Référence 46 de la certification V2 des hôpitaux

Un exemple: la douleur postopératoire

Pr Dan Benhamou

Département d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital Antoine béclère

Université Paris-SudAdresse courriel: dan.benhamou@bct.aphp.fr

Référence 46

• 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés

• 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés

• 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte

• 46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre

• 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration

• 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Position du problème

5 614 000 interventions chirurgicales par an en France soit 9,5 interventions/an pour 100 habitants (Auroy Y et al, Ann Fr Anesth Réanim 1998;17:1324-41)

Douleur postopératoire insuffisamment traitée de façon persistante en raison d’une insuffisance d’évaluation, de formation et de

connaissances pharmacologiques des professionnels

d’une insuffisance d’information des patients

Audit un jour donné dans 96 services de chirurgie de l ’AP-HP évaluant 473 patients

Une douleur post-opératoire forte ou intense a été enregistrée chez 48 - 82 % des patients

Des antalgiques de « classe 3 » n’étaient prescrits que chez 20 à 80 % de ces patients

Une pompe PCA n ’était utilisée que chez 2 % des patients

Aucun patient ne bénéficiait d’analgésie loco-régionale post-opératoire

Audit de la prise en charge de la douleur post-opératoire

Poisson-Salomon AS et coll, Presse Médicale 1996,25: 1013-17

40 % des équipes françaises qui ont répondu à cette enquête seulement étaient satisfaites ou très satisfaites de la qualité de l’analgésie post-opératoire dans leur établissement Manque d’équipes spécialisées en douleur aiguë Manque de personnel infirmier pour prendre en

charge les techniques d’analgésie et pour introduire de nouvelles techniques

Manque de salles de réveil Coopération insuffisante avec les chirurgiens Insuffisance de soutien financier pour acquérir des

pompes PCA (citée par 50 % des médecins)

Acute pain services in Europe: a 17-nation survey of 105 hospitals

Rawal N et al, Eur J Anaesthesiol 1998,15:354-63

Q.8 – For which of the following employees does your institution

provide regular on-site postoperative pain management training?

(n=245 – multiple choice – %)

5%

23%

13%

63%

57%

25%

8%

30%

0 20 40 60

Anesthetists

Surgeons

Medical residents

Recovery room nurses

Ward nurses

Other employees

No regular training

Don't know

Employees receiving regular on-site postoperative pain management training

6% meet the minimum acceptable requirement*

(min.=4%; max.=21%)

*As defined by the Steering Committee

Q.10 – Are patients informed preoperatively about postoperative pain

management in your institution?

(n=245 – multiple choice – %)

1%

0%

13%

20%

84%

0 20 40 60 80

Yes,systematically

Yes, ifspecific/difficult

cases

Yes, on patientdemand

No

Don't know

Patients preoperative information about postoperative pain management

84% meet the minimum acceptable requirement*

(min.=22%; max.=84%)

*As defined by the Steering Committee

Q.19 – Are there specific written postoperative pain management protocols in place for treating

postoperative pain on the ward?

(n=245 – Written protocols = single choice – Type of specific cases = multiple choice – %)

Written postoperative pain management protocols

<1%

20%

44%

36%

0 10 20 30 40 50

Yes, for allpatients

Yes, forspecific cases

No writtenprotocols

Don't know

36% meet the minimum acceptable requirement*

(min.=14%; max.=40%)

*As defined by the Steering Committee

Nombreuses actions menées en France

• Conférence de consensus sur la douleur postopératoire (SFAR 1997)

• Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur postopératoire (1999) Groupe d'experts

• Plans Kouchner (1998-2001 et 2002-2004) et Plan triennal (2006-2010)

• Référentiel EPP SFAR/HAS (juin 2005)• Textes, articles, formations locales ou

nationales

Référence 46

• 46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés

• 46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés

• 46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte

• 46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre

• 46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration

• 46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Organisation générale

Phase 1: analyse de l’existant

Phase 2: protocole antalgique

Phase 3: protocole modifié

Phase 4: protocole modifié et analyse qualité Phase 1: analyse de

l’existant Phase 2: mise en place

de procédures Phase 3: suivi Phase 4: suivi 2

Salle de Réveil

Hospitalisation

évaluation douleur cons. antalgiques satisfaction adhésion au protocole

Indicateurs

Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil

0 50 100

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

> 60 mm

30 - 60 mm

< 30 mm

% patients

Introduction et évolution du protocole d’analgésie postopératoire en SSPI

• Phase 2– EVA mesurée à l’arrivée en salle de réveil puis toutes les 15

mn– Protocole (propacétamol puis morphine titrée < 15 mg)

débuté si EVA > 30 mm et poursuivi jusqu’à EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI)

• Phase 3– EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose

voie veineuse)– Protocole analgésique modifié avec administration per-

opératoire de paracétamol ± AINS• Phase 4

– Addition de néfopam dans l’injection peropératoire– Prévention des nausées par dropéridol systématique– Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn– Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

Analgésiques utilisés en SSPI

0

10

20

30

40

50

Aucun PCT Mor 2 analg 3 analg 4 analg

Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4

Patients (%)

