relações entre fatores proximais ao punho e a suspeita e
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E TERAPIA
OCUPACIONAL
FÁBIO CAMPOS DE ARAÚJO RENATO PEREIRA ALMEIDA
RELAÇÕES ENTRE FATORES PROXIMAIS AO PUNHO E A SUSPEITA E DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO - UMA REVISÃO DA LITERATURA
Belo Horizonte 2010
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FÁBIO CAMPOS DE ARAÚJO RENATO PEREIRA ALMEIDA
RELAÇÕES ENTRE FATORES PROXIMAIS AO PUNHO E A SUSPEITA E DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO - UMA REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título em Bacharel em Fisioterapia.
Orientador : Thales Rezende de Souza
Co-Orientador: Sérgio Teixeira da Fonseca
Belo Horizonte 2010
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FÁBIO CAMPOS DE ARAÚJO RENATO PEREIRA ALMEIDA
RELAÇÕES ENTRE FATORES PROXIMAIS AO PUNHO E A SUSPEITA E DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO - UMA REVISÃO DA LITERATURA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial para obtenção do título em Bacharel em Fisioterapia.
APROVADO PELA BANCA EXAMINADORA EM
BANCA EXAMINADORA:
4
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão da literatura para
investigar possíveis relações entre fatores neuromusculoesqueléticos
proximais ao punho e a presença ou suspeita de Síndrome do Túnel do Carpo
(STC). Para isso, foi realizada uma revisão de estudos epidemiológicos
analíticos não-experimentais e estudos epidemiológicos descritivos que
investigaram relações de fatores neuromusculoesqueléticos em segmentos e
articulações proximais ao punho com a presença da STC e sinais e sintomas
que geram suspeita da presença de STC. Foi realizada uma busca na
literatura através dos bancos de dados eletrônicos (Medline, Scielo e Lilacs)
usando o descritor Síndrome do Túnel do Carpo combinado, separadamente,
com os descritores dupla-compressão, síndrome do desfiladeiro torácico,
compressão cervical, síndrome do pronador, síndrome miofascial, pontos-
gatilho, epicondilites, dor referida e dor neural. A partir da análise dos
resumos e leitura integral dos artigos pré-selecionados de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão, cinco artigos foram incluídos nos resultados,
sendo dois artigos descritivos, um inferencial e dois artigos com resultados
descritivos e inferenciais. Os resultados sugerem que fatores proximais como
epicondilites lateral e medial, alterações cervicais e miosfasciais podem estar
relacionados com STC diagnosticada ou com suspeita da presença de STC.
Mecanismos são propostos, na literatura, para justificar essas relações como
a dupla-compressão, dores referidas e presença de fatores predisponentes
comuns entre as desordens. Apesar do número reduzido de estudos
encontrados, podemos observar a presença de fatores proximais em
indivíduos com diagnóstico ou suspeita de STC, o que destaca a necessidade
de uma avaliação clínica completa desses indivíduos e o conhecimento dos
fatores proximais analisados, para estabelecimento de diagnóstico diferencial
e compreensão da influência desses fatores na etiologia da STC.
Palavra chaves: Síndrome do túnel do carpo, Dupla-compressão,
Compressão cervical, Síndrome do desfiladeiro torácico, Epicondilites,
Síndrome do pronador e Pontos-gatilho.
5
ABSTRACT
This study aimed to conduct a literature review to identify possible
relationships between neuromuscular factors proximal to the wrist and the
presence or suspicion of Carpal Tunnel Syndrome (CTS). We searched for
epidemiological studies, both non-experimental analytical studies and
descriptive studies, which investigated relationships of neuromuscular factors
at segments and joints proximal to the wrist with the presence of CTS and
signs and symptoms which generate suspicion of CTS. We performed a
literature search through electronic databases (Medline, Lilacs and Scielo)
using the descriptor Carpal Tunnel Syndrome combined separately with the
descriptors double-compression, thoracic outlet syndrome, cervical
compression, pronator syndrome, myofascial pain syndrome, trigger points,
epicondylitis, referred pain and neural pain. From the analysis of abstracts
and full texts of the articles pre-selected according to inclusion and exclusion
criteria, five studies were included in the results. Among them, two were
descriptive studies, one inferential study and two had both descriptive and
inferential results. The results suggest that proximal factors such as lateral
and medial epicondylitis, cervical and myofascial disorders may be related to
diagnosed CTS or suspected presence of CTS. Mechanisms are proposed in
the literature to justify these relationships, such as double-crush, referred
pain and presence of predisposing factors common among the disorders.
Despite the small number of studies found in the literature, we identified the
presence of proximal factors in individuals with diagnosed or suspected CTS,
which highlights the need for a comprehensive clinical evaluation of these
individuals and for knowing the proximal factors analyzed, in order to
establish differential diagnosis and to understand the influence of these
factors in the etiology of CTS.
Keywords: Carpal tunnel syndrome, Double-crush, Cervical compression,
Thoracic outlet syndrome, Epicondylitis, Pronator syndrome and Trigger
points.
6
LISTA DAS SIGLAS
STC: Síndrome do Túnel do Carpo
ECN: Estudo de condução nervosa
EL: Epicondilite Lateral
EM: Epicondilite Medial
HDC: Hipótese Dupla Compressão
LRC: Lesão de Raiz Cervical
SDT: Síndrome do Desfiladeiro Torácico
NCAM: Nervo Cutâneo Antebraquial Medial
IE: Infra-espinhal
TP: Trigger Points
7
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 08
2 OBJETIVO......................................... .................................................................... 13
3 METODOLOGIA...................................... .............................................................. 14
4 RESULTADOS....................................... ............................................................... 16
4.1 Estudos Epidemiológicos com Resultados Descriti vos........... 17
4.2 Estudos Epidemiológicos com Resultados Inferenc iais.......... 18
5 DISCUSSÃO........................................................................................................ 20
6 CONCLUSÃO........................................ ................................................................ 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................... ............................................... 28
APENDICE A – Tabela 1 – Estudos com resultados desc ritivos....................... 33
Tabela 2 – Estudos com res ultados inferenciais....................... 35
8
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a neuropatia compressiva da
extremidade superior de maior prevalência e incidência na prática clínica e
representa cerca de 90% de todas as neuropatias periféricas9. Na literatura,
encontram-se valores de incidência variando entre 0,1 e 1,5% da população
geral, podendo chegar a 5% em trabalhadores de determinados setores que
requerem uso repetitivo das mãos e punhos7,9. Valores de prevalência variam
de 0,05% a 3% na população geral16,17, ocorrendo mais freqüentemente em
pacientes do sexo feminino com idade entre 40 e 60 anos1,9. Outros fatores
de risco também associados com a STC relatados na literatura são obesidade,
diabetes, gravidez, uso de álcool, tabacos e cafeína.
