referat fra bestyrelsesmøde - ikas.dk · referat fra bestyrelsesmøde den 4. september 2012 side 7...
TRANSCRIPT
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
Institut for Kvalitet
og Akkreditering i Sundhedsvaeligsenet
Olof Palmes Alleacute 13 1 th 8200 Aarhus N
wwwikasdk
T 8745 0050
Den Danske
Kvalitetsmodel
Referat fra bestyrelsesmoslashde
Sted IKAS moslashdelokale 2 Dato 4 september 2012
Tid Kl 9-12
Deltagere Fra IKAS
Vagn Nielsen (formand) Jesper Gad Christensen
Lisbeth Nielsen (suppl) Carsten Engel
Jens Elkjaeligr (naeligstformand)
Erling Friis Poulsen I pkt 42811 deltager
Inge Kristensen (suppl) Formand Jesper Poulsen
Birthe Soslashndergaard Naeligstformand Anna Guttesen
Helle Krarup (SUM) Naeligstformand Per Oslashstergaard Jensen
Bent Wulff Jakobsen
John Erik Pedersen
Afbud
Svend Hartling
Soslashren Brostroslashm
Lone Christiansen
Pkt 41912 Meddelelser ved bestyrelsesformanden
Pkt 42012 Budgetopfoslashlgning pr 15 august 2012
Pkt 42112 Videreudvikling af surveykoncept
Pkt 42212 Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Pkt 42312 Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
Pkt 42412 Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en ak-
krediteret institution
Pkt 42512 Forslag til strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Pkt 42612 Forskningsstrategi for IKAS
Pkt 42712 Orientering om midtvejsbesoslashg
Pkt 42812 Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Pkt 42912 Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Pkt 43012 Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Pkt 43112 Gensidig orientering
Pkt 43212 Eventuelt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 2 af 18
Bilagsoversigt
Bilag til pkt 42012 Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Bilag til pkt 42312 Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos ak-
kreditering af IKAS i 2011
Bilag til pkt 42412 Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der del-
tager i DDKM
Bilag til pkt 42512 Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Bilag til pkt 42612 Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Bilag til pkt 42912 Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Bilag til pkt 43012 Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 3 af 18
Punkt 41912
Meddelelser ved bestyrelsesformanden
Bestyrelsesformand Vagn Nielsen orienterede om at han og IKA Srsquo ledelse har aftalt moslashde
den 27 september 2012 med Laeliggeforeningens formand samt formanden for FAS med
henblik paring at droslashfte fremtidige samarbejdsmuligheder
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 4 af 18
Punkt 42012
Budgetopfoslashlgning pr 15 august 2012
Opfoslashlgning paring budget pr 15 august 2012 forelaeliggges
Indst illing
Til orientering
Bilag
Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Beslutning
Budgetopfoslashlgningen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 5 af 18
Punkt 42112
Videreudvikling af surveykoncept
Foslashrste akkrediteringsrunde er ved at vaeligre gennemfoslashrt for baringde sygehuse og apoteker Paring baggrund af
de erfaringer som er indkommet via sposlashrgeskemaer udsendt efter hvert survey til institutioner og
surveyors andre tilkendegivelser fra institutioner og surveyors og via IKASrsquo deltagelse som observatoslashr i
surveys har ledelsen identificeret en raeligkke punkter hvor surveykonceptet med fordel kan videreud-
vikles
De identificerede problemstillinger har vaeligret droslashftet med akkrediteringsnaeligvnets formandskab og paring et
moslashde med de ledende sygehussurveyors den 24 august 2012
Ud fra disse overvejelser og droslashftelser kan man opstille foslashlgende overordnede principper for en videre-
udvikling af surveykonceptet
A Dokumentgennemgang boslashr fylde en mindre del af den eksterne survey on site Dette kan fx opnarings
ved
praeligcisering af forventningerne Det er ndash som hidtil ndash ikke tanken at surveyteamet skal vurde-
re det faglige indhold af retningsgivende dokumenter og det er heller ikke noslashdvendigt at de
har sat sig noslashje ind i indholdet for at kunne gennemfoslashre survey Der vil vaeligre betydeligt sam-
menfald mellem de dokumenter der kraeligvedes i version 1 og 2 hvilket goslashr at dokumentkon-
trollen i anden surveyrunde kan forenkles
at en del af dokumentgennemgangen udfoslashres forud for survey Paring moslashdet med ledende sur-
veyors er droslashftet flere modeller som boslashr afproslashves i praksis IKAS-medarbejdere kan muligvis
aflaste surveyteamet men vurderinger skal foretages af surveyorne
B Gennemfoslashrelsen og anvendelsen af patienttracere skal goslashres mere tydelig og ensartet Surveyorne
skal bruge en vaeligsentlig del af tiden under survey sammen med det kliniske frontlinjepersonale
patienter og paringroslashrende
C Paletten af interviewteknikker boslashr goslashres bredere og forskellige teknikker anvendes systematisk
efter fastlagte principper I den loslashbende kompetenceudvikling prioriteres traeligning i interviewteknik
D Fokus paring den kliniske kvalitet skal oslashges De sygdomsspe cifikke standarder i version 2 giver mulig-
hed for dette Der var blandt de ledende surveyors et stort oslashnske om at IKAS sammenfatter re-
sultater fra faeliglles nationale datakilder i en overskuelig og standardiseret rapport saringledes at syge-
husene vurderes paring et ensartet let anvendeligt og gennemskueligt grundlag
E Det laeligrende aspekt af survey skal konkretiseres og fremmes
F Midtvejsbesoslashget skal taelignkes ind som en del af konceptet Forholdet mellem midtvejsbesoslashg og op-
foslashlgningsbesoslashg (som foslashlge af bemaeligrkninger) skal praeligciseres
G Surveyrapportens indhold og opbygning boslashr videreudvikles saring den understoslashtter baringde en transpa-
rent og ensartet vurdering og det laeligrende aspekt Vejledning i rapportskrivning indgaringr i surve y-
haringndbogen
H IKAS-medarbejdere har deltaget som surveyors i en raeligkke surveys i foslashrste halvaringr af 2012 De le-
dende surveyors tilkendegiver stor tilfredshed med dette Ordningen taelignkes derfor fortsat saringle-
des at IKAS-medarbejdere som hovedregel deltager i de stoslashrste surveys og derudover i en stik-
proslashve af de oslashvrige med det formaringl at sikre at IKAS konstruktivt kan medvirke til at videreudvikle
surveykonceptet og surveyornes kompetencer
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 2 af 18
Bilagsoversigt
Bilag til pkt 42012 Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Bilag til pkt 42312 Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos ak-
kreditering af IKAS i 2011
Bilag til pkt 42412 Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der del-
tager i DDKM
