BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)

PEMBIMBING:PROF. DR. MED. H. M. SOEKRY ERFAN KUSUMA, dr, Sp.F (K), DFM

Disusun Oleh:

Kelompok UNEJ 1

Latar Belakang

DILEMA INDONESIA

Urbanisasi

Perubahan Gaya Hidup

penyakit Katastropik

Solusi ???

Pertumbuhan Ekonomi

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !

• Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

• Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua • Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/2011

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !

• Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

• Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua • Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/2011

DEFINISI Jaminan sosial: Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan

iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan :

Badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Jaminan Kesehatan : Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

Jaminan Kesehatan : Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah

Latar Belakang

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Reformasi

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan

BPJS Mencakup Jaminan Kesehatan di Bawah Ini :• ASKES

Penyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

• JAMSOSTEKJamsostek atau Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah salah satu badan penyelenggara jaminan sosial yang mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.

• ASKESPenyelenggara jaminan pemeliharaan atau asuransi kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

• JAMSOSTEKJamsostek atau Jaminan Sosial Tenaga Kerja adalah salah satu badan penyelenggara jaminan sosial yang mengembangkan program jaminan sosial berdasarkan funded social security, jaminan sosial yang didanai oleh peserta dan masih terbatas pada masyarakat pekerja di sektor formal.

ASKES

2013 2014 - 2019CAKUPAN

SEMESTA 2019

- Badan Hukum PRIVATE- Di bawah Menteri BUMN- Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

- Badan Hukum PUBLIK- Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN- Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

Kepesertaan, Iuran &Manfaat Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta Jaminan Kesehatan

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan PekerjaBukan

PekerjaFakir

MiskinFakir

Miskin

Orang Tidak

Mampu

Orang Tidak

Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

Ketentuan Kepesertaan Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Jaminan Kesehatan paling banyak 5 orang (Keluarga Inti). Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan membayar iuran tambahan Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: •Istri atau suami yang sah dari peserta •Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1.Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2.Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Anggota keluarga sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) huruf a meliputi: •Istri atau suami yang sah dari peserta •Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria: 1.Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri 2.Belum berusia 21 (Dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (Dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/2013

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: •Anak ke 4 dan seterusnya •Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) •Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulanKeluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Tambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari: •Anak ke 4 dan seterusnya •Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu) •Mertua Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulanKeluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulan Kelas II : Rp. 42.500,- orang/bulan Kelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

Pendaftaran Anggota Keluarga Lainnya

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

HAK DAN KEWAJIBA

N PESERTA

Iuran PesertaIuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:

Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2% Dibayar oleh Peserta

Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PPU yang terdiri dari PNS, anggota TNI-Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri sebesar 5 % (Lima persen) dari Gaji atau Upah perbulan dengan ketentuan sebagai berikut:

Gaji atau Upah perbulan : Gaji Pokok + Tunjangan Tetap

3% Dibayar oleh Pemberi Kerja/Pemerintah

2% Dibayar oleh Peserta

Perpres 12/2013 pasal 20

Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin

Peserta

Faskes Primer

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

Peran BPJS di Kedokteran ForensikPeraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71

Tahun 2013,

Forensik Klinik

pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik

berdasarkan pemeriksaan forensik

orang hidup

Psikiatri Forensik

Konsep Pelayanan Primer Dokter Umum Sebagai Pelaksana Layanan Program JKN

❶ Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat❷ Pemenuhan kebutuhan medik peserta❸ Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sistem Pelayanan Kesehatan(Health Care Delivery System)

Sistem Mutu Pel. Kesehatan(Health Care Quality System)

Sistem Pembayaran(Health Care Payment System)

• Penyempurnaan

• Pengembangan

Sasaran Pelayanan Kesehatan BPJS

BPJS

Pelayanan efektif dan efisien

Managed Care sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan

Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya (pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang efisien.

• Gatekeeper concept Primary care • Quality Assurances Credentialing & Recredentialing• Benefit komprehensif• Fokus pada promotif dan preventif• Sistem Rujukan berjenjang• Drugs Formularium• Sistem Pembayaran yang Efektif• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)

Fitur Managed Care :

Kapitasi,Pay for Performance

Kapitasi,Pay for Performance

DRG/INA CBG’sDRG/INA CBG’s

DRG/INA CBG’sDRG/INA CBG’s

Pola Pembayaran BPJS Sistem Pelayanan Berjenjang

PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39

Lanjutan..

