitàrossoogiallonell’anno.Lostandarddaraggiungereèuntempoinferiorea18minuti.
Figura 1 – Distribuzione regionale dell’in-dicatore “intervallo allarme-target”
Fonte: Ministero della salute, anni 2011-2013*
La Toscana ha un siste-ma di emergenza terri-
toriale che conferma lasuaefficienzaneltempo rispettandol’adempimento LEAcon l’intervallo allar-me-targetdi 15mi-nutinel2013(fi gura
1),valoreconfermatoanche nel 2014 e se-
conda solo a Liguria e Lombardiaeaparimerito
conilLazioel’Emilia-Romagna.Nel2015l’indicatorerimanestabi-
lea15minuti(fonte:ARS).
* In evidenza la linea relativa al valore dell’adempimento LEA.
emergenza-urgenza
LEA: 18
19
20
13
23
21
13
14
18
17
16 16
21 21
18
15
29
25
15
17
19
13
20
19
15
12
14 14
17
16
14
24
22
16
15
27
24
15
18
22
14
19
20
16
13
15 15
18
17
15
23 23
18
17
3 2
26
17
Piemon
te
Valle d
'Aosta
Lomba
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P.A. T
rento
Veneto
Friuli V
. G.
Liguri
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Emilia R
omag
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Tosca
na
Umbria
Marche
Lazio
Abruzz
oMoli
se
Campa
niaPug
lia
Basilic
ata
Calabri
aSici
lia
2011 2012 2013
76
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 - Andamento accessi in Pronto soccorso dei cittadini toscani (in mi-
gliaia) – Toscana, anni 2011-2015 fonte: ARs
Nonostante gli investi-menti nello svilup-podi un sistemadicure integrate e di risposte ai bisognisanitari distribuite nel territorio, case della salute, nuova
organizzazione del-la medicina genera-
le,accessiairepartidiPronto Soccorso ospe-
dalieri hanno mostrato un incremento del 2,9% nel
periodo2013-2014,passandodapocopiùdi1,34milionidiaccessideire-
sidentiinToscanaacirca1,38milioni(fi gura 2).Ilfenomeno,ancheseinmodoridotto(+0,1%),siconfermaanchenel2015.
Il volume complessivo di accessi registrato neiPronto soccorso regionali, consideran-do anche gli accessi dei non re-sidenti, è stato di 1.499.060,lo 0,2% in più rispetto al2014.Confrontando i dati sugli accessi al Pron-to soccorso, la To-scana è tra le sei regioni con il tasso diaccessopiùalto:386,43 per mille,contro un tasso na-zionale del 333,87permille(fi gura 3).
Figura 3 - Tasso di accesso al Pronto soccorso nelle re-gioni italiane x 1.000 abitanti, Italia 2015 - Fonte: NSIS - Ministero della salute
1.3381.314
1.3401.379 1.381
2011 2012 2013 2014 2015
241,6253,3
266,7278,8281,9282,3
301,2303,2
308,0329,6332,4333,9
343,0351,5
382,8386,4
391,7392,0392,2395,4
400,1401,2
CampaniaSardegna
CalabriaBasilicata
Friuli V. G.P.A. Trento
MolisePugliaLazio
MarcheSiciliaItalia
VenetoLombardia
UmbriaToscana
LiguriaPiemonte
P.A. BolzanoValle d'Aosta
Emilia RomagnaAbruzzo
Emergenza-urgenza
La risposta dell’ssR
77
L’ospedale
sempRe pIù AppRopRIAtezzA neLL’uso deLL’ospedALe
InToscana,giàdaqualcheanno,è incorsounconsistenteprocessodideospedalizzazioneorientatoall’appropriatezza,favoritodall’innovazionetecnologicamessainattoedallagestioneintegrataospedale-territoriodeiproblemidisalute.Ancheneidatiparzialidel2015,laToscanasiconfermaancoraunavoltalaregioneche,piùdiognialtrainItalia,èstataingradodiconiugareappropriatezzaedefficienza.L’attivitàdiricoveroregionale,infatti, è caratterizzata dal più alto indice di case-mix, vale a dire la complessità/gravitàdellacasistica,associatoalpiùbassovaloredell’indicedi case-performance,cheèlacapacità,aparitàdicomplessità,dicontenere
laduratadelladegenza(fi gura 1).
Figura 1 - Confronto indice di case-mix e indice di case-performance
dei ricoveri in regime ordinario delle regioni nel
primo semestre 2015 - fonte: ministero della
salute, Rapporto sdo I semestre 2015
Nel tempo sonoprogressivamente
diminuiti i ricoveri ad alto rischio
d’inappropriatezza(allegato B, Patto per
la salute 2010-2012), valea dire per quelle patologie o
interventi cheèpreferibile risolverein day-hospital o addirittura in regime
ambulatoriale. La Toscana, che era già terza, dopo Sicilia e Abruzzo eLiguria (a pari merito), nel monitoraggio nazionale degli adempimentiLEA (Ministero della salute, verifica Adempimenti LEA 2013 su dati2012),hafattoancorameglio,passandodaunpunteggiodi0,18a0,17(LEA 2014 - indicatore “rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad altorischio di inappropriatezza e i ricoveri attribuiti aDRGnon a rischio diinappropriatezzainregimeordinario”).
Trn
Blz
Cam
SarPug Cal
VdA
Umb
Abr
SicBas
MarLazMol
EmR
PieFVGLom
Ven
Lig
Tos
,8,9
11,
11,
2IC
P
,85 ,9 ,95 1 1,05 1,1ICM
78
Relazione sanitaria regionale
BeneanchelaproporzionediDRGchirur-gici sul totale dei ricoveri ordinari: 44,5% nel 2014, proseguendocosì il trend in crescita di tale indicatore, la quin-ta regionedopo il Pie-monte, la Lombardia, le Marche e l’Emi-lia-Romagna.
Figura 2 – Tasso di ospedalizzazio-ne standardizzato per età e genere in toscana e in Italia, periodo 2012-2015 - fonte: ministero della salute, Rapporto SDO 2012 - I semestre 2015
Figura 3 - Tasso di ospedaliz-zazione standardizzato per
età e genere, I semestre 2015 - Fonte: Ministero
della salute, Rappor-to sdo I semestre 2015
Neltassodiospe-dalizzazione sia-mopassatidai149ricoveri per milleabitanti del 2012
ai 123 per mille delprimo semestre 2015
(fi gura 2). Un valore infe-riorerispettoaldatonazionale
di131.Iltassodiospedalizzazioneperilregimediricoverodiurnoèstatodi
149,3
163,5
143,7
156,2
127,3
140,9
123,5
131,0
2012 2013 2014 2015
Toscana Italia
117,1117,4118,0
122,2123,0123,5
128,1129,2129,9130,1131,0
136,1138,8138,9139,7
141,7143,4
146,1147,1
151,8160,6
176,7
CalabriaFriuli V. G.
SiciliaVenetoMarche
ToscanaCampaniaBasilicataPiemonte
LombardiaItalia
AbruzzoUmbria
LazioEmilia Romagna
LiguriaPuglia
SardegnaP. A. Trento
P. A. BolzanoMolise
Valle d'Aosta
L’ospedale
79
Relazione sanitaria regionale
30,5.Costituiscecosì il24%deltotaledeiricoveri.Nelprimosemestre2015laToscanaètraleseiregioniconilpiùbassotassodiospedalizza-zioneinItalia(fi gura 3).
Inconseguenzadituttociò,inToscanaèstatopossibileridurreprogres-sivamenteipostilettoperacuti,unarisorsacheinvirtùdellosviluppodelle risposte extraospedaliere e territoriali, è stata progressivamenteridimensionataperrispondereallaeffettivadomandadicure.Ilparame-
troposti lettopermilleabitanti (acutieri-abilitazione/lungodegenza)haavuto
untrenddecrescentedal2010al 2014, passando da 3,81
a 3,31 e confermandositaleanchenel2015.
Figura 4 - Trend po-sti letto totali, anni 2010 – 2015 - Fonte: Diritti di cittadinan-za e coesione socia-le, Regione toscana
3,813,69
3,633,51
3,31 3,35
2010 2011 2012 2013 2014 2015
80
La risposta dell’ssRLa mobilità ospedaliera
IL sALdo sI confeRmA AncoRA unA voLtA posItIvo
Nel“RapportoSDOprimosemestre2015”,pubblicatodalMinisterodellasalute,emergechesolo9regionisu21hannoilsaldopositivo,valeadirein cui risulti maggiore il numero di ricoveri erogati a soggetti residenti fuoriregione(mobilitàattiva)rispettoaquellicheipropriresidentihannosostenuto in altre regioni italiane (mobilità passiva). La Toscana risultala terza regione con saldo attivo (16.548 ricoveri) dopo la Lombardia el’Emilia-Romagna(49.703e33.278ricoveririspettivamente),mentreletreregioniconsaldonegativopiùaltosonolaCampania,laCalabriaelaSicilia(28.078,25.629e17.990ricoveri).Nel2013,su100ricoverinegliospedalitoscani,il12,8%èstatosostenutodaresidentidialtreregioni,peruntotaledi72.720ricoveri.Nel2014laquotadimobilitàattivaèstabileal12,6%enel2015saleal13%.Alcontra-rio,soloil6,9%deiricoverisostenutidatoscanièavvenutoinaltreregioniitaliane,peruntotaledi36.950ricoverifuoriregione.ColorochevengonoinToscanaacurarsisonoquindi ildoppiodiquellichedallaToscanasispostanoinaltreregioni.Questarelazionetralacapa-cità attrattiva e le fughe regionali è stabile nel tempo,conunleggeroincrementodellaquotadellamobilitàattiva(fi gura 1).
Figura 1 - Percentuale di mobili-tà attiva e passiva – Toscana, periodo 2009-2013 – Fonte: Ars su dati SDO
Il 63,7% della mobilitàpassivasirivolgeapresidiospedalieridiregionicon-finanti,mentreil52,7%del-la mobilità attiva provieneda regioni geograficamentelontane, superando così la lo-gicadeiconfini. IDRGper inter-venti di chirurgia ortopedica rap-presentano leprime causedimobilitàsanitaria,siaperlamobilitàattiva(10%)cheperlapassiva(13%).
6,7 6,8 6,9 6,7 6,9
12,3 12,4 12,7 12,9 12,8
2009 2010 2011 2012 2013
Fughe Attrazioni
La risposta dell’ssR
81
L’assistenza pediatrica
poche Le vIsIte pRIvAte, pochI gLI AccessI ImpRopRI AL pRonto soccoRso
In Toscana, la quasi totalità dei bambini al di sottodei6anniequasiil90%deibam-
bini tra i 7e i 13annid’età sonoassistitidaunPLS.Diquesti,nel2015, oltre il 90% sono stati
visitati almeno una volta, ma soltanto in un caso su tre per malattia e neglialtri due per controlloprogrammato(fi gura 1).Perpoterfissare le visi-te, il contatto telefonico conilpediatraèrisultato
nella maggioranza dei casi agevole(95%deicasi).
