rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

$: Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular$
Clínica de Fracturas y Ortopedia 2013

Práctica Clínica III. Período Septiembre- Noviembre

Practicante: Di Santo, Ana Julia Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda Claudia

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REHABILITACIÓN DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE

HÚMERO TRATADAS CON CLAVO ENDOMEDULAR

GENERALIDADES

El húmero constituye uno de los cuatro complejos de huesos largos que forman los

cimientos de las extremidades. Varias cuestiones lo hacen único y tienen influencia

significativa en el tratamiento de sus lesiones. El brazo, contiene un sólo hueso, formando

una estructura simple que evita muchas de las complejidades halladas en los complejos

formados por dos huesos como el antebrazo y el tobillo. Además las grandes masas

musculares que rodean el húmero le proporcionan abundante aporte vascular y disimulan

deformidades importantes en la propia estructura esquelética. Consecuentemente, no se

produce discapacidad funcional como resultado de la diferencia de longitud entre los dos

húmeros. Las articulaciones del húmero añaden sus particularidades.

El húmero es una articulación inherentemente inestable, que es funcional sólo en

virtud de la compleja formación de soportes de tejidos blandos. Esto permite una gran

amplitud de movimiento en un hombro normal, pero también constituye un alto riesgo de

rigidez tras una lesión o inmovilización prolongada. El codo, una articulación inherentemente

más estable pero de movilidad más restringida, está sujeta igualmente a perder movimiento

después de una lesión.




2

ANATOMIA

La diáfisis del húmero está situada entre el borde alto de la inserción del pectoral

mayor proximalmente y la cresta supracondílea distalmente, es el sector comprendido entre 2

cm distal al cuello quirúrgico y 3cm proximal a la fosa olecraniana. Esta región comprende los

tres quintos centrales del húmero completo.

Proximalmente la porción anterior del troquiter (tuberosidad mayor) se extiende en una cresta

anterior que acaba distalmente en la fosita coronoidea. La cara posterior del troquiter

continúa distalmente como una cresta lateral que acaba en la cresta supracondílea lateral. El

troquín (tuberosidad menor) se funde en una cresta localizada medialmente, que distalmente

forma la cresta supracondílea media. El tubérculo del deltoides forma una prominencia

lateral, inmediatamente proximal a la mitad de la diáfisis.

Proximalmente el canal intramedular se abre ampliamente, pero distalmente se

estrecha progresivamente hasta acabar proximal a la fosa olecraniana. Las fracturas en las

que puede considerarse el tratamiento con clavo endomedulares son las que llegan hasta 5

cm proximales a la fosa olecraniana para poder realizar los bloqueos. El canal empieza a

estrecharse 3 cm proximal al borde superior de la fosa olecraniana y se rellena de hueso

denso 1,5 cm por encima de ella. Esta es una diferencia marcada respecto a los canales

medulares de la extremidad inferior y tiene importantes aplicaciones en la fijación

intramedular.

Los septos fasciales dividen al brazo en compartimientos anterior y posterior. El

músculo tríceps domina el compartimiento posterior.

El nervio radial entra en el compartimiento posterior en un punto inferior al redondo

mayor y discurre en la superficie profunda del musculo tríceps desde el intervalo entre las

cabezas larga y lateral. Este intervalo sirve como una útil referencia para identificar el nervio

radial. Durante la mayoría de este trayecto en el compartimiento posterior, el nervio está

separado del hueso por 1 a 5 cm de músculo, descansando directamente sobre el hueso sólo




3

en un corto espacio al lado de la cresta supracondílea.

El compartimiento anterior contiene el coracobraquial y los flexores del codo, bíceps

braquial y braquial anterior.

Existen importantes relaciones entre estructuras neurovasculares del brazo y los

compartimientos fasciales. La arteria braquial y los nervios musculocutáneo y mediano están

estrictamente dentro del compartimiento anterior. El nervio cubital se origina en el

compartimiento anterior pero pasa al posterior en la parte distal del brazo. El nervio radial

sigue un curso opuesto pasando del compartimiento posterior al anterior en la parte distal del

brazo.

Los tendones del manguito rotador rodean el húmero proximal. El tendón del

supraespinoso cruza la cabeza del húmero en la parte superior para ir a insertarse en la cara

superior de la tuberosidad mayor (troquiter). Para conseguirse un acceso directo al canal

medular en el eje óseo, debe violarse el tendón del supraespinoso. El tendón, en esta área

de fibras terminales, se vuelve relativamente avascular y tiene un escaso potencial de

curación. Estos hechos anatómicos tienen importantes implicaciones en la fijación

intramedular con portal de entrada proximal.




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5

EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas diafisarias de húmero son lesiones comunes y representan el 3% - 5%

del total de las fracturas1; su incidencia aumenta sobre todo en los pacientes jóvenes, como

consecuencia de traumatismos de alta energía afectan con mayor frecuencia a hombres

(75%) y en general se sitúan en los 2/3 inferiores del húmero. En este contexto, pueden

coexistir con otras lesiones del miembro superior; tales como la asociación con una fractura

de uno de los huesos del antebrazo (entre el 10% y 15% de los casos), que generan un

“codo flotante”.

En pacientes de edad avanzada, las caídas simples suelen generar fracturas de los

2/3 superiores. Dentro de esta población, el índice de fracturas es mayor que el de las

fracturas de cadera2.

Si bien un alto porcentaje de estas lesiones pueden tratarse de manera eficaz mediante

tratamiento conservador, en determinados casos las fuerzas musculares tienden a desplazar

la fractura, por lo que se requiere reducción y estabilización para restaurar la anatomía y la

función del hombro.

