referat seruni tb revisi
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
1/38
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di
negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu
penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun
di negara maju. 1
Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang
kembali muncul dan menjadi masalah (re-emerging disease), terutama di negara maju.
Salah satu diantaranya adalah TB. W! memperkirakan bah"a sepertiga penduduk dunia
#$ miliar orang% telah terin&eksi oleh M. Tuberculosis, dengan angka tertinggi di '&rika,
'sia, dan 'merika (atin. )
Tuberkulosis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya di
negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu
penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun
di negara maju. 'da tiga hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun 1990,
yaitu perubahan strategi pengendalian, in&eksi *+ dan pertumbuhan populasi yang
cepat.)
engan meningkatnya kejadian TB pada orang de"asa, maka jumlah anak yang
terin&eksi TB akan meningkat dan jumlah anak dengan penyakit TB juga meningkat.
Berbeda dengan TB de"asa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. iagnosis pasti
ditegakkan dengan menemukan kuman TB. ada anak sulit didapatkan spesimen
diagnostik yang dapat dipecaya. Seorang anak dapat terkena in&eksi TB tanpa menjadi
sakit TB dimana terdapat uji tuberkulin positi& tanpa ada kelainan klinis, radiologis dan
laboratoris./
arena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang
diikuti overtreatment . al tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah
orang de"asa dengan hasil sputum basil tahan asam positi&, sehingga penanggulangan TB
ditekankan pada pengobatan TB de"asa. 'kibatnya, penanganan TB anak kurang
diperhatikan./
Tuberkulosis primer pada anak kurang membahayakan masyarakat karena
kebanyakan tidak menular, tetapi bagi anak itu sendiri cukup berbahaya oleh karena dapat
timbul TB ekstra thorakal yang sering kali menjadi sebab kematian atau menimbulkan
cacat, misal pada TB eningitis.)
1
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
2/38
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit in&eksi saluran perna&asan ba"ah
menular yang disebabkan oleh ycobacterium tuberculosa./ Tuberkulosis merupakan
penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. ada peninggalan esir
uno, ditemukan relie& yang menggambarkan orang dengan gibbus. uman
ycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh 2obert och pada
tahun 133$, lebih dari 100 tahun yang lalu. Walaupun telah dikenal sekian lama dan
telah lama ditemukan obat-obat antituberkulosis yang poten hingga saat ini TB masih
merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. i *ndonesia sendiri TB masih
merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, *ndonesia menduduki
peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus terbanyak di dunia.)
2. 2 Morbiditas dan Mortalitas
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia.
ada tahun 199$, W! telah mencanangkan TB sebagai Global Emergency.
erkiraan kasus TB secara global pada tahun $009 adalah 4
• *nsiden kasus 4 9,/ juta #3,9-9,9 juta%
• re5alensi kasus 4 1/ juta #1$-16 juta%
• asus meninggal #*+ negati& % 4 1,) juta #1,$-1,7 juta%
• asus meninggal #*+ positi&% 4 0,)3 juta #0,)$-0,/7 juta%
8umlah kasus terbanyak adalah regio 'sia Tenggara #)7%, a&rika #)0%, dan
regio asi&ik Barat #$0%. Sebanyak 11-1) kasus TB adalah *+ positi&, dan 30
kasus TB-*+ berasal dari regio '&rika. ada tahun $009 kasus #$)0.000-$:0.000
kasus%, tetapi hanya 1$ atau )0.000 kasus sudah terkon&irmasi. ari hasil data W!
tahun $009, lima negara dengan insiden kasus terbanyak yaitu *ndia #1,6-$,/ juta%,
hina #1,1-1,7juta%, '&rika Selatan #0,/-0,79 juta%, ;igeria# 0,):-0,77 juta%, dan
*ndonesia #0,)7-0,7$ juta%.),/,7
eningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga
disebabkan oleh berbagai hal, yaitu #1% diagnosis yang tidak tepat< #$% pengobatan
yang tidak adekuat < #)% program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat<
#/% in&eksi endemik human immuno-deficiency virus #*+%< #7% migrasi penduduk< #6%
2
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
3/38
mengobati sendiri (self treatment)< #:% meningkatnya kemiskinan< #3% pelayanan
kesehatan yang kurang memadai.)
2.3 Etiologi
enyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. 'da $ macam
mycobacteria yang menyebabkan penyakit tuberulosis yaitu tipe human #berada
dalam bercak ludah dan droplet% dan tipe bo5in yang berada dalam susu sapi. 'gen
tuberculosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium
africanum, merupakan anggota ordo Actinomycetes dan &amili Mycobacteriacea.$
iri = ciri kuman berbentuk batang lengkung, gram positi& lemah, pleiomor&ik, tidak
bergerak, dengan ukuran panjang 1 = / >m dan tebal 0.) = 0.6 >m, tidak berspora
sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra 5iolet. ereka
dapat tampak sendiri = sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yangdi"arnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol
sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. ikobakteria ini
tumbuh paling baik pada suhu ): = /1?, menghasilkan niasin dan tidak ada
pigmentasi. inding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid
antibodi dan komplemen.6,: Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya,
kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pe"arnaan aril metan seperti
kristal 5iolet, karbol &uschin, auramin dan rodamin. Bila di"arnai mereka mela"an,
perubahan "arna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain. Si&atnya aerob
obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan
oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak, sehingga membuat
kuman lebih tahan terhadap asam dan merupakan &aktor penyebab terjadinya &ibrosis
dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang
menyebabkan nekrosis jaringan.
uman dapat tahan hidup dan tetap 5irulen beberapa minggu dalam keadaan
udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena kuman berada
dalam si&at dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60? dalam "aktu 17 = $0
menit. 7,6 i dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam
sitoplasma makro&ag. akro&ag yang semula mem&agositasi malah kemudian
disenangi karena banyak mengandung lipid.
2.4 a!tor "isi!o
3
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
4/38
Terdapat beberapa &aktor yang mempermudah terjadinya in&eksi TB maupun
timbulnya penyakit TB pada anak. @aktor-&aktor tersebut dibagi menjadi &aktor risiko in&eksi
dan &aktor risiko progresi in&eksi menjadi penyakit #risiko penyakit%.)
1. 2isiko *n&eksi TB
@aktor risiko terjadinya in&eksi TB antara lain adalah anak yang
terpajan dengan orang de"asa dengan TB akti& #kontak TB positi&%, daerah
endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat #hygiene dan sanitasi tidak
baik%, dan tempat penampungan umum #panti asuhan, penjara, atau panti
pera"atan lain%, yang banyak terdapat pasien TB de"asa akti&.
Sumber in&eksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap
orang de"asa yang in&eksius, terutama dengan BT' positi&. Berarti bayi dari
seorang ibu dengan BT' sputum positi& memiliki risiko tinggi terin&eksi TB.Semakin erat bayi tersebut dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan
bayi tersebut terpajan percik renik #droplet nuclei) yang in&eksius. 2isiko
timbulnya transmisi kuman dari orang de"asa ke anak akan lebih tinggi jika
pasien de"asa tersebut mempunyai BT' sputum posti&, in&iltrate luas atau
ka5itas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produkti&
dan kuat, serta terdapat &aktor lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi
udara yang tidak baik. TB pada anak jarang menularkan kuman pada anak lain
atau orang de"asa di sekitarnya. al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang
ditemukan di dalam sekret endobronkial pasien anak. 'da beberapa hal yang
menjelaskan hal tersebut. ertama, jumlah kuman TB pada anak biasanya
sedikit # paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih lemah, jumlah
yang sedikit tersebut sudah menyebabkan sakit. edua, lokasi in&eksi primer
yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di
daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi
sputum. etiga, tidak adaAsedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya
reseptor batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala
batuk pada TB anak. )
$. 2isiko Sakit TB
4
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
5/38
'nak yang telah terin&eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB.
Berikut ini adalah &aktor-&aktor yang dapat menyebabkan berkembangnya
in&eksi TB menjadi sakit TB.a. sia 4 'nak berusia C 7 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami
progresi in&eksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum
berkembang sempurna #imatur%. 'kan tetapi, risiko sakit TB ini akan
berkurang seiring secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. ada
bayi yang terin&eksi TB, /) nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia
1 = 7 tahun, yang menjadi sakit hanya $/ , pada usia remaja 17 , dan
pada de"asa 7 = 10 . 'nak berusia D 7 tahun memiliki risiko tinggi
mengalami TB diseminata #seperti TB milier dan meningitis TB%. 2isiko
tertinggi terjadinya progresi5itas dari in&eksi menjadi sakit TB adalah
selama 1 tahun pertama setelah in&eksi, terutama selama 6 bulan pertama.
ada bayi, rentang "aktu antara terjadinya in&eksi dan timbulnya sakit TB
singkat #kurang dari 1 tahun% dan biasanya timbul gejala akut. $
b. *n&eksi baru 4 *n&eksi baru yang ditandai dengan adanya kon5ersi uji
tuberkulin #dari negati& menjadi positi&% dalam 1 tahun terakhir.c. @aktor risiko lainnya 4 alnutrisi, imunokompromais #misalnya pada
in&eksi *+, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi,
diabetes mellitus dan gagal ginjal kronik. )
d. @aktor 5irulensi dari M. tuberculosis. 'kan tetapi, secara klinis hal ini sulit
untuk dibuktikan. )
e. @aktor epidemiologi TB 4 status sosioekonomi rendah, penghasilan kurang,
kepadatan hunian, pengangguran, pendidikan yang rendah, dan kurangnya
dana untuk pelayanan masyarakat. )
2.# Patogenesis
aru merupakan port dentr!e lebih dari 93 kasus in&eksi TB. arena ukurannya
yang sangat kecil #D 7 m%, kuman TB dalam percik renik #droplet nuclei) yang terhirup,
dapat mencapai al5eolus. asuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis non spesi&ik. akro&ag al5eolus akan mem&agosit kuman TB dan biasanya
sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. 'kan tetapi, pada sebagian kecil kasus,
makro&ag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam
makro&ag. uman TB dalam makro&ag yang terus berkembang biak, akhirnya akan
menyebabkan makro&ag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat
tersebut. (okasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut &okus primer Ehon.
