REFORMA PSIQUIÁTRICA E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE MENTAL NO BRASIL: RESGATE DA CIDADANIA DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS MENTAIS. PSYCHIATRIC REFORM PUBLIC POLICY AND MENTAL HEALTH IN BRAZIL: PURCHASE OF CITIZENSHIP OF PERSONS MENTAL DISORDERS.

Vanessa Batista Oliveira Lima1

Joffre do Rêgo Castello Branco Neto2 RESUMO Nos últimos séculos, profundas alterações filosófico-políticas na percepção sobre a doença mental pela família, sociedade e Estado, com destaque à ruptura havida no final do século XX, quando novo paradigma legal de formas de implementação e proteção da saúde mental passa a ser pensado e, no Brasil, se implantou através da Lei Federal 10.216/2001, que por sua vez é resultado de uma longa luta, que perdura desde os anos 70, em busca de da criação de um sistema de desinstitucionalização, que cuide, ampare e que não isole ou exclua a pessoa que sofre de algum tipo de transtorno mental. O presente artigo pretende abordar importância da mudança de paradigma no tratamento dos portadores de transtornos mentais resgatando a cidadania dos mesmos e os tratando com dignidade e os reinserindo na sociedade. Passando o portador de doença mental ser pensado e tratado como sujeito de sua história e não apenas como um mero objeto a ser manipulado pelos que detém as ferramentas de controle do poder. PALAVRAS-CHAVE: REFORMA PSIQUIÁTRICA. CIDADANIA. POLÍTICAS PÚBLICAS. ABSTRACT In recent centuries, deep philosophical and political changes in perception about mental illness by the family, society and state, especially the disruption that took place in the late twentieth century, when new paradigm of legal forms of protection and implementation of mental health is thought to be and in Brazil, was implanted through the Federal Law 10.216/2001, which in turn is the result of a long struggle, which lasted since the 70s, seeking the creation of a system of deinstitutionalization, that cares, and that sustain not isolate or exclude the person suffering from some type of mental disorder. This article seeks to address the importance of paradigm shift in the treatment of mental disorders citizenship rescuing them and treating them with dignity and re-entering society. Passing the mental patients be considered and treated as subjects of their history and not just as a mere object to be manipulated by holding the control tools of power. KEY-WORDS: PSYCHIATRIC REFORM. CITIZENCHIP. PUBLIC POLICY. INTRODUÇÃO O estudo das interrelações entre a saúde mental e direitos humanos situa-se num

campo interdisciplinar complexo, abrangente, que se apresenta como ponto de encontro

1 Mestranda em Direito Constitucional pela Universidade de Fortaleza – UNIFOR, bolsista FUNCAP e especialista em Processo Civil pela FFB. E-mail: vanessa.oliveira.lima@gmail.com 2 Mestrando em Direito Constitucional pela Universidade de Fortaleza – UNIFOR, bolsista FUNCAP e especialista em Direito e Processo do Trabalho pelo CEUT. E-mail: joffrecbn@ig.com.br

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de áreas de conhecimento tão diversas como o Direito, a Psiquiatria, a Psicologia, a

Antropologia, a Epidemiologia.

A discussão a respeito da Reforma Psiquátrica, como medida de resgate da

cidadania e dignidade das pessoas portadoras de transtornos mentais, atribuída a cada

um dos ramos que integram os serviços de Saúde Mental, freqüentemente provoca a

equivocada idéia de que são estanques e incomunicáveis. Existe interdisciplinaridade,

ramos dos mais diversos conhecimentos, como Saúde, Direito, Economia, Política,

estão envolvidos e tem que se conscientizar do exercício de suas atividades para

implementar a Lei 10.216/2001.

Em tal contexto, quando vários são os debates e mais ainda as críticas em razão da

propalada Reforma Psiquiátrica, revela-se oportuno estudar a redistribuição dos papeis

de cada um e tomada de consciência de que é preciso tratar os pacientes de transtornos

mentais não os “coisificando”, mas os enxergando como sujeito de suas próprias

histórias. É necessário demonstrar que a ampliação da Rede assistencial, conforme

preleciona a Lei 10.216/2001, Convenções, Relatórios da ONU, Conferências,

internacionais, nacionais e regionais sobre saúde mental, pode representar uma

significativa melhoria na prestação de serviços de saúde mental.

A pesquisa realizada para a elaboração do trabalho, tem como objetivo principal

expor alguns dos desafios a serem enfrentados para a plena efetivação da Reforma

Psiquiátrica no Brasil, que respaldada legalmente com a promulgação da Lei

10.216/2001. O primeiro tópico será feita uma breve explanação acerca do tema:

Direitos humanos e saúde mental. Em seguida será realizada uma contextualização da

reforma psiquiátrica no Brasil. No terceiro tópico será analisada a desinstitucionalização

e a inclusão social do doente mental. Após será abordada a reforma psiquiátrica e o

resgate da cidadania do doente mental. No quinto tópico será estudada a forma de

Implementação de políticas públicas de saúde mental no Brasil, Por fim serão feitas

algumas considerações finais. Em relação aos aspectos metodológicos, as hipóteses

foram investigadas através de pesquisa bibliográfica e documental. No que tange à

tipologia da pesquisa é, segundo a utilização dos resultados, pura, pois não tem como

objetivo mudanças na realidade, almeja-se apenas um acréscimo de conhecimento aos

que dela venham a se utilizar. Segundo a abordagem é uma pesquisa qualitativa, pois

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seu critério não é numérico, visando apenas aprofundar e abranger os conceitos e

teorias.

