recomendações da oms para a prevenção e tratamento da...

Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto

Para obter mais informações entre em contato com:

Departamento de saúde reprodutiva e pesquisa E-mail: [email protected] www.who.int/reproductivehealth

Saúde materna, neonatal, infantil e adolescenteE-mail: [email protected]/maternal_child_adolescent

Organização Mundial da Saúde Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Suíça

ISBN 978 92 4 854850 5

Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS:

Recomendações da OMS para a prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto.

1.Hemorragia Pós-Parto – prevenção e controle. 2.Hemorragia Pós-Parto – terapia.

3.Complicações do Trabalho de Parto. 4.Guia. I.Organização Mundial da Saúde.

ISBN9789248548505 (ClassificaçãoNLM:WQ330)

© Organização Mundial da Saúde 2014

Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Mundial da Saúde estão disponíveis nositiowebdaOMS(www.who.int)oupodemsercompradasaPublicaçõesdaOMS,OrganizaçãoMundial daSaúde,20AvenueAppia,1211Genebra27,Suíça(Tel:+41227913264;fax:+41227914857; e-mail:[email protected]).Ospedidosdeautorizaçãoparareproduziroutraduziraspublicações daOMS–sejaparavendaouparadistribuiçãosemfinscomerciais-devemserendereçadosaPublicaçõesdaOMSatravésdositiowebdaOMS(http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html).

Asdenominaçõesutilizadasnestapublicaçãoeaapresentaçãodomaterialnelacontidonãosignificam,porpartedaOrganizaçãoMundialdaSaúde,nenhumjulgamentosobreoestatutojurídicoouasautoridadesdequalquerpaís,território,cidadeouzona,nemtampoucosobreademarcaçãodassuasfronteirasoulimites.Aslinhasponteadasnosmapasrepresentamdemodoaproximativofronteirassobreasquaispodenãoexistirainda acordo total.

A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que aOrganizaçãoMundialdaSaúdeosaproveourecomende,dando-lhespreferênciaaoutrosanálogos nãomencionados.Salvoerrosouomissões,umaletramaiúsculainicialindicaquesetratadumprodutode marca registado.

AOMStomoutodasasprecauçõesrazoáveisparaverificarainformaçãocontidanestapublicação. Noentanto,omaterialpublicadoédistribuídosemnenhumtipodegarantia,nemexpressanemimplícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. EmnenhumcasosepoderáresponsabilizaraOMSporqualquerprejuízoresultantedasuautilização.

Printedin(countryname)

Sumário

Agradecimentos 1

Abreviaturas 2

Sumário executivo 3

CaixaA:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP 5

CaixaB:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP 6

CaixaC:Organizaçãodostratamentos 7

1. Antecedentes 8

2. Métodos 9

3. Resultados 12

Caixa1:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP-uterotônicos 15

Caixa2: RecomendaçõesparaaprevençãodaHPP–gestãodocordãoumbilical emassagemuterina 16

Tabela 1: Status da recomendação dos componentes individuais da gestão ativa daterceirafasedoparto,baseadoemquemrealizaaintervenção 18

Caixa3:RecomendaçõesparaaprevençãodaHPPempartosviacesárea 18

Caixa4:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP-uterotônicos 19

Caixa5:RecomendaçõesparaotratamentodaHPP–reanimaçãohídrica eácidotranexâmico 19

Caixa6: RecomendaçõesparaotratamentodaHPP–manobras e outros procedimentos 20

Caixa7:Recomendaçõesparaotratamentodaplacentaretida 21

Caixa8:Recomendaçõesparaossistemasdesaúdeeorganização de tratamentos para a prevenção e tratamento da HPP 22

Caixa9:Declaraçõesrelacionadasatemasparaosquaisnãoháevidência suficienteparaemitirumarecomendação 23