5
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
6/38
ari &okus primer, kuman TB menyebar melalui saluran lim&e menuju ke kelanjar
lim&e regional, yaitu kelenjar lim&e yang mempunyai saluran lim&e ke lokasi &okus primer.
enyebaran ini menyebabkan terjadinya in&lamasi di saluran lim&e #lim&angitis% dan di
kelenjar lim&e #lim&adenitis% yang terkena. 8ika &okus primer terletak di lobus ba"ah atau
tengah, kelenjar lim&e yang akan terlibat adalah kelenjar lim&e parahilus, sedangan jika &okus
primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. ompleks
primer merupakan gabungan antara &okus primer, kelenjar lim&e regional yang membesar dan
saluran lim&e yang meradang. 7
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks
primer secara lengkap disebut masa inkubasi TB.6 al ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi pada proses in&eksi lain, yaitu "aktu yag diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. asa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam "aktu /-3 minggu
dengan rentang "aktu antara $-1$ minggu. alam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh
hingga mencapai jumlah 1000-10.000, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons
imunitas seluler. 7
Selama minggu-minggu a"al proses in&eksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman
TB sehingga jaringan tubuh yang a"alnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin,
mengalami perkembangan sensiti5itas. ada saat terbentuknya kompleks primer inilah,
in&eksi TB primer dinyatakan telah terjadi. al tersebut ditandai oleh terbentuknya
hiperseniti5itas terhadap tuberkuloprotein, yaiu timbulnya respons positi& terhadap uji
tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negati&. Setelah kompleks primer
terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. ada sebagian besar indi5idu
dengan system imun yang ber&ungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proli&erasi
kuman TB terhenti. ;amun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma.
Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam al5eoli akan
segera dimusnahkan./
Setelah imunitas seluler terbentuk, &okus primer di jaringan paru biasanya mengalami
resolusi secara sempurna membentuk &ibrosis atau kalsi&ikasi setelah mengalami nekrosis
perkijuan dan enkapsulasi. elenjar lim&e regional juga akan mengalami &ibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna &okus primer di jaringan
paru. uman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. 7
ompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. omplikasi yang terjadi dapat
disebabkan oleh &okus di paru atau di kelenjar lim&e regional. @okus primer di paru dapat
membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis &okal. 8ika terjadi nekrosis perkijuan
yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga
6
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
7/38
meninggalkan rongga di jaringan paru #ka5itas%. elenjar lim&e hilus atau paratrakeal yang
mulanya berukuran normal saat a"al in&eksi, akan membesar karena reaksi in&lamasi yang
berlanjut. Bronkus dapat terganggu. !bstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal
menimbulkan hiperin&lasi di segmen distal paru. !bstruksi total dapat menyebabkan
atelectasis. elenjar yang mengalami in&lamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan
menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau mebentuk
&istula. assa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga
menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang disebut sebagai lesi segmental
kolaps-konsolidasi. /
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran lim&ogen dan hematogen. ada penyebaran lim&ogen, kuman menyebar ke
kelenjar lim&e regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran
hematogen, kuman masuk ke sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. 'danya
penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. 7
ada anak, 7 tahun pertama setelah in&eksi #terutama 1 tahun pertama%, biasanya
sering terjadi komplikasi. enurut Wallgren, ada ) bentuk dasar TB paru pada anak, yaitu
penyebaran lim&ohematogen, TB endobronkial dan TB paru kronik. Sebanyak 0,7-)
penyebaran lim&ohematogen akan menjadi TB milier atau meningitis TB, hal ini biasanya
terjadi ) = 6 bulan setelah in&eksi primer. Tuberkulosis endobronkial #lesi segmental yang
timbul akibat pembesaran kelenjar regional% dapat terjadi dalam "aktu yang lebih lama #)-9
bulan%. Terjadinya TB paru kronik sangat ber5ariasi, bergantung pada usia terjadinya in&eksi
primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reakti5asi kuman di dalam lesi yang tidak
mengalami resolusi sempuna. 2eakti5asi ini jarang terjadi pada anak tetapi sering pada
remaja dan de"asa muda./
7
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
8/38
Eambar ).1 Bagan patogenesis tuberkulosa
#sumber4 2ahajoe ; ;astiti, Setyanto B. atogenesis dan perjalanan alamiah.
alam4 Buku 'jar 2espirologi 'nak, Fdisi pertama. 8akarta 4 Badan enerbit *'*<
$01$. al 169-$$:%7
atatan 4
1. enyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic
spread) dapat juga secara akut dan menyeluruh. uman TB kemudian
membuat &okus koloni di berbagai organ dengan 5askularisasi yang baik.
@okus ini berpotensi mengalami reakti5asi di kemudian hari.
$. ompleks primer terdiri dari #1% &okus primer< #$% lim&angitis< dan #)%
lim&adenitis regional.
). TB primer adalah kompleks primer dan komplikasinya.
8
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
9/38
/. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pasca primer karena mekanismenya bisa
melalui proses reakti5asi &okus lama TB #endogen% biasanya pada orang
de"asa, TB de"asa juga dapat, karena in&eksi baru.
Eambar ).$ erjalanan penyakit tuberkulosis primer.
#Sumber4 2ahajoe ; ;astiti, Setyanto B. atogenesis dan perjalanan alamiah.
alam4 Buku 'jar 2espirologi 'nak, Fdisi pertama. 8akarta 4 Badan enerbit *'*<
$01$. al 169-$$:%7
2.$ Manifestasi %linis
!leh karena patogenesis TB sangat kompleks, sehingga mani&estasi klinis TB sangat
ber5ariasi dan bergantung pada beberapa &aktor. @aktor yang berperan adalah kuman TB
#jumlah dan 5irulensi%, pejamu #usia, kompetensi imun, kerentanan pejamu pada a"al
terjadinya in&eksi% serta interaksi antara keduanya. 'nak kecil seringkali tidak menunjukkan
gejala "alaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada &oto toraks. ermulaan
tuberkulosis primer biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit mulai secara
perlahan=lahan. adang=kadang tuberkulosa ditemukan pada anak=anak tanpa keluhan atau
gejala=gejala tuberkulosis primer, salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah
demam. Temuan demam pada pasien TB berkisar anatara /0=30 kasus. emam biasanya
tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangka "aktu yang cukup lama. ani&estasi sistemik
lainnya yang sering dijumpai adalah anoreksia, BB tidak naik #turun, tetap atau naik namun
tidak sesuai dengan gra&ik tumbuh%, malaise #letih, lesu, lemah, lelah%. eluhan ini sulit
diukur dan mungkin terkait dengan penyakit penyerta. ada sebagian besar kasus TB paru
9
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
10/38
pada anak, tidak ada mani&estasi respiratorik yang menonjol. Eejala batuk kronik pada anak
bukan merupakan gejala utama. 'kan tetapi, gejala ini dapat timbul apabila lim&adenitis
regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secara kronik. Selain itu,
batuk berulang dapat terjadi karena anak dengan TB mengalami penurunan imunitas tubuh,
sehingga mudah sekali mengalami in&eksi respiratorik akut #*2'% berulang. )
2.& Pe'eri!saan Pen(n)ang
1% U)i *(ber!(lin
erkembangan hipersensiti5itas tipe lambat pada kebanyakan indi5idu yang terin&eksi
dengan basil tuberkulosis membuat uji tuberkulin sangat dibutuhkan. emeriksaan ini
merupakan alat diagnosis yang penting dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. ji multi
punksi tidak seakurat uji antouG karena dosis antigen tuberkulin yang dimasukkan ke dalam
kulit tidak dapat di kontrol. ji tuberkulin lebih penting lagi artinya pada anak kecil bila
diketahui adanya kon5ersi dari negati&. ada anak diba"ah umur 7 tahun dengan uji
tuberkulin positi&, proses tuberkulosis biasanya masih akti& meskipun tidak menunjukkan
kelainan klinis dan radiologis. )
'da beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu dengan cara mono dengan salep,
dengan goresan disebut patch test cara von pir"uet , cara mantouG dengan menyuntikan
intrakutan dan multiple puncture metode dengan / = 6 jarum berdasarkan cara #eat and Tine.
