Baeza, 24-26 Febrero 2016

“Reflexión acerca de la situación de la

formación en Hemostasia en

España. La Hemostasia: una opción de futuro”

“Reflexión acerca de la situación de la

formación en Hemostasia en

España. La Hemostasia: una opción de futuro”

Prof. Vicente Vicente

SETH

Prof. Vicente Vicente

SETH

Coordinadoras: Inmaculada Soto Ortega y Mª Teresa Álvarez Román

Aspectos a tratar

* Rasgos que definen la Hematología

* Evolución de la Hemostasia y Trombosis

* Medicina Traslacional

* Formación en Hemostasia y Trombosis

ORIGEN DE LA HEMATOLOGÍA

HEMATOLOGÍA~1960

CLÍNICA LABORATORIO

HEMOTERAPEUTAS

Década de 1950-1960

December 6-9, 2008Moscone Convention Center

San Francisco, CA

HEMATOLOGÍA-Rasgos que la definen -

*ESPECIALIDAD DE MEDICINA INTERNA

*SUSTENTADA EN EL LABORATORIO(Confluencia de la Biología y la Clínica)

Visión “bilingüe” de la Medicina

Mentalidad clínica anclada en sólida formación biológica

HEMATOLOGÍA-Razones de su crecimiento -

*Diagnóstico

*Factores Pronósticos

* TERAPIA ADECUADA

Paciente

FUNDAMENTOS DE LA HEMATOLOGÍA MODERNA - Hemostasia y Trombosis -

Observación Clínica

Base Biológica

DiagnósticoFactores

pronósticosTerapia y su

control Epidemiología

Área Multidisciplinaria

Medicina Translacional

Translation: Traducción.(Diccionario Collins)

Translación: Acción y efecto de trasladar de lugar a una persona o cosa.

(Real Academia Española)

Medicina translacional

Medicina “traducible”, no Medicina “movible”

Generación de conocimiento en Ciencias de la Salud

- Visión Clásica -

Investigación Clínica* Ensayos Clínicos (Diagnósticos y terapeúticos)

* Estudios epidemiológicos

* Estudio de mecanismos

Investigación Clínica* Ensayos Clínicos

- (Diagnósticos y terapeúticos) -

* Estudios Epidemiológicos

* Estudio de Mecanismosde enfermar

Investigación Básica* Estudios ExperimentalesInvestigación Básica

* Estudios Experimentales

“Mantiene una relación directa con el enfermo y busca ofrecerle una vida mejor y más larga”

Generación de conocimiento en Ciencias de la Salud

- Visión actual -

Investigación Clínica* Ensayos Clínicos (Diagnósticos y terapeúticos)

* Estudios epidemiológicos

* Estudio de mecanismos

* Ensayos Clínicos

- (Diagnósticos y terapeúticos) -

* Estudios Epidemiológicos

* Estudio de Mecanismosde enfermar

Investigación Básica* Estudios Experimentales

“Mantiene una relación directa con el enfermo y busca ofrecerle una vida mejor y más larga”

Investigación Clínica (Translacional)

* Estudios “básicos”

* Multidisciplinaria* Trabajo en

equipo

¿ Es cierto lo indicado ?

Evidencias históricas

¿ Es cierto lo indicado ?

Evidencias históricas

TEORÍA DE LA COAGULACIÓN(Inicio y final del Siglo XX)

Protrombina

TromboplastinaTisular

Calcio

Trombina

Fibrinógeno Fibrina

1905

1991

Teoría clásica de la coagulación (´05)

Tiempo de Protrombina de Quick (´35)Descubrimiento Vit K (´35)

1900 1920 1940 1950 1960 1970 1980 2000 2010

Antitrombina(´18)

TTP (´53)

Nomenclatura de la coagulación (´54)

Hipótesis de la cascada de la coagulación sanguínea (´64) Carboxilasa

dependiente de la Vit K(´75)

FIX es activado por FT-VIIa (´77)

Vit K Epóxido reductasa (´78)

Activación del FXI por trombina (´91)

Plasma acorta el tiempo de coagulación de hemofílicos (´36)

FIX (´47-´52)FV (´47)

FVII (´51)FIX (´53)

FXII (´55)FX (´56-57)

FXIII (´60)Factor Fletcher (65)

Factor Fitzgerald (´75)LMNA1 (´98) MCFD2 (´03)

Protein a C (´76)

Protein a S (´77)

TFPI (´87) Cofactor II Heparina Trombomodulina (´82)

ADAMTS13 (´01)

Conocimiento del Sistema de la Coagulación Sanguínea

Adaptado de Saito H et al, J Thromb Haemost 2011:9(Supl. 1) :352

Pruebas Coagulativas Evolución del Laboratorio de

Hemostasia y trombosis

……………….

