I.INTRODUCERE

1

II. ANATOMIA MEMBRELOR INFERIOARE

2.1 SCHELETUL MEMBRELOR INFERIOARE Anatomia omului este disciplina fundamentala a medicinei umane.Functia principala a sistemului osos este de a forma un cadru solid care sprijina si protejeaza organele corpului si ancoreaza muschii scheletici.Intr-un corp adult ,sistemul osos este format din 206 oase individuale ,aranjate in 2 categorii principale:scheletul axial si scheletul appendicular.Scheletul axial ruleaza de-a lungul axei mediane a corpului si este format din 80 de oase in urmatoarele regiuni:

- craniu- hioid- oscioare auditive- coaste- stern- coloana vertebrala

Oasele scheletului apendicular ofera sprijin si flexibilitate la nivelul articulatiilor, ancoreaza muschii care misca membrele).Scheletul apendicular este format din 126 de oase in regiunile urmatoare: -membrele superioare -membrele inferioare -centura pelviana -pectorala. Oasele sistemului osos actioneaza ca puncte de fixare pt muschii scheletului corpului.Aproape fiecare muschi scheletic actioneaza prin tragerea a doua sau mai multe oase fie mai aproape unul de altul ,fie le indeparteaza.Articulatiile actioneaza ca puncte de pivot pentru deplasarea oaselor.

Oasele membrului inferior se divid, ca si oasele membrului superior, in doua grupe: centura membrului si membrul liber. Centura membrului inferior se compune din doua oase coxale care, impreuna cu sacrumul si coccisul formeaza bazinul osos (pelvisul).Oasele membrului inferior liber: reprezentate de: femurul si patela (oasele coapsei), tibia si fibula, tarsul, metatarsul si oasele degetelor.

Centura membrului inferior

Osul coxal este un os voluminos si neregulat ,torsionat ca o elice.Osul este format la inceput din 3 piese:ilion ,ischion si pubis care se sudeaza definitiv intre 12-16 ani la fete si 13-18 ani la baieti. Aceste 3 oase se dispun astfel:in partea superioara este ilionul(care formeaza creasta iliaca inferior si posterior este ischionul ,inferior si anterior va fi pubis.Cele

2

2 oase coxale se unesc intre ele pe linia mediana formand simfiza pubiana.Ramurile ischionului si pubisului includ intre ele gaura obturatoare .

2.2ARTICULATIILE MEMBRULUI INFERIOR

Membrele inferioare au in structura lor un numar foarte mare de articulatii, al caror rol este esential in pozitia ortostatica si in locomotie. In zona bazinului, intre osul coxal si cel sacral se afla articulatia sacroiliaca. Desi miscarile ei sunt reduse, aceasta articulatie asigura mobilitatea bazei osului sacral. In structura acestei articulatii intra o capsula articulara si mai multe ligamente, principalele fiind ligamentele sacroiliace interosoase. Tot in zona bazinului se afla si simfiza pubiana, care articuleaza cele doua oase coxale. Elementele care realizeaza aceasta simfiza sunt discul interpubian (un fibrocartilaj) si cinci ligamente. Mobilitatea bazinului este asigurata si de membrana obturatorie, o formatiune fibroasa care acopera canalul obturator.

Intre osul coxal si femur se afla articulatia coxofemurala, care este capabila sa realizeze miscari in toate planurile, fiind la fel de flexibila ca si articulatia umarului. Ea este compusa dintr-o capsula articulara ce se prinde pe osul coxal si pe capul femural.

Articulatia genunchiului

Cea mai mare si mai importanta articulatie a membrelor superioare se afla la genunchi si este foarte solicitata in statica si locomotie. In structura ei intra doua formatiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. Articulatia are in structura si o capsula articulara, care este intarita de fascia genunchiului, care acopera genunchiul ca un manson. Expansiunea cvadricepsului este o banda fibroasa ce trece anterior peste articulatie, pe care o intareste. Alte doua benzi fibroase, numite aripioarele rotulei, sunt distribuite orizontal si au acelasi rol de intarire a articulatiei. Pe langa toate acestea, genunchiul are in structura sa foarte multe ligamente, dintre care cele mai importante sunt al rotulei (lung de 5-6 cm), ligamentele posterioare (in numar de trei), ligamentele colaterale (peroneal si tibial) si doua ligamente incrucisate. Intre picior si glezna se afla articulatiile tibioperoniere superioara si inferioara. Elementele care unesc articulatia tibioperoniera superioara sunt o capsula articulara, un ligament anterior al capului peroneului, foarte puternic, si un al doilea ligament, posterior al capului peroneului. Articulatia tibioperoniera inferioara are ligamentele tibioperonier anterior si posterior, ligamentul interosos, precum si o membrana interosoasa crurala, care se gaseste intre tibie si peroneu.

Laba piciorului are in structura sa articulatiile intertarsiene, tarsometatarsiene si intermetatarsiene. Cea mai importanta articulatie este insa cea

3

talocrurala,aflata intre gamba si laba piciorului. In structura ei intra o capsula articulara foarte rezistenta si doua ligamente: lateral extern si lateral intern.

2.3 MUSCULATURA MEMBRELOR INFERIOARE

Membrele inferioare, avand rolul de a sustine greutatea corpului, de a participa la mentinerea echilibrului si de a produce deplasarea corpului in pozitia bipeda, au musculatura mult mai dezvoltata si mai puternica decat cea a membrelor superioare.In comparatie cu muschii membrelor superioare, muschii anteriori ai extremitatii libere a membrelor inferioare sunt muschi extensori, iar cei posteriori sunt muschi flexori.Dupa asezarea lor topografica, muschii membrelor inferioare se impart in :muschi ai bazinului, muschi ai coapsei, muschi ai gambei si muschi ai piciorului.

MUSCHII BAZINULUI

Muschii bazinului se impart in doua grupe : muschi intrinseci ai bazinului si cei extrinseci.Muschii extrinseci ai bazinului pot fi denumiti astfel numai din cauza originii si situatiei lor topografice. Din punct de vedere functional, muschii extrinseci ai bazinului sunt muschi ai extremitatii libere a membrelor inferioare. Ei isi au originea pe oasele bazinului si insertia pe extremitatea superioara a femurului ; sunt muschi scurti ca lungime, dar grosi, cu forta contractila mare. Dupa asezarea topografica, unii se afla pe fata interna a oaselor bazinului, iar altii pe fata externa.Muschii de pe fata interna a bazinului apartin regiunii iliace profunde, cu exceptia muschiului piramidal.Muschii de pe fata externa a bazinului apartin in cea mai mare parte, regiunii fesiere.

MUSCHII REGIUNII ILIACE

Muschii regiunii iliace sunt urmatorii :Muschiul psoasul mare ( m. psoas major )Isi are originea sus, in regiunea lombara, pe fata laterala a corpului vertebrei T12 si primele 4 vertebre lombare si de asemenea, pe apofizele transverse ale tuturor vertebrelor lombare. Tendonul sau se uneste cu al muschiului iliac si se insera pe trohanterul mic al femurului. Este inervat de ramuri directe din plexul lombar.Muschiul iliac isi are originea pe fosa iliaca interna a coxalului, pe care o ocupa in intregime, iar tendonul sau se uneste cu cel al psoasului mare si se insera pe trohanterul mic al femurului. Este inervat de ramuri din plexul lombar.Muschii psoas si iliac mai sunt descrisi ca un singur muschi denumit m. iliopsoas deoarece se unesc si au insertie comuna.Trecand anterior de axul transversal al miscarilor de flexie-extensie din articulatia coxo-femurala, cei 2 muschi sunt puternici flexori ai coapsei pe bazin, cu rol important in mers.

