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SID MIRRAFATI, MDMELVIN A. SHIFFMAN, MD

IntroducciónPara la mayoría de los cirujanos estéticos, la expresión “rejuve-necimiento facial” significa estiramiento o exfoliación facialcon láser. La palabra “estiramiento” implica sólo levantar lo quese ha caído o tensar lo que se ha aflojado. Si el estiramientofacial implica sólo eso, su resultado será un aspecto estirado(tensado) antinatural. Esto no es estéticamente agradable y nobrinda un aspecto juvenil.

En los últimos 20 años, las técnicas empleadas consistieronprincipalmente en estirar el sistema músculo-aponeuróticosuperficial (SMAS), el estiramiento facial combinado profundoplano de Hamra1 o el más reciente estiramiento facial modifi-cado de Saylan (S-lift).2,3 El rostro es tridimensional, mientrasque el estiramiento únicamente en las direcciones vertical yhorizontal es bidimensional y, por tanto, genera un aspectochato, estirado y estéticamente antinatural.4,5

El rostro envejecidoCuando un rostro envejece, se deben resolver varios problemas.1) Deflación volumétrica de la almohadilla de grasa facial

(atrofia grasa) y su reubicación. Esto también involucra

resorción ósea, incluso de los huesos craneales y alveolares.El problema es particularmente notable en la zona bucal ylleva a un reposicionamiento del labio superior.

2) La caída por simple gravedad y la flojedad de los ligamen-tos faciales, que producen un colgamiento de la quijada yuna profundización de los surcos nasolabiales.

3) El daño actínico de la piel del rostro en sí.

El rejuvenecimiento facial combinado resuelve todos estos pro-blemas salvo la resorción ósea, que no se rectifica fácilmente.Logra un aspecto natural y juvenil. Y lo más importante, esseguro y la recuperación posoperatoria es rápida.

MétodosEste estudio incluyó a 25 pacientes, cinco varones y 20 mujeres.El promedio de edad fue de 49 años. El seguimiento más pro-longado fue de 4,5 años en una mujer y de 3,5 años en un varón.Ningún paciente tenía antecedentes médicos significativos. Treseran fumadores que no dejaron de fumar durante el período derecuperación; los restantes no eran fumadores o dejaron defumar desde un mes antes de la cirugía hasta un mes después.

La serie de estudios de laboratorio prequirúrgico incluyóhemograma completo, monograma y pruebas metabólicascompletas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de trombo-plastina, pruebas para VIH, prueba de embarazo para las muje-res y electrocardiograma para los mayores de 55 años. Todos lospacientes recibieron 1000 mg de vitamina C antes de la ciru-gía, y se les indicó que suspendieran la aspirina, la vitamina E,el ajo y cualquier tipo de hierba 10 días antes de la operación.Se les administró cefalexina 500 mg 2 veces/día el día anteriora la cirugía y durante 9 días. Los pacientes que se someterían aexfoliación química o con láser recibieron valaciclovir 500 mg1 vez/día desde tres días antes de la cirugía hasta 9 días después.

Se efectuó a todos los pacientes estiramiento facial, lipoaspi-ración del cuello y la quijada y transferencia de grasa a las mejillas,el surco yugular nasal, los surcos nasolabiales y las comisurasbucales descendidas. Se les ofreció la opción de exfoliación conláser para el rostro y química para el cuello. Se conversó concada uno para explicarles los procedimientos de rejuveneci-miento facial y los posibles riesgos y complicaciones.

Rejuvenecimiento facial combinado tridimensional

ResumenEs posible que el estiramiento facial no genere por sí soloun aspecto juvenil en personas con problemas producidospor el envejecimiento, como daño actínico de la piel, atro-fia grasa y flojedad de ligamentos y músculos. Se ha obser-vado que la combinación de lipoaspiración de las quijadasy el cuello, el rejuvenecimiento de la piel facial con láser,la exfoliación química del cuello, el estiramiento facialmodificado y la transferencia de grasa autóloga resuelvetodos los problemas del envejecimiento en un solo acto qui-rúrgico. La combinación de procedimientos que operan enlas tres dimensiones logra un rejuvenecimiento excelente.