1 DIREITOS HUMANOS E SAÚDE MENTAL

A expressão “pessoas portadoras de transtornos mentais” foi a escolhida pela Lei

10.216/2001. Embora ainda não exista consenso quanto ao termo adequado para

designar tais pessoas, como lembra Ana Maria Lobosque (2001, p. 37), no entanto, é

preciso esclarecer que a denominação, atualmente, passou a ser aceita do ponto de vista

jurídico, uma vez que a lei a instituiu. É utilizada ainda a denominação “pessoa

acometida de transtorno mental”, primeiramente mencionada nos “Princípios para a

Proteção de Pessoas Acometidas de Transtorno Mental e a Melhoria da Assistência à

Saúde Mental”, da Organização das Nações Unidas – ONU, estabelecidos no ano de

1991. Sobre a importância da expressão que designa o paciente portador de trantrono

mental, acrescenta Gustavo Pinheiro (2009, p. 18)

A terminologia legal se torna questão relevante em decorrência do preconceito e do estigma que se busca afastar, sendo atualmente inaceitável o emprego de expressões pejorativas para designar aqueles que a lei da reforma psiquiátrica buscou proteger. A utilização de terminologia ultrapassada e ofensiva no trato à pessoa portadora de transtorno mental poderá acarretar dano à honra e à imagem das referidas pessoas, sendo assegurado o direito à indenização por danos materiais ou morais, nos termos do art. 5º, X da Constituição Federal.

A preocupação do legislador com a terminologia tem relevância histórica, haja vista o estigma experimentado por todas aquelas pessoas acometidas de desordens mentais.

(...)

Essa preocupação com a terminologia em saúde mental decorre da nova filosofia para a seara, nitidamente mais humana, uma vez fundada no respeito aos direitos fundamentais das pessoas envolvidas.

A Resolução 46/119 aprovada pela Assembléia Geral da ONU em 17 de

dezembro de 1991, sobre a proteção das pessoas com doenças mentais e a melhoria da

assistência à saúde mental é um marco no campo dos direitos das pessoas com doenças

mentais. Bertolote (p. 154, 1995) adverte que “um problema crucial em relação à

questão dos direitos humanos dos portadores de diagnósticos de doença mental é o

antagonismo entre o enfoque de Saúde Pública e o dos Direitos Humanos.” Pois “o

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primeiro se preocupa prioritariamente com a maioria da população , opera em nível

coletivo e privilegia a equidade”, já o segundo assevera Betorlote (p. 154, 1995) “se

preocupa fundamentalmente com a exceção, opera em nível individual e insiste em

igualdade.”

Por certo, os princípios para a proteção das pessoas acometidas de transtornos

mentais editados pela Organização das Nações Unidas não foram positivados pelo

legislador nacional, que se limitou a editar a lei 10.216/2001, nem de longe abrangente

de todos os direitos prescritos pela Declaração Internacional. Mesmo sem a força

jurídica de uma norma posta pelo legislador brasileiro, contudo, a mencionada Carta de

Princípios deve ser observada, divulgada e exigida, pois traz latente o poderoso germe

da legitimidade internacional e o consenso universal acerca dos direitos das pessoas

portadoras de transtornos mentais.

O que hoje se denomina de direito fundamental à saúde mental está diretamente

ligado à forma como historicamente foi tratada a questão referente aos cuidados

dispensados às pessoas portadoras de transtornos mentais, como a internação destes em

instituições, os manicômios, esses muito comuns durante a Idade Média no velho

continente. O denominado ‘louco’ passa a ser excluído da sociedade, pois ele perturba a

ordem do espaço social.

Da lavra de Gustavo Pinheiro o conceito de saúde mental pode ser definido como

“aquele estado de bem-estar psíquico, psicológico e mental, decorrente de percepção

íntima e social integrada nas concepções político-constitucionais do Estado

Democrático de Direito.” Prossegue Pinheiro que:

A maior política de saúde mental do País deve ser sempre fundada na dignidade humana, que fundamenta nossa Constituição, e, por isso, não se deve esperar por nenhum outro marco jurídico ou político para se deflagrar a revolução em saúde mental, que a Constituição Federal já deflagrou em 05 de outubro de 1988. A evolução democrática e constitucional chegou ao momento da concreção dos direitos fundamentais sociais, caminho irreversível, a despeito da alegada reserva de possibilidade dos poderes públicos, de legitimidade questionável, não se podendo mais admitir que, por suposta ausência ou abstração de conceitos, sejam privados a sociedade e os indivíduos de suas possibilidades constitucionais plenas. A saúde mental de um povo depende da efetivação de sua Constituição Democrática, documento que, no Estado Democrático de Direito, sempre vai apontar para a liberdade e respeito aos direitos fundamentais da população.

