regi n front eriz a ti juan a-san d ieg o · 2 agradecimientos l a international community...

Tuberculosis en la Región Fronteriza Tijuana-San Diego:

Inspiring philanthropy beyond borders

Tiempo para Soluciones Binacionales Basadas en la Comunidad

Tuberculosis en la Región Fronteriza Tijuana–San Diego2

Agradecimientos

La International Community Foundation (ICF) desea extender su agradecimiento a laspersonas e instituciones que brindaron su tiempo, experiencia y apoyo financiero parahacer posible el presente reporte. En particular, nos gustaría agradecer a la California

Wellness Foundation por su generoso respaldo económico para este proyecto.

También nos gustaría agradecer a los numerosos colaboradores que nos dieron susimportantes comentarios y asesoría para lograr este reporte, así como a todos losparticipantes que asistieron y participaron en nuestro taller binacional de tuberculosis elotoño pasado.

Autores Principales

Dra. Stephanie Brodine, SDSU Graduate School of Public Health

Lucy Cunningham, SDSU Graduate School of Public Health

Dr. Miguel Angel Fraga, UABC Facultad de Medicina y Psicología

Dr. Richard Garfein, UCSD Division of Global Public Health

Richard Kiy, International Community Foundation

Julieta Méndez, International Community Foundation

Dra. Kathleen Moser, San Diego County TB Control and Refugee Health

Dr. Héctor Pérez, San Diego County TB Control and Refugee Health

Dr. Timothy Rodwell, UCSD Division of Global Public Health

Jennifer Smith, SDSU Graduate School of Public Health


Lista de participantes del taller

Tuberculosis en la región fronteriza Baja California-San Diego: tiempo para solucionesbinacionales basadas en la comunidad

10 de Noviembre de 2009

Dr. José Lorenzo Alvarado González, Turbotec

Verónica Barajas Keeler, CA Department of Public Health, COBBH/USMBHC

Dr. Carlos Bazán Pérez, SIMNSA

Ing. Quím. Verónica Bejarano, ISESALUD

Dr. José Luis Burgos Regil, UCSD Division of Global Public Health

Sonia Contreras, Scripps Whittier Diabetes Institute

Bobby Cruz, NASSCO

Dr. Sourav Dey, Qualcomm

Dra. Blanca Esther Equihua Félix, UABC

April Fernández, CA Department of Public Health, COBBH

Dra. Karen Ferran, CA Department of Public Health, COBBH/EWIDS

Dra. Priscilla González, SIMNSA

Dr. Rigoberto Isarraráz Hernández, ISESALUD

Dr. Lawrence Kline, Scripps Clinic Medical Group, USMBHC

Dr. Rafael Laniado Laborín, UABC, ISESALUD

Dra. Rosa Alicia Luna, ISSSTECALI

Lic. Calixto Marmolejo Guzmán, Turbotec

Dr. Lawrence Miller, NASSCO

Sonia Montiel, BIDS, San Diego County Public Health Lab

Christina Suggett, SIMNSA

Dr. Steve Waterman, Quarantine and Border Health Services, CDC

Erica Whinston, Qualcomm


Tabla de Contenidos

Resumen Ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5I. Introducción: Tuberculosis como un patógeno emergente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15II. La Escala y Costo de la Tuberculosis en el Condado de San Diego . . . . . . . . . . . . . . . . . 20III. Estado del control de tuberculosis en la región fronteriza Tijuana-San Diego . . . . . . . . 30

a. Diagnósticos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30b. Manejo de casos de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

i. Manejo de pacientes y tratamiento directamente observado . . . . . . . . 36ii. Insumos médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

c. Prevención de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41i. Educación para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ii. Rastreo de contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43iii. Profilaxis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

d. Control de la infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46e. Vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

IV. El papel de las empresas en el control de la Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55V. Apéndice (Lista de acrónimos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Lista de Figuras

IntroducciónFigura 1. Incidencia de tuberculosis en la frontera México/EEUU relativa

a la incidencia nacional, 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Figura 2. Incidencia de la Tuberculosis Activa por cada 100,000 habitantes, 2008 . . . . 17Figura 3. Incidencia de la Tuberculosis Activa en dos subpoblaciónes de Tijuana

por cada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

La Escala y Costo de la Tuberculosis en el Condado de San DiegoFigura 1. Tendencias en la Incidencia de Tuberculosis, 1985-2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Figura 2a & b. Tendencias de casos de TB extranjeros y nativos en EEUU y San Diego . . . . . 20

Lista de Tablas

La Escala y Costo de la Tuberculosis en el Condado de San DiegoTabla 1. Ejemplos de costos directos e indirectos de tuberculosis en San Diego. . . . . 21Tabla 2. Resumen de costos anuales para pacientes hospitalizados

y ambulatorios de TB en San Diego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Tabla 3. Datos sociodemográficos de pacientes con TB, 1993-2007 . . . . . . . . . . . . . . . . 24Tabla 4. Salarios anuales perdidos por morbilidad de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Tabla 5. Salarios anuales perdidos por mortalidad de TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

VigilanciaTabla 1. Total de casos de tuberculosis pulmonar por año en

Baja California y Tijuana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Tabla 2. Total de casos reportados por institución en Tijuana, Baja California,

México, 2007 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51


La proximidad geográfica entre Tijuana y SanDiego, el contraste absoluto entre suseconomías y niveles de desarrollo, y lafacilidad y magnitud de intercambio entre lasdos áreas metropolitanas, demandan nuestraabsoluta atención. Según la Aduana de losEstados Unidos (EEUU), casi 50 millones depersonas cruzan a San Diego por la fronteracon San Ysidro cada año. De hecho, podemosdecir que la región fronteriza Tijuana-SanDiego no se identifica con un país enparticular, sino tiene una identidad propiaque vas más allá de los países a los cualespertenece. La mezcla de actividadeseconómicas, sociales y culturales en estasregiones nos responsabiliza a encontrarsoluciones binacionales a los asuntosextraordinarios que enfrenta la región. Unode tales asuntos regionales que debemosconfrontar es el de la tuberculosis (TB).Tanto California como Baja California tienenuna tasa de incidencia de la TB mucho másaltas que las tasas nacionales de susrespectivos países. Además, Tijuana reportaaproximadamente 4 veces más casos nuevosde tuberculosis por año en relación a SanDiego. Hay una necesidad urgente deconfrontar esta disparidad, y abordar el temadel control binacional de la TB en Tijuana-SanDiego, para encontrar soluciones que seansostenibles y basadas en la comunidad quebeneficien a México y Estados Unidos. Deigual manera, siendo una infección aérea, unmodelo exitoso para el control de la TBtendrá la aplicabilidad a otras amenazasnacientes de enfermedades que requierensoluciones transfronterizas, como H1N1.

La TB es una enfermedad crónica,contagiosa, sutil y compleja, que puedequedarse inactiva durante años después de lainfección inicial. Una vez siendo activa oreactiva, la TB a menudo toma semanas omeses para ser diagnosticada correctamente,de esta manera dando cabida a que otrossean expuestos ycontagiados por laenfermedad. LaOrganizaciónMundial de la Salud(OMS) estima que 2mil millones depersonas, o latercera parte de lapoblación global, soninfectadosactualmente conbacilos de M.tuberculosis. De esosinfectados, se estimaque 1 de cada 10desarrollará la formaactiva y contagiosade la enfermedad enalgún tiempo de susvidas, y aquellos conTB activa infectarána un promedio de 10a 15 personas poraño si ellos no son tratados debidamente.Probablemente una subestimación, pero seestima que más de 600 casos de TB pulmonarfueron confirmados y fueron reportadosanualmente en Tijuana en 2006 y 2007 conuna tasa general de 46 por cada 100,000

Probablemente unasubestimación, pero másde 600 casos de TBpulmonar fueronconfirmados yreportados anualmenteen Tijuana en 2006 y 2007

En el Condado de SanDiego, ha habido unpromedio de más de 300nuevos casos de TB poraño, de los que casi 40%tienen sus orígenesnacieron en México

Resumen EjecutivoTuberculosis (TB) en la Región Fronteriza Tijuana - San Diego:Tiempo para Soluciones Binacionales Basadas en la Comunidad


habitantes-lo cual es sustancialmente másalta que lo indicado en los estados vecinosdel país. En el Condado de San Diego, ha

habido un promedio demás de 300 casos nuevosde TB por año, de losque casi el 40% tienensus orígenes en México.La anterior estimación esprobablemente un ciframuy por debajo de larealidad en cuanto algrado de influencia queMéxico tiene en la cargade casos de TB en SanDiego, ya que los casosde TB en la poblaciónLatina nacida en EEUU,no son identificados endatos de vigilancia de laTB como de origenmexicano, aunque éstos

tienen interacción significativa con México alcruzar la frontera por motivos sociales,culturales y económicos. Antes del descubrimiento de laestreptomicina como cura de la TB en 1946,la enfermedad cobró las vidas del 50 porciento de pacientes infectados. La esperanzade erradicar la TB aumento cuando sedescubrió que un tratamiento diario demedicamentos durante un lapso de 6 mesesera sumamente efectivo para curar la TB. Araíz de este descubrimiento la tasa de la

enfermedad comenzó adecaer en todo elmundo. Sin embargo, enlos años ochenta, eltratamientointerrumpido oinconsistente,combinado con laepidemia del SIDA, llevóa la salida de cepasfármaco-resistentes debacterias de la TB que yano pudieron ser curadas

con antibióticos de primera línea, y fuecuando las tasas de TB comenzaron aaumentar de nuevo. A la fecha, la OMS yotras agencias han documentado casos de TBque son resistentes a antibióticos estándarde primera línea y antibióticos de segundalínea en todas las regiones del mundo,incluyendo la región fronteriza deMéxico/EEUU. Estoretrasa años deprogreso en elcontrol de la TB yaque el manejoexitoso de fármaco-resistencia requierede una capacidadmás sofisticada delaboratorio, personalcapacitado y accesoa medicinassignificativamentemás caras. Esimportante recalcarque la fármaco-resistencia escompletamenteevitable con un diagnóstico apropiado queincluye pruebas de sensibilidad a medicinas,y programas como tratamiento estrictamentesupervisado (TES) que asegure que lospacientes estén en regímenes adecuados detratamiento y no interrumpan sus dosis deterapia. Hasta que un tratamiento de vacunao de monodosis sea descubierto, nuestramejor esperanza para prevenir que la TBvuelva a ser una enfermedad incurabledepende de un diagnóstico acertado ytratamiento completo a pacientes con TB. Así como lo es la enfermedad, los costos dela TB también son complejos y difíciles decuantificar. Los costos directos pueden serdescritos en función de infraestructura:laboratorios y equipo para diagnósticos,unidades de consulta y hospitales diseñadosapropiadamente para el control de lainfección, y sistemas de vigilancia; personal ytécnicos de laboratorio entrenados,

A la fecha, la OMS yotras agencias handocumentado casos deTB que son resistentes aantibióticos estándar deprimera línea yantibióticos de segundalínea en todas lasregiones del mundo,incluyendo la regiónfronteriza deMéxico/EEUU .

Nuestra mejor esperanzapara evitar que la TBvuelva a ser unaenfermedad incurabledepende de undiagnóstico acertado ytratamiento completo apacientes con TB.

Estimamos que en elcondado de San Diego,el costo de la TB es porlo menos $21.3 millonesde dólares anualmente.Esto incluyeaproximadamente $12.7millones de dólares ensalarios caídos parapacientes que padecende la enfermedad.


trabajadores de saludinformados, trabajadoresde TES, investigadores decontactos, y directoresde sistemas de vigilancia;y los artículos deconsumo (reactivos delaboratorio, medicinasanti TB, suministros parael control de infección, ymateriales educativos).Los costos indirectosincluyen: 1) sueldosperdidos por aquellosinfectados; 2)disminución deproductividad en eltrabajo; y 3) lainterrupción a lacomunidad afectada poractividades de ubicación

de contactos. Estimamos que en el condadode San Diego, la TB genera una costo de porlo menos $21.3 millones anualmente, queincluyen aproximadamente $12.7 millones ensalarios caídos para los pacientescontagiados de la TB. Más allá de los salarioscaidos, está la pérdida de ingresos para losempleadores de San Diego en laproductividad. La productividad de la fuerzalaboral es impactada en varias maneras porla TB. Lo más significativo es que lossíntomas de TB son lentos en desarrollarse, ymuchos individuos infectados continúan susactividades día a día por varias semanas omeses antes que su enfermedad seadetectada, exponiendo potencialmente a suscolegas en el trabajo, en casa y en lacomunidad. Esto tiene como resultado elcontagio en el trabajo e interrupcionesdebido a las extensas actividades debúsqueda de contactos que se necesitanllevar a cabo después de la erupción de unainfección. Estos costos representan factores ycostos significativos para San Diego, sinembargo, pese a la cantidad calculada dedichos factores y costos, estos siguen siendo

ciertamente una subestimación de los costosverdaderos; ya que no incluyen costosocultos sustanciales de la productividadperdida en el trabajo, ni otras pérdidas mássutiles como el ingresos para las zonasescolares debido a faltas escolares para niñoscon TB. De igual manera, no toman en cuentalos costos sociales que van relacionados a laestigmatización o a los individuos infectadosy sus contactos. Es importantedestacar que existeconsenso alrededorde lo que constituyeun programacompleto del controlde la TB. Esteprograma esconocido como:TratamientoDirectamenteObservado de laOMS (TratamientoEstrictamenteSupervisado o TES en México). Estaestrategia incluye detección temprana decasos, rastreo de contactos, diagnósticoexacto por pruebas de cultivo bacteriano yde susceptibilidad antimicrobiana, acceso sininterrupciones a medicinas efectivas, y alTES. Aunque se han registrado disminucionesen las tasas de incidencia a nivel global ynacional, el número de casos aumenta entodo el mundo debido al crecimientodemográfico. De igual manera, el surgimientode resistencia amenazan con revertir losavances a la fecha. Por lo tanto, variasorganizaciones políticas y profesionales estánhaciendo un llamado urgente para coordinarun respuesta global. Mientras la región deTijuana-San Diego es impactada por losdesafíos crecientes de la TB, es importantereiterar que esta es una enfermedadprevenible y tratable y que existe unpotencial tremendo para contribuir y tomarparte en una movilización internacional delpersonal clínico y de salud, lideres

La microscopía del frotis es actualmente el método de diagnóstico estándar para TB activa en Baja California, más sin embargo nologra detectar la mitadde los casos con TBpulmonar activa.

Pese a que la región deTijuana-San Diego se veafectada por los desafíoscrecientes de TB, existeun gran potencial paracontribuir y tomar parteen una movilizacióninternacional delpersonal clínico y desalud, los dirigentesempresariales y lascomunidades paracombatir efectivamentela enfermedad


empresariales y las comunidades paracombatir efectivamente la enfermedad. Los análisis económicos nos indicanclaramente que la inversión de EEUU en elcontrol de la TB en México puede ser unmedio rentable para controlar la TB en losEEUU. Dada la epidemiología de la TB en laregión fronteriza Tijuana-San Diego, talesbeneficios económicos puede que resultenpara esta region fronteriza. Sin embargo, laparticipación mayor por parte de lasempresas privadas y las agenciasgubernamentales será requerida para haceresta una realidad. Existen modelos exitososen los que las empresas situadas en áreas dealta incidencia de TB han tomado un papelde líderazgo en programas de control de laTB. Destaca como ejemplo el trabajo queestán realizando lo miembros de la CoaliciónGlobal Empresarial para el HIV, Tuberculosisy Malaria (GBC, por sus silgas en ingles). Esteenfoque novedoso de abordar amenazasemergentes de alto impacto por medio decolaboraciones privadas y públicas,proporciona un esquema prometedor quepuede ser adoptado en la región fronterizaMéxico-EEUU. La región de Tijuana-San Diego,con coaliciones activas, locales y regionales yuna sustancial presencia de empresasprivadas y gubernamentales puede mostrarla validez de este modelo, que entoncespodría ser traducido al resto de la regiónfronteriza México-EEUU. Este informedestaca cinco ámbitos claves del control dela tuberculosis en la región de Tijuana-SanDiego, los cuales exigen nuestra atención ycolaboración inmediata. Estos ámbitos son:diagnóstico de laboratorio, manejo de caso,prevención, control de infección y vigilancia.

1: Diagnóstico de laboratorio

Para el diagnóstico exacto y la terapiaadecuada, el cultivo bacteriano para todoslos casos sospechosos y el acceso a laspruebas de susceptibilidad antimicrobianases imprescindible. Estos servicios

actualmente hacen falta en los sectores desalud públicos y privados de Tijuana yMexicali. Pese a que la microscopía del frotises actualmente elmétodo dediagnóstico estándarpara la TB activa enBaja California, estemétodo falla endetectar la mitad delos casos con TBpulmonar activa.Consecuentemente,muchos individuoscon TB activa sonmal diagnosticados,permitiendo elavance y el contagiode la enfermedad. Lacolaboraciónconocida como“Global Stop TBPartnership” de laOMS (la colaboraciónglobal para detener ala TB) recomienda eluso de técnicas rápidas y sensibles paradiagnosticar la TB, incluyendo cultivos parallevar al máximo la detección de casos yoptimizar la terapia por la prueba desusceptibilidad antimicrobiana. Cepasfarmacorresistentes a la TB son encontradasen Baja California, inclusive en Tijuana, y hayevidencia de su transmisión dentro de lacomunidad. Además, debido a la falta de laprueba de susceptibilidad antimicrobiana derutina, estas cepas de TB no sonidentificadas de una manera oportuna niestandarizadas. La falta de identificacióntemprana permite la expansion de lafarmacorresistencia, llevando al surgimientode cepas resistentes múltiples. Aunque lacapacidad de realizar susceptibilidadantimicrobiana existe a un nivel limitado enlaboratorios de Baja California, su uso eslimitado severamente por el sistema o por laincapacidad económica del paciente para

A pesar de unexcelente sistema deasistencia médicadescentralizada y unhistorial de utilizar apromotores paraocuparse denecesidades de saludde la comunidad, losrecursos actualmentedisponibles no puedencumplir completamentela estrategia TES enBaja California eneste momento


solventar el costo de las pruebas. Cálculosconservadores indican que aproximadamente$122,400 dolares al año en suministros y$90,000 dolares al año para el personal, sonnecesarios para identificar, detectar ydiagnosticar la tuberculosis en los pacientescon exactitud, utilizando cultivos y pruebasde susceptibilidad antimicrobiana en BajaCalifornia.

2: Manejo de casos

Debido a que la mayoría de la genteencuentra difícil apegarse aun período prolongado yexigente de tratamiento, laOMS, el CDC y el ProgramaNacional de la Salud,recomiendan el tratamientodirectamente observado(TES) para pacientes con TB.Sin embargo, en BajaCalifornia, así como en otraspartes del mundo, laasignación de recursos paraasegurar que el TES seaadecuado es decidida porjurisdicciones sanitariaslocales. Cada año, BajaCalifornia diagnostica a másde 1000 pacientes con TBactiva. A pesar de unexcelente sistema deasistencia médicadescentralizada y un

historial de utilizar a promotores paraocuparse de las necesidades de salud de lacomunidad, los recursos actualmentedisponibles son inadecuados para cumplircompletamente la estrategia TES en BajaCalifornia. La falta de TES para el tratamientode TB aumenta la probabilidad de lainconsistencia o del abandono demedicamentos y tiene como resultado laemergencia de la farmacorresistencia.Programas apoyados por empresas que lepermiten a los empleados recibir el TES en el

trabajo, son una manera de aumentar la redde servicio y mejorar el acceso jurisdiccionalde TES para los trabajadores. Un suministroconstante demedicinas deprimera ysegunda línea escrítico para elmanejo exitosode casos de TB.Cuando losmedicamentospara regimenes estándar no estándisponibles, se utilizan regimenes alternosque pueden dar paso a resultados pobres,incluyendo la resistencia a medicamentos, asítambién como a las recaídas. Medicinas deprimer nivel de tuberculosis estángeneralmente disponibles en Baja California,sin embargo, medicinas de segunda linea soncontroladas por el Programa Nacional de TBy requieren un proceso largo y complicadoque puede tomar hasta 6 meses en recibir laaprobación y la entrega de las medicinasnecesarias desde la Ciudad de México. EnBaja California existe un modelo para larecepción de medicinas de segunda línea. Loque se necesita es control y vigilancia delproceso para asegurar que la futuratransportación de los medicamentos sea atiempo. Los médicos necesitan un procesorápido y aceptable para obtener la medicinacompleta y adecuada para sus pacientes quehan fallado a tratamientos previos. Losrecursos nacionales limitados requierencontroles estrictos y a menudo prohibidos;así, estrategias alternativas para la entregade medicinas son necesarias para aumentarsu disponibilidad..