ji kulit antouG adalah injeksi intradermal 0.1 m( yang mengandung 7 unit tuberkulin
#T% deri5at protein yang dimurnikan A $urified $rotein %erivative #% yang distabilkan
dengan T"een 30. *njeksi diberikan di daerah 5olar lengan ba"ah. Sampai sekarang cara
antouG masih dianggap sebagai cara yang paling dapat dipertanggung ja"abkan karena
jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui banyaknya. )
2eaksi lokal yang terdapat pada uji antouG terdiri atas 4
1. Fritema karena 5asodilatasi peri&er
$. Fdema karena reaksi antara antigen yang dimasukkan dengan antibodi
). *ndurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus.
embacaan uji tuberculin dilakukan /3 = :$ jam. Setelah penyuntikan diukur diameter
melintang #trans5ersal% dari indurasi yang terjadi dengan alat ukur transparan. adang
= kadang penderita akan mulai berindurasi lebih dari :$ jam sesudah perlakuan uji, ini
adalah hasil positi&. @aktor = &aktor yang terkait hospes, termasuk malnutrisi,
immunosupresi karena penyakit atau obat = obatan seperti kortikosteroid, in&eksi
5irus, 5aksin 5irus hidup, dan tuberculosis yang berat, dapat menekan reaksi uji kulit
10
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
11/38
pada anak yang terin&eksi dengan M.tuberculosis. Sehingga pada keadaan ini, yaitu
tertekannya sistem imun #imunokompromais%, maka cut off-point hasil positi& yang
digunakan adalah H7 mm.
Eambar ).). ji antouG
#Sumber4 $rimary &are Tools for the Management of T'.
""".ethnomed.org%
*nterpretasi hasil test antouG 4
1. *ndurasi 10 mm atau lebih I reaksi positi& . 'rti klinis adalah sedang atau pernah
terin&eksi dengan kuman ycobacterium tuberculosis. 2eaksi positi& palsu terhadap
tuberkulin dapat disebabkan oleh sensitisasi silang terhadap antigen mikobakteria non
tuberculosis. 2eaksi silang ini biasanya selama beberapa bulan sampai beberapa tahun
dan menghasilkan indurasi kurang dari 10 = 1$ mm. +aksinasi sebelumnya # BE %
juga dapat menimbulkan reaksi terhadap uji kulit tuberkulin. Sekitar setengah dari
bayi yang mendapat 5aksin BE tidak pernah menimbulkan uji kulit tuberkulin
reakti&, dan reakti5itas akan berkurang $ = ) tahun kemudian pada penderita yang
pada mulanya memiliki uji kulit positi&.)
$. *ndurasi 7 = 9 mm I reaksi meragukan. 'rti klinis adalah kesalahan teknik atau
memang ada in&eksi dengan Mycobacterium atypis atau setelah BE. erlu diulang
dengan konsentrasi yang sama. alau reaksi kedua menjadi 10 mm atau lebih berarti
in&eksi dengan Mycobacterium tuberculosis. alau tetap 6 = 9 mm berarti cross
11
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
12/38
reaction atau BE, kalau tetap 6 = 9 mm tetapi ada tanda = tanda lain dari tubeculosis
yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin sering kali in&eksi dengan
Mycobacterium tuberculosis.)
). *ndurasi 0 = / mm I reaksi negati&. 'rti klinis adalah tidak ada in&eksi dengan
Mycobacterium tuberculosis.) @alse negati& dapat terjadi pada pasien
immunocomprimised #malnutrisi, *+, pengobatan imunosupresi&% sehingga batas
reakti& pada pasien-pasien ini adalah 7 mm.
ji tuberkulin positi& dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut4
a% *n&eksi TB alamiah
• in&eksi TB tanpa sakit TB #in&eksi TB laten%
• in&eksi TB dan sakit TB
• TB yang telah sembuh.
b% lmunisasi BE #in&eksi TB buatan%.
c% *n&eksi mikobakterium atipik.
ji tuberkulin negati& dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut4
a% Tidak ada in&eksi TB.
b% alam masa inkubasi in&eksi TB. #setelah $-3 minggu terin&eksi, baru akan
menimbukan reaksi positi&%.
c% 'nergi.
$% *es Interferon +a''a "elease Assa,s -I+"A
Sebelum tahun $001, tes tuberkulin merupakan satu-satunya pemeriksaan imunologis
yang tersedia untuk mengetahui in&eksi Mycobacterium tuberculosis. 'danya reaksi silang
antara deri5at protein pada tes tuberkulin dengan 5aksinasi BE dan mikobakteri nontuberkulosis menyebabkan timbulnya hasil positi& palsu dan rendahnya spesi&isitas pada tes
tuberkulin. Tes tuberkulin memiliki sensiti5itas yang rendah pada indi5idu dengan
system imun yang comprimise seperti pasien *+ dan anak. itemukannya peran penting
inter&eron gamma pada regulasi respon imun seluler pada in&eksi Mycobacterium
tuberculosis diikuti berkembangnya pemeriksaan inter&eron gamma release assays #*E2'%
untuk mendeteksi in&eksi Mycobacterium tuberculosis. *E2' mendeteksi adanya sensitisasi
Mycobacterium tuberculosis dengan mengukur pelepasan *@;-J sebagai respon terhadap
antigen Mycobacterium tuberculosis, 'ntigen FS'T-6, @-10 dan TB:.: yang digunakan
12
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
13/38
pada *E2' tidak ditemukan pada BE dan mikobakteria di lingkungan #kecuali M.
ansasi, M.Marinum, M. lavescens dan M. Gastrii%, sehingga spesi&isitas pada *E2'
lebih baik dibandingkan tes tuberkulin. 11
*nterferon-gamma release assays merupakan in vitro blood tests yang ber&ungsi untuk
mendeteksi respon seluler pada in&eksi Mycobacterium tuberculosis, dengan demikian *E2'
hanya mengukur secara tidak langsung adanya Mycobacterium tuberculosis. Tes ini
mengukur produksi *@;-J yang dilepaskan sel lim&osit T yang telah tersensitasi oleh antigen
spesi&ik Mycobacterium tuberculosis kompleks. *nterferon-gamma dihasilkan oleh sel-sel
dari sistem imun seperti /K, 3K, dan ; cells. Sitokin ini berperan penting dalam
mengeliminasi Mycobacterium tuberculosis dengan mengakti5asi produksi reactive o+ygen
species dalam makro&ag, yang terlibat dalam dekstruksi bakteri patogen. Sel T yang secara
khusus mengenal antigen Mycobacterium tuberculosis adalah sel T /, yang menghasilkan
*@;-J untuk mengakti5asi makro&ag yang terin&eksi tb. akro&ag yang terakti5asi dapat
menangkap dan mengontrol perkembangan dari Mycobacterium tuberculosis. ood and %rug
Administration #@'% telah menyetujui dua teknik komersial pemeriksaan *E2' yaitu
Luanti@F2!;-TB dan T-S!T. TB untuk mendeteksi in&eksi tb.10,11
Saat ini yang banyak digunakan di pasaran adalah generasi ketiga L@T-E*T, yang
disetujui oleh @' tahun $00:. 'ntigen yang digunakan pada L@T-E*T adalah peptide
coctail stimulating protein FS'T-6, @-10 dan TB:.:#p/%. Tes ini memiliki beberapa
kelebihan seperti kunjungan penderita hanya satu kali untuk pemeriksaan, tidak seperti
seperti pada TST yang membutuhkan dua kali kunjungan untuk membaca hasil, hasil
pemeriksaan keluar dalam $/ jam, dapat digunakan untuk e5aluasi in&eksi TB dan atent
Tuberculosis *nfection #(TB*%, lebih spesi&ik dari Tuberculine in Test #TST% karena tidak
dipengaruhi oleh 5aksinasi BE sebelumnya atau tidak memberikan hasil positi& dari
paparan ;on Tuberculosis ycobacterium, hasil positi& merupakan indikasi seseorang telah
mengalami in&eksi TB tetapi tidak dapat membedakan antara TB akti& dan (TB*, dan hasil
negati& dapat mengeksklusi TB pada penderita imunokompeten. ekurangan tes ini adalah
membutuhkan penanganan sampel dalam "aktu 1$ jam setelah pengambilan darah, dan
masih sedikit data yang berhubungan dengan penggunaannya dalam menentukan risiko
menderita TB. Tes ini juga ber&ungsi untuk diagnosis (TB* dan sebagai diagnosis pembantu
pada yang terin&eksi tb kompleks. asil positi& dapat mendukung diagnosis penyakit TB,
namun in&eksi oleh karena mikobakterium lain seperti M. ansasii dapat juga memberikan
hasil posisiti&. 'kurasi aplikasi *E2's ini telah diteliti, dapat digunakan pada populasi yang
berbeda seperti pada anak-anak, pasien immunosuppressed , dan petugas kesehatan.11,1$
13
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
14/38
*E2' direkomendasikan digunakan pada indi5idu yang sudah mendapatkan BE
dan indi5idu dengan ri"ayat tidak kembali sesudah tes tuberkulin. Saat ini *E2'
direkomendasikan untuk mendiagnosis in&eksi TB laten, tetapi tidak untuk TB akti&.
