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Article original

Ann Biol Clin 2012 ; 70 (4) : 431-50

Recommandations pour la prescription, la réalisationet l’interprétation des examens de biologie médicaledans le cadre des intoxications gravesRecommendations for the prescription, implementation and interpretationof medical examinations in biology in the context of severe poisoning

Mireille Bartoli1,a

Claudette Berny2

Vincent Danel4,a

Arnaud Delahaye5

Gérard Desch6,a

Jérôme Guitton7

Bruno Lacarelle8

Frédéric Lapostolle9

Daniel Mathieu10,a

Bruno Mégarbane11

Patrick Nisse12,a

Anton Szymanowicz13,a

Bernard Capolaghi3,a

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Résumé. Un groupe de travail pluridisciplinaire « Toxicologie et biologie cli-nique » constitué de membres appartenant à la Société francaise de toxicologieanalytique (SFTA), à la Société francaise de biologie clinique (SFBC), à laSociété de toxicologie clinique (STC), à la Société de réanimation de languefrancaise (SRLF), à la Société francaise de médecine d’urgence (SFMU), etau Collège national de biochime (CNBH), propose une réactualisation desrecommandations de pratique professionnelle à l’intention des biologistes nonspécialistes en toxicologie et plus largement de tous les professionnels de santéimpliqués dans la prise en charge des patients gravement intoxiqués. Parmi lesdocuments de synthèse élaborés dans la publication initiale, seul le tableau desprincipales intoxications graves a été réactualisé, les autres annexes demeuranttoujours d’actualité. Ce tableau traite des intoxications liées à cinquante-cinqdifférents xénobiotiques. Il en rappelle les principaux symptômes, les para-mètres biologiques marqueurs utiles de toxicité, les méthodes d’identificationou de dosage disponibles en urgence ainsi que leur pertinence et le délai recom-

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1 Laboratoire de toxicologie,HU de Grenoble

2 Laboratoire de biochime et toxicologie,HU Lyon Sud

3 Laboratoire de biochimiet toxicologie, CHR de Metz-Thionville

4 Samu 38, CHU de Grenoble5 Réanimation, CH de Rodez6 Laboratoire de biochimiet toxicologie, CH d’Avignon

7 Laboratoire de toxicologie,HU Lyon Est

8 Laboratoire de toxicologie,HU de Marseille

mandé de réalisation. Un consensus sur la place des examens biologiques ettoxicologiques dans la prise en charge des intoxications a été recherché. Un nou-veau tableau réactualise la liste des principaux antidotes utilisés. Un paragraphesur l’intérêt et la place du criblage toxicologique a été rajouté.

Mots clés : toxicologie, intoxication, recommandation, criblage toxicologique

Abstract. A multidisciplinary working group named “Toxicology and clinicalbiology” and whose members belong to the French Society of Clinical Bio-logy (SFBC), Critical Care Medicine Society of French Language (SRLF), theFrench Society of Medical Emergency (SFMU), the French Society of Ana-lytical Toxicology (SFTA), the Society of Clinical Toxicology (STC), and theNational College of Biochemistry (CNBH) updated the professional practice

431Pour citer cet article : Bartoli M, Berny C, Danel V, Delahaye A, Desch G, Guitton J, Lacarelle B, Lapostolle F, Mathieu D, Mégarbane B, Nisse P, SzymanowiczA, Capolaghi B. Recommandations pour la prescription, la réalisation et l’interprétation des examens de biologie médicale dans le cadre des intoxications graves.Ann Biol Clin 2012 ; 70(4) : 431-50 doi:10.1684/abc.2012.0726

9 Samu 93, CHU Avicenne Bobigny10 Réanimation et centre hyperbare,

HU Calmette Lille11 Réanimation, CHU Lariboisière12 Centre antipoison, CHRU de Lille13 Laboratoire de biochimie,

H de [email protected]>

rticle recu le 23 janvier 2012,ccepte le 16 février 2012

recommendations published in 2003. These recommendations aimed the bio-logists who are not specialized in toxicology and more largely all the healthprofessionals involved the management of severely poisoned patients. Amongthe data published in the initial edition, only the major table dealing with severepoisonings was updated, as all other supplements remained valid. The currentrevised table details poisonings due to fifty-five different xenobiotics and pre-sents their main clinical features, useful biomarkers of toxicity, methods ofidentification or assays available in the emergent setting with their respectiverelevance and recommended delays to obtain their result. Assessments with agood agreement among the working group members regarding all laboratoryissues for poisoning management are presented. A table updates the list of themain currently useful antidotes. A section on the value and place of toxicologyscreening was added.

Key words: toxicology, intoxication, good laboratory practice, screening

irés à part : A. SzymanowiczGroupe de travail pluridisciplinaireFTA-SFBC-STC-SRLF-SFMU-CNBHToxicologie et biologie clinique ».

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rticle original

u cours des dix dernières années, la toxicologie clinique aortement évolué. Les progrès analytiques ont été considé-ables, notamment avec le perfectionnement des techniquese chromatographie sur colonne avec détection par spec-rométrie de masse. Les causes d’intoxications se sontiversifiées et les médicaments occupent aujourd’hui laremière place [1-4]. L’évolution des prescriptions médi-ales de médicaments est significative, les benzodiazépinesnt remplacé les barbituriques et le paracétamol est main-enant beaucoup plus prescrit que l’aspirine. Une netterogression de l’utilisation des produits stupéfiants, en par-iculier le cannabis chez les adolescents [5] est clairementdentifiée et l’émergence de pathologies nouvelles liées à’usage du cannabis chez des sujets jeunes constitue unroblème majeur de santé publique [6, 7]. Le marché dea drogue est en pleine évolution et le rapport de 2011e l’Observatoire européen des drogues et toxicomaniesOEDT) [8] identifie l’émergence rapide de nouvelles sub-tances psychoactives non contrôlées. En ce qui concernees progrès dans le domaine de l’analyse, ceux-ci sont telsu’à l’heure actuelle pratiquement tous les toxiques peuventtre identifiés voire quantifiés dans les milieux biologiques4]. Le détecteur de masse s’impose en tant que détec-eur universel, qu’il soit couplé à un chromatographe enhase gazeuse (CPG-SM), ou en phase liquide (CL-SM),u associé à un plasma à couplage inductif (ICP-SM). Cesquipements restent cependant l’apanage de laboratoirese toxicologie spécialisés. Afin de trouver un consensusans le domaine de l’analyse toxicologique, les comitéscientifiques de la Société francaise de toxicologie analy-ique (SFTA), de la Société francaise de biologie cliniqueSFBC) la Société de toxicologie clinique (STC) ont consti-ué un groupe de travail associant dans cette réactualisation :a Société de réanimation de langue francaise (SRLF), laociété francaise de médecine d’urgence (SFMU), le Col-

ège national de biochimie des hôpitaux (CNBH) et leroupement des enseignants de la toxicologie (GATOX).e présent document est destiné à apporter une aide métho-ologique actualisée par des spécialistes de toxicologienalytique et clinique à des biologistes généralistes, notam-ent dans le cadre obligatoire de l’accréditation selon

a norme ISO EN NF 15189. Il peut également favo-iser l’harmonisation des pratiques médicales et facilitere nécessaire dialogue cliniciens-biologistes dans l’intérêtrioritaire du patient.

