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REFUS SCOLAIRES ÀL’ADOLESCENCE
Etude portant sur 48 jeunes accueillis àl’Espace Ados de Bourges
(de 2005 à 2010)
Michel Hénin pédopsychiatre médecin chef
Catherine Alexandre pédopsychiatre
Yannick Le Cleac’h enseignant spécialisé directeur pédagogique
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définition
• Ajuriaguerra 1974 : « il s’agit d’enfants et d’adolescents qui pour des raisons
irrationnelles, refusent d’aller à l’école et
résistent avec des réactions d’anxiété très vives
ou de panique quand on essaie de les y forcer »
• variété importante de tableaux cliniques, de modalités évolutives et de processus psychopathologiques
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Critères d’inclusion des adolescents en refus scolaire vus par le serviceCritères qui ne sont pas forcément le motif de la première consultation mais qui apparaissent secondairement comme dominant le tableau :
• Détresse les jours d’école aboutissant à l’absentéisme répété
• Crises de colère, plaintes somatiques avant le départ• Ceux qui s’y rendent et qui quittent l’école• Ceux qui sont totalement absents• Ceux qui refusent d’aller à l’école dans un contexte de
toute puissance
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Critères d’exclusion
• Schizophrénie débutante• Psychoses constituées dont psychoses schizo-
affectives • Toutes les pathologies constituées où
l’absentéisme est secondaire (dont le refus dans le cadre de troubles du comportement)
• Les jeunes insupportés en milieu scolaire du fait de leurs troubles (syndrome de Gilles de la Tourette, schizophrénie…)
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Présentation du dispositif d’accueil et de soins aux adolescents
Population du Cher : 330 000 habitants, population Bourges et communauté de communes : 100 000 habitants
• CMP de Bourges• CATTP de Bourges• CASA (initialement centre de crise en 1998),
ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre• Espace Ados (initialement appartement
thérapeutique à visée éducative en 2001), ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre
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7
Équipe Espace Ados
• Initialement 4 éducateurs spécialisés + 7 aides-soignantes + ½ cadre socio-éducatif + ¼psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼ médecin psychiatre
• Actuellement 1 éducateur spécialisé + 4 infirmiers + 5 aides-soignantes + ½ cadre de santé + ¼ psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼médecin psychiatre (réparti sur 3 médecins)
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Trajectoires de soins
• Accueil/ médecins psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs spécialisés
• Régulation en équipe avec pose des indications thérapeutiques (stratégie du détour, pas de bras de fer direct avec le symptôme = pas de pression immédiate àla reprise scolaire)
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Les chiffres d’activité du Pôle
• 2000 enfants et adolescents suivis/an
• 700 jeunes de 12 à 18 ans suivis/an
• File active CASA 130 jeunes/an, DMS 20 jours
• File active Espace Ados 50 jeunes/an, DMS 45 jours
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Les refus scolaires pris en charge par le Pôle
• Éducation nationale : pas d’indicateur fiable, variabilité des indicateurs utilisés selon territoire et établissements
• Dans le service : recueil variable selon que le refus scolaire est considéré ou non comme motif initial de la consultation ou comme diagnostic secondaire (ex : soins débutant à la suite d’une TS)
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Les refus scolaires pris en charge par le Pôle (2)
Évaluation approximative : +/- 90 ados en refus scolaire sur les 5 dernières années (soit 3 % de la file active totale pour les adolescents)
• 20 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP Bourges
• 15 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP St Amand et Vierzon
• 7 ado PEC exclusivement au CASA• 48 ado PEC Espace Ados qui font l’objet de la
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Évolution dans le temps du nombre d’adolescents en refus scolaire PEC à Espace
Ados
6 6
1110
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2005 2006 2007 2008 2009
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Les refus scolaires pris en charge / Espace Ados au cours de leur trajectoire de soins
• Au cours de leur trajectoire de soins : en début de PEC, au milieu ou à la fin
• Tous les refus scolaires ne relèvent pas de l’Espace Ados
• les refus scolaires peuvent être pris en charge en ambulatoire, à CASA avec éventuellement reprise scolaire depuis l’hospitalisation, et àl’Espace Ados dans un travail à plus long terme avec éloignement relatif de la famille
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48 adolescents en refus scolaire pris en charge / Espaces Ados de 2005 à janvier 2010
Après hospitalisation à CASA et soins antérieurs (7)
15%
Provenance directe après 1eres consultations (9)
19%
Au cours de soins déjà engagés (16)33%
Après hospitalisation au CASA (16)
le passage se faisant par mutation
d’une unité à l’autre33%
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Commentaires / orientations Espace Ados