A STC é definida como a compressão do nervo mediano ao nível do
punho, na passagem pelo túnel do carpo10. O túnel do carpo é um espaço
osteoligamentar delimitado dorsal e lateralmente pelos ossos do carpo e,
ventralmente, pelo espesso ligamento transverso do carpo. Pelo seu interior
passam os tendões dos flexores superficiais e profundos dos dedos, o tendão
flexor longo do polegar e o nervo mediano1. O valor de pressão normal dentro
do espaço carpal, na posição de repouso do punho, é de aproximadamente
13 mmHg, enquanto indivíduos com STC possuem valores de pressão em
torno de 26mmHg, podendo chegar a 30 mmHg durante a noite. Nas posições
de flexão e extensão máxima de punho os valores pressão podem chegar a
90 mmHg2,10.
A forma aguda é relativamente incomum, podendo ocorrer por um rápido e
sustentado aumento da pressão no túnel do carpo causado por fadiga muscular ou
trauma direto18. A forma crônica é mais comum e origina-se por sobrecargas
musculoesqueléticas a longo prazo18. A patogênese exata da STC não é clara.
Várias teorias foram apresentadas para explicar os sintomas e os estudos de
comprometimento da condução do nervo mediano9. Todas essas teorias estão
relacionadas com aumento de pressão no túnel do carpo e, dentre elas, destacam-
se: compressão mecânica, insuficiência microvascular e a teoria da vibração.
Segundo a teoria de compressão mecânica, os sintomas da STC são devido à
compressão do nervo mediano no túnel do carpo mediada por diversos fatores.
Dentre esses fatores estão tensão de esforço, hiperfunção do punho e repetida ou
9
prolongada extensão ou flexão do punho, levando a um aumento do volume das
estruturas anatômicas e da pressão interna no túnel do carpo, podendo acarretar
atrito entre os diferentes tecidos, além de compressão nervosa, com alterações
estruturais na região do nervo9,18. A isquemia causada pelo aumento de pressão
provavelmente desempenha um papel importante na etiologia da STC. O
desenvolvimento da isquemia e seus sintomas variam de acordo com a integridade
do suprimento sanguíneo do nervo e da pressão arterial sistólica. A teoria da
insuficiência vascular propõe que a falta de suporte sanguíneo causa o esgotamento
de nutrientes e oxigênio para o nervo, fazendo com que esse lentamente perca sua
capacidade de transmitir impulsos nervosos. Os sintomas característicos da STC,
particularmente formigamento, dormência e dor aguda, juntamente com a perda de
condução do nervo podem ser secundários à isquemia do segmento do nervo
afetado9. Por último, segundo a teoria da vibração, os sintomas da STC podem ser
originados a partir do uso prolongado de instrumentos que provocam vibração do
nervo mediano dentro do túnel do carpo. De acordo com Lundborg et. al. (1987),
atividades em que o punho está constantemente exposto a instrumentos vibratórios
levam a um edema epineural do nervo mediano, com conseqüente aumento da
pressão dentro do túnel e desencadeamento dos sintomas da síndrome.
Os sinais e sintomas mais comuns da STC são dores, parestesias
(formigamento), déficit sensitivo (dormência) na região do polegar, dedo
indicador, médio e metade radial do dedo anelar, de caráter tipicamente
noturno, além da fraqueza muscular da pinça do polegar e indicador1. Atrofia
tênar é um sinal tardio e representa perda funcional significativa da função
manual10. Muitos estudos relatam que a caracterização da STC se dá através
de um complexo sintomático, ou seja, a presença dos sintomas relatados
acima isoladamente não são suficientes para definição do diagnostico da
STC. É digno de registro a insignificância estatística de dor como sintoma isolado da
STC (em apenas 1,5% dos casos)16.
O principal método diagnóstico para a STC são os estudos de
condução nervosa (ECN) que informam sobre a possível presença de
bloqueio sensitivo e motor do nervo mediano no carpo, com o aumento de
latência e redução na velocidade de condução do potencial de ação7. Os
ECN possuem sensibilidade que varia de 80-92% e especificidade de 80 a 99%,
dependendo dos parâmetros de anormalidades eletrofisiológicas e perfil das
10
populações estudadas. Em neuropatias como a STC existe uma redução na
velocidade de condução nervosa e aumento da latência no ponto de compressão
devido à desmielinização do nervo, além de alterações na amplitude do potencial de
ação em caso de perda axonal9,19.
Além dos ECN há também alguns testes que são utilizados
freqüentemente na prática clinica. Os testes mais descritos na literatura são:
teste de Tinel, teste de Phalen e compressão carpal1,2,8,9,10,16. Aroori &
Spencer (2008) encontraram em sua revisão valores de sensibilidade e
especificidade entre 23 a 67% e 55 a 100%, respectivamente, para o sinal de Tinel,
10 a 91% e 33 a 100% para o teste de Phalen e 28 a 63% e 33 a 74% para o teste
de compressão carpal. Grande variação de sensibilidade e especificidade para estes
testes são relatadas em outros estudos, demonstrando que alguns fatores como
habilidade do examinador, heterogeneidade da amostra, perfil da população
estudada, diferentes disposições do teste e metodologias utilizadas não permitem
uma uniformização dos resultados20. Estudos de imagem, como a ressonância
magnética e ultrassonografia, também são importantes no diagnostico clinico, pois
identificam mais precisamente alterações anatômicas que possam estar
relacionadas com a STC18. O ECN é o método de avaliação diagnóstica de
maiores valores de sensibilidade e especificidade, e por isso é considerado
padrão ouro9,10,18, porém está sujeito a presença de resultados falso-positivos
e falso-negativos9. Por isso, o diagnóstico da STC torna-se mais preciso
quando inclui os seguintes aspectos: história clínica, sinais e sintomas,
exame físico, ECN positivo e exames de imagem9.