atériel et méthodes

32

e groupe d’experts a été constitué à partir des membresu groupe qui a préparé le document initial de recomman-ations de l’année 2003 [9-11] représentant la SFTA laFBC, et la STC. Sept de ses membres (identifiables parn a dans la liste des auteurs) ont obtenu la collaboration

de collègues de la SRLF, de la SFMU, du GATOX et duCNBH. Le but étant d’obtenir les points de vue de praticiensexperts en toxicologie, intervenant dans diverses spéciali-tés médicales, de biologistes hospitaliers et d’enseignantsde la discipline « toxicologie ». L’expérience pratique deces professionnels devait contribuer à définir des lignes derecommandations convaincantes et réalistes applicables surle terrain afin d’assurer une prise en charge des patients dequalité optimale en tout point du territoire.Le groupe de travail a ainsi déterminé la liste des documentsutiles qu’il se proposait de formaliser : liste des toxiquesà rechercher et/ou à doser, recommandations généralespour la prescription des examens de toxicologie et liste desantidotes utiles. Ces différents documents ont été discutésau cours d’échanges multiples. Ils sont présentés dans cetarticle.Par rapport à la version de 2003 [9-11], la liste des exa-mens de toxicologie a été profondément remaniée. L’un desapports majeurs est la hiérarchisation des délais de réponseen fonction de l’impact des résultats de ces examens sur ladécision clinique. Trois niveaux ont pu ainsi être définis.Le niveau 1 correspond à un délai court qui, dans l’idéaldoit être compris entre 30 et 60 min avec l’objectif d’êtreau plus près possible des 30 min et si possible inférieur. Cesexamens peuvent aider les cliniciens à décider immédiate-ment des traitements pertinents utiles à la prise en chargedu patient victime d’intoxication grave.Le niveau 2 correspond à un délai compris entre 4 h et 24 h.Il s’applique à des examens de toxicologie moins fréquents(carbamates, éthylène glycol ou demandant une technologieplus complexe (CL/SM ou CG/SM). L’obtention des résul-tats permet d’adapter la prise en charge et/ou de redresserle diagnostic initial.Enfin, le niveau 3 correspond à un délai d’un ou plusieursjours qui peut s’appliquer à des examens toxicologiques àbut scientifique (diagnostic définitif) ou demandés dans uncadre médicolégal.Les principales sources bibliographiques nouvelles depuisla parution de l’article de 2003 [9-11] sont peu nombreuses[12-15].La liste des antidotes est mise à jour par la SRLF et la STCd’après les recommandations des pratiques en vigueur [16].Il est apparu au cours des échanges, la nécessité d’améliorerla communication envers les cliniciens sur le potentiel desnouvelles méthodes de criblage toxicologique. Dans ce butun paragraphe y est consacré dans le chapitre résultats.

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012

Résultats

Le tableau 1 décrit 55 examens de toxicologie rencon-trés dans les intoxications aiguës. Il présente 9 entréesdifférentes : toxique incriminé, principaux symptômes [16],méthode d’identification, marqueurs biologiques utiles,

Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012 433

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434 Ann Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012

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sabl

esi

pour

diag

nost

icde

mor

tcé

rébr

ale

Rec

herc

heno

nD

osag

eno

nsa

ufex

cept

ion

Inut

ile2

pour

rech

erch

e3

pour

dosa

ge


Article originalTa

ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

14C

hlor

oqui

neH

ydro

xy-

chlo

roqu

ine

Hyp

oten

sion

arté

rielle

Trou

ble

ryth

me/

cond

uctio

nE

larg

isse

men

tco

mpl

exe

QR

SA

rrêt

circ

ulat

oire

Dos

age

par

CLH

PK

alié

mie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel:

préf

érer

dosa

gesu

rsa

ngto

talà

plas

ma

Indi

cede

grav

itéut

ileau

débu

t(t

1/2

:2-6

j)ris

que

décè

sfa

ible

si<

10m

g/L,

élev

ési

>10

mg/

Lm

ajeu

rsi

>20

mg/

LR

isqu

eco

rrél

éà

l’hyp

okal

iém

ieK

<2

mm

ol/L

enfa

veur

dudi

agno

stic

del’i

ntox

icat

ion

Oui

(val

eur

pron

ostiq

ue)

Inut

ile(s

auf

into

xica

tion

mas

sive

)

2

15C

OC

épha

lées

Trou

bles

dige

stifs

Per

tede

conn

aiss

ance

Dép

ress

ion

SN

CH

ypox

iean

oxie

Insu

ffisa

nce

coro

narie

nne

Spe

ctro

phot

omét

rie%

carb

oxyh

émo-

glob

ine

(HbC

O)

San

gar

térie

lou

vein

eux

ouca

pilla

iresu

rse

ringu

eou

tube

hépa

riné

lepl

ustô

tpo

ssib

ledè

sla

pris

een

char

ge

Rés

ulta

tsà

inte

rpré

ter

enfo

nctio

ndu

taba

gism

e,du

déla

idep

uis

lafin

del’e

xpos

ition

etde

laqu

antit

éd’

oxyg

ène

recu

e.S

iint

oxic

atio

nce

rtai

ne:

oxyg

énot

héra

pie

imm

édia

te

Oui

,HbC

O>

20%

géné

rale

men

tto

ujou

rssy

mpt

omat

ique

Inut

ile1

16C

olch

icin

eTr

oubl

esdi

gest

ifsS

yndr

ome

chol

érifo

rme

Hyp

oten

sion

arté

rielle

,cho

c,ca

rdio

toxi

cité

Insu

ffisa

nce

méd

ulla

ireA

lopé

cie

Dos

age

CLH

P1.

TP,

INR

,pl

aque

ttes,

NF

S2.

pH,

bica

rbon

ates

3.A

LAT

AS

AT4.

BN

P,tr

opon

ine

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

TP

<20

%ou

leuc

ocyt

ose

>18

000

auco

urs

des

48h

sont

des

sign

esde

grav

ité

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

3



ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

17C

yanu

res

Dép

ress

ion

SN

CD

épre

ssio

nre

spira

toire

,po

lypn

éeou

brad

ypné

e,hy

poxi

e/an

oxie

Hyp

oten

sion

arté

rielle

Arr

êtci

rcul

atoi

re

Dos

age

colo

rimét

rique

ouC

LHP

ouC

PG

1.La

ctat

es2.

