Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela

NoticiasEpidemiológicasNº25

14denoviembrede2010

Cólera:Unaamenazaparalaregión

lasantabiologia.blogspot.com/

Editores:AnaCCarvajalyJoséFélixOlettaLópez.

Índice

I. IntroducciónII. Epidemiología

• Mundial• EnlasAméricas• EnHaití

III. MododetransmisiónIV. AgenteetiológicoV. PatogeniaVI. DefinicióndeCasoVII. ManifestacionesclínicasVIII. DiagnósticodelaboratorioIX. TratamientoX. PrevenciónporquimioprofilaxisXI. RecomendacionesdelaRSCMVXII. Referencias

I. Introducción Elcóleraesconsideradaunaenfermedadreemergente,laOMSestimaquecadaañoseproducenentre3millonesy5millonesdecasosyentre100.000y120.000defunciones.Actualmente, la enfermedad se encuentra activa en tres continentes: África, Asia yAmérica.(1)Esunaenfermedadinfecciosa,aguda,detipointestinal,causadaporlatoxinade la bacteria: Vibrio cholerae,transmitida por la ingestión de alimentos y aguacontaminadosporlabacteria.Laenfermedadsecaracterizapordiarreaacuosayvómitos,quepuedecausardeshidratacióngraveenun20%deloscasosyconduciralamuerteenpocashorasalpaciente,siestenorecibehidrataciónendovenosaenformarápidaparareponerloslíquidosperdidos.(2).

Luego del terrible terremoto que azotó Haití en Enero de este año, el saneamientoambiental y la infraestructura sanitaria de ese país fueron seriamente afectados (3),propiciandolascondicionesparalaaparicióndeenfermedadesinfecciosas,entreellaslasenfermedadesdiarreicas.Actualmente,unanuevacalamidadamenazaaHaití,estavezsetrata del cólera, para la semana 40 se notificaron los primeros casos, inicialmente laenfermedad afectó las localidades de en Saint‐Marc, Grande‐Saline y Mirebalais, no

obstanteyaseestáextendiendoalrestodelpaís,paralasemana44laenfermedadhabíaafectado8.138personasyocasionado544fallecidos.(4,5,6)LaenfermedadeslaprimeravezqueocurreenHaití,enmásde100añosysesumaalosgravesproblemasquepresentaesanación;denuevosehacenecesarialacolaboraciónysolidaridad de los países y agenciasinternacionales con el hermano país de Haití. LospaísesdeAméricaLatinayElCaribehanactivadosussistemasdevigilanciaydealertasanitariasiguiendoelReglamentoSanitarioInternacional,paraevitarquelaenfermedadsepropague.SedesconocecómollególaenfermedadaHaití,losestudiosrealizadosporlosCentrosparaelControlylaPrevencióndeEnfermedades(CDC)delosEstadosUnidos,handeterminadoquelacepaessimilaralacepaO1Asiática,sinembargolamismapudoprocederdeotros sitios geográficos dóndeestápresenteeste serotipo, laOMSestimaqueprobablementenuncasesabrácómollegóelcóleraaHaití.(7)ElúltimobrotedecóleradeimportanciaenlasAméricassepresentóenladécadadelos90, el brote se inició en Perú el año 1991,registrándose en ese país322.562 casos endicho año, la enfermedad sediseminó en forma rápida a 20 países de la región,incluyendo aVenezuela, que para el año 1991registró 13 casos yparael año 1992 yadabacuentade2.848casos.(8)En los siguientes apartes presentamos una actualización sobre el cólera, enfatizandoaspectosepidemiológicosyclínicos,lasmedidasdeprevenciónylasrecomendacionesdelaRSCMV,entreotras.

II.Epidemiologíadelcóleraanivelmundial

EnelsigloXIX,elcólerasepropagóentodoelmundodesdesureservoriooriginaleneldeltadelGangesenlaIndia.Seispandemiasposteriorescobraronlavidademillonesdepersonasentodosloscontinentes.(9)Parael año1961 seoriginó la séptimapandemiade cóleraen Indonesia, se extendió agranpartedeAsia,EuropaOrientalyelContinenteAfricano,expandiéndoseaAméricaelaño 1991 cuando llegó a Perú, se difundió rápidamente a lamayoría de los países deAmérica.(8)Lascondicionessocioeconómicasysanitariassonfactoresfundamentalesenlapropagacióndelasepidemiasdecólera.

SegúnlaOMS,paraelaño2008seregistraron200.000casosdecóleraentodoelmundo,conmás de 4.000 fallecidos. Lamayoría de los casos se presentan en África y en Asia,menosfrecuentementeen lasAméricas.ActualmeteseestánpresentandoepidemiasenÁfricaCentral,enAsiaymásrecientementeenHaití.La actual oleada de brotes de cólera que afectan a África Central comenzó hace unosmeses.Apartirdel3deoctubrede2010,40.468casosy1.879muertessehanregistrado

en cuatro países (Camerún, Chad, Níger y Nigeria). La OMS señala que "factoresestacionales, como la temporada de lluvias con inundaciones, así como las malascondiciones de higiene y los movimientos de población en el área contribuyen a estaincidenciainusualmenteelevadadecólera".(10)EnPakistán,Asia, el 12deoctubrede2010,elMinisteriodeSaluddePakistán informóconfirmación de laboratorio de 99 casos de Vibrio cholerae O1 en el país. Los cualesfueronconfirmadosporelInstitutoNacionaldeSaluddesdeelcomienzodelainundaciónhastael30deseptiembrede2010.Loscasossehanreportadodemaneraesporádicaenuna amplia zona geográfica de las provincias afectadas por las inundaciones de Sindh,PunjabyPakhtunkhwaKhyber.(11)

Estudios realizados por Michael Emch y colaboradores (12), sugieren la existencia depatronesestacionalesen losbrotesde cóleraen losúltimos32añosydemuestranqueestos patrones difieren en cuanto a la latitud. Los patrones son evidentes en larepresentación visual y confirmado por análisis estadístico. En latitudes más altas enambos hemisferios, los brotes de cólera muestran patrones estacionales. Ellosencontraronquelosbrotesdecólerasonmáscomunescercadelecuador(verfigurasNº1yNº2).EstoshallazgosindicanlaexistenciadefactoresclimáticosimportantesquepuedeestarenjuegoenlaaparicióndeV.cholerae.(12)

FiguraNº1

Númerodebrotesdecólerade1974‐2005

Fuente: Emch Michael. A review of global patterns. International Journal of HealthGeographics2008,7:31(12)

GráficoNº1

Fuente:EmchMichael.Areviewofglobalpatterns. InternationalJournalofHealthGeographics2008,7:31(12)

CóleraenlasAméricas

LapresenciadelcóleraalasAméricas,despuésdemásde100añosdeausencia,en1991marcóeliniciodelaprimeraepidemiadeestaenfermedadenelsigloXX,conunsaldodecasi400.000casosy4.093muertesenelprimeraño(8).

