recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs présent recueil de pratique professionnelle...

Recueil de Pratique Professionnelle

en Soins Palliatifs

Version 3 : 6 février 2006

Coordination : G. Laval, M-L. Villard

Comité de rédaction C. Armari-Alla , C. Arvieux , E. Bardonnenche, D. Barnoud, P. Basset, S. Batier, C. Belleville, S. Bergé, E. Berland, M. Besson, N. Beuriot, B. Boillot , P.Y. Brard , N. Carlin , I. Cauvin, C. Clercq, A. Coppo, P. Cornier , C. Crotti , A. Derniaux, M. Dufour , S. Dugat, H. Dupont, J. Durin, C. Dussud, L. Enrione, M. Felix-Faure, E. Fossier, Ph. Fourneret, A. François-Joubert, B. Franck, J.F. Gaide, C. Gaillard , C. Garnier , F. Giraud , V. Indirli , B. Jammes, B. Lafond, G. Laval, L. Lavigne, K. Liatard , J. Martin , S. Mayot, B. Morzol , L. Nicolas, F. Nougier, J. Pachon, D. Paillet, F. Pailleux, J.M. Pellat, C. Peyrard, J. Provençal, J.P. Ramponneau, C. Ravier, C. Rebischung, M.O. Rieussec, C. Righini , D. Roisin, R. Schaerer, S. Schmitt, L. Stéfani, M.F. Vaillant , M.L. Villard.

oncomip

Note

Accepted définie par oncomip

oncomip

Nouveau tampon

Département De l’Isère CHU de Grenoble Pédiatrie Dr Corinne Armari-Alla, Département de Chirurgie Digestive et de l’Urgence, Dr Catherine Arvieux, Assistante sociale, Hospitalisation à Domicile (HAD), Eliane Bardonnenche, Réanimation médicale, Dr Didier Barnoud, Chirurgie urologique et de la transplantation rénale, Dr Bernard Boillot, Cadre Infirmier, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Noëlle Carlin, Assistante sociale, Service de Gérontologie, Christine Crotti, Psychologue, Unité de Concertation de cancérologie, Marion Dufour, Diététicienne, Sophie Dugat, Oncologie médicale, Hôpital de jour, IDE, Joëlle Durin, IDE, Oncologie thoracique, Françoise Giraud, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Dr Guillemette Laval, IDE, équipe mobile de Soins Palliatifs, Laurence Lavigne, Réseau Palliavie et équipe mobile de soins palliatifs Karine Liatard, Hospitalisation à Domicile, Dr Lydie Nicolas, Cadre diététicienne, Service de Diététique, Denise Paillet, Assistante sociale, équipe mobile de Soins Palliatifs, Florence Pailleux, Oncologie médicale, Hôpital de jour, Dr Christine Rebischung, Service de chirurgie ORL, Dr Christian Righini, Psychologue, Unité de Concertation de cancérologie, Danielle Roisin, Oncologie médicale, Dr Laetitia Stéfani, Diététicienne, Comité de Liaison Alimentation et Nutrition (CLAN), Marie-France Vaillant, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Dr Marie-Laure Villard, Autres établissements, réseau, clinique, centre médical Isère Réseau Palliavie, Grenoble Dr Sylvie Batier, Médecine Interne, Clinique Mutualiste, Grenoble Dr Caroline Belleville, IDE, Centre Médical de Rocheplane Annick Coppo, CHS de St Egrève Dr Pierre Cornier, Oncologie, gastroentérologie et médecine polyvalente, Centre Médical de Rocheplane

Dr Marc Félix-Faure,

Equipe mobile de Soins Palliatifs, Clinique Mutualiste, Grenoble Dr Carol Dussud, IDE, Oncologie et médecine polyvalente, Centre Médical de Rocheplane Laurence Enrione, Oncologie Médicale, Clinique du Mail, Grenoble Dr Claire Garnier, Assistante sociale, SCAPH 38, Grenoble Brigitte Jammes, IDE, équipe mobile de Soins Palliatifs, Clinique Mutualiste, Grenoble Françoise Nougier, Lits identifiés Soins palliatifs, Clinique des Cèdres, Grenoble Dr Bernard Morzol, Centre de la douleur de l’adulte et de l’enfant, CH de Grenoble Dr Jean-Michel Pellat, Equipe mobile Douleur et soins palliatifs, CH de Vienne Dr Colette Peyrard, Réseau de Soins Palliatifs Palliavie Dr Jean-Pierre Ramponneau, Oncologie et médecine polyvalente, Centre Médical de Rocheplane Dr Marie-Odile Rieussec, Professeur honoraire, Oncologie médicale, Grenoble Pr René Schaerer,

Département de la Savoie (73) CH de Chambéry (73) Unité de Soins Palliatifs et Equipe mobile Douleur et Soins Palliatifs, Dr Pierre Basset, Radiothérapie Dr Emmanuel Berland, Dr Philippe Fourneret, Médecine Nucléaire Dr Pierre-Yves Brard, Dr Anne François-Joubert, Oncologie médicale Dr Isabelle Cauvin, Equipe mobile Douleur et soins palliatifs, Dr Catherine Ravier,

Département de la Haute Savoie (74) Unité de soins continus, Centre Médical MGEN de St Jean d’Aulps Dr Christophe Clercq, Equipe mobile de Soins Palliatifs, CH d’Annemasse-Bonneville Dr Sylvie Bergé, IDE, Unité de soins continus, Centre Médical MGEN de St Jean d’Aulps Nadia Beuriot, Accueil Chirurgical, CH d’Annemasse-Bonneville Dr Marianne Besson, Neurochirurgien, Clinique d’Argonay, Annecy Dr Bruno Franck, Réseau de Soins Palliatifs du Faucigny, Cluses (74) Dr Jacques Martin, IDE, Unité de soins continus,Centre Médical MGEN de St Jean d’Aulps Josette Pachon, Oncologie Médicale, CH d’Annecy (74) Dr Jocelyne Provençal, Equipe mobile de soins palliatifs, CH des pays de Morlaix (29) Dr Eric Fossier,

Département de la Drome (26) CH de Romans IDE, Equipe mobile et unité de soins palliatifs, Béatrice Lafond, Equipe mobile et unité de soins palliatifs, Dr Jean-François Gaide,

Département des Hautes Alpes (05) CH de Briançon Psychologue, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Solange Schmitt, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Dr Alain Derniaux, Psychologue, équipe mobile de Soins Palliatifs, Héloïse Dupont, Equipe mobile de Soins Palliatifs, Dr Corinne Gaillard, Coordination : Dr Guillemette Laval, Dr Marie-Laure Villard, Equipe mobile de soins palliatifs, CHU de Grenoble

I Introduction (G. Laval, A. Derniaux)II Asthénie (M. L. Villard, G. Laval)III Douleur ................................ 3.1 Démarche décisionnelle face à la douleur 3.2 Rotation des 3.3 PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) et soins palliatifs 3.4 Prise en charge des douleurs neuropathiques

3.5 Prise en charge des douleurs par métastases osseuses 3.6 L’analgésie interventionnelle en soins palliatifs 3.7 Kétamine et douleurs rebelles

3.8 Soins douloureux en pratique palliative 3.9 MEOPA et soins douloureux

IV Symptômes neuropsychiques

4.1 Etat confusionnel 4.2 Dépression 4.3 Compression médullaire 4.4 Méningite carcinomateuse 4.5 Hypertension intracrânienne V Symptômes respiratoires 5.1 Dyspnée ................................

5.2 Encombrement et râles de l’agonie 5.3 Les soins de trachéotomie

VI Troubles digestifs et nutrition 6.1 Bouche sèche, bouche douloureuse, bouche mycosique et ulcérée 6.2 Nausées et vomissements 6.3 Constipation 6.4 Occlusion intestinale maligne non résécable 6.5 Colostomie et iléostomie en soins palliatifs 6.6 Anorexie, nutrition 6.7 Les compléments nutritionnels 6.8 La nutrition entérale 6.9 La nutrition parentérale VII Symptômes cutanéo- 7.1 Escarres ................................ 7.2 Ulcérations malignes 7.3 Mauvaises odeursVIII Principaux symptômes urologiquesIX Anémie ................................X Traitements anticoagulants en soins palliatifsXI Place de la chimiothérapie en soins palliatifsXII Spécificité des soins palliatifs en pédiatrieXIII La sédation ................................XIV Interd isciplinarité et transversalité XV Accompagnement psychologique et deuil XVI Ethique et soins palliatifs 16.1 Les annonces au cours de la maladie 16.2 Face à une demande d’euthanasie 16.3 Les refus de traitement et de soins XVII Aspects sociaux ................................

XVII Soins palliatifs à domicile

18.1 Aspects pratiques pour u 18.2 Procédure d’admission en hospitalisation à domicile 18.3 Procédure de retour à domicile d’un patie et hors réseau 18.4 Procédure de sortie à domicile d’un patient en soins palliatifs avec l’aide d’un réseau de soins palliatifs 18.5 Difficultés de maintien à domicile d’un patie

Légende :

Retour Sommaire

Sommaire

Introduction (G. Laval, A. Derniaux) ................................................................Asthénie (M. L. Villard, G. Laval) ................................................................

................................................................................................Démarche décisionnelle face à la douleur ................................Rotation des opiacés ................................................................PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) et soins palliatifs Prise en charge des douleurs neuropathiques ................................Prise en charge des douleurs par métastases osseuses ................................L’analgésie interventionnelle en soins palliatifs ................................Kétamine et douleurs rebelles ................................................................Soins douloureux en pratique palliative ................................................................

et soins douloureux ................................................................Symptômes neuropsychiques ................................................................

Etat confusionnel ................................................................................................ ................................................................................................

Compression médullaire ................................................................Méningite carcinomateuse ................................................................Hypertension intracrânienne ................................................................

Symptômes respiratoires ................................................................................................................................................................................................

Encombrement et râles de l’agonie ................................................................Les soins de trachéotomie ................................................................

Troubles digestifs et nutrition ................................................................Bouche sèche, bouche douloureuse, bouche mycosique et ulcérée Nausées et vomissements ................................................................Constipation ................................................................................................Occlusion intestinale maligne non résécable ................................Colostomie et iléostomie en soins palliatifs ................................Anorexie, nutrition ................................................................................................Les compléments nutritionnels ................................................................La nutrition entérale ................................................................................................La nutrition parentérale ................................................................

-muqueux ................................................................................................................................................................

Ulcérations malignes ................................................................Mauvaises odeurs................................................................................................

Principaux symptômes urologiques ................................................................................................................................................................................................

Traitements anticoagulants en soins palliatifs ................................................................Place de la chimiothérapie en soins palliatifs ................................................................Spécificité des soins palliatifs en pédiatrie ................................................................

................................................................................................isciplinarité et transversalité ................................................................agnement psychologique et deuil ................................................................

Ethique et soins palliatifs ................................................................................................annonces au cours de la maladie ................................................................

e demande d’euthanasie ................................................................Les refus de traitement et de soins ................................................................

................................................................................................

XVII Soins palliatifs à domicile ................................................................................................

Aspects pratiques pour une continuité des prescriptions ................................Procédure d’admission en hospitalisation à domicile ................................Procédure de retour à domicile d’un patient en soins palliatifs hors HAD et hors réseau ................................................................................................Procédure de sortie à domicile d’un patient en soins palliatifs avec l’aide d’un réseau de soins palliatifs ................................Difficultés de maintien à domicile d’un patient en soins palliatifs

..................................................... 1 .......................................................... 5

...................................................................... 10 ..................................................................... 10 ..................................................................... 20

PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) et soins palliatifs ................................... 27 ............................................................... 34

.................................................. 40 ........................................................... 47

....................................................... 53 ........................................ 57

......................................................... 61 .................................................................. 66

.......................................... 66 ................................................... 71

............................................................... 78 ............................................................ 82

......................................................... 82 .......................................... 83

........................................................ 83 ............................................... 89

............................................................. 92 .................................................................. 97

Bouche sèche, bouche douloureuse, bouche mycosique et ulcérée .............................. 97 ............................................................. 102

.................................................. 107 ................................................................ 112

.................................................................. 116 ........................................ 123

...................................................... 127 ....................................... 133

................................................................. 141 ................................................................... 145

.......................................................... 145 ..................................................................... 150

........................................... 152 ........................................................ 154

....................................... 159

....................................... 164 ......................................... 171

.............................................. 174 ................................................................ 175

........................................................ 176 ............................................... 181

........................................ 187 ............................................ 189

................................................. 194 ................................................ 199

........................................................ 202

......................................... 209

.............................................. 209 .................................................... 214

nt en soins palliatifs hors HAD ................................................ 216

Procédure de sortie à domicile d’un patient en soins palliatifs .................................................................... 219

nt en soins palliatifs ............................... 224

Le présent recueil de pratique professionnelle de soins palliatifs a pour but d’aider les oncologues, les spécialistes d'organes, les médecins généralistes ainsi que les professionnels de santé engagés auprès des patients concernés par les soins palliatifs et d’une manière plus générale par le soin de support. Le comité Soins Palliatifs – Soins de Support (Réunions de Concertation Pluridisciplinaire) constitué dans le cadre du Réseau de Cancérologie de l’Arc Alpin, contribue de la sorte aux soins destinés au maintien de la qualité de vie des patients au cours de leur parcours thérapeutique ; il a suscité ce travail collectif de professionnels de santé exerçant en équipe mobile de soins palliatifs , en unité de soins palliatifs, en réseau de soins palliatifs, en services d’oncologie médicale ou de spécialité à forte composante cancérologique. De rédaction simple, enrichi de tableaux et d’arbres décisionnels, cet ouvrage propose des conduites thérapeutiques sur la douleur et les symptômes qui hypothèquent le bien-être des patients ; ces conduites sont élaborées à partir d’une expérience clinique qui repose sur des recommandations nationales et internationales, en intégrant les aspects psychologiques, éthiques, sociaux et organisationnels des soins palliatifs.

22 février 2006

Pr M. BOLLA Dr G. LAVAL Dr M.L. VILLARD

I. Introduction G. Laval, A. Derniaux Ce recueil de pratiques professionnelles en soins palliatifs a pour but d'aider les oncologues, les médecins hospitaliers, les médecins généralistes et tous les cliniciens engagés auprès de patients cancéreux en soins palliatifs. Il s'agit pour chaque patient, chaque situation clinique de considérer les questions posées par l'apparition ou la persistance de symptômes gênants et de tout mettre en œuvre pour leur soulagement. Une démarche évaluative et thérapeutique s'impose. Les principes de traitement de la douleur et des autres symptômes sont résumés au tableau 1. Il nous semble important de rappeler que les soins palliatifs sont le plus souvent destinés aux patients atteints de cancer, mais non exclusivement (Sida, maladies neurodégénératives, insuffisance terminale des grandes fonctions vitales…). Il s'agit de soins actifs mettant en œuvre tout ce qui peut soulager le malade, y compris quand elles sont raisonnables les thérapeutiques étiologiques (chimiothérapie palliative, radiothérapie, tumorectomie partielle…) utiles à restaurer ou à maintenir la qualité de vie du patient. Les soins palliatifs offrent une prise en charge globale et pluridisciplinaire des besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels du malade ainsi qu'un soutien de ses proches avant et après le décès. La définition des soins palliatifs proposée par la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP – encadré 1) rappelle que leur définition est aussi d'ordre éthique "cherchant à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusant à provoquer intentionnellement la mort". Le champ d'application est représenté en cancérologie par les patients au stade évolutif ou terminal de leur maladie. C'est l'apparition des premières métastases ou d'un diagnostic d'évolution locale, incurable qui marque l'entrée d'un patient en Soins Palliatifs (schéma 1). Les soins palliatifs correspondent en partie aux soins de support destinés au maintien de la qualité de vie des patients dès l'annonce du cancer jusqu'à leur guérison ou leur décès. Les aspects législatifs et organisationnels ont beaucoup évolué reconnaissant ainsi "le droit à toute personne malade dont l'état le requiert d'accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement" (encadré 3 – Loi du 9 juin 1999). Les équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP), et les unités d'hospitalisation de soins palliatifs (USP) sont créées pour permettre la prise en charge des cas les plus difficiles, former les professionnels de santé et développer la recherche en soins palliatifs. Le tableau 2 présente les modalités organisationnelles des soins palliatifs en France selon la circulaire 2002/98. Dans tous les cas, il s'agira de suivre et d'accompagner le patient cancéreux tout au long de sa maladie dans une démarche à visée curative lorsqu'elle est possible ou palliative lorsqu'il n'est plus raisonnable d'espérer la guérison. Cette période de non guérison peut être longue de plusieurs mois, voire plusieurs années. Comme le dit le Pr Schaerer, "quand on ne peut plus influencer le cours d'une maladie incurable, le malade n'en continue pas moins à demeurer un être vivant qui présente des symptômes sources de souffrance. Le traitement qui s'adresse à cette souffrance-là est dit palliatif. Il ne traite pas la maladie mais le malade ; il ne prétend pas guérir mais soulager". Nous nous devons d'allier le savoir-faire et le savoir-être afin de soulager, accompagner et soutenir les patients à travers l'épreuve de la maladie. Compétences, écoute, disponibilité et travail dans l'interdisciplinarité reconnaissant chaque partenaire de soins dans son efficacité et ses complémentarités sont seuls garants de la qualité des soins et de l'accompagnement du patient cancéreux.

1

"Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie

grave ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et

de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

Les soins palliatifs et d'accompagnement sont interdisciplinaires. Ils s'adressent au malade en tant que

personne, à sa famille et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants

et des bénévoles font partie de cette démarche.

Les soins palliatifs et l'accompagnement considèrent le malade comme un être vivant et la mort comme un

processus naturel. Ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements

déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnellement la mort. Ils s'efforcent de préserver la

meilleure qualité de vie possible jusqu'au décès et proposent un soutien aux proches en deuil. Ils

s'emploient, par leur pratiques cliniques, leur enseignement et leurs travaux de recherche, à ce que ces

principes puissent être appliqués".

Encadré 1 - Définition des Soins Palliatifs de la Société Française d ’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP) ratifiée par l'Assemblée Générale de la SFAP du 4 mai 1996

SFAP : 106, avenue Emile Zola – 75015 PARIS www.sfap.org

[email protected]

1. Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible. 2. Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des anti-émétiques, etc.). 3. Soulager le symptôme complètement et en éliminer le souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation, etc.). 4. Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissants... sondes, perfusions, etc.). 5. Préserver les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs, etc.). 6. Privilégier la voie orale le plus longtemps possible. 7. Soulager est toujours une urgence. Tableau 1 : principes de traitement de la douleur et des autres symptômes en Soins Palliatifs D'après B. MOUNT, Royal Victoria Montréal, Canada

2

Schéma 1 : Périodes curatives et palliatives d'une maladie cancéreuse

La loi du 9 juin 1999 assure aux soins palliatifs une assise légale et un développement pérenne. Elle comporte : - L'établissement du droit d'accéder aux soins palliatifs et à un accompagnement pour toute personne dont l'état le requiert ; - La définition des soins palliatifs et de leurs lieux de pratique ; - La reconnaissance du droit de la personne malade de s'opposer à toute investigation ou thérapeutique - La nécessité de l'inscription des soins palliatifs dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SRAS) ; - L'obligation faite à tous les établissements publics et privés de développer une réponse en matière de soins palliatifs et de lutte contre la douleur ; les centres hospitalo-universitaires (CHU) ont en outre à assurer une mission d'enseignement, en liaison avec les autres établissements de santé, et une mission de recherche ; - L'insertion de la thématique des soins palliatifs dans le programme de médicalisation du système d'information (PMSI) ; - L'annonce de conditions particulières de rémunération en faveur des professionnels libéraux ou salariés des centres de santé pratiquant des soins palliatifs à domicile ; - La reconnaissance du rôle des bénévoles d'accompagnement, formés et appartenant à des associations invitées à signer une convention avec les établissements de santé, publics ou privés, ou les établissements sociaux et médico-sociaux ;Le droit donné aux proches de bénéficier d'un congé ou d'une réduction d'activité pour l'accompagnement d'une personne en fin de vie.

Période curative Période palliative

Espoir Espoir Phasede guérison de rémission terminale

Diagnostic diagnostic d'évolution locale diagnostic d'entréedécès

du cancer incurable ou de 1ères métastases en phase terminale

SOINS SUPPORTIFS (MASCC : Multinational Association of Supportive Care in Cancer)

SOINS PALLIATIFS

SOINSTERMINAUX

traitementsspécifiques

traitementsnon spécifiques

Synthèse de la loi du 9 juin 1999 (Programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005)

3

Structures Définition Etablissement Domicile

USP (Unité d'hospitalisation de Soins palliatifs)

Unités dédiées à la pratique des soins palliatifs et à l'accompagnement. Réservées aux situations les plus difficiles

X

EMSP (Equipe mobile de soins palliatifs)

Equipe mobile pluridisciplinaire se déplaçant au lit du patient ou recevant en consultation Rôle d’évaluation, de conseils et de soutien.

X X

Lits identifiés Lits accueillant des patients en soins palliatifs en dehors d'une USP. Permet la reconnaissance d'une activité soins palliatifs pour un service, un établissement, et pouvant donner lieu à une dotation de moyens adaptée

X

Réseaux de soins palliatifs

Le réseau a pour objectif de mobiliser et de mettre en lien des ressources sanitaires et sociales sur un territoire donné autours des besoins des personnes.

X X

Soins à domicile Assurés par un service d'hospitalisation à domicile (HAD), un centre de soins ou une équipe libérale. Peuvent bénéficier du soutien d'un réseau et /ou d'une EMSP.

X

Tableau 2 : Modalités organisationnelles des soins palliatifs en France selon la circulaire 2002/98

4

II. L'asthénie chez le patient cancéreux en soins palliatifs

M-L. Villard, G. Laval Prévalence de l'asthénie : 12 à 98 % des patients avec cancer ou en soins palliatifs, selon les études. Définition : "symptôme subjectif et désagréable intégrant l'ensemble des sensations corporelles, allant de la lassitude à l'exténuation, qui créent un état général tenace altérant les capacités de fonctionnement normal de l'individu" (Ream et Al in Simon. 2003). Evaluation : L'asthénie est évaluée dans ses différentes composantes : quantitative, qualitative et dans son retentissement sur la qualité de vie (tableau 1). Elle fait l'objet, comme pour tout symptôme, d'une recherche d'une étiologie accessible à un traitement spécifique lorsque celui-ci est possible et raisonnable (tableau 2). Des mesures de soulagement par des thérapeutiques non médicamenteuses sont souvent nécessaires et utiles (tableau 3). Lorsqu’il n’y a pas de traitement étiologique, d’autres thérapeutiques symptomatiques doivent être envisagées, telle que la corticothérapie (reconnue mais non validée) ou le méthylphénidate (hors AMM) (tableau 4). _____________________ ANAES (Agence Nationale d'accréditation et d'Evaluation en Santé). Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002 : 16;75-76. www.anaes.fr

P.J. Franck, C. Salisbury, N. Bosanquet, E.K. Wilkinson, S. Kite, A. Naysmith, I.J. Higginson : the level of need for palliative care : a systematic review of the litterature. Palliative medecine 2000(14) : 93-104.

H. Neuenschwander, E. Bruera : Asthenia. In D. Doyles, G. Hanks, N. Mac Donald, Oxford textbook of palliative medicine, 2nd ed. 2003:573-81.

A. Simon : Cancer et fatigue. Med Pal 2003;2:14-22.

5

Asthénie (EVA – EVS)

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE ASTHENIE CHEZ UN PATIEN T EN SOINS PALLIATIFS

Traitement symptomatique médicamenteux Traitement étiologique (tableau 2)

Démarche évaluative : (tableau 1)

Démarche étiologique : (tableau 2)

Démarche thérapeutique : - Soulager le patient avec un traitement étiologique chaque fois que possible. - En l'absence de traitement étiologique, tenter un traitement symptomatique sous réserve des possibilités. - Informer le patient et amener le concept d'approche globale pour un syndrome multidimensionnel, somato-

psycho-social et spirituel . Une approche pluridisciplinaire est toujours souhaitable.

Mesures de soulagement par des moyens non médicamenteux (tableau 3)

Corticothérapie 0,5mg/kg/j, 10 jours. % d'amélioration > 30 %

% d'amélioration < 30 % Répéter la corticothérapie (0,5mg/kg/j) pendant 10 jours toutes

les 4 semaines.

Immobilité et déconditionnement physique

Karnofsky < 40 % Karnofsky ≥≥≥≥ 40 %

Arrêt corticothérapie. Méthylphénidate, 10 à 60mg/j, à posologie croissante en 7 jours.

% d'amélioration < 30 % à J7 % d'amélioration > 30 % à J7

Poursuite du Méthylphénidate à posologie constante pendant 4 semaines puis arrêt progressif en 4 semaines ou maintien au long cours, selon la réponse clinique.

6

Tableau 1 : Démarche évaluatrice Impression générale de fatigue : A faire quantifier avec l'EVA ou l'EVS par le patient lui-même et à enregistrer ci-dessous par l'investigateur EVA (n° de 0 à 10) =

EVS = � Pas de fatigue � Légèrement fatigué � Assez fatigué � Fatigué � Très fatigué � Complètement épuisé Fatigue physique : � oui � non Si oui, cocher l'item qui correspond à ce que dit le patient

� Perte d'énergie ou fatigabilité physique : � Lassitude : � Diminution des forces : � Incapacité à maintenir un effort prolongé : � Autre : Indice de Karnofsky (de 10 à 100 %) :

Fatigue mentale : � oui � non Si oui, cocher l'item qui correspond à ce que dit le patient

� Diminution des capacités intellectuelles : � Incapacité à maintenir un effort intellectuel prolongé : � Lenteur d'idéation : � Diminution de la vigilance : � Apathie : � Somnolence : � Autre :

7

Tableau 2 : Etiologies et thérapeutiques de l'asthénie chez un patient en Soins Palliatifs

ETIOLOGIES

TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

1 –

Liée

au

canc

er o

u à

son

trai

tem

ent

(chi

mio

thér

apie

, Int

erfe

ron,

hor

mon

othé

rapi

e,

radi

othé

rapi

e, c

hiru

rgie

…)

Anémie Erythropoïétine recombinante pour un seuil d’hémoglobine de 9 à 11g/dl : une injection SC 10 000 UI 3 fois/semaine (EPREX®) ou une injection hebdomadaire (NEORECORMON®, ARANESP®) pendant ou en l’absence d’une chimiothérapie ou radiothérapie et transfusion si hémoglobine < 8 g/dl. Attention au coût.

Déshydratation Hydratation. Cachexie Compléments nutritionnels, alimentation entérale, parentérale. Infection Antibiothérapie. Troubles métaboliques Hypercalcémie (intérêt des disphosphonates IV (AREDIA® 60

à 90 mg ou ZOMETA® 4 mg) à renouveler selon les résultats. Toujours assurer une hyperhydratation). Hypokaliémie.

Métabolisme musculaire altéré Exercice physique mesuré et modéré. Production de cytokines Corticothérapie 0,5 mg/kg/jour en cure courte (≤ 10 jours) Hypothyroïdie Hormones thyroïdiennes Douleur Traitement antalgique (paliers de l'OMS ± adjuvants) Nausées et vomissements Antiémétiques et/ou corticoïdes.

Parfois analogues de la Somatostatine. Inversion veille/sommeil

Pas d’administration de corticoïdes après midi. Somnifères.

2 –

Thé

rape

utiq

ue

Chirurgie

Chimiothérapie

Discuter l'interruption momentanée du traitement.

Radiothérapie

Immunomodulateurs

Opioïdes

Rotation des opioïdes

3 –

Sym

ptôm

e ém

otio

nnel

cau

sé p

ar le

ca

ncer

et s

on tr

aite

men

t Stress

Accompagnement, soutien psychothérapique ± relaxation, approche corporelle.

Anxiété

Accompagnement, soutien psychothérapique ± anxiolytique.

Dépression

Accompagnement, soutien psychothérapique ± antidépresseur.

4

Immobilité et déconditionnement physique

Exercice physique mesuré et adapté.

8

Tableau 3 : Mesures de soulagement par des moyens non médicamenteux

- Kinésithérapie par des mobilisations passives ou actives en fonction du bilan établi par le masseur kinésithérapeute, ou de l'état du patient (décalage possible entre les possibilités motrices et articulaires du malade et son état général dépendant de l'évolution de la maladie).

- Exercices physiques adaptés, avec ou sans aide technique, pour conserver une autonomie le plus longtemps possible (gestes de la vie courante, exercices d'équilibre, marche…).

- Massage et relaxation. - Soutien et accompagnement.

Tableau 4 : Méthylphénidate RITALINE et asthénie (hors AMM)(D’après VIDAL 2005)

Classe thérapeutique Amphétamine et substances apparentées Mécanisme d'action Augmentation de la Dopamine synaptique par stimulation de sa libération présynaptique. Pharmacocinétique Absorption intestinale.

Pic plasmatique en 2 heures environ. Effet de premier passage hépatique important. Principal métabolite : acide ritalinique, d'élimination urinaire, inactif Elimination : urinaires 80 %, fécès faible. ½ vie d'élimination : 2 heures environ.

Contre-indications absolues HTA mal contrôlée. Troubles du rythme par hyperexcitabilité cardiaque. Cardiopathie sévère. Hyperthyroïdie. Glaucome. Episodes confusionnels récents en dehors des troubles cognitifs induits par la morphine. Névrose d'angoisse. Troubles psychotiques connus. Prise d'IMAO. Antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs et maladie de Gilles de la Tourette. Hypersensibilité ou intolérance au gluten. Enfant de moins de 6 ans.

Effets indésirables : A court terme et à faible dose

A court terme et à dose élevée

Effets à long terme

Potentiel de dépendance

Les plus fréquents : nausées, vomissements, anorexie. Plus rares : sécheresse buccale, céphalées, tachycardie, tachyarythmie, hypertension artérielle, myalgies, tics, mouvements choréo-athétosiques, éruptions cutanée, urticaire, dermatite exfoliatrice, érythème polymorphe, prurit, arthralgies, fièvre, purpura thrombopénique, anémie, leucopénie.

Agitation, secousses musculaires, confusion, hallucinations, manifestations paranoïaques, fièvre, vasodilatation, hypertension artérielle, tachycardie, dilatation pupillaire, convulsion, délire, coma.

Psychose amphétaminique dont le tableau est proche d'une forme paranoïde de schizophrénie.

Physique avec risque de syndrome de sevrage (épuisement physique et syndrome syndrome dépressif). Psychique : intense. Tolérance : diminution des effets lors de la prise prolongée.

Posologies Prescription sur ordonnance sécurisée, règle des 28 jours Administration orale. Cp blanc sécable de 10mg. De 10 à 60 mg (8h et 12h) Posologie initiale : 10 mg à 8h. Augmentation éventuelle selon évaluation au 3ème jour de ½ à 1 cp/jour jusqu'à la dose nécessaire (arrêt au 7ème jour en cas d'échec) A partir de la 5ème semaine de traitement, si possible réduire la posologie quotidienne de 50 % chaque semaine, jusqu'à arrêt complet du traitement en 3 à 4 semaines.

9

10

III. DOULEUR

3.1 - Démarche décisionnelle face à la douleur en soins palliatifs

P. Basset

La douleur est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée a un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage ». (IASP 1979 – encadré 1). Chez le malade en fin de vie, angoisse et douleur sont souvent intriquées. Il est donc capital d’analyser de façon précise ce que recouvre la plainte douloureuse pour évaluer la demande réelle du malade et orienter au mieux la prise en charge. La démarche doit être rigoureuse : écouter, interroger, examiner (examen neurologique + +), évaluer et traiter. L’approche pluridisciplinaire confère toute sa valeur à cette démarche. Démarche d’évaluation (encadrés 2 à 6) : - Rassurer le patient sur le fait que sa plainte est entendue et prise en considération : "la douleur est ce

que le malade dit qu’elle est". - Evaluer toutes les composantes de la douleur : sensori-discriminative, affective et émotionnelle,

cognitive, comportementale (encadré 2). - Evaluer le mécanisme physiopathologique : douleur par excès de nociception, douleur

neuropathique ou douleur mixte (souvent) : les caractéristiques descriptives de la douleur et les données de l'examen clinique permettent cette analyse (encadré 3). Le questionnaire DN4 (Douleurs Neuropathiques en 4 questions) et surtout le questionnaire Douleur St Antoine (QDSA) (encadrés 4 et 5) aident à cette recherche. Ce dernier permet aussi de repérer par certains de ses items la part psychogène de la plainte.

- Evaluer les mécanismes générateurs de la douleur : physique, psychologique, sociale, spirituelle. - Préciser avec exactitude le type de douleur : (réf. 2, 6, 7)

- Douleur provoquée : se dit d’une douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou un soignant dans le but d’apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur (recherche d’un Lasègue, d’un point gachette…)

- Douleur induite (par les soins): se dit d’une douleur de courte durée, causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptible d’être prévenue par des mesures adaptées. (cf chapitre 3.4)

- « Breakthrough pain (BKP »): variation transitoire importante en termes d’intensité d’une douleur de fond, chronique, bien contrôlée par un traitement (opiacé habituellement). Portenoy 1990.

- Accès douloureux prévisibles : ensemble des accès douloureux liés à des actions volontaires du patient (mouvement, miction, etc.). Ne pas confondre avec les douleurs liées aux soins.

- Accès douloureux nociceptifs: exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales non prévisibles - Accès douloureux neuropathiques: ensemble des épisodes douloureux liés à une majoration de la

composante permanente ou de la composante paroxystique fulgurante de la douleur neuropathique.

- Réapparition de la douleur associée à une insuffisance thérapeutique liée à la fin prématurée de l’action des antalgiques.

- Evaluer l'intensité de la douleur :

- Chez le patient communiquant, l’auto évaluation est la règle. Elle se fait à l’aide de l'échelle numérique, de l'échelle verbale simple ou de l'échelle visuelle analogique (encadré 6).

- Chez le patient présentant un trouble de communication on accordera une attention particulière à l’aspect du visage, les postures, les gémissements, les attitudes antalgiques, le comportement pendant la toilette et les mobilisations, les soins, les transferts. Les outils d’hétéro évaluation de la douleur dont l'échelle Doloplus 2 et l’échelle ECPA (encadrés 7 et 8) étudient systématiquement toutes ces composantes et permettent à l’équipe une approche pluridisciplinaire et cohérente.

- Il est nécessaire d'utiliser plusieurs fois au cours du suivi la même échelle afin de pouvoir comparer l'efficacité des propositions qui sont faites (encadré 9).

- Evaluer le retentissement sur le comportement quotidien et sur l’état psychologique du patient et de son entourage.

Démarche thérapeutique (encadré 10) : - Rassurer le patient sur l’engagement des soignants à faire le maximum pour soulager sa douleur. - Le traitement de la douleur est étiologique quand cela est possible. - Selon les principes proposés par l’OMS :

Privilégier la voie orale, Administrer les antalgiques de manière préventive et à des doses suffisantes sans attendre la

réapparition de la douleur, Individualiser le traitement, Réévaluer la douleur et réadapter le traitement si besoin, Informer le patient des effets indésirables attendus. L’utilisation en première intention d’un antalgique du palier 3 est possible en cas de douleur

intense. Dans les autres cas, la prescription est hiérarchisée selon les recommandations de l'OMS (encadré 9).

Les règles classiques de l’antalgie sont valables chez le sujet âgé ou fragile mais il faut être prudent, notamment en début de traitement, dans la recherche des doses minimales efficaces.

- En cas de traitement opioïde : il est recommandé d’équilibrer un traitement d’abord par des antalgiques d’action courte et

d’utiliser des produits retard seulement quand la douleur est stabilisée ( période de titration morphinique ).

Les interdoses doivent être prescrites à la demande et autant de fois que nécessaire. En cas d’échec d’un traitement bien conduit, évoquer un mécanisme d’action neurogène, ou une autre composante prédominante associée (émotionnelle, cognitive).

En cas d’effets indésirables incontrôlables d’un traitement morphinique bien conduit il est recommandé d’effectuer une rotation des opioïdes ou de changer de voie dans le respect des règles d’équianalgésie (Cf. chapitre 3.3).

Si la voie orale est impossible les voies sous cutanées, intraveineuses, transcutanées, transmuqueuses doivent être envisagées.

L’antalgie par voie intraveineuse ou sous cutanée auto contrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour des douleurs paroxystiques ou des douleurs survenant au cours des soins et des mobilisations.

- Si certaines techniques demandent des compétences particulières (injections péridurales ou intrathécales), d’autres peuvent être facilement accessibles aux équipes de soins formées à leur utilisation (mélange équimolaire oxygène - protoxyde d’azote) notamment pour les soins douloureux qu’il est recommandé de prévenir systématiquement.

- L’utilisation des co-antalgiques à chaque palier de l’OMS est recommandée en particulier dans les douleurs neurogènes, viscérales par envahissement, occlusives, les céphalées par hypertension intracrânienne, les douleurs osseuses.

- L’existence d’une composante émotionnelle ou d’une souffrance morale ou existentielle majeures nécessite une approche spécifique avec le possible recours à la sédation (Cf. chapitre 13).

Références :

1. Standards, Options et Recommandations sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte / E-mail : mailto:[email protected] / Septembre 2002

2. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l’évaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteints d’un cancer / E-mail : mailto:[email protected] / septembre 2003

3. OMS (Organisation Mondiale de la Santé) Traitement de douleur cancéreuse. Genève 1987 : 80 p. 4. EAPC (European Association for Palliative Care) : Experts working group of the Research Network of the EAPC. G.W. Hanks, F. de Conno, N.

Cherny et col : Morphine and alternative opioids in cancer pain : the EAPC recommandations. Br. J. Cancer 2001 ; 84(5) : 587-593. 5. F. Boureau. Pratique du traitement de la douleur. Ed. Doin, Paris 1988:14-16. 6. F.Boureau. Les douleurs induites / institut upsa de la douleur / [email protected] / juin 2005 / 7. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale /

www.anaes.fr / octobre 2000 8. ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé). Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins

Palliatifs.déc 2002 : 14-15, 64-75. www.anaes.fr

11

Encadré 1 : Définition de la douleur selon l'IASP et remarques (Association internationale pour l’étude de la douleur)

"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. La douleur est toujours subjective. C'est indiscutablement une sensation ressentie dans une ou des parties du corps, toujours désagréable et qui de ce fait est une expérience émotionnelle". - Symptôme subjectif non vérifiable mais mesurable. - Médié uniquement par le langage. - Pas de concordance anatomo-clinique. - Pas de marqueur biologique. - L’observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe :

Encadré 2 : Composantes de la douleur selon F. Boureau (1988)

Quatre composantes en interaction : - Une composante sensori-discriminative :

correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur assurant la détection du stimulus et l'analyse de ses caractères qualitatifs et temporo-spatiaux.

qualité, durée, intensité, localisation du message. - Une composante affective et émotionnelle :

correspond au retentissement de la douleur sur l'affect. la douleur : source d’anxiété ou de dépression.

- Une composante cognitive :

correspond aux processus mentaux conditionnant la perception douloureuse et les réactions comportementales qu’elle détermine.

Distraction, suggestibilité, anticipation, signification de la douleur pour le malade… - Une composante comportementale :

correspond à la façon dont le patient exprime sa douleur avec des manifestations observables verbales et non verbales.

fonction de communication avec l’entourage.

Il est indispensable, à la fois d’entendre la plainte douloureuse sur le plan physique, Mais aussi d’en rechercher toutes les autres dimensions.

12

Encadré 3 : Caractéristiques clinique d'une douleur nociceptive et d'une douleur neuropathique Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique

Système nerveux normal sans lésions.

Lésion nerveuse périphérique ou centrale.

Rythme mécanique ou inflammatoire.

Composante continue (brûlure) ou composante fulgurante (décharges électriques).

Régionale, sans topographie neurologique systématisée.

Topographie neurologique périphérique (tronc, racine), ou centrale (hémicorporelle).

Examen neurologique normal. Caractéristiques descriptives : serrement, écrasement en étau, broiement, étirement, torsion, arrachement, lourdeur, sourde.

Signes d’hypoesthésie ou d’hypersensibilité (allodynie). Caractéristiques descriptives : élancement, en éclairs, décharges électriques, picotement, fourmillement, démangeaison, engourdissement.

Encadré 4 : Questionnaire douleurs neuropathiques en 4 questions (QN4)

Répondez aux 4 questions ci-dessous en cochant une seule case pour chaque item

INTERROGATOIRE DU PATIENT Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques

suivantes ? Oui non 1 – Brûlure �� 2 – Sensation de froid douloureux �� 3 – Décharges électriques ��

Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des

symptômes suivants ? 4 – Fourmillements �� 5 – Picotements �� 6 – Engourdissement �� 7 – Démangeaisons ��

EXAMEN DU PATIENT Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire ou l’examen met en

évidence ? Oui non 8 – Hypoesthésie au tact �� 9 – Hypoesthésie à la piqûre ��

Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :

10- Le frottement ��

NON = 0 point. OUI = 1 point. Score du patient sur 10 points

13

Nom : Prénom : Date : Q.D.S.A.

-Vous trouverez ci-dessous une liste de mots utilisés par certaines personnes pour définir une douleur.

-Afin de préciser la douleur que vous ressentez en général, donnez une note à chaque mot selon le code suivant :

0 Absent Pas du tout 1 Faible Un Peu 3 Fort Beaucoup 4 Extrèmement fort Extrèmement

-Pour chaque classe de mots, entourez le mot le plus exact pour décrire votre douleur : A Battements �

Pulsations �

Elancements �

En éclair �

Décharges électriques �

Coups de marteau �

E Tiraillement �

Etirement �

Distension �

Déchirure �

Torsion �

Arrachement �

K Nauséeuse �

Suffocante �

Syncopale �

L Inquiétante �

Oppressante �

Angoissante �

B Rayonnante �

Irradiante �

F Chaleur �

Brûlure �

M Harcelante �

Obsédante �

Cruelle �

Torturante �

Suppliciante �

C Piqûre �

Coupure �

Pénétrante �

Transpercante �

Coup de poing �

G Froid �

Glace �

H Picotement �

Fourmillements �

Démangeaisons �

D Pincement �

Serrement �

Compression �

Ecrasement �

En étau �

Broiement �

I Engoudissement �

Lourdeur �

Sourde �

N Génante � Désagréable � Pénible � Insupportable � O Enervante � Exaspérante � Horripilante � J Fatigante �

Epuisante � Ereintante �

P Déprimante � Suicidaire �

Encadré 5 : questionnaire douleur de St Antoine (QDSA)

14

Encadré 6 : Exemples d'échelle d'évaluation quantitative de la douleur : EVA, EN, EVS

Echelle Visuelle Analogique (EVA) - Graduation en cm de la ligne horizontale au verso de l'échelle qui mesure 10

cm. - L'emplacement du curseur donne l'intensité douloureuse notée de 0 à 10 (0 =

pas de douleur ; 10 = douleur maximale). Echelle Verbale Simple (EVS) Douleur absente Douleur faible Douleur modérée Douleur intense Douleur extrême Echelle numérique (EN) La douleur est quantifiée de 1 à 10 ou de 1 à 100.

Pas de Douleur

Douleur maximale

15

DO

LOPL

US

DOLOPLUS Echelle d’évaluation comportementale de la douleur chez la personne âgée

présentant des troubles de la communication verbale

DO

LOPLU

S

TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE DOIT FAIRE ÉVOQUER LA DOULEUR

www.doloplus.com

Ce document a été réalisé grâce à la Fondation CNP

LEXIQUE

Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris - pleurs - gémissements.

Positions antalgiques Position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur.

Protection de zones douloureuses Le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense.

Mimique Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits (grimaçants, tirés, atones) et du regard (regard fixe, vide, absent, larmes).

Sollicitation Toute sollicitation quelle qu’elle soit (approche d’un soignant, mobilisation, soins, etc.)

Toilette / Habillage Évaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l’habillage, seul ou avec aide.

Mouvements Évaluation de la douleur dans le mouvement : changement de position -transferts - marche, seul ou avec aide.

Communication Verbale ou non verbale

Vie sociale Repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc.

Troubles du comportement Agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, demande d’euthanasie, etc.

Con

cept

ion

et r

éalis

atio

n : Z

id e

t Zen

com

mun

icat

ion

: 01

46 4

9 96

79

CONSEILS D’UTILISATION 1 • L’utilisation nécessite un apprentissage Comme pour tout nouvel outil, il est judicieux de l’expérimenter avant de le diffuser. Devant tout changement de comportement, le soignant pensera à utiliser l’échelle. Le temps de cotation diminue avec l’expérience (quelques minutes au maximum). Lorsque c’est possible, il est utile de désigner une personne référente dans une structure de soins donnée.

2 • Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Que ce soit en structure sanitaire, sociale ou à domicile, la cotation par plusieurs soignants de profession différente est préférable. La cotation systématique à l’admission du patient servira de base de référence. A domicile, on peut intégrer la famille et les autres intervenants, en s’aidant d’un cahier de liaison, du téléphone, voire d’une réunion au lit du malade. L’échelle est à intégrer dans le dossier « soins » ou le « cahier de liaison ».

3 • Ne rien coter en cas d’item inadapté Il n’est pas toujours possible d’avoir d’emblée une réponse à chaque item, en particulier face à un patient inconnu dont on n’a pas encore toutes les données, notamment sur le plan psychosocial. On cotera alors les items possibles, la cotation pouvant s’enrichir cependant au fil du temps.

4 • Les comportements passifs Sont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs; par exemple, les troubles du comportement peuvent s’exprimer sur un mode hyperactif, tel que l’agressivité inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli.

5 • La cotation d’un item isolé N’a pas de sens; c’est le score global qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur est peu probable.

6 • Ne pas comparer les scores de patients différents La douleur est une sensation et une émotion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donné nous intéresse.

7 • Établir une cinétique des scores La réévaluation sera quotidienne jusqu’à sédation des douleurs puis s’espacera ensuite en fonction des situations. Établir une cinétique des scores en la faisant apparaître sur la feuille de soins (au même titre que la température ou la tension artérielle) sera un argument primordial dans la prise en compte du symptôme et dans la mise en route du traitement.

8 • En cas de doute, ne pas hésiter à faire un test thérapeutique antalgique adapté On admet qu’un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur. Pour les scores inférieurs à ce seuil, il faut laisser le bénéfice du doute au malade; si le comportement observé change avec la prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminée.

9 • L’échelle cote la douleur, et non la dépression, la dépendance ou les fonctions cognitives Il existe de nombreux outils adaptés à chaque situation, et il est primordial de comprendre que l’on cherche à repérer les changements de comportement liés à une éventuelle douleur. Ainsi, pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dépendance ou l’autonomie, mais bien la douleur.

10 • Ne pas recourir systématiquement à l’échelle DOLOPLUS Lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d’utiliser les outils d’auto-évaluation. Cependant, au moindre doute, l’hétéro-évaluation évitera la sous-estimation.

oncomip

Image importée

oncomip

Nouveau tampon

ECHELLE DOLOPLUS EVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE

NOM : Prénom : DATES

Observation comportementale

Service :

• pas de plainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• plaintes uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• plaintes spontanées occasionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• plaintes spontanées continues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1• Plaintes somatiques

RETENTISSEMENT SOMATIQUE 0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• pas de position antalgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• position antalgique permanente et efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• position antalgique permanente inefficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2• Positions antalgiques au repos

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• pas de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• protection à la sollicitation n’empêchant pas la poursuite de l’examen ou des soins . . . . . . . . . . .

• protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• protection au repos, en l’absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3• Protection de zones douloureuses

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• mimique habituelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide) . . . . .

4• Mimique 0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• sommeil habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• difficultés d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• réveils fréquents (agitation motrice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels . . . . . . . . .

• toillette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative . . . . . . .

5• Sommeil

6• Toilette et/ou habillage

RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche)

• possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)

• mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• inchangée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• intensifiée (la personne attire l’attention de manière inhabituelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• diminuée (la personne s’isole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• absense ou refus de toute communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7• Mouvements

8• Communication

RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques,…) . . . .

• participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• refus partiel de participation aux différentes activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• refus de toute vie sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9• Vie sociale 0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

• comportement habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• troubles du comportement à la sollicitation et itératif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• troubles du comportement à la sollicitation et permanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10• Troubles du comportement

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

COPYRIGHT SCORE

oncomip

Note

Accepted définie par oncomip

oncomip

Note

Marked définie par oncomip

oncomip

Image importée

oncomip

Nouveau tampon

Encadré 8 : ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante.

Score total de l’échelle :

I - Observation avant les soins 1/ Expression du visage : REGARD et MIMIQUE 0 : Visage détendu 1 : Visage soucieux 2 : Le sujet grimace de temps en temps 3 : Regard effrayé et/ou visage crispé 4 : Expression complètement figée 2/ POSITION SPONTANÉE au repos (recherche d’une attitude ou position antalgique) 0 : Aucune position antalgique 1 : Le sujet évite une position 2 : Le sujet choisit une position antalgique 3 : Le sujet recherche sans succès une position antalgique 4 : Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur 3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITÉ) DU PATIENT ( hors et/ou dans le lit) 0 : Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* 1 : Le sujet bouge comme d’habitude* mais évite certains mouvements 2 : Lenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude* 3 : Immobilité contrairement à son habitude* 4 : Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement à son habitude* * se référer au(x) jour(s) précédent(s) ** ou prostration N.B. : les états végétatifs correspondent à des patients ne pouvant être évalués par cette échelle 4/ RELATION À AUTRUI Il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type : regard, geste, expression… 0 : Même type de contact que d’habitude* 1 : Contact plus difficile à établir que d’habitude* 2 : Evite la relation contrairement à l’habitude* 3 : Absence de tout contact contrairement à l’habitude* 4 : Indifférence totale contrairement à l’habitude* * se référer au(x) jour(s) précédent(s)

II - Observation pendant les soins 5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins 0 : Le sujet ne montre pas d’anxiété 1 : Angoisse du regard, impression de peur 2 : Sujet agité 3 : Sujet agressif 4 : Cris, soupirs, gémissements 6/ Réactions pendant la MOBILISATION 0 : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière 1 : Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins 2 : Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins 3 : Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins 4 : Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins 7/ Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES 0 : Aucune réaction pendant les soins 1 : Réaction pendant les soins, sans plus 2 : Réaction au TOUCHER des zones douloureuses 3 : Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses 4 : L’approche des zones est impossible 8/ PLAINTES exprimées PENDANT le soin 0 : Le sujet ne se plaint pas 1 : Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui 2 : Le sujet se plaint dès la présence du soignant 3 : Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée 4 : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée PATIENT Nom : Prénom : Sexe : Âge (ans) : Date : Heure : Service : Nom du cotateur :

Conseils d’utilisation : Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire des soignants sans intervention de médecins. L’échelle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveau représente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score total varie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).

Les études statistiques de l’ECPA autorisent la cotation douloureuse du patient par une seule personne. Le vocabulaire de l’échelle n’a jamais posé de problèmes dans les centres où elle a été utilisée. Le temps de cotation varie selon l’entraînement du cotateur, mais oscille entre 1 et 5 minutes. La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « Observation avant les soins » réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de la deuxième dimension sur la première. La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut coter à n’importe quel moment et répéter ad libitum.

18

Encadré 9 : A propos des échelles d'évaluation quantitative de la douleur

Avantages : - Identifient les patients douloureux (de nombreux patients douloureux ne se plaignent pas spontanément). - Améliorent la qualité de la relation soignant/soigné en montrant au patient que l'on croit à l'authenticité de

sa douleur - Procurent des critères communs à l'équipe facilitant des prises de décisions homogènes au sein de l'équipe. - Facilitent la mise en place de traitements antalgiques adaptés à l'intensité de la douleur, permettent de suivre

l'efficacité du traitement pour un même patient. - Permettent de transcrire les informations précises dans le dossier du patient, rendant ainsi la douleur visible.

Limites : - Ne donnent pas d'indications sur l'origine de la douleur, ni sur les mécanismes sous-jacents (anxiété,

dépression, vécu du traitement...). - Ne permettent pas les comparaisons entre 2 patients. En pratique : - Pour un même patient, utiliser la même échelle, de manière répétée avant et après réadaptation du

traitement.

Encadré 10 : Echelle de l'OMS (1987) classant les antalgiques en 3 paliers

Respecter les paliers de L'OMS - Hiérarchiser l'analgésie en fonction du niveau évalué de la douleur. - Associer, à chaque niveau, les co-analgésiques nécessaires (antispasmodiques, anti-inflammatoires,

antidépresseurs, anxiolytiques…). - Passer au palier supérieur après échec avéré du palier précédent bien conduit (sauf quand la douleur

prévisible relève d’emblée du palier III). - Le paracétamol du palier 1 peut être associé au palier 2 et 3 car il permet une épargne morphinique

significative.

Niveau III : antalgiques opioïdes forts (Morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone…) ± Antalgiques non morphiniques

Niveau II : antalgiques opioïdes faibles (Codéine, dextropropoxyphène, tramadol) ± Antalgiques non morphiniques

Niveau I : antalgiques non morphiniques (paracétamol, aspirine et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens).

± C

o a

n a

l g

é s

i q

u e

s

19

3.2 - La rotation d'opiacés

G. Laval, M-L. Villard

- Les opiacés sont les traitements de choix pour la douleur cancéreuse par excès de nociception. Ils sont utilisés seuls ou en association avec d'autres coanalgésiques selon les mécanismes générateurs de la douleur. Parmi les opiacés forts, quatre sont maintenant disponibles pour les praticiens (tableau 1) la morphine, le fentanyl, l'hydromorphone et l'oxycodone. Ils ont des autorisations de mise sur le marché (AMM) qui différent de l'un à l'autre mais tous (restrictions essentiellement liées à l'âge) sont utilisés pour des douleurs d’intensité moyenne ou sévère après échec des antalgiques de palier un ou deux. La morphine est l’opioïde de référence. Sa titration obéit à des règles précises décrites dans l’arbre décisionnel proposé ci-dessous. Ces règles sont transposables pour les 3 autres opioïdes. Tous peuvent être utilisés pour réaliser une rotation d'opiacés, c'est à dire le remplacement d'un opiacé fort par un autre.

- Les principales circonstances qui font réaliser une rotation sont une intolérance ou une résistance au

morphinique utilisé (tableau 2), à bien distinguer d'autres causes d'inefficacité du traitement de la douleur ou de symptômes gênants (tableau 3).

- Le choix de l'opioïde de remplacement est laissé à la liberté du prescripteur (voie d'abord, puissance

analgésique, antécédents du patient…) et la posologie de départ est calculée selon les règles d'équianalgésie (tableau 4). On rappelle que la réadaptation des posologies suit les mêmes règles que pour la morphine, opiacé fort de référence (arbre décisionnel), avec l'utilisation, en cas d’accès douloureux paroxystiques, d'interdoses de morphine ou d’oxycodone et la réadaptation du traitement de fond en fonction du nombre d’interdoses reçues et de leur répartition dans la journée. Le moment du relais de l’opioïde précédemment utilisé, par un autre opioïde, dépend de leur pharmacologie et de leur forme galénique (tableau 5).

- La surveillance des patients sous opioïdes forts et la prévention des effets indésirables sont les mêmes quel

que soit l'opioïde utilisé (tableau 6). ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002 : 70-71. www.anaes.fr Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. Standard, options, recommandations (SOR) pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour du rapport original de 1996 : sept 2002 Version abrégée disponible sur internet www.fnlcc.com G. Laval, M-L Villard, B. Sang, M. Mallaret. Utilisation des nouveaux opioïdes . Médecine Palliative, 2002;1:69-87. G. Laval, M-L. Villard, C. Garnier, D. Charlety. Arbre décisionnel pour l’utilisation des opiacés forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception ; Douleurs, 2002(3)5 :239-243 M. Escher, P. Dayer. Les bases pharmacologiques de la rotation des opioïdes. Medecine-Hygiène, 2001,59 :829-32.

20

Palier 3 OMS : titration de la morphine orale (1 dose orale = 1/2 dose SC = 1/3 dose IV)

Arbre décisionnel pour l'utilisation des opiacés forts dans la douleur par excès de nociception

après échec des paliers 1 et 2 de l'OMS

Douleur non soulagée 1h après la prise : Redonner 1/6 à 1/10 (10 %) de la dose des 24h jusque 1fois/h selon la clinique (ces suppléments s'appellent dose de secours, interdose ou bolus).

Réadapter la posologie des prises en fonction du nombre et de la posologie des interdoses. Ex : 10 mg de morphine à H0, H4, H8 et des bolus de 10 mg à H2, H7 et H10, soit 60 mg de morphine sur 12h : à partir de H12 adaptation à 20 mg de morphine/4h etc…

Morphine orale Libération Immédiate toutes les 4h (LP possible d’emblée) • 1 mg/kg/jour, soit en moyenne chez l'adulte 10 mg/4h. • Si insuffisance rénale ou si âge ≥ 75 ans : 0,25 à 0,5 mg/kg/24h

•

DOULEUR SOULAGEE PAR LA MORPHINE ORALE (SC ou IV)

DOULEUR NON SOULAGEE

Pas d'effet indésirable : • Poursuivre la morphine orale avec relais de la

forme à libération immédiate par une forme LP en calculant les équivalences de dose.

• En cas de morphine SC ou IV, l'administration peut être faite en continu avec ou sans PCA.

Douleur résistante à la morphine : • Eliminer d'autres causes

d'inefficacité du traitement. • Réaliser une rotation d'opiacés

par l'hydromorphone orale LP, par l'oxycodone orale LP ou par le fentanyl transdermique (le fentanyl ou l'alfentanil en IV sont exceptionnellement nécessaires).

• La morphine par voie

péridurale ou intrathécale est une alternative parfois nécessaire

Douleur de fond soulagée mais douleurs paroxystiques présentes : • Donner des bolus jusque 1 fois

par heure (si plus de 4 bolus par 24h, augmenter la posologie du traitement de fond).

• Selon la voie d'abord, le délai

d'action est plus ou moins long, au minimum 5mn IV ou transmuqueux, 15mn SC, 40mn orale.

• Intérêt de la PCA et du fentanyl

transmuqueux pour leur rapidité d'action.

Effets indésirables durables plus de 10 jours, malgré leur prévention et des traitements symptomatiques appropriés: • Rotation d'opiacés par l'hydromorphone orale LP,

par l'oxycodone orale LP, ou par le fentanyl transdermique.

• Parfois, changer la voie d'administration de la morphine suffit : SC ou IV.

Voie orale impossible ou mauvaise compliance : changer de voie d'administration : Morphine par voie parentérale SC ou IV ou fentanyl transdermique.

Avec un opioïde fort autre que la morphine : • Mêmes règles d'adaptation des posologies que pour la

morphine (interdoses avec la morphine ou avec l’oxycodone). • Réadaptation de la dose de fond par 12 ou 24h pour les formes

orales LP et par 72h pour les patchs.