Rasgo FitzgeraldDeficiencia de HMWKg y PK

1-PN 2 Plasma Paciente

V. Vicente et al, Haematologia 1986; 19:41-48

Cuantificación de Proteínas

Inmunodifusión radial de Mancini

Inmunodifusión doble de Ouchterlony

Inmunoelectroforesis cuantitativa de Laurell

Radio-CIE

J. Batlle, Mª F. LópezEstructura Multimérica del FvW

Fondo de Imagen AEHH

R. Lombardi, V. Vicente et al Br J Haematol 1981;49:61

Formas Variantes de la Enfermedad de von Willebrand

Formas Variantes de la Enfermedad de von Willebrand

Papel del bazo en la liberación de FVIII/FvW por DDAVP

V Vicente et al, Blood 1981;60:1402

Cuantificación de FVIII por RIAPaciente A TH 21minTH 9min

Paciente BTH 20minTH 20min

DDAVP en cirróticos

PM Mannucci, V Vicente et al, Blood 1986;67:1148

CIE de Protrombina

A) Plasma de paciente con TAOB) Plasma del pacienteC) Mezcla PN+ Plasma paciente con TAO

A

B

C

Trastorno de g-carboxilación hereditario

Proteína Actividad Actividadcoagulante antigénica (%) (%)

---------------------------------------------------------------------

FII <5 30

FVII <10 28

FIX <20 55

FX <10 60

PC --- 35

V. Vicente et al, Thromb Haemost 1985;51:343

Unidades de Diátesis

Hemorrágicas

Unidades de Enfermedad

tromboembólica

ACTIVIDAD ASISTENCIAL DEL ÁREA DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

*Diagnóstico* Coagulopatías

* Trastornos Plaquetarios

* Tratamiento* (Unidad de Hemofilia)

Interdisciplinar

(Unidades Hopitalarias y Extrahospitalarias)

( )TP del paciente en segundos Media de TP de controlesINR =

ISI

INR = Relación Internacional Normalizada ISI = Índice de Sensibilidad Internacional

INR

La estandarización y automatización del control de los anticoagulantes orales, es una de las contribuciones clínicas más notables de la Hematología moderna, impidiendo una

alta tasa de comorbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad tromboembólica.

1940´ 1950´ 1980´ 2000´ 2010

HNF

ACO

HBPM

Anti-IIa

ACODs

EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

En terapia

1,2%

EstandarizaciónINR

Parenterales

Orales

Unidades de Terapia de ETV

Unidades Multidisciplinaria

s

Trombofilia Hereditaria- Enfermedad Monogénica (1980) -

Sistema de la Proteína C

Pacientes no seleccionados con ETV

Casos 254ª 2.132b

____________________________________________________

AT (%) 0,5 0,4PC (%) 1,5 3,1PS (%) 1,5 7,2

____________________________________________________TOTAL <5% 10%

a) MD Tabernero el al, Am J Haematol 1991;36:249b) J Mateo et al, Thromb Haemost 1997;77:444

Marcadores de Hipercoagulabilidad

Fragmento 1+2 de la Protrombina Complejo Trombina - antitrombina

Causa

¿?Consecuencia Coincidencia

* Monómero de Fibrina * Marcadores de fibrinolisis

* Complejos Trombina-Antitrombina * PDF

* Fragmento 1+2 de la Protrombina * Dímero D

* Marcadores de pared endotelial * Micropartículas (Endotelio, plaquetas, leucocitos) - FvW:Ag- Sistema Proteina C

