IntroducerePneumotoraxul spontan (PNO) este definit ca un accident acut caracterizat prin efracia pleurei viscerale, ptrunderea aerului din plmni n cavitatea pleural care determin colabarea parial sau total a plmnului, n absena unei cauze traumatice sau iatrogene.

ScopObiectivul referatului meu este acela de a prezenta simptomatologia unui pacient cu pneumotorax spontan precum i metodele de investigare si cele terapeutice ale acestuia.La noi n ar, primul caz de pneumotorax spontan a fost publicat n anul 1925 de ctre Daniello.Etiologic i clinic, pneumotoraxul spontan se clasific astfel:- pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic - aspect caracteristic de vezicule apicale - blebs);- pneumotoraxul spontan secundar pe fond de BPOC, tuberculoz pulmonar, pneumonii, astm bronic, fibroz chistic, pneumopatii interstiiale difuze.

Date epidemiologice:Incidena afeciunii este de 2 - 20OO, cu un raport brbai/femei de 7/1. Pneumotoraxul spontan primitiv reprezint 60% - 70 % din cazuri. Pacientul tipic brbat, 20-40 ani, nalt, fumtor. 30 - 40 % din cazurile de pneumotorax spontan sunt secundare. Pacientul tipic brbat, peste 40 ani. La 25 % din cazuri recidiveaz n doi ani. La 40 % din cazuri recidiveaz n cinci ani.Simptomatologia este variabil n funcie de ntinderea pneumotoraxului, rapiditatea instalrii i acumulrii aerului n cavitatea pleural. Ca forme particulare amintim:- pneumotoraxul bilateral, n care tabloul clinic este dramatic cu cianoz i insuficien respiratorie acut;- pneumotoraxul deschis, aprut n urma traumatismelor deschise; simptomatologia este cu att mai grav cu ct mrimea soluiei de continuitate este mai important;- pneumotorax hipertensiv, cand efracia pleurei viscerale se insoete de un mecanism de supapa unidirecional, ce permite trecerea aerului numai dinspre cile aeriene spre pleur, cu acumularea acestuia sub tensiune.

Diagnosticul pozitivSe bazeaz pe triada clasic: timpanism; absena murmurului vezicular, absena vibraiilor vocale.La examenul fizic se poate remarca imobilizarea i bombarea hemitoracelui, respectiv timpanism, abolirea vibraiilor vocale i a murmurului vezicular.Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza simptomatologiei, examenului radiologic, prin care se vizualizeaz pleura visceral cu lipsa desenului pulmonar i hipertransparena superioar cu deplasarea controlateral a cordului i a mediastinului. n formele cu aer mult, plmnul apare colabat la hil. n forma traumatic, pneumotoraxul se nsoete ntr-un procent de 25% de hemotorax, iar radiografia documenteaz un hidropneumotorax.

Examenul paraclinica) radiografia i radioscopia deceleaz prezena aerului n cavitatea pleural i colabarea mai mult sau mai puin important a plmnului cu hipertransparen i absena desenului pulmonar, uneori cu deplasarea mediastinului contralateral;b) tomografia computerizat poate releva cauza pneumotoraxului: tumori, bula de emfizem;c) toracoscopia este o metod de diagnostic etiologic i tratament.

Tratament1. Msuri generale: repaus la pat, oxigenoterapie pe masc, sedarea durerii, calmarea tusei (codeina). Administrarea de oxigen este recomandat n cazurile de pneumotorax mic. Frecvent este ineficient i prezint dezavantaje: posibilitatea de infecie a cavitii pleurale, riscul lezrii parenchimului pulmonar i apariiei recidivelor.

