referat spondylitis tb 2015

8/19/2019 Referat Spondylitis Tb 2015

1/47

REFERAT

ILMU PENYAKIT SARAF

SPONDILITIS TUBERKULOSA

Pembimbing:

dr. Dian Maria Pia, Sp.S

Pen!"!n:

A#ber$ K!rnia%an &''(.').'.''*+

endr Pra"e$- ib-%- &''(.').'.''*/

0!#i!" Tan-$- &'1'.').'.'')(

S$e2an!" B!di Se$ia%an &'1'.').'.''+1

3ega 45ri"$ina Paa$5 &'1'.').'.''+&

E#i"ia &'1'.').'.''+)

Maria Ad6en$ia Debi M.M &'1'.').'.''++

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI3ERSITAS AN7 TUA

SURABAYA

&'1+


2/47


3/47

KATA PEN7ANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan %ang Maha &sa$

karena dengan rahmat dan karunia'(ya akhirnya referat yang berjudul

”Spondilitis Tuberkulosa” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat

pada )aktunya"

Penyusunan referat ini merupakan salah satu pemenuhan tugas

kepaniteraan Ilmu Penyakit Saraf di RS! dr" Ramelan Surabaya" Tak

lupa ucapan terima kasih kami ucapkan pada semua pihak yang telah

membantu penyusunan referat ini$ terutama kepada dr" Dian Maria Pia$

Sp"S yang membimbing penyusunan referat ini"

Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi para pembaca" Penulis

menyadari referat ini masih jauh dari sempurna$ kritik dan saran yang

membangun$ selalu penulis harapkan"

Surabaya$ *+ gustus *,-.

Tim Penulis

3


4/47

D/TR ISI

0alaman Judul i!embar Pengesahan ii

1ata Pengantar iii

Daftar Isi i2

Daftar 3ambar 2

Daftar Tabel 2i

44 I P&(D05!5( -

44 II SP6(DI!ITIS T54&R15!6S +

*"- Definisi +

*"* natomi +

*"+ &pidemiologi .

*"7 &tiologi 8

*". Patogenesis 8

*"9 1lasifikasi -+

*"8 Manifestasi 1linis -9

*": Diagnosis -:

*"; Pemeriksaan penunjang *+

*"-, Diagnosis 4anding *:

*"-- Penatalaksanaan *;

*"-* Prognosis +9

*"-+ 1omplikasi +9

44 III 1&SIMP5!( +:

D/TR P5ST1 +;

4


5/47

D/TR 3M4R

3ambar *"- natomi 2ertebra +3ambar *"*


6/47

D/TR T4&!

Tabel *"- 1lasifikasi Pott>s Paraplegia -7

Tabel *"* 1lasifikasi klinikoradiologis -7

Tabel *"+ 1lasifikasi berdasarkan lesi -.

Tabel *"7 1lasifikasi SI -.

6


7/47


8/47

pada stadium lanjut$ saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang

berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia" ₍₂$₅$₆$₇₎

Terapi konser2atif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang

belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik$ namun pada kasus'

kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang

harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita

menjalani tindakan operatif" Tata laksana spondilitis T4 secara umum

adalah kemoterapi dengan 6bat nti Tuberkulosis @6TA$ imobilisasi$ dan

inter2ensi bedah ortopedi atau saraf" 4anyak penelitian telah dilakukanuntuk menge2aluasi efekti2itas pendekatan penanganan spondilitis

tuberkulosa dengan hasil dan rekomendasi yang beragam" ₍₈$₉₎

8


9/47

BAB II

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

&.1 De2ini"i

Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah

peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif oleh

Mycobacterium tuberculosis" Spondilitis ini sering ditemukan pada T:

? !+ dan paling jarang pada 2ertebra


10/47

Bertebra adalah tulang yang membentuk punggung yang mudah

digerakkan" Terdapat ++ 2ertebra pada manusia yaitu 8 ruas 2ertebra

ser2ikal$ -* ruas 2ertebra thorakalis$ . ruas 2ertebra lumbalis$ . ruas

2ertebra sakralis yang membentuk os sacrum$ dan 7 ruas 2ertebra

coccygealis yang membentuk os coccygeus @Rohen and Decroil$

*,,;A"Diba)ah ini dipaparkan ciri'ciri masing'masing 2ertebra"1. 3er$ebra Ser6i8a#i"

Mempunyai ciri'ciri sebagai berikut #' 1orpus 2ertebra kecil$ pendek$ dan berbentuk segiempat"' /oramen 2ertebra berbentuk segitiga dan besar"

' Processus trans2ersus terletak di sebelah 2ertebra processus articularis" ' Pada processus trans2ersus terdapat foramen costotrans2ersarium$

dilalui oleh arteri dan 2ena 2ertebralis"' Processus trans2ersus mempunyai dua tonjolan$ yaitu tuberculum

anterius dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh sulcus spinalis$

dilalui oleh ner2us spinalis"' Processus spinosus pendek dan bercabang dua @Rohen and Decroil$

*,,;A"&. 3er$ebra T5-ra8a#i"