21

Tableau 1 : Principaux morphiniques disponibles à l'hôpital et en ville et durée maximale de prescription

Spécialités Concernées

Formes

Durée maximale

Morphine injectable 10–20–50–100–200*-400*-500**mg (laboratoires Aguettant, Lavoisier, Cooper, Renaudin), * laboratoire Aguettant seulement ** laboratoire Lavoisier seulement

Ampoules injectables administrées sans système actif pour perfusion. (avec système actif : 28j.)

7 jours

Oxycodone injectable (labo. Mundi Pharma) : à paraître

Morphine solution buvable en ampoules10 et 20 mg Morphine solution buvable en flacons préparés en officine (concentration adaptable) Morphine sirop (labo. Aguettant) 5 mg/ml Morphine soluté, récipient unidose : ORAMORPH® 10-30 et 100 mg/5 ml et ORAMORPH® solution compte-gouttes : 20 mg/ml (4 gouttes = 5 mg)

Ampoules et soluté buvables.

28 jours

SEVREDOL® cp sécable 10 – 20 mg (Sulfate de morphine) ACTISKENAN® gel 5 – 10 - 20 - 30 mg (Sulfate de morphine)

Formes orales à libération immédiate.

MOSCONTIN® cp LP 10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg (Sulfate de morphine) SKENAN® gél. LP 10 – 30 – 60 – 100 – 200 mg (Sulfate de morphine)

Formes à libération prolongée/12h.

KAPANOL® gél. LP 20 – 50 – 100 mg (Sulfate de morphine)

Gélules à libération prolongée/24h.

SOPHIDONE gel LP 4 – 8 – 16 – 24 mg (Chlorhydrate d’hydromorphone)

Gélules à libération prolongée/12h.

OXYCONTIN cp LP 10 – 20 – 40 – 80 mg (Chlorhydrate d’oxycodone)

Comprimés à libération prolongée/12h.

OXYNORM gél 5 - 10 – 20 mg (Chlorhydrate d’oxycodone)

Forme orale A libération immédiate.

DUROGESIC® patch 25 – 50 – 75 – 100 µg/h (Fentanyl)

Dispositif transdermique. Délivrance

fractionnée 14 jours

ACTIQ cp avec dispositif pour application buccale 200-400-600-800-1200-1600 µg (Citrate de fentanyl)

Dispositif transmuqueux. Délivrance

fractionnée 7 jours

22

Tableau 2 : Circonstances qui amènent à réaliser une rotation d'opiacés

- Nécessité de changer de mode d'administration :

Mauvaise compliance ou difficulté, voire impossibilité, d’utiliser la voie orale, parentérale ou voie transdermique.

- Effets indésirables sévères et incontrôlés (intolérance au morphinique utilisé). - Persistance des douleurs malgré un traitement morphinique bien conduit

(résistance au morphinique utilisé).

Tableau 3 : Circonstances qui amènent à réaliser une rotation d'opiacés

- Nécessité de changer de mode d'administration : * Mauvaise compliance au traitement oral ➙voie parentérale ou voie transdermique. * Voie orale impossible et voie parentérale difficile ➙voie transdermique. - Effets indésirables sévères et incontrôlés (intolérance au morphinique utilisé). - Persistance des douleurs malgré un traitement morphinique bien conduit (résistance au morphinique utilisé).

Tableau 4 : Coefficient de conversion approximatif des principaux opioïdes par voie orale

Morphine*

Oxycodone

Hydromorphone

Fentanyl patch** fentanyl par voie transdermique

1

2/1

7,5/1

100/1

5 mg d’oxycodone = 10 mg de morphine 8 mg d’hydromorphone = 60 mg de morphine 1 patch 25 µg/h de fentanyl tous les 3 jours = 60 mg de morphine orale/24h

* 1 morphine orale = 1/2 morphine sous-cutanée = 1/3 morphine intraveineuse. (Exemple : 30 mg de morphine orale = 15 mg en SC = 10 mg en IV) ** Le fentanyl est également disponible sous forme de comprimés avec applicateur buccal pour une administration

par voie transmuqueuse (ACTIQ) réservés aux douleurs paroxystiques chez les patients déjà soulagés par un traitement de fond par un morphinique fort.

23

Tableau 5 : Moment du relais d’un opioïde par un autre : en pratique

- Passage d’une forme orale LP 12h à une autre forme orale LP 12h : pas de changement.

Ex : remplacer la prise de 20h, de Skenan® 120 mg, par la prise de Sophidone® 16 mg ou par la prise d’Oxycontin® 60 mg, à la même heure.

- Passage d’une forme orale LP 12h à une forme transdermique (Durogesic®) : Prendre la dernière prise orale LP en même temps que l’on applique le 1er patch (délais d’action moyen du Durogesic® sur la douleur, d’environ 12h).

- Passage d’une forme parentérale en continue sur 24h à une forme transdermique (Durogesic®) : Maintenir pendant au moins 8h le système actif de perfusion (PSE ou PCA) de morphine après la pose du 1er patch (la durée d’action de la morphine parentérale est de 4h).

- Passage d’une forme parentérale en continue à une forme orale LP : Arrêter le système actif de perfusion (PSE ou PCA) en même temps que la 1ère prise de la forme orale LP.

- Passage d’une forme transdermique à une forme orale ou parentérale d’opioïde : Tenir compte de la lente* élimination du Fentanyl transdermique après retrait du patch et pour cela monter progressivement l’opioïde de remplacement sur 36h.

* Rappel pharmacocinétique : − 17h après le retrait du patch, la concentration plasmatique du fentanyl est d'environ 50 % de la concentration efficace

(extrême entra la 13ème et la 20ème heure). − 34h après le retrait du patch, elle est à 25 %. − 48h après le retrait du patch, elle est de 12 %.

24

Passage du Durogesic® à la morphine IV (Idem pour oral mais calcul de l’équianalgésie 1 IV = 3 oral)

Exemple de proposition pour le relais Après le retrait

du patch RECOMMANDATIONS Exemple

Pendant les 12ères heures

- Ne pas administrer de manière systématique de la morphine en continu mais uniquement par bolus et à la demande.

- La dose du bolus est de 10 % de la dose totale de morphine-équivalent par 24h après calcul de l'équivalence Durogesic-morphine orale et à adapter ensuite en fonction de la voie utilisée.

- Si besoin, le bolus peut être renouvelé toutes les heures. La surveillance de la fréquence respiratoire s'impose toutes les 4h ou plus jusqu'à l'équilibration du traitement antalgique.

- Un patient sous 100 µg/h de Durogesic reçoit l'équivalent oral de 240 mg de morphine/24h, soit l'équivalent de 120 mg de morphine en SC ou de 80 mg de morphine IV/24h.

- Le bolus sera donc de 12 mg de morphine en SC ou de 8 mg de morphine en IV (ou plus simplement de 10 mg, les ampoules étant dosées à 10 mg).

De la 12ème à la 24ème heure

- Les bolus, si besoin, sont possibles, et obéissent à la même règle que précédemment décrite.

- La morphine est administrée en continu par voie sous-cutanée ou intraveineuse avec une posologie de 50 % de la dose équivalente initiale des 12h en SC ou en IV.

- Pour un patient sous 100 µg de Durogesic, la dose de morphine administrée en continue sur les 12h à venir est de 30 mg par voie SC et de 20 mg par voie IV.

- Les bolus restent de 10 mg par voie SC ou IV.

De la 24ème à la 36ème heure

- Les bolus sont possibles aux mêmes posologies et suivant la règle initiale.

- La morphine est administrée en continu par voie sous-cutanée ou intraveineuse avec une posologie de 75 % de la dose équivalente initiale des 12h en SC ou en IV.

- Pour un patient sous 100 µg/h de Durogesic, la dose de morphine administrée en continu sur les 12h à venir est de 45 mg par voie SC et de 30 mg par voie IV.

- Les bolus sont de 10 mg par voie SC ou IV.

A partir de la 36ème heure

Le fentanyl est presque totalement éliminée et la quantité de morphine à apporter en continu sur les 24h suivantes est celle calculée au départ.

− Le relais peut être plus rapide d’autant plus si le patient reste douloureux au moment du choix de

la rotation avec alors, dès la 12ème heure, une dose de fond plus importante de 75% de la dose équivalente initiale des 12h soit, en pratique :

Retrait du patch et utilisation de la PCA en mode bolus seul sans débit continu. 12h plus tard (H12) : instauration du débit continu à 2/3 de la dose équianalgésique. 12h plus tard (H24) : adaptation de la dose du débit continu en fonction des bolus reçus.

25

Tableau 5 (suite) : Effets indésirables des opiacés forts

Symptôme Traitement Remarque Constipation Très fréquente/dose dépendante/diminution des sécrétions et des mvts péristaltiques et renforcement des sphincters

Prescription conjointe d'un morphinique et d'un laxatif : laxatif osmotique (lactulose : Duphalac ou macrogol : Forlax, Movicol®…) et/ou

laxatif péristaltique (docusate sodique : Jamylène…) et parfois un laxatif irritant. (Sénokot…). Lavement si pas de selles depuis 3 j.

Risque de fécalome. Rechercher d'autres étiologies (organique, métabolique, autre pathologie (hypothyroïdie) médicaments autres…) Règles hygiéno-diététiques (boissons, fibres, activité physique…)

Nausées – vomissements Inconstants/stimulation centre vomissement et retard vidange gastrique.

Antiémétiques de référence :

métoclopramide (Primperan) ou halopéridol (Haldol).

Sétrons rarement efficaces. Rechercher d'autres étiologies (organiques, métaboliques, médicamenteuses autres).

Somnolence Fréquente/d'origine centrale et "dette de sommeil"

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement. Amphétamine dans le cadre d'essais

clinique (Ritaline).

Rechercher d'autres étiologies (métabolique, organique, et svt médicamenteuse). Ne pas introduire en même temps un morphinique et un psychotrope mais plutôt, si possible, l'un puis l'autre.

Etat confusionnel et hallucinations Plus fréquent chez les personnes âgées / susceptibilité individuelle

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement. Halopéridol si besoin

Favorisés par la prise conjointe de psychotropes.

Rétention urinaire Plus fréquente chez les personnes âgées

Sondage urinaire transitoire Svt succès des alphabloquants

(Vasobral, Xatral, Josir…)

Y penser devant une agitation inexpliquée. Risque majoré par fécalome, adénome prostatique ou par prise conjointe d'anticholinergiques.

Prurit

Svt succès des antihistaminiques

(Atarax)

Sueurs

Svt succès des AINS ou des neuroleptiques (Melleril)

Sursauts pendant l'endormissement, myoclonies

Possible utilisation du Rivotril

Rarement lors de la prescription de l'opiacé, mais plutôt lors d'une augmentation des posologies

Troubles respiratoires La dépression respiratoire est quasi inexistante chez le patient à douleur cancéreuse traitée de façon continue et régulièrement évaluée. Une bronchoconstriction (asthme) en début de traitement est possible.

Quelques remarques :

− Effets soumis à une grande variabilité individuelle et souvent transitoires.

− Influence de la voie d'administration.

− Prise en compte des paramètres que sont l'âge avancé, l'insuffisance rénale ou hépatique, la prise concomitante et récente de psychotropes…

− Prévenir le patient de leur possible survenue.

− La rotation d'opiacés peut s'envisager selon le degré d'urgence, par exemple dès le 10ème jour de l'échec du traitement symptomatique bien conduit.

26

3.3 – PCA (analgésie autocontrôlée par le patient) et soins palliatifs

Synthèse des recommandations de la SFAP 20061

G. Laval, L. Lavigne

Un groupe de travail national (SFAP) pluriprofessionnel (médecins, pharmaciens et infirmiers) représentant les institutions de soins, le domicile et les réseaux a rédigé des recommandations concernant l’indication et l’utilisation de la PCA (analgésie contrôlée par le patient) à l’hôpital et à domicile pour l’administration de morphine chez le patient atteint de cancer et douloureux en soins palliatifs (www.sfap.org). L’objectif est de faciliter la prescription et l’utilisation de la PCA en soins palliatifs dont les principales indications et contre-indications sont résumées dans l’encadré 1.

La prescription (3 ordonnances nécessaires (encadrés 2, 3, 4)) répond à des critères bien précis et s’appuie sur des paramètres adaptés à la clinique (encadré 5). Les modifications du traitement se font principalement par les réajustements du débit continu et de la posologie des bolus. Elles dépendent du nombre et des horaires des bolus reçus ainsi que de l’évaluation clinique (encadré 6). La surveillance du patient obéit aux mêmes règles que celles réalisées auprès d’un patient sous morphiniques forts. Dans tous les cas, l’utilisation de la PCA nécessite une formation du personnel médical et paramédical avec un apprentissage infirmier du remplissage à la programmation de la PCA (responsabilité infirmière). L’apprentissage de la manipulation de la pompe concerne aussi les médecins. L’information au patient et à ses proches est également importante car la morphine et ce mode d’administration suscitent parfois des craintes et demandent une bonne compréhension du système. C’est bien le patient et lui seul qui juge s’il a mal et qui décide de s’administrer un supplément d’antalgique en vue de soulager sa douleur.

1 SFAP (Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs), groupe de travail douleur et morphinique, pole 2 qualité. Recommandations pour l’indication et l’utilisation de la PCA à l’hôpital et à domicile pour l’administration de morphine. 2006, médecine palliative (à paraître). www.sfap.org

27

Encadré 1 : Les indications et contre-indications de la PCA

chez le patient atteint de cancer et douloureux

Les principales indications de la PCA chez le patient atteint de cancer et douloureux sont : 1 - Des accès douloureux paroxystiques fréquents nécessitant des suppléments antalgiques

rapidement efficaces 2 - Des difficultés à poursuivre chez un patient, un traitement morphinique oral ou transdermique, la

voie d'administration devenant impossible ou : - Voie orale impossible ou difficile à maintenir :

dysphagie ou difficulté de déglutition, nausées et vomissements non contrôlés par un traitement symptomatique, sub-occlusion ou occlusion digestive, malabsorption digestive, anorexie, polymédication orale gênante pour le patient.

- Voie transdermique difficile ou contre-indiquée :

nombre important de patchs, risque accru de décollement des patchs (hypersudation, fièvre incontrôlée, peau

lésée etc.…). risque de surdosage en cas de fièvre par augmentation de l’absorption

transdermique. 3 - Des effets indésirables ou des douleurs non contrôlés après différents traitements opioïdes per os

ou transdermiques 4 - Nécessité d’une titration rapide en cas de douleur intense Les principales contre-indications sont : 1 - Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la

technique, 2 - Patient ayant des troubles des fonctions supérieures, 3 - Absence de formation préalable du personnel médical et paramédical.

28

Encadré 3 : Ordonnance de morphinique pour le pharmacien

A RECOPIER SUR UNE ORDONNANCE SECURISEE

Morphine injectable………

……………………………………… milligrammes * (en lettres)

Par jour :

• en sous cutanée

• en intraveineux avec pompe PCA.

Soit …………… ampoules de morphine à………………………. milligrammes pour 28 jours.

Bien inscrire en toute lettre la posologie maximale que peut recevoir le patient en cumulant la dose de fond et celle de tous les bolus autorisés.

29

Encadré 3 : ordonnance pour l’acte infirmier

CE DOCUMENT, DESTINE A L’INFIRMIER(E), TIENT LIEU D ’ORDONNANCE ET S’INTEGRE DANS LE CADRE DU TRAITEMENT DE L’AFFECTIO N DE LONGUE DUREE.

Identification du prescripteur NOM : Prénom : N° S.S. :

Faire pratiquer par une IDE à domicile tous les jours dimanches et jours fériés compris pendant ……jours ou ……..mois :

- Une perfusion de morphine : � par voie sous cutanée � par voie veineuse centrale en continu par un système actif ambulatoire (PCA) :

Débit continu …….. mg/h Dose du bolus …….. mg Période réfractaire entre les bolus …….. min Nombre maximum de bolus …….. /h

- Pose, organisation et surveillance de la perfusion. - Changement de l’aiguille et pansement tous les 3 jours (± selon protocoles)

si voie sous cutanée ou tous les 7 jours si voie veineuse centrale et plus souvent si nécessaire.

- Evaluation douleur et surveillance du traitement.

30

Encadré 4 : Ordonnance de la PCA pour le pharmacien et le prestataire de service

CE DOCUMENT, DESTINE AU PHARMACIEN OU AU PRESTATAIR E DE SERVICE, TIENT LIEU D’ORDONNANCE ET S’INTEGRE DANS LE CADRE DU TRAITEMENT DE L’AFFECTION DE LONGUE DUREE.

Identification du prescripteur NOM : Prénom : N° S.S. :

Forfait de mise à disposition du système actif de perfusion portable (ou non portable) avec PCA

Location de la pompe type…….. pour une durée de ……..(en jours ou en mois).

Accessoires de remplissage et de perfusion adaptés : cassette de … ……millilitres ou poches souples de ….millilitres.

Si chambre implantable : une aiguille d’Huber de type I ou type II et un set de pose pour chambre implantable par semaine soit … aiguilles pour … mois.

Si cathéter central tunnelisé : un set de pose pour cathéter central tunnelisé par semaine.

Si voie sous-cutanée : deux sets de pose pour voie sous-cutanée par semaine.

31

Encadré 5 : Paramètres de prescriptions

1 - Le débit de perfusion continue (débit continu) en mg/h : - Il se calcule à partir de la dose totale de morphine requise par 24h.

� Exemple : à 240 mg de morphine IV/24h correspond un débit continu de 10 mg/h

de morphine à la PCA. - En cas de voie veineuse centrale, on recommande une vitesse de perfusion

supérieure ou égale à 0,3 ml/h afin d'éviter une thrombose veineuse (choix de la concentration à faire en conséquence).

2 - La posologie du bolus en mg :

Il existe une variabilité dans la pratique avec deux modalités de prescription n'ayant pas fait l'objet d'un travail scientifique comparatif : soit des bolus de 1/10e (10 %) de la dose journalière, soit des bolus de 1/24e (environ 5 %) de la dose journalière.

3 - La période réfractaire (ou intervalle de sécurité entre 2 bolus) :

- Elle est fonction de la voie d’administration et de la posologie du bolus choisie :

• si la dose du bolus est de 1/24e de la dose journalière :10 à 20 min pour la voie IV (ou 30 à 40 min pour la voie SC).

• si la dose du bolus est de 1/10e de la dose journalière : 20 à 30 min pour la voie IV (ou 30 à 40 min pour la voie SC).

- Selon les modèles de pompe, pourront être précisés le nombre maximal de bolus par heure, la dose limitée autorisée en mg/h, la dose limite autorisée pour 4h (notamment si la période réfractaire est courte.

4 - La concentration de morphine en mg/ml :

La concentration de la préparation de morphine varie selon les patients. Elle est d'autant plus forte que les posologies sont élevées et que la programmation est faite pour une longue durée (5 à 7 jours).

32

Encadré 6 : L’adaptation du traitement

- Le débit continu : il est réadapté en fonction du nombre de bolus reçus et de leur répartition dans

la journée, si le décalage entre le nombre de bolus demandés et le nombre de bolus reçus

est important une réévaluation des caractéristiques de la douleur est nécessaire.

- La dose des bolus : Elle sera réadaptée chaque fois que le débit continu sera modifié :

elle sera augmentée si le patient s’auto administre plusieurs bolus successifs rapprochés pour être soulagé.

elle sera diminuée en cas de somnolence après le bolus (rare avec les bolus de 1/24ème de la dose des 24h).

- Le relais en pratique : �Relais morphinique oral LP 12h et PCA :

La PCA (débit continu et bolus) est mise en route 12h après la dernière prise orale. � Relais fentanyl transdermique et PCA :

Retrait du patch et utilisation de la PCA en mode bolus seul sans débit continu 12h plus tard (h12) : instauration du débit continu à 2/3 de la dose

équianalgésique. 12h plus tard (h24) : adaptation de la dose du débit continu en fonction des

bolus reçus.

33

3.4 - Prise en charge des douleurs neuropathiques chez l’adulte cancéreux en situation palliative

C. Gaillard – K. Liatard

L’objectif est d’aider le prescripteur dans le choix et l’utilisation des thérapeutiques visant à soulager les douleurs neuropathiques chez l’adulte en situation palliative (arbre décisionnel). La prise en charge de ces douleurs nécessite au préalable, bien sûr, leur évaluation avec un examen clinique et un diagnostic étiologique précis. Le tableau 1 rappelle quelques définitions sur la douleur. Les tableaux 2 et 3 proposent l’essentiel des antidépresseurs et antiépileptiques utilisés dans le traitement des douleurs neuropathiques. Les molécules ayant l'AMM pour le traitement des douleurs neuropathiques sont notées avec un astérisque, les plus fréquemment utilisées sont surlignées. Les contre-indications, effets indésirables et associations sont donnés dans les grandes lignes et doivent être complétées par les indications du Vidal. Le tableau 4 présente le tramadol, antalgique de palier 2, intéressant à la fois dans les douleurs par excès de nociception, neuropathiques ou mixtes (ce qui est fréquent dans la douleur cancéreuse). Les topiques locaux, la neurostimulation transcutanée, les antiNMDA, les blocs anesthésiques, ou une intervention neurochirurgicale représentent d’autres possibilités adjuvantes, cette dernière restant toutefois exceptionnelle (tableau 5 et 6).

Tableau 1 : quelques définitions Douleur neuropathique : douleur en rapport avec une lésion nerveuse centrale et/ou périphérique altérant les mécanismes inhibiteurs de la douleur. Elle peut être : - spontanée : composée d’un fond douloureux continu (douleur permanente à type de brûlure profonde, sensation de crampe voire d’arrachement et de lacération) et/ou d’une douleur paroxystique (douleur fulgurante, « en éclair », à type de « décharge électrique » ou de « coup de poignard » survenant en dehors de toute stimulation). - provoquée : apparaissant lors de la stimulation du territoire concerné, avec une allodynie (douleur déclenchée par une stimulation non nociceptive) et/ou une hyperalgésie (douleur exagérée en intensité et en durée après une stimulation nociceptive) qui peuvent être mécanique (statique ou dynamique) ou thermique (au chaud ou au froid).

AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé) Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. oct. 2002;8,10-11,14. www.afssaps.sante.fr ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:15,71-73. www.anaes.fr Attal N, Bouhassira D. Traitement pharmacologique des douleurs neuropathiques. Encycl Méd Chir, Neurologie 17-023-A-95, 2005, . Attal N, Bouhassira D. Stratégies d’évaluation des douleurs neuropathiques. Evaluation clinique des douleurs neuropathiques. Encycl Méd Chir, Neurologie 17-035-A-68, 2002. Bisson C, Brault C, Delorme C, Garrigoux J, Grillot, Le Chevalier A, Renaux C, Roux N. La neurostimulation transcutanée, guide pratique à l’usage des infirmier(e)s ressources douleur.http://www.institut-upsa-douleur.org/_documentation/neurostimulation.pdf Clère F. Stratégie actuelle de prise en charge des douleurs neuropathiques liées au cancer. Med Pal 2005 ; 4 : 175-189. Salas S ; Tuzzolino V, Duffaud F, Mercier C, Dudoit E, Favre R. Utilisation de la kétamine en soins palliatifs : revue de la littérature. Med Pal 2004 ; 3 : 277-284. Vibes J. Les douleurs neuropathiques. Abrégés Masson et Estem 2002.

34

Arbre décisionnel pour la prise en charge des douleurs neuropathiques

DOULEUR NEUROPATHIQUE

Compression des voies nerveuses

NON

Fond douloureux

continu

« Décharges » paroxystiques

Fond douloureux

+paroxysmes

Douleur provoquée

OUI

Corticothérapie

2 à 3 mg/kg/j méthylprednisolone

Antidépresseur (AD) ou

gabapentine

Gabapentine, prégabaline,

ou autre anticonvulsif (AC)

AD + AC

+ Attelle ?

± topiques locaux, ± neurostimulation transcutanée (NSTC), ± prise en charge psychologique

Echec ou efficacité insuffisante après 1 ou 2 semaines de traitement à doses efficaces

Chlorhydrate de tramadol + AD (pas d’AD monoaminergique mixte)

Amélioration partielle

Pas de résultat

+ relaxation, ± bloc analgésique périphérique

Opioïdes forts + AD MAM Antagoniste NMDA : kétamine

± opioïdes forts

Résultat insuffisant

. anesthésiques locaux IV

. blocs périmédullaires

. anti-arythmiques (mexiletine : MEXITIL®)

. baclofène intrathécal

. techniques neurochirurgicales

35

Tableau 2 : Antidépresseurs (1) utilisés dans les douleurs neuropathiques : formes galéniques,

posologie, surveillance

Famille DCI Nom commerc.

Formes disponibles Posologie habituelle

Contre-indication Effets secondaires Caractéristiques

tricycliques Imipramine Tofranil®* cp 10, 25 mg Obtenue par palier sur 15 jours Souvent voisine de 1 mg/kg (parfois supérieure) Débuter à doses faibles (10 à 20 mg) Monoprise le soir (pour les sédatifs)

Glaucome à angle fermé Insuffisance urétroprostatique (risque de rétention urinaire) Infarctus du myocarde récent (faire un ECG initial) Association avec IMAO non sélectifs

Sécheresse buccale Constipation Trouble de l’accommodation Tachycardie Sueurs Troubles mictionnels Hypotension Impuissance Somnolence Convulsions Etat confusionnel Prise de poids

Amytryptiline Laroxyl®* cp 25, 50 mg

sol buv 4% (1 gtte=1ml) sol inj IM IV 50mg/ml

Sédatif Activité MAM*

AMM: algiesrebelles

clomipramide Anafranil®* cp 10, 25, 50 mg sol inj IV 25mg/2ml

Psychotonique Activité MAM*

trimipramine Surmontil® cp 25, 100 mg sol buv 4% Sédatif ++

Activité/NA***

IRS** inhibiteur de la recapture de la sérotonine

Citalopram Fluoxétine Paroxétine Sertratine

Seropram® Prozac® Deroxat® Zoloft®

cp sec 20 mg sol buv 40 mg/ml sol inj 20mg/0,5ml, 40mg/ml cp ou gel 20 mg sol buv 20mg/5ml cp 20 mg susp buv 20mg/ 10ml gel 25 et 50 mg

20 à 60 mg/j 5 à 60 mg/j 20 à 6à mg/j 50 à 200 mg/j

Association aux IMAO et sumatriptan Insuffisance rénale sévère pour certains

Trbles neuropsychiques Trbles digestifs Trbles cutanés Bradycardie Toux Hyponatrémie

sérotoninergiques purs

IRSNA** inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline

Venlafaxine Milnacipram Mirtazapine

Effexor® Effexor LP® Ixel® Norset®

cp 25, 50 mg gel 37,5 mg gel 25, 50 mg cp 15 mg sol buv 15 mg/ml

37,5 à 75 mg.j 25 à 100 mg/j 15 à 45 mg/l

Adaptation des posologies si insuffisance rénale Association aux IMAO

Nausées Vomissements Constipation Vertiges Sécheresse buccale

MAM*

Les antidépresseurs interviennent dans le traitement des douleurs neuropathiques par leur action centrale en modulant les contrôles inhibiteurs descendants de la douleur, probablement via l’augmentation de la libération de la recapture présynaptique de la sérotonine et de la noradrénaline (action monoaminergique mixte). Les délais d’action varient entre 2 et 8 semaines. * MAM : action monoaminergique mixte. A noter que les tricycliques (sauf imipramine) sont également dotés de ce mécanisme d’action. ** Les IRS et IRSNA interviennent souvent en seconde intention (résultats discordants des essais cliniques). *** Action noradrénergique

36

Tableau 3 : Anticonvulsivants utilisés dans les douleurs neuropathiques DCI Nom commercial Formes disponibles Posologies habituelle Contre-indication Effets secondaires Remarques

Phénytoine DI-HYDAN ®* DILANTIN ® PRODILANTIN®

cp séc à 100 mg sol inj à 250 mg/5ml IV sol inj à 75 mg/ml IM ou IV (reservé hôpital)

4 mg/kg/j en 2 prises

Interactions médic. ++ Intolérance gluten

Digestifs (nausées…) Neuro. (confusion…) Hémato. (anémie…) Cutanés (Lyell…)

Inducteur enzymatique AMM: névralgie du trijumeau

Carbamazépine TEGRETOL®* cp séc à 200 mg susp buv 100mg/5ml

100 mg/8h en augmentant par palier de 100 mg tous les 2 à 5 jours Posologie efficace entre 600 et 1000 mg/jour en 2 ou 3 prises

Interactions médic. ++ BAV ATCD d'hypoplasie médullaire Porphyrie

Neuro. (somnolence…) Digestifs (nausées…) Hémato. (neutropénie…) Cutanés (Lyell…) Hyponatrémie

Inducteur enzymatique AMM: névralgie du trijumeau et du glossopharyngien; dl neuropathiques de l'adulte Pas de corrélation tegretolémie/antalgie TEGRETOL LP®* cp séc à 200, 400 mg

Oxcarbazépine TRILEPTAL® cp séc à 150, 300, 600 mg susp buv à 60 mg/ml

600mg/j en 2 prises en augmentant par palier de 7 jrs max 2400 mg/j

Allergie croisée avec carbamazépine

Neuro. (céphalées…) Hyponatrémie

Pas d'interactions médic. Contrôle de la natrémie

Valproate de sodium

DEPAKINE® cp à 200, 500 mg cp chrono à 500 mg sol buv à 200 mg/ml sirop à 57,64 mg/ml sol inj 400 mg/4ml IV (réservé hôpital)

200 mg/8h en augmentant par palier de 1 à 2 sem. Sans dépasser 20 à 30 mg/kg/jour

Hépatite Porphyrie Interactions médic.++

Hépatotoxicité Tr digestifs

Inducteur enzymatique Peu utilisé

Clonazépam RIVOTRIL® cp séc à 2 mg sol inj à 1 mg/ml IM ou IV gouttes à 0,25% (1 goutte = 0,1 mg)

0,05 et 0,1mg/kg/j obtenu progressivement par palier de 1 à 5 gouttes en monoprise le soir

Insuffisance resp. Apnée du sommeil Myasthénie

Somnolence Amnésie rétrograde Syndrome de sevrage à l'arrêt

Gabapentine NEURONTIN®* gél à 100, 300, 400 mg (peuvent être ouvertes) cp à 600 et 800 mg

en 3 prises obtenu par palier de 300 mg tous les 3 jours en moyenne 1800 mg/j max 3600 mg/j

Vertiges Somnolence (début de ttt) Nausées Céphalées Convulsions

AMM : douleur post zostérienne de l'adulte Posologie à adapter à la fonction rénale

Lamatrigine LAMICTAL ® cp à 2, 5, 25, 100, 200 mg cp à 25 et 50 mg pour instauration du ttt

débuter à 25 mg/j augmentation par palier de 25 mg tous les 15 jours

Insuffisance hépatique Cutanées (Lyell) Prise de poids

Manif. cutanées favorisée par association au valproate de sodium Arrêt immédiat du ttt en cas d'éruption cutanée

Topiramate EPITOMAX® cp 50, 100, 200 mg gél 15, 25, 50 mg

débuter à 25 mg/j augmentation de 25 mg par semaine

Hypersensibilité aux sulfamides Association au millepertuis

!! en cas de lithiase Cf Vidal

AMM : ttt prophylaxique de la crise migraineuse

Prégabaline LYRICA®* cp 75, 150 mg Débuter à 75 mg/j augmentation à 150 mg après 3 à 7 jours max 600 mg/j

Intolérance au galactose Syndrome de malabsorption du glucose et du galactose Déficit en lactase

Cf Vidal AMM : douleurs neuropathiques périphériques de l'adulte Posologie à adapter à la fonction rénale

37

Tableau 4 : le chlorydrate de tramadol : forme galénique, posologie, surveillance. Non commercial

(liste non exhaustive) Formes disponibles Posologie Habituelle Contre-indication Effets secondaires Remarques

CONTRAMAL® sol buvable 100 mg/ml gél à 50 mg sol inj à 100 ml/2 ml (réservé hôpital)

100 à 400 mg/jour per os 100 à 600 mg/jour voie IV SC possible mais tolérance locale moyenne Posologies progressives sur une semaine Adaptation des doses si insuffisance rénale ou hépatique

Insuffisance respiratoire ou hépatique sévère Epilepsie non contrôlée Association aux agonistes-antagonistes morphiniques et aux IMAO Prudence avec alcool, carbamazépine, psychotropes, antidépresseurs, sérotoninergiques

Etourdissement Nausées, vomissements Constipation Céphalées Somnolence Prurit Troubles mictionnels Convulsions/abaissement du seuil épileptogène

Utiliser avec prudence chez la personne agée Activités MAM. Attention à la survenue d'un syndrome sérotoninergique (notamment si association avec AD MAM) En général, les formes LP sont mieux tolérées que les LI, notamments pour les troubles digestifs. La forme LP a une durée d'action de 12h et la forme simple de 4 à 6h

CONTRAMAL LP® cp à 100, 150 , 200 mg

TOPALGIC® gél à 50 mg sol inj à 100 mg/2ml (réservé hôpital) sol buv 100 mg/ml

TOPALGIC LP® cp à 100, 150, 200 mg

ZAMUDOL® sol inj à 100 mg/2 ml (réservé hôpital) gél 50 mg

ZAMUDOL LP® gél à 50 ,100,150, 200 mg

L'association Tramadol et Paracétamol (ex : ZALDIAR®, IXPRIM®) est intéressante, car elle permet une épargne en Tramadol (37,5 mg de tramadol + 325 mg de paracétamol)

38

Tableau 5 : Quelques autres moyens thérapeutiques antalgiques

La Neuro Stimulation Trans Cutanée (NSTC) :

• basé sur le gate control de Melzack et Wall • contre-indication : pacemaker, grossesse, zone en regard du sinus carotidien, anesthésie complète, allodynie

ou hyperesthésie d’un territoire, utilisation pendant la conduite d’un véhicule • avec électrodes en locodolenti ou à distance (trajet nerveux, point gâchette…) et utilisation continue ou

discontinue (post-effet) • nécessite des séances tests avant l’autonomisation du patient • diversité du matériel (Tens 804, Tens SM2, Tens CEFAR primo®…) • location pendant 6 mois sur prescription médicale puis achat, remboursement SS

Topiques locaux : • lidocaïne gel : XYLOCAINE® à 2% • association lidocaïne prilocaïne : EMLA® en crème ou patch • lidocaïne en patch : NEURODOL® en ATU actuellement • préparation magistrale (tableau 6) à base de capsaïcine à 0.025% ou KLIPTOL ® baume.

Ces molécules peuvent être intéressantes dans les séquelles algiques du zona, notamment sur les douleurs spontanées paroxystiques ainsi que sur l’hyperalgésie et l’allodynie. Antagoniste NMDA : La kétamine peut être une alternative intéressante en cas de douleur neuropathique rebelle. Il est recommandé de prendre l’avis d’une consultation spécialisée. Son utilisation n’est pas standardisée, les posologies et les modes d’administration sont très variables avec une efficacité clinique aux environs de 0,15 à 0,5 mg/kg/jour en continu sur quelques heures à 24 h/24h. On peut utiliser la voie veineuse ou la voie sous cutanée (site à changer toutes les 48h), la voie orale est discutée. Les effets secondaires essentiellement psychodysleptiques (dose dépendants) sont souvent contrôlés par l’administration conjointe de midazolam ou d’halopéridol. Dans les cas difficiles :

• les blocs analgésiques périphériques peuvent être intéressants (par exemple l’alcoolisation du ganglion coeliaque dans le cancer du pancréas).

• les anesthésiques locaux en bloc périphérique, par voie péridurale ou intrathécale sont parfois nécessaires (NAROPEINE®, BUPIVICAINE®, XYLOCAINE® …).

• les recours aux techniques neurochirurgicales (chirurgie ablative : drezotomie, cordotomie antérolatérale, tractotomie mésencephalique ou morphine intrathécale ou intraventriculaire) restent exceptionnels dans ce contexte.

39

Tableau 6 : Préparation à base de Capsaïcine et douleurs neuropathiques

Pommade à la CAPSAICINE : Préparation magistrale de solution de Capsicum 0,025 % avec 62 g de Capsicum solution à 0,1 % et 187,5 g de Lano-Vaseline. Coût pour un mois : environ 15 à 30 € sans remboursement possible.

A raison de 4 applications par jour. Placer une noisette de pommade sur la peau et masser sur la zone douloureuse. Il faut impérativement se munir de gants et se laver soigneusement les mains ensuite.

Ne pas mettre sur une plaie, les yeux, ne jamais mettre de bandage.

Ce traitement doit être réalisé pendant 6 semaines, il doit être poursuivi même s’il n’est pas efficace après 2 semaines car une réponse retardée est possible.

Il induit localement une sensation initiale de brûlure intense qui décroît avec les applications répétées, et qui peut être atténuée par l’utilisation préalable d’anesthésique local type EMLA®.

3.5 - Prise en charge des douleurs par métastases osseuses

Ph. Fourneret, E. Berland, A. François-Joubert, P-Y. Brard, I. Cauvin, P. Basset

- La présence de métastases osseuses reste un facteur prédictif de mauvais contrôle de la douleur, que le patient soit encore ou non sous hormonothérapie et ou chimiothérapie palliative, et justifie pour cela d’une approche pluriprofessionnelle adaptée (encadre 1).

- Dans tous les cas, il s’agira de comprendre les mécanismes générateurs de la douleur en jeu (douleurs osseuses et/ou douleurs par compression nerveuse avec ou sans composante neurogène). Dans ces situations la sémiologie clinique (Cf. ch 3.1) et les données paracliniques (scanner, IRM, scintigraphie osseuse…) prennent tout leur sens.

- Les antalgiques et coanalgésiques ont toute leur importance, particulièrement les opiacés de grade III (avec ou sans PCA), les AINS (ou corticoïdes si compression nerveuse), les anti-épileptiques et/ou tricycliques en cas de douleurs neurogènes associées et les diphosphonates (encadré 2), ces derniers étant aussi les médicaments de référence du traitement de l’hypercalcémie par métastases osseuses.

- La radiothérapie externe a une place privilégiée dans le traitement des douleurs par métastases osseuses (encadré 3). Elle répond à des règles et schémas thérapeutiques précis (encadré 4). Ses effets indésirables à court et/ou à moyen terme (encadré 5) interviennent dans le choix du traitement.

- La radiothérapie interne (ou métabolique) s’effectue en service de médecine nucléaire avec le Strontium 89 ou l’EDTMP-Samarium 153 (encadré 6). Elle est particulièrement indiquée en cas de plusieurs sites douloureux non contrôlables par la radiothérapie externe ou en association avec celle-ci lorsqu’il est nécessaire d’irradier plus particulièrement un site (encadré 7). L’effet antalgique est d’autant plus important que l’indication est posée tôt dans l’histoire de la maladie. L’encadré 8 résume les étapes nécessaires à l’injection du diphosphonate radioactif.

- Enfin, on ne saurait assez insister sur les nécessaires concertrations pluriprofessionnelles (RCP) et réévaluation régulières d’une pathologie difficile et invalidante pour laquelle les possibilités thérapeutiques sont réelles et à adapter au cas par cas.

- O. Gallocher, JM Bachaud. Place de la radiothérapie dans la prise en charge palliative des patients cancéreux. Médecine Palliative, 2003(2)6 :307-

311. - J. Sai-Yiu Wu, R. Wong, M. Johnston et al. Méta-analysis of dose-fractionation radiotherapy trials for the palliation of painful bone metastases. Int

J Radiat Oncol Biol Phys, 2003(55)3:594-605. - http://www.eanm.org/scientific_info/guidelines/gl_radio_treatment.php?navId=54. - IG. Finlay, MD. Mason, M. Shelley. Radioisotopes for the palliation of metastatic bone cancer : a systematic review. Lancet Oncol. 2005 ; 6 : 392-

400.

Encadré 1 : approche pluriprofessionnelle du patient douloureux par métastases osseuses

Encadré 2 : Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur* et/ou l’hypercalcémie

Encadré 2 : Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs

pour traiter la douleur* et/ou l’hypercalcémie

Tous ont l’AMM pour leur utilisation en prévention des complications osseuses chez les patients atteints de pathologie maligne à un stade avancé avec atteinte osseuse pathologique. * moins utilisé en IV au profit des nouvelles générations de biphosphonate, mais intéressant en cas d’absence de voie veineuse avec 300 mg/24h au PSE, par voie SC pendant quelques jours.

Les différents spécialistes et leurs équipes : L’oncologue médical et le radiothérapeute,

Le spécialiste d’organe, Le médecin nucléaire, Le chirurgien orthopédiste (compression médullaire (Ch 4.3), ostéosynthèse…), Le neuro-radiologue (vertébroplastie…), Le médecin généraliste. Les compétences de recours (soins de support – soins palliatifs) Douleur (antalgiques, coantalgiques et analgésie interventionnelle), Réadaptation fonctionnelle et massokinésithérapie, Accompagnement et soutien psychologique, Travail et soutien social, Autre (nutrition, prévention thrombo-embolique, nursing…)

DCI Spécialités Forme galénique Posologie

Acide clodronique CLASTOBAN® LYTOS®

Gélule à 400 mg et cp à 800 mg (soluté inj. IV ou SC 300 mg)* CP 520 mg

2 gélules matin et soir (400mg) ou 2 cp le soir à distance des repas (800mg). 2 cp à distance d’un repas.

Acide pamidronique

AREDIA® Soluté inj. IV 15, 60, 90 mg 60 à 90 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3-4 semaines.

Acide zolédronique

ZOMETA® Soluté inj. IV 4 mg 4 mg en IV en 15 mn dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines.

Acide ibandronique

BONDRONAT® Soluté inj. IV 2 mg 2 à 4 mg en IV en 2h dans un soluté isotonique toutes les 3 à 4 semaines.

41

Encadré 3 : Intérêt de la radiothérapie externe en soins palliatifs

La radiothérapie externe palliative et/ou antalgique représente 25 à 30% des indications d’un service et beaucoup sont représentées par l’irradiation des métastases osseuses. Elle ne peut être menée « vite fait/ bien fait ». Elle implique, en effet, pour le radiothérapeute une connaissance approfondie de l’histoire naturelle de la maladie et surtout du parcours médical du patient (chimiothérapie, radiothérapie antérieure, pronostic vital) afin d’évaluer les bénéfices attendus et les risques de toxicité. Son mode d’action peut être simplifié en deux mécanismes distincts. Action anti-tumorale, (bien que la dose totale délivrée soit inférieure à celle utilisée en situation curative, ce qui reste acceptable pour un objectif de contrôle tumoral à court ou moyen terme). Action anti-inflammatoire

L’effet tumoricide amène à la notion radiobiologique d’équivalent de dose. Le schéma palliatif « classique », 30 Gray (Gy) en 10 fractions de 3 Gy/jour et deux semaines correspond à une dose de 40 Gy selon un étalement classique de quatre semaines et 2Gy/jour. Dans le cas d’une métastase osseuse rachidienne, cet équivalent de dose (40 Gy) correspond à la dose maximale acceptable pour la moelle épinière (risque estimée de myélite radique de 5% à 5 ans). Les objectifs d’une radiothérapie palliative sont : D’avoir une efficacité rapide D’être le moins contraignante pour le patient D’être bien tolérée. En pratique cela revient à : Minimiser le délai de mise en route. Simplifier la technique en réduisant le nombre de faisceaux traités (tout en tenant compte des irradiations à venir). Délivrer de fortes doses par fractions sur un volume limité (ne traiter que le volume pathologique).

42

Encadré 4 : Schémas thérapeutiques

Réalisation d’un traitement Installation : la table de traitement est rigide et peu confortable ; il est nécessaire d’avoir une adaptation de moyens de positionnement reproductibles (il est rarement licite de l’imposer à un patient au karnofsky inférieur à 40% ou au stade OMS à 4) Simulation : 30 a 45’ (repérage par radios et si possible par Scanner) Séance de traitement : 10’, seul sous l’appareil (contrôle vidéo) : Attention au risque de chute des patients agités, ce qui représente une contre indication

La radiothérapie palliative est donc hypofractionnée (peu de séances) et accélérée (étalement court entre la l° et la dernière séance). Elle délivre une dose plus importante en peu de temps, en méprisant les règles radiobiologiques habituelles.

Les schémas utilisés dans la douleur et leur équivalent biologique sont les suivants : - 8 Gy en 1 fraction (15-18Gy) - 20 Gy en 5 fractions (28-30 Gy) - 30 Gy en 10 fractions (40 Gy) - 40 Gy en 15 fractions (45-48 Gy)…

Le choix du schéma utilisé se fait en fonction du caractère palliatif ou semi-palliatif (métastases unique ou multiples, statut de Karnofsky, espérance de vie) car, en effet, une récente méta-analyse (J. Sai-Yiu, et col. 2003) montre que chez les patients traités en une fraction unique de 8Gy, le taux de reminéralisation est moins bon à 3 mois et qu’il existe également une augmentation du nombre de réirradiations et de l’incidence des fractures (enclouage préventif). Le choix du fractionnement doit tenir compte du pronostic vital et fonctionnel des patients et reste un équilibre entre effets bénéfiques à court-terme et effets délétères à moyen terme.

On rappelle que les effets secondaires (encadré 5) aigus sont très variables et dépendent du site

anatomique soumis à l’irradiation. Ceux à long terme, majorés en utilisant de fortes doses par fraction, sont rarement problématiques lorsque l’espérance de vie est courte. De ce fait, les associations radio-chimiothérapiques dans le cadre d’un traitement hypofractionné palliatif sont à proscrire. Elles augmentent le plus souvent de façon significative les effets indésirables sans bénéfice clinique pour le patient. Toutefois, de rares indications subsistent et doivent être impérativement discutées de façon pluridisciplinaire et concertée.

43

Encadré 5 : Effets indésirables de la radiothérapie externe (D’après O. Gallocher et col, Med. Palliative 2003)

1 – Les effets secondaires aigus sont corrélés au volume irradié et à la dose par fraction délivrée : - Les protocoles habituellement utilisés et précités sont en règle générale bien tolérés. - Possible :

Erythème cutané, surtout au niveau des plis et des zones tangentes aux faisceaux (résolutifs en 2 à 3 semaines)

Nausées et vomissements lors des irradiations pelviennes notamment lorsqu’une partie de l’estomac est incluse dans le champ.

Diarrhées après irradiation abdominale ou pelvienne incluant un volume intestinal significatif.

Dysphonie et dysphagie lors d’irradiations cervicales ou thoraciques hautes incluant toute ou partie de la filière pharyngo-laryngée ou de l’œsophage.

2 – Les complications tardives sont limitées du fait des doses délivrées relativement faibles et

surtout de l’espérance de vie réduite : - Possible myélite radique lors de l’irradiation vertébrale - ….

44

Encadré 6 : Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses

METASTRON QUADRAMET Principe actif Strontium 89 (analogue calcique) Samarium 153

+ EDTMP (diphosphonate) Caractéristiques physiques

Demi-vie = 50,5 jours Emetteur β- exclusif

Demi-vie = 46,3 heures Emetteur β- et γ

Pharmacocinétique Elimination urinaire lente Elimination urinaire rapide et importante

Indications Métastases osseuses multiples douloureuses d’un carcinome prostatique

Métastases osseuses multiples douloureuses, hyperfixantes en scintigraphie quelque soit le primitif

Dispositions En ambulatoire Arrêt de toute médication calcique 2 semaines avant

Hospitalisation de jour en médecine nucléaire pour recueil des urines des 6 premières heures (radioprotection de l’environnement)

Mesures de radioprotection

Pour les patients incontinents : sondage urinaire pendant 10 jours et vidange des poches à urine dans les toilette avent de les jeter. Pour les autres : utilisation des toilettes.

Résultats 70 % de réponses dont 30 % de réponse complète Effets Début : Durée moyenne :

10 j à 6 semaines après l’injection 6 mois

1 à 4 semaines après l’injection 4 mois

Augmentation transitoire des douleurs chez 10 % des patients +++ Surveillance hématologique

NFS hebdomadaire de la 2ème semaine jusqu’à normalisation

Répétition de l’injection

Après 3 mois Après 8 semaines

45

Encadré 7 : Radiothérapie interne à visée antalgique des métastases osseuses

Encadré 8 : Conduite à tenir pour la radiothérapie interne à visée antalgique

des métastases osseuses hyperalgiques Validation de l’indication en comité multidisciplinaire (RCP)

Scintigraphie osseuse de moins de 2 mois NFS, créatininémie et calcémie récentes

Evaluation de la survie supérieure à 3 mois et OMS ≥3 Délai de 4 semaines après chimiothérapie myélosuppressive

Contacter le service de médecine nucléaire Commande du produit Prise de rendez-vous

Administration du médicament Arrêt des diphosphonates 48 heures avant le traitement

Hospitalisation de jour en médecine nucléaire (QUADRAMET) ou traitement ambulatoire (METASTRON)

Poursuite des autres thérapeutiques antalgiques

Evaluation de l’efficacité et de la tolérance Recrudescence possible de la douleur la 1ère semaine de traitement

Evaluation des douleurs 1 fois par semaine pour diminution du traitement antalgique

NFS hebdomadaire de la 2ème semaine jusqu’à normalisation

Nouvelle injection possible en cas d’échappement

- Le principe de la radiothérapie interne des métastases osseuses repose sur l’injection intra-veineuse de radiopharmaceutiques à tropisme osseux, émetteurs d’électrons β- qui ont un parcours moyen de 0,6 à 2,4 mm dans la matière. La dose de radiation délivrée à la métastase osseuse est de 30 à 90 Gy.

- L’hyperactivité ostéoblastique multifocale visualisée en scintigraphie osseuse permet d’envisager cette radiothérapie interne à visée antalgique lorsque le patient présente plusieurs sites douloureux non contrôlables par la radiothérapie externe. Les diphosphonates ne sont pas une contre-indication si la fixation scintigraphique est suffisante sous traitement.

- On note une diminution des douleurs chez 70 % des patients, dans un délai de 10 jours à 6 semaines et pour une durée variable (4 semaines à 4 mois), avec une augmentation très significative de leur qualité de vie. Ce traitement est d’autant plus efficace qu’il est instauré tôt dans la maladie métastatique et que le nombre de métastases n’est pas trop élevé.

- La toxicité hématologique est quasi-constante avec baisse des taux de leucocytes et de plaquettes d’environ 40 à 50 %. L’utilisation de ces traitements est donc déconseillée chez les patients présentant une altération de la fonction médullaire à moins que le bénéfice antalgique résultant du traitement soit supérieur au risque encouru.

- Il existe actuellement 2 produits qui ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché français, (tableau 1).

46

3.6 - Analgésie interventionnelle en soins palliatifs

J-M. Pellat

L’analgésie interventionnelle représente une technique palliative qui doit être discutée pour le patient cancéreux dont les traitements antalgiques classiques restent inefficaces ou à l’origine d’effets secondaires non réversibles sous traitement symptomatique. Le choix de la technique d’analgésie interventionnelle (blocs somatiques (encadré 1), infiltration péridurale de corticoïdes (encadré 2), infiltration spinale de morphiniques et/ou coanalgésiques (encadré 6), blocs sympathiques (encadré 3), neurolyse (encadré 4), neuro-chirurgie (encadré 5)) doit se faire en fonction de la physiopathologie et de la localisation de la douleur mais également de l’état général du patient et de son pronostic. En raison du caractère relativement invasif de ces différentes techniques le rapport bénéfice-risque doit toujours être pris en compte dans la décision. L’analgésie spinale péridurale ou intra-thécale (tableau 6) morphinique, non morphinique ou association est particulièrement intéressante dans les douleurs cancéreuses réfractaires et peut aller jusqu’à l’utilisation de pompe implantable si l’espérance de vie du patient est de plus de 3 mois (arbre décisionnel).

1. Abram SE. Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids. Anesthesiology 1999 ; 91 : 1937 – 41. 2. Abram SE, O’Connor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Reg Anesth 1996 ; 21 : 149 – 62. 3. Plancarte R, Amescua C, Patt RB et al. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology. 1990 ; 73 : 236 -

239. 4. Burton A, Rajagopal A, Shah H et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Medicine

2004. Volume 5. Number 3. 239 – 247. 5. Wang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology. 1979 ; 50 : 149 – 151. 6. Crul BJ, Delhaas EM. Technical complications during long-term subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally

ill cancer patients : a review of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16: 209 – 213. 7. Bedder MD, Burchiel K, Larson A. Cost analysis of two implantable narcotic delivery systems. J Pain Symptom Manage 1991 ; 6 :

368 – 373. 8. Marra V, Debernardi F, Frigerio A et al. Neurolytic block of the celiac plexus and planchnic nerves with computed tomography : the

experience in 150 cases and an optimization of the technic. Radiol Med (Torino). 1999 ; 98 : 183 -188.

47

Encadré 1 : Les blocs somatiques

Ils consistent à bloquer un territoire nerveux radiculaire ou tronculaire par l’injection d’un

anesthésique local. Ces blocs peuvent être réalisés comme test thérapeutique avant une neurolyse ou en raison de leur effet immédiat, dans l’attente de l’efficacité d’un traitement adjuvant sur une douleur (traitement antiépileptique, antidépresseur tricyclique, radiothérapie…).

Il faut distinguer les blocs avec injection unique et les blocs continus où les anesthésiques locaux sont administrés par l’intermédiaire d’un cathéter relié le plus souvent à une pompe permettant une analgésie prolongée et contrôlée par le patient.

Sur le plan pratique, le repérage de la structure nerveuse peut être facilité par l’utilisation d’un neurostimulateur. Ces techniques d’analgésie locorégionale imposent le plus souvent l’utilisation d’importants volumes d’anesthésiques locaux avec un risque de passage intra vasculaire et de toxicité systémique justifiant la pratique de cette technique par des médecins anesthésistes expérimentés.

Encadré 2 : Les infiltrations péridurales de corticoïdes

Les douleurs rachidiennes cancéreuses associées à une radiculalgie peuvent être soulagées par une infiltration péridurale de corticoïdes associés éventuellement à un anesthésique local [1]. La ponction est réalisée au niveau des vertèbres lombaires ou thoraciques. Ce traitement est techniquement relativement simple mais doit être pratiqué dans un environnement anesthésique en raison des complications possibles [2]. Des infiltrations para vertébrales antalgiques (injection de corticoïdes et d’anesthésiques locaux au niveau radiculaire) peuvent également être réalisées au niveau lombaire et thoracique, avec ou sans repérage radiographique. L’évaluation du rapport bénéfice risque d’une infiltration para vertébrale au niveau thoracique doit être particulièrement rigoureuse en raison de l’incidence importante de pneumothorax iatrogènes.

48

Encadré 3 : Les blocs sympathiques et niveaux d’intervention

La chaîne sympathique présente le long de la colonne vertébrale est accessible à une infiltration dont le niveau sera variable en fonction de la localisation douloureuse à analgésier. En effet la chaîne sympathique véhicule de nombreuses informations nociceptives, et le blocage de ses ganglions permet de traiter les douleurs viscérales. Cette technique constitue à la fois un moyen diagnostique relativement simple mais également une option thérapeutique possible pour le traitement à long terme des douleurs cancéreuses viscérales. Le ganglion stellaire qui est formé par la fusion du ganglion cervical inférieur et du ganglion thoracique supérieur peut être facilement bloqué par une injection d’anesthésique local par voie antérieure entre la trachée et le muscle sterno-cleidomastoidien au niveau de C6. Ce bloc permet par exemple le traitement de certaines douleurs faciales ou après mastectomie. Les douleurs abdominales peuvent être contrôlées par un bloc du plexus coeliaque par où cheminent des informations nociceptives provenant des organes abdominaux (à l’exception du colon descendant et des structures pelviennes). Ce bloc est classiquement utilisé pour le traitement des douleurs du cancer du pancréas mais peut être utilisé également pour les douleurs d’autres organes abdominaux supérieurs. Il s’agit d’une méthode relativement simple réalisée par voie antérieure ou postérieure et peu risquée grâce au guidage radiologique. Le ganglion sympathique lombaire reçoit des informations nociceptives provenant de façon homolatérale des membres inférieurs et du pelvis. Il est situé dans la région antérolatérale du rachis lombaire, séparé du nerf somatique par le muscle psoas. Son blocage peut être réalisé par une seule injection d’anesthésique local au niveau de L2 ou plusieurs injections sur plusieurs étages lombaires. Ce bloc doit être pratiqué sous repérage radiographique. Le bloc du ganglion hypogastrique supérieur décrit par Plancarte en 1990 permet le traitement des douleurs pelviennes [3]. Ce ganglion transmet des informations nociceptives provenant de l’ensemble du pelvis à l’exception du tiers distal des trompes de Fallope et des ovaires. Ce bloc peut donc être utilisé dans les douleurs de cancers pelviens à l’exception des ovaires. L’équivalent chirurgical de ce bloc est représenté par la neurolyse chirurgicale pré sacrée, réalisée par les gynécologues lors de résections pelviennes élargies. Enfin, le bloc du ganglion sympathique de Walther localisé au niveau de la jonction sacro coccygienne a été utilisé dans le contrôle des douleurs périnéales.

Ganglion cervico-thoracique

Cerveau Méninges Système oculaire et auditif Peau et vaisseaux de l’extrémité céphalique Peau et vaisseaux du cou Peau et vaisseaux des membres supérieurs Viscères thoraciques

Plexus coeliaque

Estomac et intestin grêle Organes parenchymateux Uretères Colon Vaisseaux abdominaux

Plexus lombaire

Organes urogénitaux Colon Rectum Peau et vaisseaux des membres inférieurs

49

Encadré 4 : La neurolyse

Depuis quelques années, l’injection d’agents neurolytiques pour détruire les nerfs et interrompre les voies de la douleur est moins fréquemment utilisée en raison du développement des techniques d’analgésie spinale. L’efficacité de cette technique est transitoire pendant environ 3 à 6 mois. Elle est actuellement indiquée chez le patient présentant des douleurs sévères et résistantes aux thérapeutiques moins invasives, ou ceux présentant des effets secondaires importants aux antalgiques. Une injection test aux anesthésiques locaux est systématiquement effectuée pour préjuger de l’efficacité de la neurolyse. Le pronostic et la qualité de vie du patient sont des facteurs important à prendre en considération avant cette technique, car elle peut être à l’origine d‘effets indésirables tels que, par exemple, une incontinence sphinctérienne ou un déficit moteur. La neurolyse peut être chimique, thermique ou chirurgicale. La neurolyse chimique utilise généralement de l’alcool ou du phénol. L’alcool est responsable de dysesthésies fréquentes et douloureuses en cas d’injection sur les fibres myélinisées. Pour cette raison, elle est indiquée principalement dans le blocage des fibres sympathiques ou en cas d’espérance de vie courte. L’injection d’alcool pour la neurolyse du plexus cœliaque dans le cancer du pancréas est largement utilisée en raison d’un excellent rapport bénéfice risque [8]. Le phénol est utilisé à des concentrations de 7 à 12%. A 7% il présente un effet anesthésique local réversible, peu efficace pour une analgésie à long terme. Son affinité pour les tissus vascularisés est plus importante que celle de l’alcool, raison pour laquelle il ne sera pas utilisé en présence de gros vaisseaux à proximité du lieu d’injection, ainsi qu’en cas de gros volumes nécessaires, comme par exemple pour le bloc du plexus cœliaque.

