reflujo gastro esofágico en niños

El paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gás-trico a la boca, reconocido como regurgitación o reflu-jo gastroesofágico (RGE), aunque esporádico y espe-cialmente en el período postprandrial, preocupahabitualmente a los padres. Cuando este fenómeno seproduce con una frecuencia e intensidad suficientescomo para superar la capacidad defensiva de la muco-sa esofágica y provocar un cuadro con sintomatolo-gía variable, evidente o silente, típica o atípica, conrepercusiones clínicas, provocando ocasionalmenteesofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%), obli-ga a los especialistas a identificarlo y tratarlo comouna enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La regurgitación ocurre normalmente en cual-quier individuo sano de forma esporádica, y especial-mente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y enun 15% a los 7 meses, respectivamente. El reflujo gas-troesofágico (RGE) fisiológico tiene entonces su edadde máxima expresión entre el 1º-4º mes de edad y seresuelve espontáneamente entre los 12-18 meses deedad.

La prevalencia de la enfermedad por reflujo gas-troesofágico (ERGE) en población no seleccionadade lactantes con estudios pHmétricos ha sido estima-da en un 8%. La historia natural de la ERGE hademostrado que en la gran mayoría de lactantes seresuelve entre el 1º-2º año de la vida. Sin embargo, sipersiste en la edad preescolar o se manifiesta en niñosmayores se observan períodos de mejoría y recaídacon una tendencia a persistir hasta la edad adulta has-ta en un 50% de los casos.

La eficacia del complicado sistema antirreflujopara evitar el paso retrógrado gastroesofágico estálimitada en el recién nacido y lactante pequeño, yaque la barrera anatómica antirreflujo, la peristalsisesofágica, la competencia del esfínter esofágico infe-

rior (EEI) y la anatomía del esófago intraabdominal,entre otras, maduran con la edad postnatal. La motri-cidad esofágica en estos pacientes es menos eficaz,con contracciones simultáneas no propulsivas, másdébiles y abigarradas, que justificarían una inadecua-da aclaración esofágica del material refluido.

Las bases diagnósticas del RGE se establecensobre dos pilares: la historia clínica y las pruebas com-plementarias. Hay que diferenciar dos situaciones: losniños que regurgitan con frecuencia pero que llevanuna adecuada ganancia ponderal y no tienen síntomasde complicaciones, y los niños con regurgitaciones ovómitos que además tienen una curva de peso esta-cionaria o descendente y otros síntomas sugestivos decomplicaciones de RGE. En el primer caso se trata-ría probablemente de regurgitaciones “fisiológicas”por inmadurez fisiológica cardiohiatal, sin repercu-sión patológica y sin necesidad de pruebas diagnós-ticas, sino vigilancia clínica mantenida para compro-bar la eficacia de las recomendaciones dietéticas yposturales comunicadas a los padres. Por el contra-rio, los niños que tienen vómitos copiosos o regur-gitaciones constantes con repercusión en su desarro-llo pondoestatural precisan de un estudio minuciosoy de un tratamiento adecuado, por corresponder pro-bablemente a una enfermedad por reflujo gastroeso-fágico.

El grupo de trabajo de la ESPGHAN distinguesegún la edad entre, los síntomas específicos comolas regurgitaciones, nauseas y vómitos, y las manifes-taciones secundarias a los vómitos en si mismos y alas complicaciones del reflujo, como la anemia, lahematemesis o melena, la disfagia, los cólicos, la irri-tabilidad y el llanto, el retraso pondoestatural, el dolorretrosternal o torácico, la pirosis, la sensación de ple-nitud postprandrial.

Reflujo gastroesofágico en niños Honorio Armas Ramos1, Juan Pablo Ferrer González2, Luis Ortigosa Castillo3

1Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 2Hospital General de Requena. Valencia.3Hospital Universitario Nª Sª Candelaria. Tenerife

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De forma menos habitual se relacionan con RGEprocesos respiratorios crónicos (tos, disfonía matu-tina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumonía,asma, fibrosis quística, displasia broncopulmonar...),neurológicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmal-te dentario, síndrome pierdeproteínas), neuroconduc-tuales (rumiación, síndrome de Sandifer o contractu-ra, rotación, hiperextensión y tortícolis).