A maior parte dos métodos de avaliação descrito anteriormente focam
somente nas alterações ao nível do punho. Porém, alguns pacientes com
STC diagnosticada ou suspeita de STC reportam sintomas na região superior
do antebraço, no ombro e/ou na região cervical, o que sugere uma possível
influência de fatores neuromusculoesqueléticos proximais, além da possível
compressão nervosa localizada no punho, no quadro clínico apresentado pelo
paciente1,8. O possível envolvimento desses fatores dificulta o diagnóstico
clínico preciso da STC e reforça a importância de uma avaliação e tratamento
individualizados, que aborde todas as disfunções relacionadas com os
sintomas. Quando a STC existe (compressão do nervo mediano ao nível do
punho), o envolvimento e ausência de avaliação de fatores proximais pode
11
acarretar em identificação apenas parcial das causas dos sintomas3,11.
Quando sintomas mimetizam os da STC, sem a presença de compressão
nervosa no punho, o envolvimento de fatores proximais pode levar a um
diagnóstico incorreto de STC11. Dentre esses possíveis fatores, podemos
citar a presença de pontos gatilho (trigger points) em músculos do ombro4, e
a presença de epicondilites lateral e medial21. Há relatos na literatura de que
pacientes com presença de pontos gatilho na musculatura da cintura
escapular podem apresentar dor referida e parestesia no ombro, braço,
punho e mão, e que estes sintomas podem mimetizar os da STC11. Assim, a
presença de fatores proximais ao punho, que podem gerar dores referidas,
pode ser causa primária ou secundária dos sintomas na região do carpo3,6,11.
Nesse caso, o tratamento conservador ou cirúrgico que seja voltado apenas
para a compressão localizada no punho, o mesmo constituirá uma
abordagem terapêutica incompleta ou inapropriada, tenha o paciente a STC
ou não.
Na presença confirmada da STC, diagnosticada através de sinais
clínicos associados aos resultados de ECNs, a possível influência de fatores
em seguimentos proximais ao punho pode ocorrer por meio da presença de
dupla-compressão (double crush). A dupla-compressão é um termo que se
refere à coexistência de dois locais de compressão ao longo de um nervo
periférico, no qual uma lesão na porção proximal do nervo pode levar a um
comprometimento do fluxo axoplasmático. Isso predispõe a uma segunda
lesão na porção distal no trajeto do nervo, especialmente quando se passa
por uma estreita margem anatômica3,4,29. São relatadas, na literatura, como
possíveis causas proximais para a dupla-compressão, a síndrome do
desfiladeiro torácico neurogênica, compressões cervicais e a síndrome do
pronador redondo10. Upton e McComas (1973) se basearam no mecanismo
teórico da dupla-compressão para justificar o fato de que, mesmo após a
cirurgia ao nível do túnel do carpo, não houve a eliminação dos sintomas,
indicando a permanência de compressão nervosa em outro local além da
região do carpo.
Apesar de existirem descrições de mecanismos pelos quais fatores
neuromusculoesqueléticos proximais podem estar relacionados com a
ocorrência de STC e de sintomas que mimetizam os da STC, ainda não está
12
claro se estas relações são verdadeiras. Faz-se necessário, então, investigar
se fatores neuromusculoesqueléticos proximais estão envolvidos com a STC
diagnosticada ou a suspeita de STC e basear estes raciocínios clínicos em
evidências científicas.
13
2 OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi analisar possíveis relações entre fatores
neuromusculoesqueléticos proximais ao punho e a presença ou suspeita de STC.
Para isso, foi realizada uma revisão de estudos epidemiológicos que
investigaram essas possíveis relações.
14
3 METODOLOGIA
Para alcançar o objetivo deste estudo realizou-se uma revisão na
literatura de estudos epidemiológicos analíticos, não-experimentais, (estudos
dos tipos caso-controle e coorte) e estudos epidemiológicos descritivos que
investigaram relações de fatores neuromusculoesqueléticos em segmentos e
articulações proximais ao punho com a presença da STC e sinais e sintomas
que geram suspeita da presença de STC.
Os bancos de dados utilizados nessa revisão foram: Medline (Pubmed),
Scielo e Lilacs. A busca dos artigos foi realizada durante todo período de
elaboração da revisão. As palavras chaves utilizadas para realização desta
revisão foram: Síndrome do Túnel do Carpo combinado com os descritores,
separadamente, dupla-compressão, síndrome do desfiladeiro torácico,
compressão cervical, síndrome do pronador, síndrome miofascial, pontos-
gatilho, epicondilites, dor referida e dor neural. Esses descritores refletem
mecanismos e disfunções relatados na literatura como possivelmente
relacionados com a presença ou suspeita de STC3,11,21,26,27,28. A mesma
estratégia de busca foi utilizada em todos os bancos de dados pesquisados.
Os termos foram pesquisados nos idiomas inglês, espanhol e português, e
não houve restrições referentes à data de publicação dos artigos, idade, sexo
ou outras características dos participantes dos estudos.
Os critérios de inclusão para os estudos foram: serem estudos
epidemiológicos analíticos e/ou descritivos, relacionar a presença de sinais,
sintomas e diagnóstico da STC com pelo menos um fator
neuromusculoesquelético proximal e utilizar o ECN para diagnosticar a STC.
O ECN foi escolhido como forma de confirmar a presença ou ausência de
compressão do nervo mediano no punho. Assim foi possível determinar quais
pacientes apresentaram diagnóstico positivo de STC, com ECN positivo, ou
suspeita de STC, com ECN negativo e sinais e sintomas similares aos da
STC. O ECN foi escolhido visto que é método diagnóstico que apresenta os
melhores índices de sensibilidade e especificidade para a STC2,7,9,10,16,18,19.
Os seguintes critérios de exclusão foram adotados: investigar a relação de
doenças sistêmicas (por exemplo, diabetes e artrite reumatóide) e suas
alterações com a ocorrência de STC; investigar a presença da STC em
15
indivíduos com fator proximal previamente diagnosticado; não relatar de
forma clara o local do sintoma; e possuir intervenções que pudessem
influenciar nos resultados sobre a relação de fatores proximais com a STC.
Os resumos dos estudos pré-selecionados pela busca foram lidos e
analisados conjuntamente entre os pesquisadores. Aqueles estudos cujos
resumos indicavam estar de acordo com os critérios de inclusão foram lidos
em sua versão completa. A partir da leitura das versões completas, estudos
foram descartados por ainda não atenderem a algum critério de inclusão ou
por apresentarem algum critério de exclusão. Após a seleção, leitura e
análise dos artigos, foram elaboradas duas tabelas, uma referente aos
estudos epidemiológicos descritivos e outra dos estudos epidemiológicos
analíticos (com resultados inferenciais) com as principais características e
resultados desses estudos, para posterior discussão das evidências
fornecidas.