En enero de 1991, el Vibrio cholerae O1 entró a un pueblo de la costa de Perú,encabezandolallegadadelaséptimapandemiadecóleraaAméricaLatina.Parael2000laepidemiahabíallegadoa21delos35paísesdelaRegióndelasAméricas.

Lospaísesmásafectadosdelaregiónfueron:Perúcon322.562casoselaño1991,elaño1992 con 210.836 casos; otros países con importante número de casos fueron: Brasil,Colombia, Ecuador y Bolivia. Presentaronmuypocos casosChile y Paraguay. Los casostotales de cólera en las Américas desde el año 1990 hasta julio de 2008 fueron de1.277.951(8)EnelgráficoNº2serepresentanloscasosdecóleraenlasAméricasdesdeenerode1990hastaJuliode2008.(8).EnelgráficoNº3podemosverloscasosdecóleraenAméricadelSur.

GráficoNº2

Fuente:OPS.CasosdecóleraenlasAméricas.1990‐2008.(Datosactualizadoshastajuliode2008)(8)

GráficoNº3

Fuente: OPS. Casos de cólera en las Américas. 1990‐2008. (Datos actualizados hasta julio de2008)(8)

En América Central los países más afectados fueron Guatemala, Nicaragua y Panamá, en elgráficoNº4podemosverelnúmerodecasosdecóleraenesaregióndesdeelaño1990hastaJuliode2008,elmayornúmerodecasossepresentarondelaño1991‐1995,desdeelaño2000nosepresentancasosdecóleraenAméricacentral.(8)

GráficoNº4

Fuente:OPS.CasosdecóleraenlasAméricas.1990‐2008.(Datosactualizadoshastajuliode2008)

Latasamáselevadadecólerasepresentóenaquellospaísesqueteníanunproductonacional bruto percápita más bajo, como: Bolivia, Nicaragua, Ecuador y Guatemala,(GráficoNº5)(8)

GráficoNº5

TasadecóleraenlasAméricasporproductointernobruto(PIB)percápita2003

Tasa

de

cólera

ProductoInternoBruto(PIB)

Ennuestropaís enel año1991sepresentaron13casos,elevándoseestacifraa2.842elaño1992, luego los casosdisminuyeronhasta el año1997 cuando sediagnosticaron2.551 casos. Elimpacto del cólera en Venezuela no fue importante, muchos enfermos se diagnosticaron por

búsqueda activa de los casos. Los últimos casos de cólera enVenezuelaocurrieron el año2000,con140pacientesinfectados(OPS.CasosdeCóleraenlaAméricas:1990‐2008).Depresentarselaenfermedadennuestropaís,estapudieraocasionarseriasconsecuenciasen la salud de los venezolanos, especialmente en los sectores más vulnerables ydesposeídos.

EnelgráficoNº6serepresentanloscasosdecóleraennuestropaísdesdeelaño1990hastaJuliode2008.(8)

GráficoNº6

*HastaJuliode2008.

Fuente:OPS.CasosdecóleraenlasAméricas.1990‐2008.(Datosactualizadoshastajuliode2008)

LadiferenciadelatasadeincidenciadecóleraendiferentespaísesdelasAméricas,comoenotraspartesdelmundoestárelacionadaconlascondicionessanitariasylapotabilidaddelagua,esoexplicalatasadeincidenciaelevadaenlospaísesmáspobresdelaregión,locualseevidencióenelgráficoNº5.LosfactoresquecontribuyeronaldesarrollodelaepidemiaenAméricaLatinafueronlossiguientes.(9)∙ El saneamiento básico deficiente (la no disponibilidad de agua segura y la deficienteeliminaciónsanitariadeexcretas)∙Lamanipulacióninadecuadadelosalimentos.∙Elusodeaguasservidasparariego.∙Lacontaminacióndeloscursosdeagua.∙ElpredominiodegruposanguíneoO.∙Lareduccióndelaacidezgástrica,porcualquiercausa,facilitalainfección.∙Altadensidaddepoblaciónyhacinamiento.∙Hábitoshigiénicospersonalesinadecuados.∙Hábitodemascarcocaenalgunospaísesandinos(producepHgástricoalcalino).

Los esfuerzos y los sistemas de vigilancia de los ministerios de salud de los países,conjuntamente con laOPS, han resultado enuna curvadescendentedel cóleraen lasAméricas: a fines del año 2000, las cifras de casos ymuertes de cólera se redujeron a2.703decasosy40muertes,entoda laregión. Sinembargo lapresenciadelcóleraenHaití en octubre de este año, amenaza a toda la región ya que la enfermedad puedeextenderse,casitodos lospaíseshanactivadosussistemasdevigilancia,unodeellosesArgentina,cuyoministeriodeSaludyahaenviadovariasalertasepidemiológicassobreelcóleraalosprofesionalesdelasaluddeesepaís(13).Colombiaelaboróunprotocolodeatenciónactualizadodeestospacientes.(14)

CóleraenHaití

En Haití, a partir de la Semana Epidemiológica (SE) 41 del año 2010, se registró unincremento de enfermedad diarreica aguda, con casos graves y defunciones, en losdepartamentos de Artibonite y Central. En la SE 42, se confirmó el aislamiento de V.choleraeO:1serotipoOgawaenmuestrasdepacienteshospitalizados.(7).LasituacióndelcóleraenHaitíesbastantepreocupante,tomandoencuentaque1.2millonesdepersonasvivenenrefugiosimprovisadosaraízdelterremotode1991.

