refreshing kulit ica
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
1/15
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Erupsi obat dapat terjadi akibat pemakaian obat, yaitu obat yang diberikan oleh
dokter dalam resep, atau obat yang dijual bebas, termasuk campuran jamu-jamuan; yang
dimaksud dengan obat ialah zat yang dipakai untuk menegakkan diagnosis, profilaksis,
dan pengobatan. Pemberian obat secara topikal dapat pula menyebabkan alergi sistemik,
akibat penyerapan obat oleh kulit. Reaksi simpang terhadap obat atau produk diagnostik
merupakan kasus yang sering ditemukan dokter dalam tatalaksana pasien sehari-hari.
Selain obat yang diresepkan dokter, obat yang di jual bebas, temasuk herbal dan suplemen
serta obat topikal dapat pula menyebabkan reaksi simpang ringan hingga mengancam
jia.! "omplikasi terapi obat merupakan penyebab utama mobiditas pada pasien dan
dapat menimbulkan kematian.#
Reaksi erupsi obat dapat menimbulkan gejala pada kulit ataupun dapat juga
menimbulkan gejala sistemik, seperti pada $ekrolis Epidermal %oksik &$E%'. # %erdapat
dua jenis reaksi simpang obat yaitu reaksi tipe ( yang dapat di prediksi karena sifat
farmakologik obatnya, dan tipe ) yaitu reaksi yang tidak dapat diprediksi dan terjadi pada
populasi tertentu. Salah satu reaksi simpang obat alergik &E*(' dengan manisfestasi
klinis yang ber+ariasi.!
easa ini, angka kejadian erupsi obat alergik meningkat, disebabkan konsumsi obat
yang meningkat pada masyarakat, praktik polifarmasi, serta kondisi imunokompromise.
nsiden E*( sekitar -!/0 dari keseluruhan reaksi simpang obat yang dilaporkan.!
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
2/15
A. Erupsi Oat Alergi
De!inisi
Erupsi obat alergi atau ad+erse cutaneous drug eruption adalah reaksi
hipersensiti+itas terhadap obat dengan manisfestasi pada kulit yang dapat disertai
maupun tidak keterlibatan mukosa. 1ang dimaksud dengan obat, ialah zat yang dipakai
untuk menegakkan diagnosis, profilaksis, dan pengobatan.!
Epi"e#i$l$gi "an eti$l$gi
)erdasarkan data menyatakan baha pasien dengan erupsi obat alergi sebanyak
#,2 0 pada pasien anak-anak yang di terapi oleh obat-obatan dan jumlahnya meningkat
!#0 pada anak anak yang di berikan terapi antibiotic.! )eberapa penelitian menyatakan
baha obat yang paling sering menimbulkan alergi adalah obat antibiotic.#
Pat$genesis
Studi menunjukkan adanya hubungan kuat antara lymphocyte allele &34('
dengan E*(.!,# sebagai contoh, misalnya 34( )526/! pada kasus sindrom
hipersensiti+itas obat yang disebabkan oleh abaca+ir.! 7aktor 34( juga dapat
mempengaruhi reaksi obat seperti; ne+irapine, abaca+ir, carbamazepine dan
allopurinol.#
"lasifikasi menurut Ralins dan %homson yang paling banyak di gunakan,
dimana terdapat dua jenis reaksi simpang obat, yaitu reaksi tipe ( yang dapat diprediksi
karena sifat farmakologik obatnya dan tipe ) yaitu reaksi yang tidak dapat diprediksi
dan terjadi pada populasi tertentu.!,8
)erdasarkan klasifikasi 9oombs dan :ell patomekanisme yang mendasari E*(
di bagi menjadi tipe.
a' 3ipersensiti+itas tipe di mediasi oleh imunoglobulin E &gE'Pada reaksi hipersensiti+itas tipe yang berperan ialah g E yang mempunyai
afinitas yang tinggi terhadap mastosit dan basofil. Pajanan pertama dari obat tidak
menimbulkan reaksi. %etapi bila dilakukan pemberian kembali obat yang sama,
maka obat tersebut akan dianggap sebagai antigen yang akan merangsang pelepasan
bermacam-macam mediator seperti histamin, leukotrien, prostaglandin dan sitokin.