Mempunyai ciri'ciri sebagai berikut #' 1orpus 2ertebra berukuran sedang$ berbentuk seperti jantung$ bagian

anterior lebih rendah daripada bagian posterior"' /oramen 2ertebra bulat"' Processus spinosus panjang dan runcing"' Pada processus trans2ersus dan pada korpus 2ertebra terdapat fo2ea

costalis$ tempat perhubungan dengan costa @Rohen and Decroil$ *,,;A"9. 3er$ebra L!mba#i"

Bertebra lumbalis merupakan 2ertebra terbesar$ korpusnya sangatbesar dibandingkan dengan korpus 2ertebra yang lainnya dan berbentuk

seperti ginjal melintang$ processus spinosusnya lebar dan berbentuk

seperti kapak kecil$ processus tran2ersusnya panjang dan langsing$ ruas

ke lima membentuk sendi dengan sakrum pada sendi lumbo sakral

@Rohen and Decroil$ *,,;A"). 3er$ebra Sa8ra#i"

Terdiri atas . ruas tulang yang saling melekat menjadi satu

membentuk os sacrum" 6s sacrum berbentuk segitiga$ dasarnya berada

10


11/47

di sebelah cranial$ disebut basis ossis sacri$ dan puncaknya berada di

bagian caudal$ disebut apeC ossis sacri @Rohen and Decroil$ *,,;A"+. 3er$ebra 4-ge!"

Terdiri atas 7 ruas yang melekat menjadi satu tulang" Bertebra

coccygeus I masih mempunyai sisa'sisa processus trans2ersus$

membentuk cornu coccygeus @Rohen and Decroil$ *,,;A"

3ambar *"*


12/47

Insidensi spondilitis tuberkulosa ber2ariasi di seluruh dunia dan biasanya

berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat

yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut" Saat ini merupakan

sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan

sedang berkembang dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih

menjadi merupakan masalah utama" Pada negara'negara yang sudah

berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara

dramatis dalam kurun )aktu +, tahun terakhir" Selain itu dari penelitian

juga diketahui bah)a peminum alkohol dan pengguna obat'obatan

terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini@:A"

Di merika 5tara$ &ropa dan Saudi rabia$ penyakit ini terutama

mengenai de)asa$ dengan usia rata'rata 7,'., tahun sementara di sia

dan frika sebagian besar mengenai anak'anak @.,E kasus terjadi antara

usia -'*, tahunA"

Pada kasus'kasus pasien dengan tuberkulosa$ keterlibatan tulang dan

sendi terjadi pada kurang lebih -,E kasus" alaupun setiap tulang atau

sendi dapat terkena$ akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk

menahan beban @weight bearing A dan mempunyai pergerakan yang cukup

besar @mobileA lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang

lain" Dari seluruh kasus tersebut$ tulang belakang merupakan tempat yang

paling sering terkena tuberkulosa tulang @kurang lebih .,E kasusA@3orse

et al" -;:+A$ diikuti kemudian oleh tulang panggul$ lutut dan tulang'tulang

lain di kaki$ sedangkan tulang di lengan dantangan jarang terkena" rea

torako'lumbal terutama torakal bagian ba)ah @umumnya T -,A dan lumbal

bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada

area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai

maksimum$ lalu dikuti dengan area ser2ikal dan sakral@*$+$7$;$-,A"

12


13/47

&.) E$i-#-gi

Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil

@basilusA" 4akteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah

Mycobacterium tuberculosis$ spesies lainnya seperti Mycobacterium

africanum @frika 4aratA$ bovine tubercle baccilus,non-tuberculous

mycobacteria @0IBA" 4akteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnon-

motile dan tidak dapat di)arnai dengan baik melalui cara yang

kon2ensional" Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium

tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya denganspesies lain"

&.+ Pa$-gene"i"

Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang

sifatnya sekunder dari T4< tempat lain di dalam tubuh"

Penyebarannya secara hematogen$ diduga terjadinya penyakit ini

sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius

melalui pleksus 4atson" Infeksi T4< 2ertebra ditandai dengan proses

destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan @anterior

vertebral body A" Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan

akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk

tuberculos squestra" Sedang jaringan granulasi T4< akan penetrasi

ke korteks dan terbentuk abses para2ertebral yang dapat menjalar ke

atas atau ba)ah le)at ligamentum longitudinal anterior dan posterior"

Sedangkan diskus inter2ertebralis karena a2askular lebih resistentetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak

oleh jaringan granulasi T4


14/47

Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium

yaitu#-" Stadium implantasi

Setelah bakteri berada dalam tulang$ apabila daya tahan tubuh

penderita menurun$ bakteri akan berduplikasi membentuk koloni

yang berlangsung selama 9': minggu" 1eadaan ini umumnya

terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak'anak pada daerah

sentral 2ertebra"*" Stadium destruksi a)al

Selanjutnya terjadi destruksi korpus 2ertebra dan penyempitan

yang ringan pada diskus" Proses ini berlangsung selama +'9

minggu"+" Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif$ kolaps 2ertebra$ dan

terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses$

yang tejadi *'+ bulan setelah stadium destruksi a)al" Selanjutnya

dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus inter2ertebralis"

Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan @wedging

anterior A akibat kerusakan korpus 2ertebra sehingga menyebabkan

terjadinya kifosis atau gibbus"7" Stadium gangguan neurologis

3angguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang

terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis"

Bertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga

gangguan neurologis lebih mudah terjadi di daerah ini" pabila

terjadi gangguan neurologis$ perlu dicatat derajat kerusakan

paraplegia yaitu#i" Derajat I

1elemahan pada anggota gerak ba)ah setelah berakti2itas atau

berjalan jauh" Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf

sensoris"

14


15/47

ii" Derajat II1elemahan pada anggota gerak ba)ah tetapi penderita masih

dapat melakukan pekerjaannya"iii" Derajat III

1elemahan pada anggota gerak ba)ah yang membatasi gerak

atau akti2itas penderita disertai dengan hipoestesia atau

anestesia"i2" Derajat IB

3angguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan

defekasi dan miksi"T4< paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau

lambat tergantung dari keadaan penyakitnya" Pada penyakit yang

masih aktif$ paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari

abses para2ertebral atau kerusakan langsung sumsum tulang

belakang oleh adanya granulasi jaringan" Paraplegia pada penyakit

yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan

tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang

progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa" T4< paraplegia terjadi

secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan

angulasi dan gangguan 2askuler 2ertebra"." Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih +'. tahun setelah stadium

implantasi" 1ifosis atau gibbus bersifat permanen karena kerusakan

2ertebra yang massif di depan @Sa2ant$ *,,8A"

Pa$-2i"i-#-gi

K!man g ;bang!n; 8emba#i dari par!


16/47

mencapai daerah lipat paha" Dapat pula memacu terjadinya

deformitas" 3ejala a)alnya adalah perkaratan ? umumnya disebut

pengapuran ? tulang belakang$ sendi'sendi bahu$ lutut$ panggul"

Tulang ra)an ini akan terkikis menipis hingga tak lagi berfungsi"

Persendian terasa kaku dan nyeri$ kerusakan pada tulang ra)an

sendi$ pelapis ujung tulang yg berfungsi sebagai bantalan dan

peredam kejut bila dua ruang tulang berbenturan saat sendi

digerakkan"Terben$!8na ab"e" dan badan $!#ang be#a8ang g 5an!r, bisa

menyebabkan tulang belakang jadi kolaps dan miring ke arah depan"

1edua hal ini bisa menyebabkan penekanan syaraf'syaraf sekitar

tulang belakang yg mengurus tungkai ba)ah$ sehingga gejalanya bisa

kesemutan$ baal'baal$ bahkan bisa sampai kelumpuhan"Badan $!#ang be#a8ang g 8-#ap" dan miring 8e depan

menyebabkan tulang belakang dapat diraba dan menonjol di belakang

dan nyeri bila tertekan$ sering sebut sebagai gibbusBa5aa g $erbera$ ada#a5 8e#!mp!5an $!ng8ai ba%a5, karena

penekanan batang syaraf di tulang belakang yg dapat disertai

lumpuhnya syaraf yg mengurus organ yg lain$ seperti saluran kencing

dan anus @saluran pembuanganA"

T!ber8!#-"i" $!#ang ada#a5 "!a$! pr-"e" peradangan g 8r-ni8

dan de"$r!8$i2 g di"ebab8an ba"i# $!ber8!#-"i" g menebar

"eara 5ema$-gen dari 2-8!" =a!5$ dan hampir selalu berasal dari

paru'paru" Penyebaran basil ini dapat terjadi pada )aktu infeksi pri'

mer atau pasca primer" Penyakit ini sering ter'jadi pada anak'anak"

4asil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang"

Pada tempat infeksi timbul osteitis$ kaseasi clan likuifaksi dengan

pembentukan pus yg kemudian dapat mengalami kalsifikasi" 4erbeda

dengan osteomielitis piogenik$ maka pembentukan tulang baru pada

tuberkulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali" Di

samping itu$ periostitis dan sek)ester hampir tidak ada" Pada

16


17/47

tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang

ra)an sendi atau diskus inter2ertebra"

Dari pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal.

Ditemukan hipestesia (raba setinggi !"#. "idak ditemukan adanya

refleks patologis. Pada pemeriksaan nervi cranialis tidak ditemukan

adanya kelainan.

