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Reizdarm Heilung durch Diät?
Pathophysiologie – Managementund wissenswertes zu Diäten
VDD – Wolfsburg – 2017
Martin Storr - Zentrum für Endoskopie - Starnberg
Offenlegung potentieller Interessenkonflikte
Leitlinien – Mitarbeit
DGVS/DGNM: Ulcus – Helicobacter – Reizdarmsyndrom– Obstipation,
DGNM: Ösophagusfunktionsdiagnostik – intestinale Motiilitätsstörungen, AKND: Darmfunktion, UEGW:
eosinophile Ösophagitis
Verbände
Vorsitzender der DGNM
Aktien
keine
Forschungsförderung, Vortragshonorare, Beraterhonorare
Dr. Falk Pharma, Astellas, Hospira, Steigerwald GmbH, Reckitt-Benckiser,
Deutsche Forschungsgemeinschaft, Dr Schwabe, Dr. Schär, KyowaKirin, Pfizer, Olympus, AstraZeneca
Andere finanzielle Beziehungen
keine
Kasuistik – Vera B., 28 Jahre
Seit mehr als 5 Jahren Blähungen und Bauchschmerzen, weiche Stuhlgänge, teilweise voluminös, 2-4 x/ Tagkein Blut auf Stuhl, nie harter StuhlAbgeschlagenheit, Kopfschmerzennormalgewichtig, kein Nikotin
Von Freunden wurde eine glutenfreie Diät empfohlenDarunter sind die Beschwerden teilweise gebessertLebensqualität hat deutlich zugenommen
Kaum Vordiagnostik außer Stuhldiagnostik
Kasuistik – Vera B., 28 Jahre
Fragen:
Was fehlt der Dame?
Besteht irgend eine Form einer Unverträglichkeit?Fruktose – Laktose – SorbitZöliakie - WeizenallergieGlutensensitivität - Weizensensitivität
Welche Schritte sind sinnvoll/erforderlich?
Was soll ich therapeutisch/diätetisch raten?
Reizdarmsyndrom (RDS)Definition (S3-Leitlinie der DGVS)
Manning 1978 - Kruis 1984 - Rom I 1990 - Rom II 1999 - Rom III 2006 – Rom IV 2016
• Chronische Beschwerden (>3 Monate), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
• Der Patient sucht wegen der Beschwerden Hilfe und wird durch die Beschwerden in seiner Lebensqualität relevant beeinträchtigt.
• Es liegt keine andere Krankheit als Ursache der Beschwerden vor.
Drei Kriterien müssen erfüllt sein:
Hotz et al, Z Gastroenterol 1999Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)
• Nahrungsmittelintoleranzen
• Nahrungsmittelallergien
• Histaminintoleranz
• Zöliakie/Weizenallergie/NZGS-Weizensensitivität
(Glutensensitivität)
• Gallensäuremalabsorption
• Mikroskopische Kolitis
• SIBO (intestinale Fehlbesiedelung)
• Reizmagen
• Divertikulose (SUDD)
• CED
• Ovarialkarzinom
• Psychiatrische / Psychosomatische Erkrankungen
RDS: Wichtige Differentialdiagnosen
Reizdarmsyndrom – Pathogenetisches Modell(Layer et al Z GE 2011; Costa et al, NGM 2005)
Infektion und andere Noxen seit 1999Luminale FloraMikrobiom
seit 1994
Permeabilitätseit 1999
Immunaktivierungseit 2004
Neuronale Aktivierung
seit 2009
Mastzellaktivierungseit 2004
Mediatoren Mediatoren
Motilitätsstörungen
Sekretionsstörungen
Sensitivitätsstörungen
Symptome
Was ist zu tun?Basisdiagnostik - RDS/Zöliakie
• Ärztliche Diagnostik
• Ausführliche Anamnese
• Psychosoziales Screening
• Körperliche Untersuchung
- inklusiver rektaler Untersuchung
• Ultraschall des Abdomens
• Gynäkologische Untersuchung bei Frauen
• Basislabor: Blutbild, BSG/CRP, Urinstatus
• Zöliakie-Antikörper (Transglutaminase-AK, Gesamt IgA), ggf.
Weizen-IgELayer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)
Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012, Felber et al, ZFG 2014
5-15%RDS
5-20%Nahrungsmittel-unverträglichkeiten(nicht allergisch vermittelt)
Kohlenhydrate-Malabsorption Lactose Fructose Sonst. KH
1% Histamin-intoleranz
2%Nahrungs-
mittelallergie
Nahrungsmittelunverträglichkeit
RDS: Wichtige Differentialdiagnose
1% Zöliakie
?% GSWS
LL: Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität Chamäleon der Gastroenterologie
RDS-Therapie – DGVS Leitlinie:Diätetische Maßnahmen
• Bei Kohlenhydratmalabsorption: probatorische, kohlenhydratarme Diät für mindestens 14 Tage
• Nahrungsabhängige Beschwerden: Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch empfohlen
• Option - Eliminationsdiäten: CAVE Mangelernährung!
