REFLEKSI KASUS

A. PENGALAMANSeorang wanita berusia 26 tahun mengeluh pilek berulang sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat. Hidung kiri terasa tersumbat dan selalu mengeluarkan sekret berwarna hijau kental berbau. Keluhan memberat bila udara dingin, terpapar debu dan saat pagi hari. Pada posisi menunduk/membungkuk, hidung terasa semakin tersumbat dan disertai nyeri pada wajah. Kadang-kadang keluhan juga disertai nyeri kepala (+), nyeri telinga (-), gangguan penghidu (-). Pasien memiliki riwayat penyakit gastritis dan riwayat alergi dingin dan debu. Riwayat alergi obat, hipertensi, dan diabetes mellitus disangkal. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan pada pangkal hidung kiri dan pipi kiri, nyeri ketok pada pipi kiri. Pemeriksaan rinoskopi anterior menunjukkan adanya edema konka media hidung sinistra, polip (-). Pemeriksaan gigi geligi menunjukkan tidak ada infeksi gigi. Pemeriksaan foto rontgen posisi Waters menunjukkan adanya perselubungan menyeluruh pada sinus maxillaris sinistra. Dokter mendiagnosis pasien dengan sinusitis maxillaris sinistra kronik dan merencanakan untuk dilakukannya bedah Cald-Well Luc.

B. MASALAH YANG DIKAJIApakah indikasi pembedahan pada sinusitis?

C. ANALISISBerdasarkan pengalaman diatas, diagnosis tersebut sudah tepat. Hal ini berdasarkan anamnesis yang dilakukan yakni pasien mengeluh pilek lama, hidung tersumbat, dan nyeri kepala. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada pangkal hidung kiri dan pipi kiri, nyeri ketok pada pipi kiri, dan adanya edema konka media hidung sinistra yang ditemukan pada rinoskopi anterior. Pemeriksaan foto rontgen posisi Waters menunjukkan adanya perselubungan menyeluruh pada sinus maxillaris sinistra.Definisi Sinusitis adalah radang pada mukoperios sinus paranasal. Peradangan ini meliputi sinus maksila (sinusitis maksila), sinus frontal (sinusitis frontal), sinus ethmoid (sinusitis ethmoid), dan sinus sphenoid (sinusitis sphenoid). Peradangan dapat mengenai beberapa mukoperios sinus paranasal saja disebut multisinusitis, sedangkan peradangan yang mengenai semua mukoperios sinus paranasal disebut pansinusitis.Anatomi Sinus Maksila Sinus paranasal merupakan rongga-rongga yang terdapat di dalam os maxilla, os frontale, os sphenoidale, dan os ethmoidale. Sinus maksila merupakan sinus paranasalis terbesar. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila (fosa kanina), dinding posteriornya permukaan infratemporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar orbita dan dinding inferiornya prosesus alveolaris dan palatum.Patogenesis Sinusitis1. Faktor RhinogenInfeksi atau peradangan sinus umumnya terjadi sebagai kelanjutan infeksi hidung. Setiap kondisi dalam hidung seperti rhinitis akut dan infeksi, rhinitis alergi, rhinitis vasomotor, polip nasi, deviasi septum nasi dan hipertrofi konka dapat menghambat aliran keluar cairan hidung cenderung menyebabkan infeksi dari sinus.Sinus-sinus tersebut dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks ostio-meatal (KOM). Mukus juga mengandung substansi antimkrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan sehingga infeksi pada salah satu sinus dapat menyebabkan infeksi pada sinus yang lain. Bila terjadi edema pada organ pembentuk KOM, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak, Ostium dapat tersumbat, dan lendir tidak dapat dialirkan. Akibatnya tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadi transudasi dengan meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, dinding-dinding sel dan proliferasi sel-sel kelenjar submukosa. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob. Keadaan ini disebut sinusitis akut dan memerlukan terapi antibiotik. Selanjutnya jika terapi tidak berhasil, maka mukosa akan semakin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik (irreversible) yaitu terjadi perubahan jaringan menjad hipertrofi, polipoid, atau pembentukan polip dan kista.Bakteri utama yang ditemukan pada sinusitis akut adalah Streptococcus pneumonia (30-50%), Haemophylus influenza (20-40%), sedangkan pada sinusitis kronik faktor predisposisinya lebih berperan dan lebih condong pada bakteri gram negatif dan anaerob.2. Faktor Odontogen Merupakan penyebab penting sinusitis kronik. Dasar sinus maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila hanya dipisahkan oleh tulang gigi tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Nathaniel Highmore yang menggunakan tentang tulang tipis yang membungkus antrum maksila dan memisahkannya dari soket gigi karena antrum maksila sering disebut sebagai antrum Highmore. Penyebab tersering adalah premolar 2 dan molar 3 (P2-M3). Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus, melalui pembuluh darah dan limfe.