MUSCHII REGIUNII FESIERE

Muschii regiunii fesiere formeaza, in partea posterioara a bazinului, un relief muscular caracteristic omului. Aceasta din cauza dezvoltarii mari a muschilor extensori ai coapsei pe bazin, cu rol important in statiunea verticala ( ortostatism ).Ei sunt asezati pe mai multe planuri, cei mai superficiali fiind muschiul fesier mare ; ceilalti muschi ai acestei regiuni sunt profunzi : muschiul fesier mijlociu, muschiul fesier mic - si inferior de ei, grupul de muschi numiti si pelvitrohanterieni. Acestia isi au originea pe oasele bazinului si insertia pe trohanterul mare al femurului : muschiul piriform, muschiul obturator

4

intern, muschii gemeni-superiori si inferiori, muschiul patrat femural si muschiul obturator extern.

Muschiul fesier mare ( m. gluteus maximus )Isi are origine pe coxal ( fosa iliaca externa ), inapoia liniei fesiere posterioare, pe sacru si pe ligamentul sacrotuberos ; se insera pe tractul iliotibial si pe linia de trifurcatie externa a liniei aspre a femurului. Prin contractia lui, pe langa extensia coapsei, efectueaza abductia si rotatia laterala. Este inervat de nervul fesier inferior provenit din plexul sacrat.

Muschiul fesier mijlociu ( m. gluteus medius )Este situat sub muschiul fesier mare. El isi are originea pe coxal, intre linia fesiera anterioara si posterioara, si pe creasta iliaca ( buza externa ); se insera pe fata laterala a trohanterului mare. Prin contractia lui, pe langa abductie, efectueaza extensia, rotatia laterala a coapsei, prin fibrele posterioare, si rotatia mediala prin cele anterioare. Este inervat de nervul fesier superior ( din plexul sacrat ).

Muschiul fesier mic ( m. gluteus minimus )Este acoperit de muschiul fesier mijlociu si isi are originea pe coxal, anterior de linia fesiera anterioara ; se insera pe marginea anterioara a trohanterului mare. Pe langa abductie intervine si in extensia coapsei si rotatie mediala, prin fibrele sale anterioare. Este inervat de nervul fesier superior ( prin plexul sacrat ).

Muschiul piriform ( m. piriformis )Isi are originea pe fata pelviana a sacrului, trece prin incizura ischiatica ( gaura ischiatica mare ) pe care o imparte intr-un spatiu suprapiriform si altul infrapiriform si se insera pe varful trohanterului mare. Prin spatiul supra-si infra-piriform trec vase si nervi din bazin spre regiunea fesiera. Este inervat de ramuri din plexul sacrat.Muschiul obturator intern ( m. obturatorius internus )Isi are originea pe fata interna a circumferintei gaurii obturate si a membranei obturatorie. Tendonul sau trece prin incizura isciatica dupa care isi schimba directia, i se anexeaza cei 2 gemeni si se insera pe fosa trohanterica. Este inervat de o ramura a plexului sacrat si este un rotator lateral al coapsei.

Muschii gemeni ( mm. gemelli )Superior si inferior : primul isi are originea pe spina ischiatica, iar cel de-al doilea pe tuberozitatea ischiatica. Tendoanele lor de insertie se unesc cu ale obturatorului intern. Sunt inervatii de ramuri al plexului sacrat.

Muschiul patrat femural ( m. quadratus femoris ) Este cel mai inferior din grupul muschilor profunzi, isi are originea pe tuberozitatea ischiatica si insertia pe creasta trohanterica. Este inervat de o ramura a plexului sacrat si prin contractie participa la rotatia laterala a coapsei.

Muschiul obturator extern ( m. obturatorius externus )Isi are originea pe cadrul extern al gaurii obturate si pe fata externa a membranei obturatoare, inserandu-se pe fundul fosei trohanterice. Este inervat de nervul femural provenit din plexul lombar, este un rotator lateral al coapsei.

MUSCHII COAPSEIDupa asezarea lor topografica se impart in 3 grupe :muschii anteriori,muschii mediali si muschii posteriori ai coapsei.a.) Muschii anteriori ai coapsei

5

Muschiul tensor al fasciei lata ( m. tensor fasciae latae )Este considerat facand parte din muschiul fesier mijlociu, avand aceeasi inervatie. Isi are originea pe spina iliaca antero-superioara si creasta iliaca, iar insertia pe tractul iliotibial. Prin actiunea sa contribuie la abductia coapsei si la extensia genunchiului. Este inervat de nervul fesier superior, provenit din plexul sacrat.

Muschiul croitor ( m. sartorius )Este cel mai lung muschi al corpului si situat in planul superficial al muschilor anteriori ai coapsei. Isi are originea pe spina iliaca antero-superioara, strabate in diagonala fata anterioara a coapsei si se insera impreuna cu tendonul muschiului semitendinos si muschiului gracilis pe fata mediala a extremitatii superioare a tibiei, unde formeaza « laba de gasca ». Trecand peste articulatiile coxofemurala si cea a genunchiului, el face flexia coapsei pe bazin si contribuie la rotatia mediala si la flexia gambei pe coapsa. Este inervat de ramuri din nervul femural.

Muschiul cvadriceps femural ( m. quadriceps femoris )Are 4 capete de origine :dreptul femoral,vastul medial,vastul lateral si vastul intermediar.Dreptul femural isi are originea pe spina iliaca antero-inferioara si spranceana acetabulara a coxalului; vastul medial isi are originea pe buza mediala a liniei aspre a femurului si pe fata mediala a osului; Vastul lateral se prinde pe buza laterala a liniei aspre; vastul intermediar sau muschiul crural isi are originea pe fetele anterioara si laterala a femurului. Cele 4 capete se unesc si se termina pe un tendon puternic, care inglobeaza rotula denumit tendonul rotulian, prin care se insera pe tuberozitatea tibiei. Prin actiunea de extensie a gambei pe coapsa el are un rol important in statica ( ortostatism ) si mers. Este inervat de nervul femural din plexul lombar.

b.) Muschii mediali ai coapseiMuschiul gracilis ( m. gracilis )Este denumit si dreptul intern, deoarece se gaseste in partea mediala a coapsei. El isi are originea pe ramura inferioara a pubelui si insertia pe fata mediala a tibiei prin « laba de

6

gasca ». Pe langa adductie a coapsei el face si flexia gambei pe coapsa. Este inervat de nervul obturator ( din plexul lombar ).

Muschiul pectineu ( m. pectineus )Este un muschi profund situat superior de adductori, care isi are originea pe creasta pectineala a pubelui, iar insertia pe linia pectinee a femurului. Pe langa miscarea de adductie contribuie si la flexia coapsei pe bazin, de la orizontala in sus. Este inervat de nervii obturator si femural.

Muschiul adductor lung ( m. adductor longus )Este cel mai superficial din grupul muschilor adductori, isi are originea pe unghiul pubelui si se insera pe buza mediala a liniei aspre a femurului, in treimea mijlocie. Este inervat de nervul obturator, ramura a plexului lombar.

Muschiul adductor scurt ( m. adductor brevis )Este situat sub pectineu si adductor lung, isi are originea pe ramura inferioara a pubelui si se insera pe buza mediala a liniei aspre a femurului. Este inervat de nervul obturator.

Muschiul adductor mare ( m. adductor magnus )Isi are originea pe ramura ischiopubiana si pe tuberozitatea ischiatica; se insera pe buza mediala a liniei aspre a femurului si cu o alta portiune, pe condilul medial al femurului. Intre cele 2 capete de insertie ale sale se delimiteaza un orificiu – hiatul tendinos al adductorului mare – prin care artera femurala insotita de vena femurala trec in regiunea posterioara a genunchiului, unde devin artera si vena poplitee. El este inervat de nervul obturator din plexul lombar, si de nervul ischiatic din plexul sacrat.

c.) Muschii posteriori ai coapseiTrecand peste articulatia soldului si a genunchiului ei contribuie la realizarea extensiei coapsei pe bazin, iar ca actiune principala realizeaza flexia gambei pe coapsa.