FvW:Ag factor de riesgo en pacientes con FA anticoagulados

V. Roldán et al, JACC 2011;57:2496

FvW>221UI/dL

FvW <221

TROMBOFILIA HEREDITARIA

Romeo et al, Proc Natl Acad Sci USA, 1987

1*2*

1*.- Estructura del gen de la PC.2*.- Secuencia del exon 9 de dos pacientes con deficiencia congénita de PC

1 2 3 4 50

1

2

3

PCa (mg/ml)

TTPARatio

Control

RPCa

Resistencia a la PCaResistencia a la PCa

Dalhbäck B el al PNAS 1993;90:1004

A1 A2 B A2A3 C1 C2Ca2+: :

F5 Normal . . . GAC AGG CGA GGA ATA . . .

F5 Leiden: Q 506 . . . GAC AGG CAA GGA ATA . . .

Factor Va

Factor V Leiden

1691

R Bertina et al, Nature 1994;369:64

1691

Polimorfismos Enfermedad Tromboembólica moleculares Patología monogénica a poligénica

Perfil de polimorfismos

Fenotipo hemostático

PolimorfismoPolimorfismo

PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo

PolimorfismoPolimorfismoPolimorfismo

Genesreguladores

Otros genes

Gen estructural

PolimorfismoCOMPLEJIDAD GENÉTICA DEL

FENOTIPO HEMOSTÁTICO

Factores Ambientales

(+)

(-)

Factor IX Padua - Mutante natural. FIXc muy elevado y

FIX Ag normal -

Simioni P et al N Engl J Med 2009;361:1671

ACORTAMIENTO TTPAACORTAMIENTO TTPA

* Modelo de mecanismo de enfermedad

(Ganancia de Función)

* Guía de diseño de proteína “hiperfuncionante”

(Proteina recombinante-Terapia)

* Guía para Terapia génica(Gen de “alta rentabilidad”)

Las enseñanzas de la mutación Padua del FIXP. Simioni et al NEJM 2009;361:1671

* Modelo de proteina recombinante* Terapia génica

* Modelo de proteina recombinante* Terapia génica

Ganancia de función del FIXGanancia de función del FIXFIX Padua

FIX Padua

TTPA

Antitrombina Cambridge II (A384S)- Limitación de las pruebas coagulométricas -

Controles Heterocigotos Homocigotos PortadoresAT antígeno 97,9+14.2 93,3+13,8 95.4+7,2 96,1+12,6Anti-Xa 100,2+4,3 100,2+10,3 91,7+10,5 98,5+10,7Anti-IIa 100+7,9 81,8+6,6 69,5+2,4 79,3+7,8

J Corral et al Blood 2007;109:4258

Número AT Cambridge II OR Controles: 1018 2 (0,2%)Pacientes 1018 17 (1,7%) 9,75

SIEMPRE HA SIDO, ES y SERÁ APASIONANTE- La Biología lo garantiza y el “bilingüismo” es cada

vez más necesario -

HEMATOLOGÍA- Hemostasia y Trombosis -

Sinergismo Gen/Gen-Factores ambientales

1

2

3

5

1991120210G/G

19911A/G202210A/G

19911G/G20210A/G

L

OR

* Interacción de dos polimorfismos en un mismo gen F2 A19911G + 20210A

E Pérez-Ceballos et al, Br J Haematol 2002;118:610.

* Grupo sanguíneo no OO incrementa el riesgo de ETV en pacientes con FVL y F2 20210 A. Miñano et al Haematologica 2008;93:729

* Interacción de 18 polimorfismos funcionales en hemorragia mucocutanea A.I. Antón et al Ann Haematol 2010;89:1147

* Sinergia de F2 20210A y F13 Val 43 en incremento de IAM prematuro V Roldán et al Haematologica 2005; 90:421

* Efecto sinérgico entre hipercolesterolemia y F12 (C46T) en IAM prematuro V Roldán et al Thromb Haemost 2005;94:1192