Bilag til pkt 42512 Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Bilag til pkt 42612 Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Bilag til pkt 42912 Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Bilag til pkt 43012 Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 3 af 18
Punkt 41912
Meddelelser ved bestyrelsesformanden
Bestyrelsesformand Vagn Nielsen orienterede om at han og IKA Srsquo ledelse har aftalt moslashde
den 27 september 2012 med Laeliggeforeningens formand samt formanden for FAS med
henblik paring at droslashfte fremtidige samarbejdsmuligheder
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 4 af 18
Punkt 42012
Budgetopfoslashlgning pr 15 august 2012
Opfoslashlgning paring budget pr 15 august 2012 forelaeliggges
Indst illing
Til orientering
Bilag
Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Beslutning
Budgetopfoslashlgningen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 5 af 18
Punkt 42112
Videreudvikling af surveykoncept
Foslashrste akkrediteringsrunde er ved at vaeligre gennemfoslashrt for baringde sygehuse og apoteker Paring baggrund af
de erfaringer som er indkommet via sposlashrgeskemaer udsendt efter hvert survey til institutioner og
surveyors andre tilkendegivelser fra institutioner og surveyors og via IKASrsquo deltagelse som observatoslashr i
surveys har ledelsen identificeret en raeligkke punkter hvor surveykonceptet med fordel kan videreud-
vikles
De identificerede problemstillinger har vaeligret droslashftet med akkrediteringsnaeligvnets formandskab og paring et
moslashde med de ledende sygehussurveyors den 24 august 2012
Ud fra disse overvejelser og droslashftelser kan man opstille foslashlgende overordnede principper for en videre-
udvikling af surveykonceptet
A Dokumentgennemgang boslashr fylde en mindre del af den eksterne survey on site Dette kan fx opnarings
ved
praeligcisering af forventningerne Det er ndash som hidtil ndash ikke tanken at surveyteamet skal vurde-
re det faglige indhold af retningsgivende dokumenter og det er heller ikke noslashdvendigt at de
har sat sig noslashje ind i indholdet for at kunne gennemfoslashre survey Der vil vaeligre betydeligt sam-
menfald mellem de dokumenter der kraeligvedes i version 1 og 2 hvilket goslashr at dokumentkon-
trollen i anden surveyrunde kan forenkles
at en del af dokumentgennemgangen udfoslashres forud for survey Paring moslashdet med ledende sur-
veyors er droslashftet flere modeller som boslashr afproslashves i praksis IKAS-medarbejdere kan muligvis
aflaste surveyteamet men vurderinger skal foretages af surveyorne
B Gennemfoslashrelsen og anvendelsen af patienttracere skal goslashres mere tydelig og ensartet Surveyorne
skal bruge en vaeligsentlig del af tiden under survey sammen med det kliniske frontlinjepersonale
patienter og paringroslashrende
C Paletten af interviewteknikker boslashr goslashres bredere og forskellige teknikker anvendes systematisk
efter fastlagte principper I den loslashbende kompetenceudvikling prioriteres traeligning i interviewteknik
D Fokus paring den kliniske kvalitet skal oslashges De sygdomsspe cifikke standarder i version 2 giver mulig-
hed for dette Der var blandt de ledende surveyors et stort oslashnske om at IKAS sammenfatter re-
sultater fra faeliglles nationale datakilder i en overskuelig og standardiseret rapport saringledes at syge-
husene vurderes paring et ensartet let anvendeligt og gennemskueligt grundlag
E Det laeligrende aspekt af survey skal konkretiseres og fremmes
F Midtvejsbesoslashget skal taelignkes ind som en del af konceptet Forholdet mellem midtvejsbesoslashg og op-
foslashlgningsbesoslashg (som foslashlge af bemaeligrkninger) skal praeligciseres
G Surveyrapportens indhold og opbygning boslashr videreudvikles saring den understoslashtter baringde en transpa-
rent og ensartet vurdering og det laeligrende aspekt Vejledning i rapportskrivning indgaringr i surve y-
haringndbogen
H IKAS-medarbejdere har deltaget som surveyors i en raeligkke surveys i foslashrste halvaringr af 2012 De le-
dende surveyors tilkendegiver stor tilfredshed med dette Ordningen taelignkes derfor fortsat saringle-
des at IKAS-medarbejdere som hovedregel deltager i de stoslashrste surveys og derudover i en stik-
proslashve af de oslashvrige med det formaringl at sikre at IKAS konstruktivt kan medvirke til at videreudvikle
surveykonceptet og surveyornes kompetencer
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 3 af 18
Punkt 41912
Meddelelser ved bestyrelsesformanden
Bestyrelsesformand Vagn Nielsen orienterede om at han og IKA Srsquo ledelse har aftalt moslashde
den 27 september 2012 med Laeliggeforeningens formand samt formanden for FAS med
henblik paring at droslashfte fremtidige samarbejdsmuligheder
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 4 af 18
Punkt 42012
Budgetopfoslashlgning pr 15 august 2012
Opfoslashlgning paring budget pr 15 august 2012 forelaeliggges
Indst illing
Til orientering
Bilag
Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Beslutning
Budgetopfoslashlgningen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 5 af 18
Punkt 42112
Videreudvikling af surveykoncept
Foslashrste akkrediteringsrunde er ved at vaeligre gennemfoslashrt for baringde sygehuse og apoteker Paring baggrund af
de erfaringer som er indkommet via sposlashrgeskemaer udsendt efter hvert survey til institutioner og
surveyors andre tilkendegivelser fra institutioner og surveyors og via IKASrsquo deltagelse som observatoslashr i
surveys har ledelsen identificeret en raeligkke punkter hvor surveykonceptet med fordel kan videreud-
vikles
De identificerede problemstillinger har vaeligret droslashftet med akkrediteringsnaeligvnets formandskab og paring et
moslashde med de ledende sygehussurveyors den 24 august 2012
Ud fra disse overvejelser og droslashftelser kan man opstille foslashlgende overordnede principper for en videre-
udvikling af surveykonceptet
A Dokumentgennemgang boslashr fylde en mindre del af den eksterne survey on site Dette kan fx opnarings
ved
praeligcisering af forventningerne Det er ndash som hidtil ndash ikke tanken at surveyteamet skal vurde-
re det faglige indhold af retningsgivende dokumenter og det er heller ikke noslashdvendigt at de
har sat sig noslashje ind i indholdet for at kunne gennemfoslashre survey Der vil vaeligre betydeligt sam-
menfald mellem de dokumenter der kraeligvedes i version 1 og 2 hvilket goslashr at dokumentkon-
trollen i anden surveyrunde kan forenkles
at en del af dokumentgennemgangen udfoslashres forud for survey Paring moslashdet med ledende sur-
veyors er droslashftet flere modeller som boslashr afproslashves i praksis IKAS-medarbejdere kan muligvis