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Se indicó a los pacientes que no comieran a partir de lamedianoche previa a la cirugía. El día de la operación, se lestomaron fotografías preoperatorias y se realizaron las marcas enla piel. Todos los pacientes recibieron anestesia general. Laintervención se realizó en un servicio de cirugía ambulatoria.Cinco permanecieron en un servicio ambulatorio durante 24horas para observación, exclusivamente por su decisión.

ProcedimientoDespués de administrar la anestesia general, se prepara el cue-llo con tres pasadas de acetona. A continuación se aplican trespasadas de solución de Jessner seguidas por tres de ácido tri-cloro acético al 20%. El objetivo es lograr el congelamientogeneralizado del cuello hasta la línea de la quijada. Se induce latumefacción del cuello y el rostro con una solución tumescen-te (1 litro de solución de Ringer lactato, 50 cm3 de lidocaína al1% y 2 cm3 de epinefrina 1:1000).

Para la exfoliación facial con láser del rostro se usó láserCoherent CO2 Ultrapulse (Palo Alto, California, EE.UU.). Seaplican tres pasadas del láser sobre la frente y el rostro hasta la líneacigomática lateral. Más allá de esa zona, que se levantará despuéscomo un colgajo, se efectúan dos pasadas. El láser se configura a300 mj, 60 W de potencia y una densidad de 5, en general, y a250 mj, 50 W de potencia y una densidad de 4 para los ojos.

El cuello y la quijada se lipoaspiran con una cánula GiorgioFisher de 3 mm con 15 mm de vacío.Cuando se observan bandas en el músculo cutáneo del cuello,se practica una pequeña incisión en el pliegue submentonianoy se levanta el colgajo sobre el músculo cutáneo del cuello hastael hioides. La banda se pliega con nailon 5-0 y la banda deba-jo del hioides se secciona en forma horizontal. La piel se cierracon sutura corrida con nylon 5-0.

Se extraen aproximadamente 50 cm3 de grasa del abdomeninferior o de la cara lateral del muslo. Se realiza una incisión a

Figura 1. A) Mujer de 54 años antes de la cirugía.

B) Una semana después de la operación. Se efectuó exfoliación del

rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración de la

quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (5 cm3 de cada

lado), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 de cada lado) y los labios supe-

rior e inferior (1,5 cm3 cada uno).

Figura 2.A) Mujer de 42 años antes de la cirugía.

B) Dos semanas después de la operación. Se efectuó exfoliación del

rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del

cuello y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (3 cada

una), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 de cada lado) y las comisuras

bucales descendidas (1,0 cm3 de cada lado).

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lo largo de la marca preoperatoria por detrás del cartílago tra-gal en las mujeres y por delante en los varones. El colgajo selevanta sobre el SMAS hasta la línea cigomática lateral. ElSMAS se eleva según las técnicas S-lift con sutura pursestring 2-0en U y O Ethibond, salvo que la U se empieza desde la fasciamastoidea. Se extrae grasa bucal cuando la zona bucal tiene unexceso de adiposidad, poniendo cuidado en extraer sólo la grasaque protruye, no la localizada más interiormente, lo cual gene-raría una zona socavada. Se levanta la piel, se resecan 2 cm ydespués se cierra con sutura crómica 2-0 para el tejido subcu-táneo y nailon 5-0 para la piel.

Tras lavar la grasa con solución fisiológica y dejarla decantar,se la transfiere al rostro con una aguja roma calibre 16, a travésde una apertura en la piel hecha con una aguja inobturable cali-bre 16. Se transfieren en promedio 5-6 cm3 de grasa a cadamejilla y cada surco nasolabial, 1-2 cm3 a la porción medial de

los surcos nasolabiales y 1-2 cm3 en las comisuras bucales des-cendidas. La grasa se transfiere de manera retrógrada en dife-rentes planos, sobre el hueso, dentro del músculo y dentro delos tejidos subcutáneos.6

El rostro se venda con Silon TSR, se aplica compresión conespuma en el cuello y red tubular para sostener todo en su lugar,y se envuelve el cuello con venda triangular para ejercer presión.