Muschiul biceps femural ( m. biceps femoris )Isi are originea printr-un capat lung, pe tuberozitatea ischiatica si prin altul scurt, pe buza laterala a liniei aspre a femurului. El se insera pe capul fibulei, pe langa extensia coapsei pe bazin si flexia gambei pe coapsa, bicepsul femural face si rotatia laterala a gambei. El este inervat de nervul tibial si nervul fibular comun – ramuri ale nervului ischiatic.

Muschiul semitendinos ( m. semi-tendinosus )Isi are originea pe tuberozitatea ischiatica si insertia pe tibie, formand planul profund al “labei de gasca’. Este inervat de nervul tibial – ramura a nervului ischiatic.

Muschiul semimembranos ( m. semimembranosus )Este situat in partea mediala a muschilor posteriori ai coapsei, isi are originea pe tuberozitatea ischiatica si se insera pe condilul medial al tibiei, prin tendonul orizontal ; tendonul vertical se continua cu ligamentul popliteu oblic al genunchiului. Pe langa flexia gambei pe coapsa, el face impreuna cu semitendinosul rotatia mediala a gambei ; este inervat de nervul tibial.

MUSCHII GAMBEISe impart in 3 grupe :muschi anteriori,muschi posteriori si muschi laterali ai gambei.

7

a.) Muschii anteriori ai gambei

Muschiul tibial ( m. tibialis anterior )Isi are originea pe condilul lateral, pe fata laterala a tibiei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau trece pe sub ligamentul cruciat al piciorului si se insera pe primul cuneiform si pe baza metatarsianului intai. Prin actiunea lui complexa tibialul anterior executa miscarile de flexie dorsala, inversiune si adductie a piciorului. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul extensor lung al degetelor ( m. extensor digitorum longus )Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe capul si marginea anterioara a fibulei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau se imparte in 4 tendoane care se insera pe aponevroza dorsala a ultimelor 4 degete ( II – V ). El efectueaza extensia ultimelor 4 degete, flexia dorsala a piciorului pe gamba si pronatia piciorului. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul extensor lung al halucelui ( m. extensor hallucis longus )Isi are originea pe fata mediala a fibulei si membrana interosoasa, se insera pe prima si a doua falanga a halucelui. Acest muschi face extensia degetului mare, flexia dorsala a piciorului, inversiune si adductie. Este inervat de nervul fibular profund.

Muschiul fibularis tertius ( m. peroneus tertius )Isi are originea pe fata anterioara a fibulei si se insera pe fata dorsala a bazei metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul fibular profund si prin actiune se face flexia dorsala si pronatia piciorului.

b.) Muschii posteriori ai gambeiIn plan superficial :Muschiul triceps sural ( m. triceps surae )Format din muschii gemeni si muschiul solear, este cel mai puternic muschi al gambei. El formeaza sub tegument relief muscular proeminent al acestei regiuni si prin actiunea sa este cel mai puternic flexor plantar al piciorului.

Muschiul gastrocnemian ( mm. gemelli )Format din doi muschi – unul medial si altul lateral – isi au originea pe condilii medial si lateral ai femurului si se insera pe o aponevroza lata, dezvoltata pe fata anterioara a muschiului. Aponevroza aceasta se ingusteaza tot mai mult si se uneste cu tendonul

8

solearului, formand tendonul lui Ahile – cel mai gros si mai puternic tendon muscular din corp. Tendonul lui Ahile se insera pe tuberozitatea osului calcaneu.

Muschiul solear ( m. soleus )Isi are originea pe fata posterioara a tibiei, pe fata posterioara si pe capul fibulei si pe arcada tendinoasa a solearului, care se intinde intre tibie si fibula. Fibrele musculare se termina pe un tendon lat care acopera fata posterioara a muschiului si care, ingustandu-se tot mai mult, se uneste cu tendonul gastrocnemianului, formandtendonul lui Ahile ( tendo calcaneus Achillis ).Muschiul triceps sural este inervat de nervul tibial. Pe langa flexia plantara, prin gastrocnemian participa la flexia gambei pe coapsa.

Muschiul plantar subtire ( m. plantaris ) Este un muschi mic si fusiform, cu originea pe planul popliteu al femurului, deasupra condilului lateral, si pe capsula genunchiului. Fibrele musculare foarte scurte se termina printr-un tendon lung si subtire, care merge intre gemeni si solear si trece pe partea mediala a tendonului lui Ahile, inserandu-se pe tuberozitatea calcaneului. In plan profund :Muschiul popliteu ( m. popliteus )Este situat ( in regiunea poplitee ) pe fata posterioara a articulatiei genunchiului. El isi are originea pe condilul lateral al femurului, iar insertia pe linia poplitee a tibiei si pe suprafata de deasupra ei. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul tibial posterior ( m. tibialis posterior )Isi are originea pe membrana interosoasa si pe marginile corespunzatoare ale tibiei si fibulei. Tendonul sau se insera pe tuberozitatea osului navicular si pe cuneiformul I si al II-lea. El face flexia plantara si supinatia piciorului. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul flexor lung al degetelor ( m. Flexor digitorum longus )Isi are originea pe fata posterioara a tibiei si se insera prin 4 tendoane, carora le sunt anexati muschiul patrat al plantei si lombricalii, pe falangele terminale ale degetelor II – V, dupa ce au perforat tendoanele scurtului flexor al degetelor. Pe langa flexia degetelor, el face flexia plantara a piciorului, adductia si pronatia. Este inervat de nervul tibial.

Muschiul flexor lung al halucelui ( m. flexor hallucis longus )Isi are originea pe fata posterioara a fibulei si pe membrana interosoasa. Tendonul sau trece, ca si tendoanele muschilor precedenti, posterior de maleola mediala, strabate planta in partea mediala si se insera pe falanga distala a halucelui. Este inervat de nervul tibial. El face flexia halucelui, flexia plantara a piciorului, adductia si supinatia.Tendoanele muschiului tibial, ale muschilor flexor lung al degetelor si flexor lung al halucelui au mare importanta in mentinerea arcului longitudinal al boltii piciorului.

c.) Muschii laterali ai gambeiMuschiul peronier lung ( m. fibularis longus )Isi are originea pe condilul lateral al tibiei si pe capul fibulei. Tendonul sau trece posterior de maleola laterala ( fibulara ) ; ocolind apoi marginea laterala a tarsului, strabate in diagonala planta in plan profund si se insera pe baza primului metatarsian. El are rol important, impreuna cu tibialii posterior si anterior, in mentinerea boltii piciorului. Efectueaza o puternica pronatie a piciorului si abductie si totodata o puternica flexie plantara. Este inervat de nervul fibular superficial.

Muschiul peronier scurt ( m. fibularis brevis )Isi are originea pe fata laterala a fibulei, in partea inferioara. Tendonul sau trece posterior de maleola laterala si se insera pe baza metatarsianului al V-lea; este inervat de nervul fibularsuperficial. Efectueaza pronatia, flexia plantara si abductia piciorului.