Gejala klinis 1. Sinusitis akutGejala subyektif pada sinusitis akut ditandai dengan adanya tanda-tanda radang akut seperti demam, rasa lesu dan nyeri kepala yang memberat karena penimbunan sekret dalam rongga sinus akibat posisi tegak dalam waktu yang lama. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan mendadak. Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila, nyeri diantara atau di belakang kedua bola mata menandakan sinusitis ethmoid, nyeri di dahi atau seluruh kepala menandakan sinusitis frontal. Pada sinusitis sphenoid, nyeri dirasakan di daerah vertex, oksipital, belakang bola mata, dan daerah mastoid. Pada sinusitis maksila kadang-kadang ada nyeri alih ke gigi dan telinga. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Hidung tersumbat dan dapat dirasakan ingus kental mengalir ke nasofaring (post nasal drip).Gejala obyektif pada sinusitis akut dapat terjadi pembengkakan dan edema kulit ringan pada daerah sinus yang berbatasan dengan sinus yaitu sinus maksila, frontal dan ethmoid anterior. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis, edema, dan mukopus pada meatus medius.2. Sinusitis subakutGejala klinisnya sama dengan sinusitis akut, hanya saja tanda-tanda radang akutnya sudah reda dan perubahan histologi mukosa sinus masih reversibel.3. Sinusitis kronisPada sinusitis kronis tidak terdapat tanda-tanda radang akut dan perubahan histologi, mukosanya sudah irreversibel. Gejala subyektif terdiri dari gejala klinis sinusitis kronis yang sangat bervariasi dari ringan sampai berat, terdiri dari gejala hidung ( hidung tersumbat, rinore, post nasal drip, gangguan penghidu ), nyeri kepala, gejala faring, gejala telinga, keluhan mata.Pemeriksaan1. Pemeriksaan fisikInspeksi yang diperhatikan ialah adanya pembengkakan pada muka, pipi sampai kelopak mata bawah, kelopak mata atas. Palpasi terdapat nyri tekan pada pipi dan nyeri ketuk gigi menunjukkan adanya sinusitis maksila. Pada sinusitis frontal terdapat nyeri tekan di dasar sinus frontal, yaitu pada bagian medial atap orbita. Sinusitis ethmoid menyebabkan rasa nyeri tekan di daerah kantus medius. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior dan posterior tanda khasnya adalah adanya pus di meatus medius pada sinusitis maksila, ethmoid anterior dan frontal.Sedangkan adanya pus di meatus superior pada sinusitis ethmoid posterior dan sphenoid. Transiluminasi mempunyai manfaat yang terbatas, hanya dapat dipakai untuk memeriksa sinus maksila dan frontal, bila fasilitas pemeriksaan radiologik tidak tersedia. Bila pada pemeriksaan transiluminasi tampak gelap di daerah infraorbita, mungkin berarti anthrum terisi pus atau mukosa anthrum menebal.2. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan radiologi rutin untuk memeriksa sinus paranasal ialah posisi waters (oksipitomental), terutama untuk melihat adanya kelainan di sinus maksila, frontal, dan ethmoid. Posisi postero-anterior untuk menilai sinus frontal dan posisi lateral untuk menilai sinus frontal, sphenoid, dan ethmoid.Pemeriksaan radiologi khusus dapat dilakukan jika pemeriksaan radiologi rutin meragukan. Pemeriksaan ini terdiri atas radiologi dengan bahan kontras, USG, Computed Tomography Scanning (CT-Scan).Sinoskopi merupakan pemeriksaan ke dalam sinus maksila dengan menggunakan endoskopi. Endoskopi dimasukkan melalui lubang yang dibuat di meatus inferior atau di fosa kanina. Dengan alat ini dapat dilihat keadaan dalam sinus, apakah ada sekret, polip, jaringan granulasi, massa tumor atau kista, keadaan mukosa apakah reversibel atau irreversibel dan keadaan ostium.PenatalaksanaanTujuan terapi pada sinusitis adalah mempercepat penyembuhan, mencegah komplikasi, dan mencegah kondisi penyakit menjadi kronik. Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus-sinus pulih kembali.1. Sinusitis akutPada sinusitis akut dapat diberikan obat-obatan antibiotik spektrum luas, analgetik atau antipiretik, dekongestan, dan mukolitik. 2. Sinusitis subakutPada sinusitis subakut dapat diberikan terapi konservatif diatas dan ditunjang dengan tindakan berupa : Diatermi dengan sinar gelombang pendek (ultra short wave) Pungsi dan irigasi sinus maksila (anthrum maksila)Diperlukan tindakan untuk mengeluarkan sekret dari rongga sinus maksila yang dilakukan melalui ostium sinus maksila. Jalur irigasi biasanya terletak dibawah konka inferior, setelah sebelumnya dilakukan kokainisasi pada membran mukosa. Sedangkan jalur alternatif adalah melalui pendekatan sublabial dimana jarum ditusukkan melalui celah bukalis gusi menembus fosa insisiva. Irigasi secara berulang setiap minggu ini bertujuan untuk mengembalikan aktivitas normal mukosa. Jika mukosa tidak pulih, maka pus akan terbentuk lagi sehingga perlu pertimbangan pengobatan secara operatif.Kontra indikasi pungsi ini adalah tidak boleh dilakukan pada saat infeksi akut masih berlangsung oleh karena dapat mengakibatkan osteomielitis dan trauma pada maksila.3. Sinusitis kronikPada sinusitis kronik diberikan antibiotic yang sesuai untuk kuman gram negatif dan anaerob. Selain itu, dekongestan oral atau topikal, analgetik, mukolitik, dan diatermi juga dapat diberikan bila perlu. Pada sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis yang disertai kista atau kelainan ireversibel, maka dapat dilakukan tindakan operasi. Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah antrostomi intranasal, Cald-Well Luc, maupun Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF). The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline 2011 membuat rekomendasi untuk dilakukannya tindakan operatif pada sinusitis kronik, yaitu:a. Rhinosinusitis kronik tanpa polip nasal (RKtPN) dengan gejala menetap dan didukung oleh pemeriksaan endoskopik dan/atau CT-Scan yang tidak membaik dengan pengobatan medis maksimal.b. Rhinosinusitis kronik dengan polip nasal (RKdPN) dengan gejala menetap dan didukung oleh pemeriksaan endoskopik dan/atau CT-Scan yang tidak membaik dengan pengobatan medis maksimal.c. Rhinosinusitis alergi jamurd. Opasifikasi sinus paranasal unilateral, simptomatik atau asimptomatik, konsisten dengan RKtPN, RKdPN, jamur, neoplasma jinak (e.g inverted papilloma), etc.e. Adanya komplikasi sinusitis, seperti perluasan infeksi/radang ke struktur di sekitarnya (mata, basal tengkorak)f. Poliposis sinonasal dengan obstruksi saluran pernafasan bagian nasal atau asma terkontrol suboptimal.g. Mukokelh. Rekuren akut rhinosinusitisSementara itu, yang dimaksud dengan pengobatan medis maksimal menurut The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline 2011 adalah sebagai berikut:a. Antibiotik oral selama 2-4 minggu untuk rhinosinusitis kronikb. Antibiotik oral selama 1-3 minggu untuk rekuren rhinosinusitis akutc. Steroid sistemik dan/atau steroid topikald. Irigasi saline. Dekongestan sistemik dan/atau sistemikf. Penatalaksanaan rhinitis alergika yang adekuat.