Layer et al, Z Gastroenterol 2011 (S3-Leitlinie)
Häuser et al, Dtsch Arztebl 2012
Diäten nur bei klarer Symptomminderung fortsetzen
Laktoseintoleranz
Was ist Laktose: Milchzucker
Ursache: Enzymmangel führt zur verminderten Laktose-Spaltung. Milchzucker wird schlecht aufgenommen.
Untersuchungen: Laktose Atemtest (oder Biopsietest)
Behandlung: Laktose-freie Ernährung
+/- Laktasepräparate
Fruktose-Unverträglichkeit
Was ist Fruktose: Fruchtzucker
Ursache: Mangel an Fructose-Transporterprotein (GLUT-5)
selten: Genetischer Defekt: Aldolase-B-Mangel
Untersuchungen: Fruktose Atemtest (oder Gentest)
Behandlung: Fruktose-reduzierte Ernährung
Nahrungsmittel mit hohem Fruktosegehalt
Wichtig sind auch:
Glucose-Fructose-Ratio
Down/UpregulierungGlut-5 Transporter
Transport alternativ zuPolyolen/Sorbit
Sorbit wird u.a. in Fruktose umgewandelt
Sorbit-Unverträglichkeit
Was ist Sorbit: Zuckeraustauschstoff
Ursache: Sorbitaufnahmestörung
Wo ist Sorbit enthalten: getrocknetes Obst, Kaugummis, Diabetikerernährung
Untersuchungen: Sorbit Atemtest
Behandlung: Sorbit-reduzierte Ernährung
Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms
Verschiedene Ursachen:
Dünndarmstase
OperationsfolgenIgA-Mangel
Hypo- / Achlorhydrie (z.B. PPI-Therapie)
Untersuchungen: Glukose Atemtest (Therapieversuch)
Behandlung: Zucker-reduzierte Diät Antibiotikatherapie
Zöliakie Weizenallergie Gluten/Weizensensitivität
Zeitraum bis zu
SymptomenWochen bis Jahre Stunden bis Tage Variabel
Stunden bis Tage
Blutuntersuchungen Ttg-AK
IgA, IgG
Weizen IgE Keine(Gliadin-Antikörper;
Weizen IgG)
Hauttest Nein Ja Nein
Dünndarmentzündung ausgeprägt keine - leicht unklar, Marsh 0-1
Langfristige
Komplikationenbekannt unbekannt unklar
Häufigkeit 1 : 100 vermutet:
1 : 100
vermutet:
1 : 50 – 1 : 100
Diät glutenfrei weizenfrei GFD, Weizen-reduziert
FODMAP-Diät
Mögliche Reaktionen auf Getreide
intestinal extraintestinal
Sehr häufig: Blähungen Müdigkeit
abdominelle Schmerzen reduziertes Wohlbefunden
Häufig: Diarrhö Kopfschmerzen
epigastrische Schmerzen Angst
Übelkeit benebelt sein (Foggy mind)
Aerophagie Taubheitsgefühl
GERD Gelenk/Muskelschmerzen
Aphtöse stomatitis Hautausschläge
wechselndes Stuhlverhalten
Obstipation
Häufigkeit unklar: Hematochezie Gewichtsverlust
Analfissur Anämie
Gleichgewichtsstörungen
Depression
Rhinitis/Asthma
Autismus Gewichtszunahme
Schizophrenie Interstitielle Zystitis
eingewachsene Haare Menstruationsstörungen
Sensorische Symptome Schlafstörungen
Halluzinationen Stimmungsschwankungen
Symptome der Glutensensitivität
Aziz et al, EJGH 2014
Zöliakie(0.8%)
GS selbst vermutet
(13%)
GS 3.8%)
Prävalenzen von Zöliakie und NZ-GS
Wann ist ein Produkt glutenfreie?
• 1981 glutenfreie bei < 200 mg/Kg
• 2007 FDA Vorschlag < 20 mg/Kg
• 2008 Deutschland < 20 mg/Kg
• 2014 USA < 20 mg/Kg
Mechanismen wie Getreide die Symptome der NZNW-WS verursacht
Aziz, I. et al. (2015) Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2015.107
Nocebo Effekt?