9

MUSCHII PICIORULUI

Muschii piciorului, dupa asezarea lor topografica, se impart in doua grupe : muschi dorsali si muschi plantari.

a.) Muschii dorsali ai picioruluiMuschiul extensor scurt al degetelor ( m. extensor digitorum brevis )Denumit si muschiul pedios, este situat pe fata dorsala a piciorului, fiind singurul muschi al acestei regiuni. Isi are originea pe fata superioara si laterala a calcaneului si se insera, prin 4 tendoane subtiri, pe falangele proximale ale primelor 4 degete ( I-IV ).Prin actiunea lui, muschiul extensor scurt al degetelor participa la extensia degetelor, alaturi de extensorul lung al degetelor si extensorul lung al halucelui. Este inervat de ramura terminala a nervului fibular profund ( tibial anterior ).

b.) Muschii plantari ai picioruluiMuschii plantari mediali ( m. abductor al halucelui, m. flexor scurt al halucelui, m. adductor al halucelui ) prin contractia lor actioneaza asupra degetului mare si sunt asezati in loja plantara mediala. Actiune lor asupra halucelui este indicata de insusi numele fiecarui muschi.Muschii plantari laterali ( m. abductor al degetului mic, m. flexor al degetului mic, m.

10

opozant al degetului mic )Actioneaza asupra degetului mic si sunt asezati in loja plantara laterala. Muschii regiunii plantare mijlocii ( m. flexor scurt al degetelor, m. interososi ai piciorului, m. interososi plantari, m. interososi dorsali ) situati in loja mijlocie a plantei.

Lanturile musculare ale membrelor inferioare indeplinesc functia de sustinere. Odata cu aparitia statiunii bipede, arhitectura membrelor inferioare s-a modificat, fara insa ca functia de sustinere sa fie anulata. Mai mult, sustentatia in pozitie verticala a necesitat o dezvoltare mai puternica a musculaturii, pentru a corespunde efortului sporit, la care s-au adaugat functii de coordonare nervoasa a asigurarii echilibrului corpului in statiune si in executarea miscarilor.

2.2 REGIUNILE     MEMBRULUI INFERIOR                  Limita care separa mb.inf. de trunchi este reprezentata de o linie circulara care incepe in partea ant. de la tuberculul pubian, se continua pana la plica inghinala,creasta iliaca si santul intergluteal, pana la vf. coccigelui, apoi trece prin santul geniofemural si ajunge iar la tuberculul pubian.D.p.d.v topographic membrul inferior se imparte in 6 regiuni :1) reg. gluteala2) coapsa3) genunchiul4) gamba5) glezna (gatul piciorului)6) piciorul

1) REGIUNEA GLUTEALA -regiunea fesiera si constituie segemtul postero- superior al membrului inf ,se prinde de bazin.Limite-sup:creasta iliaca o separa de reg. posto iliaca -inf :santul gluteal o separa de reg post. a coapsei           -medial:linia conventionala care uneste spina iliaca postero-sup cu vf. coccigelui

-lateral: linia conventionala arcuata cu concavitatea post. care porneste de la spina iliaca  antero-post,trece peste trohanterul mare si atinge extremit. Lat. a santului gluteal. Separa reg. gluteala de reg. ant. a copsei.

           -profund:reprez de fata lat. a coxalului si artic. soldului.Stratigrafie :

a)     pielea – groasa, putin friabilab)     planul subcutanat – f. bogat in grasime (la femeie) ,da relieful caracteristic al

regiunii                       - elemente nv. superf: nv. gluteal sup., mij. si inf., nv. cutanat  femoral post.

c)     fascia gluteala – groasa ,se imparta la marginea sup. a gluteului mare in 3 foite:·       superf- acoperit de m. gluteu mare·       mij- acoperit de fata profunda a m. gluteu mare·       prof – acoperit de stratul muscular profund

d)     planul profund – alc. din mai multe straturi:·       strat musc. superf –m. gluteu mare·       strat celulo-adipos subgluteal – comunica cu tes. cellular  al pelvisului prin

marea incizura ischiadica·       starat muscular mijlociu – alc din 6 muschi : m. gluteu mij., m. piriform, m.

gemen sup., m. obturator int., m. gemen inf., m. patrat femural.e)     planul osteo-articular – reprez. De fata lat. a coxalului, de marele trohanter si de

artic. coxofemurala si sacroiliaca. La nivelul artic soldului sunt relativ frecvente luxatiile, fie congenitale, fie dobandite in urma unor traumatisme.

2) COAPSA

11

-regiunea cuprinsa intre reg.gluteala si peretele abdom. ant pe de o parte si genunchiul de cealalta parte.Limite- -proximal: o linie circulara care incepe la tuberculul pubian,trece prin plica inghinala,apoi prin spina iliaca antero-sup., apoi linia conventionala care coboara spre trohanterul mare pana la extremit lat. a santului gluteal, apoi santul genio femoral si se intoarce la tuberculul pubian.

     -distal:delimit. fata de genunchi o realiz.o linie circulara dusa la 2 latimi de deget deasupra bazei patelei.

Topografic coapsa se subdivide in 2 regiune : reg. anterioara si reg. posterioare. Separatia acestor regiuni o reprez un plan frontal care trece lat. prin trohanterul mare si epicondilul lat femural si medial prin tuberculul pubian si epicondilul femoral medial (coresp. marg. post. a m. gracilis).Stratigrafie:

a)     pielea – foarte mobila pe planurile subiacenteb)     planul subcutanat – constituit din tesut adipos si contine elemente

superficiale,ramuri ale art. femurale: art . epigastrica superf., art. circumflexa iliaca superf si art. rusinoase ext., vena safena mare ( interna ) care in aria ▲ femural formeaza un arc de cerc si se varsa in profunzime in vena femurala, trunchiurile colectoare limfatice, insotesc vena safena mare, nervii superficialii: nv. cutanat lateral si 2-3 ramuri cutanate ant. ( ram din nv. femural ), ramurafemurala a nv. genitofemural, ram. Cutanata a nv. obturator.

c)     fascia lata – forma cilindrica si inveleste intreaga coapsa. De pe suprafata profunda a fasciei lata se desprind 2 septuri intermusculare : unul lateral si unul medial care se insera pe cele 2 margini ale liniei aspre a femurului. Aceste septuri delimiteaza impreuna cu fascia lata 2 loje musculare: una anterioara si una posterioara.

Pe partea laterala a regiunii faciei lata este ingrosata si formeaza tractul ilio-tibial. La nivelul ▲femural ea prezinta numeroase orificii pentru trecerea vaselor = fosa cribroasa , care prezinta un orificiu mare = fosa ovala , prin care trece vena safena mare.

d)     planul profund - alcatuit din 3 straturi musculare si elemente vasc.-nv. imprtante.·       Start musc. superficial- 4 muschi ( din lat.:medial) : m tensor al fasciei

lata, m. croitor, m. adductor lung, m. grracilis. ·       Strat musc. mijlociu- contine dinspre lat.:medial : m. vast lateral, m. drept

femural,m. vast medial ( care sunt 3 dintre capetele de origine ale cvadricepsului ), m.iliopsoas (superior) care ajunge la coapsa printr-un orificiu situat lateral de lacuna vasculara = lacuna musculara. Impreuna cu acest muschi trece si nv. femural, m. pectineu, m. adductor scurt si m. adductor mare.

·       Strat musc. profund-   reprez. de 2 muschi : m. vast intermediar si m. obturator extern.

Reg posterioara a coapsei-convexa pe toata intinderea sa :Stratigrafie :

a)     pielea – groasa si mobilab)     planul subcutanat – bogat in grasime si contine elem. superficiale: nv. cutanat

femural postc)     planul fascial – fascia latad)     planul profund – 2 straturi musculare :

·       strat musc superf. : e muschi : m. capul lung al bicepsului femural, m. semitendinos,  portiunea infero-lat al m. gluteu mare.

·       strat musc. profund : 2 corpuri musc : m. capul scurt al bicepsului femural, m. semimembranos.

