referat epiglotitis akut
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
1/20
REFERAT
EPIGLOTITIS AKUT
Pembimbing :
dr. Heru Agus, Sp. THT-KL
Disusun O e! :
R"r" Febri#n# R#$n# %. &'()('*'('((''+
#sru An # i &'()('*'('((''*
Seis# Gume #r #s$i$/ &'()('*'('(('))
S0F TELI GA HIDU G TE GGOROKA
RSU HA1I SURA2A3A
FAKULTAS KEDOKTERA
U I4ERSITAS 0UHA00ADI3AH 0ALA G
&'(5
1
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
2/20
2
Referat dengan judul “Epiglotitis Akut” telah diperiksa dan disetujui sebagai salahsatu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian
Ilmu Penyakit Telinga !idung dan Tenggorokan"
#urabaya $ebruari %&'(
Pembimbing
dr. Heru Agus, Sp.THT-KL
LE02AR PE GESAHA
REFERAT
EPIGLOTITIS AKUT
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
3/20
3
KATA PE GA TAR
Assalamu)alaikum *r" *b
#egenap puji syukur kami panjatkan kepada A++A! #*T yang selalu
melimpahkan segala rahmat dan hidayahnya maka tugas referat yang berjudul
“Epiglotitis Akut” ini dapat diselesaikan dengan baik" Penyusunan tugas ini
merupakan salah satu tugas yang penulis laksanakan selama mengikuti
kepanitraan di #M$ ilmu penyakit telinga hidung dan tenggorokan di R#, haji
#urabaya"
-ami mengu.apkan terimakasih kepada dr" !eru Agus #p"T!T/-+
selaku dokter pembimbing dalam penyelesaian tugas referat ini terimakasih atas
bimbingan saran petunjuk dan 0aktunya sehingga dapat menyelesaikan tugas ini"
-ami menyadari bah0a penyusunan tugas ini masih jauh dari
kesempurnaan untuk kritik dan saran selalu kami harapkan" 1esar harapan kami
semoga tugas ini bermanfaat bagi pemba.a pada umumnya serta penyusun pada
khusunya"
*assalamu)alaikum *r"*b
#urabaya $ebruari %&'(
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
4/20
4
2A2 (
PE DAHULUA
( L#$#r 2e #6#ngEpiglotitis akut atau biasa disebut juga supraglotitis atau laringitis
supraglotik adalah keadaan inflamasi akut pada daerah supraglotis dari orofaring
yang meliputi inflamasi pada epiglotis 2alekula aritenoid dan lipatan
ariepiglotika" ' Pada tahun '3&& Theisen pertama kali melaporkan kasus epiglotitis
akut sebagai “ angina-epiglottides ”" #ejak itu epiglotitis akut dipublikasikan se.ara
luas dalam literatur pediatrik" %
Epiglotitis biasanya disebabkan karena adanya infeksi bakteri pada daerah
tersebut dengan bakteri penyebab terbanyak adalah Haemophilus influenzae tipe
b"' Epiglotitis paling sering terjadi pada anak/anak berusia % 4 5 tahun namun
akhir/akhir ini dilaporkan bah0a pre2alensi dan insidensinya meningkat pada
orang de0asa" %/5
6nset dari gejala epiglotitis akut biasanya terjadi tiba/tiba dan berkembang
se.ara .epat" Pada pasien anak/anak gejala yang paling sering ditemui adalah
sesak nafas dan stridor yang didahului oleh demam sedangkan pada pasien
de0asa gejala yang terjadi lebih ringan dan yang paling sering dikeluhkan adalah
nyeri tenggorokan dan nyeri saat menelan" ' 5 7 Diagnosis dapat dibuat berdasarkan
ri0ayat perjalanan penyakit dan tanda serta gejala klinis yang ditemui dan dari
foto Rontgen lateral leher yang memperlihatkan edema epiglotis 8“ thumb sign ”9
dan dilatasi dari hipofaring" : 7
Tujuan utama dari tatalaksana pada pasien dengan epiglotitis akut adalah
menjaga agar saluran nafas tetap terbuka dan menangani infeksi penyebab atau
penyebab yang lainnya" 5
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
5/20
5
Epiglotitis akut dapat menjadi keadaan yang mengan.am ji0a karena dapat