3: Prevención

El método más efectivo para la prevención dela TB es un diagnóstico rápido y la curacióninmediata. Más allá de limitaciones técnicasy de recursos que impactan esta estrategia,el grado de conocimiento del paciente, así

Los empleadorespodrían apoyarpotencialmente el TESen los sitios de trabajopara empleados quevuelven al trabajodespués de haber sidodetectados con TB. Deesta manera,aumentando la red deservicio y mejorando elacceso jurisdiccional deTES para lostrabajadores.

El método más efectivode prevención de TB esun diagnóstico rápido yla curación de casos .


también como su disponibilidad a serdiagnosticado puede retrasar el diagnosis yel tratamiento. Aun existe con el publico engeneral, mucha información erronea sobre laTB. Esta información cause una ansiedadinecesaria y crea un temor en los individuoscuando se enfrentan ante alguien que ha sidodiagnosticado con TB, encasillando alpaciente infetado en una posicion devergüenza y cohibición. El temor de talestigma, sea infundado o verdadero, lleva alos pacientes a ocultar su diagnóstico,complicando potencialmente el apego altratamiento y los esfuerzos para ubicarcontactos. También puede prevenir quepersonas infectadas busquen atención,prolongando así el período del contagio. Larealidad acerca de la TB, cuando es bienpresentada, puede cambiar las percepcionesde la gente, resultando en la colaboración yapoyo en el control de la TB a muchosniveles: el paciente, el médico, la familia, ellugar de trabajo, y la comunidad. El gobiernomexicano ha comenzado recientemente aaumentar su atención a la tuberculosis. Laeducación para la salud de la tuberculosis esnecesaria en ambos lados de la frontera tanto

para los médicos, elpaciente, el público, lafamilia, y la empresa afin de garantizar que lasociedad entiendacorrectamente sobre elcontagio y la prevencionde la enfermedad, y paradisminuir los estigmas yestereotipos sobre laenfermedad. Dandoleprioridad al tema deeducación sobre la TB esquizá la manera menoscostosa, más factible, yen la cual el sector

empresarial puede contribuir al control de laTB.

Los esfuerzos para el control de la TB en

México enfatizan la detección y eltratamiento de casos activos de TB, pero, talcomo lo sugiere la OMS, también sonnecesarios los programas integrales paraprevenir la reactivación de la TB latente(LTBI, por sus siglas en ingles). El costo deun régimen de 9 meses de terapia preventivapara la infección de TB latente (noenfermedad) es mínimo. Aunque existenpolíticas publicas para tratar a personas conLTBI que tambiénpadecen de VIH, estegrupo representauna pequeñaproporción deaquellos en altoriesgo de LTBI, locual también incluyea los diabéticos,personas conenfermedadescrónicas y niñosmenores de 5 añosde edad. Además deexpandir eltratamiento de TBlatente a individuoscon alto riesgo dereactivación, serequieren programasadecuadamentefinanciados paralocalizar a todos loscontactos de casosrecientemente diagnosticados, a fin decalcular la necesidad de que estos seantratados para la forma latente o activa de laenfermedad. Estos esfuerzos requieren deuna comunicación transfronteriza entredepartamentos de salud para la notificaciónde exposiciones potenciales a causa depacientes que trabajan, viven, o viajan aambos lados de la frontera. Las exposicionesdentro de lugares de trabajo pueden serpriorizadas y la implementación deproyectos piloto para tener a empleadoresapoyando la realización de pruebas y

La realidad acerca de la TB, cuando es bien presentada, puede cambiar las percepciones delpúblico, resultando en lacooperación y apoyo en el control de TB a muchos niveles.

La educación para la salud de la tuberculosis es necesaria en ambos lados de la frontera para médicos, pacientes y susfamiliares, el público, y la empresa, a fin de asegurar elentendimiento de latransmisión de laenfermedad y la prevención, así como reducir estigmas y estereotipos acerca de la TB.


administración de tratamientos directamenteen el sitio de trabajo puede ser iniciados.

4: Control de la infección

La bacteria de TB entra al aire cuandopersonas con TB pulmonar tosen,estornudan, escupen o hablan, permitiendo ala TB esparcirse fácilmente a otros enespacios cerrados, como los hospitales y losconsultorios, y por lo tanto ponen en riesgoconsiderable a trabajadores de atenciónmédica y pacientes. La transmision de TB enconsultorios y hospitales han sidodocumentadas afectando a individuos, asícomo a múltiples personas durante brotes.En Tijuana se realizo un estudio durante 4años en uno de los hospitales principales dela ciudad por medio del cual se concluyó quetrabajadores de salud tuvieron 11 veces másprobabilidad de ser infectados que lapoblación general. El personal de saludinfectado es especialmente problemáticoporque hasta que ellos sean tratados, puedeninfectar a compañeros y a pacientes conotras condiciones de la salud como diabetesmellitus o SIDA, que los predispone a TBactiva. Así, la evaluación rutinaria delpersonal de salud y la educación son unaparte crítica de control de la infección. Pese a que instrucciones efectivas de controlde infección en centros de asistencia médicahan sido publicadas por agenciasinternacionales y nacionales, es necesaria laevaluacion a nivel local para ajustar talesrecomendaciones de acuerdo a lasnecesidaes y recursos en cada region. Existeen este momento una propuesta financiadapor la Agencia de Desarrollo de los EstadosUnidos (USAID por su siglas en ingles) quefortalecera las politicas publicas del controlde la infeccion en México, incluyendo en BajaCalifornia. Paa poder responderadecuadamente a las recomendaciones queresulten, Baja California debe estar preparaday disponible para proveerle a lostrabajadores de salud una educación sobre

los riesgos de la infeccion de TB en el sitio detrabajo, renovar los centros de TB en loshospitales para incluir cuartos de aislamientoy sistemas de ventilación apropiados, asítambién como la compra de equipos yherramientas necesarias para implementarlas recomendaciones. Programas de controlde TB y equipo de protección personal, comocubre bocas N95, también serán necesarios.Como un beneficio adicional, las mejoras enel control de infecciones respiratoriasayudarán a controlar otras enfermedadesrespiratorias, como H1N1.

5: Vigilancia

La vigilancia de la enfermedad permite afuncionarios de salud, políticos yproveedores evaluar la magnitud de unaenfermedad, monitorear la eficacia de lasintervenciones para reducir la incidencia,detectar brotes para implementar lasrespuestas apropiadas para el control de laenfermedad y para rastrear el progreso haciala eliminación de la misma. Aunque Méxicotiene un sistema sofisticado para la vigilanciade TB, hay varias maneras en las que elsistema puede ser mejorado para minimizarel sub-registro de casos y mejorar ladocumentación de los resultados deltratamiento. La responsabilidad paracapturar los casos detectados de TB en elsistema de vigilancia de México varíadependiendo de la institución. Sin embargo,se puede decir que este sistema esregularmente evitado por los proveedoresprivados a pesar de que estos proveedoresdiagnostican y manejan casos de TB. Losinformes impresos requieren de tiempoadministrativo para completar así tambiéncomo el tiempo de los mensajeros paraentregar. En algunos casos, los doctoresdeben viajar a una oficina asignada con losreportes sobre el seguimiento de su paciente,ademas de dictar estos reportesmientras queuna funcionario de salud ingresa lainformación en un sistema de base de datos


electronico. El Programa del Control de TBde Tijuana tiene un requisito de reporte antesde entregar medicinas de TB que subsidió elgobierno, esto lo hacen como una manera depromover el registro de casos. Sin embargo,esto puede no ser ningún incentivo parapacientes de médicos privados que puedencomprar medicamentos no subsidiados.

Alinear las responsabilidades para reportesen las instituciones y avanzar hacia unmétodo electrónico accesible para registro,mejoraría en grande la calidad de los datos yla posibilidad para un mayor seguimiento delos pacientes. Los datos completos devigilancia son esenciales para monitorear lastendencias en los casos de TB a nivel local ynacional, a fin de informar acerca depolíticas, implementar y evaluar prácticas decontrol de TB, así como canalizar valiososrecursos para la salud. Los datos devigilancia de alta calidad también pueden serusados para justificar recursos adicionales enáreas de gran necesidad.

El rol de las Empresas en el Control de la Tuberculosis

La colaboración fronteriza entre la academia,el sector privado y las autoridades sanitariaspúblicas, es esencial para el desarrollo y lainstrumentación de un programa deeducación en la prevención, diagnosis ytratamiento de tuberculosis. Los negocios enla región fronteriza, pueden y debencontribuir a las soluciones para el control dela TB.Debido al nivel sin paralelos de crucesbinacionales, en ambas direcciones de lafrontera, y al número creciente deresidencias y negocios fronterizos, lassociedades binacionales deben evolucionar yponer atención al número creciente de casosde tuberculosis que continúa creciendo sinser reportado a tiempo, lo que aumenta elriesgo y el costo social de una infección en elcentro de trabajo. El reporte señala algunos

ejemplos recientes de casos de TB en SanDiego, que han involucrado ampliosespectros de negocios tanto en guarderíascomo firmas de biotecnoglogía, fábricas,salones de manicure, hoteles y casinos. Unaumento del índice de TB, generará unimpacto negativo en un amplio espectro deempresas en ambos lados de la frontera.Existe la creciente necesidad de que el sectorprivado, en ambos lados de la frontera, tomemedidas proactivas a este respecto. Algunasde la medidas en la región Tijuana-San Diego,incluye programas de educación en el centrode trabajo, pago de salario por enfermedadpara los trabajadores que han contraído éstaenfermedad así como el reporte oportuno delos casos de TB que son tratados pormédicos privados en México.El informe también destaca el trabajovisionario de la GBC, una organizaciónestablecida en 2001 que reúne acorporaciones multinacionales pararesponder al riesgo de enfermedadesinfecciosas en los países y las comunidadesdonde éstas compañías hacen negocio. Hastala fecha, el énfasis del trabajo de GBC ha sidoen África y Asia del Sur, dónde existe elmayor riesgo. De los 300 miembros de GBC,hay 12 corporaciones con una presencia en laregión fronteriza de Tijuana-San Diego. Dadoel riesgo fronterizo cada vez mayor detransmisión de TB, deben tomarse medidaspro-activas para iniciar un programa pilotode la GBC en la región.

Conclusiones y pasos siguientes

El 10 de noviembre de 2009, un tallerbinacional titulado: Tuberculosis en la regiónfronteriza San Diego-Baja California: tiempopara soluciones binacionales basadas en lacomunidad, se llevó a cabo en las oficinasgenerales de la Internacional CommunityFoundation (ICF) en National City, California.El taller incluyó representantes de lacomunidad académica, organizaciones nogubernamentales, el sector privado y


agencias estatales y locales de gobierno deMéxico y Estados Unidos. Inició con unasesión plenaria para proporcionar unpanorama general del estado actual de latuberculosis en ambos lados de la frontera,con un énfasis en identificar maneras en queempresas privadas pudieran dar inicio asoluciones novedosas para los retosexistentes en el control de TB. El tallertambién incluyó cuatro sesiones aparte paraabordar los siguientes temas: 1) diagnósticoy pruebas de tamizaje, 2) recolección dedatos, intercambio y nuevas tecnologías, 3)coordinación de la atención y 4) estigmas,conciencia y educación. Estas sesionesotorgaron la oportunidad para querepresentantes de diferentes sectoresdiscutieran y propusieran posiblessoluciones, pasos siguientes y proyectospiloto que empezaran a mitigar losproblemas que la región fronteriza encaracon respecto a la TB. El rol potencial de lafilantropía y de las sociedades fronterizaspúblicas y privadas, fue explorado más afondo.Además de impulsar a que compañeros en lafrontera México/EEUU comiencen a priorizarposibles soluciones para el control de TB enla zona, el taller también brindó un foroimportante para realimentación yobservaciones al presente documento. Variasde las soluciones claves y recomendacionesidentificadas para responder a los desafíosfronterizos de TB en la región de Tijuana-SanDiego, requerirán cambios en la política,financiamiento creciente y/o compromiso einvolucramiento tanto de la comunidadempresarial de Tijuana-San Diego así comodel sector filantrópico. Las recomendacionesse presentan a continuación:

Estimando los costos de TB

• Recomendamos un análisis formal de los costos de TB en Tijuana y San Diego,a fin de determinar su dinámica y posibles ahorros que puedan realizarse

con el tipo de intervenciones binacionales. Queda mucho trabajo por hacerse, para poder cuantificar el costo de la TB en la región fronteriza Mexicana, y el impacto resultante en las comunidades fronterizas de los Estados Unidos, tales como San Diego.

Diagnóstico y pruebas de tamizaje

• Mejorar la detección de TB activa mediante la prueba de rutina de TB, completando la microscopía estándar del frotis Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR) con una concentración del espécimen, microscopía fluorescente y cultivo de TB.

• Agilizar la introducción de pruebas de susceptibilidad a drogas en Tijuana y Baja California con el objetivo de tenerlas disponibles de manera rutinariaa todos los hospitales y clínicas locales de los sectores público y privado. Para facilitar este proceso, los laboratorios deberán utilizar la tecnología existente yavanzada en lugar de imponer criterios estrictos en las pruebas a usarse.

• Quitar los obstáculos para el tratamiento de la infección latente de TB para contactos y grupos de alto riesgo, por medio de ensayos que no son sensibles a la vacuna BCG como los ensayos liberadores de interferon gamma (v.gr. QuantiFERON TB Gold o T. Spot TB), para detectar a candidatos a tratamiento. Para priorizarlo se deberánincluir grupos de alto riesgo (v. gr. diabetes, co-infección VIH) y contactos de casos con reciente diagnóstico de TBactiva.

• Conducir un programa piloto dentro de una empresa, como puede ser una


maquiladora, para aplicar pruebas de QuantiFERON en búsqueda de pacientescon TB latente a la vez de implementar un programa piloto de profilaxis de TB para los empleados que sean identificados como infectados por TB y quienes estén en alto riesgo de avanzar al estado activo de la enfermedad (v. gr. diabéticos).

Recolección de datos, intercambio ynuevas tecnologías

• Simplificar el proceso de incluir a casosde TB en sistemas de vigilancia locales y nacionales (SINAVE) en Tijuana, con tecnologías tales como la transferenciaelectrónica de la información del caso (e-mail, fax, sitios web). Esto necesitaríade la instalación de computadoras con acceso a internet en todos los sitiosque manejen casos con TB. Las computadoras deberán estar disponibles para usos múltiples para lograr beneficios secundarios de su colocación. Un subsidio a futuro sería usado para el análisis de los sistemas, elequipo y la capacitación, a fin de aumentar los sistemas existentes.

• Mejorar los métodos para monitorear el inicio y terminación del TES por medio del sistema de vigilancia existente. Así mismo, explorar la factibilidad de tecnologías rentables y novedosas (expendedores de píldoras monitoreados vía inalámbrica) para facilitar y localizar el TES.

• Desarrollar procedimientos y sistemas para compartir datos de TB entre México y Estados Unidos.

Coordinación del cuidado

• Asegurar que el costo de las pruebas delaboratorio para los pacientes, como la

microscopía repetida del frotis de TB, estudios de imagenología y monitoreo de medicamentos, no contribuyan al abandono del tratamiento de TB.

• Proveer un TES para todos los pacientesnuevos de TB pulmonar. En áreas dondeno está siendo logrado de manera normal, personal como médicos, administradores, patrones, pacientes y enfermeras deberá reunirse para desarrollar e implementar iniciativas piloto de TES (en la empresa, TES virtual, acuerdos interinstitucionales, TES en casa).

• Iniciar políticas para pacientes que recaigan o fallen en el tratamiento de TB, tales como que la revisión y supervisión de los tratamientos están siendo llevadas a cabo por expertos en TB fármaco resistente.

• La capacitación para la vigilancia y manejo de TB deberá ser implementada para tres poblaciones clave: a) personal de primero y segundo niveles de atención médica para asegurar que los pacientes nuevos con TB sean reportados y manejados de acuerdo conlos lineamientos aprobados; 2) personal en el manejo de casos/TES para asegurar servicios de alcance de calidad y prácticas de control de la infección; y 3) pacientes y familiares para abordarlos como participantes en el tratamiento exitoso y limitar el contagio en la comunidad.

Estigmas, conciencia y educación

• Lanzar una campaña de medios masivos para educar al público con respecto a la TB, con énfasis en reducir los estigmas, impulsar la detección temprana, limitar el período de contagioy hacer conciencia de la


disponibilidad de medicamentos para su curación.

• Implementar un programa piloto dentrode una institución pública o privada en México, que lleve a cabo una encuesta CAP (conocimientos, actitudes, prácticas) de la que se obtengan materiales educativos preliminares que puedan ser desarrollados y probados.

En última instancia, el material terminado puede incorporarse a programas de salud ocupacional existentes en las empresas.

• Explorar posibles vías para que los trabajadores mexicanos reciban una compensación total de su salario, en lugar de parcial, para completar exitosamente el tratamiento de TB.


La Tuberculosis (TB) continúa siendo unacarga significativa de salud a lo largo delmundo con una inaceptable tasa de nuevoscasos de TB y > 2 mil millones de muertespor TB al año. La Organización Mundial dela Salud (OMS) estima que 2 mil millonesde personas, o un tercio de la poblaciónglobal, están actualmente infectadas conbacilos de tuberculosis. De los infectados,se estima que 1 de 10 desarrollará la formaactive, contagiosa de la enfermedad enalgún punto de sus vidas, y aquellos conTB active infectarán a un promedio de 10 a15 personas por año si no son tratados (1).Debido al gran número de individuospotencialmente infecciosos en el mundo ya la transmisión indiscriminada de bacilosde tuberculosis, es claro que la TB es unaamenaza de salud pública actual y re-emergente. Es especialmente amenazantepara los miembros más productivos de lasociedad, ya que afecta principalmente a lapoblación laboral (1) y se esparce porcontacto cercano tal como el lugar detrabajo.

Un contribuyente mayor para elevar laamenaza por TB es la farmacorresistenciaa los antibióticos de primera línea usuales(TB multifarmacorresistente o TB-MFR) y alos antibióticos de segunda línea generales(TB extremadamente farmacorresistenteTB-XFR o XDR-TB en inglés) que ha sidodocumentada por la OMS en todas lasregiones del mundo. Adicionalmente, la TBque es resistente a todos losmedicamentos contra TB (TB totalmentefarmacorresistente o TDR-TB en inglés) fueregistrada en varias naciones por primera

vez en 2009. Ello está revirtiendo años deprogreso en el control de TB, ya que elmanejo exitoso de la farmacorresistenciarequiere capacidad de laboratorios mássofisticada, personal capacitado y acceso amedicamentos de segunda líneasignificativamente más costosos. Desde lapostura de salud pública, lafarmacorresistencia es importante porque:1) individuos con TB farmacorresistentepermanecen como infecciosos porperíodos más largos de tiempo,esparciendo potencialmente la TB a unnúmero más grande de contactos, y 2)menos opciones de tratamiento estarándisponibles para quienes quedeninfectados. Una preocupación particular esla aparición de TB-XFR con múltiples casosdocumentados ahora en Estados Unidos(EEUU), una tasa de mortalidad >80% ytratamiento que puede requerir unacombinación de cirugía y medicamentosinyectables para una terapia efectiva (2).De manera importante, lafarmacorresistencia es completamenteprevenible con el diagnóstico apropiadoque incluye pruebas sensibles demedicamentos y programas como elTratamiento Estrictamente Supervisado(TES o DOT en inglés) que aseguren quelos pacientes están en regímenes detratamiento y mejoren el cumplimiento deéstos.

Actualmente, no hay vacuna preventivapara la TB. La vacuna BCG, que esadministrada rutinariamente a reciénnacidos en México, protege a los niños queadquieren la infección por TB de

I. Introducción: Tuberculosis como un Patógeno Emergente


desarrollar una enfermedad más seria o fatal;sin embargo, no previene la transmisión oavance de la infección a la enfermedadactiva. Por lo tanto, la prevención dependede identificar y tratar los casos antes de quetransmitan bacilos de tuberculosis a suscontactos, y del tratamiento profiláctico delos contactos con infecciones latentes antesde que se desarrolle el estado de laenfermedad. A pesar de la falta de unavacuna efectiva, la terapia y control de TBpara individuos y pacientes está bienestablecida. No obstante, dado que eltratamiento de TB típicamente requiere decombinaciones de medicamentos y de un añoo más para completarse, programas establesy sustentables son necesarios para controlare idealmente erradicar la TB.En una escala de población, hay un consensopara lo que constituye un programa decontrol de TB comprensible (el programaDOTS de la OMS). Las estrategias incluyendetección temprana de casos, rastreo decontactos, diagnóstico acertado mediantecultivo bacteriológico y pruebas desensibilidad, acceso ininterrumpido amedicamentos efectivos y TES. Aunque lastasas de incidencia han empezado a

disminuir de manera global y doméstica, conlas continuas altas proporciones y elsurgimiento de resistencia hay una llamadaurgente de múltiples organizaciones políticasy profesionales para una respuesta globalcoordinada. Mientras que la región Tijuana-San Diego es impactada por los crecientesretos de la TB, existe también un tremendopotencial para contribuir y participar en lamovilización internacional de salud pública ypersonal clínico, líderes de negocios ycomunidades para un combate efectivo de laenfermedad.