Ateniéndonos a la edad y a las circunstanciasespecíficas de cada paciente es preciso descartar unaserie de cuadros que cursan con vómitos de repeticióncomo son en el recién nacido y lactante pequeño, lahernia hiatal, la estenosis hipertrófica de píloro o lasmalformaciones anatómicas congénitas o adquiridas(estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc.), lasenfermedades metabólicas o errores innatos del meta-bolismo, las infecciones urinarias, los tumores delSNC, las alergias alimentarias en general y a protei-nas de leche de vaca en particular, la esofagogastro-enteropatía alérgica o eosinofílica, etc.

Se sospecha la existencia de esofagitis cuando elniño refiere dolor torácico o en epigastrio, o se evi-dencia contenido hemático en el vómito, aunque noexiste una relación evidente en la literatura consulta-da entre síntomas y esofagitis. Debe hacerse diagnós-tico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus. Tam-bién, cuando el paciente refiere disfagia u odinofagia,en cuyo caso obliga a descartar procesos como la este-nosis esofágica o la acalasia.

Los síntomas respiratorios ya mencionados, quepueden aparecer como consecuencia del RGE, obe-decen a aspiraciones directas al árbol respiratorio omás comúnmente a respuestas respiratorias reflejasoriginadas por la presencia de contenido gástrico querefluye al interior del esófago, lo que obliga al diag-nóstico diferencial con la patología respiratoria recu-rrente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología

El tránsito digestivo superior con papilla de barioha sido considerado como técnica de elección en elpasado para el estudio del RGE, en base a su accesi-bilidad; sin embargo, ha demostrado tener escaso ren-dimiento diagnóstico en esta patología. Todos los au-tores han mostrado su acuerdo en el influjo de la sub-

jetividad del radiólogo que interpreta las imágenes yen la falta de criterios a la hora de emplear maniobrasproductoras de reflujo, para determinar su bajasensibilidad ya que la irradiación no permite prolon-gar mucho tiempo la prueba, y una especificidad inver-samente proporcional a la insistencia o habilidad delradiólogo.

La sensibilidad, especificidad y el valor predic-tivo positivo, se encuentran según distintos autorespróximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectiva-mente.

La fluoroscopia con bario, presenta mayor utili-dad para identificar cuadros causantes de vómitos“estructurales”, congénitos o adquiridos, como mem-branas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales,hernia hiatal, etc.

Ecografía Es un procedimiento inocuo y fiable con una sen-

sibilidad que supera el 65%. Durante el episodio deRGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esó-fago produce un patrón de ecos brillantemente abiga-rrados de microburbujas, llenando el esófago inferior.Una ventaja de esta técnica, es que el paciente no reci-be radiación y nos puede descartar obstrucciones dis-tales (estenosis hipertrófica de píloro, membranasantrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconve-nientes hay que destacar que no nos informa sobreotros datos anatómicos y no cuantifica el RGE, apar-te del tiempo, generalmente elevado que se necesitapara un buen estudio.

pH-metría esofágica La pH-metría esofágica como método referencial

en el diagnóstico del RGE requiere una serie de cui-dados preliminares al objeto de poder minimizar losproblemas metodológicos, por lo que ha sido moti-vo de distintos estudios-protocolos.

Se han de utilizar microelectrodos de pH de cris-tal o de antimonio monocristalinos, previamente cali-brados con el de referencia externa que requiere pas-ta conductora para unirlo a piel, y que irán conecta-dos a una unidad de almacenamiento de datos de me-moria estática tipo Holter con programas para identi-ficar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendoasí una mejor reproductibilidad de los resultados.

162 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

La monitorización del pH también puede variardependiendo de varias situaciones, entre otras: la fre-cuencia de la alimentación, la acidez gástrica, lascaracterísticas y consistencia de los alimentos(principalmente la acidez), la posición del paciente,la duración total de la monitorización y el tiempo dor-mido.

Se debe realizar ante un paciente con sospechade RGE en el momento en que no incida otra pato-logía intercurrente, que en los días previos no recibaalimentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol,etc; ni medicación tipo adrenérgicos, teofilina, dopa-mina, etc. Excepto en determinadas situaciones, seaconseja retirar la medicación antirreflujo al menos48 horas antes, y los antiácidos (ranitidina, omepra-zol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorización.

La pH-metría intraesofágica de 24 horas es unaprueba con una alta sensibilidad y especificidad parael diagnóstico de RGE. Sin embargo, tiene inconve-nientes: No es fisiológica, no mide reflujos con pH>4, no correlaciona el grado de intensidad de la ERGEo de la esofagitis, no valora el volumen refluido a esó-fago, no detecta las complicaciones.