menimbulkan obstruksi saluran nafas atas yang tiba/tiba" -arena itu dokter harus
me0aspadai kemungkinan terjadinya epiglotitis pada pasien mendiagnosis serta
memberikan tatalaksana se.ara .epat dan tepat agar tidak sampai menjadi keadaan
yang mengan.am ji0a" % (
2A2 &
TI 1AUA PUSTAKA
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
6/20
6
&.(. An#$"mi Epig "$is
Epiglotis adalah salah satu kartilago yang membentuk kerangka laring"
Epiglotis merupakan sebuah fibrokartilago elastis yang berbentuk seperti daun
dengan fungsi utama sebagai penghalang masuknya benda yang ditelan ke aditus
laring" #aat menelan laring bergerak ke arah anterosuperior" !al ini membuat
epiglotis mengenai pangkal lidah sehingga epiglotis terdorong ke arah posterior
dan menempatkannya pada aditus laring" Epiglotis memiliki dua tempat
perlekatan di bagian anterior" Pada bagian superior epiglotis melekat pada tulang
hioid melalui ligamen hioepiglotika" Pada bagian inferior 8bagian stem 9 epiglotis
melekat pada permukaan dalam dari kartilago tiroid tepat di atas komisura anterior
melalui ligamen tiroepiglotika" Permukaan kartilago epiglotis memiliki banyak
lubang yang berisi kelenjar mukus" :
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
7/20
7
G#mb#r &.(. An#$"mi epig "$is. +
Epiglotis dapat dibagi menjadi bagian suprahioid dan bagian infrahioid"
1agian suprahioid bebas baik pada permukaan laringealnya maupun permukaan
lingualnya dengan permukaan mukosa laring lebih melekat dibandingkan dengan
permukaan lingual" Akibat permukaan mukosa laring melipat ke arah pangkal
lidah terbentuk tiga lipatan; dua buah lipatan glosoepiglotika lateral dan sebuah
lipatan glosoepiglotika medial" Dua lekukan yang terbentuk dari ketiga lipatan
tersebut disebut dengan 2alekula 8dalam bahasa +atin berarti “lekukan ke.il”9"
1agian infrahioid hanya bebas pada permukaan laringealnya atau permukaan
posterior" Permukaan ini memiliki tonjolan ke.il yang disebut tuberkel" Di antara
permukaan anterior dan membran tirohioid dan kartilago tiroid terdapat .elah pre/
epiglotika yang berisi lapisan lemak"
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
8/20
8
anak epiglotis terletak lebih ke anterior dan superior dibandingkan pada orang
de0asa dan berada pada sudut terbesar dengan trakea" 5
G#mb#r &.&. Perbed##n e$#6 epig "$is p#d# 7A8 #n#6-#n#6 d#n 728 de9#s#.
&.& De inisi
Epiglotitis akut adalah suatu keadaan inflamasi akut yang terjadi pada
daerah supraglotis dari orofaring meliputi epiglotis 2alekula aritenoid dan
lipatan ariepiglotika sehingga sering juga disebut dengan supraglotitis atau
laringitis supraglotik" '
&.+ E$i" "gi
Epiglotitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri" 1akteri yang
paling sering ditemukan adalah Haemophilus influenzae tipe b namun dapat juga
disebabkan oleh bakteri lain seperti Streptococcus pneumonia Haemophilus
parainfluenzae Streptococcus β-hemolyticus grup A dan grup = Staphylococcus
aureus dan yang lebih jarang Klebsiella pneumoniae Neisseria meningitidis
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
9/20
9
Pasteurella multocida Pseudomonas aeruginosa dan Bacteroides melanogenicus "
Candida albicans juga pernah dilaporkan baik pada pasien yang imunokompeten
maupun yang imunokompromi" 1eberapa 2irus juga dapat menyebabkan
epiglotitis akut yaitu 2irus herpes simpleks 2irus parainfluen>a dan 2irus
Epstein/1arr" ' % 5 ?