El tratamiento quirúrgico en los pacientes añosos representa un verdadero desafío

para el médico tratante debido a la mala calidad ósea, que dificulta la fijación del implante

durante la consolidación e impide una pronta rehabilitación.

1Gallucci, G., y Otros Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de

Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78. Número 2. Año 2013. 2Quesnot, A., Chanussot, J.C. Rehabilitación del Miembro Superior. Ed. Médica Panamericana. Pág 121. Año 2010.




6

MECANISMO DE LESIÓN

Los mecanismos por los cuales se producen las fracturas, son directos, indirectos y a

través de fuerzas musculares. La fuerza directa implica un impacto entre el brazo y un objeto,

creando un momento de flexión de tres puntos. Esto ocurre cuando el paciente cae contra o

es traccionado desde un objeto fijo, o cuando un objeto romo golpea el brazo.

Experimentalmente este tipo de mecanismo produce un tipo de línea de fractura transversa,

ocasionalmente con un fragmento en ala de mariposa no desplazado.

La violencia indirecta, en la cual la energía absorbida por el húmero es aplicada en la

parte distal de la extremidad, ocurre en situaciones como el giro violento del brazo detrás de

la espalda o durante la lucha libre. Estas lesiones rotacionales crean un patrón de fractura

espiral.

Según Klenerman todas las fracturas de la diáfisis se originan en fuerzas de tensión.

Experimentalmente, las fuerzas de compresión aplicadas axialmente crean fracturas de

compresión sólo en el hueso esponjoso del húmero proximal o distal.

Ciertas deformidades predecibles resultan de la acción de fuerzas musculares en los

fragmentos de fractura. Estas deformidades varían dependiendo del nivel al que se produce

la fractura. En lesiones por encima de la inserción del pectoral mayor, el fragmento proximal

está en abducción y rotación externa por la acción de los músculos del manguito rotador.

Entre las inserciones del pectoral y del deltoides, el fragmento proximal se desplaza

medialmente por la tracción del músculo pectoral. En fracturas por debajo de la inserción del

deltoides, el fuerte músculo deltoides se vuelve la fuerza dominante abduciendo el fragmento

proximal y causando una deformidad en varo en el foco de fractura.




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CLASIFICACIÓN

La clasificación de las fracturas de huesos largos de la AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesfragen) y ASIF (Association for the study of Internal Fixation) estratifica las

fracturas en tres tipos: A, B y C: fracturas simples, fracturas en cuña y fracturas complejas

respectivamente. Las fracturas simples presentan conminución no significativa y se

subdividen de acuerdo con el patrón general de fractura en: espirales, oblicuas cortas y

transversas. Las fracturas en cuña son aquellas en las que se demuestra un tercer fragmento

significativo añadido a la línea de fractura principal. Estas fracturas en cuña se dividen en

cuñas espirales, cuñas por flexión y cuñas fragmentadas. Las fracturas complejas presentan

una variedad de patrones de fractura, es decir, fracturas espirales complejas, fracturas

segmentarias, y fracturas conminutas irregulares sin estabilidad axial afectando a muchos

fragmentos intermedios.

Foto 1: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero




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La clasificación de las fracturas abiertas debe distinguir los mecanismos romos de las

heridas penetrantes. Los criterios de Gustilo et al. son usados habitualmente para clasificar

las fracturas de húmero debidas a mecanismos romos.

Imagen extraida de: https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/diafisis-

humeral-fx

https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/diafisis-humeral-fx

https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/diafisis-humeral-fx




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TIPO A TIPO B TIPO C

Imagen extraída de: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Luego de un mecanismo traumático violento, paciente se presenta con la actitud

característica de los pacientes con traumatismo del miembro superior. En el exámen clínico

el brazo aparece tumefacto y con acortamiento relativo. Presenta habitualmente deformidad

al aparecer una incurvación de vértice posterolateral. Son ostensibles la movilidad patológica,

impotencia funcional y la crepitación al movilizar los fragmentos. Un hematoma de aparición

tardía es visible en la cara medial del brazo y se extiende hasta el codo o antebrazo.

Deben siempre descartarse otras lesiones asociadas, tales como: fracturas del carpo,

antebrazo, hombro. La lesión del nervio radial producida por contusión, con o sin

interposición del nervio en el foco de fractura que originaría una mano péndula por pérdida

de extensión activa de la muñeca y dedos, además del trastorno sensitivo en el dorso del

pulgar y dorso medio del antebrazo. Por ende, se deben buscar sistemáticamente signos

clínicos que permitan pensar en una lesión del nervio radial, tales como:

- desaparición de la cuerda del supinador largo;





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- caída de la muñeca en flexión palmar (mano en gota) por parálisis del 1er y 2do

radial externo y cubital posterior;

- pérdida de la extensión de la primeras falanges de los dedos por parálisis del

extensor común y extensores propios del índice y meñique;

- imposibilidad de realizar retropulsión del pulgar por parálisis del extensor largo del

pulgar:

- trastornos sensitivos, hipoestesia o anestesia, en la cara dorsal de la mano

(primera comisura, primer y segundo metacarpiano).