Los casos de cólera en Haití se han expandido de manera explosiva, desde que laenfermedad fue identificada laboratorialmente, laOPS informa que: "hasta la SemanaEpidemiológica(SE)44sehanregistradountotalde8.138admisioneshospitalariasy544defuncionesporcólera.Losdepartamentosque registrancasossiguensiendoArtibonite,Central, Ouest, Nord Ouest y Nord. El departamento de Artibonite registra la tasa deincidenciamásaltacon49casospor10.000habitantes,seguidodeNordcon11casospor10.000habitantesyCentralcon10casospor10.000habitantes."(6)

Delas544defunciones,57%ocurrieronaniveldelosserviciosdesaludy43%aniveldelacomunidad.Lastasasdiariasdeletalidadhanvariadoenunrangode2,2a6,0%(mediade3,8%);mientrasqueeneldepartamentodeArtibonitehanvariadoenunrangode1,2a6,8% (mediade3,5%). Se temequeel pasodel huracánThomasagrave la situación,muchaszonassufrieroninundaciones,loqueayudaríaadiseminarlabacteria.(6)

El Dr. Jon K. Andrus, director adjunto de la Organización Panamericana de la Salud,duranteunaconferenciadeprensa,señalóque:"SilaepidemiadeHaitíelcólerasigueunpatrónsimilaralaúltimaepidemiadecóleraenlasAméricas,podríaproducirdecenasdemiles de casos adicionales durante los próximos años". Para el día 8 de Noviembre elMinistrodeSalud informódemásde9.100casoshospitalizadosyunas583muertesenunas240comunidades.Loscasosincluyena73pacientes reportadosenPort‐au‐Prince.(15) En la capital existen más de 1.2 millones de personas viviendo en refugios

improvisados,porloqueseprevéqueloscasosdecóleracontinuaránenascenso.El11denoviembre,elMinisteriodeSaludPúblicayPoblacióninformóelnúmerodecasosmásreciente:796defuncionesy12.303casoshospitalizadosal10denoviembre.

En las figuras Nº 2 y Nº 3 podemos identificar los casos registrados de cólera y laslocalidades afectadas, apreciamos cómo en menos de 3 semanas las localidades y elnúmerodecasosseincrementarondeunamanerasignificativa.

FiguraNº2

CasosdecóleraenHaitíylocalidadesafectadas,hastalasemana41delaño2010.

Fuente:OPS.AlertaEpidemiológica:ActualizacióndelCóleraenHaití.22deoctubrede2010.

FiguraNº3

CasosdecóleraenHaitíylocalidadesafectadas,hastalasemana44delaño2010.

Fuente:OPS.AlertaEpidemiológica:ActualizacióndelCóleraenHaití.7deNoviembrede2010(6)

III.Mododetransmisión

La enfermedad se transmite por la ingestión de agua y alimentos contaminados con labacteria, fundamentalmente por la ingestión de agua no potable y alimentoscontaminados. Los animales marinos que contienen quitina son los que estánmayormente involucrados en la transmisión de la enfermedad, como los mariscos, loscrustáceos,lasostras,losmejillones,lasgambas,etc.EnlaepidemiadePerúelconsumodepescadocrudoosemicrudo(cebiche)aunadoalapoca potabilidad del agua, jugaron un papel muy importante en la transmisión de laenfermedad.

Lasfuentesdeaguadeconsumohumanosepuedencontaminarconheceshumanasquecontienelabacteria.ElVibriocholeraeenlaszonasendémicassepuedemantenerenlosambientesacuáticos,principalmenteenestuarios(desembocaduradelosríosenelmar)con diferentes grados de salinidad. La bacteria causante del cólera se encuentra encondicionesnaturalesenelmedioambientedemuchasregionesalrededordelmundoyse puede desplazar con facilidad de un sitio a otro pormedio de agua o de alimentoscontaminadosodepersonasinfectadas(9)En un elegante estudio realizado por SusanM. Butler SusanM. y Andrew Camilli, sedescribelapatogeniayelciclodevidadelV.choleraepatogénico,enelquelabacteriaseexcretaenlashecesdelaspersonasinfectadas,estasbacteriassonaltamentemóvilesy pueden a su vez ser ingeridas por un huésped humano o adherirse y asociarse asuperficiesabióticas (posiblemente formandobiofilms), acopépodos (microcrustáceos),algasymasasdehuevosdeQuironómidos(mosquitos)presentesenelmedioambiente,formandoloquesedenominareservoriosambientales,estasbacteriasasu vezpuedendisociarse de estos elementos y ser ingeridos por los seres humanos causando lainfección,queresultaenexcreciónmasivadelabacteria;enambientesplanctónicosseforman nuevamente asociaciones en los reservorios ambientales, de esta manara secompletaelciclodevidadelcólera.(16).VerfiguraNº4

FiguraNº4

CiclodevidadelVibriocholeraepatogénico

Fuente:ButlerS.M.andCamilliA.Goingagainstthegrain:chemotaxisandinfectioninVibriocholerae.NatRevMicrobiol.2005August;3(8):611–620.(16)

LapresenciadelVibriocholeraehasidodemostradaenelecosistemacosterodelaBahíadeBengala, Bangladesh, constituyendo un reservorio importantepara los serogrupos

epidémicosdeV.cholerae, laenfermedadesendémicaenesaregiónysigueunpatrónestacional.(17)Labacteriatambiénhasidodemostradaenambientesacuáticosdeotraspartesdelmundo.

IV.Agenteetiológico

ElgéneroVibriopertenecealafamiliadelasVibrionaceae,sehandescrito4especies:

V.cholerae:elcualcausaprincipalmentesíntomasgastrointestinales.

V.parahemolyticus:causaintoxicacionesalimenticiaspor la ingestadepecesymariscoscontaminados, especialmente en países donde el consumo de estos alimentos formaparte importante de su dieta. Causa tres tipos de cuadro: gastroenteritis, septicemia einfeccióndeheridas,siendoelprimeroelmásimportante.(18)

V.vulnificus:producesepticemiasfatales.

V.anguillarum:produceinfeccionesencultivosdepecesymoluscos.

