1. PendahuluanKanker kulit adalah penyakit dimana kulit kehilangan kemampuannya untuk generasi dan tumbuh secara normal. Sel-sel kulit yang sehat secara normal dapat regenerasii secara teratur untuk menggantikan sel-sel kulit mati.Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.Penyakit ini biasanya ada pada dewasa yang de novo ataupun yang mempunyai nevus berpigmen, lentigo maligna.Karena sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.Melanoma biasanya menyebabkan metastasis yang luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi juga menyebar melalui aliran darah, serta dapat menyebabkan kematian. Ini adalah jenis penyakit kanker kulit yang paling ganas dan berpotensi mematikan.Melanoma cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di kawasan Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, orang-orang kulit putih lebih banyak menderita jenis kanker kulit ini. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya mereka terkena (banyak terpapar) cahaya matahari. Di Indonesia penderita kanker kulit terbilang lebih sedikit dibandingkan ke-3 negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga dapat berakibat fatal bagi penderitapada stadium lanjut.Kanker ini dapat dilihat secara visual langsung,dan dengan pemeriksaan biopsi, diagnosis dapat ditegakkan dengan cepat. Oleh karena itu sebelumnya penyakit ini dapat dideteksi secara dini. Tetapi kenyataannya masih banyak pasien yang datang dan berada dalam stadium lanjut, disertai kerusakan-kerusakan setempat yang sulit diobati atau dengan metastatis. Hal ini sangat disayangkan karena jika dideteksi sedini mungkin, dapat segera dilakukan tindakan pengobatan, maka hasilnya akan sangat memuaskan.

2. EpidemiologiInsiden melanoma maligna itu sendiri berbeda-beda di tiap negara, dengan insiden tertinggi terjadi di Australia dan Amerika. Sebagai kanker kulit yang paling ganas, pada penemuan kasus kanker yang baru terdiagnosis, melanoma menduduki urutan ke 6 laki-laki dan urutan ke 7 perempuan di Amerika. Diperkirakan jumlah kasus baru melanoma maligna di Amerika pada tahun 2011 sebesar 62.480 kasus, dengan 34.4950 kasus terjadi pada laki-laki dan 27.350 pada wanita.Pada laki-laki, melanoma mengenai 1 dari 53 orang di Amerika Serikat, dan mengenai 1 diantara 78 perempuan. Sedangkan di Dunia, perbandingan antara laki-laki dan perempuan yang terkena melanoma yaitu 0,97:1. Namun, kematian akibat melanoma lebih banyak terjadi pada laki-laki dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan yaitu 1,2:1.Usia juga menentukan epidemiologi dari melanoma. Dikatakan bahwa insiden kanker kulit, baik melanoma maupun non melanoma, meningkat seiring dengan peningkatan usia.Sebuah penelitian menyatakan bahwa diagnosis melanoma ditegakkan rata-rata pada usia 53 tahun. Namun, faktor usia tersebut tidaklah mutlak karena insiden melanoma tergantung juga pada faktor-faktor lainnya

3. PatofisiologiMelanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari, tetapi hampir separuh kasus tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen. Melanoma mudah menyebar kebagian tubuh yang jauh (metastasis), dimana akan terus tumbuh dan menghancurkan jaringan.Semakin sedikit pertumbuhan melanoma ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkinmenyebar melalui pembuluh getah bening dan pembuluh darah dan bisa menyebabkan kematian dalam beberapa waktu. Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya dipengaruhi oleh kekuatan pertahanan sistem kekebalan tubuh. Beberapa penderita yang keadaan kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun melanomanya telah menyebar.Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak saraf dan bermigrasi ke epidermis,uvea, meninges, dan mukosa ektodermal. Melanosit, berada di kulit dan menghasilkan melaninpelindung, yang terkandung dalam lapisan basal epidermis. Melanoma dapat berkembang di atau dekat lesi yang sudah ada sebelumnya atau di kulityangtampak sehat. Sebuah melanoma ganas yang berkembang dalam kulit yang sehat dapat dikatakantimbul de novo, tanpa bukti adanya lesi sebelumnya. Banyak dari melanoma yang diinduksi oleh radiasi matahari. Risiko terbesar yang disebabkan paparan sinar matahari-yang dapat menyebabkan melanoma dikaitkan dengan terbakar oleh sinar matahari secara akut, intens, dan berselang. Risiko ini berbeda dibandingkan dengan kanker sel skuamosa dan basal kulit, yangterkait dengan lama, paparan sinar matahari jangka panjang. Melanoma juga dapat terjadi didaerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak tangan, telapak kaki, danperineum. Lesitertentu dianggap prekursor lesi melanoma, termasuk nevus diperoleh secara biasa, nevus displastik,nevus kongenital, dan nevus biru selular. melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan, radial danvertikal. Selama fase pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh dalam mode radial padaepidermis Dengan sebagian besar melanoma ke fase pertumbuhan vertikal,di mana sel-sel ganas menginvasi dermis dan mengembangkan kemampuan untuk bermetastasis.