3) GENUNCHIUL   – reprez regiunea intermediara intre coapsa si gamba si cuprinde totalitatea partilor moi situate in jurul articulatiei genunchiului.Limite:-superior- linia circulara dusa la 2 latimi de deget deasupra bazei boltei            -inferior- un plan orizont dus prin tuberozitatea tibiei.

12

Topografic prezinta 2 regiuni : regiunea anterioara si regiunea posterioara separate de un plan frontal dus prin cei 2 epicondili femurali.Importanta regiunii-dominatade prezenta articulatiei genunchiului care poate fi interesata in numeroase afectiuni: traumatisme, in procese inflamatorii, are rol in locomotie.Reg. anterioara a genunchiului-( regiunea patelara sau rotuliana )Stratigrafie:

a)     pielea – mai subtireb)     planul subcutanat – slab reprezentat si in el se gaseste bursa seroasa subcutanata

prepatelarac)     fascia de invelis – se continua superior cu fascia lata si cu fascia cruralad)     planul profund – musculo- aponevrotic reprezentat in partea sup. de portiunea

distala a cvadricepsului si de complexul tendinos si laba de gasca. Cele 4 fascicule ale cvadricepsului sunt fuzionate la acest nivel si se termina printr-un tendon comun, turtit, care inglobeaza patela, fibrele superficiale trec inaintea pateleai si formeaza ligamentul patelar. Laba de gasca este o formatiune aponevrotica, alcatuita din tendoanele musculare : m. croitor, m. gracilis si  m. semitendinos, se insera pe tibie imediat sub condilul medial

Reg. posterioara a genunchilui   – (regiunea poplitee). Forma sa difera de pozitia gambei. Cand gamba este in extensie este convexa si axul longitudinal este cel vertical = pozitie operatorie. Daca gamba este flectata se transforma intr-o escavatie = pozitia de explorare chimica.Stratigrafie:

a)     pielea – fina si mobilab)     planul subcutanat - contine tesut cellular adipos, de grosime variabila si in acesta

avem elementele: vena safena mica(ext), aici devine profunda si se varsa in vena poplitee.

c)     fascia genunchiuluid)     planul profund – fosa poplitee, este o escavatie de forma de romb. Peretii superiori

sunt formati de tendoanele biceps femural si semitendinos, iar cei inferiori de capetele lat. si medial al m. gastrocnemian.Profund este m. popliteu.

4) GAMBA –cuprinsa intre genuchi si gatul picioruluiLimite-proximal   – plan  orizontal dus prin tuberozitatea tibiei          -distal- plan transv. care treve prin baga celor 2 maleole.

Topografic gamba prezinta 2 regiuni : regiunea anterioara si regiunea posterioara.Reg. anterioara a gambei-(regiunea crurala). Forma de patrulater alungit verticalStratigrafie:

a)     pielea – subtire, putin mobila si este in contact direct cu marg. ant. ascutita a tibiei (creasta tibiei)

b)     planul subcutanat – tesut cellular slab reprezentatc)     planul fascial – fascia crurala, in partea inf. prezinta o ingrosare = refinaculul sup.al

extensorilor.d)     planul profund – impartit in 2 loje :

·       loja mediala – 4 muschi extensori : m. tibial ant., m. extensor lung al halucelui, m. extensor lung al degetelor si m. extensor lung al 3 peronier. In partea distala a regiunii acesti muschi se continua cu tendoane care trec in regiunea anterioara a gleznei.

·       loja laterala – 2 nv. peronieri lung si scurt, contine si nv. peronier superficial, inerveaza m. peronier lung si scurt.

Reg. posterioara a gambei-mai voluminoasa. In partea superioara formeaza pulpa (sura), in partea inferioara se ingusteaza si se continua cu 3 santuri retromaleolare med. si la let.Statigrafie:

a)     pieleab)     planul subcutanat – trec vena safena mare ( interna ), vena safena mica ( esterna ) si

nv superf : nv. safen, nv. cutanati surali.

13

c)     fascia crurala – in partea inf se dedubleaza si inveleste tendonul calcanean ( sau al lui Ahile )

d)     planul profund – cuprinde 2 straturi musculare :·       strat superficial – m. triceps sural ( format din cei 2 gastrocnemieni si solear )

si m. plantar.Inferor tricepsul sural se continua cu tendonul calcanean.·       strat profund - cuprinde 4 muschi : m. tibial post., m. flexor lung al degetelor,

m. flexor lung al halucelui,m. popliteu.Acest plan profund contine pachetul vasculo-nervos tibial posterior : art. tibiala post ( ram din art poplitee ), cele 2 vene tibiale post si nv. tibial.  5) GLEZNA PICIORULUI         Este regiunea de trecere de la gamba la picior, un segment ingust la nivelul caruia se concentreaza numeroase formatiuni: tendoane, vase si nervi. Prezinta importanta deosebita deoarece entorsele, luxatiile, fracturile sau hematoamele duc la dificultati de locomotie. Este impartita in 2 regiuni: regiune ant. a gatului piciorului si regiunea post. a gatului piciorului.

Reg. anterioara a gatului piciorului-cuprinde toate elementele moi situate anterior de articulatia  talo-crurala.Stratigrafie:a)     pielea – subtire, mobilab)     planul subcutanat – contine vena safena mare anterior de maleola mediala si nv. peronier

superficial,coboara de la gamba si se imparte in ramuri terminale.c)     planul fascial – reprezentat de fascia crurala intarita de fibre care formeaza retinaculul

extensorilor ( trec tendoanele muschilor extensori )d)     planul profund – este un plan tendinos: tendonul  m. tibial anterior, tendonul m. extensor lung

al degetelor si tendonul extensorului lung al halucelui. Se gaseste si pachetul vasculo-nervos tibial anterior intre tendoane.

  Stratigrafie:a)     pielea   – mai groasa decat in regiunea anterioarab)     planul subcutanat – contine vena safena mica si nervul suralc)     fascia gatului piciorului – formeaza retinaculul flexorilord)     planul profunnd – alcatuit din tendonele care vin de la gamba

6) PICIORUL –reprezinta segmentul terminal al membrului inferior. In ansamblu poate fi impartit in 2 portiuni: una proximala care reprezinta piciorul propriu-zis corespunzator scheletului tarso- metatarsian si inca o portiune distala reprezentata de degete. Piciorul propriu-zis se subimparte intr-o regiune dorsala si una plantara.Reg. dorsala a piciorului-cuprinde partile moi situate deasupra scheletuluiStratigrafie:

a)     pielea – subtire, mobil, extensibilab)     planul subcutanat – are tesut lax si contine arcada venoasa superficiala ale carei

extremitati se continua cu cele 2 vene safenec)     fascia dorsala a picioruluid)     planul profund – contine tendoanele muschilor din regiunea anterioara a gambei si

stratul muscular care are 2 muschi : m. extensor scurt al halucelui si m. extensor scurt al degetelor

Reg. plantara a piciorului- alcatuita din partile moi dispuse pe fata inferioara a scheletului piciorului numita si talpa piciorului. Are o arhitectura speciala care formeaza bolta plantara.Stratigrafie:

a)     pielea   – ingrosata la nivelul punctelor de sprijinb)     planul subcutanat – contine reteaua venoasa plantarac)     fascia plantara superficialad)     planul profund – alcatuit din 2 straturi:

·       strat muscolo- tendinos – contine tendoanele m. posteriori ai gambei si continua manunchiul vasculo-nervos tibial posterior, care se imparte in 2

14

manunchiuri plantare ( art. plantara mediala cu venele satelite si art. plantara laterala cu venele satelite )

·       strat musculo- fascial profund – contine m. interososi dispusi in 4 loje si arcada vasculara plantara.

