refrat meningioma handi
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Meningioma adalah tumor pada meningen, yang merupakan selaput pelindung yang
melindungi otak dan medulla spinalis. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian
otak maupun medula spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya.
Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign), sedangkan meningioma malignant jarang terjadi. 1
Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya setelah
gilioma yaitu mencapai angka 20% dari neoplasma intrakranial. Lebih sering dijumpai pada wanita
dari pada pria trutama pada golongan umur antara 50 – 60 tahun dan memperlihatkan
kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma
kapitis kurang meyakinkan. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal
dari sel pembungkus arakhnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel
yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura mater yang menutupi radiks.1
Insidensi menigioma di USA sekitar 2 / 100.000 populas. Meningioma di medula spinalis
sekitar 8% dari tumor meningioma dan 25% - 46% dari seluruh tumor medula spinalis. Paling sering
di daerah torakal sekitar 55% - 80% dari tumor meningioma medula spinalis, sedangkan daerah
servikal sekitar 33%. Meningioma yang kecil dengan gejala yang minimal sering kali ditemukan
secara kebetulan. Dilaporkan 1,44% meningioma intrakranial pada semua otopsi tumor, yang
sebagian besar tanpa gejala klinik. 1-2
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Meninges merupakan selaput atau membrane yang terdiri dari jaringan ikat yang melapisi dan
melindungi otak, terdiri dari tiga bagian, yaitu: duramater, araknoid, dan piamater.
1. Duramater
Duramater atau pachymeninx dibentuk dari jaringan ikat fibrosa. Secara
konvensional duramater ini terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan lapisan
meningeal. Lapisan endosteal merupakan lapisan duramater yang, sering disebut dengan
cranial duramater. Terdiri dari jaringan fibrosus yang padat dan kuat yang membungkus otak
dan melanjutkan diri menjadi duramater spinalis setelah melewati foramen magnum sampai
ke segmen kesatu - dua dari os sacrum.
Pada pemisahan dua lapisan duramater ini, diantaranya terdapat sinus duramatris /
epidural space yang berisi dari darah vena. Sinus venosus / duramatris ini memperoleh darah
dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus
sinus ini dibatasi oleh endotelium. Pada lapisan duramater ini terdapat banyak cabang –
cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri karotis interna, a.maxillaris, a.pharyngeus
asccendens, a. occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah
a.meningea media (cabang dan a. maxilaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada
keaadaan trauma kapitis.
Pada duramater terdapat banyak ujung –ujung saraf sensorik, dan peka terhadap
regangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala
hebat.3
2. Araknoid
Lapisan ini merupakan suatu membran impermeabel halus, yang menutupi otak dan
terletak diantara duramater dan piamater. Memberan ini dipisahkan dari duramater oleh
ruang potensial yaitu spatium duramater, dan dari piamater oleh cavum subaraknoid yang
berisi cerebrospinal fluid. Kavum subaraknoid (subarachnoid space) merupakan suatu
rongga atau ruangan yang dibatasi oleh araknoid dibagian luar dan piamater di bagian
dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesotelial sel pipih. Pada daerah
tertentu araknoid menonjol kedalam sinus venosus membentuk vili araknoidales. Agregasi
2
vili araknoid disebut sebagai granulations arachnoidales. Vili araknoidales ini berfungsi
sebagai tempat perembesan serebrospinal fluid kedalam aliran darah. Araknoid
berhubungan dengan piamater melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan
dalam kavum subaraknoid. Struktur yang berjalan dari otak ke kranium atau foramennya
harus melalui kavum subaraknoid.3
3. Piamater
Lapisan piamater berhubungan erat dengan otak dan sumsum tulang belakang,
mengikuti tiap sulkus dan girus. Piamater ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh
darah dan terdiri dari jaringan penyambung yang halus serta dilalui pembuluh darah yang
memberi nutrisi pada jaringan saraf.