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No campo específico da assistência em saúde mental, conforme informação

contida no Relatório da III Conferencia em Saúde Mental, “apesar da redução do

número de leitos e da redução do número de hospitais psiquiátricos, os dados de 2000

indicam a permanência de 61.393 leitos e 260 hospitais, sendo que 80% pertence ao

setor privado contratado. Fonte: DATASUS/MS; (2001, p. 18). Tem sido constatada a

violação dos direitos humanos fundamentais em diversas vistorias, “dentre as quais a

vistoria realizada em vinte hospitais psiquiátricos pela Comissão de Direitos Humanos

da Câmara dos Deputados, conforme relatório da I Caravana Nacional de Direitos

Humanos (2000)” (2001, p. 18)

Com a promulgação da lei 10.216/2001, depois de mais de doze anos tramitando

no Congresso, o tema dos direitos humanos é colocado no centro do debate da reforma

psiquiátrica, e deve ser vista, conforme consta no Relatório da III Conferencia sobre

saúde mental, como um “poderoso instrumento para a conquista da cidadania dos

usuários e familiares. O germe da idéia de cidadania é justamente este: compartilhar

uma cidade, convivendo com outros cidadãos em busca do bem comum, com direitos e

deveres.” (2001, p. 34) Aliás, cidadania é um dos principais enfoques da Reforma

Psiquiátrica no Brasil: “O tema da cidadania do louco, do estatuto especial da tutela, da construção quotidiana de novos direitos e assunção de novos deveres, está presente nos corações, mentes, gestos e textos dos técnicos, pacientes e familiares do campo da reforma.”

A pessoa portadora de transtornos mentais, vê-se impedida de exercer a sua

cidadania pois com a institucionalização, mais do que com a doença, sofre com a

discriminação, proibida pelo artigo primeiro da Lei nº 10.216/2001, já que, por ser

institucionalizado, torpemente excluído da comunidade, o ser humano com sofrimento

mental vê seus direitos e a proteção aludidos na mencionada norma afastados, violados

ainda, de uma só vez, o princípio da dignidade humana (art. 1º, III, CF/88), o direito de

ir e vir, a autonomia sobre o próprio corpo, o direito a não-marginalização (art. 3º, III,

CF/88), entre outros dispositivos fundamentais.

2. CONTEXTUALIZAÇÃO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL

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O Sistema Único de Saúde – SUS, instituído pelas Leis Federais 8.080/1990 e

8.142/1990, tem como determinante “saúde como direito de todos e dever do Estado”,

previsto na Constituição Federal de 1988. Esse sistema alicerça-se nos princípios de

acesso universal, público e gratuito às ações e serviços de saúde; integralidade das

ações, cuidando do indivíduo como um todo e não como um amontoado de partes;

eqüidade, como o dever de atender igualmente o direito de cada um, respeitando suas

diferenças; descentralização dos recursos de saúde, garantindo cuidado de boa qualidade

o mais próximo dos usuários que dele necessitam; controle social exercido pelos

Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde com representação dos usuários,

trabalhadores, prestadores, organizações da sociedade civil e instituições formadoras.

Deve-se compreender o termo ‘saúde’ de forma ampla englobando a saúde física e

mental. Elisabeth Espiridião alerta que a Reforma Psiquiátrica visa criar ações que

visem a dignidade do portador de transtorno mental: Os movimentos precursores da Reforma Psiquiátrica brasileira, surgidos nos Estados Unidos e Europa a partir de meados do século XX, apontavam críticas ao atendimento dispensado aos portadores de doença mental, quando eram excluídos e segregados da sociedade, demandando ações com vistas a um atendimento mais humanizado, de forma a garantir sua dignidade, enquanto cidadão. (ESPIRIDIÃO, 2001)

No Brasil a política de saúde mental foi influenciada pelas idéias de Reforma

Psiquiátrica italiana. É com este pensamento que a legislação sobre saúde mental no

país dispõe sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por novas

modalidades de atendimento, tais como: hospitais-dia, Centros de Atenção Psicossocial

– CAPS e Núcleos de Atenção Psicossocial – NAPS, trata dos direitos do portador de

transtorno mental, articulado à luta em defesa dos interesses do portador de transtorno

mental. Um novo sistema de saúde mental começa a ser estruturado no Brasil, cujos

serviços substitutivos ao manicômio se propõem ao cuidado de portadores de

sofrimentos psíquicos. A Lei n. 10.708, de 31 de julho de 2003, conhecida como Lei do

Programa De Volta Para Casa estabeleceu um novo patamar na história do processo de

reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a desinstitucionalização de pacientes com

longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico, pela concessão de auxílio

reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de atenção em

saúde mental Sobre o assunto, assim se manifestam Medeiros e Guimarães: O movimento de Reforma Psiquiátrica brasileira vem encampando propostas de desinstitucionalização reforçadas pela Luta Antimanicomial. Este projeto de mudança representado no nível federal pelo projeto de lei supracitado, e

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em alguns Estados da federação por projetos similares – como, por exemplo, no Rio Grande do Sul, em 1992; no Ceará, em 1993; em Pernambuco, em 1994; no Rio Grande do Norte, em 1995; em Minas Gerais, em 1995 e no Paraná, em 1995 – é o resultado de um dos mais importantes processos de mudanças culturais para a sociedade brasileira nesse final de século, que diz respeito a uma revisão dos aparatos científicos, administrativos, jurídicos e éticos, relacionados com a doença mental. (2002, p. 577)

Nos últimos séculos, profundas alterações filosófico-políticas na percepção sobre

a doença mental pela família, sociedade e Estado, com destaque à ruptura havida no

final do século XX, quando novo paradigma legal de formas de implementação e

proteção da saúde mental passa a ser pensado e, no Brasil, se implantou através da Lei

Federal 10.216/2001, que por sua vez é resultado de uma longa luta, que perdura desde

os anos 70, em busca de da criação de um sistema de desinstitucionalização, que cuide,

ampare e que não isole ou exclua a pessoa que sofre de algum tipo de transtorno mental.

