relatório de estágio fisioterapia
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7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Relatrio de Estgio
2 Mdulo
Centro de Estgio: Clnica Cuidar Mais
Perodo de estgio:26/09/2015 a 04/12/2015
Orientador: Jorge Teixeira
Estagiria:Daniela Ferreira
https://www.cespu.pt/noticias-e-eventos/2014/02/curso-de-especializacao-tecnologica-em-tecnicas-de-gerontologia/ -
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Daniela Ferreira
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Orientador: Jorge Teixeira
ndice
Introduo ...3
Estudo de Caso (Reviso da Literatura) .....4
Estude de Caso (Ficha clnica) ......22
Ficha ClnicaPaciente A ..51
Ficha ClnicaPaciente B ..77
Casos Observados 107
Reflexo ..129
Anexos ....130
Bibliografia ..166
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Daniela Ferreira
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Orientador: Jorge Teixeira
Introduo
O Ensino Clnico uma unidade curricular prtica em que se pretende aplicar os
conhecimentos tericos e prticos previamente adquiridos em situaes
concretas de prtica clnica. Deste modo, atravs da observao de profissionaisexperientes, do contacto com os utentes e sempre que possvel da aplicao dos
conhecimentos a situaes reais, o estgio torna-se uma ferramenta de
aprendizagem essencial para adquirir as vivncias favorveis a uma
consolidao de conhecimentos e ideias para a futura vida profissional.
Considero esta unidade curricular indispensvel e fulcral para a minha formao
como fisioterapeuta, com vista a ser o mais precisa possvel a nvel de
diagnstico e teraputica, na prtica profissional.Este relatrio teve como principal objetivo descrever, de forma clara e precisa,
como decorreu toda a experincia de aproximao e integrao no contexto
scio-profissional inerente Fisioterapia enquanto estudante, estando nele
mencionadas todas as informaes obtidas ao longo do estgio, relativamente
aos casos clnicos em que tive oportunidade de observar e intervir, aplicando
tcnicas especficas e apropriadas.
A Fisioterapia centra-se na anlise e avaliao do movimento e da postura,
baseadas na estrutura e funo do corpo, utilizando modalidades educativas e
teraputicas especficas, com base, essencialmente, no movimento, nas terapias
manipulativas, e em meios fsicos e naturais, com a finalidade de promoo da
sade e preveno da doena, da deficincia, da incapacidade e da inadaptao
e, de tratar, habilitar ou reabilitar, utentes com disfunes de natureza fsica,
mental, de desenvolvimento ou outras, incluindo a dor, com o objetivo de os
ajudar a atingir a mxima funcionalidade e qualidade de vida.
Esta experincia decorreu na Clnica Cuidar Mais, em Riba DAve, sob a
orientao do Fisioterapeuta Jorge Teixeira.
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Estudo de Caso (Reviso da Literatura)Entorse da Tibiotrsica
por Inverso
Articulao Tibiotrsica
Esta articulao permite os movimentos entre a perna e o p, sendo composta
pela tbia, pernio e astrgalo. classificada como uma trocleartrose.
Na face superior do astrgalo, encontra-se uma superfcie articular denominada
de trclea astragalina, situada tanto na face interna como externa deste osso,
que se articulam com o malolo tibial e com o malolo peronial, respetivamente.
A face inferior da extremidade inferior da tbia, o malolo tibial e o malolo
peronial formam um encaixe para a poli astragalina, correspondendo a faceta
articular da extremidade inferior da tbia trclea astragalina e as superfcies
articulares dos dois malolos s facetas das faces interna e externa do astrgalo.
Todas estas superfcies so revestidas por uma cartilagem contnua do tipo
hialino. (Marini-Marini-Abreu,M.M., 2001)
Meios de unio
A articulao em estudo possui uma cpsula articular e dois ligamentos laterais:externo ou lateral e interno ou medial.
A cpsula articular insere-se pela sua extremidade superior no contorno articular
da tbia e do pernio e, pela sua extremidade inferior no contorno articular do
astrgalo.
O ligamento lateral externo constitudo por trs feixes independentes:
ligamento pernio astragalino anterior, que vai desde o malolo externo poro
ntero-externa do astrgalo; ligamento pernio astragalino posterior, que seestende desde o malolo externo at face posterior do astrgalo; e, o ligamento
pernio calcaneano, que se insere no vrtice do malolo externo e na face
externa do calcneo.
Quanto ao ligamento lateral interno, sabe-se que formado por uma camada de
fibras profunda e uma camada de fibras superficial. A camada superficial ou
ligamento deltideo insere-se superiormente no vrtice do malolo interno e
inferiormente verifica-se que as suas fribras se espalham em leque, sendo que
as fibras posteriores se fixam na face interna do astrgalo, as anteriores no clo
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do astrgalo e do escafoide e, as fibras mdias inserem-se na pequena apfise
do calcneo. A camada profunda superiormente insere-se no vrtice do malolo
interno, e inferiormente na face interna do astrgalo. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Artrias e Nervos
Relativamente ao plano anterior, as artrias da tibiotrsica provm da artria
tibial anterior e, os nervos emanam do nervo safeno interno e do ramo de
bifurcao externo do tibial anterior. Nos planos laterais, as artrias desta
articulao provm das artrias maleolar interna, externa e peronial anterior.
Quanto ao plano posterior, os vasos provm das artrias tibial posterior e
peronial posterior, e, os nervos posteriores derivam do nervo tibial posterior.
(Marini-Abreu,M.M., 2001)
Movimentos
Fundamentalmente, a tibiotrsica permite os movimentos de flexo (flexo
plantar) e extenso (flexo dorsal). No entanto, pode apresentar movimentos de
aduo e circundao, ainda que muito limitados. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Articulao Astragalocalcaneana
Une o astrgalo e o calcneo, podendo tambm ser designada de articulao
subastragalina. Divide-se numa articulao posterior, independente, e, numa
anterior, que comunica amplamente com a articulao astrgalo-escafoideia.
uma dupla artrodia. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Movimentos
Executa movimentos de inverso (flexo plantar + supinao + aduo) e
everso (flexo dorsal + pronao + abduo). (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Articulao Mediotrsica
Tambm conhecida como articulao de Chopart, estabelece a unio entre a
primeira fileira do tarso com a segunda, isto , une o astrgalo e o calcneo ao
escafoide e ao cuboide. Sendo portanto constituda por duas articulaes: uma
internaarticulao astragaloescafoideia, classificada como uma enartrosee,
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uma externa articulao calcaneocuboideia, do grupo das articulaes em
sela. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
MovimentosPermite movimentos de flexo, extenso, abduo e rotao externa. (Marini-
Abreu,M.M., 2001)
Articulao Tarsometatrsica
Tambm designada por articulao de Lisfranc, une os cinco metatarsos aos trs
ossos cuneiformes e ao cuboide. A interlinha articular cncava e estende-se
do bordo externo ao bordo interno do p. constituda por uma srie de
artrdias. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Movimentos
Apenas permite deslizamento entre os ossos. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Articulaes Metatarsofalngicas
So cinco, e unem a extremidade anterior dos ossos do metatarso extremidade
posterior das falanges. Pertencem ao grupo das condilartroses. (Marini-
Abreu,M.M., 2001)
Movimentos
Executam movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral, circundao e
rotao. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Articulaes Interfalngicas
So as articulaes que unem a extremidade anterior da primeira falange com a
extremidade posterior da segunda falange e, a extremidade anterior da segunda
falange com a extremidade posterior da terceira falange. O primeiro dedo do p
possui apenas uma articulao interfalngica, ao contrrio dos restantes dedos.
(Marini-Abreu,M.M., 2001)
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Figura 1 Ossos do p.
Movimentos
Apenas executam movimentos de flexo e extenso. (Marini-Abreu,M.M., 2001)
Msculos com ao no tornozelo
Alm de sustentar o peso corporal do indivduo, o tornozelo deve adaptar-se para
absorver foras e acomodar-se frente a superfcies irregulares. Com essa
quantidade de tenso, melhor que o corpo humano tenha um grande sistema
de apoio muscular, ajudando os ligamentos a estabilizar a articulao.
Vrios msculos apoiam o tornozelo e o sistema esqueltico do p inteiro. Eles
so responsveis pela atividade normal do tornozelo e pela sua estabilizao
ativa. Dois tipos musculares atuam sobre o p e o tornozelo: os msculos
extrnsecos e os msculos intrnsecos.
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Msculos extrnsecos anteriores
- Tibial anterior (flexo dorsal,
aduo e supinao do p).
- Extensor longo dos dedos(extenso do segundo ao quinto
dedo).
- Extensor longo do hlux (extenso
do hlux, dorsiflexo, aduo e
supinao do p).
- Peronial anterior (everso do p).
Msculos extrnsecos laterais
- Peronial longo (flexo
plantar, abduo e pronao
do p).
- Peronial curto (flexo plantar,
abduo e pronao do p).
Figura 2- Msculos anteriores.
Figura 3- Msculos laterais.
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Msculos extrnsecos posteriores
- Gastrocnmio medial e lateral
(flexo do joelho e flexo plantar
do tornozelo).- Solear (flexo plantar do
tornozelo).
- Flexor longo dos dedos
(inverso do tornozelo e flexo do
segundo ao quinto dedo).
- Flexor longo do hlux (flexo do
hlux e inverso do tornozelo).
- Tibial posterior (inverso do p).
Principais msculos intrnsecos
- Extensor curto dos dedos.
- Extensor curto do hlux.
- Flexor curto do hlux.
- Abdutor e abdutor do hlux.
- Abdutor do mnimo.
- Flexor curto do mnimo.
Entorse por Inverso da Tibiotrsica
A entorse de tornozelo uma das leses mais comuns entre os atletas,
correspondendo a 20% de todas as leses musculo-esquelticas (Janssen, K.,
Mechelen, W. & Verhagen, E., 2011, citados por Barbanera, M., Araujo, R.,
Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012) e mais de 30% de todos os desportos
Figura 4- Msculos posteriores.