3ambar *"+ Skema patogenesis spondilitis tuberkulosa

Pa$-#-giTuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran

hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta

17


18/47

atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah

ada sebelumnya di luar tulang belakang" Pada penampakannya$ fokus

infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang" Sumber infeksi yang

paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius"

Pada anak'anak biasanya infeksi tuberkulosa tulang belakang

berasal dari fokus primer di paru'paru sementara pada orang de)asa

penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner @usus$ ginjal$ tonsilA"

Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar

yang memberikan suplai darah ke dua 2ertebrae yang berdekatan$yaitu setengah bagian ba)ah 2ertebra diatasnya dan bagian atas

2ertebra di ba)ahnya atau melalui pleksus $atson%s yang mengelilingi

columna 2ertebralis yang menyebabkan banyak 2ertebra yang

terkena" 0al inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 8,E kasus$

penyakit ini dia)ali dengan terkenanya dua 2ertebra yang berdekatan$

sementara pada *,E kasus melibatkan tiga atau lebih 2ertebra"4erdasarkan lokasi infeksi a)al pada korpus 2ertebra dikenal tiga

bentuk spondilitis#-" Peridiskal F paradiskal

Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus @di area

metafise di ba)ah ligamentum longitudinal anterior F area

subkondralA" 4anyak ditemukan pada orang de)asa" Dapat

menimbulkan kompresi$ iskemia dan nekrosis diskus" Terbanyak

ditemukan di regio lumbal"*" Sentral

Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus 2ertebra$ terisolasisehingga disalahartikan sebagai tumor" Sering terjadi pada anak'

anak" 1eadaan ini sering menimbulkan kolaps 2ertebra lebih dini

dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas

spinal yang lebih hebat" Dapat terjadi kompresi yang bersifat

spontan atau akibat trauma" Terbanyak di temukan di regio torakal"+" nterior

Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari

2ertebra di atas dan diba)ahnya" 3ambaran radiologisnya

18


19/47

mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari

sejumlah 2ertebra @berbentuk bajiA" Pola ini diduga disebabkan

karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses

pre2ertebral diba)ah ligamentum longitudinal anterior atau karena

adanya perubahan lokal dari suplai darah 2ertebral"7" 4entuk atipikal

Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya

tidak dapat diidentifikasikan" Termasuk didalamnya adalah

tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan

granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang@tuberkulomaA$ lesi di pedikel$ lamina$ prosesus trans2ersus dan

spinosus$ serta lesi artikuler yang berada di sendi inter2ertebral

posterior" Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior

tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara *E'-,E"

&.* K#a"i2i8a"i

Menurut ilson dan MacDonald$ *,,+$ klasifikasi Spondilitis Tuberkulosis

dibedakan berdasarkan klinis dan gambaran radiologinya adalah sebagai

berikut"

19


20/47

-" 1lasifikasi Pott>s ParaplegiaTabel *"- 1lasifikasi Pott>s Paraplegia

1lasifikasi Pott>s paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi

antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien

spondilitis T4"

*" 1lasifikasi klinikoradiologisTabel *"* 1lasifikasi klinikoradiologis

20


21/47

+" 1lasifikasi berdasarkan lesiTabel *"+ 1lasifikasi berdasarkan lesi

1lasifikasi menurut 3ulhane skeri Tip kademisi @3TA dibuat

berdasarkan kriteria klinis dan radiologis$ antara lain # formasi abses$

degenarasi diskus$ kolaps 2ertebra$ kifosis$ angulasi sagital$ instabilitas

2ertebra dan gejala neurologis"

21


22/47


23/47

hilang dan memungkinkan terjadinya pergerakan tetapi kemudian timbul

nyeri lagi" 3ejala ini dikenal sebagai night cry $ umumnya terdapat pada

anak'anak @3arfin and Baccaro$ -;;8A"

bses dingin perlahan'lahan berkembang ketika infeksi T4 meluas ke

ligamen yang berdekatan dan jaringan lunak" bses dingin ditandai

dengan kurangnya rasa sakit dan tanda'tanda peradangan lainnya @1otil

et al.$ *,,8A"

Deformitas tulang belakang merupakan ciri dari spondilitis

tuberkulosa" Jenis kelainan tulang belakang tergantung pada lokasi lesi

2ertebral T4" Pada 2ertebra ser2ikal$ dapat ditemukan gejala kaku leher$

nyeri 2ertebra yang menjalar ke oksipital atau lengan yang dirasakan lebih

hebat bila kepala ditekan ke arah kaudal" 1emudian dapat terjadi

deformitas$ lordosis'normal akan berkurang dan bila pada anak'anak akan

menopang kepalanya dengan lengan$ abses retrofaringeal atau ser2ikal$

paralisa lengan diikuti oleh paralisa tungkai @Moesbar$ *,,9A"

1ifosis$ deformitas tulang belakang yang paling umum$ terjadi dengan

lesi yang melibatkan 2ertebra thoraks" Tingkat keparahan kifosis

tergantung pada jumlah tulang yang terlibat" Peningkatan deformitas

kifosis sebesar -,G atau lebih dapat terlihat pada sampai dengan *,E dari

kasus$ bahkan setelah pengobatan @6)olabi et al.$ *,-,A"

Pada daerah lumbosacral dapat dijumpai gejala lokal misalnya

deformitas$ nyeri yang menyebar ke ekstremitas ba)ah$ abses psoas$ dan

gangguan gerak pada sendi panggul @Moesbar$ *,,9A"