2. Evacuarea aerului din cavitatea pleural: drenaj aspirativ cu tub de pleurotomie - este indicat cnd pneumotoraxul este mai mare de 30%, bolnavi cardiaci cu BPOC, pacieni care tolereaz greu pneumotoraxul.Pleurotomia const n introducerea unui tub n cavitatea pleural prin spaiul intercostal (cu anestezie locala) sau prin patul costal, dup rezecia unui fragment de coast. Exist truse sterile de unic folosin ce cuprind tot instrumentarul necesar efecturii pleurotomiei, inclusiv materiale moi la care se adaug un tub de dren Vygon, ce asigur evacuarea aerului printr-o valv unidirectional.Drenajul aspirativ poate fi pasiv (trusa de tip Beclere, care se utilizeaz n epansamentele pleurale cu fistul bronic mare) sau activ (cel mai des folosit, prin conectarea tubului de dren la o baterie de aspiraie activ).Accidentele mai frecvent ntalnite dup pleurotomie sunt:- ocul pleural;- ocul anafilactic;- hemoragie parietal;- lezare parenchim pulmonar cu hemoragie i aeroragie;- lezare organe mediastinale (cord, vase mari, esofag);- penetrare diafragm cu leziuni subfrenice (ficat, splin, stomac);- emfizem subcutanat (poziionare incorect a tubului de dren);- nevralgie intercostal (tub de dren pe marginea inferioar a coastei);- insuficiena drenajului;- edem pulmonar unilateral prin reexpansionarea (EPR) brutal a plmnului - este o complicaie foarte rar a crei patogenez este nca neelucidat iar evoluia este imprevizibil. Trebuie s ne gndim la EPR de cte ori pacientul prezint accese puternice de tuse dupa reexpansionare pulmonar. Tratamentul indicat este intubarea bolnavului, bronhoaspiraia concomitent cu administrarea de antiinflamatorii steriodiene.

3. Tratamentul chirurgical propriu-zis este indicat n cazul eecului drenajului aspirativ continuu, n pneumotoraxul spontan cronic, n cazul existenei bulelor multiple, n hemotoraxul masiv etc. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt:a) excizia sau ligtura la baza blebs-urilor, asociat sau nu cu pleurotomie apical;b) abraziune (ponsaj pleural) inclusiv a pleurei diafragmatice, cu excepia pleurei mediastinale, cu sau fra ageni simfizani (tetracicline sau talc);c) rezecii atipice ale zonei pulmonare afectate;d) lobectomie (foarte rar);e) pleurectomie total pentru recidiva pneumotoraxului, pneumotorax pe plmn unic, BPOC;f) excizia leziunilor de endometrioz n cazurile rare de pneumotorax catamenial;Interveniile chirurgicale pot fi practicate fie clasic prin toracotomie (axilar, postero-lateral, antero-lateral), sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici miniinvazive (chirurgie toracoscopic).

4. Kineziterapia respiratorie vizeaz evitarea formrii de aderene.

5. Prevenirea recidivelor se poate realiza prin inducerea de simfize pleurale: montarea unui tub de dren intrapleural sau instalarea intrapleural a unor ageni iritani (tetraciclina, talc, snge propriu).

EvoluieEvoluia este n general favorabil, cu resorbia coleciei gazoase pleurale i revenirea plmnului la perete n interval de zile-sptmni. Totui, recidive se nregistreaz n 15-20% din cazuri. Cronicizarea se definete prin absena reexpansionrii plmnului dup 3 luni.O caracteristic important a pneumotoraxului este tendina de recidiv. Riscul de recuren dup prima recidiv este de 20-30%, iar dup al doilea episod, de 60-80%. Ca factori de risc pentru recuren amintim:1) mai mult de un episod n antecedente;2) BPOC;3) pierderi aeriene mai mult de 48 de ore la primul episod;4) chisturi aeriene vizibile radiologic; Complicaiile - hemopneumotorax (determinat cel mai adesea de ruptura unei bride pleurale) i piopneumotorax frecvent n pneumotoraxul spontan secundar. n aceste cazuri, prognosticul este mai rezervat din cauza bolii pulmonare de baz, complicaiile i cronicizarea fiind regula.