Gaz

dusa

ngS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l(ve

ineu

x,ar

térie

lou

capi

llaire

)

Into

xica

tion

avér

éesi

lact

ate

>10

mm

ol/L

(fum

ées

d’in

cend

ie)

ou8

mm

ol/L

(CN

pur)

corr

espo

ndan

tàC

N>

1m

g/L

CN

>2,

7m

g/L,

risqu

ede

décè

s.Im

port

ance

dupr

élèv

emen

tpr

écoc

e.S

uivi

del’é

volu

tion

par

ledo

sage

dula

ctat

e.D

osag

ede

lacy

ano-

coba

lam

inur

ie

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

3

18D

extr

opro

poxy

phèn

e(c

omm

erci

alis

atio

nar

rêté

een

2011

)

Dép

ress

ion

SN

C,

conv

ulsi

on,

synd

rom

eop

ioïd

e,ca

rdio

toxi

cité

avec

effe

tst

abili

sant

dem

embr

ane

Rec

herc

hepa

rIA

Kal

iém

ieU

rine

prél

evée

sur

tube

sec

sans

cons

erva

teur

Non

mis

enév

iden

cepa

rla

rech

erch

eop

iacé

sen

IA

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2

19D

igox

ine

Trou

bles

dige

stifs

Trou

bles

ryth

me/

cond

uctio

nco

nfus

ion

(che

zle

suje

tâgé

)

Dos

age

par

IAK

alié

mie

,cr

éatin

ine

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

K>

4,5

mm

ol/L

,âge

>55

ans,

sexe

mas

culin

,AT

Dca

rdio

vasc

ulai

res

Trou

ble

deco

nduc

tion

a-v

sont

des

fact

eurs

aggr

avan

tsA

près

inje

ctio

nde

Fab,

risqu

ed’

inte

rfér

ence

sIn

utile

aprè

sl’a

dmin

istr

atio

nd’

antic

orps

Fab

antid

igox

ine

car

néce

ssité

dem

esur

erla

frac

tion

libre

Oui

pour

ledi

agno

stic

desu

rdos

age

etpo

urle

calc

ulde

sdo

ses

d’an

tidot

e;

mai

spa

sde

vale

urpr

édic

tive

duris

que

card

iaqu

e

Inut

ile(s

auf

into

xica

tion

mas

sive

ouap

rès

neut

ralis

atio

nen

prés

ence

d’un

ein

suffi

sanc

eré

nale

anur

ique

)

1


Article originalTa

ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

20É

than

olÉ

brié

tédé

pres

sion

SN

CH

ypot

ensi

onar

térie

lleH

ypot

herm

ie

Dos

age

par

enzy

mol

ogie

oupa

rC

PG

Gly

cém

ieS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Indi

spen

sabl

esi

diag

nost

icde

mor

tcér

ébra

le

Sii

vres

sepa

thol

ogiq

ueou

com

pliq

uée

Inut

ile1

21É

thyl

ène

glyc

olÉ

brié

té(m

odér

ée)

poly

pnée

dépr

essi

onS

NC

Con

vuls

ion

Insu

ffisa

nce

réna

leai

guë

Dos

age

par

enzy

mol

ogie

ouC

PG

1.pH

,bi

carb

onat

es,

calc

ium

2.Tr

ouan

ioni

que,

lact

ates

Trou

osm

olai

re3.

Cré

atin

ine

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Aci

dose

mét

abol

ique

avec

trou

anio

niqu

eD

osag

eac

glyc

oliq

ueet

acox

aliq

uepa

ren

zym

olog

ieR

eche

rche

rle

mét

abol

ite(a

cide

glyc

oliq

ue)

oucr

ista

uxd’

oxal

ate

deca

lciu

mur

inai

reen

cas

depr

élèv

emen

tta

rdif

Oui

Adi

scut

er(p

our

indi

quer

laré

adm

inis

trat

ion

del’a

ntid

ote

ouco

nfirm

erl’é

pura

tion

com

plèt

een

cas

d’E

ER

)

2

22F

erTr

oubl

esdi

gest

ifsLé

sion

sdi

gest

ives

caus

tique

sH

ypot

ensi

onar

térie

lleIn

suffi

sanc

eré

nale

aigu

ë

Dos

age

colo

rimét

rique

Gly

cém

ieLe

ucoc

ytos

e,pH

,lac

tate

,ur

ée,c

réat

inin

e,T

P,A

SAT

-ALA

T

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Oui

(mai

sfa

ible

vale

urpr

onos

tique

;pr

éfér

erla

dose

ingé

rée)

Inut

ile1

23H

épar

ine

etdé

rivés

Hém

orra

gies

Hép

arin

émie

1.T

CA

2.N

FP

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

citr

até

Oui

Oui

1



ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

24H

ypog

lycé

mia

nts

Big

uani

des

(met

form

ine)

Mal

aise

,P

erte

deco

nnai

ssan

ce,

trou

bles

dige

stifs

Hyp

oten

sioi

n,ch

oc,d

éfai

llanc

em

ultiv

iscé

rale

Insu

ffisa

nce

réna

leai

guë

Rec

herc

heet

dosa

gepa

rC

LHP

1.pH

-bi

carb

onat

es,

trou

anio

niqu

e-

Lact

ates

2.T

P,IN

R,

créa

tinin

émie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Aci

dose

lact

ique

géné

rale

men

tim

port

ante

chez

undi

abét

ique

non

insu

linod

é-pe

ndan

tàla

suite

d’un

epa

thol

ogie

inte

rcur

rent

e(s

epsi

s)ou

d’un

edé

shyd

rata

tion,

pris

ed’

unA

INS

,in

ject

ion

d’io

de..

.

Oui

pour

lam

etfo

rmin

e+

guid

edu

rée

EE

R

Inut

ile2

25H

ypog

lycé

mia

nts

Sul

fam

ides

hypo

glyc

émia

nts

Glin

ides

Hyp

ogly

cém

ie,

dépr

essi

onS

NC

Per

tede

conn

aiss

ance

Con

vuls

ion

Rec

herc

heet

dosa

gepa

rC

LHP

Gly

cém

ieS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

3

26In

hibi

teur

sca

lciq

ues

hypo

tens

ion

arté

rielle

,cho

cTr

oubl

ery

thm

e/co

nduc

tion

Arr

êtci

rcul

atoi

re

Dos

age

CLH

P,C

PG

Gly

cém

ieS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Val

eur

pron

ostiq

uepo

urla

véra

pam

ilém

ie;

mét

abol

ites

actif

s(n

orvé

rapa

mil)

Oui

Inut

ile2

27In

sulin

eH

ypog

lycé

mie

dépr

essi

onS

NC

Per

tede

conn

aiss

ance

Con

vuls

ions

Dos

age

par

IAIn

sulin

eG

lycé

mie

Kal

iém

ieP

eptid

eC

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Dia

gnos

ticdi

ffére

ntie

lent

rein

sulin

ome

ethy

pogl

ycém

iefa

ctic

epa

rad

min

istr

atio

nex

ogèn

ed’

insu

line

par

ledo

sage

sim

ulta

néd’

insu

line

etpe

ptid

eC

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

3


Article originalTa

ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

28IR

SS

(Ven

lafa

xine

)S

omno

lenc

e,co

nvul

sion

s,m

yocl

onie

s,sy

ndro

me

séro

toni

nerg

ique

tach

ycar

die,

hypo

tens

ion

hypo

natr

émie

Rec

herc

heet

dosa

gepa

rC

LHP

Nat

rém

ieS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Atte

ntio

nau

xfo

rmes

LPde

venl

afax

ine

avec

toxi

cité

déca

lée

par

rapp

ortà

l’adm

issi

on(d

osag

eal

ors

inté

ress

antp

our

déte

rmin

erle

pic)

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

sauf

exce

ptio

n(in

gest

ion

mas

sive

deve

nlaf

axin

eLP

)

2

29Is

opro

pano

lÉ

brié

téD

épre

ssio

nS

NC

Dos

age

par

CP

GO

smol

arité

Cét

onur

ie(b

ande

lette

)

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2

30Li

thiu

mD

épre

ssio

nS

NC

Trem

blem

ents

,m

yocl

onie

s

Dos

age

par

spec

trom

étrie

defla

mm

eou

colo

rimét

rieou

pote

ntio

mét

rie

Cré

atin

iném

ie,

natr

émie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

rinat

ede

sodi

umsa

nsge

l

Atte

ntio

nN

epa

spr

élev

ersu

rhé

parin

ate

delit

hium

Atte

ntio

nau

xfo

rmes

reta

rd,

lithi

umin

tra-

éryt

hroc

ytai

red’

inté

rêt

disc

utab

leM

auva

ise

corr

élat

ion

entr

ela

lithé

mie

etla

grav

itécl

iniq

ue

Oui

Àdi

scut

er(in

gest

ion

mas

sive

,in

suffi

sanc

eré

nale

aigu

ë,E

ER

...)