Beberapa &aktor yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan *E2' adalah &lebotomi
yang seringkali sulit terutama pada anakA bayi, adanya hasil indeterminate, standarisasi
pemeriksaan serta dibutuhkan laboratorium dengan peralatan yang kompleks untuk
dapat melaksanakan pemeriksaan *E2', serta biaya pemeriksaan yang relati& lebih
tinggi dibandingkan dengan tes tuberkulin.9,10,11
edua TST dan *E2' dapat diterima tetapi tidak sempurna untuk diagnosis (TB*,
dengan kelebihan dan kekurangannya. *nterferon-gamma release assays memperkenalkan
beberapa perbaikan di atas TST, tetapi perbaikan itu sebagai tambahan bukan perubahan. 'da
beberapa situasi di mana tes ini tidak tepat untuk digunakan misalnya, diagnosis TB akti&
pada orang de"asa dan situasi di mana kedua tes mungkin diperlukan untuk mendeteksi
in&eksi Mycobacterium tuberculosa misalnya, pada populasi immunocompromised dan ada
situasi di mana satu tes mungkin lebih baik dari yang lain. isalnya, tes *E2' mungkin lebih
baik dari TST pada populasi di mana BE diberikan setelah bayi atau diberikan beberapa
kali. Sebaliknya, TST mungkin lebih baik dari *E2' untuk uji serial terhadap petugas
kesehatan yang berisiko terin&eksi Mycobacterium tuberculosa.9,10
Po/(lasi U)i I+"A
14
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
15/38
t(ber!(lin 0* * SP*
Sensiti5itas mum :7-39 :7-3) 90
Spesi&itas mum 37-97 M97 33-97
Spesi&itas Belum di5aksin
BE
9: M97 33
Spesi&itas Sudah di5aksinBE
60 96 9)
%elebian dan !e!(rangan ()i t(ber(lin dibanding!an dengan
I+"A -0* * SP*
*S* I+"A
unjungan $ kali unjungan 1 kali
Spesi&itas rendah pada
immunocomprimi/e
Spesi&itas lebih tinggi pada
immunocomprimi/e
Biaya murah Biaya mahal
Sensiti5itas dan spesi&itas yang
sama dengan *E2' pada pasiensehat dan yang belum di5aksin
BE
Sensiti5itas dan spesi&itas yang
sama dengan ji tuberkulin pada pasien sehat dan yang belum
di5aksin BE
irekomendasikan sebagai uji
serial untuk pekerjaan, sekolah
dan skrining rutin
Tidak direkomendasikan sebagai
uji serial karena hasil dapat
ber5ariasi
Tidak menkon&irmasi sakit TB
yang akti&
Tidak menkon&irmasi sakit TB
yang akti&
Tersedia di banyak tempat
sehingga mudah dilakukan
Teknik pengambilan darah dan
pembatasan "aktu analisis
laboratoris membatasi tersedianya
*E2' di berbagai tempat
Eambar )./. erbandingan *E2' dengan TST
#Sumber4 British olumbia entre &or isease ontrol. linical re5ention Ser5ice<
TB anual4 *nter&eron Eamma 2elease 'ssay Testing Euideline &or iagnosis o&
(atent Tuberculosis *n&ection by hysicians. anada4 British olumbia entre &or
isease ontrol< $01)%11
)% Pe'eri!saan "adiologis
ada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. emeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibanding
pemeriksaan sputum, tapi dalam beberapa hal pemeriksaan radiologis memberikan beberapa
keuntungan seperti tuberkulosis pada anak = anak dan tuberkulosis millier. ada kedua hal
tersebut diagnosa dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologi dada, sedangkan
pemeriksaan sputum hampir selalu negati&. ada anak dengan uji tuberkulin positi& dilakukan
pemeriksaan radiologis.1
(okasi lesi tuberkulosis umumnya didaerah apeks paru # segmen apikal lobus atas
atau segmen apikal lobus ba"ah%, tetapi dapat juga mengenai lobus ba"ah #bagian in&erior%
15
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
16/38
atau di daerah hilus menyerupai tumor paru # misalnya pada tuberkulosis endobronkial%.7
ada a"al penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneumonia,gambaran
radiologis berupa bercak-bercak seperti a"an dan dengan batas-batas tidak terlihat berupa
bulatan dengan batas yang tegas. (esi ini dikenal sebagai tuberkuloma.7
Eambar ).7 @oto ThoraG pada TB anak
Eambar ).7 @oto toraG pada TB
ada ka5itas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. (ama-lama
dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi &ibrosis terlohat bayangan yang
bergaris-garis. ada klasi&ikasi bayangannya tampak sebagai bercak-bercak padat dengan
densitas tinggi. ada atelektasis terlihat seperti &ibrosis yang luas disertai penciutan yang
dapat terjadi pada bagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru.7
Eambaran tuberkulosis milier terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya
tersebar merata pada seluruh lapangan paru.7
Eambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan
pleura #pleuritis%, massa cairan di bagian ba"ah paru #e&usi pleuraAempiema%, bayangan hitam
radioluscent di pinggir paruApleura #pneumotoraks%.7
Eambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada tuberkulosis paru4
1. ompleks primer dengan atau tanpa pengapuran.
$. embesaran kelenjar paratrakeal.
). enyebaran milier.
/. enyebaran bronkogen.
7. 'telektasis.
6. leuritis dengan e&usi.
emeriksaan radiologis pun saja tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis
tuberkulosis, tetapi harus disertai data klinis lainnya.
4 Pe'eri!saan Laboratori('
16
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
17/38
1. arah
emeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang = kadang
meragukan. ada saat tuberkulosis baru dimulai #akti&% akan didapatkan sedikit leukosit
yang sedikit meningkat. 8umlah lim&osit masih normal. (aju Fndap arah mulai
meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan laju endap
darah mulai turun ke arah normal lagi.$
$. Sputum
emeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman
BT', diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. isamping itu pemeriksaan sputum
juga dapat memberikan e5aluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. alam hal
ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum,pasien dianjurkan minum air
sebanyak K $ liter dan diajarkan melakukan re&leks batuk. apat juga dengan
memberikan tambahan obat-obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan
garam hipertonik selama $0-)0 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan
cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial 0ashing atau B'( ('roncho
Alveolar avage). BT' dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. al
ini sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya.
Sputum yang akan diperiksa hendaknya sesegera mungkin.7
Bila sputum sudah didapat, kuman BT' pun kadang-kadang sulit ditemukan,
kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka
keluar, sehingga sputum yang mengandung BT' mudah keluar.7
riteria sputum BT' positi& adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan tiga
batang kuman BT' pada satu sediaan. engan kata lain diperlukan 7000 kuman dalam 1
m( sputum. emeriksaan dengan mikroskop &luoresens dengan sinar ultra5iolet
"alaupun sensisit5itasnya sangat tinggi jarang dilakukan karena pe"arnaan yang dipakai
#auramin rhodamin% dicurigai bersi&at karsinogenik.1,$,)
Sulitnya pengeluaran sputum pada anak dapat dibantu dengan teknik induksi
sputum. *nduksi sputum merupakan prosedur yang meghasilkan aerososl. Bila
memungkinkan, prosedur ini sebaiknya dilakukan di ruang isolasi yang memiliki
tindakan pencegahan kontrol in&eksi yang mencukupi #tekanan negati&, sinar ultra5iolet
dan kipas ekstraktor%. *nduksi sputum merupakan prosedur yang berisiko rendah. anya
sedikit e&ek samping yang dilaporkan, seperti coughing spells, 0hee/ing ringan, dan
epistaksis. asien dengan distress pernapasan berat, penurunan kesadaran, ri"ayat asma,
sedang dalam intubasi, dan risiko perdarahan sebaiknya #hitung trombosit rendah% tidak
17
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
18/38
melakukan prosedur induksi sputum. rosedur ini dilakukan dengan pemberian
bronkodilator terlebih dahulu #contoh salbutamol% untuk mengurangi risiko 0hee/ing,
kemudian berikan nebulisasi salin hipertonik #;al )% selama 17 menit atau sampai 7
cm) larutan sudah diberikan.