aflaste surveyteamet men vurderinger skal foretages af surveyorne
B Gennemfoslashrelsen og anvendelsen af patienttracere skal goslashres mere tydelig og ensartet Surveyorne
skal bruge en vaeligsentlig del af tiden under survey sammen med det kliniske frontlinjepersonale
patienter og paringroslashrende
C Paletten af interviewteknikker boslashr goslashres bredere og forskellige teknikker anvendes systematisk
efter fastlagte principper I den loslashbende kompetenceudvikling prioriteres traeligning i interviewteknik
D Fokus paring den kliniske kvalitet skal oslashges De sygdomsspe cifikke standarder i version 2 giver mulig-
hed for dette Der var blandt de ledende surveyors et stort oslashnske om at IKAS sammenfatter re-
sultater fra faeliglles nationale datakilder i en overskuelig og standardiseret rapport saringledes at syge-
husene vurderes paring et ensartet let anvendeligt og gennemskueligt grundlag
E Det laeligrende aspekt af survey skal konkretiseres og fremmes
F Midtvejsbesoslashget skal taelignkes ind som en del af konceptet Forholdet mellem midtvejsbesoslashg og op-
foslashlgningsbesoslashg (som foslashlge af bemaeligrkninger) skal praeligciseres
G Surveyrapportens indhold og opbygning boslashr videreudvikles saring den understoslashtter baringde en transpa-
rent og ensartet vurdering og det laeligrende aspekt Vejledning i rapportskrivning indgaringr i surve y-
haringndbogen
H IKAS-medarbejdere har deltaget som surveyors i en raeligkke surveys i foslashrste halvaringr af 2012 De le-
dende surveyors tilkendegiver stor tilfredshed med dette Ordningen taelignkes derfor fortsat saringle-
des at IKAS-medarbejdere som hovedregel deltager i de stoslashrste surveys og derudover i en stik-
proslashve af de oslashvrige med det formaringl at sikre at IKAS konstruktivt kan medvirke til at videreudvikle
surveykonceptet og surveyornes kompetencer
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 4 af 18
Punkt 42012
Budgetopfoslashlgning pr 15 august 2012
Opfoslashlgning paring budget pr 15 august 2012 forelaeliggges
Indst illing
Til orientering
Bilag
Budgetopfoslashlgning pr 15082012 med forventet regnskab 2012
Beslutning
Budgetopfoslashlgningen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 5 af 18
Punkt 42112
Videreudvikling af surveykoncept
Foslashrste akkrediteringsrunde er ved at vaeligre gennemfoslashrt for baringde sygehuse og apoteker Paring baggrund af
de erfaringer som er indkommet via sposlashrgeskemaer udsendt efter hvert survey til institutioner og
surveyors andre tilkendegivelser fra institutioner og surveyors og via IKASrsquo deltagelse som observatoslashr i
surveys har ledelsen identificeret en raeligkke punkter hvor surveykonceptet med fordel kan videreud-
vikles
De identificerede problemstillinger har vaeligret droslashftet med akkrediteringsnaeligvnets formandskab og paring et
moslashde med de ledende sygehussurveyors den 24 august 2012
Ud fra disse overvejelser og droslashftelser kan man opstille foslashlgende overordnede principper for en videre-
udvikling af surveykonceptet
A Dokumentgennemgang boslashr fylde en mindre del af den eksterne survey on site Dette kan fx opnarings
ved
praeligcisering af forventningerne Det er ndash som hidtil ndash ikke tanken at surveyteamet skal vurde-
re det faglige indhold af retningsgivende dokumenter og det er heller ikke noslashdvendigt at de
har sat sig noslashje ind i indholdet for at kunne gennemfoslashre survey Der vil vaeligre betydeligt sam-
menfald mellem de dokumenter der kraeligvedes i version 1 og 2 hvilket goslashr at dokumentkon-
trollen i anden surveyrunde kan forenkles
at en del af dokumentgennemgangen udfoslashres forud for survey Paring moslashdet med ledende sur-
veyors er droslashftet flere modeller som boslashr afproslashves i praksis IKAS-medarbejdere kan muligvis
aflaste surveyteamet men vurderinger skal foretages af surveyorne
B Gennemfoslashrelsen og anvendelsen af patienttracere skal goslashres mere tydelig og ensartet Surveyorne
skal bruge en vaeligsentlig del af tiden under survey sammen med det kliniske frontlinjepersonale
patienter og paringroslashrende
C Paletten af interviewteknikker boslashr goslashres bredere og forskellige teknikker anvendes systematisk
efter fastlagte principper I den loslashbende kompetenceudvikling prioriteres traeligning i interviewteknik
D Fokus paring den kliniske kvalitet skal oslashges De sygdomsspe cifikke standarder i version 2 giver mulig-
hed for dette Der var blandt de ledende surveyors et stort oslashnske om at IKAS sammenfatter re-
sultater fra faeliglles nationale datakilder i en overskuelig og standardiseret rapport saringledes at syge-
husene vurderes paring et ensartet let anvendeligt og gennemskueligt grundlag
E Det laeligrende aspekt af survey skal konkretiseres og fremmes
F Midtvejsbesoslashget skal taelignkes ind som en del af konceptet Forholdet mellem midtvejsbesoslashg og op-
foslashlgningsbesoslashg (som foslashlge af bemaeligrkninger) skal praeligciseres
G Surveyrapportens indhold og opbygning boslashr videreudvikles saring den understoslashtter baringde en transpa-
rent og ensartet vurdering og det laeligrende aspekt Vejledning i rapportskrivning indgaringr i surve y-
haringndbogen
H IKAS-medarbejdere har deltaget som surveyors i en raeligkke surveys i foslashrste halvaringr af 2012 De le-
dende surveyors tilkendegiver stor tilfredshed med dette Ordningen taelignkes derfor fortsat saringle-
des at IKAS-medarbejdere som hovedregel deltager i de stoslashrste surveys og derudover i en stik-
proslashve af de oslashvrige med det formaringl at sikre at IKAS konstruktivt kan medvirke til at videreudvikle
surveykonceptet og surveyornes kompetencer
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 5 af 18
Punkt 42112
Videreudvikling af surveykoncept
Foslashrste akkrediteringsrunde er ved at vaeligre gennemfoslashrt for baringde sygehuse og apoteker Paring baggrund af
de erfaringer som er indkommet via sposlashrgeskemaer udsendt efter hvert survey til institutioner og
surveyors andre tilkendegivelser fra institutioner og surveyors og via IKASrsquo deltagelse som observatoslashr i
surveys har ledelsen identificeret en raeligkke punkter hvor surveykonceptet med fordel kan videreud-
vikles
De identificerede problemstillinger har vaeligret droslashftet med akkrediteringsnaeligvnets formandskab og paring et
moslashde med de ledende sygehussurveyors den 24 august 2012
Ud fra disse overvejelser og droslashftelser kan man opstille foslashlgende overordnede principper for en videre-
udvikling af surveykonceptet
A Dokumentgennemgang boslashr fylde en mindre del af den eksterne survey on site Dette kan fx opnarings
ved
praeligcisering af forventningerne Det er ndash som hidtil ndash ikke tanken at surveyteamet skal vurde-