23


24/47

3ambar *"7 MRI spondilitis tuberkulosa @3arg and Som2anshi$ *,--A

1eterangan # HPembentukan gibbusH di daerah torakolumbal dari pasien

dengan spondilitis tuberkulosa @foto kiriA" 0asil MRI menunjukkan

spondilitis tuberkulosa di T-,'T-*" Spondilitis tuberkulosa

menyebabkan kerusakan$ kolaps tulang belakang$ dan angulasi tulang

belakang @foto kananA

&.> Diagn-"i"

Diagnosis dari penyakit spondilitis tuberkulosa biasanya terlambat

karena perkembangan penyakit yang lambat serta gejala yang tidak terlalu

khas" Diagnosis dini spondilitis T4 sulit ditegakkan dan sering

disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya"

Ironisnya$ diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut$

saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit neurologis

@


25/47

• Tanda dan gejala sistemik dari T4"

•

Tanda defisit neurologis$ terutama paraplegia"

Penegakan diagnosis seperti pada penyakit'penyakit pada

umumnya melalui anamnesis$ pemeriksaan fisik$ diikuti dengan

pemeriksaan penunjang" 1eberhasilan melakukan diagnosis dini

menjanjikan prognosis yang lebih baik"

Menurut 3arg and Som2anshi @*,--A$ cara mendiagnosis pasien

tersebut spondilitis tuberkulosa adalah #-" ='ray$


26/47

*":"- namnesa dan Pemeriksaan /isik

(yeri punggung belakang adalah keluhan yang paling a)al$ sering

tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit" Maka dari

itu$ setiap pasien T4 paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai

mengidap spondilitis T4 sebelum terbukti sebaliknya"

Selain itu$ dari anamnesis bisa didapatkan adanya ri)ayat T4 paru$

atau ri)ayat gejala klasik @demam lama$ diaforesis nokturnal$ batuk lama$

penurunan berat badanA jika T4 paru belum ditegakkan sebelumnya"

Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namuncepat menghilang @satu hingga empat hariA jika diobati secara adekuat

@hn J"


27/47

Terjadinya gangguan neurologis menandakan bah)a penyakit telah

lanjut$ meski masih dapat ditangani" Pemeriksaan fisik neurologis yang

teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis T4" Pada

pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik$

sensorik$ dan autonom" 1elumpuhan berupa kelumpuhan upper motor

neuron @5M(A$ namun pada presentasi a)al akan didapatkan paralisis

flaksid$ baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis

yang positif" 1elumpuhan lo)er motor neuron @!M(A mononeuropati

mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi" Jika

kelumpuhan sudah lama$ otot akan atrofi$ yang biasanya bilateral"

Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis @raba$

nyeri$ suhuA$ dibandingkan ekstremitas atas dan ba)ah untuk proprioseptif

@gerak$ arah$ rasa getar$ diskriminasi * titikA" &2aluasi sekresi keringat rutin

dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom @Jung ("%"$ *,,7A"

*":"* Pemeriksaan 1husus

Terdapat pemeriksaan khusus untuk menentukan kerusakan medulla

spinalis utuh atau tidak utuh yaitu dengan menggunakan SI @ &merican

'pinal n)ury &ssociationA sacral sparing$ yang terdiri dari 7 komponen

yaitu @James$ *,,.A#-" 1ontraksi 2olunter anal*" Skor sensori sentuhan S7'S.+" Skor sensori tusuk @ pin prick A S7'S.7" Sensasi anal

4ila kontraksi 2olunteer anal tidak ada$ semua skor sensori S7'S.

tidak ada dan sensasi anal tidak ada$ maka kerusakannya termasuk

kerusakan utuh"

27


28/47

3ambar *". Skor SI @James$ *,,.A

Pemeriksaan lain yang dibutuhkan adalah dengan mengecek dari

motorik dan sensoris sesuai dengan persarafan" Pada pemeriksaan ini$

hanya diambil beberapa saraf yang dianggap me)akili semua saraf$ yaitu#

Motorik#


29/47


30/47

kemerahan dengan diameter -,mm di sekitar tempat suntikan 7:'8*

jam setelah suntikan" 0asil yang negatif tampak pada *,E kasus

dengan tuberkulosis berat @tuberkulosis milierA dan pada pasien yang

immunitas selulernya tertekan @seperti baru saja terinfeksi$ malnutrisi

atau disertai penyakit lainA"+ 1ultur urin pagi @membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjalA$

sputum dan bilas lambung @hasil positif bila terdapat keterlibatan paru'

paru yang aktifA"7 Pemeriksaan mikroskopik dengan +iehl-ielsen didapatkan adanya

bakteri tahan asam basil ber)arna merah" Pemeriksaan bisa jugadilakukan dengan cara melakukan kultur pada media !o)enstein'

Jensen" Tetapi kultur ini memakan )aktu 7'9 minggu" Saat ini telah

digunakan system 4


31/47

pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan

alergi": Identifikasi dengan P


32/47

3ambar *"9 ='Ray sacral spondilitis tuberkulosa dan foto thoraks

@3arg and Som2anshi$ *,--A

1eterangan # ='ray dari daerah sacral tulang belakang menunjukkan

penghancuran tulang pada spondilitis tuberkulosa @foto kiriA" /oto

thoraks pasien yang sama yang menunjukkan adanya T4 paru @foto

kananA"

