rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño
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Facultat de Psicologia
Memòria del Treball de Fi de Grau
Rehabilitación neuropsicológica en pacientes con daño cerebral adquirido
Juan Carretero Pizá
Grau de Psicologia
Any acadèmic 2015-16
DNI de l’alumne: 43196216P Treball tutelat per Francisco Barceló Galindo Departament de Psicologia
S'autoritza la Universitat a incloure aquest treball en el Repositori Institucional per a la seva consulta en accés obert i difusió en línia, amb finalitats exclusivament acadèmiques i d'investigació
Autor Tutor
Sí No Sí No
Paraules clau del treball: Rehabilitación neuropsicológica; rehabilitación cognitiva; traumatismo craneoencefálico; efectividad; tecnologías.
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ABSTRACT
The objective of the present paper is to revise the literature related to
neuropsychological rehabilitation applied to the treatment of patients with acquired
brain injury. At first, the available theory concerning this phenomenon will be exposed,
as well as the consequences that these may cause. After that, we will discuss the
different aspects to take into account to plan the treatment that will be conducted in each
case. Once this information will be exposed, we will proceed to describe the different
technics and procedures that, until today, have proven themselves effective, and which
use is the most extended among others in this field; besides, we will make a brief
description of the emergent technologies applied to neuropsychological rehabilitation.
After this introduction on neuropsychological treatment applied to acquired brain
injuries, we will go deeper into how it is applied according to the deficiencies that
commonly present this kind of patients.
Thus, we pretend to define the different technics that until today have shown
themselves effective towards the damages of a given patient. This objective is due to the
actual necessity of this field of providing guidance for the clinical approach. Being
neuropsychological rehabilitation such a young discipline, we must try building a
coherent and unified methodology that permits analyzing which treatments would be
suitable for a patient with given characteristics. The final aim would be to provide,
basing ourselves in effectiveness evidences, the best treatment among many others
available for each individual. We must try to take the best possible advantage of the
potential of neuropsychological rehabilitation.
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Key words: neuropsychological rehabilitation; cognitive rehabilitation; acquired brain
injury; effectivity; technology.
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión de la literatura
acerca de la rehabilitación neuropsicológica aplicada al tratamiento de pacientes con
daños cerebrales adquiridos. En un primer momento se expondrá la teoría disponible
acerca de este fenómeno, y las consecuencias que éstos pueden conllevar. Seguido de
esto, se discutirán los aspectos a tener en cuenta para planificar el tratamiento que se
llevará a cabo en cada caso. Una vez expuesta dicha información, se procederá a
describir las diferentes técnicas y procedimientos que, a día de hoy, han demostrado
mayor eficacia, y cuyo uso es el más extendido en este campo; a parte se realizará una
breve descripción sobre las emergentes tecnologías aplicadas a la rehabilitación
neuropsicológica. Tras esta introducción sobre el tratamiento neuropsicológico aplicado
a los daños cerebrales adquiridos, se profundizará en el cómo aplicarlo en función de los
déficits que suelen presentar los pacientes de esta índole.
Se pretende, por tanto, definir las diferentes técnicas que a día de hoy han
demostrado ser eficaces de acuerdo a los daños que presente un paciente dado. Tal
objetivo se debe a la necesidad presente en este campo de definir unas guías específicas
para el abordaje clínico. Y es que se trata de una disciplina tan joven, que debemos
intentar construir una metodología coherente y unificada que permita analizar qué
tratamientos son los más deseables en función de las características de un paciente en
concreto. El fin último sería poder brindar, basándonos en evidencias de eficacia, el
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mejor tratamiento de entre muchos disponibles para cada individuo. Debemos sacar el
mayor provecho posible del potencial que tiene la rehabilitación neuropsicológica.
Palabras clave: Rehabilitación neuropsicológica; rehabilitación cognitiva; daño
cerebral adquirido; efectividad; tecnologías.
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ÍNDICE
1· Introducción……………………………………………………………….…… Pág. 5
1.1. Daño cerebral adquirido y concepto de rehabilitación
neuropsicológica………………………………………………………...… Pág. 5
1.2. Guías para construir un programa de rehabilitación.……………….... Pág. 7
1.3. Cómo tratar los problemas emocionales y/o conductuales………….. Pág. 10
1.4. Participación familiar………………………………………………... Pág. 11
1.5. Anosognosia…………………………………………………...…….. Pág. 12
2· Estrategias o técnicas de rehabilitación neuropsicológica……………………. Pág. 14
2.1. Tecnología aplicada a la rehabilitación neuropsicológica…………... Pág. 20
3· Memoria………………………………………………………………..……... Pág. 22
4· Atención……………………………………………………………………..... Pág. 24
5· Funciones ejecutivas…………………………………………………..……… Pág. 26
6· Lenguaje…………………………………………………………………...….. Pág. 29
7· Conclusiones……………………………………………………….…………. Pág. 30
8· Referencias bibliográficas…………………………………………………….. Pág. 32
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1· Introducción
1.1. Daño cerebral adquirido y concepto de rehabilitación neuropsicológica
El daño cerebral adquirido (DCA) es una lesión en dicho órgano vital que tiene
diferentes consecuencias físicas, psíquicas y sensoriales en función de la zona que se
vea afectada. Entre sus posibles causas se encuentran (Federación Española de Daño
Cerebral):
-Traumatismos craneoencefálicos: lesión producida por una grande aplicación y
acumulación de energía cinética en la cabeza, que origina daños en el tejido
cerebral tanto por el golpe como por lo que deriva de éste, como el contragolpe.
Constituye la mayor causa de muerte y discapacidad en gente joven.