Getreide
Mechanismen wie FODMAP´s Symptome verursachen
Fermentable Oligo-Di- and Monosaccharide and Polyols
www.eyeofscience.com
Halmos et al. Gastroenterology. 2014;146(1):67-75
FODMAPs – schwer verdaubare kurzkettige Kohlenhydrate (Fruktose, Laktose, Polyole, Fruktane, Galakto-Oligosaccharide)
1. Symptome- vermindert 2. Blähungen - vermindert
3. Microbiota - verändert
FODMAP – Meta-Analyse
Kahn, Dig Dis Sci. 2015 May;60(5):1169-77
Imranet al, European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 26(11):1228-1233
Bekanntheitsgrad der Glutensensitivität
RDS-Patienten / Köche
Gluten verursacht in RDS Patienten BeschwerdenDoppelt-blind – randomisiert – plazebo-kontrollierte Studie
Biesiekierski et al., Am J Gastroenterol 2011; 106:508–514
34 Patienten RDS (Rome III), Zöliakie sicher ausgeschlossen6 Wochen Gluten oder GFD (2 Scheiben Brot und ein Muffin)
Lactoferrin, Zöliakie-Antikörper, CRP, intestinale Permeabilität, DQ2/DQ8
Mechanismen der Gluten-Sensitivität (Leaky gut?)
Camilleri et al, Labinvest. 2017 Jan;97(1):14-23.
27 Patienten IBS-D (Zöliakie ausgeschlossen), 14 Tage GFD/GCDHistoligie: Tight-junction Marker; Urin-Mannitol-Ausscheidung
erhöhte Claudin 15 Expressionerhöhte MLC Phosphorylierung
erhöhte Permeabilität
Zanwar et al., Intest Res. 2016 Oct;14(4):343-350
RDS: GFD reduziert GI-Beschwerden(re-Challenge)
60 Patienten mit RDS (Rome III) (Zöliakie/Weizenallergie ausgeschlossen)Randomisiert, doppelt-blind, Plazebo-kontrolliert
4 Wochen GFD und 4 Wochen re-ChallengeGesamtscore
Gesamtscore
Blähungen
Barmeyer, Siegmund et al., Int J Colorectal Dis. 2017 Jan;32(1):29-39
RDS: GFD Ansprechen langfristig?
35 Patienten RDS-D oder RDS-M (Rome III)4 Monate GFD: Responder Besserung >75% der Zeit
12 (34%)Responder
interessant: early responder und late Responder (>2 Monate)
Algorithmus bei vermuteter GSInteraktion Arzt - Ernährungsberatung
Mansueto et al., Am Coll Nutrition, 33,1, 2014
RDS-artige Beschwerden
schon auf GFD keine GFD
RDS Abklärung
RDS BehandlungFODMAP
RDS gesichertGFD
Re-Evaluation Oder
alternative RDS Therapie
GlutenBelastung
GFD gesichert
AlgorithmusZöliakieausschluss
Ernährungsberatung
Zöliakie/Weizenallergie/Weizensensitivität (Leitlinie)
• Ernährungsprotokoll und Symptomtagebuch soll weizenabhängige
Klinik dokumentieren (Empfehlung 2.12.)
• Eine doppeltblinde Belastung wird von den Betroffenen häufig
abgelehnt oder scheitert aus logistischen Gründen (Empfehlung 1.17.)
• Betroffene sollten eine glutenfreie Diät ähnlich wie
Zöliakiebetroffene einhalten (Empfehlung 1.1.)
• Eine Ernährungsberatung soll zu Beginn und im Verlauf einer GFD
durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen (Empfehlung 3.8.)
Felber et al., Z. Gastroenterol. 2014, Leitlinie
Mögliche Probleme einer GFD
täglicheBallaststoffe kann verursachen
GFD in Einzelfällen zuniedrig
(Enährungsberatung)
härteren Stuhl, GI-Beschwerden, Blähungen, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme
DurchschnittlicheErnährung
12-16 Gramm härteren Stuhl, Divertikulose, Hämorrhoidenprobleme
EmpfohleneErnährung
25-38 Gramm Härterer Stuhl selten,verhindertDivertikulose-Probleme und Hämörrhoiden-Probleme
Untersuchungsergebnisse
• unauffälliges Labor
• Stuhluntersuchungen neg.
• Zöliakie Serologie neg.
• HLA DQ 2/8 neg.
• Weizen IgE neg.
• Atemtests neg.
• Endoskopien neg.
Was ist zu tun?
•War von GS überzeugt
• FODMAP reduzierte Diätneg.
•GFD Verbesserung
•Gluten-Belastung (blind) GFD gesichert
•dauerhafte GFD
Kasuistik – Vera B., 28 Jahre
Zusammenfassung
• Funktionelle abdominelle Beschwerden sind häufig.
• Oftmals liegen Nahrungsmittelunverträglichkeiten vor.
• Diäten wie FODMAP-reduziert oder GFD sind hilfreich.
• Die Gluten-/Weizensensitivität ist bei weichem Stuhl und Blähungen eine mögliche Ursache der Beschwerden.
• Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist wichtig.