4. Implicações da pesquisa 24

5. Disseminação e implementação da diretriz 25

6. Questões de aplicabilidade 26

7. Atualização da diretriz 27

Referências 27

Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparação da diretriz e resumo de declarações de interesse 29

Anexo 2. Resultados finais críticos para a tomada de decisões 33

Anexo 3: Resumo das considerações relacionadas à força das recomendações (Planilhas de balanço) 34

Caixa1.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações (Recomendações1a5) 34

Oscritériospadronizadosusadosnaclassificaçãodaevidência,osresumosnarrativosdaevidênciaeastabelasGRADEnão estão incluídos neste documento. Este material foi publicado em um documento independente com a designação de “Recomendações da OMS para a hemorragia pós-parto: base das evidências” e pode ser acessado on-line em: www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/

Caixa2.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações (Recomendações6a10) 35

Caixa3.Resumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendações(Recomendações11a15) 36





Caixa8.Modelodeumresumodeconsideraçõesrelacionadasàforçadasrecomendaçõescomexplicaçõesparaopreenchimentodomodelo 41


1

AgradecimentosOtrabalhonestadiretrizfoiiniciadoporA.MetinGülmezoglueJoãoPauloSouza, doDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMS,eporMatthewsMathai, doDepartamentodesaúdematerna,neonatal,infantileadolescentedaOMS. João Paulo Souza coordenou o desenvolvimento da presente diretriz e redigiu umrascunhoestedocumento.EdgardoAbaloseVirginiaDiaz,doCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP),Rosario,Argentina,revisaramaevidênciacientíficarelacionadaàprevençãoetratamentodahemorragiapós-parto(HPP)ecriaram astabelasGRADEusadasnestadiretriz.NatashaHezelgrave,doAcademicWomen’sHealthCentre,King’sCollegeLondon(KCL),noReinoUnido,redigiuumrascunho dosresumosnarrativosdaevidência.AstabelasGRADEforamduplamenteverificadasporKanokwa-roonWatananirun(Fon)daUniversityofBangkok,naTailândia.A.MetinGülmezo-glu,MatthewsMathaieEdgardoAbaloscomentaramorascunhododocumentoantes de ele ser revisado por Natasha Hezelgrave e pelos participantes da Consulta técnicadaOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP(consulteoAnexo1).

AgradecemosaZahidaQureshi,daUniversityofNairobi,noQuênia,porocupar ocargodepresidentedaConsultatécnica.Reconhecemoscomgratidãooscomentáriosmuito úteis fornecidos por um amplo número de partes interessadas internacionais durante a consulta on-line que foi realizada como parte desse processo.

AOMSagradeceoapoiocontínuodaAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalnessaáreadetrabalho.Agradecimentosespeciaisvãotambémpara aorganizaçãoGynuityHealthProjectsporteroferecidosuportefinanceiroadicionalpara o trabalho nesta diretriz. A OMS também deseja agradecer aos autores das revisões sistemáticasusadasnestadiretrizpelaassistênciaecolaboraçãodisponibilizadasnaatualização das mesmas. A OMS também agradece ao Cochrane Pregnancy and Childbirth Group,especialmenteaosfuncionáriosdoescritórioemLiverpool,noReinoUnido, por seu suporte na atualização das revisões Cochrane.


2

AbreviaturasAGREE Apreciação crítica de diretrizes clínicas

AMTSL Gestãoativadaterceirafasedoparto

DR Desigualdaderelativa

GDD Grupodedesenvolvimentodediretrizes

GRADE GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation (Classificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações)

GREAT Desenvolvimentodediretrizes,Prioridadesdapesquisa,Síntese dasevidências,Aplicabilidadedasevidências,Transferência deconhecimentos(umprojetodaOMS)

HIV Vírusdaimunodeficiênciahumana

HPP ECR hemorragia pós-parto Ensaio controlado randomizado RevManReviewManager(software)