OR

14

12 -------------------------------------------------------------------

10 -------------------------------------------------------------------

8 ------------------------------------------------------------------

6 ------------------------------------------------------------------

4 ------------------------------------------------------------------

2 Posición en cromosoma 9

Valo

r de

P –L

og10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 -------22 Cromosoma

SNP1 SNP2

C-G T-A A-T G-C

Casos Controles Casos Controles

GenomeWide Association Studies- GWAS-

Adaptado de TA Manolio NEJM 2010;363:166

SNP1

SNP2

Farmacogenética de la terapia antitrombótica

Más Beneficioy Toxicidad

Ausencia de Beneficio y Toxicidad

Todos los pacientes con el mismo diagnóstico

Ausencia de Beneficio y más Toxicidad

Más Beneficio y ausencia de Toxicidad

Tratamiento

Terapia anticoagulante oral- Farmacogenética del Acenocumarol -

Respuesta al Acenocumarol modulada por factores Genéticos

* VKORC1 c1173t y calumenina v1173t- R. González-Conejero et al, J Thromb Haemost 2007;5:1701

*CYP2C9- V. Pérez-Andreu et al, Blood 2009;113:4977

* CYP4F2 V433M- V. Pérez-Andreu et al, J Thromb Haemost 2010;8:1012

* ALGORITMO -  J.J. Cerezo et al, Thromb Haemost 2015; 115:117-25

AC

Base Molecular de la acción del Acenocumarol

Aplicació

nClini

ca

Aplicació

nClini

ca

Experimentación In vitro

Experimentación In vitro

Análisis¨in silico¨ Análisis

¨in silico¨

Predicción del lugar de unión al mRNA diana utilizando análisis informático

Energía libre (∆G)ACCESIBILIDAD

Interacción miRNA/mRNA Interacción miRNA/mRNA

Efecto biológico del miRNA

MicroRNAs miRNAs son pequeños RNAs no codificantes (18 a 24 nucleótidos) que regula la expresión génica.Su acción biológica la ejerce uniéndose de forma secuencia específica a la región no codificante 3

´(UTR) del mRNA causando inhibición de la tradución y/o degradación del RNA

Estudios de validación

DesarrolloDiferenciaciónProliferaciónApoptosis

R Teruel et al, PLOs One 2011;6:e17648

Perfil de expresión de miRNA en hígado de ratón neonato y adulto

Expresión de mRNA y miRNA (miR-18a y miR-19b) durante el desarrollo postnatal en ratón

38

New thrombophilic disorder: recessive and transient antithrombin deficiency due to hypoglycosylation-Hypothesis-

Identification of new mechanisms of AT deficiency might assist to discover new thrombophilias

HypothesisHypothesis

Caspers M et al., Thromb Haemost. 2012 Luxembourg B et al., Thromb Haemost. 2011

Congenital antithrombin deficiency

SERPINC1 defectsSERPINC1 defects

18% No mutations

82%

142 cases AT def

30 with AT deficiency but no SERPINC1 defects

Plasma AT and other glycoproteins: electrophoresis, HPLC and Q-TOF

Genetic analysis: Sanger and NGS

Our study enrolled

PMM2-CDG: Rare autosomal recessive inherited disease (prevalence 1/20,000). Diagnosis in infancy.

Clinical features: Nervous system is severely affected (psychomotor and mental retardation seizures, ataxia, cerebellum aplasia, failure to thrive)Recurrent infectionsStrabismus, Nistagmus

Haemostatic problems: High incidence of thrombosis, hemorrhages.

Mutations in PMM2 (mainly p.R141H): a gene involved in the early steps of N-glycosylation.

PatCont PMM2-CDG

These 8 patients showed similar hypoglycosylated forms of three proteins as PMM2-CDG patients

PMM2

8 out of 30 cases: disorder of glycosylation8 out of 30 cases: disorder of glycosylation

New thrombophilic disorder: recessive and transient antithrombin deficiency due to hypoglycosylation-Results-