-Accidente cerebrovascular: detención durante un período mayor a unos pocos
segundos del flujo sanguíneo a una zona cerebral, privándola de oxígeno y
nutrientes, pudiendo llegar a causar muerte neuronal y daño permanente. Existen
dos posibles orígenes a dicha detención del flujo sanguíneo: origen isquémico
(obstrucción arterial) u origen hemorrágico (rotura de una arteria cerebral).
-Tumores cerebrales: crecimiento, acelerado en caso de ser maligno, de células
anormales en el tejido cerebral. Este fenómeno causa diferentes consecuencias
en función de la gravedad y zona afectada.
-Anoxia: disminución o cese del suministro de oxígeno al cerebro, a pesar de que
siga fluyendo la sangre. Existen varias causas, entre las que se encuentran la
asfixia, traumatismos cerebrales o complicaciones de la anestesia general.
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-Infecciones cerebrales: hongos o bacterias que infectan parte del cerebro
originando hinchazón, irritación e incluso la formación de abscesos, que son
masas que rodean la zona infectada acumulando el pus y que agravan la
inflamación aumentando la presión intracraneal.
Todos estos fenómenos pueden originar un daño cerebral, y en el caso de que lo
hagan se dan las siguientes fases de evolución (Cueto et al, 2013):
-Fase crítica: momento en el que, justo después del sufrimiento del daño, el
paciente debe ser tratado por los servicios de urgencia y neurocirugía. Es una
fase de importante riesgo vital, en la que se busca estabilizar al paciente y
prevenir complicaciones.
-Fase aguda: período próximo a la obtención del daño cerebral que conlleva, al
principio, una pérdida de la conciencia seguida de un periodo de confusión.
Durante esta fase se da una recuperación espontánea de variable intensidad de
las funciones cerebrales afectadas; ésta es debida a procesos orgánicos y no al
tratamiento.
-Fase subaguda o rehabilitadora: etapa en la que el paciente está completamente
estabilizado y se empieza la implementación de un programa de rehabilitación
neuropsicológica de las posibles funciones afectadas.
“El término rehabilitación implica el trabajo hacia el restablecimiento de la
situación de los pacientes al grado de funcionamiento más alto posible en el ámbito
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físico, psicológico y de adaptación social. Esto requiere poner todos los medios
posibles para reducir el impacto de las condiciones que son discapacitantes, para
permitir al paciente alcanzar su máximo nivel óptimo de integración social” (OMS,
2001). Existe consenso a la hora de defender la importancia de llevar a cabo la
rehabilitación neuropsicológica de manera precoz, intensiva y prolongada para obtener
los mejores resultados posibles de recuperación (Cueto et al, 2013)
1.2. Guías para construir un programa de rehabilitación
Ante dicha tarea se debe tener en cuenta diversos factores, los cuales nos guiarán
tanto en el momento de planificación como durante la evolución de la rehabilitación en
sí. En un primer momento, se llevará a cabo una valoración neuropsicológica mediante
pruebas estandarizadas, u otros métodos de evaluación eficaces en este campo como
podría ser la entrevista. Este primer paso nos permitirá conocer y analizar los déficits
del paciente, sobre los que vamos a intervenir, así como las estrategias que suele usar
para superarlos y las capacidades conservadas. Conocer no solo las limitaciones, sino
también las habilidades del paciente, nos dará información sobre las tareas que
podremos aplicar a lo largo del programa de rehabilitación. A parte, esta valoración
inicial nos servirá como punto de referencia para estudiar en el futuro los progresos del
paciente, así como nos servirá para saber si estamos llevando a cabo un programa de
rehabilitación adecuado en cada caso (Glinarte-Arias, 2002).
Una vez conozcamos la situación inicial del paciente, buscaremos modelos
teóricos de organización cerebral de la/s función/es que debemos tratar, lo cual nos
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proporcionará una serie de pautas para elaborar un plan de abordaje. Teniendo en cuenta
dichas pautas, y las necesidades, intereses o actividades cotidianas propias del paciente,
fijaremos las estrategias que aplicaremos, y junto con el paciente se acordarán una serie
de objetivos a corto, medio y largo plazo (Glinarte-Arias, 2002).
Teniendo en cuenta toda la información obtenida sobre el paciente, así como las
pautas descritas en los modelos teóricos, se construirá el programa de rehabilitación.
Dicho programa será individualizado, debido al hecho de que no todas la técnicas
neuropsicológicas son aplicables indiscriminadamente a todos los pacientes. Por otra
parte, el programa se construirá de forma jerárquica, empezando con actividades que,
proporcionalmente al déficit, exijan demandas mínimas, para ir aumentando en los
niveles de dificultad. Se trata de ir consolidando desde abajo para llegar a lo alto, al
objetivo final. Además, la jerarquía nos permitirá que el paciente no se frustre
excesivamente con ejercicios que le resulten demasiado difíciles, conservando así la
motivación de éste, factor esencial para un buen pronóstico (Glinarte-Arias, 2002).
Durante las tareas de rehabilitación se proporcionará continuamente
retroalimentación al paciente sobre su rendimiento. Esto ayudará a que perciba cuándo
su ejecución es correcta o no, sí como a descubrir posibles factores que puedan afectar a
su nivel de ejecución. También se realizará entrenamiento metacognitivo antes de la
realización de los ejercicios. Es decir, se explicará al paciente el porqué de la actividad
que se va a realizar y las metas que se persiguen, así como se le explicará de forma
superficial qué aspectos de la función deficitaria se busca poner en marcha. Esto
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permitirá aumentar la autoconciencia y la motivación ante las tareas (Glinarte-Arias,
2002).
En los últimos años se ha empezado a involucrar a la familia en el proceso de
rehabilitación, y se ha visto que ayuda a consolidar los resultados clínicos en la vida
cotidiana. Además, incorporar a las personas cercanas al paciente en el proceso
rehabilitador, ayuda a que el grupo en sí afronte de manera más adaptativa la nueva
situación (Glinarte-Arias, 2002).