Astrosit susunan saraf pusat yang mempunyai ujung ujung yang berakhir sebagai
and feet dalam pia mater untuk membentuk pia-glia / glial limiting membrane (bagian dari
sawar darah otak). Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan yang merugikan
kedalam susunan saraf pusat. Piamater membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius
dan quartus, dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus koroideus dalam ventrikel
lateral, tertius, kuartus.
3
EtiopatofisiologiSeperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari
meningioma. tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus
arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk.
Etiologi tumor ini diduga berhubungan dengan genetik, terapi radiasi, hormon sex, infeksi
virus dan riwayat cedera kepala.
Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid
diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral.
Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak menginvasi otak
maupun medulla spinalis.Dari lokalisasinya Sebagian besar meningioma terletak di daerah
supratentorial. Insidens ini meningkat terutama ada daerah yang mengandung vili araknoid
(granulatio Pacchioni). Lokalisasi terbanyak pada daerah parasagital dan yang paling sedikit pada
fossa posterior.4
KlasifikasiWHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui,
termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan meiaiul tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang
dilihat di bawah rnikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya.
Grade I (88,95%)
Meningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin
pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodic. Jika tumor semakin
bverkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksaiiaan bedah
dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan
observasi yang continue.
Grade II (5-6%)
Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat
dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga.
Pembedahan adalah penatalaksaiiaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya
membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.
Grade III (1%)
Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau
meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 2 % dari seluruh kejadian
4
meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuri dengan
terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi. 5
Grade IV (sangat jarang)
Meningioma dengan degenerasi sarkomatosa
Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi dari tumor.6
1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus menlngioma). Falx adalah selaputyang
terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri
mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx
2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak.
3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata.
Banyak terjadi pada wanita.
4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan
otak dengan hidung.
5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di pemukaan bawah bagian
belakang otak.
6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas seila tursica, sebuah kotak pada dasar
tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.
7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40
dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thorax dan dapat menekan
spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di
sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.
8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang di pia mater atau di sekitar
mata kavum orbita.
9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian
otak.
ManifestasiGejala menigioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan
medulla spinalis) atau bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian
khusus dari otak atau tekanan pada nervus atau pembuluh darah). Secara umum, menigioma tidak
bisa didiagnosa pada gejala awal.
5
Menigioma tumbuhnya perlahan lahan dan tanpa memberikan gejala dalam waktu yang
lama, bahkan sampai bertahun- tahun. Ini khas untuk meningioma tetapi tidak pathognomonis.
Diperkirakan meningioma intrakranial yang merupakan 1,44% dari seluruh otopsi sebagian besar
tidak menunjukan gejala-gejala dan didapatkan secara kebetulan. Dari permulaan sampai timbulnya
gejala ± 26 bulan, dilaporkan juga gejala yang lama timbulnya yaitu antara 20 – 30 tahun. Walalupun
demikian gejala gejala yang cepat tidak menyingkirkan adanya meningioma.
Gejala umum seperti juga pada tumor intrakranial yang lain misalnya sakit kepala, muntah-
muntah, perubahan mental atau gejala-gejala fokal seperti kejang, kelumpuhan, atau hemiplegia.
Gejala umum ini sering sudah ada sejak lama bahkan ada yang bertahun tahun sebelum penderita
mendapat perawatan dan sebelum diagnosa ditegakkan.
