Referat

Limfangitis

Oleh:Jovita Kosasih

04084811416055

Pembimbing:dr. Nova Kurniati, Sp.PD-KAI

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Referat:

Tirotoksikosis

Oleh:

Jovita Kosasih

04084811416055

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP dr.Mohammad

Hoesin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang Periode 2 Maret -

11 Mei 2015.

Palembang, 8 Mei 2015

dr. Nova Kurniati, Sp.PD-KAI

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan

karunia-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Tirotoksikosis”.

Referat ini merupakan salah satu syarat mengikuti ujian pada Kepaniteraan Klinik

Senior Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP dr.

Mohammad Hoesin Palembang.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Nova Kurniati,

Sp.PD-KAI selaku pembimbing dalam penulisan referat ini, serta kepada semua

pihak yang telah membantu hingga tulisan ini dapat diselesaikan.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat

ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat

penulis harapkan demi perbaikan di masa yang akan datang. Mudah-mudahan

tulisan ini dapat memberi ilmu dan manfaat bagi yang membacanya.

Palembang, 8 Mei 201

Penulis

DAFTAR ISI

Hal

HALAMAN JUDUL ................................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ii

KATA PENGANTAR ...........................................................................................iii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 3

2.1 Epidemiologi .....................................................................................................3

2.2 Etiologi ..............................................................................................................3

2.3 Patogenesis ........................................................................................................4

2.4 Manifestasi Klinis ...........................................................................................13

2.5 Diagnosis ........................................................................................................23

2.6 Tatalaksana .....................................................................................................26

BAB III KESIMPULAN ......................................................................................30

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................32

BAB I

PENDAHULUAN

Tirotoksikosis merupakan sindroma klinis akibat kelebihan hormon tiroid

yang beredar di sirkulasi.1,2 Tirotoksikosis tidak sama dengan hipertiroidisme,

yaitu keadaan akibat kelenjar tiroid yang hiperaktif. Meskipun demikian,

penyebab utama dari tirotoksikosis adalah hipertiroidisme yang disebabkan oleh

penyakit Graves, gondok multinodular toksik, dan adenoma toksik.2,3

Dua hormon utama yang disintesis dan dilepaskan oleh tiroid adalah

tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). T4 merupakan prohormon dan memiliki

konsentrasi yang lebih tinggi dibandin T3, sementara T3 bersifat biologis aktif

melalui interaksi dengan reseptor nuklir spesifik yang terdapat pada hampir

seluruh jaringan. T3 meregulasi produksi energi dan laju metabolik dan memiliki

efek bermakna terhadap fungsi jantung, hepar, dan neuromuskular, demikian pula

pada pertumbuhan dan perkembangan janin dan postnatal.4

Hipertiroidisme sering terjadi; di Amerika Serikat, prevalensinya adalah 1-

3%, sementara di Inggris 2% pada wanita dan 0-2% pada pria. Di Amerika

Serikat, insidensi antara wanita adalah 0-38 per 1000 wanita per tahun dan 0-14

per 1000 pria per tahunnya. Insidensi ini meningkat seiring dengan bertambahnya

umur, dan memiliki kejadian tertinggi pada populasi orang kulit putih serta daerah

yang rentan terjadi defisiensi iodin.4

Tirotoksikosis dan hipertiroidisme memiliki manifestasi klinis yang sama,

karena efek ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh.

Rangsangan oleh TSH atau TSH-like substances (TSI, TSAb), menyebabkan

tiroid meningkat, terlihat dari peningkatan radioactive neck-uptake. Sebaliknya,

pada destruksi kelenjar, misalnya karena inflamasi atau radiasi, akan terjadi

kerusakan sel sehingga hormon tiroid yang tersimpan di dalam folikel akan keluar

dan masuk ke dalam aliran darah. Penyebab lain yaitu pasien mengkonsumsi

hormon tiroid berlebihan (tirotoksikosis faktisia). Pada kasus ini, didapatkan

radioactive neck-uptake yang menurun. Tirotoksikosis perlu dibedakan dengan

hipertiroidisme, umumnya tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme merupakan self-

limiting disease.2

Tirotoksikosis menyebabkan gangguan multi sistem, yakni sistem

kardiovaskuler, respiratorik, saraf, muskuloskeletal, dan sebagainya. Berbagai

manifestasi klinis, cara mendiagnosis, serta tatalaksana akan dibahas lebih lanjut

dalam makalah ini.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Tirotoksikosis terjadi pada kurang lebih 2% wanita dan 0,2% pria. Tirotokikosis

paling banyak disebabkan oleh penyakit Graves dan umumnya terjadi antara usia

20-40 tahun, sementara prevalensi struma nodosa toksik meningkat seiring dengan

bertambahnya usia. Tirotoksikosis autoimun lebih sering terjadi pada perokok.

Struma nodosa toksik sering terjadi pada daerah yang kekurangan iodin.5

2.2 Etiologi

Tirotoksikosis merupakan kondisi hormon tiroid yang berlebihan, sementara

hipertiroidisme merupakan akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan. Akan tetapi,

etiologi utama dari tiroitoksikosis adalah hipertiroidisme yang disebabkan oleh

penyakit Graves, struma multinodosa toksik, dan adenoma toksik. Penyebab

etiologi dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Etiologi TirotoksikosisHipertiroidisme primer

Penyakit Graves

Struma multinodular toksik

Adenoma toksik

Metastase karsinoma tiroid fungsional

Mutasi aktif reseptor tiroid

Activating mutation of Gs (McCune-Albright syndrome)

Struma ovarii

Obat-obatan: kelebihan iodin (fenomena Jod-Basedow)

Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme

Tiroiditis subakut

Silent thyroiditis

Etiologi lain dari destruksi tiroid: amiodarone, radiasi, infark adenoma

Ingesti hormon tiroid berlebihan (tirotoksikosis faktisia) atau jaringan tiroid

Hipertiroidisme sekunder

Adenoma hipofisis penghasil TSH

Sindroma resistensi hormon tiroid

Tumor penghasil korionik gonadotropin

Tirotoksikosis gestasional

Sumber: Harrison’s Principle of Internal Medicine 18th ed, 2012

2.3 Patogenesis

1. Penyakit GravesFaktor lingkungan dan genetik, termasuk polimorfisme HLA-DR, CTLA-4,

CD25, PTPN22 (gen regulator sel T) dan TSH-R, berperan terhadap penyakit

Graves. Kejadian penyakit Graves pada kembar monozigotik adalah 20-40%,

dan <%% pada kembar dizigotik. Stres merupakan faktor lingkungan yang

berperan penting, diduga melalui efek neuroendokrin terhadap sistem imun.

Merokok merupakan resiko minimal terjadinya penyakit Graves dan

merupakan faktor resiko mayor terhadap terjadinya oftalmopati. Peningkatan

asupan iodin yang mendadak dapat mencetuskan penyakit Graves, dan ada

peningkatan kejadian penyakit Graves sebanyak 3 kali lipat pada periode

postpartum.3

Hipertiroidisme pada penyakit Graves disebabkan oleh TSI yang disintesa

di kelenjar tiroid, sumsum tulang, dan nodus limfatikus. Antibodi dapat

dideteksi dengan bioassay atau dengan menggunakan uji TBII yang tersedia

lebih luas. Adanya deteksi TBII pada pasien tirotoksikosis menandakan

adanya TSI, selain itu uji ini berguna untuk memonitor pasien Graves yang

sedang hamil karena TSI dapat melewati sawar plasenta dan menyebabkan

tirotoksikosis neonatal. Respon autoimun tiroid ditemukan pada pasien

dengan penyakit Graves. Antibodi TPO ditemukan pada 80% kasus dan dapat

digunakan untuk marker autoimunitas. Karena penyakit tiroiditis yang sedang

berlangsung juga dapat menyerang fungsi tiroid, tidak ada hubungan

langsung antara kadar TSI dan kadar hormon ada pasien Greaves. Dalam

jangka panjang, hipotiroidisme autoimun spontan dapat terjadi pada 15%

pasien penyakit Graves.3

Sitokin berperan penting terhadap oftalmopati tiroid. Otot-otot

ekstraokuler diinfiltrasi oleh sel T yang teraktivasi; pelepasan sitokin seperti

IFN-γ, TNF, and IL-1 mengaktivasi fibroblas dan meningkatkan sintesis

glikosaminoglikan yang menjerat air, sehingga menyebabkan pembengkakan

otot. Pada tahap lanjut, terjadi fibrosis otot ekstraokuler yang ireversibel.