1

31M

épro

bam

ate

(arr

êtde

com

mer

cial

isa-

tion

dem

épro

nizi

neet

équa

nil

com

prim

ésau

10/0

1/20

12(A

fssa

ps))

Dép

ress

ion

SN

CH

ypot

ensi

onar

térie

lle,c

hoc

Éta

tde

mor

tap

pare

nte

Dos

age

par

CP

Gou

colo

rimét

rie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Dos

age

indi

spen

sabl

esi

diag

nost

icde

mor

tcér

ébra

le

Non

sauf

exce

ptio

nO

uien

réan

imat

ion

Àdi

scut

er(s

ifor

mes

mas

sive

s,ab

sorp

tion

dige

stiv

epr

olon

gée)

2

32M

ercu

reS

yndr

ome

dyse

ntér

ique

Insu

ffisa

nce

réna

leD

épre

ssio

nS

NC

Spe

ctro

phot

omét

ried’

abso

rptio

nat

omiq

ue

Mer

cure

sur

sang

tota

lM

ercu

reur

inai

re

Non

sauf

exce

ptio

nÀ

disc

uter

2


Examens de biologie médicale dans les intoxications graves

Tab

leau

1.(S

uite

)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

rla

pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

33M

étha

nol

Ébr

iété

,po

lypn

ée,

dépr

essi

onS

NC

,tr

oubl

esvi

suel

s,co

nvul

sion

s

Dos

age

par

enzy

mol

ogie

oupa

rC

PG

1.pH

,bi

carb

onat

es,

2.Tr

ouan

ioni

que,

Lact

ates

Trou

osm

olai

re

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Rec

herc

her

lem

étab

olite

(aci

defo

rmiq

ue)

enca

sde

prél

èvem

ent

tard

if

Oui

Àdi

scut

er2

34M

ethé

mo-

glob

inis

ants

Cya

nose

,Tr

oubl

esre

spira

toire

sH

ypox

ie/a

noxi

e

Dos

age

spec

tro-

phot

omét

rique

de met

hém

oglo

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Met

hhém

oglo

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en%

d’H

bto

tale

,en

cas

deris

que

d’hé

mol

yse

intr

avas

cula

ire(s

elon

les

toxi

ques

):

hapt

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,LD

H,A

SAT

,bi

liubi

ne

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

ouse

ringu

ehé

parin

ésa

nsge

l

Oui

pour

ledo

sage

dem

ethé

mog

lobi

neN

onsa

ufex

cept

ion

pour

les

met

hém

oglo

-bi

nisa

nts

Àdi

scut

er1

35M

étho

trex

ate

Trou

bles

dige

stifs

,In

suffi

sanc

em

édul

laire

Dos

age

IA,

EM

IT,H

PLC

NF

S,p

laqu

ette

sS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Oui

Àdi

scut

er2

36O

pioï

des

desy

nthè

sefe

ntan

yl,

tram

adol

,

Dép

ress

ion

SN

C,s

yndr

ome

opio

ïde,

conv

ulsi

ons

Rec

herc

heet

dosa

gepa

rC

LHP

ouC

PG

Urin

epr

élev

éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

vate

ur

Non

mis

enév

iden

cepa

rla

rech

erch

eop

iacé

sen

IA

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2

37O

rgan

o-ph

osph

orés

pest

icid

eset

neur

otox

ique

s

Syn

drom

em

usca

riniq

ue,

Dép

ress

ion

SN

CS

yndr

ome

nico

tiniq

ue

Dos

age

par

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PC

holin

esté

rase

ssé

rique

set ér

ythr

ocyt

aire

sP

hosp

hore

plas

mat

ique

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Diff

éren

cier

pest

icid

esor

gano

phos

phor

éset

pest

icid

esca

rbam

ates

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2(C

holin

e-es

téra

se)

3(O

rgan

o-ph

osph

orés

)

38P

arac

étam

olTr

oubl

esdi

gest

ifsH

épat

itecy

toly

tique

aigu

ë,in

suffi

sanc

ehé

patiq

ue

Dos

age

par

IA1.

TP,

INR

2.A

SAT

-ALA

T,Io

no,p

H,l

acta

te

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Dos

age

aum

oins

4he

ures

aprè

sl’i

nges

tion

Nom

ogra

mm

ede

Rum

ack

ouca

lcul

dela

dem

i-vie

.

Oui

Inut

ile(s

auf

inge

stio

nsm

assi

ves,

rale

ntis

seur

sdu

tran

sit,

terr

ain

part

icul

ier)

1


Article originalTa

ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

eurs

bio

log

iqu

esu

tile

s

Typ

ed

ep

rélè

vem

ent

Rem

arq

ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

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pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

39P

araq

uat(

retir

édu

com

mer

ce)

Trou

bles

dige

stifs

Hyp

oten

sion

arté

rielle

Œdè

me

pulm

onai

reH

ypox

ie/a

noxi

eD

éfai

llanc

em

ultiv

icér

ale

Rec

herc

hepa

rle

test

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thio

nite

dans

leliq

uide

gast

rique

,le

sse

lles

oule

sur

ines

Dos

age

par

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P

Uré

e,cr

éatin

ine,

AS

AT,A

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TP,

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San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Cou

rbes

pron

ostiq

ues

deP

roud

foot

(san

g>

2m

g/L

àH

+4)

etS

cher

rman

n(u

rines

>0,

5m

g/L)

=ris

que

dedé

cès

Oui

Àdi

scut

er2

40P

héno

barb

ital

Dép

ress

ion

SN

CD

épre

ssio

nre

spira

toire

Hyp

othe

rmie

Dos

age

par

IAS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

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ésa

nsge

l

Dos

age

indi

spen

sabl

esi

diag

nost

icde

mor

tcér

ébra

le

Oui

Oui

1

41P

hény

toïn

eD

épre

ssio

nS

NC

Con

vuls

ion

Car

diot

oxic

ité

Dos

age

par

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ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2

42P

lom

bS

yndr

ome

dyse

ntér

ique

Enc

épha

lopa

thie

Dos

age

par

spec

trop

hoto

-m

étrie

d’ab

sorp

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Aci

dede

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amin

olév

ulin

ique

(u)