'dapun bahan = bahan yang digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah 4
• Bilasan lambung
• Sekret bronkus
• Sputum
• airan pleura
• (iNuor cerebrospinalis
• airan asites
2.5 Diagnosis
iagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada
pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada
biopsi jaringan. ada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh $ hal,
yaitu sedikitnya jumlah kuman # paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen
#sputum%. 8umlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada de"asa
karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelanjar lim&e hilus dan
parenkim paru bagian peri&er. Selain itu, tingkat kerusakan parenkim paru tidak seberat
pada de"asa. uman BT' baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling
sedikit 7.000 kuman dalam 1 ml dahak. esulitan kedua, pengambilan sputum sulit
dilakukan. ada anak, "alaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga
diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui ;ET dan harus dilakukan oleh petugas
berpengalaman. ahak yang representati& untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis
adalah dahak yang kental dan purulen, ber"arna hijau kekuningan dengan 5olume )-7 ml.)!leh karena berbagai alasan diatas, diagnosis TB anak bergantung pada penemuan
klinis dan radiologis, yang keduanya sering kali tidak spesi&ik. adang-kadang, TB anak
ditemukan karena ditemukannya TB de"asa di sekitarnya. iagnosis TB anak ditentukan
berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin,
pemeriksaan laboratorium, dan &oto rontgen dada. 'danya ri"ayat kontak dengan pasien
TB de"asa BT' positi&, uji tuberkulin positi&, dan &oto paru mengarah pada TB #sugesti&
TB% merupakan bukti kuat yang menyatakan anak telah sakit TB. )Berdasarkan keterangan
sebelumnya bah"a mendiagnosis TB anak sulit dilakukan karena gejalanya tidak khas,
18
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
19/38
dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak oleh beberapa pakar. esepakatan
ini dibuat untuk memudahkan penanganan TB anak secara luas. Sekarang digunakan
sistem skoring yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.
enilaian atau skoring dapat dilihat pada tabel diba"ah ini. )
Eambar ).6 TB scoring
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
ada tabel, dapat dilihat bah"a pembobotan tertinggi ada pada uji tuberkulin dan
adanya kontak TB dengan BT' positi&. ji tuberkulin ini mempunyai sensiti5itas dan
spesi&isitas yang tinggi sehingga dapat digunakan sebagai uji tapis dan menunjang diagnosis.
emikian pula adanya kontak dengan orang de"asa BT' positi& dapat menjadi sumber
penularan yang berbahaya karena berdasarkan penelitian akan menularkan sekitar 67 orang
di sekitarnya. )
atatan 4
• iagnosis dengan sistem skoring ditegakan oleh dokter. 8ika dijumpai
skro&uloderma, pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.
•Berat badan dinilai saat pasien datang.
• @oto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak.
19
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
20/38
• Semua anak dengan reaksi cepat BE harus die5aluasi dengan sistem skoring TB
anak.
• 'nak didiagnosis TB jika jumlah skor H 6, #skor maksimal 1)%.
• asien usia balita yang mendapat skor 7, dirujuk ke 2S untuk e5aluasi lebih lanjut.
• asien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 harus ditatalaksana
sebagai pasien TB dan mendapat !'T. 'lur tatalaksana pasien TB anak dapat
dilihat di ba"ah ini.
Eambar ).: 'lur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
2.6 Penatala!sanaan *B
A. Penatala!sanaan *B 'en(r(t IDAI dan DEP%ES
Tatalakasana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penanganan giOi, dan pengobatan penyakit penyerta. Selain itu,
penting untuk dilakukan pelacakan sumber in&eksi, dan bila ditemukan sumber in&eksi juga
harus mendapatkan pengobatan. paya perbaikan kesehatan lingkungan juga diperlukan
untuk menunjang keberhasilan pengobatan. emberian medikamentosa tidak terlepas dari
penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua pasien mengenai pentingnya
menelan obat secara teratur dalam jangka "aktu yang cukup lama, penga"asan terhadap
jad"al pemberian obat, keyakinan bah"a obat diminum, dan sebagainya. )
20
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
21/38
!bat TB yang digunakan
!bat TB utama #&irst line% saat ini adalah ri&isin #2%, isoniaOid #%, piraOinamid
#P%, etambutol #P%, dan streptomisin #S%. 2i&isin dan *soniaOid merupakan obat pilihan
utama dan ditambah dengan piraOinamid, etambutol, dan streptomisin. !bat TB lain #lini
kedua% adalah para-aminosalicylic acid #'S%, cycloserin teri/idone, ethinamide,
prothionamide, oflo+acin, levoflo+acin, mo+iflo+acin, gatiflo+acin, ciproflo+acin,
anamycin, amiacin, dan capreomycin, yang digunakan jika terjadi 2. )
*S!;*'P*
*soniaOid diberikan secara oral. osis harian yang biasa diberikan adalah 7-17
mgAkgBBAhari, maksimal )00 mgAhari, dan diberikan dalam satu kali pemberian. *soniaOid
yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan )00 mg, dan dalam bentuk sirup
100mgA7ml. Sediaan dalam bentuk sirup biasanya tidak stabil. Sehingga tidak dianjurkan
penggunaanya. onsentrasi puncak di dalam darah, sputum, dan SS dapat dicapai dalam 1-
$ jam, dan menetap selama paling sedikit 6-3 jam. *soniaOid di metabolisme melalui asetilasi
di hati. Terdapat dua komplek pasien berdasarkan kemampuanya melakukan asetilasi, yaitu
asetilator cepat dan asetilator lambat. 'setilasi cepat lebih sering terjadi pada orang '&rika-
'merika dan 'sia dari pada orang kulit putih. 'nak-anak mengeliminasi isoniaOid lebih cepat
dari pada orang de"asa, sehingga memerlukan dosis mgAkgBB yang lebih tinggi dari pada
de"asa. *soniaOid terdapat pada air susu ibu #'S*% yang mendapat isoniaOid dan dapat
menembus sa"ar darah plasenta, tetapi kadar obat yang mencapai janinAbayi tidak
membahayakan.
*soniaOid mempunyai dua e&ek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis peri&er.
eduanya jarang terjadi pada anak, biasanya terjadi pada pasien de"asa dengan &rekuensi
yang meningkat dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien anak yang menggunakan
isoniaOid mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang tidak terlalu tinggi dalam $
bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa penghentian obat. Tiga hingga sepuluh
persen pasien akan mengalami peningkatan kadar transaminase darah yang cukup tinggi,
tetapi hepatotoksitas yang bermakna secara klinis sangat jarang terjadi. *dealnya perlu
pemantauan kadar transaminase pada dua bulan pertama, tetapi karena jarang menimbulkan
hepatotoksisitas maka pemantauan laboratorium tidak rutin dilakukan, kecuali bila ada gejala
dan tanda klinis. epatotoksisitas akan meningkat apabila isoniaOid diberikan bersama
21
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
22/38
ri&isin dan piraOinamid. enggunaan isoniaOid bersamaan dengan &enobarbital atau
&enitoin juga dapat meningkatkan risiko terjadinya hepatotoksik. emberian isoniaOid tidak
dilanjutkan bila kadar transaminase serum naik lebih dari lima kali nilai normal, atau tiga kali
disertai ikterik dan atau mani&estasi klnis hepatitis berupa mual, muntah dan nyeri perut.
;euritis peri&er timbul akibat inhibisi kompetiti& karena metabolisme piridoksin.
ani&estasi klinis neuritis peri&er yang paling sering adalah mati rasa atau kesemutan pada
tangan dan kaki. adar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniaOid, tetapi
mani&estasi klinisnya jarang sehingga tidak diperlukan tambahan piridoksin. 2emaja dengan
diet yang tidak adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi,
serta bayi yang hanya minum 'S*, memerlukan piridoksin tambahan. iridoksin diberikan
$7-70mg satu kali seahri, atau 10 mg piridoksin setiap 100mg isoniaOid.)
2*@'*S*;
2i&isin bersi&at bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua
jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniaOid.
2i&isin diabsorpsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong # 1
jam sebelum makan%, dan kadar serum puncak tercapai dalam $ jam. Saat ini ri&isin
diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-$0 mgAkgBBAhari, dosis maksimal 600 mgAhari,
dengan dosis satu kali pemberian per hari. 8ika diberikan bersamaan dengan isoniaOid, dosis
rim&apisin tidak melebihi 17 mgAkgBBAhari dan dosis isoniaOid 10mgAkgBBAhari. Seperti
halnya isoniaOid, ri&isin didistribusikan secara luas ke jaringan dan tubuh, termasuk SS.
istribusi rim&apisin ke dalam SS lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang
mengalami peradangan daripada keadaan normal. Fkskresi ri&isin terutama terjadi
melalui traktus bilier. adar yang e&ekti& juga dapat ditemukan di ginjal dan urin.)
F&ek samping ri&isin lebih sering terjadi daripada isoniaOid. F&ek samping yang
kurang menyenangkan bagi pasien adalah perubahan "arna urin, ludah, keringat, sputum, dan
air mata, menjadi "arna oranye kemerahan. Selain itu, e&ek samping ri&isin adalah
gangguan gastrointestinal #muntah dan mual%, dan hepatotoksisitas #ikterusAhepatitis% yang
biasanya daitandai dengan peningkatan kadar transaminase yang asimptomatik. 8ika
ri&isin diberikan bersamaan dengan isoniaOid, terjadi peningkatan risiko hepatotoksisitas,
yang dapat diperkecil denagn cara menurunkan dosis harian isoniaOid menjadi maksimal
10mgAkgBBAhari. 2i&isin tersedia dalam sediaan kapsul 170mg, )00mg, dan
/70mg,sehingga kurang sesuai untuk digunakan pada anak-anak dengan berbagai kisaran BB.
22
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
23/38
Sebaiknya tidak diminum bersamaan dengan pemberian makanan karena dapat timbul
malabsorpsi. )
*2'P*;'*
iraOinamid adalah deri5at dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan
cairan tubuh termasuk SS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, dan diresorbsi
baik pada saluran cerna. emberian piraOinamid secara oral sesuai dosis 17-)0 mgAkgBBAhari
dengan dosis maksimal $ gramAhari. iraOinamid diberikan pada &ase intensi& karena
piraOinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam, yang timbul akibat jumlah kuman
masih sangat banyak. enggunaan piraOinamid aman pada anak. iraOinamid tersedia dalam
bentuk tablet 700 mg, tetapi seperti isoniaOid, dapat digerus dan diberikan bersama dengan
makanan. )
FT'BT!(
ahulu etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.