Fibroblas orbitalis dapat menjadi sensitif terhadap sitokin, menjelaskan

lokalisasi anatomik dari respon imun. Peningkatan lemak merupakan

penyebab tambahan dari ekspaansi jaringan retrobulbar. Peningkatan tekanan

intraorbital dapat menyebabkan proptosis, diplopia, dan neuropati optik.3

2. Struma multinodosa toksikPatogenesis struma multinodosa toksik awalnya berasal dari struma

multinodosa nontoksik yang berkembang secara lambat. Dua karakteristik

penyakit yaitu heterogenisitas fungsional dan struktural serta autonomi

fungsional berkembang sepanjang waktu. Perluasan kerusakan fungsi otonom

menyebabkan penyakit ini berpindah dari fase nontoksik ke fase toksik, akan

tetapi mekanisme perubahan ini masih belum jelas. Mutasi somatik pada gen

TSHR yang terjadi pada adenoma toksik juga ditemukan pada beberapa kasus

struma toksik multinodular. Meskipun demikian, hanya sekitar 60% dari

nodul toksik memiliki mutasi TSHR, dan hanya sedikit sekali yang

mengalami mutasi protein G. Oleh karena itu, banyak nodul yang terjadi

karena autonomi yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya.3

3. Adenoma toksikAdenoma toksik merupakan adenoma folikuler murni. Patogenesisnya

adalah mutasi somatik pada gen TSHR. Pertukaran nukleotida ini

menyebabkan perubahan asam amino yang berujung pada aktivasi konsistutif

dari TSHR akibat tidak adanya TSH. Beberapa adenoma otonom terjadi

mutasi pada gen protein G yang menyebabkan keadaan aktivasi konstitutif

serupa.3

4. Iodide-induced hyperthyroidismPemberian iodin suplemental kepada orang dengan endemik gondok

defisiensi iodin dapat menyebabkan penyakit Graves yang diinduksi iodin.

Respon ini disebut dengan iodide-induced hyperthyroidism atau efek Jod-

Basedow. Istilah Jod-Basedow secara spesifik merujuk kepada penyakit von

Basedow (Graves) yand diinduksi iodin, tetapi seringkali digunakan untuk

istilah hipertiroidisme yang diinduksi iodin jenis apapun. Ada dua pola utama

dari gangguan tiroid. Awalnya, satu struma nodular dengan area fungsi

otonom dan TRAb tidak terdeteksi dalam darah. Pola kedua terjadi pada

orang yang lebih muda dengan struma difusa dan TRAb seringkali

ditemukan. Temuan ini mengindikasikan bahwa Jod-Basedow terjadi di

kelenjar tiroid dimana fungsi tiroid tidak bergantung kepada stimulasi TSH.

Kejadian Jod-Basedow bukan merupakan kontraindikasi terapi pada daerah

endemik defisiensi iodin. Selain keuntungan lain yang bertambah karena

profilaksis dan terapi iodin, dalam jangka panjang frekuensi hipertiroidisme

spontan akibat struma toksik noduler berkurang.6

Hipertiroidisme yang diinduksi iodida merupakan penyakit yang penting

pada daerah dimana asupan iodin dari makanan tinggi. Pada daerah dengan

asupan iodin yang terbatas tetapi tidak terdapat defisiensi iodin yang jelas,

peningkatan moderat dari asupan iodin dapat menginduksi hipertiroidisme

pada pasien dengan nodul tiroid otonom. Oleh karena itu, dokter harus lebih

waspada terhadap kemungkinan induksi hipertiroidisme saat memberikan

iodin pada ekspektoran, media kontras rontgen, dan obat-obatan yang

mengandung iodin (contoh: amiodaron, povidone iodin, atau bentuk lainnya)

pada pasien dengan struma nodular.3,6

Mekanisme bagaimana iodin menginduksi tirotoksikosis masih belum

diketahui. Terapi pada kasus ini sulit. Bahkan setelah penghentian iodida

eksogen, uptake 131I oleh kelenjar tiroid masih rendah, tidak cukup untuk

dosis konvensional radioiodin. Peningkatan hormon tiroid sekunder akibat

tingkat iodida juga menyebabkan obat tionamid kurang efektif. Pemberian

obat mungkin diperlukan dalam jangka yang lebih lama (6-9) bulan sebelum

terapi radioiodin. Di sisi lain, apabila uptake terdeteksi, dosis radioiodin yang

lebih besar dapat diberikan untuk menghancurkan jaringan tiroid, atau dengan

penggunaan rekombinan TSH.3,6

4.1 Amiodaron

Amiodaron merupakan obat yang paling sering berhubungan dengan

tirotoksikosis yang diinduksi iodin. Amiodaron kaya akan iodin, obat ini

populer karena efektivitasnya dalam melawan aritmia jantung yang berat.

Meskipun demikian, penggunaannya terbatas akibat toksisitasnya karena

solubilitasnya yang tinggi pada lemak dan kandungan iodin yang tinggi dapat

menginduksi penyakit tiroid. Amiodaron menimbulkan efek yang kompleks

pada tiroid, meskipun sebagian besar pasien (sekitar 80%) tetap dalam status

eutiroid. Secara struktural, obat ini menyerupai T4.6 Dosis amiodaron (200

mg/hari) dihubungkan dengan peningkatan asupan iodin yang sangat tinggi,

menyebabkan peningkatan kadar iodin plasma dan urinaria lebih dari 40 kali

lipat. Amiodaron disimpan di jaringan adiposa, kadar iodin yang tinggi dapat

bertahan selama lebih dari 6 bulan setelah penghentian penggunaan obat.3

Amiodaron menghambat aktivitas deiodinase, dan metabolitnya berfungsi

sebagai antagonis lemah dari kerja hormon tiroid. (harrison).Amiodaron

menghambat deiodinase D1 dan mungkin juga D2, dan bersaing dengan T3

untuk berikatan dengan reseptor hormon tiroid. Amiodaron juga memiliki

efek sitotoksik terhadap sel tiroid melalui induksi apoptosis. Selain itu,

loading iodin, obat amiodaron atau metabolitnya dapat mencetuskan penyakit

tiroid autoimun pada orang yang rentan.6

5. TiroiditisSecara umum, tiroiditis dapat dibagi berdasarkan onset dan durasinya.

Tabel 2. Etiologi tiroiditisEtiologi tiroiditis

Akut

  Infeksi bakteri: khususnya Staphylococcus, Streptococcus, dan Enterobacter

  Infeksi jamur: Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma, dan

Pneumocystis

  Tiroiditis radiasi setelah terapi 131I

  Amiodarone (dapat juga terjadi secara subakut atau kronis)

Subakut

  Tiroiditis viral (atau granulomatosa)

  Silent thyroiditis (termasuk tiroiditis postpartum)

  Infeksi mycobacterium

Kronik

  Autoimun: tiroiditis fokal, tiroiditis Hashimoto, tiroiditis atrofi

  Tiroiditis Riedel's

  Tiroiditis parasitik: echinococcosis, strongyloidiasis, cysticercosis

  Traumatika: setelah palpasi

Sumber: Longo DL, Fauci AS, Karper DL, Hauser SL, Jameson SL, Loscalzo J, 2012

Tiroiditis Akut

Tiroiditis akut jarang terjadi dan disebabkan infeksi supuratif dari tiroid. Pada

anak-anak dan orang dewasa muda, penyebab tiroiditis akut yang paling

sering adalah sinus piriformis, yaitu sisa dari kantung brankial ke-empat yang

menghubungkan orofaring dan tiroid. Sinus ini umumnya terletak di sebelah

kiri. Struma yang berlangsung lama dan degenerasi pada keganasan tiroid

merupakan faktor risiko pada lansia. Pasien yang mengeluh nyeri pada

kelenjar tiroid seringkali timbul sebagai nyeri pada tenggorokan atau telinga,

dan struma yang kecil dan nyeri dapat timbul secara asimetris. Demam,

disfagia, dan eritema pada kulit di atas kelenjar tiroid sering ditemukan, juga

gejala sistemik lainnya dan limfadenopati.3,6

Diagnosis banding dari nyeri tiroid adalah tiroiditis subakut atau yang lebih

jarang, tiroiditis kronik; perdarahan kista; keganasan termasuk limfoma; dan

yang lebih jarang tiroiditis yang diinduksi amiodaron atau amiloidosis.