IndicacionesLas indicaciones para la realización del registro

pHmétrico fueron establecidas en los años 2002-2003por la NASPGAN y la ESPGHAN, aunque éstasdeben ser individualizadas según la situación de cadapaciente en concreto. En general, la pH-metría esta-rá indicada en tres tipos de situaciones: a) Cuando existen síntomas sugestivos de RGE y la

evolución no es favorable a pesar de instaurarel tratamiento correcto.

b) Cuando quiera establecerse la relación entre RGEy síntomas extradigestivos.

c) Como control de la eficacia del tratamiento, yasea médico o quirúrgico. Desde un punto de vista práctico pueden di-

ferenciarse las situaciones en las que puede ser de uti-lidad la realización de una pH-metría: 1. Lactantes con pausas de apnea. Los episodios

de apnea de origen periférico, producidos duran-te el sueño y de larga evolución son los que conmás probabilidad pueden ser debidos a RGE y enlos que puede ser más útil la pHmetría. No es sufi-

ciente con demostrar la existencia de reflujo, sinoque debe establecerse la relación entre éste y laapnea mediante la realización de un registro pneu-mocardiográfico múltiple simultáneo.

2. Episodios aparentemente amenazadores parala vida. Al igual que en el grupo anterior, la pH-metría deberá formar parte de un registro múlti-ple de frecuencia cardiaca, respiratoria y pul-sioximetría para establecer la relación del reflu-jo con estos episodios.

3. Asma refractario al tratamiento. Más de lamitad de los asmáticos presentan RGE concomi-tante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto cau-sa como consecuencia de la patología respirato-ria, por lo que lo ideal es que la pHmetría puedademostrar una relación temporal entre los episo-dios de reflujo y la aparición de las sibilancias.En los casos en que esto no sea posible, puede serútil detectar un patrón de RGE consistente en epi-sodios prolongados durante el periodo nocturno.

4. Otros síntomas respiratorios. Puede utilizarsepara el diagnóstico del RGE oculto en pacientescon tos crónica, neumonía recurrente o aspiracio-nes pulmonares, buscando la presencia de reflu-jos largos durante el sueño.

5. Patología ORL. El RGE puede ser la causa dediversa sintomatología ORL, como estridor, larin-gitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamien-to convencional. Es menos probable que otraspatologías como la otitis recurrente, la disfonía ola papilomatosis laríngea sean debidas a reflujo.

6. Control del tratamiento médico. Indicada paravalorar la eficacia del tratamiento en niños conRGE moderado-severo previamente diagnostica-do mediante pHmetría. En los casos con malaevolución podrá realizarse tras 4-8 semanas detratamiento. Si la evolución es favorable, la pH-metría de control puede diferirse 6-12 meses enniños menores de 2 años y 12-24 meses en niñosmás mayores.

7. Control pre y postquirúrgico. Aunque la pH-metría no es el único criterio para indicar la ciru-gía, sí que puede mostrar datos que la aconsejen,como la persistencia de un reflujo importante trasel tratamiento, la existencia de reflujos nocturnosprolongados, etc.

163Reflujo gastroesofagico en niños

Parámetros: rangos e interpretaciónvaloraciónEntre los parámetros determinados desde un ini-

cio y llamados, por ello, “clásicos” se consideran:número de episodios de reflujo (NR), número de epi-sodios de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), epi-sodio de reflujo más largo (DR+L), fracción de tiem-po inferior a pH 4 o índice de reflujo (IR).

Posteriormente se han propuesto otros paráme-tros: Duración media de los episodios de reflujo(DMR), duración media de reflujo durante el sueño(DMRS), número de reflujos por hora (NR/h), tiem-po medio de recuperación del pH o aclaramiento esofá-gico (Acl.E), reflujo alcalino (RA), área bajo la cur-va de pH < 4 (AC < 4), índice oscilatorio (IO).

El IR es el parámetro mas importante para algu-nos investigadores considerándolo el único con vali-dez en la práctica diaria y refleja el porcentaje de tiem-po que el ácido permanece en el esófago acumulada-mente. Algunos autores clasifican la gravedad delRGE según este parámetro en: leve (IR < 10%), mode-rado (IR: 10-20%) y severo (IR > 20%).

Gammagrafía Es una técnica rápida y no invasiva que ofrece

algunas ventajas respecto al esofagograma común conbario, en cuanto a que permite la vigilancia constan-te durante todo el tiempo que dura su práctica conmenor radiación. Tiene una mayor sensibilidad a pe-sar de ofrecer unas imágenes menos nítidas, pero exis-te un porcentaje significativo de falsos positivos quela hacen inapropiada como único método diagnóstico.Según algunos autores, en niños su sensibilidad oscilaentre el 15-59%, y su especificidad entre el 83-100%.