Consommation annuelle de morphine en SSPI

0

20000

40000

60000

80000

1994 1996 11998 2000 2002 2004

années

Morphine (mg)

Satisfaction en salle de réveil

0%

25%

50%

75%

100%

Phase2

Phase3

douleurautressatisfaction

appareillagepromiscuitéfrissonsNVPObruit

Introduction et évolution du protocole d’analgésie postopératoire en SSPI

• Phase 2– EVA mesurée à l’arrivée en salle de réveil puis toutes les 15

mn– Protocole (propacétamol puis morphine titrée < 15 mg)

débuté si EVA > 30 mm et poursuivi jusqu’à EVA < 30 mm (critère majeur de sortie de SSPI)

• Phase 3– EVA remplacée par ENS et 1ère mesure préopératoire (pose

voie veineuse)– Protocole analgésique modifié avec administration per-

opératoire de paracétamol ± AINS• Phase 4

– Addition de néfopam dans l’injection peropératoire– Prévention des nausées par dropéridol systématique– Réchauffement pour toute intervention de durée > 90 mn– Sabots en caoutchouc, rideaux de séparation

0

20

40

60

80

D0 D1 D2 D3 D4

Days after cesarean delivery

Incidence of patients with hunger (%)

phase 1phase 2phase 3phase 4

0

20

40

60

80

D0 D1 D2 D3 D4

Days after cesarean delivery

Incidence of patients with thirst (%)

phase 1phase 2phase 3phase 4

Audit of an early feeding program after cesarean delivery: patient wellbeing is

increasedBenhamou D et al, Can J Anaesth 2002;49:814-9

Evaluation comparative douleur - sortie de salle de réveil

0 50 100

Phase I

Phase II

Phase III

Phase IV

> 60 mm

30 - 60 mm

< 30 mm

% patients

Analgésiques utilisés en SSPI

0

10

20

30

40

50

Aucun PCT Mor 2 analg 3 analg 4 analg

Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4

Patients (%)

Phase 1: Hospitalisation

0

20

40

60

J0 J1 J2 J3 J4

reposdynamique

Jours post-opératoires n = 237

Patients avec douleur modérée ou sévère (%)

• Morphine: dose reçue/ prescrite: 35 %

• Après chirurgie majeure, patients ne recevant pas de morphine– orthopédie: J0: 48 %;J1: 30 %

– viscéral: J0: 20 %, J1: 23 %

Phase 1: Hospitalisation

Procédures mises en œuvre: hospitalisation

• Information du patient• Amélioration et uniformisation

– des traitements antalgiques – du traitement des effets indésirables

• Evaluation systématique de la douleur par ENS• Création d’une feuille de surveillance spécifique• Algorithme infirmier et “joker”• Formation du personnel infirmier• Validation par les équipes chirurgicales et par la

direction des soins infirmiers• Guide de procédures dans les unités de soins• Passages et discussions informelles avec les

IDEs• Evaluation mensuelle, puis trimestrielle puis

annuelle

Mesure de la douleur postopératoire

Mesure de l'ENS

ENS < 4

- administration des

antalgiques

- prochaine ENS 6 h

après.

- "repartir" de la case

ENS ≥ 4

- administration des

antalgiques

- ENS 1 heure après

ENS < 4

- prochaine ENS 5 h

après

- "repartir" de la case

ENS ≥ 4

- administration du

traitement complémentaire*

- ENS 1 heure après

Le traitement complémentaire pourra être administré une seconde

et dernière fois 6 heures après, si ENS ≥ 4.

Si un traitement complémentaire est nécessaire une seconde fois,

prévenir l'anesthésiste pour réajuster le traitement antalgique.

*

1

ENS < 4

- prochaine ENS 4 h

après.

- "repartir" de la case

ENS ≥ 4

- biper l'anesthésiste

bip 152 ou 153

1

1

1

Phases 2 et 3: Hospitalisation

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6

3 phases

Tt compl

Evaluations

Adéquation prescription médicale (%)

Phases 2 et 3: Hospitalisation

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ParentéralePer os

Evaluations trimestrielles

ENS /6 heures (%)

Phases 1 à 4 : Hospitalisation

0

25

50

75

J0 J1 J2 J3 J4

Phase 1 (n=237)Phase 2 (n=113)Phase 3 (n=126)Phase 4 (n = 117)

Jours post-opératoires

Patients (%) avec douleur modérée ou sévère au mouvement

* p < 0,05 phase 1 versus phases suivantes

** *

Satisfaction

0

20

40

60

80

100

Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4

Infirmières Médecins Globale

(*) Ward SE et al, Pain 1994,56:299-306 (questionnaire APS)

EVA / ENS (0-100 mm)

Référence 46

46a: Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés

46b: les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés

46c: Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte

46 d: Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre

46 e: Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration

46 f: Les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons

Commentaires Nombreuses limites

Efficacité de tels programmes inconstante et limitée

Adéquation/référentiels loin d’être parfaite après application du PAQ

Programmes complexes et lourdeur méthodologique

Ne pas se satisfaire des résultats satisfaisants de satisfaction...

mais aussi Extraordinaire outil de communication Amélioration des structures de soins et des

comportements Accréditation/certification Désir de qualité totale