Vibriocholerae

LabacteriaVibriocholeraeesunbaciloenformadecoma,móvil,conunoomásflagelospolares, se encuentran en ambientes acuáticos. Es patógeno para el hombre yvertebrados e invertebradosmarinos. En la actualidad, se reconocen alrededor de 200serogrupos de V. cholerae sobre la base de la composición del antígeno O dellipopolisacárido (LPS), los serogrupos O:1 y O:139 están implicados en las epidemias,siendo losúnicoscapacesdeproducir toxinacolérica (TC).Dentrodel serogrupoO:1, seincluyendosbiotipos:ClásicoyElToryencadaunodeellos,se integrantres serotiposdiferentes:Inawa,OgawaeHikokima.ElrestodeserogrupossereconocencomonoO:1/noO:139,pudiendoaislarsedefuentesambientales;producenesporádicamentecasosdegastroenteritiseinfeccionesextraintestinales.

V.Patogenia

ElVibriocholeraeO1yelVibriocholeraeO139causanenfermedadclínicaporlaaccióndeunaenterotoxinaribosiladaquepromuevelasecrecióndeaguayelectrolitoshacialaluzdelintestinodelgado.(19)

Laenterotoxinaesunamoléculaproteicacompuestade5subunidadesBy2subunidadesA. Las subunidades B son responsables de la fijación de la enterotoxina a un receptor

gangliósido(monosialosilgangliósido)oGM1,localizadoenlasuperficiedelascélulasdelamucosaintestinal.

Porotraparte,laactivacióndelasubunidadA1delaenterotoxinaporlaadenilatociclasaesresponsabledelaumentonetodemonofosfatodeadenosinacíclico(cAMP).ElcAMPasuvez,bloquealaabsorcióndesodioydecloroporlasmicrovellosidadesdelascélulasde la mucosa y promueve la secreción de cloro y agua por las células de las criptasintestinales.(20,21)

La acción de la enterotoxina esmayor en las células intestinales inmaduras que en lasmaduras,elmecanismoesporuna“sobreregulación”delamoléculadetransduccióndelaseñaldelpostreceptor(adenilatociclasayGsalpha)queaumentaelniveldecAMP.(22)

OtrofactordevirulenciadelV.Choleraeeselpilusco‐reguladoportoxina(TCP),esteesrequeridopara lacolonizaciónde lascélulas intestinales tantoen infecciónenhumanoscomoenmodelosanimales.(23,24)

FiguraNº5MecanismodecolonizacióndelV.choleraeRef(16)

Fuente:ButlerS.M.andCamilliA.Goingagainstthegrain:chemotaxisandinfectioninVibriocholerae.NatRevMicrobiol.2005August;3(8):611–620.(16)

LosPiliparecenmediarlaformacióndemicrocoloniasenelepiteliointestinal.(25)Lacolonizaciónserealizatantoenlascélulasdelasvellosidadescomoenladelascriptas,para loquedebenpenetranelgelmucosoque recubreprincipalmente lasvellosidades,producidoporlascélulascaliciformes. LosmodelosexperimentalesdecolonizacióndelV.Choleraehanpuestoenevidenciaelefecto de la quimotaxis (proceso por el cual las células móviles se desplazansesgadamentehaciaunambientefavorableyseseparandeunambientedesfavorable).Enlaluzdelintestinodelgadosuperiorexisteungradientequimoatractivo,orientadoensentidocontrarioalasvellosidades.Estegradientequimoatractvonoexisteenelintestinodelgado inferior. El V. cholerae salvaje responde a este gradiente quimoatractivoacumulándoseenlaluzintestinalaltayenlaluzintestinaldelapartebaja,singradientequimoatractivo,elV.choleraesalvajeseacercaalosespaciosentrelasvellosidades,sobrelascélulasintestinales.(16)Encontraste,elV.choleraepatogénico,norespondeagradientesquimoatractivos,poseemovimiento del flagelo contrario a lasmanecillas del reloj (CCW), se desplaza en línearectaenformaeficienteycolonizatanto lascélulasdel intestinodelgadosuperiorcomolasdelinferior,presumiblementeenelladoluminaldelgelmucosoyenlasvellosidades.Adicionalmente,elV.choleraeatrapadoenelgelmucosoescapazdemultiplicarse.(26) UnadescripcióndetalladadeestosmecanismosdecolonizaciónpuedeserrevisadaeneltrabajodeButleryCamilli,investigadoresdelaEscueladeMedicinadelaUniversidadTuft(Boston).(16)Elresultadofinalesunadiarreaacuosaconunaconcentracióndeelectrolitosisotónicaaladelplasma.

Lapérdidade líquidoprovieneprincipalmentedel duodenoydel yeyunoalto,mientrasqueelileumesmenosafectado.Elcolonesrelativamenteinsensiblealaenterotoxinaysemantieneenunestadodeabsorciónactiva.Noobstante,lacantidadexageradadelíquidoproducidoenelintestinodelgadosobrepasalacapacidadabsortivadelcolonyseproducediarrea.

Ladiarreaesdetiposecretoria,noinflamatoria,sininvasiónodestruccióndelamucosapor la bacteria. Las heces no contienen sangre ni leucocitos ni se acompañan de dolorabdominal.

Si el líquido y los electrolitos perdidos no son repuestos, se produce deshidratación,hipovolemia,acidosismetabólicayshock.

Lacantidaddebacteriasparaproducirlaenfermedadesvariable,de1por103a1por106microorganismos si se ingieren conaguaa1por102 a1por104microorganismos si seingierenconalimentos.

Lareduccióndelaacidezenelestómago(poraccióndeantiácidos,oporinhibidoresdereceptores de la histamina, o de inhibidores de la bomba de protones, predisponen apadecerunaenfermedadmássevera;tambiénocurreenpacientesgastrectomizadosyenaquellosquesufrengastritiscrónicaporH.pylori.(27)

LacepaO139BengaladelV.choleraeproducemanifestacionesclínicasindistinguiblesdela cepa O1 y su mecanismo patogénico es similar, sin embargo posee la capacidadadicional de producir lipopolisacárido O139 y antígeno capsular O que aumentan suvirulencia, resistencia al suero humano in vitro y ocasionalmente producenbacteremia. (28)

VI. Definición de caso

Uno de los problemas relacionados con la vigilancia y notificación de las enfermedades es la definición de caso. En la epidemia de cólera que se inició en enero de 1991, se observó una variación importante en las definiciones de caso en los diferentes países de América Latina ( 29) .DeniseKooycol.,realizaronlassiguientesrecomendacionesdelasdefinicionesparalanotificacióndecasosdecólera,enlospaíseslatinoamericanosenlaepidemiadecóleraqueseinicióenladécadadelos90.