Entre las ventajas de la gammagrafía se citan: 1. Menos exposición a la radiación. 2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales. 3. Útil para identificar anomalías de la función moto-

ra del esófago, y con capacidad para evaluar elvolumen refluido y la velocidad del vaciamientoesofágico del mismo.

4. Estudio del vaciamiento gástrico, midiendo laactividad isotópica gástrica al principio y final dela prueba.

5. Inusitado interés en la detección de bron-coaspiración por reflujo gastroduodenal, aunquecon algunas limitaciones técnicas.

Endoscopia La endoscopia esofágica, con toma de muestras

biópsicas múltiples, permite obtener con mayor fia-bilidad información sobre los efectos lesivos del RGEen la mucosa, pero más difícilmente puede establecersu diagnóstico cuando no se constatan sus conse-cuencias, pues hay que recordar que puede existirERGE sin esofagitis, y que la mucosa endoscópica-mente normal no excluye la presencia de RGE.

En la práctica se debe indicar en aquellos niñoscon criterios de ERGE comprobado por pHmetría eso-fágica para descartar esofagitis acompañante, o comoprimera prueba diagnóstica ante una ERGE con sig-nos evidentes de hematemesis, disfagia, pirosis, do-lor retrosternal, etc.

Entre las múltiples clasificaciones propuestas paraevaluar la gravedad de las lesiones endoscópicas, qui-zás la más aceptada sea la de Savary-Miller modifi-cada.

La endoscopia presenta varias ventajas induda-bles: Es una exploración muy específica para el diag-nóstico, especialmente en cuadros graves; excluyeotras patologías con gran fiabilidad; permite la tomade biopsias directas; objetiva la presencia de complica-ciones, e incluso, tiene valor pronóstico y como guíaterapéutica. Sin embargo, no está exenta de incon-venientes: Entre un 30-50% de los pacientes conERGE tienen una mucosa endoscópicamente normal,es una exploración incómoda e invasiva para el pa-ciente, y puede obviar algunas estenosis.

Impedancia eléctrica múltiple intraluminal Esta técnica permite detectar movimientos de flui-

dos o gases en el interior del esófago, mediante lacolocación de un catéter con varios eléctrodos quepermiten medir los cambios de impedancia eléctricaentre ellos al paso de contenido sólido, líquido o gase-oso intraluminal. En colaboración con registros pH-métricos, permiten identificar episodios de RGE nonecesariamente ácidos. En comparación con la moni-torización del pH, la impedancia tiene la ventaja deser independiente de la cifra de pH, por lo que se adap-ta mejor para medir el reflujo, especialmente en elperíodo postprandial en el que se tampona el reflu-jo, y para detectar los síntomas asociados con los epi-sodios de reflujo no ácidos o débilmente ácidos. Sin


embargo, el análisis de un trazado de impedanciarequiere más tiempo y conocimientos que el de la pH-metría y está sometido posiblemente a una mayorvariabilidad interobservadores y a una menor repro-ducibilidad. El alto coste del material y el tiempo nece-sario para la interpretación del registro siguen cons-tituyendo sendos obstáculos por el momento.

El principio básico de impedancia es idéntico alde la monitorización de la pH-metría: Registro de datosesofágicos a través de una sonda colocada por vía nasaly conectada a un dispositivo grabador. La sonda deimpedancia de diámetro similar a la de pH, posee variosanillos de impedancia e incluye 1-2 sensores de pH.La impedancia, o resistencia eléctrica, viene determi-nada por la cantidad y el flujo de iones al interior deltejido. Cuando el esófago está vacío, la impedancia eselevada, mientras que el paso de un bolo disminuye laimpedancia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tan-to, la impedancia–pH-metría puede detectar todos losepisodios de reflujo e identificar el contenido, la direc-ción y la localización del RGE independientemente desu pH. Es probable que el análisis de correlación conlos síntomas, especialmente con los extraesofágicos,sea más convincente con la impedancia que con lamonitorización del pH, pero todavía no hay suficien-te experiencia para esclarecer esta cuestión. Existenestudios en niños que verifican su utilidad en el diag-nóstico del RGE y las condiciones asociadas. Se descri-ben cifras de sensibilidad y especificidad que varíanampliamente y que para algunos autores pueden alcan-zar 94,6 y 76,6, respectivamente.