Pro

topo

rphy

rine

zinc

(san

g)

Oui

car

c’es

tsur

lapl

ombé

mie

que

sedé

cide

lach

élat

ion

Inut

ile2

43S

alic

ylés

Trou

bles

dige

stifs

Dys

pnée

/pol

ypné

eB

ourd

onne

men

tsd’

orei

lleD

épre

ssio

nS

NC

,co

nvul

sion

sD

éshy

drat

atio

n,in

suffi

sanc

eré

nale

aigu

ë

Dos

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colo

rimét

ique

,ou

par

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PLC

Gaz

dusa

ngK

alié

mie

,G

lycé

mie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

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nom

ogra

mm

ede

Don

e(c

hez

l’enf

ant)

Oui

(val

eur

pron

ostiq

ue,

indi

catio

nd’

EE

R)

Àdi

scut

er1

44S

olva

nts

chlo

rés

Dép

ress

ion

SN

CTr

oubl

esry

thm

e/co

nduc

tion

Hyp

oten

sion

arté

rielle

Rec

herc

heré

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nde

Fuj

iwar

aD

osag

epa

rC

PG

Urin

eR

éact

ion

non

spéc

ifiqu

eM

ise

enév

iden

cede

sm

étab

olite

sda

nsle

sur

ines

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2



ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

pau

xsy

mp

tôm

esM

éth

od

ed

’iden

tifi

cati

on

et/o

ud

osa

ge

Mar

qu

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bio

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iqu

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tile

s

Typ

ed

ep

rélè

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Rem

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ues

Per

tin

ence

de

l’an

alys

ep

ou

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pri

seen

char

ge

du

pat

ien

t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

45T

héop

hylli

neS

yndr

ome

adré

nerg

ique

Con

vuls

ions

Trou

ble

dury

thm

e

Dos

age

par

IAK

alié

mie

San

gpr

élev

éle

plus

préc

ocem

ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

gel

Bon

neva

leur

pron

ostiq

ueO

uiIn

utile

1

46T

hiop

enta

lD

épre

ssio

nS

NC

Dép

ress

ion

resp

irato

ireH

ypot

herm

ieE

tatd

em

ort

appa

rent

e

Dos

age

par

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Pou

CP

GS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Dos

age

indi

spen

sabl

esi

diag

nost

icde

mor

tcér

ébra

le

Oui

Oui

2

47Z

olpi

dem

,Z

opic

lone

Dép

ress

ion

SN

C,

Dép

ress

ion

resp

irato

ire(o

bstr

uctio

nde

svo

ies

aérie

nnes

supé

rieur

es)

Rec

herc

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dosa

gepa

rC

LHP

San

gpr

élev

éle

plus

préc

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ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

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Non

mis

enév

iden

cepa

rla

rech

erch

ede

benz

odia

zépi

nes

enIA

Non

sauf

exce

ptio

nIn

utile

2

Stu

péfia

nts

:48

Am

phét

amin

e,m

étam

-ph

étam

ine

ecst

asy

(MD

MA

,MD

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Myd

riase

,Tr

oubl

esca

rdia

ques

,D

épre

ssio

nS

NC

,Agi

tatio

n,co

nvul

sion

s,H

yper

ther

mie

,D

éshy

drat

atio

n

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

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P,C

PG

(s)

Nat

rém

ieU

rine

prél

evée

sur

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sec

sans

cons

erva

teur

San

gpr

élev

éle

plus

préc

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ent

poss

ible

sur

tube

hépa

riné

sans

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Ris

que

defa

uxpo

sitif

avec

les

anor

exig

ènes

,l’é

phéd

rine

Nou

velle

sam

phét

amin

esno

ndé

tect

ées

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile1

49C

anna

bis

Eup

horie

/ang

oiss

e/co

nfus

ion

Hyp

oten

sion

orth

osta

tique

Hyp

erhé

mie

conj

onct

ival

e

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

par

CP

G(s

)

Urin

epr

élev

éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

vate

urS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpos

sibl

esu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Ris

que

defa

uxpo

sitif

avec

AIN

S

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile1

50C

ocaï

neM

ydria

se,T

roub

les

card

iaqu

es,

Dép

ress

ion

SN

C,

Agi

tatio

n,co

nvul

sion

s

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

CLH

P,C

PG

(s)

Urin

epr

élev

éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

vate

urS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpo

ssib

lesu

rtu

behé

parin

ésa

nsge

l

Nom

breu

xm

étab

olite

sac

tifs

:co

caét

hylè

nesi

co-

cons

omm

atio

nd’

étha

nol

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

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ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile1


Article originalTa

ble

au1.

(Sui

te)

No

Toxi

qu

ein

crim

iné

Pri

nci

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tôm

esM

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tifi

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pat

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t

Su

ivit

oxic

o-

cin

étiq

ue

Dél

aid

eré

alis

atio

n

51O

piac

ésm

orph

ine,

codé

ine,

codé

thyl

ine,

phol

codi

ne,6

mon

o-ac

étyl

mor

phin

e(h

éroï

ne),

dihy

droc

odéi

ne

Myo

sis,

Dép

ress

ion

SN

C,

brad

ypné

e,D

épre

ssio

nre

spira

toire

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

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P,C

PG

(s)

Urin

epr

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éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

vate

urS

ang

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evé

lepl

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écoc

emen

tpos

sibl

esu

rtu

behé

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nsge

l

Opi

oïde

sde

synt

hèse

non

reco

nnus

bupr

enor

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ede

xtro

prop

oxy-

phèn

e,fe

ntan

yl,

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hado

ne,

tram

adol

...

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile1

52B

upré

norp

hine

Myo

sis,

Dép

ress

ion

SN

C,

brad

ypné

e,D

épre

ssio

nre

spira

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Rec

herc

hepa

rIA

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P,C

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emen

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esu

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ésa

nsge

l

Non

mis

enév

iden

cepa

rla

rech

erch

eop

iacé

sen

IA,

mét

abol

ite(n

or-

bupr

énor

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e)to

xiqu

e

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile2

53M

étha

done

Myo

sis,

Dép

ress

ion

SN

C,

brad

ypné

e,D

épre

ssio

nre

spira

toire

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

CLH

P,C

PG

(s)

Urin

epr

élev

éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

vate

urS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

emen

tpos

sibl

esu

rtu

behé

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ésa

nsge

l

Non

mis

enév

iden

cepa

rla

rech

erch

eop

iacé

sen

IA

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile2

54LS

DC

onfu

sion

,dé

lire

Rec

herc

hepa

rIA

(u)

Dos

age

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P,C

PG

(s)

Urin

epr

élev

éesu

rtu

bese

csa

nsco

nser

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urS

ang

prél

evé

lepl

uspr

écoc

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tpos

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esu

rtu

behé

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ésa

nsge

l

Oui

(rec

herc

he)

Non

sauf

exce

ptio

n(d

osag

e)

Inut

ile3

55G

HB

(GB

L:

préc

urse

ur)

Com

a,dé

pres

sion

resp

irato

ire

Rec

herc

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dosa

gepa

rC

PG

San

gpr

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éle

plus

préc

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entp

ossi

ble

sur

tube

ED

TA

LaG

BL

n’es

tja

mai

sre

trou

vée

car

trop

rapi

dem

ent

mét

abol

isée

inco

rpor

een

GH

B

Non

sauf

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ptio

n(c

oma

inex

pliq

ué,

soum

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onch

imiq

ue)

Inut

ile3

Dél

aide

réal

isat

ion

:1=

urge

nce,

disp

onib

leen

moi

nsd’

1he

ure

24h/

24;2

=di

spon

ible

dans

les

24h

;3=

selo

nle

sdi

spon

ibili

tés

dula

bora

toire

:int

érêt

scie

ntifi

que

ouca

dre

méd

icol

égal

.IA

:im

mun

o-an

alys

e;

CLH

P:c

hrom

atog

raph

ieliq

uide

haut

epe

rfor

man

ce;C

PG

:chr

omat

ogra

phie

enph

ase

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use,

(u)

=ur

ines

,(s)

=sa

ng.