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
3/15
bermacam-macam efek, misalnya urtikaria. Reaksi anafilaksis yang paling
ditakutkan adalah timbulnya syok.!,8,
b' 3ipersensiti+itas tipe di perantarai reaksi antigen
Pada reaksi hipersensiti+itas tipe yang berperan adalah antigen, g: dan
komplemen terhadap eritrosit, leukosit, trombosit atau sel prekusor hematologic
lain.!,8 (danya ikatan antara g : dengan antigen yang melekat pada sel. (kti+asi
sistem komplemen ini akan memacu sejumlah reaksi yang berakhir dengan lisis.
c' 3ipersensiti+itas tipe reaksi imun kompleks
Pembentukan kompleks imun adalah peristia umum terdapat respon kekebalan
tubuh secara normal dan biasanya tidak menimbulkan gejala. alam jenis reaksi ,
kekebalan tubuh kompleks yang terbentuk mengaktifkan sel-sel endotel dengan
akti+asi komplemen pada pembuluh kecil dan deposisi karena interaksi 7c- g: R.
:ejala klinis dari reaksi tipe terdiri serum sickness, akibat obat lupus
eritematosusdan = atau +askulitis.8 3ipersensiti+itas tipe juga dapat terjadi akibat
penggunaan obat sistemik dosis tinggi dan terapi jangka panjang berupa +askulitis
pada kulit dan penyakit autoimun yang diinduksi oleh obat.!
d' 3ipersensiti+itas tipe > diperantarai oleh limfosit %
Pada hipersensiti+itas tipe > di perantarai oleh limfosit % dengan manisfestasi
klinis erupsi ringan hingga berat. Selain pada kulit, reaksi hipersensiti+itas dapat
melibatkan hati, ginjal dan organ tubuh lainnya. 3ipersensiti+itas ini terbagi ata
subklas, yaitu tipe +a->d.!,8
• %ipe >a dominasi sitokin dan kemokin yang mengaktifkan dan merekrut
monosit
• %ipe >b dominasi sitokin dan kemokin yang mengaktifkan dan merekrut
eosinofil
• %ipe >c dominasi fungsi sitotoksik dengan baik 9 ? atau sel 9@ ? %
• %ipe >d dominasi sitokin dan kemokin yang istimea mengaktifkan dan
merekrut neutrophil.8
Tael 2.1 Klasi!ikasi %$$#s "an &ell. Elisitasi $le' $at "apat ter(a"i pa"a se#ua
tipe reaksi 'ipersensiti)itas.8
3
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
4/15
%erdapat dua mekanisme pengenalan obat oleh sel %, yaituA
!. "onsep 3apten=Prohapten
Pada umumnya obat merupakan prohapten, artinya tidak bersifat reaktif bila tidak
berikatan dengan protein. Sehingga obat dimetabolisme terlebih dahulu untuk dapat
membentuk ikatan kon+alen dan menjadi imunogenik sehingga mampu menstimulasirespon imun. 9ontohnya adalah obat golongan beta-laktam, yaitu golongan penisilin
dan sefalosporin. 9ontoh lain adalah obat golongan sulfametoksazol yang
dimetabolisme oleh sitokrom P2/ di hati menjadi bentuk reaktif.!
#. "onsep pharmacological interaction &p- concept'
*bat dapat membentuk ikatan spesifik secara langsung dan re+ersible dengan
berbagai macam reseptor antigen spesifik dan berinteraksi sehingga mampu
menstimulasi respon imun.