7) DEGETELE PICIORULUI- prezinta si ele 2 regiuni:

Reg. dorsalaStratigrafie:

a)     pielea – subtire si mobila. La nivelul falangei distale prezinta unghiib)     planul subcutanat – contine 2 artere digitale dorsalec)     planul tendinos – tendoanele extensorilor degetelor

Reg. plantaraStratigrafie:

a)    pielea – groasa si putin mobilab)    planul subcutanat – contine art. digitale plantare proprii

c)    planul tendinos – tendoanele flexorilor. Toata degetele au cate 2 tendoane ,mai putin halucele care prezinta un singur tendon flexor.

2.4 RETEAUA LIMFATICA A MEMBRELOR INFERIOARE

Sistemul limfatic este o cale de drenaj prin care lichidul interstitial reintra in circulatia generala, de asemenea acesta are si functii de curtare a orgamismului eliminand agentii microbieni si resturile de celule moarte. Vasele limfatice au legaturi multiple cu venele ceea ce explica alterarea circulatiei limfatice in afectiunile sistemului venos.

Anatomia circulatiei limfatice perifericeSistemul limfatic este alcatuit dintr-o retea de vase. Cele mai mici ramificatii sunt situate

la nivelul pielii si sunt reprezentate de capilarele limfatice. Prin unirea mai multor capilare limfatice se formeaza vasele limfatice cu un diametru mai mare ce au la interior valvule cu rol esential in dirijarea circulatiei limfatice. La nivelul membrelor exista atat o retea limfatica superficiala situata sub piele si in tesutul adipos  cat si o retea limfatica profunda ce colecteaza limfa din oase, muschi, articulatii. Pe traseul vaselor limfatice se afla ganglionii limfatici ce constituie statii de filtrare a limfei prin indepartarea agentilor microbieni. Acestia sunt adunati in grupuri in diferite regiuni ale orgamismului (inghinali, axilari etc). Vasele membrelor se unesc in vase mai mari care ajung in apropierea inimii si vor drena limfa in venele mari.

Rolul sistemului limfatic in oragnism:

Prevenirea cresterii excesive a lichidelor in orgamism; Transportul de vitamine, hormoni, enzime si grasimi; Reciclarea proteinelor; Rol de resorbtie intestinala; Curatarea oragnismului de toxinele rezultate din degradarea celulelor sau a unor agenti

microbieni care ulterior vor fi distruse de catre celulele albe sanguine; Rol important in imunitate prin ganglionii limfatici .

Limfaticele si ganglionii membrului inferior1. Limfaticele membrului inferiorColectoarele superficiale satelite ale safenei interne – merg spre colectoarele inghinale.Colectoarele superficiale ale safanei externe – merg spre ganglionii limfatici poplitei.Colectoarele regiunii fesiereColectoarele profunde:

15

a. principale – cele care urmeaza vasele:care urmaresc artera nutritiva a osului;ale membranei interosoase;cele care urmeaza arterele plantare;care insotesc anastomoza dintre artera pedioasa si artera plantara externa;care insotesc artera tibiala anterioara;satelitele arterei tibiale posterioare care se varsa in ganglionul popliteu cel mai extern.b. cai accesorii:limfaticele satelite ale arterei obturatorii, care se varsa in grupul intern al ganglionilor iliaci externi;limfaticele satelite ale arterei sciatice, care se varsa in ganglionii iliaci interni;limfaticele satelite ale arterei fesiere, care pot ajunge in ganglionii limfatici si in cei ai arterei iliace comune.Limfaticele sunt mai numeroase la picior decat la gamba si coapsa. La picior sunt mai numeroase pe fata plantara decat pe fata dorsala.2. Ganglionii limfatici ai membrului inferiorGanglionii inghinali – se impart in superficiali si profunzi. Cei profunzi sunt mai putin numerosi, respectiv 1-3. Ei sunt legati de grupul intern al ganglionilor iliaci.Ganglionii poplitei:– Ganglionul safen extern – primeste colectoarele satelite ale venei safene externe, provenind de la treimea posterioara a merginii externe a piciorului, de la partea externa a calcaiului si de la fata posterioara a gambei.Ganglionul tibial anterior – se gaseste la nivelul membranei interosoase, deci subaponevrotic.Ganglionii iliaci si lomboaorticiLanturile iliace constituie releul obligatoriu prin care limfa, venind de la membrele inferioare se varsa in canalul toracic.Ganglionii iliaci se impart in trei lanturi:lantul extern – pe marginea externa a arterelor iliace, primitiva si externa, avand tendinta sa se insinueze intre psoas si artera;lantul mijlociu – este plasat inauntrul arterei iliace externe, pe fata anterointerna a venei. se continua in spatele arterei iliace primitive;lantul intern – se naste in spatele partii interne a arcadei crurale si se continua de-a lungul arterei iliace interne.Lanturile iliace primesc si trunchiurile care dreneaza majoritatea viscerelor pelvine.Lanturile ganglionare lomboaortice se impart in patru grupe care prelungesc lanturile ilio-pelvine. Din plexul lomboaortic se desprind doua trunchiuri lombare care, prin reunirea lor supra- sau subdiafragmatic, formeaza canalul toracic. Daca confluentul este subdiafragmatic, el primeste trunchiul limfatic intestinal care dreneaza chilul absorbit la nivelul intestinului subtire. Cisterna lui Pequet marcheaza originea canalului toracic.

Mijloacele de explorare a circulatiei limfatice (limfografia, examenul histologic, examinari imagistice) sunt putin utilizate, ele fiind utilizate mai ales de centrele medicale de profil.

Bolile vaselor limfatice ale membrelor pot imbraca diverse aspecte clinice dintre care cea mai frecventa este limfedemul.

16

IV. Masajul de drenaj limfatic

1.2. Tehnicile masajului de drenaj limfatic

Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai uşoară

decât în masajul obişnuit, somatic. Secvenţa corectă de aplicare a manevrei fundamentale de

drenaj limfatic este: faza iniţială de contact, faza de deplasare a mâinilor şi faza de relaxare a

presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin mişcări circulare, eliptice, spiralate, executate

cu podul palmei, sau cu degetele, astfel încât suprafaţa de contact cu corpul pacientului să fie

cât mai mare posibil. Mîinile se vor utiliza pentru drenarea unor suprafeţe mai extinse ale

corpului (gambe, MI; torace, spate), pe când degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone

mai limitate (gât, mîini, picioare, faţă).

Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de „filtrare-resorbţie”.

Aceasta se traduce prin două manevre principale care tind să îndeplinească această funcţie

dublă: apelul şi resorbţia.

a. Apelul

Manevra serveşte la golirea nodulilor şi vaselor de conţinutul lor, dirijând limfa către

trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se alătură fluxului venos. Apelul se efectuează în

general la distanţă faţă de edem, dar experienţa a arătat totuşi că ea este cu atât mai eficace cu

cât se practică cât mai aproape posibil de edem.

Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizează pulpa degetelor (fig) care

orientează presiunea către nodulii sub-iacenţi, în sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor,

se lucrează cu faţa palmară a mâinilor care imprimă o presiune identică. (fig.)