Figura 5- Msculos intrnsecos.
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(Waterman, B., Owens, B., Davey, S., Zacchilli, M. & Belmont, Jr., 2010, citados
por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012). A maioria
das entorses de tornozelo ocorre no movimento de inverso, particularmente
com o p em flexo plantar, estirando o ligamento talofibular anterior (Lin, C.,Hiller. C. & Bie, R., 2010, citados por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. &
Hernandez, A., 2012). O complexo ligamentar lateral do tornozelo o local mais
frequentemente lesado. Ele composto pelos ligamentos talofibular anterior,
calcaneofibular e talofibular posterior, sendo que o ligamento mais lesado na
entorse de tornozelo por inverso o talofibular anterior (Hubbard, T. & Hicks-
Little, C., 2008, citados por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. &
Hernandez, A., 2012). A reincidncia da leso apresenta registros maiores que
70% entre os atletas (Arnold, B., Linens, S., Motte, S. & Ross, S., 2009, citados
por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012).
As leses de tornozelo podem ser prevenidas, no entanto, a preveno s ser
possvel se os fatores de risco forem identificados. Os possveis fatores de risco
incluem: alteraes na posio do p (Tourn, Y., Besse, J. & Mabit, C., 2010,
citados por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012),
dfices na propriocepo (Lin, C., Hiller. C. & Bie, R., 2010, citados por
Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012), frouxido no
complexo ligamentar lateral (Santos, M. & Liu, W., 2008, citados por Barbanera,
M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012) e fraqueza muscular
(Docherty, C. & Arnold, B., 2008, citados por Barbanera, M., Araujo, R.,
Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012).
Esta leso caracteriza-se pelo estiramento e/ou rutura de vrios tecidos, ruturas
ligamentares incompletas ou completas nos graus II e III, respetivamente,
afrouxamento capsular e instabilidade articular (ODonoghue, D., 1970, citado
por Pacheco, A., Vaz, M. & Pacheco, I., 2005).
As entorses podem ser classificadas de acordo com a intensidade do trauma em:
Grau I ou levea integridade de quase todas as fibras ligamentares mantida.
Encontra-se pequena reao vasomotora, caracterizada, geralmente, pelo
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edema. H presena de dor leve na fase aguda. Existe pronto restabelecimento
do apoio e da marcha.
Grau II ou moderadoh presena de hematoma e edema de maior dimenso,
devido a uma maior leso vascular. Pelo teste de gaveta anterior, verifica-sepequena instabilidade quando a articulao submetida ao exame sob stress.
Existe presena de quadro lgico e inflamatrio maior que no grau I, e, desta
maneira, o apoio e a marcha so dificultados, retornando somente aps a
regresso desses sintomas. Neste grau ocorre rutura parcial dos ligamentos.
Grau III ou graveapresenta-se com dor intensa, h grande rea de rutura de
vasos mostrando edema acentuado e imediato, hematoma de grande extenso
e, ainda, tumefao na articulao do tornozelo. Ocorre instabilidade radiolgica
por stress de grande abertura, e podem ocorrer avulses sseas. No teste de
gaveta anterior, tambm possvel verificar grande instabilidade. A rutura das
estruturas capsuloligamentares completa, e isso comprova-se por artrografia
devido ao extravasamento de lquido para as regies onde, normalmente, ele
no deve ser encontrado. (Pacheco, A., Vaz, M. & Pacheco, I., 2005)
entorse, podem estar associados outros tipos de leses, nomeadamente
luxao, fratura com arrancamento do malolo peronial, fratura com possvel
arrancamento da cabea do 5 metatarso e fratura do astrgalo (Massada, J.,
2003, citado por Ribeiro, T., 2010).
Os principais fatores que contribuem para a estabilidade esttica do complexo
articular do tornozelo so a congruncia das superfcies articulares e as
restries ligamentares, enquanto que as unidades musculo-tendinosas
permitem a estabilidade dinmica do complexo articular (Hertel, J. 2002, citado
por Ribeiro, T., 2010).
Quando o complexo articular do tornozelo se encontra em carga, as superfcies
articulares so os estabilizadores primrios evitando uma translao e rotao
excessiva do calcneo, contudo o contributo dos ligamentos na estabilidade da
articulao fundamental. A articulao tbio-trsica estabilizada pela cpsula
articular e ligamentos pernio-astragalino anterior e posterior, ligamento
perniocalcaneano e ligamento deltoideu (Fong, D., Chan, Y., Mok, K., Yung, P.
& Chan, K., 2009, citados por Ribeiro, T., 2010).
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Verifica-se que o ligamento pernio-astragalino anterior previne o deslocamento
anterior do astrgalo no encaixe articular e a excessiva inverso e rotao medial
do astrgalo na tbia. A tenso exercida sobre este ligamento aumenta nosmovimentos de flexo plantar quando comparado com a tenso exercida sobre
os ligamentos pernio-astragalino posterior e o ligamento pernio-calcaneano
(Hertel, J. 2002, citado por Ribeiro, T., 2010).
O ligamento pernio-calcaneano restringe o movimento excessivo de inverso e
rotao medial, estando mais tensionado com o tornozelo em dorsiflexo e o
segundo ligamento do compartimento lateral a ser mais afetado (Hubbard, T. &
Hicks-Little, C., 2008, citados por Ribeiro, T., 2010).
As unidades musculo-tendinosas em contrao fornecem proteo dinmica ao
complexo articular. As aes dos msculos que atravessam o complexo articular
so normalmente baseadas nas suas aes concntricas, mas atravs das suas
aes excntricas podem tambm fornecer estabilidade dinmica ao complexo
articular. Os msculos peroniais, o tibial anterior, o longo e curto extensor dos
dedos e o curto peronial contribuem para a estabilidade dinmica do complexo
lateral do tornozelo devido sua ao excntrica durante a supinao (Hertel, J.
2002, citado por Ribeiro, T., 2010).
A maioria das pessoas com entorse da tbio-trsica descrevem um movimento
de leso em inverso (Vicenzino, B., Branjerdporn, M., Teys, P. & Jordan, K.,
2006, citados por Ribeiro, T., 2010), o que provoca uma anteriorizao excessiva
do astrgalo, podendo o ligamento perniocalcaneano tambm ser lesado
(Collins, N., Teys, P. & Vicenzino, B., 2004, citados por Ribeiro, T., 2010).
Durante a entorse por inverso, as foras so transmitidas ao pernio, que
subluxado anteriormente em relao tbia, ocorrendo uma falha de
posicionamento nesta articulao (Hertel, J. 2002, citado por Ribeiro, T., 2010).
As falhas posicionais podem contribuir para uma hipomobilidade que pode
resultar numa alterao da artrocinemtica da articulao, alterao esta que
modifica o movimento fisiolgico normal e as estruturas ligamentares (Vicenzino,
B., Branjerdporn, M., Teys, P. & Jordan, K., 2006, citados por Ribeiro, T., 2010).
Por vezes, verifica-se uma falha posicional anterior do malolo peronial em
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relao tbia (Hubbard, T. & Hertel, J. 2006, citados por Ribeiro, T., 2010).
Quando o p sofre um movimento de inverso ultrapassando a amplitude
fisiolgica, o pernio puxado para a frente da tbia e ocorre a falha posicional
ao nvel da articulao pernio-tibial inferior (Hubbard, T., Hertel, J. & Sherbondy,P., 2006, citados por Ribeiro, T., 2010).
Diagnstico
O diagnstico preciso da leso ligamentar do tornozelo depende de uma histria
clnica detalhada, investigando-se o mecanismo de trauma, a posio do p e
direo da fora, a localizao da dor, o local do edema e o tipo de perda
funcional aps o trauma. O exame clnico
precoce importante para a devida avaliao dos pontos dolorosos e das
possveis estruturas lesadas, antes que ocorra edema difuso e equimose intensa
(Lasmar, N., Camanho, G. & Lasmar, R., 2002, citados por Beiro, M. & Marques,
T., 2008). Os exames complementares so solicitados sempre que houver
suspeitas de fratura associada, leso osteocondral ou leso ligamentar completa
(Silvestre, M. & Lima, W., 2003, citados por Beiro, M. & Marques, T., 2008).
Como exames complementares, so realizadas radiografias convencionais do
tornozelo nas incidncias lateral e ntero-posterior e incidncia oblqua interna e
externa (Cohen, M. & Abdalla, R., 2003, citados por Beiro, M. & Marques, T.,
2008). Outros mtodos de imagem tm sido propostos para avaliar as leses
ligamentares do tornozelo, com graus de eficcia variveis, como ultra-
sonografia, tomografia axial computadorizada, ressonncia nuclear magntica e
a artrografia, sendo a ressonncia magntica o exame de escolha em tais
situaes (Lasmar, N., Camanho, G. & Lasmar, R., 2002, citados por Beiro, M.
& Marques, T., 2008). No entorse do tornozelo, fundamental a identificao
precisa da estrutura lesada e da gravidade dessa leso (Beiro, M. & Marques,
T., 2008).
As tcnicas de exame de gaveta e inclinao talar so usadas para identificar a
instabilidade articular do tornozelo (Hubbard, T. & Hicks-Little, C., 2008, citados
por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012). Porm, o
uso destas tcnicas tem sido questionado, pois envolvem testes manuais e s
fornecem informaes subjetivas sobre a frouxido ligamentar (Barbanera, M.,
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Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012). O exame radiogrfico de
estresse em inverso tem sido tradicionalmente usado para quantificar a
frouxido ligamentar por meio da avaliao do deslocamento do tlus, mas
uma tcnica indireta (Hubbard, T. & Hicks-Little, C., 2008, citados por Barbanera,M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012). A avaliao da resistncia
da cpsula e dos ligamentos pode ser obtida com a utilizao de um
dinammetro isocintico, considerando a resistncia do tornozelo medido pelo
torque passivo (Santos, M. & Liu, W., 2008, citados por Barbanera, M., Araujo,
R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012). J que a entorse de tornozelo pode
ser causada por frouxido da cpsula e dos ligamentos, essas estruturas so
capazes de suportar apenas pequenas tenses durante os movimentos
extremos da articulao tibiotalar (Hubbard, T. & Hicks-Little, C., 2008, citados
por Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. & Hernandez, A., 2012) ento o
torque passivo pode estar diminudo no final da amplitude dos movimentos de
inverso e everso do tornozelo (Barbanera, M., Araujo, R., Fernandes, T. &
Hernandez, A., 2012).