16
4 RESULTADOS
A partir da busca realizada nos bancos de dados propostos, foram
encontrados 43 artigos combinando o termo Síndrome do Túnel do Carpo
com o termo dupla-compressão, 123 com o termo síndrome do desfiladeiro
torácico, 62 com o termo compressão cervical, 51 com o termo a síndrome do
pronador, 16 com os termos síndrome miofascial e pontos-gatilho, 68 com o
termo epicondilites, 42 com o termo dor referida e 151 com o termo dor
neural, resultando em um total de 556 artigos. A partir da leitura conjunta dos
resumos dos artigos pré-selecionados, artigos que foram encontrados
simultaneamente em duas ou mais buscas diferentes, foram identificados,
totalizando 64 artigos. Assim, o número de artigos encontrados na busca
inicial foi de 492 artigos (556 menos 64). Como resultado da leitura dos
resumos desses artigos foram selecionados 28 artigos para leitura integral,
de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram selecionados 12
artigos que relacionaram Síndrome do Túnel do Carpo com dupla-
compressão, 2 com síndrome do desfiladeiro torácico, 3 com compressão
cervical, 3 com a síndrome do pronador, 2 com síndrome miofascial e pontos-
gatilho, 1 com epicondilites, 3 com dor referida e 2 com dor neural.
Após a leitura integral dos 28 artigos pré-selecionados e discussão
entre os pesquisadores, 23 artigos não foram selecionados por não atender
aos seguintes critérios de inclusão: serem classificados como estudos
epidemiológicos analíticos ou descritivos; e os critérios de exclusão:
localização e diagnóstico impreciso dos sintomas dos fatores proximais,
estudos que investigaram a presença da STC em indivíduos com fator
proximal previamente diagnosticado. Assim, um total de 5 artigos foram
selecionados para inclusão nos resultados do presente estudo, sendo 2
artigos referentes à Síndrome do Túnel do Carpo e dupla-compressão, 1 com
síndrome do desfiladeiro torácico, 1 com síndrome miofascial e pontos-gatilho
e 1 com epicondilites. Todos os artigos incluídos no resultado estavam na
língua inglesa. Dentre esses, dois eram estudos epidemiológicos descritivos
(Tabela 1) e um era estudo epidemiológico analítico (do tipo caso-controle)
(Tabela 2). Dois dos artigos selecionados apresentaram resultados
17
inferenciais e descritivos e, por isso, foram incluídos tanto na Tabela 1
quanto na Tabela 2.
4.1 Estudos Epidemiológicos com Resultados Descriti vos
Murray-Leslie & Wright (1976) tiveram como um dos objetivos do
estudo investigar possíveis associações da presença da STC com a presença
de epicondilites lateral (EL) e medial (EM) e periartrite do ombro. O grupo
amostral era formado por 43 pacientes com STC e um grupo controle com 43
indivíduos sem STC. A presença ou ausência da STC foi determinada pela
alteração sensitiva e de latência motora no ECN e cirurgia prévia. Eles
observaram que 33% dos pacientes do grupo amostral e 7% do grupo
controle apresentavam EL, 6% dos pacientes com STC apresentavam EM e
nenhum dos que não tinham STC apresentavam EM. Os mesmos resultados
da EM foram obtidos para a periartrite do ombro.
Pierre-Jerome & Bekkelund (2003) avaliaram a presença de possíveis
alterações musculoesqueléticas cervicais nos pacientes com STC. Ambos os
grupos (controle e amostral) eram compostos por 30 indivíduos, com média
de idade semelhante (47 anos para o grupo amostral e 46 para o grupo
controle). A presença de STC foi avaliada pelo exame eletrofisiológico.
Osteófitos nos níveis C5/C6 e C6/C7 foram encontrados em 53% dos
pacientes e 16% dos controles. Hérnia discal e compressão medular nos
mesmos níveis foram encontradas em 36% e 16% dos pacientes e 6% e 3%
dos controles, respectivamente.
Morgan & Wilbourn (1998) determinaram a freqüência da coexistência
entre STC e lesão da raiz cervical (LRC) e quantas vezes a sua associação
está em conformidade com a hipótese dupla-compressão em relação à
fisiopatologia do nervo e a anatomia do plexo braquial. Os autores analisaram
6.606 indivíduos com diagnóstico de STC através da alteração no ECN do
nervo mediano e estabeleceram correlação anatômica adequada entre STC e
LRC em apenas 0,7% dos membros superiores e apenas 0,03%
apresentaram alterações fisiopatológicas que preenchem os critérios de
dupla-compressão.
18
Seror (2005) avaliou a freqüência de síndrome do desfiladeiro torácico
neurogênica em mulheres com diagnóstico clínico e eletrofisiológico de STC.
O grupo amostral era composto por 100 mulheres com diagnóstico clínico e
eletrofisiológico de STC com média de idade de 55,2 anos. O autores não
encontraram relação entre STC e sinais eletrofisiológicos da síndrome do
desfiladeiro torácico neurogênica definida pelo padrão "Gilliat et al. (1978)" e
entre STC e Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica pelo ECN
anormal unilateral do nervo cutâneo antebraquial medial.
4.2 Estudos Epidemiológicos com Resultados Inferenc iais
Murray-Leslie & Wright (1976) tiveram como objetivo investigar
possíveis associações da presença da STC com aspectos radiológicos da
coluna cervical, comparando pacientes com STC e indivíduos assintomáticos.
Os autores encontraram que pacientes com STC apresentaram menores
alturas dos discos intervertebrais (relativas às alturas dos corpos vertebrais)
C2/3, C3/4, C4/5, C5/6 (p<0,05), menores diâmetros do canal medular
cervical de C6 e C7 (p<0,05), menores médias entre os diâmetros de C1 a C7
(p<0,05) e menores diâmetros dos corpos vertebrais de C5 e C6 (p<0,05).
Não houve associação da STC com a presença de osteófitos foraminais
(valor de p não descrito no artigo).
Pierre-Jerome & Bekkelund (2003) investigaram a incidência da
compressão proximal do nervo mediano e o papel do tamanho do forame e do
canal medular cervicais e da espessura da medula cervical na patogênese da
STC. Pacientes com STC (ECN com ondas F anormais) apresentaram
menores áreas transversais dos forames cervicais (de C4 a T1) que
indivíduos assintomáticos (p=0,007). Não foram encontradas diferenças entre
os grupos para o tamanho do canal medular (p=0,33), a espessura da medula
(p=0,37) e a razão entre canal medular e espessura da medula (p=0,32).