Encadré 5 : Neurochirurgie Elle peut être indiquée en cas d’inefficacité du traitement médical et des méthodes interventionnelles analgésiques citées ci-dessus. La chirurgie neuroablative est à l’origine d’une morbidité non négligeable comme des paralysies, des paresthésies ou des dysfonctions urinaires, qui doit être prise en compte dans la décision thérapeutique. Le type de chirurgie choisie dépend de la localisation des douleurs (tableau 3) : . La drézotomie est proposée pour le traitement des douleurs d’envahissement tumoral du plexus brachial (syndrome de Pancoast-Tobias par exemple). Elle consiste en la réalisation d’une lésion des racines postérieures concernées, en amont du deuxième neurone, au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière (radiculotomie postérieure sélective), à l’origine d’une anesthésie thermoalgique suspendue. . La cordotomie antérolatérale de la voie spino-thalamique peut être réalisée à ciel ouvert (laminectomie) ou par électrocoagulation percutanée sous anesthésie locale. Elle est utilisée pour des douleurs unilatérales le plus souvent, situées au dessous du cinquième métamère cervical et vise à obtenir une analgésie thermoalgique sous lésionnelle controlatérale. Cette technique est efficace mais le taux de récidive à 1 an est important (40%) justifiant son utilisation chez le patient dont la survie est limitée. La cordotomie est controlatérale à la zone douloureuse et doit être plus haute que la limite supérieure du territoire douloureux. La cordotomie cervicale (C1-C2) est réalisée pour des douleurs cervico-thoraciques. Elle est toujours unilatérale en raison du risque de lésion de la commande respiratoire. Une cordotomie cervicale basse est réalisée pour des douleurs pelviennes, elle peut être bilatérale mais avec un risque de troubles sphinctérien et d’hypotension orthostatique important.

. La tractotomie mésencéphalique stéréotaxique correspond à une destruction à l’étage mésencéphalique du prolongement du faisceau spinothalamique par coagulation sous anesthésie locale. Elle est indiquée pour des douleurs cancéreuses de l’extrémité céphalique.

50

Encadré 6 : L’analgésie spinale

L’analgésie spinale peut être envisagée lorsque l’augmentation des traitements morphiniques ne permet plus de contrôler les douleurs ou lorsque leurs effets secondaires deviennent importants. Cette technique analgésique est efficace, et permet de diminuer les doses de morphine par voie générale et la somnolence de manière significative [4]. L’utilisation de la morphine au niveau spinal pour contrôler la douleur cancéreuse a été décrite en 1979 par Wang [5] et actuellement cette voie d’administration est largement employée. Différents produits non morphiniques peuvent également être appliqués à ce niveau : anesthésiques locaux, spasmolytiques et agonistes des récepteurs alpha 2. L’administration spinale de ces agents peut se faire par voie épidurale (dans l’espace péridural) ou intra-thécale (directement au niveau du liquide céphalo-rachidien). Le choix du type d’analgésie péri médullaire dépend du pronostic du patient et de la localisation des douleurs. Lorsque celles-ci sont localisées (accessible à une anesthésie péridurale métamérique) et que le pronostic est inférieur à 3 mois, l’analgésie péridurale sera la technique à privilégier. Les obstructions de cathéters, l’apparition d’une fibrose avec diminution progressive de l’efficacité analgésique, sont plus fréquents lorsque la voie péridurale est utilisée, justifiant de privilégier la voie intra-thécale dans les traitements prolongés [6]. L’administration spinale des antalgiques peut se faire par pompes implantables à débit continu ou programmables mais également par pompes externes pour lesquelles de nombreux modèles existent. Le choix du système d’administration (arbre décisionnel et tableau 2) entre pompes internes ou externes dépend de plusieurs facteurs, dont l’espérance de vie : au delà de 3 mois, les études de coût ont montré qu’il était préférable d’utiliser des pompes implantables [7]. Le site d’analgésie spinale choisi va également déterminer le type de pompes à utiliser ; en effet contrairement à l’analgésie intra-thécale, l’analgésie péridurale requiert des volumes d’analgésiques quotidiens importants, non compatibles avec les capacités des pompes implantables, les pompes externes seront alors préférées.

Analgésie péridurale

Analgésie intra-thécale

Localisation

Espace péridural LCR

Volume d’analgésique

Important Faible

Indications

Douleurs localisées Douleurs diffuses

Pompes utilisables

Externes Externes ou implantables

51

ARBRE DECISIONNEL POUR L’ANALGESIE SPINALE selon Bu rton A. et col. (4)

Douleur cancéreusDouleur cancéreusDouleur cancéreusDouleur cancéreuse réfractairee réfractairee réfractairee réfractaire :::: Echec de l’augmentation des opioïdes

Echec de la rotation des opioïdes

Echec des traitements antalgiques adjuvants

Espérance de vie < 3 moisEspérance de vie < 3 moisEspérance de vie < 3 moisEspérance de vie < 3 mois Espérance de vieEspérance de vieEspérance de vieEspérance de vie ≥≥≥≥ 3 mois3 mois3 mois3 mois

Cathéter périduralCathéter périduralCathéter périduralCathéter péridural (Tunnelisé ou portacath)

Douleurs localisées (Accessible à une

analgésie péridurale)

Douleurs diffuses

Cathéter intrathécalCathéter intrathécalCathéter intrathécalCathéter intrathécal (Tunnelisé ou portacath)

Test avec une injection unique intrathécale

Douleur somatique ou viscérale

Douleur neuropathique ou douleurs incidentes sévères

Test avec un Cathéter intrathécal

Soulagement de plus de 50%

Soulagement de moins de 50%

Pompe implantablePompe implantablePompe implantablePompe implantable

Autre traitement médicalAutre traitement médicalAutre traitement médicalAutre traitement médical

52

3.7 – Kétamine et douleurs rebelles

C. Ravier - La Kétamine est fréquemment utilisée, dans le cadre des soins palliatifs, comme coantalgique chez

les patients souffrant de douleurs rebelles, c’est à dire ayant une réponse partielle ou nulle à un traitement antalgique correctement conduit.

- Il s’agit d’un agent anesthésique intraveineux utilisé dans ce cadre à des posologies 10 fois

inférieures aux posologies anesthésiques et donc avec une marge de sécurité importante. Son mécanisme d’action repose sur le blocage des récepteurs MNDA impliqués dans les phénomènes de sensibilisation des voies nociceptives et responsables d’hyperalgésie. A ce titre, elle doit être considérée comme un agent anti hyperalgésique et non comme un antalgique. Elle peut de ce fait être proposée dans la prise en charge des états d’hyperalgésie / allodynie rebelles des douleurs neuropathiques ou mixtes et de la tolérance aux opioïdes (arbre décisionnel et encadré 1)

- Son usage ne bénéficie actuellement d’aucune recommandation standardisée. La voie IV est la voie

de référence avec des posologies habituelles faibles, mieux tolérées (0,5 à 1 mg/kg/j en 4 à 24 h) adaptables par paliers de 25 %, soit en continu, soit en cures de 4 à 5 jours à intervalle de 3 ou 4 semaines du fait de la rémanence du blocage des récepteurs (encadré 2).

- La titration et l’évaluation s’effectuent habituellement en milieu hospitalier. Certaines équipes

prennent ensuite un relais à domicile avec éventuellement des voies d’administration moins contraignante (orale ou sous cutanée). Le produit est délivré uniquement par les pharmacies hospitalières avec rétrocession possible.

__________________________________________ FISHER K, CODERRE TJ, HEGENNA, TARGENTING, the N-METHYL – D ASPARTATE - Receptor for chronic Pain Mangement : Prediclinal, Animals, stuaties, recent clinical experience and Future research directions, J. Pain symptom Manage 2000 ; 20 : 358.73.

SIMONET G, LAULIN JP : Tolérance aux effets analgésiques des substances opiacées : données fondamentales et perspectives thérapeutiques. In : évaluation et traitement de la douleur 2001, SFAR, Elsevier, PARIS, 2001 ; 77-98.

CHAUVIN M. La seconde vie d’une vieille molécule, la Kétamine, courrier d’algologie, n° 1, octobre/novembre/décembre 2002.

BELL RF, ECLLESTON C, KALSS E. Kétamine as adjuvant to opioïds for cancer pain. A qualitativ systematic review. J. Pain symptom Manage 2003, sept ; 26 (3) 867-75 Review.

MION Georges, Kétamine, Ed. Arnette 2003.

SALES Sa, TUZZOLINO V, DUFFAUD FL, MERCIER K, DOSSIT E, FAVRE R. - Utilisation de la Kétamine en soins palliatifs : revue de la littérature - Med Pal 2004 ; 3 : 277-284

Imbe STROHSCHEER - La Kétamine orale pour traiter la douleur sévère du cancer - Journal européen des soins palliatifs 2005 ; 12 (2).

53

Arbre décisionnel pour l’utilisation de la Kétamine dans les douleurs rebelles

- Douleur rebelle à un traitement antalgique bien conduit : ➤ Enquête et traitement étiologique quand possible ➤ Prise en compte des différents mécanismes générateurs de la douleur ➤ Posologie et voie d’administration adaptées ➤ Prise en charge psychologique associée

Hyperalgésie allodynie

Kétamine IV 0,5 à 1 mg/kg/j Débit continu sur 4 à 24 heures

Surveillance des effets secondaires psychodysleptiques Adaptation posologique par paliers de 25 %

Douleur neuropathique ou mixte

Tolérance aux opioïdes

54

Encadré 1 : Kétamine et hyperalgésie rebelle en soins palliatifs ● Douleur rebelle :

� réponse partielle ou nulle à un traitement correctement conduit. � Effets secondaires intolérables sans amélioration de l’antalgie lors de l’augmentation de dose.

- Deux symptômes témoignent d’un phénomène de sensibilisation des fibres nociceptives :

� hyperalgésie : hypersensibilité aux stimulations douloureuses, � allodynie : réaction douloureuse à une stimulation normalement non douloureuse.

- Cette sensibilisation semble reposer au niveau médullaire sur l’activation des récepteurs NMDA. - Deux situations cliniques favorisent cette activation des récepteurs NMDA :

� la douleur neuropathique par stimulation répétitive à haute fréquence des fibres afférentes � les traitements opioïdes dont l’efficacité résulterait d’une double action antinociceptive

(récepteursµ) et pronociceptive (récepteurs nmda) Dans ce cadre, la kétamine :

- permettrait une épargne morphinique en s’opposant aux effets pronociceptifs - s’opposerait à la tolérance aux opioïdes : hyperalgésie, moindre efficacité des

traitements opioïdes à forte dose du fait de l’activation des récepteurs nmda. - La Kétamine à des doses très inférieures aux doses anesthésiques réalise un blocage des récepteurs

NMDA et par ce biais s’oppose à la sensibilisation centrale. - Au total dans le cadre des soins palliatifs, et malgré l’absence de recommandations standardisées, la

kétamine trouve son indication dans les états d'hyperalgésie/allodynie rebelles des douleurs neuropathiques ou mixtes et comme adjuvant aux opioïdes.

55

Encadré 2 : Prescription et surveillance - Présentation : forme parentérale exclusive.

Ampoules de 5 ml / 50 ou 250 mg Réservé à l’usage hospitalier (rétrocession possible)

- Classement dans la famille des stupéfiants (arrêté du 16/08/2001) - Effets secondaires faibles aux posologies utilisées.

� Effets hyper adrénergiques : hypertension artérielle, augmentation du débit et de la fréquence cardiaque, augmentation du débit sanguin cérébral.

� Effets psychodysleptiques : confusion, hallucinations, modifications perceptives � La kétamine déprime peu la ventilation et respecte les réflexes laryngés

- Contre indications à discuter en fonction du rapport bénéfices / risques dans ce contexte de soins palliatifs :

� Porphyries � Hypertension intracrânienne (tumeurs…) � Pathologies à pression intracrânienne élevée � Anévrisme vasculaire, infarctus récent, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque sévère � Troubles de la personnalité, épilepsie

- Posologie Voies d’administration

Pas de consensus, pas de recommandations standardisées � la voie IV est la voie de référence :

0,5 à 1 mg/kg/j à débit continu sur 4 à 24 heures adaptation posologique par paliers de 25 % association possible à la morphine dans la même seringue (PCA)

� la voie sous cutanée s’est développée pour des raisons de commodité : même posologie que la voie IV 3 injections par 24 heures

� la voie orale commence à être utilisée par certaines équipes dans le but de privilégier la qualité de vie :

forme parentérale associée à une boisson aromatisée 2 à 4 fois par jour posologie qui reste à établir :� passer de la voie IV à la voie orale en utilisant un rapport de dose de 1/1 puis adapter par paliers de 25 % ? � débuter à 20 ou 25 mg per os 4 fois par jour ?

Possible prescription associée d’haloperidol ou de benzodiazépine à faible dose en cas d’hallucinations ou d’anxiété.

56

3.8 - Soins douloureux en pratique palliative : actualités

P. Basset - Nous proposons une mise au point sur les soins douloureux en pratique palliative à partir des travaux

référencés en bas de page notamment du travail du groupe d’experts de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) (encadré 1) qui a défini des Standards ( interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l’unanimité.), des Options ( interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité) et des Recommandations (qui ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve).

- Nous entendons par douleur induite (par les soins): « une douleur de courte durée, causée par le

médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’êtres prévenues par des mesures adaptées». (F. Bourreau). Il convient de bien situer cette douleur par rapport aux autres types de douleurs définies dans le chapitre 3.1 « Démarche décisionnelle face à la douleur en soins palliatifs » (accès douloureux prévisible, accès douloureux neuropathique, réapparition de douleur par insuffisance thérapeutique…).

- L’encadré 2 est une synthèse des recommandations de l’ANAES. - L’encadré 3 propose des points forts pour la pratique quotidienne.

Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l’évaluation de la douleur chez l’adulte et l’enfant atteints d’un cancer / E-mail : [email protected] / septembre 2003.

Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs / www.anaes.fr / Service des Recommandations et Références Professionnelles / décembre 2002

Standards, Options et Recommandations sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l’adulte / E-mail : [email protected] / Septembre 2002

Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé / www.anaes.fr / Conférence de consensus / novembre 2001

Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale / www.anaes.fr / octobre 2000.

F.Bourreau.Les douleurs induites / institut upsa de la douleur / [email protected] / juin 2005.

57

Encadré 1 : Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003

pour l’évaluation de la douleur liée aux actes Standards Options Recommandations Douleur aiguë liée aux actes chez un patient communicant et enfant de plus de 6 ans.

- Evaluer la pénibilité d'un acte médical ou d'un soin potentiellement douloureux (accord d’experts).

- Recueillir l’efficacité et les effets indésirables des mesures antalgiques adoptées (accord d’experts).

utiliser l'échelle d'évaluation avant et après l'acte douloureux.

Douleur aiguë liée aux actes chez un patient non communicant et enfant de moins de 6 ans.

Évaluer la douleur avant et après un acte médical ou un soin par hétéro-évaluation (accord d’experts).

- L'évaluation de la douleur peut être faite par un observateur extérieur au geste potentiellement douloureux (accord d’experts).

- Différentes échelles d'hétéro-évaluation peuvent être utilisées (accord d’experts)

- Utiliser des échelles comportementales chez l'enfant (accord d’experts).

- Utiliser les items de l’échelle DOLOPLUS 2 (7 premiers items) ECPA ou DEGR® pour identifier plus précisément les signes d’expression douloureuse (accord d’experts).

- En cas de doute, un test thérapeutique peut être effectué : Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes de la douleur), le traitement sera reconduit pour les actes suivants de même nature (accord d’experts).

Evaluation de la douleur en phase terminale.

La démarche d’évaluation de la douleur, le caractère systématique de l’évaluation, la stratégie et l’utilisation des outils d’évaluation chez les personnes communicantes et chez les personnes non communicantes, restent vrais et s’appliquent en phase terminale.

(Idem) - La toilette, les mobilisations et les autres situations à risque de douleur provoquées doivent être identifiées (accord d’experts).

- Dans les situations difficiles, un premier recours peut-être l’utilisation d’outils d’hétéro-évaluation.

- L’analyse des effets indésirables des différents traitements en cours devrait être particulièrement soigneuse (accord d’experts).

- Le recours aux experts en soins palliatifs ou en évaluation et traitement de la douleur est recommandé (accord d’experts).

58

Encadré 2 : Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2001-2002

- Les soins peuvent engendrer des douleurs induites (injections, pansements, nursing et manipulations)

et relever de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.

- Il est recommandé de prévenir systématiquement les douleurs induites par un soin douloureux ou par un geste invasif (prescription d’un opioïde à libération immédiate ou d’anesthésiques locaux, techniques de soins adaptées tels que mobilisation douce, regroupement des soins).

- Dans le cas particulier du patient devenant comateux en phase agonique, il est recommandé de poursuivre le traitement antalgique. La voie d'administration sera éventuellement adaptée en tenant compte des règles d'équi-analgésie.

- La douleur liée à l’escarre, aux changements de position, au nettoyage des plaies et au changement de pansements doit être prise en charge même s’il existe déjà un traitement antalgique de fond.

- L’antalgie par voie intraveineuse ou sous-cutanée autocontrôlée par le patient est particulièrement indiquée pour les douleurs survenant à la mobilisation ou lors d’un soin ou en cas de douleurs paroxystiques.

- Un supplément d’antalgie peut être nécessaire pour prévenir les douleurs induites, en particulier par la mobilisation et les soins. Un opioïde à libération immédiate peut être alors associé aux opioïdes à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant la mobilisation ou le soin douloureux.

La douleur de l’escarre peut être spontanée ou non, brutale et inattendue, limitée aux soins, aux changements de position ou aux mobilisations ou présente en continu. La douleur n’est pas corrélée à la taille de l’escarre. Il est recommandé d’évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge. L’analyse de la douleur comprend une évaluation de ses causes (soins de la plaie, mobilisations, changements de position), de son intensité par une auto-évaluation par le patient en utilisant une échelle validée (échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple) complétée d’une observation clinique pendant les soins (intensité, localisation, circonstance d’apparition, durée, posture, faciès, gémissements, attitude antalgique, limitation des mouvements). Chez le patient incapable de communiquer, l’observation clinique décrite ci-dessus ou l’utilisation d’une échelle telle que Doloplus 2 ou ECPA (Cf. 3.1). Il est recommandé d’utiliser des antalgiques selon la stratégie en 3 paliers recommandée par l’OMS. Cependant, des douleurs intense lors des soins d’escarre peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’un antalgique de palier 3. Le degré d’anxiété du patient participe à la majoration du vécu douloureux nécessitant la réassurance répétée, le respect du patient et de sa pudeur, l’adaptation des rythmes soignants / patient, un traitement médicamenteux si besoin. La mise en place de mesures adaptées de prévention et de traitement des escarres est essentielle. Néanmoins, dans un contexte de soins palliatifs, l’excès de soin ou le soin inadapté est un risque potentiel. L’évolution de la maladie implique des renoncements à certaines formes de soins et des investissements sur d’autres aspects de la prise en charge. Les objectifs des soins d’escarre seront adaptés à l’état physique et psychologique du patient.

59

Encadré 3 : Points forts : Pour la pratique quotidienne

- Pour les soins douloureux en pratique (plaie, pansement, mobilisations, nursing), nécessaire association d’un traitement par voie local et d’un traitement par voie générale.

- Le traitement local comprend souvent un anesthésique local en spray (Xylocaïne® spray), pommade EMLA®, du RIVOTRIL® local car la composante neuropathique est fréquemment sous estimée (ampoule de 1mg ou 2mg dans 5 à 10 cc sur une plaie, tumeur ulcérée, intrarectal, cathlon dans le pansement).

- Le traitement général comprend souvent de la morphine (0,10 à 0,15mg / kg SC ou IV) ou 10 % de la dose quotidienne si le malade reçoit déjà un traitement morphinique.

- L’utilisation du MEOPA est souvent efficace (Cf. 3.4.2). - Une sédation ponctuelle est parfois nécessaire avec l’Hypnovel®, souvent 2 à 5 mg SC

15mn à 20mn avant les soins). (Cf. ch 13). - Il est important de respecter les délais d’action suffisants des produits utilisés : 15 à 30 mn

après Hypnovel®, au moins 30 mn après morphine sous cutanée, 1h après morphine orale L.I., 5 à 10 mn d’inhalation de MEOPA.

- Il est nécessaire de se souvenir que le contrôle d’un symptôme prévient sa récidive (peur de souffrir) et que l’anxiété liée aux soins est un facteur majeur de souffrance. A noter qu’il arrive souvent que l’on puisse se passer du traitement par le MEOPA après la réalisation de quelques soins successifs quand le malade à moins d'appréhension.

60

3.9 MEOPA et soins douloureux

J.F Gaide, S. Mayot, B. Lafond Le MEOPA (Mélange Equimoléculaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote) est un médicament gazeux composé à 50 % d’oxygène et 50 % de protoxyde d’azote. Il a un effet analgésique de surface avec relaxation et sédation consciente (pas d’altération hémodynamique, pas d’altération du réflexe laryngé). Il est recommandé de l’utiliser en complément du traitement antalgique antérieur. Le MEOPA est indiqué en soins palliatifs, principalement pour les mobilisations et les soins douloureux (Tableau 1). Il est disponible en pharmacie (Tableau 2). Son administration nécessite une procédure rigoureuse, impose certaines contraintes et une surveillance précise (Tableaux 3 et 4). Ses contre-indications sont principalement liées aux situations médicales graves chez les patients non communicants (Tableau 5). Le principal effet indésirable est une sensation ébrieuse. L’arbre décisionnel permet de visualiser la procédure d’administration du MEOPA pour les soins douloureux de courte durée. Les annexes A et B apportent des précisions sur le matériel d’inhalation et son utilisation.

Horvath R., Thierry S. Le mélange équimoléculaire oxygène - protoxyde d’azote (MEOPA) : intérêt au cours des soins d’escarres et d’ulcères douloureux chez l’adulte et la personne âgée, étude pilote. Thèse Médecine, Grenoble, 2002, 194 pages. Directeur : Pierre BASSET [email protected] Coviaux F., Goffart O., Yves-Deville C., Lavallart B., Gallopin V. Indication et procédure d’utilisation du mélange protoxyde d’azote oxygène dans les soins en gériatrie. La revue de gériatrie, 2002,27(4). Douillard V., d’Avigneau J., Cledat Y. Le MEOPA, nouvelle technique antalgique en gériatrie. Soins gérontologie, janvier/février 2002

61

Tableau 1 : Indication du MEOPA en soins palliatifs

- Mobilisation douloureuse, - Soins d’escarres et ulcérations cutanées, - Gestes médicaux :

. Ponction,

. Pose de cathéter,

. Pansements post chirurgicaux,

. Endoscopies.

Tableau 2 : Présentation et dosage

- Disponible en pharmacie hospitalière. - Bouteilles de 20 litres remplies à 170 bars apportant 6 m3de gaz sous une pression de 1

bar à 15°C. - Un carnet accroché à la bouteille indique chaque utilisation : service utilisateur, date et

indication, durée d’utilisation. - Manodétendeur adapté à la bouteille. - Chariot roulant sur lequel est fixé la bouteille.

+ annexe A

Tableau 3 : Précautions d’emploi

- Ne pas utiliser chez les femmes enceintes (1er trimestre) - Salle correctement ventilée. - Concentration de gaz dans l’air ambiant < à 25 ppm. - Locaux équipés :

. Sources d’oxygène,

. Matériel d’aspiration à portée de main,

. Ambu sur chariot d’urgence du service. + annexe B

62

Tableau 4 : Effets indésirables du MEOPA

- Effet psychodysleptique :

. Euphorie,

. Rêve,

. Angoisse,

. Agitation. - Sensation vertigineuse et paresthésie. - Nausées, vomissements. - Sédation trop marquée (surtout en cas d’utilisation concomitante avec d’autres produits

sédatifs). - Myéloneuropathie (exposition chronique à forte dose). - Anémie mégaloblastique et leucopénie (exposition prolongée et irrégulière). - Effet fink : hypoxie de diffusion au réveil avec désaturation (dilution de l’oxygène alvéolaire

par le gaz carbonique tissulaire).

Tableau 5 : Contre-indications du MEOPA

- Etat de choc ou détresse respiratoire aiguë. - Hypertension intracrânienne. - Altération de l’état de conscience ne permettant pas à une coopération. - Delirium Tremens et intoxication alcoolique aiguë. - Liée à l’expansion du gaz :

. Pneumothorax,

. Bulle d’emphysème,

. Embolie gazeuse,

. Distension gazeuse abdominale.

63

Arbre décisionnel pour l’utilisation du MEOPA dans les soins douloureux de courte durée

(D’après procédure CH de Romans – janvier 2005) IDE

Indication Mise en œuvre

Acte douloureux

Prescrit MEOPA

Prépare la bouteille

Contrôle normes de sécurité et stockage

Prépare le matériel (annexe A)

Se réfère à la prescription dans le dossier du patient

Informe le patient

Installe le patient

Installe le matériel en suivant les étapes de la procédure (annexe B)

Administre le gaz MEOPA Effet après 3’d’inhalation

Effectue le soin

Garde le contact verbal

Contact verbal permanent

Arrêt immédiat et appel d’un médecin formé aux gestes d’urgences

Surveille le patient

Suit les consignes médicales

Prescrit un autre antalgique

Poursuit le soin

Surveille le patient tout au long du soin.

Repère et note les effets indésirables

Douleur et anxiété calmées permettant un

soin de qualité

IDE

IDE/médecin

IDE

IDE

IDE

IDE

IDE

IDE

NON OUI

IDE/médecin

IDE/médecin

IDE

médecin

IDE

IDE

IDE

IDE

infirmier(e) (IDE)

Médecin

Surveille le patient

64

Annexes A et B : Précisions sur le matériel d’inhalation et son utilisation Annexe A Le MEOPA type KALINOX se présente sous forme de bouteilles de 1.5 m3 :

- 1 sablier, - 1 détendeur débitmètre spécifique à l’utilisation de ce gaz, - 1 chariot d’arrimage, - 1 kit réutilisable 15 fois.

Comprenant - 1 ballon de 2 litres, - 1 tuyau d’alimentation en gaz, - 1 valve unidirectionnelle avec 3 embouts pour adapter la taille du masque, - 1 filtre anti-bactérien à usage unique, ou à usage patient, - 1 masque transparent à usage unique, ou à usage patient, - 1 raccord en T doit être décontaminé lors du changement de circuit.

Le raccord ne fait pas partie du KIT.

Annexe B 1 – Pour une première utilisation de la bouteille :

- Enlever le film transparent et la bague de sécurité, Ensuite :

- Ouvrir le robinet progressivement et brièvement pour chasser d’éventuelles poussières et refermer le robinet,

- Installer le détendeur débitmètre pour fixer le manomètre, les mains seront propres, sans graisse,

Puis :

- Se positionner derrière la bouteille, - Vérifier le bon état du joint, - Visser le détendeur débitmètre à la main jusqu’à la butée, en se plaçant derrière la bouteille. Ne

pas forcer. 2 – Pour les utilisations suivantes :

- Vérifier si la pression restante dans la bouteille est suffisante, - Une bouteille permet environ une quinzaine d’utilisations au débit de 9 litres par minute, - Le manomètre détendeur est spécifique au Kalinox, - Maintenir propres les interfaces entre le manodétendeur et la bouteille, - Purger le raccord de sortie de l’appareil avant le branchement du manodétendeur pour éliminer

les poussières. Le filtre antibactérien est jeté après utilisation. Le masque bucco-nasal est adapté à la morphologie, au geste pratiqué, il peut être parfumé, il est toujours transparent. Il est jeté après utilisation. Si le patient revient à rythmes réguliers pour des soins répétitifs, le filtre et le masque peuvent être réutilisés plusieurs fois. Le kit est réutilisable en moyenne une quinzaine de fois, ce qui correspond à l’utilisation d’une bouteille.

65

IV- Symptômes neuropsychiques

4.1 – Arbre décisionnel pour la prise en charge d'un état confusionnel

chez un patient en soins palliatifs

M-L. Villard, S. Bergé, P. Cornier La confusion mentale est un état aigu, transitoire, réversible, résultat d'une modification psychique et physique due à une baisse de la vigilance, intermédiaire entre éveil normal et coma, témoignant d'une souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autres (E. Hardy, M. Renault in Jacquemin, 2001). Selon R. Twycross, c’est « le flou des sens » (1986). Sa fréquence en pathologie palliative est loin d'être négligeable, de 10 à 30 % en oncologie ambulatoire, de 40 à 50 % lors des admissions en unités de soins palliatifs et de 80 à 85 % lors des phases avancées du cancer ou terminales. Son pronostic est très variable. Le décès peut parfois survenir rapidement surtout lorsque la confusion mentale reste non contrôlée. Nous proposons devant une confusion mentale (tableau 1) d'évaluer sa sévérité, en particulier les risques pour le patient et son entourage. Chez un cancéreux en phase palliative, la confusion a souvent une étiologie plurifactorielle (tableau 2) où doit être pesé pour chaque investigation ou thérapeutique le bénéfice-risque pour le patient. Un traitement médicamenteux symptomatique (tableau 3) peut s'avérer nécessaire, parfois en urgence. Il faut savoir quelquefois "respecter" une confusion mentale qui peut être un mécanisme de défense. ___________________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, décembre 2002:18-19 ; 83-86. www.anaes.fr

R. Twycross, Prévention de tous les troubles des mourants, Rev. Prat. 1986, 36 (9) : 472-478.

M. Reich, la confusion en soins palliatifs, 2ème journée d’actualité en soins palliatifs – octobre 2003 – Lille – Ed. interne.

E. Hardy, M. Renault. Les troubles neuropsychiatriques, In D. Jacquemin, Manuel de soins palliatifs. Ed. Dunod 2001 :230-41.

M. Reich, J-M. Lassaunière. Prise en charge de la confusion mentale ("delirium") en soins palliatifs : l'exemple du cancer. Médecine Palliative 2003 ; 2:55-71.

J-M. Lassaunière. Le guide pratique de soins palliatifs, tome 1 : Aspects médicaux, édition John Libbey, 2001:99-106.

G. Laval, B. Sang, ML Villard. Les principales thérapeutiques médicamenteuses en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée, édition Sauramps Médical, 2004 :73-89.

oncomip

Zone de texte

66

ECHEC

Diagnostic d’un syndrome Confusionnel (tableau 1)

- Assurer hydratation, vitaminothérapie et discuter nutrition per os ou parentérale.

- Arrêter tout traitement non indispensable - Modification des antalgiques morphiniques forts par

rotation des opiacés ou changement de posologies.

Existe t-il des risques pour la personne et/ou son entourage ? (grande agitation

avec risque)

OUI

Existe t-il une ou des étiologies curables ?

(Tableau 2)

NON

OUI

Avis psychiatrique

Traitement étiologique (tableau 2)

Niveau de tolérance

Bonne Tolérance Mauvaise Tolérance

Sans agitation

Traitement médicamenteux (tableau 3) urgent par neuroleptique

Agitation, perturbant les soins.

Pas de traitement médicamenteux

Angoisse sous jacente

Benzodiazépine Temesta 0.5 - 1 mg per os 3 fois par jour

Traitement non médicamenteux (tableau 4)

Traitement per os Haldol gouttes 2 mg/ml 1 mg = 10 gouttes III à V gouttes 3 fois par jour Jusqu’à X à XX gouttes 2 fois par jour

Traitement parentéral Haldol injectable ampoule de 5 mg : - ½ amp. en IM toutes les heures,

jusqu’à 30 mg max. - 1 mg IVL sur 1 mn en bolus, à

répéter toutes les 30 min jusqu’à contrôle de l’agitation

- 5 mg perfusion IV/12heures (sérum physiologique ou G5%)

Agitation contrôlée Passer à 1/2 ou 2/3 de la dose prescrite IV ou IM au cours des 1ères 24 heures.

Agitation non contrôlée Haldol + Temesta 0.5 mg à 1 mg per os toutes les heures jusqu’au contrôle de l’agitation

Syndrome confusionnel en phase terminale

Hypnovel selon les recommandations de la SFAP

67

Tableau 1 : Reconnaître une confusion mentale Existence de :

- Troubles de la conscience, de la concentration et de l’attention : « perplexité anxieuse », obscurcissement de la conscience. - Troubles cognitifs touchant la pensée, le discours, la mémoire et l’orientation temporo-spatiale. - Hallucinations visuelles et auditives et doubles per- ceptifs. - Trouble de l’activité motrice, hypoactive ou hyperactive - Inversion du cycle veille sommeil - Installation rapide des troubles - Fluctuation des troubles

- Accentuation nocturne des troubles

Tableau 2 : Principales étiologies et traitements correspondants

ETIOLOGIES TRAITEMENTS Causes iatrogènes : - Opiacés, psychotropes, corticoïdes, AINS, radiothérapie,

chimiothérapie, interactions médicamenteuses… - Sevrage d’une substance (benzodiazépines, alcool, …)

- En cas de suspicion d'un étiologie médicamenteuse, seuls les médicaments essentiels sont à garder en diminuant si possible leur posologie ou en les remplaçant par d'autres avec moins d'effets indésirables.

Causes organiques : - Douleur non contrôlée. - Signes neurologiques focaux (tumeur cérébrale primaire

ou secondaire, AVC ischémique ou hémorragique, confusion post-comitiale ou post-traumatique (HSD, HED, contusion cérébrale).

- Troubles biochimiques ou métaboliques (déshydratation,

hypercalcémie, hyper/hypoglycémie, hyponatrémie, hypoxémie, troubles de l'équilibre acido-basique…).

- Insuffisance d'organe, foie, poumon, rein.

- Sepsis, infection. - Globe vésical (acontractilité vésicale, obstacle sous

vésical, rétention pharmacologiquement induite…). - Fécalome.

- Antalgiques et coanalgésiques. - Scanner ou IRM cérébral et avis spécialisé selon le

contexte. - Corrections des troubles métaboliques en particulier de la

déshydratation et de l'hypercalcémie maligne par l'utilisation des (AREDIA, ZOMETA ou BONDRONAT®) + hydratation ± stéroïdes selon les patients.

- Avis du pneumologue, néphrologue ou réanimateur selon

le contexte.

- Antibiothérapie adaptée.

- Dérivation par sondage, βbloquants et avis urologique pour un traitement étiologique chaque fois que possible (Cf. chapitre 8).

- Lavement par voie basse, hydratation, laxatifs.

Diagnostiques différentiels : - Installation progressive des troubles :

• syndrome démentiel. - Altération plus sélective des troubles :

• syndrome amnésique, • troubles thymiques, • anxiété organique ou non organique, • état hallucinatoire organique • épilepsie.

68

Tableau 3 : Traitement symptomatique médicamenteux

Il n’est proposé qu’en cas d’échec du traitement étiologique ou d'emblée en cas de trouble sévère :

- Anxiété Traitement par des benzodiazépines

• TEMESTA® (lorazepam) comprimés à 1 mg - 2,5 mg

Posologie : 2 à 7,5 mg/j.

• HYPNOVEL® (midazolam) amp.inj.à 5 - 50 mg Posologie : 2,5 à 5 mg par unité de prise ou 0,4 à 0,8 mg /h en SC ou IV au départ.

0,1 mg/kg en voie intra–rectale à éviter chez le sujet dément : aggravation de la confusion

Une sédation peut être nécessaire (Cf. recommandations de la SFAP, ch 13).

Traitement par le méprobamate • EQUANIL® comprimés à 250 mg et sécables à 400 mg

(méprobamate) amp. inj. IM à 400 mg Posologie : 250 à 1600 mg per os ou IM/24h en 3 à 4 fois. Traitement par l'hydroxyzine • ATARAX® comprimés 23 et 100 mg, sirop, amp. Inj. à 100 mg

Posologie : 50 à 300 mg/j

- Agitation Traitement par des neuroleptiques, associé à du carbamate ou une benzodiazépine (les neuroleptiques seul peuvent majorer l'état confusionnel) • HALDOL® comprimés à 1 - 5 mg

(haloperidol) gouttes 0,05 ‰ et 2 ‰ amp. inj. à 5 mg

Posologie : 3à 30 mg par voie orale, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 prises.

• LARGATIL® comprimés à 25 mg - 100mg (chlorpromazine) solution buvable à 4 %

amp. inj. à 25 mg Posologie : 25 à 100 mg per os, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois.

• TERCIAN® comprimés à 25 mg - 100mg (cyamémazine) solution buvable à 4%

amp. inj. à 50 mg Posologie : 50 à 300 mg per os, SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois.

• NOZINAN® (lévomépromazine) amp. inj. à 25 mg

Posologie : 25 à 100 mg SC ou IV/24 h en continue ou en 3 fois.

• LOXAPAC® comprimés 25 – 50 et 100 ml (Loxapine) gouttes 25 mg/ml amp. inj. 50 mg/2 ml Posologie : 25 – 50 mg/8-12h per os ou IM.

- Agressivité

Traitement par neuroleptiques • TIAPRIDAL®

(Tiapride) (si œnolisme en particulier), 50 à 100mg/jour en gouttes, cp ou injection (voie IV si possible moins « agressive » que la voie IM).

• LOXAPAC® comprimés 25 – 50 et 100 ml (Loxapine) gouttes 25 mg/ml amp. Inj. 50 mg/2 ml Posologie : 25 – 50 mg/8- per os ou IM.

- Hallucinations Traitement par neuroleptiques à petites doses avec HALDOL® posologie <5mg/j ou TERCIAN® posologie < 25mg/j

69

Tableau 4 : Traitement non médicamenteux

- Expliquer est un des éléments clé de la prise en charge d’un patient confus. - Expliquer la confusion mentale : Au patient :

• Ecouter ses préoccupations et ses peurs, sans rentrer dans ses thèmes hallucinatoires ou interprétatifs.

• Lui montrer que l’on entend ce qu’il essaye de nous dire sans pour autant adhérer à son discours.

• Expliquer le traitement pharmacologique éventuellement mis en place. • S’adresser au patient « conscient » et lui expliquer quelle est la cause supposée de sa

confusion. Cela peut permettre de diminuer l’anxiété souvent secondaire à la confusion.

• Le resituer dans le temps et dans l’espace. A l’entourage :

• Donner des explications aux proches sur la situation et la cause supposée des changements de comportement.

• Donner à l’entourage la possibilité de partager sa détresse, de verbaliser des peurs et des idées erronées.

• Essayer d’associer l’entourage à la prise en charge. Aux soignants :

• Expliquer la symptomatologie du patient et les étiologies éventuelles. • Resituer le geste thérapeutique dans une prise en charge palliative. • Leur donner la possibilité d’exprimer ce que le patient confus leur fait vivre (peurs,

violence) ou une culpabilité par rapport à un geste vécu comme agressif (injection, contention, etc.…).

• Discuter des réponses à apporter à la détresse et à la souffrance des familles et sur les modalités des réponses.

- Encourager la présence prolongée d’un proche et les visites fréquentes de la famille. - Enlever tout objet potentiellement dangereux et laisser ou faire venir des objets

familiers et des photographies des proches. - Etablir une relation « cadrante » et structurante. - Assurer au patient un environnement calme, bien éclairé et sécurisant (maintenir un

éclairage modéré, la nuit) - Limiter le nombre des intervenants soignants (identique) et éviter surtout les

transferts vers un autre service. - Si souvent l'accompagnement par un soutien relationnel est seul possible, parfois un

soutien psychologique peut être proposé au patient et/ou à son entourage pour prévenir un deuil pathologique.

70

4.2 - La dépression en soins palliatifs

M. Besson

La dépression est un état pathologique marqué par une tristesse avec douleur morale, une perte de l’estime de soi et un ralentissement psychomoteur. (Larousse). La caractéristique essentielle est « une perte d’intérêt ou de plaisir (perte de l’élan vital) pour presque toutes les activités et persistant au moins 2 semaines ». (ANAES).

En soins palliatifs, on parle plutôt de mouvement dépressif que d’état dépressif vrai cependant parfois présent et qu’il ne faudra pas méconnaître. Le risque suicidaire est exceptionnel. La dépression existe en tant que symptôme de la phase constitutive du processus d’adaptation à la maladie ou en tant que réaction au poids des événements difficiles. Après avoir reconnu l’état dépressif (tableau 1) avec parfois pour certaines équipes l’utilisation systématique d’outils d’évaluation (tableau 2) et après avoir éliminé ce qui n’est pas une dépression (tableau 3), le traitement est proposé (tableaux 4 et 5) associant un soutien psychologique et un traitement pharmacologique chaque fois que nécessaire. Rappelons que bien souvent la reconnaissance de l’état dépressif chez le patient cancéreux en soins palliatifs est difficile du fait de l'existence de multiples symptômes liés au cancer (asthénie, anorexie, douleurs…) et dont il faudra comprendre s’ils reviennent à l’état dépressif lui même ou aux altérations physiques dues à la maladie (tableau 3). ________________________ DSM IV : American Psychiatric Association, Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux : Paris Masson III 1996 : 161-163. ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Décembre 2002 : 17,79-82 (www.anaes.fr). VIDAL 2002. Revue Médicale de la Suisse Romande 122, 189-195,2002 P. CASEY Prog Palliat Care 1994 ; 2 (1) : 1-3 P. CASEY European Journal of Palliative Care 1998 ; 5 (5) EAPC (European Association for Palliative Care) Expert working group of the Research Neoworl of the EAPC. F. Stiefel, M. Die Trill, A. Berney et col : Depression in palliative care. Supportive care of cancer 2001;1;9:477-488.

71

Tableau 1 : Critères de diagnostic de la dépression selon le DSM IV Au moins un des deux symptômes suivants :

1. Humeur dépressive 2. Perte d’identité ou de plaisir

Et en plus, au moins quatre parmi les symptômes suivants :

3. Sentiment de dévalorisation, de culpabilité excessive ou inappropriée 4. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision 5. Pensées de mort récurrentes (pas seulement peur de mourir), idées suicidaires récurrentes 6. Agitation ou ralentissement psychomoteur 7. Troubles du sommeil (insomnie ou hypersomnie) 8. Fatigue ou perte d’énergie 9. Perte ou gain de poids significatif

NB : ces symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours, pendant au moins deux semaines et nNe sont pas imputables à une affection médicale ou aux effets d’une substance. Chez les patients atteints d’un cancer en phase évoluée, les symptômes 7 à 9 sont quasi constants et la question est de savoir s’ils doivent être inclus et quelle est leur importance dans le diagnostic d’une dépression chez un patient proche de la mort.

72

Entourer votre réponse :

A. Je me sens tendu ou énervé : 3. La plupart du temps 2. Souvent 1. De temps en temps 0. Jamais

D. Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois : 0. Oui, tout autant 1. Pas autant 2. Un peu seulement 3. Presque plus

A. J’ai une sensation de peur comme si quelque chose d’horrible allait m’arriver :

3. Oui, très nettement 2. Oui, mais ce n’est pas trop grave 1. Un peu, mais cela ne m’inquiète pas 0. Pas du tout

D. Je ris facilement et vois le bon côté des choses : 0. Autant que par le passé 1. Plus autant qu’avant 2. Vraiment moins qu’avant 3. Plus du tout

A. Je me fais du souci : 3. Très souvent 2. Assez souvent 1. Occasionnellement 0. Très occasionnellement

D. Je suis de bonne humeur : 3. Jamais 2. Rarement 1. Assez souvent 0. La plupart du temps

A. Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté :

0. Oui, quoi qu’il arrive 1. Oui, en général 2. Rarement 3. Jamais

D. J’ai l’impression de fonctionner au ralenti : 3. Presque toujours 2. Très souvent 1. Parfois 0. Jamais

A. J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac noué : 0. Jamais 1. Parfois 2. Assez souvent 3. Très souvent

D. Je ne m’intéresse plus à mon apparence : 3. Plus du tout 2. Je n’y accorde pas autant d’attention que je le devrais � 1. Il se peut que je n’y passe plus autant attention

� 0. J’y prête autant attention que par le passé

� A. J ‘ai la bougeotte et n’arrive pas à tenir en place : 3. Oui, c’est tout à fait le cas 2. Un peu 1. Pas tellement 0. Pas du tout

D. Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines choses : 0. Autant qu’avant 1. un peu moins qu’avant 2. Bien moins qu’avant 3. Presque jamais A. J’éprouve des sensations soudaines de panique : 3. Vraiment très souvent 2. Assez souvent 1. Pas très souvent 0. Jamais

D. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision : 0. Souvent 1.Parfois 1. Rarement

0. Très rarement

Echelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale) (Auteurs : A.S. Zigmond et R.P. Snaith. Traduction française : J.-P. Lépine)

73

Tableau 3 : Obstacles dans la reconnaissance de la dépression en soins palliatifs

1. Idées reçues et croyances, considérant la dépression comme un processus naturel 2. Stigmatisation des troubles psychiatriques (pour les patients, la famille, mais aussi les soignants) 3. Difficultés du diagnostic ; manque de consensus, de connaissance spécifiques 4. Contre-transfert émotionnel patient-soignants : inertie et processus de refoulement. 5. Doute sur l’efficacité du traitement ; crainte et réticence envers les psychotropes. Abstention et nihilisme thérapeutiques. 6. Barrières structurales et logistiques ; manque de coordination avec consultation psychiatrique de liaison. D’après PHUC H . DUONG et G B. ZULIAN, Revue médicale de la Suisse Romande 122, 189, 2002

Des symptômes cliniques qui peuvent être expliqués par le cancer évolué indépendamment de l’humeur : - somnolence ou diminution de la vigilance - insomnie - fatigue ou perte d’énergie - anorexie , perte de poids D’après P. CASEY Prog Palliat Care 1994 ; 2 (1) : 1-3

L’état anxieux surtout fréquent avant 40 ans. D’après P. CASEY European Journal of Palliative Care 1998 ; 5 (5) : 152-155

74

Tableau 4 : Principaux antidépresseurs utilisés en soins palliatifs

Famille DCI Nom Commercial Formes disponibles Posologie habituelle Contre indication Effets secondaires Avantages Inconvénients

Tricycliques (inhibiteur de la rescapture de 5 HT au niveau des synapses)

Amytryptiline LAROXYL cp à 25 et 50 mg sol buv. 4%(1gtte=1ml) sol inj. à 50 mg

obtenue par paliers entre 15-21 jours Entre 75-150 mg/jour

glaucome à angle fermé Insuffisance urétro- prostatique I.D.M récent association avec IMAO non sélectifs : -proniazide -nialamide -sultopride

Effets anticholinergiques : Sécheresse bouche, Constipation, Trouble de l’accommodation. Tachycardie Sueurs Troubles mictionnels Effets adrénalitiques : Hypotension, Impuissance. Effets centraux : Somnolence/insomnie, Convulsions, Tremblements, Etat confusionnel.

Dose unique/jour. Utiles en cas de tbles du sommeil. Bon marché. Anxiolytique. Souvent utilisés en soins palliatifs. ______________ Prise de poids

Toxique en cas de surdosage. Doses divisées et titrées. Nombreux effets indésirables. Utilisés avec précaution si les patients présentent un risque suicidaire.

Souvent voisine de 1mg/kg/jour (parfois supérieure). Débuter par de faibles doses (10-25 mg). Monoprise le soir (le plus souvent).

Clomipramine ANAFRANIL cp à 10-25-75 mg sol IV à 25mg/2ml

Trimipramine ________________ Dosulépine

SURMONTIL ________________ PROTHIADEN

cp à 25-100 mg sol buv 4% _______________ gel à 25 mg cp à 75 mg

IRS (Inhibiteur Récepteur de la Sérotonime)

Citalopram

SEROPRAM

cp sec à 20 mg sol buv 40mg/ml. Sol.inj. 20mg/0,5mg

40mg/ml

20 à 60mg/jour

Association avec IMAO, Sumatriptan Insuffisance rénale (sévère pour certains)

Tbles neuropsychiques Tbles digestifs Tbles cutanées Bradycardie Toux Hyponatrémie

Dose unique/jour. Non sédatif. Mieux toléré. (améliore l’observance du traitement). Les plus utilisés en soins palliatifs

Coûteux. Effets indésirables.

Fluoxétine PROZAC dispersible

gel à 20 mg cp sec 20 mg sol buv à 20mg/5ml

20 à 60 mg/jour

Paroxétine DEROXAT cp sec à 20 mg sol buv à 20mg/10ml

20 à 40 mg/jour

Sertratine _____________ Fluvoxamine

ZOLOFT FLOXYFRAL

gel à 25 mg gel à 50 mg _______________ cp 100 mg

50 à 200 mg/jour _____________________ 100 mg/jour

75

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 4 (suite) : Principaux antidépresseurs utilisés en soins palliatifs

Famille DCI Nom ommercial Formes disponibles Posologie habituelle Contre indication Effets secondaires Avantages Inconvénients IRSNA (Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et noradrénaline)

Milnacipram

IXEL

gel à 25 et 50 mg

50 à 100 mg / jour (répartis en 2 prises par jour)

Adaptation des posologies si insuffisance rénale. Association aux IMAO

Nausées, Vomissements Constipation Vertiges Sécheresse buccale Sueurs Anxiété

Mirtazapine

NORSET

cp à 15 mg sol.buv. 15mg/ml

15 à 45 mg / jour

Prise de poids

Venlafaxine

EFFEXOR EFFEXOR LP

cp à 25 et 50 mg gel à 37.5 mg

75 mg / jour (en 2 ou 3 prises) 37.5 mg à 225 mg / jour (prise unique par jour)

Vomissements Convulsion Tbles de l’accommodation Rétention d’urine Hypotension orthostatique Perte de poids (exceptionnellement prise de poids

Indication en fonction des critères de durée et d’intensité des symptômes. 70 % des succès attendus. Délai d’action moyen 21 jours. Principaux effets indésirables : la sédation particulièrement mal supportée en soins palliatifs.

76

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 5 : Autres thérapeutiques de l’état dépressif

Les psychostimulants : - uniquement chez le patient qui présente des affects dépressifs en réaction à la traversée de

la maladie avec asthénie et ralentissement consécutifs au cancer. - le méthyphénidate (Ritaline) avec évaluation préalable par un médecin psychiatre. - Contre-indiqué en association avec les IRNS. Les tranquillisants (BZD) : - sont à éviter du fait de leurs effets indésirables potentialisés par les opiacés et autres

médicaments souvent utilisés en soins palliatifs. - Si nécessaire, préférer les BZD à demi-vie courte ou mieux l'hydroxyzine (ATARAX). Le soutien : - comme le recommande l’ANAES, "une attitude d’encouragement est conseillée sans

dénégation de la situation ou excès des sollicitations (…). Il est important d’identifier dans l’entourage des patients des personnes ressources pour l’aider…".

- Il s’agit d’écouter et de soutenir le patient dans ces moments difficiles. - Un soutien psychologique par un psychologue ou par un psychiatre peut être nécessaire.

77

4.3 – Prise en charge thérapeutique d'une compression médullaire

L. Stefani La compression médullaire intéresse environ 15 % des malades atteints de cancer au cours de leur vie. Cette complication a un impact majeur sur la qualité de vie des patients avec une impotence fonctionnelle importante à type de paraplégie et incontinence. Dans 10% des cas, la compression médullaire est révélatrice de la maladie néoplasique (tableau 1). Dans 10% des cas il s’agit d’une deuxième compression médullaire. Les meilleurs facteurs prédictifs de récupération sont une atteinte neurologique initiale limitée et une installation lente des troubles neurologiques. La détection précoce de cette complication est donc la meilleure arme. La douleur dorsale (tableau 2) est présente dans 90% des cas et précède le diagnostic de parfois plusieurs mois. C’est une douleur locale exacerbée par les mouvements, l’éternuement, la flexion du cou, ou alors ce peut être une douleur radiculaire par compression d’une racine nerveuse ou de la queue de cheval. La parésie peut être uni ou bilatérale, s’associe à des troubles sensitifs et sphinctériens et à une hyper-reflexie. En cas d’atteinte de la queue de cheval, on observe une paralysie flasque, une anesthésie en selle, avec rétention urinaire et impuissance. Le diagnostic clinique ( tableau 3) est confirmé par l’imagerie standard et surtout par IRM de tout le rachis (attention aux lésions multiples) : elle permettra de faire le diagnostic et de préciser le type d’atteinte : tassement vertébral et recul du mur postérieur, métastase épidurale, envahissement à travers les trous de conjugaison, métastase intramédullaire… Les objectifs thérapeutiques seront de traiter la douleur et de restaurer les fonctions neurologiques pour limiter le handicap (cf arbre décisionnel).

Opérer ces patients offre un avantage en termes de reprise d’une activité physique et notamment de la marche dans 56 % des cas versus 19 %. Il faut donc toujours présenter les patients au chirurgien en vue d’une amélioration de la qualité de vie, potentiellement d’au moins un an. Les indications chirurgicales sont listées dans le tableau 4.

____________________ -B.G.Fuller, Spinal cord compression, in De Vita : Principles and practice of oncology : 6th edition 2001, 2617-2633 -S.L. Hauser, Harrisson’s : Principles of internal medicine, 14th edition 1998, chap 373 :2381-90 - P.J. Koehler, Use of corticosteroids in neuro-oncology. Anticancer drugs 1995, vol 6 : 19-33 - B. Debono Cf. http://www.chu-rouen.fr/general/congres/RachisEvalChir.htm

78

Arbre décisionnel : Prise en charge thérapeutique d’une compression médullaire d’origine néoplasique

Immobilisation Corticothérapie (dexamethasone 10 à 100 mg/j)

Antalgiques Avis neuro-chirurgical

Levée de la compression

?

Laminectomie +/- fixation

ou Vertébrectomie

Radiothérapie En urgence

8Gy/1fraction à 30 Gy/10 fractions +/- complément

Reconsidérer la chirurgie

Contre-indication

opératoire ?

Antalgiques Arrêt des corticoïdes

Traitement étiologique +/- biphosphonates

Rééducation Surveillance (2nde lésion)

Antalgiques +/-vertébroplastie Prévention des complications liées au

handicap : escarres, inhalation Adaptation au handicap :

appareillages, aides à domicile Soutien psychologique

Adaptation des antalgiques

+/- biphosphonates Diminution puis arrêt

des corticoïdes

NON

OUI

NON

NON

OUI

Indication opératoire ?

(Cf tableau 4)

79

Tableau 1 : Fréquence des localisations tumorales primitives

Poumon 17% Sein 29% Prostate 14% Myélome 4% Rein 4% Sarcome 3% Lymphome 5% Autres 24%

Tableau 2 : Fréquence des niveaux d’atteinte

Rachis cervical 4-15% Rachis thoracique 59-78% Rachis lombaire 16-33% Sites épiduraux multiples

26-49%

Métastase intramédullaire

Rare association fréquente à métastases

cérébrales

Tableau 3 : niveaux d’atteinte neurologique (d’après B. Debono)

C4 et sus-jacent Pronostic vital engagé par atteinte des centres phréniques C5 Fonction diaphragmatique intacte. Tétraplégie complète

Sensibilité perçue par tête, cou et épaule C6 Deltoïdes et biceps présents. Flexion du coude possible

Sensibilité présente sur la face externe du bras C7 Présence des muscles radiaux : extension du poignet. Sensibilité : Face externe de

l'avant-bras C8 Présence du triceps : extension du coude. Présence des extenseurs des doigts

Sensibilité de la face externe du membre supérieur D1 Présence des fléchisseurs des doigts. Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-

bras D4 Sensibilité abolie en dessous du mamelon D6 Sensibilité abolie en dessous de la xiphoïde D10 Sensibilité abolie en dessous de l'ombilic D12 Sensibilité abolis sous le pli de l'aine et le pubis L1 Aucun muscle au membre inférieur ni aucune sensibilité L2 Présence du couturier L3 Présence du psoas (flexion de la hanche) L4 Verrouillage du genou par le quadriceps (extension). Sensibilité antérieure jusqu'au

genou L5 Flexion dorsale possible (jambier antérieur). Anesthésie : selle, face postérieure de

cuisse et de jambe, face externe de jambe, pieds S1 Présence des ischio-jambiers S2 Présence des triceps (flexion plantaire). Anesthésie : selle et face postérieure de la

cuisse S3 – S5 Tous les muscles des membres inférieurs sont intacts. Atteinte des 3 fonctions

sacrées (vésico-sphinctérienne, ano-rectale, génito-sphinctérienne)

80

Tableau 4 : Indications chirurgicales

Espérance de vie supérieure à 6 mois Absence de diagnostic étiologique Compression d’origine osseuse ou instabilité vertébrale Absence de réponse à la radiothérapie Dose limitante d’irradiation déjà administrée à la moelle

4.4 – Prise en charge diagnostique et thérapeutique d'une méningite carcinomateuse

L. Stéfani

La méningite carcinomateuse peut apparaître sous la forme d’une atteinte diffuse des méninges par des cellules tumorales ou d’une croissance nodulaire méningée. Elle peut être associée à des métastases cérébrales. Les tumeurs primitives les plus fréquemment en cause sont les cancers mammaires ou bronchiques, les lymphomes et les mélanomes. Dans un quart des cas, la maladie néoplasique est par ailleurs contrôlée, justifiant une prise en charge thérapeutique permettant la qualité et la durée de la survie.

Diagnostic : Cliniquement, on peut retrouver des céphalées, l’atteinte des fonctions supérieures, des troubles de la vision ou de l'audition, des paresthésies localisées ou diffuses, ou des signes d’hydrocéphalie. Le diagnostic est confirmé grâce au résultat de la ponction lombaire (à épargner aux patients dont l’espérance de vie est courte): hyperprotéinorachie, hypo ou normo glycorachie, présence de cellules malignes à l’examen cytologique (pas toujours mises en évidence). L’IRM met en évidence un réhaussement méningé, une tumeur méningée ou une hydrocéphalie.

Traitement : Il est fonction de l’espérance de vie et repose sur la chimio ou l’hormonothérapie et sur la corticothérapie (tableau 1). Si le patient est en fin de vie, un traitement symptomatique sera le plus souvent seul mis en œuvre compte tenu du mauvais pronostic de cette affection.

Tableau 1 : Traitement de la méningite carcinomateuse selon le pronostic

Espérance de vie > 2-3 mois Espérance de vie < 2-3 mois Traitement étiologique (chimiothérapie systémique, hormonothérapie) Chimiothérapie intrathécale* Corticothérapie en cas de symptômes Dérivation ventriculo-péritonéale si hydrocéphalie

Corticothérapie même si son efficacité dans cette situation n’a pas été établie (jusqu’à 120 mg x 2/j de Solumédrol®) Traitement symptomatique : de l’agitation : chambre calme, pénombre, neuroleptiques +/-Antiépileptiques en cas de crise +/-Antalgiques

Radiothérapie externe sur les métastases méningées macroscopiques et les métastases cérébrales associées.