Uma das formas de detetar a reduo na capacidade propriocetiva devido
entorse de tornozelo atravs da determinao do tempo de resposta
eletromiogrfica dos msculos eversores do p, atravs da eletromiografia de
superfcie (Nitz, A., Dobner, J. & Kersey, D., 1985, citados por Pacheco, A., Vaz,
M. & Pacheco, I., 2005).
Diversos testes clnicos so utilizados a fim de determinar as possveis
alteraes anatomo-funcionais decorrentes da entorse, nomeadamente:
Teste de mobilidade da cabea do pernio: comum nas leses do
tornozelo haver subluxao da cabea do pernio, acompanhada de dor
local palpao. (Ribeiro, T., 2010)
Teste de mobilidade do malolo peronial: de modo a confirmar a
existncia de subluxao. Aps uma entorse da tibiotrsica deve ser
avaliada a mobilidade e a posio do malolo peronial (Hubbard, T.,
Hertel, J. & Sherbondy, P., 2006, citados por Ribeiro, T., 2010). Encontra-
se uma restrio de mobilidade no sentido ntero-posterior devido a uma
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subluxao anterior e inferior da extremidade do malolo do pernio
(Ricard, S., 2003, citado por Ribeiro,T., 2010).
Teste de mobilidade do astrgalo: comum encontrar subluxao anterior
do astrgalo (Ricard, S., 2003, citado por Ribeiro,T., 2010). Teste de mobilidade do calcneo: o mecanismo de leso da entorse da
tbiotrsica provoca uma fixao em posteriorizao e everso do
calcneo existindo uma restrio em inverso (Ricard, S., 2003, citado por
Ribeiro,T., 2010).
Teste da gaveta anterior: tem como objetivo avaliar o estado do ligamento
pernio-astragalino anterior (Kavanagh, J., 1999, citado por Ribeiro, T.,
2010); consiste em suportar a tbia com uma mo e com a outra tentarlevar o calcneo para anterior (Fong, D., Chan, Y., Mok, K., Yung, P. &
Chan, K., 2009, citados por Ribeiro, T., 2010); se ocorrer um espaamento
secundrio a um trauma pode indicar rutura do ligamento pernio-
astragalino anterior (Cipriano, J., 1999, citado por Ribeiro, T., 2010).
Teste de estabilidade lateral: consiste em promover a inverso do
astrgalo, comparando o movimento e a inclinao do astrgalo, com o
membro contralateral. (Fong, D., Chan, Y., Mok, K., Yung, P. & Chan, K.,
2009, citados por Ribeiro, T., 2010). Se ocorrer espaamento secundrio
ao trauma pode-se suspeitar de rutura do ligamento pernio-astragalino
anterior e/ ou ligamento pernio-calcaneano (Cipriano, J., 1999, citado por
Ribeiro, T., 2010).
Teste de saltos com um nico membro inferior: consiste em saltar num
percurso constitudo por oito quadrados, quatro deles nivelados, um deles
com aclive de 15, outro com declive de 15, e os demais com uma
inclinao lateral de 15. O objetivo saltar atravs desse percurso sobre
um nico membro inferior em cada quadrado o mais rpido possvel sem
deixar o percurso. O teste foi quantificado pelo tempo usado para
completar o percurso. Para avaliar o teste cada quadrado delimitado por
uma linha e quando tocando essa linha considerado uma falha. Cada
falha adiciona um segundo extra no tempo total do percurso (Sekir, U. et
al, 2007, citados por Milanezi, F., 2011).
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Teste de salto para frente na distncia mxima: consiste em realizar um
salto para frente na distncia mxima com um nico membro inferior para
frente o mais longe que possvel. A distncia entre o ponto inicial e o ponto
final medida e aps o teste realizado calculada a distncia mdia dosalto das duas tentativas (Sekir, U. et al, 2007, citados por Milanezi, F.,
2011).
Teste de trs saltos para atingir a distncia mxima: realizar um salto triplo
com um nico membro inferior para frente o mais distante possvel. A
distncia entre o ponto inicial e o ponto final medida e aps o teste
realizado calculada a distncia mdia do salto aps as duas tentativas
(Sekir, U. et al, 2007, citados por Milanezi, F., 2011). Teste de salto em 6 metros: Neste teste o indivduo cruza uma distncia
de 6 metros saltando o mais rpido possvel. Aps o desempenho
calculado o tempo mdio realizado no teste aps as duas tentativas
(Sekir, U. et al, 2007, citados por Milanezi, F., 2011).
Teste de cruzar seis metros saltando: realizar saltos cruzando uma linha
com largura de 10 cm numa distncia total de 6 metros sobre um nico
membro inferior o mais rpido possvel. Depois do teste calculado o
tempo mdio de realizao do teste aps as duas tentativas (Sekir, U. et
al, 2007, citados por Milanezi, F., 2011).
Star Excursion Balance Test(SEBT) modificado: Este teste consiste em
dar instrues verbais e visuais ao indivduos, que devem colocar a parte
mais distal do 1 dedo no centro do Y. Devem realizar para cada uma das
3 direes (Anterior, Pstero-Medial; Pstero-Lateral), 6 tentativas de
treino. As 3 seguintes contam para a avaliao. Deve-se repetir a tentativa
se houver perda do equilbrio, se o calcanhar em alguma altura no
permanecer em contacto com o solo, se o peso do corpo for transferido
para a perna em teste ou se o p em teste no voltar posio inicial
antes de efetuar outra tentativa (Plisky, P., Rauh, M., Kaminski, T. &
Underwood, F., 2006, citados por Figueiredo, G., 2013). Para quantificar
o comprimento do membro inferior, medida a distncia desde a Espinha
liaca ntero-Superior at parte mais distal do malolo lateral. O score
final baseado na frmula, [(Mx. Anterior + Mx. PsteroMedial + Mx
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PsteroLateral) / (Comp. Perna x 3) x 100] (Filipa, A., Byrnes, R., Paterno,
M., Myer, G. & Hewett, T., 2010, citados por Figueiredo, G., 2013).
ReabilitaoExiste uma ampla concordncia de que o tratamento das leses ligamentares do
tornozelo tipo I e II seja conservador (Lasmar, N., Camanho, G. & Lasmar, R.,
2002, citados por Beiro, M. & Marques, T., 2008). O tratamento conservador
das leses de graus I e II apresenta trs fases: a primeira dura de uma a duas
semanas e tem o objetivo de diminuir a hemorragia, a dor, controlar o edema e
evitar o aumento da leso. Dependendo da gravidade do trauma, utilizam-se
muletas e goteira gessada ou ortteses plsticas, e mantm-se o membro
elevado a maior parte do tempo. A conduta resumida em repouso, medicao
sintomtica, aplicao de gelo (devendo ser aplicado por 15 a 20 minutos, trs a
quatro vezes por dia, durante um a cinco dias), compresso (deve ser feita com
ligaduras elsticas ou meia elstica) e elevao da extremidade conforme o
protocolo PRICE (do ingls Protection, Rest, Ice, Compression e Elevation)
(Lasmar, N., Camanho, G. & Lasmar, R., 2002, citados por Beiro, M. & Marques,
T., 2008).
A segunda fase tem durao varivel e visa recuperao funcional da
musculatura e ao restabelecimento da proprioceo, prejudicada pela leso
ligamentar. So fornecidos exerccios de fortalecimento dos msculos, com
ateno especial para os peroniais, e para o alongamento do tricpete sural, caso
esteja contraturado. Esta fase termina quando a mobilidade estiver restabelecida
e o indivduo j no sentir dor. Por fim, na terceira fase, ocorre o preparo para o
retorno s atividades anteriores, sendo composta por exerccios de fora,
agilidade, amplitude e proprioceo, j incluindo corrida, saltos e treino
especfico para o desporto, se for o caso (Beiro, M. & Marques, T., 2008).
J nas leses de grau III, existem alguns pontos a serem considerados ao optar
pelo tratamento conservador ou cirrgico. Em indivduos no atletas e sem
fratura associada, recomenda-se o tratamento conservador contido no protocolo
PRICE. Em atletas sem fratura associada, deve-se levar em considerao o
desporto praticado e os potenciais dfices, caso se opte pelo tratamento
conservador (Cohen, M. & Abdalla, R., 2003, citados por Beiro, M. & Marques,
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T., 2008). No caso de fratura associada, o tratamento pode ser cirrgico,
completado com fisioterapia posterior que vise ao ganho de amplitude articular,
fortalecimento muscular e treinamento propriocetivo (Cohen, M. & Abdalla, R.,
2003, citados por Beiro, M. & Marques, T., 2008).A massagem transversal profunda eficaz em leses ligamentares, ajudando a
realinhar as fibras em regenerao e a manter a sua mobilidade (Kisner, C. &
Colby, L., 2007, citados por Silva, C., 2010).
A mobilizao realizada com o objetivo de diminuir a dor e a sensibilidade dos
ligamentos, reduo do edema e prevenir atrofias e limitao articular
preservando e melhorando a funcionalidade do tornozelo lesado (Canavan, P.,
2001, citado por Silva, J., 2010).