Figura 1 – L’assistenza pediatrica pub-blica in Toscana, anno 2015 - Fonte: ARS
Figura 2 - L’assi-stenza pediatrica pri-
vata in Toscana, anno 2015 - Fonte: ARS
Il 27,5%deigenitori intervistatiha fatto visitare almeno una volta il proprio figlio da unpediatra privato. Nel 2015,ciò è avvenuto per circa il15% dei genitori, percen-tualepiùaltaperigenitori
dibambinipiùpiccoli(18%) chedibambinipiùgrandi(9%).Anchenel caso del pediatraprivato,soltantounterzo
delle visite sono permalattia(fi gura 2).Ilricorsoalpediatraprivato
98.7
87.894.2 95.2
89.493
29.9 27.8 29.1
seguiti da PLS seguiti con 1+ visita nel 2015 ultima per malattia
0-5 6-13 totale
Il pediatra di libera scelta (PLS)
24.8
31.5
27.5
18.1
9.3
14.5
37
20.7
32.7
visitati da PP nella vita visitati da PP nel 2015 ultima per malattia
0-5 6-13 totale
Il pediatra privato (PP)
82
Relazione sanitaria regionale
risulta pertanto abbastanza contenutoeiduemotivipiùspessosegnalatisonostati“midàpiùsoddisfa-zione”e“volevounpareredialtrimedici”.I bambini che si sono sottoposti ad almenounavisitaspecialisticadurante il 2015sonocircail35%dituttigliintervistati, percen-tuale che sale a quasi il50%neibambiniconpiùdi6annid’età(fi gu-ra 3).
Figura 3 – Le visite specialistiche in Toscana, anno 205 - Fonte: ARS
Semprenel 2015, quasi unbambino suquattroèstatoportatoalmenounavoltaalPron-
to soccorsoenel 40%dei casi ciò è avvenuto inpo-tenzialeorariodiaperturadegliambulatori
pediatrici(figura4).
Figura 4 – Gli accessi al Pronto soc-corso, anno 205 – Fonte: ARS
In oltre la metà di questi casi, l’accesso al Pronto soccorso è stato pre-sumibilmente appro-priato(ferite,fratture,ustioni, convulsioni ecc.).Negli altri casi, imotivi più spesso rife-riti sono stati “difficoltà
riscontrate nel con-tattare il pediatra”
e “in quel momentol’ambulatorioerachiuso”.
31.7
19.3
26.6
46
30.2
39.536.6
50
40.6
almeno 1 accessi % ultimo in h apertura amb. ped.
0-5 6-13 totale
Gli accessi al Pronto Soccorso
26.6
47.9
35.3
1+ visita specialistica nel 2015
0-5 6-13 totale
Le visite specialistiche
L’assistenzapediatrica
La risposta dell’SSR
83
La specialistica ambulatoriale
IL settoRe pubbLIco è AncoRA IL pRIncIpALe eRogAtoRe dI pRestAzIonI
LeprestazioniambulatorialierogateinToscananel2015sono circa 53,2milioni. In tabella 1 sono dettagliati i volumidierogazione,interminiassolutiepercentuali,inbaseealtipodistruttura(pubblica/privataaccreditata)e al settore, ovvero raggruppamenti omogenei delleprestazioni appartenenti al nomenclatore tariffario.La diagnostica di laboratorio rappresenta il 78%dell’attività con 41,6 milioni di prestazioni, di cui 4milionirelativeaiprelievi.Siconfermailtrendincalodelleprestazionispecialistiche:dal2013al2015si registraundecrementopercentualedello0,9%passandoda14,6prestazioniprocapitea14,2.Isettoridelladiagnostica per immagini, ma soprattutto di laboratorio, visto l’altovolumediprestazioni,incidonosull’andamentodecrescente,mentreglialtririsultanoincrescita.Ogni100cittadini14fannoricorsoallachirurgiaambulatoriale.
Tabella 1 - Volumi di erogazione delle prestazioni sanitarie per settore e incremento percentuale, periodo 2013-2015 – Fonte: Regione Toscana
settore2015 Incremento
% 2013-2015Privato %privato Pubblico %pubblico totale
Clinica 92.289 1,8 5.126.240 98,2 5.218.529 1,9
di cui visite 69.637 1,6 4.282.548 98,4 4.352.185 1,6
Diagnostica immagini 601.107 23,2 1.994.831 76,8 2.595.938 -4,9
Diagnostica laboratorio 315.902 0,8 41.331.527 99,2 41.647.429 -1,5
dicuiprelievi 61.620 1,5 4.028.910 98,5 4.090.530 -1,3
Diagnostica strumentale 132.891 7,1 1.744.058 92,9 1.876.949 3,5
Procedure 59.489 3,2 1.820.963 96,8 1.880.452 5,9
di cui chirurgia generale 2.114 0,4 540.308 99,6 542.422 2,1
Totale 1.201.678 2,3 52.017.619 97,7 53.219.297,0 -0,9
84
Relazione sanitaria regionaleLaspecialisticaambulatoriale
Per tutti i settori osservati, la quasi totalità delle prestazionirimane in capo al settore pubblico, tranne la diagnostica perimmagini, dove già negli anni precedenti il settore privatoaccreditatomostraunapiùvisibilerilevanza(23,3%).Ilnumerodirisonanzemagneticheerogateogni100residentièunodei21indicatoridellagrigliaministerialedeiLEA.LaTosca-
narisultaadempientealrequisitofindalmonitoraggio del 2011, con 6,2
RMN/100residenti,assestan-dosipoisu6risonanzedal2012
al2014.Infi gura 1 èriportatoil risultato del monitoraggio 2013perquestoindicato-
re di tutte le regioni ita-liane, con l’indicazione delle soglie che iden-tificano l’adempienza(5,1-7,5).
Figura 1 – Numero di prestazioni specialistiche
ambulatoriali di risonanza magnetica per 100 residenti,
anno 2013 Fonte: Ministero del-la salute
5,1 7,5
2,94,3
4,85,2
5,45,75,86,06,16,2
6,46,56,76,8
7,17,17,17,3
8,18,4
8,9
SiciliaMarchePuglia
SardegnaP.A. BolzanoValle d'Aosta
CalabriaToscana
Friuli V. G.Liguria
Emilia RomagnaP.A. Trento
LazioUmbria
BasilicataCampania
AbruzzoMolise
LombardiaVeneto
Piemonte
La risposta dell’SSR
85
Cure territoriali e AFT
LeggeRA fLessIone deLL’AppRopRIAtezzA e LIeve Aumento deI costI
In Regione Toscana, all’inizio del 2014, sono state costituite 115 AFTchehannoraggruppatotuttigliMMGarapportofiduciarioeimedicidicontinuitàassistenziale.NelcontempoècontinuatalaSanitàd’iniziativa(SI),con lapartecipazionedioltre lametàdegliMMG.UnodeicompitifondamentalidelleAFTè l’assistenzaaipazienticonmalattiecroniche.L’obiettivo è fornire un’assistenza sempre più appropriata, ottenerebuoni esiti di salute e contenere le spese e, al contempo, ridurre lavariabilitàtraMMG.Proponiamoquiunasintesideirisultatiottenutiutilizzandotreindicatori(tutticalcolatisugliassistitid’etàugualeosuperioreai16anni):• un indicatore composito della qualità delle cure, calcolato come il
rapporto tra il numero di raccomandazioni seguite per un gruppodi patologie croniche ad alta prevalenza (diabete, ipertensione,cardiopatia ischemica,scompensocardiaco,BPCO,pregresso ictus)e il numero delle raccomandazioni da seguire secondo linee-guida, proxydiappropriatezzadellecure;
• iltassodiricoveriospedalieri inrepartiperacuti,regimeordinario,DRGmedico,proxydiesitodisalute;
• la spesa pro-capite per l’assistenza territoriale comprendente laspesaperfarmaciaderogazionedirettaeindirettaelavalorizzazionetariffariadellevisitespecialistiche,delleindaginididiagnosticaedelleprestazioniriabilitativeerogateinambitoextra-ospedaliero.
Osservandoquantoaccadutoalivelloregionalenel2015,distinguendotraMMGchehannoaderitoallaSIenon(tabella 1),notiamoche:sonostate seguite44,5 raccomandazioni su100chedovevanoessereseguiteperlacuradeipazienticonmalattiecroniche.Questapercentualeèleggermentediminuitarispettoal2014edèleggermentepiùaltatragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri;cisonostati53ricoveriinrepartiperacutiinregimeordinarioconDRGmedicoogni1.000assistitid’etàugualeosuperioreai16anni. Il tassoèinulteriorediminuzionerispettoal2014,edèunpo’piùbassotragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri;per l’assistenza territoriale si sono spesi 583 euro per assistito, inaumentorispettoall’annoprecedente,convaloripiùaltitragliMMGchehannoaderitoallaSIrispettoaglialtri.
86
Relazione sanitaria regionaleCure territoriali e AFT
Tabella 1 - Appropriatezza, spesa ed esiti assistenza territoriale - Fonte: ARS su dati sistemi informativi Regione Toscana
Indicatori2015 2014
Tutti sI non sI Tutti sI non sIPercentuale raccomanda-zioni seguite 44,5% 45,5% 43,5% 45,3% 46,9% 44,4%
Tassodiricoveroinrepartiperacuti,DRGmedico
53,0/1.000
52,2/1.000
53,9/1.000
54,1/1.000
54,5/1.000
53,9/1.000
Spesapro-capiteassistenzaterritoriale
583,0€p.c.
586,6€p.c.
579€p.c.
546€p.c.
554€p.c.
541€p.c.
Per descrivere quanto accaduto a livello di ogni singola AFT, abbiamo prodottodeigraficidoveleAFTsonostatedivisein4gruppi,combinan-dolevariazionipercentualitrail2015eil2014(+o-)delvaloredegliindi-catoriinognisingolaAFT(mediadeivaloridegliMMGchelacompongo-no)edellalorovariabilitàtragliMMG,espressainterminidideviazionestandard(misurastatisticacheesprimequantoivaloridiunamisurasidisperdonointornoalvaloremedio).
La percentuale delle raccomandazioni se-guite è diminuito nel 74% delle AFT
anche se in oltre la metà è dimi-nuita la variabilità tra MMG
(fi gura 1).
figura 1 – Indicatore composito della qua-lità delle cure delle cronicità - Fonte: ARS su dati sistemi informativi Regione toscana
Il tasso di ricovero in reparti per acuti,
regime ordinario, DRG medico è diminuito nel
62%delleAFTmainoltrelametà è aumentata la variabilità
traMMG(fi gura 2).