re det faglige indhold af retningsgivende dokumenter og det er heller ikke noslashdvendigt at de
har sat sig noslashje ind i indholdet for at kunne gennemfoslashre survey Der vil vaeligre betydeligt sam-
menfald mellem de dokumenter der kraeligvedes i version 1 og 2 hvilket goslashr at dokumentkon-
trollen i anden surveyrunde kan forenkles
at en del af dokumentgennemgangen udfoslashres forud for survey Paring moslashdet med ledende sur-
veyors er droslashftet flere modeller som boslashr afproslashves i praksis IKAS-medarbejdere kan muligvis
aflaste surveyteamet men vurderinger skal foretages af surveyorne
B Gennemfoslashrelsen og anvendelsen af patienttracere skal goslashres mere tydelig og ensartet Surveyorne
skal bruge en vaeligsentlig del af tiden under survey sammen med det kliniske frontlinjepersonale
patienter og paringroslashrende
C Paletten af interviewteknikker boslashr goslashres bredere og forskellige teknikker anvendes systematisk
efter fastlagte principper I den loslashbende kompetenceudvikling prioriteres traeligning i interviewteknik
D Fokus paring den kliniske kvalitet skal oslashges De sygdomsspe cifikke standarder i version 2 giver mulig-
hed for dette Der var blandt de ledende surveyors et stort oslashnske om at IKAS sammenfatter re-
sultater fra faeliglles nationale datakilder i en overskuelig og standardiseret rapport saringledes at syge-
husene vurderes paring et ensartet let anvendeligt og gennemskueligt grundlag
E Det laeligrende aspekt af survey skal konkretiseres og fremmes
F Midtvejsbesoslashget skal taelignkes ind som en del af konceptet Forholdet mellem midtvejsbesoslashg og op-
foslashlgningsbesoslashg (som foslashlge af bemaeligrkninger) skal praeligciseres
G Surveyrapportens indhold og opbygning boslashr videreudvikles saring den understoslashtter baringde en transpa-
rent og ensartet vurdering og det laeligrende aspekt Vejledning i rapportskrivning indgaringr i surve y-
haringndbogen
H IKAS-medarbejdere har deltaget som surveyors i en raeligkke surveys i foslashrste halvaringr af 2012 De le-
dende surveyors tilkendegiver stor tilfredshed med dette Ordningen taelignkes derfor fortsat saringle-
des at IKAS-medarbejdere som hovedregel deltager i de stoslashrste surveys og derudover i en stik-
proslashve af de oslashvrige med det formaringl at sikre at IKAS konstruktivt kan medvirke til at videreudvikle
surveykonceptet og surveyornes kompetencer
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 6 af 18
Indst illing
Bestyrelsen godkender de overordnede principper for videreudvikling af surveykonceptet IKAS udmoslashn-
ter paring baggrund heraf et konkret koncept der kan anvendes fra 1 januar 2013 Konceptet droslashftes un-
der udviklingsprocessen med relevante raringdgivende udvalg IKAS-surveyors og ved behov relevante
eksterne eksperter inddrages i arbejdet
Bilag
Ingen
Beslutning
IKAS gennemfoslashrer tiltagene beskrevet under A -H med inddragelse af surveyorne og raringdgi-
vende udvalg for sygehuskoordinat ionsudvalg for apotekerne i den konkrete udformning
Det forudsaeligttes at justeringerne ikke medfoslashrer nogen aeligndringer i det grundlaeligggende
koncept at survey gennemfoslashres som peer review og at surveyorne har en central og sy n-
lig rolle i at tegne DDKM over for specielt de fagprofessionelle IKAS oplyste i den forbin-
delse at det forventes at vi fremover vil kunne loslashse opgaven me d betydeligt faeligrre syge-
hussurveyors
Paring et af de kommende bestyrelsesmoslashder fremlaeliggger IKAS en sammenskrivning af det
evalueringsmateriale der findes vedroslashrende de gennemfoslashrte surveys med henblik paring en
evaluering af surveymetoden Tilsvarende praeligsenteres surveyornes syn paring behovet for ju-
steringer Paring foresposlashrgsel oplyste Carsten Engel at sagen droslashftes i det raringdgivende udvalg
for sygehuse den 9 oktober 2012
Droslashftelsen skal give bestyrelsen et grundlag for at vurdere behovet for at starte droslashftelser
om eventuelle mere grundlaeligggende aeligndringer i surveykonceptet
Det af Region Hovedstaden fremsendte notat til formanddirektoslashr udsendes t il bestyre l-
sens orientering med referatet
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 7 af 18
Punkt 42212
Udfordringer i apotekssurveyorkorpset
Af IKASrsquo kvalitetsrapport for 2011 fremgik at antallet af apotekssurveyors er paring kanten af den noslashd-
vendige Dette har ikke indtil nu foslashrt til problemer med gennemfoslashrelsen af surveys men der sker sta-
dig afgang af surveyors hvilket goslashr at saringrbarheden vokser
En anden udfordring er at det har vist sig svaeligrt at fastholde og rekruttere farmaceuter i korpset Det
har slet ikke vaeligret muligt at rekruttere apotekere og surveyors der bliver apotekere slutter som sur-
veyors
Endeligt har det vist sig at det forhold at apotekssurveys altoverovervejende afvikles paring eacuten dag goslashr
at surveyorne faringr meget lidt teamtid sammen
IKAS oslashnsker derfor at droslashfte en raeligkke mulige svar paring disse udfordringer Disse svar udelukker ikke
hinanden men kan kombineres
Et rdquosemiprofessionelt korps af apotekssurveyorsrdquo
Tanken er her at surveyorne stadig er forankret i praksis i den sektor hvor de fungerer men at en
stoslashrre del af deres tid anvendes paring survey Konkret foreslarings det at man overvejer at ansaeligtte en grup-
pe surveyors som i stedet for 15 dage aringrligt forpligter sig til at arbejde fx 6 arbejdsdage pr maringned
(eller 1frac12 arbejdsdag pr uge) paring fastlagte dage mod en fast afloslashnning Disse dage om fatter baringde sur-
vey- og uddannelsesaktiviteter samt ad hoc deltagelse i relevante udviklingsaktiviteter
Inkludering af sygehusapotekere og andre sygehusfarmaceuter i korpset
Der kan her vaeligre et potentiale for at styrke tilgangen af farmaceuter med stor erfaring i medicinharingnd-
tering til korpset
Inkludering af sygehussurveyors i korpset Dette vil tilfoslashre generelle surveyorkompetencer til ga vn for baringde gennemfoslashrelsen af survey og for ud-
viklingen af medsurveyorens kompetencer
IKAS forudsaeligtter at et surveyorteam som altovervejende hovedregel har mindst eacutet medlem som er
ansat i apotekssektoren
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Bestyrelsen anmoder IKAS om at inddrage Danmarks Apotekerforening i loslashsningen af u d-
fordringen med at rekruttere apotekssurveyors Det skal overvejes om der kan goslashres en
saeligrlig indsats for at rekruttere farmaceuter ndash herunder apotekere - fra de private apote-
ker Alternativt skal man soslashge at rekruttere egnede surveyors blandt sygehusansatte far-
maceuter eller eventuelt inddrage sygehussurveyors