*"


33/47


34/47

7"


35/47

&.11 Pena$a#a8"anaan

Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa ditujukan untuk eradikasi

infeksi $ memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan

atau memperbaiki kifosis" 1riteria kesembuhan sebagian besar ditekankan

pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien

dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan

bedah lanjutan$ tidak adanya keterlibatan sistem saraf pusat$ fokus infeksi

yang tenang secara klinis maupun secara radiologis @


36/47

Parthasarathy dkk melakukan penelitian pada pasien spondilitis T4

tanpa paraplegia dengan tujuan membandingkan efekti2itas kemoterapi

6T dan inter2ensi bedah" Penelitian tersebut menyimpulkan bah)a pada

fase a)al$ terapi medikamentosa memberikan hasil yang lebih

memuaskan dibandingkan terapi bedah" (amun$ ketika deformitas kifosis

telah melanjut$ terapi medikamentosa justru tidak begitu berguna" Terapi

6T selama ; bulan memberikan angka remisi yang lebih baik @hingga ;;

persenA dibandingkan terapi 6T selama 9 bulan"

5ntuk mempermudah klinisi menentukan tindakan yang cocok

untuk pasien$ dapat digunakan klasifi kasi 3T" (amun$ penulis

menyarankan untuk menatalaksana pasien secara indi2idual$ dan juga

mempertimbangkan keahlian ahli bedah$ serta ketersediaan fasilitas

rumah sakit"

1. Medi8amen$-"a

Spondilitis T4 dapat diobati secara sempurna hanya dengan 6T

saja hanya jika diagnosis ditegakkan a)al$ dimana destruksi tulang dan

deformitas masih minimal" Seperti pada terapi T4 pada umumnya$ terapi

infeksi spondilitis T4 adalah multidrug therapy " Secara umum$ regimen

6T yang digunakan pada T4 paru dapat pula digunakan pada T4

ekstraparu$ namun rekomendasi durasi pemberian 6T pada T4

ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten antar ahli" 2orld 3ealth

4rganiation @06A menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya

selama 9 bulan" $ritish Medical 1esearch 0ouncil menyarankan bah)a

spondilitis T4 torakolumbal harus diberikan kemoterapi 6T selama 9 ? ;

bulan"* 5ntuk pasien dengan lesi 2ertebra multipel$ tingkat ser2ikal$ dan

dengan defisit neurologis belum dapat die2aluasi$ namun beberapa ahli

menyarankan durasi kemoterapi selama ;?-* bulan"

"he Medical 1esearch 0ouncil 0ommittee for 1esearch for

"uberculosis in the "ropics menyatakan bah)a isoniaid dan rifampisin

harus selalu diberikan selama masa pengobatan" Selama dua bulan

36


37/47

pertama @fase inisialA$ obat'obat tersebut dapat dikombinasikan dengan

pirainamid$ etambutol dan streptomisin sebagai obat lini pertama" 0al ini

senada dengan penelitian 1araeminogullari dkk yang mengobati pasien

spondilitis T4 lumbal dengan rifampisin dan insoniaid saja selama ;

bulan$ dengan hasil yang memuaskan"

Dosis Rekomendasi 6T pada anak @di ba)ah -* tahunA dan

de)asa

6bat Dosis mgFkg44 @dosis maksimumA

0arian Dua kali seminggu Tiga kali seminggu

nak De)asa nak De)asa nak De)asaI(0 -, ? *, . *, ? 7, -. *, ? 7, -.

RI/ -, ? *, -, -, ? *, -, -, ? *, -,

PRL -. ? +, -. ? +, ., ? 8, ., ? 8, ., ? 8, ., ? 8,

&T4 -. ? *. -. ? *. ., ., *. ? +, *. ? +,

SM *, ? 7, -* ? -: *. ? +, *. ? +, *. ? +, *. ? +,

I(0$ isoniaid$ RI/$ rifampisin$ PRL$ pirainamid$ &T4$ etambutol$ SM$

streptomisin"Dosis berdasarkan berat badan harus

disesuaikan pertambahan berat badan" Semua pasien yang menerima

dosis intermiten harus dipantau langsung terapinya"PRL dan SM tidak dipakai pada )anita hamil" &T4 tidak disarankan untuk

pasien anak karena sulit diobser2asi fungsi 2isualnya"

6bat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten pengobatan"

%ang termasuk sebagai 6T lini kedua antara lain# le2ofl oksasin$ moksifl

oksasin$ etionamid$ tiasetaon$ kanamisin$ kapreomisin$ amikasin$

sikloserin$ klaritomisin dan lain'lain"

dakalanya kuman T4 kebal terhadap berbagai macam 6T"