!bat ini memiliki akti5itas bakteriostatik, tetapi dapat bersi&at bakterisid, jika diberikan
dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini
dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. osis etambutol adalah 17-$0
mgAkgBBAhari, maksimal 1,$7 gramAhari, dengan dosis tunggal. Ftambutol tersedia dalam
bentuk tablet $70 mg dan 700 mg. etambutol ditoleransi dengan baik oleh anak-anak pada
pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari.
Fksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. emungkinan toksisitas utama
adalah neuritis optik dan buta "arna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaanya
dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatanya. Ftambutol dapat
diberikan pada anak TB berat dan kecurigaan TB resistensi obat jika obat-obat lainya tidak
tersedia atau tidak dapat digunakan. )
ST2FT!*S*;
Streptomisin bersi&at bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada
basal atau netral. Sehingga tidak e&ekti& untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini,
streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan TB, tetapi penggunaannya penting pada
pengobatan &ase intesi& meningitis TB dan 2 TB. Streptromisin diberikan secara
intramuskular dengan dosis 17-/0 mgAkgBBAhari, maksimal 1 gramAhari, dan kadar puncak
/0-70 gAml dalam "aktu 1-$ jam.
23
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
24/38
Streptomisin sangat baik mele"ati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat
mele"ati selaput otak yang tidak meradang. enggunaan utamanya saat ini adalah jika
terdapat kecurigaan resistensi a"al terhadap isoniaOid atau jika anak menderita TB berat.
Toksisitas utama streptomisin terjadi pada ner5us kranial +*** yang mengganggu
keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung, dan pusing.
Toksisitas ginjal sangat jarang terjadi. Streptomisin dapat menembus plasenta sehingga perlu
berhati-hati dalam menentuka dosis pada "anita hamil karena dapat merusak sara&
pendengaran janin, yaitu )0 bayi akan menderita tuli berat.)
Eambar ).3. ara kerja !'T
#Sumber4 ;ational *nstitute o& 'llergy and *n&ectious isease. irst ine Treatment of T' for
%rug-ensitive T'. """.niaid.nih.go5%
aduan !bat TB
engobatan TB dibagi menjadi dua &ase, yaitu &ase intensi& #$ bulan pertama% dan
sisanya sebagai &ase lanjutan. rinsip dasar pengobatan TB adalah minimal tiga macam obat
pada &ase intensi& #$ bulan pertama% dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada &ase
lanjutan #/ bulan atau lebih%. emberian padauan obat ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraselular dan ekstraselular.
emberian obat jangka panjang, selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya relaps. )
Berbeda dengan orang de"asa, !'T pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau
tiga kali dalam seminggu. al ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat
24
http://www.niaid.nih.gov/http://www.niaid.nih.gov/
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
25/38
yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari. Saat ini paduan obat yang baku
untuk sebagian besar kaus TB pada anak adalah paduan ri&isin, isoniaOid, dan
piraOinamid. ada &ase intensi& diberikan ri&isin, isoniaOid, dan piraOinamid,sedangkan
pada &ase lanjutan hanya diberikan ri&isin dan isoniaOid. )
ada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti pada TB
milier, meningitis TB, TB sistem skeletal, dan lain-lain, pada &ase intensi& diberikan minimal
empat macam obat #ri&isin, isoniaOid, piraOinamid, dan etambutol atau streptomisin%.
ada &ase lanjutan diberikan ri&isin dan isoniaOid selama 10 bulan. ntuk kasus TB
tertentu yaitu meningitis TB, TB milier, e&usi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial,
dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid #prednison% dengan dosis 1-$ mgAgBBAhari,
dibagi dalam ) dosis, maksimal 60 mg dalam 1 hari. (ama pemberian kortikosteroid adalah
$-/ minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan tappering off selama 1-$ minggu. )
Eambar ).9 aduan !'T 'nak
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
25
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
26/38
Eambar ).10 !bat !'T yang biasa dipakai dan dosisnya
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
ntuk beberapa kasus TB anak, selain !'T perlu diberikan juga steroid berupa
prednison dengan dosis 1 mgAkgBBAhari dalam dosis terbagi ). ntuk e&usi pleura TB
dan peritonitis TB tipe asites, prednison diberikan selama $ minggu dosis penuh,
dilanjutkan dengan $ minggu penurunan dosis bertahap #tappering o&&%. ntuk
meningitis TB, prednison diberikan selama / minggu dosis penuh dan / minggu
tappering o&&. )
%o'binasi dosis teta/ A* -D7
ntuk mempermudah pemberian !'T sehingga meningkatkan keteraturan
minum obat, paduan !'T disediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket
kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. ombipak untuk
anak berisi obat &ase intensi&, yaitu ri&isin #2% :7 mg, *; #% 70 mg dan
piraOinamid #P'% 170 mg, serta obat &ase lanjutan, yaitu 2 :7 mg dan 70 mg
dalam satu paket. i tempat dengan sarana kesehatan yang lebih memadai, untuk
meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relati& lama
dengan jumlah obat yang banyak, dalam program penanggulangan TB anak telah
dibuat obat TB dalam bentuk kombinasi dosis tetap # fi+ed dose combination 3 %&).
@ ini dibuat dengan komposisi ri&isin, *;, dan piraOinamid masing-masing
:7 mgA70 mgA170 mg untuk $ bulan pertama, sedangkan untuk &ase / bulan
26
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
27/38
berikutnya terdiri dari ri&isin dan *; masing-masing :7 mg dan 70 mg. osis
yang dianjurkan dapat dilihat pada tabel berikut. /
Berat badan 2 b(lan tia/ ari"H8 -#:91#:
4 b(lan tia/ ari "H-#:
7-9 kg 1 tablet 1 tablet
10-19 kg $ tablet $ tablet
$0-)$ kg / tablet / tablet
Eambar ).11 osis kombinasi pada TB anak
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
eterangan 4
• Bila BB H)) g, dosis disesuaikan dengan dosis maksimal
• Bila BB D 7kg, sebaiknya dirujuk ke 2S
• erhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan dosis per kgBB
• !bat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah
• !'T T dapat diberikan dengan cara ditelan secara utuh atau digerus sesaat
sebelum diminum. ),/
F5aluasi asil engobatan
Sebaiknya pasien kontrol setiap bulan. F5aluasi hasil pengobatan dilakukan setelah $
bulan terapi. F5aluasi hasil pengobatan penting karena diagnosis TB pada anak sulit dan tidak
jarang terjadi salah diagnosis. e5aluasi pengobatan dilakukan dengan beberapa cara, yaitu
e5aluasi klinis, e5aluasi radiologis, dan pemeriksaan (F. F5aluasi yang terpenting adalah
e5aluasi klinis, yaitu menghilang atau membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada
pada a"al pengobatan, misalnya penambahan BB yang bermakna, hilangnya demam,
hilangnya batuk, perbaikan na&su makan, dan lain-lain. 'pabila respons pengobatan baik
maka pengobatan dilanjutkan. Sedangkan apabila respons pengobatan kurang atau tidak baik
maka pengobatan TB tetap dilanjutkan sambil mencari penyebabnya. Sistem skoring hanya
digunakan untuk diagnosis, bukan untuk menilai hasil pengobatan. ),9
F5aluasi radiologis dalam $-) bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara rutin,
kecuali pada TB dengan kelainan radiologis yang nyataAluas seperti TB milier, e&usi pleura,atau bronkopneumonia TB. ada pasien TB milier, &oto toraks perlu diulang setelah 1 bulan
27
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
28/38
untuk e5aluasi hasil pengobatan, sedangkan pada e&usi pleura TB pengulangan &oto torkas
dilakukan setelah $ minggu. (F dapat digunakan sebagai sarana e5aluasi bila pada a"al
pengobatan nilainya tinggi.)
'pabila respons setelah $ bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan tidak terjadi
penambahan BB, maka !'T tetap diberikan sambil dilakukan e5aluasi lebih lanjut mengapa
tidak ada perbaikan. emungkinan yang terjadi adalah misdiagnosis, mistreatment, atau
resisten terhadap !'T. F5aluasi yang dilakukan meliputi e5aluasi kembali diagnosis,
ketepatan dosis !'T, keteraturan menelan obat, kemungkinan adanya penyakit penyerta,
serta e5aluasi asupan giOi. Setelah pengobatan 6-1$ bulan dan terdapat perbaikan klinis,
pengobatan dapat dihentikan. @oto toraks ulang pada akhir pengobatan tidak perlu dilakukan
secara rutin. )
engobatan selama 6 bulan bertujuan untuk meminimalisasi residu subpopulasi
persisten M.tuberculosis #tidak mati dengan obat-obatan% bertahan dalam tubuh, dan
mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya relaps. engobatan lebih dari 6 bulan
pada TB paru tanpa komplikasi menunjukkan angka relaps yang tidak berbeda bermakna
dengan pengobatan 6 bulan. )
F5aluasi F&ek Samping engobatan
!'T dapat menimbulkan berbagai e&ek samping. F&ek samping yang cukup sering
terjadi pada pemebrian isoniaOid dan ri&isin adalah gangguan gastrointestinal,
heaptotoksisitas, ruam dan gatal, serta demam. Salah satu e&ek samping yang perlu
diperhatikan adalah hepatotoksisitas.)
epatotoksisitas jarang terjadi pada pemberian dosis isoniaOid yang tidak melebihi
10mgAkgBBAhari dan dosis ri&isin yang tidak melebihi 17mgAkgBBAhari dalam kombinasi.
epatotoksisitas ditandai oleh peningkatan SE!T dan SET hingga H7 kali tanpa gejala,
atau H) kali batas atas normal #/0Al% disertai dengan gejala, peningkatan bilirubin total M 1,7
mgAdl, serta peningkatan SE!TASET dengan nilai berapapun yang disertai dengan ikterus,
anoreksia, nausea, dan muntah. 1,)
ada anak dengan penyakit yang tidak berat dan dosis obat yang diberikan tidak
melebihi anjuran, pemeriksaan laboratorium tidak perlu dilakukan secara rutin. ada keadaan
ini, hanya perlu dilakukan penapisan &ungsi hati sebelum pemberian terapi serta pemantauan
terhadap gejala klinis hepatotoksisitas. ),/
Tatalaksana hepatotoksistas bergantung pada beratnya kerusakan hati yang terjadi.