Associação entre o tamanho do forame cervical e o atraso da descarga
motora do nervo mediano foi significativa (p=0,03, r=0,41).
Qerama et. al. (2008) analisaram a proporção dos pacientes
encaminhados com suspeita clínica de STC que tinham dor miofascial na
musculatura infra-espinhosa e se essa ocorrência foi relacionada com o
19
resultado do ECN do nervo mediano. Eles avaliaram 345 indivíduos com
suspeita de STC através do ECN do nervo mediano e observaram que 60%
dos indivíduos apresentaram alterações do ECN característicos de STC. TP
no infra-espinhoso eram mais comumente encontrados nos indivíduos com
ECN normal comparados com o ECN indicativo de STC (49% VS 26%) (p=
0,000037) e que os indivíduos com STC classificada como leve tiveram
ocorrência significantemente maior que os indivíduos com STC moderada e
grave (33% VS 20%) (p= 0,017).
20
5 DISCUSSÃO
A STC é uma disfunção neuromusculoesquelética que apresenta
fatores predisponentes e sinais e sintomas que não são restritos unicamente
à neuropatia compressiva no punho3,38,39. Por isso, é importante a análise da
possibilidade de haver fatores proximais ao punho que ocorram
simultaneamente e tenham alguma relação com a presença da STC ou levem
a suspeita dessa disfunção. Os estudos abordados nesta revisão
apresentaram indivíduos com STC diagnosticada ou não por ECN. Os
resultados encontrados foram bastante diversificados, com alguns estudos
que encontraram relações de fatores proximais com a presença ou suspeita
de STC e outros que concluíram não existir relação clara entre o diagnóstico
positivo da STC com fatores proximais. Apesar do número reduzido de
estudos e da variabilidade de resultados, estes sugerem que fatores
proximais como epicondilites lateral e medial21, alterações cervicais21,23 e
miosfasciais11 podem estar relacionados com o diagnóstico ou suspeita da
presença de STC.
A partir dos resultados obtidos nos estudos epidemiológicos descritivos
(Anexo Tabela 1) foram encontradas as seguintes alterações proximais em
indivíduos com STC confirmada por ECN: epicondilites lateral e medial,
periartrite de ombro21; e osteófitos, compressão medular e hérnia discal nos
níveis cervicais C5, C6 e C721,23. Tais fatores apresentaram incidência
percentual maior nos pacientes com STC em comparação com indivíduos
saudáveis. É importante ressaltar que os estudos descritivos apresentam
apenas resultados percentuais sobre determinados fatores, podendo apenas
sugerir relações entre o fator avaliado na determinação da STC12.
Estudos que relatam a presença de compressões em raízes nervosas
cervicais associadas com a STC citam a possibilidade dessas alterações
cervicais estarem relacionadas com o mecanismo de dupla-
compressão3,4,5,23,29,31,39. A teoria original desse mecanismo foi proposta por
Upton e McComas29. Estes autores observaram alterações cervicais em
indivíduos com STC e sugeriram que essas alterações levariam a
compressão proximal da raiz nervosa, alterando o fluxo axoplasmático neural,
tornando o nervo mais susceptível a uma compressão distal. Além da
21
compressão cervical, a Síndrome do Pronador Redondo é outra disfunção
relatada na literatura como possível origem de compressão do nervo
mediano27,40, porém, nesta revisão não foi encontrado nenhum estudo
epidemiológico descritivo que estabelecesse relação entre essa condição e a
STC.
Alguns autores citam outros mecanismos referentes às alterações
musculoesqueléticas que causariam concomitantemente a STC e outras
disfunções cervicais e de membro superior, diferenciando-se da relação
causa-conseqüência estabelecida pela hipótese de dupla-compressão.
Murray-Leslie & Wright (1976) relatam que o estreitamento dos discos
intervertebrais cervicais em relação ao corpo vertebral adjacente em
pacientes com síndrome do túnel do carpo pode ser uma evidência de
degeneração nos tecidos moles. Isso poderia refletir as alterações do tecido
conjuntivo, que também estão presentes em locais como a origem do
extensor comum no cotovelo ou no conteúdo do túnel do carpo. LaBan et. al.
(2005), realizaram um estudo retrospectivo de pacientes com epicondilite
lateral e observaram a grande presença de sujeitos com restrição do
movimento de rotação interna glenoumeral em conseqüência de periartrite de
ombro. Os autores sugeriram que, devido a esta restrição de movimento na
articulação do ombro, o sujeito possivelmente tem que realizar uma maior
amplitude de movimento de flexão no punho para realizar uma determinada
tarefa, aumentado o estresse nesta musculatura. O aumento na demanda da
musculatura flexora e extensora do punho predispõe ao surgimento de
epicondilites. Além disso, movimentos repetitivos nas posições de flexão e
extensão máxima de punho, mantém a pressão interna no túnel do carpo em
níveis superiores aos fisiológicos2,10, acarretando em atrito entre os
diferentes tecidos, aumento do volume das estruturas anatômicas e,
consequentemente, compressão do nervo mediano9,18. Assim, uma mesma
alteração no padrão de movimento poderia predispor a duas disfunções
diferentes, podendo elas existirem concomitantemente.
Nos resultados dos estudos epidemiológicos analíticos (caso-controle)
(Anexo Tabela 2) foram encontradas associações estatisticamente
significativas entre a STC confirmada pelo ECN e os seguintes fatores
proximais: menores alturas dos discos intervertebrais C2/3, C3/4, C4/5, C5/6;
22
diminuição dos diâmetros do canal vertebral de C6, C7 e da média entre os
diâmetros de C1 a C7; menores diâmetros dos corpos vertebrais de C5 e
C621; redução nas áreas transversais dos forames cervicais C4/T1 e no
tamanho do forame cervical (C4/T1)23. Richardson et. al. (1999) sugerem que
pacientes com STC e alterações cervicais possuem fatores predisponentes
comuns, como overuse do membro superior ou osteoartrite, que conduzem
tanto à sobrecarga cervical quanto a estenose do túnel do carpo. A fraqueza
muscular e dor nos pacientes com radiculopatia cervical podem ocasionar
alterações biomecânicas e aumento na demanda dos músculos flexores do
punho, levando a formação de edema com aumento da pressão no túnel do
carpo3. Alguns autores3,4,31 não encontraram associação entre os fatores
relatados e a hipótese de dupla-compressão. Porém, Pierre-Jerome &
Bekkelund (2003) sugerem que associação entre a redução no tamanho do
forame cervical e descarga anormal do neurônio motor (ondas F anormais
identificadas no ECN) em sujeitos com STC corrobora com a hipótese da
dupla-compressão. Essa associação sugere a presença de lesão proximal do
nervo e o ECN positivo nesses sujeitos representa a lesão distal do nervo
mediano. Estes achados corroboram com os de Fritz & Litchy (1985), que
encontraram anormalidades no ECN do nervo mediano em indivíduos com
radiculopatia cervical, reforçando a idéia da associação entre os danos
proximais e distais do nervo acometido. Entretanto, ambos os autores
discutem que ainda não foi possível determinar qual seria o local primário da
compressão.