Multidrug resistance "$ @MDR'T4A didefi nisikan sebagai basil T4 yang

resisten terhadap isoniaid dan rifampisin" Spondilitis MDR'T4 adalah

penyakit yang agresif karena tidak dapat hanya diterapi dengan

pengobatan 6T baku" Regimen untuk MDR'T4 harus disesuaikan

dengan hasil kultur abses" Perbaikan klinis umumnya bisa didapatkan

dalam + bulan jika terapi berhasil"

37


38/47

dapula rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR'T4$ yaitu

dengan kombinasi . obat$ antara lain#

-A salah satu dari 6T lini pertama yang diketahui sensitif melalui hasil

kultur resistensi$

*A 6T injeksi untuk periode minimal selama 9 bulan$

+A kuinolon$

7A sikloserin atau etionamid$

.A antibiotik lainnya seperti amoksisilin kla2ulanat dan klofaimin" Durasi

pemberian 6T setidaknya selama -:?*7 bulan"

"he 5nited 'tates 0enters for Disease 0ontrol merekomendasikan

pengobatan spondilitis T4 pada bayi dan anak'anak setidaknya harus

selama -* bulan" Durasi kemoterapi pada pasien imunodefi siensi sama

pada pasien tanpa imunodefi siensi" (amun$ adapula sumber yang

mengatakan durasinya harus diperpanjang" 1emoterapi pada pasien

dengan 0IB positif harus disesuaikan dan memerhatikan interaksi 6T

dan obat antiretro2iral" Lido2udin dapat meningkatkan efek toksik 6T"

Didanosin harus diberikan selang - jam dengan 6T karena bersifat

penyanggah antasida"

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen

terapi 6T untuk pasien T4" 5ntuk kategori I$ yaitu kasus baru T4 paru

kasus baru dengan T4 ekstraparu$ termasuk T4 spinal$ diberikan * 0RL&

@0RLSA fase inisial dilanjutkan 70R fase lanjutan$ atau *0RL&@0RLSA

fase inisial dilanjutkan 70+R+ fase lanjutan$ atau *R0L&@0RLSA fase

inisial dilanjutkan 90& fase lanjutan" Pemberian regimen bisa

diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita" Sedangkan untuk

kategori II$ yaitu kasus gagal pengobatan$ relaps$ drop'out $ diberikan

*R0L&S fase inisial dilanjutkan .0R& fase lanjutan$ atau *0RL&S fase

inisial dilanjutkan .0+R+&+ fase lanjutan"

Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus

dengan defisit neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal" (amun$

belum ada studi yang menguji efekti2itasnya pada kasus spondilitis T4"

38


39/47

Pemberian bisfosfonat intra2ena bersamaan dengan kemoterapi

6T telah dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan dapat

meningkatkan proses perbaikan tulang" (erindronat -,, mg pada

pemberian pertama$ dan *. mg setiap bulan berikutnya selama * tahun

telah diujicobakan dengan hasil yang memuaskan" (erindronat disebutkan

dapat menghambat akti2itas resorpsi osteoklas dan menstimulasi akti2itas

osteoblas" (amun$ studi ini masih terbatas pada satu pasien dan perlu

die2aluasi lebih lanjut"

Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam +?7 minggu$ nyeri

dan atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah

pemberian 6T yang sesuai$ dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah

baring"

&. Terapi -pera$i2

Menurut 3arg and Som2anshi @*,--A$ indikasi operasi spondilitis

tuberkulosa$ meliputi #

-" Indikasi untuk operasi pada pasien tanpa komplikasi neurologis#' 1erusakan tulang progresif meskipun telah diberi pengobatan

antituberkulosis"' 1egagalan dalam terapi konser2atif"'&2akuasi abses para2ertebral ketika telah meningkat dalam ukuran

meskipun pengobatan medis"'1etidakpastian diagnosis$ biopsi"'lasan teknik# ketidakstabilan tulang belakang yang disebabkan oleh

kerusakan atau kehancuran$ kerusakan dua atau lebih tulang

belakang$ kifosis"' Pencegahan kifosis parah pada anak'anak dengan lesi dorsal yang

luas"'!arge paraspinal abscess"Indikasi untuk operasi pada pasien dengan komplikasi neurologis#'1omplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan

dengan pengobatan konser2atif"'Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah"'!ate'onset paraplegia"

'(eural arch disease"

39


40/47

'(yeri paraplegia pada pasien usia lanjut"'Spinal tumor syndrome @tuberculoma spinal epidural tanpa

keterlibatan tulangA"

Menurut Jutte et al. @*,,9A$ terdapat dua jenis prosedur bedah yang

dilakukan pada spondilitis tuberkulosa #

-" Debridement lokasi yang terinfeksi"Pada operasi ini tidak ada upaya dilakukan untuk menstabilkan tulang

belakang"*" Debridement dengan stabilisasi tulang belakang @spinal rekonstruksiA"

Merupakan operasi dengan prosedur yang lebih luas dan rekonstruksi

dilakukan dengan cangkok tulang" Stabilisasi juga dapat dilakukan

dengan menggunakan bahan buatan seperti baja$ serat karbon$ atau

titanium"

