reconstrucción maxilar mediante colgajo libre osteocutáneo

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Caso clínico Clinical case

Resumen:

Los defectos maxilares resultantes de la resección de tumores o traumatismos pueden dejar grandes deformidades faciales y problemas funcionales masticatorios y fonéticos. En la actualidad, los colgajos libres osteocutáneos de peroné permiten lograr adecuados resultados en la reconstrucción maxilar funcional y la posterior posibilidad de colocar implantes osteointegrados, que logran devolver la estética a los pacientes sometidos a maxilectomías radicales y rehabilitación completa del sistema estomatognático.

En este artículo reportamos el caso de un paciente de 43 años de edad con diagnóstico de carcinoma escamocelular que fue sometido a maxilectomía bilateral baja para resección de tumor y reconstrucción inmediata de maxilar, además del cierre de la comunicación bucosinusal mediante colgajo osteocutáneo libre de peroné.

Palabras claves: carcinoma escamocelular, maxilectomía bilateral, colgajo osteocutáneo de peroné, implantes osteointegrados.

Abstract:

The maxillary defects resulting from tumor resection or trauma can leave large facial deformities, as well as functional problems, both masticatory and phonetic. Using osteocutaneous free fibula flaps currently allow us to achieve adequate results in functional maxillary reconstruction with the subsequent possibility of placing osseointegrated implants achieving not only good aesthetic of patients undergoing radical maxillectomy, but also a complete rehabilitation of the stomatognathic system. In this article we report a case of a patient aged 43 diagnosed with squamous cell carcinoma who underwent bilateral lower maxillectomy for tumor resection and immediate maxillary reconstruction plus bucosinusal communication closure with osteocutaneous free fibula flap.

Key words: squamous cell carcinoma, bilateral maxillectomy, osteocutaneous fibula flap, osseointegrated implants.

Correspondencia: Dr. Christopher Naranjo C.Teléfono: 0991231934e-mail: [email protected]

Reconstrucción maxilar mediante colgajo libre osteocutáneo de peroné luego de

maxilectomía bilateral. Presentación de un caso

Maxillary reconstruction using free fibula flap osteocutaneous after bilateral maxillectomy.

Report of a caseDr. Christopher Naranjo C1., Dra. Victoria Moncayo Y2., Dr. Armando Serrano G-R3.,

Dr. Fernando José Sandoval P4., Dr. Patricio Peralta B5.

Médico Residente, Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial, USFQ1; Médico Residente, Hospital Oncológico SOLCA2; Cirujano Plástico y Reconstructivo, Hospital Metropolitano / Hospital oncológico SOLCA3;

Cirujano Oral y Maxilofacial, Coordinador del Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial, USFQ4; Cirujano Oncólogo, Hospital Oncológico SOLCA5 .

Recibido: 08 de mayo 2015. Aceptado: 12 de mayo 2015.

Rev Metro Ciencia 2015; 23(1): 33-39

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INTRODUCCIÓN

La reconstrucción del tercio medio facial en los defectos oncológicos es uno de los problemas más desafiantes en cirugía reconstructiva1.

La reconstrucción maxilar funcional mediante colgajos libres osteocutáneos, especialmente colgajo libre de peroné, brinda resultados satisfactorios tanto funcionales como estéticos, en pacientes sometidos a diferentes tipos de resección maxilar2.

El objetivo principal para la mayoría de pacientes es el cierre rápido y la adecuada recuperación, luego de los cuales es posible pasar a radioterapia postoperatoria y al tratamiento oncológico específico. Esto es fundamental en los defectos grandes del tercio medio facial1,2.

Tabla 1. Indicaciones para reconstrucción maxilar mediante colgajo libre de peroné.

Secuela de resección de un tumor benigno

Trauma

Defectos resultantes de la resección de un tumor maligno limitado

Cuando no son defectos maxilares de clases I y II

Las ventajas de la utilización de colgajos libres de peroné en la reconstrucción maxilar son: pedículo vascular relativamente largo (10.1 cm) y adecuado diámetro de vasos peroneos. El colgajo está compuesto de hueso, isla de piel y tejido muscular en caso necesario. La vascularidad aportada por el periostio permite realizar varias osteotomías en el hueso para conformar la estructura maxilar; se puede realizar las osteotomías a una distancia mínima de 1 cm sin comprometer la viabilidad de los segmentos óseos. La morbilidad de la zona donadora es baja, porque se encuentra distante de la cabeza y el cuello, lo que hace posible trabajar en 2 equipos simultáneos. Es relativamente preciso para lograr el adecuado contorno tridimensional del maxilar y simular los procesos alveolares. Permite la fijación bicortical para colocar implantes, lo que proporciona mayor estabilidad que facilita la osteointegración.