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
5/15
a. E+ant'e#at$us erupti$n
EBanthematous eruption atau disebut erupsi makopapular merupakan bentuk
E*( paling sering ditemukan,sekitar C20 dari reaksi obat. %imbul #-8 minggu
setelah konsumsi obat dan mengalami perbaikan atau resolusi setelah 6-! hari. !,# 4esi
biasanya di eritematosa dimulai dari batang tubuh kemudian menyebar ke perifer
secara sistemik dan generalisata dan hampir semua di sertai pruritus.! EBanthematous
eruption akan hilang dengan cara deskuamasi, di aali dengan adanya perubahan
arna dari merah terang menjadi merah kecoklatan. ! defensial diagnosis pada pasien
ini adalah infestion eBanthema misalnya karena bacterial, +iral atau ruckettsial,
penyakir kolagen +ascular dan infeksi.#
EBanthema eruption sering disebabkan oleh obat-obatan golongan beta lactam
&penisilin atau ampisilin', sulfonamide, obat antiepilepsi &fenitoin dan kabamazepine'dan $S(.!,# Penelitian telah menunjukkan baha obat-spesifik %sel memainkan
peran utama dalam reaksi obat berupa eBanthematous, bulosa, dan pustul. Pada
pasien dengan infeksi mononucleosis dapat beresiko mengalami eBanthematous
eruption ketika di terapi dengan aminophenicilin atau ampicillin jumlahnya
meningkat dari 8-60 menjadi /-!//0.#
&a#ar 1. Er,t'e#at$us erupti$n 2
. Urtikaria "an angi$e"e#a
urtikaria adalah reaksi +ascular pada kulit, ditandai dengan adanya edema
setempat yang cepat timbul dan menghilang perlahan-lahan, berarna pucat dan
kemerahan, umunya di kelilingi halo kemerahan &flare' dan disertai rasa gatal yang
berat, rasanya tersengat atau tertusuk. Sedangkan angioedema adalah reaksi yang
menyerupai urtikaria, namu terjadi pada lapisan kulit yang lebih dalam secara klinis di
5
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
6/15
tandai dengan pembekakan jaringan. Rsa gatal tidak lazim terdapat pada angioedema,
lebih sering disertai rasa terbakar. (ngioedema dapat terjadi di bagian tubuh
manapun, namun lebih sering di temukan di daerah perioral, periorbital, lidah,
genetalia dan ekstremitas.!
urtikaria terjadi karena +asodilatasi di sertai permeabilitas kapiler yang
meningkat akibat pengelepasan histamine dari sel mast dan basophil.!,# Sel mast
merupakan efektor utama pada urtikaria dan terdapat mediator lain yang berperan
pada urtikaria seperti serotonin, leukotriene, prostaglandin, protease dan kinin.! %anda
atau gejala dari alergi yang di stimulasi atau dimediasi oleh reaksi hipersensiti+itas
tipe ! &gE' adalah pruritus, urtikaria, cutaneous flushing, angioedema, nausea,
+omitus, diare, nyeri pada abdomen, nasal congestion, rhinnorhea, edema laring dan
bronkospasme atau hipotensi.# Penyebab tersering pada urtikaria dan angioedema
adalah obat-obatan seperti penisilin, asam asetilsalisilat, $S(, angiotensin
con+erting enzym &(9E'-inhibitors dan opioid.!,#
&a' &b'
&a#ar 2. -a urtikaria "an - Angi$e"e#a2
/. Pustul$sis eksante#at$sa generalisata akut
Penyakit pustulosis eksanthematous generalisata akut &PE:(' merupakan
erupsi pustular akut yang timbul !-8 minggu setelah konsumsi obat yang diaali
dengan demam, mual dan malaise.!,# "elainan kulit yang ditemukan berupa pustule
milier berjumlah banyak di atas dasar eritemathousa. Predileksi utama di ajah dan
lipatan tubuh. PE:( terkadang sulit di bedakan dengan psoriasis pustulosis dan
dematosis pustulosis subkorneal sehingga terkadang di butuhkan pemeriksaan
histopatologis.!
6
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
7/15
4esi sering mulai pada ajah atau lipatan kulit . eskuamasi terjadi sekitar #
minggu kemudian. "ejadian PE:( diperkirakan sekitar !-2 kasus per juta per tahun.
Penyebab PE:( paling umum terkait dengan D-laktam dan makrolidaantibiotik,
antikon+ulsan, dan calcium channel blockers. :ambaran khas histopatologi lesi
PE:( menunjukkan spongiform subcorneal dan atau pustula intraepidermal, sering
ditandai edema dermis papiler dan peri+askular infiltrate dengan neutrofil dan
eksositosis dari beberapa eosinofil.#
&a#ar 0. Pustul$sis eksante#at$sa generalisata akut.2
". Bull$us erupti$n
1 Pseu"$p$rp',ria
Pseudoporphyria adalah kulit dengan gangguan phototoBic yang
menyerupai porfiria kutanea tarda pada orang deasa atau erythropoietic
protoporphyria pada anak-anak. :ejala pada pseudoporphyria kutanea porfiria
tarda adalah kerapuhan kulit. *bat yang mengakibatkan penyakit ini adalah obat
naproBen, $S( dan +oriconazole.#
.