IC Intervalodeconfiança

IM Intramuscular

IV Intravenoso

MCA Departamentodesaúdematerna,neonataleadolescente

PICO População,intervenções,comparaçõeseresultadosfinais

PO PerOs(oralmente)

RR Risco relativo

TCC Tração controlada do cordão umbilical

TMM Taxademortalidadematerna

µg Micrograma

UI Unidadeinternacional

USAID AgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacional


3

Sumário executivoIntroduçãoAhemorragiapós-parto(HPP)écomumentedefinidacomoumaperdade500mlde sangue ou mais no período de 24 horas após o parto. A HPP é a principal causa demortalidadematernaempaísesdebaixarendaeacausaprimáriadequaseum quarto de todas as mortes maternas no nível global. A maioria das mortes resultantes da HPP ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto: a maioria dessasmortespoderiaserevitadapormeiodousodeuterotônicosprofiláticosduranteaterceirafasedopartoeatravésdagestãoadequadaemtempohábil.

O aprimoramento dos cuidados de saúde para mulheres durante o parto para prevenir e tratar a HPP é uma etapa essencial para a concretização dos Objetivos deDesenvolvimentodoMilênio.Oobjetivoprimáriodestadiretrizé,portanto,fornecer uma base para o desenvolvimento de políticas e programas estratégicos necessáriosparagarantiraimplementaçãosustentáveldeintervençõeseficazes cujo objetivo é reduzir a carga global da HPP.

Métodos de desenvolvimento de diretrizesOs procedimentos usados no desenvolvimento desta diretriz estão delineados no “Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes”1.Resumidamente, essesprocedimentossãoosseguintes:(i)identificaçãodeperguntasrelacionadas àpráticaclínicaeàpolíticadesaúdeparaasquaissãonecessáriasrespostas; (ii)acessoaevidênciasatualizadasfundamentadasempesquisas;(iii)avaliação esíntesedasevidências;(iv)formulaçãoderecomendaçõescomcontribuiçõesdeumvastolequedepartesinteressadas;e(v)formulaçãodeplanosparaadisseminação,implementação,avaliaçãodeimpactoseatualizaçãodadiretriz.

AsevidênciascientíficasparaasrecomendaçõesforamsintetizadasusandoametodologiaparaClassificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações(GRADE).ParacadaumadasrecomendaçõesdaOMSanterioressobreaHPP(2007e2009)eparatodasasperguntasrecentementeadicionadas,forampreparadosperfisdeevidênciacombaseem22revisõessistemáticasatualizadas.Asrecomendaçõesnovaserevisadasforamdesenvolvidas e adotadas por um grupo internacional de especialistas que participaram daConsultatécnicadaOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP,realizada emMontreux,naSuíça,de6a8demarçode2012.

AConsultatécnicadaOMSadotou32recomendações,asquaissãoexibidasnasCaixasA,BeC.Paracadarecomendação,aqualidadedaevidênciadeapoioéclassificadacomo“muitobaixa”,“baixa”,“moderada”ou“alta”.Aspartesinteressadasquederamsuascontribuiçõesqualificaramaforçadestasrecomendaçõeslevandoemconsideraçãoaqualidadedaevidênciaeoutrosfatores(incluindoosvaloresepreferênciasdaspartesinteressadas,amagnitudedoefeito,oequilíbriodebenefíciosversusdesvantagens,ousoderecursoseaviabilidadedecadarecomendação).Paraassegurarquecadarecomendaçãosejaentendidaeusadanapráticadaformacorreta,foramincluídoscomentáriosadicionais,queestãoregistradosnodocumentocompletoabaixodasrecomendações.Osleitoresdevemconsultaressescomentáriosnaversãocompleta dadiretrizcasotenhamalgumadúvidaquantoaosignificadodecadarecomendação.