FX DE LA DIÁFISIS HUMERAL CON PARÁLISIS DE NERVIO RADIAL

El nervio radial es el más frecuentemente lesionado en las fracturas diafisarias de

húmero debido a su curso en espiral a través de la cara posterior en la parte media de la

diáfisis del hueso y de su posición relativamente fija en la parte distal del brazo cuando

penetra por la parte lateral del septo intermuscular en la zona anterior. Generalmente, la

lesión que sufre el nervio es una neuropraxia. Según Canale y Beaty, se prefiere tratar la

fractura diafisaria de modo conservador y reservar la exploración del nervio para los casos en

los que la función no se haya recuperado a los 3 o 4 meses y la fractura haya consolidado.

Las exploraciones de rutina del nervio constituyen cirugías innecesarias en la mayoría de los

pacientes y podrían incrementar la frecuencia de complicaciones. No se ha demostrado que

la exploración precoz y la reparación de un nervio gravemente dañado produzca mejores

resultados que una reparación tardía3.

Si la parálisis del nervio se produce por una fractura abierta de la diáfisis, el nervio

debería explorarse durante la irrigación y desbridamiento iniciales de la herida. Si se ve

3 Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier España, S.L 2010. Pág 3398.




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intacto, sólo requiere observación durante el período de consolidación de la fractura. La

exploración precoz sólo está indicada cuando existe evidencia de que el nervio está

atravesado por un fragmento o atrapado entre dos fragmentos.

En pacientes que sufren parálisis radial, y para los cuales está indicado el tratamiento

quirúrgico de la fractura, el nervio deberá explorarse durante la intervención de osteosíntesis.

Según un estudio de Shao y cols. la parálisis del nervio radial fue más frecuente en

fracturas del tercio medio y de la unión medio-distal de la diáfisis humeral y en las fracturas

transversas y espiroideas que en las oblicuas o conminutas.

La sección completa del nervio ocurre en fracturas abiertas y requiere reparación o

injerto nervioso; la mayoría de las parálisis asociadas a fracturas cerradas se recuperan sin

tratamiento.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento, como en la mayoría de las fracturas, se pueden agrupar

en las categorías de técnicas cerradas y abiertas. El tratamiento cerrado produce un

resultado clínico excelente en la mayoría de las fracturas humerales. Está indicado un intento

de tratamiento cerrado inicialmente para la mayoría de las fracturas cerradas de húmero.

La elección del tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisarias de húmero

depende de múltiples factores, que responden al tipo de fractura, lesiones asociadas e

indicaciones relacionadas con el paciente.




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TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Históricamente, los métodos de tratamiento conservador han incluido la tracción

transesquelética, la inmovilización con férulas y yesos en abducción, el vendaje de velpeau y

el cabestrillo. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas e inconvenientes. Todos los

métodos de tratamientos cerrados aceptados habitualmente se basan en la tracción que

ejerce la gravedad para ayudar a la alineación.

El yeso de brazo colgante popularizado por Caldwell, consiste en colocar un yeso

largo de brazo con el codo en 90° de flexión, y la parte alta del yeso moldeada para alinear la

fractura. El yeso no debe pesar más de 900 grs. Está indicado en fracturas de diáfisis media

desplazadas con acortamiento (espiroideas u oblicuas). Las contraindicaciones relativas son

fracturas transversales u oblicuas cortas por el riesgo de separación y de complicaciones

durante la consolidación. Se indican lineamientos para su funcionalidad tales como:

permanecer erguido o semierguido con el yeso en posición colgante, se sustituye por un

dispositivo funcional ortopédico 2 semanas después de la lesión. Se han reportado más de

un 96% de consolidaciones.

Las férulas de coaptación o las férulas en “U”, es un método útil tanto como

tratamiento temporal como definitivo, consiste en colocar una férula de yeso moldeada desde

la axila, rodeando el codo hasta llegar sobre el deltoides con el codo flexionado a 90°, y un

cabestrillo de suspensión. Se utiliza en el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis

humeral con mínimo acortamiento, en fracturas oblicuas cortas o transversales. Los

inconvenientes son su gran tamaño, la irritación axilar y el riesgo de deslizamiento. Esta

férula se puede aplicar en la presentación inicial del paciente y cambiarla después por una

ortesis funcional u otro método de tratamiento si está indicado. Las informaciones con

respecto a este método como tratamiento definitivo revelan que es efectivo, aunque no

superior a los métodos con ortesis uncionales.

La colocación de la férula funcional de brazo ha desplazado a las restantes




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alternativas de tratamiento conservador y se ha convertido en el tratamiento de referencia

debido a su facilidad de aplicación, buen ajuste, capacidad de movilización del hombro y el

codo, su bajo costo y los resultados reproducibles.

La férula o yeso funcional fue popularizada por Sarmiento en 1977. El diseño básico

consiste en una ortesis compuesta por dos valvas, anterior y posterior unidas por tiras de

velcro.

Trabaja según los principios del efecto hidráulico de la férula, la contracción activa de

la musculatura y el efecto beneficioso de la gravedad. Se aplica dos semanas después de la

lesión, previo uso de yeso colgante o férula de coaptación. Las tasas de consolidación

comunicadas con esta técnica oscilan entre el 96% y el 100%.

Se comienzan precozmente los ejercicios pendulares, evitando la abducción activa

del hombro. El paciente utiliza la férula funcional hasta que no presente dolor y se obtenga

evidencia radiográfica de consolidación.

En cuanto a los resultados del tratamiento hay que mencionar que la deformidad

angular residual se tolera mejor en el húmero que en otros huesos debido a que el grosor de

los tejidos blandos que rodea el húmero disimulan la deformidad esquelética. Además,

debido a que el húmero no es un hueso de carga, la deformidad angular no resulta en

fuerzas reactivas articulares anormales, y el acortamiento no produce una discapacidad

funcional significativa.