Cabe destacar, por último, la importancia y necesidad de hacer revisiones
sistemáticas de la evolución del paciente. Se trata de comprobar si el abordaje adoptado
es el correcto, o si nos conviene cambiarlo. Hay que tener en cuenta que la eficacia del
tratamiento no se debe medir solo en el ámbito clínico, sino que hay que tener en cuenta
los cambios en el rendimiento del paciente en la vida cotidiana, que es la dimensión que
al final es más importante (Glinarte-Arias, 2002). A la hora de realizar dicha revisión,
hay que saber que la eficacia no depende solo de las técnicas aplicadas, sino que hay
otros factores que entran en juego. Estos factores pueden ser el tipo, gravedad y
naturaleza de la lesión, la red de apoyo, posibles casos de depresión o adicción a
sustancias, tiempo transcurrido desde la lesión, entre otros (Chantsoulis et al, 2015 &
Rohling et al, 2009).
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1.3. Cómo tratar los problemas emocionales y/o conductuales
Es importante al iniciar un tratamiento neuropsicológico llevar a cabo sesiones
de psicoeducación, tanto con el paciente como con sus familiares y cuidadores. De esta
manera podrán manejar de forma más adaptativa y racional los síntomas consecuentes
del daño, así como construir expectativas realista de cara al futuro.
A parte, hay que tener en cuenta que las dificultades que presentan ante las
demandas de las tareas de rehabilitación, generarán estrés y frustración (Mateer, 2003).
Dichas respuestas emocionales deberán ser abordadas por el terapeuta normalizando las
dificultades que presenta el paciente, en su situación, ante la tarea, y animándolo a que
siga esforzándose para conseguir la mejora que se esté persiguiendo. Se trata de hacer
ver al paciente que comprendemos las dificultades que tiene para realizar las actividades
del tratamiento, pero que no es motivo para desanimarse de cara al futuro.
Por tanto, en todo tratamiento neuropsicológico se tendrán en cuenta las posibles
reacciones emocionales del paciente, concibiéndolas como resultado de su período de
adaptación y de las consecuencias que conlleven sus déficits. Hay que evitar que el
paciente caiga en hábitos evitativos, que solo empeorarían la situación y que podrían
desembocar en una depresión o trastorno de ansiedad.
Los problemas conductuales de pacientes con daño cerebral se podrían explicar
por una poca o reducida habilidad de inhibición, por una mala adaptación a las
consecuencias del daño cerebral o como consecuencia de la anosognosia. Para abordar
los problemas conductuales, que a su vez también suelen conllevar problemas
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emocionales, se usan técnicas propias del campo de la psicología clínica. De entre
dichas técnicas destaca el uso de la terapia de conducta o modificación conductual (en
las que se incluirían terapias de tercera generación como la activación conductual,
terapia de aceptación y compromiso o la terapia analiticofuncional), procedimientos
cognitivoconductuales (entre los que destacan la reestructuración cognitiva o el
entrenamiento en autoisntrucciones) y la psicoterapia, ésta última de carácter más
individualizado (de Noreña et al, 2010).
1.4. Participación familiar
La involucración de la familia en el proceso terapéutico es una práctica reciente,
pero que ha demostrado ser de gran ayuda tanto durante el proceso rehabilitador, como
para la consolidación de los resultados obtenidos mediante el tratamiento. Se pueden
destacar tres cosas que implican el tener en cuenta a la familia en un programa de
rehabilitación neuropsicológica (Chantsoulis et al, 2015):
-Facilita y potencia el retorno del paciente a una vida relativamente normal. Para
ello es importante mantener al corriente a la familia de los progresos y la
situación en la que se encuentra el paciente, así como enseñarles cómo pueden
ayudarle con las compensaciones o ayudas que vaya programando el terapeuta.
-Permite una respuesta más adaptativa por parte de los más cercanos al paciente,
al conocer la naturaleza y causas de las conductas disruptivas que pueda
presentar. Se debe dar énfasis al hecho de que dichos problemas conductuales no
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se deben a una mala voluntad por parte del paciente, creencia falsa común en
estas situaciones a causa de la desinformación de los familiares.
-Por otra parte, con frecuencia los familiares necesitan ayuda psicológica para
afrontar la situación, ya que las consecuencias del daño cerebral pueden llegar a
cambiar drásticamente el día a día de un hogar. Mediante esta ayuda se intenta
hacer de apoyo para los familiares, de modo que no se vean sobrepasados por la
situación.
1.5. Anosognosia
El nivel de conciencia que presenten los pacientes de sus déficits afectará a sus
capacidades de aprendizaje y a su funcionamiento en la vida cotidiana, debido a que un
bajo nivel de conciencia perjudicará su capacidad de autorregulación, por tanto hay que
tener en cuenta este factor a la hora de implementar un programa de rehabilitación
neuropsicológica. Dicho nivel de conciencia puede ir variando tras un daño cerebral,
sobre todo en la fase aguda, pero cuando éste es más marcado y prolongado en el
tiempo se describe como un síntoma, la anosognosia (Chantsoulis et al, 2015). Este
fenómeno suele ir acompañado de confabulaciones, mediante las cuales el paciente trata
de dar una explicación externa de sus síntomas o fallos de ejecución ante las tareas que
se le imponen (Làdavas & Berti, 2014).
