relación entre el reflujo gastroesofágico y las enfermedades de las vías aéreas
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RELACIÓN ENTRE EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y LAS ENFERMEDADES DE LA VÍA AÉREA. REVISIÓN
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Introducción Epidemiología Fisiopatología Pruebas diagnósticas Tratamiento Conclusiones
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INTRODUCCIÓN
RGE: paso del contenido gástrico hacia el esófago
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síntomas y/o daño en la mucosa del esófago por reflujo anormal del contenido del estómago hacia el esófago.
RLF: reflujo lanringofaríngeo RVA: reflujo a vía aérea
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Relación entre RGE y vía aérea Tracto aerodigestivo
humanopredispone a RGE Composición material reflujo
Ácido, liquido No ácido, gaseoso Sales biliares, pepsina
Daño en el epitelio respiratorio (cilíndrico pseudoestratificado ciliado)
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Estudios de RGE y E. repiratorias
Estudios epidemiológicos
- Anteriormentepirosis
-ActualmenteAsoc. Reflujo liq/gaseoso: enf. Laríngeas, rinosinusitis crónica, asma resistente, EPOC, fibrosis pulmonar idiopática, nemonía por aspiración.
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Estudios de RGE y E. repiratorias
Relación obesidad/RGE nocturno/ronquido con el inicio de asma y sínt. Respiratorios.1
Esofagitis erosivas y estenosis esofágicas sinusitis, faringitis, afonía, laringitis, estenosis laríngea, BC, asma, EPOC, fibrosis pulmonar, bronquiectasias, colapso pulmonar y neumonía.2
1. E. RHINE 2. EL-Serag et al
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Estudios de RGE y E. repiratorias
Relación entre tos crónica y regurgitación, y sd. Intestino irritable.3
Hernia hiatal o esofagitis por reflujo aumento riesgo de enfermedades respiratorias con hospitalización.4
Síntomas refujo ácido frecuentemente coexisten con asma y otros síntomas respiratorios.5
Pacientes con pirosis síntomas extraesofágicos .6
3. E. Yorkshire.
4. Rhul CE et al
5. Encuesta Nord-Trondelag Health Survey:
6. E.ProGERD
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Preguntas clave
Asociaciones son causales o coincidentes
Asociación ERGE exclusivamente con reflujo ácido sin contar con otros tipos de reflujo subestima la relación verdadera.
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FISIOPATOLOGÍA
Reflujo a vía aérea Antomía: Vertebrados: ángulo recto entre esófago y estómago.-Esófago humano directo al estómago. Apertura de
EEI. Fonación: -Interrumpe mecanismo esfinteriano laríngeo aleja paladar blando de los cartílagos aritenoides y epiglotis.
Ineficia para prevenir aspiración reflujo.
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FISIOPATOLOGÍA
Mecanismo de síntomas extraesofágicos asociados al reflujo:
-Irritación directa del epitelio aéreo
-Hipersensibilidad de vías aferentes del reflejo de la tos, por el ácido del reflujo
- Reflejo neuronal entre esófago y tracto aéreo
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FISIOPATOLOGÍA
-Insuficiencia barrera antirreflujo: Disminución mecanismos de aclaramiento- Exceso relajaciones transitorias del tono del EEI (RTTEEI)- Hipotonía del EEI- Hernia hiatal faciliata reflujo durante la RTTEEI.
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FISIOPATOLOGÍA
RTTEEI Mecanismo principal del refujo distal
EEI hipotónico Reflujo proximal
Cant. R ácido durante los RTTEEI génesis de reflujo aéreo, más que la frecuencia de RTTEEI sola.
Grado apertura unión gastro-esofágica factor en reflujos pH <4, más que la relajación de EEI.
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FISIOPATOLOGÍA
Tiempo de aclaramento del ácidoretorne pH neutral Pacientes con refujo aéreotiempo de
aclaramiento mayor al control.7
Laringofaringe carece de peristaltismo esofágico
material refluido + tiempo irritación + prolongada.
7. E. Postma et al
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FISIOPATOLOGÍA
Tos crónica alta prevalencia manometría esofágica anormal con estudios pH normales.8
El ácido puede no ser prerrequisito necesario para el reflujo de importancia respiratoria.
8. E. Katelik et al
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Impedancia intraluminal multicanal
Mide los cambios de la resistencia al paso de una corriente eléctrica entre dos electrodos.
Ventajas: Identificación de la composición del contenido
intraesofágico (aire, líquido o mixto) Dirección bolo alimentario.
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FISIOPATOLOGÍA
Composición del reflujo a v. aérea.