Tijuana y San Diego comparten un número deretos en salud y emergencia de enfermedadesinfeccionas, incluyendo una carga excesivade TB. Ambas, Baja California y California seestán aproximando o excediendo tasas de TBal doble que sus respectivos países. En 2008,el índice de TB en California (7.0 por 100,000habitantes) fue casi el doble que la tasanacional de EEUU (4.2 por 100,000), y laproporción de la TB respiratoria en BajaCalifornia fue más del doble que la tasanacional en México (40.5 por 100,000 contra14.1 por 100,000) (3,4). Las tasas de TB sonincluso más altas en San Diego (8.4 por

Figura 1.

Incidencia de tuberculosis en lafrontera México/EEUU relativa a la incidencia nacional, 2008*

Fuente: CDC, 2008; CDPH, 2008; DGE Mexico, 2008;INEGI, 2005; SINAVE, 2007.*Con base en datos de 2007. **EEUU: con base endatos de todos tipos de TB; MX: con base en datos deTB pulmonar

CA7.0

AZ3.5

NM3.0

TX6.2

40.5BC

26.4SON 17.1

CHI 16.5COH

19.9NL

31.9TA

San Diego: 8.4

Tijuana: 46.1*

Estados Unidos Incidencia nacional de TB: 4.2

México Incidencia nacional de TB: 14.1

FIGURE 1


100,000) y Tijuana (más de 45 por 100,000)(3,5,6). La evidencia del impacto compartidode la TB a lo largo de la frontera México-EEUU no es sorprendente dado el crucefronterizo bidireccional sin igual, y elaumento de residencias y negociostransfronterizos en ambas poblaciones. Dehecho, el San Diego County TuberculosisControl Branch reportó que en 2008, más del70% de los casos de TB eran individuosnacidos en el extranjero y más de un terciode todos los casos de TB eran nacidos enMéxico.

La Comisión Fronteriza de Salud EstadosUnidos-México recientemente publicó unreporte importante, Tuberculosis Along the

United States-Mexico Border White Paper, elcual delinea ambos, logros importantes ydeficiencias en el control de tuberculosis a lolargo de la frontera México-EEUU. En laregión Tijuana-San Diego, programas notablescomo las cartillas binacionales de saludCureTB y el programa Puentes de Esperanzaestán confrontando las necesidadesespecíficas de la población fronteriza(información adicional acerca de CureTBestádisponible en http://www.sdcounty.ca.gov/hhsa/programs/phs/cure_tb/). Sin embargo,el reporte también resalta el hecho de queretos significativos aún existen en México,tales como diagnósticos insuficientes delaboratorio incluyendo cultivos demicobacteria y pruebas de sensibilidad de

Figura 2.

Incidencia de laTuberculosis Activapor cada 100,000habitantes, 2008*

Figura 3.

Incidencia de laTuberculosis Activa endos subpoblaciónes deTijuana por cada 100,000 habitantes

Fuente: CDC, 2008; CDPH, 2008; DGE Mexico,2008; INEGI, 2005; SINAVE, 2007. *Con base en datos de 2007. **EEUU: conbase en datos de todos tipos de TB; MX: conbase en datos de TB pulmonar

Fuente: Garfein, R.., 2008; INEGI, 2005;Laniado-Laborín, R. & Cabrales-Vargas, N.,2006; SINAVE, 2007.

Inci

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Incidencia de la Tuberculosis Aciva por 100,000 Habitantes, 2008*

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Incidencia de la Tuberculosis Aciva por 100,000 Habitantes, 2008*

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Usarios deDrogas Inyectables

Trabajadoresde la Salud

Poblacion

PoblacionGeneral


medicamentos, programas limitados de TES yacceso pobre a medicamentos de segundalínea (7). En Estados Unidos, maneras paraalcanzar, educar y tratar a las poblacionesvulnerables a TB, incluyendo a quienes noingresaron legalmente a los Estados Unidos,también deben ser abordados eimplementados.

Análisis económicos han demostradoclaramente que la inversión de EEUU en elcontrol de TB en México es una medidarentable para controlar la TB en EEUU (8).Dada la epidemiología de la TB en la regiónfronteriza Tijuana-San Diego, lo anteriorespecíficamente es probable que sea verdad;pero un mayor involucramiento de empresasprivadas y agencias del gobierno seránecesario para volverlo realidad. Dosorganizaciones importantes, la CoaliciónGlobal de Empresas para el VIH/SIDA,Tuberculosis y Malaria (en inglés, GBC) eIniciativa Global de Salud (en inglés, GHI) delForo Económico Mundial, tienen modelostrabajando exitosamente en los cualesempresas ubicadas en áreas con altaincidencia de TB han tomado un papelprincipal en los programas de control de TB.Ello ha llevado a beneficios de salud engrande para los empresarios y lascomunidades, y ha impulsado la moral yproductividad de los empleados. Losresultados positivos de la deteccióntemprana de TB y la terapia efectiva incluyenla reducción del ausentismo y la rotación, yhan reducido la transmisión de TB a otrostrabajadores y miembros de sus familias. Lasestrategias específicas incluyen proveer deeducación para la salud sobre TB a losempleados, implementar diagnósticos yprogramas de tratamiento en las empresas, yreducción de los estigmas y miedos medianteel desarrollo de políticas no discriminatorias.Algunas compañías han construido la

capacidad para control de TB por medio dela inversión en hospitales locales,laboratorios o clínicas que proveen cuidadoen TB. Lo anterior es un enfoque novedosopara abordar las amenazas emergentes dealto impacto a través de asociacionespúblicas-privadas y provee un modeloprometedor que puede ser adoptado en laregión de la frontera México-EEUU. La regiónTijuana-San Diego, con coaliciones locales yregionales activas y una presencia sustancialde empresas privadas y gubernamentales, esel área perfecta para demostrar la validez deeste modelo, el cual puede ser trasladado alresto de la región fronteriza EEUU-México.

El presente documento abre con unadescripción del patrón e impacto de la TB enla región de la frontera Tijuana-San Diego,incluyendo los costos estimados asociadoscon la enfermedad por TB. Capítulossubsecuentes están organizados en cincoestrategias que han sido identificadas comopiedras angulares en la prevención y controlde TB. Éstas son:

• Diagnósticos de laboratorio• Manejo de casos de TB• Prevención de TB• Control de la infección por TB• Vigilancia de TB• Papel de las empresas en el control de TB

Cada capítulo incluye información deantecedentes relevantes de esta región,necesidades con enfoques sugeridos parareducirlos, y los costos y beneficiosanticipados de abordar tales necesidades. Seespera que el presente documento sirvacomo recurso guía y “mapa” para tomadoresde decisiones en ambos lados de la fronteraque están comprometidos con mejorar elcontrol de TB.


Referencias:

1. World Health Organization, 2008 Tuberculosis Facts (rev. Abril 2008). http://www.who.int/tb/publications/factsheets/en/index.html. Accedido el 2 de junio de 2009.

2. Hamilton CD, Sterling TR, Blumberg HM, et al. Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: Are We Learning from History or Repeating It? Clinical Infectious Diseases 45:338-342. 2007

3. County of San Diego Health and Human Services Agency, TB Control Branch. 2001-2008 Comparative Data.http://www.sdcounty.ca.gov/hhsa/programs/phs/tuberculosis_control_program/statistics.html. Accedido el 17 de febrero de 2010.

4. Secretaria de Salud, México, Dirección General de Epidemiología. Anuarios de Morbilidad 1984-2008. http://www.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html. Accedido el 17 de febrero de 2010.

5. SINAVE Plataforma Única de Información Módulo Tuberculosis 2007. 6. INEGI Conteo de Población y Vivienda 2005.

http://www.inegi.org.mx/inegi/default.aspx?c=10202&s=est. Accedido el 13 de julio de 2009.

7. The United States-Mexico Border Health Commission. Tuberculosis Along the United States-Mexico Border White Paper (2009). http://borderhealth.org/reports.php?curr=about_us. Accedido el 2 de junio de 2009.

8. Schwartzman, K., Oxlade, O., Barr, R. G., Grimard, F., Acosta, I., Baez, J., Ferreira, E., Melgen, R. E., Morose, W., Salgado, A. C., Jacquet, V., Maloney, S., Laserson, K., Mendez, A. P., y Menzies, D. "Domestic returns from investment in the control of tuberculosis in other countries," New England Journal of Medicine 353 (2005): 1008-1020.

9. Global Business Coalition on HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria. The State of Business and HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria (2008). http://www.gbcimpact.org/soba.Accedido el 2 de junio de 2009.

10. Center for Disease Control and Prevention. Tuberculosis. http://www.cdc.gov/tb/.Accedido el 2 de junio de 2009.

11. Center for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2008. Retrieved on February 17, 2010 from http://www.cdc.gov/tb/statistics/default.htm

12. Garfein, R, Prevalence of latent tuberculosis infection (LTBI) and active TB among hidden populations at risk for HIV infection in Tijuana, Mexico: Project PreveTB. Public Health Without Borders Conference, October 28, 2008 (San Diego, CA), http://apha.confex.com/apha/136am/techprogram/paper_186931.htm

13. Laniado-Laborín, R., & Cabrales-Vargas, N. (2006). Tuberculosis in healthcare workers at a general hospital in Mexico. Infection Control and Hospital Epidemiology: The Official Journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 27(5), 449-452.


Tendencias de Tuberculosis en el Condadode San Diego

El la última década, ha habido un promediode más de 300 casos nuevos de tuberculosis(TB) por año en el Condado de San Diego (1).En 2008, hubo más de 8 casos nuevos de TBpor cada cien mil

habitantes en el condado (2), lo que

representa el doble del promedio nacional de4 casos nuevos de TB por 100,000 habitantesen el país (3). Mientras que el número decasos nuevos de TB en ambos, EEUU y SanDiego ha estado disminuyendo de manerauniforme durante la última década (1,3), laincidencia de TB en San Diego se hamantenido aproximadamente al doble de laincidencia nacional desde 1993 (Figura 1).Mientras que las tendencias de TB son

II. La Escala y Costode la Tuberculosis en el Condado de San Diego

EE.U.U.

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Figura 1.

Tendencias en la Incidencia deTuberculosis, 1985-2007

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Estados Unidos

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Nacidos en EEUU


Figure 2a & b.

Tendencias de casos de TB extranjeros y nativos en EEUU y San Diego


complejas y multivariadas, muchas de lasdiscrepancias con la incidencia nacional dedeben probablemente al gran número deindividuos extranjeros en San Diego.

Mientras que los sujetos extranjeros depaíses con altas prevalencias de TB hancontribuido a una proporción mayoritaria ycreciente de casos de TB totales (>50%) enEEUU desde 2001 (Figura 2ª), en San Diego losindividuos extranjeros siempre han sido almenos 60% de los casos de TB, y talproporción ha continuado aumentando desdelos 90s (Figura 2b). En 2007, el 80% de loscasos de TB en San Diego fueron sujetosnacidos fuera de EEUU.

El cruce fronterizo de San Isidro entreTijuana y San Diego, es uno de los crucesterrestres más ocupados del mundo.Durante la última década casi la mitad (45%)de los casos de extranjeros con TB en SanDiego nacieron en México, con los

inmigrantes mexicanos siendo más de un 36%de todos los casos de TB en San Diego en elaño 2007 (1). Lo anterior es probable quesea una subestimación de la influencia deMéxico en la carga de casos de TB en SanDiego mientras que la mayoría de los casosde TB nacidos en EEUU, hispanos (quienesno son identificados en datos de vigilanciacomo de origen mexicano) también son deascendencia mexicana y están regularmenteexpuestos a los factores de riesgo de TBcuando cruzan a México por motivossociales, culturales y económicos.

Se ha demostrado claramente que lainversión de EEUU en el control de TB enMéxico es una manera rentable y eficiente dereducir la incidencia de TB en EEUU (5). Loanterior especialmente es probable que seaverdad en San Diego, donde muchos de losresidentes que están siendo tratados por TBestuvieron probablemente expuestos afactores de riesgo de TB al cruzar a Tijuana,donde la prevalencia de TB es mucho másalta que en EEUU (ver sección II, Figura 1). Loque ello significa para San Diego es que laprevención y tratamiento de TB y los costosdel control de TB deben ser manejados encolaboración con Tijuana.

Estimando los costos de TB en San Diego

La TB es una enfermedad crónica infecciosasutil y compleja que puede permanecerlatente por años después de la exposición einfección. Una vez activada o reactivada, laenfermedad de TB comúnmente requieresemanas o meses para ser diagnosticadacorrectamente y se lleva un mínimo de 6meses de medicamento diario para tratarse,lo que puede extenderse a años si la cepainfecciosa de TB es farmacorresistente. Comola enfermedad misma, los costos de TB soncomplejos y difíciles de cuantificar. Éstosincluyen costos directos tales como personalpara vigilancia de TB, equipo de diagnósticoy costos asociados con el tratamiento de la

Tipo de costo Ejemplos

Directos

Prevención Educación, vigilancia, rastreo Diagnóstico de contactos, prueba de tuberculina,

radiografía torácica, microscopía de TB, cultivo de TB, prueba de sensibilidad en medicamento para TB

Tratamiento Costos por pacientes hospitalizados y ambulatorios, antibióticos, TDO

Indirectos

Salarios caídos Incapacidad para trabajar durante el período de infección

Pérdida de Incapacidades y defuncionesredimiento

Tabla 1.

Ejemplos de costos directos eindirectos de tuberculosis en San Diego


enfermedad y patologías asociadas; a su vez,aquellos costos indirectos como salarioscaídos de los infectados (Tabla 1) (6). A finde estimar los costos reales de TB en SanDiego, necesitamos comprender laepidemiología de casos de TB en el condadoy los costos directos e indirectos de insumosy servicios requeridos para prevenir,diagnosticar y tratar la tuberculosis. Mientrasque la epidemiología de TB es bien entendidaen San Diego, los datos sobre los costos deTB en el condado son limitados. Para haceruna estimación de los costos de TB para elpresente reporte hemos usadoaproximaciones de costos locales de fuentesprivadas y públicas en San Diego, pero noshemos basado fuertemente en estimacionesde estudios comparables nacionales einternacionales para suplementar datosregionales. En tanto que las aproximacionesque incluimos son probablemente lasvariables mayores conduciendo a costos deTB en San Diego, las nuestras deberían serconsideradas una subestimación de losverdaderos costos de TB en el condado deSan Diego.

Costos directos

Diagnóstico y tratamientoDependiendo de la severidad de los síntomasy el estado en que la enfermedad esdiagnosticada, el tratamiento de TB esiniciado generalmente con unahospitalización con costos altos, o si lossíntomas son moderados, con un tratamientoexterno (ambulatorio) con costos más bajos.La mayoría de los pacientes de TB en SanDiego son tratados con una combinación deambas durante el curso de la enfermedad.Como es de esperarse, los costos directos deTB son más sensibles al número de días queun paciente es hospitalizado como tal. Paraestimar el costo de tratamiento de TBnosotros hemos asumido que cada pacientetiene ambos costos, como hospitalizado yambulatorio. Los costos del tratamiento

incluyen todo costo directo de diagnóstico ytratamiento a pacientes de TB y estánbasados en las referencias específicas deestudios e informes más adelante.

Costos de tratamiento a pacienteshospitalizados

Hospitalización para tratamiento de TBEntre 1985 y 2008, había un promedio de 315nuevos casos de TB por año en San Diego. Enel 2008, el 46% de los nuevos casos de TB fuediagnosticado inicialmente y tratado en elhospital (comunicación personal con MarisaMoore, Control de TB en San Diego, HHSA).Adicionalmente, según estudios anteriores(7), 8% de pacientes de TB también fuehospitalizado otra vez en algún momentodurante tratamiento, y algunos pacientesfueron hospitalizados varias veces (7). Paraeste análisis nosotros combinamos estasestimaciones y asumimos que por lo menos54% de todos nuevos pacientes de TB(aproximadamente 140 pacientes de TB poraño) son hospitalizados por lo menos unavez durante su tratamiento de TB. Los casosfarmacorresistentes de TB no fueronincluidos en esta estimación y fueronmanejados por separado (ver abajo).

Duración de la estancia hospitalaria para elTratamiento de TBUn estudio en 2006 sobre estanciashospitalarias para TB en hospitales de EEUUindicó que las estancias estuvieron enpromedio tres veces más prolongadas quepara otros problemas médicos, con unamedia nacional de estancias de 15 díascuando la TB fue el diagnóstico primario (8).Esto es consecuente con un estudio anteriorde San Diego que mostró la duración mediade estancia en el hospital para el tratamientode TB siendo de 12,5 días (7). Tomamos elmedio de estas dos estimaciones (13,8 días)como nuestra estimación del número mediode días en que los pacientes con TB sonhospitalizados.


Costos de cuidados en hospitalEl promedio de costos diarios para pacienteshospitalizados de TB no estuvierondisponibles para San Diego. Estos valoresfueron estimados basados en costosnacionales promedio para hospitalizacionesde TB y ajustados para la inflación. Lamediana de costo diario de unahospitalización de TB en EEUU en 2006 fue$1,300 Dlls. por día (8). Ajustado para lainflación [Bureau of Labor Statistics-MedicalCare (9)] ese costo se estima para ser de$1,459 Dlls. por día en 2009. Los honorariosde los médicos en EEUU no son incluidos enesa estimación, y son un equivalenteadicional de costo al 9,59% de costos dehospital (Tabla 2) (8,10).

DefuncionesSiendo que un diagnóstico de TB puedetomar hasta dos semanas, aproximadamente2% de los pacientes de TB se muere antesque ellos sean diagnosticados realmente.Estos pacientes fueron incluidos en costosiniciales de hospital, pero fueron excluidosde costos por cuidados continuos depacientes hospitalizados y ambulatorios. Unadicional 6% de nuevos pacientes de TB semuere durante el tratamiento. Como la mayorparte de estos pacientes se muere en unhospital nosotros los incluimos en costostotales de hospital pero descontamos suscostos de pacientes ambulatorios por 50%,asumiendo que la mayor parte se murióantes de recibir tratamiento completo.

Costos de tratamiento a pacientesambulatorios Mientras los costos específicos detratamiento de pacientes ambulatorios de TBno estuvieron disponibles para San Diego,estos costos han sido estimados en un nivelnacional, que asumimos para este análisis fuesemejante al de San Diego. Los costosdirectos del tratamiento del pacienteambulatorio de TB farmacosusceptible enEEUU, que incluye antibióticos, costos de

proveedor, diagnóstico y monitoreo de apegodel paciente, fueron estimados para ser de$2,300 Dlls. por paciente en 1991 (10).Ajustado para la inflación, esto sería $4,968Dlls. en 2009. Estamos seguros de que esto esexacto, pues nuestra estimación ajustada deinflación es consistente con la estimación de$4,831 Dlls., que fue el costo promedio porcaso de paciente ambulatorio de TB enOregon en 2008 (11).

Costos de TB farmacorresistenteLos casos de TB farmacorresistente (TBFR) ymultifarmacorresistente (TBMFR) necesitanser tratados con medicinas más caras yrequieren períodos de tratamientoshospitalario y ambulatorio más largos ycomplejos. Por esta razón nosotros hemosestimado los costos directos de TBFR yTBMFR por separado. Estos presupuesto noestuvieron disponibles para San Diego yestuvieron basados en un estudio de 13pacientes de TBFR escogidos de todo EEUUen 1994(12).

Entre 1993 y 2007, aproximadamente 9% detodos los casos nuevos de TB en San Diegoha sido infectado con bacterias de TB quefueron resistentes a por lo menos unantibiótico antituberculoso, yaproximadamente 1% fue resistente a dos delos antibióticos de TB más efectivos;isoniazida y rifampicina (TBMFR). El costomedio del paciente ambulatorio para tratarun casos mono-resistentes de TB en 1991 fue$5,000 Dlls. por paciente (6), que es de$10,800Dlls. por paciente en dólaresajustados a 2009. Los casos de TBMFR fueronestimados para costar tanto como $44,881Dlls. por paciente en 1995/96 (12), que son$76,746 Dlls. por paciente en 2009 después decorregir por la inflación.