Hasta la fecha, no se dispone de mucha literatura sólida que guíe el abordaje de
este síntoma, solamente se dispone de unos cuantos diseños de caso único como
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referencia. De todas formas, aunque no haya una clara evidencia de su efectividad,
algunos autores han propuesto una serie de estrategias para afrontar las dificultades que
presentan los pacientes con anosognosia. Según el nivel de conciencia de los propios
déficits que presenten, el estilo de abordaje variará de la siguiente manera (Chantsoulis
et al, 2015):
-Pacientes con conciencia parcial: La estrategia será la de intentar que el
paciente se dé cuenta de sus limitaciones, haciéndole aumentar su conciencia
sobre ellas de manera sutil y paulatina. Por ejemplo, podría ser útil grabar en
vídeo algunas sesiones en las que la persona realiza una actividad ante la cual
tiene dificultades. Para ir más lejos, cuando sea posible, también se deberían
comparar dichas grabaciones con otras en la que se realice la misma tarea pero
con una ayuda externa, cuyo uso haya sido instruido por el terapeuta. La
visualización y el análisis, incluso durante terapias grupales, de estas
grabaciones puede ser muy útil para que el paciente se dé cuenta del nivel de
déficits que presenta, así como la necesidad que tiene de realizar la
rehabilitación.
-Pacientes sin conciencia de los propios déficits: En estos casos será crucial que
el terapeuta establezca una relación de confianza con el paciente. Éste, a pesar de
necesitar ayudas y tratamiento, defenderá que no entiende porqué está
hospitalizado o bajo un programa de rehabilitación, pudiendo llegar a ser
hostiles con todo aquel que les intenté ayudar. Por tanto, se trata de buscar la
cooperación del paciente en las tareas que le vaya poniendo el terapeuta, aunque
él diga que no ve la razón por las que necesita realizarlas. Dichas tareas serán
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muy específicas tanto a la situación como a la función que se esté trabajando, ya
que en estos casos no se espera que se dé una generalización de los aprendizajes.
El primer grupo de pacientes descrito suele presentar un estilo de afrontamiento
no defensivo. Es decir, para ellos es como si no hubiera ocurrido nada grave, alomejor
presentarán sensación de torpeza, pero no creerán que sea permanente. En cambio, el
segundo grupo suele presentar un estilo de afrontamiento defensivo, negando
rotundamente la existencia de sus déficits. Estos dos estilos de afrontamiento no deben
confundirse con un proceso de negación, el cual sería un mecanismo de defensa
psicológico, no un síntoma causado por el daño cerebral (de Noreña et al, 2010).
2· Estrategias o técnicas de rehabilitación neuropsicológica
Tras una recopilación de información sobre las características y condiciones de
cada paciente se aplicará una de las tres siguientes técnicas de rehabilitación. Éstas se
combinarán con una serie de técnicas de aprendizaje que ayudarán a sobrepasar los
límites impuestos por el déficit cognitivo, facilitando así la implementación de dichas
técnicas.
Restauración o restitución
Se basa en el denominado “modelo de deficiencia”, partiendo de la premisa de
que al entrenar y forzar a poner en marcha una capacidad cognitiva deficitaria (perdida
o disminuida), ésta irá mejorando su ejecución debido a un fortalecimiento de las bases
neurobiológicas subyacentes (Glinarte-Arias, 2002).
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Se suele utilizar para tratar déficits atencionales, función relacionada con la
participación de otras áreas cognitivas (Mateer, 2003). Por tanto, esta técnica concebiría
la atención como un músculo, que mediante su ejercitación y su puesta en práctica
repetida, se contribuiría a fortalecerla llevándola a mejores ejecuciones.
Al fortalecer desde la base la función deficitaria, se postula que mediante la
aplicación de esta técnica, siempre que sea posible dicha aplicación, se consigue una
generalización de los resultados al mundo real (Glinarte-Arias, 2002). Es decir, la
mejora de ejecución no se limitaría solo a las tareas llevadas a cabo en el ámbito clínico
de entrenamiento, sino que se daría también en la vida cotidiana del paciente. Este es el
verdadero objetivo de la rehabilitación neuropsicológica.
Para maximizar los beneficios y las probabilidades de éxito de esta técnica, el
terapeuta debería (Mateer, 2003):
-Proporcionar retroalimentación continua al paciente sobre su rendimiento, así
como animarlo a que ponga en marcha procesos de autorregulación y de
búsqueda de posibles alternativas de abordaje ante una tarea (siempre que
pongan en funcionamiento la capacidad cognitiva que se esté trabajando).
-Planificar las tareas siguiendo un orden jerárquico en cuanto a demanda y
complejidad. Para el ejemplo de la atención, primero se llevarían a cabo tareas
que involucren la memoria de trabajo, así como ejercicios sencillos de vigilancia
y tiempo de reacción. A medida que el paciente demuestre una buena ejecución,
se iría aumentando gradualmente en intensidad y dificultad de las tareas
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atencionales. Se trata de empezar desde lo básico, y paulatinamente ir avanzando
hacia ejercicios más complejos y demandantes. De todos modos siempre habrá
que tener en cuenta las capacidades y limitaciones de cada paciente, así como los
objetivos fijados y pactados anteriormente.
-Para construir dicha jerarquía, deberá usar siempre tareas específicas que
pongan en marcha la función que se esté trabajando. Esta técnica no sigue un
programa estándar de rehabilitación de las funciones cognitivas en general, sino
que es específico y focalizado a una en concreto.
-Ir realizando medidas de resultados de ejecución. Éstas servirán para
compararlas con las expectativas, tanto del terapeuta como del paciente, y
permitirán ver si el abordaje que se ha tomado es el correcto o si, en caso
contrario, se debería realizar un cambio en la estrategia de tratamiento.
Compensación o sustitución
Ante pacientes con pérdida de función cognitiva tal, que no nos fuera posible
aplicar la técnica de restauración, se tomará ésta como estrategia. Se basa en el “modelo
de ausencia”, y busca equipar al paciente con una serie de estrategias o ayudas internas
(técnicas visuales o verbales, habilidades preservadas) o externas (alarmas, agendas,
anotaciones). El objetivo es que el déficit cognitivo tenga el menor impacto posible en
la vida cotidiana del paciente (Glinarte-Arias, 2002).