•Casoconfirmadodecólera01:infecciónporV.cholerae01toxígeno,confirmadaporunlaboratorio,encualquierpersonacondiarrea.•Casoconfirmadodecólera0139: infecciónporV.cholerae0139toxígeno,confirmadaporunlaboratorio,encualquierpersonacondiarrea.•Casoclínicodecólera:diarreaacuosaagudaenunapersonade5añosdeedadomásquebuscatratamiento.• Defunción atribuible al cólera: defunción de una persona con cólera confirmado odiagnosticadosegún ladefiniciónclínica,enel transcursode lasemana inmediatamenteposterioralcomienzodeladiarrea.• Paciente hospitalizado con cólera: persona con cólera confirmado o diagnosticadosegúnladefiniciónclínica,quepasaunmínimode12horasenuncentrodeatencióndesaludparaeltratamientodelaenfermedad.

Losinvestigadoresrefierenqueenelcontextodelaepidemiaperuana,ladefiniciónclínicade laenfermedadmostróunaespecificidadparacólerade80a90%.Nose incluyen losniñosmenoresde5añosdebidoalagranvariedadetiológicadeladiarreaenestegrupo.LaOPSenlapresenteepidemiadeHaitírecomiendalassiguientesdefinicionesdecaso:(30)Definicióndecasoclínico:1.Enáreasdondelaenfermedadaúnnoestápresente,cuadrodedeshidrataciónseveraofallecimientopordiarreaacuosaagudaenpacientede5añosomás*ó;2. En áreas donde el cólera es epidémico, diarrea acuosa aguda, con o sin vómito enpacientede5añosomás*.*(Noseincluyenlosniñosmenoresde5años,porlavariedaddegérmenescausantesdediarreaenesegrupoetario).ClasificacióndecasosCasosospechoso:enfermedadcompatibleclínicamente.Casoconfirmado:casossospechosoconfirmadoporlaboratorio.

VII.ManifestacionesClínicas (27,28)

Luego de un período de incubación de 24‐48 horas, los síntomas comienzan con laapariciónsúbitadediarreaacuosa,alprincipioconescasasheces formadas,abundante,deaspectosimilaralaguadearrozyolorapescadoosinolor,sindolorabdominaloconmuyescasodolor,múltiplesevacuacionesyamenudoseacompañadevómitos.Lafiebretípicamenteestáausente.Encasosgraveselvolumendeladiarreapuedesersuperiora250mlporKgen lasprimeras24horas. Sino secorrige lahipovolemiay lapérdidadeelectrolitos,elpacientedesarrolladeshidrataciónisotónicaderápidainstalación,enpocashoras,shockypuedefallecer.

Sin embargo, la mayoría de las infecciones por V. cholerae son asintomáticas, o seacompañan de diarrea leve, clínicamente indistinguibles de otras formas degastroenteritis.Un5%deloscasosdesarrollanlaformagravedelaenfermedad.

Son susceptibles las personas de cualquier edad, aunque los niños pequeños estánprotegidosporanticuerposmaternos.

Lossignoscorrenparalelosalgradodedeshidratación,porejemplo:

Pérdidaentre3%yhasta5%delpesocorporal.Sedintensa.

Pérdida de 5% a 8% del peso corporal: hipotensión postural, taquicardia, sequedad demucosasypiel,debilidadyfatiga.

Pérdidas superiores a 10% del peso corporal: oliguria, ojos hundidos y vidriosos, pulsofiliformeo impalpable,signodelpliegue,pielseca,arrugada,hundimientodefontanelasenlosniñospequeños.Somnolenciaycoma.

Sehapropuestounaclasificaciónclínicadeacuerdoalgradodedeshidratación:

TablaNº1

Hallazgosdeexamenfísicoygradodedeshidratación(*)

Condición

general Ojos Lágrimas

Boca y

Lengua Sed Pliegue Decisión

Buena, alerta

Normal

Presentes

Húmedas

No sediento

Ausente

o

desaparece rápidamente

Paciente sin deshidratación

*Intranquilo, irritable

Hundidos

Ausentes

Secas

*Sediento

Presente

Desaparece lentamente

Dos o más signos y al menos 1 *

indica deshidratación

*Letárgico, inconsciente

Muy secos y hundidos

ausentes

Muy secos

*Muy sediento

*Pliegue que desparece

muy lentamente o

no desaparece

Múltiples signos al

menos 2 * deshidratación

severa.

(*)ModificadodeThackerV.(28)

Elsignodelplieguenoesválidoparapacientesseveramentedesnutridos,conkwashiorkoryobesidad.

Laausenciadelágrimasesrelevantesoloparalactantesypreescolares.

La apariencia clínica característica de la deshidratación isotónica severa se correspondecon la pérdida de 10% del peso corporal o 15% del agua corporal, apreciables por loscambiosenelturgordelapiel.

Lataquipneaylahipocapniasonpartedelcuadroclínicoquesecorrespondealaalcalosisrespiratoria compensadora de la acidosis metabólica, invariablemente presente en ladeshidrataciónseveraporcólera.

Niñossinsignosdedeshidrataciónsignificativa(<5%depérdidadepesocorporal)puedentenersedintensasinotroshallazgos.

Otrasmanifestacionesyhallazgos:Luegode ladeshidratación, lahipoglicemiaes lamástemiblecomplicacióndelcóleraen losniños.Estaesdebidaa laausenciade ingestadenutrientes durante la enfermedad aguda, agotamiento de los depósitos de glucógenohepáticoygluconeogénesisdefectuosa.

Losniños con cólera severopuedenpresentarmanifestacionesdiferentes a los adultos,porejemplo: estupor, comay convulsionesatribuiblesenparteahipoglicemia,porquepueden responder favorablemente a la administración de glucosa iv. Otra diferencia esqueamanudopuedenpresentarfiebre.