Manometría El estudio manométrico del esófago es una prue-

ba más en la evaluación del RGE, con escaso valordiagnóstico como único método de comprobación,pues no informa de la presencia sino de la probabili-dad del mismo.

El estudio manométrico no ha sido suficientemen-te explotado en el niño desde el punto de vista diag-nóstico y es bien posible que necesite ulteriores refi-namientos. Junto a su dificultad, el alto precio delmaterial y la necesidad de prolongada dedicación depersonal especializado la hacen poco accesible.

El valor principal de la manometría en la ERGEestriba en su capacidad de excluir o confirmar ano-

malías motoras esofágicas por lo que debe indicarseen todos los pacientes en los que exista disfagia sinestenosis, síntomas atípicos, o se considera una posi-ble indicación de cirugía antirreflujo.

TRATAMIENTO Tratamiento médico

Los objetivos del tratamiento de la ERGE son: – Mejorar los síntomas, disminuyendo el número

de reflujos y el tiempo de contacto del materialrefluido, evitando el daño de la mucosa esofági-ca.

– Curación de las lesiones hísticas locales en esó-fago o vías respiratorias.

– Evitar las complicaciones, y – Reducir el uso de recursos sanitarios

Para conseguirlos se dispone de medidas genera-les, dietéticas, posturales, medicamentosas (antiáci-dos, antisecretores y procinéticos) y quirúrgicas.

1. Consejos generales y dietéticosEl médico debe informar a los padres de manera

comprensible de la naturaleza benigna y transitoriade la mayoría de RGE no complicados, debiendo serreceptivos ante las dudas e interrogantes de los mis-mos, y haciendo comentarios sobre la incidencia-prevalencia, datos a valorar en la mejoría clínica yevolutividad del niño, y sobre el interés en el se-guimiento de las órdenes terapéuticas.

En lugar de las clásicas recomendaciones en ellactante de aumentar la frecuencia de sus tomas, dis-minuir su volumen, modificar el pH, la osmolaridado la densidad del producto incrementando el aportede caseína o restringiendo su contenido graso, pare-ce más razonable explicar a los padres las necesida-des nutricionales particulares de sus niños, evitandotransgresiones dietéticas, volúmenes de ingesta inade-cuados e incremento en el número de tomas que acre-centarían mayor número de episodios de reflujo post-prandiales.

Los niños diagnosticados de alergia a proteinasde leche de vaca mejoran su RGE al instaurar en sudieta fórmulas con proteínas lácteas hidrolizadas.

En niños mayores y adolescentes se recomien-da modificar su estilo de vida, evitando fumar y beberen exceso, especialmente, bebidas alcohólicas, car-


bonatadas o con cafeína, o comidas copiosas o conalto contenido en grasas, chocolate, menta, picanteso especias, ácidos, cítricos o tomate.

Las fórmulas lácteas “antiregurgitación”, –quedeben conservar su composición base según normasde la ESPGHAN y la legislación vigente (en la CE,el contenido espesante inferior a 2 g/100 ml)–, espe-sadas clásicamente con distintas sustancias, comogoma guar, derivados de la celulosa, o harinas de alga-rroba o diferentes cereales (arroz y maíz), empleadasprofusamente en el pasado, han sido motivo de dis-tintos estudios y pronunciamientos en cuanto a sucomposición, eficacia y recomendación. Su uso enexclusividad como única medida terapéutica, no esrecomendable para niños con ERGE severa y/o eso-fagitis, pues en ellos pueden aumentar la duración yla sintomatología acompañante del reflujo, al enlente-cer el aclaramiento esofágico y aumentar el daño desu mucosa.

En el momento actual no hay pruebas a partirde ensayos controlados aleatorios para apoyar o recha-zar la eficacia de los espesantes de alimentos en reciénnacidos, pero en niños menores de dos años, en la revi-sión realizada por Craig y cols, se demuestra la uti-lidad de los mismos para reducir significativamentelas regurgitaciones y vómitos pero no el índice dereflujos ácidos.