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Yeso colgante. Imagen extraída de http://www.slideshare.net/aalrha/fracturas-de-la-diafisis-humeral-y-

fracturas-de-codo

Férula de coaptación. Imagen extraída de: http://www.slideshare.net/aalrha/fracturas-de-la-diafisis-

humeral-y-fracturas-de-codo

http://www.slideshare.net/aalrha/fracturas-de-la-diafisis-humeral-y-fracturas-de-codo







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Férula o yeso funcional. Foto extraida de: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aunque el tratamiento cerrado produce resultados satisfactorios para la mayoría de las

fracturas de húmero, existen situaciones específicas en las que se consiguen mejores

resultados con la estabilización quirúrgica.

En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló los cuatro

principios básicos de la osteosíntesis:

1. Reducción anatómica: Reducción y fijación de la fractura para restablecer las

relaciones anatómicas.

2. Fijación estable Fijación de la fractura para aportar estabilidad absoluta o

relativa, según requiera el paciente, la lesión y el tipo de fractura.





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3. Conservación de la vascularización: tanto de las partes blandas como del

tejido óseo, mediante técnicas de reducción suave y una manipulación

cuidadosa.

4. Movilización precoz y activa: Movilización y rehabilitación precoces y seguras

de la parte intervenida y del paciente.

La elección del tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisarias de húmero

depende de múltiples factores. Algunas indicaciones son más absolutas que otras. El fracaso

del tratamiento conservador, las fracturas patológicas, las fracturas desplazadas con

extensión intraarticular, la lesión vascular y las lesiones del plexo braquial casi siempre

requieren cirugía. Otras patologías, como las fracturas segmentarias mínimamente

desplazadas y la obesidad, son solamente indicaciones relativas.

Indicaciones de estabilización quirúrgica en Fx de la diáfisis del húmero

Tipo de fractura

1. Fracaso en la obtención y mantenimiento de una reducción cerrada adecuada

- Acortamiento mayor a 3 cm

- Rotación mayor a 30 grados

- Angulación mayor a 20 grados

2. Fractura segmentaria

3. Fractura patológica

4. Extensión intraarticular en articulación de hombro o codo.




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Lesiones asociadas

1. Heridas abiertas

2. Lesión vascular

3. Lesión de plexo braquial

4. Fractura ipsilateral del antebrazo (codo flotante)

5. Fractura ipsilateral de codo o del hombro

6. Fractura bilateral de húmero

7. Fracturas de MI que requieran carga con apoyo en MS

8. Quemaduras

9. Lesiones por arma de fuego de alta velocidad

10. Rigidez crónica asociada del hombro o codo.

Indicaciones relacionadas con el paciente

1. Politraumatizado

2. Lesión craneal

3. Traumatismo torácico

4. Poca tolerancia o colaboración del paciente

5. Morfotipo desfavorable: obesidad mórbida.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas de diáfisis humeral es restablecer

la longitud, la alineación, y la rotación con ayuda de una fijación estable que haga posible

una movilidad precoz e idealmente un soporte de carga precoz con la extremidad fracturada.

Las opciones de osteosíntesis incluyen placa, clavo endomedular y la fijación externa.

Esta última se reserva generalmente para heridas de alta energía por arma de fuego, fractura

con lesiones significativas de los tejidos blandos y fracturas con contaminación masiva.




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Osteosíntesis con placa

La fijación con placas sigue siendo la referencia en la fijación de las fracturas de la

diáfisis humeral. Las placas pueden utilizarse para fracturas con extensión proximal y distal y

para fracturas abiertas. Proporcionan suficiente estabilidad para permitir una carga precoz

sobre el miembro superior en politraumatizados y ocasionan una mínima morbilidad en las

articulaciones del hombro o del codo. Numerosos artículos de la bibliografía citan altas tasas

de consolidación, un bajo porcentaje de complicaciones y una rápida reincorporación a la

actividad habitual.

Esta técnica de fijación, tiene como ventajas una mayor calidad de la reducción,

permite el control de la fractura y no lesiona las articulaciones de hombro o codo. Como

desventajas se incluyen: mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de lesión nerviosa y

fracaso de la fijación en casos de osteopenia.4

La complicación más frecuente documentada tras una fijación con placa en fx de la

diáfisis humeral es la parálisis del nervio radial.

Clavo endomedular

El enclavado intramedular es una técnica quirúrgica que consiste en la introducción del

material de osteosíntesis en el canal medular de un hueso largo (fémur, tibia, húmero).

La fijación con clavo endomedular, ofrece un método alternativo de estabilización.

Existen muchas técnicas, y la elección del implante incluye tanto sistemas múltiples, flexibles,

con único clavo rígido y con capacidad de cerrojado.

4Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579




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Los principios biomecánicos del enclavado intramedular fueron establecidos por

Küntscher, quién en 1942 diseña el clavo endomedular que servirá de base para el desarrollo

de las técnicas actuales de enclavado. Inicialmente tenía forma de V sin fresado de la

cavidad medular, y presentaba serias limitaciones pues realizaba solamente una alineación

de la fractura, no era suficiente su adaptación al interior de la cavidad medular, por lo que la

estabilización no siempre era satisfactoria.

Más tarde, para resolver estos problemas Künstcher diseña uno en forma de trébol con una

hendidura a lo largo de él, lo que producía una adaptación de forma elástica a las paredes

óseas, lo cual conseguía mediante el fresado medular.