-15
-10
-50
510
Var
iazi
one
% 2
015-
2014
del
l'indi
cato
re
-100 0 100 200 300Variabilità tra Mmg (Variazione % 2015-2014 della Dev. Stand.)
87
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 – Tasso di ricovero in reparti per acuti, regime ordinario, dRg medico
- Fonte: ARS su dati sistemi infor-mativi Regione Toscana
Infine, la spesa per as-sistenza territoriale è aumenta nell’89%delle AFT, così come è aumentata nel 67%dei casi la va-riabilità tra gli MMG all’interno delle sin-goleAFT(fi gura 3).
Pertanto, durante il secondo anno di attivi-
tà delle AFT, nella maggior parte dei casi si osserva una
leggera flessione dell’appropriatez-zadellecuredellepatologiecroniche,pur
seaccompagnatodaunalieve diminuzione della variabilità tra gli MMGall’internodellesingoleAFT.Continua la diminuzione del tassodiricovero.Laspesaper l’assistenza territo-riale risulta aumenta-ta, così come la varia-bilitàtragliMMG.Èprobabilmente ne-cessario rafforzarele attività di audit dei servizi all’interno delleAFTpergaranti-recuresemprepiùap-propriateesostenibili.
Figura 3 – Spesa per assi-stenza territoriale - Fonte: ARS su dati dei sistemi informativi del-la Regione toscana
-40
-20
020
40V
aria
zion
e %
201
5-20
14 d
ell'in
dica
tore
-100 0 100 200 300Variabilità tra Mmg (Variazione % 2015-2014 della Dev. Stand.)
-20
-10
010
20V
aria
zion
e %
201
5-20
14 d
ell'in
dica
tore
-200 0 200 400 600Variabilità tra Mmg (Variazione % 2015-2014 della Dev. Stand.)
88
La risposta dell’ssR
pocA offeRtA ospedALIeRA, foRte dIsomogeneItà teRRItoRIALe
NeI PeRCORSI POST-ACUTILaToscanaètraleregionicheeffet-
tuanomenoricoveriospedalie-riinregimediriabilitazione.
Nel 2014 si sono regi-strati 3 ricoveri ognimille abitanti, il 90%
dei quali avvenuto in regime ordinario (fi gura1).
Figura 1 - Ricoveri in riabilitazione per
1.000 abitanti, anno 2014 Fonte: Ministe-
ro della salute
Figura 2 - Posti letto in riabilitazione per 1.000 abitanti, anno 2014 - Fonte: Osser-vasalute 2015 (dati 2014)
D’altronde la no-stra regione è an-che tra quelle che dispongono dimenopostilettoinregimeri-abilitativo:0,25ognimilleabitanti(fi gura 2).
1,4
2,12,2
2,4
2,72,9
3,03,43,6
4,5
5,0
5,15,1
5,2
5,4
5,4
6,07,3
8,08,1
9,610,7
0,40,30,6
0,6
0,30,2
0,60,40,5
0,7
0,60,80,9
1,30,8
0,40,6
0,70,6
0,21,8
SardegnaFriuli V. G.Campania
ToscanaMarche
BasilicataSicilia
CalabriaPuglia
UmbriaAbruzzo
ItaliaVeneto
LazioMolise
Emilia RomagnaP.A. BolzanoValle d'Aosta
LiguriaPiemonte
LombardiaP.A. Trento
Diurno Ordinario
0,10,20,20,30,3
0,30,3
0,30,30,40,40,40,40,4
0,40,5
0,50,60,6
0,70,70,8
SardegnaFriuli V. G.Campania
MarcheToscana
SiciliaPuglia
BasilicataEmilia Romagna
VenetoCalabria
P.A. BolzanoAbruzzoUmbria
ItaliaLiguria
LazioV. d'Aosta
MoliseLombardia
P.A. TrentoPiemonte
Riabilitazione
89
Relazione sanitaria regionale
Nel2015, circaunanziano sudueè stato riabilitatoentro28giorni aseguitodiunafratturadifemore,1su3aseguitodiictus,3su5dopounasostituzionediprotesid’anca.LavariabilitàperAUSLdiresidenzainterminidipercentualedipazientiriabilitataedisettingutilizzatorimanemoltoampia(fi gura 3).
Figura 3 - Percentuale di riabilitati entro 28 giorni dall’evento acuto, per setting assistenziale e AUSL, anno 2015 fonte: ARs
*A: Protesi d’anca, F: Frattura femore, I: Ictus
A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F A I F
7141
7345
2411
5839
7366
2550
6619
3861
27 2880
4145
7236 35
6832 33
5634
7146
25 2551
4043
6132
48
MS LU PT PO PI LI SI AR GR FI EMP VIAR Toscana
Ambulatoriale Domiciliare RSA motorioOspedaliera Residenziale extraosp.
90
La risposta dell’SSRL’assistenza garantita: i LeA
toscAnA AL pRImo posto neLLA CLASSIFICA LeA ANChe NeL 2014
I LEA sono l’insiemedelle attività, dei servizi e delle prestazioni che ilserviziosanitarionazionaledevegarantireatuttiicittadini.I LEA, che dopo l’approvazione del Patto della salute 2014 da partedella Conferenza Stato-Regioni sono oggetto di una revisione, sono attualmenteorganizzatiin3grandiaree:assistenzasanitariacollettivainambiente di vita e di lavoro, assistenza sanitaria distrettuale, assistenza ospedaliera.Per monitorare l’erogazione dei LEA, il Comitato permanente per laverificadell’erogazionedeiLivelliessenzialidiassistenza,istituitopressoil Ministero della salute, ogni anno predispone un questionario pervalutareilraggiungimentodegliadempimenti:lagrigliaLEA.Lagrigliaècompostada31indicatoriraggruppatinelle3areecitate.Ognunodei31indicatorihaunpunteggiochevadaunvaloreminimodi-1aunvaloremassimodi9.
LaToscanaèandataprogressivamentemigliorandoilpropriorisultato.Partendo con 168 punti nel 2011, al 4° posto tra tutte le regioni, haraggiuntoquota214nel2013,conseguendoilmigliorrisultatonazionale.IlprimopostonellaclassificaLEAvieneperaltroribaditonel2014conunpunteggioincrementatodiulterioritrepunti,testimoniandolacapacitàdireazionedell’SSRtoscanoafaredellascarsitàdirisorseunalevapermigliorarelaqualità.
Atitoloesemplificativo,riportiamoalcuniindicatoriLEA(tabella 1)dovela Toscana consolida la propria capacità di pieno adempimento, conlasolaeccezionedeiparticesareiprimari,dove,adifferenzadell’annoprecedente,siregistraunoscostamentominimodallivelloottimale.
Legenda tabella 1:
valore normale
scostamento minimo
scostamento rilevante ma in miglioramento
scostamento non accettabile
91
Relazione sanitaria regionale
Tabella 1 – Indicatori LeA 2013 – Italia, anno 2013 – Fonte: Ministero della salute
Livello di assistenza Definizione
Punteggi di valutazione
toscana Italia
2014Incre-
mento % dal 2013
Adempimento 2013
Distrettuale
7.Sommaponderataditassispecificiperalcunecondizioni/patologieevitabiliinricoveroordinario:asmapediatrico,complicanzedeldiabete,scompensocardiaco,infezionidellevieurinarie,polmonitebattericanell’anziano,BPCO(Indicepesatoperfasced’età)
434,55 +0,43%
Distrettuale malati termi-nali
11.Postilettoattiviinhospicesultotaledeidecedutipertumore(per100) 1,03 -12,71%
Distrettuale salute mentale
14.NumeroassistitipressoiDipartimentidisalutementaleper1.000residenti 12,71 +9,10%
Ospedaliera
15.1Tassodiospedalizzazione(ordinarioediurno)standardizzatoper1.000residenti 127,75 -2,87%
15.2Tassodiricoverodiurnoditipodiagnosticoper1.000residenti 3,66 -11,81%
15.3Tassodiaccessiditipomedico(standardizzatoperetà)per1.000residenti 70,00 -6,02%
Ospedaliera
17.RapportotraricoveriattribuitiaDRGadaltorischiodiinappropriatezza(alleg.BPattoperlaSalute2010-2012)ericoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezzainregimeordinario
0,17 -5,56%
Ospedaliera 18.Percentualeparticesareiprimari 20,88% +4,71%
Ospedaliera19.Percentualedipazienti(età65+)condiagnosiprincipaledifratturadelcollodelfemoreoperatientro2giornateinregimeordinario
66,57% +0,06%
Emergenza 21.IntervalloAllarme-Targetdeimezzidisoccorso(minuti) 15 0,00%
92
La risposta dell’ssRtempi di attesa
sI confeRmAno ALte Le pRestAzIonI AmbuLAtoRIALI pRenotAte
Il tempo che si deve attendere perfare una visita o un accertamen-
todiagnosticoèdasempreal vertice della sensibilità
dei cittadini, costitui-sce un elemento im-portante della loroesperienzadelser-vizio sanitario e un criterio di giudizio significativo.
Figura 1 - Distribuzione percentuale di quattro
prestazioni diagnostiche per classi di tempo di at-
tesa fonte: Regione toscana
La fi gura 1 rappresentai tempi di attesa, rag-gruppati inclassi,perquattrotipidipresta-zione di specialisti-ca ambulatoriale: ecografia dell’ad-dome, eco(color)doppler vascolare,TAC ed RMN con contrasto, secondo i dati resipubblicidallaRegione Toscana per iltriennio2013-2015.Sifari-ferimentoalladatadellaprimaofferta di prestazione disponibile
57,660,3 61,8
15,512,6 11,5
27,0 27,1 26,7
0-30 31-60 >60
2013 2014 2015
RMN con contrasto
69,7 67,7 69,9
15,3 15,9 14,3 15,0 16,4 15,9
0-30 31-60 >60
2013 2014 2015
TAC con contrasto
69,066,2 68,6
16,713,9 16,0 14,3
19,915,4
0-30 31-60 >60
2013 2014 2015
Ecografia Addome
53,158,1 59,0
16,610,9
15,1
30,3 31,025,9
0-30 31-60 >60
2013 2014 2015
Eco(color)doppler vascolare
93
Relazione sanitaria regionale
perchisirivolgeall’SSTche,perlamaggioranzadellequattroprestazioni,avvieneentroi30giornidalprimocontatto,comestabilitodallaRegione.Nelcorsodeltriennioaumentailnumerodiprimadisponibilitàperledueprestazionicontempidiattesamenobuoni,eco(color)dopplereRMNconcontrasto,mentrerimanepressochécostanteperTACconcontrastoedecografiaaddominale.