A MWM (mobilizao acessria associada a movimento ativo) tbio-peronial para
a correo da falha posicional do pernio tem como objetivo o reposicionamento
da cabea peronial, para posterior e superior. Esta tcnica repetida 3x10 vezes
por tratamento, com contacto da zona tenar do terapeuta com a cabea peronial
induzindo o movimento de correo. Deve-se aplicar presso adicional no fim do
movimento, permitindo ao doente a aprendizagem de movimento sem dor
(Collins, N., Teys, P. & Vicenzino, B., 2004, citados por Silva, J., 2010).
A colocao da ligadura de Mulligan para corrigir a articulao tbio-peronial
inferior tem como finalidade manter a reduo da falha posicional aps aplicao
das tcnicas de MWM e aumentar os inputs sensoriais de forma a atuar sobre a
memria da articulao (Hetherrington, B., 1996, citado por Silva, J., 2010).
A colocao do tape obedece seguinte premissa: colocao de uma primeira
banda sobre o malolo, de forma ascendente e posterior tracionando o malolo
no sentido oposto ao da leso. A colocao do tape incrementa o input sensitivo
correto facilitando o reajuste estrutural transmitindo uma sensao de maior
confiana. Esta tcnica demonstra uma forte eficincia no tratamento desta
leso. Em situaes de maior instabilidade esta tcnica pode ser associada a
ortteses promovendo um reajuste mais forte da articulao (Moiler, K., Hall, T.
& Robinson, K., 2006, citados por Silva, J., 2010).
A paciente B, atleta de futsal, sofreu de uma entorse por inverso, de grau II
(ligamento pernio astragalino anterior e pernio calcaneano estirados ou
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parcialmente rompidos, com edema a aumentar gradualmente) e inicialmente
apresentava falha posicional do pernio e astrgalo, com dor nos msculos
peroniais, restrio de amplitude articular e edema.
O paciente C, atleta de futebol, sofreu tambm de uma entorse por inverso, naqual o edema acentuado se instalou de imediato, e visto por um mdico no
prprio dia da leso, baseado num Raio-X efetuado, foi prescrita a aplicao de
gesso durante 15 dias, o que indica uma leso mais grave, provavelmente de
grau III. Aps os dias prescritos pelo mdico o paciente dirigiu-se aos servios
de Fisioterapia, ainda com bastante edema e diminuio da amplitude articular,
no entanto sem dor aquando dos movimentos ativos e passivos do tornozelo. A
dor neste paciente apenas foi provocada pelo MTP no ligamento pernio
astragalino-anterior. Pela avaliao foram excludas leses a nvel muscular e
falhas no posicionamento das estruturas sseas do tornozelo e p.
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Figura 9- Flexo dorsal. Figura 10- Flexo plantar. Figura 8- Inverso e everso.
Conselhos para uma melhor recuperao da entorse do
tornozelo
Numa fase inicial (inflamatria):
- Manter o p elevado, para evitar o edema ou o aumento
deste. Pode-se deitar na cama ou sof e colocar uma
almofada alta por baixo do p, por exemplo.
- Descanso: Evite caminhar ou estar muito tempo de p.
Se tiver de o fazer utilize canadianas. Andar a p pode significar
um agravamento da sua leso.- Gelo: Aplique uma compressa de gelo na rea lesada,
colocando uma toalha fina entre o gelo e a pele. Use o gelo por
10 minutos e depois espere pelo menos 40 minutos antes de
aplicar gelo novamente.
- Compresso: ligaduras funcionais e p elstico podem ser
usados para controlar o inchao.
- Mexer os dedos dos pspara facilitar a recuperao e diminuir o inchao.
Numa fase mais avanada:
- Mobilizar o tornozelo, movendo lentamente o tornozelo para cima, para baixo
e para os dois lados, vrias vezes ao dia.
Figura 6- Elevao dos membros
inferiores.
Figura 7- P elstico.
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Figura 13- Alongamento dos eversores e inversores. Figura 12- Alongamento dosdorsiflexores.
Figura 11- Alongamento dos flexores
plantares.
Figura 14- Exerccios de fortalecimento.
Figura 15- Exemplo de exerccio propriocetivo.
- Fazer alongamentos suaves (30 segundos cada um) para melhorar a
circulao sangunea e a amplitude de movimentos.
- Fazer os exerccios de fortalecimento como mover o p para cima, para
baixo e para os lados, para fortalecer os msculos da perna e facilitar a
recuperao. Realizar 2 sries com 10 repeties cada uma.
- Realizar exerccios de proprioceo.Por exemplo, ficar de p, apoiando o
p com o tornozelo lesionado no cho e fechar os olhos, mantendo essa posio
por 30 segundos e repetindo 3 vezes. Pode progredir para um exerccio mais
difcil, como ficar de p, apoiando o p com o tornozelo lesionado no cho e, com
os olhos abertos, tocar com uma das mos em vrios pontos do cho a diferentes
distncias. Repetir este exerccio durante, pelo menos, 30 segundos.
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Estudo de Caso (Ficha Clnica)
Exame Subjetivo (26.10.2015)
Sexo:Feminino.
Data de Nascimento:08.04.1999
Ocupao:Estudante.
Pratica algum desporto?Futsal.
Membro inferior dominante:Direito.
Antecedentes:Mialgia e contuso no isquiotibial do MIE, apresentando edema
e equimose; Entorse do punho do MSE; Entorses da tibiotrsica do MIE.
Observao
Expresso facial: A paciente apresenta-se otimista, ainda que com alguma
expresso de dor.
Orientao, cognio e compreenso:No apresenta alteraes.
Colaborao:A paciente colabora com o terapeuta, responde s questes de
forma clara.Observao Postural:Postura dentro do normal, apresenta joelhos valgos.
Inspeo
Esttica (carga): ps anatomicamente normais, com carga mais acentuada no
bordo interno do p; tendo de Aquiles devidamente alinhado; tbia em posio
neutra; a paciente apresenta elevado volume muscular.
Esttica (descarga): ligeiro hematoma; algum edema; temperatura ligeiramente
mais elevada no p esquerdo (zona do malolo lateral); sem calosidades
significativas na planta do p; dismetria de membros inferiores (MIE maior
2cm).
Dinmica: marcha sem alteraes, no claudica.
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Histria clnica
A paciente, atleta de futsal de 16 anos, apresentou-se aos servios de
Fisioterapia dia 26 de Outubro com dor e edema ao nvel do tornozelo esquerdo,
do lado externo. Esta dor (classificada como 5/10 em repouso e 7/10 ematividade, pela escala EVA) teve incio quando torceu o p esquerdo (p de
apoio, rodou para dentro) h cerca de um ms e duas semanas durante o
treino. A paciente cessou os treinos, no entanto, at ento recorreu apenas ao
gelo para aliviar a dor e o edema. Entre o dia da leso e a vinda Fisioterapia,
a paciente tentou jogar basquetebol com uma ligadura funcional, e sentiu dor
intensa durante um salto (7/10), sendo este um dos movimentos que agrava a
sintomatologia da paciente. A paciente cessou o jogo e a dor desapareceu
rapidamente, aliviando com o repouso. No apresenta exames complementares
de diagnstico.
Primeiras ideias
Com base na histria clnica da paciente pode-se concluir a dor tem um
comportamento mecnico, visto que agrava com o movimento e alivia com o
repouso, mas tambm severa, obrigando a paciente a interromper o movimento
que a provoca e, no irritvel pois a dor desaparece quando a atividade termina.
No caso de dores severas, necessrio ter alguns cuidados na avaliao, tais
como no executar presso adicional, e executar os movimentos apenas at
amplitude onde surge a dor ou mesmo antes dela, dependendo da intensidade
da dor. Neste caso concreto, a opo mais vivel ser no atingir a amplitude
que provoca a dor. As informaes obtidas relativamente localizao da dor e
ao mecanismo de leso levam-nos a pensar numa entorse por inverso da
tibiotrsica esquerda, remetendo-nos para vrias estruturas que possam estar
afetadas. Devemos ter em mente que o ligamento pernio-astragalino anterior
previne o deslocamento anterior do astrgalo no encaixe articular e a excessiva
inverso e rotao medial do astrgalo na tbia. A tenso exercida sobre este
ligamento aumenta nos movimentos de flexo plantar quando comparado com a
tenso exercida sobre os ligamentos pernio-astragalino posterior e o ligamento
pernio-calcaneano. (Fong, D., Chan, Y., Mok, K., Yung, P. & Chan, K., 2009,
citados por Ribeiro, T., 2010) O PAA o ligamento mais frequentemente
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lesionado nas entorses por inverso, no entanto no devero ser
menosprezados os restantes ligamentos laterais desta articulao.
Deveremos tambm dar a devida ateno s estruturas contrteis, sendo que
fornecem proteo dinmica a esta articulao. No s os msculos peroniais,mas tambm o tibial anterior, o longo e curto extensor dos dedos e o curto
peronial contribuem para a estabilidade dinmica do complexo lateral do
tornozelo durante a supinao (Hertel, J., 2002 citado por Ribeiro, T., 2010).
Durante o mecanismo de entorse por inverso, as foras so transmitidas ao
pernio, que poder ser subluxado anteriormente em relao tbia, tanto ao
nvel da cabea do pernio como ao nvel do malolo peronial, e, se as foras
forem suficientemente fortes, o astrgalo tambm poder sofrer uma
anteriorizao, ocorrendo uma falha de posicionamento nesta articulao.
Suspeitas que sero confirmadas ou negadas pela palpao e tcnicas de
Mulligan. (Hubbard, T., Hertel, J., Sherbondy, P., 2006, citados por Ribeiro, T.,
2010)
Relativamente ao grau de entorse, a suspeita recai sobre uma entorse de grau
II, em que h rotura parcial e separao das fibras ligamentares e est presente
instabilidade moderada da articulao.
Exame Fsico (30.10.2015)
Palpao: Dor no trajeto dos ligamentos pernio-astragalino anterior e pernio
calcaneano, tal como na cabea do pernio e regio anterior (a nvel do
astrgalo) da articulao tibiotrsica esquerda.