El enclavado convencional de Küntscher, con su clavo ranurado longitudinalmente

estaba indicado solo en fracturas relativamente simples del tercio medio diafisario porque la

estabilización dependía del contacto, en tres puntos, entre el clavo elástico y las paredes del

canal medular óseo rígido.

Sin embargo, la idea inicial de Küntscher se ha ido modificando para aumentar las

indicaciones y conseguir una mayor garantía de los tratamientos. En los inicios se

presentaron problemas mecánicos importantes, como son el escaso control del clavo sobre

las solicitaciones a torsión, el acortamiento en las fracturas con inestabilidad axial y, el que

los clavos con diámetros grandes podían causar una conminución adicional de la fractura.

por lo que se continúan diseñando nuevos tipos apareciendo un nuevo clavo que añade otro

concepto: el cerrojado. Se trata de un clavo similar al de Kunstcher fresado a foco cerrado y

cerrojado. Se basa en los mismos principios, pero añade unos tornillos que atraviesan hueso

y clavo a nivel proximal y distal del hueso.

El clavo intramedular actúa como una férula y mantiene tres puntos de contacto con el

hueso, el punto de entrada, el segmento más estrecho del canal medular y el hueso

esponjoso epifisario del extremo opuesto, lo que permite solicitaciones axiales que ponen en




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contacto un fragmento con otro y previene la angulación, la traslación y, en menor medida, la

rotación de los fragmentos entre sí.

La estabilización intramedular tiene una serie ventajas:

Las fracturas cerradas pueden tratarse sin exponer el foco de fractura

con lo que se reduce el trauma sobre los tejidos y hay una menor

pérdida sanguínea.

El riesgo de infección es menor.

Gran estabilidad de la fractura, lo que permite el uso precoz de la

extremidad.

Las características biomecánicas de los implantes intramedulares

aportan un reparto de cargas en la extremidad afectada, que es casi

normal.

Reparación ósea con el clavo intramedular

Un clavo intramedular plantea la interferencia de la circulación intramedular y aunque

la llegada de los vasos es fundamental en la reparación de las fracturas, los dos sistemas de

riego óseo, perióstico y endóstico, se compensan y el daño que se produce al fresar el canal

medular se repara con el tiempo sin mayores consecuencias para el hueso.

La vascularización de la cortical es un equilibrio entre el aporte externo y el interno,

cuando falla uno de ellos es reemplazado por el otro y cuando hay alteraciones en una zona

ésta recibe sangre desde puntos más proximales y distales. En una sección transversal de la

porción diafisaria de un hueso largo, se considera que los dos tercios internos de la cortical

están irrigados por vasos endósticos y el tercio externo restante por vasos procedentes de

las partes blandas.




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La fijación interna de una fractura altera la biología de la consolidación con cualquier

implante. El fresado y el enclavado endomedular tienen efectos claros sobre el flujo vascular.

El efecto del fresado ha sido revisado minuciosamente por diferentes autores. Simplifica la

técnica quirúrgica pues crea un canal medular a medida del clavo produciendo una mayor

superficie de contacto entre él y el hueso y permite introducir clavos de mayor diámetro con

menor riesgo de fracturar el hueso y extender las indicaciones del enclavado a las fracturas

diafisarias más proximales y distales. Otro efecto positivo es que los productos del fresado no

matan al osteoblasto, pudiéndose usar como material pluripotencial que contribuye a la

consolidación.

En el caso de fracturas complejas o conminutas puede estar contraindicado, siendo en

este caso, necesarios clavos de menor diámetro. No es aconsejable el fresado en el caso de

fracturas abiertas5.

Como desventajas, se puede decir que el fresado disminuye la circulación endóstica, y

si el fresado es mayor de 1.5 mm, por ejemplo en el fémur, es muy probable que se produzca

alguna lesión iatrogénica, ya que aumenta la presión intramedular y se produce necrosis

térmica con desvitalización de tejidos por aumento de la temperatura, sobre todo cuando se

fresa con isquemia.

Pero el fresado no sólo tiene efectos locales, también efectos sistémicos producidos

por la posibilidad de enviar émbolos al torrente circulatorio.

Por otro lado, no fresar disminuye el tiempo de cirugía; requiere la inserción de un

clavo más delgado que permita un acortamiento axial con lo que se reduce la distancia de

separación de los fragmentos.

5 Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales. Revista Española de

Cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129/sumario/vol-45-num-04-13001022




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En cuanto a la consolidación ósea, se observan diferencias entre los métodos

conservadores y quirúrgicos, mientras el vendaje con yeso se caracteriza por la formación de

un callo externo perióstico, abundante, y otro interno endóstico; la osteosíntesis rígida con

una placa, inhibe la formación del callo perióstico; en tanto, el clavo intramedular, por el

contrario, impide la formación de hueso endóstico y desarrolla un importante callo perióstico.

Este callo es más abundante radiológicamente en la zona sometida a compresión que en la

zona sometida a tensión.

Tipos de clavos

La bibliografía reporta la existencia de diferentes tipos de clavos, flexibles, con o sin

fresado del canal medular y el advenimiento de clavos rígidos bloqueados que aumentaron la

estabilidad mecánica del clavo intramedular en fracturas inestables o en aquellas en las que

no se lograba mantener la estabilidad ideal.

El enclavado no fresado y no bloqueado fue utilizado en el tratamiento de las fracturas

con graves lesiones de los tejidos blandos con clavos intramedulares insertados sin fresar

(clavos de Ender, Lotte, Rush) que no podían bloquearse ni proximal ni distalmente por lo

que se producía una inestabilidad rotatoria y longitudinal sobre todo en fracturas complejas.