Perquantoriguardalevisitespecialistiche,intabella 1vieneriportatoperiltriennio2013-2014ilnumerodiprenotazioniresedisponibilidalSSTa15giorni,a30giornieoltrei30giornidalprimocontattodelcittadino;poichéquest’ultimohalapossibilitàdifareunadiversasceltarispettoaquellaofferta,èriportatoancheilnumerodiprenotazionieffettiveperitrerangetemporali.E’ interessanteosservarecheilSSTcopreentroi15giornioltreil75%delladomandainmanierapressochécostanteperiltriennio.
Tabella 1 - Numero e percentuale di prenotazioni rese disponibili dall’SST per classi di tempo - Fonte: Regione Toscana
Anni Numero prenotazioni
0-15 giorni prima disp.
% 0-15
giorni effettivo
%
16-30 giorni prima disp.
% 16-30 giorni
effettivo %
Oltre 30 giorni prima disp.
%
oltre 30
giorni eff.
%
2015 1.223.721 947.452 77,4% 505.436 41,3% 98.616 8,06% 200.905 16,4% 177.653 14,52% 517.380 42,3%
2014 1.212.344 918.531 75,8% 444.352 36,7% 119.166 9,83% 202.147 16,7% 174.647 14,41% 565.845 46,7%
2013 1.237.612 950.553 76,8% 457.918 37,0% 114.339 9,24% 208.818 16,9% 172.720 13,96% 570.876 46,1%
Nel corsodel triennio infineosserviamo ilmiglioramentopiùmarcatonelle disponibilità a 15 giorni è per le visite ortopediche, + 14,7%., ilpeggioramentopiùmarcatoè,invece,perlevisiteoculistiche:lapossibilitàdafarleentroi15giornisièridottadel2,5%.
94
La risposta dell’ssR
confeRmAtA LA ResILIenzA deLLA sAnItà pubbLIcA
ItALIAnA e toscAnA Idatidell’ultimarilevazioneISTAT(2013)descrivonocomelapercezionedegli italianisuiservizisanitaripubblicisiapositiva,nonostante lacrisieconomica. In particolare, sia a livello nazionale sia a livello regionaletoscano, la soddisfazione per il servizio sanitario pubblico è stabileintornoalla sufficienza (inuna scalada 1 a 10 il votomedio è 6),maquestavalutazionemiglioramolto,passando ilvotodal6all’8quandoosserviamo la soddisfazione espressa dagli utilizzatori del servizio.L’esperienzadiutilizzodelserviziosanitarioportaquindiaungiudiziomigliore di quello basato sulla non esperienza, spesso influenzato daluoghicomunid’inefficienzadelsistemasanitariopubblico.InToscana,comenelrestod’Italia,aumentanoinoltrenelsettorepubblicolevisitespecialistiche(da12,9%a15,5%),leanalisidelsangue(da10,3%a11,4%)egliaccertamentispecialistici(da7,2%a7,5%),cosìcomeaumentanolevisitedegliMMG:rispettoal2005ilnumerodivisiteper100personeèpassatoda 58,5a 60.Un quadro analogo a quello disegnato dall’I-STAT emerge dall’ARS che, nel marzo 2016,pubblicaalcunidati relati-vi ai possibili cambiamentidello stato di salute della popolazionetoscanainconseguenza alla crisi economica.La fi gura 1 mostra che le rinunce a prestazioni sani-tarie necessarie riguardano meno del 10% del cam-pioneintervistato.
Figura 1 - Distribuzione % della rinuncia a prestazioni sanitarie necessarie per classe di età Fonte: indagine ARS
Costi e cure
6,8
93,2
9,2
90,8
6,3
93,7
7,2
91,8
7,4
92,4
18-35 36-50 51-70 71+ Toscana
Sì No
95
Relazione sanitaria regionale
Pocopiùdel10%harinunciato,purtrovandosiincondizionedibisogno,avisiteotrattamentiodontoiatrici,incircalametàdeicasi(49%)percostigiudicatielevati.Quasi il 70% degli intervistati ha dichiarato di avere effettuato analisidel sangueunaopiùvoltedurante il2014e lasceltapiù frequenteèstataquelladellastrutturapubblica(92,1%),adognietàeperqualsiasicondizioneprofessionale.Oltreil50%delcampionehaeseguitoalmenounavoltaTAC,radiografieoecografie.Lamotivazionepiùricorrentenellasceltadellastrutturapubblicaperquesteprestazionièstatalamaggiorefiducia inessariposta (42,4%). Il10%degli intervistatihafattoalmenounaRMNnel2014e,ancheinquestocaso,lasceltadelluogoèricadutaprevalentemente sulla struttura pubblica (69,5%), senza particolarivariazionidietàecondizioneprofessionale.Lasceltatrastrutturapubblicaestrutturaprivatafattadachihaeffettuatounaopiùvisitespecialistichenonmostradifferenzeperetà,tranneperigiovanidietàcompresafrai18ei35anni,chesisonoindirizzatiperoltreil50%allastrutturaprivata.La sanità pubblica italiana e soprattutto toscana sembrano quindi“tenere”nonostantelacrisieconomica.
96
La risposta dell’SSRRichieste di risarcimento
meno contenzIosI gIudIzIALI: pIù fIducIA tRA cIttAdInI
e sIstemA sAnItARIoDal 2014 è attivo un sistema di monitoraggio nazionale a cura diAgenas che nell’ottobre 2015 ha pubblicato il primo report annuale“MonitoraggiodelleDenuncediSinistri2014”condatiaggregatialivellonazionale.Ildocumento,dopounabrevesintesideimodellidigestionedel rischio RCT/O adottati dalle Regioni e Province autonome, introduce i21 indicatori individuatiper ilmonitoraggioenemostra il risultato. Irisultatiprovengonodall’elaborazionedeidatiraccoltimedianteilrecenteSistema informativo per ilmonitoraggio degli errori in sanità (SIMES).Ogni10miladimissioni risultano20,94 richiestedi risarcimento, indicedisinistrosità(n.sinistri/n.dimissioni),risultatoinferiorerispettoaldatorielaboratoalivelloregionale(26,71).Iltempomediodichiusuradiunapraticaèdi542giorni,controi322inToscana.Ilcostomedionazionaledeisinistriliquidatiè52milaeuro,importoincrescitarispettoall’ultimaindagineMedmaldiMarsh,giuntaormaiallasestaedizione,doveperil2013fornisceunastimasottoi40milaeuro.Negliultimi20anni,inItalia,èaumentatoincessantementeilcostodeipremiassicurativiperleAziendesanitarie,inquantolepochecompagnieassicurative chehanno sceltodi rimanerenel settore compensanoglielevatirischiimprenditorialiconcontinuirialzidellepolizze.LaRegioneToscana, dal 2010, ha deciso di assumere totalmente il rischio perquantoriguardalaresponsabilitàcivileversoterzi.Ladecisione,adottataaseguitodell’elaborazionedeipropridatieconomicisuirisarcimenti,èstataradicale,ricomprendendoanchelacoperturadelrischiod’incidenticatastrofali. La decisione dell’SST non ha perseguito solo una finalitàdi riduzionedei costi,maanche la volontàdi rafforzare il rapportodifiduciaconicittadini,offrendounservizioaccessibileetempestivoperlerichiestedirisarcimento.Lasituazionedellasinistrositàregionale(figura 1),comprensivadellerichiestedirisarcimentoingestioneassicurativaeingestionedirettafinoal2009epoiinsolagestionediretta,purmostrandounlieveincrementonel2014,haunatendenzachesiconfermainlievediminuzione.
Un’altradimostrazionedelmiglioramentodelrapportotracittadiniesi-stema sanitario, ottenuto con la gestione diretta, è l’incremento della ve-locitàdirisoluzionedeicontenziosidopounsinistro.Idatiriportatinella
97
Relazione sanitaria regionale
fi gura 2sonostatiestrattiindata26marzo2015.Vaquinditenutocontochelaflessionedell’ultimoannopuòessere sovrastimata per laprossimità dell’elabora-zionerispettoalladatadi arrivo della richie-sta di risarcimento, ma l’andamento rimane comun-que chiaramente discendente.
Figura 1 - Andamen-to temporale delle ri-chieste di risarcimento sanitario toscana, periodo 2006-2015 Fonte: GRC
Figura 2 - Giorni mediani per la chiusura dei sinistri, per
anno di arrivo della richie-sta di risarcimento - To-
scana, periodo 2006-2014 - Fonte: GRC
1.600
1.675
1.562 1.535
2006 2009 2012 2015
1.691
801
322
333
279
2006 2008 2010 2012 2014
98
La risposta dell’ssRLa percezione dei cittadini sui servizi
LA sAnItà che pIAce AI cIttAdInI: effIcAce e sostenIbILe
Ognianno,apartiredal2013,ilteamdiricercadiCREASanitàaggiornala valutazionedei servizi sanitari regionalimediante la composizionedellediversevisionidelsistemadicuisonoportatorigli stakeholder.Ungruppodiespertiselezionatifracittadini,professionisanitarie,ma-nagement aziendale, istituzioni e industria medicale sceglie gli indica-toriche,nellaprospettivadiciascuno,considerapiùutiliamisurarelequattrodimensionidellaperformancesanitaria(sociale,economico-fi-nanziaria,appropriatezza,esiti).Lafi gura 1 mostra il risultato dell’ultima edizio-ne(2016).Lacategoriadeicitta-dini, inmanierapiùeviden-te delle altre, concentra la propria attenzionesia sulla dimensione sociale sia su quella economico-finan-ziaria, nella com-ponente a caricodel cittadino e complessiva (fi gu-ra 1 e fi gura 2).
Figura 1 - Contributo de-gli indicatori alla perfor-mance degli SSR per catego-ria - Valore % Fonte: CReA Sanità
La fi gura 3 mostra la misura della performance dei diversi sistemi sanitari regionalisecondolaprospettivadellasolacategoriadegliutenti.LaToscanasitrovaal6°posto,nondiscostandosidifattodalla5aposizionechelevieneattribuitanellavalutazionedeiservizisanitarifattacomplessivamentedatuttelecategoriedisoggetti(figuranonriportata).
19,7
5,57,17,13,18,0
9,6
10,2
5,53,85,5
14,8
10,8
8,0
7,57,26,47,5
7,5
8,7
8,0
10,1
11,9
6,3
9,8
12,8
7,74,37,37,7
9,84,39,8
13,4
12,80,4
8,4
7,9
7,8
7,86,27,37,36,9
9,1
10,2
14,9
6,1
5,19,4
10,2
8,15,98,8
8,8
8,1
16,6
6,06,07,1
Utenti Industria medica Istruzioni Manag. aziendale Prof. sanitariFamiglie impoverite Rinuncia a spesa sanit. per motivi economiciFamiglie soggette a spesa sociosan. catastrofica Tasso stand. di obesitàSpesa p.c. per compartecipazione Spesa p.c. per farmaceutica pubblicaAdesione screening prevenzione donne Ricoveri con DRG rischio inappropriatezzaTasso di mortalità evitabile Tasso di ricovero ord. in acuzie per cronicitàSperanza di vita libera da disabilità a 75 anni Spesa p.c. sanitaria totale stand.