El hueso peroné es un buen receptor de implantes osteointegrados; su tasa de reabsorción, a largo plazo, es de 2 a 7%2.

Las complicaciones relacionadas con el colgajo libre de peroné son: trombosis vascular del sitio de la anastomosis, exposición de las placas de osteosíntesis, dehiscencia intraoral de la herida, celulitis de la zona donadora en un porcentaje bajo. Las anastomosis no se ven afectadas por la radioterapia pero se recomienda esperar 4 semanas para completar la cicatrización antes de iniciar radioterapia1, 2.

La clasificación de los defectos maxilares se realizó de acuerdo a la dimensión vertical y horizontal de la maxilectomía, según la clasificación de Brow modificada1, 2.

Componente vertical:

Clase I: maxilectomía sin fístula oroantral.Clase II: maxilectomía baja.Clase III: maxilectomía alta.Clase IV: maxilectomía radical.

Componente horizontal:

a. Apófisis alveolar unilateral y paladar duro resecado; inferior o igual a la mitad del proceso alveolar, la resección del paladar duro que no impliquen el tabique nasal o cruce de la línea media.

b. Apófisis alveolar bilateral y paladar duro resecado; incluye la resección más pequeña que cruza la línea media del hueso alveolar incluyendo el tabique nasal.

c. Todo el maxilar alveolar y el paladar duro eliminado.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino, 43 años de edad, con diagnóstico de carcinoma escamocelular del maxilar izquierdo precisado mediante biopsia. Luego de 6 meses de la exodoncia presentó herida que no cicatrizaba y úlcera del paladar duro izquierdo de crecimiento rápido, que motivó la decisión de realizar maxilectomía baja con componente horizontal B (bilateral) y reconstrucción maxilar inmediata mediante colgajo libre osteocutáneo de peroné.

Examen físico: aumento de volumen dependiente del tercio medio facial izquierdo y dolor a la palpación (Figura 1).

Figura 1. Paciente con aumento de volumen dependiente de tercio medio del lado izquierdo.


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Examen intraoral: mucosas húmedas, zonas edentulas, úlcera de 4 x 3 cm en el paladar duro del lado izquierdo, que compromete la apófisis alveolar desde el canino hasta el segundo molar izquierdo, olor fétido, restos necróticos en la úlcera palatina y apertura bucal conservada (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Lesión intraoral con extensión del canino al segundo molar izquierdo.

Figura 3. Aumento de volumen en paladar duro más lesión en proceso alveolar izquierdo.

Tomografía simple del macizo facial: lesión tumoral lítica, expansiva, que abomba las corticales vestibular y palatina maxilar izquierdas, rebasa la línea media hacia la derecha; tamaño tumoral aproximado de 5 x 3 cm en sus diámetros anteroposterior, transverso y craneocaudal, respectivamente (Figuras 4 y 5).

Figura 4 y 5. T.C Se evidencia lesión hipodensa en maxilar lado izquierdo 5x3.5x3cm en cortes axiales y coronales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Levantamiento de colgajo osteocutáneo de peroné.

Comenzamos con el marcado de la isla de piel y los vasos perforantes mediante la sonda Doppler 8 MHz previo a la cirugía. La posición de la isla de piel está determinada por la presencia y el tamaño de las perforantes septocutáneas encontradas (Figura 6).


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Figura 6. Diseño del colgajo más isla de piel, marcado el sitio de osteotomía proximal y distal.

Colocación de torniquete. Incisión en la parte anterior de la isla de piel, profundización hasta los músculos del compartimiento lateral –se deja una porción de musculo en el hueso para evitar dañar el periostio del peroné–, localización del tabique septomuscular, elevación de la musculatura del compartimiento anterior y localización de la membrana interósea; se divide a lo largo de la osteotomía deseada teniendo la precaución de no lesionar los vasos tibiales.