2.Tratamiento posturalA partir de la aparición de trabajos que de-

mostraban correlación directa entre muerte súbita dellactante (MSL) y la posición prona con inclinaciónde 30 grados anti-Trendelenburg, se desaconseja colo-car a los lactantes en esta postura, que al igual queen los adultos, había sido preconizada hasta enton-ces por la evidencia de su máxima acción antiRGEdemostrada mediante estudios monitorizados de pH-metría esofágica. Excepcionalmente, en lactantesmayores sin riesgo aparente de MSL y niños con difí-cil control de su ERGE, podrían beneficiarse de estaposición sobre un colchón plano y duro en los perí-odos postprandiales diurnos mientras sean vigilados.En caso contrario, es preferible recomendar la pos-tura en decúbito lateral izquierdo sin necesidad deelevar la cabecera de la cuna, tanto en recién nacidoscomo en lactantes.

3.Tratamiento farmacológico En el momento actual, los frenadores de ácido

deben ser recomendados como medicación de prime-ra línea en la ERGE, antes que los procinéticos, conel objeto de reducir la acidez gástrica y por ende delmaterial refluido a esófago-boca y tracto respiratorio.

AntiácidosActúan neutralizando la acidez gástrica, mejo-

rando la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)y depurando la acidez esofágica, con lo que reducenlos síntomas de pirosis y dolor, alivian la esofagitis yprevienen los síntomas respiratorios desencadenadospor el ácido. El tratamiento con altas dosis de hidró-xido de aluminio y magnesio ha demostrado ser efec-tivos para el tratamiento de la esofagitis péptica en ni-ños de 2-42 meses, sin embargo, estos tratamientospueden elevar los niveles de aluminio y magnesio enplasma provocando osteopenia, anemia microcítica,neurotoxicidad o estreñimiento, por lo que únicamen-te deben recomendarse en tratamientos a corto plazo.

Se ha utilizado con más éxito la combinaciónde antiácido y ácido algínico formando una cubiertaespesa en la superficie del contenido gástrico prote-giendo al esófago del material ácido refluido, peropreocupa su alto contenido en sodio y su tendenciaa la anemia microcítica, al estreñimiento, a aglutinara modo de bezoar, y sus implicaciones neurotóxicaso sobre el metabolismo óseo.

Se pueden utilizar en cortos períodos en niñoscon regurgitaciones y ERGE moderados, administra-dos 30 minutos antes de las comidas, en dosis reco-mendadas de 0,5 g/kg/dosis.

Supresores de ácido Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina

Han desplazado a los anteriores en el tratamien-to de la ERGE, pero resultan menos eficaces que losinhibidores de la bomba de protones (IBP). Los blo-queantes H2 actúan disminuyendo la secreción ácida,inhibiendo los receptores para la histamina de las cé-lulas parietales gástricas. No logran disminuir el núme-ro de episodios de RGE, ni su duración, pero neu-tralizan la acidez del material refluido.

Cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidinahan demostrado su efecto beneficioso disminuyen-


do la sintomatología por RGE y la curación en esofa-gitis.

En nuestro medio la ranitidina es muy usada enla ERGE, pero debe hacerse con precaución, pues ade-más de los efectos secundarios habituales, se ha des-crito incremento de infecciones respiratorias por dese-quilibrio de la flora saprofita, disminución del ritmoy la contractilidad cardíaca, posibilidad de acelerar lamuerte neuronal en niños que han padecido un fenó-meno hipóxicoisquémico, y además, presenta mayorrapidez a la taquifilaxis o tolerancia en el uso clíni-co prolongado.

Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Disminuyen la secreción de ácido por medio de

la inhibición de la bomba Na+-K+ AT-Pasa, situada enla membrana apical de la célula parietal gástrica. Asi-mismo, inhibe –de forma secundaria– la acción dela gastrina, de la histamina y de los agentes musca-rínicos. Para su mayor actividad se recomienda admi-nistrar media hora antes de las comidas, para hacercoincidir sus niveles plasmáticos máximos.

Estudios de metanálisis en adultos y niños handemostrado la mayor eficacia en el tratamiento de laesofagitis por RGE de los IBP a las 2 semanas de tra-tamiento frente a los bloqueantes H2 al cabo de las 12semanas, y la mayor acción del omeprazol sobre otrosIBP que es duradera en el tiempo sin riesgo de taqui-filaxis.

El omeprazol ha demostrado ser en tratamien-tos a largo plazo y en dosis que varían entre 0,7 y 2mg/kg/día en 1-2 dosis, por su eficacia y seguridad,el mejor fármaco en estos momentos para la resolu-ción de la esofagitis por RGE, superior a la ranitidi-na. Existe ya una amplia experiencia en niños con eltratamiento con omeprazol que puede necesitar pro-longarse por más de 6 meses hasta 2 años; y con Lan-zoprazol a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/día durante 8-12semanas prolongado hasta más de 3 meses, para con-seguir el mantenimiento de la remisión de la ERGE,aunque existen trabajos que comprueban su eficaciadesde el 5º día del inicio de la terapia.