É importante ressaltar que os estudos inferenciais, ao apresentarem
associações estatisticamente significativas, revelam relações existentes, na
amostra estudada, entre a presença de fatores proximais ao punho e a STC.
Assim, fornecem evidências de maior força sobre as relações investigadas.
Foram encontrados apenas estudos do tipo caso-controle (retrospectivos).
Nenhum estudo do tipo coorte (prospectivo) foi encontrado. Estudos caso-
controle não permitem fazer inferências sobre fatores de risco como os
estudos coorte; entretanto, revelam se a presença da STC está relacionada
com a presença de outros fatores. Assim, possibilitam que hipóteses sobre o
envolvimento desses fatores, como possíveis fatores de risco, estejam
presentes no desenvolvimento e no quadro da STC12.
23
Qerama et. al. (2008) merecem destaque, uma vez que, diferente dos
outros estudos selecionados, investigaram diferenças entre indivíduos com
STC diagnosticada por ECN e indivíduos com suspeita de STC (STC
diagnosticada apenas clinicamente, sem confirmação de ECN), quanto à
presença de um fator proximal. Estes autores avaliaram a proporção de
pacientes com suspeita clínica de STC que tinham dor miofascial no músculo
infra-espinhoso, e se essa ocorrência foi relacionada com o resultado do ECN
do nervo mediano. Foi encontrado que pontos-gatilho no músculo infra-
espinhoso eram significativamente mais frequentes em indivíduos com ECN
normal (apenas suspeita de STC), comparado com os indivíduos com ECN
indicativo de STC. Os resultados desse estudo podem ser explicados pela
possibilidade de os pontos-gatilhos referirem sintomas que mimetizam a
STC37,38.
Os músculos ligados à escápula são locais comuns para a presença de
pontos-gatilho33. Estes incluem o subescapular, infra-espinhoso, redondo
maior e serrátil anterior33. Os pontos-gatilho podem referir sinais e sintomas
semelhantes aos de neuropatias periféricas, mimetizando os sinais e
sintomas de desordens como STC, síndrome do túnel ulnar, síndrome do
desfiladeiro torácico e dupla-compressão37. Pontos-gatilho no músculo infra-
espinhoso são relatados como uma importante fonte de dor no ombro que se
projeta à volta do pescoço, até o aspecto anterolateral do braço, do
antebraço lateral e a parte radial da mão ou dedos radiais34,35. A partir disso,
a análise da presença de pontos-gatilho e dos fatores que levam a sua
presença torna-se importante na avaliação clínica de indivíduos com suspeita
clínica de STC. Cannon et. al. (2007) encontraram resultados similares aos
de Qerama et. al. (2008), porém em indivíduos com suspeita de radiculopatia
cervical e a presença de outras desordens musculoesqueléticas. Eles
encontraram pontos-gatilho nos membros superiores mais comumente
presentes em indivíduos com ECN normal para radiculopatia cervical (53%
VS 17%). Tais resultados reforçam a possibilidade de a presença de pontos-
gatilho mimetizarem sinais e sintomas de outras desordens
musculoesqueléticas, como a STC. Importante ressaltar que, no estudo de
Qerama et. al. (2008), 51% dos indivíduos com ECN negativo, que não
apresentaram pontos-gatilho no infra-espinhoso, poderiam apresentar esse
24
achado clínico em outros músculos da cintura escapular, como comumente
encontrado na prática clínica33,37. Isso revelaria maior associação entre
presença de pontos-gatilho proximais e a suspeita clinica de STC. Porém,
não houve avaliação de outras musculaturas nos indivíduos desse estudo.
Qerama et. al. (2008) também investigaram relações da presença de
pontos-gatilho no infra-espinhoso com diferentes níveis de intensidade da
STC confirmada por ECN. Indivíduos classificados com STC de intensidade
leve tiveram ocorrência significativamente maior de pontos-gatilho
comparados àqueles com STC de intensidades moderada e grave.
Entretanto, não existem explicações claras para esse resultado.
Os resultados de alguns estudos desta revisão não indicaram relações
entre determinados fatores proximais e a presença da STC. Nos estudos
descritivos, não foram encontradas sugestões de correlação anatômica e
fisiopatológica entre STC e lesão da raiz cervical nos membros superiores
avaliados31 e de relação entre STC e alterações eletrofisiológicas
compatíveis com síndrome do desfiladeiro torácico neurogênica24. Nos
estudos inferenciais, não houve associações significativas da STC com a
presença de osteófitos foraminais21, diâmetro do canal medular, raiz nervosa
cervical e volume do túnel do carpo com a STC23. Autores3,4,41 que
apresentaram resultados que discordam da relação entre alterações cervicais
e a STC, criticam a existência dos critérios da dupla-compressão propostos
originalmente por Upton e McComas (1973). A hipótese original da dupla-
compressão prevê a continuidade anatômica do local de lesão nervosa
proximal com a lesão nervosa distal. Entretanto, o arranjo anatômico das
fibras sensoriais apresenta dois elementos distintos nos nervos sensitivos,
associados com o gânglio da raiz dorsal da medula. A presença deste gânglio
torna independentes entre si os fluxos axoplasmáticos das fibras sensoriais
pré e pós-ganglionares4,31. Assim, é formado o fluxo axoplasmático proximal,
associado às fibras pré-ganglionares, que se direciona da parte proximal da
raiz nervosa ao gânglio da raiz dorsal. Forma-se, também, o fluxo periférico,
que se direciona do gânglio dorsal aos ramos distais das fibras nervosas4,31.
Ou seja, uma lesão nas fibras sensoriais proximais ao gânglio da raiz dorsal
não provocaria alteração no fluxo axoplasmático nas fibras sensitivas pós-
ganglionares (por exemplo, o plexo braquial ou um nervo periférico), salvo se
25
houver dano no gânglio da raiz dorsal (comum às fibras proximais e distais)4.
