KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-nya sehingga pada akhirnya penulis dapat menyelesaikan refarat ini yang berjudul Gynecomastia.Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Abdi Gunawan, Sp.B., selaku pembimbing dan semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan tugas refarat ini sejak awal hingga selesainya tugas ini. Penulis menyadari bahwa penulisan tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan bantuan dan partisipasi teman sejawat untuk memberikan masukan dan saran guna menyempurnakan tugas ini di masa mendatang.Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih atas perhatian dan dukungannya, semoga refarat ini dapat bermanfaat bagi kita semua

Binjai, April 2015

Penulis

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Gynecomastia adalah pertumbuhan abnormal pada payudara pria. Hal ini berhubungan dengan pertumbuhan jaringan payudara. Ginekomastia merupakan perkembangan berlebih jaringan payudara pada pria yang biasanya dialami oleh remaja pria dan pria dewasa (Brunner and Suddarth, edisi 8, vol, 2002). Ginekomastia adalah hipertrofi payudara dan dapat bersifat unilateral maupun bilateral yang terjadi pada anak laki-laki selama pubertas dan pada pria berusia di atas 50 tahun.Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan sebagai payudara seperti perempuan. Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria. Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan, atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit. Kondisi ini mungkin terjadi pada salah satu atau kedua payudara. Fenomena ini umum terjadi pada masa puber. Setengah dari laki-laki mengalami pembesaran pada salah satu atau kedua payudara di masa ini.

PREVALENSI

Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada payudara laki-laki. Berbagai studi populasi banyak menemukan ginekomastia. Ada tiga distribusi periode usia tersering terjadinya ginekomastia atau perubahan payudara yang pada umumnya dipengaruhi hormon. Periode pertama ditemukan saat neonatus yang terjadi sekitar 60-90% dari seluruh kelahiran akibat penyaluran estrogen melalui plasenta. Periode kedua terjadi saat puberitas, yaitu dimulai saat umur 10 tahun dan puncaknya antara usia 13-14 tahun. Periode ketiga ditemukan pada orang dewasa yang terjadi antara usia 50-80 tahun. Faktor ras tidak berpengaruh terhadap kejadian ginekomastia.

ANATOMI

Pada pria dan wanita payudara adalah sama sampai masa pubertas, sampai estrogen dan hormon-hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita dan pria. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar fibrosa, dan lemak. Jaringan-jaringan ini terpisah dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior oleh jaringan ikat. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. putting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil-kecil, apertura duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel montgomery adalah kelenjar lemak pada permukaan areola. Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase atau lobus menuju ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke puting. Di banyak tempat jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensorium dari payudara.

ETIOLOGI

Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru lahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta. Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat puberitas dan sering bersifat bilateral. Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahan sampai beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puber ini menetap maka disebut ginekomastia esensial.

Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen. Kondisi patologik juga didapatkan pada anorchia kengenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal, kelainan hati dan malnutrisi.

Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia. Obat-obat penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya. Tipe pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis, dan juga kosmetik yang mengandung estrogen. Tipe kedua adalah obat-obat yang meningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin. Tipe ketiga adalah obat yang menghambat sintesis dan kerja testosteron, seperti ketokonazole, metronidazole, dan cimetidine. Tipe terakhir adalah obat yang tidak diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik, diazepam dan heroin.

Tabel Obat-obat yang bisa mengakibatkan ginekomastia

KLASIFIKASI

PATOGENESIS

Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secra histologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan mesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti involusi dan atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal pada wanita terus membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron.Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post-puber diikuti oleh peningkatan 30 kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan relatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasio estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis, hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan.

Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapat meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari konversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatan availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol.

1. Peningkatan Konsentrasi Estrogen Serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari 5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yang disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempat ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati, dan otot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktase enzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke testosteron.

Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesis dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yang meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis terdiri dari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada pasien obesitas, penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom Klinefelter, pria yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yang mengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif.

Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen dan androgen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen. Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecah ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat meningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang menyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi estrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan dari konsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi pada konsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti digoksin.

2. Penurunan Konsentrasi Androgen Serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen. Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari proses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan kekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan ketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga ditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yang diinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi estrogen yang dibutuhkan pada biosintesis testosterone.Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer, gonadotropin korionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati, atau ginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel interstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17.

Level testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan dengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase cincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena androgen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi yang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen.

3. Masalah Reseptor Androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasien dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgen dari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat, flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan payudara.