Meskipun demikian, tampilan yang tiba-tiba dan gejala klinis dari tiroiditis

akut jarang menimbulkan kebingungan. LED dan leukosit umumnya

meningkat, tetapi fungsi tiroid normal. Biopsi FNA menunjukkan infiltrasi

leukosit polimofronuklear; kultur sampel dapat menunjukkan organisme

penyebabnya. Perhatian khusus harus diberikan pada pasien

immunocompromised karena kemungkinan terjadinya tiroiditis fungal,

mycobacterial, dan tiroiditis pneumosistis. Terapi antibiotik awalnya

berdasarkan pengecatan Gram, dan dapat disesuaikan setelah hasil kultur

biopsi FNA keluar. Tindakan pembedahan mungkin diperlukan untuk

mengeringkan abses, yang dapat diidentifikasi dengan bantuan CT scan atau

USG. Obstruksi trakea, septikemia, abses retrofaring, mediastinitis, dan

trombosis vena jugular dapat menjadi komplikasi tiroiditis akut, tetapi hal ini

jarang terjadi dengan penggunaan antibiotik.3,6

Tiroiditis subakut

Disebut juga sebagai tiroiditis de Quervain, tiroiditis granulomatosa, atau

tiroiditis viral. Virus-virus yang dapat menyebabkan tiroiditis subakut adalah

virus mumps, coxsackie, influenza, adenovirus, dan ekovirus. Diagnosis

tiroiditis subakut seringkali karena gejalanya dapat menyerupai faringitis.

Puncak angka kejadiannya adalah pada usia 30-50 tahun, dengan prevalensi

wanita tiga kali lebih sering dibandingkan pria.3,6

Gambar 1. Fase Klinis Tiroiditis SubakutSumber: Longo DL, Fauci AS, Karper DL, Hauser SL, Jameson SL, Loscalzo

J, 2012

Pada tiroiditis subakut dapat timbul manifestasi tirotoksikosis atau

hipotiroidisme, tergantung dari fase penyakitnya. Pelepasan hormon tiroid

awalnya ditandai dengan fase tirotoksik dan penurunan kadar TSH, lalu

diikuti dengan fase hipotiroid dengan kadar T4 yang rendah dan kadar TSH

yang awalnya rendah tetapi meningkat secara bertahap. Selama fase

penyembuhan, peningkatan kadar TSH disertai dengan perbaikan kerusakan

folikel tiroid menyebabkan normalisasi fungsi tiroid, biasaya terjadi beberapa

bulan setelah onset penyakit.3,6

Silent Thyroiditis

Painless thyroiditis atau silent thyroiditis terjadi pada pasien dengan penyakit

tiroid autoimun. Perjalanan penyakitnya mirip dengan tiroiditis subakut,

kecuali pada silent thyroiditis nyeri tekan tiroid minimal atau bahkan tidak

ditemukan. Kondisi ini terjadi pada 5% wanita 3-6 bulan setelah kehamilan

sehingga disebut dengan tiroiditis postpartum. Khasnya, pasien mengalami

fase singkat resolusi tirotoksikosis selama 2-4 minggu, diikuti dengan

hipotiroidisme selama 4-12 minggu, dan setelahnya resolusi. Tetapi seringkali

hanya satu fase yang muncul. Kondisi ini dihubungkan dengan adanya

antibodi TPO antepartum, dan tiga kali lebih sering pada wanita dengan

diabetes mellitus tipe 1. Seperti pada tiroiditis subakut, uptake iodin

radioaktif awalnya rendah. Selain struma yang tidak nyeri, silent thyroiditis

dapat dibedakan dari tiroiditis subakut dengan kadar LED yang normal dan

adanya antibodi TPO. Terapi glukokortikoid tidak diindikasikan untuk silent

thyroiditis. Gejala tirotoksik yang berat dapat diatasi dengan pemberian

singkat propanolol 20-40 mg tiga sampai empat kali per hari. Terapi

pengganti tiroksin mungkin diperlukan pada fase hipotiroid tetapi harus

dihentikan setelah 6-9 bulan, karena umumnya akan terjadi penyembuhan.

Diperlukan follow-up per tahun karena beberapa orang dari individu ini akan

berkembang menjadi hipotiroidisme permanen. Kondisi ini dapat muncul

kembali pada kehamilan berikutnya.3

Tiroiditis yang diinduksi obat-obatan

Pasien yang menerima sitokin seperti IFN- atau IL-2 dapat berkembang

menjadi tiroiditis yang tidak nyeri. IFN-, umumnya digunakan untuk

mengobati hepatitis B atau C kronik dan keganasan hematologi dan kulit,

dapat menyebabkan disfungsi tiroid pada 5% pasien. Hal ini juga

dihubungkan dengan silent thyroiditis, hipotiroidisme, dan penyakit Graves,

tetapi paling sering terjadi pada wanita dengan antibodi TPO sebellum terapi.3

Tiroiditis Kronik

Tiroiditis fokal ditemukan pada 20-40% kasus autopsi eutiroid dan

dihubungkan dengan auntoimun, khususnya pada keadaan adanya antibodi

TPO. Antibodi ini 4-10 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria.

Penyebab tiroiditis kronis yang paling sering adalah tiroiditis Hashimoto,

yaitu penyakit autoimun yang sering tampil sebagai struma kenyal atau keras

dengna ukuran yang bervariasi. Tiroiditis Riedel merupakan penyakit yang

langka dan khasnya ditemukan pada wanita usia menengah. Penyakit ini

tampil sebagai struma yang tidak nyeri, timbul perlahan, disertai gejala lokal

akibat kompresi esofagus, trakea, vena leher, atau nervus laringeal rekuren.

Fibrosis yang tebal mengganggu arsitektur kelenjar normal dan dapat meluas

sampai ke luar kapsul tiroid. Meskipun demikian, jarang ditemukan disfungsi

tiroid. Struma teraba keras, tidak nyeri, seringkali asimetris dan terfiksaasi,

sehingga mengarah ke keganasan. Seringkali diperlukan biopsi lokal karena

biopsi FNA biasanya tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Terapi

ditujukan untuk mengurangi gejala kompresi dengan tindakan pembedahan.

Pemberian tamoxifen juga dapat berguna. Terdapat hubungan antara tiroiditis

Riedel dan fibrosis idiopatik pada tempat lain (retroperitoneum, mediastinum,

cabang biliaris, paru-paru, dan orbita).3

Sick Euthyroid Syndrome

Penyakit yang akut dan berat dapat menyebabkan kelainan pada kadar TSH

atau hormon tiroid tanpa adanya penyakit tiroid, sehingga seringkali

membingungkan. Penyebab utama perubahan hormonal ini adalah pelepasan

sitokin seperti IL-6. Apabila tidak ada kecurigaan penyakit tiroid,

pemeriksaan fungsi tiroid harus dihindari pada pasien yang sakit akut.3

Pola hormonal yang paling sering pada sick euthyroid syndrome (SES) adalah

penurunan kadar T3 total dan fT3 dengan kadar TSH dan T4 yang

normal.Penurunan kadar T3 berhubungan dengan derajat penyakit. Konversi

T4 ke T3 melalui deiodinasi perifer terganggu, menyebabkan peningkatan

kadar T3 reverse (rT3). rT3 meningkat akibat klirens yang terganggu. Selain itu

T4 dimetabolisme menjadi hormon inaktif T3 sulfat.3

Pasien yang sakit berat dapat hadir dengan penurunan kadar T4 dan T3 total

yang dramatis. Pada kondisi ini, prognosisnya buruk. Faktor utama penurunan

kadar T4 adalah perubahan binding pada TBG. T4 assay umumnya

menunjukkan kadar fT4 yang normal, tergantung dari metode assay yang

digunakan. Kadar TSH bervariasi dari < 0,1 hingga > 20 mIU/L; perubahan

ini berubah setelah perbaikan, menandakan tidak adanya penyakit tiroid yang

mendasari kelainan. Peningkatan kortisol atau pemberian glukokortikoid

dapat memberikan penjelasan sebagian tentang penurunan kadar TSH.

Mekanisme pasiti dari kadar TSH subnormal diketahui pada 10% pasien sakit

dan peningkatan kadar TSH terlihat pada 5% psien masih belum jelas tetapi

kemungkinan dimediasi oleh sitokin seperti IL-12 dan IL-18.3

Penyakit berat dapat menginduksi perubahan kadar hormon tiroid, tetapi

beberapa penyakit tertentu menunjukkan pola kelainan yang berbeda.