Luego procedemos a la incisión del borde posterior de la isla hasta el músculo gastrocnemio en sentido superior y el músculo sóleo en sentido inferior. A este nivel se puede localizar ramas perforantes septocutáneas que irrigan la isla de piel que vamos a utilizar: las localizadas en la unión del tercio medio y distal del peroné.

Separación el músculo sóleo, del tabique de la isla de piel –teniendo mucha precaución de no dañar las perforantes de la isla–. Una vez liberada la isla de piel del músculo sóleo se realiza las osteotomías: primero distal y luego proximal. Se preservan 7 cm del peroné proximal y distal para mantener la adecuada estabilidad del tobillo y de la rodilla.

División de la fascia del músculo flexor del dedo gordo y de la parte distal del músculo, dándonos un adecuado acceso a los vasos peroneos.

Separación del peroné y exposición de las fibras del musculo tibial posterior, división de este musculo a lo largo de su rafe medio asegurando que los vasos peroneos se dispongan a lo largo del peroné, así evitamos dañar los vasos tibiales posteriores, la disección se realiza de caudal a cefálico. Observamos que el pedículo peroneo presenta una arteria y dos venas concomitantes (Figura 7). En este momento se retira el torniquete para perfundir la pierna.

Armado de la estructura ósea con placas y tornillo del sistema 1.6 mm a ese nivel, antes de liberar el pedículo, así evitamos un tiempo de isquemia prolongado lo que podría comprometer la vitalidad del colgajo (Figura 8).

Se realiza control de hemostasia y cierre del defecto, por planos.

Figura 7. Exposición de vasos peroneos.

Figura 8. A) Osteotomía proximal preservando 7 cm de peroné. B) Isla de piel.

Reconstrucción maxilar mediante colgajo libre osteocutáneo de peroné.La resección tumoral se realizó mediante un abordaje de tipo Weber Ferguson con bordes de seguridad de 1 cm, realizando una maxilectomía bilateral baja con componente horizontal B según la clasificación de Brow modificada.


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Posteriormente, se realizó el abordaje extra oral a nivel del cuello para localizar el paquete vascular facial, 4 cm por debajo del ángulo de la mandíbula, y se identificaron los vasos receptores –la arteria facial fue disecada hasta el borde posterior del músculo digástrico en la entrada al triángulo submandibular, donde se colocó el “clamp” arterial para la posterior anastomosis–. El drenaje venoso se realizó a nivel de la vena comitante de la arteria facial; se realizó un túnel entre el músculo buccinador y el tejido subcutáneo para aproximar los vasos peroneos a los vasos receptores faciales.

La sección de la diáfisis del peroné se realiza para obtener una forma lo más similar posible al segmento que va a ser reconstruido, conservando la vascularidad del periostio de cada segmento y evitando cualquier daño del pedículo.

El pedículo permanece en el borde inferior del hueso recién reconstruido y el hueso del colgajo peroneo se fija en el proceso pterigoideo de un lado y del borde alveolar residual del otro (Figura 9). Una porción de hueso no vascularizado de peroné se toma para utilizarlo como injerto en la conformación del contrafuerte nasomaxilar brindando mayor soporte a la porción alveolar reconstruida (Figura 10).

Figura 9. A) Colgajo músculo cutáneo de peroné fijado con material de osteosíntesis B) Isla de piel cerrando la comunicación bucosinusal.

La osteosíntesis se realizó con miniplacas de titanio del sistema 1.6 mm, siempre con el cuidado de no lesionar el paquete vascular peroneo durante la perforación.

Figura 10. Segmento de hueso peroné como injerto para conformar contrafuerte nasomaxilar.

La reconstrucción nos dio una pared alveolar de 10 mm de alto y ancho que posteriormente, al cabo de 6 meses, permitirá la adecuada colocación de implantes osteointegrados.

Figura 11. Sutura de abordaje Weber Ferguson.


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El defecto de la comunicación bucosinusal se cierra con la isla de piel mediante la colocación de la superficie cutánea hacia la cavidad oral, mientras que el lado nasal epitelizará por segunda intención con los tejidos circundantes. Se fijan los segmentos de la isla de piel y se suturan a los tejidos blandos aledaños, señalando la perforantes cutáneas para controles post operatorios mediante Doppler, asegurando la adecuada perfusión de la isla de piel (Figura 12).