1 WHO handbook for guideline development.Geneva,WorldHealthOrganization,2012.


4

Recomendações para a prevenção da HPPA contribuição intrínseca de cada componente da “gestão ativa da terceira fase doparto”foiexaminadaconsiderandonovasevidênciasdisponíveiseforamfeitasrecomendaçõesrelevantes.Todasasparturientesdevemreceberuterotônicosdurante aterceirafasedopartoparaaprevençãodaHPP;aocitocina(IM/IV,10UI) érecomendadacomoofármacouterotônicopreferencial.Outrosuterotônicosinjetáveise misoprostol são recomendados como alternativas para a prevenção da HPP em situaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível.Aimportânciadatraçãocontrolada docordãoumbilical(TCC)foirevisitadadevidoànovaevidência.Estaintervençãoagoraéconsideradaopcionalemsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveiseécontraindicadaemsituaçõesnasquaisosprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosnãoajudamafazerospartos.Oclampeamentoprecoce do cordão umbilical é geralmente contraindicado. A massagem uterina contínua não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheres que receberam ocitocinaprofilática,poiselapodecausardesconfortomaterno,exigirumprofissionaldesaúdeespecíficoepodenãoproduzirumareduçãodaperdadesangue.Noentanto,avigilânciadotônusuterinoatravésdapalpaçãoabdominalérecomendadaemtodasasmulheresparapossibilitaraidentificaçãoprecocedaatoniauterinapós-parto.Emresumo,oGrupodedesenvolvimentodediretrizes(GDD)considerouousodeuterotônicoscomoaprincipalintervençãodopacotedegestãoativadaterceirafasedoparto.Nessecontexto,ousodemisoprostolparaaprevençãodaHPPportrabalhadorescomunitáriosdasaúdeeportrabalhadoresdasaúdeleigoséapoiadoemsituaçõesnasquaisnãoháqualquerprofissionaldeassistênciaaopartoqualificadopresente.

OGDDtambémemitiurecomendaçõesparareduziraperdadesangueduranteaterceira fasedopartonospartosviacesárea.AocitocinaéofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPPnospartosviacesárea.Atraçãodocordãoumbilicalérecomendadaemdetrimentodaremoçãomanualnaassistênciaàexpulsãoplacentáriaempartosviacesárea.

Recomendações para o tratamento da HPPOusodeuterotônicos(somenteocitocinacomoprimeiraescolha)temumpapelfundamental no tratamento da HPP. A massagem uterina é recomendada para otratamentodaHPPlogoqueédiagnosticada.Alémdisso,areanimaçãohídricainicialcomcristaloidesisotônicosérecomendada.Ousodeácidotranexâmico éaconselhadoemcasosdehemorragiatônicarefratáriaouhemorragiapersistenterelacionadaàlesãotraumática.Ousodetamponamentointrauterinocombalão érecomendadoparahemorragiarefratáriaousenãohouveruterotônicosdisponíveis.Acompressãouterinabimanual,acompressãoexternadaaortaeousodepeças devestuárionãopneumáticasantichoquesãorecomendadoscomomedidastemporáriasaté que seja disponibilizada atenção substantiva. Se houver hemorragia persistente eosrecursosrelevantesestiveremdisponíveis,aembolizaçãodaartériauterinadeveráserconsiderada.Seahemorragiapersistir,apesardotratamentocomfármacosuterotônicoseoutrasintervençõesconservadoras,umaintervençãocirúrgicadeverá ser realizada imediatamente.

Seaterceirafasedopartodurarmaisde30minutos,aTCCeaocitocinaIV/IMç (10UI)devemserusadasparagerenciaraplacentaretida.Seaplacentaficarretida eocorrerhemorragia,aremoçãomanualdaplacentadeveserfeitaomaisrapidamentepossível.Semprequeforrealizadaaremoçãomanualdaplacenta, umaúnicadosedeantibióticosprofiláticosérecomendada.