Penyakit hepar akut dihubungkan dengan peingkatan total T3 dan T4 akibat

pelepasan TBG; kadar ini menjadi subnormal dengan progresivitas ke arah

kegagalan hati. Peningkatan sementara dari kadar total dan free T4, biasanya

disertai dengan kadar T3 yang normal dapat dilihat pada 5-30% pasien

psikiatri yang sakit akut. Kadar TSH dapat rendah, normal, atau meningkat

pada pasien ini. Pada tahap awal infeksi HIV, T3 dan T4 meningkat, meskipun

terjadi penuurnan berat badan. Kadar T3 nantinya akan menurun seiring

progresivitas penyakit ke arah AIDS, tetapi kadar TSH umumnya tetap

normal. Penyakit ginjal seringkali disertai dengan kadar T3 yang rendah,

dengan kadar rT3 yang normal dan bukan meningkat, akibat faktor yang

belum diketahui yang meningkatkan uptake rT3 ke hati.3

Diagnosis SES. Informasi dari anamnesis mungkin terbatas, dan pasien

seringkali memiliki kelainan metabolik yang lain. Tanda yang membantu ke

arah diagnosis adalah riwayat penyakit tiroid sebelumnya dan tes faal tiroid,

evaluasi derajat dan waktu penyakit akut, dokumentasi pengobatan yang

dapat mempengaruhi fungsi tiroid atau kadar hormon tiroid, dan pengukuran

kadar rT3 dan kadar tiroid bebas dan TSH. Diagnosis SES seringkali dugaan,

hanya dengan resolusi dari hasil pemeriksaan disertai dengan perbaikan klinis

yang dapat menegakkan diagnosis. Terapi SES dengan hormon tiroid masih

diperdebatkan, tetapi kebanyakan merekomendasikan untuk mengawasi tes

faal tiroid selama penyembuhan tanpa perlu memberikan hormon tiroid

kecuali ada riwayat atau bukti yang mengarah ke hipotiroidisme.3

2.4 Manifestasi Klinis

Salah satu poin penting pada pasien dengan tirotoksikosis adalah durasi gejala.

Pasien dengan hipertiroidisme secara khas memiliki manifestasi berbulan-bulan

sebelum datang berobat, tetapi karena peningkatan hormon tiroid dari minggu ke

minggu sangat kecil, pasien jarang menyadari gejala hingga tahap lanjut.

Seringkali pasien merasa bahwa gejalanya terjadi karena sebab lain, contohnya

rasa letih karena tanggung jawab pekerjaan atau keluarga, tidak tahan panas

karena cuaca, dan penurunan berat badan karena makan yang tidak cukup, dan

sesak dan palpitasi karena kurangnya olahraga rutin.6

Di sisi lain, pasien tirotoksikosis akibat tiroiditis dapat menentukan onset

gejalanya secara tepat, mereka biasanya mencari pertolongan medis dalam waktu

kurang dari satu bulan setelah gejala. Oleh karena itu, sangatlah penting untuk

menentukan kronologis dan spektrum gejala. Karakteristik umum lainnya adalah

bahwa gejala dan tanda tirotoksikosis lebih dikenali pada orang muda

dibandingkan yang lebih tua. Istilah masked atau apathetic thyrotoxicosis

terkadang dapat dilihat pada pasien lansia, yang dapat bermanifestasi sebagai

gagal jantung kongestif disertai dengan aritmia tau sebagai penurunan berat badan

yang tidak dapat dijelaskan sebabnya tanpa disertai peningkatan nafsu makan

seperti yang khas terlihat pada pasien yang lebih muda.3,6

Tabel 3. Manifestasi Klinis TirotoksikosisGejala Tanda

Sistem

kardiovaskuler

Palpitasi Takikardi, hipertensi

sistolik, Means-Lerman

scratch pada auskultasi,

atrial fibrilasi

Metabolisme

protein,

karbohidrat,

lipid dan sistem

pencernaan

Nafsu makan bertambah,

badan bertambah kurus,

otot mengecil,

kelemahan otot

proksimal

Penurunan berat badan

Sistem saraf Kecemasan, instabilitas

emosional, rasa letih

Hiperkinetik, tremor

Otot Kelemahan otot, letih

dengan aktivitas minimal

Miopati tirotoksik

Mata Nyeri pada mata Mata melotot, Retraksi

kelopak mata, lid lag,

edema periorbita, injeksi

konjungtiva,

oftalmoplegia

Kulit dan

rambut

Tidak tahan panas,

berkeringat berlebihan,

rambut mudah rontok

Kulit teraba hangat dan

lembab, palmar eritema,

rambut halus dan rapuh,

alopecia, kuku Plumer

atau onikolisis, vitiligo

Sistem respirasi Sesak napas Takipnea

Sistem skeletal Nyeri tulang Osteoporosis, fraktur

patologis

Sistem

hematopoetik

Badan lemas, pandangan

berkunang-kunang

Anemia, splenomegali

Sistem

reproduksi

Oligomenorea,

penurunan fertilitas

(wanita), penurunan

libido dan disfungsi

ereksi (laki-laki)

Ginekomastia

a) Sistem Kardiovaskuler

Perubahan fungsi kardiovaskuler pada pasien tirotoksik merupakan bagian

dari peningkatan kebutuhan sirkulasi akibat hipermetabolisme dan keperluan

untuk membuah panas berlebihan. Pada saat istirahat, resistensi perifer

vaskuler menurun dan cardiac output meningkat sebagai akibat dari

peningkatan detak jantung pada awalnya, dan pada kasus yang lebih berat

disertai dengan volume sekuncup (stroke volume). Hormon tiroid yang

berlebihan juga memiliki efek inotropik langsung terhadap kontraksi jantung

yang dimediasi dengan peningkatan rasio ekspresi rantai berat miosin α

terhadap β. Takikardia hampir selalu ditemukan akibat kombinasi

peningkatan tonus simpatis dan penurunan tonus vagal. Pelebaran tekanan

nadi berasal dari peningkatan tekanan sistolik dan penurunan tekanan

diastolik akibat menurunnya resistensi. Penurunan resistensi disebabkan oleh

peningkatan produksi nitrit oksida.6

Peningkatan tekanan sistolik seringkali dirasakan pasien sebagai palpitasi dan

dapat ditemukan pada inspeksi dan palpasi di daerah perkordial. Karena detak

apeks yang difus dan kuat, jantung terlihat seperti membesar, dan pada

pemeriksaan ekokardiografi dapat menunjukkan peningkatan massa

ventrikuler.6

Sebagai tambahan, periode pre-ejeksi memendek, dan rasio pre-ejeksi

terhadap waktu ejeksi ventrikel kiri berkurang. Bunyi jantung terdengar lebih

kuat, khususnya S1, dan bunyi sistolik “scratchy” di sepanjang linea sternalis

sinistra yang menyerupai gesekan friksional pleuroperikardial (Means-

Lerman scratch) juga dapat terdengar. Manifestasi ini akan berkurang apabila

status metabolik kembali normal.6

Prolapse katup mitral terjadi lebih sering pada penyakit Graves atau

Hashimoto dibandingkan pada populasi normal. Aritmia jantung yang paling

sering adalah supraventrikuler, khususnya pada pasien usia muda. Sebanyak

2%-20% pasien dengan tirotoksikosis mengalami fibrilasi atarium, dan

sekitar 15% pasien dengan fibrilasi atrium lain yang tidak dapat dijelaskan

adalah tirotoksik. Pada penelitian cohort Framingham, pasien berusia lebih

dari 60 tahun dengan kadar TSH yang rendah memiliki resiko 2,8 kali lebih

tinggi terhadap munculnya fibrilasi atrium dibandingkan pasien dengan kadar

TSH normal.6

Fibrilasi atrium mengurangi efisiensi respon jantung terhadap peningkatan

kebutuhan sirkulasi dan dapat berperan terhadap gagal jantung. Usaha untuk

mengubah fibrilasi atrium menjadi sinus ritme tidak diindikasikan apabila

masih terdapat tirotoksikosis, dan sekitar 60% pasien kembali ke sinus ritme

secara spontan setelah pengobatan, yang umumnya terjadi dalam 4 bulan.

Karena tromboemboli jarang terjadi pada pasien usia kurang dari 50 tahun

dengan tirotoksikosis, pemberian antikoagulasi rutin tidak direkomendasikan

pada pasien muda tanpa riwayat penyakit jantung atau trombosis sebelumnya.