Hay menos experiencia en edad pediátrica conotros IBP como pantoprazol o rabeprazol. Esomepra-zol es el único IBP con la indicación aprobada en Espa-ña en niños a partir de 1 año de edad.

Procinéticos El tratamiento procinético del RGE se basa en la

evidencia de su capacidad de aumentar la peristalsisesofágica y acelerar el vaciamiento gástrico. Han sidorelegados a un segundo plano, desde que su máximorepresentante, la cisaprida, ha sido limitada en uso porsus efectos secundarios.

Cisaprida Es un agente serotoninérgico mixto que facilita

la liberación de acetilcolina en las sinapsis del plexomientérico. Aumenta el tono y la presión del EEI, laamplitud de las ondas peristálticas del esófago y laaceleración del ritmo de vaciado gástrico.

Su uso actual queda restringido al ámbito hos-pitalario reservado para pacientes con ERGE sinriesgo que no responden al resto de medidas del tra-tamiento médico y antes de indicar el tratamientoquirúrgico, especialmente en malnutridos, episodiosaparentemente letales, asma, PCI, etc. Pautado a0,2-0,3 mg/kg/día en 3-4 dosis administrado 15-20 minutos antes de las tomas, es habitualmente bientolerado, excepto en algunos lactantes prematurosy/o cardiópatas, que pueden presentar trastornos dela repolarización cardíaca. Cisaprida ha demostra-do ser el procinético más eficaz en el tratamientodel RGE en niños, superior a domperidona o meto-clopramida.

No obstante, las evidencias anteriores que apo-yaban abiertamente el uso de cisapride quedan cues-tionadas con la revisión Cochrane de Augood y cols.de 2003, en la que no existen diferencias de efectoestadísticamente significativas atribuidas a cisapridesobre la mejoría de síntomas.

Domperidona Esta benzimidazole, antagonista de receptores de

dopamina, aumenta el tono del EEI y mejora el vacia-miento gástrico, pero su eficacia en el tratamiento delRGE es limitada y no existen suficientes estudiosplacebo-controlados que lo avalen, aunque sí pareceser más efectiva comparada a metoclopramida.

A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al día,reduce los RGE postprandiales, pero puede presentarefectos secundarios extrapiramidales en menores deun año o alteraciones del espacio QTc.


Metoclopramida Agente colinérgico cuya eficacia en la lucha con-

tra el RGE es contradictoria y más evidente en suadministración por vía intravenosa que por vía oral.

La medicina basada en la evidencia, amparada enla revisión Cochrane de 2004, parece constatar lareducción de los síntomas diarios y el índice de reflu-jos, pero no el resto de parámetros pH-métricos,incrementando los efectos secundarios.

Precisamente, son los efectos secundarios (hastaun 20%) los que desaconsejan su uso indiscriminadoen menores de un año: Signos extrapiramidales o dis-quinesias tardías, astenia, irritabilidad, trastornos delsueño, y ocasionalmente metahemoglobinemia.

Betanecol La eficacia de este fármaco, experimentada en

población adulta, se ha comprobado recientemente enniños con trastornos neurológicos y ERGE, tratadosa 0,7 mg/kg/día, dividido en tres dosis, 30 minutosantes de las comidas, y controlados mediante pH-metría pre y post-tratamiento, obteniéndose una dis-minución significativa de los vómitos y todos los pará-metros de la pH-metría.

Eritromicina Macrólido que actúa a nivel de los receptores

de la motilina. Acelera la motilidad antral coordinan-do la antropilórica y facilitando el vaciado gástrico,y la presión basal del EEI, pero no afecta a la peris-talsis esofágica. Su uso en niños con RGE a 3-5mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estu-dios convincentes de su eficacia.

Otros procinéticos como trimebutina, clebopridao cinitrapida, tienen poca utilidad en edad pediátricay no están exentos de efectos secundarios

Agentes de barrera: Sucralfato Complejo formado por octasulfato de sacarosa e

hidróxido de polialuminio, estimula la formación deprostaglandinas en la mucosa gástrica creando unaacción citoprotectora, al poder adherirse a superficiesinflamadas o erosionadas. Resulta de utilidad en el reflu-jo alcalino duodenogástrico a 0.73 mg/dosis/día. Hayque considerar su tendencia a causar bezoar y su posi-ble toxicidad por aluminio en insuficientes renales.