Conforme Delgado et al (2007, p. 39) o início da Reforma Psiquiátrica no Brasil é

contemporâneo do chamado “movimento sanitário”, nos anos 70, que apregoava a

“mudança dos modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, (...) eqüidade na

oferta dos serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde

nos processos de gestão”, referidos autores acrescentam ainda que a Reforma

Psiquiátrica:

é um processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profisssionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e seus familiares, nos movimentos sociais e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcada por impasses, tensões, conflitos e desafios. (2007, p. 39)

Em 1990 foi realizada a Conferência Regional de Caracas, sob patrocínio da

Organização Pan-Americana de Saúde, da qual resultou a Declaração de Caracas, que se

representa um marco fundamental a embasar as iniciativas de reestruturação da atenção

em saúde mental no Continente. Após 15 anos da referida Conferencia, foi realizada no

Brasil, em 2.005, a Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15

anos depois de Caracas, que como o título revela, trata da Reforma da Saúde Mental no

Brasil. Veja-se trecho do Relatório da referida Conferencia que se refere à Reforma

Psiquiátrica:

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Embora contemporâneo da Reforma Sanitária, o processo de Reforma Psiquiátrica relação tem uma história própria, inscrita num contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar. Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico, por um lado, e na eclosão, por outro, dos esforços dos movimentos sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde. A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. É somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado é sancionada no país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto de Lei original, que traz modificações importantes no texto normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216 impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. É no contexto da promulgação da lei 10.216 e da realização da III Conferência Nacional de Saúde Mental, que a política de saúde mental do governo federal, alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, passa a consolidar-se, ganhando maior sustentação e visibilidade.

Com efeito, a Organização Mundial da Saúde – OMS entende que o hospital

psiquiátrico é uma instituição deficiente e violadora dos direitos humanos, além de levar

à cronicidade dos pacientes. Com base nesta constatação que a Reforma psiquiátrica no

Brasil paulatinamente vem se guiando, mesmo que a demorados passos. Na atualidade,

acerca da realidade brasileira, assevera o Conselho Federal de Psicologia:

Enfrentamos ainda a existência de cerca de 60 mil leitos. Destes, cerca de 80% pertencem a uma rede privada conveniada que consome quase meio bilhão de reais por ano dos recursos do SUS. Deste total, cerca de 20 mil leitos estão ocupados por pacientes-moradores. Este é o retrato mais perverso da psiquiatria. São pessoas completamente abandonadas pela família e pela sociedade, sem nenhuma perspectiva de vida e que representam, individualmente, em termos de custo ao Estado, cerca de R$ 1.000,00 por mês, repassados diretamente para estas instituições asilares. (2002, p. 131)

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A OMS, contudo, não defende o fechamento puro e simples dessas instituições

ultrapassadas, pois, segundo ela, o fechamento dos hospitais psiquiátricos deve ser

acompanhado da criação de alternativas comunitárias, sendo certo que as duas coisas

terão de ocorrer ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada e paulatina, para que

a desinstitucionalização possa ser eficiente. E é diante desta nova realidade que a Lei

10.216/2001 preceitua a criação e implementação de uma rede substitutiva em saúde

mental, além do reconhecimento e exercício das possibilidades que oferece a

Constituição Federal. Rede esta composta, dentre outros programas, pelos Centros de

Atendimento Psicossocial-CAPS, hospital-dia, hospital-noite, leitos psiquiátricos em

hospitais gerais, residências terapêuticas para os cronificados etc. Somente essa nova

estrutura reaverá resgatar a cidadania e a dignidade do paciente internado, segundo

entendimento de Gustavo Pinheiro (2009).

Há certo consenso de que uma das metas prioritárias no campo da saúde mental é

a inversão do padrão atual de atendimento, que apesar da Lei 10.216/2001, ainda não foi

concretizada, pois é basicamente fundado no tratamento hospitalar.

3. A DESINSTITUCIONALIZAÇÃO E A INCLUSÃO SOCIAL DO DOENTE MENTAL

A determinação constitucional de proibição à tortura e ao tratamento desumano ou

degradante aliada ao princípio da dignidade da pessoa humana, como já se disse, podem

ser entendidos como as normas fundantes da reforma psiquiátrica brasileira, uma vez

que o modelo de assistência anterior, que tem o hospital psiquiátrico como centro

(hospitalocêntrico), é reconhecido internacionalmente, sobretudo pela Organização

Mundial de Saúde, como violador dos direitos humanos, afirmando a dita organização

mundial que o malogro dos manicômios é evidenciado.

Conforme ressaltam Taia Duarte Mota e Sônia Barros (on line) “o processo de

reforma psiquiátrica no Brasil tem tomado como tema a condição de exclusão, na qual

os doentes mentais se encontram.” Prosseguem as autoras afirmando que na Reforma

foram discutidas “questões relacionadas à inserção dos loucos no mundo, tomando

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como tarefa principal a cidadania entendida como projeto aberto às singularidades e

especificidades de diversas formas de expressão da condição humana.”

“Pensar a inclusão social do doente mental torna-se mais complexo, na medida em

que, esse sujeito vive um conflito crônico de não inserção pela própria condição de

saúde pelo mundo do trabalho.Podemos pensar na reabilitação desses indivíduos, o que

significa ajudá-los a ter mais autonomia, mais independência e pooder criar normas

para dirigir suas próprias vidas.”