A pesar de conseguirse un bajo porcentaje de infección, dicha inestabilidad hacían necesaria

una inmovilización externa suplementaria, como el yeso, que plantea otros inconvenientes.

Para evitar estas complicaciones aparecieron los clavos sólidos no fresados y bloqueados

que aumentan considerablemente la rigidez torsional, pero presentan una menor capacidad

de adaptación a la forma del hueso por lo que su técnica de inserción ha de ser mucho más

precisa.




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El enclavado intramedular bloqueado ha aumentado considerablemente las

indicaciones del enclavado, ampliándolo a fracturas simples distales, proximales y a todo tipo

de fracturas polifragmentarias.

Según estudios realizados6, los mejores resultados se obtienen con clavos bloqueados

que pueden ser cerrojados en ambos extremos para controlar la rotación, siendo variable la

preferencia acerca del tipo de inserción (anterógrada o retrógrada).

Las ventajas del clavo endomedular cerrojado son:

Es un procedimiento cerrado, por lo que se respeta la circulación

perióstica, y el hematoma fracturario, favoreciendo la consolidación y

disminuyendo el riesgo de infección.

Alta estabilidad rotacional, por medio de la compresión

interfragmentaria y las múltiples posibilidades de bloqueo.

Permite la movilización precoz y una recuperación funcional

temprana.

Los inconvenientes del clavo endomedular cerrojado son:

Técnicamente exigente, sobre todo en lo que se refiere al orificio de

inserción y al momento de inserción del clavo, ya que se pueden

producir fisuras o fracturas del húmero.

Precisa radioscopia intraoperatoria.

Requiere instrumental especializado.

Puede afectar a la articulación de hombro y/o codo.

6 Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum.

y Ort., 2001;21(1):12-18




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Técnica quirúrgica

El clavo humeral rígido se puede utilizar empleando vía de inserción retrógrada o

anterógrada, con múltiples posibilidades de bloqueo que nos proporcionan una excelente

fijación.

Entre las indicaciones para su uso se incluyen fracturas diafisarias humerales hasta

unos 5 cm proximales a la fosa olecraneana, fracturas estables o inestables, pseudoartrosis

y fracturas en terreno patológico.

El clavo UHN es un clavo sólido, y es empleado en todos los abordajes de los casos

clínicos que se presentan a continuación. Es un clavo universal que puede utilizarse para

inserción retrógrada o anterógrada tanto en el miembro izquierdo como en el derecho.

Abordaje retrógrado

El paciente se coloca en decúbito prono con apoyo inferior y junto al borde de la mesa

de quirófano, del lado lesionado. La articulación del codo debe encontrarse en 90° de flexión.

Si la situación general del paciente o el tipo de lesión contraindican la posición en decúbito

prono, puede colocarse al paciente en decúbito lateral o supino.

La longitud aproximada del clavo se determina antes de la intervención midiendo el

húmero contralateral desde la punta de la cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa

olecraneana, y restando 5 o 6 cm a la cifra así obtenida. La punta del clavo sólo debe

penetrar ligeramente en la cabeza humeral.

La incisión cutánea longitudinal se inicia ligeramente distal al olecranon con el codo en

flexión de 90°.

El punto de inserción del clavo en la cavidad medular se localiza en el centro de un

triángulo imaginario entre los bordes suprancondíleos interno y externo, y el techo de la fosa

olecraneana.




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La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos rotatorios con el arco

de inserción. Se desaconseja el uso de martillo debido al riesgo de fisuras o fracturas

yatrógenas en la abertura de inserción. Se introduce el clavo hasta llegar a la zona

fracturada, se reduce la fractura y se controla con el intensificador de imágenes el paso a

través de la hendidura de fractura. Debe manipularse con precaución para evitar una lesión

de nervio radial, sobre todo en las fracturas humerales de los tercios medio y distal.

Una vez que la punta del clavo ha alcanzado la posición definitiva en la cabeza

humeral, se efectúa en primer lugar el bloqueo proximal y posteriormente el bloqueo distal.

Abordaje anterógrado

El paciente se coloca en posición de “silla de playa”, posición semireclinada (30°) con

un apoyo bajo el hombro.

Las consideraciones generales para este tipo de abordaje, respecto al clavo y su

modo de inserción son similares a la mencionadas anteriormente.

Se realiza una incisión cutánea anterolateral con respecto al acromion, se escinde el

músculo deltoides en sentido longitudinal, se identifica el tendón del supraespinoso y se

realiza una incisión longitudinal en la parte media del tendón, extremando las precauciones

para no lesionar el manguito de los rotadores.

El punto de inserción del clavo se halla en la prolongación del eje de la diáfisis

humeral central, en la zona de transición entre el hueso y el cartílago en la cabeza humeral,

y no en el troquiter porque se vería afectada la zona de inserción del tendón del músculo

supraespinoso.

Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente ensanchar la cavidad

medular con ayuda de una fresa medular manual para evitar el riesgo de fracturas

yatrógenas.




26

Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre el olecranon, ello puede

ayudar a evitar el riesgo de diástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de la

consolidación.