Gejala yang paling sering didapatkan:
1. Kejang (48%)
2. Gangguan visus (29%)
3. Gangguan mental (13%)
4. Gangguan fokal (10%)
Gejala menigioma yang sesuai dengan lokasi anatomi
Lokasi Tumor Gejala
Flax dan para sagital Kontralateral Monopharesis
Subfrontal Perubahan mental, apatis, inkontinensia uri
Olfactory groove Anosmia dengan kengkinan atrofi optik ipsilateral dan kontralateral
papil edem (trias Kennedy-Foster syndrome)
Cavemous sinus Defisit multipel saraf kranialis (II, III, IV, V, VI)
Lobus ocipital Hemianopsia kontralateral
Sudut
Cerebellarpontine
Penurunan pendengaran dengan kemungkinan pharese dan
hipestesia wajah
Saraf spinal Nyeri spinal lokal, sindrom Brown-Sequard (hemispinal cor)
Saraf optik Eksopthalmos, monocular blindness, dilatasi pupil ipsilateral dengan
refleks cahaya langsung negatif dan tak langsung positif, edem papil
Sphenoid wing Kejang, palsi multipel saraf kranial jika fisura orbitalis superior
terkena
Tentorial Mungkin menonjol ke infra atau supra tentorial kompartemen yang
memiliki gejala karena kompresi truktur spesifik didalam kedua
kompartemen
Foramen magnum Parapharesis, atrofi lidah dengan fasikulasi
Basis kranii TIA
Intraventrikel Hidrosefalus
6
Sella tursika Panhipopituitarism
Choroid Gangguan hematologi (Castleman Syndrome)
Tabel Gejala spesifik berdasarkan lokasi tumor.7
Selain itu harus diwaspadi tanda tanda yang menyesatkan dari tumor otak (False Localizing
Sign = FLS. FLS dari tumor intrakranial adalah tanda-tanda yang tidak semuanya berhubungan
dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. Biasanya terlihat sebagai gejala fokal dari
tempat yang jauh dari tumor di mana hal ini dapat membingungkan untuk menentukan lokasi tumor
tersebut. Seperti biasanya diagnosa klinik ditegakkan dari tanda tanda, tetapi kurangnya
pengetahuan akan FLS menyebabkan kesalahan pada diagnosa, apabila pada kasus-kasus yang
tanda tandanya tidak jelas.8
Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus menyeluruh dan terutama pemeriksaan neurologis lengkap untuk
mencari tanda tanda kelainan yang menyangkut lokasi tumor, pemeriksaan tanda tanda peningkatan
TIK, tanda – tanda defek neurologis fokal dan pemeriksaan tanda – tanda ekstrapiramidal. 7
Pemeriksaan penunjangDalam mendiagnosis suatu tumor otak, selain kilinis, peran radiologi sangat besar. Dulu
menggunakan arteriografi, kemudian CT-scan, sekarang MRI. Terutama tumor di daerah fosa
posterior, karena CT scan sukar mendiagnosis tumor otak karena akibat banyaknya artefak,
sekalipun dengan kontras. Dengan MRI suatu tumor dapat dengan jelas tervisualisasi melalui
potongan 3D, sehingga memudahkan ahli bedah saraf untuk dapat menentukan teknik operasi atau
menentukan tumor tersebut tidak dapat dioperasi mengingat resiko / komplikasi yang akan timbul.9
1. Elektroensefaiografi (EEG)
Tumor otak memberi EEG abnormal pada 75-85% dari kasus dan 15 - 25% dari
penderita dengan tumor otak mempunyai EEG yang normal. Tumor otak sendiri tidak
memberi aktivitas listrik abnormal, hanya neuron-neuron dekat tumor menjadi abnormal
sehingga melepas listrik yang membentuk gelombang runcing pada EEG. Keungkinan tumor
memberi kelainan metabolik dari neuron-neuron didekatnya, mungkin dengan tekanan
langsung, oedema atau merusak daerahnya. Meningoma raenunjukkan sedikit abnormalitas
7
pada E.E.G. Pada kasus-kasus didapatkan 53% dengan focus abnormal. Pada meningioma
intraventriculer enam dari delapan kasus menunjukkan EEG yang abnormal.
2. Foto polos
Perubahan foto pada meningioma 22,5% normal, dan 75,5% abnormal. Hiperostosis
adalah salah satu gambaran mayor untuk meningioma pada foto polos. Tampak erosi tulang
dan destruksi sinus spenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran
pembuluh darah meningen mengambarkan dilatasi arteri meningen yang menyuplai tumor.
Kalsifikasi terdapat pada 20 – 25% kasus bersifat fokal maupun difus.
3. Angiografi
Kelainan pembuluh darah yang paling khas pada meningioma adalah adanya
pembuluh darah yang memberi suplai pada neoplasma oleh cabang cabang arteri sistem
karotis eksterna. Bila mendapatkan arteri karotis eksterna yang memberi darah ke tumor
yang letaknya intrakranial maka ini mungkin sekali meningioma.