2 Drug in"u/e" linear IgA "iases
:ambaran klinis berupa eritema multiforme, bullous pemfigoid dan
dermatitis herpetiformis. *bat yang sering mengakibatkan drug induced linear
g( diseases adalah +ancomycin.#
0 Drugin"u/e" pe#p'igus
Pemfigus merupakan penyakit autoimun berbula kronik, menyerang kulit
dan membran mukosa secara histologik ditandai dengan adanya bulla
intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik di temukan
7
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
8/15
adanya antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis
g:.! Pemfigus dapat di picu atau disebabkan oleh obat-obatan seperti
penisilamine, piroBicam dan catopril .#
Secara manisfestasi klinis, histologi dan imunonologi menyerupai
pemfigus +ulgaris dengan keterlibatan mukosa.#
Drug in"u/e" ull$us pe#p'ig$i"
Pemfigoid bullosa adalah penyakit autoimun kronik, yang di tandai adnya
bulla pada lapiran subepidermal yang besar dan berdingding tegang.! :ambaran
klinis pada drug induced bullous pemphigoid adalah bula, eritematosa,, urtikaria,
keterlibatan rongga mulut sekitar #/0 kasus.!,# *bat-obatan yang telah dilaporkan
menyebabkan pemfigoid bulosa termasuk furosemide, amoksisilin, dan
spironolactone.# )iasanya pasien dengan drug induced pemfigoid bulosa
umumnya lebih muda.# Selain itu, temuan histopatologis di dapatkan
terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal. )ula terletak di subepidermal,
sel infiltrat yang utama adalah eosinofil.!
3 Sin"r$# Ste)enJ'$ns$n -SSJ "an Nekr$lisis Epi"er#al T$ksik -NET
Sindrom ste+en jhonson dan nekrolisis epidermal toksik merupakan reaksi
mukokutan yang ditandai dengan nekrosis epidermis yang luas sehingga terlepas. #
Penyakit ini dapat menyebabkan kematian atau mengancam jia penderita. "edua
penyakit ini mirip dalam gejala klinis dan histopatologis, faktor resiko, penyebab
dan patogenesisnya, yang membedakan hanya tingkat keparahan saja &sifat dari
lesi dan luas permukaan tubuh yang terkena'.!,#
Patogenesis SS-$E% sebenarnya masih belum jelas. Pada lesi SS-$E%
terjasi reaksi sitotoksik terhadap keratinosit luas sehingga mengakibatkan
apoptosis yang luas.# Reaksi ini di pengaruhi oleh mediator kimia berupa sel $"
dan sel limfosit % 9@? yang spesifik.!,#
Faktu yang dibutuhkan dari paparan obat pertama untuk timbulnya gejala
sekitar @ minggu.# Sebelum terjadi lesi kulit dapat timbul gejala nonspesifik,
misalnya, demam, sakit kepala, batuk=pilek dan malaise selama !-8 hari. 4esi
tersebar secara simetris berupa makula eritematousa atau purpurik, dapat
ditemukan juga lesi target dan dapat meluas menjadi nekrotik. 4esi pada mukosa
dapat berupa eritema dan erosi.!,#,2
Pengobatan pada SS-$E% adalah dengan cara melakukan peraatan
suportif mencangkup mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit, nutrisi
dan suhu.
8
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
9/15
Tael 2. Pere"aan pa"a ull$us erupti$n2
e. 4i+e" "rug erupti$n
7iBed drug eruption merupakan salah satu erupsi kulit yang sering di jumpai.