4. Hipersensitivitas Pada Jaringan Payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yang meningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan glanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria dibandingkan pria lainnya.

Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Pada wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium. Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus).

DIAGNOSIS

Langkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolan ini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastia adalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar (psuedoginekomastia).

Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dan tidak mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan payudara. Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakang kepala sambil pasien baring. Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama. Pada pasien ginekomastia akan didapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada di tengah dan puting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastia tidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan.

Cara pemeriksaan fisis dalam mendiagnosis ginekomastia

Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanya menandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan seperti neurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma, dan kista dermoid dapat mengakibatkan pembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialah dengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara pada pria biasanya massanya unilateral, keras, terfiksasi pada jaringan dibawahnya, adanya dimpling, retraksi atau crusting puting susu, keluarnya cairan dari puting susu, atau adanya limfadenopati aksilla.

Ginekomatia asimetris

Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit pada payudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati dan ginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat badan, takikardi, gemetar, diaporesis, dan hiperdefekasi dapat membantu ke arah hipertirod. Pada pemeriksaan fisis dilakukan palpasi pada payudara untuk membedakan dengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perlu dilakukan untuk menilai apakah ada rasa sakit atau tidak. Gejala-gejala dan hipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunan kekuatan, dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen, dapat membantu dalam menemulcan kanker adrenocortical.Mammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atau ginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnya tidak menunjukkan adanya proses keganasan. Pada pasien dengan kemungkinan neoplasma testikular dapat dilakukan USG testis. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum hormon-hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaan gonadotropin korionik serum (hCG), testosterone, estradiol dan LH. Algoritma pemeriksaan tersebut dapat dilihat pada gambar berikut.

PENATALAKSANAAN

1. Observasi

Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yang bisa menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasien dievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentian konsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara. Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan. Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orang tua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obat cimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazole. Observasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usia puberitas dan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selam 6 bulan.

2. Medikamentosa

Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankan pembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut:1. Clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hari selama 6 bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan penglihatan, muntah dan bintik merah.2. Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kali sehari selama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium dan mual.3. Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH dan menurunkan sintesis estrogen di testis. Dierikan dengan dosis 200 mg dua kali sehari. Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan, mual, dan hasil fungsi hati yang abnoprmal. 4. Testolactone (inhitor aromatisasai), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efek samping obat ini adalah mual, muntah, udem.

3. Operatif

Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudara dan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi. Pembedahan yang bersifat kuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG. Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakaukan yaitu Surgical resection (subcutaneous mastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy.

Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)

Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah insisi tranversal yang melewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang terbatas. Triple-V incision memiliki bukaan yang paling besar namun jarang digunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokter bedah harus menetukan garis insisi dan memperkirakan kedalaman jaringan lemak dan jaringan payudara yang akan dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknik yang digunakan jika ginekomastia bersifat masif.

bc

da

ef(a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar kearah medial dan lateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering digunakan untuk reseksi kulit dan transposisi putting susu (Letterman Technique), (f) Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif

Liposuctio-assisted Mastectomy

Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuat sekitar 1 cm diatas areola., lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar. Diperkenalkan pertama kali pada tahun 1980an. Sekarang digunakan ultrasonic liposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara. Komplikasi pascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi.

Sebelum dan setelah operasi Liposuctio-assisted mastectomy

PROGNOSIS

Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studi menunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. pasien ginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ansstas, George. Gynecomastia. Medscape Reference. 2013.

2. Clinical Policy Bulletin : Breast Reduction and Gynecomastia Surgery. American Medical Association. 2008

3. Gynecomastia. American Society of the American Society of Plastic Surgeons. 2004

4. Gynecomastia Treatments. United Health Care. 2012

5. Johnson, Ruth; Murad, Hasan. Gynecomastia : Pathophysiology, Evaluation and Management. Mayo Foundation for Medical Education and Research.

6. Male Gynecomastia Surgery. Utilization Management Policy. 2010

7. MedlinePlus. Gynecomastia. US national Library of medicine NIH National Institute of Health. 2011

8. Perlstein, David. Gynecomastia facts. MedicineNet. 2012

9. Polakoff, David. Guidelines for Medical Necessity Determination for Mastectomy for Gynecomastia. 2012.

10. Raunstein, Glenn. Gynecomastia. The New England Journal of Medicine.England. 2007.

11. Surgical Treatments of Gynecomastia. Medical Necessity Guidelines. 2011

12. Swerdloff, Ronald; Jason. Gynecomastia : Etiology, Diagnosis and Treatment. 2011

1