Light Transmission Aggregometry

Light Transmission Aggregometry

14C-serotonin uptake/release14C-serotonin

uptake/release

Platelet PhenotypingPlatelet PhenotypingPFA-100PFA-100

GPs Expression, Platelet Activation, Granule secretion

Electron Microscopy

Electron Microscopy

Blood SmearBlood Smear

Flow CytometryFlow Cytometry

Complete Blood Count

Complete Blood Count

Clot retractionClot retraction

Casuistry 2008-2015Casuistry 2008-2015

Sánchez-Guiu et al. Orphanet J Rare Dis. 2014 & Unpublished data

Type of IPD

n

Total

99

GT

23

BSS

14

PT-VWD

2

CHS

3

HPS

4

GPS

3

SSD

23

ITs

27

Sex (F/M) 63/36 14/9 12/2 1/1 1/1 0/1 2/1 17/6 15/12

Age at clinical suspicion/diagnosis 17.6±16.2 14.6±17.1 12.8±35.6 25±14 5±1 2 10.3±5.0 27.5±16.7 16.8±18.2

Age at referral for study 27.7±18.8 32.8±19.6 35.6±13.8 26±15 12±11 28 10.6±4.5 21.1±18.6 26.2±19.7

Mean BS 6.1 10.0 7.0 3.5 0 6 5.6 5.8 3.3Phenotyping confirmed an IPD (n/

%)

87 (87.8)

23(100)

14(100)

0(0)

3(100)

4(100)

3(100)

15 (65)

25 (92.6)

Casustry 2008-2015:GenotypingCasustry 2008-2015:Genotyping

Adapted from Sánchez-Guiu et al. Orphanet J Rare Dis. 2014 & Unpublished data

Algunas aportaciones de cada “era” diagnóstica Época Química proteíca Biología celular Medicina ómica OtrosCoagulativa Inmunología y molecular

* Tipificación biológica de coagulopatías

congénitas y adquiridas

* Valoración del riesgo hemorrágico

* Mejora en la definición biológica

de las diátesis hemorrágicas

* Biomarcadores de hipercoagulabilidad

* Trombofilia

* Caracterización molecular de las anomalías de la

coagulación

* Relación Fenotipo-Genotipo

* Polimorfismos genéticos

* Avance en la relación estructura

función de las proteínas del

sistema hemostático

*Farmacogenética

* Análisis masivos (GWAS)

* Nuevos mecanismos de

enfermar (Patología conformacional,

mRNA y miRNA)

* Biomarcadores (Proteómica)

* Identificación de patología molecular (estudio del exoma)

* Diseño de fármacos, etc

*Nanomedi-cina

* Epigenética

* Etc

No incluidas las plaquetas

CLAVES PARA EL HEMATÓLOGO DEL SIGLO XXI

* CONOCIMIENTO DEL SIGNIFICADO DE LA ESPECIALIDAD.• Importancia del “bilinguismo” (Clínico/Biología)

* FORMACIÓN • Asistencial/Ensayos clínicos• Investigación Traslacional

• Estancias en Centros de Excelencia• Entender la necesidad de adquirir Metodología

* NECESIDAD DE GENERAR CONOCIMIENTO

* HÁBITO DE COLABORACIÓN E INTERDISCIPLINARIEDAD

El desarrollo de un Curriculum internacional para Trombosis y Hemostasia podría aportar los

requerimientos necesarios para ser un subespecialista en este

campo

C. Maclintock et al, J Thromb Haemost 2016;14:3-27.

Encuestas emitidas: 644

* Clínicos: 398 * Laboratorio: 232

* Hematólogos: 404 * No hematólogos: 240

Bases para la elaboración de la propuesta del Programa Formativo Oficial de la Especialidad de Hematología y Hemoterapia y Criterios de Evaluación

de sus Especialistas en Formación

- Comisión Nacional de Hematología y Hemoterapia- Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia

* 57 años de experiencia de la especialidad de Hematología-Hemoterapia

* Experiencia del Programa MIR desde su constitución

* Curriculum Europeo de Hematología

Propuesta presentada el 5 de agosto a la Dirección General

de Ordenación Profesional

Becas, Bolsas de Viaje, estancias de corta duración, etc.

Baeza, 24-26 Febrero 2016

“Reflexión acerca de la situación de la

formación en Hemostasia en

España. La Hemostasia: una opción de futuro”

“Reflexión acerca de la situación de la

formación en Hemostasia en

España. La Hemostasia: una opción de futuro”

Prof. Vicente Vicente

SETH

Prof. Vicente Vicente

SETH

Coordinadoras: Inmaculada Soto Ortega y Mª Teresa Álvarez Román