Em artigo recente, Priscila Piazentini Vieira (2007): A internação, portanto, é uma criação institucional própria ao século XVII e assume um sentido inteiramente diferente da prisão na Idade Média. É, assim, de uma invenção e não de uma evolução que Foucault trata. De um evento decisivo que rompe e modifica o sentido anteriormente reservado ao internamento. Um evento importante para a própria loucura, que agora é percebida no horizonte social da pobreza, da incapacidade para o trabalho e da impossibilidade de integrar-se ao grupo, modificando o seu sentido drasticamente. Nasce, assim, uma nova sensibilidade em relação à loucura, na qual esta é arrancada de sua liberdade imaginária tão presente na Renascença e se vê reclusa pelo internamento e ligada à Razão e às regras da moral.

Dessa forma, entendemos a desinstitucionalização, não apenas como a mera

desospitalização desse sujeito ou a suposta humanização dos locais de segregação e de

furto da liberdade, mas consoante o pensamento de Boarini (2000), como um processo

capaz de produzir com originalidade uma sociedade fundamentada no exercício pleno da

cidadania, da liberdade, da justiça social e no pleno respeito aos diferentes, entre outros

princípios. Portanto, seguindo os passos da Reforma Psiquiátrica, buscar a

desinstitucionalização do portador de transtorno mental é propor a construção de um

processo complexo, que intencione tratar da desconstrução/reconstrução de conceitos

fundamentais da psiquiatria (doença mental/saúde mental, normalidade/anormalidade), e

criar possibilidades materiais para que os sujeitos possam enfrentar os desafios na

superação da exclusão. Sobre o tema acrescenta Fernanda Otoni de Barros (2001, p.

129):

A dificuldade deste trabalho encontra-se no enfrentamento cotidiano de uma certa cultura de exclusão... cultura que tem horror daquilo que a loucura anuncia: uma certa desordem que escapa ao sentido daqueles que pretendem sustentar a utopia de realizar todo o controle da ordem social, mediante a

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segregação dos diferentes. A sociedade, juntamente com a ciência, excluiu esses indivíduos para os porões da loucura e construíram argumentos inabaláveis para deixá-los por lá. Foi preciso construir a utopia de que era possível conter, controlar, mensurar aquilo que aparece como fora-da-lei. O mais forte desses argumentos é o da periculosidade, que determina a priori que a loucura é uma coisa muito perigosa e que todos os esforços devem ser realizados para excluir essa coisa louca do convívio social. Imediatamente devemos nos perguntar em que tempo sócio-histórico e qual a ideologia política que produziu esse conceito.

Como ressalta Geralda Alves (2006, p. 20):

O processo de exclusão permeia as políticas para a área desde a incorporação da loucura como objeto da Medicina, ocorrida no século XVIII, até o início dos anos 1990. A partir daí, já sob forte influência da Psiquiatria Democrática italiana, e de sua experiência de substituição dos hospitais psiquiátricos, uma oferta diversificada de programas foi incluída nas políticas públicas de Saúde Mental.

Alex Reinecke de Alverga e Magda Dimenstein (2006)

A reforma psiquiátrica, apesar dos diversos avanços evidenciados tanto em nível local quanto nacional, ainda apresenta muitos desafios e impasses na gestão de uma rede de atenção em saúde mental para o cuidar em liberdade. Alguns desses pontos podem ser assinalados: a forma de alocação de recursos financeiros do SUS e suas repercussões no modelo assistencial proposto para os serviços substitutivos; aumento considerável da demanda em saúde mental (especialmente os casos de usuários de álcool e outras drogas, bem como de atenção para crianças e adolescentes); diminuição importante, mas ainda insuficiente, dos gastos com internação psiquiátrica (modelo hospitalar ainda dominante, o que reflete a política ideológica dos hospitais psiquiátricos), fragilidades em termos de abrangência, acessibilidade, diversificação das ações, qualificação do cuidado e da formação profissional, bem como um imaginário social calcado no preconceito/rejeição em relação à loucura.Entretanto, e não obstante toda problemática apresentada, pretendemos discutir o que consideramos o pilar central para a sustentação deste processo: a proposta de projetos terapêuticos ancorados na idéia de reinserção social, na busca da afirmação da autonomia e cidadania do louco.

As variadas formas de tratamento, visando a desinstitucionalização e

privilegiando medidas que possibilitem a reinserção do portador de doença mental à

sociedade possibilita aos pacientes tornarem-se sujeitos de suas histórias. Com isso,

acredita-se que seja possível a criação de um espaço diferenciado dentro das instituições

psiquiátricas, que invista no potencial saudável do indivíduo, que tem a possibilidade de

ressignificação de questões pessoais que ultrapassam os limites institucionais. Desta

forma acredita-se que a Lei 10.216/2001 possa representar um grande passo para a

construção de um novo olhar sobre o sofrimento psíquico grave que sustenta uma

atuação voltada para os processos de subjetivação, resgate da cidadania e inclusão

social.

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4. A REFORMA PSIQUIÁTRICA E O RESGATE DA CIDADANIA

DO PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL

O movimento de reforma psiquiátrica brasileiro é parte integrante da construção

da democracia no país. A promulgação da Constituição Brasileira no ano de 1988 marca

o movimento político de descentralização democrática e financeira em direção aos

municípios da federação. A legislação reformista de saúde mental é necessária enquanto

garantia legal de direitos. A principal ferramenta de concretização da democracia é o

exercício da cidadania, no caso do objeto deste estudo, a reforma psiquiátrica visa

reinserir o doente mental na sociedade, cuja inclusão já é possibilitada através de

mecanismos que tratam o indivíduo portador de algum transtorno mental como sujeito

de direitos.