La acidosis metabólica es producto de la pérdida de bicarbonato en las evacuaciones,acumulacióndelactatoporhipoperfusióntisularehiperfosfatemia.Laacidosismetabólicasecombinaconalcalosisrespiratoriaqueporlogeneralnocompensalaacidemia.

La hipopotasemia es común por pérdida de potasio en las evacuaciones. A veces esenmascaradaporlaacidosismetabólicaquenormalizalosnivelesséricosdepotasio,aúncon pérdida de potasio corporal. Una vez corregida la acidosis metabólica se pone demanifiestolahipopotasemia.

La hipopotasemia es más severa en niños con malnutrición pre existente; lahipopotasemiaseverafavorecelaaparicióndeileoparalítico.

Durante la rehidratación a la que se agrega bicarbonato de sodio, puede aparecerhipocalcemia por el descenso de la proporción del calcio sérico ionizado. En este casopuedenaparecercontracturastetánicasyamenudolossignosdeTrousseauyChvostek.

Un episodio de cólera producido por el biotipo Clásico de V. cholerae, usualmenteproduce inmunidad contra subsecuntes infecciones de cualquier biotipo. No ocurre asícuando la infecciónes por el biotipo El Tor, quenoprotege inmunológicamente contranuevasinfeccionesporV.cholerae.

VIII.Diagnósticodelaboratorio

Lasmuestrasdehecesdebenobtenersealiniciodelaenfermedadypreferentementelasprimeras 24 horas, antes que el paciente haya recibido antimicrobianos. Los hisoposrectalesprobablementesonsumamenteeficacesenlafaseagudadelaenfermedad,peromenossatisfactoriosparapacientesconvalecientes.Cultivo:Se recomiendautilizarmedio selectivopara el aislamiento y cultivodelVibrio cholerae,Vibrio parahemolyticus y otras especies de Vibrio a partir de heces, agua y alimentoscontaminados.

El agua peptonada puede potenciar el aislamiento de V. cholerae cuando hay pocosmicroorganismos, por ejemplo, muestras de pacientes convalecientes o de portadoresasintomáticos. Los aislamientos de Vibrio spp. crecen muy rápidamente en agua depeptonaalcalinayenunplazode6a8horassepresentaránenunnúmeromayorquesobrepasaráaotrosmicroorganismos.(14)Elmedio de cultivo recomendado es el TCBS , también conocido como Agar TiosulfatoCitratoBilisSacarosa,ocomoAgarSelectivoparaVibrios.ElVibriocholeraeesmuymóvil,conunflagelopolaryesconsideradocomoelmásmóvildetodaslasespeciespatógenas.Son aerobios o anaerobios facultativos, Gram‐negativos, fermentan carbohidratos sinproduccióndegas,noproducenhidrógenosulfuradoysonoxidasa,manitol,indol,lisina‐descarboxilasapositivos.(31,32)

Aglutinación

Laaglutinaciónseutilizaparaeldiagnósticodelosdiferentesbiotiposyserotipos.

Diagnósticorápido

SehandesarrolladotirasdiagnósticasparaladetecciónrápidadelosserotiposdeVibriocholeraeO1yO139apartirdehisopos rectalesdepacienteshospitalizadospordiarreadespués de su enriquecimiento durante 4 horas en agua de peptona alcalina. Lasensibilidad y especificidad de las tiras reactivas fueron por encima del 92% y el 91%,respectivamente. Las tiras reactivas representan la primera prueba rápida que se hautilizado con éxito para el diagnóstico de cólera a partir de hisopos rectales, lo quemejoraríaenormementelavigilanciacontraelcólera,especialmenteenlugaresremotos.

Reaccióndecadenapolimerasa(PCR)

Métodos de PCR Monoplex y PCR multiplex se han desarrollado recientemente paracaracterizarelserogrupo(O1yO139), elbiotipo,elpotencial toxigénicoy laasociación

con el sistema de regulación de cepas V. de Vibrio Sin embargo, estos enfoques sonlimitadosyaquenoproporcionanladetecciónsimultáneadelosserogrupos(O1/O139)

Recientemente,sedesarrollóunensayodePCRcuádruplequedetectasimultáneamentelos serogrupos (O1 y O139), el potencial, los biotipos y el factor de regulación; seencontróunaespecificidadde100%enlascepasprobadas.(33)

La utilización de la técnica del PCR es costosa y es de poca utilidad en los entornos derecursoslimitados.

Paraeldiagnósticodecóleraen lospaísesde recursos limitados la colaboraciónde losorganismosinternacionalescomolaOPS,esfundamental.

Ensayodeluminiscencia

ElVibriocholerae,similaraotrasbacteriasmarinasescapazdeproducirluminiscencia,sehan ensayado varios métodos para detectar la presencia de luminiscencia en el V.cholerae,lostestmásnuevosdetectanlaluminiscenciaenun52%,(34)adiferenciadelosanterioresquesololadetectabanenun10%.

IX.Tratamientodelcólera

Lamedidamásimportanteeneltratamientodelcólera,eslareposicióndeloslíquidosyasea por rehidratación oral en los pacientes con enfermedad leve o moderada o conhidrataciónendovenosaenlospacientesseveramenteenfermos.Enlospacientesgravesla administración de soluciones coloidales es la clave para evitar las muertes por estacausa.Lapérdidadelíquidosestanimportantequeelpacientepuedemorirenhorassinorecibelaatenciónapropiada.

Un 80% de los casos puede tratarse mediante la pronta administración de sales derehidrataciónoral, se recomiendaadministrar líquidos intravenososa lospacientesqueeliminan más de 10‐20 ml/kg/h o pacientes con deshidratación grave. Es importanteregistrarlaspérdidasygananciasdefluidoscorporalesyajustarlaadministracióndeloslíquidosendovenosos.(30)La administración de antibióticos apropiados, especialmente en casos graves, acorta laduracióndeladiarrea,reduceelvolumendelasheces.Actúaenlasbacteriasquetodavíaestánpresentesanivelintestinal,notieneacciónsobrelastoxinas.