4. Faktor RisikoYang dimaksud sebagai faktor risiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam hal ini adalah melanoma.Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan berarti bahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut. Identifikasi faktor risiko terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang dilakukan. Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:a. Tahi lalat (Nevus)Tahi lalat atau nevus merupakan salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga. Jika seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus, maka sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.Risiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan faktor-faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%. Padastudicase-control,individu yang memiliki nevus yang dianggapnevus displastik apabilamemenuhi 2 kriteria, yaitu :a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya maupun sebagian).b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak jelas.Tahi lalat yang berubah, jumlah yang banyak (lebih dari 100 buah) dan tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa menambah faktor resiko.

b. Faktor Keluarga Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang didiagnosis melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, saudara atau anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita penyakit yang sama.c. FenotipFenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.Risiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan yang lainnya. Hal ini disebabkan karena efek protektif pigmen kulit. Namun bukan berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat predileksi yang berbeda. Beberapa penelitian menyatakan bahwa orang Hispanik dan Afrika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral.d. Supresi Sistem ImunOrang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-pasien transplantasi, memiliki risiko terkena melanoma lebih tinggi.e. Paparan Terhadap Radiasi Sinar UV yang BerlebihanSumber utama radiasi sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk menggelapkan kulit.Orang yang terpapar sinar UV yang berlebihan memiliki risiko lebih besar dibandingkan dengan yang tidak terpapar. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor lingkungan, yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpapar sinar matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll.f. UsiaSekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih dari 50 tahun.g. Xeroderma PigmentosumXeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan. Seseorang dengan xeroderma pigmentosum memiliki risiko tinggi terhadap kanker kulit, baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali.5. Manifestasi KlinisTanda-tanda peringatan akan terbentuknya melanomaa. Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua) yang semakin membesarb. Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di kulit sekelilingnyac. Perubahan pada kulit diatas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan konsistensi atau bentukd. Tanda- tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat

Gejala atau tanda yang patut dicurigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan horizontal dan vertikal, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak. Apabila terjadi pendarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.Secara klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:a. Superficial Spreading Melanoma (SSM)Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi, yaitu sekitar 70% dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna seperti coklat, abu-abu, biru, hitam, dan sering kemerahan, batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Predileksi pada wanita dijumpai di tungkai bawah dan punggung, sedangkan pada laki-laki di badan dan leher.

Gambar 1. Superficial Spreading Melanoma/Melanoma Maligna Permukaanb. Nodular Melanoma (NM)Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan berlangsung dalam waktu beberapa minggu sampai bulan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu berusia 50 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit diidentifikasi dengan deteksi ABCDE.

Gambar 2. Nodular melanoma/Melnoma Maligna bernodulc. Lentigo Maligna Melanoma (LMM)LMM disebut juga Hutchinsons melanotic freckle atau prakanker Dubreilh. LMM timbul dari lesi lentigo maligna yang telah ada sebelumnya, terutama terjadi pada usia 40 tahun ke atas. Berlawanan dengan substipe melanoma lainnya, LMM mengenai daerah tubuh yang terpapar sinar matahari untuk jangka waktu yang lama, terutama wajah, pipi, hidung, leher, telinga. Lesi pada lentigo maligna biasanya berupa bercak makula kecil, berwarna coklat gelap, coklat, atau hitam. Pada permukaannya dapat dijumpai adanya bercak-bercak pigmentasi, yang tersebar tidak teratur. Lesi meluas secara perlahan dan ireguler. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasif dan hiperkeratotik.

Gambar 3. Lentigo melanomad. Acral Lentigoneous Melanoma (ALM)Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo). Merupakan tipe yang paling jarang terjadi. .Sering disebut sebagai hidden melanoma karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan. Predileksi di telapak kaki dan tangan, jari-jari tangan dan kaki, dasar kuku. Lesi berupa bercak dengan pigmen yang tersebar dengan intensitas yang bervariasi. Pada permukaannya dapat timbul papul, nodul, dan dapat mengalami ulserasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.