5

OGDDtambémemitiurecomendaçõesrelacionadasàorganizaçãodostratamentosda HPP. As instalações de saúde que prestam serviços de maternidade devem adotar protocolos formais para a prevenção e tratamento da HPP e para encaminhamento de pacientes. O uso de simulações de tratamento da HPP para programas detreinamentopré-serviçoeemserviçofoirecomendado.Porfim,oGDDrecomendouqueousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPdeviasermonitoradoefoisugeridoumindicadorespecífico.

Caixa A: Recomendações para a prevenção da HPP

1. OusodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPduranteaterceirafasedopartoérecomendadoparatodosospartos.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

2. Aocitocina(10UI,IV/IM)éofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

3. Emsituaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível,érecomendadoousodeoutrosuterotônicosinjetáveis(seadequado,acombinaçãodeergometrina/metilergometrina ouacombinaçãofixadefármacosdeocitocinaeergometrina)oumisoprostoloral(600µg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

4. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis eaocitocinanãoestádisponível,aadministraçãodemisoprostol(600µgPO)portrabalhadorescomunitáriosdasaúdeetrabalhadoresdasaúdeleigosérecomendada paraaprevençãodeHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)

6. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis, aTCCnãoérecomendada.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizado1a3minutosapósonascimento) érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciais aorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)não érecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

9. A massagem uterina sustentada não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP em mulheresquereceberamocitocinaprofilática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)

10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterinaérecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

11. Aocitocina(IVouIM)éofármacouterotônicorecomendadoparapreveniraHPPempartosviacesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

12. A tração controlada do cordão umbilical é o método recomendado para a remoção da placentanoscasosdecesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)


6

Caixa B: Recomendações para o tratamento da HPP

13. Somenteaocitocinaintravenosaéofármacouterotônicorecomendadoparaotratamento daHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

14. Se a ocitocina intravenosa estiver indisponível ou se o sangramento não responder àocitocina,érecomendadoousodaergometrinaintravenosa,umadosefixa deocitocinaeergometrinaouumfármacodeprostaglandina(incluindomisoprostolsublingual,800μg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)

15. Ousodecristaloidesisotônicosérecomendadoemdetrimentodousodecoloidespara areanimaçãohídricaintravenosainicialdemulherescomHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)

16.OusodeácidotranexâmicoérecomendadoparaotratamentodaHPPcasoaocitocina eoutrosuterotônicosnãoconsigaminterromperahemorragiaouseforconsideradoque ahemorragiapodeserparcialmenteresultantedeumalesãotraumática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)

17. AmassagemuterinaérecomendadaparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

18. Seasmulheresnãoresponderemaotratamentousandouterotônicosousenãohouveruterotônicosdisponíveis,ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendado paraotratamentodaHPPresultantedaatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademuitobaixa)

19. Seoutrasmedidasfalharameseosrecursosnecessáriosestiveremdisponíveis,ouso da embolização da artéria uterina é recomendado como tratamento para a HPP resultante daatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

20. Seosangramentonãopararapesardotratamentousandouterotônicoseoutrasintervençõesconservadorasdisponíveis(porexemplo,massagemuterina,tamponamentocombalão),ousodeintervençõescirúrgicasérecomendado.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

21. Ousodacompressãouterinabimanualérecomendadocomomedidatemporáriaatéque os cuidados adequados sejam disponibilizados para o tratamento da HPP resultante da atonia uterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

22. OusodacompressãoexternadaaortaparaotratamentodaHPPresultantedaatoniauterinaapósopartovaginalérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

23. Ousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)

24. O uso do empacotamento uterino não é recomendado para o tratamento da HPP resultante da atoniauterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

25. Seaplacentanãoforexpelidaespontaneamente,érecomendadoousodeocitocinaIV/IM(10UI)emcombinaçãocomatraçãocontroladadocordãoumbilical.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

26.Ousodeergometrinaparaagestãodaplacentaretidanãoérecomendado,poisissopodeprovocarcontraçõesuterinastetânicasquepoderãoatrasaraexpulsãodaplacenta.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