99
Relazione sanitaria regionale
Figura 2 - Contributo delle dimensioni alla performance degli SSR per categoria -
Valore % - Fonte: CReA Sanità
Figura 3 - Misura di perfor-mance degli SSR - Cate-goria “utenti” - Fonte: CReA Sanità
24,7 22,8 30,7 21,8
24,1 24,4 31,8 19,7
30,3 27,4 26,9 15,4
26,4 26,3 27,1 20,3
32,3 23,7 18,2 25,8
Prof. sanitari
Manag. aziendale
Istruzioni
Industria medica
Utenti
Sociale AppropriatezzaEsiti Economico-finanziaria
0,450,460,470,480,500,500,500,500,510,510,520,520,540,550,550,560,570,570,570,570,58
CampaniaPuglia
CalabriaMolise
SardegnaValle d'Aosta
AbruzzoBasilicata
P.A. di BolzanoSiciliaLazio
Friuli V. G.Lombardia
UmbriaEmilia Romagna
ToscanaVenetoMarche
P.A. di TrentoPiemonte
Liguria
100
La risposta dell’SSResiti
sI confeRmAno buonI esItI deLL’AssIstenzA ospedALIeRA
In toscAnAIlPNEdel2014hadatoconfermadellabuonaqualitàdellecureneipercorsi ortopediciperfratturedifemoreeartroprotesidiginocchio.L’organizzazioneospedalieratoscanagarantiscelatempestivitàdell’interventoperfratturedifemore,adimostrazionedell’attenzioneversolapopolazionefragileanziana.
Gli interventi di chirurgica oncologicaevidenzianobuonirisultatipertutteleneoplasieconsiderate,mostrandounmiglioramentodegliesitiinalcunestrutture rispettoagli anniprecedenti. Suqueste stesse strutture, infatti,eranostatinegliannipassatiavviatipercorsidimiglioramento.L’interventoper colecistectomiaèeseguito inpercentualeelevata in laparoscopica inmoltiospedali toscani,conduratadelladegenzapostoperatoria inferioreai tre giorni in oltre l’80%dei casi. In alcune strutturequesto interventopresentadellecriticitàinterminidicomplicanzeoreinterventichemeritaattenzione.
Buoni gli esiti del trattamento dell’infarto miocardico acuto, con bassa variabilitàtraidiversierogatorieledifferentiareegeografiche,mentregliindicatoridiprocesso,qualireinterventia2giornioproporzioneditrattaticonPTCAentro48ore,presentanounanotevolevariabilità.Questodatonon è di facile lettura e non del tutto attendibile in conseguenza della gestioneinretediquestapatologiainToscana,chevienemaltracciatadagliindicatoridelPNE.
Si conferma la buona prestazione del sistema nel percorso ictus, con particolareattenzioneallapresaincaricodeipazienti.Anchel’assistenza cardiochirurgicainToscanamostraunbuonlivellodicura.
In area medica ci confermano invece esiti non favorevoli nel trattamento della riacutizzazione di BPCO. I dati suggeriscono la necessità di analisiapprofonditepervalutarel’effettivopercorsodeipazienti(presenzadiretiinformaliinalcuniterritori).Invece,l’assistenzaaipazienticonscompensocardiacocongestizionel2014hamostratoesitiinmiglioramento,nonostantepermanganoalcunipuntididebolezza.
Il percorso nascita in Toscana mostra i buoni esiti con livelli stabilmente bassi di ricorso al taglio cesareo. Quattro strutture presentano elevatepercentualidicomplicanzeoriammissionietrediquestebassivolumidiattività.
101
Relazione sanitaria regionaleCopertura vaccinale nei bambini
NeL 2015 UN ULTeRIORe CALO Lavaccinazionehapermessonegliultimi3secolidisconfiggeremoltemalattieinfettive,manegliultimi15anniilsuograndesuccessoclinicoèstatoancheilsuoparadossalelimite:lascomparsadellemalattieinfettivehaindebolitolapercezionedellasuaimportanza.L’utilizzodelwebedeisocialmediahadif-fusonotizieprivedifondamentoscientifico,comeadesempiol’associazionetravaccinieautismo.Alladisinformazionesiaffiancal’atteggiamentodichi,afrontediunrischioaltamenteimprobabilediunareazioneavversadavaccino,trascurailvantaggiocertodell’immunizzazioneallamalattia.Tuttociòhacau-satoancheinItaliaunfortecalodeltassodicoperturadelleprincipalimalattieinfettive,finoadinficiare,peralcunediesse,lafamosa“immunitàdigregge”.Attualmente le vaccinazioni obbligatorie sono: antidifterica, antitetanica, anti-poliomielitica,antiepatiteviraleB.Oltreaqueste,ilMinisterodellasaluterac-comandalevaccinazioniperprevenire:pertosse,malattiebattericheinvasive(attraversoivaccinicontrol’Haemophilus infl uenzae tipoB,lopneumococcoeilmeningococcoC),morbillo,parotite,rosolia,varicellael’infezionedapapillomavirus.
IlgeneralecalodellevaccinazionihaavutoripercussioniancheinToscanadove,nel2015(coortedinatinel2013),l’unicacoperturavac-cinalealdisopradellasogliaraccomandatadel95%è risultataquella contro il tetano. Ivaccini contro difterite, tetano, per-tosse(DTP),epatiteB,antipolioeHaemophilus infl uenzae tipo B(Hib),chesonosomministratiin forma di vaccino combi-nato esavalente a tutti i nati, mostrano in Toscana un trend in diminuzione e hanno raggiunto nel 2015 coperture vaccinalial di sotto della soglia rac-comandatadel95%, in li-nea con i valori medi italiani (fi gura 1).
Figura 1 - Coperture vaccinali per DTP, polio, epatite b e hib a due anni di età – Toscana, periodo 1999-2015 Fonte: Regione Toscana Flusso 52
91,5
87,7
91,0
87,5
95,094,994,894,6
1999 2003 2007 2011 2015
Antipolio DTP Epatite B Hib
102
Relazione sanitaria regionale
Tale risultato è assai deludente considerato che caratterizza un’inversione ditendenzarispettoaglianniprecedenti,quandoilvaloreraccomandatoerasemprestatoraggiuntoesuperatoapartiredal2003(adeccezionedell’Hib), e addirittura, nel biennio 2007-2008, le coperture vaccinalieranoarrivateal97%.Il calo più sensibile si sta registrando per il vaccino contro morbillo,parotiteerosolia(MPR),lacuicoperturavaccinale,inToscana,nonostantesiasuperioreallamediaitaliana,èlontanadalvaloreraccomandatodel95%edèinsensibilecalo,dal92,6%del2009all’88,7%del2015(fi gura 2).
Figura 2 - Coperture vaccinali a due anni di età per MPR, pneumococco, meningococco C, vari-
cella – Toscana, periodo 1999-2015 – Fonte: Regione Toscana Flusso 52
La copertura contro lavaricellanel2015èdel78,2%, molto distan-
te dal valore racco-mandato ed ormai stabile (figura 2),nonostante che il vaccino sia stato reso disponibile
nella formulazione quadrivalente (mor-
billo,parotite,rosoliaevaricella).
Tra le vaccinazioni racco-mandate dal calendario vacci-
nale dell’età evolutiva, sono state in-trodottenegliultimiannilavaccinazioneper
lopneumococco,quellaperilmeningococcoC(Figura2)equellaperilmeningococcoB.Nel2015,talicoperturesonorisultaterispettivamenteparial92,9%,90,9%e15,2%deibambini;ilbassovalorediquest’ultimacoperturaèpresumibilmentegiustificatodalfattocheildato2015sirife-risceallacoortedeinatinel2013,perlaqualeilvaccinorisultavaancoraapagamentoconuncostodecisamenteelevato.
68,3
88,2
65,8
75,5
88,7
92,990,8
78,2
1999 2006 2010 2015
MPR Pneumococco Meningococco C Varicella
Coperturavaccinaleneibambini
La risposta dell’SSR
103
screening oncologici
buonA LA pARtecIpAzIone deI toscAnI AgLI scReenIng oncoLogIcI
Secondo il Rapporto 2014 dell’Osservatorio nazionale screening, cheriporta i dati sugli indicatori di attività e performance dei 3 screeningoncologici (mammella femminile, colon-retto e cervice uterina) nelleregioniitaliane,laToscanasicollocatraquelleconivaloripiùelevatidipartecipazione.IngeneralesirilevaungradienteindiminuzioneNord-Centro-Sudnell’adesioneagliinvitiasottoporsiagliscreeningoncologici.LaToscanaèla6°regioneitalianainterminidiadesionealloscreeningmammograficoecolon-rettale:9e24puntipercentualisopralamedianazionalerispettivamente,esicollocaal4°postoperquantoriguardalapartecipazionealloscreeningcervicale,con11puntipercentualisopralamedianazionale(tabella 1).
Tabella 1 - Screening mammografico, screening colon-rettale e screening cervicale. Percentuale di popolazione target* che ha eseguito l’esame per regione, periodo 2011-2013 - Fonte: Osservatorio nazionale screening
Regioni Mammografico Colon-rettale Cervicale
Abruzzo 58 27 77Basilicata 64 29 66Calabria 44 13 56Campania 45 15 63Emilia-Romagna 87 70 89Friuli-V.G. 85 61 87Lazio 74 24 82Liguria 78 27 83Lombardia 85 65 77Marche 80 45 83Molise 67 50 67PA Bolzano 73 28 90PA Trento 85 70 84Piemonte 72 41 86Puglia 63 13 68Sardegna 61 31 69Sicilia 54 14 64Toscana 79 63 88Umbria 79 58 85Valled‘Aosta 72 69 89Veneto 83 67 89Italia 70 39 77
*Mammografico: donne 50-69 anni; colon-rettale: popolazione 50-69 anni, cervicale: donne 25-64 anni.
104
Relazione sanitaria regionale
InToscana,nel2015,lapartecipazione(aggiustataperinvitiinesitatiedesclusionidopoinvito)alloscreeningmammograficoèrisultataparial74,2%,lievementepiùelevatarispettoal2014(72,5%).L’adesionealloscreeningcolon-rettaleèstataparial49,4%,inriduzionedi2,6puntipercentualirispettoall’annoprecedente.Relativamentealloscreening cervicale, si osserva un migliora-mentodicirca3puntipercentualiri-spettoallo scorsoanno (58,7%rispettoa55,8%)(fi gura 1).