Kardioversi elektrik pada pasien fibrilasi atrium yang diinduksi tirotoksikosis

seringkali berhasil meskipun sudah lebih dari satu tahun.6

b) Metabolisme Protein, Karbohidrat, dan Lipid

Stomulasi metabolisme dan produksi panas pada pasien tirotoksikosis terlihat

dari peningkatan laju metabolik basal (BMR), peningkatan nafsu makan,

intoleransi panas, tetapi jarang terjadi peningkatan temperatur tubuh basal.

Meskipun asupan makanan meningkat, keadaan defisit kalori dan nutrisi

seringkali terjadi, tergantung dari derajat peningkatan metabolisme. Baik

sintesis dan kecepatan degradasi protein meningkat. Degradasi protein yang

meningkat akan menyebabkan berkurangnya protein jaringan, yang terlihat

dari penurunan berat badan, otot yang mengecil, kelemahan otot proksimal,

bahkan hipoalbuminemia ringan. Diabetes mellitus yang sudah ada

sebelumnya dapat bertambah berat akibat peningkatan turnover insulin. Baik

lipogenesis dan lipolisis meningkat, tetapi efek yang lebih terlihat adalah

lipolisis, dengan peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dan gliserol serta

penurunan serum kolesterol pada plasma. Peningkatan mobilisasi dan

oksidasi asam lemak bebas sebagai respon terhadap puasa atau katekolamin

merupakan akibat peningkatan jalur lipolisis oleh hormon tiroid.6

c) Sistem Saraf Simpatis dan Katekolamin

Manifestasi tirotoksikosis dan aktivasi sistem saraf simpatis secara garis besar

serupa. Akan tetapi, konsentrasi epinefrin dan norepinefrin plasma sertai

ekskresi urin dan metabolitnya tidak meningkat pada pasiien tirotoksikosis,

dan efek hormon tiroid berlebih memisahkannya dari katekolamin.

Peningkatan fungsi jantung dengan β-bloker pada pasien hipertiroid

menjelaskan konsep bahwa terjadi peningkatan tonus simpatis atau

sensitivitas jantung terhadap sistem saraf simpatis pada pasien ini. Hormon

tiroid meningkatkan sensitivitas terhadap katekolamin pada kardiomiosit dan

adiposit melalui berbagai macam mekanisme.6

d) Sistem Saraf

Perubahan fungsi sistem saraf pada tirotoksikosis timbul sebagai kecemasan,

labilitas emosional, dan hiperkinesis. Rasa letih dapat disebabkan akibat

kelemahan otot dan insomnia. Emosi yang tidak stabil seringkali ditemukan,

dan kasus yang jarang gangguan mental yang berat juga ditemukan; dapat

timbul reaksi manik depresif, skizoid, atau paranoid.6

Hiperkinesia khas pada pasien tirotoksikosis. Selama wawancara, pasien

sering berganti posisi, dan pergerakannya cepat, menyentak, berebihan, dan

seringkali tidak bertujuan. Pada anak-anak, manifestasinya cenderung lebih

berat, ketidakmampuan dalam berkonsentrasi menyebabkan penurunan

performans sekolah, menandakan adanya attention deficit hyperactivity

disorder (ADHD). Tremor halus pada tangan, lidah, atau kelopak mata yang

sedikit menutup dapat timbul dan menyerupai Parkinsonisme.

Elektroensefalogram menunjukkan peningkatan aktivitas gelombang cepat,

dan pada pasien dengan gejala konvulsif, frekuensi kejang meningkat.6

e) Otot

Kelemahan dan rasa letih umumnya tidak disertai dengan bukti objektif

kelainan otot, selain dari pengecilan otot seluruh badan yang dihubungkan

dengan penurunan berat badan. Kelemahan terutama dirasakan pada otot

proksimal pada tungkai, menyebabkan kesulitan menaiki tangga atau letih

akibat aktivitas minimal seperti menggunakan pengering rambut atau

mengangkat bayi. Pengecilan otot proksimal dapat melewati proporsi

penurunan berat badan (miopati tirotoksik). Miopati lebih sering terjadi pada

laki-laki dibandingkan wanita dengan tirotoksikosis dan dapat menutupi

manifestasi lainnya. Pada kasus miopati yang berat, otot tungkai bagian distal,

badan, dan wajah dapat ikut terlibat. Meskipun otot okular jarang terlibat,

gejala dapat menyerupai miastenia gravis atau miastenia oftalmika. Kekuatan

otot kembali normal ketika status metabolik juga kembali normal, tetapi

massa otot membutuhkan waktu yang lebih lama untuk kembali ke sedia

kala.6

Penyakit Graves terjadi pada sekitar 3%-5% pasien miastenia gravis, dan

sekitar 1% pasien dengan penyakit Graves mengalami miastenia gravis.

Antibodi dan sel T spesifik terhadap TSH dan reseptor asetilkolin terlibat

pada patogenesis kedua penyakit tersebut. Tidak seperti pada miopati

tirotoksik, hubungan miastenia gravis dan penyakit Graves memiliki

kecenderungan pada wanita. Efek tirotoksikosis dan peningkatannya terhadap

miastenia gravis bervariasi, tetapi pada kebanyakan kasus, miastenia telrihat

pada keadaan tirotoksik dan kembali membaik setelah status metabolik

normal tercapai. Bentuk miastenia yang secara utama melibatkan otot orbita

juga dapat terjadi lebih sering pada pasien dengan orbitopati Graves dengan

adanya ptosis bilateral dengan berbagai derajat.6

Periode paralisis dari tipe hipokalemia dapat terjadi bersamaan dengan

tirotoksikosis. Adanya kedua penyakit tersebut sering ditemukan pada laki-

laki Asia dan Latin.6

f) Mata

Retraksi kelopak mata bagian atas, bawah, atau keduanya, jelas terlihat

sebagai adanya tepi sklera di antara kelopak mata dan limbus serta merupakan

manifestasi yang sering ditemukan pada semua bentuk tirotoksikosis, tanpa

memandang penyebabnya; sehingga sering disebut sebagai mata melotot yang

khas. Yang sering ditemukan lainnya adalah lid lag, di mana kelopak mata

bagian atas yang tertinggal di belakang bola mata ketika pasien diminta untuk

melirik ke arah bawah secara perlahan, atau tertinggalnya bola mata yang

jelas terlihat ketika mata tertinggal di belakang kelopak mata bagian atas

ketika pasien melirik ke arah atas. Manifestasi okuler ini timbul akibat

peningkatan tonus adrenergik. Penting untuk membedakan tanda-tanda ini,

pada berbagai bentuk tirotoksikosis dari orbitopati autoimun infiltratif, yang

dihubungkan dengan penyakit Graves.6

g) Kulit dan Rambut

Perubahan yang paling khas pada pasien dengan tirotoksikosis lama adalah

kulit yang hangat dan lembab akibat vasodilatasi kulit dan keringat

berlebihan. Siku dapat terasa halus dan berwarna merah muda, dan warna

kulit pasien merona. Eritema palmaris dapat menyerupai “liver palms”, dan

telangektasia dapat muncul. Rambut halus dan rapuh, dapat terjadi

peningkatan rambut rontok. Kuku biasanya lembut dan rapuh. Tanda yang

khas tetapi jarang ditemukan yaitu kuku Plummer atau onikolisis, umumnya

melibatkan jari ke-4 dan ke-5. Vitiligo sering terlihat pada pasien penyakit

tiroid autoimun.6

h) Sistem Respirasi

Dipsneu sering terjadi pada tirotoksikosis berat. Kapasitas vital seringkali

menurun akibat kelemahan otot-otot pernapasan. Selama latihan, ventilasi

meningkat melebihi proporsi peningkatan ambilan oksigen, tetapi kapasitas

difusi paru normal.6

i) Sistem Pencernaan

Peningkatan nafsu makan tidak selalu ditemukan pada pasien dengan derajat

ringan. Pada kasus yang lebih berat, peningkatan asupan makanan tidak

cukup untuk memenuhi kebutuhan kalori, dan penurunan berat badan terjadi

dengan berbagai kecepatan. Frekuensi pergerakan usus meningkat, tetapi

diare jarang. Peningkatan pengosongan lambung dan motilitas usus pada

tirotoksikosis merupakan penyebab malabsorpsi ringan dari lemak, fungsi ini

akan kembali normal setelah kembalinya status metabolik ke keadaan normal.