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 8 af 18
Punkt 42312
Opfoslashlgning paring ISQua akkreditering af IKAS
IKAS forelagde paring moslashdet den 16 juni 2011 (pkt 36811) akkrediteringsrapporten fra ISQua og rede-
gjorde for den planlagte opfoslashlgning af anbefalingerne i rapporten Bestyrelsen vedtog en raeligkke kon-
krete opfoslashlgninger IKAS redegoslashr hermed for status for disse
IKAS skal afgive naeligste statusrapport til ISQua den 9 oktober 2012 I et notat forelagt paring moslashdet den
16 juni 2011 gennemgik IKAS forhold med relevans for bestyrelsen Dette notat vedlaeliggges igen som
bilag og der redegoslashres for tiltag ivaeligrksat som foslashlge af notatet
Vedtagelser paring moslashdet 16 juni 2011
IKAS udarbejder notat om bestyrelsens opgaver og rollefordeling i forhold til IKAS Dette er yderligere
droslashftet paring moslashdet den 22 september 2011 (pkt 37911) Notatet forelaeliggges hermed bestyrelsen (bi-
lag)
Direktoslashrens praeligstationer maringles i forbindelse med den aringrlige udmoslashntning af resultatkontrakten i form
af en samtale med bestyrelsesformanden Er sat i vaeligrk
Aringrligt moslashde med generel droslashftelse af arbejdet i bestyrelsen herunder opstilling af maringl og handleplaner
for bestyrelsens arbejde IKAS foreslaringr at dette konkretiseres ved at eacutet af de aringrlige moslashder fremover
har saeligrlig fokus paring disse forhold Strategidroslashftelsen paring dette moslashde ses som en begyndelse paring dette
Raringdgivende forum Bestyrelsen gav IKAS i opdrag at aeligndre sit raringdgivningsudvalg saringledes at det
fremover kan udfylde funktionen som et forum hvor stakeholder-interesser kan komme til udtryk Det-
te forum er etableret og afholder sit foslashrste moslashde den 1 november 2012
Udarbejdelse af en klar beskrivelse af rollefordelingen mellem IKAS og Sundhedsstyrelsen Afventer
Aktualiseret som foslashlge af ivaeligrksaeligttelsen af Sundhedsstyrelsens tilsyn med privathospitaler
Opfoslashlgning i forhold t il notatet af juni 2011
Ad standard 1
Mission og vision droslashftes i forbindelse med strategi for IKAS (pkt 42512) Vil herefter blive droslashftet ved
efterfoslashlgende revisioner af strategien
IKAS har implementeret en politik for kvalitets- og risikostyring der betyder at der fastsaeligttes perfor-
mance indikatorer der er afrapporteret til bestyrelsen i kvalitetsrapporten for 2011 Indikatorerne ud-
vikles fortloslashbende
IKAS maring rapportere til ISQua at det ikke er muligt at aeligndre bestyrelsens sammensaeligtning
Oslashvrige anbefalinger er adresseret som beskrevet ovenfor (vedtagelser paring moslashdet den 16 juni 2011)
Ad standard 2
En vaeligsentlig kritik var her kravet om en mere stringent proces for fastlaeligggelse af strategi for IKAS
Denne kritik adresseres med fremlaeligggelsen af et forslag til en trearingrig strategi paring dette moslashde
Se i oslashvrigt de andre her beskrevne tiltag
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 9 af 18
Ad standard 8
Bestyrelsen har den 18 januar 2011 (pkt 34011) vedtaget regler for fratagelse af akkreditering i saeligr-
lige tilfaeliglde som adresserer anbefalingen til kriterium 82 og 87
Bestyrelsen har den 24 april 2012 (pkt 41112) vedtaget at der bliver mulighed for appel af tildeling
af akkrediteringsstatus Denne appelmulighed er traringdt i kraft fra den 1 juli 2012 (kriterium 84)
Paring dette moslashde forelaeliggges et forslag til en forskningsstrategi som bla beskriver IKASrsquo bidrag til at
dokumentere og maringle impact af akkrediteringsprocessen (kriterium 811)
Midtvejsbesoslashg er nu sat i drift hvorved man har adresseret anbefalingen til kriterium 86 (rdquoDefine
IKAS rsquo role on monitoring the continuous maintenance of standard and quality improvement for hospi-
talsrdquo)
IKAS finder saringledes at alle anbefalinger i disse tre standarder har kunnet imoslashdekommes bortset fra
anbefalingen om en aeligndret sammensaeligtning af bestyrelsen
IKAS arbejder derudover med anbefalingerne til standarderne 3 4 5 6 og 7 og vil kunne rapportere
om tilfredsstillende fremdrift i arbejdet
Indst illing
Til orientering og droslashftelse
Bilag
Bilag 1 - Notat vedroslashrende bestyrelsens rolle i forhold til IKAS
Bilag 2 - Notat (af juni 2011) om resultat og mulig opfoslashlgning af ISQua rsquos akkreditering af IKAS i 2011
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 10 af 18
Punkt 42412
Haringndtering af akkreditering i forbindelse med stoslashrre organisationsaeligndringer i en akkred i-
teret institution
Det haelignder ikke helt sjaeligldent at der sker aeligndringer i en institution der forbereder survey eller har
faringet tildelt akkreditering IKAS har behov for en politik der sikrer en ensartet behandling af saringdanne si-
tuationer En saringdan politik forelaeliggges hermed bestyrelsen
Hovedtraeligkkene i politikken er
Institutionerne har pligt til at underrette IKAS i tilfaeliglde af et antal naeligrmere beskrevne organisatoriske
aeligndringer Dette kan ske via en formular paring wwwikasdk
Survey finder sted i organisationen som den ser ud paring tidspunktet paring survey Den tildelte akkreditering
afspejler saringledes status paring dette tidspunkt
Det er naturligt at institutioner udvikler og aeligndrer sig i loslashbet af en trearingrsperiode og det skal vaeligre
muligt at opretholde akkreditering saring laelignge det godtgoslashres at der er kontinuitet i arbejdet med at o p-
retholde og videreudvikle implementeringen af DDKM Afgoslashrelsen af om denne kontinuitet er til stede
skal ikke bero paring en vurdering fra IKASrsquo side eller paring en survey men paring at institutionens ledelse afg i-
ver en erklaeligring om dette
Der er mulighed for at akkrediteringsnaeligvnet kan fratage en tildelt akkreditering og tildele rdquokarantaelig-
nerdquo i op et aringr hvis det viser sig at der er afgivet en vildledende erklaeligring
Indst illing
Bestyrelsen godkender den fremlagte politik som umiddelbart herefter traeligder i kraft
Bilag
Politik for haringndtering af stoslashrre organisationsaeligndringer i institutioner der deltager i DDKM
Beslutning
Polit ikken blev godkendt med en bemaeligrkning om at det skal praeligciseres fra hvilket tids-
punkt institut ionens frist for orientering om vaeligsentlige organisationsaeligndringer regnes
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 11 af 18
Punkt 42512
Forslag t il strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
I forbindelse med ISQua-akkrediteringen af IKAS blev der fra ISQuarsquos side formuleret et oslashnske om en
tydeliggoslashrelse af den proces der tager sigte paring at fastlaeliggge en strategi for IKASrsquo arbejde med udvi k-
ling og implementering af DDKM