27. OusodeprostaglandinaE2alfa(dinoprostonaousulprostona)paragerenciaraplacentaretidanãoérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

28. Umaúnicadosedeantibiótico(ampicilinaoucefalosporinadeprimeirageração)érecomendadaquandoaremoçãomanualdaplacentaépraticada.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)


7

Caixa C: Organização dos tratamentos

29. O uso de protocolos formais pelas instalações de saúde para a prevenção e tratamento daHPPérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)

30. O uso de protocolos formais para o encaminhamento de mulheres para instalações de saúde denívelsuperiorérecomendadoparainstalaçõesdesaúde.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

31. O uso de simulações de tratamento da HPP é recomendado para programas de treinamento pré-serviçoeemserviço.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

32. OmonitoramentodousodeuterotônicosapósopartoparaaprevençãodaHPP érecomendadocomoumindicadordeprocessoparaavaliaçãoprogramática. (Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)


8

1. AntecedentesAhemorragiapós-parto(HPP)écomumentedefinidacomoumaperda500ml desangueoumaisnoperíodode24horasapósoparto,enquantoaHPPgrave édefinidacomoumaperdade1000mldesangueoumaisdentrodomesmoperíododetempo.AHPPafetaaproximadamente2%detodasasmulheresquedãoàluz: elanãosomenteestáassociadaaquaseumquartodetodasasmortesmaternas nonívelglobal,comotambéméaprincipalcausademortalidadematernanamaioriadospaísesdebaixarenda.AHPPéumcontribuintesignificativoparaamorbidadematernagraveeincapacidadeprolongadabemcomoparaváriasoutrascondiçõesmaternasgravesgeralmenteassociadasàperdadesanguemaissubstancial,incluindochoqueedisfunçãoorgânica.(1–3)

AatoniauterinaéacausamaiscomumdeHPP,noentanto,traumatismodotratogenital(istoé,laceraçõesvaginaisecervicais),rupturauterina,retençãodotecidoplacentáriooudistúrbiosdecoagulaçãomaternatambémpodemresultaremHPP. EmboraamaioriadasmulheresqueexperimentamcomplicaçõesdaHPPnãoapresentefatoresderiscoclínicosouhistóricosidentificáveis,agrandemultiparidadee a gestação múltipla estão associadas ao risco aumentado de hemorragia após oparto.AHPPpodeseragravadapelaanemiapré-existentee,nessescasos,aperda deumvolumemenordesanguepodeaindaresultaremsequelasclínicasadversas.(4)

Duranteasegundametadedoséc.XX,umpacotedeintervençõesrealizadasdurante a terceira fase do parto se tornou a pedra angular para a prevenção daHPP.Estaabordagemficouconhecidacomoa“gestãoativadaterceirafase doparto”econsistiainicialmentenoscomponentesaseguir:aadministraçãodeumuterotônicoprofiláticoapósonascimentodeumbebê,oclampeamentoecorteprecoce do cordão umbilical e a tração controlada do cordão umbilical. A massagem uterina também é frequentemente incluída como parte da gestão ativa da terceira fasedoparto.Contrariamenteàgestãoativa,agestãoexpectanteenvolveaesperaporsinaisdeseparaçãodaplacentaepermitequeaexpulsãodaplacentasejafeitaespontaneamenteoucomoauxíliodaestimulaçãomanualdomamilooupelagravidade.Comparadacomagestãoexpectante,agestãoativadaterceirafase dopartoestáassociadaàreduçãosubstancialnaocorrênciadeHPP.(5)

ÉgeralmenteaceitoqueprevenindoetratandoaHPP,amaioriadasmortesassociadasàHPPpoderiaserevitada.AprevençãoeotratamentodaHPPsão,portanto,etapasvitais para aprimorar os cuidados de saúde para mulheres durante o parto e alcançar osObjetivosdeDesenvolvimentodoMilênio.Paraconcretizarestesobjetivos,ostrabalhadores da saúde nos países em desenvolvimento devem ter acesso a medicações adequadas e ser treinados em procedimentos relevantes para a gestão da HPP. Os países tambémprecisamdeorientaçãobaseadaemevidênciasparafundamentarsuaspolíticasdesaúdeeaprimorarseusresultadosfinaisdasaúde.