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La memoria es el área en la que más se ha investigado la eficacia de esta técnica.
Un grupo de experimentadores investigaron la eficacia de un dispositivo busca que
pitaba para recordar la necesidad de realizar una conducta, como por ejemplo tomar la
medicación. Los investigadores observaron una mejora significativa que, en más del
60% de los casos, se mantuvo tras retirar la ayuda. (Wilson et al, 2001).
Para encontrar el tipo de ayuda o compensación más adecuada para cada
paciente es importante evaluar tanto sus necesidades como su entorno. Además, para
asegurar la correcta implementación de dicha ayuda se recomienda aplicar técnicas de
aprendizaje sistemático, enseñar a los cuidadores cómo funciona la ayuda y realizar
evaluaciones del progreso que se va obteniendo con la ayuda (Mateer, 2003). Todo
proceso de aprendizaje lleva un periodo de adquisición y consolidación, y el terapeuta
debe fomentar ambos.
Modificación del ambiente
En este caso ya es el ambiente el que se adapta a los déficits del paciente. Esta
técnica se suele aplicar de forma generalizada durante la fase aguda, es decir justo
después de que el paciente haya sufrido el daño cerebral. En dicha fase, mediante la
modificación del ambiente, se busca evitar en la medida de lo posible la fatiga o la
frustración, que pueden ser suscitadas por estímulos muy simples como luces brillantes
o movimientos rápidos (Mateer, 2003); se trata de evitar una sobreestimulación y las
consecuencias que ésta conllevaría en este período tan sensible a nivel emocional.
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En la fase subaguda o crónica, las modificaciones ambientales serán más
específicas, buscarán compensa una función en concreto. Las ayudas o modificaciones
tendrán como función principal la adaptación del paciente a un entorno. Aunque dichas
ayudas puedan parecer un simple apoyo físico, éstas conllevan un proceso educativo ya
que el paciente, así como sus cuidadores, requerirán de entrenamiento y práctica para su
adecuado uso (Mateer, 2003).
Las modificaciones ambientales han demostrado ser eficaces para ayudar a
pacientes con síndrome disjecutivo grave, por ejemplo mediante listas situadas en zonas
concretas de la casa que recuerden los pasos específicos de una tarea (Martelli, 1999).
También, para facilitar conductas adaptativas por parte de pacientes con déficits graves
de memoria, se suelen usarse pegatinas que indiquen las cosas que hay dentro de un
cajón o armario (Sohlberg y Mateer, 2001).
Técnicas de aprendizaje especializadas
El uso de las estrategias de intervención neuropsicológica apenas mencionadas
implican procesos de aprendizaje de nueva información y/o habilidades. Dado que las
personas con daño cerebral suelen presentar dificultades para adquirir nuevos conceptos
y destrezas, la literatura recomienda servirse de la ayuda de una serie de técnicas que
han demostrado ser eficaces en esta situación. Éstas deben aplicarse basándose en las
teorías del aprendizaje, del conductismo y de la neurociencia cognitiva, y son (Mateer,
2003):
-Técnica de aprendizaje directo: Consiste en presentar al paciente la información
de la forma más sencilla posible, descomponiendo cada tarea o concepto en sus
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partes más simples. Cada parte de dicha habilidad o concepto a aprender se
presentará de forma repetida y desde diversas perspectivas al paciente, siendo
útil relacionar la información con experiencias previas del paciente. Tras la
adquisición, y consolidación mediante la repetición, de cada parte de la tarea, se
procederá a poner en práctica el concepto o habilidad en su totalidad, y ya no por
sus componentes. Mediante la repetición y el repaso, se va avanzando desde lo
más simple para llegar a la adquisición del concepto o habilidad que nos
interesaba que el paciente aprendiera.
-Aprendizaje sin errores: Esta técnica ayuda a evitar estrés y frustración por
parte del paciente, que le serían generados por una sensación de desorganización
de la información que debe aprender. Se les presenta, de manera repetida, la
tarea junto con su respuesta correcta hasta que la persona interioriza la nueva
información. Al evitar un aprendizaje por respuestas de ensayo-error, se evita
que el paciente se sienta impotente al sentirse incapaz de organizar mentalmente
una información nueva. Por tanto, el objeto de aprendizaje se presenta de forma
clara e unívoca hasta que el paciente realiza la asociación, y consolidación de
ésta, entre la tarea y su solución. Esta técnica se suele usar para sobrepasar los
límites de aprendizaje que implican los déficits de memoria a la hora, por
ejemplo, de tareas de asociación entre nombres y personas.
-Aprendizaje procedimental: Busca automatizar una tarea mediante la repetición
de ésta. Juega con la memoria procedimental o implícita, que es la más resistente
contra el daño cerebral y contra el paso del tiempo. Mediante la repetición
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continua y prolongada de una secuencia de actos, llega un momento en que el
paciente realizará la tarea de manera inconsciente, sin la demanda de recursos
que suponía dicha tarea al principio. Un ejemplo sería enseñar la secuencia de
actos a realizar para usar una ayuda externa, como por ejemplo una agenda
electrónica.
2.1. Tecnología aplicada a la rehabilitación neuropsicológica
En los últimos años ha incrementado exponencialmente el uso de las nuevas
tecnologías en el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica. A continuación se
describirán las técnicas más innovadores y que parecen prometer grandes resultados,
aunque existen muchas otras como el simple uso de aplicaciones interactivas con
dispositivos táctiles que permiten trabajar de manera diversificada diferentes funciones
cognitivas.
Realidad virtual
Supone un cambio cualitativo en la escena de la rehabilitación, ya que permite al
paciente interactuar en escenarios tridimensionales capaces de simular ambientes y
situaciones reales. Al generar espacios que serían imposibles de reproducir de otra
manera, nos da la posibilidad de ofrecer un acercamiento mucho más específico a la
función que se esté trabajando (De Noreña et al, 2010).