Der vedlaeliggges et udkast til en strategisk plan der i hovedpunkter angiver mulige prioriterede indsats-
omraringder for den kommende 3-aringrs periode
Indst illing
Udkast til strategisk plan for 2012-2015 droslashftes med henblik paring tilretning og vedtagelse
Bilag
Strategisk plan for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
I afsnittet rdquoMission for IKASrdquo (s3) aeligndres rdquogive en upart isk vurderingrdquo t il rdquosikre en upa r-
tisk vurderingrdquo
Formuleringerne i afsnittet om tvaeligrsektorielle patientforloslashb (s7) omformuleres saring det i
stedet for at udtrykke hvad IKAS ikke kan paringvirke udtrykker at IKAS er parat til at ud-
vikle DDKM t il ogsaring at inddrage tvaeligrsektorielle forloslashb
Herudover garings udkastet igennem med henblik paring at tydeliggoslashre hvorledes IKASrsquo strategi
afledes af den overordnede strategi for DDKM
Med disse bemaeligrkninger blev strategien godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 12 af 18
Punkt 42612
Forskningsstrategi for IKAS
Paring bestyrelsesmoslashdet den 14 december 2011 praeligsenterede ledelsen for IKAS under punkt 39611 et
notat med titlen rdquoForskningsinitiativer i IKASrdquo med henblik paring droslashftelse af den videre forskningsstrate-
gi Bestyrelsen godkendte at notatet kunne bruges som grundlag for information om IKASrsquo aktiviteter
paring omraringdet og besluttede paring et kommende moslashde at foretage en droslashftelse af en egentlig mulig fors k-
ningsstrategi for IKAS
Fra notatet citeres afsnittet om den overordnede ramme
rdquoIKAS er ikke en egentlig forskningsinstitution men IKAS er som foslashlge af sine opgaver forpligtet til at
engagere sig aktivt i forskning
Den Danske Kvalitetsmodel som udvikles og drives af IKAS er et vigtigt vaeligrktoslashj til udvikling af kvali-
teten i sundhedsvaeligsenet Der er brug for forskningsbaseret viden om anvendelsen af dette vaeligrktoslashj
Hvad er det i vaeligrktoslashjet (DDKM og IKAS) og hos brugeren af vaeligrktoslashjet (sundhedsvaeligsenet) der foslashrer
til et godt resultat (kvalitet for brugerne af sundhedsvaeligsenet)
IKAS har en forpligtelse til at sikre at de metoder der anvendes i DDKM hviler paring det bedst mulige
grundlag Dette gaeliglder baringde den maringde som sundhedsvaeligsenets institutioner evalueres paring i forbinde l-
se med akkreditering og den grundlaeligggende model for kvalitetsudvikling som modellen baserer sig
paring
DDKM kan ses som et rammevaeligrktoslashj men har selvfoslashlgelig ogsaring et konkret indhold nemlig de konkre-
te kvalitetsmaringl der saeligttes i de enkelte akkrediteringsstandarder IKAS vil ikke prioritere deltagelse i
forskning vedroslashrende evidensen for alle disse konkrete enkeltmaringl men IKAS har behov for adgang til
information der sikrer en relevant evidensbasering af kvalitetsmaringlene Paring udvalgte omraringder kan det
blive aktuelt med et mere aktivt engagement fra IKASrsquo side
IKAS opsamler en stor maeligngde data som kan bidrage til at belyse kvaliteten i det danske sundheds-
vaeligsen
IKASrsquo engagement kan udmoslashntes paring foslashlgende maringder
IKAS bidrager til at identificere og konkretisere problemstillinger der boslashr goslashres til genstand for
forskning
IKAS initierer eller deltager i konkrete forskningsprojekter
IKAS stiller data til raringdighed for forskning
IKAS stiller sig selv til raringdighed som forskningsobjekt
IKAS giver sine medarbejdere mulighed for at deltage i forskningsprojekter IKAS vil bla vaeligre ind-
stillet paring at bidrage til finansiering af Phd-forloslashb
Forskningsprojekter skal altid have deltagelse af personer eller institutioner med en egentlig fors k-
ningsmaeligssig baggrund I nogle tilfaeliglde vil IKAS som institution deltage i projektet I andre tilfaeliglde
kan IKAS vaeligre med til at initiere eller stoslashtte projekter som gennemfoslashres uden at IKAS som institution
har nogen indflydelse paring projektets forloslashb Dette vil vaeligre tilfaeligldet naringr IKASrsquo deltagelse kunne rejse
tvivl om uafhaeligngigheden af projektets konklusioner
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 13 af 18
Derudover gennemfoslashrer IKAS kvalitetsudviklingsprojekter i eget regirdquo
Ledelsen i IKAS har som foslashlge af bestyrelsens beslutning udarbejdet et forslag til en egentlig forsk-
ningsstrategi Det understreges at konkrete forskningsprojekter altid skal have deltagelse af personer
eller institutioner med en egentlig forskningsmaeligssig baggrund I strategien foreslarings foslashlgende sats-
ningsomraringder for IKAS
Videreudvikling af metoder til gennemfoslashrelse af akkreditering og survey
Anvendelse af akkrediteringsdata til forskningsformaringl
Teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
For perioden 2012-15 foreslarings en raeligkke konkrete maringl
Etablering af et forskningspanel og et internationalt Advisory Board
Positionering af IKAS og DDKM i forhold til speciale- Master- og Phd-studerende
Etablering af alliance med et eller flere akkrediteringsinstitutter og metodeforskning og gennemf oslash-
relse af mindst eacutet konkret projekt
Videreudvikling af satsning paring udnyttelse af akkrediteringsdata som allerede er paringbegyndt med et
konkret Phd-projekt
Sammen med forskningspanelAdvisory Board afholde international workshop i 2013 for at stimule-
re ideer der kan foslashre til teoribaseret forstaringelse og evaluering af akkreditering
Indst illing
Bestyrelsen godkender den forelagte strategi og droslashfter rammen for den konkrete udmoslashntning IKAS
ivaeligrksaeligtter herefter implementering af strategien
Bilag
Udkast til forskningsstrategi for IKAS 2012 - 2015
Beslutning
Bestyrelsen t ilsluttede sig intent ionen i hovedlinjerne i strategien men finder at den skal
gennemskrives saring det klart fremgaringr at det ikke er tanken at IKAS skal opbygge et selv-
staeligndigt forskningsmiljoslash men skal blive en akt iv partner til de allerede eksisterende mil-
joslasher
Finansiering af konkrete projekter aftales som led i den ordinaeligre budgetproces En revide-
ret version forelaeliggges paring naeligste bestyrelsesmoslashde
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 14 af 18
Punkt 42712
Orientering om midtvejsbesoslashg
IKAS gennemfoslashrer et obligatorisk midtvejsbesoslashg paring landets sygehuse og privathospitaler imellem foslashr-
ste og anden akkrediteringsrunde Midtvejsbesoslashgets formaringl er at medvirke til at det enkelte sygehus
bevarer fokus paring laeligring og kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM Midtvejsbesoslashgets afvi kles
over eacuten dag og planlaeliggges i et taeligt samarbejde mellem raringdgiver fra IKAS og sygehuset