• Dispositif le plus utilisé en 2 nde voire 3°intention
• Situations dans lesquelles les soins ambulatoires ont été insuffisants
• Situations particulièrement lourdes au plan psychopathologique
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Critères d’admission à l’Espace Ados des adolescents en refus scolaire (1)
• Ancienneté du refus scolaire
• Importance des perturbations relationnelles au sein de la famille du fait de ce refus
• Sentiment d’impuissance des parents et perte de l’espoir de reprise par le jeune lui-même
• Nécessité d’un environnement soignant rapproché et éventuellement d’un traitement médicamenteux surveillé
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Critères d’admission à l’Espace Ados des adolescents en refus scolaire (2)
• Acceptation par l’adolescent de son séjour sur l’unité dans une perspective à terme de reprise scolaire
• Acceptation par la famille de la séparation relative (semaine et moitié des vacances scolaires) en échange d’un soutien individualisé
• Adhésion de la famille et du jeune au contexte thérapeutique y compris prescription médicamenteuse
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Critères de non admission
• Quand le diagnostic principal n’est pas refus scolaire mais troubles des conduites, TOP, TDAH, état limite, personnalité psychopathique et sociopathique, abus et/ou dépendances à des toxiques
• Quand le refus scolaire est mobilisable à partir de l’hospitalisation à CASA
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Répartition âge/sexe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11- 12ans(0)
12 -13 ans
(1)
13 -14 ans
(4)
14 -15 ans
(9)
15 -16 ans
(10)
16 -17 ans
(10)
Plusde 17ans(4)
Garçon (13)27%
Fille (35)73%
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Niveau scolaire au décrochage
0
2
4
6
8
10
12
6 èm
e (2
)
5 èm
e (2
)
SEG
PA 5
(2)
4 èm
e (1
1)
SEG
PA 4
(2)
3 èm
e (8
)
SEG
PA 3
(2)
2 de
(9)
1 èr
e (4
)
Ter
min
ale
(1)
CAP (2)
BEP (3)
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Répartition âge/sexe et niveau scolaire commentaires
• Sur-représentation de filles/garçons dans notre échantillon (reflet file active générale)
• Sur-représentation des tranches d’âge 16-17 ans et plus de 17 ans
• décrochage dans la scolarité secondaire : 4°, 3° et 2nde, = nombreux antécédents de passés scolaires difficiles avec des redoublements, = début fréquemment insidieux du refus scolaire àl’adolescence (vs début brutal chez les plus jeunes = traitement ambulatoire)
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Contexte familial• Séparation parentale : 21/ 48 = 44 %• Pathologie psychiatrique parentale : 17/48 = 35% dont 6
pères alcooliques• Familles régies par un mythe symbiotique : • 6/ 48 = 12,5%• Jeunes adoptés : 3 /48 = 6,25 %• Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une
maltraitance, des carences : 4/48 = 8 %• Déménagement et transplantation : 3/48 = 6,25 %• Décès d’un proche : 6/48 = 12,5 %• Placement ASE : 3/48 = 6,25 % et situations familiales
complexes et particulièrement pathogènes : 7/48 = 14,5 % soit 20,25 % de situations sociales lourdes
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Contexte familial
21
17
6
34
3
6
3
7
0
5
10
15
20
25
Situation1
Situation2
Situation3
Situation4
Situation5
Situation6
Situation7
Situation8
Situation9
Situation 1 Séparation parentale : (21)Situation 2 Pathologie psychiatrique parentale* (17)Situation 3 Familles régies par un mythe symbiotique (6)Situation 4 Jeune adopté (3)
Situation 5Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une maltraitance, des carences (4)
Situation 6 Déménagement et transplantation (3)Situation 7 Décès d’un proche (6)Situation 8 Placement ASE (3)
Situation 9Situations familiales complexes et particulièrement pathogènes (7)
*dont 6 pères alcooliques
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Contexte familial-commentaires
• Sur représentation des pathologies psychiatriques parentales (craintes de l’enfant pour le parent livré à lui-même), des situations familiales complexes et hautement pathogènes, contexte de maltraitance et d’abus : 28/48 = 58 %
• Fréquence non négligeable de familles symbiotiques dans lesquelles l’école apparaît comme un danger : 6/48 = 12,5%
• Fréquence non négligeable de décès d’un proche : 6/48 = 12,5 %
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Autres facteurs précipitants
• Sont fréquemment constatés des facteurs précipitants comme une maladie physique même bénigne (gastro-entérites, angines, dents de sagesse, palpitations…) : 17/48 = 35 %
• Sont constatés également de conflits en milieu scolaire avec ou sans violences (racket) : 16/48 = 33 %
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Conséquences
A court terme
• Isolement
• Échec scolaire
• Conflits intra-familiaux
A long terme
• Difficultés d’insertion socioprofessionnelles
• Risque accru de troubles psychiatriques
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Les classifications internationales
• CFTMEA : refus scolaires = phobie scolaire• DSM : refus scolaires dans troubles anxieux de
l’enfance et de l’adolescence reliés à l’angoisse de séparation
• CIM 10 : refus scolaires dans troubles anxieux phobiques