Los costos para tratar a sospechosos de TBEn 1991, un estudio de costos de TB en EEUUestimó que para cada caso de TBdiagnosticado correctamente y tratado, hay


un adicional de 3,22 casos que atraviesan elproceso de diagnóstico y toman medicinascontra TB, pero que no tienen TB (6). Estoscasos son considerados sospechosos de TB,y como el proceso de diagnóstico TB puedetomar meses para completarse, lossospechosos de TB toman en promedio tresmeses de medicinas de TB antes que ésta seaexcluida. Este costo "preventivo" de la terapia(inclusive diagnóstico, el tratamiento yseguimiento) fue estimado para ser de $1,400

Costos de pacientes hospitalizadosTotal de casos de TB 315Casos no TBMFR 312Casos TBMFR 3Casos hospitalizados inicialmente (no TBMFR) 144Defunciones (muerte al momento del diagnóstico) 6Casos hospitalizados después (no TBMFR) 24Costo de hospitalizaciones iniciales $2,899,325Costo de hospitalizaciones posteriors $483,221Costos de proveedores para pacienteshospitalizados $324,724Total de costos de TBMFR (hospitalizados y ambulatorios) $230,238

SubTotal $3,937,508

Costos de pacientes ambulatorios (no TBMFR)Total de casos ambulatorios iniciando eltratamiento 303Defunciones (muerte durante el tratamiento) 18Total de ambulatorios que concluyeron tratamiento 288Casos farmacosusceptibles 262Casos monorresistentes 26Costos de casos farmacosensibles $1,302,013Costos de casos monorresistentes $279,936Costos de casos susceptibles que murieron durante el tratamiento $40,688Costos de casos susceptibles que murieron durante el tratamiento $8,748

SubTotal $1,631,385

Costo de sospechosos de TBSuspechosos de TB 1,014Costo para tratar a sospechosos de TB $3,067,243

SubTotal $3,061,243

Total de costos de ambulatorios y

hospitalizados $8,636,137

Tabla 2.

Resumen de costos anuales para pacientes hospitalizados y ambulatorios de TB en San Diego

Tabla 3.

Datos sociodemográficos depacientes con TB, 1993-2007. n=5172

Casos %Edad<18 años 638 12%18-35 años 1515 29%36-65 años 2064 40%>65 años 955 18%SexoMasculino 3161 61%Femenino 2011 39%Origen étnicoHispano 2448 47%No Hispano 2724 53%País de origenEEUU 1584 31%México 1601 31%Filipinas 981 19%Vietnam 303 6%Otro País extranjero 703 14%IndigentesNo 4624 89%Sí 376 7%No se sabe 172 3%Insitución penitenciariaNo 4867 94%Sí 296 6%No se sabe 9 0.2%


Dlls. por sospechoso de TB en 1991(6), ó$3,024 Dlls. por sospechoso en 2009, dólaresajustados a la inflación.

Total de costos directos anuales dediagnóstico de TB en San Diego

La Tabla 2 expone que la estimacióncombinada de los costos directos depacientes hospitalizados y ambulatorios deTB en San Diego, anualmente, está sobreocho millones de dólares, oaproximadamente $27,000 Dlls. por casoconfirmado de TB. Aproximadamente 30% delos costos directos de TB ($2.7 millones) sedeben a casos de TB de México. Los estudioseconómicos han mostrado que estos costospueden ser disminuidos significativamente siEEUU, en este caso, San Diego, invirtiera en ladetección y el tratamiento de TB en México,donde el tratamiento y gestión de laenfermedad son más rentables (5).

Costos indirectosLa TB es una enfermedad infecciosa crónicacon un curso lento, tiempos largos de

diagnóstico y ciclos de tratamiento quepueden prolongarse de un mínimo de seismeses a múltiples años para casoscomplicados o farmacorresistentes. Laconsideración de los costos verdaderos deTB para San Diego tiene que incluir unaestimación de los costos indirectos pagadospor los pacientes. Estimamos estos costos enfunción de sueldos caídos debidos a díaslaborales perdidos por los requerimientos deldiagnóstico, tratamiento y seguimiento de laenfermedad de TB. Cuando la TB causa lasdefunciones significativas en adultos en edadlaboral nosotros también incluimosestimaciones del costo promedio de salariospermanentemente perdidos a ésos quemurieron de TB. Estas estimaciones sonpromedios amplios basados en estimacionesnacionales e internacionales de días perdidospor TB, estimaciones locales del número deadultos de edad laboral afectados por TB yestimaciones del condado de la mediana desalarios para hombres y mujeres en SanDiego.

Datos sociodemográficos de TB en San DiegoPara los años de 1993 a 2007, 61% de losTabla 4.

Salarios perdidos por la morbilidadde TB

Total de casos de TB 315

Casos de TB en el grupo de 18-65 años 206

Casos de TB en edad laboral -hombres 130

Casos de TB en edad laboral -mujeres 76

Promedio de días laborales

perdidos por TB 80.7

Promedio de salaries perdidos -

hombres $1,934,984

Promedio de salaries perdidos -

mujeres $912,431

Total de salarios perdidos por morbilidad de TB $2,847,416

Defunciones anuales en edad laboral 12

Defunciones trabajadores 9

Defunciones de trabajadoras 3

Promedio de edad de

trabajadores muertos 47

Promedio de años laborales perdidos 18

Salarios perdidos en hombres $7,768,710

Salarios perdidos en mujeres $2,088,720

Total de salarios perdidos por mortalidad de TB $9,857,430

Tabla 5.

Salarios anuales perdidos pormortalidad de TB


casos de TB fue masculino y 69% de casosfue considerado de la edad laboral, entre 18 yde 65 años de edad (Tabla 3). Como se notala Figura 2b, la mayor parte de estos casosestuvieron en individuos extranjero. La mitad(50%) de los casos extranjero de TB vino deMéxico y Filipinas (Tabla 3). La mayoría delos casos de TB estuvo en individuosproductivos y trabajadores con unaresidencia permanente, con sólo un pequeñonúmero de centros penitenciarios (6%).

Sueldos perdidos por la morbilidad de TB

Días laborales perdidos por TBNo hay los datos disponibles sobre el númerode días que una persona con TB pierde deltrabajo en San Diego. Fue estimado que enpromedio una persona pierde 3-4 semanas detiempo de trabajo en la fase contagiosa inicialde la enfermedad (comunicación personalcon Kathleen Moser, San Diego TB Control,HHSA) pero eso no incluye el extensoseguimiento y tiempo de tratamiento deambulatorio tomado fuera del trabajo. Elestudio más reciente de costos indirectos deTB estuvo en 2009 en los Países Bajos dondelos datos sociodemográficos de casos de TBy opciones de tratamiento son semejantes aEEUU (13). En tal estudio el tiempo promediolejos de trabajo (incluyendo diagnóstico,tratamiento ambulatorio, hospitalario yseguimiento) fue de 80.7 días.

Salarios perdidos por la morbilidad de TBen San DiegoEn 2007 un estudio de San Diego estimó quela mediana de ingresos anuales para hombresera de $47,955 Dlls. y para mujeres, de$38,680 Dlls. Con un promedio de 260 días detrabajo por año, nosotros estimamos unamediana de ingresos diarios de $184 Dlls.para hombres y $149 Dlls. para mujeres(salarios no ajustados para la inflación). Eltotal de sueldos perdidos fue calculadomultiplicando el número total de casos porlos días medios perdidos por la mediana de

los ingresos diarios (Tabla 4). Estimamos queuna suma de $2.8 millones de dólares deganancias es perdida anualmente debido a lamorbilidad de TB en San Diego.

Salarios perdidos por mortalidad de TBDe 1993 a 2007, había 442 muertes entre loscasos de TB en San Diego. Cuarenta y ochopor ciento de las muertes totales ocurrió enindividuos en edad laboral (18-65) en unaedad media de 47 años. Esto significa que elpromedio de pacientes con TB que semurieron perdió 18 años de ganancias.Aplicamos estas figuras de promedios demortalidad al número anual promedio decasos de TB en la Tabla 5 y calculamospérdidas de ganancias utilizando la medianade salarios de 2007 en San Diego (noajustados para la inflación). Estimamos queen promedio las defunciones por TB causan$9,8 millones de ganancias perdidas en SanDiego anualmente. Como esta estimación esuna proyección de futuras ganancias y noincluye la inflación ciertamente es unasubestimación.

Total de costos indirectos anuales de TB en San DiegoCombinando las ganancias perdidas de lamorbilidad y la mortalidad de TB en SanDiego, estimamos que los pacientes de TB enSan Diego pierden aproximadamente $12,7millones Dlls. de ganancias por año debido asu enfermedad. Más allá de la pérdida desueldos ganados está la pérdida porempleadores de San Diego en laproductividad. La productividad de la fuerzade trabajo es impactada de varias maneraspor TB. Lo más significativo es que lossíntomas de la TB son lentos paradesarrollarse y muchos individuos infectadosy contagiosos con TB continúan día a día ensus actividades por varias semanas antes deque su enfermedad sea detectada, lo quepuede tener como resultado infeccionesimportantes en el lugar de trabajo einterrupciones debido a las extensas


actividades de ubicación de contactos quedeben tener lugar después de una infecciónen el lugar de trabajo. Según el Center forWorklife Law, el hecho de que lostrabajadores continúen laborando cuandoestán enfermos constituye más de $180billones de Dlls. anualmente en productividadperdida para negocios a nivel nacional,mientras que el ausentismo implica sólo $70billones (14). Estos costos sustanciales peroocultos son difíciles de estimar en San Diegodonde la frecuencia de TB es una de las másaltas en la nación y podría ser reducida demanera significativa mediante laparticipación de negocios en el manejo de TB.

Total de costos directos e indirectos de TBen San DiegoAgregando costos directos (Tabla 2) a costosindirectos (Tabla 3, Tabla 4), estimamos quela TB cuesta un mínimo de $21.3 millones deDlls. en San Diego al año. Estos costosincluyen los factores y los costos mediblesmayores en San Diego pero, en tanto que sonelevados, son ciertamente una subestimaciónde costos totales. Ellos no incluyen loscostos ocultos sustanciales de laproductividad perdida a empleadores niotras pérdidas más sutiles como a escuelasque han tenido que experimentar costos einterrupciones importantes que resultan demúltiples investigaciones de casos de TB enlos últimos años (15-17). Cuando más de 50%de estos casos ocurre en individuosextranjeros, y más de la tercera parte de

casos están en individuos de México (Tabla3), es crítico que San Diego toma pasosproactivos para trabajar con nuestros sociosinternacionales en el control de TB parareducir estos costos.

RecomendacionesEn tanto que podamos generar un estimadobruto de los costos de TB en San Diego, esimportante reconocer que se queda pordebajo del tipo de análisis de costos o decosto-beneficio que podría ayudarnos adeterminar no solamente los costosestimados, pero también las tendencias deellos y oportunidades de ahorro. Como sedescribe en el capítulo anterior, esto esparticularmente relevante en la regiónbinacional México/EEUU, donde los ahorrosprobablemente van a necesitar unentendimiento de los costos en ambos ladosde la frontera, así como intervenciones departe de México y Estados Unidos para lograrahorros.

Los análisis de gastos tales como estos, seguían por los datos. Mientras que podamosencontrar muchos de los datos necesariospara un estimado de los costos en San Diego,esos datos no están por lo prontodisponibles para Tijuana. Recomendamos unanálisis formal de los costos de TB enTijuana y San Diego, a fin de determinar sudinámica y posibles ahorros que puedanrealizarse con el tipo de intervencionesbinacionales descritas en el resto de estedocumento.


References:

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13. Kik SV, Olthof SPJ, de Vries JTN, Menzies D, Kincler N, van Loenhout-Rooyakkers J, Burdo C, Verver S. Direct and indirect costs of tuberculosis among immigrant patients in the Netherlands. Bmc Public Health. 2009;9.


14. Paid Sick Days Is Smart Business. Available at: http://www.hartfordbusiness.com/news9089.html (accessed September 30, 2009).

15. Local High School Possibly Exposed To TB. Available at: http://www.10news.com/news/13298219/detail.html (accessed September 30, 2009).

16. High School Student Diagnosed With TB. Available at: http://www.10news.com/news/16192832/detail.html (accessed September 30, 2009).

17. Chula Vista Student Tests Positive For TB. Available at http://www.10news.com/news/19650943/detail.html (accessed September 30


a. Diagnósticos de laboratorio

Antecedentes: Para la TB activa, esimprescindible que médicos procuren aislarla bacteria M. tuberculosis (Mtb) de pacientesque demuestran síntomas que sugieran lapresencia de TB activa. El aislamientobacteriano es no sólo importante paraconfirmar el diagnóstico de TB, el examen dela bacteria para la resistencia amedicamentos anti TB es necesario paradeterminar qué medicinas deben serprescritas al paciente. La infección latente deTB (ILTB) es diagnosticada detectandorespuestas inmunológicas ya seadirectamente en el paciente (es decir, pruebacutánea de tuberculina) o en muestras desangre examinadas en un laboratorio (esdecir, QuantiFERON TB Gold o ensayos T.SpotTB) indicativo de infección previa, además deuna ausencia de signos, síntomas y evidenciabacteriológica de TB activa. El uso de estaspruebas es crítico para la vigilancia efectivade TB, la prevención y el control; sinembargo, los recursos disponibles finalmentedictan cuáles pruebas son realizadas.

Mientras la Mtb puede infectar a la mayoríade los órganos del cuerpo, con excepciónlimitada, sólo pacientes con TB en lospulmones o la garganta pueden esparcir susinfecciones. Así, muestras de esputo son lasmás examinadas para Mtb. La detección debacilos acido alcohol resistentes (BAAR) enfrotis de esputo examinadasmicroscópicamente es el procedimiento másfácil y más rápido, y proporciona al médicouna confirmación preliminar de undiagnóstico de TB. También da una

estimación cuantitativa del número debacilos que son excretados, lo que lo haceimportante clínica y epidemiológicamentepara valorar la contagiosidad del paciente. Lasensibilidad de la microscopía de tinción porBAAR puede ser mejorada relativamente sinser cara por el usode tinciones defluorocromo ymicroscopía.Además, elcentrifugado yconcentrado de lamuestra puedeaumentar laprobabilidad deidentificar Mtb. Lastinciones negativas,sin embargo, nodescartan laenfermedad detuberculosis. Variosestudios han indicado que solamente 50% a80% de pacientes con tuberculosis pulmonartendrán tinciones positivas de esputo. Ladetección de Mtb puede ser mejoradasignificativamente colocando la muestra deesputo en un medio de crecimiento ypermitiendo que las bacterias semultipliquen antes de examinar la muestrapara Mtb. En general, la sensibilidad delcultivo es 80-85% con una especificidad deaproximadamente 98% (6, 7). La infecciosidadrelativa ha sido asociada con resultadospositivos de cultivos de esputo y es más altacuando los resultados de tinciones de BAARson también positivos (8).

Baja California utiliza actualmente la

III. Estado del Control de Tuberculosis en laRegión Fronteriza Tijuana– San Diego Border

Bacterias Mtb


microscopía de tinción como la pruebadiagnóstica estándar para TB.Adicionalmente, para mantener costos bajos,los laboratorios públicos y privadosprocesan tinciones de esputo que utilizan unespécimen no centrifugado y no concentrado(técnica directa) sin la ayuda de tinciones defluorocromo. Siendo que la microscopia detinción falla en detectar hasta la mitad de loscasos con TB pulmonar activo, muchosindividuos con TB activo no sondiagnosticados y se quedan en la comunidad,capaces de transmitir la enfermedad. Lajustificación dada para este enfoque es quepacientes que expulsan las cantidades másaltas de bacterias, y así más contagiosos, sondetectados. En consecuencia, pacientes deTB infectados permanecen contagiosos, y amenudo son tratados para otras causassospechosas de enfermedad respiratoria queimplican tratamientos con potencial paracausar que las bacterias que ellos alberganlleguen a ser resistentes a los antibióticos.Los cultivos micobacteriológicos sonrealizados sólo en circunstancias limitadastales como las planteadas en las normasmexicanas (9); generalmente después de dos

recaídas o cursosfallados de terapia. Ellaboratorio en elHospital General deTijuana tiene el equipoy el personal básicospara realizar loscultivos, pero losreactivos y otrossuministros no estánrutinariamentedisponibles. La GlobalStop TB Partnershiprecomiendaactualmente el uso de

técnicas diagnósticas de TB rápidas ysensibles, inclusive cultivos, para llevar a lamáxima detección de casos y optimizar laterapia mediante pruebas de susceptibilidada medicamentos.

Las pruebas de susceptibilidad demedicamentos son realizadas introduciendomuestras de pacientes en medios de cultivode bacterias con y sin medicamentosindividuales anti TB y observando si las

bacterias continúan creciendo. Las medicinasque inhiben el crecimiento bacteriano sonprescritas posteriormente al paciente con elconocimiento de que serán efectivas.Utilizando los métodos estándar de cultivo,este proceso toma cerca de uno o dos mesespara proporcionar resultados, tiempodurante el cual los médicos deben tratarpresuntamente al paciente con múltiplesmedicamentos para evitar producirresistencia nueva. Las técnicas reforzadas,utilizando los cultivos de líquido (porejemplo, Bactec MGIT), reducen este tiempoa casi la mitad. Cepas farmacorresistentes deTB son encontradas en Baja California,inclusive en Tijuana, y hay evidencia de sutransmisión entre la comunidad. No obstante,debido a falta de pruebas rutinarias desusceptibilidad de medicamentos losaislamientos de estas cepas de TB no sonidentificadas de una manera oportuna niestandarizadas. La falta de deteccióntemprana permite el aumento de laprobabilidad de que ocurra lafarmacorresistencia llevando al surgimientode múltiples cepas resistentes. Las pruebas

Mycobacteriology Culture

Drug Susceptibility Testing for Mtb


limitadas de susceptibilidad demedicamentos de primera línea (isoniazida,rifampicina, etambutol y estreptomicina)pueden ser realizadas en laboratorios de BajaCalifornia, cuando los reactivos estándisponibles y los pacientes están dispuestosa pagar para la prueba.

Las pruebas de susceptibilidad sonproporcionadas por el Instituto Nacional deDiagnóstico y Referencia Epidemiológicos(INDRE) en México D.F. Los departamentosjurisdiccionales de salud pueden enviarmuestras de esputo para la prueba desusceptibilidad de medicamentos (PSM) deprimera línea. Sin embargo, los tiempos derespuesta, los problemas de contaminacióny costos de envío limitan el uso de esteservicio. El Hospital General de Tijuana (HGT,parte de ISESALUD) está equipado con unsistema Bactec MGIT 960 y el personalentrenado para realizar la prueba rápida desusceptibilidad de medicinas de primeralínea. Todas las instituciones en BajaCalifornia saben de la disponibilidad decultivos y pruebas de susceptibilidad en elHospital General de Tijuana. Ellos tambiénestán enterados que los problemas rutinarioscon los suministros limitan la disponibilidaddel servicio. A causa del gasto llevado por elpaciente (~$100 Dlls por cultivo) aún en estosdispensarios "públicos", los cultivos sonraramente solicitados. Por lo tanto, de todoslos casos de TB diagnosticados porISESALUD en 2007 y 2008, 23 (7.3%) y 4(1.6%), respectivamente, fueron cultivados yprobados para la susceptibilidad demedicamentos en el laboratorio del HGT (10).La falla de utilizar estos recursos representauna oportunidad perdida para proporcionarcuidado apropiado y prevenir la transmisiónprogresiva de cepas potencialmentefarmacorresistentes de Mtb en México. Apesar de la disponibilidad de equipo delaboratorio y técnicos entrenados, el costopara examinar especímenes de TB prohíben aproveedores utilizar estos servicios. Los

recursos son necesitados para proporcionarun suministro coherente de reactivos de PSMa precios económicos, así como cambiar lacultura entre médicos para que ellos hagande las PSM una parte rutinaria de su trabajopara diagnóstico de TB.

Los laboratorios públicos en Baja Californiatambién carecen de recursos para identificardefinitivamente la especie de mycobacteriaen pacientes de TB, creando la posibilidadque algunos casos de TB son mal clasificadossiendo debidos a Mtb. Por ejemplo, unestudio reciente de San Diego encontró queM. bovis, una cepa de mycobacterium comúnen vacas, sumó el 45% (62/138) de todos loscasos de cultivos positivos de TB en niños(<15 años de la edad) y 6% (203/3,153) decasos en adultos (11). Casi todos los casosfueron hispanos nacidos en México. Desdeque la M. bovis responde a muchas pero notodas las medicinas usadas para tratar lainfección de Mtb, la identificación de especiesdebe ser rutinaria en regiones endémicascomo Baja California. La detección de laespecie, así como PSM, pueden llevar aresultados falsos si el examen no es hechocorrectamente. Por lo tanto, programasexteriores de aseguramiento de calidad sonuna característica esencial de garantizar lacerteza de resultados de laboratorio.Actualmente, tales programas soninadecuados en México, y se necesitanrecursos para construirlos.