*comportant methotrexate, Aracytine®, ou Thiotépa® +/- corticoïdes avec injections plurihebdomadaires. Ce traitement permet des réponses de plusieurs mois chez une petite proportion des patients (20%) mais a pour inconvénients les ponctions lombaires répétées. Ce traitement ne sera poursuivi que s’il montre une efficacité clinique +/- normalisation de la protéinorachie et disparition des cellules malignes. - A. H. Ropper, in Harrison’s : Principles of internal medicine 14th edition 1998; chap 374 : p 2406-2407. -Kesari S, Batchelor TT, Leptomeningeal metastases. Neurol Clin. 2003 Feb;21(1):25-66.

81

4.5 – Prise en charge diagnostique et thérapeutique d' une hypertension intracrânienne

L. Stefani

L’hypertension intra-crânienne (HIC) est facile à diagnostiquer quand elle complique une lésion déjà connue (métastase cérébrale). Elle est parfois révélatrice d’un cancer métastatique ou d’un gliome. Dans tous les cas, c'est une urgence thérapeutique du fait du risque de cécité et, plus grave, d'engagement cérébral. Diagnostic : Les signes évoquant l'HIC sont : céphalées, nausées, vomissements en jet, troubles du comportement et de la vigilance, impression de viscosité intellectuelle, diplopie par atteinte du VI, épilepsie, signe de focalisation, parfois d’apparition brutale (en particulier en cas d’hémorragie intratumorale). L’évolution spontanée se fait vers l’obnubilation, les troubles neuro-végétatifs et le coma. Le diagnostic se fait sur l’examen du fond d’œil (un oedème papillaire bilatéral) et le scanner cérébral qui objective l’œdème cérébral et le retentissement mécanique (déplacement des structures cérébrales, aplatissement des cavités ventriculaires…). La ponction lombaire est contre-indiquée car elle risque de déclencher un engagement Traitement Cf. tableau 1) : Il associe le traitement immédiat de l’HIC, le traitement anti-oedémateux et le traitement étiologique. Les mesures générales telles que traitements antalgique et anti-émétique seront associés chaque fois que nécessaire.

Tableau 1 : traitement de l’hypertension intracrânienne

Traitement immédiat de l’HIC

Traitement anti-oedémateux Traitement étiologique

-Repos, tête légèrement surélevée.

-Limitation des apports

hydriques à 500-1000 ml/24h, de préférence du sérum salé isotonique.

-Traitement antipyrétique en cas

de fièvre car l’hyperthermie aggrave l’HIC.

-Bonne ventilation

(oxygénation) car l’hypercapnie aggrave l’HIC.

-Corticoïdes (Solumédrol® 120 mg x 2/j) qui a une action sur l’œdème cérébral péritumoral.

-Diurétique osmotique :

Mannitol® 250 mg/kg toutes les 4 heures en perfusion de 90 minutes au pousse-seringue. Arrêter au bout de 48h (ou 12h si il est inefficace). Pour éviter l’effet rebond, un relais per os peut être assuré pendant 10 à 15 jours avec Glycérotone® 1 à 2g/kg/24h en 3 prises.

-Radiothérapie panencéphalique. -ou chirurgie +/- radiothérapie

en cas de lésion unique. -rares indications de dérivation

ventriculo-péritonéale s’il existe une perspective thérapeutique (chimio ou hormono-thérapie) et un pronostic supérieur à 3 mois.

____________________ - R. Gucalp, J. Dutcher ; Principles of internal medicine : in Harrison’s : 14th editionn 1998 : chap 104 ; p 630. - N. Danziger. Hypertension intracrânienne ; in Thérapeutique pratique, Med-Line edition 6ème édition; Paris 1996 ; p517-18 - P. Gajdos. Hypertension intracrânienne ; in Les urgences Edisem-Maloine 2ème édition ; St-Hyacinthe, Québec 1990: chap

26, 457-461.

82

V - Symptômes respiratoires

5.1 – La dyspnée en soins palliatifs

G. Laval, L. Lavigne, F. Giraud

La dyspnée est une sensation subjective et pénible d'inconfort respiratoire expliquée sur le plan physiologique par une demande supérieure à la capacité de réponse des poumons

Elle est souvent accompagnée d'angoisse de mort et demande des mesures rapides de traitement.

C’est un facteur de mauvais pronostic.

En Soins Palliatifs, elle peut être aiguë ou subaiguë. Elle s'inscrit très fréquemment dans le contexte d'une maladie cancéreuse avec plusieurs causes possibles (tableau 1). C’est un facteur de mauvais pronostic.

La gêne ressentie par le patient s'évalue avec les échelles visuelles analogiques ou verbales simples.

Une mesure de la saturation en oxygène (saturomètre) du sang artériel peut être proposée pour confirmer une hypoxie. L'évaluation objective porte sur l'observation (fréquence respiratoire, rythme, cyanose, sueurs, tirage…), sur les retentissements de la dyspnée sur l'autonomie du malade (vie quotidienne, activité réduite…), la communication, l'humeur…, et sur les examens paracliniques s'ils sont indispensables (radiographie, ECG…).

La démarche thérapeutique s'appuie sur la compréhension de la cause de la dyspnée.

Elle fait appel à la concertation pluridisciplinaire et au consentement du patient

Le traitement associe des mesures de soulagement par des moyens non médicamenteux (tableau 2), un traitement étiologique (tableau 3) chaque fois que possible et/ou un traitement symptomatique (tableau 4).

____________________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002 : 22-23 ; 94-102. www.anaes.fr

AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé) Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. AFSSAPS oct. 2002:2-5;8;10-11;14. www.afssaps.santé.fr

L. Hacpille. Dyspnée en Soins Palliatifs. Ed. intermed (laboratoire Cooper) 2000.

SFAP (Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs). Recommandations concernant "la sédation pour détresse en phase terminale". Médecine Palliative – N°1 oct 2002:9-13.

I. Marin Traitement de la dyspnée en fin de vie. Rev. Mal. Respir. 2004 ;21 :465-72.

83

Soif d'air (EVA – EVS)

Démarche évaluative : Signes subjectifs

Signes objectifs cliniques et paracliniques

Démarche étiologique (Tableau 1)

Démarche thérapeutique : - Rechercher une EVA≤ 3 (dyspnée faible ou absente). - Soulager le patient avec un traitement étiologique chaque fois que possible. - En l'absence de traitement étiologique, donner un traitement symptomatique. - Informer le patient et obtenir son consentement. Une concertation pluridisciplinaire est toujours souhaitable avec recherche d'un consensus.

Mesures de soulagement par des moyens non médicamenteux (Tableau 2)

Si le traitement étiologique n'apporte pas d'amélioration rapide,

Démarrer sans attendre le traitement symptomatique (Morphine + benzodiazépine, ± oxygène…)

En cas de détresse respiratoire asphyxique avec panique (hors indication d'intubation ou d'autres traitements étiologiques immédiatement efficaces) :

sédation selon les recommandations de la SFAP (tableau 4 et chapitre 13)

Traitement étiologique (Tableau 3)

Traitement symptomatique (Tableau 4)

Souvent plusieurs traitements étiologiques associés

Sans angoisse : morphine ± anticholinergique ± oxygène

Avec angoisse : morphine + benzodiazépine ± anticholinergique ± oxygène

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE EN SOINS PALLIA TIFS

84

96

Tableau 1 : Etiologie de la dyspnée chez le patient cancéreux (d'après L Hacpille 2000)

Evolution tumorale

Séquelles thérapeutiques

Etat fonctionnel

antérieur

Obstruction mécanique des voies

respiratoires. Nécrose et fistule trachéo-œsophagienne. Métastases pulmonaires (nodules, miliaire,

lymphangite…) Compression médiastinale (syndrome cave

supérieur). Epanchement ou engainement pleural. Paralysie (phrénique ou récurrentielle). Atteinte sous-diaphragmatique

(hépatomégalie, ascite…)

Résection totale ou partielle d'un poumon.

Fibrose post-radiothérapie. Fibrose, cardiopathie ou aplasie et ses complications, post-chimiothérapie.

BPCO. Syndrome restrictif. Cardiopathie.

Complications dyspnéisantes intercurrentes :

Suppuration trachéo-bronchique ou pulmonaire Fausses routes alimentaires, bronchospasme. Pneumothorax Oedème aigu du poumon… Embolie pulmonaire. Troubles du rythme cardiaque. Coma hypercapnique…

85

97

Tableau 2 : Mesures de soulagement de la dyspnée par des moyens non médicamenteux

Environnement aéré et reposant

Position ½ assise, bien calé (coussins sous les genoux), tête et buste droits. Vêtements confortables et couvertures légères. Chambre au calme mais pas isolée. Courant d'air frais. Porte ouverte, lumière tamisée. Sonnette à disposition.

Démarche rassurante et apaisante

Passages fréquents (médecin et soignants) programmés pour réévaluer, réadapter les traitements si besoin.

Paroles expliquant la situation et les actions proposées (actions encore possibles…) Ecoute permettant au patient de nommer ses peurs, libérer ses émotions, exprimer ses attentes et

donner son consentement : maintien de la liberté de décision. Présence attentive. Relaxation

Entourage

Repérer les personnes ressources et limiter le nombre de visiteurs dans la chambre. Soutenir les proches en les associant à la démarche et en leur permettant de s'approprier quelques

actions pour soulager le patient.

Equipe médicale et soignante

Cohérence d'équipe dans le projet thérapeutique Circulation de l'information (transmission écrite si possible). Réévaluation régulière du projet thérapeutique.

Soins corporels

- Humidification de la bouche, nez, visage (eau, spray, nébulisateur, humidificateur, sérum physiologique dans les narines…).

- Massages légers et relaxants (thorax, épaules, mains et avant-bras, visage…). - Aide à la respiration diaphragmatique. - Aide à l'expectoration avec arrêt de la technique si le patient s'aggrave (voir annexe Scopolamine). - Aspiration douce buccale et oropharyngée avec arrêt de cette technique si elle est mal supportée et si

le patient s'aggrave (râles agoniques). - (la fibro-aspiration peut être discutée en fonction du contexte).

86

98

Tableau 3 : Quelques traitements étiologiques de la dyspnée (d'après L Hacpille 2000)

Cause de la dyspnée

Traitement

Syndrome obstructif bronchique

Broncho-dilatateur :

aérosols de βmimétiques (Terbutaline (BRICANYL) ou Salbutamol (VENTOLINE) en bouffées ou en inhalation à raison de 2,5 à 10 mg/5 ml de sérum physiologique (le nébulisateur est parfois plus fiable). La voie SC est plus rare.

Anticholinergiques (Atrovent nébulisation puis, en cas d'échec Scopolamine ou Atropine par voie SC, ou IV).

Discussion d'assistance ventilatoire non invasive (VNI).

Obstruction des grosses voies aériennes

Traitement endobronchique par stent à discuter après tomodensitométrie thoracique. L’endoscopie n’est pas recommandée. .

Insuffisance cardiaque

Diurétiques, digoxine, inhibiteur de l'enzyme de conversion...

Obstruction de la veine cave supérieure

Endoprothèse cave à discuter en fonction de l'étiologie et du

type d'obstruction. Radiothérapie à discuter. Héparinothérapie à discuter. Corticoïdes.

Lymphangite

Corticoïdes : dose d'attaque de 2 à 3 mg/kg/jour puis recherche de la plus petite dose d'entretien efficace.

Pleurésie

Ponction évacuatrice ou drainage.

Infection

Antibiotiques.

Anémie

Transfusion sanguine, érythropoïétine à discuter…

Douleur

Traitement antalgique.

87

99

Tableau 4 : Traitement symptomatique de la dyspnée

Morphiniques

Pour les dyspnées résistantes au traitement étiologique : Mécanismes d'action mal connus : diminue (la perception de la dyspnée) par une action sur l'angoisse et par une

action sur les centres respiratoires en diminuant la sensibilité du centre à l'hypoxémie et à l'hypercapnie, ce qui diminue le rythme respiratoire.

Posologie selon que le patient est déjà sous morphine ou non et selon l'âge et l'état respiratoire (BPCO…) : • déjà sous morphine : augmentation de 30 %/24h • naïf de morphine : débuter à la moitié de la posologie initiale antalgique : 2,5 à 5 mg/4h per os chez l'adulte en

adaptant ensuite la posologie à l'effet obtenu et à la tolérance. - En pratique, comme pour la douleur, il est préférable de donner en plus du traitement déjà en place des suppléments

(1/6 à 1/10 de la dose de 24h), à la demande en réadaptant ensuite la dose de fond des 24h (annexe ). Si la voie sous-cutanée est préférée, il faut respecter les équivalences : 1 orale = 1/2 SC = 1/3 IV Efficacité non prouvée de la morphine administrée par nébulisation.

Benzodiazépine

Réduisent l'angoisse. Intérêt demi-vie courte per os (lorazepam, bromazepam, alprazolam) ou par voie SC ou IV (midazolam). En cas de nécessité (délais d'action), le midazolam (HYPNOVEL réservé aux collectivité, ou VERSED en ville)

se fait en bolus SC ou IVD de 1 à 2,5 mg à renouveler après 10 mn si besoin, puis relais au PSE avec 0,25 à 0,50 mg/h chez l'adulte au départ. Le délai d’action est immédiat en IV et de 10 à 15 minutes en sous-cutanée. La durée d’action est de 2 heures.

En cas d'asphyxie avec sensation de mort imminente et attaque de panique, réaliser une sédation, au risque de précipiter la survenue de la mort, avec, chez l'adulte (recommandations SFAP cf chapitre 13) : • En IV, 0,5 mg toutes les 2 mn jusqu'à sédation (réagit à la stimulation tactile légère). • En SC : au départ 0,05 à 0,1 mg/kg à répéter ± rapidement selon effet. • Laisser le malade s'éveiller ou entretenir la sédation jusqu'au moment du réveil prévu avec :

dose horaire = 50 % de la dose utile à l'induction en IV ou SC continu.

Oxygénothérapie

Elle est discutée en soins palliatifs : ne la maintenir que si le patient se sent amélioré par celle-ci. Elle est utilisée chez le patient hypoxémique (oxymétrie si possible) surtout dans la dyspnée continue (lymphangite,

stridor, pneumothorax…), Les lunettes nasales sont mieux supportées que le masque. Assèche les muqueuses et peut générer une gêne supérieure aux bénéfices attendus.

Anticholinergique

Situation d'encombrement terminal ou de râles agoniques. Diminuent le volume des sécrétions bronchiques. Réduire l’hydratation parentérale et arrêter les humidificateurs Scopolamine ampoule 2 ml à 0,5 mg, voie SC (IV possible hors AMM, voie sublinguale possible) avec 0,25 à 0,5

mg/8h au départ, à adapter jusqu'à un maximum de 2 ampoules/4h. ou Scopoderm patch 1 à 4/72h. ou Atropine ampoules 0,25 mg, 0,5 à 1 mg/ml (idem voie et posologie que la Scopolamine). ou Génatropine en sublingual 15 gouttes = 0,05 mg (même posologie que la Scopolamine). Risques de rétention aiguë d’urine (sonde à demeure à discuter) et de confusion mentale (Scopolamine).

88

5.2 – Encombrement et râles de l'agonie en soins palliatifs

G. Laval, M-L. Villard, C. Armari-Alla - En l'absence de traitement étiologique et lorsque le patient n'est plus à même d'expectorer, la kinésithérapie

respiratoire et l'utilisation des fluidifiants seront abandonnées au profit de l'utilisation d'un parasympatholytique de type atropinique, la Scopolamine (ou équivalent) : administrée par voie SC ou IV (hors AMM) en continu ou toutes les 4 à 8h à la dose de départ chez l'adulte de 0,75 à 1,5 mg/24h.

- Cet antisécrétoire, en diminuant la production des sécrétions salivaires et bronchiques, contribue à réduire

l'encombrement et les râles, souvent source d'inconfort pour le malade et source d'inquiétudes pour les proches (râles agoniques). Les aspirations bucco-pharyngées et trachéobronchiques pourront être réduites, voire même arrêtées selon les cas.

- Les recommandations proposées ici (version 4, 2005) sont celles rédigées par un groupe de travail de la

Fédération des Activités en Soins Palliatifs du CHU de Grenoble. ______________________ 1 - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)

Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002:25-26; 109-114. www.anaes.fr 2 - AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé)

Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. AFSSAPS oct. 2002:7,14;10-11;14. www.afssaps.santé.fr

89

Dr Guillemette LAVAL1 - Dr Marie-Laure VILLARD1 février 2005 Dr Corine ARMARI-ALLA2 version 4 Fédération des Activités en Soins Palliatifs - CHU - B.P. 217 - 38043 GRENOBLE cedex 09 Tél. : 04.76.76.56.67

Utilisation de la Scopolamine pour l'encombrement bronchique terminal après échec de tout traitement étiologique

INTERET DE LA SCOPOLAMINE • C'est un parasympatholytique de type atropinique, antagoniste compétitif de l'acétyl choline au niveau des récepteurs

muscariniques. • Elle agit en diminuant la production des sécrétions salivaires et trachéobronchiques. Cependant, elle épaissit les sécrétions

bronchiques. • C’est pourquoi elle se prescrit dans les situations d'encombrements laryngé ou bronchique terminaux et de râles agoniques pour

lesquelles il n'y a plus de possibilité thérapeutique étiologique, et pour lesquelles les aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques itératives deviennent inefficaces ou trop agressives.

• L’AMM est obtenue en soins palliatifs pour le traitement des râles agoniques liés à l’encombrement des voies aériennes

supérieures par excès de sécrétions salivaires.

FORME GALENIQUE ET DOSAGE • Ampoule injectable de SCOPOLAMINE

SCOPOLAMINE COOPER (bromhydrate de Scopolamine) - Ampoule de 2ml à 0,5 mg. - Voie sous-cutanée (il n'y a pas d'étude sur l'utilisation de la scopolamine par voie IV mais en pratique, elle est très souvent

utilisé, par commodité d'administration chez les patients qui bénéficient d'une voie veineuse profonde ou périphérique). - Ces ampoules peuvent être utilisées par voie orale aux mêmes posologies.

• Patch transdermique de Scopolamine

- SCOPODERM TTS 1 mg/72h, dispositif transdermique qui délivre 1 mg de Scopolamine sur 72h.

DOSE DE DÉPART • En fonction de l'importance de l'encombrement.

• Chez l'adulte : Scopolamine injectable ampoule à 0,5mg pour 2ml : 0,25 à 0,50 mg en SC/8h ou en continu sur 24h au pousse

seringue.

• Chez l'enfant : administration discontinue ou continue par voie sous-cutanée, comme pour l'adulte avec des posologies moindres de 0,125 mg/8h si âge < 5 ans, 0,25 mg/8h si âge ≥ 5 ans et 0,25 à 0,50 mg/8h après 15 ans.

• SCOPODERM TTS 1 mg : 1 à 2 patchs/72h (hors AMM chez l'enfant de moins de 15 ans), possible à partir de 10 ans.

1 Unité de Recherche et de Soutien en Soins Palliatifs 2 Hôpital de Jour d'Hématologie et Oncologie Pédiatrique

90

ADAPTATION DES DOSES • En fonction de la réponse clinique.

• En cas de réponse insuffisante, augmenter la posologie des injections dès la 8ème heure et/ou rapprocher les injections à

toutes les 4h.

• Il est exceptionnel d'être amené à utiliser chez l'adulte plus de 9 ampoules de Scopolamine par 24h.

• Pour le patient sous patch, le renouveler toutes les 72h et en adapter le nombre en fonction de la réponse clinique (habituellement 1 à 4 patchs à 1 mg/72h).

EFFETS SECONDAIRES • Ceux des atropiniques : sécheresse des muqueuses, rétention urinaire et constipation, troubles de l’accommodation, tachycardie.

• Effet central sédatif, avec parfois agitation paradoxale et plus rarement hallucinations et confusion :

➠➠➠➠ Chez le patient en phase terminale, ils ne justifient pas d'une diminution de la posologie, sauf en cas d'agitation paradoxale persistante. Il est exceptionnel que l'on soit amené à ajouter un neuroleptique ou une benzodiazépine.

ATROPINE • En l'absence de scopolamine, prendre de l'atropine et l'administrer à la même dose, à la même fréquence et par la même

voie que la scopolamine : - Ampoule injectable 0,25 ou 0,50 ou 1mg/ml (peut être utilisée par voie orale) - Solution buvable : GÉNATROPINE® 1 goutte = 0,05mg = 50 µg. 10 à 20 gouttes, 2 à 3 fois par 24 heures.

• Compte-tenu de son effet central stimulant avec risque d'agitation et de délire, elle n'est pas donnée en première intention dans

cette indication.

REMARQUES

• La scopolamine (ou l’atropine) peuvent être mélangées à la morphine dans la même seringue lors d'un traitement par voie SC en continu.

• La scopolamine, de par ses effets antisécrétoire, antiémétique et antispasmodique, a d'autres indications en soins palliatifs

(préférer cependant le buthylbromure de scopolamine : Scoburen®, moins sédatif et mieux supporté) : - Sécrétions salivaires et dysphagie, - Sécrétions salivaires et toux lors de fistule oeso-trachéale, - Spasmes coliques, - Syndrome occlusif (Scoburen® - vidal 2004), - Diarrhées avec mucus, - Vomissements et stimulation vestibulaire anormale (pathologie ORL, HTIC, ...).

• Le butylbromure de Scopolamine (SCOBUREN ou BUSCOPAN) ampoule à 20 mg, posologie moyenne en SC ou IV de 1 à 2

mg/kg/j et utilisé comme antiémétique et antisécrétoire dans les syndromes occlusif, pourrait également être utilisé dans l'encombrement bronchique terminale. Sa tolérance est meilleure (peu ou pas sédatif) mais son efficacité n'a pas été testée dans cette indication.

BIBLIOGRAPHIE • M.I. BENNETT, Death rattle : an audit of Hyoscine (Scopolamine) use and Review of Management ; Jounal of Pain and Symptom

Management, vol 12, N°4, oct 1996, 229-233. • B. BURUCOA, Symptômes d’inconfort autre que la douleur en fin de vie ; La Revue du Praticien (49) 10, mai 1999 : 1051-1056.

• VIDAL 2005, SCOPOLAMINE COOPER, AMM 1999. • VIDAL 2005, SCOPODERM TTS 1 mg/72h, AMM 2000.

• VIDAL 2005, SCOBUREN, AMM 2004.

91

5.3 – Les soins de trachéotomie

M-O. Rieussec, L. Enrione • Dans le cadre palliatif, la trachéotomie est définitive, souvent ancienne ; elle a été réalisée le plus souvent

dans le cadre d’une insuffisance respiratoire évoluée (d’origine pulmonaire, neuromusculaire…) ou d’une anomalie définitive du carrefour aéro-digestif (cancer ORL…).

• Une hygiène rigoureuse, des soins réguliers de l’orifice et l’entretien de la canule (tableau 1) sont

nécessaires pour éviter les incidents et complications que l’on peut souvent prévenir (tableau 3). • Le patient avec une trachéotomie (et souvent son entourage), a généralement bénéficié d’une information

claire et adaptée avec une éducation progressive, à son rythme, pour lui assurer une autonomie maximale : apprentissage de l’aspiration trachéale, des techniques d’humidification, des soins de l’orifice et de la chemise interne, voire externe. Il assure le plus souvent, une partie des soins, sous contrôle régulier d’une infirmière qui habituellement effectue le changement de canule (tableau 2).

• Le maintien à domicile nécessite des prescriptions détaillées, dont la mise en place peut être facilitée par des

prestataires (tableau 4) • Quand l’état du patient se dégrade, la prise en charge est poursuivie par les services de soins à domicile,

avec la famille, mais la fréquence des interventions nécessaires et l’épuisement de l’entourage peuvent conduire à une hospitalisation.

Groupe « ad hoc » de la COMMISSION MEDICO-TECHNIQUE DE L’ANTADIR : Bonnes pratiques relatives à l’utilisation des canules de trachéotomie à domicile, oct 2000, 8p. www.antadir.com

92

Tableau 1 : Les soins de trachéotomie

SOIN DE CANULE CHANGEMENT DE CANULE

ORIFICE CHEMISE INTERNE

Périodicité 1/J minimum + selon état cutané

1/ j minimum + selon état des sécrétions

Variable selon type de canule et la pathologie Minimum : 1/mois

Hygiène lavage des mains zone de travail propre

gants non stériles +/- lunettes de protection

Sécurité Aspiration

Matériel Compresses : Dosettes sérum physiologique 1 métalline (si peau irritée) ou 1 compresse stérile fendue

1 goupillon eau stérile eau du robinet compresses sèches

Idem orifice + 2ème jeu de canule 1 canule de diamètre inférieur compresses stériles

Installation du malade

En décubitus dorsal Cou en extension Détendu Respiration calme

Idem orifice si pas associé au soins d’orifice, le patient peut préférer être assis A proximité d’un point d’eau

Idem orifice

LE SOIN DE L’ORIFICE

- aspirer et préparer le matériel pour l’aspiration suivante - détacher la lacette, dégonfler le ballonnet, enlever la

métalline - sortir partiellement la canule et la maintenir - nettoyer autour de la canule, bien sécher, mettre une

métalline - repositionner la canule, attacher la lacette sur le côté du cou

(on doit pouvoir passer l’index), regonfler le ballonnet

LE NETTOYAGE DE LA CHEMISE

INTERNE

- la sortir - la laver au robinet avec un goupillon - rincer à l’eau stérile - sécher avec compresses - la remettre en place, puis mettre les accessoires propres

93

Tableau 2 : Le déroulement du changement de canule

Préparer la nouvelle canule : • vérifier l’intégrité de la collerette et l’étanchéité du ballonnet si présent, le dégonfler • enfiler la lacette de maintien sur un œillet, mettre le mandrin dans la canule externe,

lubrifier (xylocaine visqueuse ..) et poser sur compresse stérile Aspirer • les sécrétions • préparer le matériel pour l’aspiration suivante Enlever la canule : • détacher la lacette, dégonfler le ballonnet, en maintenant la canule en place • enlever la canule et dire au patient de respirer calmement Si l’orifice est instable, la canule sera enlevée après le nettoyage de la peau Vérifier le faciès du patient, la perméabilité de l’orifice Si fermeture de l’orifice : recanuler immédiatement avec canule de diamètre inférieur. Si non disponible, essayer d’introduire la chemise interne et la maintenir. Si impossible essayer une sonde d’aspiration propre. Faire le soin de l’orifice : • aspirer les sécrétions • nettoyer la peau avec compresse + sérum, répéter jusqu’à compresse « propre » • bien sécher • vérifier l’état de la peau et des premiers centimètres de la trachée Insérer la canule propre • prévenir • présenter la canule perpendiculaire à l’axe du corps • enfoncer en tournant de 90° vers les pieds • enlever rapidement le mandrin Vérifier le faciès, l’absence de fuite d’air, aspirer si sécrétions • remettre la chemise interne • attacher la lacette sur le côté du cou, regonfler le ballonnet, mettre en place les accessoires

éventuels (nez artificiel propre, valve phonatoire…) Nettoyer la canule sale Selon protocole, au minimum : • laver eau du robinet + savon de Marseille + goupillon • rincer et sécher avec compresses sèches • entreposer dans une boite propre sur compresse Peut être prescrite : une désinfection avec produit compatible avec le matériau (notice fabriquant) ou une stérilisation « à froid », ½ heure avant la nouvelle mise en place. Toujours rincer +++ à l’eau stérile.

94

106

Tableau 3 : Les incidents et difficultés rencontrés

Incidents, difficultés

Causes à rechercher

Conséquences Conduite à tenir curative

Conduite à tenir préventive

Tableau asphyxique, agitation, dyspnée, +/-cyanose, la canule étant en place

Obstruction canule ou trachée par «bouchon » de sécrétions Blocage valve ou clapet de phonation (collé par sécrétions)

Asphyxie,

Enlever chemise interne et aspirer. Si insuffisant : Instiller dans trachée sérum 5 à 10 cc : ramollit le bouchon et fait tousser Enlever valve et chemise interne Nettoyer

Humidification Vérification quotidienne de tout le matériel

Tableau asphyxique, orifice sténosé

Chute intempestive de la canule, souvent la nuit, agitation

Asphyxie, décès

Passer une sonde d’O2. Si échec, recanuler en force selon contexte ?

Bonne fixation

Saignement Erosion trachéale par la canule Pathologie sus ou sous- jacente

Nouvelle canule adaptée

Sécrétions épaisses et collantes, croûtes

Humidification insuffisante Surinfection

Inconfort, toux, risque de bouchons

↑ fréq nettoyage chemise interne ↑ humidification

Humidification

Issue de salive ou de boisson ou d'aliments

Fausses routes Infection pulmonaire

Nouvelle canule : + ballonnet au repas ou 24h/24 (on peut laisser des moments pour parler)

Fuite d'air autour de la canule

Canule inadaptée : diamètre, longueur

Fuite des sécrétions, irritation peau

Canule adaptée

Granulome inflammatoire

irritation saignotement Péri-stomiale : nitrate d’argent Intra-trachéal : avis chirurgical

95

107

Tableau 4 : Le retour à domicile d'un patient avec soins de trachéotomie.

Détailler la prescription

• La canule : marque, modèle et type (fenêtrée ou non, avec ou sans ballonnet, avec ou sans valve de phonation), taille (diamètre et longueur)

• Périodicité de remplacement de la canule (cf site ANTADIR) • Périodicité minimale du soin de canule • Protocole d’entretien détaillé de la canule • Fréquence des aspirations • Humidificateur ou filtres • A prescrire selon le contexte :

- Aérosol : produit, dilution, fréquence - Oxygénothérapie : débit, durée/24h, avec ou sans

déambulation - etc

Installation par un prestataire

• La Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) définit les obligations du prestataire :

- mise à disposition du matériel et des consommables, - périodicité des visites, astreinte et délai d’intervention,

selon des forfaits adaptés à chaque situation. • Exemple : forfait « Prise en charge d’un patient avec trachéotomie

et aspiré » comporte : - un aspirateur et un aspirateur de secours, avec sondes

adaptées (QSP) - un humidificateur (ou un nez artificiel si adapté) - une ou des canules (selon périodicité de remplacement

définie par le médecin prescripteur) - sets de soins de change de canule (QSP prescription) l’aérosolthérapie et les compresses non stériles ne sont pas comprises dans ce forfait

A savoir : La première mise en place d’une nouvelle canule, différente

de la précédente, est sous la responsabilité du médecin, qui doit être présent.

96

VI- Troubles digestifs et nutrition

6.1 - Bouche sèche - bouche douloureuse : bouche mycosique et ulcérée

C. Belleville, C. Dussud, F. Nougier Plusieurs causes sont responsables d’une altération parfois majeure de la cavité buccale. Les traitements oncologiques sont très fréquemment impliqués. Le soin de la bouche est fondamental pour : - soulager la douleur éventuelle qui peut s’avérer très intense, - permettre au patient de continuer à s’alimenter par la bouche, - préserver ses capacités de communication avec ses proches. Dans les recommandations que nous proposons, le choix a été délibérément fait, non pas d’apporter un caractère exhaustif des produits qui peuvent être utilisés, mais au contraire de proposer des solutions thérapeutiques simples, efficaces et accessibles, quelque soit le lieu de traitement du patient. La démarche thérapeutique s’appuie sur l’évaluation clinique du patient et son interrogatoire. Sont donc synthétisés ci-après, sous forme de tableaux, les repères nécessaires à l’évaluation clinique ainsi que les propositions de traitement et de soins pour les symptômes suivants : Tableau 1 : Bouche sèche. Tableau 2a : Bouche douloureuse / bouche mycosique. Tableau 2b : Bouche douloureuse / bouche ulcérée. ________________________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002:19, 86-89. www.anaes.fr P. Vassal, A. Nguyen, P. Michaud, A. Richard, « Soins de bouche : essentiels pour les patients en fin de vie ». Revue du Praticien – Médecine Générale, 2002, (16) 574 : p. 727-32. G. Laval, B. Sang, M-L. Villard, C.H.U. de Grenoble, « Les principales thérapeutiques médicamenteuses en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée ». Ed Sauramps Medical 2004 : 113-115 et 267-280. J.M. Lassaunière, « Guide pratique des soins palliatifs » Tome 1 : Aspects médicaux, Ed. John Libbey eurotext 2001: p. 43-48.

97

Tableau 1

LA BOUCHE EST SECHE OBSERVATION CLINIQUE Diminution ou absence de salive Sécheresse des muqueuses Langue plissée, moins colorée Sécheresse des lèvres : gerçures, fissuration Difficulté à parler, à avaler. Voix rauque

OBJECTIFS DE TRAITEMENT ET DE SOINS Prévenir l’infection mycosique, l’altération de l’intégrité buccale Rétablir le confort du patient (alimentation, expression orale, haleine agréable)

PROPOSITIONS DE TRAITEMENT ET DE SOINS HYGIENE BUCCALE DE BASE bouche rincée, dents ou prothèses dentaires brossées et rincées après chaque repas. HUMIDIFICATION DE LA BOUCHE Boissons fraîches : gazeuses – non gazeuses – boire régulièrement et garder un peu l’eau dans la bouche avant d’avaler Glaçons à sucer – aromatisation pour le confort si besoin Eau gélifiée en cas de troubles de la déglutition Spray d’eau minérale CORPS GRAS SUR LES LEVRES ALCALINISATION Bains ou soins de bouche avec Bicarbonate® 1,4 % à renouveler au moins toutes les trois heures. Soins effectués si nécessaire avec des compresses ou des bâtonnets pour soin de bouche (la dilution du bicarbonate de soude en poudre s’effectue à raison d’une cuillère à café rase pour un grand verre d’eau). Aromatisation possible (exemple : quelques gouttes de sirop) SALIVE ARTIFICIELLE dans certains cas (ex. suites de radiothérapie) Artisial ® : 6 à 8 pulvérisations buccales par jour.

L’EFFICACITE IMPOSE : FREQUENCE ET REGULARITE

98

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 2a

LA BOUCHE EST DOULOUREUSE BOUCHE MYCOSIQUE ?

OBSERVATION CLINIQUE

Douleur à la déglutition, sensation de brûlure, Troubles du goût Difficultés d’alimentation Langue rouge vif, brillante, dépapillée Dépôts blanchâtres diffus (langue, gencives) Dépôts noirâtres parfois + ou – prélèvements pour confirmation par laboratoire

OBJECTIFS DE TRAITEMENT ET DE SOINS 1/ Traiter la mycose 2/ Prévenir la surinfection 3/ Rétablir le confort

PROPOSITIONS DE TRAITEMENT ET DE SOINS HYGIENE BUCCALE DE BASE Bouche rincée, dents ou prothèses dentaires brossées et rincées après chaque repas. BAINS OU SOINS DE BOUCHE : Avec Bicarbonate ®1,4% en solution : le plus souvent possible comme dans la bouche sèche PRESCRIPTION

traitement de base Triflucan ® 50 mg en suspension buvable 1 mesure par jour soit 1 flacon pour 7 jours

Efficace mais insuffisant

Inefficacité ou Identification d’un Candida Glabrata ou Krusei

Renouveler Triflucan ® 7 jours Augmenter posologie : 200 mg/jour

Mycostatine ®

- Comprimés : 8 à 12 / jour ou - suspension buvable 2 à 3 flacons /j

99

oncomip

Nouveau tampon

111

Tableau 2b

LA BOUCHE EST DOULOUREUSE BOUCHE ULCEREE ? OBSERVATION CLINIQUE

PROPOSITIONS DE TRAITEMENT ET DE SOINS

APHTOSES

Petits trous, forme irrégulière, diffus, plaques blanches, auréolés d’une zone inflammatoire

HYGIENE BUCCALE DE BASE Bouche rincée, dents ou prothèses dentaires brossées et rincées après chaque repas. PRESCRIPTION

Xylocaïne visqueuse ® 2% : appliquer à l’aide d’un écouvillon. Respecter un délai de deux heures avant toute alimentation (risque de fausses routes)

Bains de bouche en alternance avec : - Solumédrol ® 40 mg de dans 500 ml de Bicarbonate® 1,4 % - Ulcar ®: 1 sachet de 1 g dans une ampoule d’eau stérile : en gargarisme pendant 2 à 3 minutes puis avaler

HERPES

Vésicules plus ou moins bulleuses ou desquamées, blanchâtres Commissures des lèvres fissurées

HYGIENE BUCCALE DE BASE Bouche rincée, dents ou prothèses dentaires brossées et rincées après chaque repas. PRESCRIPTION

Xylocaïne visqueuse® 2% : appliquer à l’aide d’un écouvillon. Respecter un délai de deux heures avant toute alimentation (risque de fausses routes)

Bicarbonate® 1,4 % pur en bains de bouche Vaseline® sur les lèvres si besoin

Traitement général per os : Zelitrex®: 1 cp 2 fois par jour pendant 5 jours

… / …

100

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 2b

LA BOUCHE EST DOULOUREUSE BOUCHE ULCEREE ? OBSERVATION CLINIQUE

PROPOSITIONS DE TRAITEMENT ET DE SOINS

… Suite MUCITES Classées selon les 5 niveaux de l’ OMS

Grade 0 = Muqueuse normale Douleur (+), Grade 1 Gène fonctionnelle, Erythème, Ulcération Douleur (++), Grade 2 Erythème, Ulcération Douleur (+++), Grade 3 Alimentation liquide seule possible, Ulcérations Douleur (++++), Absence d’alimentation, Grade 4 Plaques carminées ou fibrinoïdes Ulcérations

HYGIENE BUCCALE DE BASE Bouche rincée, dents ou prothèses dentaires brossées et rincées après chaque repas. BAINS DE BOUCHE EN ALTERNANCE AVEC : - Solumédrol ® 40 mg dans 500 ml de Bicarbonate® 1,4 % - Ulcar ®: 1 sachet de 1 g dans une ampoule d’eau stérile : en gargarisme

pendant 2 à 3 minutes puis avaler ANTALGIE GENERALE : antalgiques des paliers I et II de l’OMS ANTALGIE adaptée à l’évaluation de la douleur et à l’évolution des symptômes, selon les paliers de l’OMS, pouvant aller jusqu’à la PCA de morphine si besoin

BAINS DE BOUCHE AVEC : Solumédrol ® 120 mg + Xylocaïne® 2% 1 flacon dans 500 ml de Bicarbonate® 1,4 % A renouveler aussi souvent que nécessaire dans la journée. Plus ou moins (et en alternance) Ulcar ®: 1 sachet de 1 g dans une ampoule d’eau stérile : en gargarisme pendant 2 à 3 minutes puis avaler TRAITEMENT SYSTEMIQUE ASSOCIE : antibiothérapie ou corticothérapie.

BOUCHE NAUSEABONDE : Penser au traitement des anaérobies par Flagyl ® 4 % poche de 500 mg : 3 poches par jour en bains de bouche

101

oncomip

Nouveau tampon

6.2 - Nausées et vomissements en soins palliatifs

V. Indirli - Les nausées et les vomissements concernent, en moyenne, un patient sur deux en fin de vie. - Leur évaluation passe surtout par leur intensité (EVA) et leur fréquence mais aussi par leurs horaires, les

circonstances déclenchantes et l’aspect des vomissements pouvant orienter vers une étiologie ou une autre (tableau 1).

- Les nausées et vomissements ont des causes souvent multiples et associées. La compréhension des

mécanismes qui les génèrent permettra le choix du traitement étiologique chaque fois que possible ainsi que l’orientation du choix de l’antiémétique à utiliser (tableau 2).

- Les produits les plus couramment utilisés, leur posologie et leur mode d’administration sont proposés dans

le tableau n°3. Les vomissements réfractaires surtout observés en cas d’occlusion maligne non opérable font l’objet de recommandations résumées dans le tableau n°4 et détaillées au chapitre traitant de l’occlusion.

________________________ ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) : modalité de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs, déc 2002:24-25, 105-108 ; www.anaes.fr. AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé). Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. Oct. 2002:2,18-20. www.afssaps.santé.fr J.M. Lassauniere : Guide pratique de Soins Palliatifs. Tome 1. Aspects médicaux, Ed.John Libbey eurotext 2001 : 29-36. G. Laval, B. Sang,M-L. Villard: Les principales thérapeutiques médicamenteuses en Soins Palliatifs chez l’adulte et la personne âgée, Ed. Sauramps médical, 2004 : 53-64.

102

Tableau 1 : éléments cliniques orientant le diagnostic étiologique des vomissements Sporadiques .origine réflexe ou centrale Alimentaires répétées .médicaments .insuffisance rénale .occlusion intestinale Vomissements bilieux - insuffisance hépatique - obstacle organique Fécaloïdes - occlusion aiguë - infection à gram négatif par stase digestive ancienne En jet - hypertension intra crânienne Aux variations - pathologies ORL de position - hypertension intra crânienne

103

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 2 : Mécanismes générateurs des nausées et vomissements et choix de l’antiémétique correspondant Stimulation de la morphine, cytotoxiques, hypercalcémie, - Métoclopraminde (PRIMERAN®) zone gachette par insuffisance rénale, état septique, toxines - Métopimazine (VOGALENE®) produits chimiques tumorales, cétose, radiothérapie - Cisapride (PREPULSID®)

- Halopéridol (HALDOL®) - Chlorpromazine (LARGACTIL®) sédatif

- Dolasétron (ANZEMET®) - Granisétron (ZOPHREN®) - Tropisétron (NAVOBAN®) Stimulation hypertension intracrânienne, radiothérapie, - Scopolamine centre du (tête, cou), métastases tronc cérébral vomissement Stimulation de l’appareil causes ORL - Scopolamine (SCOBUREN®) vestibulaire (mouvements) - Scopolamine (SCOPOLAMINE®) - Scopolamine (SCOPODERM®) Stimulations vagales candidose, métastases hépatiques, constipation, - Métoclopramide inflammation péritonéale, toux, radiothérapie, - Dolosétron occlusion, neuropathies, pathologies médiastinales, - Granisétron distension génito-urinaire ou biliaire, gastrique - Ondansétron - Tropisétron

Causes psychogènes anxiétés, peur, nausées anticipatoires - Bromozépam (LEXOMIL®) (cortex) - Alprazolam (XANAX®) - Diazépam (VALIUM®) etc…

Ne pas oublier l’intérêt de la corticothérapie (pour son action anti-inflammatoire, antioedémateuse et action spécifique sur le centre des vomissements) : méthylprednisolone (MEDROL®, SOLUMEDROL®) ou équivalent ; 1 à 4 mg/kg/24h : CP, SC, IV, IM

104

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 3 : Produits les plus couramment utilisés : posologie et voies d’abord

Antagoniste de la Métoclopramide PRIMPERAN® CP, sol. Buv.: 10, à 100 mg/24h ; Suppo, SC, IM, IV Dopamine Métopimazine VOGALENE® CP ou Suppo : 15 à 30 mg/24h Halopéridol HALDOL® CP, goutte:0,5 à 5mg/4h à 6h (SC, IM, IV:½ dose/orale) Chlopromazine LARGACTIL® CP, goutte : 5 à 10 mg/4h, 8h ou 12h, SC, IM, IV Anticholinergique Scopolamine SCOBUREN® SC, IV : 20-40 mg/8h SCOPOLAMINE® SC : 0,25 mg/4h à 8h SCOPODERM® patch : 1-2-3/72h Agents prokinétiques Cisapride PREPULSID® CP, suspension : 10-20 mg/4 à 6h Antagoniste 5HT3 Ondansétron ZOPHREN® CP ou IV : 8 mg/12h ; Suppo : 16 mg/24h Granisétron KYTRIL® CP: 1 à 3 mg/12h ; IV : 3 à 9 mg/24h Tropisétron NAVOBAN® CP ou IV : 5 mg/24h Dolasétron ANZEMET® CP ou IV : 200 mg/24h Benzodiazepine Alprazolam XANAX® Diazépam VALIUM® Bromazépam LEXOMIL®

105

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 4 : Vomissements réfractaires par syndrome obstructif non réécable (cf chapitre traitant de l’occlusion) - Réhydratation parentérale

- SNG selon la Clinique - HALDOL : 1 à 5 mg/8h, SC ou IV : antiémétique

5 jours - SCOPOLAMINE : 0,25 à 0,5 mg/8h, SC ou IV : antisécrétoire ou SCOBUREN : 20 à 40 mg/8h, SC ou IV - SOLUMEDROL : 1 à 4 mg/kg/24h en 1h le matin, 5 jours (SC : 2 voies différentes, 2 fractions) : corticothérapie

REUSSITE ECHEC Diminution puis arrêt corticoïdes et antisécrétoires Arrêt corticoïdes et antisécrétoires SANDOSTATINE : 200 µg/SC : 8h, 3 jours REUSSITE ECHEC Posologie minimum efficace Discuter :

- Gastrostomie de décharge ou endoprothèse quand elle est possible - SNG en cas de contre-indication

106

oncomip

Nouveau tampon

6.3 - Prise en charge de la constipation en soins palliatifs E. Fossier, C. Clercq

- La prévalence de la constipation atteint 50 % en soins palliatifs. - La constipation se définit par une variation de la fréquence et/ou de la consistance des selles, qu’il faut

rapprocher de l’expérience antérieure du patient. - L’existence d’un inconfort inhabituel doit également être appréciée. - La prophylaxie, indispensable, et le traitement de la constipation installée, améliorent le contrôle des

symptômes d’inconfort, la qualité de vie, et l’observance de thérapeutiques souvent irremplaçables (opiacés, antidépresseurs, antisécrétoires).

- Les difficultés les plus grandes viennent souvent d’un défaut de prévention efficace et de l’absence

d’évaluation régulière. - Le symptôme « constipation », peu valorisé, mal analysé, rarement évoqué spontanément par les

patients, doit faire systématiquement partie des cibles et diagrammes de soins infirmiers. - Une prescription anticipée rigoureuse, fondée sur l’analyse clinique est primordiale. - Le toucher rectal, systématique après 3 jours sans selles, est un élément cardinal d’orientation, guidant

la stratégie thérapeutique. - La recherche d’une cause, accessible au traitement, l’inventaire des moyens non médicamenteux

utiles, l’analyse rigoureuse des traitements en cours est un préalable indispensable. - La prescription de laxatifs (et leur association) doit être rationnelle et se fonder sur leur mécanisme

d’action. - Les modalités d’action des laxatifs, immédiate ou retardée, les horaires de prise, les effets attendus, ou

les inconvénients (ballonnements…) doivent être expliquées au patient, améliorant l’observance et l’efficacité du traitement prophylactique.

- La diarrhée peut masquer un fécalome. L’absence de selles, associée à une ampoule rectale vide, peut révéler une occlusion, justifiant une prise en charge spécifique.

_______________________ - ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant

des soins palliatifs, déc 2002 :26-27, 115-123 www.anaes.fr - Dictionnaire Vidal, 2005 - Manuel de soins palliatifs 2ème édition, coordonné par Dominique Jacquemin, Dunod Ed., 2001: 205-213

107

ARBRE DECISIONNEL « CONSTIPATION » PREVENTION ET TRAITEMENT EN SOINS PALLIATIFS

Selles normales : Consistance, fréquence

Risque de constipation (Encadré 1)

OUI

OUI

Traitement prophylactique

NON E

fficacité satisfaisante ?

Evalu

ation

régu

lière ++

+, p

rog

ramm

ée T

ransm

ission

s écrites, cibles d

e soin

s (E

ncadré 3) NON

Mesures non médicamenteuses (Encadré 2)

Traitement laxatif, stimulant ou émollient,

à dose croissante (titration) (Encadrés 4 et 5)

Insuffisant, ou selles = 0 depuis 3 jours

Ampoule rectale pleine ??

Colon plein ?? (Examen physique, ASP ?)

NON

Selles dures

Selles molles

Glycerine suppo, Lavement Docusate, +/- évacuation manuelle, Renforcer Tt émollient ++

OUI

Suppos Bisacodyl, Renforcer Tt stimulant ++

OUI Coliques ++

Docusate dose maxi +/- lavement

Stimulant (anthracéniques, Bisacodyl ) -/+ péristaltogènes

OUI

NON

Occlusion ??

NON

Complète

Incomplète Pas de stimulants, sauf Docusate Tt émollient

Voir CAT spécifique «Occlusion en soins palliatifs »

+

Détails, voir E

ncadrés 4 et 5

108

Encadré 3 : Evaluation de la constipation : � Antécédents de constipation, fréquence habituelle � Date des dernières selles � Traitements récemment introduits � Caractéristiques des selles (consistance, fréquence) � Existence ou non d’une envie de défécation � Symptômes associés

o Nausées, vomissements, douleurs o distension abdominale, flatulences, o troubles urinaires, confusion

� examen physique o abdominal o neurologique (tonicité sphincter, troubles sensitifs, efforts de poussée) o local (fissures, hémorroïdes) o toucher rectal ++

� penser à rechercher la constipation sur colostomie…

Encadré 2 : Les moyens non médicamenteux : � Maintenir une activité physique minimale… � Si alitement complet, proposer (sur avis médical) un massage du cadre colique � Réévaluer les mesures nutritionnelles

o Hydratation, jus de fruits frais, compotes et jus de pruneaux � Maintenir un environnement favorisant ++

o Accès aux boissons, installation au repas, aides à la prise alimentaire o Accès et installation aux toilettes ou aides techniques (bassin, chaise garde-robe), respect

de l’intimité et des habitudes (horaires..), utiliser changes et protections avec parcimonie.

Encadré 1 : Les causes de constipation : � Iatrogénie +++

o Opiacés+++ o Anticholinergiques : antidépresseurs, phénothiazines, hyoscine (scopolamine),

antiparkinsoniens, fer, antiacides, anticonvulsivants � Effets indirects de la maladie +++

o Asthénie, inactivité, o perte d’appétit, diminution des fibres alimentaires, déshydratation, o dépression, confusion…

� Causes environnementales o installation du patient, horaires inhabituels, intimité, locaux non adéquats…

� Liées à la maladie o Tumeur digestive o Compression extrinsèque digestive o Lésion médullaire o Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie)

� Maladies générales associées o Diabète, hypothyroïdie, parkinson

� Causes locales o Fissure anales, hémorroïdes, prolapsus

109

Encadré 4 : Modalités d’emploi des laxatifs en soins palliatifs : � Nécessité impérative d’emploi régulier (et non à la demande..), avec ajustement du

traitement toutes les 72 heures, selon la consistance des selles. � Prescription systématique préventive, en cas d’alitement ou de traitement opiacé � L’acceptabilité du traitement par le patient, galénique, effets gênants (distension,

flatulences), est un élément essentiel de choix. � L’échec d’une classe à dose maximale, ou sa mauvaise tolérance doit entraîner l’association

de principes d’actions différentes, souvent mieux tolérés à dose moindre. � Les laxatifs de lest, mucilages, n’ont pas leur place, nécessitant une hydratation +++,

rarement atteinte et aggravant le risque d’occlusion. � Les laxatifs lubrifiants ont peu de place au long cours, souvent sources d’irritation locale. � Les laxatifs péristaltogènes sont employés en dernier recours, en l’absence d’obstacle, en

association avec émollients et stimulants à dose efficace. � Les classes les plus utiles sont :

o Les laxatifs stimulants, qui augmentent la charge aqueuse au niveau colique et stimulent le péristaltisme.

o Les laxatifs osmotiques (émollients), qui retiennent l’eau dans la lumière intestinale et augmentent le volume des selles

� Une titration est utile, l’efficacité, pour un patient donné étant rarement prévisible. Eléments de choix :

• Laxatifs stimulants : traitement opiacé (ralentisseur transit), selles rares et molles, hypotonie rectale

• Laxatifs osmotiques : selles dures, exonération difficile En cas d’échec des mesures précédentes, sur une ampoule rectale pleine (vérifiée au T.R)

• Selles molles : laxatif stimulant (Dulcolax suppo) ou Microlax • Selles dures : suppos Glycérine et/ou stimulant de contact (effet humidifiant local +++,

Docusate = Norgalax lavement), en cas d’échec, Normacol lavement • Troubles neurologiques : Eductyl suppos, stimulant l’arc réflexe par dilatation de

l’ampoule rectale (prévenir le patient…) En dernier recours, évacuation manuelle, nécessitant souvent une sédation légère (Midazolam = Hypnovel), sauf si paraplégie où les troubles sensitifs la rendent inutile.

Autres possibilités selon les équipes :

• Prokinétiques intestinaux, en l’absence d’obstacle, comme Primpéran, Motilium par voie orale, voire Primpéran injectable en infusion sous cutanée continue.

• Lavements divers : huile d’arachide, eau tiède glycérinée, lait tiède salé…(pas d’eau oxygénée, risque de nécroses et perforations…)

• Laxatifs salins à petites doses répétées quotidiennes ? • Antagonistes des opioïdes dans la constipation morphino-induite :

Naloxone = Narcan par voie orale, la posologie variant selon les auteurs de 5 à 20 % de la dose d'équivalent morphine utilisée, avec un risque de sevrage modéré, l’effet laxatif précédent le plus souvent la levée de l’effet analgésique.

110

Encadré 5 : CLASSES THERAPEUTIQUES ET MODALITES D’U SAGE

Classe thérapeutique DCI

Spécialité Dose habituelle Liste Rembt

VOIE ORALE Laxatifs stimulants Effet habituel environ 12 h après la prise Anthraceniques

Modane cp Senokot cp Peristaltine cp X-prep poudre sol. buv. Tamarine gelée orale

1 à 2 cp le soir 1 à 2 cp le soir 1 à 2 cp le soir 1 sachet le soir 1 à 2 c à c le soir

35 % NR NR NR NR

Bisacodyl Dulcolax cp Contalax cp

1 à 2 cp le soir 1 à 2 cp le soir

NR NR

Docusate sodique Jamylène cp 2 à 6 cp/j, répartis NR Laxatifs salins Utiliser avec prudence, effet «débâcle» parfois mal toléré

Colopeg poudre sol. buv. Fortrans poudre sol. buv. Klean-prep poudre sol. buv.

1 à 2 sachets dilués (1sachet/l), le soir

65 %

Laxatifs osmotiques (émollients) Effet retardé, nécessite prise quotidienne, efficace après 48h Lactulose Duphalac sol. buv.

Lactulose générique 1 à 3 sachets/j, parfois 6/j, répartis dans la journée

35 %

Lactilol Importal poudre sol. buv. 2 sachets en 1 prise 35 % Macrogol Movicol

Forlax poudres sol. buv. Transipeg

1 à 2 sachets en une prise le matin

35%

Laxatifs péristaltogènes Après échec des autres classes, en l’absence d’obstacle… Prostigmine et dérivés Mestinon cp

Néostigmine cp 1 à 3 cp/j, répartis 1 à 4 cp/j, répartis

65 % 65 %

VOIE RECTALE Effet rapide, nécessitant installation adaptée et disponibilité du personnel Laxatifs stimulants

Bisacodyl Dulcolax suppos 1, ½ heure avant NR Docusate sodique Norgalax lavement 1, ½ heure avant NR Lavement salin Normacol lavement

Microlax 1 dose, 15 à 30 minutes avant

65 % NR

Autres Eductyl suppos 1 suppo, 5 à 10 minutes avant

35 %

111

6.4 - L'occlusion intestinale maligne non résécable

G. Laval, C. Arvieux L'occlusion intestinale est une complication fréquente des cancers abdominaux ou pelviens évolués ; son diagnostic est avant tout clinique (tableau 1) complété selon les situations par une ASP et un scanner. Le siège de l'occlusion et les mécanismes en cause sont connus par l'anamnèse, la clinique et des examens complémentaires (tableau 2). Si pendant longtemps le traitement de l'occlusion reposait sur l'aspiration naso-gastrique, la rehydratation intra-veineuse et la chirurgie (si l'état général le permettait), des progrès permettent le plus souvent aujourd'hui de contrôler les symptômes (avec ou sans levée d'occlusion) par un traitement médicamenteux (tableau 3) adapté et d'envisager un retour à domicile pour la fin de vie. La réalisation de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique et, plus rarement la pose d'endoprothèse gastro-intestinale, sont réservées aux cas de vomissements rebelles. L'arbre décisionnel proposé ici est issu du thesaurus du comité des tumeurs digestives du CHU de Grenoble, avril 2005. _____________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002:27-28, 118-121. www.anaes.fr

AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé) Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. AFSSAPS oct. 2002:8,13,15,10-11,14. www.afssaps.santé.fr

G. Laval, C. Arvieux, L. Stéfani, M-L. Villard, J-P. Mestrallet, N. Cardin. Protocol for treatment of malignant inoperale bowel obstruction : a prospective study of 80 cases at Grenoble University Hospital Center. Journal of Pain and Symptom Management 2006.

B. Denis, J.C. Ollier : Occlusion intestinale et cancer abdomino-pelvien évolué. Gastro-enterol clin. Biol (2002),26:372-385.

C. Ripamonti, R. Twycross, M. Baines et coll. (expert working group of the EAPC) : Clinical practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer (2001)9:223-233.

112

Après 5 jours de traitement

Après 3 jours de traitement

Conduite à tenir devant une occlusion intestinale mécanique maligne non résécable

Signes diagnostiques : 3/6 sont nécessaires (tableau 1)

Démarche étiologique : Elimine l'iléus fonctionnel ou la constipation (tableau 2)

Démarche thérapeutique : - Soulager le patient rapidement (moins de 10 jours) par un traitement médial adapté. - Eviter la sonde naso-gastrique si elle n'est pas indispensable (presque toujours nécessaire en cas

d'occlusion haute). - Rehydrater par voie IV ou SC. - Ne pas craindre d'utiliser, chez un patient douloureux, un opiacé fort (morphine injectable) s'il est

indiqué. - Savoir envisager rapidement, chaque fois que nécessaire et possible et avec l'accord du patient,

une gastrostomie de décharge (parfois pose d'endoprothèse gastro-intestinale possible).

Traitement médicamenteux initial avec ou sans SNG (tableau 3) : - Antiémétiques (si nausées ou vomissements) - Antisécrétoires et antispasmodiques (➘ volume sécrétoire ➘ colique) - Corticoïdes - Antalgiques (si douleur)

Levée d'occlusion Non levée d'occlusion

Arrêt des vomissements Poursuite des vomissements Diminution puis arrêt des corticoïdes et des antisécrétoires.

Réduction corticoïdes maintien des autres ttt.

Arrêt corticoïdes et antisécrétoires Introduction Sandostatine

Arrêt des vomissements Poursuite des vomissements

Recherche de la posologie minimale efficace

Indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique

(parfois endoprothèse gastro-intestinale)

113

Tableau 1 : Signes diagnostiques de l'occlusion intestinale

Trois signes sur six sont nécessaires au diagnostic (3) : - Vomissements de stase : au moins deux par jour. - Coliques abdominales. - Absence de matières fécales depuis plus de 3 jours (TR élimine le

fécalome). - Arrêt des gaz depuis plus de 12 heures. - Météorisme abdominal. - Signes d'occlusion à la radiographie abdominale sans préparation (ASP) :

• distension intestinale associée à des niveaux liquides • ou absence de gaz coliques.