Recomendaciones terapéuticas según diagnóstico – Las regurgitaciones del lactante “feliz” sin otra

sintomatología no requieren tratamiento. El pedia-tra debe convencer a los padres de que el niño noprecisa exploraciones complementarias y que lomás probable es que disminuyan o desaparezcanhacia los 12-18 meses de edad.

– En los lactantes hasta los 18-24 meses con vómi-tos recurrentes y/o escasa ganancia de peso sinotra sintomatología, pueden beneficiarse de fór-mulas hidrolizadas de proteínas lácteas (en casosde alergia a proteínas de leche de vaca) o de fór-mulas A.R. espesadas. Cuando el paciente ade-más asocia, pérdida de peso y/o irritabilidad, y/ollanto intenso, y/o trastornos del sueño, y/o pro-blemas respiratorios durante la comida; tras com-probar si el aporte calórico es el adecuado y otrasposibles causas del vómito, podemos añadir comoterapia de prueba supresores de ácido (alginatos,ranitidina u omeprazol). Si no obtenemos res-puesta en 2-3 semanas, se deberán completar prue-bas complementarias (pHmetría esofágica y/oimpedancia y/o endoscopia).

– En niños mayores de 2 años con regurgitaciones/vómitos recurrentes sin otro síntoma o procesoacompañante, o acompañados de episodios EAL,y/o pirosis, y/o disfagia, y/o con trastornos res-piratorios u O.R.L. pueden ser sometidos a tera-pia de prueba con supresores de ácido, antes derealizar pruebas complementarias confirmatorias,que se harán de obligado cumplimiento si no exis-te respuesta al tratamiento antiácido instauradoen 2-3 semanas.

– En los casos del punto anterior que no se acom-pañan de regurgitaciones y/o vómitos eviden-tes, pero, que no mejoran con su tratamiento espe-cífico (del asma, de la laringitis recurrente, delulcus…), deben ser evaluados mediante pHmetríay/o impedancia y/o endoscopia, ante la sospechade ERGE concomitante, para posteriormente ins-taurar tratamiento supresor de ácido y otras medi-das antirreflujo según los casos.

4. Tratamiento quirúrgico Las indicaciones más frecuentes de tratamiento

quirúrgico son: Insuficiente control de los síntomas


con el tratamiento médico, necesidad de tomar medi-cación permanentemente, manifestaciones respirato-rias graves claramente relacionadas con el RGE, enel esófago de Barret, y en los pacientes con ERGE yretraso mental severo. Los objetivos del tratamientoquirúrgico son: Mejoría sintomática, curación de laslesiones hísticas, evitar las complicaciones y reducirel uso de recursos sanitarios.

Se ha propuesto que la cirugía (abierta o la-paroscópica) mediante la técnica más empleada (fun-duplicatura de Nissen) podría ser una buena alterna-tiva al tratamiento médico, pero no es claramente máseficaz, y no está exenta de morbilidad si no se reali-za en centros especializados.

Recientemente, se están desarrollando en adul-tos técnicas antirreflujo mediante nuevos métodosendoscópicos de tratamiento endoluminal: Técnicas“quirúrgicas” de gastroplastia endoluminal (Endo-Cinch®, Plicator®); radiofrecuencia (Stretta®); inyec-ción de polímeros (Enterix®, Plexiglás®) y prótesis

expandible de hidrogel (Gatekeeper reflux repairsystem).

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RGE habitualNiño feliz

RGE típicoRGE, pirosisIrritabilidad

Trastorno del sueñoFalta de medro

ERGE complicadoEsofagitis

UlcusAtresiaBarret

IBP*

pH-metríaImpedancia

Endoscopia

??

ERGE atípicoRespiratorio

ORLApnea ALTEEncefalopatía

IBP*

pH-metríaImpedancia y/o

endoscopia

??

TratamientoPostural

Consejos generales y dietéticosFórmulas AR (?)

TratamientoIBP**

Tratamiento dietéticoTratamiento postural

TratamientoIBP**Cirugía

TratamientoIBP**Cirugía

Inhibidores de la bomba de protones:*1-2 mg/kg/día: 2 dosis x 2-3 semanas**1-2 mg/kg/día: 2 dosis x 2-3 meses mínimo

Sin exámenescomplementarios

FIGURA 1. Algoritmo para el manejo de la ERGE (Modificado de Grupo de Trabajo ESPGHAN).

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reflujo gastro esofágico en niños

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