Prezentare caz clinic Pacientul T.V., 38 ani, din Bucureti este trimis la INEMRCM pentru efectuarea unor investigaii necesare revizuirii medicale la termen. Pacientul, fost fumtor prezint antecedente de pneumotorax spontan recidivant la ambii plmni, pe fond de emfizem bulos.Istoricul bolii: 1991- primul accident PNO stng la vrsta de 18 ani. n 1994 PNO stng recidivat - se practic o serie de intervenii n urma crora se obine reexpansionarea plmnului - toracotomie stg. cu pleurectomie parietal i sutura a trei bule de emfizem. n 2003 PNO drept - se practic toracotomie cu exereza blebsurilor pulmonare i drenaj pleural.Dinamica invaliditii: n 1995 este pensionat gradul II (diagnosticul clinic : Status post PNO stg. operat). n 2001 trece la gradul III, n urma evalurii n INEMRCM. n 2003 trece din nou la gradul II. Se menine n gradul II i n prezent.Starea actual a pacientului. Subiectiv: dispnee de efort, uneori de repaus (prin limitarea excursiilor respiratorii ale toracelui), nsoit de tuse neproductiv. Obiectiv: submatitate la percuia toracelui, n treimea bazal bilateral, murmur vezicular diminuat, n special bazal (bilateral), frectutra pleural bazal drept.Evaluare morfo-funcional. Radiografia pulmonar (la examinarea actual din INEMRCM): vrfuri pulmonare etalate, coaste orizontalizate, hiperinflaie apico - lateral bilateral. Aderene baza stng cu obstruarea sinusului costo-diafragmatic stng. Anco n prile moi latero-bazal drept, post intervenie chirurgical. Spirometrie: Disfuncia ventilatorie se explic prin hiperinflaia cu volum rezidual (VR) crescut genernd fenomenul de plmn micorat cu ventilaie de spaiu mort. Contribuie de asemenea la reducerea funciei ventilatorii, compresia exercitat de bulele de emfizem (cu reducerea VEMS) i limitarea excursiilor respiratorii ale toracelui (durere, esuturi rigide, cicatriciale).Prognostic: riscul de recidiv a accidentelor acute este redus. Este minim pentru PN localizat i practic nul pentru PN total (datorit interveniilor practicate). Prognosticul este cel al bolii de fond. Agravarea emfizemului va duce la declinul progresiv al funciei respiratorii culminnd cu insuficiena respiratorie cronic. Decesul va fi, probabil datorat unor infecii severe care vor complica i agrava distruciile tisulare.Particularitatea cazului: pneumotoraxul spontan secundar la un pacient de 18 ani. De regul, la aceast vrst sunt prezente formele primitive. Emfizem bulos diagnosticat consecutiv (probabil congenital pacientul nu a fost investigat pentru nivelul alfa 1 antitripsinei serice). Prezena recidivelor bilaterale.

Concluzii:

1. Toate formele de pneumotorax prezint un risc acut pentru viaa pacientului mai ales dac recidivez, iar pleurotomia este o procedur care nu este lipsit de complicaii, aceast procedur putnd s ajung s pun n pericol viaa bolnavului. 2. Cea mai grav complicaie cu potenial letal este pneumotoraxul sufocant sau de ventilaie, care limiteaz drastic funcia respiratorie i cea circulatorie. 3. n pneumotoraxul spontan, prognosticul este bun, mai ales c acesta apare n general la persoane fr probleme anterioare i se vindec de la sine. n pneumotoraxul operat, ansele de vindecare sunt 95% cu risc foarte sczut de recidiv la locul unde s-a intervenit chirurgical. 4. Cu toate c pneumprotaxul este tratabil, acesta, n unele situatii din evoluia sa poate determina multiple complicaii care pun n pericol viaa pacientului.

Bibliografie:

1. Rodica Avram - Elemente de clinica medical - Aparat Respirator, Editura Orizonturi Universitare Timioara 2010, Ediia a 2-a, pag. 153-154; 2. Viorel erban, Romulus Timar - Vademecum de Medicin Intern, LITO U.M.F.T. 2009, pag. 140-142;3. Nicolae Angelescu - Tratat de Patologie Chirurgical, Editura Medical Bucureti 2003, pag. 949-952; 4. Coman C.G. Coman B. C. C. - Urgene Medico - Chirurgicale Toracice, Editura Medical, Bucureti 1989;5. www.sfaturimedicale.ro/pneumotoraxul/.html;6. www.pagina medicala.ro/boli-afectiuni/Pneumotorax_579;7. www.sremrcm.ro/manifestari-stiintifice/ro/ - Al-III-lea Congres Naional de Expertiz Medical i Reabilitare a Capacitii de Munc, 14-16.10.2010, Ploieti, organizat de SREMRCM.

DIAGNOSTICAREA I TRATAMENTUL PNEUMOTORAXULUISPONTAN

Manolescu Cristina Laura

An V Seria B Grupa 13

3