Penyakit celiac dan graves dapat menyertai, dan terdapat peningkatan

prevalensi anemia pernisiosa.6

Gangguan hepar terjadi, khususnya pada tirotoksikosis berat. Terjadi

peningkatan hipoproteinemia dan alanine aminotransferasi (ALT), alkalin

fosfatase tulang atau hepar. Hepatomegali dan ikterus dapat menjadi berat dan

lebih lama, kegagalan hati merupakan penyebab kematian sebelum

keberhasilan terapi pada penyakit Graves. Konsumsi organ splanik meningkat

sesuai dengan laju metabolisme, tetapi aliran dara splanikus tidak meningkat

secara proporsional. Akibatnya, perbedaan oksigen arteriovenosa yang

melewati sphlancic bed meningkat, dan hipoksia yang terjadi berkontribusi

terhadap disfungsi hepar. Penurunan output jantung karena penurunan denyut

nadi akibat β-blocker dapat mengeksaserbasi proses ini, karena

hipermetabolisme hepar tidak ikut turun.6

j) Sistem Skeletal: Metabolisme Kalsium dan Fosfor

Tirotoksikosis dihubungkan dengan peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor

dalam urin dan feses; disertai dengan demineralisasi tulang, seperti yang

terlihat pada densitometri tulang rutin, dan terkadang disertai dengan fraktur

patologis, khususnya pada wanita tua. Perubahan patologis bervariasi, mulai

dari osteitis fibrosa, osteomalasia, atau osteoporosis. Ekskresi produk

pemecahan kolagen pada urin meningkat pada tirotoksikosis. Hormon tiroid

(T3) mempercepat aktivitas osteoklas, menjelaskan penyebab terjadinya

perubahan-perubahan pada tulang. TSH sendiri dapat memiliki kerja lokal

yang membantu menyeimbangkan kerja hormon tiroid pada osteoklas dan

meningkatkan aktivitas osteoblas. Kerja TSH mungkin tidak ditemukan pada

hipertiroidisme, menyebabkan menonjolnya efek kerja hormon tiroid.

Perubahan yang terjadi pada hipertiroidisme ini menyebabkan berkurangnya

densitas tulang pada banyak pasien. Apabila tirotoksikosis diobati, densitas

tulang dapat kembali normal pada banyak pasien muda, tetapi tidak

seluruhnya. Wanita postmenopause dapat mengalami percepatan reduksi

densitas tulang yang memerlukan terapi. Wanita postmenopase yang

diberikan dosis supresif TSH dari hormon tiroid berisiko terjadinya

osteopenia dan memerlukan pendekatan yang lebih agresif. Hiperkalsemia

juga dapat terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis berat. Kadar kalsium total

dalam serum meningkat pada 27% pasien, dan kalsium yang terionisasi

meningkat pada 47% pasien. Konsentrasi alkalin fosfatase dan osteokalsin

juga seringkali meningkat. Temuan ini mirip dengan hiperparatiroidisme

primer dan tirotoksikosis terkadang juga ditemukan. Kadar 25-

hidroksikolekalsiferol plasma menurun pada pasien tirotoksikosis, dan

perubahan ini berdampak pada penurunan absorpsi kalsium di saluran

intestinal dan osteomalasia pada beberapa pasien.6

k) Fungsi Ginjal: Metabolisme Air dan Elektrolit

Tirotoksikosis menimbulkan gejala poliuria ringan yang dapat berujung pada

nokturia. Oleh karena itu, aliran darah renal, filtrasi glomerulus, dan

reabsorpsi tubulus dan sekretori maksimum meningkat. Kalium total

meningkat, dapat diakibatkan penurunan massa tubuh tetapi elektrolit normal

kecuali ketika terjadi paralisis periodik hipokalemia.6

l) Sistem Hematopoesis

Sel darah merah umumnya normal, dinilai berdasarkan indeksnya, akan tetapi

massa eritrosit meningkat. Peningkatan eritropoiesis menyebabkan efek

langsung dari hormon tiroid terhadap sumsum tulang eritroid dan peningkatan

produksi eritropoietin. Selain itu peningkatan volume plasma juga terjadi,

akibatnya kadar hematokrit normal.6

Sekitar 3% pasien dengan penyakit Graves menderita anemia pernisiosa, dan

3% nya memiliki antibodi terhadap faktor intrinsik tetapi absorpsi vitamin B12

normal. Autoantibodi terhadap sel parietal lambung juga terdapat pada pasien

dengan penyakit Graves dan keperluan akan vitamin B12 dan asam folat

menigkat. Leukosit total seringkali rendah akibat penurunan jumlah neutrofil.

Jumlah limfosit absolut dapat normal atau meningkat, berujung pada

limfositosis relatif. Jumlah monosit dan eosinofil juga dapat meningkat.

Pembesaran limpa ditemukan pada 10% pasien, selain itu pembesaran timus

dan nodus limfe sering terjadi. Pembesaran nodus limfe dapat timbul sebagai

massa mediastinum. Hiperplasia timus juga terkadang dapat dilihat pada

pasien dengan kanker tiroid yang meneriuma tiroksin eksogen yang

berlebihan untuk supresi TSH.6

Kadar trombosit dan mekanisme pembekuan intrinsik dalam batas normal,

tetapi konsentrasi faktor VIII seringkali meningkat, dan kembali normal

setelah tirotoksikosis diterapi. Meskipun konsentrasi faktor VIII meningkat,

terjadi peningkatan sensitivitas terhadap warfarin akibat klirens faktor

pembekuan vitamin K-dependen yang lebih cepat.6

m) Fungsi Hipofisis dan Adrenokortikal

Pada kondisi tirotoksik, inaktivasikortisol di hepar semakin cepat dengan

meningkatnya kadar 5 reduktase. Akibat dari perubahan ini, pembuangan

kortisol juga bertambah cepat, tetapi laju sekresinya juga ikut meningkat,

sehingga konsentrasi kortisol plasma tetap normal. Konsentrasi

corticosteroid-binding globulin di plasma juga normal. Ekskresi kortisol

bebas di urin normal atau sedikit meningkat.6

n) Sistem Reproduksi

Tirotoksikosis pada usia muda dapat menyebabkan keterlambatan maturasi

seksual, meskipun perkembangan fisik normal dan pertumbuhan skeletal

dapat cepat terjadi. Tirotoksikosis setelah pubertas mempengaruhi fungsi

reproduksi, khususnya pada wanita. Interval menstruasi dapat memanjang

atau memendek; aliran menstruasi awalnya berkurang dan akhirnya berhenti.

Fertilitas dapat menurun, dan apabila konsepsi terbentuk, terdapat

peningkatan risiko keguguran. Pada beberapa pasien, siklus menstruasi

umumnya anovulatoti dengan oligomenorea, tetapi ovulasi terjadi paling

banyak, oleh endometrium sekretori. Pada pasien dengan siklus anovulatori,

siklus LH dapat menjadi faktor terapi. Pada pasien dengan siklus anovulatori,

siklus tengah ddari subnormal dari LH dapat merupakan penyebabnya. Pada

wanita premenopasue dengan tirotoksikosis, kosnentrasi plasma basal

dilaporkan normal, tapi FSH dapat saja normal. Tirotoksikosis, baik itu

spontan maupun diinduksi oleh hormon eksogen, disertai dengan

penningkatan konsentrasi sex hormone-binding globulin (SHBG) di plasma.

Akibatnya, konsentrasi testosteron total, dihidrotestosteron, dan estradiol

menigkat tetap fraksi bebasnya normal atau hanya sedikit menurun.

Peningkatan ikatan di plasma bertanggungnjawab terhadap penurunan laju

klirens metabolik dari testosteron dan dihidrotestosteron. Tetapi, laju klirens

metabolik estradiol normal, mengindikasikan bahwa metabolisme hormon di

jaringan meningkat. Laju konversi androsetenedion menjadi testosteron,

estron, dan estradiol serta testosteron menjadi dihidrotestosteron menigkat.