I midtvejsbesoslashget deltager en raringdgiver fra IKAS og en surveyor samt ledelsesrepraeligsentanter fra syge-
huset Midtvejsbesoslashget afvikles med brug af tracermetoden gennem tvaeligrgaringende interview med efter-
foslashlgende lokal observation og interview Sygehuset vaeliglger selv to til tre saeligrlige fokusomraringder for kva-
litetsudvikling og et patientforloslashb som det oslashnsker fokus paring til midtvejsbesoslashget
I foslashrste halvaringr af 2012 blev der gennemfoslashrt 8 midtvejsbesoslashg (1 offentligt sygehus og 7 privathospita-
ler) og i 2 halvaringr 2012 er der planlagt 22 midtvejsbesoslashg (14 offentlige sygehuse og 8 privathospita-
ler)
Evalueringerne fra de gennemfoslashrte midtvejsbesoslashg viser at sygehusene har stor til fredshed med form
og indhold af midtvejsbesoslashgene
Indst illing
Til orientering
Bilag
Ingen
Beslutning
Orienteringen blev taget til efterretning
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 15 af 18
Punkt 42812
Faeliglles droslashftelse med akkrediteringsnaeligvnets formandsskab
Som bestemt i akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter er formandsskabet inviteret til den aringrlige droslashftelse
med bestyrelsen paring grundlag af det forloslashbne aringrs aktiviteter
Fra formandsskabet deltager formand Jesper Poulsen og naeligstformaeligndene Anna Guttesen (afgaringende)
og Per Oslashstergaard Jensen
Indst illing
Til droslashftelse
Bilag
Ingen
Beslutning
Naeligvnsformandskabet finder at akkrediteringsforretningerne afvikles tilfredsst illende
Man ser en tendens til bedre resultater i de offentlige sygehuse mens der senest har v aelig-
ret en del apoteker der har haft problemer med trin 3 og 4 Handlemuligheder skal droslashftes
med Danmarks Apotekerforening
Formand Jesper Poulsen redegjorde for praksis vedroslashrende droslashftelser med de ledende
surveyors i forbindelse med afklaring af tvivlssposlashrgsmaringl i rapporten
Bestyrelsen takkede Anna Guttesen for hendes arbejde som medlem af naeligvnets forman d-
skab
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 16 af 18
Punkt 42912
Revision af akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter stammer fra 2009 og er paring en raeligkke punkter ude af trit med den
maringde hvorparing akkrediteringsnaeligvnet faktisk arbejder i dag
Paring baggrund af droslashftelser med formandsskabet forelaeliggges forslag til justering af vedtaeliggterne saringledes
at de afspejler den maringde det har vist sig hensigtsmaeligssigt for akkrediteringsnaeligvnet at arbejde paring
Indst illing
Det indstilles at vedtaeliggtsforslaget godkendes
Bilag
Akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter - revision august 2012
Beslutning
Indst illingen blev godkendt
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 17 af 18
Punkt 43012
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet
Ifoslashlge akkrediteringsnaeligvnets vedtaeliggter (sect 10 stk 2) orienteres bestyrelsen kvartalsvis om akkredite-
ringsnaeligvnets afgoslashrelser og indkomne indsigelser
Vedlagte kvartalsrapport daeligkker perioden fra 1 april 2012 til og med 30 juni 2012
Indst illing
Til orientering
Bilag
Kvartalsrapport fra akkrediteringsnaeligvnet - 2 kvartal 2012
Beslutning
Bestyrelsen understreger vigtigheden af at baggrunden for aeligndringer i surveyteamets
vurderinger kommunikeres t ilbage t il ledende surveyor
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Referat fra bestyrelsesmoslashde den 4 september 2012
side 18 af 18
Pkt 43112
Gensidig orientering
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om studierejse til Nat ional Forum Orlando i
december 2012
Direktoslashr Jesper Gad Christensen orienterede om aeligndringer i IKASrsquo interne organisation
Pkt 43212
Eventuelt
Intet
Naeligste moslashde er 22 november 2012 kl 900-1200 i IKAS
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Fra Inge Kristensen [mailtoingekristensenregionhdk]
Sendt 2 september 2012 2249
Til vnsstdk Jesper Gad Christensen
Cc Svend Hartling Helle Ulrichsen
Emne IKAS-bestyrelse Surveykoncept til droslashftelse
Kaeligre Vagn og Jesper
Paring bestyrelsesmoslashdet paring tirsdag er survey-konceptet (pkt 42112) paring dagsordnen
Det hilses velkomment at der er en vurdering og videreudvikling af survey-konceptet men det er
efter min opfattelse vanskeligt at skille ad fra surveyornes kompetencer mvog udbyttet af survey er i
hoslashj grad afhaeligngigt af survey-koncept OG surveyor-kompetencer Der er fra regionens hospitaler og
Psykiatrivirksomhed stor opbakning til at surveyor-korpset i DDKM soslashges radikalt udviklet og der er
bred enighed om de observationersom er gengivet nedenfor og som er et tvaeligrsnit af de oplevelser
der i regionen har vaeligret med survey
Til nedenstaringende skal foslashjes at det undrer at der stort set ikke ses fund paring tvaeligrs af hospitaler
Jeg medbringer efter aftale med Helle Ulrichsen og Svend Hartling nedenstaringende notat til den oslashvrige
bestyrelse Jeg ser frem til moslashdet og en god droslashftelse
Med venlig hilsen
Inge Kristensen
Observationer i forbindelse med DDKM-survey
Generelt var akkrediteringsbesoslashgene meget grundigt forberedt det gaeliglder baringde for hospitalerne og
surveyorne
Samarbejdet med surveyorne forloslashb i en meget venlig og uhoslashjtidelig stemning og surveyorne oplevede
paring deres side at hospitalerne tog besoslashget meget alvorligt Surveyorne var generelt imoslashdekommende
og anerkendende i deres adfaeligrd og tilbagemeldinger og som udgangspunkt lydhoslashre ifm droslashftelser
omkring paringpegede fund
Personalet har udtrykt stor tilfredshed med at dialogen med surveyorne foregik paring dansk og i relation
til et faeliglles kulturelt afsaeligt Misforstaringelser relaterede sig saringledes alene til forskellig brug og opfattelse
af generelle termer samt fortolkning af standarder
For de fleste af surveyorne var det en overraskelse at besoslashget blev fulgt taeligt af topledelsen de lokale
ledere samt repraeligsentanter fra Regionen Nogle surveyore oplevede det som en gene for dem selv og
for det personale de interviewede
Paring flere hospitaler var der uklarhed i surveyornes daglige ogeller afsluttende tilbagemeldinger om
fund og dermed opstod usikkerhed om de reelle fund efter afslutning af besoslashget I nogle faring situationer
var der anfoslashrt fund i rapporten fra surveyteamet der enten ikke var italesat under besoslashget eller hvor
hospitalet havde opfattelsen af at fundet var annulleret efter droslashftelse med teamet
Alle hospitaler har haft udbytte og gevinster som foslashlge af forberedelsesprocessen men ikke alle foslashler
sig grundigt evalueret ifm akkrediteringsbesoslashget