Figura 1 - Screening mammografi co, scre-ening colon-rettale e screening cervi-cale - Andamento temporale dell’a-desione aggiusta-ta all’invito (%) - Toscana, periodo 2000-2015 - Fonte: Ispo
60,0
74,2
39,0
49,4
34,0
58,7
2000 2008 2015
mammografico colon-rettale cervicale
Screening oncologici
La risposta dell’ssR
105
farmaci
cAmbIA L’uso compLessIvo deI fARmAcI Nella fi gura 1sonoriportate,perciascunannocompresotrail2009eil2015,lepercentualidellapopolazionechehannousatoalmenounfar-macoinunanno(lineecondecodificaadestra)eilnumeromediodidosigiornalieredispensatepermilleabitanti(barrecondecodificaasinistra).Nell’analisisonoconsideratisoloifarmacidistribuitidallefarmacieospe-daliereoterritorialidietropresentazionediricettamedicadell’SSN.Sonocioèesclusiifarmaciacquistatiaspesedeipazienti,eifarmacisommi-nistratidurantericoveroospedaliero.Lemisuresonostandardizzatein
mododaeliminarel’effettodell’invec-chiamentodellapopolazione.
Figura 1 - Prevalenza d’u-so di farmaci e dosi
giornaliere me-die, per genere
e anno fonte: ARS su dati spf e fed
Durante il periodo diosservazio-
ne, si rileva una lieve di-
minuzione del-la percentuale di
persone che usanoalmeno un farmaco in
unanno,chepassadal63%al67%neimaschiedal73%al68%nelle
femmine.Contemporaneamentesihaunnotevoleaumentodelnumeromediodidosidispensateperanno,chepassada0,9a1,2dosiatestasianeimaschichenellefemmine.Inaltreparole,menopersoneassumonofarmaci,maneassumonoinmaggiorquantità.
È interessante chiedersi se le variazioni temporali della figura 1 sidistribuiscano in modo omogeneo nelle fasce d’età e nei generi, dal momento che è noto che il consumo ha un profilo variabile. Nella
50
60
70
80
90
100
% c
he u
sa u
n fa
rmac
o ne
ll'ann
o
900
1000
1100
1200
1300
Dos
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iere
per
100
0 ab
itant
i
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015Anno
Dosi - Maschi Dosi - Femmine% uso - Maschi % uso - Femmine
106
Relazione sanitaria regionale
relazionesanitariadel2014avevamodescrittoiprofilidiutilizzoper genere ed età nell’anno 2014, che ricalcavano quellinazionali(OsMed2015).Nel2014laprevalenzad’usoeraaltatraibambinidietàinferioreai5anni,diminuivafinoallafascia
1 0 - 14perpoirisalirelentamenteeavvicinarsial90%traglianziani.Ilvolumed’usosalivalentamentefinoai40-44anni,perpoiarrivarealle1.000dosiper1.000abitanti (unadosegiornalieraatesta)nellafascia55-59,eaoltre le3.000dosiper1.000abitantinelle fascesuccessive.Ledifferenzetraiduegenerieranonotevolinellefasced’etàdeigiovaniadulti,dovelaprevalenzad’usodelledonneeranotevolmentemaggiore.In questa scheda analizziamo le variazioni temporali, sia in termini dipercentualediutilizzatori chedinumerodidosi giornaliereper1.000abitanti,inciascunafasciad’età.Latabella 1riportaloscartotraildatodel2015eildatodel2009.Nell’ultimarigaèriportatoloscartotrail2015e il 2009 in tutta la popolazione, standardizzato per età. La riduzionenellapercentualediutilizzatoridifarmacisiconcentranellefasced’etàpiùgiovani:lariduzionemassima,superioreai9puntipercentuali,sihanellefasce5-9e10-15.Nellaprimadiquesteduefascesihaaddiritturauna lievissima diminuzione delle dosi giornaliere. Nelle fasce dai 25ai 54 anni la prevalenza diminuisce di circa di 5 punti percentuali, inmisura maggiore tra le donne, e l’aumento delle dosi giornaliere per1.000abitantièinferiorea100.Nellefascedai55anniinpoi la diminuzione della prevalenza si riduce e l’incrementodelledosigiornalieresiimpennafinoasuperarelamezzadosegiornaliera a persona e giungere, nelle donne di età 80-84, aquasi900dosigiornaliereinpiùper1.000abitanti.
L’interpretazionediquestevariazionipuòessere ricondottaai farmaciutilizzatinellediversefasced’età.Dalrapportodell’AIFAdel2015siricavacheèindiminuzionel’usoinappropriatodiantibioticineibambini,equestopuò spiegare la riduzione della prevalenza d’uso di farmaci in questefasced’età(OsMed2015).Lariduzionedellaprevalenzad’usoneigiovaniadultipotrebbespiegarsiconl’introduzionedeiticket,cherendonomenoconvenienteilricorsoalserviziosanitarioperl’acquistodeifarmaciperindicazionichenondannoluogoaesenzione.L’aumentodelledosineglianzianipotrebbeesseredovutoaunamaggioreaderenzaalle terapieperifattoridirischiocardiovascolari,qualiipertensioneedislipidemia,eperlepatologiecroniche,qualidiabeteditipo2,cardiopatiaischemica,insufficienza cardiaca, BPCO, asma, osteoporosi, depressione, anchese il rapporto sull’uso dei farmaci in Toscana pubblicato dall’ARS non
Farmaci
107
Relazione sanitaria regionale
supportaquesta spiegazione (ARS2016).Unaltro fattoreche potrebbe spiegare l’aumento delle dosi a parità di
prevalenzad’usoèlacrescentecoesistenzadiquestepatologienellestessepersone,dovutaall’aumentodellasopravvivenza.
Tabella 1 - Variazioni nella prevalenza d’uso e dosi giornaliere (2015 vs 2009), per genere - Fonte: ARS su dati SPF e FeD
variazione nella prevalenza d’uso
variazione nel numero di dosi giornaliere
per 1.000 abitanti
età maschi femmine maschi femmine
0-4 -5,6 -5,2 +9 +45-9 -9,4 -9,7 -3 -210-14 -9,1 -9,3 +7 +615-19 -7,5 -7,0 +17 +1820-24 -7,1 -7,1 +12 +825-29 -5,9 -5,9 +7 +2530-34 -4,4 -5,1 +15 +3435-39 -4,6 -5,5 +6 +3440-44 -4,1 -5,7 +8 +3045-49 -4,2 -5,3 +14 +5250-54 -4,3 -4,7 +22 +9955-59 -4,7 -4,7 +24 +12760-64 -3,5 -4,1 +126 +21365-69 -2,1 -2,2 +244 +36870-74 -1,5 -1,7 +420 +56875-79 -1,1 -1,6 +532 +66580-84 -1,4 -1,7 +687 +89985+ -3,9 -3,6 +610 +786Tuttelefasced’età* -4,5 -5,0 +226 +307
* Le misure per tutte le fasce d’età sono standardizzate.
Farmaci
108
La risposta dell’SSRAntibiotico-resistenza
ANTIbIOTICO-ReSISTeNzA: LA SITUAzIONe AttuALe In ItALIA e toscAnA
L’era antibiotica, iniziata con la scoperta di Alexander Fleming, nonèdurataa lungoperché, come lo stessoFlemingavevaprevisto, l’usospessosconsideratodiquestifarmacihaprovocatoquelfenomenocheva sotto il nome di antibiotico-resistenza, vale a dire l’insensibilità di alcunibatteripatogeniaglistessiantibiotici.Nel2015,treentiinternazionali-ECDC,EFSAedEMA-hannoperlaprimavolta esaminato l’associazione tra consumo di antibiotici e antibiotico-resistenza nell’uomo e negli animali destinati all’alimentazione, utilizzando i dati 2011-2012 di 26 paesi UE/SEE provenienti da cinque sistemi disorveglianzaeuropei. Il consumoglobalediantibioticiègeneralmentepiùaltoneglianimalichenell’uomo,anchese ilconsumodiantibioticid’importanza critica in medicina (fluorochinolonici, cefalosporine diterza e quarta generazione) è maggiore nell’uomo. Sia nell’uomo sianeglianimalièstataosservataun’associazionepositivatraconsumodiantimicrobiciecorrispondentetipodiresistenzaneibatteri.InItalia,laSocietàitalianadimalattieinfettiveetropicali(SIMIT)attribuivanel2015atalecausatrai5.000ei7.000decessi/anno,concosticorrelatinell’ordinedigrandezzadei100milionidieuro.Comesipuòcapire,siamodifronteadunserioproblemadisanitàpubblicamondiale,nonsoltantoperleimportantiimplicazionicliniche(aumentodellamorbilità,mortalità,duratadellamalattia,possibilitàdisviluppodicomplicanze,possibilitàdiepidemie),maancheperlaricadutaeconomicadelleinfezioniprovocateda batteri antibiotico-resistenti, dovuta al costo aggiuntivo richiesto sia perl’impiegodifarmaciediprocedurepiùcostosecheperl’allungamentodeitempidelladegenzainospedaleepereventualiinvalidità.
I dati italiani disponibili relativi all’antibiotico-resistenza e all’utilizzodi antibiotici riguardano essenzialmente quelli pubblicati dell’ECDC
annualmente.Soloalcuneregioni italianedispongono,adoggi,disistemi di monitoraggio dell’antibiotic-oresistenza e dei consumi di antibiotici, in particolare l’Emilia-Romagna, la Toscanae laCampania. In tabella 1 sono riportati alcunidati che siriferisconoaquestifenomenicomparabiliconidatieuropei.
109
Relazione sanitaria regionale
Tabella 1 - Percentuale di resistenza antibiotica in batteriemie, anno 2014 fonte: ecdc
Profilidiresistenzaantibioticadabatteriemie(%)^ Media EU Italia Toscana Emilia Romagna Campania
KlebsiellaRcefalosporineIIIgen. 28,0 56,5 63,9 44,9 78,6
KlebsiellaRcarbapenemici 7,3 32,9 46,2 - 65,6
E.coliRcefalosporineIIIgen. 12,0 28,7 41,3 28,9 45,3
E.coliRfluorochinoloni 22,4 43,9 55 42,3 64,2
PseudomonasRcarbapenemi 18,3 25,1 21,3 - 36,4
Acinetobacterspp.Rcarbapenemi - 89,9 80 - -
MRSA 17,4 33,6 33,6 33,1 39,6
S.pneumoniaeReritromicina - 24,6* 26,1 24,3 48,0
Enterococcus faecium R vancomicina 7,9 8,5 19,2 7,9 0
* NS Macrolidi ^Il colore corrisponde alla categoria (I livello basso – VI livello alto) rispetto alle nazioni europee:
I II III VI V VI
Il quadro che emerge mette in luce come in Italia, ed in Toscana, l’antibiotico-resistenzaassumadimensionipreoccupantirispettoallealtrenazionieuropee,soprattuttoconriferimentoaipatogenimaggiormentecausadelleinfezionicorrelateall’assistenzaearischioperlaresistenzaantibiotica.