Peningkatan kecepatan konversi androgen menjadi hasil-hasil estrogen dapat

menjadi mekanisme ginekomastia dan disfungsi ereksi pada 10% laki-laki

tirotoksik dan iregularitas menstruasi pada wanita. Mekanisme perubahan

menstrual lainnya adalah gangguan amplitudo dan frekuensi pulsasi LH/FSH

yang disebabkan oleh pengaruh hormon tiroid terhadap sinyal GnRH.6

2.5 Diagnosis

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk

itu, telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti, kemudian dilanjutkan dengan

pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid

dan etiologi.2

2.5.1 Anamnesis

Dari anamnesis, pasien dengan tirotoksikosis dapat mengeluh berdebar-debar,

sesak napas, dan lemas. Pada pasien tirotoksikosis dapat ditanyakan adanya

penurunan berat badan meskipun nafsu makan pasien meningkat. Gejala-gejala

lain seperti kelemahan otot proksimal, nyeri punggung, tidak tahan panas,

berkeringat berlebihan, dan gelisah umunya terjadi. Gangguan sistem reproduksi

seperti gangguan menstruasi pada wanita atau disfungsi ereksi pada laki-laki

perlu ditanyakan. Pada kasus tirotoksikosis akibat Graves, ditemukan juga

keluhan gangguan penglihatan akibat oftalmopati. Pasien dapat mengeluh mata

berair, seperti ada benda mengganjal, dan silau apabila terkena sinar. Pada pasien

lanjut usia, gejala yang timbul tidak khas, mungkin hanya berupa kelelahan dan

penurunan berat badan. Kondisi ini disebut tirotoksikosis apatetik.2,3,7

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik, pasien umumnya terlihat kurus. Gejala toksik pada

pemeriksaan fisik dapat berupa: takikardi, hipertensi sitolik, aritmia, kulit yang

hangat dan lembab, rambut yang rapuh dan halus, eksoftalmos, retraksi atau lag

kelopak mata, ginekomastia, nyeri tulang, tremor, kelemahan otot, dan miopati

proksimal.2,3,7

Pemeriksaan neurologi menunjukkan adanya hiperrefleksia, wasting otot, dan

miopati proksimal yang tidak disertai fasikulasi. Pemeriksaan kelenjar tiroid dapat

ditemukan pembesaran difus maupun lokal yang disertai bruit akibat peningkatan

vaskularisasi kelenjar tiroid.2,7

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

Pasien dengan gejala tirotoksik hampir selalu memiliki kadar TSH kurang dari 0,1

mU/L akibat feedback negatif dari hormon tiroid ke hipofisis anterior, disertai

peningkatan konsentrasi tiroksin bebas (fT4). Kadar fT4 meningkat hampir pada

seluruh kasus hipertiroidisme yang jelas. Pemeriksaan fT3 dilakukan pada kondisi

klinis tirotoksikosis namun hasil pemeriksaan fT4 nya normal.4,6

Pada beberapa kondisi seperti pada kehamilan, terjadi peningkatan TBG

fisiologis, sehingga kalkulasi indeks fT4 dapat membantu. Apabila kadar TSH

tidak berkurang maka diagnosis tirotoksikosis dapat disingkirkan, kecuali pada

tumor hipofisis yang mensekresi TSH dan sindroma resistensi hormon tiroid yang

jarang terjadi. Apabila terdapat peningkatan kadar fT3 dan fT4 dan kadar TSH

yang tidak terdeteksi, tidak diperlukan pemeriksaan biokimia lebih jauh. Jika ada

keraguan akan penyebab tirotoksikosis, dapat dilakukan pengukuran uptake

yodium. Pada silent thyroiditis, hipertiroidisme yang diinduksi yodium,

tirotoksikosis faktisia, struma ovarii, dan kanker tiroid metastase, uptake yodium

biasanya rendah.4,6,7

Gambar 2. Algoritma diagnosis tirotoksikosis

Sumber: Franklyn, AJ, K. Boelaert, 2012

Pemeriksaan iostop dengan technetium dapat digunakan untuk membedakaan

antara uptake fokal seperti pada nodul otonom dan difus seperti pada penyakit

Graves. Diagnosis hipertiroidisme Graves dapat dikonfirmasi dengan pengukuran

antibodi TSHR, tetapi pemeriksaan ini belum digunakan secara luas. Antibodi

peroksidase tiroid ditemukan pada 75% kasus hipertiroidisme Graves dan dapat

membantu membedakan penyakit autoimun dari hipertiroidisme nodular toksik.4,6

2.6 Tatalaksana

Prinsip pengobatan tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat

alamiah penyakit, modalitas pengobatan yang tersedia, kondisi pasien, dan risiko

pengobatan. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaitu

tirostatika atau obat antitiroid (OAT), tiroidektomi, dan yodium radioaktif.2

2.6.1 Tirostatika

OAT terdiri dari dua golongan, yaitu golongan Tionamid (Propiltiourasil/PTU)

dan golongan Imidazol (Metimazol, Tiamazol, dan Karbimazol). Tujuan

pemberian OAT adalah untuk menurunkan konsentrasi hormon tiroid di perifer.

Obat-obat golongan ini bekerja pada intratiroidal, ekstratiroidal, dan mengenali

proses imunologi pada Penyakit Graves. Pada kelenjar tiroid, OAT menghambat

proses hormon tiroid dengan menghambat proses oksidasi dan organifikasi

iodium, inhibisi coupling iodotirosin, serta memengaruhi struktur dan biosintesis

tiroglobulin. Pada jaringan eksratiroidal, OAT menghambat konversi T4 menjadi

T3. Secara imunologi, OAT mempengaruhi respon imun pada Penyakit Graves

dengan mekanisme yang masih kontroversial.7

Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT. Pertama

berdasarkan titrasi : mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis

atau laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien

masih dalam keadaan eutiroidisme. Metode kedua disebut blok –substitusi, pasien

diberikan dosis besar terus menerus dan apabila tercapai keadaan hipotiroidisme

maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali.2

Pada pengobatan untuk mencapai remisi penyakit Graves yang ditandai dengan

tes faal tiroid yang normal satu tahun setelah penghentian konsumsi obat), OAT

harus dilanjutkan sampai 12-18 bulan karena durasi yang singkat dihubungkan

dengan angka relaps yang lebih tinggi, sedangkan durasi terapi lebih dari 18 bulan

tidak berhubungan dengan angka remisi yang lebih tinggi.4

Efek samping OAT (Tabel ) terjadi pada sekitar 3% pasien, tetapi umumnya efek

samping ini hanya bersifat sementara dan tidak berbahaya. Efek samping OAT

yan berat dan paling ditakuti adalah agranulositosis, terjadi pada 0,2-0,5% pasien

dan biasanya dalam 2-3 bulan pertama terapi. Agranulositosis ini tidak tergantung

pada dosis, durasi terapi, dan paparan sebelumnya terhadap OAT.4

Tabel 4. Efek Samping Obat Antitiroid

Karbimazol atau Metimazol Propiltiourasil

Efek samping

mayor (jarang)

Agranulositosis, hepatitis

kolestasis, efek teratogenik:

atresia koanal, aplasia kutis,

anemia aplastik,

trombositopenia, dan

hipoglikemia (antibodi anti-

insulin)

Agranulositosis, hepatitis

toksik dan fulminan, liver

failure, vakulitis ANCA

positif, anemia aplastik,

trombositopenia, dan

hipoprotrombinemia

Efek samping

minor yang

sering (1-5%)

Urtikaria atau ruam lainnya,

artralgia, demam,

granulositopenia transien

Urtikaria atau ruam

lainnya, artralgia, demam,

granulositopenia transien

Efek samping

minor yang

jarang (<1%)

Mual muntah, gangguan perasa

atau penghidu, artritis

Mual muntah, gangguan

perasa atau penghidu,

artritis

ANCA= antineutrophil cytoplasmic antibodySumber: Franklyn JA & Boelaert K, 2012.

2.6.2 Radioiodin

Radioiodin menggunakan yodium radioaktif untuk menhancurkan sel-sel tiroid

secara progresif. Radioiodin dapat digunakan sebagai terapi lini pertama pada

hipertiroidisme Graves dan sebagai terapi lini kedua pada pasien yang mengalami

relaps setelah pengobatan OAT.6,7 Radioiodin ditakutkan akan menimbulkan

karsinoma tiroid, leukemia, atau peningkatan kecepatan mutasi sel tiroid. Akan

tetapi, selama setengah abad di mana telah digunakan terapi radioiodin, tidak

terdapat peningkatan prevalensi karsinoma tiroid atau keganasan lainnya pada

pasien yang diterapi dengan radioiodin.6 Kontraindikasi terapi radioiodin adalah

pada ibu hamil atau menyusui, atau pada wanita yang ingin hamil dalam waktu 6

bulan ke depan, serta kecurigaan atau adanya kanker tiroid. Oftalmopati Graves

merupakan kontraindikasi relatif terapi radioiodin. Radioiodin dihubungkan

dengan perburukan oftalmopati Graves. Obat antitiroid biasanya diberikan

beberapa minggu sebelum terapi radioiodin untuk mengurangi gejala simptomatik

dengan lebih cepat dan untuk mencegah eksaserbasi yang dihubungkan dengan

tiroiditis destruktif jangka pendek akibat terapi radioiodin.4

Studi prospektif telah menunjukkan bahwa penggunaan dosis hitung dibandingkan

dosis tetap tidak menunjukkan hasil yang lebih baik, selain itu lebih mahal dan

tidak praktis. Banyak peneliti menyarankan bahwa pemberian dosis tetap cukup

untuk mengubah pasien menjadi kondisi hipotiroid dalam waktu yang singkat.