Tableau 2 : Données cliniques et paracliniques permettant de connaître la cause et le siège de l'occlusion intestinale (4)

Occlusion par iléus fonctionnel : Etiologie - Troubles métaboliques (kypokaliémie, acidose, insuffisance rénale…).

- Troubles endocriniens. - Médicaments. - Affections satellites : foyer septique intra-péritonéal, coliques néphrétiques…

ASP - Distension globale du tube digestif avec prédominance des images gazeuses et rareté des niveaux hydro-aériques.

Occlusion par stase stercorale avec ou sans fécalome (TR) : Etiologie - Médicaments.

- Aliments. - Apports hydriques ou alimentaires insuffisants.

ASP - Piqueté ampoule rectale et en amont. Lavement opaque aux hydrosolubles - Stase stercorale et absence d'obstacle. Occlusion mécanique : Etiologie - Exceptionnelle occlusion sur bride (tableau clinique aigu de strangulation).

- Très fréquente : occlusion par obstruction intrinsèque et extrinsèque (début progressif).

Scanner - Distension des anses localisée ou diffuse sur un segment digestif (faux négatif possible quand SNG).

- Siège de l'obstacle en identifiant la zone transitionnelle où le tube digestif change de calibre.

- Diagnostic de la nature de l'obstache (masse, nodules péritonéaux, épanchement, grêle radique…).

Endoscopie, lavement opaque, transit du grêle parfois nécessaires.

114

Tableau 3 : Traitement médicamenteux de l'occlusion intestinale (5)

- Antiémétique:

• Halopéridol (Haldol) 1 à 5 mg/8h SC ou IV. ou Chlorpromazine (Largactil ) : 25 à 50 mg/8h SC ou IV.

• Le métaclopramide (Primpéran) et autres stimulants de la vidange gastrique ne sont pas donnés en cas d'occlusion haute.

• Les sétrons (Kytril , Zophren…) ne sont pas donnés en 1ère intention dans cette indication.

- Antisécrétoire antispasmodique :

• Hyoscine hyobromide (Scopolamine) 0,25 à 0,5 mg/8h en SC ou IV. ou Butylbromure de Scopolamine (Scoburenou Buscopan) : moins d’effets

indésirables centraux que la Scopolamine 20 à 40 mg/8h SC ou IV.

• Octreotide (Sandostatine) (ou équivalents en cours d'essais cliniques) : 300 à 600 µg en SC au PSE/24h ou en 3 injections SC/24h.

• Les inhibiteurs de la pompe à proton (Mopral , Inipomp…) sont donnés par certaines équipes. Ils sont de fait très souvent prescrits en association avec les corticoïdes.

- Corticoïdes :

• Méthylprédnisolone (Solumédrol) ou équivalent : 1 à 4 mg/kg/24h en IV en 1h le matin (possible voie SC en 2 fractions en 2 points différents).

115

6.5 - Colostomie et iléostomie en Soins Palliatifs

M. Felix-Faure, A. Coppo Le stomisé est un homme souffrant à la fois dans son corps physique, psycho-émotionnel et spirituel, confronté au deuil de la fonction d’exonération et à celui de son image corporelle dont il va visualiser la modification. Le stomisé en soins palliatifs nécessitera tout particulièrement une information claire, loyale, précise, une éducation (lorsqu’elle est possible) structurée, professionnelle, allant à son rythme, puis une prise en charge extra-hospitalière rigoureuse et standardisée. Ces documents présentés sous forme de tableaux (1 à 6) et réalisés essentiellement à partir du Guide des Bonnes Pratiques en Stomathérapie 2003, peuvent constituer une solide référence pour la réalisation des prises en charge. ___________________________ Guide des bonnes pratiques en stomathérapie chez l’adulte – entérostomie, Association française d’entérostomathérapeutes, edition Incare et Hollister 2003:145p. La stomathérapie : une compétence pour l’approche globale des soins aux stomisés, S. Moutandon, M. Guyot, F. Degarat, Infirmières d’aujourd’hui. Ed Le Centurion, 1986:320 p. Guide pratique de l’appareillage, Coloplast, Stomies digestives et urinaires

116

Tableau 1 : Aide à la prescription extra-hospitalière

SUR QUOI PRESCRIRE ? - Toujours prescrire sur une ordonnance à 100% car tous les soins de stomie sont pris en charge à

100%, ALD ou non. QUE PRESCRIRE ? - Toujours prescrire la référence avec si possible le code ACL. - A défaut, prescrire le nom du laboratoire (COLOPLAST ou CONVATEC ou HOLLISTER ou

BRAUN-BIOTROL) avec la référence. - Pour les colostomies : toujours prescrire des poches fermées avec filtres (opaques ou transparentes au

choix du patient). - Pour les iléostomies : toujours prescrire des poches vidangeables ainsi qu’une pâte péristomiale. - Remarque : plus il s’agit de patients actifs, plus le choix s’orientera vers une pièce, c'est à dire un

système unique intégrant poche et support, tout d'une pièce et jetable à chaque change. - Quand nécessaire, prescrire la réalisation, par infirmière à domicile, des soins d’hygiène de stomie. QUELLE QUANTITE PRESCRIRE ? - Quantité suffisante pour 1 mois à renouveler 6 mois. JOINDRE A LA PRESCRIPTION � Coordonnées d’une stomatothérapeute : - Annick COPPO - Clinique Mutualiste des Eaux Claires à Grenoble - Roseline BELUCCO - CHU de Grenoble � Coordonnées de l’association des stomisés :

IAS Grenoble - Mme LUCCIONI (présidente) - Tél. : 04 76 87 05 93

QUELLES CONSIGNES DIETETIQUES ? - Quel que soit le type de stomie, en dehors d’un problème particulier, il n’est pas utile de faire un

régime, sauf le 1er mois suivant l’intervention (régime pauvre en réisdus puis réintrodctuion progressive de tous les aliments).

- Manger donc ce que l’on veut et bien boire (1,5 à 2 l par jour). - Il est utile de connaître les aliments qui donnent des gaz : champignons, choux, haricots secs, pommes

crues, boissons gazeuses. - Il est utile de connaître les aliments qui accélèrent le transit (notamment si iléostomie) : boissons

froides, glaces, laitages, fruits frais (cerises, melons, pêches, prunes…), crudités, graisses.

117

Tableau 2 : Soins d’hygiène de la stomie

QUAND EFFECTUER LE SOIN ? - A distance des repas et lorsque la stomie est peu productrice. - Souvent le matin à jeun pour les iléostomies. - Il est utile d’apprendre et repérer quand les selles viennent (café) pour s’adapter. QUEL MATERIEL PREPARER ? - Installation confortable (proximité d’un point d’eau). - 1 ou 2 sacs poubelles étanches. - Gants non stériles. - Compresses non stériles sèches ou du papier absorbant non coloré et des compresses mouillées à l’eau

du réseau. - Serviette de toilette. - Ciseaux à bout rond et courbé. - Système de recueil adapté au type de stomie (découpe adaptée au calibre de la stomie si nécessaire). COMMENT EFFECTUER LE SOIN ? 1) DECOLLER lentement du haut vers le bas. 2) LAVER à l’eau du robinet (éventuellement au savon de Marseille, pH neutre, pas de colorant, pas de

parfum). 3) RINCER. 4) SECHER par tamponnement. 5) COLLER si possible en position assise. Proscrire tous les produits antiseptiques ou dégraissants qui risquent d’entraîner une irritation ou une allergie. En cas de pilosité péristonéale : ne pas raser mais couper aux ciseaux au plus près de la peau (ou à la tondeuse électrique si pilosité très importante). A QUAND L ’AUTONOMIE ? Il existe chez le patient stomisé un réel travail de deuil. Même très bien préparé à cette intervention, le patient peut refuser de regarder sa stomie pendant longtemps et ne pas vouloir apprendre à s’appareiller. Il faudra savoir laisser le temps nécessaire à l’acceptation de cette nouvelle image corporelle et toujours tenir compte de l’avis du patient pendant la période d’essai du matériel.

118

Tableau 3 : Les complications précoces des stomies digestives

Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir préventives

et/ou curatives Nécrose partielle ou totale

� Trajet pariétal trop étroit � Ischémie due à la traction de

la baguette � Mauvaise vascularisation � Méso trop court

� Stomie de mauvaise qualité, cyanosée, noire

� Sténose secondaire

� Surveillance pluri-quotidienne de la muqueuse

� Illuminer avec une lampe électrique

� En cas de doute, piquer la muqueuse avec une aiguille pour s’assurer qu’elle saigne (geste indolore)

� Reprise chirurgicale éventuelle Hémorragies � Hémostase insuffisante

� Surdosage de traitement anticoagulant

� Maladies hématologiques

� Sang dans la poche � Hématome pariétal � Manifestations cliniques et

biologiques liées aux pertes sanguines

� Hémostase (eau oxygénée, alginate de calcium…)

� Reprise chirurgicale éventuelle � Adapter le traitement

anticoagulant

Désinsertion � Abouchement sous tension de l’intestin

� Variables en fonction du degré de rétraction et de la date de survenue

� Rétraction dans tissu cellulaire sous-cutané, complications infectieuses pariétales

� Désinsertion sous le plan musculo-aponévrotique

� Péritonite stercorale � Appareillage difficile � Sténose secondaire

� Surveillance pluri-quotidienne de la stomie

� Appareillage convexe � Reprise chirurgicale éventuelle

Eviscération � Orifice pariétal abdominal trop large

� Mauvaise fixation entéro-pariétale

� Effort intense

� Risque de nécrose des anses extériorisées

� Infections

� Reprise chirurgicale d’urgence

Abcès et fistules

� Abcès pariétaux ou fistules entéro-cutanées induits par des points de fixation perforants

� Douleurs � Risque de diffusion

péritonérale

� Soins locaux péristomiaux avec appareillage adapté

� Reprise chirurgicale � Après évacuation de l’abcès :

appareillage au large incluant la stomie et la loge de l’abcès vidé. Possibilité de pansement dans cette loge (tulle non adhérent, alginate de calcium)

Troubles du transit : occlusion

� Iléus paralytique � Œdème de la stomie � Présence de la baguette � Sténose pariétale � Volvulus, torsion intestinale � Bride intestinale

� Syndrome occlusif � Toucher stomial � Appareillage adapté (baguette) � Surveillance du transit � Reprise chirurgicale éventuelle

119

Tableau 4 : Les complications tardives des stomies digestives

Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir préventives et/ou curatives

Eventration � Stomie mal située en dehors des muscles grands droits

� Orifice musculo-aponévrotique trop large

� Déficience de la paroi abdominale

� Hyper-pression intra-abdominale

� Prise pondérale � Effort intense

� Inconfort � Appareillage difficile � Troubles du transit colique � Difficultés pour réaliser les

irrigations coliques � Occlusion du grêle

� Repérage pré-opératoire � Appareillage adapté

Prolapsus muqueux ou total

� Orifice cutané trop large, anse intestinale mobile non fixée

� Ceinture de l’appareillage trop serrée

� Appareillage convexe inadapté

� Reprise de poids récent et rapide

� Effort intense

� Inconfort � Appareillage difficile � Troubles du transit � Risque de nécrose de l’anse

extériorisée

� Appareillage adapté 1 pièce ou 2 pièces sans appui lors de l’emboîtage non convexe et sans ceinture

� Réduction manuelle � Reprise chirurgicale

Sténose cutanée ou pariétale

� Orifice cutané ou musculo-aponévrotique trop serré

� Prise pondérale � Conséquences précoces :

nécrose, désunion, désinsertion, abcès

� Douleurs � Difficultés d’évacuation � Syndrome occlusif � Hyper-débit : en comparant

avec le débit habituel de cette personne, on note une augmentation significative de la quantité des effluents (iléostomie)

� Balonnements � Toucher stomial à titre

diagnostique : ne pas pratiquer de dilatation aggravant la sténose

� Reprise chirurgicale pour plastie d’agrandissement

Saignement tardif ou hémorragie

Saignement de la muqueuse : � Soins agressifs � Découpe d’appareillage trop

serré � Surdosage du traitement

anticoagulant � Traumatisme Saignement de la région

peau/muqueuse : � Hypertension portale

entraînant des varices péristonéales ou tête de méduse

� Gestes agressifs Saignement provenant de la

stomie : � Récidive de la maladie

causale Traumatisme

� Inconfort � Appareillage difficile � Manifestations cliniques et

biologiques d’un saignement � Conséquences spécifiques à la

cause

� Diagnostic de la provenance du saignement

� Hémostase (selon la provenance et l’importance)

� Adapter le traitement anticoagulant

� Soins adaptés � Appareillage adapté � Reprise chirurgicale

éventuelle ou traitement médical de la maladie causale

Récidive de la maladie causale

� Poussées de maladies inflammatoires

� Récidive de la maladie

� Douleurs � Troubles du transit

� Suivi médico-chirurgical � Consultation de

stomathérapie

120

Tableau 5 : Les complications tardives (suite) : cas particulier de la perforation colique

Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir préventives et/ou

curatives Perforation colique � Iatrogène par

introduction d’un matériel rigide et blessant ou par geste traumatique

� Saignements � Douleurs abdominales � Péritonite

� Utilisation d’un cône d’irrigation lors de toute préparation d’examen radiologique ou de préparation à une réintervention

� Education de la personne stomisée : aucune introduction d’objet rigide et traumatisant dans la stomie (canule, thermomètre)

� Arrêt des irrigations coliques

� Reprise chirurgicale

121

Tableau 6 : Les complications cutanées Incidents Causes Conséquences Conduite à tenir préventives

et/ou curatives Dermites de contact

� Adhésifs � Utilisation de produits irritants ou allergisants (produit de lavage inadaptés)

� Fuites � Lésions rouges douloureuses � Appareillages difficiles

� Rechercher la cause � Supprimer le produit incriminé � Recherche du terrain allergique � Consultation : allergologue, dermatologue

Folliculite � Dépilation agressive � Inflammation ou infection des follicules pileux

� Supprimer le rasage � Couper les poils aux ciseaux ou à la tondeuse électrique

Dermites dues aux effluents

� Fuites dues à une : � malposition de la stomie � stomie plante � stomie rétractée � mauvaises techniques de soins � appareillage inadapté

� Fuites � Erosion + importante du capital cutané � Appareillage difficile � Douleur

� Repérage pré-opératoire � Soins et appareillages adaptés � Utilisation de protecteur cutané en poudre, plaque, pâte, anneau

Bourgeons péristomiaux

� Suture ayant lésé la peau et/ou la muqueuse � Résidu de fil résorbable � Cicatrisation anarchique

� Douleur � Saignements � Gêne à l’appareillage

� Protéger avec du protecteur cutané en pâte en couche épaisse ou appliquer localement de la cortisone (sur prescription médicale) � Retirer les résidus de fil résorbable � Si trop volumineux : ablation chirurgicale P.S. : le crayon de Nitrate d’argent est inefficace dès que le bourgeon est plus gros qu’une tête d’épingle

Pyoderma gangrenosum (maladie rare) surface variable, il peut être situé dans la zone péristomiale

� Peut-être associé à la maladie de Crohn, la rectocolite ulcéro-hémorragique

� Appareillage difficile avec suites � Douleurs � Cicatrisation difficile avec séquelles cutanées

� Biopsie diagnostique � Traitements généraux : corticoïdes, cyclosporine � Appareillages adaptés en fonction de l’étendue de la lésion + pansements) � Suivi en stomathérapie

Reprise du transit après remise en continuité du tube digestif

� En région péri-anale : agressivité des effluents après remise en continuité si le sphincter est temporairement déficient

� Brûlures � Douleurs

� Protection de la zone péri-anale avec du protecteur cutané en crème non alcoolisée

122

6.6 - Anorexie et nutrition en soins palliatifs : Proposition d'un arbre décisionnel pour la prise en charge nutritionnelle

des patients en soins palliatifs

G. Laval - La cachexie néoplasique, dominée par un amaigrissement, s'associe à une asthénie profonde confinant le

patient en fin de vie au lit (OMS 3 ou 4). Elle s'explique par la dénutrition souvent plurifactorielle (tableau 1) et en particulier par l'anorexie (absence complète d'appétit) laquelle est également pluri-étiologique (tableau 2).

- La démarche thérapeutique de renutrition, si elle est possible, passe par une évaluation nutritionnelle

(tableau 3) ainsi que par une connaissance du stade évolutif de la maladie. Des indices et échelles fonctionnels et pronostiques (tableau 4) aideront le clinicien dans sa démarche.

- Les traitements étiologiques des facteurs contribuant à l'anorexie seront mis en route chaque fois que

possible. - Dans tous les cas, l'adhésion par le patient au projet de nutrition artificielle, si elle est décidée, est

essentielle. Il est important de pouvoir l'introduire si elle peut améliorer la qualité de vie du patient (voire prolonger sa vie). Au contraire, il faut savoir ne pas l'introduire si elle doit être source d'espoirs irréalistes et de complications chez un patient à pathologie évolutive qui conduira au décès quand bien même il recevrait une nutrition artificielle. La question de l'arrêt d'une nutrition artificielle déjà en place chez un patient cancéreux qui évolue sera difficile toutes les fois que le malade ou sa famille accorde une valeur symbolique à la poursuite (Cf. chapitre questionnement éthique en soins palliatifs).

- Les propositions et descriptions des soins de confort, d'hydratation , d'alimentation orale optimisée,

d'alimentation entérale ou d'alimentation parentérale à mettre en place ne sont pas abordées ici du fait de l'existence de nombreuses publications et ouvrages sur la question.

- Les corticostéroïdes (cure courte de 10 jours à renouveler) et les progestatifs (si l'espérance de vie est ≥ 2

mois) peuvent être utilisés comme des substances orexigènes et favorisant la prise de poids. ______________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalité de prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs, déc 2002:25-26, 109-114. www.anaes.fr AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Professionnels de Santé) Soins Palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques – recommandations. Oct. 2002:7,14,10-11,14. www.afssaps.santé.fr SOR (Standard Options Recommandations) de la fédération nationale des centres de lutte contre le cancer : nutrition en situation palliative ou terminale de l'adulte porteur de cancer évolutif (site : www.fnclcc.fr), juillet 2001, 44 p. Groupe de travail de l'EAPC (Association Européenne de Soins Palliatifs) coordination : F. Bozzetti. Guidelines on Artificial Nutrition Versus Hydratation in Terminal Cancer Patients. Nutrition vol 12 (3) 1996 : 163 – 16. Commission Nutrition de la Fédération des Activités en Soins Palliatifs du CHU de Grenoble : L. Rys, G. Laval, D. Barnoud, D. Paillet, S. Manse, M. Ferry-Fraillon, B. Mure-Ravaud, E. Fontaine. Arbre décisionnel pour la prise en charge nutritionnelle des patients en soins palliatifs. Med. Palliative, déc 2004 (6) : 311-15.

123

Alimentation entérale par sonde naso-gastrique ou

nutrition parentérale courte

Arbre décisionnel pour la prise en charge nutritionnelle des patients en Soins Palliatifs (L Rys et al Med. Pall. 2004 (6))

temporaire définitif

non

sévère non

modérée

Maladie cachectisante

Episode aigu récent : infection, chirurgie, stress, état dépressif

Indication d’une évaluation nutritionnelle

Dénutrition ?

Surveillance régulière Pronostic défavorable ou phase terminale

Adhésion au projet de renutrition : patient, famille, soignants ?

Soins de confort et d’hydratation

non

Prise en charge avec les diététiciens pour préciser les besoins spécifiques

Résultats ?

Obstacle à la nutrition : troubles de déglutition,

syndrome occlusif,dysphagie

oui

Grande dépendance, institutionnalisation

Réticences : discussion éthique et

recherche de consensus

Echec Succès

Revoir le projet thérapeutique

Pronostic favorable

Poursuite ou non à l’initiative du

médecin référent

Obstacle à la nutrition orale ?

Alimentation entérale par sonde de gastrostomie (sauf occlusion :

discuter nutrition parentérale prolongée)

Alimentation orale optimisée

124

Tableau 1 : Facteurs de dénutrition chez le patient cancéreux en Soins Palliatifs

- La progression du volume tumoral. - L'augmentation des dépenses énergétiques globales (➚ du métabolisme

glucidique, ➚ du métabolisme lipidique, catabolisme protidique accru) sous l'influence des réactions inflammatoires liées au cancer (libération de cytokines TNF, IL1,IL2,IL6…).

- La réduction des apports alimentaires par un ou plusieurs facteurs associés : • trouble de la déglutition, dysphagie ou autre obstacle à

l'alimentation orale • troubles digestifs (nausées, vomissements…), • troubles de la vigilance (confusion…), • et surtout l'anorexie.

Tableau 2 : Causes de l'anorexie chez le patient cancéreux en Soins Palliatifs

- Bouche sèche ou bouche douloureuse, candidoses. - Perte du goût. - Exacerbation de l'odorat et impression de satiété ou de nausées. - Substances endogènes circulantes anoréxigènes (cytokine, glucagon(➚ ),

calcitonine, toxohormone L…). - Nausées chroniques ou état nauséeux. - Stase gastrique. - Constipation, occlusion intestinale. - Dépression réactionnelle. - Angoisse. - Douleur ou autres symptômes mal soulagés (prurit, dyspnée, confusion...). - Traitements (radiothérapique, chimiothérapique, hormonothérapie, opiacés…).

125

Tableau 3 : Eléments cliniques et biologiques d’évaluation nutritionnelle (d'après L. RYS et al 2003)

Index nutritionnel Bon état nutritionnel

Dénutrition modérée Dénutrition sévère

poids Poids stable Perte de poids >10% en moins de 6 mois

Perte du poids constante

IMC* (index de la masse corporelle)

> 21 < 21 < 19

Circonférence brachiale > 22 cm Entre 22 et 21 cm < 21 cm Circonférence du mollet > 31 cm < 31 cm Albumine > 35 g/l < 35 < 25 Préalbumine > 200 mg/l < 200 < 100 CRP < 4 mg/l > 20 > 100 Orosomucoïde < 1,2 g/l > 1,2 > 2 PINI < 1 > 10 > 30

* IMC = Poids (en Kg) [taille (en mètre)]2

Tableau 4 : Indices et échelles fonctionnels et pronostics

Karnofsky (%) OMS (grade) ADL – Activité de la vie quotidenne(score)

100 Normal, pas de plainte, pas de symptôme évident de maladie.

90 Apte à reprendre une activité normale, quelques signes et symptômes de maladie.

80 Activité normale avec peine, quelques signes et symptômes de maladie.

70 Subvient à ses propres besoins, incapable de poursuivre une activité normale ou un travail actif.

60 Nécessité d'aide occasionnelle mais est capable de subvenir à la plupart de ses besoins.

50 Nécessité d'aide importante et des soins médicaux fréquents.

40 Incapable, nécessite une aide et des soins spéciaux.

30 Totalement incapable, dans certains cas hospitalisation conseillée bien que la mort ne soit pas imminente.

20 Très gravement malade, traitement actif nécessaire.

10 Moribond irréversible. 0 Mort.

0 Activité normale. 1 Symptômes mais

presque totalement ambulatoire.

2 Parfois alité, mais

besoin d'être alité moins de 50 % de la journée.

3 Besoin d'être alité

plus de 50 % de la journée.

4 Incapable de se

lever. 5 Mort.

Mobilité : 1 Se déplace seul sans aide. 0,5 Se déplace de son lit ou de sa chaise avec aide. 0 Grabataire. Alimentation : 1 S'alimente seul. 0,5 Reçoit une aide pour couper sa viande ou peler

ses fruits. 0 On le fait manger. Hygiène corporelle : 1 Ne nécessite aucune aide. 0,5 Nécessite une aide pour les jambes ou installation

au lavabo. 0 Nécessite une aide pour plusieurs partie du corps. Habillement : 1 Prend seul ses vêtements et s'habille sans aide. 0,5 S'habille seul si préparation des vêtements ou aide

pour mettre ou lacer les chaussures.. 0 Reste partiellement deshabillé ou dépendance

totale. Continence : 1 Contrôle ses urines et ses matières. 0,5 A des accidents occasionnels. 0 Incontinent ou porteur d'une sonde à demeure. Toilette : 1 Va aux WC, se nettoie et se rhabille seul.. 0,5 Reçoit une aide pour se nettoyer ou se rhabiller. 0 Ne peut se rendre aux WC. De 6 (autonomie) à 0 (dépendance totale).

Un indice de Karnofsky inférieur à 50 %, une grade OMS à 3 ou 4 et un score ADL inférieur à 2 sont des critères de mauvais pronostic.

126

6.7 Compléments nutritionnels en soins palliatifs N. Carlin, MF. Vaillant, S. Dugat, D. Paillet

N. CARLIN (cadre de santé, Unité de Recherche et de Soutien en Soins Palliatifs), M. F. VAILLANT (diététicienne, Comité de Liaison Alimentation et Nutrition), S. DUGAT (diététicienne), et la collaboration de D. PAILLET du Service Diététique du CHU de Grenoble - Septembre 2005 Conseils pour le remboursement:

Sauf indication contraire, les suppléments nutritionnels sont pris en charge dans le cadre de la liste des produits et prestations remboursables (L.P.P.R anciennement TIPS) selon les termes de l’arrêté du 6 août 2001. Cela concerne les patients atteints des affections suivantes: mucoviscidose, épidermolyse bulleuse dystrophique ou dermolytique, VIH+ et sida, maladie neuromusculaire, tumeurs ou hémopathies malignes.(arrêté du 25 mars 2004) A citer le cas particulier du Rénutryl, remboursé à 35% quelle que soit la pathologie. Le taux de remboursement (cf. Vidal 2005) est indiqué dans la dernière colonne .Une marge bénéficiaire peut être appliquée, et être non négligeable au long cours : se renseigner auparavant auprès du pharmacien ou du prestataire de service - certains ne prennent pas de marges bénéficiaires.

Conseils de prescription :

Les recommandations pour une supplémentation seront faites après une évaluation de l’état nutritionnel du patient, et selon un objectif réaliste, en tenant compte des goûts et des troubles physiologiques du patient. En complémentation il est habituel de prescrire 1 à 2 (voire 3) suppléments par jour. Il est nécessaire de les consommer en dehors des repas – ou à la place de certains plats. Pour éviter la lassitude et la perte de symbolique alimentaire, penser à varier la présentation et les arômes, encourager la convivialité autour des collations.

A propos de composition des produits: Le signe - ou ? signifie que nous n'avons pas de renseignements concernant la composition exacte du produit. La législation très stricte n'autorise la mention "sans gluten" (0) et "sans lactose" (0) que si le produit n'en contient pas. L'absence d'indication tendrait donc à prouver qu'il y a des traces de lactose ou de gluten.

Adresses de laboratoires (liste non exhaustive)

Nestlé Clinical Nutrition France 7, bld Pierre-Carle BP940 Noisiel 77446 Marne-La-Vallée cedex 2 01.60.53.41.50

Laboratoire DHN -Nutrition clinique 35370 Torcé 02.99.49.64.64

Nutricia 4, rue Joseph-Monier 92859 Rueil-Malmaison Cedex 01.47.10. 25.25

Novartis Nutrition BP 29, 31250 Revel 05.62.18.72.83 www.infopharma.fr

127

Typ

e

de p

rodu

it

Nom

des

sp

écia

lités

et

la

bora

toire

s prés

enta

tion C

alor

ies

pa

r un

ité

prot

éine

s

Glu

cide

s

lipid

es

fibre

lact

ose

glut

en

Aut

re

Par

fum

s

Pris

e en

ch

arge

+

R

emar

ques

Boi

sson

s la

ctée

s

Fortimel

Nutricia Bouteille 200 ml

260 20 29.4

7 0 6,6 0

Hyper protidique avec lactose sans résidu

Neutre, Vanille, Chocolat, abricot, Moka, Fraise, Fruits de la forêt

5,25 € / pack de 3

Fortimel sans

lactoseNutricia Bouteille 200 ml

260 20 29.4 7 0 0 0 Hyper protidique Sans lactose

Vanille, Chocolat, Caramel Moka, PêCHe-orange

5,25 € / pack de 3

Clinutren HP Energie

Nestlé Cup de 200

ml 250 15 30 8 0 <0,58 0 Sans résidu

Chocolat, Vanille Caramel, Fraise, Pêche

7 € / pack de 4

Resource Protein plus

Novartis Brick de 200ml

250 19 28 7 O/0,8 0 0 Vanille, chocolat, café, abricot, fruits rouges

5,25 € / pack de 3

Resource Energy

Novartis Briquette de

200ml 300 13,6 41,2 9 - 0,44 0 0 Hyper calorique

Vanille, chocolat, café, abricot, fruit des bois

6,30€ / pack de 3

Resource 2.0 Fibre

Novartis Briquette de

200ml 400 18 42,8 17,4 5 1,4 0 Riche en fibre Vanille, Abricot, fruits des bois 2,10 €/pack de 3

Fortifresh


200 12 37,4 11,6 0 5 0 Vanille- Citron, Ananas, Framboise, Pêche-orange

2,10 € / unité Texture Yaourt liquide

Fortisip


300 12 36.8 11.6 0 0 0 Hyper calorique Sans résidu

Vanille, Chocolat, Caramel, Fraise, Fruits tropicaux, Banane

2,10 € / unité

Fortisip Multifibre


300 12 36.8 11.6 4.6 0 0 Hyper calorique avec fibres

Vanille, Fraise, Orange, Tomate Saveur velouté de Volaille

2,10 € / unité

Clinutren 1.5 fibre

Nestlé Cup de 200

ml 300 11.3 38 11.7 5.2 0 0

Hyper calorique avec fibres

Saveur pruneau Saveur vanille

8.40 euros pack de 4

Clinutren 1.5

Nestlé Cup de 200

ml 300 11

42

10 0 0 0 Hyper calorique Sans résidu

Chocolat,Vanille, Fraise/Framboise Abricot, Banane, Café

8,40 € / pack de 4

Clinutren G Diabétes

Nestlé Cup de 200

ml 200 7,6 22,4 8,8 3 <8 0 Edulcorant vanille 5,60 € / pack de 4

Resource DB

Novartis Brick de 200

ml 200 14 24 5.6 4 0 0

75%amidon 25%fructose

Vanille, Fraise, Café ?

Renutryl 500 Voie orale ou entérale

Nestlé

Brick de 375 ml

500 32 70.1 10.9 0 6 0 Diluer avec 125ml d’eau les premiers jours .

Vanille 2,5 € / unité remboursement 35% quelle que soit la pathologie

128

oncomip

Nouveau tampon

Typ

e

de p

rodu

it

Nom

des

sp

écia

lités

et

la

bora

toire

s

Pré

sent

atio

n Cal

orie

s

par

unité

prot

éine

s

Glu

cide

s

lipid

es

fibre

lact

ose

glut

en

Aut

re

Par

fum

s

Pris

e en

ch

arge

+

R

emar

ques

Bo

iso

ns

fru

itée

s N

on

lact

ée

Fortijuce


300 8 67 0 - <0,025 0 Sans résidu Cassis, Ananas, Abricot, Pomme-Poire Pêche-Orange

2,10 € / unité

Resource Fruit

Novartis Brick de 200ml 300 8 67 0 0 0 0 Sans résidu Orange, pomme, ananas 6,30 € / pack de 3

Clinutren Fruit

Nestlé

Bouteille 200 ml

250 8 54 <0,40 0 0 0 Sans résidu Orange- Pamplemousse, Poire-Cerise, Framboise-Cassis

7 € / pack de 4

De

sse

rt

fru

itie

r Resource Dessert Fruit

Novartis Cup de 150 g 200 6 30.6 6 4.5 0 0 Pomme 1,40 € / unité

Crè

me

s d

ess

ert

Clinutren Dessert Nestlé Cup de 205 g 260 19 32 5,3 2,1 13 0

Chocolat Vanille Caramel Pêche

7 € / pack de 4 x 205g existe modèle hospitalier de 125g

Forticrème Nutricia

Coupelle de 125 g

300 12.5 23.7 6.25 0 0 0 Sans résidu Sans lactose

Vanille, Chocolat Moka, Fruits de la forêt, Banane

5,61€ / pack de 4

Resource crème Plus

Novartis Pot de 170 g 204 15 25,5 2,7 - + 0 Avec lactose

Vanille, Caramel Chocolat Praliné

4,20 € / pack de 3x 170g existe modèle hospitalier de 125g

Resource Crème Novartis

Pot de 150 g 200 15 22 3,7 0 0 0 Vanille, Praliné Chocolat, Café Fruits des bois

4,20 € / pack de 3

Resource Crème DB

Novartis Pot de 125 g 167 12.5 22 3,7 4,59 0 0

Edulcorée s/saccharose

Vanille Café, Citron

0,84€ / unité

Ré

gu

late

ur

du

tra

nsi

t

Stimulance Multi Fibre

Nutricia

Boite de 400g ou Sachets 12,6 g

64 pour 100g

3,4 12 0,3 76 0 0 Goût neutre Poudre à diluer

Non pris en charge

Resource Prunogil - Rhubagil

Novartis Pot de 130 g 173 / 152 1,4 / 0,9

50,8 / 46,3

0,13- 6,1 - - Sorbitol Rhubagil = Rhubarbe/Cassis Prunogil= Pruneau/figues

Non pris en charge

129

oncomip

Nouveau tampon

Typ

e

de

pro

dui

t

No

m

des

sp

écia

lités

et

la

bo

rato

ires

pré

sen

tatio

n

Cal

orie

s p

ar u

nité

pro

téin

es

Glu

cid

es

(do

nt

sucr

e)

lipid

es

fibre

lact

ose

glu

ten

Au

tre

Par

fum

s

Pris

e en

ch

arg

e +

R

emar

qu

es

Pré

par

atio

ns

sucr

ées

à re

con

stitu

er

Clinutren Céréal Nestlé

Boîte de 400g = 8 portions

250 kcal / portion de 200g (50g poudre)

16 34 6,7 3,9 7 0 Pomme – Noisette 14 € la boite

Resource Céréales Instant Novartis

Boite de 600g =

20 portions

209 Kcal par portion

9,6 34,4 3,8 1,1 9 +

Céréales-miel

14,28 € la boite

Resource Céréales HP Novartis

Boite de 300g

229 kcal par portion

14,2 26,9 7,1 0,66 9 + biscuité 8,40 € la boite

Pré

par

atio

ns

salé

es

Resource Menu Energy Plat mixé prêt à l’emploi

Novartis

Assiette de 330 g

545 30,4 56,1 22,1 10,9 ? ? Poulet-Céleri, Dinde-Carotte, Porc-Petits légumes

3,79 € / assiette

Clinutren 1,5 Soup Nestlé

Cup de 250 ml

300 11 42 10 0,4 à 1,2

+ 0 Velouté de tomate, Crème de légumes, Poulet saveur forestière

8,40 € / pack de 4

Resource Soupe Novartis

Cup de 250 ml

300 15 40 9 0 0 0 Asperge, Carottes, Légumes Verts

Peut être réchauffé au micro-onde

Clinutren Mix et Mix+fibre** Nestlé (à reconstituer)

Boite de 450 g

340 Kcal pour 250 g de produit

reconstitué 17

33 à 38.2

13.5 0.75

à 4.9**

? ?

Jambon petit pois, Dinde légumes, Cabillaud petits légumes, Printanières de légumes, **Bœuf-carottes, **Poulet aux légumes, **Saumon aux épinards

12, 60 € / boite de 450 g

Resource Mixé HP Riches en fibres Novartis (à reconstituer)

Boîte de 350 =

5 portions

Par portion 300

21 24 13 8.4 0 0 Farandole de légumes, Velouté de jambon, Dinde forestière

10,50 € / boite de 350 g

130

oncomip

Nouveau tampon

T

rou

ble

de

la d

églu

titio

n Resource - Eau gélifiée

Novartis Pot de 125 g 38 0 9,5 0 0 0 -

Citron, Pêche, Menthe, Pomme Poire, Fruits rouges

Non pris en charge conserver au frigo une fois ouvert - pas plus de 24h.

Resource - Eau gélifiée Edulcorée Novartis

Pot de 125 g 38 0 0 0 0 0 - édulcorant Orange, Cassis, Grenadine, Pamplemousse

Clinutren- Eau gélifiée

Nestlé Cup de 125 g 90 à 115 0,38 à 0,6 22 à28 0 0 0 - Vit c Orange, Thé, Menthe

Gelodiet - Eau gélifiée

DHN Pot de 120g. 30 à 38

(0 édulcoré **)

0 7,5 0 0 0 - ** (édulcoré)

Citron, Fraise, Grenadine, Pomme verte, Fruit du verger, Raisin, Menthe**, Orange**

P

ou

dre

ép

ais

siss

an

te

Clinutren - Poudre épaississante

Nestlé Boîte de 300 g

20 Kcal pour 5 g de poudre

0 5 0 0 0 0 Amidon de maïs Goût neutre

Non pris en charge A diluer dans liquide chaud ou froid : Consistance sirop 5g/100ml Consistance crème : 7g/100ml Consistance flan : 8g/100ml

Resource - Thicken up

Novartis Boîte de 227g 16 kcal pour 4,5 g de poudre


Nutilis

Nutricia Boîte de 227 g Sachet de 9 g

Pour 100 g < 0.5 90 < 0.15 < 0.4 0 0 Amidon de maïs Goût neutre

Epailis

Laboratoire DHN Boite de 225 g sachet de 6 g

9,5 Kcal pour 5g

0 95 0,1 0 0 0 Amidon de pomme

de terre Goût neutre

Typ

e d

e

pro

duit

No

m d

es

spé

cia

lité

s e

t la

bo

rato

ire

s Pré

sen

tatio

n

Ca

lori

es

p

ar

un

ité

pro

téin

es

Glu

cid

es

lipid

es

fibre

lact

ose

glu

ten

Au

tre

Pa

rfu

ms

Pri

se e

n

cha

rge

+

Re

ma

rqu

es

Pou

dre

protéiné

e

Resource Protéin Instant

Novartis Boîte de 400 g

375 pour 100 g

91 0.5 1 - 0.5 0 Protéine de lait Goût neutre 12,81 E / boite

Protifar plus

Nutricia

Boîte de 500 g ou sachet de

11.3g

370

pour 100 g 88.5 0.5 1.6 - 0,5 0 Protéines de lait Goût neutre 14,51 € / boite

Produ

its spé

cifiq

ues de

rénu

trition

Cubitan Escarres

Nutricia Tétra brick de 200 ml

250 20 28.4 7 0.6 3,4 0 Enrichi en Arginine - Vitamines Oligo-éléments

Vanille Chocolat Fraise

1,75 € / unité

Clinutren Repair

Nestlé Cup de 200 ml 250 18.5 31.1 5.6 0 0 0

Présence Lysine, Arginine, Proline

Café Vanille

7€ /pack de 4

Resource - Support Oncologie

Novartis

Tétra brick de 200 ml

310 18 35.4 10.6 3 0 0 Enrichi en Vitamines Acides Aminés Acides gras Oméga 3

Vanille Café, Chocolat

6,30 € / pack de 3

131

oncomip

Nouveau tampon

Gelodiet - Eau gélifiée

DHN Pot de 120g. 30 à 38

(0 édulcoré **)

0 7,5 0 0 0 - ** (édulcoré) Citron, Fraise, Grenadine, Pomme verte, Fruit du verger, Raisin, Menthe**, Orange**

P

ou

dre

ép

ais

siss

an

te

Clinutren - Poudre épaississante

Nestlé Boîte de 300 g

20 Kcal pour 5 g de poudre


Non pris en charge A diluer dans liquide chaud ou froid : Consistance sirop 5g/100ml Consistance crème : 7g/100ml Consistance flan : 8g/100ml

Resource - Thicken up

Novartis Boîte de 227g 16 kcal pour 4,5 g de poudre


Nutilis

Nutricia Boîte de 227 g Sachet de 9 g

Pour 100 g < 0.5 90 < 0.15 < 0.4 0 0 Amidon de maïs Goût neutre

Epailis

Laboratoire DHN Boite de 225 g sachet de 6 g

9,5 Kcal pour 5g

0 95 0,1 0 0 0 Amidon de

pomme de terre Goût neutre

132

oncomip

Nouveau tampon

6.8 - La nutrition entérale

Ch. Righini La nutrition entérale (NE) est un mode d’alimentation peu employé contrairement à la nutrition parentérale parce qu’elle est souvent au départ mal acceptée (difficulté du patient à accepter une sonde naso-gastrique ou une gastrostomie, qui stigmatisent ses difficultés d’alimentation, connotation péjorative au sein du corps médical du fait des craintes d’intolérance digestive ou d’inefficacité...). Pourtant il s’agit d’un moyen de nutrition efficace avec une morbidité faible. Les avantages de ce type d’alimentation sont surtout la non utilisation d’un abord veineux, périphérique ou central, évitant ainsi les complications inhérentes à ce type de dispositif (thrombose et infection), une certaine autonomie de mouvements du patient (administration fragmentée dans la journée) et, dans certains cas, une complète autonomie du patient qui gère lui-même son alimentation. Il est important de préciser qu’il peut s’agir d’un moyen d’alimentation exclusif ; mais souvent, à la condition qu’il n’existe pas de fausses routes, le patient peut continuer à s’alimenter par la bouche en adaptant la texture des aliments. Ce dernier point doit être clairement expliqué au patient et à son entourage car il permet souvent de mieux faire accepter la nutrition entérale. Il faut savoir également expliquer que ce type d’alimentation peut être transitoire, même en cas de gastrostomie. Les principales indications sont résumées dans l’encadré 1. La mise en place d’une sonde naso-gastrique (SNG) ou la réalisation d’une gastrostomie d’alimentation (encadré 2) sont des techniques simples en principe non invasives. Les produits utilisés, leur mode de prescription et d’administration (encadrés 3 et 4, annexe 1), la surveillance des patients (encadré 5, annexe 2) et la recherche d’effets indésirables ou de complications (tableau 6) répondent à des règles bien précises. Une ordonnance type de prescription d’alimentation entérale est proposé dans l’encadré 4. Rotily M, Delabre A. Des réseaux de « nutrition » : pourquoi et comment ? Nutrition clinique et métabolisme 2004 ; 18 : 114 – 119. Coti Bertrand P, Larpin I, Jordan M, Bordier I, Roulet M. Prise en charge nutritionnelle d’un malade porteur d’un cancer ORL. Nutrition clinique et métabolisme 2004 ; 18 : 156 – 160. C. Amroun, C. Riethmuller, C. Bozon. Fiche d’éducation et de conseils pour l’alimentation entérale, Service ORL 1, CHU Grenoble, version 1 – 2001. C. Braux, M.R. Mallaret, recommandations du CLIN pour la prévention du risque infectieux en nutrition entérale, Unité d’hygiène hospitalière, Département de veille sanitaire, CHU Grenoble, 1997 : CLIN-PRO-037-1

133

Encadré 1 : principales indications de l’alimentation entérale

- Lorsqu’une perte de poids de 5 à 10 % du poids habituel est constatée, une aide à l’alimentation doit être proposée.

- Le patient présente une dysphagie, des fausses routes lors d’ingestion de liquides et/ou de solides.

Il peut s’agir d’un patient : qui présente un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) ; des troubles neurologiques d’origine centrale (accident vasculaire cérébral, par exemple).

- Le patient s’alimente sans fausse route mais la quantité d’aliments ingérée (et l’apport calorique)

est insuffisante du fait d’une anorexie. - Le patient est trop faible et/ou présente des troubles de conscience qui l’empêchent de s’alimenter

par voie orale.

Encadré 2 : Pose d’une SNG ou réalisation d’une gastrostomie d’alimentation entérale

La SNG est généralement facile à mettre en place pour autant qu’il n’existe pas un obstacle au niveau nasale (déviation de cloison importante) ou au niveau du carrefour aéro-digestif (tumeur de l’oropharynx et / ou du pharyngo-larynx). Elle peut être mise en place par un médecin ou une infirmière. Il est préférable de choisir des sondes siliconées, de taille moyenne (N°14 ou 16), qui soient radio-opaques avec un repérage centimétrique pour vérifier sa position. Il faut toujours tester la sonde en insufflant de l’air avec une seringue de gavage et en vérifiant l’arriver de l’air dans l’estomac grâce à un stéthoscope. La sonde de gastrostomie peut être posée par voie endoscopique par un gastro-entérologue habitué à l’endoscopie interventionnelle ou par un chirurgien digestif. Dans les deux cas la pose peut être faite soit sous anesthésie locale soit sous anesthésie générale. Même en cas d’anesthésie générale, il s’agit dune hospitalisation courte (< 48 heures). Il s’agit d’un acte qui, habituellement, n’est pas ou peu douloureux. La taille de la sonde sera fonction des modalités de mise en place : taille moyenne équivalente à une sonde naso-gastrique en cas de pose endoscopique, moyenne ou grosse en cas de pose chirurgicale. La sonde mise en place en cas de gastrostomie chirurgicale est généralement du même type que celle utilisée pour un sondage urinaire (sonde de Folley). Lorsqu’une SNG est posée en première intention et si celle-ci doit être maintenue au-delà de 3 semaines, une gastrostomie doit être proposée au patient. La gastrostomie présente 4 avantages essentiels par rapport à une SNG :

- elle ne se voit pas ; - son système de fixation est plus fiable ; - la tolérance locale est meilleure ; - dans certaines limites, du fait de son diamètre, le patient peut recourir à une alimentation

plus variée, parfois de sa propre fabrication (exemple : potages).

134

Encadré 3 : produits utilisés pour l’alimentation entérale et mode d’administration

Encadré 4 : La prescription d’une nutrition entérale

Débuter l'alimentation : - L’alimentation peut être débutée immédiatement en cas de sonde naso-gastrique et de gastrostomie

endoscopique. Toutefois l’alimentation doit être instaurée progressivement pour limiter le risque d’intolérance digestive. Généralement, après 72 heures, 1 litre d’eau et 3 poches d’alimentation de 500 ml chacune, représentant un total de 1500 Kcal peuvent être administrés (ces chiffres ne sont qu’indicatifs et doivent être adaptés aux besoins du patient).

- En cas de gastrotomie chirurgicale, l’apport d’eau peut être débutée dés le lendemain et l’alimentation par poche dès la reprise du transit intestinal.

- Quelque soit le type de sonde et d’alimentation, il faudra veiller à prescrire : - Une supplémentation en sel (3g / 24 h), l’apport sodique étant généralement insuffisant, quelque

soit les produits utilisés - Prescrire un inhibiteur de la pompe à protons limitant le risque d’œsophagite, du fait d’un reflux

gastro-œsophagien quasi constant, quelque soit le type de sonde utilisée. Les produits : Quelles que soient les firmes qui commercialisent les produits, les nutriments se présentent sous la forme de poche de 500 ml, 1l voir 1,5l. Il existe plusieurs types de nutriments :

- Nutriment standard, 1Kcal / ml, normo-protidique, riche en protéines, riche en fibres. - Nutriment hyper-énergétique, 1,2 Kcal / ml, normo-protidique, riche en protéines, riche en fibres. - Nutriments spécifiques adaptés aux pathologies des patients (malabsorption digestive, diabète,

insuffisance respiratoire chronique). Ces différents types de nutriments varient dans leur composition en protéines, lipides, glucides, fibres, éléments minéraux, vitamines, autres aliments (ex : Choline, Carnitine, Taurine) ; leur teneur en eau et leur osmolarité varient également. Ils sont adaptés aux besoins du patient. La technique : Les différents temps à suivre pour l’hydratation et l’alimentation entérale sont résumés dans l’annexe N°1. Il est préférable, chez les patients qui doivent rester alités avec troubles de la conscience, de les installer en position proclive et, de préférence, passer l’alimentation la journée. L’administration de médicaments par la sonde (Cf. circulaire CLIN-PRO-037-1 CHU Grenoble): Les médicaments pris par le patient peuvent, pour la plupart, être administrés par la sonde ; les comprimés doivent être pilés, les gélules ouvertes et les deux dissoutes dans de l’eau pour être administrés avec une seringue de gavage. Cette opération peut, dans certains cas, rendre les médicaments incriminés inefficaces ; il ne faut donc utiliser que des médicaments dont la forme galénique autorise une administration par sonde. Ceux-ci ne doivent pas être mélangés au nutriment dont l’administration doit être stoppée pendant le passage des médicaments. La sonde ainsi que la seringue de gavage utilisée doivent être suffisamment rincées après administration.

Le recours à un prestataire de service est de plus en plus fréquent. Ils sont nombreux et permettent une prise en charge de qualité. Mais il n’est pas obligatoire d’y avoir recours. La prescription doit être faite sur une ordonnance dite « bi-zone ». D’après l’arrêté de septembre 2000, il existe 2 forfaits sécurité sociale de prise en charge : 1) sans pompe ; 2) avec pompe (arrêté du 20 septembre 2000 publié au journal officiel. NOR : MESH0022951A).

135

Ordonnance-type de prescription d’alimentation entérale NUTRITION ENTERALE A DOMICILE : le ……../………/………/ A compter du …/…/…/ � prescription initiale pour 3 mois � prescription de renouvellement pour 1 an � autre durée : ……….. FORFAIT 1 : SANS POMPE (code 101D04.1) ou FORFAIT 2 : AVEC POMPE (code 101D04.2) Type de pompe : fixe ambulatoire � Location d’un pied à sérum (code 101B05.21) � Vente d’un pied à sérum (code 101B05.1) ACHAT DES NUTRIMENTS : ………………………………..à raison de………..ml/jour et……………………………..à raison de………..ml/jour et……………………………..à raison de………..ml/jour +……….ml d’eau/jour pour hydratation � en continu, avec un débit de………….gouttes/min ou de…………..ml/h � en discontinu, avec un débit de………gouttes/min ou de…………..ml/h ACHAT DES CONSOMMABLES : � sondes nasogastriques en PVC (code 103S07.1) CH…..à raison de……..par mois � sondes nasogastriques en polyuréthane ou élastomère de silicone (code 103S07.2) CH…... à raison de……par mois � prolongateurs pour boutons de gastrostomie (code 103B01.2) Marque :…………………… à raison de……par mois

Encadré 5 : Surveillance clinique

Surveillance locale :

- La position de la SNG et de la sonde de gastrostomie doit être vérifiée régulièrement. - Vérifier le système d’attache de la sonde. - En cas de SNG, vérifier qu’il n’existe pas d’ulcère au niveau de l’orifice narinaire ni de

surinfection au niveau de la fosse nasale au travers de laquelle passe la sonde. - En cas de gastrotomie, vérifier la trophicité cutanée (rougeur, œdème), qu’il n’existe pas de

surinfection locale ni de fuite de liquide gastrique autour de la sonde. Surveillance générale (annexe 2) :

- Vérifier la température une fois par jour - Vérifier la qualité du transit - Vérifier le poids une fois par semaine

Surveillance biologique :

- Demander un ionogramme sanguin une fois par semaine (vérifier, entre autre, les taux de sodium, potassium, chlore).

136

Tableau 6 : Les effets indésirables et complications de l’alimentation entérale

Complication Conduite à tenir

Complications générales

Troubles du transit intestinal

(diarrhées, ballonnement, douleurs abdominales, +- nausées, vomissements)

- ralentir le débit d'administration - utiliser une pompe de nutrition entérale pour réguler de façon

plus précise le débit

Nausées

- ralentir le débit d'administration - utiliser une pompe de nutrition entérale pour réguler de façon

plus précise le débit - parfois adjonction temporaire d'un anti-émétique

Diarrhées

- éliminer une cause médicamenteuse (antibiotiques,…) - ralentir le débit d'administration - utiliser une pompe de nutrition entérale pour réguler de façon

plus précise le débit - augmenter les apports en fibre - changer le type de nutriment administré pour corriger

l'osmolarité - parfois adjonction temporaire d'un ralentisseur de transit - vérifier la bonne conservation des nutriments et le respect des

conditions d'hygiène Complications locales

Hyperthermie

SNG Gastrostomie - bilan d'hyperthermie - rechercher une complication infectieuse locale : - éliminer une sinusite (cliché

en incidence de Blondeau) - changer la SNG de côté - traitement adapté de la

sinusite

- éliminer un abcès de paroi (inflammation, induration, écoulement purulent autour de la sonde)

- prélèvement bactériologique - échographie de la paroi

abdominale - avis chirurgical si abcès est

confirmé

Escarre narinaire - changer la sonde de côté - appliquer localement des

antiseptiques et un corps gras

Fuite de liquide autour de la sonde de gastrostomie

- faire un point en bourse autour de la sonde

Dysfonctionnements de la sonde Dysfonctionnement de la

sonde

- vérifier la position de la sonde - vérifier l'état physique de la sonde et la changer de sonde si

besoin (par une IDE ou un médecin pour la SNG, par un médecin non chirurgien pour une sonde de gastrostomie)

Obstacle dans la sonde - tenter de déboucher la sonde en administrant sans forcer de

l'eau tiède, et être un peu patient. - Si échec, changer de sonde

137

EDUCATION ET CONSEILS POUR L’ALIMENTATION ENTERALE C. Amroun, C. Riethmuller, C. Bozon – ORL CHU – version 1, 2001

I. Objet Ce document décrit les opérations à suivre pour l’hydratation, l’alimentation entérale. II. Domaine d’application Il s’adresse à tous les personnels infirmiers, aides soignants s’occupant de patients porteurs d’une sonde naso-gastrique ou d’une gastrostomie mais aussi à ces derniers. III. Logigramme IV. Précautions d’hygiène - Se laver les mains avant et après toute manipulation - Ranger le fosset dans son sachet - Garder les extrémités des tubulures bouchées - Ranger la seringue dans son sachet - Rincer le matériel après utilisation V. Administration de l’alimentation 5.1 – Préparation du matériel - Préparer le matériel sur un plan de travail propre : poche, tubulure, cintre (ou potence) - Ouvrir le sachet de la tubulure - Clamper la tubulure avec la mollette - Enlever la bouchon de la poche - Percuter la poche et visser à fond - Purger en ouvrant la mollette après avoir rempli le vase d’expansion au moyen de pressions successives - Placer la poche sur le cintre - Placer le cintre en hauteur (coin d’une porte par exemple) - Enlever le bouchon protecteur de la tubulure

IDE-AS PATIENT

IDE PATIENT

Administration alimentation Administration eau

Rincer la sonde

IDE Vérifier la position de la sonde

Préparation du matériel

IDE PATIENT

Annexe 1

138

4.2 – Administration et rinçage - Couder la sonde - Enlever le fosset - Adapter la tubulure à la sonde - Découder la sonde - Ouvrir la mollette et régler le débit de façon à ce que la poche passe sur 1h30 à 2h. - Une fois la poche terminée, remplir une seringue avec de l’eau potable - Couder la sonde - Désadapter la tubulure - Adapter la seringue - Découder la sonde - Appuyer sur le piston de la seringue pour rincer la sonde entièrement - Couder la sonde - Adapter le fosset et lâcher la sonde

VI. Administration de l’eau - Ouvrir les sachets de la poche à eau et de la tubulure - Clamper la poche à l’aide du clamp blanc - Adapter tubulure et poche - Ouvrir le bouchon de la poche situé à l’extrémité supérieure - Remplir avec la quantité d’eau potable voulue - Purger après déclampage préalable - Procéder ensuite de la même façon que pour l’administration de l’alimentation - VII. Administration des médicaments 7.1 – Préparation du matériel - Ecraser les médicaments à l’aide d’un pilon en poudre très fine - Mélanger la poudre obtenue avec de l’eau potable - Prendre le mélange avec la seringue

7.2 –Administration et rinçage - Couder la sonde - Enlever le fosset - Adapter la seringue à la sonde - Appuyer sur le piston de la seringue - Couder la sonde - Enlever la seringue - Mettre le fosset et lâcher la sonde - Répéter l’opération jusqu’à administration complète des médicaments - Remplir la seringue avec de l’eau - Couder la sonde - Enlever le fosset - Adapter la seringue - Découder la sonde - Appuyer sur le piston - Couder la sonde - Remettre le fosset - Lâcher la sonde

139

SURVEILLANCE HEBDOMADAIRE DE L’ALIMENTATION ENTERAL E (fiche CLIN* CHU Grenoble)

Semaine du…………………………… au …………………………….

1 Préciser la qualité (avec fibres, sans fibres, hypercalorique,…) 2 Préciser si examen, intervention, sonde enlevée par le patient, vomissement,… 3 Mettre le nom de la personne qui vérifie la sonde. 4 Le soin sera mentionné par les initiales de la personne. *Prévention du risque infectieux en nutrition ORL – CLIN CHU GRENOBLE PR 0-037-1

DATE …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. …. / …. / …. Alimentation Type de produit1

Quantité prescrite Cont. / Discont. Quantité reçue Débit

Quantité d’eau administrée Total Total Total Total Total Total Total

Heure Début Fin

Motif d'interruption de l’alimentation ou de non administration2

Vérif. position sonde par IDE3 Soins d’hygiène4

Soin de bouche Soins jéjuno/gastro Soin du nez Chang. Adh/lacette

Selles Nombre Aspect

Etiquette du patient

Annexe 2

140

oncomip

Nouveau tampon

6.9 – La nutrition parentérale en soins palliatifs

D. Barnoud La nutrition parentérale (NP) est l’administration d’au moins deux classes de nutriments par voie veineuse : l’un d’entre eux est un substrat énergétique, soit le glucose, soit une émulsion lipidique et l’autre une solution d’acides aminés correspondant à l’apport d’une ration protéique (ou « azotée »). Actuellement, une majorité des nutritions parentérales utilise les trois substrats (mélange ternaires), sans qu’il soit prouvé une supériorité sur le mélange « binaire » glucose + acides aminés. Une nutrition parentérale (NP) doit impérativement couvrir également les besoins en eau, ions (Na, K, Ph surtout) et en vitamines et oligoéléments (vit K1, B1 , B9, et sélénium surtout). En soins palliatifs, la nutrition parentérale n’est indiquée que lorsque toute autre forme de nutrition s’avère impossible (ni orale, ni entérale). L’indication emblématique est la carcinose péritonéale avec occlusion intestinale persistante malgré les traitements symptomatiques us uels. A contrario, l’intégrité anatomique du tube digestif doit faire récuser la voie parentérale au profit de l’utilisation optimale des capacités d’absorption intestinale. Ainsi, vouloir « assurer un supplément de calories » ou proposer d’ « améliorer l’état général » par une perfusion « nutritive » ne sont pas justifiés en regard des contraintes (perfusions permanentes ou nocturnes), des risques (liés à la voie veineuse : thrombose, sepsis) et du coût journalier élevé de la nutrition parentérale (coût des solutés et coût de la prestation infirmière pour les administrer, à l’hôpital ou à domicile), sans oublier que toute complication d’une nutrition parentérale a un coût très élevé (transports, ré-hospitalisation, bilans bactériologiques, antibiothérapie, anticoagulation, etc…). Idée de phrase : L’indication et le choix de l’apport parentéral doivent donc

- être soigneusement réfléchis, - de préférence après contact avec un praticien spécialiste, - être établis en accord avec les responsables de la pharmacie de l’établissement

Le patient doit avoir reçu toutes les explications sur les limites du traitement et sur ses contraintes. Il doit donner son accord après une information objective. D’une manière générale, en soins palliatifs il est admis que l’indication n’existe pas si l’espérance de vie est ≤ à 2 mois ; l’albuminémie < à 20-25 g/l est une non-indication. Successivement, nous aborderons :

- les voies d’abord possibles (tableau 1) en sachant que la mise en place d’une voie veineuse profonde (voie veineuse centrale : VVC) pour le seul motif de la NP est une décision lourde de conséquence : inconfort de la mise en place, contraintes du soin quotidien du cathéter, limitations dans la vie courante, et risque infectieux pouvant aboutir à une réhospitalisation rarement souhaitée !