ConsiderandoadisponibilidadedenovasevidênciascientíficasrelacionadasàprevençãoetratamentodaHPP,oobjetivodestedocumentoérevisarrecomendaçõesdaOMSanteriores para a prevenção e tratamento da HPP e adicionar novas recomendações. Oobjetivoprimáriodestadiretrizéodefornecerumabaseparaaimplementação de desenvolvimentos de políticas e programas estratégicos para intervenções que demonstraramsereficazesnareduçãodacargadaHPP.Osprofissionaisdasaúderesponsáveispelodesenvolvimentodeprotocolosnacionaiselocaisedepolíticas desaúdeconstituemoprincipalpúblico-alvodestedocumento.Obstetras,parteiras,médicosgeneralistas,administradoresdepostosdesaúdeeformuladoresdepolíticasemmatériadesaúdepública,especialmenteaquelesqueseencontramemsituações


9

deescassezderecursos,tambémfazempartedopúblico-alvododocumento.AorientaçãodisponibilizadaéfundamentadaemevidênciaseabrangetemasrelacionadosàgestãodaHPPqueforamselecionadosepriorizadosporumgrupointernacionalemultidisciplinardeprofissionaisdasaúde,consumidoreseoutraspartes interessadas. Este documento estabelece princípios gerais de tratamento da HPP e destina-se a fundamentar o desenvolvimento de protocolos e políticas desaúderelacionadosàHPP.EstedocumentonãosedestinaafornecerumguiapráticoabrangenteparaaprevençãoetratamentodaHPP.

2. MétodosEsta diretriz é uma atualização das “Recomendações da OMS para a prevenção da HPP” publicadas em 2007 e das “Diretrizes da OMS para a gestão da HPP e placenta retida”publicadasem2009(6,7).Estedocumentorepresentaoapoionormativo daOMSàadoçãodepolíticasepráticasfundamentadasemevidênciasportodos ospaíses.AdiretrizfazpartedoprojetodoconhecimentoàaçãodaOMSdenominadoGREAT(Desenvolvimentodediretrizes,Prioridadesdapesquisa,Síntesedasevidências,Aplicabilidadedasevidências,Transferênciadeconhecimento)(8)efoidesenvolvida por meio de procedimentos operacionais padronizados em conformidade com o processo descrito no “Manual da OMS para o desenvolvimento de diretrizes” (9).Emresumo,oprocessoincluiu:(i)aidentificaçãodeperguntasessenciais eresultadoscríticos;(ii)oacessoaevidências;(iii)aavaliaçãoesíntesedasevidências;(iv)aformulaçãoderecomendações;e(v)oplanejamentoparaadisseminação,implementação,avaliaçãodoimpactoeatualizaçãodadiretriz.