A

Examens de biologie médicale dans les intoxications graves

tplLlddmestEaraLLe

E

même, il est souhaitable, lors de la demande d’examende toxicologie que le médecin communique avec le bio-logiste sur la situation clinique du patient, les produitssuspects ingérés, le traitement habituel du patient et celuimis en place dans sa prise en charge actuelle [20].6- Toute demande doit être sélective, motivée et accom-pagnée de données cliniques pertinentes. Le choix peutêtre orienté par les toxidromes et les éventuelles pertur-bations biologiques. Les dosages ciblés de toxiques ontpour objet de :- confirmer une intoxication suspectée (ex : paracéta-mol, digoxine. . .) ;- exclure une hypothèse toxique : diagnostic différen-

ype de prélèvement, remarques, pertinences de l’analyseour la prise en charge du patient, suivi toxicocinétique ete délai de réponse.es principes fondamentaux de la prescription et de

’interprétation des résultats de toxicologie sont présentésans l’encadré 1. Ils ont obtenu le consensus du groupee travail. En effet, il nous a semblé important de refor-uler un certain nombre de principes pour la prescription

t l’interprétation des examens de toxicologie. Nous nousommes volontairement limités à l’essentiel pour la pra-ique courante.n ce qui concerne les recommandations des pratiques pré-nalytiques, la totalité des points sont sans changement parapport à l’article de 2003 et nous renvoyons le lecteur à cet

nn Biol Clin, vol. 70, n◦ 4, juillet-août 2012

rticle [1-3].a liste des antidotes est formalisée dans le tableau 2.es xénobiotiques y sont classés dans l’ordre alphabétique.ncadré 1

ncadré 1

Principes généraux de prescriptionet d’interprétation des examens

toxicologiques

1- L’approche clinique incluant l’anamnèse, l’examenclinique (recherche de toxidromes), l’électrocardio-gramme et une biologie de base minimale sont indis-pensables et le plus souvent suffisants dans la démarchede mise en cause d’un toxique. Par conséquent, l’analysebiologique prévaut sur l’analyse toxicologique car ellepermet d’évaluer rapidement la sévérité de l’intoxication[12, 13].2- Le diagnostic d’intoxication ne peut être retenu quesi toute cause non toxique a été formellement éliminée.3- Les examens toxicologiques ont évolué. Aprèsl’approche immunologique utilisant la reconnaissancepar un anticorps d’une molécule ciblée ou d’une classede molécules [18, 19], il est de plus en plus possibled’utiliser l’approche séparative de la chromatographiegazeuse ou liquide, cette dernière associée à une détec-tion par spectrométrie de masse ou d’absorption UVpermet de séparer, d’identifier et de quantifier un largeéventail de molécules (criblage toxicologique).4- Le criblage toxicologique doit être mis en œuvre pourles patients dont l’évolution clinique et les examenscomplémentaires sont incompatibles avec l’anamnèseet le toxidrome initial, notamment en cas de défaillancecardio-circulatoire ou de coma inexpliqués, ce d’autantplus s’il existe des convulsions.5- Le dialogue est indispensable entre le clinicien et lebiologiste, notamment pour établir une liste d’examenstoxicologiques à effectuer en urgence, dans des délaiscompatibles avec les guides de pratiques cliniques ; de

tiel (ex : surdosage par un antiépileptique en cas decoma. . .) ;- évaluer la gravité, déterminer le pronostic et gui-der le traitement dans le cas d’une intoxication avérée(ex : paracétamol, acide valproïque, flécaïne, vérapamil,paraquat. . .) ;- surveiller et réévaluer le traitement (ex : acide val-proïque, lithium. . .).7- Les prélèvements d’échantillons à visée conserva-toire (sang et urines) doivent être systématiques dèsla prise en charge du patient victime d’une intoxica-tion (Biothèque). Leur analyse ne sera pas systématiquemais dépendra du contexte et de l’évolution clinique.Dans tous les cas, il est recommandé de conserver leséchantillons au moins une semaine. Les analyses réali-sées dans un but médical et scientifique pour compléterle dossier du patient ne doivent pas être réalisées enurgence.8- L’interprétation des résultats des analyses toxico-logiques doit rester prudente [21]. La positivité d’undépistage confirme l’exposition au médicament mais pasl’intoxication et n’exclut pas la prise d’un autre toxique
non recherché. La négativité, quant à elle, n’exclut pas
445

l’intoxication [22].9- Pour l’interprétation correcte d’un résultat qualitatifou quantitatif d’examen toxicologique, il est importantde connaître les limites de la méthode utilisée (sensibi-lité/spécificité), la pharmacocinétique du toxique et seseffets en fonction de l’âge (pédiatrie, gérontologie) oude certains terrains particuliers [22] ainsi que les autresmolécules associées.Le recours à une méthode de référence par chroma-tographie couplée à une détection spectrométrique demasse doit être mis en œuvre chaque fois que néces-saire à l’initiative du biologiste et après concertation duclinicien (recherche du bénéfice pour le patient).10- Les professionnels doivent rester à l’écoute del’évolution des comportements des patients, de ladisponibilité des produits dangereux et des progrès ana-lytiques en toxicologique.

4

Article original

Tableau 2. Principaux traitements et antidotes

Toxiques ou médicaments Traitements ou antidotes

Principe actif/DCI Nom commercialAcide acétylsalicylique,phénobarbital

Bicarbonate de sodium (diurèse alcaline) Bicarbonate de sodium en solutéinjectable isotonique

Acide fluorhydrique, fluorured’ammonium, fluorures, acideoxalique (ex : antirouille,produits décapants. . .)Inhibiteurs calciques

Calcium Chlorure ou gluconate de calcium(ampoules injectables)

Acide valproïque L-carnitine Lévocarnil®

Amanite phalloïde Silibinine Légalon SIL® (ATU)(Silylmarine = silybine + silydianine+ silychristine)

Arsenic, sels d’or, mercure,métaux lourds (plomb. . .)