- le choix de la formule nutritive administrée (tableau 2). - la mise au point de la prestation de perfusion (simple à l’hôpital, complexe à domicile) (tableau 3). - La surveillance afin d’apprécier l’efficacité (ou l’insuffisance) de la nutrition, de discuter de son

maintien ou de son interruption et de dépister et traiter des possibles complications (tableau 4). - Les aspects éthiques de la nutrition artificielle (tableau 5).

Leverve X., Cosnes J., Erny P., Hasselmann M. Traité de nutrition artificielle de l’adulte. 2e édition 2001 Springer. Paris Rys L., Laval G., Barnoud D.et al. Arbre décisionnel pour la prise en charge nutritionnelle des patients en soins palliatifs. Med Pal 2004 ; 3 : 311-31 Bozzetti F. Nutrition et Soins Palliatifs. Nutr. Clin. Metabol. 15, 2001 : 343-348. Chioléro R., Chioléro M. Questions éthiques en nutrition. In Traité de nutrition artificielle de l’adulte. X Leverve J. Cosnes, P. Erny, M. Hasselmann, 2e édition 2001 Springer. Paris, 939-945

Prévention du risque infectieux en nutrition ORL – CLIN CHU GRENOBLE PR 0 -037-1

141

Tableau 1 : voies d’abord possible pour la nutrition parentérale et critères de choix

Voie veineuse périphérique

Voie veineuse centrale (VVC)

Système implanté

Territoire Membre supérieur Jugulaire externe

Veine cave supérieure Veine cave inférieure

parfois (patient grabataire)

Veine cave supérieure

Pose tout lieu hospitalisation bloc opératoire Agressivité faible élevée élevée

Maintenance simple complexe : soins infirmiers 1 à 2 fois/semaine

nulle en dehors des périodes d’utilisation (pendant : Cf VVC)

Coût de la pose faible modéré élevé Durée

d’utilisation (pour la nutrition

parentérale)

courte : max 10 j, avec 2 à 3 cathéters

différents

moyenne à longue (avec tunnellisation : durée

> à 1 an)

très longue (plusieurs années)

Risques veinite,

très rarement : thrombophlébite septique (choc

septique possible)

Bactériémie stérilisation assez facile sous antibiothérapie

Cellulite (trajet sous cutané)

rarement thrombophlébite

(+/-) septique

bactériémie stérilisation difficile sous antibiothérapie :

risque de rechute

infection du boitier (choc septique

possible)

Tableau 2 : exemples de produits utilisés en nutrition parentérale

Famille de produits

exemples

pour NP par voie périphérique

pour NP par voie centrale

Mélange binaire à reconstituer par rupture de cloisons internes

Laboratoire Frésénius : Aminomix ®

Mélange ternaire à reconstituer

Laboratoire Frésénius : Kabiven®

« PériKabiven » Kabiven 1600 Structokabiven

Laboratoire Baxter : Oliclinomel®

Oliclinomel 1000, 1500, 2000

Laboratoire B Braun : Nutriflex lipide®

Nutriflex lipide G120/ N5,4 /E, etc.

Flacons Mélange ternaire à reconstituer par transvasement

Laboratoire Frésénius : Vitrimix®

Vitrimix 1000 ml

142

Tableau 3 : Organisation d’une nutrition parentérale

Site / structure

Contact

Avantages

Inconvénients

Service hospitalier spécialisé (oncologie, gastro-entérologie, chirurgie etc…)

Médecin(s) de l’unité Patient connu, souvent traité dans le service. Organise le retour à domicile.

Médecins non spécialisés en nutrition artificielle. Admission après délai.

Unité agréée de nutrition parentérale à domicile

Médecin responsable de l’unité

Expertise médicale et soignante sur l’indication, la prescription, le suivi. Référent médical disponible en permanence. Compétence pour NP de très longue durée.

N’existe que dans les CHU. Un patient en NP en contexte palliatif est considéré comme non prioritaire.

Hospitalisation à Domicile

Médecin et équipe de coordination de l’HAD

Expertise dans l’organisation des soins globaux au domicile. Suivi médical et réévalution en concertation avec le service hospitalier.

Secteur géographiquement limité. Attente avant « admission ».

Réseaux de soins Equipe de coordination (pas de médecin).

Bonne connaissance de l’organisation des soins à domicile.

Suivi médical à organiser par le médecin généraliste ou spécialiste.

Prestataires privés Contact administratif pour chaque prestataire (pas de médecin).

Prise en charge immédiate.

Idem ci-dessus.

Tableau 4 : Principaux éléments de la surveillance clinique et biologique

Surveillance

Au début

En cours

Clinique :

- Poids - Oedèmes - Karnofski

Idem Cas particuliers : calorimétrie indirecte,

composition corporelle par impédancemétrie Biologie sanguine - Ionogramme

- Albuminémie En priorité : potassium, phosphore, sodium, urée. Vers J+10 : albuminémie. Autres bilans plus rarement : NF, vitamines, etc…

Biologie urinaire Bilan azoté = urée urinaire de 24h, converti en gramme d’azote, comparé aux apports (1 g d’N = 6,25 g de protéines)

143

Tableau 5 : Quelques aspects éthiques de la nutrition artificielle

Principe en cause

A la mise en

route

Pendant

A la fin

Autonomie Accord éclairé du patient.

Expliquer les résultats, justifier les contraintes.

A le droit d’interrompre à tout moment.

Bienfaisance Se donner des objectifs précis (poids, capacité motrice, marche etc.…).

Evaluer le bénéfice médical et psychologique

Expliquer (justifier) l’arrêt de la NP (ne doit pas être ressenti comme un abandon ou le signal d’un échec des traitements « curatifs ».)

Non malfaisance Informer des risques. Expliquer la surveillance attentive.

Rechercher les effets indésirables et complications ; les rapporter aux bénéfices observés.

Se demander si la balance bénéfice/inconvénient est favorable (ex : prolongation indue de l’hospitalisation ?).

Proportionnalité Evaluer soigneusement le bénéfice attendu par rapport au pronostic global.

Réévaluer ++ si la maladie cancéreuse progresse sous NP ; Veiller à ce que le soin NP ne soit pas « disproportionné »

Justice Evaluer la priorité. Evaluer les conséquences pour la filière de soins.

Le patient a-t-il utilisé des ressources utiles à d’autres ?

144

VII Symptômes cutanéo-muqueux

7.1 - L’escarre en soins palliatifs

E. Fossier, J. Pachon, N. Beuriot, C. Clercq L’escarre est une source supplémentaire de soins complexes, répétitifs, aggravant la dépendance, source d’inconfort (douleur, écoulements, odeur), d’atteinte de l’image corporelle et d’isolement social. L’état général des patients (alitement prolongé, dénutrition, déshydratation) entraîne une extension rapide des lésions faute de prise en charge adaptée rapide, et justifie des mesures de prévention systématiques (encadrés 1, 2, 3). La démarche thérapeutique appréciée en équipe pluridisciplinaire, est guidée par le pronostic de vie prévisible du patient, son état général (dénutrition), son autonomie (alitement prolongé), le stade de la lésion (encadré 4), orientant vers une gamme de produit « curative » (cicatrisation possible/probable) ou purement « palliative » (soins espacés, atraumatiques….) (encadrés 5, 6, 7, 8). Un questionnement éthique est nécessaire, proportionnalité du soin, futilité, acceptation par le soignant d’un renoncement à la cicatrisation. Rigueur du protocole, réévaluation, transmission écrite, continuité, pluridisciplinarité (hygiène, positionnement du patient, protocoles de soins, prescriptions anticipées….) sont indispensables.

____________________ www.anaes.fr : rubrique publications « prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé ».Nov 2001:1-41. « modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs » déc 2002:19-20, 89-91. www.cicatrisation.info : les supports de cours du diplôme universitaire Plaies et Cicatrisation (Paris7):2003. www.adiph.org : Association pour le Développement de l’Internet en Pharmacie Hospitaliere – Rubrique documents de travail/guide d’utilisation des pansements destinés aux escarres. 2003. www.escarre.fr site exclusivement consacré à la prise en charge pluridisciplinaire de l’escarre.

Mesures préventives systématiques protocolisées Encadrés 1, 2, 3

Succès Réévaluation quotidienne

Apparition d’une lésion cutanée

OUI

NON

Cicatrisation probablement accessible ?

Evaluation Pluridisciplinaire

Utilisation des pansements et supports adaptés au stade des lésions

Encadrés 4, 5, 7, 8

Utilisation de supports adaptés et pansements privilégiant le confort

Encadré 6

OUI NON

145

Encadré 1 : Mesures de prévention

� Inspection cutanée quotidienne

� Evaluation du risque (Echelle de Braden)

� Evaluation du statut nutritionnel (Mini Nutritional Assessment Test)

� Mesures d’hygiène rigoureuses (troubles sphinctériens)

� Choix d’un support adapté au niveau du risque (encadré 3)

� Installation au lit protocolisée : décubitus latéral 30°, semi Fowler 30° (encadré 2), soulagement régulier (<2 heures) des zones d’appui, fiche de suivi.

Encadré 2 : Les positions de soulagement d’appui

Décubitus latéral 30° Une position en semi-Fowler à 30°

réduit au maximum la pression en augmentant la surface totale d’appui, et le cisaillement lié au glissement du patient.

(Figure du site www.escarre.fr)

Encadré 3 : Choix des supports

CARACTERISTIQUES DU PATIENT SUPPORT PROPOSE CHOIX POSSIBLE

Remboursement Liste LPPR

Pas d'escarre et risque d'escarre peu élevé et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 12 heures par jour au lit.

Surmatelas statique

Surmatelas Spenco® (fibres creuses

siliconées), intérêt ++ patients < 40/45 kg

Pas d'escarre et risque d'escarre moyen et patient pouvant se mouvoir dans le lit et passant moins de 15 heures par jour au lit.

Matelas statique

Matelas gaufrier 3 parties type Cliniplot®,

Aplot®

Patient ayant eu des escarre ou ayant une escarre peu profonde (désépidermisation) ou risque d'escarre élevé et passant plus de 15 heures par jour au lit et incapable de bouger seul.

Surmatelas dynamique

Matelas mousse visco-élastique "à mémoire de

forme" Tempur®, Alova®

Patient ayant des escarres de stade élevé (> 2) et ne pouvant bouger seul au lit et n'ayant pas changé de position quand il est au lit où il reste plus de 20 heures par jour son état s'aggravant.

Matelas dynamique

Matelas à air à pression alternée dynamique type

AutoExcell®

146

Encadré 4 : Classification des plaies

Profondeur de la plaie Stade I : érythème cutané sur peau intacte, ne disparaissant pas à la levée de la pression. Stade II : phlyctène, abrasion, ulcération superficielle limitée à l’épiderme ou au derme superficiel. Stade III : perte de substance impliquant le tissu sous cutané, avec ou sans décollement péri lésionnel.

Stade IV : perte de substance dépassant les fascia et impliquant os-articulations-muscles-tendons. Classification colorielle des plaies Noir : nécrose Jaune : fibrine Rouge : bourgeonnement Rose : épithélialisation Vert : infection

Encadré 5 : Objectif de base du soin

Réduire l’excès d’exsudat, contrôler l’hémostase locale, permet de lutter contre l’œdème, la douleur, l’infection. Maintenir une humidité suffisante

Choisir des supports adaptés permettant un retrait atraumatique

Tenir compte des préconisations de mise en œuvre du produit.

Présentation adaptée au site (sacrum, talon), à la profondeur de la plaie (pâte, mèches….)

Réévaluer fréquemment le stade de la plaie (encadrés 6 et 7)

Disposer d’un support spécifique d’évaluation et de suivi de l’état cutané. Choisir un produit adapté à la peau péri lésionnelle (adhérent ou non…).

Utiliser les antiseptiques sur la peau péri lésionnelle, nettoyer la plaie au sérum physiologique ou à l’eau tiède (douche+++)

Seule l’inflammation extensive péri lésionnelle ++ justifie un prélèvement. Un pansement réalisé avec les précautions d’aseptie usuelles (précautions standard) et correctement occlusif évite un isolement abusif du patient, souvent préjudiciable à ce stade.

Encadré 6 : Prise en charge de l’escarre en phase terminale

• Espacer les pansements • Eviter l’utilisation des hydrocolloïdes (nauséabonds), des hydrogels (respecter les

nécroses), les tulles gras neutres (retrait douloureux) • Privilégier les fixations non adhérentes (Bandes Nylex® ou équivalent) • Nécroses sèches ou peu exsudatives : Physiotulle® (non adhérent, retrait atraumatique) • Sur les plaies infectées : Algostéril® humidifié avec NaCl + pansement perméable

• Sur les plaies anfractueuses : Amivia mèche® (Alginate + Hydrocolloïde, retrait aisé) • Sur les plaies malodorantes : Interface Physiotulle® (confort) et Carboflex® +

compresses • Sur les plaies hémorragiques : Algosteril® • Sur les plaies exsudatives : Allevyn® non adhésif

147

Encadré 7 : Choix du pansement de la plaie (approche classique « curative »)

ETAT DE LA PLAIE

Rougeur persistante Phlyctène, Désépidermisation Fin d’épidermisation

Hydrocolloïde mince, film polyuréthane Comfeel tranparent®

Tegaderm®

Plaie rouge, bourgeonnante Exsudat faible Hydrocolloïde mince, Interface

Comfeel tranparent® Physiotulle®

Exsudat modéré Hydrocolloïde plaque, Hydrocellulaire Comfeel plaque® Allevyn®

Exsudat important Alginate, Hydrofibre Algoster il® Aquacel® Plaie jaune, fibrineuse Penser à la détersion Mécanique

Exsudat faible à modéré Hydrocolloïde +/- Hydrogel Intrasite® + Comfeel Plaque®

Exsudat important Alginate + film polyuréthane Hydrofibre + Hydrocolloïde

Algosteril® + Tegaderm® Aquacel® + Comfeel Plaque®

Cavité Peu profonde hydrocolloïde pâte + plaque Comfeel® pâte + Plaque

Profonde, exsudat faible à modéré Hydrocellulaire "cavité" Allevyn Cavity®

Profonde, exsudat important Alginate mèche Algosteril mèche® Nécrose Discuter scarification si croûte sèche+++++

Hydrogel + pansement semi-perméable Intrasite® + Tegaderm®

Intrasite® + Comfeel® transp.

Cas particuliers Plaies hémorragiques Alginate Algosteril®

Plaies infectées Alginate + pansements secondaires perméable

Algosteril®

Plaies malodorantes Pansement charbon + argent Actisorb®

148

oncomip

Nouveau tampon

Encadré 8 : Modalités d’emploi et présentation des principaux pansements

STADE DE LA PLAIE exsudat = 0 exsudat +

exsudat ++ exsudat +++ Odeur, infection Plaie

superficielle

NECROSE

DETERSION

BOURGEONNEMENT

EPITHELIALISATION

TYPE PANSEMENT ADAPTE HYDROGEL HYDROCOLLOÏDE HYDROCELLULAIRE HYDROFIBRE,

ALGINATE PANSEMENT

CHARBON

INTERFACES COLLOÏDES

MINCES

CHOIX POSSIBLE Intrasite® Comfeel Plus Plaque® Alle vyn® AskinaSorb®, Algosteril®

Actisorb®, Carboflex®

Physiotulle®, comfeel Plus transparent®

Autres produits équivalents (non exhaustif)

Purilon gel®, Duoderm Hydrogel®

Duoderm® ,

Algoplaque®, Askina Biofilm®

Askina Transorbent®, Biatin Escarre®, Combiderm®

Aquacel® (hydrofibre) Comfeel Seasorb® Carbonet®

Adaptic®, Duoderm Extra-mince®

PRESENTATION tous les produits sont listés LPPR (remboursés) lorsque plusieurs conditionnements existent, le conditionnement unitaire est rarement remboursé, vérifier au Vidal®

tube 15 g plaque pansement

plaque ou transparent 10x10, 15x15, 20x20 contour anatomique, standard/large

plaque non adhesive 5x5, 10x10, 10x20, 20x20 plaque adhesive carrée 7,5 / 12,5 / 17,5 /22,5 cavity, sphérique 5 et 10 cm, tubulaire 9x2,5; 12x4

Algostéril compresses 5x5, 5x20, 10x10, 10x20 Algostéril mèche Askinasorb 10x10, 15x15 Askinasorb mèche

Actisorb 10,5x10,5, 10,5x19 Carboflex 10x10

Physiotulle 10x10, 15x20, Comfeel plus transparent carré 10 / 15 / 20 cm

Modalités d'emploi

étaler sur toute la surface sur 5 mm

épaisseur couvrir d'un pansement adapté,

(hydrocolloïde mince ou film polyuréthane)

changement tous les 1 à 3 jours

choisir la dimension adaptée pour

recouvrement et adhésion sur peau saine supérieure à 2 cm une bulle blanche indique la saturation changement

quand décollement spontané

bien rincer pour éliminer toute trace d'antiseptique

altérant le film polyuréthane

appliquer la face blanche sur la plaie

le gonflement de la mousse indique la

saturation

découper à la forme de la plaie, avec un

débord de 1 cm maintenir par pansement secondaire

changement à saturation

si douleur, interposition d'un

tulle neutre couverture par

pansement absorbant secondaire

(compresses et film) réfection quotidienne

changement à saturation ou décollement

149

oncomip

Nouveau tampon

7.2 - Les ulcérations malignes en soins palliatifs

N. Carlin, M-L. Villard

les ulcérations malignes sont soit des métastases cutanées de proximité soit des infiltrations de cellules tumorales (fistulisation de la tumeur à la peau…). Souvent difficilement supportées par les patients (et leur entourage) en raison de la gêne corporelle et relationnelle, elles demandent des soins attentifs. Les possibilités thérapeutiques palliatives sont limitées: - Radiothérapie si la tumeur est radio-sensible : permet de contrôler les sécrétions et diminuer le

volume. - Chirurgie d’exérèse et reconstruction plastique palliative en cas de tumeurs très invalidantes (visage

- périnée…), chirurgie d'exérèse simple pour les tumeurs pédiculées isolées etc.… Penser à discuter un tel geste si le confort du patient peut être grandement amélioré.

Le traitement symptomatique dépend des complications, souvent combinées, occasionnés par la plaie (douleur, surinfection, odeur, écoulement, etc.…) et fait appel à des soins et des thérapeutiques tant au plan local que général (Tableau 1). Il est essentiel de porter une attention particulière à l’atteinte de l’image corporelle et à la dimension relationnelle. Pour cela on proposera des pansements de camouflage occlusifs et esthétiques, peu invalidants et une aide à l’acceptation par l’écoute du vécu du patient et de son entourage. _______________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, déc. 2002: 19-20, 89-91. S. Meaume : Quoi de neuf dans les pansements en 2003 ? , Revue Soins, janv./fév. 2003, supplément Plaies Escarres n°162:12-14. J. Moyle, La prise en charges des mauvaises odeurs, Eurpean Journal of Palliative Care 1998, 5(5):148-151. Régnard et Coll.: Cancers avancés - problèmes rencontrés et stratégies thérapeutiques, Ed. Arnette 1994:41-44.

150

Tableau 1 : Principaux soins et traitements des ulcérations malignes

Problèmes objectifs Soins /Traitements / alternatives

Ecoulement excessif

absorber l’écoulement

- Pansement aux alginates ou hydrofibres (AQUACEL® , + pansement secondaire). Pansement aux hydrocellulaires ( ALLEVYN® , TIELLE S® etc….).

protéger la peau en périphérie

- Pommade protectrice ( éviter les pommades trop adhérentes dont le nettoyage peut être douloureux).

Ulcération hémorragique

éviter de faire saigner

- Décollement prudent au sérum physiologique (additionnée d'eau oxygénée) Pansement non adhérent (type ADAPTIC®).

arrêter l'écoulement

- Pansement hémostatique aux alginates de calcium (ALGOSTERIL®) On peut dans certains cas discuter une électrocoagulation.

Ulcération malodorante

contrôler les odeurs (cf chapitre "les mauvaises odeurs"…)

- Applications locales de métronidazole (si besoin associer avec un traitement par voie générale) et pansement occlusif. - Pansements au charbon (CARBOPLUS 25®, ou CARBOFLEX® et CARBONET® qui sont en plus très absorbants). - Pansement occlusif avec compresse de vaseline bismuthée.

Inflammation

réduire ou contrôler

- Corticoïdes ou AINS par voie générale.

Ulcérations prurigineuses

supprimer les allergènes

- Pansements et produits locaux de composition simple (éviter les produits avec baume du Pérou comme le Tulle Gras).

réduire l’inflammation

- Corticoïdes ou AINS. - Antiprurigineux : ATARAX 25 à 75 mg / jour (comprimé, sirop ou injectable). - Antihistaminique : VIRLIX ou ZIRTEC: 1cp 10 mg/jour ou TINSET 2 x 30mg/j.

Douleur

traiter la douleur

Cette douleur peut être nociceptive, neuropathique, mixte, et / ou liée à l'inflammation.

- Antalgie par voie générale à envisager systématiquement, selon l'évaluation , en continu et / ou avant les soins. (cf. chapitre traitement de la douleur).

éviter la douleur locale - Pansement non adhérent ou décollement prudent au sérum physiologique. - Anesthésiant de contact à essayer (LIDOCAÏNE® 5% ou en gel : efficacité

moyenne si la plaie est très fibrineuse - attention au risque allergique).

151

7.3 - Les mauvaises odeurs

N. Carlin, M-L. Villard

La grande majorité des mauvaises odeurs est due à une pullulation de germes anaérobies dont il faut rechercher le siège et la cause. Elle est le plus souvent liée à des ulcérations superficielles mais peut être d'origine interne (voie aéro-digestive ou tumeur bourgeonnante du vagin etc.…). Le plus souvent, les équipes soignantes et les familles utilisent des moyens simples (aération, désodorisant… (Tableau 1)), rapidement insuffisants. A ce moment-là, un traitement antianaérobie doit être prescrit soit par voie locale (mais pas toujours efficace), soit par voie générale et associant ampicilline et métronidazole. Si les mauvaises odeurs sont souvent le signe d’une infection, ou d’une hygiène négligée, elles rappellent également au patient qu’une partie de son corps est malade et infectée. L’idée de pourrissement y est fréquemment associée. Le patient s’habitue à ses propres odeurs par un effet "d’usure", mais rarement son entourage. C'est pourquoi l’effet le plus délétère des mauvaises odeurs est d’ordre social et psychologique. Il peut entraîner à la fois un repli du patient, un sentiment de honte, mais aussi un évitement par l’entourage. Un traitement étiologique chaque fois que possible et des soins appropriés doivent être rapidement mis en place. Ils sont détaillés au tableau 2. _______________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation de la Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, déc. 2002: 19-20, 89-91. S. Meaume : Quoi de neuf dans les pansements en 2003 ? , Revue Soins, janv./fév. 2003, supplément Plaies Escarres n°162:12-14. J. Moyle, La prise en charges des mauvaises odeurs, European Journal of Palliative Care 1998, 5(5):148-151. Régnard et Coll.: Cancers avancés - problèmes rencontrés et stratégies thérapeutiques, Ed. Arnette 1994:41-44.

152

Tableau 1

Tableau 2 : Principales étiologies et principaux traitements des mauvaises odeurs Le meilleur moyen de s’attaquer à une mauvaise odeur est d’en éliminer la cause

Odeurs corporelles Transpiration, diarrhées, incontinence…

- Traiter la cause - Bonne hygiène corporelle - Hygiène de la literie - Eviter les tissus synthétiques (vêtement - literie)

Odeurs intestinales

gaz - Régime alimentaire adapté - Eviter féculents, viandes en sauces, faisandées, chou, pomme de terre, charcuterie….

odeurs venant des colostomies

- Charbon activé par voie orale ( prendre à plus de 2h des autres médicaments - tend à constiper)

- Matériel de stomie étanche. - Produit spécifique ( Coloplast solution désodorisante: quelques gouttes dans la poche ou

capsule de BIOTROL C 60

) ou comprimé d’aspirine dans la poche.

Mauvaise haleine

- Hygiène buccale régulière: bain de bouche au bicarbonate ou Eau de Botot - brossage des dents et/ou prothèses.

- Eliminer une carie – un abcès.

Mycose buccale avancée

- Traitement local : bicarbonate de sodium 500ml + FUNGIZONE suspension 40ml

(ou 5ml de MYCOSTATINE).

- Antifongique par voie générale : TRIFULCAN, ou FUNGIZONE: 50 mg /jour per os, pendant 7 à 14 jours, si clearance à la créatinine >50 ml/mm 25 mg/jour ( ou 50mg/48h) si clearance comprise entre 11 et 50 ml/mm Si patient dialysé, administrer après chaque séance de dialyse

Tumeurs oropharyngées

- Antifongique par voie générale (voir ci-dessus)

- Antifongique en bain de bouche : FUNGIZONE = 3 c. à s. / jour pendant 24 jours.

Tumeurs nécrosantes pulmonaires

- Antibiothérapie par voie générale (selon antibiogramme). - Drainage postural.

Plaies malodorantes

- Nettoyage régulier ( si possible douchage ), limiter les désinfectants (freinent la cicatrisation). - Exérèse ou détersion des tissus nécrosés. - Application locale de métronidazole pendant 48 à 72 h. si insuffisant métronidazole per os : 500mg x 3/jour pendant

- Puis pansement au charbon activé (CARBOFLEX, ACTISORB, CARBONET) ou pansement à la vaseline bismuthée (moins onéreux mais réfection plus fréquente). - Pansement occlusif dans tous les cas.

* préférer la forme injectable en application locale, la forme en gel pouvant provoquer des irritations locales.

La dilution des odeurs Aération de la chambre. Système d’extracteur d’air avec filtre au charbon (difficile à trouver en France).

La modification des odeurs

Désodorisant d’ambiance parfumé Ex: essence de lavande 15g + essence de niaouli 15g + essence d'eucalyptus 15 g + alcool 70% QSP 500 ml

Eau de Cologne légère. Diffuseurs de parfums ou d’huiles essentielles. Attention : certains parfums accentuent le problème au lieu de le résoudre.

153

VIII - Les principaux symptômes urologiques chez le patient cancéreux en soins palliatifs

B. Boillot, G. Laval

La rétention urinaire (arbre décisionnel 1) est la forme la plus complète de la dysurie et, en conséquence, leurs prises en charge sont les mêmes. Lorsqu'elle est chronique, elle peut ne pas être ressentie par le patient, en particulier celui sous morphinique : le diagnostic sera évoqué par la clinique (globe vésical) et confirmé par une échographie sus-pubienne. Les propositions thérapeutiques seront étiologiques chaque fois que possible (tableau 1) ou symptomatique, essentiellement par la dérivation ou l'utilisation d'αbloquants (tableau 2). L'impériosité (arbre décisionnel 2) se définit comme une envie impérieuse prématurée et éventuellement douloureuse, d'uriner. La démarche étiologique élimine une infection urinaire par un examen cytobactériologique des urines (CBU) et la présence d'une affection vésicale nouvelle (tumeur, caillotage, lithiase, rétention chronique…) par une échographie sus-pubienne. En l'absence d'étiologie curable (infection, lithiase, tumeur de vessie résécable…) on utilisera (tableau 3) en première intention, après le traitement de la constipation, les parasympathicolytiques à tropisme vésical ou en 2ème intention les spasmolytiques (intérêt pour les spasmes sur sonde…) et/ou (très exceptionnellement) les topiques locaux. L'hématurie chronique (arbre décisionnel 3) est fréquente chez le patient porteur d'une tumeur pelvienne évoluée (vessie, prostate, utérus, ovaire, rectum…). De diagnostic évident, elle peut être douloureuse par la maladie elle-même ou par la rétention par caillotage imposant en urgence des lavages répétés (tableau 4). L'arrêt d'un anticoagulant, s'il était prescrit, sera décidé au cas par cas. Les étiologies sont les mêmes que celles de l'impériosité. Le traitement symptomatique fait aussi appel aux antifibrinolytiques (tableau 4). ______________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs, dec 2002:29,122-124. www.anaes.fr Site Urofrance : www.urofrance.org

154

Arbre décisionnel 1

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DYSURIE OU UNE RETENTION URINAIRE CHRONIQUE EN SOINS PALLIATIFS

Evaluation

Etiologie (tableau 1)

Thérapeutiques

Traitement étiologique : - Résection d'un urètre tumoral

ou d'une hypertrophie bénigne de prostate.

- Ablation de fécalome et traitement de la constipation.

- αbloquants (tableau 2).

Traitement symptomatique : - Dérivation par sondage à

demeure ou par cathétérisme intermittent (auto ou hétérosondage : sonde JET…

- αbloquants (tableau 2).

Dysurie / rétention urinaire

155

Tableau 1 : Principales étiologies de la dysurie et de la rétention urinaire en soins palliatifs

Dénervation vésicale (acontractilité vésicale)

- Post chirurgie pelvienne. - Par lésion médullaire (paraplégie, syndrome de la queue

de cheval, métastases osseuses ou médullaires…). - Par neuropathie périphérique (diabète…). - Par rétention chronique ancienne

Obstacle sous-vésical

- Par hypertonie du sphincter lisse (hypertrophie bénigne

de prostate…). - Par envahissement tumoral de l'urètre. - Par défaut de relâchement du sphincter strié (compression

médullaire, paraplégie, névrite…).

Rétention pharmacologiquement induite

- Atropiniques dont les antidépresseurs et les

neuroleptiques. - Les morphiniques en début de traitement et surtout en

cours de traitement par la constipation terminale qu'elle induit.

Tableau 2 : ααααbloquants utilisés

Vasobral 20 à 40 gouttes buvables 2 à 3 fois/jour (20 gouttes = 1 mg) cp à 4 mg, ½ à 1 cp 2 à 3 fois/jour Xatral LP cp 5 mg – 10 mg Josir gel 0,4 mg Omix gel 0,4 mg 1 cp ou 1 gélule le soir au coucher Hytrine cp 1 mg – 5 mg Dysalfa cp 1 mg – 5 mg

Très peu d'effets secondaires (hypotension orthostatique) et pas de contre-indication.

156


CONDUITE A TENIR DEVANT UNE IMPERIOSITE EN SOINS PALLIATIFS

Impériosité

Tableau 3 : traitements médicamenteux utilisés dans les impériosités

- Parasympathicolytiques à tropisme vésical : • DITROPAN cp 5 mg, ½ à 1 cp 3 fois/jour, exceptionnellement 5/jour • DRIPTANE

Effets secondaires fréquents : bouche sèche, constipation, troubles de la vue. Contre-indication : glaucome.

• CERIS cp 20 mg, 2 cp/jour. Contre-indication : glaucome, tachyarythmie, insuffisance rénale dialysée…

• DETRUSITOL cp 1 mg-2 mg, 2 cp/jour. Efficacité identique, moins d'effets secondaires, mais non remboursé par la S.S.

- Spasmolytique : • VISCERALGINE cp 50 mg, suppo 20 mg, sirop à 10 ml-15 ml, amp. 5 ml-2 ml • SPASFON ou SPASFON LYOC cp 62 mg (80 mg Lyoc), amp. 40 mg/4 ml, 2 à

6 cp/jour ou une injection 2 à 3 fois/jour. Préférer la VISCERALGINE au SPASFON lors d'une association à la morphine du fait de leur effet antagoniste ± important au niveau des muscles lisses.

- Topiques locaux : Exceptionnellement : instillation intra-vésicale par • XYLOCAÏNE 2 % / 1 flacon intra-vésical pendant 1/2h (effet 2 à 8h). • et/ou CHLORHYDRATE DE MORPHINE 10 mg : 1 ampoule pendant 1/2h (effet

très variable). Le principal risque des parasympathicolytiques et des spasmolytiques est la rétention urinaire.

Evaluation

Etiologie : CBU Echographie vésicale

Traitement étiologique : - Antibiothérapie, - Traitement endoscopique

d'une tumeur ou d'une lithiase. - Cystectomie palliative.

Traitement symptomatique : (Tableau 3)

- Parasympathicolytiques. - Spasmolytiques. - Topiques locaux.

157


CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMATURIE CHRONIQUE EN SOINS PALLIATIFS

Hématurie chronique

Tableau 4 : Traitement symptomatique de l'hématurie chronique Lavage continu par sonde à 3 voies : - Sonde de gros calibre "spéciale décaillotage". - Poche de sérum physiologique passée en

continu avec débit adapté à l'hématurie et au caillotage (qq heures à qq jours).

- Les antalgiques (paliers 1, 2 ou 3 OMS) et les

antispasmodiques seront très peu efficaces sur les douleurs par rétention sur caillotage.

Hyperdiurèse (per os ou parentérale pour une diurèse de 2 à 3l/24h).

Antifibrinolytiques (inhibition de l'activité du plasminogène) par voie générale.

EXACYL 500 2 cp 2 à 4 fois/jour

EXACYL 1g ampoule IV : 1 injection en IVL 2 à 4 injections/jour

Réduire la posologie en cas d'insuffisance rénale.

Avec caillotage : En urgence, lavage continu à la sonde à 3 voies, voire décaillotage sous AG.

Sans caillotage : Hyperdiurèse, traitement médical étiologique et par antifibrinolytiques.

Démarche étiologique : - CBU - Echographie vésicale

Traitement étiologique : - Antibiothérapie, - Traitement endoscopique

d'une tumeur ou d'une lithiase.

- Cystectomie palliative.

Traitement symptomatique : (Tableau 4)

- Lavage. - Antifibrinolytiques.

158

IX - Anémie du patient cancéreux en soins palliatifs

Cl. Garnier L'objectif est d'aider le prescripteur dans la prise en charge et le traitement de l’anémie d’un patient cancéreux en soins palliatifs. Nous n'aborderons pas la démarche diagnostique de l’anémie qui demeure identique à celle de tout patient, toutefois les principaux éléments d’orientation sont précisés dans le tableau 1. Pendant longtemps l’anémie a été négligée et traitée uniquement chez les patients symptomatiques. Il est à présent clairement établi que la qualité de vie du patient est directement corrélée au taux d’hémoglobine. L’anémie, en effet, peut être responsable de nombreux retentissements clinique et thérapeutique comme l’asthénie, la dyspnée, l’insuffisance cardiaque, les troubles neuropsychiques (syndrome dépressif, diminution des fonctions cognitives…) mais également une diminution de l’efficacité de certains traitements comme la radiothérapie. La prise en charge de l’anémie (arbre décisionnel) passe par une démarche étiologique du mécanisme de l’anémie qui permet alors d’envisager si cela est possible un traitement spécifique (anémie hémolytique et corticothérapie, syndrome hémorragique et traitement laser ou radiothérapique ou chirurgical, carence vitaminique et correction de la carence…). Elle tient compte du pronostic du patient afin de définir avec ce dernier les objectifs thérapeutiques à atteindre. Si pronostic à court terme (décès prévisible à mois d'un mois) : l’objectif est la correction des symptômes par des traitements symptomatiques (oxygénothérapie, correction des symptômes éventuels associé, transfusion…), Si pronostic à moyen ou à long terme : l’objectif est la correction de l’anémie sur le long terme par un traitement étiologique chaque fois que possible. Le traitement par érythropoïétine (EPO) est discuté. Le retentissement clinique de l’anémie et l’impact médico économique de sa prise en charge doivent être des paramètres discriminants dans le choix de la thérapeutique engagée. En cas de décision de prescription d’érythropoïétine (ARANESP®, EPREX® ? NEO-RECORMON®…), on rappelle que celle-ci est réservée aux patients cancéreux sous chimiothérapie, et qu’elle doit se faire dans le respect de l’AMM. Des recommandations sur l’utilisation des érythropoïétines ont été publiées par l’EORTC en 2004 (tableau 2 ). Elles sont une aide préciseuse à la prescription. Les avantages et inconvénients de la transfusion et de l'utilisation de l'EPO sont résumés au tableau 3. ____________________________________ ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé), Indication et Contre Indications de transfusions de produits sanguins labiles. Recommandations pour la pratique clinique.Paris : EDK, 1998 ;156

FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer). Standard Options Recommandations (SOR) pour l’utilisation de l’érythropoïétine (EPO) en cancérologie. D. Spaeth, Bull Cancer 1998 ; 85 (4 :337-46)

D. Spaeth, Bull Cancer 1999 ;86 (7-8 : 631-9)

D. Spaeth, Principes généraux du traitement de l’anémie des patients cancéreux. Bull cancer2002 ;89 (11 :935-47)

Bokemeyer C. et col. EORTC guidelines for the use of erythropoietic protiens in anaemia with cancer. Eur Journ of can, 2004; 40 : 2201-16.

159

Conduite à tenir devant un patient anémique en soins palliatifs Arbre décisionnel

Hb < 12 g/dl

NON OUI

Hb < 10 g/dl

OUI, Anémie asymptomatique ?

OUI, Transfusion immédiate

Traitement étiologique si possible

NON

Pronostic vital < 3 mois

Traitement étiologique si possible

OUI

Discussion d’un traitement par EPO en

respectant AMM et selon le pronostic vital

Pas de traitement dans l’immédiat

NON

NON

NON

Discussion d’un traitement par EPO en respectant AMM

NON OUI

OUI, Prescription EPO

Transfusion selon besoin et Traitement symptomatique

NON

OUI

160

Tableau 1 : Quelques diagnostics étiologiques d’anémie, avec élements discriminants

Etiologie Origine Bilan Anémie inflammatoire Centrale - Réticulocytes bas (< 120)

- Ferritinemie elevée Anémie par envahissement médullaire

Centrale - Réticulocytes bas (<120), - Anomalies autres lignées - Myelémie éventuelle - Cellules malignes sur le myélogramme, - pas de carence fer ou Vit

Anémie par carence martiale

Centrale - Reticulocytes bas (<120) - Anémie microcytaire - Ferritinémie éffondrée

Anémie par toxicité hématologique du traitement

Centrale - Sous chimiothérapie, ou radiothérapie étendue osseuse

- Réticulocytes variables selon la phase thérapeutique (nadir = bas ou à distance = haut)

- Pas d’autres causes Anémie hémolytique Périphérique - Réticulocytes élevé (>120)

- Haptoglobine effondrée - Selon le site de l’hémolyse hémoglobinurie

positive ou bilirubine libre élevée

161

Tableau N 2: EPO et anémie (Eur. Journ of can, 2004)

Recommandations du groupe de travail de l’EORTC Chez les patients atteints de cancer qui reçoivent une chimio ou une radiothérapie, le traitement par une protéine érythropoïétique doit être instauré à un seuil d’Hb de 9-11 g/dl, en tenant compte des symptômes et de l’anémie.

Bien que l’administration hebdomadaire d’érythropoïétine alfa (40 000UI) soit d’usage courant, il n’existe que peu de preuves pour étayer ce schéma posologique. L’administration d’érythropoïétine béta (30 000UI) a fait la preuve de son efficacité chez les patients atteints d’une affection hématologique maligne non myéloïde. L’administration hebdomadaire de darbopoïétine alfa (2,25 µg/kg) peut être recommandée. Il n’existe actuellement que des preuves limitées permettant d’étayer l’administration de darbopoïétine alfa toutes les deux, trois ou quatre semaines.

Chez les patients atteints d’anémie en rapport avec un cancer et qui ne reçoivent ni chimio ou une radiothérapie, le traitement par une protéine érythropoïétique doit être institué à un seuil d’Hb de 9-11 g/dl, en tenant compte des symptômes de l’anémie

L’administration d’une proteine érythropoïétique peut être envisagée chez les patients anémiques asymptômatiques dont le taux d’Hb est compris entre 9 et 11 g/dl, afin de prévenir une aggravation et en tenant compte des facteurs individuels.

Le recours à des posologies initiales plus élevées de protéines érythropoïétiques ne peut être actuellement recommandé comme une approche de référence pour l’érythropoïétine alfa ou l’érythropoïétine béta, mais il existe des preuves limitées pour la darbopoïétine alfa. D’autres études sont nécessaires

Pour les sujets anémiques transfuso-dépendants, le traitement par une protéine érythropoïétique doit être institué en association aux transfusions de GR

Il n’existe pas de facteurs prédictifs de la réponse aux protéines érythropoïétiques applicables à la pratique clinique quotidienne : le taux faible d’EPO sérique (notamment au cours des affections hématologiques malignes) est le seul facteur prédictif avéré qui ait une certaine importance. Sa valeur doit être interprétée en fonction du degré de l’anémie au moment du dosage.

Nous ne recommandons pas l’utilisation prophylactique de protéines érythropoïétiques pour prévenir l’anémie chez des patients qui reçoivent une chimiothérapie et/ou une radiothérapie et dont les taux d’Hb sont normaux en début de traitement. . Les sujets âgés recueillent les mêmes bénéfices du traitement par une protéine érythropoïétique que les patients plus jeunes

Chez les patients qui bénéficient d’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, les effets des protéines érythropïétiques ne sont pas encore démontrés de façon convaincante et ils ne peuvent par conséquent être recommandés.

La concentration cible d’Hb doit être de 12-13 g/dl

Les deux objectifs majeurs du traitement par une protéine érythropoïétique doivent être l’amélioration de la qualité de vie et la prévention des transfusions.

Chez les patients qui bénéficient d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, l’impact clinique des protéines érythropoïétiques est limité et ils ne peuvent être recommandés sans une évaluation au cas par cas.

. L’utilisation des protéines érythropoïétiques dans le but d’améliorer la survie ou la réponse au traitement n’est pas recommandée car il n’existe pas de preuves pour l’étayer. D’autres études sont nécessaires. Dans des limites raisonnables de poids corporel, il faut utiliser les protéines érythropoïétiques à dose fixe.

La crainte d’une érythroblastopénie ne doit pas conduire à priver de traitement par une protéine érythropoïétique les patients atteints de cancer. Lorsque l’on utilise une protéine érythropoïétique pour traiter l’anémie chez les patients atteints de cancer, l’analyse combinée de toutes les données des études montre que le risque d’événements thrombo-embolique est légèrement augmenté. Ceci pourrait toute fois être corrélé au taux cible d’Hb obtenu.

Pour le choix de la posologie des protéines érythropoïétiques, nous recommandons de suivre la démarche décrite des AMM. Cependant, la décision d’augmenter les doses ne peut faire l’objet d’une recommandation générale et doit être examinées au cas par cas. Le traitement doit être poursuivi aussi longtemps que les taux d’Hb restent≤ 12-13 g/dl et que l’amélioration des symptômes persiste. Pour les patients qui atteignent le taux cible d’Hb, il convient de rechercher au cas par cas, par paliers successifs, la posologie d’entretien efficace la plus faible possible.

162

Tableau 3: Avantages et inconvénients de la transfusion et de l’érythropoïétine (D’après D. Spaeth, Bull Cancer 2002)

Traitement Avantages Inconvénients

Transfusion

- Effet immédiat dès la transfusion - Coût direct plus faible (en l’absence

de complication)

- Risque transfusionnel - Coût psychologique (peur du patient) - Hospitalisation - « Aire sous la courbe » de Hb moins

importante - Coût en cas de complication

Erythropoïétine

- Traitement ambulatoire - « Aire sous la courbe » Hb plus

importante - Pas de complication

- Trois injections voir une par semaine - Délai action - Existence de patients non répondeurs - Coût direct plus important

163

X – Traitements anticoagulants en soins palliatifs

B. Morzol

Du fait des pathologies multiples présentées par les patients en soins palliatifs et des traitements complexes qui en découlent, le maniement des anticoagulants demande des précautions spécifiques et une surveillance adaptée. Il est toujours nécessaire d'avoir une bonne évaluation de l'importance des risques thrombotiques et hémorragiques qui souvent "cohabitent". Il est également nécessaire de connaître les médicaments susceptibles d'interagir avec les anticoagulants en potentialisant ou en diminuant leur efficacité. Enfin, il faut savoir que l'état général du patient peut influer l'action de l'héparine et des AVK, en particulier s'il existe une insuffisance hépatique ou rénale, une hypoprotéinémie ou un problème infectieux. En soins palliatifs, retenons que : - Un accident cardiovasculaire de novo chez un patient en soins palliatifs (phlébite, embolie

pulmonaire, infarctus du myocarde…) se traite de manière classique en modulant les posologies en fonction du terrain, du risque hémorragique et de l'état clinique.

- Les AVK doivent être arrêtés de même que les antiagrégants plaquettaires au bénéfice des héparines de bas poids moléculaire (ou héparine classique) si l’indication thérapeutique persiste. Cependant, les AVK peuvent être maintenus en cas d’infarctus du myocarde récent, en cas de fibrillation auriculaire (FA) qui a été à l’origine d’une embolie pulmonaire, en cas de prothèse valvulaire mécanique et de stent actif coronaire de moins de 6 mois.

- Il est préférable d'arrêter toute prévention antithrombotique chez le patient en phase terminale et grabataire depuis plusieurs semaines sauf chez les patients aux antécédents de maladie thromboemboliques veineuses (TEV) et ceux avec un cancer évolutif thrombogène (pulmonaire, urologique…).

En pratique, il faut : - Définir les indications de la mise en place d'une prévention de la maladie thrombo-embolique

(arbre décisionnel), - Repérer les patients pour lesquels le traitement anticoagulant est nécessaire à doses efficaces au

long cours. (tableau 1), - Connaître les médicaments d'utilisation fréquente en soins palliatifs qui interfèrent sur les

anticoagulants. (tableau 2), - Eviter les examens biologiques (INR, TCA, plaquettes) trop fréquents multipliant les

prélèvements sanguins (arrivée sur le marché en 2006 d’une héparine de synthèse (ARIXTRA®) pour laquelle la prescription et la surveillance sont simplifiées) (tableau 4).

- Eviter les AVK au bénéfice des héparines. Les principaux médicaments anticoagulants sont présentés dans le tableau 3. Pour la plupart, leur mode d'administration, leurs posologies, contre-indications et précautions d'emploi sont détaillés aux tableaux 4, 5, 6 et 7. ____________________________ - Introduction à l'étude de l'hémostase et de la thrombose. B. Bonell, J-P. Cazenave. Laboratoires Boehringer Ingelheim.

1990:217-243. - Utilisation des antivitamines K en pratique médicale courante. A. Derlon, JN. Fiessinger, A.M. Dreyfus et col.

Sang Throm. Vaiss. 1996(8) n° spécial:15-21. - Actualités sur les recommandations nord américaines et la pratique française pour les traitements antithrombotiques et

thrombolytiques. Coordonateur M. Samama. Journ des mal vascu, 2005(3) hors série N°2 : 2S26-2S35.

164

- Vidal 2005

Prévention de la maladie thrombo-embolique (MTE) en soins palliatifs

non

Antécédents récents ou anciens de MTE ?

(Tableau 1)

Pas de prévention

oui

Evaluer le risque hémorragique pour définir la posologie des anticoagulants

Indication d'un traitement au long cours ?

(Tableau 1)

Surveiller les interactions médicamenteuses

avec les AVK (Tableau 2)

165

Tableau 1 : indications de traitement anticoagulant à doses efficaces au long cours Il s'agit essentiellement de pathologies cardio-vasculaires anciennes ou récentes avec souvent une indication de traitement anticoagulant au long cours.

Prévention des risques thrombo-emboliques artériels et veineux

- Infarctus du myocarde, - fibrillation auriculaire, - embolie pulmonaire, - prothèse valvulaire mécanique, - stent actif coronaire de moins de 6 mois.

Pour les patients ayant une TVP ou un épisode d’EP associé à un cancer, nous recommandons (M. Samama) l’administration d’HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois du traitement anticoagulant. Ces patients doivent ensuite être traité au long cours ou jusqu’à la rémission du cancer.

Tableau 2 : les interactions médicamenteuses avec les AVK

Contre indiquées - Aspirine à fortes doses (supérieures à 3 g),

- Miconasole, - Phénylbutazone.

Déconseillées - Aspirine à doses inférieures à 3 g, - Les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, - Diflunisal.

Nécessitant des précautions d'emploi donc des contrôles biologiques itératifs

- Les androgènes, - Antidépresseurs serotininergiques purs, - Benzobromarone, - Carbamazepine, - Les céphalosporines, - Les corticoïdes, - Les cyclines, - Les cytotoxiques, - Fluconazole, Itraconazole et voriconazole, - Les fluoroquinolones, - Macrolides, - Tamoxifènes.

Tableau 3 : Les principaux médicaments anticoagulants

Héparines non fractionnées : - HEPARINE - CALCIPARINE

Héparines de bas poids moléculaire - LOVENOX - INNOHEP - FRAXIPARINE - FRAXODI - FRAGMINE

Héparine de synthèse - ARIXTRA

Les antiagrégants plaquettaires (Prescrits en prévention secondaire, peuvent être arrêtés chez les patients en soins palliatifs) - Acide acétyl salicylique (sous toutes ses

formes) - TICLID - PLAVIX

Les antivitamines K - COUMADINE - MINISINTROM - SINTROM - PREVISCAN

- PLAVIX

166

Présentation Mode d'administration

posologie Contre-indications Précautions d'emploi Surdosage

HEPARINE Ampoule injectable 2500UI/5ml

Pousse-seringue électrique en continu

20UI/kg/h puis fonction du TCA (TCA patient 1,5 à 3 fois celui du témoin).

Absolues : - Hypersensibilité à

l'héparine. - Antécédents TIH*

type2. - Maladies hémorragiques

constitutionnelles. - Lésions organiques

susceptibles de saigner. - Troubles de l'hémostase. - Hémorragies intra-

cérébrales. Relatives : - AVC étendu en phase

aiguë. - HTA non contrôlée. - Endocardite infectieuse

aiguë. - Médicaments associés

déconseillés : Acide Acetyl salicylique, AINS, DEXTRAN.

Risque TIH si plaquettes <100000 et si chute des plaquettes de 30 à 50% entre 2 numérations. D'ou, dosage des plaquettes avant le traitement puis 2fois par semaine pendant 21jours puis 1fois/séance.

Accidentel : Risque hémorragique. Antidote : SULFATE DE PROTAMINE A posologie égale à celle de l'héparine utilisée : 100u/100UI d'Héparine.

CALCIPARINE 1ml, 0,8ml, 0,5ml, 0,3ml, 0,2ml 25000UI/ml

Voie sous-cutanée stricte.

En curatif : 5000UI/kg/24h en 2 ou 3 injections puis fonction du TCA (TCA patient 1,5 à 3 fois celui du témoin). en préventif : 5000UI X 2/j.

* Thrombopénie Induite par l'Héparine

Tableau 4 : Les principales héparines non fractionnées

167

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 5 : Les principales héparines de bas poids moléculaires (HBPM)

Présentation Mode d'administration

posologie Contre-indications Précautions d'emploi Surdosage

LOVENOX 2000UI*/0,2ml 4000UI*/0,4ml 6000UI*/0,6ml 8000UI*/0,8ml 10000UI*/ml *UI antiXa


En préventif : 2000 à 4000UI. En curatif : 2 injections/j, 100UI/kg par injection.

Absolues : Préventif et curatif : - Hypersensibilité à la

molécule. - Antécédents TIH type2. - Troubles de l'hémostase. - Lésions organiques

susceptibles de saigner. - Enfant de mois de 3 ans. Curatif : - Hémorragies cérébrales. - Insuffisance rénale sévère

(clairance de la créatinine de l'ordre de 30ml/mn selon la formule de Cockcroft).

- Péridurale rachianesthésie.

Relatives : Curatif : - AVCI à la phase aiguë. - Endocardite infectieuse

aiguë. Insuffisance rénale légère à

modérée (clairance de la créatinine >30 et <60).

- Risque hémorragique. - Chez le sujet âgé (IR). - Insuffisance rénale. - Si poids < 40 kg. - Risque TIH type 2, plus

rare qu'avec l'héparine non fractionnée.

- Surveillance des plaquettes avant le début du traitement puis 2fois par semaine pendant 15 jours puis une fois par semaine.

Risque hémorragique. Antidote : SULFATE DE PROTAMINE 100u/100UI d'Héparine de bas poids moléculaire.

INNOHEP 10000UI/0,5ml 14000UI/0,7ml 18000UI/0,9ml


En curatif : 175UI/kg.

FRAXIPARINE 1900UI antiXa/0,2ml 2850UI/0,3ml 3800UI/0,4ml 5700UI/0,6ml 7600UI/0,8ml 9500UI/ml


En préventif : 0,3ml/j. En curatif : 86UI/kg par injection, 2 injections/j.

FRAXODI 11400UI/0,6ml 15200UI/0,8ml 19000UI/ml


171UI/kg

FRAGMINE 2500UI/0,2ml 5000UI/0,2ml 7500UI/0,75ml 10000UI/ml


En préventif : 2500 à 5000UI. En curatif : 100UI/kg par injection, 2 injections/j.

ARIXTRA (héparine de synthèse)

2,5mg/0,5ml 5 mg/0,4ml (<50kg) 7,5mg/0,6 ml 10mg/0,8ml (≥100kg)


2,5mg/24h en préventif 5 - 7,5 ou 10 mg/24h en curatif

- Chez tous les sujets, quel que soit l'âge, sous acide salicylique.

- AINS, DEXTRAN. Préventif : - Insuffisance rénale sévère. - Sujet≥65 ans sous acide salicylique , AINS ou DEXTRAN.

Pas de surveillance des plaquettes.

Pas d’antidote

168

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 5 : les principales héparines de bas poids moléculaires (suite) Les HBPM actuellement utilisées n'ont pas toutes l'AMM pour l'ensemble de la pathologie thrombo-embolique, coronaire et en dialyse. INDICATIONS EN PREVENTIF INDICATIONS EN CURATIF

En dialyse, prévention du circuit de CEC

Chez le patient alité avec affection aiguë,>75 ans, cancer ou antécédents MTE ou traitement hormonal ou IRC, IC

En chirurgie à risque modéré ou élevé.

Chez le patient présentant une thrombose veineuse profonde constituée.

Chez le coronarien avec angor instable ou infarctus du myocarde en phase aiguë.

Chez le patient présentant une embolie pulmonaire

LOVENOX OUI OUI OUI OUI 2 injections/24h

OUI 2 injections/24h


INNOHEP OUI NON OUI OUI 1 injection/24h

NON OUI 1 injection/24h

FRAXIPARINE OUI OUI OUI OUI 2 injections/24h


NON

FRAXODI NON NON NON OUI 1 injection/24h

NON NON

FRAGMINE OUI OUI OUI OUI 2 injections/24h


NON

ARIXTRA NON OUI OUI

OUI 1 injection/24h

NON OUI 1 injection/24h

169

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 6 : principales antivitamines K

AVK Durée d'action Posologie Contre-indications Surdosage COUMADINE MINISINTROM 1mg SINTROM 4mg PREVISCAN

4 jours

2 à 3 jours

2 à 3 jours

3 à 4 jours

En fonction de l'INR et en fonction de la pathologie. (généralement 2<INR<4,5). Au-dessus de 3 : risque hémorragique. Au-dessous de 2 : inefficace (mais sur le plan préventif, effet prouvé avec 1,5<INR<2).

Absolues : Hypersensibilité à la molécule. Association à l'acide acetyl salicylique à forte dose (1g/24h). Relatives : Lésions organiques susceptibles de saigner. Intervention chirurgicale récente ou risque de reprise ulcère gastro-duodénal récent. Varices oesophagiennes. HTA maligne systolique >120. AVC IR sévère.

Risque hémorragique. CAT fonction INR : 1- Diminuer les doses. 2- Supprimer 1 prise. 3- VITAMINE K 4- Plasma frais congelé

ou KASKADIL.

Tableau 7 : Principaux antiagrégants plaquettaires

Antiagrégant plaquettaire (voie orale)

Durée d’action Posologie Contre-indication Précaution d’emploi surdosage

Acide acetyl salicylique (sous toutes ses formes) TICLID® PLAVIX®

4 à 8h

(arrêter les antiagrégants plaquettaires 8 jours avant une intervention chirurgicale)

cp et sachet à 75, 160, 300 ou 325 mg cp à 250 mg : 1/j cp à 75 mg : 1/j

Cf. HBPM L’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication

Risque hémorragique. Allergie à l’acide acetyl salicylique

Rique hémorragique. Pas d’antidote connu : transfusion plaquettaire nécessaire

170

oncomip

Nouveau tampon

XI - Place de la chimiothérapie en soins palliatifs

Cl. Garnier, F. Giraud

Objectifs : Ce chapitre se veut avant tout être une aide aux soignants pour définir au mieux l’indication ou non d’une chimiothérapie chez un patient atteint d’un cancer en phase palliative. Il est important dès maintenant de rappeler que la phase palliative de l’évolution d’une néoplasie n’est pas la phase terminale. Elle est bien plus. Elle débute précisément dès lors qu’un projet de guérison de la pathologie ne peut être envisagé et représente en 2006 près de 50% des patients porteurs d’un cancer. Jusqu’où poursuivre une chimiothérapie ? Dans quel objectif ? Avec quelles toxicités ? Et parfois même à quel prix, puisqu’en temps que soignant il nous faut aussi raisonner en terme de santé publique… Ce sont toutes ces questions que l’équipe référente doit se poser. Après une présentation de la situation actuelle (encadré 1), puis à travers 2 exemples que sont le cancer de la prostate et le cancer du poumon (encadré 2), nous rappellerons l’intérêt d’une chimiothérapie palliative dans le traitement symptomatique des cancers. Nous insisterons aussi sur l’importance des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) (encadré 3) et sur la place du programme personnalisé de soins (PPS) (encadré 4) qui tient compte du RCP, du désir du patient, de son vécu et de son environnement social, tel que le demande le plan cancer. La chimiothérapie palliative a aujourd’hui sa place à part entière dans le cadre de la prise en charge thérapeutique global d’un patient atteint d’un cancer. Elle doit toujours s’inscrire dans une démarche individualisée de continuité des soins en accord avec le patient, par la mise en commun des compétences pluridisciplinaires et par une réflexion éthique. L’arrivée de nouvelles thérapies dites « ciblées » fait espérer de nouvelles perspectives de prise en charge des pathologies cancéreuses. - D. Horner-Vallet. Soins palliatifs en cancérologie. In D. Jacquemin, manuel de soins palliatifs, Ed Dunod 2001 - Comité éthique de SFH (Société Française d’Hématologie). Les limitations thérapeutiques en hématologie : réflexions et

propositions éthiques de la Société Française d’Hématologie, thématologie 2005 ;11(1) :71-79 - Réunion de concertation pluriprofessionnelle et Projet Personnalisé de Soins, Mesure 31 du plan cancer 2003-2007 www.pan-

cancer.fr (rubrique textes de référence) et Circulaire DHOS/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie

- E.J. Emmanuel et col, Proc ACSO 2001, Abst 953 - C. Demange et col, [Limitations of palliative chemotherapy, application to lung cancer: the point of view of hospital pharmacists]

Bull Cancer. 2003 Mar;90(3):284-8. - M.J. Moore et col, Use of palliative end points to evaluate the effects of mitoxantrone and low-dose prednisone in patients with

hormonally resistant prostate cancer. J Clin Oncol. 1994 Apr;12(4):689-94. - I.F. Tannock et col, Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symptomatic hormone-resistant

prostate cancer: a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol 1996; Jun;14(6):1756-64. - D.J. Bloomfield et col, Economic evaluation of chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone for symptomatic hormone-

resistant prostate cancer: based on a Canadian randomized trial with palliative end points. J Clin Oncol. 1998 Jun;16(6):2272-9. - Tannock IF et col, Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004

Oct 7;351(15):1502-12. - NSCLC Coop Group, Br Med J 1995; 311:899-909.