Umumnya meningioma merupakan tumor vaskuler dan dapat menimbulkan
gambaran “spoke wheel appearance”. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan
gambaran vaskuler yang homogen dan prominen yang disebut dengan “mother and law
phenomenon”.
Meningioma menunjukan ciri-ciri paling khas sebagai berikut:
i. Mendapat darah dari sistim karotis eksterna
ii. Homogenous akan tetapi sharphy sircumscribed cloud, yaitu adanya tumor cloud
yang homogen dari cairan kontras pada seluruh tumor. Batas vaskuler intrinsik dari
meningioma sering jelas sekali dan konfigurasinya berbentuk bulat (lobulated).
iii. Tetap adanya cairan kontras dalam tumor 8 – 9 detik setelah kontras diinjeksikan
pada serialogram. (iii. lebih dapat dipercaya dari pada ii.)
8
4. Pneumoensefalografi atau Ventrikulografi
Pneumografi dapat menunjukkan paling jelas tumor intraventrikuler dan tumor yang
letaknya dalam, dekat pada ventrikel atau mengadakan invasi pada struktur di garis tengah
(invading midline structures).
5. Brain scan
Brain scan biasanya kurang cermat untuk diagnosa dari tumor yang tumbuh lambat
dan berasal dari glia. Mungkin tak lebih dari setengah menunjukan hasil positif. Keterbatasan
radionucleide brain scan ini tak dapat memberikan petunjutk yang dapat dipercaya
mengenai jenis lesi. Ia hanya menunjukan suatu daerah dengan uptake yang abnormal
intrakranial, yang dapat berupa neoplasma, vasuler, radang atau trauma. Brain scan tidak
memberi informasi mengenai status dari otak dan derajat dari deformitas atau adanya
9
spoke wheel appearance
edema otak, dilatasi ventrikel atau tekanan intrakranial yang tinggi. Dalam hal ini, CT- scan
otak lebih superior dibandingkan dengan isotop brain scan.
6. CT-Scan
Meningioma mempunyai gambaran agak khas tetapi tidak cukup spesifik apabila
diagnosis tanpa dilengkapi pemeriksaan angiografi dan eksplorasi bedah.
i. CT tanpa kontras
Kebanyakan meningioma memeperlihatkan lesi hiperdens yang homogen
atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan berbatas tegas. Bagian yang hiperdens
dapat memperlihatkan gambaran pseudomomatous calcification. Terkadang
gambaran meningioma berupa lesi hipodens yang prominen apabila disertai dengan
komponen kistik, nekrosis, degenerasi lipomatous atau rongga – rongga. Sepertiga
meningioma memperlihatkan gambaran isodens yang biasanya dilihat berbeda dari
jaringan parenkim disekitarnya dan hampir semua lesi isodens ini menyebabkan efek
massa yang bermakna.
ii. CT dengan kontras
Semua meningioma memperlihatkan enhancment kontras yang nyata
kecuali lesi – lesi dengan perkapuran. Pola enhancement biasanya homogen tajam
(intense) dan berbatas tegas. Duramater yang berlanjut kelesinya biasanya tebal,
tanda yang relatif positif karena bisa tampak juga pada glioma dan metastasis.
Di sekitar lesi yang menunjukan enhancemen, bila disertai gambaran
hipodense semilunar collar heterogen kompleks.
CT-scan tanpa kontras (kiri) dan CT-scan dengan kontras (kanan)
10
Contoh brain scan normal
7. MRI
Melalui MRI, dengan melihat gambar T1 dan T2 dapat menentukan
karakteristik tumor apakah tumor tersebut padat, kistik, ada perdarahan, kalsifikasi,
nekrosis maupun lemak dan lain-lain. Intensitas jaringan tersebut mulai dari hipo, iso
dan hiper intensitas terlihat jelas pada T1 dan T2.