KesimpulanBerdasarkan pengalaman diatas, diagnosis tersebut sesuai dengan Sinusitis Maksillaris Sinistra Kronik. Hal ini berdasarkan anamnesis yang dilakukan yakni pasien mengeluh pilek lama, hidung tersumbat, dan nyeri kepala. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada pangkal hidung kiri dan pipi kiri, nyeri ketok pada pipi kiri, dan adanya edema konka media hidung sinistra yang ditemukan pada rinoskopi anterior. Pemeriksaan foto rontgen posisi Waters menunjukkan adanya perselubungan menyeluruh pada sinus maxillaris sinistra.Manajemen yang dilakukan dengan melakukan tindakan operatif Cald-Well Luc diindikasikan dengan adanya sinusitis kronik tanpa polip nasal (RKtPN) dengan gejala menetap (pilek berulang dan hidung tersumbat selama 6 bulan lamanya) yang seharusnya didukung oleh pemeriksaan endoskopik dan/atau CT-Scan yang tidak membaik dengan pengobatan medis maksimal. Pemeriksaan endoskopik dan/atau CT-Scan dalam ketentuan ini digantikan oleh pemeriksaan foto rontgen posisi Waters. Sementara, riwayat pengobatan medis sebelumnya terhadap sinusitis tersebut tidak diketahui.