171

Encadré 1 : Situation actuelle La question d’introduire un nouveau traitement (chimiothérapie palliative) ou de savoir l’arrêter doit trouver une réponse dans les données scientifiques de la recherche clinique après avoir précisément déterminé le pronostic du patient mais elle est aussi d’ordre éthique. Elle met en jeu le principe de proportionnalité des soins et d’une éventuelle obstination thérapeutique déraisonnable. Des sociétés savantes y ont réfléchi ; ainsi, la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et tout récemment la Société Française d’Hématologie (SFH). Des propositions de recommandations ont été réalisées et invitent le clinicien à une réflexion adaptée à chaque patient. Dans le cadre des tumeurs solides, 2 études rétrospectives font état de la place accordée à la chimiothérapie en soins palliatifs. 1. Une enquête réalisée dans l’état du Massachussetts et rapportée à l’American society of Clinical

Oncology (ASCO) en 2001, montre que 41% des patients atteints de cancer ont reçu une chimiothérapie dans leur dernière année de vie, 26% dans les 3 derniers mois et 14% au cours de leur dernier mois de vie.

2. En France, l’expérience du Centre Hospitalier de St DIE (Dr Demange) confirme la poursuite de la chimiothérapie très longtemps dans l’évolution des patients cancéreux. 70,6% des patients reçoivent une chimiothérapie dans leur dernier mois de vie, la chimiothérapie étant poursuivie chez un tiers des patients alors même qu’une progression est constatée.

Encadré 2 : Exemples de l’intérêt de la chimiothérapie

dans le cancer de la prostate et du poumon Les cancers de la prostate, et du poumon ont été des modèles particuliers, démontrant la place de la chimiothérapie palliative par rapport aux traitements de soutien.

- dans le cancer de la prostate hormono-résistant, depuis 1994, les études cliniques ont permis de démontrer dans un premier temps qu’une chimiothérapie par Novantrone Prednisone versus Prednisone seule permettait d’obtenir une réponse palliative (réduction des antalgiques>50%, ou décroissance de la douleur>2 intervalles, sans augmentation des antalgiques) de manière significative (p<0,0001), ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie, sans surcoût du fait du moindre recours aux système de soins Dans un second temps, le Taxotère vs Novantrone Prednisone est venu montrer un nouveau bénéfice toujours concernant la réponse palliative, la qualité de vie, mais également le risque de décès. Il s’agit aujourd’hui du traitement de référence pour les patients atteints de cancer prostatiques hormono-résistant

- dans le cancer du poumon, en 1995, une méta analyse a permis de constater l’augmentation du taux de survie à 1 an, de la médiane de survie, et également de la qualité de vie chez des patients traités en première ligne pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade III ou IV par une chimiothérapie à base de sels de platines versus Soins Palliatifs.

172

Encadré 3 : Décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)

Rappelons que la chimiothérapie n’est qu’un seul des moyens thérapeutiques de la prise en charge des cancers et qu’elle s’inscrit dans un projet thérapeutique pluridisciplinaire aux côtés de la chirurgie, de la radiothérapie, et des traitements de confort. La concertation (RCP) permet, au plus juste, le choix de la bonne décision (introduire une chimiothérapie ou l’arrêter) Une chimiothérapie palliative ne se conçoit chez un patient que lorsque l’on peut attendre un rapport Bénéfice/Risque favorable. - Le Bénéfice est aujourd’hui mieux précisé par les études développées en recherche clinique. Il peut se

traduire par une augmentation de la survie globale des patients, de la survie sans récidive de la maladie, mais également par un gain en terme de qualité de vie des patients sous chimiothérapie, amélioration de l’état général, contrôle des symptômes liés à la pathologie, réduction des niveaux douloureux, de la consommation d’antalgiques etc… Cette décision prise en comité tient compte des savoirs complémentaires associant avis médicaux, avis de l’équipe soignante et autres professionnels qui connaissent bien le patient.

- Le bénéfice est mis en balance par la toxicité, effets secondaires de la chimiothérapie comme peuvent

être l’asthénie, les troubles digestifs (nausées-vomissements, diarrhées..), les cytopénies, la neurotoxicité, la toxicité cardiaques, et même l’alopécie… Certains de ces effets sont bien mieux contrôlés aujourd’hui grâce à des traitements d’accompagnements, développés en parallèles des drogues de chimiothérapie (anti émétiques, facteurs de croissance hématopoïétiques comme l’érythropoïétine, ou les GCSF..).

Encadré 4 : Projet Personnel de Soins (PPS)

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, le positionnement d’une chimiothérapie palliative doit être proposé au patient et à son entourage sans négliger le décalage certain qu’il peut exister entre le projet médical, très rationnel et scientifique parfois, et le projet du malade fondé sur l’espoir de guérison ou du moins prolongement de la vie… La consultation d’annonce est organisée sans contrainte de temps, avec la présence de l’entourage du patient et éventuellement d’une infirmière et d’une psychologue. Il est ainsi établi un Projet Personnel de Soin qui tient compte de la décision de RCP, du désir du patient, du vécu psychologique de la maladie et du traitement, mais également de la situation social du patient (isolement…). Ce PPS n’oublie pas d’inclure, selon les besoins, au-delà de la chimiothérapie palliative, des traitements de support, des moyens paramédicaux, un soutien psychologique… Ce projet thérapeutique ne doit pas être une constante. Il doit faire l’objet d’une évaluation régulière, permettant, en cas de progression de la pathologie, ou d’une toxicité avérée supérieure au bénéfice obtenu, de reformuler de nouveaux objectifs, et ainsi un nouveau PPS.

173

XII– Spécificité des soins palliatifs en pédiatrie

C. Armari-Alla Les soins palliatifs pédiatriques représentent, aujourd'hui, une perspective importante pour cette discipline déjà bien en place chez l'adulte. Il existe, en effet, une réelle spécificité à la prise en charge médicale, paramédicale et psycho-sociale des enfants malades pour lesquels aucun traitement curateur ne peut plus être proposé. Toutes ces spécificités procèdent d'une étroite collaboration entre les différents acteurs de la santé qui interviennent depuis le diagnostic initial jusqu'au décès de l'enfant. En effet, il ne semble pas envisageable que l'équipe qui assure les soins palliatifs ne soit pas celle qui a connu l'enfant et sa famille durant toute la maladie.

Que le patient soit un nourrisson, un enfant, un adolescent ou un adulte, qu’il présente un cancer ou tout autre pathologie grave et évolutive, le concept et la philosophie des soins palliatifs, issus du mouvement des hospices anglais, sont les mêmes. Ils se définissent comme des soins actifs continus, centrés sur la personne dans sa globalité, offrant une prise en charge pluridisciplinaire des besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels du patient ainsi qu'un soutien de sa famille avant et après le décès.

Les spécificités propres à l'enfant (en dehors des aspects pharmacologiques et thérapeutiques) sont beaucoup liées à son environnement familial et social qui amène à travailler avec le tiers médiateur que représentent les parents et à développer au maximum les soins à domicile. L'abord psychologique de l'enfant et de sa famille tient compte de cette dynamique très particulière qui intègre la fratrie, les grands-parents et les relations extérieures comme l'école ou les activités qui peuvent être proposées jusqu'aux derniers moments en réalisant certains rêves du petit patient. Le monde associatif avec la place des bénévoles y est également très important.

Le référentiel des soins palliatifs pédiatriques associe, comme pour l'adulte, un ensemble de mises au point sur les connaissances actuelles et les recommandations nationales ou internationales en vigueur, pour beaucoup initiées par les équipes canadiennes. L'ouvrage intitulé "Les principales thérapeutiques en soins palliatifs pédiatriques" paru aux éditions Sauramps Médical en juin 2003, résultat d'un travail collectif de professionnels de santé du CHU de Grenoble et du secteur du domicile, rassemble ces recommandations. Celles-ci concernent essentiellement : - les modalités de prescription, d'utilisation et de surveillance des médicaments utilisés, - les soins infirmiers et l'approche nutritionnelle plus spécifique à l'enfant, - les aspects psychologiques et psycho-sociaux d'un enfant en soins palliatifs, - les conseils pour organiser le retour à domicile et permettre une étroite collaboration entre la structure

hospitalière et les acteurs libéraux, - diverses procédures et recommandations thérapeutiques mises en annexe. ________________________

- C. Armari-Alla, D. Plantaz, G. Laval. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs pédiatriques : médicaments, approche psycho-sociale, retour à domicile. Ed Sauramps Medical, juin 2003 : 246 p.

- P. Canoui. Soins palliatifs pluridisciplinaires chez l'enfant et l'adolescent. In A. de Broca et collaborateurs, Douleur, soins palliatifs, deuils. Abrégés modules transversaux: N°6. Ed. Masson. Paris 2002 : 55-68, 83-89, 89-94.

- A.Suc et col. Les enfants meurent aussi. Archives Françaises de Pédiatrie 2001 ; 751-753 - N. Humbert et coll. Actes du 1er congrès en Soins Palliatifs Pédiatriques. Octobre 2001, Montréal, Canada.

174

XIII – La sédation en soins palliatifs : synthèse des recommandations de la SFAP 2002

P. Basset

Qu’appelle-t-on sédation ? - C’est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte

de conscience, dans le but de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et / ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté par le patient.

- La sédation peut être intermittente ou prolongée. Quelles sont les situations pouvant justifier une sédation ? - Situation aiguë à risque vital immédiat, facilement identifiable : hémorragie cataclysmique, dyspnée majeure. - Symptôme réfractaire: symptôme dont la perception est insupportable pour le patient, et qui ne peut être soulagé

en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté, sans compromettre la conscience du patient.

- Situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical: contexte de détresse persistante, vécue comme insupportable par le malade.

Conditions nécessaires pour mener une sédation : - L’information du malade et de l’entourage est réalisée sur :

• l’objectif visé, la technique et le produit utilisés, la sédation intermittente ou continue, le réveil, l’incidence sur la maladie et la poursuite des soins.

• Sur les risques: effet paradoxal (+++), possibilité de non réversibilité et survenue du décès. • L’intention de soustraire le malade à une intense souffrance et non celle de mettre fin à sa vie, est

clairement expliquée même si la survenue du décès est possible compte tenu du stade évolutif de la maladie.

- Le consentement du patient est recherché chaque fois que la situation le permet. - L’information de l’équipe multidisciplinaire est réalisée, les objectifs étant discutés et réévalués. - La démarche de soins est écrite dans le dossier, de même que les doses de produit utilisées et toutes

modifications de doses. - Les traitements symptomatiques, les soins et l’accompagnement des proches sont poursuivis. Conduite pratique : - Il est conseillé de s'entourer des conseils d'une équipe de soins palliatifs expérimentée à une telle pratique. - Situation aiguë, voie veineuse en place: diluer 5mg de midazolam dans 10cc et injecter en IV cc par cc

(½ mg par ½ mg) jusqu’à l’occlusion des paupières (dose d’induction) pour obtenir un score de Rudkin* à 4. • Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique. • Soit entretenir la sédation de manière continue, jusqu’au moment prévu du réveil, avec une dose horaire

correspondant à 50% de la dose d’induction. - Autres situations et / ou absence de voie veineuse :

• Utiliser la voie sous cutanée : 0.05 à 0.1mg / kg soit 2.5 à 5mg pour un malade de 50kg. • Soit renouveler des injections discontinues en fonction du résultat clinique. • Soit entretenir la sédation de manière continue avec un PSE ou une perfusion, avec une dose horaire

correspondant à 50% de la dose utile à l’induction. • Geste ou mobilisation douloureuse:3 à 5mg ss/cut 15’ avant le soin toujours associée à une antalgie.

*Score de Rudkin : 1 : patient complètement éveillé et orienté / 2 : patient somnolent / 3 : patient avec les yeux fermés mais répondant à l’appel / 4 : patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) / 5 : patient avec les yeux fermés mais ne répondant pas à une stimulation tactile légère.

____________________________ SFAP (Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs). La sédation pour détresse en phase terminale. Médecine Palliative 2002, 1:9-14. www.sfap.org

175

XIV - Interdisciplinarité et transversalité en Equipe Mobile de Soins Palliatifs (EMSP)

A. Derniaux, S. Schmitt

− Le développement des structures de soins palliatifs s’est fait, depuis bientôt 20 ans, en privilégiant la création d’EMSP (environ 290 actuellement) au détriment des Unités de soins palliatifs (USP) disposant de lits (environ 90). Les différences dans leurs modes de création, leurs histoires, leurs cadres d’exercice, leurs moyens financiers, expliquent leurs différences en terme d’effectifs et de fonctionnement : disparité, hétérogénéité et fragilité les caractérisent (Cf. enquête SFAP de novembre 2003).

− Si les missions sont clairement définies (encadré 1) dans un travail dans l’interdisciplinarité, outils de référence dans l’exercice des soins palliatifs en USP comme en EMSP (encadrés 1 et 2), les moyens pour y répondre sont marqués par cette "multitude", cette disparité et cette faible quantité de modèles pédagogiques que représentent les USP. L’exercice "transversal" des EMSP, sans réel ancrage structurel (en termes de "lits"), est un fait qui correspond à la place qu’on leur a attribuée.

− Les EMSP ont cette tache particulière de veiller à la bonne pratique des soins palliatifs à la fois dans et hors des institutions (encadré 1). Cependant, dans notre contexte de soin, cette place n’est pas toujours facile à tenir sans déraper lorsque, par exemple, certaines équipes nous paraissent épuisées, à bout de ressources, déchirées par des choix difficiles entre priorités du service et priorités du malade en fin de vie.

− Les EMSP sont-elles vraiment formées à la diffusion de ces soins et de leur philosophie, à l’exercice si difficile de l’interdisciplinarité et de la transversalité (encadrés 3 et 4) ? C’est pour cela que certaines d’entre elles, parmi les plus anciennes, ont réfléchi à ces notions et tenté d’en élaborer quelques concepts utiles à la pratique quotidienne encadré 5).

− « L’écoute sensible » définie ici (encadré 6) ne serait-elle pas l’élément clé de l’approche transversale en EMSP ?

- Circulaire DHOS/DGS N° 2002/98 du 19 février 2002 relative à l’organisation des soins palliatifs - SFAP/ORS Franche-Comté : état des lieux national des structures de soins palliatifs ; enquête auprès des acteurs de terrain, novembre 2003. - R. Barbier : L’approche transversale ; l’écoute sensible en sciences humaines . éditions Anthropos. 1997 - A. Derniaux, J. Chevallier, M. Perineau : la transversalité en équipe mobile de soins palliatifs : essai d’élaboration d’un concept. In

Médecine Palliative ; juin 2005(3) :146-151.

176

Ce sont 2 données "constitutionnelles" : La pluridisciplinarité est ce qui concerne simultanément plusieurs disciplines. C’est la juxtaposition ou la succession de plusieurs disciplines sur un même sujet participant à une réalisation commune sans que les concepts et les méthodes utilisés par chacune des disciplines ne soient modifiés. L’interdisciplinarité est ce qui établit des relations entre plusieurs disciplines pour les faire interagir ; c’est élaborer des concepts, des méthodes, des problématiques communs aux différentes disciplines sans pour autant aller jusqu’à la création d’une nouvelle discipline.

Encadré 1 : Définition et missions de l’équipe mobile

Extrait de la circulaire du 19 février 2002

Encadré 2 : Pluridisciplinarité et interdisciplinarité "Les équipes mobiles de soins palliatifs sont pluri professionnelles dans leur composition et interdisciplinaires dans leurs modes d’action" (rapport du conseil économique et social en 1999). "L’interdisciplinarité vise à exprimer la dynamique entre les personnes qui échangent à partir de leurs domaines de connaissances. Il ne s’agit plus seulement d’accoler des séries de connaissances mais par le jeu du dialogue, de les mêler pour qu’elles s’altèrent* mutuellement" (Dr Jean-Michel Lassaunière – EMSP Hôtel Dieu Paris). (*à entendre dans le sens de l'altérité) Cela nécessite : - une connaissance claire des rôles et fonctions de chacun, seul moyen de déterminer les responsabilités et

l’autonomie de chacun. - La reconnaissance préalable d’un objectif commun inscrit dans un projet de service. - des emprunts réciproques de concepts et de méthodes. - une coopération en termes d’expertise. - une collaboration persistante. - l’existence de zones d’articulations actives entre les différentes fonctions : espace-temps d’échanges

institués et respectés. - d’accepter d’entendre l’autre, de le découvrir. - d’accepter de s’entendre soi, de se découvrir.

L’EMSP est un équipe interdisciplinaire et pluri professionnelle qui se déplace au lit du malade et/ou auprès des soignants, à la demande des professionnels de l’établissement de santé. L’équipe mobile exerce une activité transversale au sein de l’établissement de santé. Elle a un rôle de conseil et de soutien auprès des équipes soignantes des services de l’établissement, de formation et est éventuellement associée à des fonctions d’enseignement et de recherche. Les membres de l’EMSP se déplacent au lit du malade et auprès des soignants, à la demande des professionnels de santé des services de l’établissement de soins. Ils ne pratiquent pas d’actes de soins. La responsabilité de ceux-ci incombe au médecin qui a en charge la personne malade dans le service.

177

Encadré 3 : Quelques définitions importantes

Encadré 4 : Caractéristiques et conditions requises à l'exercice de la transversalité

► Mobilité : - qui peut se mouvoir, se déplacer ou être mu - qui change rapidement d’aspect ou d’expression - variable ► Transversal* : - disposé en travers ou coupe en travers - traverse une chose en la coupant perpendiculairement à sa plus grande dimension - utilise, prend en compte, recouvre plusieurs domaines ou techniques ► Intrusion : - action de s’introduire sans y être invité dans un lieu, une société, un groupe - action d’intervenir dans un domaine où l’on a aucun titre à le faire ► Immixtion : - action de s’immiscer dans les affaires d’autrui * Il est à noter que le mot "transversalité", bien que très largement utilisé, n’apparaît pas encore dans les

dictionnaires ; seul le mot transversal y est et se trouve défini sous 2 aspects complémentaires, intimement liés mais presque incompatibles : - la notion de violence que représente le fait de couper, de traverser, - la notion de recouvrir plusieurs domaines et de pallier au sens étymologique, c'est-à-dire de couvrir d’un

manteau.

En tant que structures (EMSP) : - cohérence des effectifs et du cadre juridique - cohésion de l’équipe et interdisciplinarité formalisée - identité forte, donc reconnue - perméabilité et tolérance aux autres systèmes (capacité d’échanges) - supervision psychanalytique régulière - rigueur de l’organisation interne En tant que membre d’une EMSP : - l’empathie, l’écoute sensible - la connaissance des spécificités de sa fonction - la connaissance des limites de sa fonction - la très bonne connaissance du soin palliatif - capacité à s’affirmer dans un groupe - la capacité au lâcher prise relationnel* - l’aptitude au compagnonnage - la capacité à être un lieu de projection et d’identification

* Il nous semble que le lâcher prise relationnel est nécessaire au travail en équipe mobile. Il s’inscrit dans le cadre d’une

collaboration à la prise en charge des patients et de leur entourage. Il s’appuie aussi sur le souci de respecter la place de

l’autre, en l’occurrence l’autre équipe de soins, et sa place de référente dans l’accompagnement de ces patients et de leur

entourage.

178

.

Encadré 5 : Concept pour une approche transversale (R. Barbier)

Comment, pour une EMSP, être à la fois "avec et contre", "dedans et dehors", tantôt invité et tantôt rejeté ? En cherchant à illustrer cette pratique à l’aide de données théoriques, nous avons croisé les travaux d’un chercheur en sciences humaines appliquées à l’éducation, René Barbier, socio-philosophe, qui nous éclaire à l’aide de trois concepts définis dans son ouvrage de référence consacré à l’approche transversale : - la complexité - les niveaux de réalité - le tiers-inclus. Ces concepts sont issus de notions mathématiques, physiques et sociologiques ; ils s’appliquent sans difficulté au monde de la médecine : - Complexité de la vie, à opposer à la complication :

Une simple amibe peut nous paraître plus "simple" que l’ordinateur le plus puissant du monde, cependant on parviendra toujours à démonter et à remonter l’ordinateur, alors qu’il nous est toujours impossible de démonter et de remonter une simple amibe… ! la "complexité" de la technologie la plus évoluée n’est rien face à la complexité de la vie. Restons modestes… Dans notre pratique, les demandes reçues par les EMSP cachent souvent, au-delà de leur simplicité apparente, une haute complexité en lien avec la singularité de chaque situation (singularités du malade, de l’entourage, des équipes, de l’EMSP, de l’institution et de la société).

- Les niveaux de réalité se définissent par des ruptures conceptuelles entre 2 éléments différents, mais pouvant cohabiter, par exemple la lumière qui est à la fois onde et corpuscule ; ne peut on pas étendre cette notion aux différences observées entre un patient couché, confronté à l’imminence de sa mort et un soignant debout, en pleine santé, plein d’avenir. N’y a-t-il pas là, précisément 2 personnes humaines vivant 2 niveaux de réalité très différents, avec rupture conceptuelle ? N’en va-t-il pas de même entre idéal de soin et soin idéal ? On comprend mieux alors les conflits quasi inévitables qui accompagnent les confrontations entre niveaux de réalité différents.

- Le tiers-inclus correspond à la réalité qui, elle, permet d’englober plusieurs niveaux de réalité ensemble. Les EMSP ne sont-elles pas fréquemment sollicitées quand plusieurs niveaux de réalité sont en conflit, comme par exemple conflit entre patient et famille, entre famille et équipe, entre équipe médicale et équipe paramédicale, etc.… ?

La compréhension de la notion de tiers inclus s’éclaire complètement lorsque la notion de « niveaux de réalité » est introduite, ce qui légitime la place que nous occupons lorsque nous intervenons auprès du patient, entre patient et famille, et entre patient-famille et équipe de soins, afin bien souvent de restaurer un dialogue préalablement rompu ou en voie de rupture. Cette notion est une aide majeure, nous semble t-il, dans le processus de résolution de dilemme éthique.

179

Encadré 6 : « L’écoute sensible », élément clé d’une approche transversale

Les 3 concepts précités nous permettent à l’évidence de mieux comprendre en quoi le soin palliatif se doit d’intégrer une dimension transdisciplinaire, c'est-à-dire ce qui nous renvoie à la dimension humaine et aux limites de chacune de nos approches. La transdisciplinarité concerne ce qui est à la fois entre, à travers et au-delà de toute discipline ; sa finalité est la meilleure compréhension possible du monde présent, en acceptant nos limites dans la connaissance, en acceptant de ne pas tout savoir, de ne pas pouvoir toujours répondre. Cette nécessaire humilité face à la complexité de la vie, donc de chaque être, nous conduit à développer, comme le préconise René Barbier, "l’écoute sensible". Elle représente l’élément clé de l’approche transversale et se définit ainsi : - « il s’agit alors de sortir de soi et de partir de l’autre, de ses pratiques, de ses discours, de ses produits,

en fin de compte de son propre univers symbolique et imaginaire. On comprendra que cette attitude nouvelle implique de faire " le vide " plutôt que d’avoir la "tête bien pleine". Nous devons devenir réceptifs à l’autre et tenter d’être « "disponibles" et "impressionnables" par des catégories de pensée, de faire et de sentir qui ne sont pas dans notre habitude ».

- Les EMSP, de par leur mission d’écoute spécifique auprès de personnes confrontées à la mort

prochaine ou à la crainte de la mort à venir, sont en prise directe avec le mystère de la vie, l’inconnu universel et l’impuissance en corollaire ; leur mission d’accompagnement dans la dimension humaine, affective qui s’intègre aux soins plus techniques, pourrait s’enrichir de ce type d’écoute et en faire bénéficier non seulement les malades et leurs proches, mais également les équipes de soins, les équipes médicales, les institutions ainsi que la société.

180

XV - L’accompagnement psychologique et le deuil

S. Schmitt, H. Dupont

La prise en compte des besoins psychologiques du patient en soins palliatifs mais aussi ceux de sa famille ainsi que le soutien des soignants qui en ont la charge s’inscrit dans la définition de la SFAP ( Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs ), reprise ensuite dans la loi du 9 juin 1999 visant à garantir l’accès aux soins palliatifs .

La qualité des échanges entre le malade, la famille et l’ensemble des soignants est essentielle et contribue aussi à faciliter le travail de deuil qui suivra le décès du patient. Tous les soignants sont impliqués dans l’accompagnement qui intervient dès l’annonce du diagnostic et par la suite lors des différents temps qui ponctuent l’évolution de la maladie. Le psychologue, de par son écoute singulière, sera là pour prendre en compte la dimension psychique du (des) sujets. Nous aborderons successivement les différents moments du suivi d’un patient et de ses proches avec les mouvements psychologiques mis en jeu (tableaux 1, 2 et 3) ainsi que les étapes nécessaires au travail de deuil (tableau 4). ___________________________ ANAES, Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. Déc. 2002 : 48-551, 138-140. M-F. BACQUE, Le deuil à vivre, éditions Odile Jacob, 1992 Ch. FAURE, Vivre le deuil au jour le jour, éditions Albin Michel, 1995 S FREUD, Deuil et mélancolie, éditions Paris P.U.F, 1988 M. HANUS. Les deuils dans la vie. Paris : Maloine, 1994. E. KUBLER-ROSS. Les derniers instants de la vie. Genève : Labor et Fides, 1996. J. PILLOT, Le deuils de ceux qui restent, Jalmalv n° 34-septembre 1993

G. POMMERET, Psychologue Clinicienne, UMSP – 01, Hôpital de Nantua. M. RUSZNIEWSKI. Face à la maladie grave. Patients, familles, soignants. Paris : Dunod, 1995.

181

Le moment de l’annonce Elle est avant tout un acte de parole qui donne existence à la maladie par la connaissance du diagnostic. Mais au-delà d’une information à transmettre, d’un résultat à donner, il y a aussi un parcours thérapeutique et donc relationnel à inaugurer. La révélation du cancer peut provoquer un état de sidération paralysant le système de pensée du sujet malade mais aussi de ses proches. D’autres stades dans les mouvements psychiques du sujet face à la maladie et au long travail de deuil qu’elle va nécessiter ont été repérés par E. Kübler-Ross (Tableau 1). Dès ce moment de l’annonce du cancer, il pourra être proposé au malade et à sa famille une rencontre avec un psychologue. Il faudra quelques fois plusieurs échanges avant qu’il ne s’élabore une véritable demande de travail psychothérapique.

Celui-ci s’attachera à repérer les différents mécanismes de défense inconscients mis en jeu au cours de la maladie et décrits par M Ruszniewski (Tableau 2). Nous veillerons à prendre également en compte ceux mis en place par les soignants en lien avec la charge émotionnelle à laquelle ils sont confrontés (tableau 3). Ce repérage aidera à la compréhension de ce que vit le malade mais aussi à donner du sens à certains de ses comportements qui peuvent être parfois déroutants pour ses proches et les soignants. Dans tous les cas, ces mécanismes de défense sont à respecter. Le travail psychothérapique est également un espace de parole qui permettra au patient d’exprimer ses souffrances, de les contenir, d’élaborer ses propres réponses aux questions qu’il s’est posées Le psychologue aidera au difficile travail de deuil lié aux différentes pertes occasionnées par la maladie (perte de l’autonomie, atteinte de l’image de soi – cf. traitements-, perte de rôle familial, social). Il permettra un espace de réaménagement des liens familiaux. Ainsi dans une approche du groupe familial, dans un rôle de tiers, il aidera à la communication entre ses différents membres tout en soutenant en premier lieu le désir du patient. Durant les phases de traitement Tout au long de la maladie, le psychologue accompagnera avec les différents acteurs de soins le malade et sa famille. De nombreuses craintes liées aux représentations de la maladie, aux traitements et à leurs effets secondaires sont à écouter et à reconnaître (la peur de la mort, la hantise de la progression tumorale…). Phase de rémission et arrêt de traitement

Cette étape positive dans l’évolution de la maladie qui marque la réussite des traitements à visée curative peut s’accompagner néanmoins d’une détresse psychologique liée à un sentiment d’abandon du fait d’une rupture brutale de la relation régulière entretenue avec les soignants et l’environnement médical soutenant et contenant.

Phase de rechute

Elle signifie la mise en place de traitements palliatifs au côté des traitements curatifs qui peuvent être encore proposés. Les réactions émotionnelles sont d’autant plus fortes et violentes que le patient croyait en la rémission ayant permis une réadaptation sociale, familiale, voire professionnelle. C’est donc aussi une phase où la relation de confiance soignants / malade est mise à mal, testée et éprouvée dans ses fondements.

182

Phase terminale et pré-terminale

Elle se caractérise par la survenue de sentiments variés et mêlés d’ambivalence et de culpabilité aussi bien du côté du patient que de l’entourage. Les mécanismes de défense évoqués plus hauts peuvent s’exprimer dans une discontinuité, une alternance et une exacerbation propre à la proximité de la mort et l’angoisse qui l’accompagne : oscillation entre espoir et désespoir, demande de traitement et arrêt de ceux-ci, comportement régressif avec demande de maternage et attitude agressive… Pour reprendre une réflexion de G Pommeret, psychologue en soins palliatifs : « Ces êtres humains dont le temps est compté, vivent parfois une véritable accélération de leurs mouvements psychiques. Il s’agit de contenir les angoisses de mort, souvent présentes pour permettent au patient de penser tranquillement. Il est sûr que dans cette confrontation de face à face avec la mort, le processus psychothérapique est tout à fait particulier. »

Suivi de deuil L’accompagnement, c’est aussi et enfin soutenir et être à l’écoute des proches dans le difficile travail de deuil qui suit le décès de la personne malade. Des repères sont donnés dans le tableau 4 afin de mieux comprendre le deuil et ses 4 étapes comme un travail de détachement, d’élaboration dans lequel l’ensemble de la personne du point de vue psychique est investi. Le deuil va mobiliser à la fois de l’énergie tant psychique que physique, c’est en cela qu’il est un travail long et coûteux pour le sujet. Il ne se vit qu’après la perte effective de la personne. Il pourra être proposé aux proches un espace de parole dans lequel interviennent des bénévoles, représentants du corps social, afin que puisse être entendue, reconnue et partagée la souffrance liée à la perte de l’être cher. Dans le cas de deuils compliqués et pathologiques (décrits par M. Hanus) un suivi psychothérapique pourra être également proposé.

Tableau 1 : Les différents stades du mourir (d’après E. Kübler-Ross)

LES DIFFERENTS STADES DU MOURIR

LA SIDERATION / LA DENEGATION

La réalité de l’annonce est tellement violente qu’elle ne peut être intégrée. Le patient et sa famille sont sous le choc, dans l’incapacité de penser et de mettre en mot ce qui arrive. Etape momentanée dans laquelle le système de pensée est paralysé.

LA COLERE Le malade est en colère devant l’injustice de ce qui lui arrive : « pourquoi moi ? ». Attitude agressive et revendicatrice envers le corps médical.

LE MARCHANDAGE

“Je veux bien suivre ce traitement si….”. Par-là, le sujet assure les limites de son existence. Il demande un sursis et met une limite entre lui et la mort. Il donne du sens au temps qui reste à vivre en se projetant dans l’avenir.

LA TRISTESSE / LA DEPRESSION

Etape souvent indispensable et nécessaire dans le long travail de deuil qu’implique le travail de mourir. Etape qui marque la prise de conscience de la vulnérabilité du sujet.

L’ACCEPTATION Un long travail, parfois jamais atteint, faits d’avancées, de reculs et de piétinements. Un va et vient entre lucidité et espoir.

183

Tableau 2 : Les mécanismes de défense du patient

(proposés par l’ANAES, 2002 d’après M. Ruszniewski, 1995 )

LES MECANISMES DE DEFENSE 1

L’ANNULATION Mécanisme de défense « entier et massif » par lequel la réalité est niée. Le malade et/ou les proches sont dans le déni.

LE DENI / LA DENEGATION

Le patient et/ou les proches sont sous le choc de l’annonce de la mauvaise nouvelle. Ils refusent d’y croire, malgré l’évidence. « Le malade sait mais préfère ne pas savoir ». La réalité traumatisante et trop douloureuse et ne peut être intégrée comme telle.

L’ISOLATION La maladie est reconnue et évoquée mais sans aucune émotion et dans une apparente sérénité, avec détachement. Ce mécanisme de défense permet de séparer la réalité douloureuse de son contenu affectif.

LE DEPLACEMENT L’angoisse et la peur liée à la maladie sont déplacées sur un autre objet, par exemple sur un des symptômes de la maladie, sans que ne soit jamais évoquée la maladie elle-même.

LA MAITRISE : LES RITES OBSESSIONNELS ET LA RATIONALISATION

« Le malade se sent moins vulnérable s’il pense pouvoir encore comprendre l’événement et en maîtriser le processus... ». Par la recherche d’informations et par la connaissance, le malade tente d’avoir un contrôle sur sa maladie. Des comportements tatillons et exigeant de contrôle et de vérification (envers les prescriptions médicales, les résultats des examens...) qui assurent encore un certain pouvoir du malade sur sa vie et contient l’angoisse.

LA REGRESSION

“ Le malade se replie sur lui-même ” dans une attitude régressive, demandant à être protégé et materné. Attitude le plus souvent momentanée qui permet de se protéger d’une souffrance insupportable et de l’incapacité à trouver en soi les ressources pour faire face. Mécanisme de défense qui permet également de se retrouver et de se rassembler.

LA PROJECTION AGRESSIVE

Attitude agressive et revendicatrice du malade envers ses proches et les soignants exprimant la projection hors de soi de l’extrême violence et angoisse qui sont vécues à l’intérieur. Elle marque également une révolte contre l’injustice du sort, le non-sens de ce qui arrive.

LA SUBLIMATION / LA COMBATIVITE

Mécanisme de défense plus positif et moins douloureux pour l’environnement qui consiste à développer une attitude combative face à la maladie, le sujet prenant “ appui sur l’épreuve qui l’endure pour tenter de la dépasser et de se dépasser lui-même ”. Un regain d’énergie, la personne s’appuyant sur les ressources et capacités restantes pour investir la vie et faire des projets. Combativité qui vise à neutraliser l’angoisse.

LE CLIVAGE DU MOI

Mécanisme de défense qui peut apparaître lors de rechutes, de la répétition de la survenue des symptômes douloureux conduisant le sujet à faire cohabiter en lui un espoir et un désespoir authentique. Alternance d’attitudes contradictoires, le sujet faisant, par exemple, état d’une grande lucidité sur son état et réclamant simultanément la mise en place d’un traitement curatif ou se projetant dans l’avenir à travers des projets de vie.

184

Tableau 3 : Les mécanismes de défense des soignants (Proposés par l’ANAES, 2002 d’après M. Ruszniewski, 1995)

LE MENSONGE La vérité est travestie. De fausses informations sont données sur la nature ou la gravité de la maladie (une hépatite évoquée pour un cancer du foie). Attitude défensive devant une “ vérité ” trop angoissante à révéler.

LA BANALISATION

« Le soignant est certes dans la reconnaissance d’une certaine vérité mais celle-ci, partielle et tronquée, se focalisera sur une seule partie du sujet en souffrance. » C’est la maladie qui est traitée avant le sujet malade, sa souffrance psychique étant occultée car trop angoissante à affronter.

L’ESQUIVE Le soignant n’est pas dans le mensonge mais toujours en décalage, hors sujet, face aux propos du malade, faisant « comme s’ils n’entendaient pas ». Le soignant se sent ici démuni et impuissant face à la souffrance psychique du sujet par ailleurs reconnue.

LA FAUSSE REASSURANCE

Attitude qui vise à optimiser et à positiver la situation médicale du malade afin de se protéger de sa propre angoisse. Le soignant entretient ainsi le malade dans un espoir, souvent vain car la vérité est déjà soupçonnée.

LA RATIONALISATION Par un langage très technique, spécialisé et incompréhensible pour le patient, le soignant se retranche derrière son savoir et ses compétences pour éviter les questions embarrassantes et là encore la confrontation avec les réactions émotionnelles du malade et les siennes en retour.

L’EVITEMENT Le soignant cherche par-là à réduire le plus possible les moments d’interaction et de contact avec le malade (il évite de rentrer dans la chambre ou y reste très peu de temps, s’arrange pour déléguer les soins...).

LA DERISION « Autre comportement de fuite et d’évitement », le soignant banalise par des notes d’humour et de dérision les propos inquiets, angoissés du malade concernant les symptômes et ses ressentis.

LA FUITE EN AVANT

Attitude qui consiste à devancer les questions du patient et à lui apporter des informations qu’il n’a pas demandées. Le soignant évacue ainsi, en le partageant, le poids d’un savoir trop lourd à porter. « (...) tout comme on s’allège d’un accablant fardeau, ils veulent s’affranchir de leur angoisse... ».

L’IDENTIFICATION PROJECTIVE

A l’inverse des autres mécanismes de défense qui permettent au soignant d’instaurer une distance suffisante entre sa souffrance et celle du patient, cette dernière attitude vise à s’investir au contraire entièrement dans la prise en charge du patient, lui attribuant certains traits de ressemblance avec soi-même ainsi que ses propres sentiments et réactions face aux situations. « Par cette fusion étroite (...), le soignant acquière la conviction que lui seul sait ce qui convient au malade. »

185

Tableau 4 : les 4 étapes du travail de deuil

1ère étape : C’est l’annonce du décès d’un être cher, la rencontre du sujet avec la réalité de la mort. � Le déni de la réalité : attitude qui a une fonction protectrice du psychisme «ce n’est pas vrai" déni qui est d’autant plus

présent lorsqu’il s’agit d’un décès brutal, l’individu peut être alors plongé pendant un temps plus ou moins long dans un état de sidération. A ce moment précis, l’information qui lui est adressée n’est pas accessible pour lui. Cette surdité psychique peut prendre la forme d’une inhibition ou au contraire d’un hyperactivité motrice avec plus ou moins des somatisations (pertes de connaissance etc…) un peu comme si le corps prenait à son compte toute cette charge émotionnelle afin que le psychisme en fasse l’économie.

� Le travail de prédeuil : Lorsque la mort du proche est attendue, il y’a ce que J Pillot appelle le travail de pré-deuil qui se

met en place tout au long de l’accompagnement du proche malade. : « Il nous faut donc accepter un certain état de séparation tout en maintenant un investissement dans une relation vivante».

� Importance des rites fuméraires : L’ensemble des rites funéraires (voir le défunt, assister aux funérailles) facilitent la prise

en compte du réel de la mort dans le sens ou ils permettent de reconnaître la perte favorisant ainsi le travail de deuil Toutefois, il est à rappeler que ce temps doit être proposé, accompagné et non imposé à l’endeuillé.

2ème étape : Reconnaissance de la perte � L’endeuillé fera un travail de remémoration : Le souvenir de la personne défunte envahit toute la psyché à tel point

qu’elle n’a jamais été aussi présente. Cet envahissement de l’autre va aboutir à un moment douloureux qui va être la mesure de l’absence, celle-ci interrogeant l’intensité du lien avec la personne décédée.

� Sentiments émergeants :

Des sentiments comme la colère, la culpabilité vont apparaître : - La colère : contre soi même, contre le défunt (sentiment d’avoir été abandonné), contre les soignants. - La culpabilité : L’endeuillé se reproche d’avoir dit, fait (ou ne pas dit ou fait) telle ou telle chose. Ce sentiment est

d’autant plus intense dans les cas de suicide. - Il n’y a pas de place à l’ambivalence des sentiments (amour- haine) dans sa relation à l’autre. Généralement le défunt est

idéalisé. Il paraît important pour l’entourage d’entendre et de reconnaître cette culpabilité exprimée par l’endeuillé en évitant de la banaliser.

3ème étape : La tristesse, phase dépressive C’est une étape normale et souhaitée avec son cortège de symptômes plus ou moins importants ( perte de l’appétit, du sommeil,

ralentissement de l’activité…) Selon Le Dr Fauré : « La dépression est la marque d’un processus de deuil en bonne voie de résolution. » Le

souvenir du défunt doit se confronter au réel de la mort (il n’est plus), ceci prendra du temps durant lequel l’endeuillé opéra progressivement

un véritable travail de détachement.

4ème étape : Fin du deuil et intégration de la perte � Réinvestissement � C’est le temps où la personne endeuillée va pouvoir de nouveau investir de nouveaux objets, de nouvelles relations, d’autres

pôles d’intérêts. Au fil du temps malgré des retours incessants l’intégration de la perte de l’autre se fait peu à peu aboutissant à son intériorisation. Le deuil s’accomplit permettant à l’endeuillé de pouvoir évoquer sans trop de souffrance le souvenir du proche disparu. La blessure se cicatrise, comme le souligne Freud : «Le moi, après avoir achevé son travail de deuil, se retrouve libre et sans inhibition».

� Possible deuil compliqué ou deuil pathologique

La durée de ce travail psychique se situe généralement à 1 an (date anniversaire de la mort du proche), au-delà, nous avons à faire à un deuil compliqué qui se caractérise par une perturbation du travail de deuil ou bien quand la personne endeuillée manifeste des troubles dépressifs qui persistent nous parlerons alors d’un deuil pathologique.

186

XVI- Ethique et Soins Palliatifs

R. Schaerer L’éthique des soins palliatifs recherche avant tout le bien des malades au cours de leur maladie et à la phase terminale, ainsi que celui de leurs familles. Elle est attentive au respect des soignants en tant que personnes. Elle ne se limite donc pas uniquement à des “ problèmes éthiques ” comme ceux de “ la vérité ”, de la mise en route ou de l’arrêt de certains traitements ou de l’euthanasie. Elle se réfère à des principes qui font l’objet d’un accord au plan international, principes de bienfaisance et de non-maléficience, principe d’autonomie, principe d’humanité, principe de proportion, principe de futilité et principe de justice1-2. Dans leur définition internationale, les soins palliatifs “ ne hâtent pas la mort ” d’un patient1-2. L’éthique des soins palliatifs consiste bien entendu d’abord à respecter la déontologie et les textes législatifs qui énoncent les droits des malades et les devoirs des soignants3. Nous n’évoquerons ici que des situations communes en phase terminale dans lesquelles l’éthique est sollicitée :

- Le malade exprime une souffrance physique, directement ou par la voix d’une infirmière ou d’un proche. C’est une urgence. Elle ne peut se régler au téléphone. La plainte doit être prise en compte par l’interrogatoire et donner lieu à un examen clinique. Les soins appropriés doivent être mis en œuvre en tenant compte des recommandations internationales. Leur résultat doit être évalué dans un délai raisonnable (par exemple, une heure pour une prescription antalgique) et la prescription doit être corrigée si elle est insuffisante.

- Quand le soulagement ne peut être obtenu qu’au prix d’un sommeil pharmacologique ment induit (“ sédation ”) , l’accord du malade doit être sollicité. Des études4 montrent que la sédation ne raccourcit pas la vie du patient. Conduite selon les critères et les méthodes recommandées par la SFAP, la sédation soulage le patient sans le priver complètement et définitivement de toute vie de relation. La sédation ne doit pas devenir une pratique banale.

- Le malade sollicite une information sur son état. La Loi du 4 mars 2002, entre autres, fait une obligation au médecin de répondre à cette demande avec les précisions attendues par le patient. En phase terminale toutefois, il apparaît que toute brutalité doit être évitée. La mort ne peut pas être annoncée5. Toutefois il est important pour le malade de pouvoir parler de sa mort avec son médecin. Un tel entretien nécessite des conditions favorables : être assis en tête à tête auprès du malade, donner le temps nécessaire à l’entretien, procéder par questions plus que par affirmations, s’en tenir à ce que le malade peut entendre et aux mots qu’il emploie, éviter les pronostics chiffrés en forme de délais ou de pourcentages. Les malades ont besoin de repères auxquels ils donnent eux-mêmes la signification qu’ils sont en mesure de donner. Ce qu’on n’aura pas dit au cours de l’entretien pourra être dit une autre fois : il convient de fixer un nouveau rendez-vous avec le patient.

- Annoncer à un malade son admission en unité de soins palliatifs ou la consultation auprès d’une équipe mobile. Le respect de l’autonomie du malade exige son accord pour une telle décision, mais le respect de son humanité, de sa sensibilité et de son droit d’espérer, oblige à ne pas prononcer une expression qui signifierait un pronostic sans autre issue que la mort à court terme. Les mots “ soins palliatifs ” sont désormais connus : on demandera au malade s’il les connaît et comment il les

1 Roy D. et Rapin Ch-H. A propos de l’euthanasie – Eur.J.Pall.Care, 1994, 1, 57-59. 2 Comité d’experts de l’OMS. Traitement de la douleur cancéreuse et soins palliatifs. Rapport technique n°804, Genève, OMS, 1990.

3 Paycheng O. et Szerman S. - A la rencontre de l'éthique. Guide pratique des textes de référence.Editions Heures de France, Paris, 1997

4 Waller A., Bercovitch M., Fainsinger R. et col. Symptom control and the need for sedation during the treatment in Tel HaShomer in patient Hospice. 6ème congrès de l'association européenne de Soins Palliatifs (EAPC), Genève 1999. Livre des résumés p 21.

5 Hirsch E.– Au delà de l’annonce – Revue JALMALV, n°70, sept.2002, pp.11-17.

187

comprend. On expliquera la décision à prendre comme en lien avec l’état actuel sans exclure une amélioration que le malade peut encore espérer.

- Faut-il poursuivre, en phase terminale, le traitement étiologique de la maladie principale (chimiothérapie par exemple) et de ses complications (transfusions, antibiotiques…) ? Si le traitement étiologique n’est plus scientifiquement justifié compte-tenu du pronostic, le principe de futilité autorise et recommande l’arrêt de ce traitement à la condition que la décision ne soit pas inspirée par des motifs économiques et qu’elle soit, le cas échéant, confirmée par la concertation. En informer le malade peut être délicat : il a le droit de refuser cet arrêt. Si le traitement reste scientifiquement justifié mais que ses inconvénients paraissent disproportionnés avec l’avantage qu’en tirera le malade, le principe de proportion autorise et recommande l’arrêt de ce traitement. Toutefois, il est fréquent qu’une concertation soit nécessaire pour éclairer un telle décision. L’avis du malade doit aussi être sollicité, avec le tact nécessaire. S’il ne peut exprimer son avis, la famille doit être mise au courant de la décision à prendre sans en cacher la difficulté et les arguments mais en évitant de faire prendre la décision par la famille.

- Entendre une demande d’euthanasie. Dans l’état actuel du droit français, l’euthanasie est une faute pénale grave. La déontologie n’autorise pas ce geste. L’euthanasie pratiquée à l’insu d’un patient, à la demande d’une équipe ou d’une famille par exemple, est un geste tout à fait condamnable6, irresponsable et qui témoigne d’une insuffisance du médecin dans ses connaissances en soins palliatifs. Mais que faire devant la demande réitérée d’un malade conscient de son état7 ? D’abord se donner du temps en tête à tête avec ce patient pour lui faire préciser ce qu’il demande et comprendre les raisons qui sont les siennes. S’il maintient sa demande, lui expliquer qu’on n’y répondra pas mais que, si son état s’aggravait, tout serait fait pour le soulager et rien qui prolonge inutilement sa souffrance : cette promesse rassure souvent le malade et correspond souvent à ce qu’il attendait. Bien entendu, ce n’est pas déguiser un geste euthanasique que de soulager un malade au prix d’un risque modéré de complication létale. Aucune étude ne permet de penser que le risque du “ double effet ” hâterait la mort des malades en soins palliatifs. Ce n’est pas non plus un geste euthanasique que de renoncer à un traitement disproportionné ou futile.

- Accompagner la famille. Recevoir la famille d’un malade en soins palliatifs est un devoir corrélé au principe d’humanité. Le temps et le lieu doivent être réservés à l’entrevue. La famille peut être constituée de plusieurs sous-groupes qui demandent à être reçues séparément : l’avis du malade sur les personnes à informer doit, en principe être recueilli au préalable. L’information doit être donnée dans un langage que la famille peut recevoir et s’en tenir à ce qu’elle demande. On évitera notamment de donner un pronostic chiffré, source fréquente du phénomène de “ deuil anticipé ” qui risque d’être préjudiciable aux relations du malade avec ses proches.

- Que faire quand une décision apparaît discutable au plan éthique ou soulève un désaccord dans une équipe ? L’interdisciplinarité fait partie des principes de base des soins palliatifs. Elle consiste à tenir compte des compétences professionnelles et des points de vue éthiques de chaque soignant. La discussion interdisciplinaire d’une situation dans laquelle une décision apparaît difficile à prendre n’a pas pour but d’atteindre un “ consensus ” ou de dégager une majorité mais d’éclairer le médecin dont le rôle est de décider. La décision qu’il prendra restera toujours du domaine de sa responsabilité personnelle.

- Travailler en équipe : les soins aux malades en fin de vie sont source de fatigue et de souffrance morale pour les soignants. Il est recommandé d’organiser la vie d’une équipe de soins de telle manière qu’un temps d’échange interdisciplinaire soit possible à intervalle régulier. Ce temps doit être différent des moments de transmission et des réunions à caractère technique. La présence d’un psychologue à cette réunion est recommandée.

Dans la pratique des Soins Palliatifs, d'autres situations difficiles au plan éthique peuvent survenir. Elles nécessitent une vigilance et une formation permanente en éthique.

6 Comité Consultatif National d’Ethique – Fin de vie, arrêt de vie, euthanasie -publié entre autres in : Revue JALMALV, n° 61, juin 2000, pp. 63-80.

7 Schaerer R. – Que faire en cas de demande d’euthanasie ? Rev.Prat.MG. 1997, 11,(398), 16-19

188

16.1 – Les annonces au cours de la maladie

C. Rebischung, D. Roisin, M. Dufour, J. Durin, G. Laval

- Dans l’imaginaire social, le cancer est encore trop souvent lié à l’idée de mort. Il touche le sujet dans son

corps et dans son identité. C’est pourquoi, le temps des annonces du diagnostic du cancer à la révélation de l’arrêt des traitements curatifs, sont à chaque fois vécus par le patient et ses proches comme des ruptures du rythme de la vie. Le choc puis le traumatisme qui s’ensuit peuvent détruire l’organisation défensive de la personne (Cf. Ch 15). Dans ces tous premiers instants d’annonce, il s’agit de soutenir le patient à recevoir cet insoutenable afin d’écarter tout effondrement psychologique possible (encadré 1).

- Le dispositif d’annonce du cancer (encadré 2) récemment mis en place est ainsi une mesure essentielle

dans la prise en charge du patient. Il permet des consultations d’annonce, médecin-patient, en présence d’un soignant infirmier(e) (encadré 3) suivies de consultations infirmières (encadré 4) permettant une reprise des éléments apportés, des informations supplémentaires et une ouverture vers des professionnels de recours, selon les besoins (annexe 1).

- La qualité de ce temps d’annonce conditionne le long déroulement du traitement du suivi et de

l’accompagnement sans oublier que, malgré tout, l’annonce du cancer ou de son aggravation reste toujours un événement traumatisant pour le patient.

- En soins palliatifs, lorsque le patient présente un cancer évolutif ou au stade terminal, l’annonce de

l’aggravation est particulièrement difficile de même que celle de la décision d’arrêter une chimiothérapie devenue inutile tant la valeur symbolique de celle-ci est importante. Cela sera cependant plus aisé si la relation médecin-malade s’est inscrite dès le début de la maladie dans un modèle d’information partagée et de confiance réciproque facilitant l’adaptation du patient à l’évolution de la maladie. Rappelons aussi que tout information à donner doit suivre le cheminement du patient et que, conformément au code de déontologie et au code de santé publique, le praticien peut ne pas « tout dire », s’adaptant au cas par cas à chaque patient (encadré 5).

Recommandations nationales pour la mise en œuvre du dispositif d’annonce du cancer dans les établissements de santé. Mesure 40 du Plan cancer 2003-2007, www.plan-cancer.fr (rubrique texte de référence).

Circulaire DHOS05/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie. www.sante-gouv.fr

La ligue nationale contre le cancer – 2004. Recommandations relatives aux cas d’annonce. www.ligue-cancer.net

L’information en hématologie et oncologie. Actes du 3ème congrès de soins palliatifs en hématologie et oncologie du GRASSPHO, Tours, 9-10-11 mars 2005 : 160 pages. www.grasspho.org

Arrêter un traitement en fin de vie : comment l’annoncer ? G. Laval, M. Dufour, D. Roisin. Revue du praticien, médecine générale 2005 ; 19 (710/711) :1298-1301

Ensemble Parlons Autrement des Cancers (EPAC). « L’annonce dans tous ses états - A vivre ouvert », CDRom et DVD. Distribution Sanofi Aventis, mai 2005.

S’asseoir pour en parler -. L’art de communiquer les mauvaises nouvelles. R. Buckman. Paris interédition ; 1994 : 211 pages.

189

Encadré 1 : premiers instants d’annonce de diagnostic de cancer ou de son aggravation : choc et risque d’effondrement psychique

- En prononçant le mot cancer, le médecin dévoile une représentation qui, dans son essence, est

irreprésentable car la mort ne se laisse pas représenter dans notre psyché. La question de notre propre mort est ainsi figurée par la maladie cancéreuse dès lors que le médecin a prononcé le mot cancer et cela, même s’il donne à entendre le plan thérapeutique qui va cibler spécifiquement les cellules malignes.

- L’atteinte du corps et l’atteinte subjective touchent le patient dans son identité. Cette rupture inaugure

une période de transition qui s’apparente à une crise existentielle au sein de laquelle tous les repères habituels ont volé en éclat. Au creux de cette faille, le patient vit simultanément la déconstruction avec la crainte de l’effondrement psychique et les possibilités d’ouverture qu’offrent les thérapeutiques actuelles annoncées par le cancérologue.

- Cette transition est un passage qui peut durer plusieurs semaines, le temps pour le patient d’apprendre à

penser son chemin de vie différemment, de mettre en place des processus d’adaptation et de défense variables selon l’âge, la structure de la personnalité, le statut familial et professionnel, la localisation et le stade du cancer, la qualité du soutien émotionnel et social.

Encadré 2 : Le dispositif d’annonce (Extrait des Recommandations Nationales – mesure 40 du Plan cancer)

Le dispositif se construit autour de quatre temps : Un temps médical : une ou plusieurs consultations dédiées à l’annonce du diagnostic de cancer, puis à l’annonce de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Un temps d’accompagnement soignant : il permet au malade ou à ses proches d’accéder, selon leur choix, à des soignants disponibles à cet effet qui écoutent, reformulent, donnent de l’information (…). Ce temps fait désormais partie intégrante de l’offre de soins autour de l’annonce. Il se concrétise par un temps de consultation paramédicale, possible immédiatement, après ou à distance de chacune des consultations médicales. L’accès à une équipe impliquée dans les soins de support. Un temps d’articulation avec le médecin de ville.

190

Encadré 3 : La consultation d’annonce

- La consultation d’annonce constitue un élément majeur dans la prise en charge d’un patient en

cancérologie : En effet, lors de cette consultation, le médecin oncologue va annoncer au patient son

diagnostic de cancer ou de récidive. C’est un moment privilégié où s’expliquent la pathologie et la stratégie

thérapeutique qui a été retenue par l’équipe de concertation pluridisciplinaire. Ce moment est difficile pour le

patient qui doit non seulement essayer d’intégrer son diagnostic mais aussi les explications thérapeutiques

qui lui sont données. Les conditions dans lesquelles vont se dérouler cette consultation sont donc

fondamentales. - La consultation d’annonce se déroule au calme, dans un bureau médical où se retrouve le médecin

oncologue sénior, l’infirmier(e) d’annonce et le patient accompagné d’un proche s’il le souhaite. Le face à face médecin-patient est important et l’infirmier(e) de consultation n’intervient qu’à la fin de ce premier temps. Il est important, même si cela est souvent difficile et variable en fonction de chaque patient et de chaque médecin que cette consultation puisse être longue (en général 30 min à 1 heure) afin de permettre les échanges émotionnels et techniques nécessaire à son bon déroulement. En effet, il est souvent nécessaire de répéter les informations que le patient a du mal à intégrer du fait de l’émotion qu’elles suscitent.

- Afin d’assurer ce lien entre l’annonce et le plan de traitement, la consultation d’annonce est

immédiatement suivie d’une consultation paramédicale à type d’entretien avec l’infirmier(e) d’annonce. Cela permet au patient de reformuler ce qu’il a entendu et compris lors de la consultation médicale. Des explications concernant d’éventuels actes invasifs, comme la pose d’un site implantable sont données au patient.

- Lui sont également données, toujours dans un souci de continuité, les cordonnées (livret d’information) des différentes personnes qui vont être amenées à le prendre en charge (médecin référent, infirmière d’annonce, assistante sociale, association de patients…etc.).

- Si nécessaire, après cette prise en charge initiale médicale et paramédicale, un suivi psychologique

peut être proposé au patient, généralement à distance de la consultation d’annonce. Systématiquement, la possibilité de rencontrer un psychologue ou l’assistante sociale est proposée.

- Un compte-rendu rédigé lors de cette consultation et inséré dans le dossier du patient assurera le

lien entre les principaux intervenants de la consultation d’annonce (médecin et infirmier(e) d’annonce) et l’équipe paramédicale qui prendra en charge ultérieurement le patient.

- La consultation d’annonce occupe une place très importante dans la prise en charge du patient

atteint de cancer. Elle conditionne très souvent le bon déroulement du traitement ainsi que la qualité de la relation médecin-soignant ; elle reste malgré toutes les améliorations dont elle bénéficie actuellement, un événement traumatisant pour le patient.

191

Encadré 4 : Le temps d’accompagnement soignant de l’annonce

Préalable pour l’infirmier(e) : . Assister à tous les examens que les patients auront à passer pour les renseigner de manière précise. . Rédiger des fiches de renseignements sur les examens à remettre aux patients lors du 1er entretien. . Rencontrer plusieurs intervenants : diététicienne, psychologue, assistante sociale, et organiser un

travail en commun. . Créer un cahier de liaison où le patient consignera les documents relatifs à son traitement et tous les

numéros de téléphone qui pourront lui être nécessaire.