• Notre point de vue : refus scolaire = dépasse le strict cadre des phobies et de l’angoisse de séparation, nécessité de l’individualiser
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Diagnostics associés aux refus scolaires dans notre pratique
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1 Anxiété généralisé2 Anxiété de séparation3 Trouble panique4 Phobies spécifiques5 Phobies sociales6 PTSD7 Hystérie de conversion8 Dépression
9Difficultés d'aprentissage et/ouinstrumentales et/ou Déficit intellectuel
10 TDAH11 TOP12 Abus de substance13 Trouble des conduites14 Personnalité abandonnique état limite15 Personnalité asociale16 Personnalité évitante - histrionique
17Trouble des comportements alimentaires
18 Absence de troubles psychiatriques
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
DIAG 1
DIAG 2
DIAG 3
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30
Co-morbidité / TS avant entrée Espace Ados
14 TS : 13 filles et 1 garçon
• 12 TS médicamenteuses
• 2 TS par phlébotomie/scarifications
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Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (1)
• L’anxiété de séparation et les phobies ne résument pas le refus scolaire
• L’anxiété de séparation apparaît davantage chez les plus jeunes, en revanche phobie sociale et agoraphobie dominent chez les plus âgés
• Sur-représentation de la dépression en co-morbidité avec TS
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Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (2)
• À noter que la grande majorité des jeunes présentaient une anxiété de compétition liée soit àla dévalorisation (dépression), soit à des sentiments d’incomplétude (personnalités névrotiques), voire les 2
• L’absence de troubles reste limité : 3 cas (biais de sélection par le fait que nous sommes un service de psychiatrie et que nous proposons l’Espace Ados à des jeunes particulièrement en difficulté, exclusion de l’école buissonnière simple)
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1ers diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires
• Dépression
• Troubles de personnalité
• Troubles anxieux
• Difficulté cognitives et ou instrumentales
• TDAH, TOP
• TCA
• Troubles des conduites et abus de substances
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2d diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires
• Dépression
• Anxiété de séparation
• Troubles des conduites et abus de substances, TOP, TDAH
• Personnalités histrioniques
• Anxiété généralisée
• Difficultés cognitives et instrumentales
• TCA
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3èmes diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires
• Troubles des conduites et abus de substances
• Anxiété de séparation
• Troubles phobiques (essentiellement agoraphobie)
• Troubles panique
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Prise en charge
• Pas de dossier MDPH, CNED exceptionnel
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PEC du jeune (1)
• pas de reprise sous contraintes de la scolarité(certificat médical) en échange de l’engagement dans les soins
• exposition graduelle (si absence totale : reprise de la scolarité après un temps de traitement suffisant, si anxiété importante : reprise graduelle en complétant progressivement l’emploi du temps)
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PEC du jeune (2)
• entretiens psychiatriques réguliers
• approche psychothérapique individuelle (psychodynamique et / ou TCC) et/ou groupale
• Approche rééducative (troubles de l’apprentissage ou instrumentaux)
• approche institutionnelle de l’Espace Ados (accompagnement physique et reprise progressive de l’autonomie du jeune par rapport à la scolarité, incitation aux devoirs sans plus)
• traitements médicamenteux
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PEC de la famille
• soutien individuel des parents (éviter l’évitement), entretiens familiaux informels ou thérapies familiales structurées, échanges informels entre l’équipe et les parents dans le cadre de l’institution
• Travail sur les représentations de l’école et des apprentissages (rejet école par les parents, pression scolaire, rapport des parents eux-mêmes à leur scolarité)
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PEC : Travail avec l’école
• Lien avec l’établissement scolaire en accord avec l’ado et avec ses parents (vie scolaire : principaux, proviseurs et équipe de vie scolaire ; professeurs principaux, infirmières scolaires via une infirmière de liaison)
• Mise en place d’une reprise scolaire avec aménagement scolaire le cas échéant ou reprise à temps plein avec accompagnement des enseignants spécialisés du service, pas de complaisance, pas de certificat médical
• Travail individuel avec l’adolescent pour déterminer les causes du refus scolaire (rapport aux autres : école, autorité, travail ou rapport au savoir) et soutenir, le cas échéant, son rapport au savoir
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Hypothèses pour une réponse scolaire aux refus scolaires
Phobie scolaire, refus scolaire, absentéisme : réalités diverses selon EN : absentéisme, décrochage (aucun indicateurs clairement définis)
Dans le service, motif de la demande de consultation pouvant masquer le refus scolaire (tentative de suicide, expressions diverses de mal de vivre).