Analisis reflujo 24h sanos con Impedancia intraluminal multicanal.9 Liq 51%/liq+gas 49% Liqe.medio y proximal 69% Gaseoso92% Más de ½ eventos reflujo no son detectados por estudios de
pH. Ref. gaseoso pobre en ácidomás común en dispepsia y
laringitis por reflujo(comp. ERGE y controles).10
Reflujo no ácido factor etiológico + importante en la tos crónica.11
9. E. Bajali et al
10. E.Kawamura et al
11. E. Yorkshire
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FISIOPATOLOGÍA
Exposición mixta a ácido y bilis >50%pacienteslesiones más severas y deterioro función esofágica. (Monit pH bilitiec). 12
Reflujo ácido leve: Perfusiones bajas en acidocambios = perfusiones
ácidas. Reflujo ácido leve por encima del EES daño celular y +
pepsina.13
Pepsina es captada por las células epiteliales laríngeas incluso en reflujo no ácido terapias nuevas reflujo aéreo (antagonistas receptores de Pepsina).14.
12. E.Oh et al; 13. Sifrim et al; 14. Johnson et al
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FISIOPATOLOGÍA
Enfermedad respiratoria y reflujo a v.aéreaTos nervio vago Mecanismo: Pérdida de mecanosensibilidad laríngea
microaspiraciones y desórdenes pulmonares como tos crónica.-Ciclo vicioso: tos crónica por cambios de gradiente de P entre cavidad abdominal y torácica durante la tosreflujo
La inibición secreción ácida gástrica no influye en la hiperreactividad bronquial
Secreción ácida incrementa sensibilidad tusígena, relacionado con el reflujo proximal.
15. E. Ferrari et al;16. Wu et al
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EPOC alt coordinación ciclo resp-deglución: incrementar riesgo de aspiración en EPOC y exacervaciones.
RGE es común en pac con asma y EPOC: Incremento trabajo respiratorio, aplanamiento
diafragmático, incremento P intraabdominal y Pintratorácica(-) reflujo
Teofilina, ag b-2, CTC oralesdisminuir tono EEI, aumento tiempo contacto esofago con ácido.
Prevalencia 57% de RGE en EPOC con sonda dual pH 24h.26
26. E. Kempainen et al
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FISIOPATOLOGÍA
Niveles altos taquiquininas en esputo en asma y tos asociado a reflujo ácido.17
Exceso taquiquininas broncoconstricción , secreción mucosa glandular, reclutamiento de células Inflamatorias en el árbol bronquial.
Antagonistas R de taquiquininas farmacoTerapias
Patterson et al. 17
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FISIOPATOLOGÍA
Manifestaciones físicas: Grupo de Consenso de la ERGE de Montrreal 2006- Sd. Esofágicos :Pirosis y regurgitación E. reflujo típico- Sd. extraesofágicos: sd. Tos por reflujo, sd. Laringitis por reflujo,
sd. Asma por reflujo. Sint.VA: ronquera, tos crónica, expectoración, sibilancias, estridor,
disnea, sens. cuerpo extraño, carraspeo y disfonía.
Sd tos por reflujo tos con la fonación, incorporación, asociado a comidas, disfonia, disfagia. 17
RGE ocasiona ERGE y RVA pero son 2 enfermedades distintas.
17. E.Everett et al
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FISIOPATOLOGÍA
Tos crónica, laringitis crónica, asma por reflujo procesos multifactoriales
reflujo factor agravante
Dificil asegurar asociación causa-efecto
Disparidad de opinión entre guías Sociedades Respiratorias y Gastroenterólogicas (nexo entre ERGE y tos crónica)
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SEPAR: diagnóstico tos crónica relacionada con reflujo
Monitorización pH esofágico Altas dosis de IBP (síntomas típicos o
atípicos de RGE). (problemareflujo no ácido).
Práctica habitual: síntomas no descritos en la historia, falta de cuestionarios apropiados.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Pilares del dx: Historia clínica Respuesta terapeutica +: IBP altas dosis (P.
diagnostica 1º línea en sospecha de síntomas extraesofágicos).
Hallazgos endoscópicos macroscópicos normales
IBP:
- No existe evidencia en ensayos controlados y no controlados.
- Valor diagnóstico prueba.T con IBP: pobre incluso en pacientes con síntomas tipicos de RGE.
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Metaanálisis: Test exposición ácida a nivel de EES
distinge a pac con RLF de pacientes Normales.
Monitorización pH sola no detecta todos los casos de reflujo sobre todo si tiene poco ácido o ninguno más relación regurgitación y tos y RGE gaseoso no ácido
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PRUEAS DIAGNÓSTICAS
E. Impedancia eléctrica intraluminal Mov. Liq / aire en luz esofágica
Impedancia + monit.pH: mejor que por separado R. débilmente ácido: pH 4-7 mayoria episodios de
reflujo R. débilmente alcalino: pH 7 (no ácido)
En sanos: +1/2 episodios reflujo no son derectados por estudios pH R. líquidoesófago medio y proximal en 69% R. gaseoso casi siempre.