Las pruebas de tamizaje para ITBL sonutilizadas en la detección de contactos paradeterminar si contactos de pacientes de TBhan sido infectados. Como los que resultanpositivos tiene un 5% de oportunidad dedesarrollar TB activa en los primeros dosaños y un adicional 5% de oportunidad depresentar TB activa por el resto de su vida, eltratamiento preventivo es recomendadodependiendo de factores adicionales deriesgo como edad, de la infección de VIH, dela diabetes, y de otras condiciones que


suprimen el sistema inmunológico. Eltratamiento de ITBL reduce el riesgo dereactivación en un 65%-75% después de 6-9meses de terapia con isoniazida (INH) (1). Elavance más significativo en el diagnóstico deTB en décadas es el ensayo de liberación invitro de IFN-_ (IGRAs) : QuantiFERON TB®Gold y T-SPOT. TB. IGRAs reemplazarápidamente la prueba cutánea centenaria detuberculina (PPD), para la detección de lainfección de TB (2, 3, 4). El PPD requiere dosvisitas de pacientes; una para administrar laprueba en el antebrazo del paciente, y otraleer la prueba 2-3 días después; un procesoque emplea mucha mano de obra y conllevaa visitas perdidas (5). Limitando más supotencial como un indicador predictivo, elPPD ha sido plagada con problemas de lacerteza de variabilidad entre evaluadores yfalsos positivo, teniendo como resultadopersonas que han recibido la vacuna baciloCalmette-Guerin (BCG), que es difundida enpaíses con alta frecuencia de TB comoMéxico. Los IGRAs disponiblescomercialmente están diseñados paraproporcionar un indicador cualitativo(positivo/negativo) de la infección de Mtb,semejante a la prueba de piel de latuberculina (PPD), pero no tiene reaccióncruzada con la vacuna de BCG, haciéndolesmás convenientes para México. Lainvestigación y el tratamiento preventivo sonun componente esencial de control de TB.Una limitación del IGRAs es su costo elevado,que está acerca de diez veces que del PPD,aunque los estudios muestran que despuésde tener en cuenta en los costosadministrativos, el fracaso para tenerlecturas de resultados, y certeza disminuida,los costos de las dos pruebas para detectarcasos de TB son comparables (12,13).

Necesidades: La capacidad para cultivos ypruebas de susceptibilidad a medicinas demanera segura, oportuna y de alta calidadfalta actualmente en Baja California. Estosservicios necesitan estar disponible a todo

sector público, así como sector privado, y losproveedores tanto en Tijuana como Mexicali.Dada la importancia sanitaria de lafarmacorresistencia y transmisión progresivade la enfermedad, los exámenes no deben serdependientes del consentimiento o losrecursos de los pacientes.

Planteamiento: Como es recomendado porla American Thoracic Society y US Centersfor Disease Control and Prevention (14),"Todos los especímenes clínicos sospechososde contener mycobacteria deben servacunados (después de la apropiadadigestión y descontaminación, si sonnecesarias) en medios de cultivo por cuatrorazones: 1) el cultivo es mucho más sensibleque la microscopía, puede detectar tantocomo 10 bacterias/ml de material (8), 2) elcrecimiento de los organismos es necesariopara la identificación precisa de la especie, 3)pruebas de susceptibilidad a medicamentosrequiere cultivo de los organismos, y 4)genotipificación de organismos cultivadospuede ser útil para identificar lazosepidemiológicos entre pacientes o paradetectar contaminación transversal delaboratorio.” Crear laboratorios a través deuna asociación público-privado y abordarproblemas en la cadena de suministro dereactivos y laboratorio. Ahora, hay interés enla creación de este laboratorio por el sectorprivado. La capacitación de médicos ypersonal de laboratorio también necesitaríaser incluida. Con compromisos firmes deinversión privada y apoyo público, tallaboratorio podría ser funcional dentro deseis meses. Las entidades públicas, así comomédocos privados tendrían acceso a estosservicios.

Los beneficios: La disponibilidad de cultivosde TB y ensayos de identificación de especie,permitirán a médicos identificar a pacientesde TB más temprano y con más certeza. Elestablecimiento de un laboratorio capaz deproporcionar cultivos de TB y pruebas de


susceptibilidad a medicinas en una maneraoportuna y rentable aseguraría el diagnósticotemprano y apropiada terapia de médica.Esto tiene los beneficios adicionales deminimizar la severidad de enfermedad, eldesarrollo de nuevas cepasfarmacorresistentes y de disminuir el períodode la contagiosidad. Este laboratorio tambiénpermitiría vigilancia en el mismo, por la cualautoridades jurisdiccionales recibirían losdatos para identificar casos no reportados ypara vigilar farmacorresistencia.

Costos aproximados: Para lograr el objetivode mejorar la capacidad del laboratorio enBaja California de manejar pruebasdiagnósticas para los 1100-1200 casosanuales de TB del estado, los recursos sonrequeridos para el espacio del laboratorio yel equipo, suministros de pruebas yreactivos, técnicos y capacitación. El HospitalGeneral de Tijuana (HGT) ya posee unsistema Bactec MGIT 960 (valorado en$78,000 Dlls.) para realizar pruebas desusceptibilidad a medicinas. Comprar unsegundo sistema para Mexicali permitiríamuestras de ambas ciudades y a lascomunidades aisladas que los alimentanexaminarlas de modo eficiente. Todas lasmuestras del esputo BAAR (+) deben serenviadas al laboratorio del HGT para cultivosde TB ($2/cada uno), identificación delcomplejo de por el método de GenProbeAmplicor ($12/cada uno) u otro método paraexcluir el crecimiento de bacterias que noson Mtb, y pruebas de susceptibilidad demedicinas de primera línea utilizando elsistema Bactec 960 de MGIT ($88/cada uno).El costo anual del suministro para cultivar,identificar y probar todo aislamiento para lasusceptibilidad a medicinas en BajaCalifornia es estimado en $112,200-$122,400Dlls. Tres técnicos del laboratorio de tiempocompleto (<$10,000 Dlls./cada año) seránnecesarios para realizar las pruebas. Lacapacitación del personal del laboratorio ymédicos por medio de cursos de educación

continua y certificación de instalaciones delaboratorio aumentarán considerablemente lacapacidad y la aceptabilidad de pruebasuniversales. Los sistemas electrónicos degestión de datos que vinculan a proveedorescon laboratorios facilitarán la transmisiónrápida de resultados de laboratorio yaumentarán las capacidades de vigilancia.Mediante una beca financiada por USAID(15), el Hospital General de Tijuana fue elprimer laboratorio en México equipado pararealizar pruebas QuantiFERON TB Gold(valorado en $10,589 Dlls). Las pruebasn deQuantiFERON puede ser agregadas pararastrear contactos y tamizaje de poblacionesde alto de riesgo (por ejemplo, trabajadoresde la salud, personal de instituciones, yabusadores de sustancia) por el costo dereactivos y tiempo de los técnicos(aproximadamente $30/muestra).

Recomendaciones:• Mejorar la detección de TB activa

mediante la prueba de rutina de TB, completando la microscopía estándar del frotis Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR) con una concentración del espécimen, microscopía fluorescente y cultivo de TB.

• Agilizar la introducción de pruebas de susceptibilidad a drogas en Tijuana y Baja California con el objetivo de tenerlas disponibles de manera rutinariaa todos los hospitales y clínicas locales de los sectores público y privado. Para facilitar este proceso, los laboratorios deberán utilizar la tecnología existente y avanzada en lugar de imponer criterios estrictos en las pruebas a usarse.

• Quitar los obstáculos para el tratamiento de la infección latente de TB para contactos y grupos de alto riesgo, por medio de ensayos que no


son sensibles a la vacuna BCG como los ensayos liberadores de interferon gamma (v.gr. QuantiFERON TB Gold o T. Spot TB), para detectar a candidatos a tratamiento. Para priorizarlo se deberán

incluir grupos de alto riesgo (v. gr. diabetes, co-infección VIH) y contactos de casos con reciente diagnóstico de TBactiva.


Referencias:

1. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med 2002,347:1860-1866.

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3. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess2007,11:1-+.

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5. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007,146:340-354.

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7. Ichiyama, S., K. Shimokata, J. Takeuchi, y the AMR Group. Comparative study of a biphasic culture system (Roche MB check system) with a conventional egg medium for recovery of mycobacteria. Tuberc. Lung Dis. 1993;74:338-341.

8. Yeager, H. J., Jr., J. Lacy, L. Smith, y C. LeMaistre. Quantitative studies of mycobacterial populations in sputum and saliva. Am. Rev. Respir. Dis. 1967;95:998-1004.

9. SDS. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m006ssa23.html. Accedido el 21 de enero de 2008.

10. SINAVE Plataforma Única de Información Módulo Tuberculosis 200711. Rodwell TC, Moore M, Moser KS, Brodine SK, Strathdee SA. Tuberculosis from

Mycobacterium bovis in binational communities, United States. Emerging infectious diseases. 2008;14(6):909-16.

12. Lambert L, Rajbhandary S, Qualls N, et.al. Costs of Implementing and Maintaining a Tuberculin Skin Test Program in Hospitals and Health Departments. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24: 814-820.

13. Nienhaus A, Schablon A, Le Bâcle C, Siano B, Diel R. Evaluation of the interferon-release assay in healthcare workers. Int Arch Occup Environ Health 2007; Jun 29; (Epub ahead of print).

14. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Crit Care Med. 2000;161:1376-l 395.

15. Garfein RS. Screening and diagnosis for TB among populations at risk for HIV infection in Tijuana, Mexico. 12th Annual Meeting of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease-North American Region. San Diego, CA, February 28-March 1 2008.


b. Manejo de casos de Tuberculosis

i. Manejo de pacientes y tratamientodirectamente observado

Antecedentes: Después de hacerse eldiagnóstico de TB, el siguiente paso esasegurar que cada paciente recibe el cursoapropiado del tratamiento. El medicamentocorrecto debe ser usado, en las dosiscorrectas, por el número apropiado demeses, y los procedimientos de monitoreopara el apego y los efectos secundariosdeben estar en su lugar. Fallar en cualquierade tales elementos aumenta el riesgo de queel tratamiento no resulte, haya recaída ysurja farmacorresistencia.

México sigue los lineamientos de la OMS parael tratamiento de TB. Los pacientes sontratados durante dos meses con TDO-BAL(una preparación combinada de INH,rifampicina, etambutol, pirazinamida)seguida de cuatro meses de TDO-BAL-S (unapreparación combinada de INH yrifampicina). Debido a que la mayoría de lagente encuentra difícil apegarse a un cursode tratamiento prolongado y exacto, la OMS,el CDC en EEUU y el Programa Nacional deTB en México, todos aprueban el TratamientoDirectamente Observado (TDO o TES porestrictamente supervisado) para pacientesde TB. Sin embargo, en Baja California, comoen otras partes de México, la asignación derecursos para asegurar que los servicios deTES son adecuados es dejada a jurisdiccioneslocales. A causa de prioridades decompetencia, las jurisdicciones a menudoencuentran desafiantes la creación ymantenimiento programas de TES de buenfuncionamiento. Además, debido alimitaciones de recurso estos servicios amenudo sólo pueden alcanzar a pacientesmás estables, fáciles de manejar, dejando losa pacientes más difíciles servidos de manerainadecuada. Baja California tiene a más de

1000 pacientes de TB activa diagnosticadoscada año. A pesar de un excelente sistema deasistencia médica descentralizada y unahistoria de uso a promotores para ocuparsede necesidades de salud de la comunidad, losrecursos actualmente disponibles no puedencompletamente realizar en este momento laestrategia TES en Baja California.

El TES estricto puede ser utilizado a veces,pero las medicinas más a menudo sonadministradas en intervalos semanales o máslargos, basados en la evaluación de losproveedores de la certeza del paciente,barreras específicas para el TES (porejemplo, necesidad de volver a trabajar,desvincularse del centro médico, costosinesperados del tratamiento etc.), y losrecursos (1). Por lo tanto, muchos pacientesde TB están de facto en tratamientoautoadministrado (SAT, en inglés).

Para pacientes que fallan en el tratamiento(es decir, con frotis positivo) o que recaen,los regímenes estandarizados de re-tratamiento son recomendados de acuerdocon las pautas de la OMS. A menudo, sinembargo, medicamentos de re-tratamiento noestán fácilmente disponibles y los pacientespueden ser calendarizados con regímenesparciales. Los regímenes son empíricos, así elre-tratamiento puede aumentarfarmacorresistencia a veces. Además, lapráctica de permitir SAT se extiende apacientes de re-tratamiento.

El monitoreo del paciente, la reducción deefectos secundarios y la prevención dereacciones adversas serias, reducen laprobabilidad de que el paciente abandone yque incremente el éxito total del tratamiento.No obstante, algunas pruebas de monitoreo(es decir, pruebas de estimulación de lahormona tiroidea, tamizaje de la visión, etc.)no están cubiertas bajo las normasmexicanas actuales y por ello no estánfácilmente disponibles para los pacientes.


Necesidades: La certeza de TES para todospacientes con TB es necesaria. El sistemanecesita estar centrado en el paciente consuficiente flexibilidad para permitir el acceso.Las estrategias centralizadas ydescentralizadas pueden ser desarrolladas. Elapoyo del tratamiento debe incluir ayuda convivienda, alimento, y con las necesidadessemejantes cuando es necesario mantenerapego del paciente.

La prueba de susceptibilidad a medicinas(PSM) y las pruebas iniciales deben ser

construidas en el trabajo del diagnósticoestándar, para asegurar que el mejor régimenpuede ser seleccionado la primera vez queun paciente es tratado. En mínima medida, elfracaso de tratamiento y recaída debenrequerir PSMs antes de iniciar un segundotratamiento. Los horarios mensuales de lavigilancia, la asistencia al control de lainfección y exámenes rutinarios delaboratorio deben ser añadidos a políticasestándares para proporcionar guía a médicosde cabecera y para aumentar el acceso ainstrumentos recomendados de vigilancia. La

Experiencia de pacientes con tratamiento de TB

Paciente 1• Primer diagnóstico en 2000 de TB; tratamiento por SAT con medicamentos de primera

línea; "curado" • Segundo diagnóstico en 2006 de TB; tratado como nueva infección de TB por SAT con

medicamentos de primera línea; fracaso del tratamiento • Tercer diagnóstico de TB-MDR en 2007; tratamiento mediante TES y medicamento de

segunda línea por medio del programa Puentes de Esperanza; continúa en tratamiento

Paciente 2• Primer diagnóstico (inexacto) a principios de abril de 2009 con una condición pulmonar;

tratamiento con antibióticos para 2 semanas; fracaso del tratamiento • Segundo diagnóstico (inexacto) a finales de abril de 2009 con pulmonía; tratamiento con

antibióticos e inyecciones para 2 semanas; fracaso del tratamiento • Tercer diagnóstico en mayo de 2009 con TB; tratamiento por SAT con medicamentos de

primera línea (inadecuados); ninguna mejora • Cuarto diagnóstico pendiente de prueba de susceptibilidad a medicamento en agosto de

2009; nuevo régimen de tratamiento por TDO con medicamentos de primera línea; continúa tratamiento

Paciente 3• Primer diagnóstico con una condición pulmonar en abril de 2009; tratamiento por SAT con

medicinas desconocidas; abandonó tratamiento • Segundo diagnóstico con MDR-TB en mayo de 2009; tratamiento por TDO; abandonó el

programa en agosto de 2009

Paciente 4• Primero diagnóstico con TB en agosto de 2004; tratamiento por SAT medicinas de primera

línea; intolerancia de tratamiento y fracaso • Segundo diagnóstico con MDR-TB en marzo de 2006; tratamiento por DTO con medicinas

de segunda línea; fracaso de tratamiento seguido por ningún tratamiento debido a embarazo • Tercer diagnóstico con MDR-TB en mayo de 2009; tratamiento por programa Puentes de

Esperanza con TES medicinas de segunda línea; continúa tratamiento


capacitación para el personal de proveedoresy apoyo debe ser desarrollada para reforzarestándares de tratamiento y expectativas. Eldocumento de la Global STOP -TBPartnership sobre estándares de cuidado yderechos del paciente debe ser incluido en elcuidado de los enfermos e iniciativas decapacitación de proveedor.

Planteamiento: Las estrategias TES (o TDO,tratamiento directamente observado) debenser creadas de modo específico a lageografía, normas sociales, datos sociodemográficos de pacientes, e institucionalesque existen en Baja California. Lasupervisión, entrenamiento y el apoyo parapersonal de TES y de control de infección soncríticos, dado que son un lazo esencial parala comprensión de las barreras queconfrontan a pacientes. Los acuerdosinterinstitucionales escritos para cooperar enalcance y compartir recursos de TDO podríaser un elemento estratégico importante.

Los empleadores pueden respaldar el TES enel trabajo para empleados que estánregresando a laborar, aumentando así la redde servicio jurisdiccional de TES ymejorando el acceso a los trabajadores.Convenios entre el IMSS, el sector privado,

centros de salud de ISESALUD y otrasinstituciones sanitarias pueden ser formadospara ofrecer TES en el centro de salud máscercano al domicilio laboral o doméstico delempleado. La inversión en el transporte detrabajadores de la salud puede expandir lacapacidad de alcance permitiendo a unpromotor servir a 15 ó más pacientes por día(especialmente en regiones centralesurbanas). La tecnología celular e Internetpueden ser usados, lo que permitiría atrabajadores de TES observar a los pacientestomando s medicina sin observación en ellugar, generando ahorros significativos encostos de transporte y salario del personal.

Una estrategia sugerida por la Global Stop TBPartnership es de establecer, para cada áreageográfica, un grupo de especialistas de TBque pueden revisar y reforzar políticas,participar en la instrucción y proporcionarconsulta para pacientes individuales. Larevisión de regímenes no estándares detratamiento debe ser lograda por un grupointerinstitucional para identificar problemasrepetidos en el manejo del paciente y paradesarrollar y aplicar estrategias correctivas.Baja California tiene actualmente tal grupo, elComité Estatal de Farmacorresistencia(COEFAR), que debe ser apoyado y debe ser

El Programa TES tiene Beneficios que se Extienden más allá de Curar TB

Mientras estaba enfermo con MDR-TB y recibir TES cada día en su casa por su promotorde la salud, un paciente que trabajó anteriormente como un médico dijo que él formabafuertes "lazos de amistad" con la persona que lo dio su medicina diaria de TB. Fue tal ellazo que él vio a su promotor de la salud como un "ángel" verdadero y el programa,Puentes de Esperanza, que es uno de los únicos programas en México que proporcionatratamiento para el MDR-TB, su "salvador". El dijo, "Usted no puede imaginarse la gratitudque se tiene cuando alguien le devuelve su vida". Después de meses de tratamiento,pruebas negativas y ser dado de alta por su médico, él ahora se ofrece como un promotorde salud para Puentes de Esperanza y ha llegado a ser un ángel a otros pacientes en sumisma situación.


utilizado como un modelo para otrasregiones de México.

Beneficios: Los pacientes de TB a menudofallan tratamiento y desarrollanfarmacorresistencia, porque ellos no puedenapegarse a sus horarios de TES. Además,entidades de gobierno son a menudoincapaces de acomodar los horarios deltrabajo de los pacientes de TB que elloscubren, y por lo tanto, no requieren TESestricto para pacientes empleados de TB. Así,pueden abandonar o pueden tomar terapiaparcial, creando circunstancias donde cepasfarmacorresistentes de TB pueden prosperar.El acceso expandido para TES aumentaráprobablemente la adherencia del paciente amedicinas y disminuye el desarrollo defarmacorresistencia. Dentro del lugar detrabajo, es probable que las empresas tengana pacientes con TB que vuelven parcialmentetratado y que llegan a ser contagiosos otravez en el lugar de trabajo. Los negociospueden perder actualmente a trabajadoresque deben escoger entre conseguir su TES yvolver a trabajar. Aplicando TES en el lugarde trabajo, las empresas pueden evitar estassituaciones.

Recomendaciones:• Proveer un TES para todos los pacientes

nuevos de TB pulmonar. En áreas donde

no está siendo logrado de manera normal, personal como médicos, administradores, patrones, pacientes y enfermeras deberá reunirse para desarrollar e implementar iniciativas piloto de TES (en la empresa, TES virtual, acuerdos interinstitucionales, TES en casa).

• Iniciar políticas para pacientes que recaigan o fallen en el tratamiento de TB, tales como que la revisión y supervisión de los tratamientos están siendo llevadas a cabo por expertos en TB fármaco resistente.