Derularea mişcării mâinii se face de la proximal către distal, pe când tracţiunea care însoţeşte

presiunea este întotdeauna disto-proximală (sensul drenajului).

b. Resorbţia

Tehnica se practică direct asupra edemului pentru că ea permite trecerea excesului de lichid

din mediul interstiţial către capilarele limfatice. La resorbţie, mişcarea mâinii sau a policelui

este inversă celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal către proximal. Întinderea

(tracţiunea) nu se schimbă pentru că ea orientează limfa în sens fiziologic (fig). Presiunea

însoţită de întindere se face cu faţa palmară a ambelor mâini (simultan sau alternativ după

caz)

17

2.3. Principii generale de executare a manevrelor

Executarea DLM presupune o bună cunoaştere a anatomiei şi fiziologiei limfatice. Este

important să fie respectate: presiunea, sensul întinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre

manevre trebuie repetată între 5 şi 10 ori pe acelaşi loc, înainte de a deplasa mâna din nou.

a. Presiunea

Dacă pentru masajul somatic, manevrele de netezire se execută cu o presiune de 600-700 mm

coloană de mercur, în drenajul limfatic manevrele se execută cu o presiune de 30mm coloană

de mercur/cm2 (dar poate fi superioară în afecţiuni patologice), ceea ce este dificil de

menţinut şi cere atenţie şi antrenament. Pentru o mai uşoară reprezentare a acesteia, presiunea

mîinilor trebiue să fie similară cu cea necesară a întoarce o foaie de hârtie.

Experienţa a permis codificarea manevrelor DLM: mişcarea mâinilor sau a degetelor singure

este imprimată de o mişcare a MS în abducţie/adducţie şi nu numai de articulaţia pumnului,

în scopul obţinerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu atenţie pentru a nu colaba

vasele. Presiunea trebuie să rămână uniformă de la începutul până la finalul mişcării.

b. Întinderea (tracţiunea)

Fiecare presiune este însoţită de o întindere, pentru a evita colapsul colectorului, prin

deschiderea lumenul său. Pe limfaticele normale, întinderea se dirijează în sensul circulaţiei

limfatice, orientată graţie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor şi colectorilor către

canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular.

c. Ritmul

Dacă ritmul este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasând timp limfei să înainteze de la

o valvulă la alta. Dacă este prea lent, nu stimulează limfangionii (unităţi motrice contractile

limfatice) care fac parte din elementele motoare ale limfei.

2.4. Protocolul tratamentului prin DLM

Durata recomandată de numeroşi autori este în jur de 30 minute per membru, când este vorba

de un „braţ gros” sau de o „gambă groasă” (limfedem primar sau secundar). DLM-ul se poate

practica în cazul edemelor, limfatice sau nu, sau în tulburările circulatorii în general. În acest

caz, DLM-ul este integrat în şedinţa de kinetoterapie şi se poate rezuma la manevre cu o

durată de câteva minute3.

Un tratament mediu cuprinde de obicei 20 de şedinţe. Cu toate acestea, dacă după 10 şedinţe,

nu apare nici un rezultat obiectiv (măsura în centimetri al edemului, măsură a diurezei), şi

18

nici un rezultat subiectiv (din partea bolnavului sau practicianului), trebuie schimbat

tratamentul.

Frecvenţa medie a şedintelor este una pe zi pentru prima săptămână, una la două zile în a

doua săptămână, apoi două şedinţe în a treia săptămână, iar în continuare câte una pe

săptămână.

Această schemă standard trebuie să fie modulată în funcţie de numeroase criterii: importanţa

(mărimea) edemului, vechimea, etiologia, afecţiuni asociate, starea pacientului. DLM-ul este

rareori utilizat singur: el este asociat cu comprimarea (bandajarea), cu presoterapia, şi

exerciţiul fizic. În cazurile benigne, el este adesea integrat în şedinţa de recuperare.

DLM-ul presupune a priori integritatea nodulilor limfatici. Când ei au fost înlăturaţi

chirurgical, el trebuie totuşi practicat, în scopul de a facilita exploatarea unor noi căi de

derivaţie.

2.5. Schema unei şedinţe de DLM tip

Pacientul este în decubit dorsal, MI ridicate la aproximativ 30º faţă de planul mesei, dacă este

vorba de un edem non-limfatic (flebedem), sau mixt (unde componenta limfatică nu este

singura la originea edemului). De fapt, limfedemul nefiind sensibil la componenta posturală,

nu este necesar să se ridice un „braţ gros” sau o adevărată „gambă groasă”, din moment ce

fracţiunea lichidiană nu este mobilizabilă la gravitaţie. Se începe prin a goli nodulii proximali

de la rădăcina membrului, prin manevre de apel. Apelul este urmat de manevre în brăţară, pe

tot membrul, de la segmentul proximal până la mână fig Mâinile se pot deplasa alternativ pe

feţele laterale, apoi antero-posterioare, atunci când suprafaţa de tratat este mai mare decât cea

a mâinilor terapeutului. Dacă edemul interesează tot membrul, după ce a golit nodulii şi

vasele, maseurul amorsează resorbţia la rădăcina membrului, după aceiaşi modalitate. Se

alternează apelul, pentru a goli circuitul umplut, cu resorbţia, pentru a diminua edemul prin

reumplerea sistemului, mergând puţin câte puţin către partea distală a membrului.

După 30-40 de minute, se încheie şedinţa prin golirea nodulilor proximali. Nu este deci

necesar de a începe drenajul sistematic de la baza gâtului şi a trunchiului, oricare ar fi

mărimea, localizarea şi etiologia edemului. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare toate

aceste criterii înainte de a începe.

În afara DLM, există tehnici vechi, abandonate fiind prea intense, cum ar fi compresiunea

prin benzi biflex, sau tehnica Guffaz, care este derivată din prima. DLM-ul a schimbat

19

profund concepţia despre tratamentul limfedemelor. Executat de mâinile unui diletant, el

poate să majoreze edemul în loc să-l diminueze.

Ganglionii retrocrurali

Arcada crurală

Ganglionii inghinali

Crosa safenei interne

Vena safenăTeritoriul safeneiinterne internă

Schema colectorilor membrelor inferioare

Teritoriul safenei externe

Figura nr. 11 Colectorii superficiali ai membrului inferior şi a regiunilor lombare şi

fesiere

20

Partea posterioară a membrului inferior

Teritoriul safenei interne

21

Teritoriul safenei externe

Figura nr. 12 Schema colectorilor membrului inferior – faţa posterioară

30

22

Ganglionii inghinali

Ganglioni retrocrurali

Arcada crurală

Ganglionii inghinali

Ven safenă internă

Teritoriul ganglionilor inghinali

Figura nr. 13 Schema ganglionilor inghinali – traiect venos

23

Ganglionii abdomino-aortici

Ganglionii

abdomino-

aortici

Figura nr. 14 Schema lanţurilor abdomino-aortice

24

V.STUDIU DE CAZ

Limfedemul reprezinta o boala cronica ce consta in umflarea anormala a tesuturilor superficiale ale membrelor. Limfedemul este rezultatul unor afectiuni ale vaselor limfatice ce duce la incapacitatea sistemului limfatic de a drena lichidele din tesuturi. Fiind o boala cronica pacientii trebuie sa-si ingrijeasca simptomele pe toata durata vietii.

CauzeLimfedemul poate fi secundar unor alte boli sau poate fi primar atunci cand cauza lui este

necunoscuta. Limfedemele pot fi mostenite genetic, se pot asocia cu tulburari ale circulatiei venoase si pot fi consecinta altor boli. Limfedemele mostenite genetic: apar datorita unor modificari inascute ale unuia sau mai multe  vasele limfatice. Acesta apare de la nastere sau la tinerete si de cele mai multe ori exista mai multe cazuri asemenatoare in aceeasi familie.

Limfedemele asociate cu tulburari ale circulatiei venoase apar datorita conexiunilor multiple intre sistemul limfatic si cel venos .

Limfedemele cauzate de alte boli ce au produs distrugeri ale sistemului limfatic producand obstructii cu reducerea drenajului si acumularea de lichid in interiorul tesuturilor. Limfedemul poate sa apara:

Dupa o boala infectioasa ce a cuprins vasele limfatice sau ganglionii limfatici si care a dus la blocarea acestora.