Además, al ofrecer la posibilidad de simular situaciones de la vida real,
demandando la puesta en marcha de las funciones cognitivas que se usa en éstas, la
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validez ecológica aumenta marcadamente. Por otro lado, al tratarse de una reproducción
digital de la realidad, permite al paciente afrontarse a una situación concreta que le
genera problemas sin el riesgo que supondría exponerse a ella en la vida real, como
sería por ejemplo cruzar una calle (De Noreña et al, 2010).
No obstante presenta un gran obstáculo, que es la complejidad que supone
construir las simulaciones, tanto desde el punto de vista técnico como funcional (De
Noreña et al, 2010). Por tanto, aunque parece ser una herramienta que promete grandes
resultados, aún hay que esperar a que se desarrolle y se someta a pruebas de eficacia
para sacar una conclusión fiable.
Telerrehabilitación
Se refiere al uso de las nuevas tecnologías para ofrecer tratamiento
neuropsicológico a distancia. Se ha visto en algunos estudios que puede ser útil para
potenciar los beneficios del tratamiento, sobre todo para las personas que viven lejos de
centros sanitarios donde se realice rehabilitación neuropsicológica. Además de facilitar
el acceso al tratamiento, permite realizar un seguimiento más sistemático, detectar
alteraciones o incidencias en el curso evolutivo y monitorizar situaciones de riesgo de
manera más eficiente. En definitiva, el terapeuta obtiene más recursos para adecuar el
tratamiento a las necesidades de cada paciente, así como para realizar su seguimiento
continuo de manera más sistemática (De Noreña et al, 2010).
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No obstante, cabe ser cautos al confiarse excesivamente de este método, ya que
al igual que con el anterior, aún hay pocas evidencias de si sus resultados son tan
beneficiosos como parece.
Estimulación Magnética Transcraneal (TMS)
Método no invasivo dirigido a modular la actividad neuronal mediante la
aplicación de corrientes eléctricas en el cráneo, que generan campos magnéticos,
modificando el nivel de excitabilidad neuronal. Descargas de baja frecuencia reducen la
hiperexcitabilidad cortical, así como descargas de alta frecuencia la aumentan en casos
de hipoexcitabilidad. Por tanto, se trata de una técnica útil a la hora de mejorar el
funcionamiento de zonas corticales dañadas. No obstante, aún hay pocos estudios, con
la rigurosidad metodológica necesaria, que abalen su eficacia (Chantsoulis, 2015).
3· Memoria
Se trata de una función que se suele ver afectada con frecuencia tras un daño
cerebral adquirido, siendo el déficit consecuente un gran generador de malestar entre
familiares y cuidadores, así como un indicador de mal pronóstico (De Noreña et al,
2010). Las técnicas disponibles para abordar el déficit de esta función se pueden
clasificar en técnicas sin ayudas externas, uso de ayudas externas no electrónicas y uso
de ayudas electrónicas.
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Técnicas sin ayudas externas
Ante casos de déficit entre leve y moderado, diversos estudios han demostrado la
eficacia de estrategias como el uso de imágenes mentales, la organización semántica del
material o el repaso de la información; siendo la primera la que ha demostrado hasta el
momento mayores niveles de eficacia. No obstante, los efectos positivos son poco
generalizables, ya que no mejora la ejecución de tareas que no hayan sido entrenadas
con el terapeuta (De Noreña et al, 2010).
Para el aprendizaje de nuevas habilidades o información, las técnicas de
aprendizaje sin errores y aprendizaje procedimental han demostrado ser eficaces,
incluso en casos graves de afectación. Estas técnicas sacan provecho de la memoria
implícita para sobrepasar los límites impuestos por el déficit en la memoria explícita.
No obstante, los aprendizajes deben ser muy específicos y concretos para llegar a
conseguir su automatización (De Noreña et al, 2010).
Técnicas con ayudas externas no electrónicas
Se trata básicamente de técnicas de compensación, tales como agendas,
calendarios, listas, etiquetas y otras herramientas que puedan ayudar a reducir el
impacto de déficit sobre la vida cotidiana del paciente. Diversos estudios han
demostrado que dichas ayudas pueden beneficiar hasta a los pacientes graves y
crónicos. Por otra parte, hay otros factores que pueden dificultar, y en algunos casos
incluso imposibilitar, la aplicación de estas ayudas, como por ejemplo problemas
ejecutivos, falta de apoyo familiar o incluso preferencias personales (De Noreña et al,
2010).
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Ayudas electrónicas
Existen técnicas de restauración mediante el uso de aplicaciones informatizadas,
en las que mediante actividades interactivas se trabaja dicha función y la adquisición de
estrategias. No obstante, estas técnicas han demostrado ser eficaces solo en casos de
déficit leve y no presentan generalización de las estrategias aprendidas a otras
situaciones (De Noreña et al, 2010).
Por otra parte, existen técnicas de compensación cono aparatos electrónicos
como buscas, agendas electrónicas, teléfonos móviles o grabadoras de voz. Estos
dispositivos, aunque solo se dispone de escasos estudios, han demostrado ser útiles (De
Noreña et al, 2010). Hay que tener en cuenta, de todos modos, que para que el paciente
haga un correcto uso, se requiere un entrenamiento previo para que se familiarice con el
dispositivo.
4· Atención
La atención es una función indispensable para el aprendizaje de nuevas
habilidades o conocimientos (De Noreña et al, 2010). Por tanto, de cara a un programa
de rehabilitación, el conservarla supone una señal de buen pronóstico; en cambio, si se
ve afectada será primordial restablecerla o compensarla en la medida de lo posible.