Dimercaprol BAL®

Atropine, belladone, datura,scopolamine

Physostigmine Anticholium®

AVK et raticides de type AVK Phytomenadioneet/ou PPSB

Vitamine K1et/ou Kaskadil®

Benzodiazépines Flumazénil (attention aux contre-indications) Anexate®

Bêta-adrénergiques (ex :théophylline, thyroxine,trichloréthyléne...)avec signes d’hyperadrénergie

Propanolol Avlocardyl®

Bêtabloquants Dobutamine, adrénalineIsoprénaline (antidote spécifique à préférerpour le sotatol en raison de l’allongement duQT et du risque de torsade de pointe ; maisrisque de vasoplégie)Glucagon

Dobutex®

Isuprel®

Glucagen®

Bloqueurs des canaux sodiquesou toxiques avec effet stabilisantde membrane (ex :antidépresseurs tricycliques,chloroquine,dextropropoxyphène. . .)

Bicarbonate de sodium Bicarbonate de sodium en solutéinjectable molaire

Bromures, lithium Chlorure de sodium Solutés ou ampoules injectablesde chlorure de sodium

Chloroquine, toxiquesconvulsivants

Diazépam Valium®ou diazépam générique (Renaudin)

Cuivre (± nombreux métauxlourds : Pb, Fe, Hg, Zn, As)

D-pénicillamine Trovolol®

Cyanures Hydroxocobalamine,

46

EDTA dicobaltique (plus toxl’hydroxocobalamine)

Digitaliques (digoxine,laurier-rose, digitale pourpre)

Fragments Fab d’ac. anti-d

Fer, aluminium Desféroxamine

Héparine et dérivés Sulfate de protamineInsuline, sulfamideshypoglycémiants

GlucoseGlucagon

Isoniazide (INH), gyromitre(champignon)

Pyridoxime (chlorhydrate)

Lidocaïne et autresanesthésiques locaux de typeamide ou lipophilesA tester pour certainscardiotoxiques (bupropion,vérapamil, imipramine. . .)

Emulsion lipidique

Cyanokit®


ique que Kelocyanor®

igitaliques Digifab® 40 mgDigibind®

Desféral®

Protamine Choay®

Solutés injectables de glucose

Bécilan®, Vitamine B6, Pyridoxime. . .

Intralipide®

Médialipide®.....

A

Ex

Tableau 2. (Suite)

Toxiques ou médicaments

Principe actif/DCI

Mercure, plomb, arsenic DMSA : acide2,3-dimercaptosuccinique/S

Méthanol, éthylène glycol(...glycols)

4-méthylpyrazoleou éthanol

Methémoglobinisants Chlorure de méthylthioniniu(bleu de méthylène)

Méthotréxate et antifoliques Acide foliniqueGlucarpidase

Monoxyde de carbone (CO),cyanures

Oxygénothérapie normo ouselon la sévérité ou le terra

Opioïdes Naloxone

Organophosphorés et autresanticholinestérasiques :carbamates

AtropinePralidoxime (si aldicarbe se

Paracétamol (nomogramme deRumack), sels d’argent et demercure

N-acétyl cystéine

Plomb, sels de plomb, cadmium,cobalt

EDTA/Calcitétracémate dis

Sulfamides hypoglycémiants GlucoseOctréotide

Syndrome malin desneuroleptiques

Dantrolène

Thallium, césium Ferricyanure ferrique/hexacferrique(bleu de Prusse)

Toxines botuliques(botulisme : Clostridium

Immunsérums anti toxineséquines de types A, B et E

i-ven

D

Lsautppec(lcdcmLc

botulinum)

Venin de vipères Immunoglobulines ant

CI = dénomination commune internationale.

a définition suivante du criblage toxicologique est propo-ée. Le terme criblage toxicologique recouvre une approchenalytique récente très puissante (figure 1). Elle associen chromatographe, un détecteur et un système informa-ique de traitement des données. Le chromatographe aour fonction de séparer et de purifier les constituantsrésents dans un échantillon biologique. Cette séparationst basée sur des interactions physico-chimiques entre lesomposés de l’échantillon, la colonne chromatographiquephase stationnaire) et un fluide (gazeux ou liquide selone type de chromatographie). Ce fluide en traversant la


olonne entraîne les composés de l’échantillon. L’arrivéees composés dans le système de détection génère un signalomplexe. Ce signal constitue la base de l’identification desolécules (spectres).e criblage toxicologique fait essentiellement appel à lahromatographie gazeuse (CG) ou à la chromatographie

amens de biologie médicale dans les intoxications graves

Traitements ou antidotes

Nom commercial

uccimerSuccicaptal®

Fomépizole AP-HP®

m Méthylthioninium chlorureProveblue® (ampoules injectables)

Folinate de calcium®

Voraxaze® (ATU)hyperbare

inOxygène médical

Narcan®

Nalone®

ulement)Sulfate d’atropineContrathion®

Fluimucil® ou Acétylcysteinegénérique

odique Calcium édétate de sodium® SERB

Sandostatine® ou octréotidegénérique

Dantrium®

yanoferrate Radiogardase®

botuliques Botulism antitoxin Behring® (ATU)Solution pour perfusion

in de vipères Viperfav®

liquide (CL). Dans le cas de la CG, où le fluide est gazeux,les xénobiotiques à analyser doivent pouvoir être volatili-sés facilement ou éventuellement avec l’aide d’une réactionde dérivation préalable. Dans le cadre du criblage toxicolo-gique, la seule détection des composés en sortie de colonnen’est pas suffisante pour leur identification. C’est pourquoi,on associe soit un détecteur de type spectromètre de masseà la CG et la CL (CG/SM, CL/SM) soit un détecteur ultra-violet, (souvent à barrettes de diodes), pour la CL (CL/BD).L’étape suivante est représentée par la comparaison, à l’aidede logiciels dédiés, des spectres des composés détectés dans

447

l’échantillon aux spectres enregistrés dans une bibliothèquede référence. Cette bibliothèque est constituée, selon lessystèmes, d’environ 400 à 600 spectres de médicaments,de certains métabolites médicamenteux et de divers autrestoxiques. Ainsi, lors d’un seul cycle opératoire, un tel sys-tème analytique a la capacité de détecter des stupéfiants

4

Article original

Détection + Spectres

Systéme informatiqueComparaison des spectres avec spectres bibliothèque

Résultat ← Biologiste

RapportDialogue

clinico-biologique

Séparation chromatographique

Dialogueclinico-biologique

Venlafaxine

Diazépam

F

opdrzaqPmmIsavrledlsdàlvpLe

Sotalol

igure 1. Schéma du processus pour le criblage en toxicologie.

u des médicaments présents dans l’échantillon biologiquearmi plusieurs dizaines de classes médicamenteuses (anti-épresseurs tricycliques, antidépresseurs inhibiteurs de laecapture de la sérotonine, benzodiazépines, phénothia-ines, antalgiques, anesthésiques locaux, hypoglycémiants,ntiépileptiques, stupéfiants, antihistaminiques, bêtablo-uants, etc.).lus récemment, la technologie de la spectrométrie deasse en tandem (CG/SM/SM ou CL/SM/SM) a per-is des progrès considérables en toxicologie analytique.

l est aujourd’hui possible d’atteindre une très grandepécificité et une sensibilité inégalée avec ces appareilspparus il y a environ 10 ans. Ils sont devenus relati-ement simples d’utilisation et permettent d’obtenir desésultats rapidement. Très schématiquement le principe este suivant. Deux spectromètres de masse (SM) sont couplésntre eux d’où le nom de spectrométrie de masse en tan-em (SM/SM). Le premier spectromètre de masse séparees ions issus de l’ionisation des molécules d’intérêt, leecond les analyse. Le temps nécessaire à la réalisation’un criblage toxicologique peut être estimé actuellement