Assim, se o comprometimento for uma lesão proximal da raiz cervical, a lesão
distal deveria se manifestar somente por alterações da fibra nervosa motora.
Outra característica relatada por alguns autores como fator que dificulta a
existência da dupla-compressão é a extensão anatômica da formação do
nervo mediano. As fibras do nervo mediano no plexo braquial originam-se dos
níveis cervicais C6, C7 (fibras sensoriais), C8 e T1 (fibras motoras). Assim,
segundo esses autores, para que haja um comprometimento proximal que
ocasione lesão distal dentro dos conceitos da dupla-compressão, o dano
cervical deve ser bastante extenso5,43. Essa análise restringe-se somente à
associação entre lesão de raiz cervical e STC, já que existem outros
possíveis locais de compressão proximal do nervo mediano, distais ao
gânglio da raiz dorsal (síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do
pronador, etc), que poderiam levar à dupla-compressão27,40,42.
A ausência de relação de outros acometimentos cervicais e da
síndrome do desfiladeiro torácico com a STC, encontrados por alguns dos
estudos, pode ser explicada pelo fato de que, em alguns casos, os
mecanismos envolvidos na patogênese da STC podem estar localizados
apenas no punho. Além disso, a STC possui caráter multifatorial9,19, ou seja,
os fatores proximais ou locais, que podem estar envolvidos com a STC, são
muitos e as possibilidades de interações entre eles são múltiplas. Dessa
forma, os sujeitos estudados podem apresentar diferentes combinações
desses fatores, o que dificulta demonstrar uma possível relação de um fator
isolado com a STC.
Diversos estudos na literatura descrevem a possibilidade de os fatores
proximais citados causarem sinais e sintomas semelhantes aos da STC.
Carrol & Hurst (1980) investigaram a relação entre STC e síndrome do
desfiladeiro torácico em pacientes diagnosticados com uma das patologias ou
ambas e observaram que pacientes diagnosticados com síndrome do
desfiladeiro torácico apresentavam sintomas na região proximal ao punho e
que era necessário uma avaliação detalhada de STC para um diagnóstico
diferencial. Olehnik et. al. (1994) relatam que a síndrome do pronador
apresenta sintomas como dor e parestesia na mesma região sintomática de
indivíduos com STC e também pode apresentar sinal de Phalen positivo,
26
ressaltando a necessidade de discriminação mais detalhada destas
síndromes com intuito de evitar propedêutica incompleta ou incorreta. Essa
dificuldade no diagnóstico clínico da STC pode ser confirmada pelo estudo de
Lo et. al. (2002), que observou que 51,4% dos pacientes encaminhados com
suspeita clínica de STC apresentaram ECN negativo. Destes pacientes com
ECN negativo para a STC, 84,9% apresentaram ECN dentro dos limites de
normalidade e 15,1% apresentaram outras anormalidades eletrodiagnósticas.
Os estudos abordados nesta revisão apresentaram resultados
favoráveis e discordantes com a possibilidade da relação entre fatores
proximais e STC. Diferentes metodologias e objetivos propostos ajudam a
explicar a diversidade dos resultados e, assim, a discussão dos fatores
proximais relatados e suas influências ainda segue em aberto. Foram
encontradas diferentes teorias que corroboraram ou discordam da influência
desses fatores proximais. Um dos maiores questionamentos encontrados no
estabelecimento desta relação refere-se ao ainda incerto mecanismo da
teoria da dupla-compressão. Porém, independente da existência da dupla-
compressão, deve-se levar em consideração a presença de sintomas
semelhantes gerados por esses fatores e pela STC, que podem levar a um
diagnóstico incorreto de STC. Deve-se também considerar a possibilidade de
mecanismos comuns poderem causar concomitantemente a STC e um ou
mais dos fatores proximais citados. Nesse caso, considerar apenas a
possível presença de STC (compressão nervosa no punho) como causa dos
sinais e sintomas que levam a suspeita de STC pode constituir um
diagnóstico incompleto do quadro do paciente. A partir dos achados, torna-se
necessário uma avaliação completa dos indivíduos com suspeita de STC e o
conhecimento profundo dos fatores proximais, para estabelecimento de
diagnóstico diferencial e compreensão da influência desses fatores na
etiologia da STC.
27
6 CONCLUSÃO
Este trabalho apresentou uma revisão da literatura sobre possíveis
relações de fatores proximais ao punho com a presença ou suspeita de STC.
Os resultados apresentaram estudos que corroboraram e outros que não
confirmam essas possíveis relações. Apesar das diferenças metodológicas
entre os estudos, epicondilites lateral e medial e alterações cervicais
parecem estar associadas com a STC diagnosticada através dos ECN. Além
disso, pontos-gatilho no músculo infra-espinhoso está relacionada com
sintomas que levam a suspeita de STC (sintomas associados à STC, com
ECN negativo). As ausências de relações encontradas nos outros estudos
podem ser explicadas pelo fato de a STC ser multifatorial e também pela
possibilidade de, em alguns dos pacientes estudados, o mecanismo da lesão
estar restrito ao punho. Dessa forma, considerando a possibilidade de haver
influências proximais na presença ou suspeita de STC, destaca-se a
necessidade de uma avaliação clínica ampla e criteriosa, que não se restrinja
unicamente ao punho. Além disso, é necessário que se conheça as possíveis
influências dos fatores proximais na presença ou suspeita da STC.
28
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77
Tabela 1 – Estudos com resultados descritivos. Amostra
Artigo
Objetivo Numero e Gênero
Média de Idade
Avaliação
Variáveis Desfecho
Resultados
Murray-Leslie & Wright (1976)*
Investigar possíveis associações da presença da STC com a presença de epicondilite lateral, epicondilite medial e periartrite do ombro.
Grupo amostral: 43 indivíduos com diagnóstico de STC Grupo controle: 43 indivíduos - 39 mulheres e 4 homens em cada grupo
- Sujeitos com idade igual ou inferior a 55 anos. - Média não especificada.
STC diagnosticada por ECN com alteração sensitiva e de latência motora e cirurgia prévia de STC.
- Presença de epicondilite lateral; - Presença de epicondilite medial; - Presença de periartrite do ombro.
- EL foi confirmada em 14 (33%) sujeitos do grupo com STC e 3 (7%) sujeitos do grupo controle; - EM foi confirmada em 3 (6%) sujeitos do grupo com STC e 0 (0%) sujeitos do grupo controle; - Periartrite do ombro foi confirmada em 3 (6%) sujeitos do grupo com STC e 0 (0%) sujeitos do grupo controle.