LosCDChadeterminadoquelacepadeVibriocholeraeO:1queestáafectandoaHaitíenlosactualesmomentosyquepuedeextenderseaotrospaísesdelaregión,enpruebasrecientes de sensibilidad de la bacteria se ha confirmado resistencia a trimetroprim –sulfametoxazol,furazolidona,ácidonalidíxicoyestreptomicina.

LasrecomendacionespreliminaresdelaOPSencuantoaltratamientodelcóleraenlacepadeVibriocholeraepresenteenHaitípuedeconsultarseenelcuadroNº2(34)

CuadroNº2

TratamientodelcóleraporlacepaaisladaenHaití(RecomendacionesdelaOPS)

Fuente:Alertaepidemiológicacólera.28deoctubrede2010.OPS.(35)

El tratamiento antibiótico va dirigido a eliminar las bacterias que todavía puedan estarpresentes a nivel intestinal, la mortalidad asociada al cólera ha disminido en formadramática con el desarrollo de las soluciones de rehidratació oral, sin embargo laemergencia de Vibrio cholerae puede reducir la eficacia del tratamiento y alterar ladinámicadelosbrotes.

X.PrevenciónporQuimioprofilaxisDebe considerarse en aquellas personas que compartieron alimentos y bebidas con elenfermodecóleracincodíasantesdelaúltimaexposición,cuandosedemuestrequeporlomenosunapersonaentrecincode lasquehayancompartido la comidao residencia,enferme después de que el primer caso de cólera aparezca, o cuando haya granposibilidaddetransmisiónsecundariadentrodelnúcleofamiliar.(36,14)

XI.RecomendacionesdelaReddeSociedadesCientíficasparaelcontroldelcólera(9,14,36,37,38)

1. El riesgo de todo evento de salud pública que involucre casos de cólera debe serevaluadoconbasealAnexo2delReglamentoSanitarioInternacional(OMS)2005ydeberásernotificadoalasautoridadesinternacionalesdesalud.

2.Anteunriesgointernacionaldecóleraelsistemadevigilanciaepidemiológicadelpaísdeberá estar activado y sus lineamientos diseminados regional y localmente. Urge laactualizaciónporpartedelMPPSdelProtocolodeVigilanciayControldelCólera.

3.Sinoexistencasosregistradosenelpaísseimplementará:

a.ElmonitoreodelastendenciasdeEnfermedadDiarreicaAgudaconénfasisenadultos.

b.Lanotificacióninmediatadetodocasosospechosodesdeelnivellocal.

c.Lainvestigacióndetodocasosospechoso.

4.Siexistencasosregistradosenelpaís:

a.Intensificarlavigilanciaepidemiológicaconbúsquedaactivadecasos.

b.Confirmarloscasospormediodelaboratoriodesaludpúblicaymonitorizarladiseminacióngeográficaylasensibilidadmicrobiana.

5.Lasvíasdetransmisióndelaenfermedadseminimizancuandoelniveldesaneamientoambiental (abastecimiento de agua y alcantarillado), educación sanitaria e higiene sonadecuados.

6. Las únicas barreras efectivas de control de la enfermedad son las acciones de saludpúblicaylaeducaciónparalasalud.7.Reconociendoquelosfocos infecciosossonlasexcretasdelaspersonasinfectadas,elesfuerzoprimariodebeestardirigidoasucorrectadisposiciónyeliminación.8.Lasmedidasdecontrolrelacionadasconelmanejodelasexcretasdebeconsiderar:

a. Disposición sanitaria de las excretas por medio de letrinas con protección deinsectos, pozos sépticos o enterramiento de las heces en las áreas que nodispongan de facilidad de alcantarillado y manejo sanitario de las excretas encentrosdeatenciónmédica.

b. Prohibicióndelusodeaguasresidualescrudasenelriegodeproductosagrícolasdeconsumocrudo.

c. Control de lasprácticasen lamanipulacióndealimentos: lavadode lasmanos yadquisición, lavado‐desinfección, almacenamiento, protección, preparación ycocción.

d. Prohibicióndelconsumodeproductosvegetalesehidrobiológicoscrudos.e. Tratamiento adecuado del agua de consumo humano: desinfección mediante

hervido,filtraciónycloración.Vigilanciapermanentedesucalidad.

9.Degranimportanciadebeconsiderarselaaccióndeeducaciónsanitariaindispensableycomplementaria a las medidas sanitarias. Para el efecto, esta debe implantarse concarácter de urgencia en un primer momento a nivel comunitario mediante mediosmasivos de comunicación y luego escolarizado en escuelas, colegios y universidades.Mensajesdirigidosalíderes,trabajadoresdelasalud,grupossocialesyculturales.Ademáseducación centrada en vigilancia epidemiológica comunitaria: identificación precoz desíntomas,usodesalesderehidrataciónoral,consultamédicaoportuna,higienepersonal,higienedealimentos,yvivienda.Desinfeccióndelagua,hecesyvómitosdelpaciente.Anivel de las instituciones de salud, normas de bioseguridad y aislamiento entérico, usoracionaldeantibióticos.10.Elseguimientodelaefectividaddelasmedidasdecontroldeberáefectuarsemediantede un programa de vigilancia a cargo del Ministerio del Poder Popular para la Saluddescentralizado en estados, municipalidades y parroquias, destinado primeramente aevaluarlaejecuciónycumplimientodelasaccionesdecontrol.11.Sedeberánestablecerhospitalescentinelaenáreasgeográficasdemayorriesgo.Enunaetapafinal,lavigilanciadeberádirigirsealaevaluacióndelmedioambiente,afindegarantizarqueelVibriocholeraeestaenfrancoprocesodeerradicación.

XII.Referencias

1. OMS.Cólera.NotainformativaN°107,Juniode2010.Disponibleenwww.who.org2. PanAmericanHealthOrganization.Cholera.SituationintheAmericas:Anupdate.