Testes Passivos
Tibiotrsica
Positivo Negativo
Flexo Plantar (5/10)
Dorsiflexo (5/10)
Testes Passivos
Sub-talar
Positivo Negativo
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Varo de calcneo
Valgo do calcneo
Testes Passivos
Mdia-trsicaPositivo Negativo
Flexo Plantar
Dorsiflexo
Abduo
Aduo
Supinao
Pronao Testes Passivos
Ligamentos Laterais
Positivo Negativo
PAA (pernio
astragalino anterior) (7/10)
PAP (pernio
astragalino posterior)
PC (pernio
calcaneano) (4/10)
CC (calcneo
cuboideu)
TPI (tibioperonial
inferior)
Tabela 1- Testes passivos.
Testes Resistidos
Positivo Negativo
Flexo Plantar
Dorsiflexo
Inverso
Everso
Tabela 2- Testes resistidos.
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Observao: Relativamente aos testes passivos efetuados, o que despertou
maior dor na paciente foi o teste do ligamento PAA (p em inverso), no entanto
tambm sentida dor aquando do teste do ligamento PC. Os testes resistidos no
provocaram a sintomatologia.
Goniometria Tornozelo
Flexo Plantar (valor de referncia: 50)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
57 60 70 70
Tabela 3- Goniometria flexo plantar.
Flexo Dorsal (valor de referncia: 20)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
10 16 19 18
Tabela 4- Goniometria flexo dorsal.
Inverso (valor de referncia: 35)
Ativa PassivaMIE MID MIE MID
15 30 16 36
Tabela 5- Goniometria inverso.
Everso (valor de referncia: 20)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
15 15 22 20Tabela 6- Goniometria everso.
Observao: relativamente avaliao goniomtrica, a paciente apresenta
excessiva amplitude ativa de flexo plantar em ambos os membros,
comparativamente aos valores de referncia, provavelmente devido a existncia
de laxidez ligamentar, que poder resultar de micro-leses ligamentares durante
os treinos. No final das amplitudes ativas e passivas de flexo dorsal e inverso
verifica-se a existncia de dor, limitando estes movimentos. Quanto everso,
apresenta amplitude equivalente nos dois membros inferiores, e apesar de a
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amplitude apresentada no igualar o valor de referncia, uma amplitude
funcional, no considerando a diferena significativa, nem necessitando de ser
tratada a este nvel.
Perimetria da Tibiotrsica (TT)
TT Esquerda TT Direita
Acima dos malolos 25,4 cm 23,5 cm
Abaixo dos malolos 27,9 cm 26,8 cm
Interlinha articular de
Lisfranc23,3 cm 23,4 cm
Tabela 7- Perimetria.
Observao: Verifica-se a existncia de edema significativo na regio supra e
infra maleolar, observando-se um aumento (do MIE em relao ao MID) de 1,9
cm e 1,1 cm respetivamente.
Teste Muscular (valores de referncia)
0 Ausncia de contrao
1 Contrao tnue
2 Completa o teste fraco (Grau no funcional)
3- Segmento completa 2/3 da amplitude teste
3 Completa o teste forte (Grau funcional)
3+ Aguenta uma resistncia mnima
4- Aguenta uma resistncia de mnima a moderada
4 Aguenta uma resistncia moderada
4+ Aguenta uma resistncia de moderada a mxima
5 Aguenta uma resistncia mxima
Tricpete Sural (Gastrocnmios e Solear) - Flexo plantar.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Tibial anterior Flexo dorsal, aduo e supinao.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
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Tibial posterior Inverso.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
PeroniaisFlexo plantar, abduo e pronao.Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Extensor do Hlux
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Curto Flexor do Hlux
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito5 5
Longo Extensor dos Dedos
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Curto Extensor dos Dedos
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5Curto Flexor dos Dedos
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Longo Flexor dos Dedos
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 5
Tabela 8- Teste muscular.
Observao:A paciente apresenta uma boa fora muscular em ambos os
membros, no existindo diferenas significativas entre eles (possveis de
identificar atravs do teste muscular).
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Figura 16- Body-chart.
Escala aplicada (FAOS)
100sem problemas
0problemas extremos
Sintomas = 35 Rigidez = 25
Dor = 30,6
Funcionalidade, vida diria = 29,4
Funcionalidade, desporto e atividade de lazer = 10
Qualidade de vida = 0
Concluso da AvaliaoAtravs da palpao e comparao com o membro contra lateral verificou-se
uma ligeira anteriorizao da cabea do pernio e do astrgalo, indo de encontro
hiptese levantada aps o exame subjetivo relativamente s falhas posicionais
que podem ser consequncia das entorses por inverso. Falhas essas que esto
a restringir a amplitude de movimento da paciente, limitada tambm pela
existncia de dor. Verifica-se tambm existncia de edema, concludo atravs
da perimetria, sinal tpico de uma entorse por inverso. Atravs da palpao etestes passivos, podemos observar presena de dor nos ligamentos PAA e PC,
que foram estirados durante o mecanismo de leso. Atravs da aplicao dos
testes resistidos e teste muscular, podemos excluir a hiptese de leso das
estruturas contrteis envolvidas na proteo estabilizao dinmica desta
articulao. Estes achados suportam a suspeita de entorse por inverso, de grau
II.
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Diagnstico em Fisioterapia (entorse por inversograu II):
Presena de edema e dor na regio ntero-lateral da TT esquerda.
Estiramento dos ligamentos pernio astragalino anterior e posterior.
Ligeira anteriorizao da cabea do pernio e do astrgalo. Amplitudes articulares de flexo dorsal e inverso limitadas.
Tratamento efetuado (duas vezes por semana):
Ultra-som.
Iontoforese com Na+.
TENS.
Descompresso calcneo-astragalina com flexo plantar e dorsal. MTP.
Gelo.
Observaes:
26.10.2015/ 28.10.2015/ 03.11.2015 No realizou qualquer exerccio, o
tratamento foi dirigido apenas para a reduo da dor e inflamao.
04.11.2015 Iniciou exerccios propriocetivos de Fase I (estabilizaes
rtmicas) em decbito dorsal.09.11.2015Iniciou exerccios de fortalecimento leves com theraband preta
(efetuando flexo plantar, dorsiflexo everso; a inverso ainda provoca dor
na paciente, devido aos ligamentos).
10.11.2015 -Exerccios propriocetivos de fase II com a gymnastic ball, em
que a paciente tem que estabilizar a bola consoante os desequilbrios
provocados na mesma.
11.11.2015 Iniciou exerccios propriocetivos de fase III: coordenao na
escada funcional, circuitos com corrida para a frente e para trs com
simulao de chutos.
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Tratamento Proposto (fase inicial)
Objetivo geral: numa fase inicial, reduzir a dor e o edema, restaurando a
funcionalidade, com o objetivo de retornar prtica desportiva.
Objetivos especficos:
- Provocar analgesia.
- Reduzir a inflamao.
- Reduzir o edema.
- Promover a regenerao tecidular.
- Realinhar a cabea do pernio e o astrgalo, aumentando deste modo as
amplitudes articulares de flexo dorsal e inverso.
- Alinhar as fibras dos ligamentos PAA E PC.
- Reprogramar a funo propriocetiva, aumentando a estabilidade esttica e
dinmica.
Hiptese de Trabalho: Espera-se que, com a reduo da inflamao o edema
diminua. Atravs da correo posicional da cabea do pernio e astrgalo, a dor
diminua e as amplitudes articulares aumentem. Atravs do alinhamento das
fibras do PAA e PC e da regenerao tecidular, espera-se recuperar a
mobilidade destes e eliminar a dor sentida palpao e movimentao. Com a
provocao de analgesia, espera-se que a paciente tenha uma melhor qualidade
de vida. Atravs da restaurao das amplitudes articulares e dos dfices
propriocetivos inerentes s leses ligamentares, espera-se conseguir restaurar
a funcionalidade da paciente, permitindo desta forma o retorno atividade
desportiva.
Objetivo
EspecficoProcedimentos
Durao/Fr
equnciaMaterial Observaes
Reduzir a
inflamao
Iontoforese com
Na+, com aplicao
transversal dos
eltrodos.
30 minutos
Intensidade
mxima
Aparelho
eletroterapia
Efeito
descongestionante e
anti-inflamatrio.
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possvel de
3mA, no
entanto a
intensidades
aumentada
at ao ponto
em que o
paciente
no sinta
nada, tal
como
formigueiros
ou picadas.
Reduzir o
edema
Esquema curto de
drenagem linftica
manual. Causatraumtica.
O tempo
necessrio
para se
notarem
alteraes.
Marquesa
Drenagem de edema
para os gnglios mais
prximos (joelho).
Promover a
regenera
o tecidular
Ultra-som, feito de
modo lento,
movimentos
circulares, sem
perder contacto
com a pele.
3 minutos,
dado pelo
tamanho da
regio a
tratar.
Situao
subaguda,
num local
com
resistncias
snicas
diferentes:
Aparelho
eletroterapia
O modo de emisso
foi escolhido de modo
ao efeito trmico no
se exacerbar.
Efeito mecnico
(micromassagem por
vibrao), indicado
para diminuir o
edema, aumento da
permeabilidade da
membrana celular
podendo alterar troca
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Modo de
emisso
pulstil
(20%),intensidade
alta (1,0
W/cm2),
frequncia
3MHz.
de ies, regenerao
tecidular).
Realinhar acabea do
pernio e o
astrgalo
(aumentand
o desta
forma a
amplitude
de flexo
dorsal e
inverso)
AP na cabea dopernio.
2 minutos Marquesa
Mobilizao com
movimento:
- descompresso
astrgalo-
calcaneana com
flexo plantar edorsal.
3 sries
10
repeties
Marquesa
Se no final das sries
verificarmos ganho de
amplitude, podemos
aplicar presso
adicional,
complementando
esses ganhos.