Esofagogastroduodenoscopia: S muy baja en tos por refujo
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Monitorización de la faringe: Sistema de Medición Dx-pH
Sistema para la medición del pH faríngeo, tanto líquido como aerosolizado. Registro continuo. Intervalo de pH de 2 a 8.
Muy sensible y minimamente invasivo. M. pH solo reflujo ácido líquido
Sonda Dx-pH: gradiente creciente de pH desde e. distal hasta orofaringe. Orofaringe pH deb-ácido (raramente <4,4).
Otros marcadores del RLF: pepsina Inmunoensayo de pepsina en la saliva S 100% y E 89% para
diagn´sotico de RLF. 21
19. E. Wo et al y Cool; 20. E, Wiener et al21. E. Knight et al:
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TRATAMIENTO
Consejos higienicodietéticos: dieta, conductuales (comidas + pequeñas, elevar cabecero cama).
T. farmacológico. Fac. de riesgo:
Obesidad Det alimentos:
Cafeína (actv. Esfínteres), bebidas carbonatadas (distensión gástricaRTTEEI), bebidas ácidas (pueden + pepsina cuando el reflujo es
deb-ácido), nicotina (+ prod. Ácida y RTTEEI)
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T. Con IBP
1º línea de tto todo espectro de RGE.
La respuesta es muy amplia en estudios no controlados.
Fisiopatologia frecuentemente no depende del ácido T. con IBP puede ser inefectiva.
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Guías actuales: T. IBP intento terapeutico válido (pero no mejoría en sintomas asmáticos ni en laringitis por reflujo).
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EEIBarrera mecánica prev RGE RTTEEImecanismo base de RGEobjetivo
terapéutico: inhibición Atropina: bloq colinérgico central. Mecanorreceptores gástricos
vagalesinhibición los RTTEEI y reflujo. Aplicación potencial en el tto del RGE.23
Blacofeno (antag GABA típico)inhibe la frecuencia de RTTEEI >50%. Problema: mala tolerancia y ef. secundarios
23. E. Blackshaw
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Lesogaberan (ag potente de GABA B)E. Clínicos fases I Y IIa: bien tolerado. Reducción ep isodios de reflujo
Metoclopramida y domperidona (antag dopaminérgicos): procinéticos
Azitromicina: reduce el contenido esofágico de ácido y nº episodios
reflujo proximal en transplante pulmonar. Disminuye concentración ac. Biliares en LBA posible
disminución del RGE y riesgo de aspiración con azitromicina 24.
24. E. Sifrim et al
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TRATAMIENTO
Proc. quirúrgicos/endoscópicos antirreflujo: barrera mecánica a todos los tipos de reflujo Flunduplicatura reflujo típico. F. reflujo extraesofágico menos claro.
Cirugía laparoscópica antirreflujo (CLAR) para tto de desórdenes respiratorios asociados al RGE mejoría en 70%. 25
Revisión estudios: mucha variabilidad. Hace falta más estudios para verificar mejor las
indicaciones de la cirugía del RVA.
25. Kaufman et al
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CONCLUSIONES
Escaso reconocimiento del reflujo a v. aerea Hª clínica y cuestionarios RGE asociado al sueño es infravalorado:
necesario más estudios
Importancia del reflujo débilmente Ácido o no ácido Liq vs gaseoso
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CONCLUSIONES
3 procesos fisiopatológicos a tener en cuenta:
Efecto pepsina, taquiquininas y otros mediadores proinflamatorios sobre epitelio en reflujo no ácido
Distensión esofágica y estimulación de la inflam neuronal que no es mitigada por los IBP
Motilidad esofágica inefectiva (RGE refractario a tto por presencia de àcido gástrico nocturno).
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CONCLUSIONES
Detección del reflujo a v. aerea pepsina sondas faríngeas más sensibles: sonda DX-pH; Impedancia
intraluminal multicanal investigación: Reflejos neuronales esofagobronquiales
RGE imp en tos crónica, pero en laringitis crónica, asma, es menos claro necesario nuevos estudios
Nuevos ttos: RTTEEI como diana terapéutica antag pepsina Antag R taquiquininas Cirugía
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Bibliografía
La relación entre el reflujo gastroesofágico y las enfermedades de la vía aérea: el paradigma del reflujo a vía aérea
Pacheco-Galván, Adalberto; Hart, Simon P.; Morice, Alyn H. http://www.ccmph.cl/tecnicas.html Revista Española de Enfermedades Digestivas.Rev. esp.
enferm. dig. v.100 n.2 Madrid feb. 2008