Dupa aparitia unei tumori care a invadat ganglionii limfatici blocand drenajul limfei. Dupa un traumatism prin care s-au zdrobit tesuturi si ganglioni limfatici sau care s-a

vindecat cu o cicatrice majora ce a  afectat vasele limfatice. Dupa interventii chirurgicale in care a fost lezat sistemul limfatic. De exemplu dupa

operatii pentru indepartarea varicelor sau dupa extirparea tumorilor de san poate apare limfedemul membrului superior. Dupa interventii chirurgicale pentru tratamentul cancerului in care sunt inlaturati si ganglionii limfatici.

Dupa tratamente cu diferite medicamente precum tamoxifen sau dupa radioterapie .

SimptomeLimfedemul apare lent in decurs de cateva luni mai intai la nivelul labei piciorului la inceput

doar spre seara si numai dupa stat in picioare timp indelungat disparand pana dimineata. Acesta se extinde incet spre gamba apoi spre coapsa. In timp apare dupa numai cateva ore de stat in picioare. In unele cazuri se poate face legatura cu un factor declansator precum un traumatism local, o infectiei locala, perioada de graviditate sau o calatorie prelungita. In alte cazuri limfedemul poate aparea initial la radacina membrului inferior si apoi sa coboare lent spre gamba. Evolutia limfedemului se face lent in luni sau ani pana la atingerea stadiului final numit elefantiazis. Stadiul de elefantiazis consta intr-un membru mult marit in volum a carui tegumente sunt ingrosate, tari, cu modificari de culoare si care pot prezenta zone ulcerate sau care se pot infecta foarte usor.  Durerea in limfedem apare tarziu si mai ales spre seara si la miscare , aceasta din urma se face cu dificulatate bolnavul avand senzatia de membru greu .Cele mai frecvente complicatii ale limfedemului sunt cele cutanate. Dintre acestea amintim:

Pielea se ingroasa, devine aspra, isi schimba culoarea iar pe suprafata ei pot aparea pliuri si fisuri dureroase ce se vindeca greu.

25

Zone prin care se scurge limfa si ce se transforma in cruste si care se pot infecta foarte usor.

Aparitia de zone cu dermatita sau cu eczeme ce evolueaza in pusee si pot recidiva (ex. erizipel) acestea pot fi insotie de frison, febra , stare de rau general si agravarea edemului.

Dupa traumatisme chiar si minore pot aparea fistulele limfatice ce reprezinta locul favorabil pentru infectii sau inceputul unor ulcerele cronice ale gambei cu evolutie cronica.

Pot apare si modificari ale tesuturilor profunde: oase, ligamente, articulatii.

Patologia sistemului limfaticLimfedemul – este o disfunctie a sistemului limfatic ce consta in acumularea de limfa in spatiile intersititiale, ceea ce duce la cresterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent bratul sau gamba.Etiologia si clasificarea limfedemului:limfedem primar- poate fi prezent la nastere sau se manifesta mai tarziu si nu se i cunosc cauzele;limfedem secundar – poate aparea in urma unor traumatisme, a unor interventii chirurgicale (prin ablatia ganglionilor), in urma radioterapiei sau a unor infectii (filarioza).Tablou clinic:cresterea dimensiunilor regiunii afectate;senzatia de „piele stransa”;senzatia de greutate la nivelul membrului afectat;intepaturi, furnicaturi;durere mai mult sau mai putin importanta, atat local dar si cu iradiere;scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.Stadializarea edemului: a. gradul I (spontan reversibil) – edemul apare la presiunea tegumentului (lasa godeu) si scade la elevatia membrului;b. gradul II – presiunea degetelor nu lasa godeu. In acest caz se instaleaza fibroza care marcheaz debutul edematierii membrului.c. gradul III (elefantiazis) – este ireversibil iar dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari. Tesutul este dur, fibrotic. In acest caz se indica chirurgia de debridare.Limfedemul secundar aparut la mambrul superior sau la cel inferior are in general o evolutie proximo-distala.Daca limfedemul nu este tratat, lichidul bogat in proteine continua sa se acumuleze ducand la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultura propice pentru dezvoltarea bacteriilor si aparitia secundara a limfangitei.Drenajul limfatic manualDrenajul limfatic manual reprezinta acel tip de masaj prin intermediul caruia se asigura drenarea lichidelor excedentare de la nivel celular, mentinand, in aclasi timp, echilibrul hidric al spatiilor intersititiale si evacuarea deseurilor provenind din metabolismul celular. La evacuarea acestor lichide intersititiale participa 2 procese distincte, respectiv captarea limfei realizata de reteaua de capilare limfatice si evacuarea, departe de zona infiltranta, a substantelor preluate in capilarele limfatice. Captarea este consecinta cresterii locale a presiunii tisulare, de aceea, cu cat va fi mai mare presiunea, cu atat va fi mai mult preluata de capilarele limfatice.Manevrele specifice drenajului limfatic manual prin care se faciliteaza procesele de captare si evacuare a limfei sunt:

26

Manevra de captare (resorbtie) se executa prin deplasarea pielii cu mana pe planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala (deget 5) spre cea radiala (deget 2), bratul efectuand miscari de abductie si adductie fata de trunchi, presiunea asupra pielii avand loc in timpul abductiei.Manevra de evacuare (de apel), se executa in sens invers fata de manevrele de captare, dinspre radial spre cubital, presiunea executandu-se in adductia bratului fata de trunchi.In timp ce manevrele de captare se executa doar acolo unde exista exista infiltrate, respectiv edeme, urmate de manevrele de apel care vor purta ceea ce s-a captat in cantitate crescuta spre locul de varsare, manevrele de apel sunt nelipsite din orice tip de drenaj limfatic, fie ca este executat in scop pur terapeutic, fie in scop estetic, deoarece acestea au un dublu rol, evidentiat experimental, de captare si de evacuare, deschizand, de asemenea, numeroase colectoare limfaticeobisnuit nefunctionale.

Manevre specifice de drenaj limfatic manualcercurile cu degetele – sunt implicate degetele 2,3,4,5. Cercurile cu degetele sunt miscari circulare concentrice realizate apasand usor pielea si deplasand-o fata de planul profund. Presiunea realizata pe parcursul acestor manevre este usoara si progresiva. Mana se deplaseaza fara a freca.cercurile cu policele – executate exclusiv cu policele in scopul captarii sau evacuariimiscarea combinata – reprezinta asocierea cercurilor cu degetele cu cercurile cu policele, acesta din urma terminand miscarea inceputa de celelalte degete, fie in acelasi sens fie in sensuri diferite. Trebuie evitata ciupirea pielii intre police si celelalte degete.presiunile „in bratara” – se realizeaza pe acele zone care pot fi inconjurate de una sau cele doua maini. Daca presiunile in bratara se aplica din aproape in aproape, de la proximal catre distal, presiunea propriu-zisa merge din amonte in aval, in sensul facilitarii resorbtiei la nivelul capilarelor si limfaticelor. Mainile inconjoara segmentul de drenat si presiunile sunt intermitente, adica faza de presiune urmeaza fazei de relaxare.Drenajul manual al ganglionilor limfaticiDrenajul manual al ganglionilor limfatici se executa la fel de bland si prudent ca si drenajul manual al cailor limfatice. Mana intra in contact cu pielea prin index. Mana se asaza pe pielea pacientului, o deprima si o tensioneaza in sens proximal. Degetele sunt perpendiculare pe directia de evacuare a ganglionilor, adica a veselor aferente. Miscarea poate fi realizata cu ambele maini suprapuse, fara a fi vorba de cresterea presiunii. Presiunea se exercita cu mana aflata deasupra.

27