Penyebab non/infeksi dari epiglotitis akut dapat berupa penyebab termal
8makanan atau minuman yang panas penggunaan obat/obatan terlarang seperti
rokok kokain dan rokok mariyuana9 penyebab kaustik dan benda asing yang
tertelan" Epiglotitis juga dapat terjadi sebagai reaksi dari kemoterapi pada daerah
kepala dan leher" ' % 5
&.* Epidemi" "gi
-asus epiglotitis akut dilaporkan pertama kali oleh Theisen pada tahun '3&&
sebagai “ angina-epiglottides ”" #ejak itu epiglotitis akut telah dipublikasikan
se.ara luas dalam literatur pediatrik" % Di Amerika #erikat epiglotitis merupakan
penyakit yang jarang ditemui dengan insidensi pada orang de0asa sekitar ' kasus
per '&&"&&& penduduk per tahun dengan rasio pria/0anita sekitar :;' dan terjadi
pada usia dekade kelima dengan usia rata/rata sekitar 57 tahun" ' @amun akhir/
akhir ini terdapat bukti yang menyatakan bah0a pre2alensi dan insidensi
epiglotitis akut pada orang de0asa meningkat dibandingkan dengan pada anak/
anak yang relatif menurun" %/5 ? Rasio insidensi antara anak/anak dengan orang
de0asa pada tahun '3 & adalah % (;' dan menurun menjadi & 5;' pada tahun
'33:" Penurunan angka kejadian epiglotitis pada anak/anak ini terjadi sejak
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
10/20
10
diperkenalkannya 2aksin untuk Haemophilus influenzae tipe b 8!ib9" Epiglotitis
akut paling sering terjadi pada anak/anak usia % 4 5 tahun" ' 5
&.) 0#ni es$#si K inis
6nset dan perkembangan gejala yang terjadi pada pasien epiglotitis akut
berlangsung dengan .epat" 1iasanya pasien datang dengan keluhan nyeri
tenggorok nyeri menelanB sulit menelan dan suara menggumam atau ” hot potato
voice ” suara seperti seseorang berusaha berbi.ara dengan adanya makanan panas
di dalam mulutnya" ' Prediktor adanya obstruksi saluran nafas adalah
perkembangan yang .epat dalam jam setelah onset gejala terdapat stridor
inspiratoar sali2a yang menggenang laju pernafasan lebih dari %& kali permenit
dispnea retraksi dinding dada dan posisi tubuh yang tegak" % #elain itu tanda/tanda
lain yang dapat ditemukan pada pasien dengan epiglotitis akut adalah demam
nyeri pada palpasi ringan leher dan batuk" '
Pada anak/anak manifestasi klinik yang nampak akan terlihat lebih berat
dibandingkan pada orang de0asa" Tiga tanda yang paling sering ditemui adalah
demam sulit bernafas dan iritabilitas" Anak/anak akan terlihat toksik dan terlihat
tanda/tanda adanya obstruksi saluran nafas atas" Akan terlihat pernafasan yang
dangkal stridor inspiratoar retraksi dan sali2a yang menggenang" #elain itu juga
terdapat nyeri tenggorok yang hebat dan disfagia" 1erbi.ara pun terbatas akibat
nyeri yang dirasakan" 1atuk dan suara serak biasanya tidak ditemukan namun
bisa terdapat suara menggumam" #tridor mun.ul ketika saluran nafas hampir
sepenuhnya tertutup" Anak/anak biasanya akan melakukan posisi tripod 8pasien
duduk dengan tangan men.engkram pinggir tempat tidur lidah menjulur dan
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
11/20
11
kepala lurus ke depan9" +aringospasme dapat mun.ul se.ara tiba/tiba dengan
adanya aspirasi sekret ke saluran nafas yang telah menyempit dan menimbulkan
respiratory arrest "5
6bstruksi saluran nafas pada pasien dengan epiglotitis akut dapat terjadi
karena mukosa dari daerah epiglotis longgar dan memiliki banyak pembuluh
darah sehingga ketika terjadi reaksi inflamasi iritasi dan respon alergi dapat
dengan .epat terjadi edema dan menutupi saluran nafas sehingga terjadi obstruksi
yang mengan.am ji0a" (
&.5 Pemeri6s##n d#n Di#gn"sis
Dari pemeriksaan orofaring dapat terlihat epiglotis dan daerah sekitarnya
yang eritematosa membengkak dan ber0arna merah .eri namun pemeriksaan ini
jarang dilakukan karena kemungkinan akan memperparah sumbatan dari saluran
nafas" Ataupun jika perlu dilakukan maka pemeriksaan ini dilakukan di tempat
yang memiliki alat/alat yang lengkap seperti di ruang operasi" Dapat juga
dilakukan pemeriksaan laringoskopi direk dengan fiber optik untuk pemeriksaan
yang lebih akurat" ' ?