Analogamente, dai dati di consumo degli antibiotici in ospedale e incomunità(tabella 2)emergechel’ItaliaelaToscanasimantengonoinunaposizionecriticarispettoadaltripaesieuropeiconconsumisuperioriallamediaeuropeaeaquellachecaratterizzaipaesidelNordEuropa.Le classi che devono destare maggiore attenzione sono quelle relative al consumoinospedaledicarbapenemiciechinoloniciedeifluorchinolonicinel territorio che trovano immediate correlazioni con i dati relativi alla resistenzaantibiotica.
110
Relazione sanitaria regionale
Tabella 2 - Consumo di antibiotici in ospedale e in comunità, anno 2014 - fonte: ecdc
Consumodiantibiotici(DDD/1000abitantidie)^^ Media EU Italia Toscana
Ospedale:totale 2,01 2,22 1,74
Betalattamici,penicilline 0,87 0,89 0,52
CefalosporinediIIIgenerazione 0,26 0,3
Carbapenemici 0,076 0,11
Macrolidi,lincosamdiestreptogramine 0,14 0,20 0,16
Chinolonici 0,28 0,41 0,34
Comunità: totale 27,8 20,9
Betalattamici,penicilline 15,7 11,3
Chinolonici 3,41 3,27
^^Il colore corrisponde alla categoria (I livello basso – V livello alto) rispetto alle nazioni europee:
I II III VI V
Antibiotico-resistenza
La risposta dell’SSR
111
trapianti e donazioni
I tRApIAntI d’oRgAno: unA stoRIA toscAnA dI effIcIenzA e geneRosItà
Grazieaun’efficaceorganizzazionedelleterapieintensivenell’identifica-zioneesegnalazionedeicasi,laToscanaèlaregioneconilpiùaltotassodisegnalazionididonatorinel2014,convaloridoppirispettoallamedianazionale(tabella 1).
La “generosità” dei toscani nella donazione di organi, testimoniatadallapercentualediopposizioneinferiore,anchesedipoco,allamedianazionale,èpremiatadall’efficienzadell’organizzazionedeitrapianti,conilnumerodidonatoriutilizzatipiùaltoalivellonazionale.
Tabella 1 - Tasso (standardizzato per 1.000.000) di donatori segnalati ed utilizzati per regione; percentuale di opposizione, anno 2014 - Fonte: Sistema informativo trapianti, anno 2015
Regionidonatori segnalati
Donatori utiliz-zati Percentuale
opposizionetassi std tassi std
Piemonte 46,8 25,4 26,3Valle d’Aosta 46,2 23,1 50Lombardia 39,5 24,6 24,1Bolzano 28,6 14,2 35,7Trento 43,9 30,4 0Veneto 40,5 23,6 28,1Friuli Venezia Giulia 57 34,1 27Liguria 32,5 21,4 15,8Emilia Romagna 40,6 21,7 30,1Toscana 78,1 35,5 28,2Umbria 16 11,8 26,7Marche 48 23,9 23,4Lazio 41 18,7 26,9Abruzzo 39,8 14,8 46,3Molise 33,9 9,3 45,5Campania 20,8 7,3 46Puglia 25,5 8,5 43,1Basilicata 19 5,2 63,6Calabria 23,3 9,3 42,2Sicilia 27,8 8,3 59,1Sardegna 38,7 20,2 23,1ITALIA 38,6 19,3 30,8
112
La risposta dell’ssRAssistenza all’anziano non autosuffi ciente
In Aumento sIA L’AssIstenzA domIcILIARe sIA QueLLA ResIdenzIALeInToscana,sistimachecisianocirca90milaanzianinonautosufficienti,pariacircail9,8%dellapopolazioneultra65enne(datoISTAT2013).Nel 2015, secondo idatideiflussi informativi regionali, ognimilleanzianiresidenti,circa8sonostatipresiincaricoconservizidilun-goassistenzadomiciliare(circail25%inpiùrispettoal2014),circa
16hannoattivatoprogrammidiAssisten-za domiciliare integrata (ADI) oprogrammata (ADP) (comenel 2014) e poco più
di uno è stato ammesso in RSA (circa il 50% inpiù rispettoal2014),con una rilevante variabilità per at-tuale ASL di resi-denza (fi gura 1).
Figura 1 - Anzia-ni presi in carico nell’anno, per per-corso, per 1.000 an-ziani residenti, anno 2014-2015 - Fonte: Flusso regionale Assistenza domici-liare e residenziale
IlconfrontoconlealtreregionièpossibilesoltantopertassodianzianiintrattamentoinADI,peril quale nel2013(ultimoannodisponibile)laToscanaeraprimaingraduatoria(fi -gura 2),epertassodianzianiospitidipresidiresidenziali,periquali,sem-prenel2013,laToscanaeraaldisottodellamedianazionale(fi gura 3).
8,49,2
18,817,4
24,9 25,5
Centro Nord-Ovest Sud-Est
2014 2015
ADI/ADP
7,5
9,5
4,6
5,3
7,2
9,6
Centro Nord-Ovest Sud-Est
2014 2015
Domiciliare diretta
0,8
1,5
0,7
0,9
1,2
1,9
Centro Nord-Ovest Sud-Est
2014 2015
Residenziale permanente
113
Relazione sanitaria regionale
Èquindievidentelasceltadiprogram-mazionedipuntaremaggiormen-
te sul mantenimento dell’an-zianoalpropriodomicilio,
piuttosto che sul ri-corso al ricovero in struttura. Di rilievoanche l’aumento nell’ultimo anno del numero di nuovicasipresiincarico dai servizi
di lungo-assisten-za sociosanitaria sia
domiciliare che resi-denziale.
Figura 2 - Anziani in ADI per 1.000 anziani residenti, anno 2013
- Fonte: ISTAT Osserva Salute
Figura 3 - Anziani in presidi residenziali per 1.000 an-ziani residenti, anno 2013 Fonte: ISTAT Os-serva Salute
3,34,5
24,327,528,330,230,632,3
35,636,3
39,840,542,744,7
50,350,7
56,359,6
66,372,7
109,1111,4
Valle d'AostaP.A. Bolzano
PugliaPiemonteSardegna
MarcheCalabria
CampaniaLiguria
P.A. TrentoLombardia
MoliseSicilia
UmbriaLazioItalia
AbruzzoVeneto
BasilicataFriuli V. G.
Emilia RomagnaToscana
5,17,8
9,810,310,7
12,012,412,4
15,415,916,6
19,120,3
24,626,4
30,230,230,5
32,935,9
43,945,7
CampaniaCalabria
PugliaLazioSicilia
UmbriaAbruzzo
BasilicataSardegnaToscana
MoliseMarche
ItaliaLiguria
Emilia RomagnaVeneto
LombardiaFriuli V. G.Piemonte
Valle d'AostaP.A. Trento
P.A. Bolzano
114
La risposta dell’ssRAssistenza di fi ne vita
LA QuALItà deLLe cuRe neL fIne vItA soddIsfA I bIsognI deLLe peRsone?
L’accompagnamentodeipazientinellafasefinaledellavitaèunodeicompitipiùimportanti,delicatienecessarichelamedicinacontempora-neadeveassumereconsempremaggiorattenzione,curaepreparazio-ne.Datidiletteraturamettonoinevidenzachesoloil10%dellepersonemuoreimprovvisamenteopereventoinattesoebenil90%muoredopounlungoperiododimalattiaecondeterioramentograduale.Ildibattitoriguardaqualicuredevonoesseresempreerogateequaliin-vecepossonoessereinutili,dannoseosproporzionateeprobabilmentenonetiche.Raccomandazioniscientificheaccreditateidentificanopianidicureavanzatiespecificiperlaend-of-life care.Nel2014,inToscana22.874residentisonodecedutidopounastoriacli-nicaditumoree/opatologiecroniche(scompensoeBPCO):diquesti,il48%soffrivasolodipatologiecroniche,il35%soloditumoreeil17%dientrambi.Nel73%deicasisitrattadicittadiniultra75enni, con un rapporto uomo/donnamoltovicinoa1.Solotraipazienticontumoreassocia-to a malattia cronica gli uomini sono il doppiodelle donne (fi gura 1).
Figura 1 – Residen-ti toscani deceduti dopo una storia clinica di tumore e/o patologie cro-niche (scompenso e bPCO) - Suddivisione per malattia e genere, anno 2014 - Fonti: Flussi informativi regionali Ana-grafe sanitaria, SDO
Attraverso le fonti amministrative dei dati sanitari sono state calcolate alcune misure di qualitàdell’assistenzanell’ultimomesedivita(tabella 1).