• La capacitación para la vigilancia y manejo de TB deberá ser implementada para tres poblaciones clave: a) personal de primero y segundo niveles de atención médica para asegurar que los pacientes nuevos con TB sean reportados y manejados de acuerdo conlos lineamientos aprobados; 2) personalen el manejo de casos/TES para asegurar servicios de alcance de calidady prácticas de control de la infección; y 3) pacientes y familiares para abordarlos como participantes en el tratamiento exitoso y limitar el contagioen la comunidad.


Referencias:

1. Guzmán-Montes, GY., Ovalles, RH., Laniado-Laborín, R. (2009). Indirect patient expenses for antituberculosis treatment in Tijuana, Mexico: is treatment really free? The Journal of Infection in Developing Countries, 3 (10):778-782..


ii. Insumos médicos

Antecedentes: Un suministro ininterrumpidode medicinas de primera y de segunda líneason críticas para el manejo exitoso del casode TB y su control. Regímenes para ello sonutilizados cuando las medicinas pararegímenes estándar no están disponibles ypueden llevar a resultados pobres, inclusivefarmacorresistencia y recaída. Ladisponibilidad de medicinas de TB enfarmacias, cuando pueden ser obtenidas sinprescripción, es también un factor enresultados pobres.

Las medicinas de primera línea estángeneralmente disponibles en Baja California.Sin embargo, debido a que los preparativosde combinación son las formulacionesoficiales, puede ser difícil conseguirmedicinas de primera línea individualescuando sea necesario para el manejoindividualizado del paciente. Los regímenesestándar del re-tratamiento para pacientescon fracaso de tratamiento y recaída siguenestándares de la OMS, con un régimen decuatro medicamentos pyrazinamida (PZA)-ofloxacina-protionamida-amikacina okanamicina. El proceso actual para obtenerestas medicinas requieren documentos dehistorial de tratamiento que se debeningresar y una espécimen para la PSM deprimera línea a México D.F. y esperar unadecisión a nivel nacional para ver si elpaciente es aceptado. Este proceso puedetomar seis meses y los pacientes no siempreson aprobados. Esta situación lleva aregímenes para ser utilizados en vez de omientras se espera la aprobación de MéxicoD.F.

Necesidades: Los proveedores necesitan unproceso rápido y aceptable para asegurar lacompleta y apropia medicina para suspacientes que han fallado en el cursoanterior del tratamiento. Los regímenes delre-tratamiento deben ser indicados por PSM

para evitar ampliación involuntaria defarmacorresistencia. Las políticas tienen queser creadas y aplicadas para asegurar quemedicinas apropia das y horarios de dosis,así como métodos de entrega adecuados,estén disponibles para cada paciente.

Planteamiento: Los regímenes de lasmedicinas de segunda línea están disponiblesde varias fuentes y el Programa NacionalMexicano actualiza hoy en día los estándaresde tratamiento para casos re-tratados. Estoslineamientos deben ser revisados pormédicos locales que utilizan cualquier drogade segunda línea para tratar a pacientes deTB. Todos los casos del re-tratamiento debenser revisados por el COEFAR de BajaCalifornia en una manera oportuna paraobtener un consenso en el régimenapropiado de tratamiento. Además, lanecesidad para medicinas de primera líneaindividuales debe ser valorada por elprograma estatal de TB, para desarrollarestrategias para suministrar éstos cuandosea necesario.

Un modelo para la recepción local demedicinas de segunda línea aprobadas por elGreen Light Committee está colocado en BajaCalifornia. El Green Light Committee revisasolicitudes de proyectos piloto de DOTS-PLUS (TES-PLUS por sus siglas en inglés) ydetermina su elegibilidad para recibirmedicinas de segunda línea de bajo costo.Para asegurar que futuros embarques deestas medicinas continuarán, el sector saludde Baja California necesita desarrollar unsistema interno de supervisión para asegurartodos los aspectos de selección de paciente,diagnóstico, y que el uso de las medicinas esestrictamente controlado y monitoreado.

Beneficios: El acceso expandido y suministrocoherente de medicinas de primera y desegunda línea para TB ayudarán a asegurarque los pacientes sean tratados con losregímenes adecuados de medicamentos, que


reducen la oportunidad para el desarrollo defarmacorresistencia y mejora resultados delos pacientes.

Recomendaciones:• Asegurar que el costo de las pruebas de

laboratorio para los pacientes, como la microscopía repetida del frotis de TB, estudios de imagenología y monitoreo de medicamentos, no contribuyan al abandono del tratamiento de TB.

c. Prevención de Tuberculosis

i. Educación para la salud

Antecedentes: Hay mucha desinformaciónacerca de TB entre el público en general. Esteerror causa ansiedad y temor indebidos paraindividuos cuando son confrontados conalguien que tiene un diagnóstico de TB y amenudo colocan al paciente en una posiciónde vergüenza y de confinamiento. El temorde tal estigma, sea infundado o verdadero,dirige a pacientes a ocultar su diagnóstico,complicando potencialmente el apego detratamiento y los esfuerzos para rastrearcontactos. También puede prevenir apersonas infectadas de buscar cuidado,

prolongando así el período de contagio. Loshechos acerca de TB, cuando son biencomunicados, pueden cambiar laspercepciones, llevando a cooperación yapoyo en el control de TB en muchos niveles;paciente, el proveedor, la familia, el lugar detrabajo y la comunidad.

Necesidades: La educación para explicar,des-estigmatizar, y motivar es necesaria encada nivel. Por ejemplo, proveedoresprimarios necesitan reconocer la TB,comprender errores graves en el tratamiento,y saber cuándo y cómo referirlos. Lospacientes necesitan comprender suenfermedad, la transmisión, el tratamiento, ysus responsabilidades y los derechos comouna persona con esta enfermedad. El público,la familia, y los compañeros necesitaninformación para mitigar el temor y tener encuenta la aceptación y apoyo al paciente deTB.

Planteamiento: Varios sectores debenidentificar las poblaciones que necesitaneducarse. Los objetivos, los programas y lasevaluaciones deben ser desarrollados paracada iniciativa. El sector privado estáposicionado idealmente para desarrollar

Preocupación sobre los estigmas, discriminación yconfidencialidad en el trabajo

Un residente de San Diego por más de 30 años y paciente de TB, expresa diferencias enactitudes que rodean a la tuberculosis dependiendo de en cuál lado de la frontera él estuvo.En Tijuana, él se siente como si "personas le traten sin importancia", mientras que él estuvoinseguro de cómo sería tratado al volver a trabajar en San Diego. El dijo, "una vez que vuelvaal trabajo, yo podré decirles más acerca de discriminación". Aunque él dijo que su jefe, loscolaboradores y los clientes han sido muy colaborativos con él durante su enfermedad, éltambién mencionó que alguien en el trabajo había estado esparciendo rumores acerca de sucondición y que faltó a las políticas de confidencialidad. El educar a empleados y a directoresacerca de TB fomenta la comprensión y pueden eliminar el temor de volver a trabajardespués de una enfermedad grave. Además, las políticas estrictas de trabajo pueden serdispuestas para proteger la privacidad del empleado.


enfoques pilotos para educar al público, ypuede trabajar con expertos del tema paracrear campañas públicas y/o laborales.

Beneficios: Un público y población detrabajo enterados llegarán a ser partidariospara su propia salud y para la de otros. Losempleados que tienen TB se sentirán capacesde avisar a sus empleadores para probar y/oinformar a sus colegas. Los empleadospodrían volver a trabajar más temprano ycon menos énfasis si son apoyados ybienvenidos de nuevo al lugar de trabajoporque sus jefes y compañeroscomprenderán cómo la enfermedad es y noes transmitida. Los empleados puedenapegarse al TES más fácilmente porque ellosno sentirían la necesidad de ocultar susmedicinas ni visitas de promotores a otros.

Recomendaciones:• Lanzar una campaña de medios masivos

para educar al público con respecto a laTB, con énfasis en reducir los estigmas, impulsar la detección temprana, limitar el período de contagio y hacer conciencia de la disponibilidad de

medicamentos para su curación.

• Implementar un programa piloto dentro de una institución pública o privada en México, que lleve a cabo una encuesta CAP (conocimientos, actitudes,

El valor de la educación sobre TB

Aunque su marido hubiera sido diagnosticado recientemente, había sido tratado y había sidocurado de una infección de TB, María de 36 años de edad no supo lo que era TB, cómo fuetransmitida o cómo prevenirla - hasta que ella misma fuera diagnosticada por primera vez en2004. Después de que múltiples fracasos de tratamiento, recaídas y síntomas dolorosos, ellafuera diagnosticada con TB-MFR, un tipo de TB que ella ni sabía que existía. Ahora, despuésde años de tratar con la enfermedad, ella puede listar los nombres y apellidos de todas lasmedicinas que ella toma, varios métodos de prevención e incluso puede explicar qué es TB-MFR. Si ella hubiera estado equipada con este conocimiento de antemano, María pudo haberpodido apartar 5 años desgastantes y costosos con la enfermedad.

Otro paciente, Pedro, ya había estado en el tratamiento para su enfermedad de TB para 2meses. Él todavía estaba preocupado de que la TB podría ser transmitida sexualmente, nopodría nombrar cualquiera de sus medicinas actuales, y no sabía si él fue realmente positivo onegativo para TB. Hay una necesidad de asegurarse que pacientes de TB comprendencompletamente su condición, dándoles más control y responsabilidad para la prevención de lapropagación de la enfermedad y para su propia recuperación exitosa.

Dedicación renovada parala educación sobre TB

Un paciente de TB dijo que el gobiernomexicano hace que la tuberculosisparezca "lejana e improbable" - quitandoimportancia a la enfermedad yrenunciando a la educación importanteacerca de síntomas y métodos deprevención. En diciembre de 2008, dice,esto comenzó a mejorar. El gobiernomexicano ha comenzado a tomar a la TBmás en serio y ahora transmite campañasde radio y televisión para educar alpúblico acerca de TB. Para reforzar estecompromiso, las empresas tambiénpueden prometer asegurarse que sufuerza de trabajo sabe la realidad acercade TB.


prácticas) de la que se obtengan materiales educativos preliminares que puedan ser desarrollados y probados. En última instancia, el material terminado puede incorporarse a programas de salud ocupacional existentes en las empresas.

• Explorar posibles vías para que los trabajadores mexicanos reciban una compensación total de su salario, en lugar de parcial, para completar exitosamente el tratamiento de TB.

ii. Rastreo de contactos

Antecedentes: Cada paciente con TBpulmonar se estima que puede infectar por lomenos a 10 personas, dependiendo de laduración y la extensión de su enfermedad. Enmuchos países, la investigación de los quehan sido expuestos está limitada a encontrarcasos secundarios en la casa, en lugar deltamizaje y tratamiento para la infecciónlatente. Como en la mayoría de las regionesendémicas de TB, México se apega a laspautas de la OMS, que acentúan la deteccióny tratamiento de TB activo como los mediosprimarios para controlar la extensiónadicional de TB. Sin embargo, para acelerarel descenso, la Stop TB Partnership ahorarecomienda estrategias preventivas comotratamiento profiláctico de ITBL entrepersonas infectadas por VIH. El probar ytratar de contactos de alto de riesgo a casoscontagiosos deben ser considerados unaestrategia estándar de prevención donde hayrecursos disponibles.

Necesidades: Hay una necesidad deprocedimientos sistemáticos para realizardetección preventiva de contactos con cadacaso contagioso de TB pulmonar activoidentificado, para incluir pruebas para lainfección latente entre aquellos en riesgo másalto de desarrollar la enfermedad y terapiaadecuada. Esto incluye comunicación

transfronteriza entre departamentos de saludpara la notificación de exposicionespotenciales a causa de pacientes quetrabajan, viven o viajan en ambos lados de lafrontera.

Planteamiento: Las políticas y losprocedimientos operativos para rastreo decontacto deben ser revisados a la luz denuevas pruebas diagnósticas más específicaspara la infección latente de TB. Los contactosaltos de riesgo pueden ser identificadoscomo prioridades para la investigación y eltratamiento dirigidos, como niños, inmunocomprometidos, y aquellos expuestos a laenfermedad de MFR. El manejo del caso debeser expandido para asegurar la revisión delos contactos de alto riesgo, con estrategiasdesarrolladas para aumentar tratamiento deITBL. Las exposiciones dentro de lugares detrabajo pueden ser asimismo priorizadas(sitios de asistencia médica, albergues, elservicio de guardería infantil, etc.) yproyectos piloto para tener a patronesayudan con pruebas en el lugar de trabajo yel tratamiento que pueda ser iniciado.

Beneficios: Los individuos recientementeinfectados, como los contactos de casosactivos, son más susceptibles a desarrollar laenfermedad activa dentro del primer año deinfección haciendo de esto un enfoquerentable.

iii. Profilaxis

Antecedentes: Hasta el 95% de losindividuos sanos que inhalan TB y soninfectados, controlarán la infección y tendránla enfermedad "latente" o quieta de TB(ITBL). El diez por ciento activará laenfermedad durante su vida, o más, si hayalguna enfermedad fundamental comodiabetes o infección por VIH. El tratamientode la infección latente es una piedra angularen la prevención de la activación de laenfermedad de TB para minimizar el riesgo


de extensión de TB a otros. En EstadosUnidos, un estimado de 9,6 a 14,9 millonesde personas son infectadas con TB latente(1). El número de personas viviendo enMéxico con ITBL es actualmentedesconocido, pero un estudio reciente en lacomunidad rural de San Quintín mostró queaproximadamente 30% de la población fueinfectada y en el grupo de alto riesgo deusuarios de drogas inyectables en Tijuana,México, fue de 67% quienes tuvieron ITBL (2).

La infección latente puede ser diagnosticadapor prueba de piel de tuberculina (PPD), sinembargo en países donde la vacuna de BCGes utilizada, como México, esta prueba no estan segura. La nueva de TB QuantiFERONGold puede detectar exactamente la TBlatente, aún en individuos que han recibido lavacuna de BCG.

El CDC recomienda que todas infeccioneslatentes de TB sean tratadas con la terapiaestándar de isoniazida por 9 meses, bajo unprograma de tratamiento directamenteobservado (TDO o TES) para asegurar apegodel tratamiento y su conclusión. Los ensayosclínicos han mostrado un 90% de eficacia enpersonas cumpliendo con terapia estándarINH. La infección latente de TB sólo debe sertratada si la enfermedad activa de TB esexcluida.

Necesidades: la TB latente no es probadarutinariamente en Tijuana. Hay unanecesidad de localizar a los pacientes engrupos altos de riesgo como aquellosinfectado con VIH, usuarios de drogasinyectables y aquellos con diabetes para ladetección de TB latente.

Planteamiento: Las poblaciones de alto

riesgo deben ser examinadas para lainfección latente de TB. Para detectar la TBlatente, el PPD debe ser realizado, incluso silos individuos hayan tenido anteriormenteuna vacunación de BCG (4). Las pruebas deQuantiFERON también podrían ser realizadasen grupos de alto riesgo. Una vez que lainfección latente es determinada y laenfermedad activa excluida, la terapiaestándar INH de 9 meses debe seradministrada mediante un programa de TES.Para tratar efectivamente la infección de TB,el equipo necesario de laboratorio, losreactivos, los suministros y las medicinasdeben estar disponibles y el personaladecuadamente entrenado debe ser uncomponente coherente del programa deprevención y control de TB de México.

Beneficios: Un esfuerzo enfocado en ladetección y tratamiento dirigido de TBlatente con terapia de INH previene elprogreso de TB a la enfermedad activa, ydemuestra ser mucho más rentable queregímenes complicados de múltiplesmedicinas requeridos para tratar laenfermedad activa.

Recomendaciones:• Conducir un programa piloto dentro de

una empresa, como puede ser una maquiladora, para aplicar pruebas de QuantiFERON en búsqueda de pacientes con TB latente a la vez de implementar un programa piloto de profilaxis de TB para los empleados quesean identificados como infectados por TB y quienes estén en alto riesgo de avanzar al estado activo de la enfermedad (v. gr. diabéticos).


Referencias:

1. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Controlling tuberculosis in the United States. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005: 172: 1169-1227.

2. Garfein, R. S., Lozada, R., Liu, L., Laniado-Laborin, R., Rodwell, T. C., Deiss, R., et al. (2009).High prevalence of latent tuberculosis infection among injection drug users in Tijuana, Mexico. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease: The Official Journal of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 13(5), 626-632.

3. Laniado-Laborín, R., Cabrales-Vargas, N., López-Espinoza, G., Lepe-Zuñiga, J.L., Quiñónez-Moreno, S., Rico-Vargas, C.E. (1998). Prevalencia de infección tuberculosa en escolares de la ciudad de Tijuana, México. Salud Publica de México, 40(1).

4. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(4 pt 2):S221-S247.


d. Control de la infección

Antecedentes: Se estima queaproximadamente 60% de los pacientes enMéxico, semejante a otros países, con laenfermedad activa de TB son hospitalizados(1). Cuando la TB es un patógeno aéreo y lainfección con aspiración de tan sólo 1organismo, los espacios cerrados de cuartosde hospital y vecindarios colocan atrabajadores de salud (TS), visitantes y otrospacientes del hospital en riesgo alto deadquirir TB. Los procedimientos médicoscomo inducción a la tos o equipo médicocomo broncoscopios contaminados tambiénaumentan la exposición. A menudo estospacientes se presentan con la enfermedadavanzada que es sumamente contagiosa,exponiendo a trabajadores del hospital a lasala de emergencia, antes que el diagnósticosea sospechoso o es confirmado. Con laenfermedad más sutil, el diagnóstico puedeser demorado por días y ocurre durante suestancia del hospital, cuando ellos están enmedicina general o pabellón pediátrico. Dehecho, este riesgo a menudo empieza en losdispensarios de pacientes ambulatorios yaque los pacientes se presentan con síntomasrespiratorios, con frecuencia con múltiplesvisitas antes que el diagnóstico de TB seafinalmente hecho.

El examen microscópico de frotis de esputoes generalmente la primer y más rápidaprueba hecha para detectar la presencia y lacantidad de bacilos ácido alcohol resistentes(BAAR) que pueden indicar la enfermedad deTB, misma que puede ser confirmada por elcultivo. La American Thoracic Society (ATS)y el CDC definen un resultado positivo delBAAR como una indicación de riesgoaumentado para la contagiosidad yrecomiendan 3 pruebas consecutivas deesputo negativas para BAAR antes que elpaciente pueda ser liberado del aislamientorespiratorio (o en un centro de atenciónsanitaria, o en casa) (2). Se estima que

después de 2 meses de tratamiento estándarpara TB, 80% de los pacientes tiene cultivosnegativos de esputo y después de 3 meses,90 - 95% tendrá resultados negativos delexamen (3). Un estudio encontró que eltiempo promedio de un paciente paraconvertir del frotis positivo de esputo anegativo fue 33 días (mediana: 23 días) (4).Estas figuras ilustran que un paciente con TBes en promedio, contagioso por un mes, que20% de pacientes permanece contagiosodespués de 2 meses de terapia y que entre 5-10% permanece contagioso después de 3meses de terapia.

Si el paciente todavía tiene cultivos positivosdespués de 3 meses de tratamiento estándar,la ATS y el CDC recomiendan realizar laprueba de susceptibilidad a medicamentos, ydespués de 4 meses de tratamiento, loscultivos positivos de esputo indican fracasodel tratamiento (3). En este momento, la TB-MFR o TB-XFR sonsospechosas. Enpacientes con MFR ola enfermedad deXFR, el período de lacontagiosidad esextendido aún másque para pacientesde TB sinfarmacorresistencia.Un estudio encontróque en promedio,pacientes de TB-MFR tienen conversión detinción de esputo en 69 días y conversión decultivo en 81 días (5). El mismo estudioencontró los períodos aún más largos deconversión en pacientes de TB-XFR: 130 y 181días respectivamente. Esto se traduce a quepacientes de TB-MFR que quedan comocontagiosos por aproximadamente 2 a 3meses y pacientes de TB-XFR que quedancontagiosos durante 4 a 6 meses.

La transmisión de TB en consultorios yhospitales ha sido documentada por estudios

Hay un mínimo de 6 a 8 semanas antes de que untrabajador de saludpueda volver a trabajar, lo que es una pérdida de un recurso valioso.


en múltiples países. En Tijuanaespecíficamente, un estudio bien realizado enun hospital mayor durante un período de 4años concluyó que los TS tuvieron 11 vecesmás probabilidad de ser infectados que lapoblación general en Tijuana. La enfermedadocurrió más comúnmente en médicos enformación, seguidos por médicos y despuésenfermeras (6). Siendo que tal estudio secentró en personas que desarrollaron laenfermedad activa, la incidencia de adquirirla infección latente sería sustancialmentemás alta. Un TS con TB activa es depreocupación particular como también un TSque puede demorar el diagnóstico, conposible transmisión a pacientes ambulatoriosy pacientes hospitalizados. También una vezque un TS es diagnosticado, hay un mínimode 6 a 8 semanas antes que pueda volver atrabajar, lo que es una pérdida de un recursovalioso.