Técnicas de restauración de la atención
Las tareas que siguen este abordaje son específicas a componentes de esta
función (atención sostenida, atención dividida, cambio atencional, etc.), y es
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especialmente importante que la aplicación de ellas se dé de forma jerarquizada. La
realización de dichas tareas irá acompañada de un constante feedback y de refuerzos
contingentes (De Noreña et al, 2010).Se trata de guiar al paciente en su ejecución,
resaltando los aspectos que podría mejorar o afrontar de manera más adaptativa, pero
siempre intentando que el paciente esté lo más motivado posible.
Estas técnicas se aplicarán ante casos entre leve y moderados, en los casos
graves se llevarán a cabo abordajes de tipo más compensatorios. Por otra parte, se ha
demostrado un poco generalización de los aprendizajes, mostrando mayor efectividad la
aplicación de un enfoque multidimensional. Aunque algunos autores postulan que los
cambios puedan deberse a efectos de práctica de las tareas, la aplicación de técnicas de
restauración de la atención es más eficaz que el entrenamiento inespecífico (De Noreña
et al, 2010).
Técnicas de compensación de la atención
Se suelen usar dos tipos de estrategias compensatorias ante un déficit de esta
función. La primera sería llegar a la automatización de tareas específicas mediante
técnicas de aprendizaje procedimental. Existen estudios que demuestran la posibilidad
de por ejemplo enseñar habilidades académicas, actividades vocacionales o incluso
enseñar a conducir a pacientes con dificultades atencionales; los efectos serán
claramente específicos a las tareas entrenadas (De Noreña et al, 2010).
La segunda estrategia consistiría en entrenar al paciente en habilidades
metacognitivas. Se busca que él mismo sea capaz de autorregularse y supervisar sus
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ejecuciones. Un ejemplo común es el entrenamiento en autoinstrucciones verbales,
usado frecuentemente en pacientes disjecutivos (De Noreña et al, 2010).
Heminegligencia
La heminegligencia suele ir acompañada de anosognosia, y su presencia pasada
la fase aguda supone una señal de mal pronóstico. Sin embargo, los pacientes, mediante
la rehabilitación, consiguen superar en gran medida las limitaciones que genera la
heminegligencia, demostrando generalización de los aprendizajes a la vida cotidiana.
Destacan técnicas como el rastreo visual, el entrenamiento en activación de miembros y
el entrenamiento en atención sostenida (De Noreña et al, 2010). Mediante el rastreo
visual, por ejemplo, los pacientes demuestran grandes avances en la lectoescritura o la
copia de dibujos.
5· Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas están constituidas por una serie de capacidades
cognitivas involucradas en la formulación de metas, en la planificación de estrategias,
en la persecución de objetivos, en la ejecución de planes de acción, en la flexibilidad
conductual y en el reconocimiento de la consecución, o la falta de ésta, de un objetivo.
A parte de en las habilidades mencionadas, las personas con síndrome disjecutivo
presentan grandes dificultades en la abstracción y en la anticipación de consecuencias
del propio comportamiento (Muñoz & Tirapu, 2004).
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Teniendo en cuenta lo anterior, la rehabilitación de las funciones ejecutivas irá
encaminada a la programación conductual y a la orientación de ésta hacia objetivos
prefijados. Por tanto, se entrenará al paciente en la secuencia conductual de acciones
que se dan en ambientes regulares y que permitan una mejor adaptación de éste a su
vida cotidiana. Será de crucial importancia, ante pacientes de esta índole, graduar la
complejidad de las tareas, descomponer las acciones en secuencias conductuales, dar
instrucciones simples y concretas, fomentar el uso de estrategias internas, así como
entrenar las habilidades necesarias de la forma que sea más accesible para cada paciente
en particular teniendo en cuenta las habilidades conservadas (Muñoz & Tirapu, 2004).
Cabe destacar, que para afrontar el síndrome disjecutivo de manera correcta, hay
que prestar atención a los déficits de las funciones de las que depende este sistema
cognitivo de alto nivel. Asimismo, también será de gran importancia tener en cuenta el
papel que desempeñan las emociones (Muñoz & Tirapu, 2004).
Existe un programa de rehabilitación de las funciones ejecutivas, descrito por
Sohlberg y Mateer, que pone el énfasis en tres áreas (Muñoz & Tirapu, 2004):
-Selección y ejecución de planes cognitivos: comprende la organización
secuencial de los pasos necesarios para realizar una actividad compleja dirigida a
un objetivo concreto. También tiene en cuenta las habilidades de organización,
revisión y corrección, en caso necesario, de dicha secuencia de actos planificada.
-Control del tiempo: implica el cálculo aproximado del tiempo requerido para
realizar un acción, enmarcándola en una planificación temporal que tenga en
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cuenta cada paso a realizar. Como en el caso anterior, se da importancia a la
capacidad de revisar de forma continua y reorganizar, en caso necesario, los
horarios marcados previamente para la realización de dicha tarea.
-Autorregulación de la conducta: resalta la importancia de ser conscientes de la
propia conducta y la de otros. Así como resalta la necesidad de controlar los
impulsos o conductas inapropiadas y de aumentar la capacidad reflexiva y de
flexibilidad conductual. Se busca que el paciente reaprenda a exhibir conductas
consistentes, apropiadas y autónomas de cara a un ambiento determinado.
Técnicas de restauración de las funciones ejecutivas
Este abordaje se basa en gran parte en el entrenamiento de estrategias de
solución de problemas. Se trata de que el paciente aprenda a reducir la complejidad de
una actividad descomponiéndola en porciones más manejables, sustituyendo así su
conducta impulsiva y desorganizada por un procesamiento más lento y organizado. Para
ello será importante aplicar un entrenamiento en técnicas de autorregulación conductual
y emocional. El objetivo no es tanto la modificación de conductas problemáticas, sino la
internalización de estrategias cognitivas que favorezcan la autorregulación (De Noreña
et al, 2010).