5347
67
47
53
33
Totale: 7.963
Totale: 10.996
Totale: 3.915
Tumori Croniche Tumori+Croniche
% femmine % maschi
115
Relazione sanitaria regionale
Nell’ultimo mese di vita circa il 68%diquestepersonefaalme-no un ricovero e il 40%muorein ospedale. Inoltre, nello stes-soperiodo, il64%ricorrealme-nouna volta al PS e 3 volte su5neconsegueunricovero.Infi-ne, nell’11,6% dei casi l’accessoinhospiceavvienenegliultimi7giorni di vita, senza esserci en-trato precedentemente. Questidati sono simili tra i gruppi dipatologie considerate, a parteil luogo di decesso: il decesso in ospedale avviene per il 30% dipazienticontumore,per il48%dipazienticonmalattiecronicheeperil42%deipazienticontu-moreemalattiecroniche.Questidatievidenzianocome ilricorsoa cureperacuti, edun-queall’ospedale,siaancoraunascelta prevalente per i pazien-ti terminali e le loro famiglie, e come in un alta percentuale dicasi il ricorso alle cure palliati-ve avvenga solo quando risulti ormai essere troppo tardi perla creazione di un vero e pro-prio percorso che accompagnila persona nel fine vita. Infine,considerando il luogo di deces-socomeindicatorechepermet-tedivalutareglobalmenteilper-corso di accompagnamento alfine vita, i datimostrano comeil sistema sanitario risulti essere menopreparatoarispondereaibisognidifinevitadellepersoneaffettedamalattiecroniche.m
alat
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osp
edal
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% N
OsI
% S
Ito
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OsI
% S
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tal
no
% N
O>=
1%
>=1
tota
ln
o%
NO
sI%
SI
tota
ln
o%
NO
sI%
SI
tota
l
Tum
ori
2.852
35,8
5.111
64,2
7.963
6.838
85,9
1125
14,1
7.963
3.315
41,6
4648
58,4
7.963
2.237
69,7
2411
30,3
4.648
5.586
70,1
2377
29,9
7.963
Cron
iche
3.492
31,8
7.504
68,2
10.996
9.844
89,5
1152
10,5
10.996
3.743
34,0
7253
66,0
10.996
2.809
59,6
4444
40,4
7.253
5.693
51,8
5303
48,2
10.996
Tum
ori
+Croniche
1.058
27,0
2.857
73,0
3.915
3529
90,1
386
9,9
3.915
1.167
29,8
2748
70,2
3.915
1.214
60,8
1534
39,2
2.748
2277
58,2
1638
41,8
3.915
Tota
le7.402
15.472
22.874
20.211
2.663
22.874
8.225
14.649
22.874
6.260
8.389
14.649
13.556
9.318
22.874
%32,4
67,6
100,0
88,4
11,6
100,0
36,0
64,0
100,0
42,7
57,3
100,0
59,3
40,7
100,0
Tabe
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Font
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116
La risposta dell’SSRPerformance del Servizio sanitario
fRA Le mIgLIoRI RegIonI e contInuA A mIgLIoRARe
Dal 2008 la Regione Toscana si confronta con un gruppo di regioniitalianechecondividelostessosistemadivalutazionedellaperformancesviluppatodallaboratorioManagementesanitàdellaScuolasuperioreSant’Anna di Pisa, per comprendere e migliorare i propri risultatiattraversoilconfrontoconglialtri.Nel2015laToscanahaconfrontatolaperformancedicirca270indicatoriconquellaottenutadaLombardia,Veneto, Emilia-Romagna, Umbria, Marche, Bolzano, Trento, Basilicata, LiguriaeFriuli-VeneziaGiulia.Gli indicatori sono raggruppati in 6 dimensioni: stato di salute dellapopolazione (icuidatisonoaggiornatial triennio2011-2013);capacitàdi perseguimento delle strategie regionali; valutazione socio-sanitaria;valutazione esterna; valutazione interna e valutazione economico-finanziaria(icuidatisiriferisconoall’anno2015).Il bersaglio (figura 1) fornisce la rappresentazione sintetica dellaperformanceottenutadallaregioneToscananel2015inrelazioneancheallaperformanceconseguitadallealtreregioni.Ilbersagliopresenta5fascedicoloreacuièassociataunavalutazione:lafasciarossaindicaunaperformancemoltoscarsa,lafasciaarancioneunaperformancescarsa,lafasciagiallaunaperformancemedia,lafasciaverdeunaperformancebuonaelafasciaverdescurounaperformanceottimale. I pallini posizionati sul bersaglio rappresentano gli indicatori(sempliciocompositi),illoroposizionamentodipendedallaperformanceregistratanel2015.
Come emerge dalla figura 1buonapartedegliindicatorichemonitoranoil territorio ed il governo della domanda (ossia la capacità di darerispostaaibisognideicittadinineiluoghiappropriati)siposizionanellefascecentralidelbersaglio,indicechelaToscanahaottimeperformancerispettoancheallealtreregioni.Performance medie sono invece relative ai servizi di emergenza-urgenza (ancoramoltigliabbandonidaPSeditempidiattesa),salutementalee copertura vaccinale. In particolare, la comunicazione nei confrontidei cittadini registra performance medie rispetto alle altre regioni,evidenziandocheil livellodidigitalizzazionedeiservizidiprenotazioneel’accessibilitàdelleinformazionionline,comeadesempiolaleggibilitàdeisiti,presentaancoraampimarginidimiglioramento.
117
Relazione sanitaria regionale
GliambitisucuilaToscanaèchiamataamigliorareleproprieperformanceriguardanoprioritariamente l’assistenzafarmaceuticae latempestivitànelproporreinterventidichirurgiaoncologica.ComplessivamentelaRegioneToscanapresentaunbersagliopositivo,aciòèdaaggiungereancheche l’andamentori-spetto all’annoprecedente èpositivo:rispettoal2014,laRegionehami-glioratopiùdel60%degliin-dicatori,segnalecheipro-fessionisti delle AUSL hanno continuato il loro percorso dimiglioramento co-stante portandola Toscana a con-fermarsi fra le re-gioni virtuose nel panoramaitaliano.
Figura 1 – Valutazione dello stato di salute del-la popolazione – toscana, periodo 2011-2013 – Fonte: mes
A2 Mortalità per tumori
Laboratorio MeS
F1 8
C os to
medio
per
punto
DRG
F1 7
C os to
s anitario
pro-
capite
F1 5
Sicurez z a
s ul
lavoro
F1 2 a
Efficienz a
pres crittiva_farmaceuticaF1 0 b
Governo s pes a
farmaceutica
D1 8
Dimis s ioni volontarie
D9
Abbandoni da
Pronto
Soccors oC 2 1
C ompliance
as s is tenz a
farmaceuticaC 1 6
Percors o
Emergenz a-
Urgenz aC 1 5
Salute
mentale
C 1 3 a
Appropriatez z a
Pres crittiva
Diagnos ticaC 1 1 a
Efficacia
as s is tenz iale
delle
patologie
croniche
C 1 0 c
T empi
attes a
chir.
oncologica
C 1 0
Percors o
oncologicoC 9
Appropriatez z a
pres crittiva
farmaceutica
C 8 a
Integraz ione
os pedale-
territorio
C 7 d
Pediatria
C 7
Materno
infantile
C 5
Qualita'
di
proces s o
C 1 4
Appropriatez z a
medica
C 4
Appropriatez z a
chirurgica
C 2 a. M
Performance
degenz a
(medici)
C 2 a. C
Performance
degenz a
(chirurgici)
C 1
Governo
della_domanda
B2 8
C ure
domiciliari
B7
C opertura
vaccinale
B5
Screening
oncologici
B4
C ons umo
farmaci
oppioidi
B3 1
C omunicaz ione
online
B2
Promoz ione
s tili
di
vita
s ani
Performance ottimaPerformance buonaPerformance mediaPerformance scarsaPerformance molto scarsa
118
La risposta dell’ssReventi sentinella
In Aumento Le segnALAzIonI dI eventI sentIneLLA In toscAnA
Il numero di segnalazioni di eventi sentinella si è ormai attestato in questiultimiannitra50e60l’anno(fi gura 1),sitrattaperòdiundatofortementesottostimato.Infatti,inbaseaunconfrontoconisistemidireporting&learninginusoinaltripaesi,dovequestihannoormairaggiuntounalto livellodiaffidabilità, ilnumerodieventigraviattesi inToscanadovrebbeoscillaretra700e1.400.
Figura 1 – Frequenza eventi senti-nella segnalati dal 2007 al 2015 fonte: gRc
Nel 2015 le segnala-zioni di eventi sen-tinella sono state 58. Tale numeroindica ancora il timoredellepos-sibili conseguen-ze legali o della perdita di reputa-zionedapartedeglioperatori nel segna-lare, conseguente alla bassatuteladeiprofessio-nistiattualmentepresenteneisistemi di reporting. È auspicabilechelaleggediprossimaapprovazionesul-laresponsabilitàprofessionalepossafavorirelesegnalazionitutelandomaggiormente i sistemi di reporting&learning,comeavvieneinaltripaesiecomestabilisceilConsigliod’Europaconlaraccomandazionedel9giu-gno2009sullasicurezzadeipazienti,compreselaprevenzioneeilcon-trollodelleinfezioniassociateall’assistenzasanitaria(2009/C151/01)A conferma della scarsa validità del dato registrato, si riscontra un’estrema variabilità anche nel numero di segnalazioni di eventi da parte dellesingoleAUSL,finoadarrivareaquellesenzaalcunasegnalazione,datoinatteso da letteratura. Probabilmente questo risultato dipende da
17
24
3137
51 51
59
5258
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
119
Relazione sanitaria regionale
un’interpretazione eccessivamente restrittiva del significato di eventosentinella.Lecadutedeipazientieisuicidieleviolenzeaglioperatorioccupanoiprimitrepostidellaclassifica,rispettivamente17%,16%e9%,anchesela tipologiapiù frequente risultaesserequella riferita agli eventi “nonaltrimenticlassificabilinellealtrecategorie”(22%).L’areachirurgicaemedicarappresentanoisetting assistenziali a maggiore esposizione (18,4% e 17,6% degli eventi), seguiti da quelle ostetrico-ginecologicaedell’emergenza.
glossario
AD=AssistenzadomiciliareAFT=AggregazionifunzionaliterritorialiAIFA=AgenziaitalianadelfarmacoAOU=AziendaospedalierouniversitariaARS=AgenziaregionaledisanitàdellaToscanaAUSL=AziendaunitàsanitarialocaleBPCO=BroncopneumopatiacronicaostruttivaCAP=CertificatodiassistenzaalpartoCNR=ConsiglionazionaledellericercheDSM=DipartimentodisalutementaleECDC=EuropeanCentreforDiseasePreventionandControlEDIT = Epidemiologia dei determinanti dell’infortunistica stradale inToscanaEEA=EuropeanEnvironmentAgencyEFSA=EuropeanFoodSafetyAuthorityEMA=EuropeanMedicinesAgencyESPAD=EuropeanSchoolSurveyProjectonAlcoholandOtherDrugsFED=FarmacierogatidirettamenteGRC=GestionedelrischioclinicoHBSC=HealthBehaviourinSchool-agedChildrenIPSAD=ItalianPopulationSurveyonAlcoholandDrugsISS=IstitutosuperioredisanitàISTAT=IstitutonazionaledistatisticaIVG=InterruzionevolontariadigravidanzaLEA=LivelliessenzialidiassistenzaMMG=MedicidimedicinageneraleOMS=OrganizzazionemondialedellasanitàPASSI=ProgressidelleAziendesanitarieperlasaluteinItaliaPAT=PiramidealimentaretoscanaPFPM=PaesiafortepressionemigratoriaPLS=PediatridiliberasceltaPMA=ProcreazionemedicalmenteassistitaPNE=ProgrammanazionaleesitiPRoSE=Programmadiosservazionedegliesiti(ARSToscana)PS=ProntosoccorsoPSA=Paesiasviluppoavanzato
RMR=RegistrodimortalitàregionaleRSA=ResidenzesanitarieassistenzialiSALM=SalutementaleSDO=SchedadidimissioneospedalieraSEE=SpazioeconomicoeuropeoSIMI=SistemainformatizzatomalattieinfettiveSIND=SistemainformativonazionaledipendenzeSPA=SchedaprestazioniambulatorialiSPF=SchedaprestazionifarmaceuticheSSN=ServiziosanitarionazionaleSSR=ServiziosanitarioregionaleSST=ServiziosanitariodellaToscanaUE=UnioneeuropeaUnicef=UnitedNationsChildren’sFund