El control de la infección es también unproblema mayor fuera de instalaciones delhospital. Los pacientes y sus familias tienenconocimientos muy limitados acerca decómo la TB es propagada y no están tanenterados de cómo prevenir su transmisiónen su casa ni durante actividades diarias.Llevar un cubrebocas, limitar salidas,permanecer del trabajo, y minimizar contactocon personas vulnerables no se hace

rutinariamente debido a la falta deinformación y medios prácticos paraapegarse a estas prácticas.

Los proveedores mexicanos también tienenacceso limitado a medios efectivos de controlde la infección en instalaciones de pacientesambulatorios. Los consultorios dondepacientes de TB vienen para visitasmensuales y para la terapia supervisada noestán dirigidos a la protección detrabajadores contraenfermedades en elaire. Lostrabajadores queproporcionan TES encasa no sonproveídos decubrebocas y no sonentrenados en elcontrol de lainfección. Por lotanto, haypreocupación entre trabajadores de saludcon respecto a su riesgo personal. Estaansiedad causa que los trabajadores limiteninteracción con pacientes de TB, que a su vezhace que los pacientes se sientanestigmatizados acerca de su condición.

Pautas del control de la infección existenpara prevenir transmisión de TB en el

Filtro HEPA


hospital y protegen efectivamente a TS,pacientes y visitantes (2, 8). Estoslineamientos implican específicamentecontroles administrativos, ambientales y deprotección respiratoria que incluyen: 1) eldesarrollo de un plan escrito de control deinfección por TB y asignación deresponsabilidades para control de lainfección, 2) el manejo y la esterilizaciónapropiados de equipo contaminado, 3) lacapacitación de TS, la educación yevaluación, 4) evaluación e investigaciónmédicas prontas de pacientes con tos ysospecha de TB, 5) colocar a pacientes consospecha de TB o confirmados en cuartos deaislamiento de infección (AII), 6) utilizarventilación local y general, 7) el uso de filtrosHEPA (recogedor de partículas de altaeficiencia) o UVGI (irradiación germicidaultravioleta) para la prevención decontaminación, y 8) entrenamiento y uso dela higiene respiratoria apropiada y equipo deprotección personal como cubre bocas N95.

Con el surgimiento de brotes de TB-XFRrelacionados principalmente con la

transmisión en elconsultorio y el hospital,hay una urgenciarenovada para evaluar laeficacia deprocedimientos decontrol de infección deTB e iniciarimplementación másamplia de programas decontrol de infección,aplicando metodologíashechas a la medida. Porejemplo en países con

tasas altas de TB, esto incluiría lainvestigación agresiva de casos posibles deTB activa en salas de espera llenas con unalista corta de preguntas.

Ya que los pacientes con la infección de VIHestán más propensos a transmitir y llegar a

ser infectados con TB, una atención especialdebe ser dada hacia consultorios de VIHdonde ellos pueden exponer uno al otro enzonas de espera.

Necesidades: Según el Coordinador deTuberculosis de Tijuana, hay actualmente 5hospitales y 35 consultorios distribuidos através de la ciudad que tratan y manejan TB.De los 5 que tratan a pacienteshospitalizados, dos son centros del IMSS(Instituto Mexicano del Seguro Social) quesirven a la población laboral en general, 2son ISSSTE (Instituto de Seguridad yServicios Sociales para los Trabajadores delEstado), que sirven a trabajadores delgobierno, y 1 es de SSA (Secretaría de Salud),

Respirador N95

Una Mirada al controlde la infección

En su oficina en el Hospital General deTijuana donde él es voluntario, un médicode 47 años de edad tiene un cubre bocasN95 que está junto a su computadora. Eltiene TB-MFR y cree que él adquirióoriginalmente su infección por contactocon sus pacientes en urgencias cuandofue un médico practicante. En su opinión,la capacitación suficiente, la protección yel apego a protocolos existentes decontrol de TB no son norma en México.Aunque él diga que el Hospital General deTijuana tiene luces de UV y ventilaciónpara proteger contra la TB, él teme queno sea suficiente sólo para hospitalesselectos el tomar precauciones de controlde la infección. Imaginándose un Méxicoideal, él dice que querría ver todasinstalaciones de cuidados secundarios yterciarios con la capacitación fuerte en elcontrol de infección de TB y protecciónpara trabajadores de salud. Después dellegar a ser infectado con TB, él ahoralleva un cubre bocas N95 siempre que élentre a un hospital y siempre que él visitaa un paciente.


siendo un hospital que sirve a desempleadosy a trabajadores en el sector informal. De loscentros de consulta, 26 son los centros deSSA, 5 son del IMSS, 2 son del ISSSTE y uno esde servicios médicos municipales. Lainmensa mayoría de pacientes de TB,aproximadamente 70%, es vista por centrosde SSA en el primer nivel de atención.

Las medidas del control de la infección paraTB no son operativas dentro de loshospitales del gobierno y consultorios quemanejan TB en la región de Tijuana. Estasituación de ausencia de guías de control dela infección se calendarizó para ser abordadaen octubre 2009 por una iniciativa financiada

por USAID. Tambiénhace falta la provisión deequipo de protecciónpersonal paratrabajadores de salud(respiradores N95 oequivalentes); laspolíticas de evaluaciónpara identificar apacientes sospechososcon TB activa enconsultorios de altoriesgo y departamentosde hospital; ventilaciónaumentada ypurificación aérea porfiltros HEPA e irradiacióngermicida ultravioleta(UVGI); un mínimo de uncuarto tipo AII para cadauno de los 5 hospitales;educación en el controlde infección paratrabajadores médicos,

inclusive aquellos en centros penitenciarios.La implementación de estas nuevas líneasserá sumamente dependiente de ladisponibilidad de fondos.

Planteamiento: El desarrollo de guías decontrol de infección está actualmente en

camino. Los sectores de la salud debenidentificar los ajustes de control de infecciónque necesitan para ser dirigidos. Losobjetivos, mediciones de riesgo, pasos deimplementación y evaluaciones deben serdesarrollados para cada ubicación.

En hospitales, los cuartos de aislamiento sonjustificados para todo sospechoso y casosactivos confirmados. Una variedad dediseños puede ser utilizada, pero cada unadebe ser desarrollada y mantenida segúnestándares ambientales de higiene. Laspolíticas de evaluación para identificar apacientes contagiosos potenciales necesitanser puestas en funcionamiento y el equipo deprotección personal para trabajadores desalud debe estar disponible e ser impuesto.Los sitios pacientes ambulatorios deben serestructurados para minimizar el riesgo almédico, así como otros pacientes.

Los pacientes de TB necesitan información einstrucciones claras, así como losinstrumentos para evitar ellos mismos eltransmitir la enfermedad a otros mientrasson contagiosos. Esto puede ser hechomediante mejor difusión de materialeseducativos para pacientes y capacitación depersonal por parte de ISESALUD. El sectorprivado puede ayudar apoyando inversionesde capital para consultorios y hospitales, ypuede promover las prácticas seguras (comoprecauciones de "tos") en lugares de trabajo,como también apoyar campañas públicas deinformación.

Beneficios: Prevenir la propagación de TB encentros de salud protege a trabajadores,visitantes y otros pacientes. Esto esespecialmente importante para pacientes conVIH que están en un aumento considerablede riesgo de desarrollar TB activa que sigue ala exposición a la bacteria. La evaluación encentros penitenciarios proporciona unaoportunidad de detectar y tratarpotencialmente a individuos con TB

Plano de cuarto de aislamientoAII

Unidad 1

Unidad 2


pulmonar antes que ellos sean liberados deregreso a la comunidad. Promover lasprácticas seguras en la comunidad, yespecialmente en el lugar de trabajo, puedemejorar la salud de la población laboral.

Costos aproximados: Los costos incluiríanrenovaciones para proporcionar un mínimode 1 cuarto de AII en cada uno de los 5hospitales que proporcionan cuidadohospitalario de TB. La expansión de cuartosrespiratorios de aislamiento puede serlograda mediante la instalación dedispositivos de UVGI en unos pocos cuartosselectos de pasillos de adultos y pediátricosdentro de los 5 hospitales. Esto costaría unmínimo de $5,000 Dlls. por dispositivo. Elequipo más sofisticado puede costar hasta

$125,000 Dlls., sin embargo, los modelos demás bajo costo han mostrado ser efectivos.La adición de purificadores de aire de filtroHEPA para cuartos de aislamientorespiratorio en un hospital costaría unadicional $300 Dlls. - $500 Dlls. por unidad. Elequipo protector personal (respiradores N95)debe ser provisto para que los TS puedanmanejar casos sospechosos y confirmados deTB en todas los 35 centros para pacientesambulatorios y los 5 hospitales, con cadamáscara costando aproximadamente $1.25Dlls. por pieza. La capacitación para TSvariaría en costo, dependiendo de laintensidad y la modalidad. Los planes enlínea están disponibles y las sesionestambién podrían ser integradas a losservicios médicos hospitalarios.


Referencias:

1. Institute of Medicine (U.S.). Committee on the Elimination of Tuberculosis in the United States, y Geiter, L. (2000). Ending neglect : The elimination of tuberculosis in the united states. Washington, D.C.: National Academy Press.

2. Jensen, P. A., Lambert, L. A., Iademarco, M. F., y Ridzon, R. (2005). Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR.Recommendations and Reports: Morbidity and Mortality Weekly Report.Recommendations and Reports / Centers for Disease Control, 54(-17), 1-141.

3. Blumberg, H. M., Burman, W. J., Chaisson, R. E., Daley, C. L., Etkind, S. C., Friedman, L. N., et al. (2003). American thoracic Society/Centers for disease control and Prevention/Infectious diseases society of america: Treatment of tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 167(4), 603-662.

4. Telzak, E. E., Fazal, B. A., Pollard, C. L., Turett, G. S., Justman, J. E., y Blum, S. (1997). Factors influencing time to sputum conversion among patients with smear-positive pulmonary tuberculosis. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 25(3), 666-670.

5. Eker, B., Ortmann, J., Migliori, G. B., Sotgiu, G., Muetterlein, R., Centis, R., et al. (2008). Multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis, germany. Emerging Infectious Diseases, 14(11), 1700-1706.

6. Laniado-Laborín, R., y Cabrales-Vargas, N. (2006). Tuberculosis in healthcare workers at a general hospital in Mexico. Infection Control and Hospital Epidemiology: The Official Journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, 27(5), 449-452.

7. Laniado-Laborín, R., & Navarro-Alvarez, S. (2007). Brote de tuberculosis en trabajadores de la salud en un Hospital General. Rev Inst Nal Enf Resp Mex, 20(3), 189-194.

8. Secretaria de Salud, Subsecretaria de Servicios de Salud, Dirección General de Medicina Preventiva. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. México City, México, Publicada en el Diario Oficial de la Federación, 1995. Publication Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993.


e. Vigilancia

Antecedentes: La vigilancia es uno de lospilares de la salud pública. Permite afuncionarios de salud, autores de políticas, yproveedores atención médica valorar lamagnitud del problema que la enfermedadpresenta, vigilar la eficacia de intervencionespara reducir la incidencia de la enfermedad,detectar brotes para que las respuestassanitarias adecuadas pueden ser tomadas afin de tener la enfermedad bajo control, y

para rastrear idealmente el progreso haciaeliminación de la enfermedad. La vigilanciade la tuberculosis implica la enumeración decasos de TB que son diagnosticadosclínicamente, a través de pruebas delaboratorio, o ambas. En 2001, Méxicoinstituyó el Sistema Nacional de VigilanciaEpidemiológica (SINAVE), un sistemanacional de vigilancia basado en internet queincluye TB. Los casos diagnosticados enambos centros, públicos y privados deservicios de salud, son elegibles para ser

2006 2007

Baja California Tijuana Baja California Tijuana

Total n % Total n (%)

Casos registrados 1,171 614 (52.4) 1,161 650 (56.0)

SexoMasculino 797 419 (52.6) 799 446 (55.8)Femenino 374 195 (52.1) 362 204 (56.4)

Edad0-4 18 8 (44.4) 18 8 (44.4)5-14 34 20 (58.8) 36 14 (38.9)15-24 247 146 (59.1) 236 143 (60.6)25-44 525 296 (56.4) 531 309 (58.2)45-64 270 120 (44.4) 264 141 (53.4)>65 77 24 (31.2) 76 35 (46.1)

SOURCE: SINAVE Plataforma Única de Información Módulo Tuberculosis, Ene-Dic 2006 y 2007.

435 Secretaría de Salud (SSA)

80 Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

1 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

14 Servicios Médicos Estatales (SME)

64 Other*

594 Total**

Fuente: Secretaría de Salud, Clave Única de Establecimientos de Salud (CLUES) http://clues.salud.gob.mx/, SINAVE PlataformaÚnica de Informacion Modulo Tuberculosis, * Incluyendo 57 (89%) casos de la Penitenciaría del Estado , **Excluyendo Rosarito y Tecate

Tabla 1

Total de casos de tuberculosis pulmonar por año en Baja California y Tijuana

Tabla 2

Total de casos reportados por institución en Tijuana, Baja California, México, 2007


ingresados en el sistema. Mediante estaplataforma, proveedores de asistenciamédica y funcionarios de salud puedeningresar informes de caso de TB, ydependiendo del nivel de autorización, losusuarios pueden generar informes en losniveles del centro, de la institución, de laciudad, del estado, y del país.

Con base en datos incluidos en SINAVE de2006-2007, había 1.171 y 1.161 casosinformados de TB en Baja California,respectivamente (Table 1). Tijuanarepresentó casi la mitad de los casos delestado en ambos años (52% y 56%,respectivamente). Casi dos tercios de loscasos fueron masculinos, pero la proporciónde casos masculinos en Tijuana fuesemejante a la del estado. La proporción decasos de TB entre 15-44 años de edad fuemás grande para Tijuana que para el estadoen total. Con mucho, el número mayor decasos en 2007 fue reportado por ISESALUD(Tabla 2), lo que no sorprende dado que estainstitución también apoya al programa decontrol de TB del estado. El IMSS informótener el segundo número más grande decasos. En particular, ninguno de los casos fuereportado en SINAVE por cualquiera de losproveedores servicios médicos privados dela ciudad. La tasa de casos de TB en BajaCalifornia (40.5/100,000 hab.) es varias vecesmás alta que en el estado vecino al norte(7.0/100,000 hab.); siendo ello un escenarioobservado en todos los estados de lafrontera México/EEUU (ver Figura 1, Capítulo1). Sin embargo, la disparidad entre paísespuede ser aún más grande a causa desubreporte en México.

En Tijuana, el subreporte dentro deISESALUD quizás ocurra en parte porquemédicos de cada consultorio debencompletar un informe de papel y enviarlo através de mensajería al Programa del Controlde TB situado en el consultorio central deISESALUD, donde los datos son ingresados

por un epidemiólogo en el sistema deSINAVE. El reporte es impulsado yrequiriendo los formatos de registro del casoantes que ISESALUD libere las medicinas deTB proporcionadas gratuitamente por elPrograma Nacional de Control de TB; sinembargo, esto es un sistema pasivo decobertura que depende de los médicos quediagnostican para reunir e informar los datosacerca de sus pacientes. Después de que elinforme inicial sea archivado, los médicosson quienes se supone que rastrean el estadode sus pacientes y capturan los datos deseguimiento al Programa del Control de TB,que entonces es ingresado en SINAVE. Sinembargo, no hay servicio de fax ni Internetdisponible para enviar estas formaselectrónicamente a la oficina del Programa.Así, una vez al mes, los médicos requierenviajar personalmente a la oficina delPrograma y dictarle sus datos de seguimientoa un epidemiólogo que los alimenta en elsistema. Este proceso puede sacar al médicode su consultorio hasta la mitad un día cadames. En el sistema de IMSS en Tijuana, unproveedor en cada centro es responsable dereunir los datos de caso de TB y los capturaen el sistema de SINAVE y hace una copiaseparada para el Programa de Control deTijuana TB. La mayoría de los casos de TBson vistos en el consultorio de MedicinaFamiliar o el de Neumología, y sonrastreados por el epidemiólogo delconsultorio. No obstante, los pacientes queson vistos en el departamento de emergenciapueden ser solicitados a veces por elepidemiólogo. El de ISSSTECALI es unsistema más pequeño que el de IMSS, perosigue un protocolo semejante para informarcasos de TB a SINAVE.

Los médicos privados raramente, si no esque jamás, informan sobre casos de TB alprograma jurisdiccional o nacional delcontrol de TB, porque sus pacientes nonecesitan medicina públicamentesubvencionada, el reporte consume tiempo y


no es compensado, y se arriesgan a perderpacientes. Típicamente, la única vez que unpaciente diagnosticado en el sector privadoes registrado en SINAVE es cuando elpaciente es referido a ISESALUD para elcuidado de TB. La incidencia de TB entrepacientes que buscan cuidado en el sectorprivado tiene probabilidad de ser más bajaque en la población general; sin embargo,esto es imposible de verificar siempre quelos médicos privados no puedan incluirfácilmente sus casos en el sistema.

Necesidades:• Aunque México tenga un sistema

nacional de vigilancia de TB de lo más moderno, la responsabilidad para registrar casos varía entre las instituciones. El Programa del Control de TB en Tijuana impulsa a que los médicos informen sus casos de TB solicitándoles documentar cada caso antes de que el paciente sea proveído medicinas gratuitas de TB que son proporcionadas por el Programa nacional de TB.

• La TB no es diagnosticada efectivamente (ver Necesidades de laboratorios), así que sólo los pacientes infectados más claramente son detectados.

• Los pacientes no son seguidos efectivamente para determinar el resultado del tratamiento.

• El reporte consume tiempo, a menudo implica esfuerzo duplicado, y es utilizadorara vez por médicos privados.

Planteamiento: La vigilancia de TB enTijuana podría ser aumentada ampliamenteteniendo una computadora y el acceso aInternet disponibles en todos hospitales deISESALUD y consultorios en la ciudad para suuso por médicos y/o epidemiólogos, a fin deingresar sus datos de casos de TB

directamente en SINAVE. El epidemiólogo delPrograma del Control de TB entonces podríavigilar activamente informes de casos de TBen el sistema y cotejarlos con médicos paraestar seguro de que sus datos estáncompletos y exactos. Los programas deeducación son necesarios para informar yfavorecer a médicos privados a reportar suscasos de TB. Siendo que cada nuevo caso deTB es probable que infecte a 10 de suscontactos, la ubicación de contacto es uncomponente esencial de un programaefectivo de control de TB. Así, SINAVE puedeser utilizado por los empleados de Programade Control de TB para identificar casos quedeben ser entrevistados y examinar a suscontactos para la infección de TB.

Beneficios: Los datos completos de lavigilancia son esenciales para rastreas lastendencias de casos de TB a nivel local ynacional para informar políticas, aplicar yevaluar las prácticas de control de TB, yasignar efectivamente recursos valiosos deasistencia sanitaria. Los datos de alta calidadde la vigilancia también pueden ser utilizadospara justificar peticiones de recursosadicionales en áreas de necesidad másgrandes. Al permitir a más trabajadores desalud ingresar directamente sus datos enSINAVE, los usuarios finales a cada nivel(consultorio, la institución, la jurisdicción,del estado y nacional) tendrán acceso másrápido para completar más los datos dereporte de caso. Además, al disminuir lacarga de ingreso de datos en el personal delPrograma de Control de TB de Tijuana, ellostendrán más tiempo de realizar chequeos decontrol de calidad de los datos, elseguimiento con doctores para asegurar lafidelidad de los datos, analizarlos paraidentificar tendencias en casos de TB, yactividades encaminadas a rastreo decontactos.

Costos aproximados: Costos únicosconsistirían en adquisición de computadoras


para cada consultorio a un costo deaproximadamente $1500 Dlls. Cada una. Loscostos progresivos incluyen: de acceso aInternet ($50/conexión); apoyo de salariopara un epidemiólogo que vigile los datos deSINAVE y a un Especialista de Investigaciónde Enfermedad para seguir con pacientes quetienen contactos incompletos de datos yconducir ubicación de contactos; lacapacitación progresiva para médicos queasegure que ellos ingresen coherentementelos datos para todos sus casos de TB.

Recomendaciones:• Simplificar el proceso de incluir a casos

de TB en sistemas de vigilancia locales y nacionales (SINAVE) en Tijuana, con tecnologías tales como la transferencia electrónica de la información del caso (e-mail, fax, sitios web). Esto necesitaría de la instalación de computadoras con acceso a internet en todos los sitios que

manejen casos con TB. Las computadoras deberán estar disponibles para usos múltiples para lograr beneficios secundarios de su colocación. Un subsidio a futuro sería usado para el análisis de los sistemas, el equipo y la capacitación, a fin de aumentar los sistemas existentes.