Algunos estudios indican que los pacientes no solo mejoran en las pruebas de
funcionamiento ejecutivo, sino también en el funcionamiento psicosocial y en
situaciones de la vida cotidiana. No obstante, los participantes a dichos estudios en
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general son los menos graves, y además no hay evidencias de que las mejorías se
mantuvieran tras el tratamiento (De Noreña et al, 2010).
Técnicas de compensación de las funciones ejecutivas
Este abordaje, a pesar de ser muy común en la práctica clínica, consta de pocos
estudios que avalen su eficacia. Consiste en el uso de materiales como listas, alarmas o
calendarios entre otros, que permiten al paciente afrontar de manera más adaptativa la
vida cotidiana. Por ejemplo, un estudio demostró la eficacia de una alarma que sonaba
durante la ejecución de una tarea compleja, indicando al paciente que se parar a
comprobar mentalmente si estaba actuando de manera correcta de cara al objetivo
marcado (De Noreña et al, 2010).
El objetivo de estas técnicas es que el paciente automatice habilidades útiles para
su vida cotidiana, de tal manera que no necesite poner en marcha funciones ejecutivas
deterioradas; para ellos algunos autores recomiendan especialmente la aplicación de la
técnica de aprendizaje sin errores (De Noreña et al, 2010).
6· Lenguaje
Los estudios realizados sobre la eficacia de la rehabilitación del lenguaje han
llegado a conclusiones muy diversas, por lo que aún no disponemos de unas guías claras
a la hora de abordar el déficit de esta función. La heterogeneidad de resultados puede
ser debida a que la rehabilitación de este tipo de pacientes suele ser muy
individualizada, lo que dificulta el análisis metodológico de las diferentes técnicas
aplicadas. Sin embargo, parece haber consenso en que la terapia individual y específica
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es mejor que la grupal e inespecífica, y que se obtienen mejores resultados mediante
intervenciones tempranas e intensivas (De Noreña et al, 2004).
En la práctica clínica lo más habitual son las técnicas de restauración, que se
sirven de estrategias tradicionales como la facilitación fonémica, la estimulación
lingüística o el entrenamiento específico de los procesos lingüísticos afectados. Destaca
el modelo denominado Constraint-Induced Aphasia Therapy, que consiste en forzar la
puesta en marcha de los mecanismos lingüísticos afectados mediante la restricción de
cualquier vía de comunicación no verbal (De Noreña et al, 2010).
Por otra parte, supone una innovación la introducción de las técnicas de
compensación del lenguaje, que se centran no tanto en el déficit, sino en la
funcionalidad de sistemas comunicativos alternativos que pueda aprender a usar un
paciente. Existen, por ejemplo, los Sistemas Aumentativos y Alternativos de
Comunicación (SAAC), que consisten en una serie de herramientas como aparatos
electrónicos, fichas o tableros de comunicación, que ayudan a los pacientes a
comunicarse y expresare (De Noreña et al, 2010).
7· Conclusiones
La rehabilitación neuropsicológica es una disciplina muy joven, y como tal aún
se encuentra ante el reto de la especificación y unificación, tanto desde el punto de vista
teórico como práctico. El objetivo principal de ésta es el de recuperar las funciones
afectadas, o compensarlas en caso necesario, de manera que cada paciente pueda volver
a una vida normal en la mayor medida posible. Poseemos una base que nos orienta a la
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hora de elaborar un programa de rehabilitación, pero en el momento de especificarlo
para abordar el tratamiento de un paciente en específico, con sus limitaciones y
necesidades, así como con sus habilidades conservadas, es cuando surgen las dudas
sobre qué estrategias sería mejor aplicar en función de ese caso en concreto. Y es que el
hecho de que un daño cerebral adquirido, aunque afecte a zonas similares, provoque una
sintomatología tan diversa en función de cada paciente, dificulta mucho el análisis
estadístico de la eficacia de las diferentes técnicas a nuestra disposición. Por eso, es de
gran importancia que en los diferentes estudios, aparte de usar una metodología
correcta, se especifiquen las características de cada paciente, no solo desde el punto de
vista neurológico, sino también desde el estudio de las variables personales, que son en
gran parte la causa de la gran variabilidad que existe entre los pacientes y su respuesta al
tratamiento.
Las nuevas tecnologías parecen ofrecer novedosas posibilidades de abordaje más
interactivas, y en el caso de la realidad virtual más ecológicas y generalizables. El
desarrollo de estas técnicas, junto con el desarrollo teórico, podría conllevar grandes
avances en esta disciplina. No obstante, habrá que ser precavidos para no caer en una
deshumanización del proceso de rehabilitación, ya que un sistema operativo no tendrá
en cuenta de manera tan eficaz como un terapeuta formado aspectos como las
emociones, cogniciones y/o la motivación del paciente, los cuales juegan un gran papel
en la respuesta y evolución del paciente ante el tratamiento.
En mi opinión sería interesante estudiar en un futuro el fenómeno de la
recuperación espontánea, que tiene lugar en momentos próximos a la adquisición del
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daño cerebral. En diversos estudios este fenómeno se presenta como una variable que
dificulta el análisis de los efectos de un tratamiento. Sin embargo, podría ser útil
estudiar una posible manera de potenciar la plasticidad cerebral en ese momento crítico,
buscando aumentar la capacidad de recuperación orgánica para luego empezar con la
aplicación de un programa de rehabilitación a largo plazo.
La rehabilitación neuropsicológica ha demostrado grandes avances como
disciplina, pero le queda un largo camino por recorrer. Nos debemos esforzar, tanto
desde la práctica clínica como desde la investigación, en trabajar de forma conjunta, y
coherente, y participar activamente en el debate sobre las diferentes teorías y
aproximaciones inherentes a la rehabilitación neuropsicológica, para poder aprovechar
todo el potencial de esta disciplina.
8· Referencias bibliográficas
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