Para Alice Guimarães Bottaro de Oliveira (on line), ao se afirmar os direitos de

cidadania dos doentes mentais no contexto da Reforma Psiquiátrica atualmente é

necessário ir além da aparência de que a reforma necessária relaciona-se à necessidade

de novos equipamentos e dispositivos de assistência. Trata-se, “de uma crítica radical ao

saber construído a partir do objeto “doença mental”. Há necessidade de se definir um

“novo objeto” de conhecimento e de assistência: não mais o doente mental que necessita

ser isolado para ser recuperado,”. Mas, prossegue a autora, ir além e enxergá-lo como

“uma pessoa diferente dos padrões culturais e que, ainda assim, pode ter direitos de

cidadania, ou seja, de estar “incluído” como sujeito de direitos nesta sociedade.”

Conforme consta no Relatório Final da “III Conferência Nacional de Saúde

Mental” realizada em Brasília em 2001 “A Reforma Psiquiátrica tem na essência de sua

motivação a busca incessante do direito e da cidadania.” (2001, p. 8) Por isto mesmo

não pode ser vista dissociada de todas as dificuldades enfrentadas pela humanidade

atualmente tais como” “a deterioração da qualidade de vida, da marginalização

crescente de grandes contingentes populacionais e da exacerbação das diferenças entre

ricos e pobres, frutos da economia neoliberal concomitante ao processo de

globalização.”(2001, p. 8) Assim a Reforma Psiquiatrica preconiza a “a reabilitação

psicossocial das pessoas que apresentam transtornos mentais, mediante princípios como

respeito e recontextualização das suas diferenças, preservação de sua identidade e

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cidadania”.(2001, p. 8) Há ainda a necessidade de “participação ativa no tratamento por

parte dos familiares e responsáveis, horizontalidade nas relações, multiprofissionalidade

com interdisciplinaridade, transforma o hospitalismo e a dependência em

desinstitucionalização e autonomia.” (2001, p. 8)

Aos poucos foi ocorrendo um total isolamento do portador do transtorno mental

da família e da sociedade, colocando-o em instituição especializada, argumentando que

o isolamento era necessário para sua proteção e a da própria sociedade. Conforme

assevera Freitas e Ribeiro (2008) Críticas à eficácia do internamento asilo ocorreram,

mas foi depois da Segunda Guerra Mundial:

em tempos de crescimento econômico, de reconstrução social, de grande desenvolvimento dos movimentos civis e de maior tolerância e sensibilidade às diferenças e minorias que as comunidades profissional e cultural, por vias diferentes, chegaram à conclusão de que o hospital psiquiátrico deveria ser transformado ou abolido.

(...)

Surgiu então a proposta da reforma psiquiátrica, iniciada nos anos 70 na Europa e nos Estados Unidos, que se converteu, segundo Desviat (1999), em um amplo movimento social em defesa dos direitos humanos dos "loucos" e dos excluídos da razão. A reforma psiquiátrica surgiu para questionar a instituição asilar e a prática médica e para humanizar a assistência, fazendo com que houvesse ênfase na reabilitação ativa em detrimento da custódia e da segregação. (FREITAS E RIBEIRO, 2008)

Para Wanda Espírito Santo (2009, CD-ROM) “um cidadão não se ”faz” ou se

“desfaz” por decreto. Então, resta-me questionar como ocorrem as transformações? Sem a

reivindicação de cidadania, de tratamento igualitário é impossível que ocorram mudanças.

Pode-se identificar, dentre as categorias que possibilitam a construção do sujeito cidadão, o

sentimento de pertencimento.” Prossegue a autora que “A luta antimanicomial, apesar de

todas as suas dificuldades, fez circular informações nos mais diversificados cantos do

Brasil, (...) fazendo com que os reais interessados se tornassem protagonistas de suas

próprias lutas.”

Para Mirna Yamazato Koda e Maria Inês Assumpção Fernandes são muitas as

mudanças necessárias para a implementação da lei 10.216/2001:

O processo de transformação das práticas no âmbito da saúde mental, assim como a efetivação dos pressupostos do Movimento de Luta Antimanicomial

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implicam mudanças em diversos âmbitos: do teórico ao cultural, passando pelo campo de construção de políticas e modelos de atenção. Busca-se não só constituir novas práticas no campo da assistência à saúde mental como também produzir transformações no que diz respeito ao lugar social dado à loucura, ao diferente, questionando uma cultura que estigmatiza e marginaliza determinados grupos sociais. (2007, p. 1455)

No Relatório Final da “III Conferência Nacional de Saúde Mental” realizada em

Brasília em 2001, ficou claro que a desinstitucionalização visa superar o modelo asilar,

o que por sua vez: exige a implantação de uma política de desospitalização/substituição progressiva dos leitos em hospitais psiquiátricos, com a concomitante construção de uma rede substitutiva que assegure assistência integral e de qualidade de acordo com os princípios da Reforma Psiquiátrica e em conformidade com a Lei Federal n.º 10.216/01 e Portaria/GM n.º 799/00.