Alinhar as
fibras dos
ligamentos
PAA e PC
Massagem
Transversal
Profunda
At
anestesiar +
6/8
repeties
Marquesa
Perpendicular s
fibras dos ligamentos
em questo.
Reprograma
r a funo
propriocetiv
a
Exerccio de Fase
I: estabilizaes
rtmicas no p, em
decbito dorsal.
Dar nmeros s
diferentes zonas
do p onde sero
At a
paciente ser
capaz de
executar
corretament
e o exerccio
proposto.
Marquesa
Gymnastic
Ball
S progredir para
outro exerccio
quando o paciente faz
o anterior facilmente.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
34/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
34
Orientador: Jorge Teixeira
dados os
estmulos, e
consoante o
nmero dito peloterapeuta, o
paciente responde
ao estmulo.
Progresso da
Fase I: Sentada na
marquesa com o
rolo nos joelhos e
seguir o dedo do
terapeuta em
vrios planos de
movimento;
Posteriormente,
avanar para a
Fase II (semi-
carga): Encostada
marquesa, com o
p em cima de uma
bola e tentar
aguentar a bola na
mesma posio,
enquanto o
terapeuta provoca
instabilidade.
Progresso da
Fase II: aumentar a
velocidade, deixar
de dar comandos
verbais, fechar os
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
35/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
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Orientador: Jorge Teixeira
olhos, utilizar uma
bola mais
pequena.
Provocar
analgesia
TENS:
80-100 Hz
(frequncia)
150 us (durao do
impulso)
20 minutosEltrodos sobre o
local da dor
Crioterapia 10 minutosSaco de
gelo
No s utilizado para
diminuir qualquer dor
ou desconforto que
possa ter surgido com
os exerccios, mas
tambm pela
massagem
transversal profunda,
que uma tcnicaque provoca a dor.
Tambm reduz a
temperatura
aumentada pelo
exerccio e pela
inflamao,
diminuindo destaforma o edema.
Tabela 9- Tratamento proposto.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
36
Orientador: Jorge Teixeira
1 Reavaliao (16.11.2015)
Palpao:dor no trajeto do PAA (4/10) e PC (1/10);
Testes Passivos
Tibiotrsica
Positivo Negativo
Flexo Plantar (2/10)
Dorsiflexo
Testes Passivos
Ligamentos LateraisPositivo Negativo
PAA (pernio
astragalino anterior) (1/10)
PAP (pernio
astragalino posterior)
PC (pernio
calcaneano)
CC (calcneo
cuboideu)
TPI (tibioperonial
inferior)
Tabela 10- Testes passivos.
Observao: Os testes passivos da articulao sub-talar e mdia-trsica no
foram reavaliados, visto que na avaliao inicial no despertaram a
sintomatologia da paciente. Relativamente aos testes efetuados, verifica-se que
a flexo plantar da tibiotrsica ainda provoca dor, ainda que em menos grau
comparativamente avaliao inicial e, a flexo dorsal j no desperta a
sintomatologia, indicando que o reposicionamento do astrgalo e do pernio foi
eficaz. Relativamente aos testes passivos do compartimento ligamentar lateral,
o nico que ainda desperta a sintomatologia o PAA, com menos dor
relativamente avaliao inicial.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
37
Orientador: Jorge Teixeira
Goniometria Tornozelo
Data das Avaliaes Flexo Plantar (valor de referncia: 50)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID30.10.2015 57 60 70 70
16.11.2015 70 60 75 70
Tabela 11- Goniometria flexo plantar.
Data das Avaliaes Flexo Dorsal (valor de referncia: 20)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
30.10.2015 10 16 19 1816.11.2015 15 16 20 18
Tabela 12- Goniometria flexo dorsal.
Data das Avaliaes Inverso (valor de referncia: 35)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
30.10.2015 15 30 16 36
16.11.2015 33 30 35 36Tabela 13- Goniometria inverso.
Data das Avaliaes Everso (valor de referncia: 20)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
30.10.2015 15 15 22 20
16.11.2015 18 15 23 20
Tabela 14- Goniometria everso.
Observao: as amplitudes articulares encontram-se restauradas.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
38
Orientador: Jorge Teixeira
Perimetria da Tibiotrsica (TT)
TT Esquerda
30.10.2015TT Direita
TT Esquerda
12.11.2015
Acima dos malolos 25,4 cm 23,5 cm 24,7 cmAbaixo dos malolos 27,9 cm 26,8 cm 27,4 cm
Interlinha articular de
Lisfranc23,3 cm 23,4 cm 23,1 cm
Tabela 15- Perimetria.
Observao: Verifica-se uma reduo do edema, no entanto, acima dos
malolos este ainda permanece significativo (1,2 cm).
Teste muscular- no foi reavaliado, visto que no se encontraram diferenas a
nvel de fora muscular na avaliao inicial.
Testes funcionais aplicados
Teste 1 (Star Balance Test):
MIE87 cm
MID91,2 cm
Teste 2 (Teste de salto para a frente medindo a distncia mxima):
MIE1,54 m
MID1,51 m
Teste 3 (Teste de triplo salto para atingir a distncia mxima):
MIE4,25 m
MID3,985 m
Teste 4 (Teste de cruzar 3m saltando, cronometrar):
MIE2,02 seg
MID2,19 seg
Teste 5 (Teste de salto em 3m, cronometrar):
MIE1,36 seg
MID1,41 seg
Observao: Os testes 4 e 5 foram adaptados; a verso original correspondia a
uma distncia a percorrer de 6 metros, no entanto, devido falta de espao, esta
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
39/168
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4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
39
Orientador: Jorge Teixeira
Figura 17- Body-chart.
foi reduzida para metade. Os dois membros apresentam valores semelhantes
entre si.
Escala Aplicada (FAOS)100sem problemas
0problemas extremos
Sintomas = evoluiu de 35 para 95.
Rigidez = evoluiu de 25 para 75.
Dor = evoluiu de 30,6 para 83,3.
Funcionalidade, vida diria = evoluiu de 29,4 para 89.
Funcionalidade, desporto e atividade de lazer = evoluiu de 10 para 70. Qualidade de vida = evoluiu de 0 para 56,2.
Concluso da reavaliao
Relativamente ao ligamento PAA, ao paciente apresenta melhorias, no entanto
a dor persiste em menor grau. Relativamente ao ligamento PC, j no se verifica
dor. A paciente apresenta mais estabilidade, observvel durante os exerccios
propostos ao longo do tratamento. Apresenta tambm as amplitudes articularesrestauradas, e o pernio e astrgalo encontram-se no correto alinhamento.
Relativamente ao edema, ainda presente, verifica-se uma reduo, que ainda
no suficiente.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
40
Orientador: Jorge Teixeira
Diagnstico em Fisioterapia:
Sintomatologia dolorosa nos ligamentos PAA e PC.
Edema na regio ntero-lateral da tibiotrsica esquerda.
Tratamento efetuado (duas vezes por semana):
US.
Iontoforese com Na+.
TENS.
Fortalecimento com theraband preta dos flexores dorsais e plantares,
eversores e inversores.
MTP nos ligamentos PAA e PC. Exerccios propriocetivos de Fase III (desde planos instveis, treino
pliomtrico, treino de coornedao na escala de agilidade, apoio unipodal,
a simulao de gestos tcnicos)
Gelo.
Observaes:
18.11.2015 -Exerccios propriocetivos de fase III em plano instvel: paciente
em cima do trampolim, faz skipping baixo durante 10 seg e fica em apoiounipodal sobre o p lesado durante 5 seg. 3 sries de 10 repeties.
Progrediu ficando em apoio unipodal apenas sobre o ante-p do membro
lesado.
19.11.2015 No realizou exerccios neste dia, dia em que retornou
parcialmente atividade desportiva, no querendo portanto sobrecarregar as
estruturas.
23.11.2015 - Agachamentos numa tabua de freeman, 3 sries de 10
repeties.
24.11.2015 -Apoio unipodal (10 segundos) com o membro lesado apoiado
na tbua de freeman; fisioterapeuta provoca desequilbrios, 3 sries de 10
repeties.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
41
Orientador: Jorge Teixeira
Tratamento Proposto
Objetivo geral: reduzir a dor e o edema, restaurando a funcionalidade, com o
objetivo de retornar prtica desportiva.
Objetivos especficos:
- Provocar analgesia.
- Reduzir o edema.
- Promover a regenerao tecidular.
- Alinhar as fibras dos ligamentos PAA E PC.
- Reprogramar a funo propriocetiva, aumentando a estabilidade esttica e
dinmica.
Hiptese de Trabalho: Espera-se que atravs do alinhamento das fibras do PAA
e PC e da regenerao tecidular, se consiga recuperar a mobilidade destes e
eliminar a dor sentida palpao. Com a provocao de analgesia, espera-se
que a paciente tenha uma melhor qualidade de vida. Atravs da restaurao dos
dfices propriocetivos inerentes s leses ligamentares, espera-se conseguir
restaurar a funcionalidade da paciente, permitindo desta forma o retorno
atividade desportiva.
Objetivo
EspecficoProcedimentos
Durao/Fr
equnciaMaterial Observaes
Reduzir oedema
Esquema curto de
drenagem linfticamanual. Causa
traumtica.
O tempo
necessrio
para se
notarem
alteraes.
Marquesa
Drenagem de edema
para os gnglios mais
prximos (joelho).
Promover a
regenera
o tecidular
Ultra-som, feito de
modo lento,
movimentos
3 minutos,
dado pelo
tamanho da
regio a
tratar.
Aparelho
eletroterapia
O modo de emisso
foi escolhido de modo
ao efeito trmico no
se exacerbar, no caso
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
42
Orientador: Jorge Teixeira
circulares, sem
perder contacto
com a pele.