Gambar 4.Acral Lentigous Melanoma

6. DiagnosisDiagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. ,a. AnamnesisDari anamnesis yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma.Perubahan tersebut diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut.Tentang tanda dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi.Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada pasien.,

b. Pemeriksaan fisikYang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik yaitu memperhatikan lebih detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar. Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran melanoma.Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor risiko. Di luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Oleh karena itu, perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi terdahulu.Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki dan dibawah kuku.

ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.AsymmetryJika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai

BorderBatasnya tidak tegas atau kabur

ColorCiri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.

DiameterMeskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan, bisa lebih kecil dari biasanya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm

EvolvingMencurigai setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta

c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi, akhir-akhir ini jugadikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini, lesi yang berpigmen tersebut diperiksa dengan minyak emersi menggunakan dermatoskop.

Gambar 5. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence microscopy (B)

7. Diagnosa Bandinga. Nevus displastik atau Nevus atipikb. Karsinoma sel basalc. Blue nevid. Hemangioma Cherrye. Dermatofibromaf. Nevus halog. Keloid dan skar hipertrofikh. Keratokantomai. Lentigoj. Proses metastase suatu karsinoma pada kulitk. Keratosis seboroikl. Karsinoma sel skuamousm. Vitiligo

8. PenatalaksanaanPembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif pada masa-masa awal tumor. Pembedahan ini dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam dengan pinggir sayatan yang disesuaikan dengan lesi. Namun apabila diketahui terjadi penyebaran maka dibutuhkanoperasi lanjutan untuk mengangkat jaringan disekitarnya.9. Komplikasi1. Melanoma maligna merupakan jenis kanker kulit yang paling ganas, dapat menyebar kebagian tubuh lainnya seperti kelenjar limfa, tulang, hati2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.

10. PrognosisPrognosis melanoma maligna sangat bervariasi. Ditentukan oleh banyak faktor, diantaranya:a. Sifat tumorJenis tumor : untuk LMM mempunyai prognosis paling baik, kemudian SSM, sedangkan NM dan ALM mempunyai prognosis yang paling burukLokasi tumor: lesi pada ekstremitas mempunyai prognosis lebih baik daripada dibadan.Tingkat invasi dan kedalaman (ketebalan): makin dalam invasi tumor, prognosis makin buruk

b. Stadium klinis Stadium I (penyakit terbatas pada kulit) Stadium II (mengenai limfonodi regional) Stadium III (penyakit disseminata)

c. Lokasi metastasisMetastasis ke tulang dan hati mempunyai prognosis lebih buruk, dibanding bila terjadi metastasis ke kelenjar limfe dan kulit. Jika terdapat melanogen di urin maka prognosisnya lebih buruk.d. Faktor penderita Imunitas Keadaan umum Jenis kelamin, prognosis pada wanita lebih baik daripada laki-laki

11. Kesimpulan

1. Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit. .Karena sebagian besar sel melanoma menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.2. Menurut etiologinya, melanoma kulit dapat disebabkan oleh faktor ekstrinsik berupa paparan sinar ultraviolet, faktor intrinsik berupa genetik, dan ras..3. Melanoma maligna paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar sinar matahari tapi hampir separuhnya tumbuh dari tahi lalat yang berpigmen, terdapat tanda-tanda peradangan pada kulit sekitar tahi lalat, terjadi perubahan warna, ukuran, bentuk/konsistensi serta mudah bermetastase.4. Diagnosis ditegakkan berdasarkan deteksi dini gejala klinis, pemeriksaan penunjang, dan kategori ABCDE.5. Penanganan melanoma prinsipnya adalah melakukan eksisi yang pada awalnya dilakukan pengukuran ketebalan invasi terlebih dahulu.6. Prognosa ditentukan oleh sifat tumor, stadium klinis, lokasi metastase dan faktor penderita.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A.2007.Dermatitis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M., Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Jakarta:FKUI. h.229-2412. Wim de Jong dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC: Jakarta.3. Sabiston, David.C. 1994. Buku Ajar Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta4. W Tan, Winston. 2011. http://emedicine.medscape.com/article/280245-overview. medscape. (diakses tanggal 12-04-2015)