La cabeza se mantiene inmóvil durante los primeros 2 días postoperatorios, ya que el movimiento de la cabeza y el cuello puede producir tensión de la anastomosis vascular. La terapia anticoagulante postoperatoria de rutina la realizamos con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 40 mg subcutánea al día. El seguimiento y controles por Doppler es fundamental durante las primeras 48 a 72 horas ya que la exploración y salvamento inmediato del colgajo son esenciales cuando aparece cualquier signo de trombosis vascular.

Figura 12. Señal de las perforantes septocutáneas en la isla de piel para controles postoperatorios con Doppler.

Figura 13. Ortopantomografía de control luego de 8 días.

DISCUSIÓNLos objetivos de la reconstrucción maxilar son: restaurar los contrafuertes maxilares, lograr apariencia estética óptima y ofrecer las condiciones adecuadas para la rehabilitación oral con la posterior colocación de implantes osteointegrados3,4.

Los defectos maxilares resultantes de la resección de tumores o trauma son un dilema para el cirujano reconstructivo. La técnica debe satisfacer los siguiente objetivos principales: 1) obliteración del defecto, 2) restauración de la función, en particular el habla y la masticación, 3) apoyo estructural para la reconstrucción de los rasgos faciales externos, y 4) reconstrucción estética de los rasgos faciales particulares de cada paciente1,2,3.

El peroné es una opción ideal para la reconstrucción de un defecto maxilar debido a su espesor, longitud y uniformidad ósea, lo cual sirve de soporte ideal para la posterior rehabilitación mediante implantes osteointegrados, siendo una opción adecuada en restaurar la cresta alveolar con hueso bicortical promoviendo una mejor integraciòn3, 5,6.

Hay 2 reglas importantes para la reconstrucción biomecánica del maxilar:

1) La reconstrucción debe ser de una estructura ligera, compuesta de una arcada alveolar apoyada por contrafuertes que transmitan la carga masticatoria a la base del cráneo. Este objetivo se consigue con el colgajo libre de peroné, que puede ser reconfigurado sin ninguna dificultad. En los casos de una pérdida sustancial de tejido, es imprescindible usar un colgajo vascularizado que proporcione vida al hueso y sea capaz de responder a estímulos biomecánicos masticatorios.

2) Las fuerzas de carga deben estar presentes a través del hueso para evitar la reabsorción ósea a largo plazo4, 7,8.

Ferry et al., manifiestan que este tipo de colgajos es muy útil para evitar secuelas relacionadas con la fonética y la deglución, cuando se utilizan prótesis obturadoras, especialmente en los defectos maxilares muy grandes. El colgajo osteocutáneo de peroné, debido a su isla de piel, es una barrera entre la cavidad nasal y cavidad oral; esto permite que la úvula (cuando está intacta) recupere la función normal, evitando la retracción anterior (que se observa generalmente después de maxilectomías cuando no se realiza la reconstrucción inmediata)7.

Hay ciertos procedimientos que son claves para lograr el éxito de la reconstrucción; v.gr., exploración de los vasos antes de la cirugía mediante la identificación de las pulsaciones de la arteria dorsal del pie y arteria tibial posterior, usando Doppler o ecografía que permita la identificación precisa de las perforantes cutáneas de la arteria peronea; si no se localizan las perforantes, se debe cambiar de pierna donadora.

Según Peng et al., al realizar el contorno del peroné para conformar la estructura maxilar, las osteotomías se realizan


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desde el extremo distal hasta el extremo proximal, de manera que cualquier exceso proximal del hueso pueda ser desechado, aumentando así la longitud del pedículo vascular2.

En nuestra experiencia realizamos el mismo procedimiento de las osteotomías para contorneo del peroné y armado de la estructura maxilar de distal a proximal antes de realizar la liberación del pedículo vascular, logrando éxito en todos los pacientes.

En colgajos microquirúrgicos, los riesgos de fracaso por trombosis arterial o venosa están siempre presentes; se ha reportado pérdida de la isla piel sin ninguna consecuencia en la parte ósea del colgajo, generalmente causadas por una excesiva tensión aplicada en la piel durante la fijación a la mucosa circundante. Por tanto, se debe sobredimensionar la isla de piel para superar su retracción natural durante la cicatrización7, 8, 9, 10,11.