4esi berupa makula atau plak eritema-keunguan dan kadang disertai +esikel dan bula
pada bagian tengah lesi sehingga sering meyerupai eritema multiforme. Predileksi
tersering di daerah bibir, tangan, genetalia. "emudian meninggalkan bercak
hiperpigmentasi yang lama hilang, bahkan sering menetap.! 7E terjadi sekitar 8/
menit sampai @-! jam setelah konsumsi obat.# 9iri khas pada 7E adalah berulang
pada predileksi yang sama setelah pajanan obat penyebabnya. *bat yang sering
menyebabkan 7E adalah tetrasiklin, naproBen, ibuprofen dan sulfonamide.!,#
9
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
10/15
&a#ar 0. 4i+e" "rug erupti$n2
!. Antik$agulan in"u/e" skin ne/r$sis
(ntikoagulan induced skin nekrosis sering terjadi pada 8-2 hari setelah
memulai pengobatan. *bat-obatan yang dapat menimbulkan penyakit ini adalah
bishydroBycoumarin, phenprocoumon, acenocoumarol, dan arfarin. :ambaran
klinisnya berupa kemerahan, plak yang terasa sakit pada jaringan adiposa seperti
bokong dan payudara. Plak tersebut dapat lecet sehingga menimbulkan ulserasi atau
berkembang menjadi nekrotik. nsiden ini biasanya lebih sering menyerang anita
terutama pada anita yang memiliki tubuh yang gemuk.#
g. Drug in"u/e" li/'en$i" erupti$n
4ichenoid drug eruption sering muncul pada aalnya sebagai eczematous
dengan rona ungu dan melibatkan daerah yang luas. )iasanya, selaput lendir dan kuku
tidak terlibat. *bat yang dapat menimbulkan lichenoid eruption adalah obat D-
blocker, penicillamine dan (9E-inhibitor, terutama captopril.
#
'. Drug in"u/e" /utane$us pseu"$l,#p'$#a
Pseudolymphoma adalah proses stimulasi lymphoma yang bersifat jinak dan
tidak masuk ke dalam kriteria keganasan.
*bat yang dapat dapat menyebabkan cutaneous pseudolymphoma adalah obat
antikon+ulsan, umumnyaterjadi setelah ! minggu sampai # tahun paparan obat. alam
aktu 6-! hari penghentian obat, :ejala biasanya hilang.
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
11/15
dapat eritematosa luas, papula, plak, atau nodul. kebanyakan pasien juga demam,
ditandai limfadenopati, hepatosplenomegali dan eosinofilia.#
i. Drug in"u/e" )askulitis
>askulitis adalah peradangan dan nekrosis sebagian pembuluh darah.
"erusakan pembuluh darah disebabkan oleh proses imunologik dan atau inflamasi.
>askulitis pada kulit sebagian besar melibatkan +enula, dikenal sebagai cunateous
+enulitis=+askulitis &9$>', cutaneous small +essel +aaculitis dan +askulitis
leukositoklastik.! >askulitis di cetuskan oleh beberapa faktor, salah satu faktor
tersebut adalah obat-obatan yang akan mengakibatkan adanya reakisi imunologis dan
mencetuskan terjadinya +askulitis, contoh obat-obatan yang dapat menimbulkan
penyakit ini adalah propylthiouracil, hidralazine, granulocyte colony-stimulating
factor, allopurinol,cefactor, minosiklin, penicilamine, phenytoin, isotretinoin dan anti
%$7 agent &etanercept, infliBimab dan adalimumab'.#
"elainan kulit +askulitis adalah palpable purpura berbentuk papul purpura
multiple lesi juga dapat berupa plak, urtika, angioedema, pustul, +esikel, bula, ulkus,
nekrosis dan li+ido retikularis. Predileksi +askulitis di temukan pada ekstremitas
bagian baah, punggung dan bokong.!,# )ila pembuluh darah sedang terkena maka
akan menimbulkan lesi nodus eritematosa, kadang terdapat edema subkutan dibaah
lesi dermal.! (. Drug in"u/e" lupus
rug induced lupus sering ditandai dengan keluhan muskuloskeletal, demam,
penurunan berat badan, pleuropulmonary, ginjal, neurologis, atau +askulitis. *bat
yang menyebabkan drug induced lupus terutama hydralazine, procainamide,
isoniazid, metildopa, dan minocycline. %erapi
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
12/15
menyingkirkan diagnosis lainnya. *bat-obatan yang menyebabkan eritroderma adalah
obat karbamazepine, minosiklin dan asetaminofen.!