Situao
subaguda,
num localcom
resistncias
snicas
diferentes:
Modo de
emisso
pulstil
(50%),
intensidade
alta (1,0
W/cm2),
frequncia
3MHz.
de ainda haver
inflamao residual.
Efeito mecnico(micromassagem por
vibrao), indicado
para diminuir o
edema, aumento da
permeabilidade da
membrana celular
podendo alterar troca
de ies, regenerao
tecidular).
Alinhar as
fibras dos
ligamentos
PAA e PC
Massagem
Transversal
Profunda
At
anestesiar +
6/8
repeties
Marquesa
Perpendicular s
fibras dos ligamentos
em questo.
Reprograma
r a funo
propriocetiv
a
Exerccio de Fase
III: Fazer
agachamentosnuma tabua de
freeman;
Progresso da
Fase III: Apoio
unipodal com o
membro lesado
apoiado na tbua
At a
paciente ser
capaz de
executar
corretament
e o exerccio
proposto.
Marquesa
Tbua de
Freeman
S progredir para
outro exerccio
quando o paciente faz
o anterior facilmente.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
43/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
43
Orientador: Jorge Teixeira
de freeman;
fisioterapeuta
provoca
desequilbrios.
Provocar
analgesia
TENS:
80-100 Hz
(frequncia)
150 us (durao do
impulso)
20 minutosEltrodos sobre o
local da dor
Crioterapia 10 minutosSaco de
gelo
No s utilizado para
diminuir qualquer dor
ou desconforto que
possa ter surgido com
os exerccios, mas
tambm pela
massagem
transversal profunda,
que uma tcnicaque provoca a dor.
Tambm reduz a
temperatura
aumentada pelo
exerccio e pela
inflamao,
diminuindo destaforma o edema.
Tabela 16- Tratamento proposto.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
44/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
44
Orientador: Jorge Teixeira
2 Reavaliao (25.11.2015)
Palpao: Dor no trajeto do ligamento PAA (diminuiu de 4/10 para 1/10). J no
apresenta dor a nvel do pernio e astrgalo e ligamento PC.
Testes Passivos
Tibiotrsica
Positivo Negativo
Flexo Plantar
Dorsiflexo
Testes PassivosLigamentos Laterais
Positivo Negativo
PAA (pernio
astragalino anterior)
PAP (pernio
astragalino posterior)
PC (perniocalcaneano)
CC (calcneo
cuboideu)
TPI (tibioperonial
inferior)
Tabela 17- Testes passivos.
Observao: relativamente aos movimentos passivos realizados, nenhum deles
despertou a dor da paciente, que atualmente s surge com a palpao.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
45/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
45
Orientador: Jorge Teixeira
Perimetria da TT
TT
Esquerda
30.10.2015
TT DireitaTT Esquerda
16.11.2015
TT
Esquerda
25.11.2015Acima dos
malolos25,4 cm 23,5 cm 24,7 cm 24,1 cm
Abaixo dos
malolos27,9 cm 26,8 cm 27,4 cm 27 cm
Interlinha articular
de Lisfranc23,3 cm 23,4 cm 23,1 cm 23,1 cm
Tabela 18- Perimetria.
Observao: a paciente j no apresenta edema significativo em nenhuma das
regies medidas.
Testes Funcionais aplicados
Star Balance Test:
MIE - evoluiu de 87 cm para 94,2 cm.
MID - evoluiu de 91,2 cm para 93,3 cm.
Teste de salto para a frente na distncia mxima:
MIE - evoluiu de 1,54 m para 1,625 m.
MID - evoluiu de 1,51 m para 1,535 m.
Teste de triplo salto para atingir a distncia mxima:
MIE - evoluiu 4,25 m para 4,345 m.
MID - evoluiu de 3,985 m para 4,34 m.
Teste de cruzar 3 metros saltando:
MIE - evoluiu de 2,O2 seg para 1,86 seg.
MID - evoluiu de 2,19 seg para 1,90 seg.
Teste de salto em 3 metros:
MIE - evoluiu de 1,36 seg para 1,10 seg.
MID - evoluiu de 1,41 seg para 1,28 seg.
Observao: Os dois membros apresentam valores semelhantes entre si, no
considerando as diferenas significativas.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
46
Orientador: Jorge Teixeira
Figura 18 Body-chart.
Escala aplicada (FAOS)
100sem problemas
0problemas extremos
Sintomas = evoluiu de 95 para 100. Rigidez = evoluiu de 75 para 87,5.
Dor = evoluiu de 83,3 para 94,4.
Funcionalidade, vida diria = evoluiu de 89 para 95.
Funcionalidade, desporto e atividade de lazer = evoluiu de 70 para 95.
Qualidade de vida = evoluiu de 56,2 para 75.
Concluso da ReavaliaoApresenta edema ligeiro (no significativo) na regio supra maleolar.
Relativamente estabilidade, esta aumentou, comprovado pelo Star balance
teste. Os exerccios propriocetivos alcanaram a Fase IV (treino funcional
especfico para o desporto praticado pela paciente). A nica dor que persiste
no trajeto do ligamento PAA, aquando da palpao e MTP.
Diagnstico em Fisioterapia:
Sintomatologia dolorosa no ligamento PAA.
Ligeiro edema na regio supra-maleolar da tibiotrsica esquerda.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
47/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
47
Orientador: Jorge Teixeira
Tratamento Efetuado:
US.
TENS.
Fortalecimento com theraband preta dos flexores dorsais e plantares,eversores e inversores.
MTP no ligamento PAA.
Exerccios propriocetivos de Fase IV (planos instveis em apoio unipodal,
mudanas de direo, travagens bruscas, treino pliomtrico, passes com
a bola de futebol, receo da bola enquanto faz outras atividades, como
skipping e agachamentos)
Gelo.Observaes:
25.11.2015Reavaliao da paciente. Neste dia no efetuou exerccios,
de modo a no provocar sobrecarga muscular, pois tinha treino a seguir
sesso de Fisioterapia, onde j iria realizar exerccios.
01.12.2015 Paciente em cima do trampolim a fazer skipping, salta para
o cho ao comando do Fisioterapeuta e recebe bola.
02.12.2015
Circuitos com cones, que obrigam a mudanas de direo,travagens bruscas, receo da bola, treino pliomtrico.
Tratamento Proposto
Objetivo geral: reduzir a dor e o ligeiro edema na regio supra-maleolar,
restaurando a funcionalidade, com o objetivo de retornar prtica desportiva.
Objetivos especficos:
- Provocar analgesia.
- Reduzir o edema.
- Promover a regenerao tecidular.
- Alinhar as fibras do ligamento PAA.
- Reprogramar a funo propriocetiva, aumentando a estabilidade esttica e
dinmica.
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
48/168
Daniela Ferreira
4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
48
Orientador: Jorge Teixeira
Hiptese de Trabalho: Espera-se que atravs do alinhamento das fibras do PAA
e da regenerao tecidular, se consiga recuperar a mobilidade destes e eliminar
a dor sentida palpao. Com a provocao de analgesia, espera-se que a
paciente tenha uma melhor qualidade de vida. Atravs da restaurao dosdfices propriocetivos inerentes s leses ligamentares, espera-se conseguir
restaurar a funcionalidade da paciente, permitindo desta forma o retorno
atividade desportiva.
Objetivo
EspecficoProcedimentos
Durao/Fr
equnciaMaterial Observaes
Reduzir o
edema
Esquema curto de
drenagem linftica
manual. Causa
traumtica.
O temponecessrio
para se
notarem
alteraes.
Marquesa
Drenagem de edema
para os gnglios mais
prximos (joelho).
Promover a
regenera
o tecidular
Ultra-som, feito de
modo lento,
movimentos
circulares, sem
perder contactocom a pele.
3 minutos,
dado pelo
tamanho da
regio a
tratar.
Situao
subaguda,
num local
com
resistncias
snicas
diferentes:
Modo de
emisso
pulstil
(50%),
intensidade
Aparelho
eletroterapia
O modo de emisso
foi escolhido de modo
ao efeito trmico nose exacerbar, no caso
de ainda haver
inflamao residual.
Efeito mecnico
(micromassagem por
vibrao), indicadopara diminuir o
edema, aumento da
permeabilidade da
membrana celular
podendo alterar troca
de ies, regenerao
tecidular).
-
7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
49/168
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4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
49
Orientador: Jorge Teixeira
alta (1,0
W/cm2),
frequncia
3MHz.
Alinhar as
fibras do
ligamento
PAA
Massagem
Transversal
Profunda
At
anestesiar +
6/8
repeties
Marquesa
Perpendicular s
fibras do ligamento
em questo.
Reprograma
r a funo
propriocetiv
a
Fase IV: Paciente
em cima do
trampolim a fazer
skipping, salta para
o cho ao
comando do
Fisioterapeuta e
recebe bola.
Progresso daFase IV: circuitos
com cones, que
obrigam a
mudanas de
direo, travagens
bruscas, receo
da bola, treinopliomtrico.
At a
paciente ser
capaz de
executarcorretament
e o exerccio
proposto.
Marquesa
Trampolim
Bola
Cones
S progredir para
outro exerccio
quando o paciente faz
o anterior facilmente.
Provocar
analgesia
TENS:
80-100 Hz
(frequncia)
150 us (durao do
impulso)
20 minutosEltrodos sobre o
local da dor
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Orientador: Jorge Teixeira
Crioterapia 10 minutosSaco de
gelo
No s utilizado para
diminuir qualquer dor
ou desconforto que
possa ter surgido comos exerccios, mas
tambm pela
massagem
transversal profunda,
que uma tcnica
que provoca a dor.
Tambm reduz a
temperatura
aumentada pelo
exerccio e pela
inflamao,
diminuindo desta
forma o edema.
Tabela 19- Tratamento proposto.
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Orientador: Jorge Teixeira
Ficha Clnica Paciente A
Exame Subjetivo (29.10.2015)
Sexo:Feminino.
Data de Nascimento:24.03.2001
Ocupao:Estudante.