• Mejorar los métodos para monitorear el inicio y terminación del TES por medio del sistema de vigilancia existente. Asimismo, explorar la factibilidad de tecnologías rentables y novedosas (expendedores de píldoras monitoreados vía inalámbrica) para facilitar y localizar el TES.

• Desarrollar procedimientos y sistemas para compartir datos de TB entre Méxicoy Estados Unidos, como el acceso publico a datos epidemiológicos en línea.


References:

1. Schneider E, Laserson KF, Wells CD, Moore M. Tuberculosis along the United States-Mexico border, 1993-2001. Pan American Journal of Public Health. Jul 2004;16(1):23-34.


Antecedentes: La colaboracióntransfronteriza entre autoridades sanitariascríticas, académicos y empresas privadas sonesenciales para el desarrollo y laimplementación de programas efectivos deeducación para la salud, diagnóstico ytratamiento de TB en la región de Tijuana-SanDiego. Los negocios locales pueden y debencontribuir a soluciones en el control de TB alotro lado de la frontera.

La región fronteriza Tijuana-San Diegoexperimenta cruces bidireccionalesincomparables y una tasa creciente deresidencias y negocios del otro lado de lafrontera. Como resultado, el abordaje de laextensión de TB debe implicar la asociacióncon negocios locales en ambos lados de lafrontera, ya que los impactos a laproductividad y el potencial perdidos por lainfección a otros en el lugar de trabajo songrandes.

Tristemente, muchos casos de TB están no seregistran en etapas tempranas y por ello el

riesgo de contagio en el lugar de trabajo sequeda como un desafío continuo. Con laincidencia creciente de TBmultifarmacorresistente (TB-MFR) , es críticoque la TB en la región fronteriza sea tratadapor las esferas empresariales antes de quellegue a ser una situación de crisis que paísesen Asia y África experimentan.

Necesidades: Ha habido varios ejemplos decasos de TB en San Diego en los últimosaños, que han involucrado un número ampliode negocios incluyendo enfermerías, firmasde biotecnología, de manufactura, salones debelleza, hoteles y casinos. Una incidenciacreciente de TB tendrá un impacto negativoen aumento para tal espectro de empresas enambos lados de la frontera. Aunque hay enexistencia un número de programas de TBpara trabajadores en varias partes delmundo, parece no haber estrategias con talenfoque en la región fronteriza.

Más allá de la ausencia de programas deeducación de lugar de trabajo, el asunto del

IV. El Papel de las Empresas en el Control de la Tuberculosis


descanso por enfermedad pagado para losempleados requiere ser consideradoactivamente. Hoy, casi 40 por ciento de lafuerza laboral de California, un total de 5,4millones de trabajadores, no tienen elderecho de tomar tiempo pagado del trabajocuando ellos están enfermos, según datos delInstituto para la Women's Policy Research, oIWPR, en Washington, D.C. (1).

Hoy ni el Estado de California ni el Condadode San Diego tienen leyes para pago porenfermedades trabajo aunque la legislaciónhaya sido presentada recientemente a nivelde Estado y Federal, siendo obligatorio eldescanso por enfermedad pagado (2, 3).

En el caso de San Francisco, el crecimientode trabajo en esa ciudad fue más alto quecasi cualquier condado en el Área de la Bahíadespués de pasar esta legislación. Porconsiguiente una política pública debe serconsiderada activamente por el Condado deSan Diego y apoyada por cámaras decomercio locales y otras asociacionescomerciales no sólo para reducir el riesgo deTB pero de otras enfermedades contagiosasen el aire como el virus H1NI. Vale notar queen el caso del Condado de San Francisco,incluso opositores previos de la legislacióndel pago de descanso por enfermedadcambiaron sus perspectivas en el asunto.

Según Kevin Westlye, el director de la GoldenGate Restaurant Association "el descanso porenfermedad, especialmente para personasque manejan alimentos durante su vida, esuna política pública importante (4).”.Mientras tal legislación ha demostrado serpolémica y ha sido opuesto por intereses depequeñas empresas, una ley semejantetambién debe ser considerada en el Estadode Baja California dado el riesgo creciente delugares de trabajo por enfermedadescontagiosas en la región (5).

La inmensa mayoría de individuos quecontraen TB es de trabajadores y muchasveces puede estar asistiendo al trabajo porsemanas antes de ser diagnosticado. La TBtiende a infectar individuos en su edad másproductiva y es el asesino contagioso másgrande de mundo de mujeres en edadreproductiva. La propagación de TB puedetener un impacto financiero, negativo ysustancial en el negocio debido a díasperdidos de empleados, interrupción en ellugar de trabajo debido a búsqueda decontactos, costos adicionales para examinaral empleado y tratamiento, y un nivel alto deansiedad entre empleados. Además,especialmente en negocios mexicanos, hayun camino inconexo de cuidado de TB ytratamiento. Muchas plantas grandes demaquiladoras o ensamble en México emplean

¿Contagioso en el trabajo?

El Paciente 1: Por lo menos una semana en el trabajo como un limpiador de tanque enSan Diego con síntomas de tos, debilidad y fatiga.

El Paciente 2: Trabajó en una fábrica en Tijuana por tres períodos diferentes queconsistieron en varios meses entre múltiples recaídas de TB.

El Paciente 3: Fue inmediatamente al médico por tener síntomas de debilidad, fiebre, tosy fatiga, y no volvió a trabajar en Tijuana hasta que se dio de alta por su médico para ello.

El Paciente 4: Por lo menos un mes de trabajar como director de bar en un hotel de SanDiego con síntomas de tos, fatiga y debilidad.


a médicos que pueden iniciar tratamientospara el paciente de TB, pero entonces sonreferidos a sistemas de salud operados por elgobierno (IMSS) para el tratamiento. No esraro que el tratamiento iniciado por elmédico de la compañía sea diferente deltratamiento dado por IMSS (comunicaciónpersonal 2009). A menudo empleadossospechosos de tener TB no buscaránatención médica de IMSS porque una vezhecho el diagnostico, ellos son colocados enincapacidad y su paga es reducida a 60%.Esto proporciona un estímulo para buscarcuidado de una fuente alterna comoISESALUD o de un médico privado, ycontinuar trabajando y recibir 100% de pago.Además, las preocupaciones acerca deltrabajo perdido y/o el estigma conectadospor ser diagnosticados con TB previenen elapego entre muchos pacientes.Además, las diferentes organizacionesmexicanas de la salud (IMSS, ISESALUD) noson requeridas para informar casos de TB alpatrón ni al paciente, lo que crea un vacíogrande de comunicación e información quedificulta el manejo de TB. Una médicaprivada contratada por una compañíaindustrial en Tijuana explicó que después deque ella refiera a un paciente/empleado aIMSS, ella ya no es responsable del cuidado,el tratamiento o seguimiento de esepaciente/empleado. Sólo en su propiainiciativa es ella capaz de determinar elrégimen de tratamiento y cuidado que elpaciente/empleado recibe por IMSS, peroesto no es requerido ni es esperado demédicos de planta (comunicación personal2009). También, cuando los casos de TB sondetectados por el sistema mexicano de lasalud, las investigaciones de contacto en ellugar de trabajo no son las prácticascomunes, y muchas sólo suceden dentro dela esfera doméstica (comunicación personal2009). Estas desconexiones podrían llevar acasos desconocidos de TB en el lugar detrabajo y una fuerza laboral innecesariamenteexpuesta.

Otro obstáculo en el manejo efectivo de TB yel control en trabajadores es la ausencia detratamiento directamente o estrictamenteobservado (TDO, TES) en el lugar de trabajo.

Empleados de EEUU Cruzan la frontera para

atención médica

Dos ciudadanos de EEUU, uno limpiadorde tanques y el otro director de bar enSan Diego, optaron por buscar atenciónmédica en Tijuana cuando ellos tuvieronsíntomas primarios de TB. Uno escogiórecibir asistencia sanitaria en Tijuanaporque le faltó seguro de enfermedad porel trabajo y el otro escogió recibirasistencia sanitaria en Tijuanaprecisamente porque él tuvo seguro deenfermedad por el trabajo - un nuevo tipoinnovador de seguro de hecho, que cubrecuidado transfronterizo. Sin embargo,ambos pacientes recibieron un diagnósticoinexacto y tratamiento inapropiado de losmédicos privados que ellos escogieron veren Tijuana, prolongando su contagiosidadde TB y complicando su recuperacióneventual. Una vez que la enfermedad deTB fue diagnosticada exactamente concultivos y pruebas de susceptibilidad demedicamentos - dos métodos raramentehechos en México - y una vez que lesfueron dadas las medicinas apropiadaspor un programa TES - antes que ser queadministra su tratamiento - ambospacientes empezaron a recuperarseexitosamente.

Un negocio que hace de la salud de susempleados una prioridad ofreciendoeducación sanitaria y alcance de segurode enfermedad de calidad, tienen laoportunidad de jugar su papel en eldiagnóstico más temprano y más exactode TB, evitando semanas o posiblementemeses de exposición de TB a otrosempleados, los clientes y el público.


Actualmente, pacientes de TB en México quehan vuelto a trabajar pero todavía recibentratamiento no puede recibir TES en el lugarde trabajo por el médico de la empresaprivada. Esto significa que el empleado debeajustar su horario del trabajo y perderpotencialmente horas de trabajo debido a lanecesidad de viajes lejos del la empresa pararecibir TES. Hay programas queproporcionan medicina y supervisión clínicade planta, como los programas de ladiabetes, que sugiere que el TES puede serfactible.

Planteamiento: Los negocios pueden serefectivos apoyando a empleadosdiagnosticados con una enfermedadtransmisible como TB, proporcionando unprograma de educación sanitaria de TB en laplanta para todos empleados, yproporcionando diagnóstico en el lugar detrabajo así como TES y rastreo de contactoslocales. Esto tendrá como resultado menosobstáculos para los individuos de buscar ycompletar tratamiento y; por lo tantominimiza el estigma de la enfermedad. Esimportante que compañías considerendesarrollar políticas de no discriminaciónque también pueden ayudar a ladesestigmatización de la TB y otrasenfermedades.

Los casos han demostrado que tiene muybuen sentido de los negocios para compañíasque tomen un papel activo en la salud de susempleados, y el lugar de trabajo, siendo amenudo el mejor sitio para la prevención dela enfermedad y programas de tratamiento. Elnegocio tiene influencia significativa así comoestímulos financieros para proteger la saludde sus empleados que se enferman con TB.Los jefes pueden jugar un papel sustancialpor:

• Proveer programas de educación para la salud en la planta

• Desarrollar políticas justas en

discriminación/derechos laborales

• Ofrecer diagnóstico y tratamiento (TDO) en el trabajo, según sea factible

• Reducir la transmisión de TB a otros empleados y sus familias mediante el rastreo de contactos

• Asistir en la coordinación/comunicación con IMSS e ISESALUD (en México)

Hay dos organizaciones que han sido

Una fábrica con potencialpara combatir la TB

Una fábrica de Tijuana que emplea a 300individuos entre las edades de 20 y 35, esconsiderada una fábrica "mediana". Tieneactualmente excelentes programasprofesionales y generales de salud en ellugar, con un médico privado que trabajaen el sitio y que ve todo desde amigdalitisa tuberculosis. Una vez al año, el médicocoordina una Semana de la Salud hechadurante horas de trabajo que incluyepruebas de colesterol, educaciónsanitaria, vacunaciones y limpieza dental,entre otras ofertas, con ningún costo alempleado. El noventa y ocho por cientode empleados toma parte en las Semanasanuales de la Salud. Además de esto, losempleados también reciben un examenmédico anual. Con la estrategia yaimplementada en esta fábrica, pruebas deTB latente o activa podrían ser incluidasen las semanas anuales de la salud oexámenes médicos, y tener a un médicoprivado en el sitio podría facilitarprogramas TDO en el lugar de trabajo.

En el área industrial de Mesa de Otay deTijuana, hay aproximadamente 197negocios con 57.000 empleados -potencial tremendo para negocios detomar medidas contra TB y asegurar unaplanta laboral sana.


identificadas y que han desarrolladoexitosamente, aplicado y evaluadoprogramas de TB basados en los empleados,en varios países en África y Asia, incluidas laGlobal Business Coalition on HIV/AIDS, laTuberculosis and Malaria (GBC) y el WorldEconomic Forum (6, 7). El GBC es unaorganización de asociación creada en 2001para permitir a compañías internacionalesgrandes, lucrativas, compartir su experienciay los recursos para luchar contra lasenfermedades específicas incluyendo la TB,el VIH/SIDA y la malaria. El GBC creaasociaciones público-privadas reuniendo alas compañías y organizaciones nogubernamentales locales (ONGs) para dirigirlas necesidades sanitarias apremiantesdentro de las comunidades globales en las

que las compañías operan. El GBC hapermitido a las compañías miembros utilizarsu desempeño del negocio para mejorar lasalud pública de sus empleados y lacomunidad. Es especialmente imprescindiblepara una compañía de EEUU que opera unnegocio en un país extranjero demostrar a laadministración municipal y la comunidad quela compañía es un ciudadano responsable yque se interesa por la salud de los miembrosde la comunidad.

Otra organización internacional conexperiencia bien documentada en desarrollary aplicar programas de TB basados en losempleados es la Global Health Initiative (GHI)del World Economic Forum. La GHI fuelanzada en 2002 por Kofi Annan, y su misión

Coalición Global Empresarial para el HIV/SIDA, Tuberculosis y Malaria(GBC--por sus siglas en ingles)

(GBCimpact.org)• Creada en 2001

• Actualmente 220 empresas miembro• 40% proporciona educación para TB en el trabajo• 33% emplea estrategias para prevenir la transmission de la enfermedad activa• 31% integra programas de TB y VIH• 28% administra tratamiento en el marco de programas nacionales de TB• 25% promueve la identificación temprana de casos de TB• 19% emplea estrategias para abordar la MDR-TB y XDR-TB

• Incentivos para que las empresas se unan a GBX• Proteger a sus empleados• Educar a la planta laboral sobre asuntos de salud pública• Atraer a talent local y mundial al ser una empresa socialmente responsable• Atraer y retener clientes

• Miembros distinguidos• Eskom Holdings Company, Sudáfrica

• 32,000 empleados con acceso a programas de trabajo de TB comprensibles que incluyen vigilancia, monitoreo y tratamiento active de TB mediante TDO y educación y prevención

• XStrata Coal, Sudáfrica• 8,000 empleados tienen acceso a programas de trabajo sobre TB y VIH y

se extienden a la comunidad local mediante trabajadores capacitados parasu alcance


es comprometer al negocio en asociacionespúblico-privados para abordar el VIH/SIDA,la TB, Malaria y Sistemas de Salud. En 2008,con apoyo de la Eli Lilly MDR-TB Partnership,GHI lanzó dos juegos de herramientas (unopara Sudáfrica, uno para China) con elobjetivo de aumentar la participación decompañías a tomar la crisis de TB en susrespectivos países. En Sudáfrica 70% depacientes infectados con VIH también esinfectado con TB, y China ha experimentadoun resurgimiento de TB que se empeoró porla salida de MDR-TB y la epidemia deVIH/SIDA. El objetivo de los juegos deherramientas es de ayudar a compañíaschinas y sudafricanas en la planificación yaplicación de programas de prevención,cuidado y control de TB en la comunidad ylugares de trabajo. Según un portavoz de laEli Lilly "el negocio tiene una responsabilidadfundamental hacia sus empleados y lacomunidad más amplia, y para laconservación de sus intereses a largo plazo,asegurando el desarrollo nacional de capitalhumano para llevar al crecimientoeconómico-la TB tiene la capacidad desocavar todo esto".

Mediante el uso de juegos de herramientasdisponibles de TB utilizadas exitosamente enotros países, un programa de TB queencuentra las necesidades extraordinarias denegocios en la región fronteriza Tijuana-SanDiego puede ser creado y piloteado.Construyendo en el éxito de GBC, esrecomendable que las compañías miembrosde GBC con filiales situados en la regiónfronteriza Tijuana-San Diego sean abordadaspara la participación en un programa regionalenfocado en prevenir y controlar la TB. Estas

compañías incluyen:TijuanaJohnson & JohnsonHSBCUnileverWalmart de Mexico

San Diego/TijuanaCitibankCoca ColaPepsico

San DiegoEli LillyGlaxo SmithklineNovartisPfizerWalmart

Basado en el éxito inicial de trabajar con lascompañías miembros de GBC un programamás expansivo puede ser emprendido parainvolucrar otras compañías del área de SanDiego Tijuana.

El tiempo es primordial-no hay razón deesperar hasta que la situación de TB en laregión de Tijuana-San Diego sea tan horriblecomo las crisis en África y Asia. Esimprescindible tomar medidas ahora paraimpulsar a que las compañías apliquenprogramas de TB en sitios de trabajo que secentren en la educación, el diagnóstico, eltratamiento y la prevención. Es esencial paralos negocios de la región fronteriza Tijuana-San Diego comenzar a tomar un papel activoen la prevención de TB y su control, queaseguren un panorama en que todos gananpara sus compañías, los empleados y la saludde toda la comunidad.


References:

1. Dean Calbreath, “With no paid sick leave, workers face grim choices,” San Diego Union, August 10, 2008 http://www.signonsandiego.com/news/business/calbreath/20 080810-9999-1b10dean.html

2. Healthy Families, Healthy Workplace Act of 2008 (AB 2716) y AB 1000 (March 2009)3. Healthy Families Act (H.R. 2460), fue presentado por la Diputada Rosa DeLauro (D-CT) en

mayo de 20094. Scott McDonald, “Paid sick days is smart business”, Hartford Business Journal online,

June 1, 2009 http://www.hartfordbusiness.com/news9089.html5. Human Impact Partners. A Health Impact Assessment of the California (2008)

http://www.humanimpact.org/PSD/ 6. Global Business Coalition on HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria. The State of Business

and HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria (2008). http://www.gbcimpact.org/soba. Accedido el 2 de junio de 2009.

7. World Economic Forum. Global Health Initiative Brochure. http://www.gbcimpact.org/itcs_type/4/12/report. Accedido el 2 de junio de 2009.


V. APÉNDICE (LISTA DE ACRÓNIMOS))

f. AII: AISLAMIENTO DE INFECCIÓN AÉREA (CUARTOS)g. ATS: AMERICAN THORACIC SOCIETYh. BAAR: BACILOS ÁCIDO ALCOHOL RESISTENTESi. BCG: BACILO CALMETTE-GUERIN (VACUNA) j. CDC: UNITED STATES CENTER FOR DISEASE CONTROL AND

PREVENTIONk. COEFAR: COMISIÓN ESTATAL DE FARMACORRESISTENCIAl. GBC: GLOBAL HEALTH COALITION FOR HIV/AIDS, TUBERCULOSIS AND

MALARIAm. GHI: GLOBAL HEALTH INITIATIVEn. HEPA: HIGH EFFICIENCY PARTICULATE AIR (FILTRATION) o. IGRA: IFN-° RELEASE ASSAYSp. IMSS: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALq. INDRE: INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOSr. INH: ISONIAZIDAs. ISESALUD: INSTITUTO DE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADOt. ITBL: INFECCIÓN POR TUBERCULOSIS LATENTEu. M.BOVIS: MYCOBACTERIUM BOVISv. M.TB: MYCOBACTERIUM TUBERCULOSISw. OMS: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUDx. PPD: PRUEBA DE TUBERCULINAy. PZA: PYRAZINAMIDAz. QFT: PRUEBA QUANTIFERONGOLD TB aa. SAT: TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADObb. TB: TUBERCULOSIS cc. TB-MFR: TUBERCULOSIS MULTIFARMACORRESISTENTEdd. TB-TFR: TUBERCULOSIS TOTALMENTE FARMACORRESISTENTEee. TB-XFR: TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE FARMACORRESISTENTEff. TDO: TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADOgg. TDO- BAL: COMBINACIÓN PREPARADA DE ISONIAZIDA, RIFAMPICINA,

ETAMBUTOL, PYRAZINAMIDAhh. TDO-BAL-S: UNA COMBINACIÓN PREPARADA DE INH Y RIFAMPICINAii. TES: TRATAMIENTO ESTRICTAMENTE SUPERVISADOjj. TS: TRABAJADORES DE LA SALUDkk. USAID: UNITED STATES AGENCY FOR INTERNATIONAL DEVELOPMENTll. UVGI: ULTRAVIOLET GERMICIDAL IRRADIATION

regi n front eriz a ti juan a-san d ieg o · 2 agradecimientos l a international community...

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