Surveyores professionelle viden erfaring og brug af stringente validerings- og vurderingsprocesser er
afgoslashrende for trovaeligrdigheden i forloslashbet resultater af akkrediteringsbesoslashget og det fremadrettede
laeligringspotentiale Vurdering af organisationers opfyldelse af standarder er en subjektiv proces og det
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
er derfor afgoslashrende at surveyore kan skabe respekt omkring deres arbejdsproces og anerkendelse af
deres observationer og vurderinger
Hospitalernes oplevelser af udbytte herunder faglig udfordring og relevans oplevelsen af at blive fair
bedoslashmt samt et fremadrettet laeligrings- og udviklingspotentiale er forskelligt Der er saringledes hospitaler
der finder at besoslashget indfriede forventningerne Andre oplevede at flere standarder og omraringder blev
overfladisk eller ikke vurderet
Generelt blev sygeplejen de diagnostiske specialer og hele det ambulante omraringde ikke eller kun
meget beskedent involveret og evalueret i det forventede omfang
Det er den generelle vurdering at en mindre del af surveyorne havde den noslashdvendige viden og
surveyorfaglige kompetencer til at vurdere de mangfoldige faglige processer der er beroslashrt i
standarderne tilstraeligkkeligt grundigt
Hospitalerne har hver isaeligr afgivet en evaluering til IKAS der baringde fokuserer paring det samlede udbytte
og paring den enkelte surveyors kvalifikationer
Ser man paring tvaeligrs af de i alt 14 akkrediteringsbesoslashg efterlader besoslashgene et indtryk af relativ bred variation og en vis grad af vilkaringrlighed i resultater Det vurderes at denne vilkaringrlighed isaeligr knytter sig
til mangfoldigheden blandt surveyorne
Tvaeligrgaringende observationer der knytter an til dette synspunkt er bla
De mange implicerede surveyore 53 i alt der deltog selvom 17 deltog i mere end et survey i
regionen
Surveyore i traeligningsforloslashb fik tildelt egne standarder og arbejdede selvstaeligndigt og uden
supervision
De meget vide rammer for teamlederes individuelle beslutninger omkring tilrettelaeligggelse af besoslashg
vilkaringr og form under besoslashget samt indflydelse i relation til behandling af indsigelser og
opfoslashlgningskrav
Surveyornes forskellige maringde at vurdere standarders implementering
Surveyornes forskellige opfattelse af standardernes reelle krav og opfattelse af hvordan og hvornaringr
dette krav kan vurderes at vaeligre opfyldt
Tracer metoden blev med faring undtagelser ikke brugt Der var generelt tale om almindelige
afdelingsbesoslashg hvorved patientforloslashb paring tvaeligrs af afdelinger ikke blev forfulgtbelyst
En del besoslashg blev gennemfoslashrt ved samtaler i moslashderum og uden kontrol af praksis
Manglende brug af rdquodrilling downrdquo metoden for at afdaeligkke reel kompliance med den enkelte
standard eller
Manglende systematisk validering af enkeltstaringende fund
En raeligkke substantielle og oplagte fund blev overset
Flere surveyore havde vanskeligt ved at begrunde hvorfor standarden blev vurderet ikke opfyldt
herunder de konkrete mangler hvilket medfoslashrte forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring
indikator som standardniveau
Flere surveyore henviste i deres bedoslashmmelse tiltog afsaeligt i eget sygehusegen afdelings
fortolkning og maringde at opfylde standarden paring
Vaeligsentlige forskelle i vurdering af identificerede funds alvorlighed
Vaeligsentlige forskelle i scoringer af samme fund ndash saringvel paring indikator som standardniveau
En stor del af surveyorne er ansat i en klinisk afdeling og har ikke erfaring medviden om
standardernes perspektiver paring virksomhedsniveau og kerneydelser i andre afdelingerfunktioner
hvilket faringr betydning i relation til bedoslashmmelse af standarder og processer paring hospitalsniveau
Tendenser til at den enkelte surveyors specialespecifikke baggrund havde indflydelse paring deres
viden om standardomraringder detaljeringsgraden i sposlashrgsmaringl fokus og vurdering ved besoslashg i rdquoegetrdquo
speciale
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-
Der er naturligvis flere medvirkende aringrsager til den store variation mellem surveyorne men de
vaeligsentligste vurderes at vaeligre
Rummeligeuspecifikke kriterier for rekruttering og evaluering af DDKM surveyore hvilket
medvirker til stor inhomogenitet i gruppen
Utilstraeligkkelig uddannelse af surveyore i
standarders faglige indhold
survey teknikker (observation tracermetode validering af fund drill down fokusering og
kontekstafhaeligngige vurderinger)
kvalitetsfaglige emner herunder analyse validering og fortolkning af data
Manglende dygtige rollemodeller og adgang til systematisk supervision og evaluering
Surveyore i traeligning deltager jf principper fastlagt af IKAS kun i eacutet traeligningssurvey foslashr man maring
varetage surveyorrollen
Utilstraeligkkelig opbygning og vedligeholdelse af erfaring med surveyorrollen (som foslashlge af aftaler
med DR op 15 dages survey pr aringrsurveyor )
DDKMrsquos vurderingskriterier som paring den ene side er komplicerede men paring den anden side ogsaring
meget rummelige hvilket efterlader et stort spillerum for forskellige udfald af vurderingen
Beskeden akkrediteringsekspertise i IKAS og foreloslashbigt begraelignsede surveyerfar inger da foslashrste
DDKM survey fandt sted i 2010
Habilitet
IKAS har udfaeligrdiget en raeligkke kriterier for udvaeliglgelse af surveyore til de enkelte surveys mhp at
tage hoslashjde for evt habilitetsproblemer og dermed sikre aringbne gennemsigtige og fordomsfrie
bedoslashmmelser
Det er imidlertid en umulig opgave at rekruttere danske surveyore der ikke har en kortere eller
laeligngere historik fra ansaeligttelse i et eller flere af regionens hospitaler Som udgangspunkt boslashr og har
dette heller ikke haft betydning for hospitalernes resultater
Der er etableret mange nationale netvaeligrk indenfor de kliniske specialer hvilket indebaeligrer et
regelmaeligssigt kollegialt samarbejde kendskab til hinandens afdelinger resultater og praksis og i
nogen tilfaeliglde personlig eller familiaeligr tilknytning hvilket kan paringvirke surveyores bedoslashmmelse i den
ene eller den anden retning
Der er ikke observeret konkrete problemer i relation til dette under survey
Nogle surveyore har under besoslashget paring Region Hovedstadens hospitaler moslashdt de surveyore der skal
udfoslashre genbesoslashg paring surveyorens eget hospital Det antages dog at dette ikke aktuelt har haft nogen
indflydelse paring eller betydning for surveyorens vurdering og bedoslashmmelse
- Referat fra bestyrelsesmoslashde den 04092012
- Bilag til bestyrelsesreferat 04092012_Notat fra Region Hovedstaden 02092012
-