Dosis tunggal tetap 400-600 MBq direkomendasikan karena dosis yang lebih

rendah dihubungkan dengan tingkat kegagalan yang tinggi dan memerlukan terapi

lanjut. Pemberian 600 MBq dihubungkan dengan tingkat kesembuhan yang lebih

tinggi (85% dalam 1 tahun) dan hipotiroidisme (60% dalam 1 tahun)

dibandingkan dosis tetap yang lebih rendah. Beberapa faktor prediksi

diperlukannya dosis kedua (biasanya diberikan 6-12 bulan setelah dosis pertama)

adalah jenis kelamin laki-laki, kadar fT4 yang sangat tinggi, dan struma yang

teraba. Dosis awal yang tinggi perlu diberikan pada pasien-pasien ini. Karena

adanya risiko hipotiroidisme, fungsi tiroid harus diperiksa tiap 4-6 minggu.

Apabila kondisi eutiroid telah tercapai, berikutnya dilakukan tes faal tiroid setiap

tahun seumur hidup.4

2.6.3 Tiroidektomi

Tindakan pembedahan dapat dipertimbangkan pada pasien yang sudah menjalani

pengobatan dengan OAT namun mengalami relaps.7 Sebelum operasi, pasien

harus dikembalikan ke kondisi eutiroid dengan OAT untuk mencegah krisis

tirotoksik.4 Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes sousio lugol fortior 7-10 jam

preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas

tiroid. Sumber lain merekomendasikan kalium iodin selama minimal 7 hari untuk

mengurangi vaskularisasi tiroid dan kehilangan darah intraoperatif, tetapi pada

prakteknya, hal ini jarang dilakukan.2

Indikasi relatif tindakan bedah adalah struma berukuran besar (kecurigaan atau

adanya diagnosis kanker tiroid merupakan indikasi absolut), kehamilan (apabila

efek samping pengobatan membahayakan kehamilan) atau menginginkan

kehamilan, dan oftalmopati yang jelas. Relaps setelah beberapa kali percobaan

pemberian OAT juga merupakan indikasi relatif. Meskipun radioiodin merupakan

pilihan yang disarankan pada penyakit yang kambuh, satu penelitian di US

menyebutkan bahwa tiroidektomi total lebih efektif secara biaya dibandingkan

terapi radioiodin atau OAT seumur hidup pada penyakit Graves yang relaps.

Pilihan pribadi pasien juga merupakan salah satu faktor pemilihan terapi bedah.

Terapi bedah yang dilakukan adalah tiroidektomi total karena angka relaps pada

tiroidektomi parsial sebesar 30%. Di tangan ahli, angka kejadian

hipoparatiroidisme permanen kurang dari 2% dan kerusakan n. laringeal rekuren

kurang dari 1%.4

2.7 Prognosis

Apabila tidak ditatalaksana optimal, kondisi tirotoksikosis akan mengakibatkan

berbagai komplikasi seperti penyakit jantung tiroid, aritmia, krisis tiroid, dan

eksoftalmos maligna. Terjadinya remisi dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor

sebelum pengobatan meliputi ukuran struma, kadar hormon sebelum terapi,

penanda imunologi, jangka waktu sebelum diobati, usia, jenis kelamin,

oftalmopati, dan kebiasaan merokok. Selain itu, faktor pengobatan seperti durasi,

dosis, respon, dan regimen terapi juga berpengaruh terhadap remisi.7

BAB III

KESIMPULAN

1. Tirotoksikosis adalah sindroma klinis akibat kelebihan hormon tiroid yang

beredar di sirkulasi, sementara hipertiroidisme adalah kondisi akibat

kelenjar tiroid yang hiperaktif.

2. Tirotoksikosis lebih sering terjadi pada wanita (2%) dibandingkan pria

(0,2%).

3. Penyebab tirotoksikosis dapat berasal dari hipertiroidisme atau tanpa

disertai hipertiroidisme.

4. Etiologi tirotoksikosis yang paling banyak adalah penyakit Graves, struma

multinodosa toksik, dan adenoma toksik.

5. Gejala klasik tirotoksikosis adalah rasa berdebar-debar, penurunan berat

badan meskipun nafsu makan meningkat, tidak tahan panas, berkeringat

berlebihan, dan rasa gelisah.

6. Pasien tirotoksik hampir selalu memmiliki kadar TSH kurang dari 0,1

mU/L akibat feedback negatif dari hormon tiroid ke hipofisis anterior,

disertai peningkatan konsentrasi tiroksin bebas (fT4).

7. Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan menjadi tiga, yaoitu

tirostatika atau obat antitiroid (OAT), tiroidektomi, dan yodium radioaktif.

8. Tujuan pemberian OAT adalah untuk menurunkan konsentrasi hormon

tiroid di perifer. OAT terdiri dari dua golongan, yaitu tionamid dan

imidazol.

9. Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT, yaitu

metode titrasi dan metode blok-substitusi. Pada metode titrasi, obat

dimulai dengan dosis besar kemudian berdasarkan klinis atau laboratoris

dosis diturunkan hingga mencapai dosis terendah di mana pasien masi

dalam kondisi eutiroid. Pada metode blok-substitusi, pasien diberikan

OAT dosis besar terus-menerus dan ketika dicapai keadaan hipotiroidisme

maka ditambah hormon tiroksin hingga mencapai kondisi eutiroid.

10. Radioiodin bekerja dengan menggunakan radioaktif untuk menghancurkan

sel-sel tiroid secara progresif. Radioiodin dapat digunakan sebagai terapi

lini pertama pada hipertiroidisme Graves dan sebagai terapi lini kedua

pada pasien yang mengalami relaps setelah pengobatan OAT.

11. Tiroidektomi dapat dipertimbangkan pada pasien yang sudah mengalami

pengobatan dengan OAT namun mengalami relaps. Sebelum operasi,

pasien harus dikembalikan ke kondisi eutiroid untuk mencegah krisis

tirotoksik.

12. Komplikasi tirotoksikosis adalah penyakit jantung tiroid, aritmia, krisis

tiroid, dan eksoftalmos maligna.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gardner, DG, Shoback, D. 2007. The Thyroid Gland. In: Greenspan’s

Basic & Clinical Endocrinology, 8th ed. Mc-Graw Hill, New York.

2. Djokomoeljanto, R. 2009. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan

Hipertiroidisme. Dalam: Sudoyo, AW, Setiyohadi, B, Alwi, I,

Simadibrata, M, Setiati, S (Editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid

III Edisi IV. Interna Publishing, Jakarta, hal. 2003-2008.

3. Longo DL, Fauci AS, Karper DL, Hauser SL, Jameson SL, Loscalzo J.

2012. Disorders of The Thyroid Gland. Harrison’s Principles of Internal

Medicine, 18th ed. Mc-Graw Hill, New York, p. 593-601.

4. Franklyn, AJ, Boelart, K. Thyrotoxicosis. Lancet 2012; 379:1155-66.

5. Pearce, EN. Clinical Review: Diagnosis and management of

thyrotoxicosis. BMJ 2006; 332: 1369-72.

6. Mandel, SJ, Larsen, PR, dan Davies, TF. 2011. Thyrotoxicosis. In:

Melmed, S, Polonsky, KS, Larsen, PR, Kronenberg, HM (editors).

Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Elsevier Saunders,

Philadelphia, p. 362-399.

7. Priantono, D, Sulistianingsih, DP. 2014. Hipertiroidisme. Dalam: Tanto,

C, Liwang, F, Hanifati, S, Pradipta, EA. Kapita Selekta Kedokteran

Essentials of Medicine, Jilid II edisi IV. Media Aesculapius, Jakarta, hal.

787-790.