Pratica algum desporto?Futsal.
Membro inferior dominante:Direito.
Antecedentes:entorse do Ligamento Colateral Medial (LCM).
Observao/Inspeo
Expresso facial: A paciente apresenta-se otimista, ainda que com alguma
expresso de dor.
Orientao, cognio e compreenso:No apresenta alteraes.
Colaborao:A paciente colabora com o terapeuta, responde s questes de
forma clara.Observao Postural:A paciente apresenta uma postura razovel tanto em
carga como em descarga, a patela encontra-se na posio correta, o joelho
encontra-se alinhado numa posio neutra (no apresenta
valgo/varo/flexo/recurvatum).
Inspeo: Palpao da patela no provocou sintomatologia nem revelou
alteraes anatmicas. Apresenta mobilidade das patelas em todos os sentidos.
Ligeiro edema na zona medial do joelho direito. Temperatura normal. Palpao
do LCM provocou a dor da paciente (9/10).
Observao da marcha: sem alteraes a este nvel.
Histria Clnica
A paciente A tem 14 anos e atleta de futsal. Apresentou-se na clnica de
Fisioterapia a 26 de Setembro, referindo dor no joelho direito do lado interno.
Classificou esta dor como sendo intensa e localizada, com uma intensidade de
8/10 (EVA). A dor teve incio no dia anterior vinda da clnica (25 de Setembro),
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4 Ano de Licenciatura em Fisioterapia
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Orientador: Jorge Teixeira
durante o treino, ao apoiar o p no cho, ficando com o p ligeiramente rodado
para a fora.
A atleta refe que os movimentos que agravam a dor so subir/descer escadas e
correr e, apenas alivia com o repouso. A dor no obriga a que os movimentosque a despertam sejam interrompidos, no entanto, permanece durante horas. A
paciente no apresenta exames complementares de diagnstico.
Primeiras ideias
Com base na histria clnica da paciente, pode-se concluir que a dor tem um
comportamento mecnico, visto que agrava com algumas atividade e alivia com
o cessar das mesmas, e, irritvel, visto que a dor permanece durante algum
tempo aps o cessar das atividades. Pode-se concluir tambm que a dor no
severa, pois no faz com que a paciente tenha que cessar as atividades que
exacerbam a dor. Segundo o mecanismo de leso, a principal hiptese centra-
se no estiramento do Ligamento Colateral Medial (LCM), que normalmente
causado por uma fora direta ou indireta na regio lateral do joelho com o p fixo
no solo, ou seja, uma fora valga, ou essa mesma fora sobre o joelho com a
tbia em rotao externa, com p no solo. (Barreto, S., 2004) O facto de a
paciente j ter sofrido anteriormente uma entorse do LCM tambm apoia esta
hiptese. No entanto, e porque o joelho uma estrutura complexa, no
deveremos rejeitar a hiptese de leso de outras estruturas, sendo necessrio
realizar outros testes de forma a excluir diagnsticos como uma leso meniscal,
pois as ruturas do menisco medial esto ocasionalmente relacionadas com as
entorses do LCM de grau I e II. (Prentice, W. & Voight, M., 2003 citados por Silva,
C., 2010)
Devemos tambm despistar a leso do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), pois
numa queda ou rotao pode ocorrer ligeiro estiramento deste ligamento. (Hall,
C., 2005 citado por Silva, C., 2010)
Tambm poder ser despistado o ligamento coronide medial, devido sua
proximidade em relao ao LCM.
Os estabilizadores estticos do joelho na zona medial, local onde o paciente
refere dor, so o LCM superficial e profundo e o ligamento posterior oblquo, e
os estabilizadores dinmicos da zona medial do joelho so os tendes da pata
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Orientador: Jorge Teixeira
de ganso e o quadricpite (Phisitkul, et al. 2006). No entanto, s atravs da
palpao e testes resistidos iro permitir excluir a hiptese de estruturas
contrteis estarem lesionadas.
No caso de dores irritveis, necessrio ter alguns cuidados na avaliao, taiscomo executar poucos testes, sendo o mais preciso possvel na escolha dos
mesmos e/ou deixar os testes que provocam a dor para o final da avaliao.
Exame Fsico (30.10.2015)
Palpao:Dor no trajeto do LCM. A paciente apresenta um ligeiro edema na
zona medial do joelho, no existe derrame articular nem alteraes da pele e da
cor.
Testes Passivos
Positivo Negativo
Flexo (8/10)
Extenso
Valgo (9/10)
Varo
Tabela 20- Testes passivos.
Observao: A dor aparece no final da flexo (LCM em alongamento). Segundo
Kapandji, A. (2006), os ligamentos colaterais encurtam/tensionam durante a
extenso e alongam-se na flexo, sendo portanto compreensvel que durante a
flexo, ou seja, alongamento de um ligamento que sofreu um estiramento haja
provocao de dor. Sabe-se tambm que a abertura da interlinha na face medial
do joelho (aumento do valgo fisiolgico) provoca tambm aumento de tenso no
LCM.
Testes para excluir outras estruturas
Teste para o ligamento coronide medial (rotao lateral da tbia)
negativo.
Testes para o menisco medial (rotao lateral da tbia+flexo+valgo e
teste de Appley) negativos.
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7/25/2019 Relatrio de Estgio Fisioterapia
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Teste de Lachman (LCA)negativo.
Goniometria do Joelho
Flexo (valor de referncia: 135)Ativa Passiva
MIE MID MIE MID
135 135 147 145
Tabela 21- Goniometria flexo.
Extenso (valor de referncia: 0)
Ativa Passiva
MIE MID MIE MID0 0 0 0
Tabela 22- Goniometria extenso.
Observao: As amplitudes articulares encontram-se dentro dos valores de
referncia, indicando que a dor que a paciente apresenta no limita as
amplitudes articulares e que tem uma boa qualidade do movimento, visto que
no surgiram compensaes. No se verificam diferenas de amplitude articular
entre os membros inferiores, indicando que a leso ligamentar no provocoulimitaes a este nvel.
Perimetria Joelho
Membro Inferior
Esquerdo
Membro Inferior
Direito
Bordo Superior da
Rtula37 cm 37,5 cm
5 cm acima 39,5 cm 40 cm
10 cm acima 44,5 cm 43,7 cm
15 cm acima 49 cm 48,5 cm
Bordo Inferior da
Rtula34,4 cm 35 cm
5 cm abaixo 32,8 cm 33,4 cm
10 cm abaixo 35 cm 35 cm
15 cm abaixo 32 cm 34 cm
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Tabela 23- Perimetria.
Observao: Os valores obtidos indicam que existe ligeira reduo de massa
muscular no membro inferior direito a nvel dos msculos localizados na regio
da coxo-femural, o que pode ser explicado por estratgias que a paciente utilizarpara no sobrecarregar o membro lesado, transferindo mais carga para o
membro inferior esquerdo durante a movimentao, sobrecarregando portanto
este membro. Esta ligeira atrofia pode tambm ser explicada pela leso anterior
da paciente (entorse do LCM). possvel tambm verificar a existncia de um
ligeiro edema no membro inferior direito, ao nvel do bordo inferior (0,6 cm) e
superior (0,5 cm) da rtula, tal como 5 cm abaixo do bordo inferior da rtula (0,6
cm). Em relao ao valor obtido 15 centmetros abaixo do bordo inferior da rtula
(MID), deve a uma contuso sofrida no dia da medio. Sendo que uma contuso
uma leso traumtica sem corte dos tecidos moles, gerada pelo impacto
mecnico de um agente externo sobre uma parte do corpo, acompanhada por
inflamao, criando-se um ligeiro edema, que explica o aumento do valor em
questo.
Teste Muscular (valores de referncia)
0 Ausncia de contrao
1 Contrao tnue
2 Completa o teste fraco (Grau no funcional)
3- Segmento completa 2/3 da amplitude teste
3 Completa o teste forte (Grau funcional)
3+ Aguenta uma resistncia mnima
4- Aguenta uma resistncia de mnima a moderada
4 Aguenta uma resistncia moderada
4+ Aguenta uma resistncia de moderada a mxima
5 Aguenta uma resistncia mxima
Quadricpete (Reto anterior; Vasto Medial; Vasto Lateral;
Vasto Intermdio) - Flexo da CF; Extenso do Joelho.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 4+
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Tabela 24- Teste muscular quadricpete.
Isquiotibiais (Bicpete Femural; Semi-tendinoso; Semi-
membranoso)Extenso da CF; Flexo do Joelho.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito5 4+
Costureiro (Bicpete Femural; Semi-tendinoso; Semi-
membranoso)Flexo, abduo e rotao lateral da CF;
Flexo e Rotao medial do Joelho.
Membro Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito
5 4+
Tabela 25- Teste muscular Isquiotibais e costureiro..
Observao: A fora nos dois membros inferiores elevada, no entanto, o
membro inferior direito cede resistncia mais rapidamente, relativamente aos
trs msculos testados. A avaliao do teste muscular indica que a paciente
necessita de fortalecer os membros inferiores, no entanto, o fortalecimento com
dor no eficaz, pelo que o fortalecimento muscular ser efetuado numa fase
mais avanada do tratamento.
Escala Aplicada (KOOS)
100sem problemas.
50problemas moderados.
0problemas extremos.
Sintomas50
Rigidez25
Dor52,8
Funcionalidade, vida diria75
Funcionalidade, desporto e atividade de lazer45
Qualidade de vida43,7
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Figura 19- Body-chart.
Concluso da avaliao
Os principais achados foram: dor no trajeto do LCM do joelho direito, edema
localizado, teste positivo de tenso em valgo e ligeira diminuio de foramuscular. Existe sensibilidade palpao e apresenta dor no teste de stress em
valgo.
A principal hiptese colocada uma entorse de grau I, em que o grau de leso
do ligamento quase sempre determinado pela quantidade de instabilidade
articular.
Na entorse de g