La transferencia de tejido libre es el tratamiento de elección de defectos maxilares de 5 cm o más, especialmente aquellos que incluyen tejidos blandos que los recubren, ya que es menos propenso a fracasar en un sitio irradiado, en comparación con los injertos óseos antes utilizados para este tipo de reconstrucción. Los expertos recomiendan usar injertos óseos para los defectos que miden 5 cm o menos y sólo cuando el tejido blando circundante tiene buena vascularidad y no ha sido irradiado11, 12.

La ventaja del colgajo libre de peroné para reconstruir los defectos maxilares es que rara vez se necesita obtenerlo de injertos venosos, ya que presenta un pedículo de longitud adecuada para la anastomosis con vasos del cuello; el armado de la estructura maxilar se realiza mediante material de osteosíntesis usando miniplacas de titanio del sistema 1.6 mm, la que se realiza antes de la división del pedículo vascular como mencionamos anteriormente; esto ayuda a reducir el tiempo de isquemia del colgajo mejorando así su supervivencia13.

CONCLUSIÓN

La reconstrucción maxilar de diferentes defectos mediante colgajo libre de peroné con isla de piel permite una función oral adecuada, además de mejorar la estética facial; esto brinda una mejor calidad de vida a los pacientes sometidos a grandes resecciones maxilares de diferentes causas.

El colgajo libre de peroné es una excelente opción para la reconstrucción maxilar, ya que se alcanza una alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones, gracias a que se obtiene una estructura adecuada para la posterior colocación de implantes osteointegrados, que logra la rehabilitación completa del sistema estomatognático y reduce al mínimo las secuelas post quirúrgicas de las maxilectomías amplias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y FUENTES DE INFORMACIÓN1. Cordeiro PG, Chen CC. A 15-year review of midface

reconstruction after total and subtotal maxillectomy: part II. Technical modifications to maximize aesthetic and functional outcomes. Plast Reconstr Surg 2012;129:139.

2. Xin Peng, Chi Mao, Guang-yan Yu, Chuan-bin Guo, Min-xian Huang, and Yi Zhang. Maxillary reconstruction with the free fibula flap. Plast Reconstr Surg 2005;115:1562.

3. Broyles JM, Nicholas B, Shridharani SM, Bojovic B, Rodriguez ED. The fusion of craniofacial reconstruction and microsurgery: A functional and aesthetic approach. Plast Reconstr Surg 2014;134:760.

4. Yi Shen a, Jian Sun a, Jun Li, Mei-mei Li, Wei Huang, Andrew Ow. Special considerations in virtual surgical planning for secondary accurate maxillary reconstruction with vascularised fibula osteomyocutaneous flap. Journal of Plastic, Reconstructive e Aesthetic Surgery. 2012.

5. Greensmith AL, Boustred M, Worthington JB, Blake GB. Prelaminated osseointegrated fibula free flap for the repair of a rare congenital maxillary deficiency. Plastic and Reconstructive Surgery 2003;september 1.

6. Neligan PC. Head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 2013;131:260e.

7. Ferri J, Caprioli F, Peuvrel G, Langlois J-M. Use of the fibula free flap in maxillary reconstruction: a report of 3 cases. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:567-574.

8. Laure B, Sury F, Martin T, Chabut A, Goga D. Reconstruction of bony mandibular and maxillary defects with one single transfer of a free fibula osteocutaneous flap. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2008;61:200e203.

9. Kokemueller H, Tavassol F, Ruecker M, Gellrich N-C. Complex midfacial reconstruction: a combined technique of computer-assisted surgery and microvascular tissue transfer. J Oral Maxillofac Surg 2008.

10. Rohner D, Jaquiéry C, Kunz C, Bucher P, Maas H, Hammer B. Maxillofacial Reconstruction with prefabricated osseous free flaps: a 3-year experience with 24 patients. Plast Reconstr Surg 2003;112.

11. Santamaría E, Correa S, Bluebond-Langner R, Orozco H, Ortiz-Monasterio F. A Shift from the osteocutaneous fibula flap to the prelaminated osteomucosal fibula flap for maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 2012;130:1023.

12. Schultz BD, Sosin M, Nam A, Mohan R, Zhang P, et al. Classification of Mandible Defects and Algorithm for Microvascular Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2015;135:743e.

13. Collin T, Sugden P, Ahmed O, Ragbir M. Technical considerations of fibular osteocutaneous flap dissection. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2008.


reconstrucción maxilar mediante colgajo libre osteocutáneo

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