D. DOKUMENTASI1. IDENTITAS PASIENNama : Ny. Merita Umur : 26 tahunAlamat : Jetis, SecangTanggal masuk : 08 Desember 2014

2. ANAMNESISa. Keluhan utama : Pilek berulang dan hidung tersumbatb. Riwayat Penyakit Sekarang :Pilek berulang sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan semakin memberat. Hidung kiri terasa tersumbat dan selalu mengeluarkan sekret berwarna hijau kental berbau. Keluhan memberat bila udara dingin, terpapar debu dan saat pagi hari. Pada posisi menunduk/membungkuk, hidung terasa semakin tersumbat dan disertai nyeri pada wajah. Kadang-kadang keluhan juga disertai nyeri kepala (+), nyeri telinga (-), gangguan penghidu (-).c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi:disangkalRiwayat DM :disangkalRiwayat gastritis : (+)Riwayat alergi dingin: (+)Riwayat alergi debu : (+)Riwayat asma : disangkalLain-lain: keluhan serupa (+) kambuh-kambuhan.d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi:disangkalRiwayat Alergi: (+) ibu alergi dinginRiwayat DM :disangkalRiwayat asma :disangkalRiwayat jantung :disangkalLain-lain:disangkal.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Vital Signs: RR: 20x/menit, HR: 108x/menit t: 36.20C Hidung :a. Discharge : (+) pada meatus media hidung kiri, warna hijau, kentalb. Konkha : edema (+) meatus media dan inferior hidung kiric. Septum : deviasi (-)d. Tumor : (-)e. Sinus paranasal : nyeri tekan (+) pada pangkal hidung kiri hingga pipi kiri, nyeri ketok (+) pipi kiri. Oropharing:a. Palatum : masa (-)b. Uvula : di tengahc. Tonsil palatina : T2-T3d. Tonsil lingualis : tidak diperiksae. Dinding belakang : tidak diperiksa

4. DIAGNOSISSinusitis Maksillaris Sinistra kronikTonsilitis kronik hipertrofi

5. MANAJEMEN & TERAPI Cald-well Luc Surgery Cefixime 100 mg 2 x 1 tab Ranitidin 50 mg 2 x 1 tab Dexamethason tab 3 x 1 Metaneuron tab 2 x 1DAFTAR PUSTAKA

1. Boies, Adam. 1997. Buku Ajar Penyakit THT. EGC, Jakarta, 1997.2. Arsyad, Efiati, et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher edisi ke enam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2007.3. Clinical Indicators for Endoscopic Sinus Surgery. 2012. The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Practice Guideline. 4. Desrosiers, et al. 2011. Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and Chronic Rhinosinusitis. The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

11