40


41/47

3ambar *": 0ong 1ong 6peration

@debridement anterior dan strut graftingA instrumentasi posterior

1eterangan # 3ambar @a$bA # ='ray pra operasi$ @cA# MRI pra'operasi$ @d$eA # ='ray post

operasi

41


42/47

&.1& Pr-gn-"i"Prognosis spondilitis T4 ber2ariasi tergantung dari manifestasi

klinik yang terjadi" Prognosis pasien spondilitis T4 dipengaruhi oleh

usia$ deformitas kifotik$ letak lesi$ defisit neurologis$ diagnosis dini$

kemoterapi$ fusi spinal$ komorbid$ tingkat edukasi dan sosioekonomi"

5sia muda memiliki prognosis lebih baik" (amun$ menurut

Parthasarathy dkk$ menyimpulkan bah)a pada pasien usia diba)ah

-. tahun dan dengan kifosis lebih dari +,o cenderung tidak responsif

terhadap pengobatan"

Prognosis yang buruk juga memiliki hubungan dengan T4 milier$dan meningitis T4$ karena dapat terjadi sekuele antara lain tuli$ buta$

paraplegi$ retardasi mental$ gangguan bergerak dan lain'lain"

Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari .

tahun sampai +,E" @Paramarta$ et al$ *,,:ADiagnosis dini sebelum terjadi destruksi corpus 2ertebra yang nyata

dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikan pemulihan

yang sempurna pada semua kasus" Resistensi terhadap 6T akan

memperburuk prognosis spondilitis T4" 1omorbid lain seperti IDS

berkaitan dengan prognosis buruk" @Paramarta$ et al$ *,,:APenelitian lain di (igeria mengatakan bah)a tingkat pendidikan

pasien mempengaruhi moti2asi pasien untuk datang berobat" Pasien

dengan tingkat pendidikan yang kurang cenderung malas untuk

datang berobat sebelum ada gejala berat seperti$ paraplegia"

@Paramarta$ et al$ *,,:A

&.19 K-mp#i8a"i1omplikasi yang dapat ditimbulkan dari Spondilitis tuberkulosa

adalah kifosis berat" 1ifosis berat selain menimbulkan dampak estetika$

dapat menimbulkan defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan

jantung karena keterbatasan fungsi paru"


43/47

? prognosa baikA atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda

spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa @contoh # menigomyelitis

? prognosa burukA" Jika cepat diterapi sering berespon baik @berbeda

dengan kondisi paralisis pada tumorA" MRI dan mielografi dapat

membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena in2asi

dura dan korda spinalis" &mpiema tuberkulosa karena rupturnya abses

para2ertebral di thorakal ke dalam pleura @6mbregt et al.$ -;;.A"

43


44/47

BAB III

KESIMPULAN

Spondilitis tuberkulosa atau penyakit PottKs adalah peradangan

granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh Mycobacterium

tuberculosa" Pada anak'anak biasanya infeksi spondilitis tuberkulosa

berasal dari fokus primer di paru'paru$ sedangkan pada orang de)asa

penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner @usus$ ginjal$ tonsilA"Diagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan dengan meilhat

manifestasi klinis seperti nyeri tulang belakang terlokalisir$ bengkak

peri2ertebral$ tanda dan gejala sistemik T4$ tanda defisit neurologis"

Disertai pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang mendukung"Pemeriksaan penunjang pada spondilitis tuberkulosa meliputi

pemeriksaan laboratorium berupa !&D$ tuberculin skin test6 Mantou* test6

"uberculine Purified Protein Derivative (PPD$ kultur urin pagi$

pemeriksaan mikroskopik dengan +iehl-ielsen$ tes darah untuk titer anti'

staphylococcal dan anti'streptolysin haemolysins$ pemeriksaan


45/47

D/TR P5ST1

-" Martini /" 0$ elch 1$ The !ymphatic System and Immunity" In #

/undamentals of natomy and Physiology" .th ed" (e) Jersey$

*,,- # -+*$-.-*" 0idalgo " Pott disease @Tuberculous SpondylitisA" Didapat dari

http766www.emedicine.com6med6topic89:;.htm+" Sa2ant


46/47

-7"http#FF)))"kalbemed"comFPortalsF9F,:*,:DiagnosisE*,dan

E*,PenatalaksanaanE*,SpondilitisE*,Tuberkulosis"pdf -."Sidharta P$ Spondilitis Tuberculosa$ in !auardi S$ 0ok TS$ Sudibjo

I$ at all eds$ (eurologi 1linik dalam Praktek 5mum$Dian Rakyat$

Jakarta -;;;#+7--9"De)i !1$ &di $ Suarthana &$ Spondilitis Tuberkulosa$ in Mansjoer

$ Suprohaita$ ardhani I$ Setio)ulan $ eds$ 1apita Selekta

1edokteran Media esculapius Jakarta *,,, # .:-8" 3arg$R"1" Som2anshi$D"S" Spinal Tuberculosis# Re2ie)" J Spinal


47/47

Database Syst Re2 *,,9N@-A#

referat spondylitis tb 2015

Documents