En cuanto a la decisión de realizar uno u otro abordaje, estudios biomecánicos han

demostrado mayor estabilidad cuando se realiza el enclavado desde el fragmento más

pequeño al mayor, es decir en las fracturas del tercio proximal desde el hombro, y en las

medias y distales desde el codo

Una de las posibles complicaciones descriptas en el ingreso desde el hombro es la

lesión del supraespinoso e impingement del clavo, con dolor y limitación remanente del

hombro. Ambas se consideran consecuencias evitables con adecuado cuidado de la técnica

y planificación preoperatoria. La técnica adecuada y cuidadosa debe incluir, proteger los

bordes del manguito durante el fresado, asegurar la colocación de clavo debajo de la

superficie ósea, suficientemente hundido en la cabeza humeral e iniciar una temprana

rehabilitación del hombro.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Aunque a largo plazo los resultados funcionales de las fracturas diafisarias de húmero

sean favorables en el 90 % de los casos, durante su evolución pueden presentarse

numerosas complicaciones inmediatas, secundarias o tardías.

Las complicaciones inmediatas están determinadas especialmente por la lesión

traumática del nervio radial, mientras que el porcentaje de complicaciones ulteriores depende

estrechamente del método de tratamiento implementado.

La lesión del nervio radial, asociada a una fractura del tercio medio o inferior del




27

húmero, puede ser de aparición primaria, secundaria a la cirugía o tardía:

- La lesión inmediata es más frecuente cuando la fractura es espiroidea y

afecta el tercio distal del húmero.

- Las lesiones secundarias se relacionan principalmente, con la

osteosíntesis con placa atornillada, que constituye un riesgo iatrógeno

de más del 50% en las lesiones secundarias; el nervio puede quedar

comprimido por la placa de osteosíntesis.

- La constitución de una seudoartrosis o de un callo óseo hipertrófico

puede causar lesiones tardías del nervio radial, tanto por presiones

negativas en tracción sobre el nervio como atrapamiento del nervio en el

callo hipertrófico.

Otras posibles complicaciones inmediatas, tienen que ver con lesiones vasculares que

conciernen a la arteria humeral; cutáneas, en caso de fracturas expuestas; óseas, fracturas

asociadas del hombro o del codo.

Las complicaciones secundarias incluyen: Síndrome Doloroso Regional Complejo I,

responsable de trastornos tróficos, dolores, rigidez e impotencia funcional; desplazamiento

secundario del material o la fractura.

Dentro de las complicaciones tardías se encuentran el retraso en la consolidación,

después de los 3 meses post-quirúrgicos; seudoartrosis, después de los 6 meses post-

quirúrgicos; el callo óseo hipertrófico con compresión nerviosa secundaria; y la consolidación

viciosa en acortamiento, en rotación medial o en varo.




28

REHABILITACIÓN

La consolidación de las fracturas diafisarias de húmero es variable, un promedio de 60

días, con extremos que van entre los 45 y 90 días.

Los principios de la rehabilitación dependen de las presiones ejercidas sobre el

húmero durante las sesiones mientras la fractura no está consolidada. Las presiones sobre la

diáfisis se dividen en dos categorías: las presiones negativas, como la torsión, el

cizallamiento y la flexión, y las presiones axiales favorables a la consolidación.

Las presiones negativas conllevan el riesgo de retrasar la consolidación, favorecer un

desplazamiento o una seudoartrosis e imponen la prohibición formal de realizar trabajo de

rotaciones, movimientos de pronosupinación con codo extendido y ejercitación contra

resistencia.

Las presiones axiales que asocian compresión y descompresión graduadas son

favorables para la consolidación: la co-contracción isométrica de los músculos agonistas y

antagonistas del brazo hace que las masas musculares se coloquen contra el húmero, lo que

tiene efectos mecánicos, circulatorios y neuromusculares favorables.

Los OBJETIVOS de la rehabilitación están dirigidos a:

Disminuir el edema.

Controlar el dolor.

Evitar posturas antálgicas.

Tratamiento de cicatriz.

Aumentar el rango articular del MS lesionado y mantener A.A en articulaciones libres.

Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y mantenerla en grupos musculares

indemnes.

Reeducar funcionalmente el MS lesionado.




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Para el logro de de los objetivos propuestos se implementan las siguientes estrategias

terapéuticas:

Técnicas para disminuir el edema y el dolor: posicionamiento, ejercicios de bombeo,

masaje retrógrado y taping.

Técnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y nutrición con cremas, hidrovenda.

Técnicas de movilización pasiva.

Técnicas de movilización activa.

Técnicas de estiramiento activo y pasivo: Método de F.N.P (Técnicas Contraer-Relajar,

Contraer-Mantener-Relajar y Mantener-Relajar), equipamiento ortésico

Técnicas de fortalecimiento muscular: ejercicios isométricos, ejercicios graduados con

resistencia progresiva.

Protocolo de rehabilitación

FASE I: Primeras 4 semanas

Inmovilización con cabestrillo Vietnam.

Mov. pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones axiales:

flexión pasiva de hombro en aducción y rotación interna y codo flexionado.

Ej. de cintura escapular.

Ej. Pendulares.

Ej. de extensión de codo.

Ej. libres de manos.

OBJETIVO: flexión pasiva en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones,

según indicación médica.




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FASE II a: 5 y 6 semanas

Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones según indicación médica de

evidencia de signos de consolidación radiográfica.

Ritmo escápulohumeral.

Ej. de elongación musculares y cápsulo-ligamentarios

Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de la gravedad.

Prescripción de brace humeral.

OBJETIVO: hasta completar movilidad activa con o sin rotaciones según

indicación médica.

FASE II b: 7 a 10 semanas

Movilidad activa/asistida por encima de los 90° con rotaciones libres (según

indicación médica).

Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y grados de amplitud.

Ej. de elongación musculares cápsulo-ligamentarios.

OBJETIVO: Completar movilidad activa sin dolor en todos los planos




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FASE III: 11 y 12 semanas

Revisión de gestos laborales y/o deportivos

Hidroterapia.

Gimnasio con supervisión.

OBJETIVO: Fortalecimiento general.

FASE IV: 6 meses a un año post-quirúrgico

Reinicio de las actividades laborales y deportivas.




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CASOS CLÍNICOS

NOMBRE DIAG OCUPACIÓN MECANISMO

LESIÓN

INTERV.

QUIRÚRGICA

INICIO

T.O

EVOLUCIÓN

Caso 1

42 años

Fx. mediodiaf.

Húmero izq. con

desplaz.

sin comp.

Vasculonerv.

Peón de campo Caída de caballo

Clavo UHN con

abordaje retrógrado

fresado canal

medular y bloqueo

prox. y distal

18/03/13

05/04/13

Ingresa

17 días

post-quir

Fase III.

Mov. pasiva

completa.

Flex. activa 135°.

Déficit -15°ext codo

Caso 2

32 años

Fx mediodiaf

húmero dcho. Sereno barco

Le arrastra el

brazo un guinche

Clavo UHN con

abordaje retrógrado

no fresado con

bloqueo prox. y distal

01/07/13

16/07/13

Ingresa

15 días

post-quir

Fase III:

Mejoran valores

mov. pasiva

hombro: flexión

(160°), rotac.

completas. Déficit -

10° ext. codo

Caso 3

42 años

Fx 1/3 medio

diaf humeral izq.

Carga/ descarga

camión

Caída de camión


con bloqueo prox y

distal.

20/08/13

02/09/13

Ingresa

13 días

post-quir

Fase II B: mov.

activa: flex 120°,

rotac. Int: mano

región lumbosacra y

ext: mano s/cabeza

c/codo adelante)

Déficit -15°

extensión activa de

codo

Caso 4

19 años

F x mediodiaf

transv. húmero

dcho con

parálisis N.

radial.

Estudiante Accidente en

moto

Clavo no bloqueado

con abordaje

retrógrado.

09/09/13

Ingresa 14

días post-

quir

Fase III




33

Evolución

Caso 1:

Disquinesia escápulo-humeral.

Examen muscular: valor 4 para grupo flexor y abd de hombro, flexores y

extensores de codo. Valor 2+ rot. ext y 3+ rot. int.

Dolor: referido en región bicipital.

Dash: capaz de funcionar y desarrollarse.

Lux- fx

conminuta de

codo dcho.

Fx avulsión de

trocánter mayor

izq.

Caso 5

63 años

Fx espiroidea

1/3 proximal de

húmero dcho.

Maestranza

Caida de la propia

altura

Abordaje anterógrado

con bloqueo prox. y

distal

26/07/13

15/08/13

Ingresa 20

días postq

ALTA

30/10/13

Caso 6

18 años

Fx .diaf unión

1/3 medio c/ 1/3

distal húmero

izq

Empleado rural Accidente con

tractor

Clavo UHN con

bloqueo prox. y distal.


20/04/13

20/05/13

Ingresa 30

días post-

quir.

ALTA

Mov. activa y pasiva

completas

9/10/13




34

Caso 2:

Inicia rotaciones activas: 13 semanas post-quirúrgicas.

Dolor: referido en región bicipital.

Tenosinovitis porción larga del bíceps.

Tendinosis supraespinoso.

Examen muscular: valores 4+ para grupo flexor y 3+ abd. Valor 4 rotadores

de hombro. Valor 5 flexores y ext de codo.

Dash: mucha dificultad p/ funcionar y desarrollarse.

Caso 3:

Inicio rotaciones activas: 10 semanas post-quirúrgicas

Evaluación Muscular: valores 4 y 5 grupo flexor, abd de hombro y flexo-

extensores de codo. Valor 2 + rotadores ext e int.

Dolor: no refiere


Caso 4:

Movilidad hombro: flexión 140°- 160°. Rotac. ext completa activa y pasiva.

Rotac int. pasiva completa

Movilidad de codo: Flexión 135°- 140°.Ext activa -15° -10°.

Antebrazo: Sup. 75°- 80°. Pron. 65°-70°

Examen muscular: grupo flexor y abd de hombro 3+, rotadores 2+, grupo

flexor de codo 4+, extensor 2+





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Caso 5:

Movilidad hombro: flexión 150°- 160°. Rot. ext activa mano s/ la cabeza c/

codo atrás, rot int. activa dorso mano 3ra lumbar. Rotaciones pasivas

completas.

Movilidad de codo: Flexión 140°-145°. Sin déficit en extensión.

Caso 6:

Movilidad hombro: flexión activa 170°. Abd activa 170°.Rotaciones activas

completas.




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BIBLIOGRAFÍA

Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbán. Año 2003.

Gallucci, G., y Otros Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el

tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de Ortopedia y Traumatología,

Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78.

Número 2. Año 2013.

Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment

Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579

Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier

España, S.L 2010. Pág 3398.

Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las

fracturas. Principios generales. Revista Española de Cirugía ortopédica y

traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.

Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las

fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):12-18

Quesnot, A., Chanussot, R.-G. Rehabilitación del Miembro Superior. Ed. Médica

Panamericana. España 2010.

Synthes, Manual de Técnica Quirúrgica. Sistema de clavo humeral UHN/PHN.

http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129/sumario/vol-45-num-04-13001022

rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

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