'nak dengan gangguan &ungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi.
28
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
29/38
Beberapa ahli berpendapat bah"a peningkatan enOim transaminase yang tidak terlalu tinggi
#moderate% dapat mengalami resolusi spontan tanpa penyesuaian dosis ri&isin. )
'pabila peningkatan enOim transaminase H 7 kali tanpa gejala atau H ) kali batas atas
normal disertai dengan gejala,maka semua !'T dihentikan, kemudian kadar enOim
transaminase diperiksa kembali setelah 1 minggu penghentian. !bat antituberkulosis
diberikan kembali apabila nilai laboratorium telah normal. Terapi berikutnya dilakukan
dengan cara memberikan isoniaOid dan ri&isin dengan dosis yang dinaikkan secara
bertahap, dan harus dilakukan pemantauan klinis dan laboratorium dengan cermat.
epatotoksisitas dapat timbul kembali pada pemberian terapi berikutnya jika dosis yang
diberikan langsung secara penuh # full dose) dan piraOinamid digunakan dalam paduan
pengobatan. )
utus !bat
asien dikatakan putus obat bila berhenti menjalani pengobatan selama H$ minggu.
Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil e5aluasi klinis saat pasien datang
kembali, sudah berapa lama menjalani pengobatan, dan berapa lama obat telah terputus.
asien tersebut perlu dirujuk untuk penanganan selanjutnya. )
Multidrug 4esistance T'
Multidrug resistance TB adalah isolat M.tuberculosis yang resisten terhadap dua atau
lebih !'T lini pertama, minimal terhadap isoniaOid dan ri&isin. ecurigaan adanya
2-TB adalah apabila secara klinis tidak ada perbaikan dengan pengobatan. anajemen
TB semakin sulit dengan meningkatnya resistensi terhadap !'T yang biasa dipakai. 'da
beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap !'T, yaitu pemakaian obat tunggal,
penggunaan paduan obat yang tidak memadai termasuk pencampuran obat yang tidak
dilakukan secara benar, dan kurangnya keteraturan menelan obat.) emeriksaan untuk
multidrug resistance yaitu dengan pemeriksaan polymerase chain reaction Gene5pert MT'64*.
Sumber enularan dan &ase inding
'pabila kita menemukan seorang anak dnegan TB, maka harus dicarisumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang
de"asa yang menderita TB akti& dan kontak erat dengan anak tersebut. elacakan sumber
in&eksi dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BT' sputum #pelcakan
sentripetal%. Bila telah ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentri&ugal,
yaitu mencari anak ain di sekitarnya yang mungkin juga tertular, dengan cara uji tuberkulin. 1
29
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
30/38
Sebaliknya jika ditemukan pasien TB de"asa akti& maka anak di sekitarnya atau yang
kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya in&eksi in&eksi TB #pelacakan sentri&ugal%.
elacakan tersbeut dilakukand engan cara anmnesis, pemeriksaan &isis, dan pemeriksaan
penunjang yaitu uji tuberkulin.)
'spek Fdukasi dan Sosial Fkonomi
engobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka "aktu yang
cukup lama, maka biaya yang diperlukan cukup besar. Selain itu, diperlukan juga penanganan
giOi yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, 5itamin, dan mikronutrien. Tanpa
penanganan giOi yang baik, pengobatan dengan medikamentosa saja tidak akan mencapai
hasil yang optimal. Fdukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui
mengenai TB. asien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak tidak
menular keapada orang di sekitarnya. 'kt&itas &isik pasien TB anak tidak perlu dibatasi,
kecuali pada TB berat.)
B. Penatala!sanaan *B 'en(r(t ;H
rinsip pengobatan TB pada anak sama dengan TB de"asa, dengan tujuan utama dari
pemberian obat anti TB sebagai berikut)4
1. enyembuhkan pasien TB
$. encegah kematian akibat TB atau e&ek jangka panjangnya
). encegah TB relaps
/. encegah terjadinya dan transmisi resistensi obat
7. enurunkan transmisi TB
6. encapai seluruh tujuan pengobatan dengan toksisitas seminimal mungkin
:. encegah reser5asi sumber in&eksi di masa yang akan datang
Beberapa hal penting dalam tata laksana TB 'nak adalah)4
• !bat TB diberikan dalam paduan obat, tidak boleh diberikan sebagai monoterapi.
• emberian giOi yang adekuat.
• encari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.
engingat tingginya risiko TB disseminata pada anak kurang dari 7 tahun, maka
terapi TB hendaknya diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan. Terdapat beberapa
30
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
31/38
perbedaan penting antara anak dengan de"asa, di antaranya adalah usia muda mempengaruhi
kecepatan metabolism obat sehingga anak terutama usia kurang dari 7 tahun memerlukan
dosis yang lebih tinggi #mgAkgBB% dibandingkan anak besar atau de"asa. 8enis anti TB lini
pertama dan dosisnya tercantum dalam tabel .),/
Gambar 3.12 OAT yang dipakai dan dosisnya
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
Terapi TB pada anak dengan BT' negati& menggunakan paduan *;,
2i&isin, dan iraOinamid pada &ase inisial $ bulan pertama kemudian diikuti oleh
2i&isin dan *; pada / bulan &ase lanjutan. ombinasi ) obat tersebut memiliki success
rate lebih dari 97 dan e&ek samping obat kurang dari $. 11
Eambar ).1) aduan !'T pada 'nak
#Sumber41orld #ealth 2rgani/ation #W!%. elayanan esehatan 'nak di 2umah Sakit4
edoman bagi 2umah Sakit 2ujukan Tingkat ertama di abupatenAota. $009%
2espons terapi dan pemantauan4
• *dealnya setiap anak dipantau setidaknya4 tiap $ minggu pada &ase intensi& dan setiap 1
bulan pada &ase lanjutan sampai terapi selesai
31
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
32/38
• enilaian meliputi4 penilaian gejala, kepatuhan minum obat, e&ek samping, dan pengukuran
berat badan
• osis obat mengikuti penambahan berat badan
• epatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan
• emantauan sputum harus dilakukan pada anak dengan BT' #K% pada diagnosis a"al, yaitu
pada akhir bulan ke-$, ke-7 dan ke-6.
• @oto rontgen tidak rutin dilakukan karena perbaikan radiologis ditemukan dalam jangka
"aktu yang lama, kecuali pada TB milier setelah pengobatan 1 bulan dan e&usi pleura setelah
pengobatan $ = / minggu.
• 'nak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi TB harus dirujuk untuk penilaian
dan terapi, anak mungkin mengalami resistensi obat, komplikasi TB yang tidak biasa,
penyebab paru lain atau masalah dengan keteraturan minum obat. 1
ortikosteroid .
ortikosteroid dapat digunakan untuk TB dengan komplikasi seperti< meningitis TB,
sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar, dan perikarditis TB. ada kondisi meningitis TB
berat kortikosteroid meningkatkan sur5i5al dan menurunkan morbiditas, sehingga
kortiosteroid dianjurkan pada kasus meningitis TB. Steroid dapat pula diberikan pada TB
milier dengan gangguan napas yang berat, e&usi pleura dan TB abdomen dengan asites. !bat
yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis $ mgAkgAhari, sampai / mgAkgAhari
pada kasus sakit berat, dengan dosis maksimal 60 mgAhari selama / minggu, kemudian
tappering-off bertahap 1-$ minggu sebelum dilepas.1,/
;utrisi
Status giOi pasien sangat penting untuk bertahan terhadap penyakit TB, dan malnutrisi berat berhubungan dengan mortalitas TB. enilaian yang terus menerus dan cermat pada
pertumbuhan anak perlu dilakukan. enilaian dilakukan dengan mengukur berat, tinggi,
lingkar lengan atas atau pengamatan gejala dan tanda malnutrisi seperti edema atau muscle
"asting. emberian air susu ibu tetap diberikan, jika masih dalam periode menyusui.
emberian makanan tambahan sebaiknya diberikan dengan makanan yang mudah diterima
anak dan ber5ariasi. 8ika tidak memungkinkan dapat diberikan suplementasi nutrisi sampai
anak stabil dan TB dapat di atasi.1,/
32
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
33/38
eteraturan pasien dikatakan baik apabila pasien menelan obat sesuai dengan dosis
yang ditentukan dalam paduan pengobatan. eteraturan menelan obat ini menjamin
keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan terjadinya resistensi. Salah satu upaya
untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan penga"asan langsung terhadap
pengobatan #directly observed treatment). !TS adalah strategi yang telah direkomendasikan
W! dalam pentalaksanaan program penanggulangan TB, dan telah dilkasanakn di
*ndonesia sejak tahun 1997. enanggulangan TB dengan strategi !TS dapat memeberikan
angka kesembuhan yang tinggi.)