EpidemiolBull1991;12:11.3. RSCMV.Consideracionesacercadeloseventossísmicos.EditoresAnaC.Carvajaly

JoséFélixOlettaL.20deEnerode2010.Disponibleenwww.rscmv.org.ve

4. OPS:laepidemiadecóleraenHaitísiguepropagándose.Washington,D.C.,27deoctubredel2010.www.paho.org

5. NacionesUnidastemequecóleraseextiendaenHaití.Publicadoel26Octubre2010.

6. OPS.AlertaEpidemiológica:ActualizacióndelCóleraenHaití.7deNoviembrede2010.Disponibleenwww.paho.org

7. OPS.AlertaEpidemiológica:Cólera.27octubre2010.www.paho.org8. OPS.NúmerodecasosdecóleraenlasAméricas,1990–2008

(Últimaactualización:15julio2008).Disponibleenwww.paho.org9. OrganizaciónMundialdelaSalud.Cólera,epidemiasmundialeseimpactodel

cólera.Disponibleenhttp://www.who.int/topics/cholera/impact/es/index.htmlFechadeacceso:Septiembre4de2009

10. OMS.CholerainCentralAfrica.8October2010.Disponibleenwww.who.org11. OMS.CholerainPakistan.25October2010.Disponibleenwww.who.org12. MichaelE,CarylF,SirajulIMandAliMohammadA.Seasonalityofcholerafrom

1974 to 2005: a review of global patterns.International Journal of HealthGeographics2008,7:31

13. MinisteriodeSaluddelaNación‐AlertaporreintroduccióndecóleraenlasAméricas.4deNoviembrede2010.Argentina.www.minsal.gob.ar

14. InstitutoNacionaldeSalud.Protocoloyvigilanciadecontroldecólera.Colombia.23deOctubre2010.

15. OPS.ConferenciadeprensasobreelbrotedecóleraenHaitíporelDr.JonAndrus,9denoviembre2010.OPS.www.paho.org

16. Butler S.M. and Camilli A. Going against the grain: chemotaxis and infection inVibriocholerae.NatRevMicrobiol.2005August;3(8):611–620.

17. AlamM,HasanNA,AbdusSadique,N.A.etal.SeasonalCholeraCausedbyVibriocholeraeSerogroupsO1andO139intheCoastalAquaticEnvironmentofBangladeshAppliedAndEnvironmentalMicrobiology,June2006,p.4096–4104Vol.72,No.6

18. París Mancilla, E. Intoxicación por Vibrio parahaemolyticus. Cuad Med Soc(SantiagodeChile)45(1):43‐47,abr.2005

19. GillDM.Mechanismofactionofcholeratoxin.Adv.CyclicNucleotideRes1977;8:85–118.[PubMed:335847]

20. Todar K. Todar's Online Textbook of Bacteriology.Disponible en:http://textbookofbacteriology.net/cholera.html.Consultadoel2‐11‐2010.

21. Sack D, Cadoz M.Cholera vaccines.In: Plotkin SA, OrensteinWA.Vaccines.Philadelphia:WBSaundersCompany;1999:639‐649.

22. LuL;BaldeonME;SavidgeT;PothoulakisC;WalkerWA.Developmentofmicrobial‐humanenterocyteinteraction:choleratoxin.PediatrRes.2003;54(2):212‐8(ISSN:0031‐3998)

23. Herrington DA, et al. Toxin, toxin‐coregulated pili, and the toxR regulon areessentialforVibriocholeraepathogenesisinhumans.J.Exp.Med1988;168:1487–1492.[PubMed:2902187]

24. Taylor RK, Miller VL, Furlong DB, Mekalanos JJ. Use of phoA gene fusions toidentifyapiluscolonizationfactorcoordinatelyregulatedwithcholeratoxin.Proc.NatlAcad.Sci.USA1987;84:2833–2837.[PubMed:2883655]

25. KirnTJ,LaffertyMJ,SandoeCM,TaylorRK.Delineationofpilidomainsrequiredforbacterial association into microcolonies and intestinal colonization by Vibriocholerae.Mol.Microbiol2000;35:896–910.[PubMed:10692166]

26. PennisiE.Cholerastrengthenedbytripthroughgut.Science2002;296:1783–1784.[PubMed:12052928]

27. HandaS.Cholera.e‐medicine27‐10‐2010www.emedicine.medsape.com

28. ThackerV.Cholera1‐11‐2010.www.emedicine.medscape.com

29. KooD,TraversoH,LibelM,DrasbekCh,TauxeRyBrandling‐BennettD.ElcóleraepidémicoenAméricaLatinade1991a1993:implicacionesdelasdefinicionesdecasosusadasenlavigilanciasanitaria1.RevPanamSaludPublica/PanAmJPublicHealth1(2),1997

30. OPS.AlertaEpidemiológica.Cólera(24deoctubrede2010).www.paho.org

31. Med‐ULA,RevistadelaFacultaddeMedicina,UniversidaddelosAndes.Vol.1Nº4.Mérida,Venezuela.

32.CEPIS/OPS.CarmenVargasdeMayoAislamiento,IdentificaciónyCuantificacióndeVibriocholeraeenAguaPotable,AguasSuperficialesyResidualesAbril,1991

33.KhuntiaHemantKumar,PalBibhutiBhusan,andChhotrayGuruPrasada.QuadruplexPCRforSimultaneousDetectionofSerotype,Biotype,ToxigenicPotential,andCentralRegulatingFactorofVibriocholera.JClinMicrobiol.2008July;46(7):2399–2401.

34.GrimChJ,TavianiE,AlamMunirulA,HuqAnwarH,,SackR.BradleyR,andColwellR.OccurrenceandExpressionofLuminescenceinVibriocholerae.ApplEnvironMicrobiol.2008February;74(3):708–715.

35. Alertaepidemiológicacólera.28deoctubrede2010.OPS.www.paho.org

36. MinisteriodeSalud.Subprogramadecontroldeenfermedadesdiarreicasyelcólera.Manualdenormastécnicasparaelmanejo,prevenciónycontroldelaenfermedaddiarreicaagudaycólera.Lima‐Perú,1996.www.minsal.gob.pe

37.WorldHealthOrganization.Globaltaskforceoncholeracontrol.Choleraoutbreak.Assessingtheoutbreakresponseandimprovingpreparedness.Geneva,2004.www.who.org

38.INSP.CENIDS.Epidemiologíadelcólera.Síntesishistórica.Suimpactoatravésdeltiempoyloscontinentes.2002,disponibleenhttp://bvs.insp.mx/articulos/5/4/061998.htmConsultadoel4deNoviembrede2010.