Morgan & Wilbourn (1998)
Determinar a freqüência da coexistência entre STC e LRC e quantas vezes a sua associação está em conformidade com o HDC em relação à raiz e a anatomia do plexo.
Grupo amostral: 6.606 pacientes com diagnóstico de STC (10.473 membros superiores) Gênero não especificado
-
STC diagnosticada por alterações no ECN do nervo mediano.
- Correlação anatômica entre a STC e LRC - Correlação fisiopatológica entre STC e LRC
- Correlação anatômica adequada entre STC e LRC em apenas 0,7% dos membros superiores. - Correlação fisiopatológica entre STC e LRC em apenas 0,03% dos membros superiores.
Pierre-Jerome & Bekkelund (2003)*
Avaliar a presença de possíveis alterações anatomo-musculoesqueleticas cervicais nos pacientes com STC.
Grupo amostral: 30 mulheres com diagnostico de STC Grupo controle: 30 mulheres
Grupo amostral: 47 anos Grupo controle: 46 anos
- STC diagnosticada pelo ECN.
- Presença de osteófitos nos níveis C5/C6 e C6/C7. - Presença de hérnia discal nos níveis C5/C6 e C6/C7 - Presença de compressão medular nos níveis C5/C6 e C6/C7
- Osteófitos nos níveis C5/C6 e C6/C7 foram encontrados em 53% dos pacientes e 16% dos controles. - Hérnia discal nos níveis C5/C6 e C6/C7 foram encontrados em 36% dos pacientes e 6% dos controles. - Compressão medular nos níveis C5/C6 e C6/C7 foram encontrados em 16% dos pacientes e 3% dos controles.
34
Seror (2005) Avaliar a frequência de SDT verdadeira em mulheres com diagnostico clínico e eletrofisiológico de STC
Grupo amostral: 100 mulheres com diagnostico de STC Grupo controle: 70 indivíduos
55,2 anos STC diagnosticada pelo exame clínico e eletrofisiológico
- Sinais eletrofisiológicos da SDT neurogênica definida pelo padrão 'Gilliat et al (1978)" - Sinais eletrofisiológicos da SDT neurogênica determinado pelo ECN anormal unilateral do NCAM
Não houve relação entre STC e alterações eletrofisiológicas compatível com SDT neurogênica.
Legenda: STC: Síndrome do Túnel do Carpo, ECN: Estudo de condução nervosa, EL: Epicondilite Lateral, EM: Epicondilite Medial,, HDC: Hipótese Dupla Compressão, LRC: Lesões de Raiz Cervical, SDT: Síndrome do Desfiladeiro Torácico, NCAM: Nervo Cutâneo Antebraquial Medial Resultados em negrito representam achados a favor da existência de relações entre fatores proximais e STC. Resultados sem fonte em destaque representam resultados que não suportam existência de relações entre fatores proximais e STC. * Estes estudos possuem resultados inferenciais e descritivos e, por esse motivo, encontram-se nas tabelas 1 e 2.
35
Tabela 2 – Estudos com resultados inferenciais. Amostra
Artigo
Objetivo Numero e Gênero
Média de Idade
Avaliação
Variáveis Desfecho
Resultados
Murray-Leslie & Wright (1976)*
Investigar possíveis associações da presença da STC com aspectos radiológicos da coluna cervical.
Grupo amostral: 43 indivíduos com diagnóstico de STC Grupo controle: 43 indivíduos - 39 mulheres e 4 homens em cada grupo
- Sujeitos com idade igual ou inferior a 55 anos. - Média não especificada.
STC diagnosticada por ECN com alteração sensitiva e de latência motora e cirurgia prévia de STC.
- Altura dos discos intervertebrais cervicais (razão entre as alturas do disco e do corpo vertebral); - Presença de osteófitos foraminais; - Diâmetro ântero-posterior do canal vertebral; - Diâmetro ântero-posterior do corpo vertebral.
- Associação da STC com menores alturas dos discos intervertebrais C2/3, C3/4, C4/5, C5/6; - Não houve associação da STC com a presença de osteófitos foraminais; - Associação da STC com menores diâmetros do canal vertebral de C6, C7 e da média entre os diâmetros de C1 a C7. - Associação da STC com menores diâmetros dos corpos vertebrais de C5 e C6.
Pierre-Jerome & Bekkelund (2003)*
Investigar a incidência da compressão proximal do nervo mediano e o papel do tamanho do canal cervical na patogênese da STC.
Grupo amostral: 30 mulheres com diagnostico de STC Grupo controle: 30 mulheres
Grupo amostral: 47 anos Grupo controle: 46 anos
- STC diagnosticada pelo exame eletrofisiológico
- Áreas transversais dos forames cervicais - Diâmetro do canal medular e raiz nervosa - Volume do canal carpal - Tamanho do forame cervical e onda F anormais
- Associação entre redução nas áreas transversais dos forames cervicais C4/T1 e STC. - Não houve associação entre diâmetro do canal medular, raiz nervosa cervical e volume do túnel do carpo com a STC - Associação da redução no tamanho do forame cervical (C4/T1) e de ondas F anormais com a STC.
36
Qerama et. al. (2008)
Determinar a proporção dos pacientes encaminhados com suspeita clínica de STC que tinham dor miofascial na musculatura IE e se essa ocorrência foi relacionada com o resultado do ECN do nervo mediano.
Grupo amostral: 345 pacientes com suspeita de STC 202 mulheres 133 homens
46 anos Diagnóstico de STC confirmado ou não através do ECN, características e duração dos sintomas
- Presença de TP no músculo IE. - Classificação da STC de acordo com alteração no ECN: ausente, mínima, leve, moderada e severa
- TP no IE eram mais comumente encontrados nos indivíduos com ECN normal comparados com o ECN indicativo de STC (49% vs 26%) - Indivíduos com STC leve tiveram ocorrência maior de TP que aqueles com STC grave (33% vs 20%)
Legenda: STC: Síndrome do Túnel do Carpo, ECN: Estudo de condução nervosa, IE: Infra-espinhal, TP: Trigger Points. Resultados em negrito representam achados a favor da existência de relações entre fatores proximais e STC. Resultados sem fonte em destaque representam resultados que não suportam existência de relações entre fatores proximais e STC. Resultados em itálico representam achados que refletem relações entre fatores proximais com diferentes diagnósticos de STC. * Estes estudos possuem resultados inferenciais e descritivos e, por esse motivo, encontram-se nas tabelas 1 e 2.