Lors de la consultation médicale, l’infirmier(e) : . Ecoute le dialogue médecin-patient et porte son attention sur les mots employés afin d’avoir le même

discours lorsqu’il reçoit ensuite seul le patient et sa famille. . Est attentif au mode de vie du patient (seul, famille, jeunes enfants…, activité professionnelle,

retraite…, ressources…) à ce qu’il sait et ce que sait sa famille de la maladie et du traitement envisagé et à l’état actuel du patient (appétit, moral, sommeil, douleur, vie sociale…).

Lors de la consultation infirmière qui fait suite à la consultation médicale, l’infirmier(e) :

. Reformule avec le patient ce que le médecin a dit s’assurer que les explications reçues sont bien comprises.

. Complète des informations diverses (chambre implantable, modalités du protocole, effets secondaires…)

. Visite avec le patient, si celui-ci le désire, le service où il sera traité.

. Poursuit l’évaluation des besoins du patient et l’oriente éventuellement vers d’autres intervenants. La diététicienne est systématiquement prévenue et passera voir le patient lors de son premier traitement).

. Lui remet son cahier de liaison.

. Prépare le dossier de soins avec les informations recueillies pour une meilleure prise en charge par les équipes soignantes lors du premier traitement.

192

Encadré 5 : La relation médecin-malade

La relation médecin-malade, lorsqu’elle s’inscrit dans un modèle d’informations partagées et dans l’exigence d’une relation de confiance réciproque, favorise l’adaptation du patient à l’évolution de la maladie et donc à l’annonce d’une aggravation clinique pour lesquelles il n’y a plus de traitement étiologique possible.

Les décisions, conformément à la loi 2002/303 du 4 mars 2002 et plus récemment à la loi Léonetti

2005/370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, seront toujours prises avec le patient après information et consentement éclairé.

Le choix d’un médecin de ne pas énoncer clairement la futilité d’une chimiothérapie dans un contexte de

fin de vie et de proposer plutôt « une fenêtre thérapeutique », c'est-à-dire un arrêt temporaire de celle-ci avec reprise ultérieure « si cela va mieux » est conforme au code de déontologie médicale et au code de la santé publique : . Article 35 du code de déontologie : « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou

qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état (…). Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave (…). Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection ».

. L’article 1111.2 de la loi Léonetti souligne que la volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic fatal doit être respectée sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission ».

La proposition d’une « fenêtre thérapeutique » protège le patient mais aussi le médecin dans une phase où

la relation de confiance est mise à mal par l’aggravation de la maladie. Cette incertitude peut être un facteur d’espoir pour le patient et de réassurance pour le médecin. Les réunions de concertation pluriprofessionnelle (RCP) et le travail dans l’interdisciplinarité permettent au mieux le choix des adaptations thérapeutiques et des attitudes à avoir.

193

16.2 - Face à une demande d’euthanasie

Démarche clinique

Synthèse des recommandations de la SFAP 2004*

C. Peyrard, B. Jammes

Face à une situation de demande d’euthanasie, la démarche nécessite une réflexion collective, pluridisciplinaire qui s’opère en plusieurs étapes. En effet, la réponse à une demande d’euthanasie se construit dans le temps et ne se fait pas dans l’immédiateté avec une réponse binaire oui / non, qui soit ne donnerait pas au malade la possibilité de changer d’avis, soit couperait la communication. Il est nécessaire de garder une attitude professionnelle sans imposer nos propres certitudes afin de mieux cerner la réalité de cette demande. C’est pourquoi, nous proposons, en réponse à une demande d’euthanasie par un patient, une démarche en 6 étapes (encadrés 1, 2, 3, 4, 5, 6) pour une aide à la réflexion, un support de questionnement et une aide à l’élaboration de propositions de soins à utiliser en équipe. La question est : qu’Est-ce que le malade demande vraiment ? * Groupe de travail du pôle « Ethique et recherche » de la Société française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs

(SFAP), Face à une demande d’euthanasie, Juin 2004. www.sfap.org

Higgins R.W. 2003. L'invention du mourant. Violence de la mort pacifiée. Paris. Esprit n°1 pp 139-168 Hocquard A. 1999. L'euthanasie volontaire. Paris. Perspectives critiques PUF Jacquemin D., Mallet D. Discours et imaginaire des soins palliatifs: nécessité et modalité d'une distance critique. Centre d'éthique médicale/Faculté Libre de Médecine/Université catholique de Lille. La Marne P. 1998. Ethique et fin de vie. Acharnement thérapeutique, euthanasie, soins palliatifs. Paris. Ellipses. Letellier P. Aumonier N.,Beigner B., L'euthanasie. Paris. PUF Que sais-je n°3595 Manger C., Dolard E. 2000. L'euthanasie. Centre de Bio-Ethique. Université catholique de Lyon. Marmet. T.1997. Ethique et fin de vie. Toulouse. Eres. Ricot. J. 2003. Euthanasie et dignité. Pleins Feux. Ricot. J. 2004. "Repères éthiques et philosophiques en fin de vie dans les situations difficiles. Laënnec. N°1. pp 6-24. Rusniewski. M. 1995. Face à la maladie grave. Paris Dunod. Privat. Schaerer. R. 1997. Que faire en cas de demande d'euthanasie. La revue du praticien. Tome 11. n°398. Sebag Lanoë. R. Mourir accompagné. Desclée de Brouwer. Verspieren. P. 1995. La demande d'euthanasie et ses significations. Colloque: Euthanasia, towards a european consensus. Bruxelles nov.95. Verspieren. P. 1996. La demande d'euthanasie. Laënnec. n°1. pp 5-8. Verspieren. P., Richard M.S., Ricot J., La tentation de l’euthanasie, DDB, 2004.

194

►Encadré 1 : Première étape : l’écoute de la demande

► Encadré 2 : Deuxième étape : l’évaluation des différents facteurs potentiellement en cause dans la demande

Qui fait la demande ? - Le patient ? - La famille ? - Un membre de l’équipe soignante ?

Comment a été formulée la demande ? - Faites-moi une piqûre - Je veux mourir - Laissez-moi mourir - Faites quelque chose - Faites-moi dormir - Cela ne peut plus durer.

Le médecin référent devra essayer d’instaurer un dialogue avec le patient, voire l’entourage pour écouter la demande en profondeur : « Que dois-je comprendre ? Pouvez-vous m’expliquer ? Pourriez-vous m’en dire un peu plus sur… ? »

- Evaluation plus précise auprès du patient et de son entourage par un autre soignant (différent de celui qui a reçu la demande).

- Rédaction d’une grille de recueil de données (Cf. www.sfap.org) � Origine de la demande d’euthanasie � Contexte clinique � Information sur la maladie � Contexte psychologique � Contexte socio familial, spirituel, environnement de soin.

195

►Encadré 3 : Troisième étape : la discussion en équipe pluridisciplinaire

Ce temps d’échange en équipe peut bénéficier en fonction des cas de l’intervention d’un tiers extérieur comme facilitateur de la discussion. Le but de la discussion pluridisciplinaire en équipe n’est pas le « consensus » mais l’éclairage des membres de l’équipe par le regard et l’avis de chacun. Le premier temps est centré sur le vécu de l’équipe :

- Qu’est ce qui est le plus difficile pour nous ? Par exemple, ce que nous renvoie le patient, la famille ou l’entourage. - Agressivité ? - Sentiment d’incapacité ? - Sentiment d’impuissance ?

- Repérer de qui est difficile pour le patient permet de se dégager de son propre ressenti. Le second temps : Essayer de mieux comprendre comment le patient vit cette situation pour mieux explorer la demande : la grille de recueil de données peut être utilisée comme support à une analyse la plus globale possible de la situation du patient. A cette étape quelques réflexions peuvent être utiles :

- A travers cette demande le patient n’essaie t-il pas d’instaurer un autre dialogue ? - La manière dont le diagnostic a été annoncé peut intervenir dans la demande d’euthanasie. Il

faut noter si le patient estime avoir bénéficié d’une écoute attentive, si l’annonce s’est faite au rythme du patient, de manière progressive. Un malade pas, peu ou mal informé peut se faire une idée totalement fausse de l’évolution de sa maladie.

- Le mauvais contrôle des symptômes et son caractère insupportable (notion de symptômes

réfractaires) peut expliquer une demande d’euthanasie de la part du malade ou de l’entourage. L'évaluation rigoureuse de la douleur et des symptômes est indispensable et inclut l'évaluation de l'état émotionnel du patient (anxiété, syndrome dépressif) et des fonctions cognitives.

- Certaines demandes peuvent être faites à titre préventif par crainte de la survenue par exemple

d'un symptôme « effroyable » type étouffement, douleur intolérable. Il faut donc pouvoir rassurer le patient sur la possibilité de contrôler les symptômes d’inconfort et lui assurer qu’on ne laissera pas ces symptômes s’installer.

Le troisième temps est l’élaboration du projet de soin.

196

► Encadré 4 : Quatrième étape : ajustement du projet de soin et décision

► Encadré 5 : Cinquième étape : réévaluation fréquente de la situation

►Encadré 6 : Sixième étape : réflexion d'équipe à distance

Un projet de soin, dont la responsabilité incombe au médecin, peut être alors proposé au patient incluant des mesures thérapeutiques et de soutien. Il peut s'engager alors un dialogue autour de la situation actuelle, voire une négociation, en particulier sur la notion de temps nécessaire pour juger de la pertinence du projet proposé. On vérifiera que le projet thérapeutique actuel est bien adapté à la situation du patient et à ses souhaits. Un délai peut être fixé avec le patient pour une réévaluation. Le projet de soin ainsi négocié peut être alors mis en œuvre.

L’équipe pourra: - Faire des propositions pour améliorer le soulagement de la douleur et des symptômes

d’inconfort. - Solliciter l’avis d’un psychiatre sur un syndrome anxio-dépressif ou d’une autre pathologie

psychiatrique - Mettre en place des prescriptions anticipées personnalisées applicables à n’importe quel

moment par l’équipe soignante.

- Assurer le patient qu’en cas de symptôme réfractaire, il existe des techniques de sédation permettant de le soustraire à de telles souffrances et de s’assurer que cette information est bien connue du malade, de sa famille et de tous les membres de l’équipe.

- Discuter avec le patient de l’arrêt de certains traitements et de l’opportunité de certains examens complémentaires (alimentation parentérale, hydratation, antibiothérapie…)

- S’assurer que le lieu de vie actuel est accepté par le patient, quels aménagements sont possibles, permissions, séjours temporaires à domicile, rapprochement familial, etc.

- Assurer le patient qu’il sera tenu compte de l’existence des directives anticipées et de la désignation, le cas échéant, d’une personne de confiance

La peur de la déchéance physique, la perte d’autonomie, le sentiment d’être une charge pour les autres, la grande solitude morale expliquent certaines demandes. L’accompagnement peut soulager la part de souffrance inévitable que comporte la confrontation à la maladie grave et à la fin de vie. L’interrogation sur le sens de cette vie qui dure, renvoie chacun à son histoire, ses croyances, sa culture.

La complexité de ces situations, l'ambivalence souvent constatée des patients dans ces demandes nécessite des réévaluations fréquentes et une trace de ces informations (transmissions, dossier médical…).

Une analyse à distance peut permettre à une équipe de mieux identifier les besoins ressentis face à ces demandes. Ces besoins peuvent être dans le domaine de la formation (douleur, soins palliatifs, relation d’aide, écoute et démarche clinique…), de l’évaluation des pratiques, du soutien (groupe de parole), du recours à des intervenants extérieurs, d’une réflexion éthique plus approfondie.

197

►Encadré 7 : Quelques repères à propos des demandes provenant des familles ou des soignants

Les demandes émanant de la famille ou de l’entourage proche révèlent souvent quelque chose d’insupportable à vivre nécessitant une démarche d’information et/ou de soutien psychologique. Les attitudes de culpabilité face à une promesse faite « de ne pas le laisser souffrir » ou les réactions de deuil anticipé liées à un délai de survie annoncé antérieurement doivent être bien repérées : comprendre et expliquer à la famille l’importance de la culpabilité possible dans l’entourage après une conduite euthanasique ou interprétée comme telle, expliquer l’utilisation et l’intention des traitements antalgiques et sédatifs, proposer un soutien à la famille ou à l’entourage (aide extérieure, soutien psychologique, service social….). L’entourage est souvent épuisé et confronté à des difficultés matérielles qui amplifient sa souffrance. La demande émanant des professionnels de santé exprime souvent une lassitude devant des évolutions prolongées ou la répétition de certaines situations. Le sentiment d’échec thérapeutique ainsi que l’impression de ne plus trouver de sens aux soins accentuent une souffrance professionnelle. Bien repérer la compréhension du projet de soins, le sens des traitements et de la prise en charge instaurés, la communication dans l’équipe, l’absence ou non d’interdisciplinarité. Comme pour l’entourage familial, insister sur le fait que des pratiques euthanasiques ne laissent pas une équipe indemne et que la culpabilité résiduelle peut être source de souffrance professionnelle.

198

16.3 - Refus de soins – refus de traitement

N. Carlin, C. Peyrard Le patient par son refus manifeste sa volonté de limiter ou d’arrêter des soins, des investigation ou des traitements qu’il juge inappropriés pour lui ou disproportionnés. Cette situation délicate, souvent mal vécue par les médecins et les soignants découle pourtant du principal droit individuel (tableau1) du patient qui est de pouvoir, en toute liberté et après avoir reçu l’information requise, donner son consentement à un acte médical, ou le refuser. Ce droit repose sur le principe fondamental d’inviolabilité du corps humain et il a été récemment réaffirmé dans la loi du 22 avril 2005 sur les arrêts et limitations de traitements.(cf. tableau 1) Le refus de soin, au moment où il surgit, bouleverse toujours la relation de soin, souvent bâtie sur un accord tacite. Le fait qu’il surprenne est bien souvent le signe d’un déficit de paroles et d’échanges. Le médecin, le soignant se posent alors bien des questions : que n’avons-nous pas vu venir ? Qu’est-ce que le patient a compris de sa maladie, du projet de soin ? Qu’est-ce qui lui a été expliqué ? Notre évaluation de la balance bénéfices / risques / coûts ou désavantages a-t-elle le même sens pour lui ? La démarche face au refus de soins ou de traitement (cf. tableau 2) fait appel avant tout à l’écoute attentive afin de repérer ce que signifie le refus, dans l’objectif de répondre au mieux à l’intérêt et aux attentes du patient en souffrance :

- Loi n°2005-370 du 22 avril 2005, relative aux droits des malades et à la fin de vie, consultable sur le site

www.legifrance.gouv.fr rubrique Code de la santé - Supplément du BULLETIN de la SFAP n°48, juin 2005. Téléchargeable sur le site www.sfap.org - P.Verspieren « la loi Léonetti, objectifs et ambiguïtés » - Conférence donnée à Paris le 17 mai 2005, téléchargeable sur le site www.pallianet.org - CCNE : Avis n° 87 « Refus de traitement et autonomie de la personne », 14 avril 2005 téléchageable sur le site www.ccne-

ethique.fr - R. Schaerer « Le rapport de la Mission Parlementaire par Monsieur Jean Léonetti « Respecter la vie, accepter la mort », Revue JALMALV, n°78, sept. 2004,

p.43-46. - M.S. Richard, « Refus de traitement et relation soignant/soigné » revue Ethica Clinica n°22, Bruxelle 2001, p. 7-11

199

Tableau 1 - Législation concernant le droit au refus de soin

Loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir l’accès aux soins palliatifs Art. 1er C. « La personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique.“

Code de la Santé Publique (modifié par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie)

Situation de tout patient Art. L 1111-4. « Toute personne prend avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ses choix. Si la volonté de la

personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la

convaincre d’accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tout les cas le

malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin

sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L.1110-10

Aucun acte médical, ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. »

Situation du patient en fin de vie

Article L.1111-10. «Lorsqu’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause, décide de limiter ou d’arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l’avoir informée des conséquences de son choix. La décision du médecin est inscrite dans son dossier médical Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l’article L. 1110 -10 »

Article L. 1110-10 « Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »

Code de déontologie médicale (article R.4127-36 du code de la santé publique)

Art. 36. « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou les traitements proposés, le médecin doit respecter son refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. »

200

Tableau 2 : Proposition de démarche

Explorer le refus • Rechercher l’objet exact du refus : un traitement lourd, douloureux, ou mutilant, un soin jugé bénéfique,

l’alimentation, tout…). Distinguer la demande d’arrêt d’un soin ou traitement jugé déraisonnable d’un refus global signe d’une souffrance parfois impossible à dire.

• Vérifier l’information reçue et comprise par le patient • Vérifier les motivations du refus :

- Le patient est-il en perte d’espoir, résigné ou dans un état dépressif ? - Souhaite-t-il signifier un sentiment d’arbitraire et revendiquer une place légitime dans les décisions le

concernant ? • Rechercher les pressions éventuelles, dans le sens d’un refus ou d’une acceptation, que peut subir le

patient et qui empêche sa liberté d’expression et de décision.

Reposer les bases de la relation • Cette phase préliminaire s’appuie sur un dialogue ouvert, sans jugement, sans a-priori, avec le patient,

favorisé une écoute respectueuse. Dans bien des cas ce repositionnement de la relation, un temps nécessaire de maturation, permet de dénouer les situations.

• Il s’agit ensuite de reposer avec le patient les bases du projet de soin et les bases de la relation. • Le fait de consentir trop vite à un refus de soin, au nom d’un principe d’autonomie partiellement compris,

peut donner l’impression à un patient d’être abandonné, ou que le projet médical proposé n’était pas cohérent ou utile. L’échange honnête permet bien souvent de rétablir la confiance, que le patient consente ou qu’il persiste dans son refus.

En cas de persistance du refus : • Maintenir la relation : la situation, et le regard sur elle, peuvent toujours évoluer tant du côté du patient

que des professionnels. • Continuer de rechercher le soulagement, ne pas abandonner le patient (cf. art. L.1110.10), • Construire un projet d’accompagnement qui ait un sens pour chacun même, et surtout, si l’accord n’est

pas complet dans l’équipe. • En reparler à distance avec l’équipe, en particulier quand le refus a eu pour conséquence une aggravation

du pronostic.

201

XVII – Aspects sociaux des soins palliatifs

F. Pailleux, Ch. Crotti, E. Bardonnenche Dans le cadre des soins palliatifs, la prise en charge globale des soignants (au sens large du terme), en faveur du patient et de son entourage proche, doit nécessairement prendre en compte les nombreux aspects sociaux (schéma 1) inhérents à la situation particulière de chaque patient. Qu'est-ce que cela signifie plus précisément ? A domicile, existe-t-il des dispositions législatives particulières en matière de soins palliatifs , tant au niveau de la prise en charge administrative et financière des soins (tableaux 1 et 2) que des différents services d'aide à la personne malade (tableau 3) ou encore des mesures sociales dites d'accompagnement (tableau 4) ? Enfin, à qui et où s'adresser ? Existe-t-il des services sociaux ou des réseaux spécifiques (tableau 5) ? Les schémas et tableaux suivants apporteront des réponses concrètes qui aideront les cliniciens dans la connaissance des mesures sociales relatives aux patients en soins palliatifs. Les sigles utilisés sont répertoriés dans le tableau 6. ____________________________ Conditions d'exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile : décret N°2002-793 du 03/05/2002 (article 1 section 1-2). Les soins de kinésithérapie en soins palliatifs à domicile. Arrêté du 04/10/2000. Le congé d'accompagnement d'une personne en fin de vie. Loi N°99-477 du 09/06/99 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs : article 11 section 6, devenu le congé de solidarité familiale (loi N°2003-775 du 21/08/03). Les aides financières dans le cadre du maintien à domicile de patients en soins palliatifs. Circulaire DAR N°5/2000 du 22/03/2000 de la CNAMTS (Caisse Nationale d'Assurance Maladie et des Travailleurs Salariés). L'accélération de la procédure d'attribution des droits sociaux pour personnes atteintes d'une affection grave évolutive (dite "procédure d'urgence"). Circulaire DAS/RVI N° 97-574 du 25/08/1997.

202

LES SERVICES SOCIAUX

centre social du quartier ou de la commune service social des établissements hospitaliers ou de soins de suite service social de la CPAM service social plus axé sur la prise en charge des soins palliatifs (Unité Mobile ou fixe de Soins Palliatifs, HAD, réseaux ville-hôpital)…

Schéma 1 : Les missions du service social

Rôle d'information - la prise en charge des soins - les mesures sociales - les services ressources - les aides matérielles et

Rôle d'orientation et de liaison - les associations de soutien - les réseaux de Soins Palliatifs - les établissements d'accueil - les différents partenaires

Accompagnement dans les démarches - dossiers pour prestations sociales et

aides financières - mise en place des aides à domicile

Ecoute et soutien des patients, de leurs proches, des professionnels et des bénévoles accompagnants

Où les trouver ?

203

oncomip

Nouveau tampon

Tableau 1 : Prise en charge des soins médicaux et paramédicaux

La demande de prise en charge à 100% Une exonération totale du paiement du ticket modérateur peut être accordé par la Sécurité Sociale. La demande de l'assuré doit être accompagnée d'un certificat médical établi par le médecin et examinée par le Contrôle Médical de la Caisse de Protection Sociale de l’assuré. Les soins infirmiers Sur prescription médicale, les soins infirmiers à domicile assurés par des professionnels paramédicaux sont pris en charge par la sécurité sociale Conditions d'exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile "A la demande d'une personne dont l'état le requiert ou de son entourage, une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé exerçant à titre libéral ou salariés de centre de santé qui comprend notamment des médecins et des infirmiers peut être constituée selon le choix du patient pour dispenser, à son domicile, les soins palliatifs prévus à l'article L1110-10 du code de la santé publique. Ces professionnels désignent en leur sein un membre de l'équipe qui assure la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels concernés et la CPAM. Pour chaque patient, les professionnels de santé, membres de l'équipe de soins palliatifs à domicile concluent, avec la CPAM dans le ressort de laquelle réside le patient, un contrat-type. Ce contrat de soins palliatifs à domicile prend, pour les libéraux, la forme d'un contrat de santé publique (CSP) ouvert à chaque médecin généraliste désirant en bénéficier (Cf. texte négocié en mars 2003 avec la CNAM)". Les soins de kinésithérapie Sur prescription médicale, les soins de kinésithérapie assurés par des professionnels paramédicaux sont pris en charge par la sécurité sociale. Le masseur kinésithérapeute effectue son diagnostic en kinésithérapie. La récente nomenclature prévoit dans le cadre des soins palliatifs une prise en charge comportant les actes nécessaires en fonction des situations cliniques. La cotation est forfaitaire quel que soit le nombre d'interventions (arrêté du 4 octobre 2000)

204

Tableau 2 : Aspects financiers de la prise en charge des soins Location ou achat de matériel Certains matériels peuvent être loués ou achetés par le patient ( lit médicalisé, fauteuil roulant,….) avec participation financière possible des mutuelles. D'autres, pour des raisons d'hygiène ne peuvent être qu'achetés ( matelas anti-escarres, chaise garde-robe…) Pour chaque type de matériel, un modèle de base est pris en charge par les caisses de sécurité sociale, sur prescription médicale. L'acquisition par le patient d'éléments supplémentaires est à sa charge, car considérés comme éléments de confort. Aide spécifique La prise en charge de prestations non remboursables au titre légal peut être accordée par certaines caisses de sécurité sociale. Leur financement est soumis à des conditions de ressources et à une confirmation médicale qu'il s'agit bien de soins palliatifs. Cela concerne essentiellement les accessoires pour incontinence, les nutriments, certains matériels de confort (siège de bain, arceau de lit ….), les frais pour garde malade à domicile, les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale et justifiés médicalement.

Tableau 3 : Principaux services d'aide à domicile

La travailleuse familiale

- rôle Elle intervient dans les familles pour assurer auprès des enfants de moins de 14 ans un rôle éducatif et de surveillance et assurer dans la maison les tâches quotidiennes en cas d'indisponibilité de la mère ou du "chef de famille".

- où s'adresser Mairie du Domicile ou service social du quartier

- prise en charge Il est possible d’obtenir une prise en charge par les CAF ou les Caisses de Sécurité Sociale en fonction des revenus et de la situation sociale du malade. L'aide à domicile

- rôle Elle apporte un soutien dans les actes de la vie quotidienne : ménage, courses, préparation au repas

- où s'adresser Mairie du Domicile ou service social du quartier

- prise en charge Il est possible d’obtenir une prise en charge par les CAF, les Caisses de Sécurité Sociale, certaines mutuelles, les caisses de retraite en fonction des revenus et de l'âge du patient. L'auxiliaire de vie sociale

- rôle Elle complète les interventions des services de soins à domicile et de l'entourage pour l'aide aux gestes essentiels de la vie quotidienne. Elle peut assurer une présence ponctuelle ou continue.

- où s'adresser De nombreuses associations existent. S'adresser à un service social pour aide à l'orientation.

- prise en charge APA : l'allocation personnalisée d'autonomie réservée aux personnes de 60 ans et plus.

205

ACTP : l'allocation compensatrice pour tierce personne pour les personnes de moins de 60 ans (Cf "Procédure d'urgence"). La majoration pour tierce personne de la CPAM pour les personnes de moins de 60 ans reconnues invalides. Le dispositif de la Caisse d'Assurance Maladie, pour les patients en soins palliatifs. Pour toute demande, contacter un service social, car les critères d'attribution sont précis. Le portage de repas à domicile Ce service est possible dans de nombreuses communes. Il est réservé aux personnes de plus de 60 ans, mais il peut y avoir des dérogations. S'adresser à la mairie du domicile La télé-alarme Ce service est relié aux sapeurs pompiers et permet au patient d'appeler en cas de chute ou de malaise au domicile. Une installation téléphonique est nécessaire. S'adresser à la Mairie du domicile ou à un service social Le coût comprend l'installation, le service et l'entretien.

Tableau 4 : Les mesures sociales d'accompagnement à connaître - Le congé de solidarité familiale

Tout salarié, quel que soit son ancienneté et son statut, dont un ascendant, descendant ou une personne partageant son domicile fait l'objet de soins palliatifs, peut bénéficier de ce congé. Ce congé non rémunéré est de trois mois et peut être renouvelé une fois. - L'accompagnement d'un enfant mineur

Une allocation de présence parentale peut être attribuée à un parent ou au couple parental qui cesse son activité en totalité ou partiellement pour accompagner son enfant gravement malade. Le montant est variable selon qu'il s'agit d'un parent seul ou des 2 parents, et selon la diminution du temps de travail (entre le mi-temps et la cessation totale d’activité). - Le suivi social

La connaissance des ressources socio-économiques du patient et de son entourage familial permet d'orienter vers les solutions les plus adaptées, et de favoriser le maintien à domicile par la mise en place d'aides (ménagères, sociales, aide à la vie quotidienne) Ces différents dispositifs peuvent être mis en place avec l’aide d’un service social.

206

Tableau 5 : Les services ressources - les associations de soutien

Ces associations apportent aide et soutien au patient et/ou à son entourage. Chacune avec leur spécificité. Certaines ont un siège au niveau national (ex : JALMALV) et d'autres sont locales (Cf. annexe 1). Pour l'Isère, toutes les associations sont répertoriées à la Maison des Associations de Grenoble tél: 04.76.87.91.90.

- les services sociaux (annexe 2) Vous pouvez faire appel aux services sociaux de votre quartier (ou de la mairie), mais également au service social des hôpitaux ou des établissements de soins ainsi qu'à celui de la CPAM…. Vous pouvez aussi contacter directement l'équipe mobile ou l'Unité de Soins Palliatifs de votre région.

- Les réseaux de Soins Palliatifs

•••• Le réseau Palliavie à Grenoble (38100) 3, boulevard Gambetta Tél. : 04 76 29 45 27. •••• le réseau du Faucigny : SPAD du Faucigny

Place du Foron – BP 51 Scionzier – 74305 CLUZES cedex Tél. : 04 50 98 94 11

•••• le réseau Palliance : Hôpital d’Embrun Rue Pierre et Marie Curie – 05200 EMBRUN Tél. : 04 92 43 75 03

Ces réseaux ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients en soins palliatifs à domicile et de leur permettre de choisir librement le lieu où ils souhaitent être soignés en assurant

· une évaluation des situations des personnes malades pour une meilleure orientation,

· une coordination des soins, · une formation des professionnels de santé du domicile qu’ils soient libéraux ou

communaux. - Le numéro Azur « accompagner la fin de vie, s’informer, en parler » : 0 811 020 300 du

lundi au samedi de 8h à 20h.

207

Tableau 6 : Sigles utilisés dans le domaine social

CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie SP : Soins Palliatifs CAF : Caisse d'Allocations Familiales CSP : Contrat de Santé Publique APA : Aide Personnalisée à l'Autonomie ACTP : Allocation Compensatrice pour Tierce Personne APP : Allocation de Présence Parentale JALMALV : Jusqu'à La Mort Accompagner La Vie HAD : Hospitalisation à Domicile EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire USP : Unité de Soins Palliatifs

208

XVII Soins palliatifs à domicile

18.1 - Aspects pratiques pour une continuité des prescriptions de l'hôpital vers la ville

L. Nicolas, K. Liatard

Le souhait d’un patient en fin de vie de « rentrer à la maison » peut être une priorité pour lui et sa famille. Les professionnels de soins doivent s’attacher autant que possible à respecter ce souhait et préparer précocement ce retour à domicile (encadré 1 et 2). Il faudra ainsi qu’ils adaptent leurs pratiques de soins, et notamment leurs prescriptions médicamenteuses (encadré 3) pour que le retour, puis le maintien à domicile, soient possibles. Le lien avec le médecin traitant mais aussi les autres soignants du domicile est primordial (encadré 4) ainsi que la bonne rédaction des ordonnances leur étant destinées (encadré 5).

Références bibliographiques : - ANAES (HAS). Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Préparation de la sortie du

patient hospitalisé. Nov. 2001 : 22-23 ; 94-102. www.anaes.fr - Fédération des Activités de Soins Palliatifs du CHU de Grenoble, coordination N Carlin ; Guide conseil du retour à

domicile d’un patient hospitalisé. Ed Chugaï-pharma France, 2004. - Laval G, Sang B, Villard ML. Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée. 2ème

édition. Ed Sauramps médical, 2004 : 145-152.

209

Aspects pratiques pour une continuité des prescriptions

Adaptation des

prescriptions

nécessaire

En amont du retour à

domicile,

Prise de contact par le

service hospitalier

Médecin Pharmacien IDE Kiné. Patient Traitant Famille

non

oui

Voie

d’administration

IV à modifier

Voie

d’administration

discontinue

- per. Os - sous cutanée - transdermique

Equipement Fonctionnel

non

- VVPériphérique - VVProfonde - Port A Cath

Médicament

hospitalier

Voie continue - pompe - PSE

Médicament délivrance

officine ville

Date

sortie

confir

oui

210

Encadré 1 : Préparer le retour à domicile • La question de la préparation de la sortie se pose donc dès l’admission à l’hôpital du patient

en fin de vie.

• Pour les patients en fin de vie qui souhaitent un retour à domicile, une rencontre de la famille permet d’évaluer l’aide qu’elle pourra apporter en termes de soins mais aussi le soutien qui lui sera nécessaire. La médicalisation du patient au domicile dépendra également de son entourage.

• Le contact téléphonique pris avec le médecin généraliste, le pharmacien d’officine, les infirmières qui avaient antérieurement en charge le patient permettra de mieux définir les possibilités de ce domicile unique et particulier. Un courrier peut également être adressé.

• On peut penser que, pour faciliter le retour, moins le patient aura de perfusions, moins il aura de sondes et de tuyaux, et plus les traitements prescrits auront déjà été initiés à l'hôpital (évaluation de l'efficacité, des effets indésirables…), plus le retour à domicile sera facilité pour la famille : c’est d’abord un proche qui reviendra à la maison et non plus uniquement un malade. Les professionnels auront le souci de ne pas transformer le domicile en un lieu exclusif de soins.

Encadré 2 : Eviter « l'impression d'abandon médical » pour le patient lors de la sortie de l’hôpital

Les adaptations des thérapeutiques en vue d’un retour à domicile si elles sont nécessaires doivent être réalisées le plus en amont possible de ce retour afin d’éviter au patient et à ses proches de vivre ces modifications de traitement comme un abandon médical : « il n’y a plus rien à faire, on arrête les traitements, je rentre à la maison ».

211

Encadré 3 : Simplifier, anticiper, prévoir

Les adaptations thérapeutiques ne sont pas faites au détriment des soins et de la qualité de fin de vie du patient en soins palliatifs. Le maître mot est « prévoir » :

• La voie d'administration : - Chaque fois que possible l’administration per os ou transdermique sous forme de patch des

médicaments est-elle privilégiée ? Le dispositif transdermique de la scopolamine ScopodermTTS en est une bonne illustration (non remboursé actuellement).

- La voie d’abord périphérique mise en place lors du séjour hospitalier sera-t-elle encore fonctionnelle quelques jours après la sortie de l’hôpital ? La voie sous cutanée pourra-t-elle être utilisée pour les médicaments prescrits par voie intraveineuse et en cas de réponse négative, quelles molécules pourront-elles être prescrites en remplacement ? Cette information a-t-elle été transmise au prescripteur de ville ?

- Au domicile le patient est susceptible de se mobiliser davantage que dans sa chambre d’hôpital, une voie veineuse profonde sous clavière est à privilégier par rapport à une voie jugulaire plus fragile.

• Le traitement morphinique : - Lorsqu’un traitement par morphiniques injectables est équilibré, un relais par patch de

fentanyl qui peut être géré par la famille simplifie beaucoup la prise en charge et rassure le patient et l’entourage.

- Les interdoses (orales, transmuqueuses, SC ou IV) avant les soins et les mobilisations ou pour soulager les accès douloureux paroxystiques sont-elles prévues ?

- Une prescription d’une injection sous-cutanée de morphine toutes les 4 heures si douleur, prescription d’une grande simplicité à l’hôpital correspond en ambulatoire à 6 passages par jour pour une infirmière ou une éducation de la famille et bien souvent la perturbation du sommeil du malade et des proches. L’utilisation d’une pompe à morphine avec possibilité de bolus ou un pousse seringue en continu sont parfois plus simples. Il est possible de faire intervenir un prestataire de service pour la gestion du matériel à domicile.

• Les traitements non disponibles en ville : - Certains traitements utilisés quotidiennement à l’hôpital comme le Perfalgan®, les

inhibiteurs de la pompe à protons injectables, l’Hypnovel® et le soluté glucosé à 2,5%, ne sont pas disponibles en ville (hors HAD), et devront être remplacés.

- On peut utiliser le paracétamol en suppositoire si la voie orale est impossible, le Valium® par voie IV ou SC ou le Versed® (midazolam disponible en ville, indiqué dans la sédation vigile en situation d’urgence ou pour un transport médicalisé), le chlorure de sodium à 0,9% ou le soluté glucosé à 5% pour l’hydratation sous cutanée.

• Les prescriptions anticipées : - Prévoir à domicile, par des prescriptions anticipées, le début de traitement de symptômes

attendus (douleur, encombrement bronchique, vomissements, anxiété, dyspnée ou impossibilité de la voie orale…) peut permettre plus rapidement d’appliquer une prescription, de soulager le malade et éviter à la famille de se précipiter dans une pharmacie alors que son désir est d’être auprès de son proche malade.

• Les compléments nutritionnels : - Concernant les compléments alimentaires, il est préférable de ne pas faire de prescriptions

trop précises (pas de marque) pour laisser au patient un plus large choix à la pharmacie : Compléments alimentaires hyper protidiques hyper caloriques X /j est suffisant.

212

Encadré 4 : Le pharmacien • Le pharmacien d'officine : Pour que la continuité des soins soit assurée, il est indispensable de prévenir le pharmacien

d'officine en amont du retour à domicile afin qu'il puisse délivrer tous les médicaments nécessaires à la famille le moment venu. L’exemple type est là encore les prescriptions de morphine : contacter le pharmacien permet de préciser à l’avance la dose d’antalgiques à prévoir, le mode d’administration et d’obtenir le meilleur conditionnement en fonction de la dose et du mode d’administration : par exemple la préparation d’une pompe à morphine sur 5 jours et la préparation d’un pousse seringue électrique sur 12 heures nécessitent des ampoules de dosages différents. Pour les doses importantes de morphine, un délai est souvent nécessaire pour l’obtention des différentes ampoules par le pharmacien.

• Le pharmacien hospitalier : En cas de médicament à délivrance hospitalière, informer la famille et savoir comment elle

s’organisera pour venir à la pharmacie de l’hôpital ou si le pharmacien d’officine contactera lui même son correspondant hospitalier.

Encadré 5 : Les ordonnances • Ordonnances de soins infirmiers : - Elles doivent être précises et complètes, ce qui évitera une perte de temps pour les

intervenants et des difficultés financières pour le patient. - Pour les soins d’hygiène, le libellé est « séances de soins infirmiers » en précisant le nombre

de passage par jour (maximum 4 fois ½ h) et les dimanches et fériés si besoin. - Si possible, mentionner sur l’ordonnance la situation palliative du patient permet parfois une

plus grande souplesse au niveau de la caisse d’assurance maladie.

• Ordonnances de soins de masso-kinésithérapie : - Il existe une cotation spéciale des soins de masso-kinésithérapie pour les patients en soins

palliatifs (AMK12) qui laisse au kinésithérapeute le libre choix du contenu et du rythme des séances.

La prescription sera : « faire pratiquer par MK des soins palliatifs à domicile» ou « faire pratiquer par MK des soins selon l’article 11 de la nomenclature, à domicile » pour éviter le terme « palliatif ».

213

18.2 - Procédure d’admission en Hospitalisation à Domicile (HAD)

L. Nicolas L’admission d’un patient comporte une phase d’évaluation, une phase d’organisation et une phase d’accueil (arbre décisionnel). Dans un premier temps, la Commission d’Admission, composée du cadre infirmier, des assistantes sociales, de l'interne et du médecin coordinateur, étudie et évalue les demandes de prise en charge au niveau paramédical, social et médical. Des objectifs de soins adaptés au patient et à son entourage sont proposés au médecin traitant du patient dont l’aval est indispensable au retour à domicile. L’accord du patient et de son entourage est également nécessaire. Le délai entre la demande d’admission et la réponse de l’HAD est en moyenne de 48 heures : suivant le nombre de demandes à traiter, la situation à évaluer et son degré d’urgence, ce délai varie entre moins de 24 heures à quelques jours. A l’issue de l’évaluation, l’HAD fixe une date de prise en charge, en accord avec le service demandeur, le patient et sa famille. En cas de refus d’admission, le service prescripteur d’HAD est prévenu avec motivation du refus et éventuellement, proposition d’une autre orientation. Dans un deuxième temps, se déroule l’organisation de cette admission. Elle correspond à la mise en place concrète des soins et de toute la logistique nécessaire. Cette phase doit permettre de garantir la continuité des soins entre le service d’origine et le domicile, en s’assurant de l’adéquation entre le traitement prescrit et les possibilités des équipes de soins HAD (horaires, nombre de passages, types de soins, thérapeutiques…). Les acteurs impliqués dans les soins (médecins, professionnels de l’HAD, aides à domiciles…) doivent être coordonnés. Le matériel médicalisé, mobilier et matériel de soins doit être installé à domicile. Le dossier patient et les documents de travail spécifiques sont élaborés. Les documents de sortie (ordonnances, prescriptions thérapeutiques et biologiques, courrier) sont réceptionnés et la faisabilité de la prescription pour le domicile est validée. Les informations sont transmises à l’équipe soignante après planification des soins. Les livraisons de produits médicamenteux sont régulièrement gérées afin d’assurer la continuité des soins et contribuer à la sécurité du malade 24 h / 24. La date d’admission peut être décalée, si un élément nouveau grave survient contrariant le projet initial de retour et imposant de réajuster l’organisation, si les papiers de sortie ne sont pas prêts ou si la prescription est inadaptée au domicile. En effet, les produits pharmaceutiques (pharmacie, hyper alimentation parentérale, nutrition entérale…) sont réceptionnés à 14 heures et sans ordonnance valide l’infirmière ne peut assurer les soins. Si le patient est déjà connu d’HAD cette procédure est simplifiée : la visite à domicile n’est pas nécessaire mais une réévaluation de la situation reste indispensable. Dans un troisième temps, les différents professionnels de l’HAD, au fur à mesure des premiers contacts vont accueillir le patient. L’équipe de coordination rencontre le malade dans le service prescripteur d’HAD, l’assistante sociale réalise une visite à domicile. Le médecin coordinateur ou l’interne explique le rôle de l’équipe médicale de l’HAD en collaboration avec le médecin traitant, responsable du suivi quotidien. Un livret d’accueil est remis au patient. L’accueil des soignants au domicile est basé, non plus sur le recueil d’informations mais sur l’aspect relationnel et sécurisant du soin. D’autres professionnels ont également un rôle important dans cette phase d’accueil : les ambulanciers, les aides à domicile, les installateurs de matériel médical. Ainsi l’HAD veille à ce que le patient soit écouté, informé et sécurisé lors de cette étape primordiale qu’est le retour à domicile. ___________________________ Procédures d’admission dans le réseau HAD du CHU de Grenoble Bilans d’activité, réseau HAD, CHU de Grenoble

214

PROCEDURE D’ADMISSION en Hospitalisation à Domicile Hôpital Clinique Médecin traitant Médecin coo. Interne IDE coo. As. Soc. Médecin coo. non Interne oui

Equipe de Coordination Méd. Coo. / Interne IDE Coo Ass. Soc.

Equipe de Coordination Médecin coordinateur Interne

Appel pour présenter une demande

d’Hospitalisation à Domicile

Evaluation médicale

• Visite médicale à domicile

• Objectif de soins • Accord du médecin

traitant

Evaluation soignante • Faisabilité des soins à

domicile

Evaluation sociale • Visite à domicile • Accord du patient • Accord de la famille

Décision d’admission

Date de prise en charge

Autre orientation

Information Médecin Traitant Information au Service demandeur

Elaboration fiche de

synthèse / dossier

Evaluation paramédicale : • Gestion du matériel de

soins

• Planification des soins et des tournées

Evaluation des besoins à domicile :

• Installation du matériel • Aides à domicile

Présentation du patient à l’équipe soignante

Validation médicale des ordonnances

Admission du patient Prise en charge HAD

215

18.3 Procédure de retour à domicile d’un patient en soins palliatifs hors HAD hors réseau

S. Batier, L. Nicolas, J-P. Ramponneau

- Un préalable à tout retour à domicile dans un contexte de soins palliatifs est l’accord du

patient, de sa famille et de l’équipe du domicile qui le prendra en charge. L’anticipation de ce retour par une évaluation minutieuse des besoins médicaux, paramédicaux, matériels et sociaux est indispensable. L’organisation par le service hospitalier du retour à domicile rassure le patient et son entourage. Une bonne évaluation permet le retour puis surtout le maintien à domicile quand il est souhaité, dans les meilleures conditions possibles pour tous les intervenants.

L’évaluation et l’organisation de ce retour suivent les étapes suivantes : - L’équipe médicale hospitalière rencontrera le patient puis sa famille afin de leur expliquer

tout l’intérêt d’une bonne organisation du retour à la maison. Un contact est établi avec le médecin traitant afin de s’assurer de la faisabilité du retour et de l’informer de la date. Le médecin traitant connaît souvent très bien le patient et sa famille. Ces échanges téléphoniques permettent de poser les bases indispensables du retour à domicile, de prévoir les prescriptions médicamenteuses et surtout leur adaptation éventuelle à la pratique de ville, ceci est particulièrement important pour les antalgiques de pallier 3 de l’OMS. Le traitement doit être instauré à l’hôpital, évalué et la douleur efficacement soulagée au moment de la sortie. Il peut être important de contacter la pharmacie habituelle du patient afin de s’assurer de la disponibilité des traitements à l’officine, ceci facilitera les démarches de la famille.

- Le cadre de santé, après renseignements pris auprès du patient et de sa famille sur l’équipe

infirmière du domicile, la contactera afin de faire les mêmes démarches que l’équipe médicale auprès du médecin traitant : faisabilité, date de retour, soins nécessaires à domicile, matériels à prévoir : notamment lit médicalisé, support d’aide à la prévention d’escarres, matériel de perfusion et /ou de sondage, pansements, les infirmiers, déjà connus par le patient, sont-ils disposés à assurer les soins d’hygiène et à s’investir dans une prise en charge d’un patient en soins palliatifs ? Si le patient n’est connu d’aucune équipe d’infirmiers, il sera nécessaire de faire des recherches afin de s’assurer de l’intervention d’infirmier à domicile (dans le contexte des soins palliatifs, les soins d’hygiène ne relèvent pas seulement des auxiliaires de vie mais peuvent également relever d’une compétence infirmière), cette recherche pourra se faire en collaboration avec la famille et le médecin traitant. Il peut s’agir soit d’infirmiers libéraux soit d’une équipe d’un service de soins infirmiers à domicile. L’aide d’un prestataire de service peut être utile pour l’organisation du retour à domicile.

- L’assistante sociale du service rencontrera la famille afin d’évaluer les inquiétudes en terme

de besoins humains et financiers. Les coordonnées d’associations d’aides à domicile et/ou de bénévoles seront données. L’assistante sociale, en lien avec sa collègue de secteur, pourra anticiper sur les aides possibles permettant le maintien à domicile dans la durée afin d’éviter un épuisement familial. (cf aides sociales). Il est important que le dispositif d’aide à domicile soit mis en place à la sortie du patient.

216

- Au terme de cette préparation :

Si le retour à domicile n’est pas souhaité par le patient, la famille ou l’équipe du domicile ou inenvisageable pour quelque raison que ce soit, une place dans un service de soins de suite sera recherchée. Si le retour à domicile est envisagé, un compte rendu d’hospitalisation et les différentes prescriptions correctement rédigées (c’est-à-dire adaptées à la pratique de ville tant pour les médicaments que pour les soins à domicile) seront données à l’entourage, de même qu’une fiche de liaison infirmière. Le transport médicalisé adapté sera organisé. Il est important de donner au patient une date de rendez vous avec le médecin hospitalier afin de conserver un lien avec lui et son entourage, qui aura aussi pour effet de rassurer la famille sur la possibilité d’une réhospitalisation si cela était nécessaire en fonction de la disponibilité des lits. Le médecin traitant peut, s’il le souhaite, avoir recours à un confrère hospitalier pour un conseil.

Références bibliographiques : - ANAES (HAS) Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Préparation de la sortie

du patient hospitalisé. Nov. 2001 : 22-23 ; 94-102. www.anaes.fr - Fédération des Activités de Soins Palliatifs du CHU de Grenoble, coordination N Carlin Guide conseil du retour à

domicile d’un patient hospitalisé. Ed Chugaï-pharma France, 2004.

217

Oui

Accord pour date de sortie

Accord patient

Evaluation médicale • faisabilité des thérapeutiques à domicile

• évaluation douleur et autres symptômes

• élaborer un projet thérapeutique

• évaluer le besoin en kinésithérapie

• transmissions d’informations médicales au médecin traitant

• accord du médecin traitant

Evaluation sociale • rencontre de la famille • aides humaines et matérielles à prévoir : aide à domicile, auxiliaire de vie, portage des repas, téléalarme • transmissions avec le service social de quartier • accord de la famille

Evaluation soignante • faisabilité des soins au

domicile

• matériel à prévoir: perfusion, pompe, lit, sondage, pansements…

• prise de contact avec l’équipe soignante du domicile, si elle existe

• accord de l’équipe soignante du domicile

Décision de retour

à domicile

Sortie envisagée par le service hospitalier

Organisation médicale • Courrier de sortie • Ordonnance :

-médicaments -compléments nutritionnels -soins infirmiers -kinésithérapie -matériel -oxygénothérapie

Organisation sociale • Lien avec le service

social de secteur pour la mise en place des aides humaines et matérielles

• Coordonnées

associations de bénévoles

Organisation des soins infirmiers

• Fiche de synthèse d’hospitalisation et de liaison infirmière

• Date du prochain RDV

• Organisation du transport

Sortie

Non

Oui

• M.convalescence • SSRR • autre orientation

Hors hospitalisation à domicile

non

218

18.4 – Procédure de sortie à domicile d'un patient en soins palliatifs à l'aide d'un réseau de professionnels

(expérience du réseau de Soins Palliatifs du Faucigny – 74)

J. Martin Le retour à domicile à l'aide d'un réseau de soins palliatifs implique tout particulièrement le médecin traitant qui, au préalable, a signé une charte établissant un contrat entre celui-ci et le réseau. Une visite d'inclusion est réalisée avant toute prise en charge. Les étapes nécessaires à ce retour sont présentées dans l'arbre décisionnel selon l'expérience du réseau du Faucigny. Elles sont détaillées dans les tableaux (1 à 7).

219

Tableau 1 : Réunion d’inclusion

RESEAU ET RETOUR A DOMICILE

Appel de la famille Appel du médecin traitant Appel de l’hôpital

Faisabilité : visite à l’hôpital de l’équipe

Protocoles de

soins adaptés au

domicile

Entretien

famille

Visite des

locaux

Accord du médecin

traitant : la charte

Accord du

patient

Oui

Inclusion

Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

Dialogue Etude sociale

Personnes

ressources

Aménagement des

locaux

Changement

Concertation

Oui

Inclusion

Non

Non

Oui

Inclusion

Non

Non

Oui

Inclusion

Non

Non inclusion

Oui

Inclusion

Non

Non inclusion

Accord du maintien au domicile dans le cadre du

réseau

Organisation du passage

des soignants : IDE, AS,

Kiné…

Mise en place du matériel :

lit médicalisé, matelas etc…

Contact avec les professionnels

de santé choisis par le patient

Retour du patient au domicile

Réunion de coordination à J+5

En cas de difficulté

nouvelle réunion de coordination

220

Tableau 1 : Réunion d’inclusion

Objectifs - Appropriation du dossier médical - Projet de soins et faisabilité à domicile - Projet de vie et histoire de vie - La famille, les personnes ressources - La fiche de liaison ville-hôpital Qui ? - Le médecin hospitalier - Le cadre hospitalier - Le médecin traitant - L’unité mobile de soins palliatifs hospitalière - Le médecin coordinateur de l’association - L’infirmière coordinatrice de l’association - Le psychologue hospitalier Où ? - A l’hôpital - Au cabinet du médecin traitant si le patient est déjà à son domicile Comment ? - Réunion entre professionnels - Entretien avec la famille - Entretien avec le malade

Tableau 2 : Visite du domicile

Objectifs : - Etude de la faisabilité logistique au domicile - Recueil de renseignements environnementaux - Renseignements complémentaires concernant la famille Qui ? - L’infirmière coordinatrice Quand : - Avant de prendre la décision de l’inclusion du patient dans le réseau PREPARATION DU RETOUR : Objectifs : - Confort du patient - Confort de la famille - Qualité du matériel et coût gratuit pour la famille Qui ? - L’infirmière coordinatrice Quoi ? - Le matériel : lit médicalisé, matelas, chaise percée etc… - Les médicaments - La perfusion - Le contact avec les professionnels - L’organisation de la réunion de coordination

221

Tableau 3 : Réunion de coordination :

Objectifs : - Rencontre entre professionnels - Appropriation du dossier médical et du projet de soins par l’ensemble de l’équipe du

domicile - Le projet de vie - Passage des informations Qui : - Le médecin traitant - L’infirmière libérale - Le médecin coordinateur - L’infirmière coordinatrice - L’aide-soignante - Le psychologue - Le kinésithérapeute Contenu : - Reprise de l’histoire clinique - Explication du projet de soins, les objectifs du traitement, les effets secondaires éventuels - Le cas échéant, aborder le projet de vie - Anticiper les problèmes à venir et établir des protocoles claires, écrits en concertation

avec le médecin traitant ; - Remettre au médecin traitant le référentiel soins palliatifs. Tableau 4 : Visite conjointe médecin coordinateur et médecin traitant au domicile du

patient

Objectifs : - Pédagogique sur la prise en charge d’un patient en pluridisciplinarité - Connaissance du patient et de son environnement - Reprendre le projet de l’accompagnement avec la famille - Recueillir les attentes de la famille et du patient Qui ? - Le médecin traitant - Le médecin coordinateur - L’infirmière coordinatrice - Le patient - La famille Contenu : - Déposer le cahier pluridisciplinaire au lit du patient - Entretien avec la famille et le patient - Expliquer les traitements et anticiper les problèmes - Conseiller le médecin traitant - Organiser la continuité du soin (degré de disponibilité du médecin traitant, existence

d’une garde locale …)

222

Tableau 5 : Entretien avec la famille Objectifs : - Connaître le projet familial - Evaluer la fiabilité des référents familiaux - Donner une information médicale Qui ? - La famille - Le médecin coordinateur - L’infirmière coordinatrice - Le psychologue Contenu : - Evoquer les problèmes médicaux et rassurer - Expliquer le fonctionnement du service - Donner quelques repères concernant l'accompagnement de leurs proches - Entretenir un climat de vérité autour du malade

Tableau 5 : Réunion de coordination intermédiaire : Objectifs : - Répondre à une souffrance - Faire le point Qui ? - Le médecin traitant - L’infirmière libérale - L’infirmière coordinatrice - Le médecin coordinateur - L’aide soignante - Le psychologue - Le kinésithérapeute Pourquoi ? : - Sur demande d’un des membres de l’équipe - En raison de la longueur de l’accompagnement Contenu : - Ecouter la souffrance et identifier le problème - Proposer une réponse adaptée - Revoir les protocoles de soins

Tableau 6 : Réunion finale

Objectifs : - Recueillir le vécu de chacun - Identifier les problèmes qui se sont posés au cours de l’accompagnement - Améliorer le fonctionnement du réseau Qui ? - Tous les soignants Contenu : - Reprise de l’historique de l’accompagnement - Valoriser chacun dans son rôle - Tour de table - Rôle pédagogique du médecin coordinateur

223

18.5 Difficultés du maintien à domicile d’un patient en soins palliatifs

S. Batier, L. Nicolas, J-P. Ramponneau

Une bonne organisation du retour à domicile n’exclut pas des difficultés non prévisibles pouvant survenir et compromettre le maintien à domicile d’un patient en soins palliatifs. Afin d’anticiper la survenue d’évènements rendant la prise en charge à domicile difficile, il est indispensable de maintenir une communication efficace entre les différents intervenants du domicile qui peuvent être nombreux. Chacun peut apprendre des autres des informations indispensables. Un cahier de liaison sera laissé au domicile du patient où chaque intervenant pourra inscrire des remarques et informations. Le téléphone est un moyen simple et rapide de partager les informations. Il peut être important pour le médecin traitant de contacter les infirmières ou le kinésithérapeute du patient, les aides à domicile afin d’avoir leur avis sur l’état du patient et de sa famille. L’interdisciplinarité est à ce moment indispensable à la compréhension d’une situation complexe, fragile ou les composantes médicale, psychologique, sociale sont mêlées. La participation de tous et la mise en lien permet d’élaborer ensemble un projet thérapeutique et de soins qui, dans cette situation, risque d’évoluer quotidiennement. Des concertations peuvent être organisées afin de réunir tous les intervenants de proximité. Des prescriptions anticipées seront proposées. Si le maintien à domicile est remis en cause, une ré hospitalisation sera organisée avec l’accord du patient et sa famille. L’anticipation est aussi fondamentale afin d’éviter une hospitalisation brutale et rapide au service d’accueil des urgences. Un lit dans un service où le patient est connu est recherché ou dans un service de soins de suite, ou disposant de lits de soins palliatifs. En cas d’impossibilité, le patient sera adressé aux urgences après avoir averti le service avec une lettre du médecin traitant et son dossier de soins. Une réhospitalisation est toujours une éventualité pour un patient en soins palliatifs malgré le souhait du maintien à domicile. Elle ne doit en aucun cas être vécue comme un échec par l’entourage ou l’équipe soignante du domicile : la situation, le souhait du patient et les capacités de son entourage évoluent tout au long de la prise en charge. Il peut être utile de l’envisager et de l’inclure dans les prescriptions anticipées. L’arbre décisionnel ci joint présente les étapes de la concertation et les évaluations indispensables aux choix des décisions. Le tableau 1 propose quelques mises au point concernant les difficultés pouvant intervenir à domicile : symptôme inconfortable rebelle, épuisement de l’entourage, difficultés de l’équipe soignante. Références bibliographiques : - ANAES (HAS) Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Préparation de la sortie

du patient hospitalisé. Nov. 2001 : 22-23 ; 94-102. www.anaes.fr - Fédération des Activités de Soins Palliatifs du CHU de Grenoble, coordination N Carlin. Guide conseil du retour à

domicile d’un patient hospitalisé. Ed Chugaï-pharma France, 2004.

224

Difficultés de maintien à domicile d’un patient en soins palliatifs

.

Concertation médecin traitant, équipe de soins,

assistante sociale, auxiliaire de vie

Epuisement de l’équipe de soins

Epuisement de l’entourage

Aggravation médicale

-adaptation des thérapeutiques.

- réévaluation de la douleur et des autres symptômes.

- augmentation des aides humaines et matérielles.

- aide psychologique. - bénévoles.

- communication. - groupe de parole. - renfort ou modification

de l’équipe.

Décision de maintien à domicile

Concertation médecin traitant, équipe de soins, assistante

sociale,

auxiliaire de vie

SAU

oui oui

non

non

oui

Décision de suivi à domicile

Maintien à domicile

Hospitalisation directe

non Lit dans service d’origine ou qui connaît le patient

225

Tableau 1 : Exemples de propositions d’aide au patient, aux familles et aux équipes

en cas de difficultés

�Aggravation de l’état du patient : - symptômes d’inconfort rebelles : douleur, vomissements, dyspnée, sub-occlusion,

anorexie, déshydratation,… - Nécessaire adaptation du traitement antalgique et du traitement des autres

symptômes avec l’avis si nécessaire d’une équipe formée aux soins palliatifs (EMSP, réseau, hospitalisation à domicile). Un symptôme rebelle peut nécessiter une hospitalisation même temporaire pour équilibrer le traitement.

�Epuisement de l’entourage : - Il peut être nécessaire d’augmenter les passages des professionnels soignants, les

aides à domicile en réévaluant le plan d’aide (humaine et financière) avec l’assistante sociale,

- L’intervention d’une psychologue, celle des bénévoles peuvent être proposées à la famille.

- Il est important de réévaluer régulièrement les besoins de la famille afin d’apporter des réponses adaptées.

�Difficultés de l’équipe soignante - Importance d’entendre les difficultés et les causes évoquées. - Il faut pour cela des moments d’échange (avec possibilité de groupe de parole) qui

permettront de prendre en compte les difficultés et élaborer ensemble des propositions pour tenter de dénouer la situation critique.

- Actuellement, à domicile, l’hypothèse d’un renfort ou d’un changement d’une équipe soignante libérale par un autre est difficile du fait de la pénurie des professionnels de santé.

226

recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs présent recueil de pratique professionnelle...

Documents