MRI T1WI (kiri), T2WI (tengah), dan dengan kontras (kanan)
Diagnosis Banding7
Brainstem Gliomas Cavernous Sinus Syndromes Complex Partial Seizures Craniopharyngioma Frontal Lobe Syndromes Glioblastoma Multiforme Low-Grade Astrocytoma
Neurofibromatosis, Type 1 Neurofibromatosis, Type 2 Oligodendroglioma Persistent Idiopathic Facial Pain Pituitary Tumors Primary CNS Lymphoma
PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan meningioma tergantung dari lokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi
meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Berapa faktor yang
mempengaruhi operasi removal tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi,
vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi
sebelumnya, dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah
berdasarkan faktor resiko , pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat
seluruh tumor, tetapi juga termasuk dura dan jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian
rekurensi. 10
11
Tumor rekuren dan harapan hidup setelah pembedahan tergantung tingkat reseksi dan
grade histologi dari tumor. Kekomplitan pengangkatan tumor adalah secara frekuen digolongkan
menurut Simpson scale, yang berkorelasi dengan tingkat rekuren setelah 10 tahun.
Simpson grade Kekomplitan reseksi 10 tahun rekurensi
Grade I Pengangkatan komplit termasuk reseksi dari tulang dan dura
yang terkait.
9%
Grade II Pengangkatan komplit + koagulasi dari lapisan dura 19%
Grade III Pengangkatan komplit tanpa reseksi atau koagulasi dura 29%
Grade IV Resiksi subtotal 40%
Beberapa tumor dapat dianggap dioperasi karena lokasi mereka di dekat area otak yang
mengkontrol fungsi – fungsi vital seperti pernapasan atau intelek. Beberapa meningioma ganas
tumbuh kembali setelah operasi pengangkatan.
Dalam kasus ini radiasi dapat digunakan untuk merusak DNA dalam sel membuat tumor
tidak dapat membelah dan bereproduksi. Tujuan dari pengobatan radiasi adalah untuk
memaksimalkan dosis untuk sel tumor yang abnormal dan meminimalkan paparan sel – sel sehat
yang normal. Manfaat radiasi tidak langsung tetapi terjadi dari waktu ke waktu. Secara bertahap
tumor akan berhenti bertumbuh, menyusut, dalam beberapa kasus benar benar hilang. Ada dua cara
untuk memberikan radiasi : beberapa dosis rendah (radioterapi) atau dosis tunggal tinggi
(radiosurgery).
PROGNOSISPada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang
sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa angka survivalnya
relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%.
Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi
sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan
mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi, Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai
tumor jinak, dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila
ada:8
1) Invasi dan kerusakan tulang
2) tumor tidak berkapsul pada saat operasi
3) invasi pada jaringan otak.
12
DAFTAR PUSTAKA1. Mardjono M, Sidharta P. Dalam: Neurologi klinis dasar. : Fakultas Kedokteran Universtas
Indonesia; 2003. Hal 393-4
2. Evans DG. Neurofibromatosis type 2: genetic and clinical features. Ear Nose Throat J. Feb 1999;78(2):97-100. [Medline].
3. Lumongga F. Meninges and cerebrospinal fluid, USU Repository, 2008.
4. Patogenesis, histopatologi, dan klasifikasi meningioma. Availble from:
http://www.neuroonkologi.com/articles/Patogenesis,%20histopatologi%20da n
%20klasifikasi%20meningioma.doc
5. Meningiomas. Available from: www. Mayfieldclinic.com
6. Meningioma. Available from:. http://www.cancer.net
7. http://emedicine.medscape.com/article/1156552-clinical
8. Louis, D., et al, Meningeal tumours in: WHO Classification of Tumour of the Sentral Nervous
System, International Agency of Research on Cancer 4th ed, Lyon, 2007; 164, 167 – 169
9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA: Medical
University of Southern Africa; 2004. p. 3-5.
10. Schiff, D., O’Neill, B.P., Primary Meningeal Neoplasma In: Principle of Neuro – Onkology,
McGraw-Hill, New York, 2005; 369.
13