Penggunaan pemeriksaan radiologis pada pasien dengan epiglotitis akut
masih kontro2ersial" Meskipun diketahui bah0a epiglotitis dapat didiagnosis dari
radiografi lateral leher masih dipertanyakan apakah prosedur ini aman dan
memang diperlukan" Dari hasil pemeriksaan radiografi ditemukan gambaran
“thumb sign ” yaitu bayangan dari epiglotis globular yang membengkak terlihat
penebalan lipatan ariepiglotika dan distensi dari hipofaring"
Terkadang epiglotis itu sendiri tidak membengkak namun daerah
supraglotis masih terlihat tidak jelas dan nampak kabur akibat edema dari struktur
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
12/20
12
supraglotis yang lain" Pada kasus yang berat terapi tidak boleh ditunda untuk
melakukan pemeriksaan radiografi" Cika radiografi memang dibutuhkan
pemeriksaan harus didampingi dengan personil yang dapat mengintubasi pasien
se.ara .epat ketika obstruksi saluran nafas memberat atau telah tertutup
seluruhnya" % :
G#mb#r &.+. G#mb#r#n r#di"gr# i #$er# e!er p#d# p#sien deng#nepig "$i$is.&,5
Pemeriksaan laboratorium tidak spesifik pada pasien dengan epiglotitis dan
dilakukan ketika saluran nafas pasien telah diamankan" Cumlah leukosit dapat
meningkat dari '7"&&& hingga 57"&&& selB +"5 -ultur darah dapat diambil
terutama jika pasien terlihat tidak baik se.ara sistemik" -ultur biasanya
memberikan hasil yang positif pada %7 kasus" '
Epiglotitis dapat menjadi fatal jika terdiagnosis terlambat" ( Diagnosis
biasanya dapat ditegakkan dari ri0ayat perjalanan penyakit dan temuan klinis
serta pemeriksaan radiografi jika memungkinkan" :
&.; Di#gn"sis 2#nding
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
13/20
13
Pada anak/anak croup dapat merupakan diagnosis banding dari epiglotitis"
,sia pasien gejala prodromal adanya batuk dan tingkat toksisitas dapat
membantu membedakan epiglotitis dari croup " 1iasanya croup terjadi pada anak
yang lebih muda dan yang paling penting pada anak dengan croup terdapat
bar ing cough dan jarang terlihat toksik" 5
-ondisi/kondisi lain yang menyerupai epiglotitis adalah angioedema akut
obstruksi saluran nafas karena penyebab lain fraktur atau stenosis laring aspirasi
benda asing difteri laringeal laringitis abses peritonsilar abses retrofaringeal
dan sepsis" ' 5
&. Pen#$# #6s#n##n
Penatalaksanaan pada pasien dengan epiglotitis diarahkan kepada
mengurangi obstruksi saluran nafas dan menjaganya agar tetap terbuka serta
mengeradikasi agen penyebab" Intubasi tidak boleh dilakukan di lapangan ke.uali
sudah terjadi obstruksi saluran nafas yang akut" Pada pasien dengan keadaan yang
tidak stabil penatalaksanaan saluran nafas sangat diperlukan" Tanda dan gejala
yang berhubungan dengan kebutuhan intubasi termasuk distres pernafasan
keadaan saluran nafas yang membahayakan yang ditemukan saat pemeriksaan
stridor ketidakmampuan untuk menelan sali2a yang menggenang dan keadaan
yang makin memburuk dalam 4 '% jam" Epiglotis yang membesar pada
pemeriksaan radiografi berhubungan dengan obstruksi saluran nafas" Cika masih
ragu/ragu mengamankan saluran nafas merupakan pendekatan yang paling aman"
-eadaan pasien dapat memburuk se.ara .epat dan peralatan untuk membuka
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
14/20
14
saluran nafas harus tersedia" Cika intubasi gagal dapat dilakukan trakeostomi atau
krikotirotomi segera" '