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Premier temps
• Pour les enseignants : déterminer les causes exprimées en 1ère intention du refus. « j’aime pas le collège, j’aime pas les profs, je ne me sens pas bien, ça m’intéresse pas, je sais pas, je comprends rien, c’est dangereux etc.. ».
• En seconde intention, explorer les causes masquées : rapport au savoir, à la transmission, aux adultes, àl’autorité et au pairs
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Deuxième temps
• Rencontre des parents toujours en présence du jeune (préserver la relation d’alliance avec le jeune)
• Identifier d’éventuelles difficultés dans la relation du jeune et de sa famille à l’école
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Troisième temps
• Contact avec les équipes de vie solaire des collèges ou des lycées ainsi qu’avec le prof principal avec l’accord de l’adolescent et de sa famille
• Avec pour finalité d’évaluer les dysfonctionnements et de mesurer les perceptions différentes du jeune, de sa famille et de l’école.
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� Ce n’est qu’à l’issue de ces entretiens qu’en collaboration avec les médecins les enseignants proposent une stratégie de soutien à la reprise scolaire. Les outils sont multiples
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La boite à outils
• Renforcement disciplinaire
• Travail psychopédagogique
• Accompagnement au projet scolaire ou professionnel
• Mise en place d’un réseau avec les équipes enseignantes et de vie scolaire.
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La reprise scolaire
• Complète
• Progressive
• Réponses différenciées prenant en compte la singularité
• Reprise scolaire dans la plupart des cas avec ou sans orientation (recours au CNED exceptionnel)
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Avec Médicament (39)81%
Sans Médicament (9)19%
Antidépresseur (26)40%
Anxiolytique (21)32%
Neuroleptique (13)20%
Régulateur de l'humeur (5)
8%
PEC du jeune : psychopharmacothérapie
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PEC du jeune : psychopharmacothérapie- commentaires
• Les IRS représentent le traitement de choix compte tenu de la représentation de la dépression et des troubles anxieux
• Peu d’intérêt des anxiolytiques seuls• Prescription des neuroleptiques significatives compte tenu de la représentation des troubles de la personnalité dans notre échantillon
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Résultats
Reprise scolaire (26)54%
Reprise avec orientation (10)*21%
CNED (2)4%
Pas de reprise (6)13%
Non informés (3)6% En cours (1)
2%
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Commentaires sur les échecs (facteurs de mauvais pronostic)
• Usage de toxiques• Familles éclatées, non soutenantes et peu accessibles à une évolution
• Ancienneté du refus (remontant parfois àl’école primaire)
• Contexte au moins incestuel• Inhibition de la pensée (auto-sabotage de la pensée)
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Évolution : reprise en fonction de la durée du séjour
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 à 1 sem 1 à 3 sem 3 sem à 3 mois 3 mois à 6 mois 6 mois à 1année scolaire
> 1 annéescolaire
Effe
ctif
cum
ulé
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Effe
ctif
dist
inct
effectif cumulé Effectif Avec Ré-orientation
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commentaires / durées de séjour :
• Pas très utile au delà de 3 mois pour ceux qui n’ont pas encore repris
• En revanche intérêt à soutenir ceux qui ont repris dans la durée, éventuellement en ambulatoire
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Perspectives psycho-pathologiques (1) :
• Perspective attachementiste :notion de base de sécurité, d’attachement sécure qui rend possible ou non l’exploration. notion de havre de sécurité qui rend possible ou non les « navettes » en cas de difficultésBowlby (1978-attachement et pertes) : schèmes interactionnels dans le « refus de l’école » :
Schème A craintes du parent pour lui même Schème B craintes de l’enfant pour sa FASchème C craintes de l’enfant pour lui même Schème D craintes de la FA pour l’enfant
Prédominance du schème A, aspects transgénérationnels++
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Perspectives psycho-pathologiques (2) :
• Difficultés d’accès au symbolique : savoir, s’avoir, ça voir
• Moi-peau et enveloppes psychiques défaillantes
• Perspective transgenérationnelle
• Perspective traumatique