48

environ deux heures en prenant en compte la totalité de’analyse : la phase pré-analytique (centrifugation des prélè-ements, phase d’extraction), l’analyse chromatographiqueroprement dite, et la phase d’interprétation biologique.’implication du biologiste dans cette phase analytiquest double : s’assurer de la qualité de l’analyse et procé-

der à l’interprétation critique des résultats obtenus à l’aidedes logiciels de traitements des données. L’ensemble duprocessus est illustré sur la figure 1.Les méthodes de criblage toxicologique peuvent aller au-delà de l’identification de molécules médicamenteuses oudes toxiques présents dans l’échantillon. En effet, ellespeuvent également permettre une estimation des concen-trations voire une quantification précise des composés.Ces niveaux d’exigence croissants en termes de réponsessont à définir au sein de chacun des laboratoires detoxicologie en fonction d’une quantification du composé,des attentes des cliniciens, et des capacités des labora-toires (temps techniciens, encadrement biologique. . .). Laliste présentée dans le tableau 1 a été proposée dansce but.Le criblage toxicologique n’est disponible actuellement quedans un nombre limité de laboratoires en France en raisondes coûts d’investissement et des qualifications nécessairesà la fois pour les techniciens et les biologistes. Toute-fois les laboratoires de centres hospitaliers universitaireset quelques laboratoires régionaux disposent des équipe-


ments nécessaires. Ces structures sont souvent en mesurede répondre aux besoins des hôpitaux périphériques de pluspetite taille. Des conventions et des procédures sont utilesafin de formaliser des coopérations en vue d’obtenir unedisponibilité optimale pour la réalisation de ces examensspécialisés.

A

Ex

D

Umidfsqcnrgl–c–––s–––l–p–n––UvmdlddcetledaCcdlrtnm

des patients victimes d’intoxication. En complément, au

iscussion

n rapport d’experts fait à la demande de l’Afssaps a per-is de donner une définition des critères de gravité d’une

ntoxication médicamenteuse [17]. Dans le cadre de cetteéfinition, le groupe a proposé l’ajout de cinq molécules ouamilles pharmacologiques dans la liste des toxiques pré-entant un potentiel de gravité : dextropropoxyphène (bienue sa commercialisation soit arrêtée en 2011), inhibiteursalciques, inhibiteur de recapture spécifique de la séroto-ine (IRSS), opioïdes de synthèse et zolpidem, zopiclone enaison de la fréquence relative des situations d’intoxicationsraves rencontrées. D’autre part, quelques marqueurs bio-ogiques utiles ont été rajoutés :

kaliémie pour les intoxications aux antidépresseurs tri-ycliques,glycémie pour celles aux inhibiteurs calciques,créatinine pour celles aux digitaliques,taux de prothrombine et transaminases pour celles aux

els de fer,insuline dans ses mésusages,cétonurie pour l’intoxication par l’isopropanol,créatininémie et natrémie pour les intoxications par le

ithium,bilan d’hémolyse intravasculaire en cas d’intoxication

ar certains methémoglobinisants,phosphorémie pour les intoxications par pesticides orga-

ophosphorés,kaliémie et glycémie pour l’intoxication aux salicylés,natrémie pour celles provoquées par les amphétamines.n des éléments les plus innovants dégagé dans ce tra-ail porte sur l’accord de dix-neuf molécules ou examensarqueurs de toxicité qui ont été retenus pour le niveau

e délai de réalisation le plus court (délai 1). A priori,a majorité, voire la totalité des laboratoires hospitaliersoivent être en mesure de répondre à cette recomman-ation. Pour les examens plus spécialisés ou plus rares,orrespondant au délai de réponse compris entre quatret vingt-quatre heures, la plupart des laboratoires deoxicologie des centres hospitaliers universitaires et lesaboratoires de grands hôpitaux régionaux devraient êtren capacité de l’appliquer. Bien évidemment, plus le délaie réponse sera court, meilleur sera le service renduu patient.oncernant l’indication du criblage toxicologique les clini-iens se sont montrés réservés sur l’utilisation systématique


e ce type d’examens et proposent une réponse selones situations cliniques (voir l’encadré 1, point 4 desecommandations). Les échanges au niveau du groupe deravail ont montré la diversité des pratiques profession-elles qui sont exercées dans les centres hospitaliers. D’uneanière plus générale, il existe un écart important entre le

amens de biologie médicale dans les intoxications graves

potentiel analytique des techniques de criblage actuelleset leur utilisation par les toxicologues cliniciens. La rai-son en est certainement un déficit d’information et/ou decommunication de la part des toxicologues analystes. Parconséquent, il a été convenu qu’un protocole d’étude pros-pective sera formalisé afin de répondre à deux questions : 1)quel est le bénéfice pour le patient de la mise en œuvre plussystématique des techniques de criblage dans les intoxi-cations graves ? 2) quelles sont en priorité les famillespharmacologiques qui nécessitent un criblage quantitatifutile aux patients ? Une hiérarchisation des priorités pour-rait fort utilement se dégager à la suite des résultats duprotocole qui seront obtenus.En ce qui concerne les conditions pré-analytiques à respec-ter pour les examens, que ce soit en toxicologie médicale oumédico-légale, il n’y a aucun changement par rapport auxrecommandations de 2003 [9-11]. Il nous semble cepen-dant que ces recommandations ont besoin, dans le cadrede l’accréditation, de s’appuyer plus systématiquement surdes études formelles.

Conclusion

Des praticiens de terrain connaissant bien la toxicologie :biologistes d’horizons variés, médecins urgentistes, réani-mateurs et médecins des centres antipoison ont mis encommun leur expérience pratique pour la réactualisationdes examens de toxicologie utiles pour la prise en charged’une intoxication grave. Les échanges entre les partici-pants ont été très riches et les débats entre biologistes etcliniciens constructifs. Cette méthode de travail s’est révé-lée particulièrement fructueuse. Il est nécessaire qu’ellesoit reproduite dans chaque hôpital en s’appuyant sur lesdocuments qui sont proposés dans cet article. En effet,ces documents mis à jour ou élaborés par le groupe per-mettent de livrer l’essentiel des informations utiles à la foisau clinicien et au biologiste généraliste.Lorsque ceux-ci sont confrontés à une situation d’urgence,ils peuvent ainsi disposer des premières informations actua-lisées indispensables pour une prise en charge optimaledes patients. Le groupe a respecté son engagement de2003, d’une mise à jour de ces documents en fonctiondes évolutions de la toxicologie analytique et des nou-velles recommandations pour la prise en charge clinique

449

plan méthodologique, ces éléments doivent aider les bio-logistes dans leur démarche d’accréditation selon la normeISO 15189. En effet, celle-ci revêt un caractère obligatoirequi sera opposable au 1er novembre 2016.

Conflits d’intérêts : aucun.

4

A

R

1A

2M

3d2

4a

5

6s

7d

8R

9Cde4

1Cpp

1Cpp

73.

rticle original

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