Cuando el paciente se ha recuperado de la anestesia, se lo envíaa su casa o, para quienes lo soliciten, a una sala de observacióndurante 24 horas. Se vuelve a ver al paciente al día siguiente de laoperación para ajustar el Silon, se quitan las vendas triangulares delcuello y en su lugar se aplica una banda por 3 días. El Silon per-manece colocado durante 3 días más. Transcurrido ese lapso, elpaciente se aplica un ungüento de petrolato y se lava el rostro conun limpiador suave, como la loción Cetaphil, tres veces diariashasta el quinto día del posoperatorio y, posteriormente, dos veces

Figura 3.A) Mujer de 51 años antes de la cirugía.

B) Seis meses después de la operación. Se efectuó exfoliación del

rostro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del

cuello y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (6 cm3

cada uno), los surcos nasolabiales (2 cm3 cada uno) y las comisuras

bucales descendidas (1,0 cm3 cada una).

Figura 4.A) Varón de 43 años antes de la cirugía.

B) Un año después de la operación. Se efectuó exfoliación del rostro

con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del cuello y la

quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (6 cm3 cada una),

los surcos nasolabiales (2 cm3 cada una) y las comisuras bucales des-

cendidas (1,0 cm3 cada una).

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al día. Las suturas se sacan cinco días después de la operación. Apartir del décimo día del posoperatorio, el paciente se aplica dia-riamente pantalla solar con humidificador. Los pacientes de pielmás oscura se aplican una loción blanqueadora entre los días 15 y20 del posoperatorio, antes de que la piel se oscurezca.

ConclusionesEl rejuvenecimiento facial combinado tridimensional logra unrostro más natural y más joven (Figs. 1-5). El rostro joven noes estirado, sino más lleno. El rostro es una estructura tridi-mensional que necesita un levantamiento tridimensional, conestiramiento horizontal (sutura O) y vertical (sutura U), reju-venecimiento de la piel y contorneado mediante lipoaspiracióny relleno (con grasa) de surcos.

Referencias bibliográficas

1. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Finesse and refine-ments in technique. Clin Plast Surg. 1997;24(2):337-346

2. Saylan Z. The S-lift for facial rejuvenation. Int J Cosm Surg1999;7:18-23

3. Fulton JE, Saylan Z, Helton P, Rahimi AD, Golshani M.The S-lift facelift featuring the U-suture and O-suturecombined with skin resurfacing. Dermatol Surg2001;27(1):18-22

4. Brackup AB. Combined cervicofacial rhytidectomy andlaser skin resurfacing. Ophthal Plast Reconstr Surg2002;18(1):24-39

5. Fulton JE. Simultaneous face lifting and skin resurfacing.Plast Reconstr Surg 1998;102(7):2480-2489

6. Shiffman MA. Autologous Fat Transplantation. Nueva York,Marcel Dekker; 2001

Figura 5.A) Mujer de 46 años antes de la cirugía.

B) Dos años después de la operación. Se efectuó exfoliación del ros-

tro con láser, exfoliación química del cuello, lipoaspiración del cuello

y la quijada, S-lift y transferencia de grasa a las mejillas (3 cm3 cada

una), los surcos nasolabiales (1,5 cm3 cada uno) y las comisuras buca-

les descendidas (1 cm3 cada una).

Dirigir correspondencia a:

SID MIRRAFATI, MD

1101 Bryan Avenue, Suite G

Tustin, CA 92780, EE.UU.

Tel: (714) 544-1768 - Fax: (714) 544-6118

E-mail: drmirrafati@youngerlook.com

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