l. Sin"r$# 'ipersensiti)itas $at
Sindrom hipersensiti+itas obat atau Drug-induced hypersensitivity syndrome
&3S' disebut sebagai reaksi obat ysng melibatkan eosinofilia dengan gejala
sistemik. Sindrom hipersensiti+itas obat merupakan bentuk erupsi obat alergi yang
berat karena melibatkan multiorgan yang nantinya akan mengakibatkan kematian atau
mengancam jia.!,
:ambaran unik pada Sindrome 3ipersensiti+itas obat &S3*' adalah aitannya
yang lambat, gambaran klinis yang tetap timbul alaupun obat sudah di hentikan,
serta reaksi silang dengan struktur kimia obat yang berbeda yang hingga saat ini
belum dapat di jelaskan sehingga S3* kurang terdiagnosis di banyak negara.!,2
:ejala S3* dapat diaali oleh infeksi 33>-, 33>-6, Eipstein )arr >irus,
9ytomegalo+irus dan infeksi saluran pernafasan atas. Sindrom ini ditandai dengan
demam, ruam, limfadenopati, hepatitis, dan leukositosis dengan eosinofilia. 4esi kulit
biasanya timbul 8 minggu setelah konsumsi obat, ajah dapat mengalami edema dan
distribusi makulopapular tersebar simetris hampir di seluruh tubuh, terpai jarang pada
telapak tangan dan kaki. apat juga di temukan lesi pustular dan epidermiolisis.#
Pen"ekatan "iagn$sis
4angkah pertama pendekatan diagnosis E*( adalah mencurigai terdapat reaksi
hipersensiti+itas terhadap obat yang di konsumsi pasien. "ecurigaan tersebut di dukung
oleh bukti yang di dapatkan dari proses anannesi, manisfestasi klinis dan morfologi lesi
kilit serta pemeriksaan penunjang.!
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
13/15
Tatalaksana
Penanganan pertama dalam mengatasi erupsi obat alergi adalah menghentikan
obat penyebab dan yang bereaksi silang. Seperti pada penyakit immunologis lainnya,
pengobatan alergi obat adalah dengan menetralkan atau mengeluarkan obat tersebut dari
dalam tubuh., epinephrine adalah drug of choice pada reaksi anafilaksis. Gntuk alergi obat
jenis lainnya, dapat digunakan pengobatan simptomatik dengan antihistamin dan
kortikosteroid. Penghentian obat yang dicurigai menjadi penyebab harus dihentikan
secepat mungkin.!,#,
!' Siste#ik
a' "ortikosteroid.
Pemberian kortikosteroid sangat penting pada alergi obat sistemik. *bat
kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison. Pada kelainan urtikaria,
eritema, dermatitis medikamentosa, purpura, eritema nodosum, eksantema
fikstum, dan PE:( karena erupsi obat alergi. Pada E*( ringan kortikosteroid
diberikan /,2 mg=kg))=hari, sedangkan pada E*( berat !- mg=kg))=hari.
Pengobatan eryhema multiforme major, SS dan %E$ pertama kali adalah
menghentikan obat yang diduga penyebab dan pemberian terapi yang bersifat
suportif seperti peraatan luka dan peraatan gizi penderita.!,#
Selama pemberian korikosteroid apadai efek samping yang terjadi,
misalnya perdarahan intestinal, resiko sepsis dan peningkatan tekanan gula darah.!
Anti'ista#in
13
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
14/15
(ntihistamin terutama diberikan E*( tipe urtikaria dan angioedema.
apat juga diberikan sebagai terapi simtomatik pada E*( tipe lain yang disertai
rasa gatal yang berat misalnya, eritroderma atau eksantematosa.!
2 T$pikalPemberian terapi topikal tidak spesifik bergantung pada kondisi dan luas lesi sesuai
dengan prinsip dermatotherapi.
-
8/16/2019 Refreshing Kulit Ica
15/15
. )arataidjaja "arnen :arna, ris Rengganis. #/!.