Pada pasien dengan keadaan yang stabil tanpa tanda/tanda bahaya saluran
nafas sulit bernafas stridor atau sali2a yang menggenang dan hanya memiliki
pembengkakan yang ringan dapat ditangani tanpa inter2ensi saluran nafas yang
segera dengan penga0asan ketat di unit pera0atan intensif atau I=," -arena
obstruksi saluran nafas dapat terjadi dengan .epat pada pasien penilaian serial
berulang dari patensi saluran nafas sangat diperlukan" '
Pada anak/anak hindari prosedur yang dapat meningkatkan kegelisahan
sampai saluran nafas anak tersebut telah diamankan" Prosedur seperti
pengambilan darah dan pemasangan infus meskipun dibutuhkan pada kebanyakan
kasus epiglotitis akut pada anak dapat meningkatkan kegelisahan dan
memperparah keadaan saluran nafasnya" 5
Antibiotik intra2ena dapat dimulai sesegera mungkin dan harus men.akup
Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus dan
Pneumococcus seperti amoksisilinBasam kla2ulanat atau sefalosporin generasi
kedua atau ketiga seperti sefuroksim sefotaksim atau seftriakson" -ortikosteroid
sering direkomendasikan untuk epiglotitis" *alaupun begit tidak ada data yang
menunjukkan kegunaannya pada keadaan ini" Penggunaan kortikosteroid tidak
mengurangi kebutuhan untuk intubasi durasi intubasi ataupun durasi pera0atan" : ?
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
15/20
15
G#mb#r &.*. A ur $#$# #6s#n# epig "$i$is #6u$. ;
Ekstubasi biasanya dapat dilakukan setelah 5 hingga ?% jam di mana
edema telah berkurang dan terdapat kebo.oran udara di sekeliling selang
endotrakeal" -riteria untuk ekstubasi termasuk berkurangnya eritema
berkurangnya edema epiglotis atau se.ara empiris setelah 5 jam intubasi"
+aringoskopi fiber optik transnasal dapat dilakukan untuk menilai resolusi dari
edema sebelum dilakukan ekstubasi" :
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
16/20
16
&.< K"mp i6#si d#n Pr"gn"sis
Meskipun epiglotitis akut itu sendiri merupakan penyakit yang dapat
mengan.am ji0a infeksi lain dapat terjadi se.ara bersamaan" -omplikasi paling
sering adalah pneumonia" Infeksi konkomitan dengan Haemophilus influenzae
yang lain termasuk meningitis adenitis ser2ikal perikarditis dan otitis media"
#elain itu dapat juga terjadi abses epiglotis dan u2ulitis" ?
-omplikasi non/infeksi juga dapat terjadi pada pasien dengan epiglotitis"
Pasien dengan obstruksi saluran nafas yang menyeluruh dan respiratory arrest
dapat mengalami kerusakan hipoksik dari sistem saraf pusat dan sistem organ
yang lain" 1ahkan pasien yang telah mendapat tatalaksana yang .ukup dapat
menjadi hipoksik"
Mortalitas pada pasien anak/anak telah menurun dari ? ' menjadi & 3
sejak digunakannya inter2ensi saluran nafas profilaksis" Mortalitas pada orang
de0asa sekitar ' 4 ? namun jika terjadi obstruksi mortalitas menjadi '? ( "
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
17/20
17
2A2 +
KESI0PULA
Epiglotitis akut adalah suatu keadaan inflamasi akut yang terjadi pada
daerah supraglotis dari orofaring meliputi epiglotis 2alekula aritenoid dan
lipatan ariepiglotika sehingga sering juga disebut dengan supraglotitis atau
laringitis supraglotik" -asus epiglotitis akut dilaporkan pertama kali oleh Theisen
pada tahun '3&& sebagai “ angina-epiglottides ”" #ejak itu epiglotitis akut telah
dipublikasikan se.ara luas dalam literatur pediatrik" %