Sobre a necessidade da desinstitucionalização foram aprovadas as seguintes

propostas, conforme consignado no Relatório da III Conferência Nacional de Saúde

Mental: 70. Exigir que os estados e municípios que possuem hospitais psiquiátricos sob sua gestão elaborem Portarias visando a desativação progressiva, com metas anuais de redução do número de leitos. 71. Garantir a imediata implementação de uma política de desospitalização, que deve ser iniciada com o fechamento dos leitos privados e conveniados com o SUS e, posteriormente, dos leitos públicos, assegurando uma assistência de qualidade. 72. Garantir a imediata regulamentação de recursos destinados às ações extra-hospitalares, oriundos da verba de internações em hospitais psiquiátricos, para a formação e consolidação da rede de atenção integral. 73. Exigir do Ministério da Saúde que proponha aos municípios um cronograma de desinstitucionalização das pessoas internadas em hospitais psiquiátricos, articulado às ações das Secretarias Estaduais de Saúde. 74. Implantar e/ou dar continuidade a uma política de desospitalização psiquiátrica com o acompanhamento do Serviço de Controle e Avaliação das Secretarias Municipais de Saúde, visando a alta das pessoas há longo tempo internadas. Neste processo, garantir que os recursos até então gastos com AIHs sejam efetivamente utilizados na implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos e para auxiliar no sustento dos usuários e familiares. A desospitalização de cada usuário deve resultar na automática extinção do respectivo leito hospitalar. 75. Garantir a Reforma Psiquiátrica no sentido de impedir internações abusivas e desnecessárias, incentivando a criação de alternativas de tratamento nos serviços substitutivos em todos os municípios brasileiros, de forma a respeitar e atender às necessidades e especificidades locais. Neste processo, garantir que os moradores de hospitais psiquiátricos que apresentam quadros neurológicos graves e profundos e que se encontram em situação de abandono recebam assistência efetiva. 76. O processo de substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por outras formas de assistência exige a potencialização do papel dos familiares nos cuidados dos portadores de transtornos mentais. 77. Garantir que o processo de reabilitação psicossocial contemple ações destinadas à clientela com níveis de autonomia e contratualidade reduzidos. Os dispositivos de saúde devem realizar a intermediação desta clientela com o social e devem primar pela diversidade de atores, inscrevendo-se no âmbito

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da cidade. As atividades realizadas por estes dispositivos devem ser estruturadas e desenvolvidas na dimensão do quotidiano pessoal e social. 78. Garantir que os municípios se responsabilizem pelo processo de reabilitação e reinserção social dos usuários asilados em hospitais psiquiátricos e dos egressos de internações psiquiátricas,inclusive realizando a busca ativa de seus familiares. 79. Garantir a realização de censos hospitalares, mapeando não apenas os leitos mas, também, o perfil da clientela com prioridade de atenção, tendo em vista as Portarias GM n.º 106/00 e GM n.º 1220/00. 80. Implementar ações preventivas de saúde mental, que articulem práticas de promoção de cuidados às vitimas de violência e de desinstitucionalização. (p. 37-38, 2001)

Verônica Saduvette (p. 179, 2001) adverte que o impacto da reforma psiquiátrica

sobre a questão da cidadania foi o de “promover (criando condições para que os

pacientes fossem “vistos” de outro modo, e para que se reconstruísse as rotinas

cotidianas) as possibilidades de resgate de sua dignidade e auto-estima” Prossegue a

autora que este resgate é “condição para que eles próprios se autorizassem a (re)inclusão

na própria organização, na comunidade e na sociedade.” Para Medeiros e Guimarães

(2002, p. 576), o modelo manicomial só torna ainda mais aviltante a situação dos

deontes mentais, pois retiram-lhe a subjetividade e impedem o exercício da cidadania:

O cotidiano nas instituições que adotam implícita ou explicitamente a estrutura manicomial como modelo de assistência é conhecido, particularmente, por todos os profissionais que lidam com a área psiquiátrica e, notoriamente, pela sociedade em geral. Além de uma realidade que causa indignação desde as primeiras e mais superficiais aproximações, é ainda, em sua grande maioria, um quadro aviltante à dignidade humana. (...) O direito de cidadania do doente mental deve ser o direito de receber assistência adequada, a garantia de participar da sociedade e de não ser pura e simplesmente jogado em depósitos, como ainda é uma realidade brasileira, na sua forma mais brutal, nos grandes hospícios públicos ou, nas formas mais sutis, em clínicas privadas e conveniadas.

Os direitos humanos devem ser interpretados a partir da consideração do ser

humano como objeto e sujeito de direitos de onde se reforça a sua própria concepção e

natureza, a dignidade humana; da mesma forma, os direitos humanos só têm sentido em

um mundo que garanta o atendimento das necessidades básicas e um nível de vida

digno. Ceccarelli (2003, p. 22) sobre a cidadania do portador de transtorno mental aduz

que:

No entanto, falar de cidadania só faz sentido onde existe um compromisso social não apenas por parte daqueles engajados de maneira mais próxima com as políticas de saúde mental, mas igualmente da sociedade como um todo. Este ponto toca uma questão crucial tanto para a implantação quanto para a continuidade de todo o processo: a disponibilidade de todos para rever

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arraigadas posições preconceituosas e estigmas seculares em relação ao portador de sofrimento mental.

A batalha pela construção da cidadania e pela constatação prática que é possível

tratar as pessoas que padecem grave sofrimento psíquico sem hospício tornou-se viável

com a Lei 10.216/2001, passa-se, segundo Lancetti, de uma lei que legislava o não-

direito dos doentes mentais a uma lei fundamentada no direito das pessoas portadoras de

sofrimento mental. No relatório da III Conferencia sobra saúde mental aduz que: “O

desafio da construção da cidadania não se coloca mais como o de desbravar o lugar do

louco na sociedade, mas de traçar grandes e pequenas estratégias para a construção de

uma sociedade inclusiva, de fato democrática.”

5. IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE

O modo de efetivação dos direitos sociais, devido a sua natureza diversa não

coincide com o dos direitos individuais. A eficácia dos direitos sociais pressupõe por

um lado a implementação de políticas legislativas e políticas públicas que requerem

investimento significativo de finanças por parte do Poder Executivo. O tema “políticas

públicas” não é um tema ontologicamente jurídico, mas é originário da ciência política,

onde sobressai o caráter eminentemente dinâmico e funcional, que contrasta com a

estabilidade e generalidade jurídicas.

A noção de políticas públicas emergiu como tema de interesse para o direito

com a configuração prestacional do Estado. O interesse para o estudo jurídico das

políticas públicas justifica-se porque estão ligadas ao resguardo dos direitos sociais e

políticos, pois estes demandam do Estado prestações positivas e significam o

alargamento do leque de direito fundamentais, principalmente quanto à efetivação do

direito à saúde mental, objeto de estudo deste artigo. Comparato (1997) acrescenta que

as políticas públicas devem ser dirigidas a uma finalidade, aparecendo como um

conjunto organizado de normas e atos tendentes à realização de um objetivo

determinado.

Segundo Maria Paula Dallari Bucci, (1996, p. 135) no sistema constitucional

brasileiro, as políticas públicas podem se traduzir em “programas de ação, cujo

detalhamento ocorre neste tipo de formato, ou seja, em decretos, portarias ou

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resoluções” Ressaltando que tais “programas e projetos, como instrumentos das

políticas públicas, devem apresentar,sobretudo, o detalhamento das metas, cronogramas

e orçamento à sua implantação e consecução.” Conclui a autora que “ política é mais

ampla que o plano e define-se como o processo de escolha dos meios para a realização

dos objetivos do governo, com a participação dos agentes públicos e privados.” Há um

paralelo entre a “o processo de formulação da política e a atividade de planejamento.”

Nesse sentido, pode-se destacar que, do ponto de vista estrutural, a Reforma

Psiquiátrica Nacional, ao estabelecer metas, fixar o alcance de seus objetivos, bem

como ao trazer, intrinsecamente, a definição das responsabilidades de cada um dos

profissionais de saúde, bem como aqueles que possuem atuação direta ou indireta com a

saúde mental. Pois como adverte Tenório, em termos de políticas públicas, isso significa

que não basta apenas construir dispositivos extrahospitalares, mas garantir que elas se

orientem permanentemente pela tarefa de promover os cuidados que os pacientes

psiquiátricos efetivamente requerem. (Tenório, 1999).

Além das inúmeras querelas – de ordem política, social, econômica, ideológica e

tantas outras – que inflamam o debate acerca das políticas públicas de saúde mental,

uma das mais proeminentes é aquela em torno da luta antimanicomial. No plano do

modelo de gestão das políticas públicas, o novo referencial legal introduzido pela Lei

10.216/2001, com esta alterações, que como já visto foi produto de longa luta por parte

da sociedade, conforme ressalta Pereira e Cunha (2003, p. 12) “é mediante as políticas

públicas que são distribuídos ou redistribuídos bens e serviços sociais, em respostas às

demandas da sociedade.

O tema “políticas públicas” não é um tema ontologicamente jurídico, mas é

originário da ciência política, onde sobressai o caráter eminentemente dinâmico e

funcional, que contrasta com a estabilidade e generalidade jurídicas. A noção de

políticas públicas emergiu como tema de interesse para o direito com a configuração

prestacional do Estado. O interesse para o estudo jurídico das políticas públicas

justifica-se porque estão ligadas ao resguardo dos direitos sociais e políticos, pois estes

demandam do Estado prestações positivas e significam o alargamento do leque de

direito fundamentais, principalmente quanto à efetivação do direito à saúde mental,

objeto de estudo deste artigo.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

O modelo de Reforma Psiquiátrica italiano tem sido a base para a construção

prático-teórica da atual política de saúde mental no Brasil, que em tese, busca a

humanização das relações de cuidado. Trata-se definitivamente de reconstruir todo o

processo de transformação do manicômio desenvolvido ao longo de nossa história e que

deixou sua marca em múltiplas dimensões: do microcosmo da relação terapêutica à

dimensão de uma nova política de cuidado comprometida com o empoderamento do

sujeito. Já por essa definição de serviços de saúde mental estipulada pela Reforma

Psiquiátrica, ora estudada, percebe-se uma inversão radical na perspectiva em que o

problema da Reforma Psiquiátrica era, normalmente, enfocada.

O processo da Reforma Psiquiátrica, cuja proposta primordial é a

desinstitucionalização, tem avançado, ainda que lentamente. Hoje existe um cenário

novo, com um acervo de instituições abertas de cuidado como Centros de Atenção

Psicossocial, Hospitais-Dia e Residências Terapêuticas, Comissões Municipais e

Estaduais de Saúde Mental, Núcleos do Movimento da Luta Antimanicomial,

Associações de Familiares e Usuários e Fórum Municipal da Luta Antimanicomial que

são espaços importantes para profissionais, familiares e usuários levados a efeito por

sujeitos cuja mentalidade busca, em tese, romper com práticas desumanas e degradantes

dos hospícios.

Embora não se possa reduzir a noção de exclusão à de pobreza, pois a

primeira é bem mais ampla, apesar de intimamente articuladas, é preciso buscar

condições que afirmem a inserção social do indivíduo portador de transtorno mental,

pois todos, independente de sua condição socioeconômica devem ter sua dignidade

humana respeitada. Deve-se romper com os mecanismos de segregação, já seculares,

pelos quais os portadores de transtornos mentais são apartados, discriminados e

excluídos.

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