1. Surat Ijin Praktik;2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);3. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan

jejaring lainnya; dan 4. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang

terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Persyaratan yang harus dipenuhi bagi Faskes tingkat pertama

Praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki:A. Kriteria Administratif

B. Kriteria Teknis

1. Sumber Daya Manusia2. Sarana dan Prasarana3. Peralatan Medis dan Obat-obatan4. Lingkup Pelayanan 5. Komitmen Pelayanan

Lanjutan..

1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat pertama;

2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;

3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;4. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita 5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; 9. pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan10. Pelaksanaan Prolanis dan home visit untuk faskes tingkat pertama yang

berbasis kedokteran keluarga

Cakupan Pelayanan Primer

Peran Dokter Umum

No Item Askes BPJS

1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga2. Puskesmas

1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak

memiliki tenaga dokter

2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum

sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI

• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):1. Standar Kompetensi Dokter

Keluarga2. Sertifikat Keahlian Medis

Endokrin

• Kompetensi yang wajib:Standar kompetensi dokter umum sesuai

dengan Perkonsil tentang SKDI• Kompetensi tambahan (tidak mutlak):

1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya

3 Jejaring Faskes Primer

Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)

No Item Askes BPJS

4 Acuan pelayanan primer

Clinical judgement (statistics based)

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)

5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer

Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)

Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu :1.First Contact (kontak pertama) 2.Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3.Comprehensiveness (komprehensif)4.Coordination (Dokter sbg “Care Manager”)

6 Model Pembayaran

Kapitasi Kapitasi

7 Monitoring dan evaluasi

SIM Dokkel SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)

No Item Saat Ini BPJS

8 Indikator performa

1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan

Komprehensif (sebagian)2. Clinical indicator (sebagian) :

a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan

klinis3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan

1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas,

Komprehensif dan Koordinasi2. Clinical indicator

a. Luaran kesehatan pesertab. Kepatuhan terhadap panduan

klinis3. Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan

9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)

Sistem Rujukan Berjenjang

Gate Keeper

INA CBGs

(BERJENJANG)Koordinasi Timbal Balik

(Dukungan IT, Regulasi)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG. PermenKes No. 001 thn 2012 ttg Sistem Rujukan Pelkes Perorangan

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS

1) Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.

PROSEDUR PELAYANANPERMENKES No 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal

14Pasal

14

4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak berlaku bagi Peserta yang: a. berada di luar wilayah Fasilitas Kesehatan tingkat

pertama tempat Peserta terdaftar; atau b. dalam keadaan kedaruratan medis.

5) Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat memilih Fasilitas Kesehatan tingkat pertama selain Fasilitas Kesehatan tempat Peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3 (tiga) bulan atau lebih.

Lanjutan...Pasal 14

Pasal 14

1) Dalam hal Peserta memerlukan Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan Sistem Rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.

2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Pasal 15

Pasal 15

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.

4) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dikecualikan pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas.

PERMENKES No 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKNPasal

15Pasal

15

• Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik, baik vertikal maupun horizontal.

• Rujukan vertikal: rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

• Rujukan horizontal: rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan.

Permenkes No. 001 Tahun 2012tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pasal 3, 7

Pasal 3, 7

Tantangan dan Harapan

a. Peraturan perundangan turunan dari UU SJSN dan UU BPJS perlu segera diterbitkan sebagai dasar operasionalisasi BPJS Kesehatan.

b. Sosialisasi ke seluruh masyarakat tentang pentingnya jaminan sosial terutama jaminan kesehatan bagi seluruh masyarakat.

c. Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah remote area untuk menjamin portabilitas pelayanan.

d. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu.

e. Standarisasi fasilitas kesehatan.f. Sistem rujukan berjenjangg. Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan Primer dengan

dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.h. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.

TANTANGAN

Dukungan profesi untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan Clinical Pathways dan kaidah-kaidah evidence based

Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan

Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi

Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah

Harapan pada Profesi

TERIMA KASIH

Pertanyaan 1. Bpjs memberi jatah tertentu untuk pengobatan ,

bila biaya pengobatan melebihi klaim bagaimana aspek medikolegalnya ?

2. Dasar pembiayaan bpjs berdasarkan pembagian ina cbg dan perkapita bagaimana bedanya ?

3. Peserta yang hanya membayar iuran sebagian saja ?

4. Bagaimana untuk pendidikan di rumah sakit bagi DM ?

PERTANYAAN

1. BPJS PADA PELAYANAN DI BIDANG FORENSIK ? Apa ada selain forensik klinik ?