Sesuai dengan rekomendasi W!, strategi !TS terdiri atas lima komponen, yaitu
sebagai berikut) 4
1. omitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana
$. iagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secaar mikroskopis
). engobatan dengan paduan !'T jangka pendek dengan penga"asan langsung oleh
penga"as menelan obat #!%
/. esinambungan persediaan !'T jangka pendek dengan mutu terjamin
7. encatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan e5aluasi
program penanggulangan TB.
elima komponen !TS di atas terutama untuk pasien TB de"asa, khusunya pada
butir dua dan lima. ntuk diagnosis TB anak digunakan uji tuberkulin.) Salah satu komponen
!TS adalah pengobatan paduan !'T jangka pendek dengan penga"asan langsung, yaitu
mengharuskan adanya sesorang yang bertanggung ja"ab menga"si menelan obat, disebut
sebagai !. Setiap pasien baru yang ditemukan harus selalu didampingi seorang !.
Syarat untuk menjadi ! adalah dikenal, dipercaya, dan disetujui, baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien, serta harus disegani dan dihormati oleh pasien< bersedia membantu
pasien dengan sukarela< bersedia dilatih atau mendapatkan penyuluhan. !rang yang dapat
menjadi ! adalah petugas kesehatan keluarga pasien, kader,pasien yang sudah sembuh,
tokoh masyarakat, serta guru sekolah atau petugas unit kesehatan sekolah yang sudah dilatih
strategi !TS. Tugas ! adalah menga"asi pasien agar menelan obat secara teratur
samapi selesai pengobatan, memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur,
mengingatkan pasien untuk periksa sputum ulang #pasien de"asa%, serta memberikan
penyuluhan kepada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala tersangka TB
untuk segera memaksakan diri ke unit pelayanan kesehatan. )
2.1: Penegaan
33
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
34/38
1. *munisasi BE
*munisasi BE diberikan pada usia sebelum $ bulan. osis untuk bayi sebesar 0,07
ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara inrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan
#penyuntikan% lebih mudah dan lemak subkutan lebih tebal, ulkus tidak mengganggu struktur
otot dan sebagai tanda baku%. Bila BE diberikan pada usia M) bulan, sebaiknya dilakukan
uji tuberkulin terlebih dahulu. *nsidens TB anak yang mendapat BE berhubungan dengan
kualitas 5aksin yang digunakan, pemberian 5aksin, jarak pemberian 5aksin, dan intensitas
pemaparan in&eksi. )
an&aat BE telah dilaporkan oleh beberapa peneliti, yaitu 0-30. F&ek samping
yang sering ditemukan adalah ulserasi lokal dan lim&adenitis #adenitis supurati&% dengan
insidens 0,1-1. ontraindikasi imunisasi BE adalah kondisi imunokompromais, misalnya
de&isiensi imun, in&eksi berat, giOi buruk, dan gagal tumbuh. ada bayi bayi prematur, BE
ditunda hingga bayi mencapai BB optimal. )
$. emopro&ilaksis
Terdapat dua macam kemopro&ilaksis, yaitu kemopro&ilaksis primer dan
kemopro&ilaksis sekunder. emopro&ilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya
in&eksi TB, sedangkan kemopro&ilaksis sekunder mencegah berkembangnya in&eksi menjadi
sakit TB. ada kemopro&ilaksis primer diberikan isoniaOid dengan dosis 7-10 mgAkgBBAhari
dengan dosis tunggal. emopro&ilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB
menular, terutama dengan BT' sputum positi&, tetapi belum terin&eksi #uji tuberkulin negati&%.
!bat ini diberikan selama 6 bulan. ada akhir bulan ketiga pemberian pro&ilaksis dilakukan
uji tuberkulin ulang. 8ika tetap negati&, pro&ilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. 8ika terjadi
kon5ersi tuberkulin menjadi positi&, e5aluasi status TB pasien. ada akhir bulan keenam
pemberian pro&ilaksis, dilakukan lagi uji tuberculin, jika tetap negati& pro&ilaksis dihentikan,
jika terjadi kon5ersi tuberkulin menjadi positi&, e5aluasi status TB pasien.)
emopro&ilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terin&eksi, tetapi belum
sakit, ditandai dengan uji tuberculin positi&, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak
semua anak diberi kemopro&ilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam
kelompok risiko tinggi untuk berkembang menajdi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan
imunokompromais. ontoh anak-anak dengan imunokompromais adalah usia balita,
menderita morbili, 5arisela, atau pertusis, mendapat obat imunosupresi& yang lama #sitostatik
dan kortikosteroid%, usia remaja, dan in&eksi TB baru #kon5ersi uji tuberculin dalam "aktu
kurang dari 1$ bulan%. (ama pemberian untuk kemopro&ilaksis sekunder adalah 6-1$ bulan.)
34
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
35/38
2.11%o'/li!asi
- Lymphadenitis tuberculosa
(im&adenitis biasanya merupakan komplikasi dini TB primer, umumnya terjadi dalam
6 bulan pertama setelah in&eksi. Sebagian besar in&eksi kelenjar lim&e super&isialis terjadi
akibat penyebaran lim&ogen dan hematogen pada a"al perjalanan penyakit TB, kuman
TB mencapai aliran darah dapat bersarang di satu kelompok atau lebih kelenjar lim&e. 7
Eambar ).1/ Bagan perjalanan lim&adenitis TB.
#umber 7 'uu A8ar 4espirologi Ana Edisi pertama)9
- Ple(ritis *B
leuritis TB, kebanyakan terjadi sebagai TB paru. ada daerah-daerah dimana
&rekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar
e&usi pleura adalah karena pleuritis TB. ikenal dua macam pleuritis, yaitu kering dan
basah. i *ndonesia yang paling sering dijumpai adalah pleuritis basah.7
leuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru melalui &okus subpleura
yang robek atau memalui aliran getah bening. Sebab lain juga bisa karena robeknya
perkijuan ke saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna
5ertebralis. apat juga secara hematogen dan menimbulkan e&usi pleura bilateral. ada
e&usi eksudat #pleuritis eksudati5a tuberkulosis% terjadi apabila ada proses peradangan
yang menyebabkan permiabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel
mesotelial berubah menjadi bulat dan kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam
rongga pleura.7
35
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
36/38
Eambar ).17 Bagan perjalanan pleuritis TB.
#umber 7 'uu A8ar 4espirologi Ana Edisi pertama)#
- Meningitis *B
eningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak #meningen% yang
disebabkan oleh bakteri ycobacterium tuberkulosis. enyakit ini merupakan salah satu
bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. *n&eksi primer
muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara lim&ogen dan hematogen ke berbagai
daerah tubuh di luar paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput
otak.7
BAB III
%ESIMPULAN
36
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
37/38
Tuberkulosis merupakan penyakit yang banyak menyerang penduduk di dunia
terutama 'sia Tenggara, dimana *ndonesia menempati posisi ketiga sebagai jumlah
Tuberkulosis tertinggi di dunia. Tuberkulosis pada anak merupakan suatu tantangan tersendiri
dimana seringnya terjadi underdiagnosed maupun overdiagnosed akibat gejala klinis yang
tidak khas dan sulitnya pengambilan spesimen untuk pemeriksaan kuman BT' untuk
penegakkan diagnosa pasti. emeriksaan lain seperti uji tuberkulin dan *E2' dapat
membantu penegakkan diagnosis meskipun terdapat keterbatasan masing-masing.
Tatalaksana utama yaitu pengobatan jangka panjang dengan !'T seringkali tidak tuntas
akibat lamanya proses pengobatan, e&ek samping obat dan juga ketidakpatuhan pasien
maupun penga"as minum obat. eskipun penyakit tuberkulosis pada anak sebagian besar
tidak menular sampai usia kurang lebih 10 tahun, namun dapat mengancam ji"a jika tidak
terdeteksi dan berkomplikasi ke ekstra paru seperti selaput otak. orbiditas dan mortalitas
TB pada anak dapat dikendalikan dengan deteksi dini dan upaya pre5enti&.
DA*A" PUS*A%A
37
-
8/18/2019 Referat Seruni Tb Revisi
38/38
:. ;astiti ; 2ahajoe, ar&ioes Basir, akmuri S, issy B artasasmita. edoman
;asional Tuberkulosis 'nak. nit erja oordinasi ulmonologi *'*< $003
;. Behrman, liegman, 'r5in, editor ro&. r. dr. '. Samik Wahab, Sp'#% et al.
;elson, *lmu esehatan 'nak, edisi 17, buku $. 8akarta4 FE< $000. al 10$3 =
10/$