Epiglotitis akut biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri yang paling sering
ditemukan adalah Haemophilus influenzae tipe b namun dapat juga disebabkan
oleh bakteri lain 2irus dan jamur" #elain itu juga terdapat penyebab non/infeksi
seperti penyebab termal penyebab kaustik dan benda asing yang tertelan"
Epiglotitis juga dapat terjadi sebagai reaksi dari kemoterapi pada daerah kepala
dan leher" ' % 5
1iasanya pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok nyeri menelan
danB atau sulit menelan dan sulit bernafas" Pada anak/anak gejala yang nampak
akan terlihat lebih berat"5
Epiglotitis dapat menjadi fatal jika terdiagnosis terlambat karena dapat
menyebabkan obstruksi saluran nafas" ( Diagnosis biasanya dapat ditegakkan dari
ri0ayat perjalanan penyakit dan temuan klinis serta pemeriksaan radiografi jika
memungkinkan"
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
18/20
18
Penatalaksanaan pada pasien dengan epiglotitis diarahkan kepada
mengurangi obstruksi saluran nafas dan menjaganya agar tetap terbuka serta
mengeradikasi agen penyebab"' Dapat dilakukan intubasi jika telah terjadi
obstruksi dengan ekstubasi setelah 5 4 ?% jam serta pemberian antibiotik yang
adekuat"
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
19/20
19
DAFTAR PUSTAKA
'" Fompf #"F" Epiglottitis ! %&''" A2ailable at; http; BBemedi.ine" meds.ape".omB
arti.leB?(:('% GA..essed $ebruary '( th %&'(H"%" =hung ="!" =ase and +iterature Re2ie0; Adult A.ute Epiglottitis 4 Rising
In.iden.e or In.reasing A0areness" Hong Kong " #merg $ed " 6.tober %&''
859; %%?/:&" A2ailable at; http; BB000" hk.em".omBhtmlBpubli.ationsB CournalB
%&&'/:B%%?/%:'"pdf GA..essed $ebruary '( th %&'(H":" -oufman C" A" 1elafsky P" =" Infe.tious and Inflammatory Disease of the
+arynJ" In; #no0 C" 1" 1allenger C" C" Ballenger%s &torhinolaryngology Head
and Nec Surgery " '( th Ed" ,#A; 1= De.ker %&&:; '&3&/: ''37/( ''3 "5" Tolan R"*" Pediatri. Epiglottitis" %&''" A2ailable at; http;BB emedi.ine"
meds.ape".omBarti.leB3(:??: GA..essed $ebruary '( th %&'(H"7" Dhingra P"+" A.ute and =hroni. Inflammation of +arynJ" In; Dhingra P"+"
'iseases of #ar( Nose and )hroat! 5 th Ed" ,#A; Else2ier %&&?; %(7/("(" =hung ="!" A.ute Epiglottitis Presenting as the #ensation of a $oreign 1ody
in the Throat" Hong Kong $ed "! #eptember %&&& (8:9; :%%/5" A2ailable at;
http;BB000"hkmj"orgBarti.leKpdfsBhkm&&&3p:%%"pdf GA..essed $ebruary '( th
%&'(H"
?" *i.k $" 1allmer P"E" !aller A" A.ute Epiglottitis in Adults" S*iss $ed + ly "
%&&% ':%; 75'/75(" A2ailable at; http;BB 000"sm0" .hBdo.sBpdf%&&JB
%&&%B:?Bsm0/'&&7&"PD$ GA..essed $ebruary '7 th %&'(H"" =ummings ="*" $lint P"*" Management of A.ute Epiglotitis" In; +und L"C"
Cummings &tolaryngology - Head , Nec Surgery " 7th Ed" ,#A; Else2ier
%&'&; % &(/3
http://emedicine.medscape.com/article/763612http://emedicine.medscape.com/article/763612http://www.hkcem.com/html/publications/Journal/2001-3/227-231.pdfhttp://www.hkcem.com/html/publications/Journal/2001-3/227-231.pdfhttp://www.hkmj.org/article_pdfs/hkm0009p322.pdfhttp://www.hkcem.com/html/publications/Journal/2001-3/227-231.pdfhttp://www.hkcem.com/html/publications/Journal/2001-3/227-231.pdfhttp://www.hkmj.org/article_pdfs/hkm0009p322.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/763612http://emedicine.medscape.com/article/763612
-
8/19/2019 Referat Epiglotitis Akut
20/20
20