Doisgrupostécnicostrabalharamnodesenvolvimentodestadiretriz.UmpequenogrupooperacionalcompostoporfuncionáriosdoDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisaedoDepartamentodesaúdematerna,neonatal,infantileadolescente(MCA)daOMSbemcomopordoisespecialistasexternos(consulteoAnexo1–Ogrupodeorientaçãodasdiretrizes)eumgrupomaiorcompartesinteressadasinternacionaisincluindoparteiras,obstetras,neonatologistas,pesquisadores,especialistasemsíntesedepesquisas,especialistasemprogramasdeassistênciamédicaerepresentantesdosconsumidores(oGrupodedesenvolvimentodediretrizes–GDD).Ogrupodeorientaçãodas diretrizes foi formado no início do projeto e revisou as diretrizes anteriores daOMSsobreaprevençãoetratamentodaHPP(6,7).EstegrupopreparouumalistadepotenciaisperguntasadicionaisrelacionadasàprevençãoetratamentodaHPP.Emseguida,oGDDrevisouedeuprioridadeaosrascunhosdeperguntas.Emseguida,ogrupodeorientaçãodasdiretrizeselaborouumalistadetodasasperguntas a serem abordadas. Essa lista incluiu as perguntas das versões anteriores das diretrizes e as novas. O grupo de orientação das diretrizes também adotou osresultadosfinaisusadosnosdocumentosdasdiretrizesem2007e2009.Estesresultadosfinais,talcomoantes,foramclassificadosemumaescalade1a9.Umaperguntaouresultadofinaleradefinidocomo“crítico”serecebesseumapontuaçãomédiade7ousuperior.Asperguntaseresultadosfinaiscomumpontuaçãoentre4e6foramconsiderados“importantes,masnãocríticos”,enquantoaquelesquereceberamuma pontuação inferior a 4 não foram considerados importantes para ospropósitosdessadiretriz(Anexo2).


10

AsrevisõessistemáticasCochranedeensaioscontroladosrandomizados(ECRs)foramafonteprimáriadeevidênciasparafundamentarasrecomendações2.Usandoalistadeperguntaseresultadosfinaisquefoielaborada,ogrupodeorientaçãodediretrizesidentificourevisõessistemáticasCochranequeeramrelevantesoupotencialmenterelevanteseposteriormenteavaliouanecessidadedeatualizações.Umarevisão eraconsideradadesatualizadaseaúltimadataespecificadaparapesquisasdenovosensaiostivessedoisanosoumais,ousehouvesseestudosrelevantesaguardandoavaliação,comoidentificadopelosprocedimentosdepesquisapadrãodoCochranePregnancyandChildbirthGroup(GrupoCochraneparaagravidezeparto).Asatualizaçõeseramrealizadasusandoestratégiasdepesquisapadrãoespecíficas.Osautorescorrespondentesdasrevisõesdesatualizadaseramconvidadosaatualizá-lasdentro deumperíododetempoespecífico.Noscasosemqueosautorescorrespondentes nãofossemcapazesdefazê-lo,asatualizaçõeseramrealizadaspormembros do grupo de orientação das diretrizes. As estratégias de pesquisa usadas para identificarosensaioseoscritériosespecíficosparaainclusãoeexclusãodeensaiossãodescritosnasrevisõessistemáticasindividuais.Umarevisãosistemáticadaliteratura que incluísse ensaios não randomizados era realizada pelos membros do grupo de orientação das diretrizes quando os dados de ensaios randomizados relacionadosaperguntasespecíficaseramescassos.

Osprocedimentosaseguirforamusadosparaextrairasevidênciasparaestadiretrizdecadaumadessasrevisõessistemáticas:primeiro,aversãomaisrecentedoarquivoReviewManager(RevMan)foiobtidaapartirdoCochranePregnancyandChildbirthCochraneGroupepersonalizadademodoarefletirasprincipaiscomparações eresultadosfinais(aquelesquenãoeramrelevantesparaadiretrizforamexcluídos).Depois,oarquivoRevManfoiexportadoparaosoftwarecriadordeperfisGRADE(Classificaçãodaanálise,desenvolvimentoeavaliaçãodasrecomendações)eforamusadososcritériosGRADEparaapreciarcriticamenteasevidênciascientíficascoletadas.Porfim,perfisdeevidência(naformadetabelasGRADE)forampreparadosparacadacomparação.Umsistemadegestãodeconteúdoson-linedesenvolvidoparaoprojetoGREAT,nomeadamenteoSistema de produção de diretrizes,foiusadoparatratarecompartilharosarquivoseletrônicos.

AevidênciaexibidanastabelasGRADEderivoudeumamplobancodedadosextraídosprimariamentederevisõesCochrane,osquaisemmuitoscasoscontinhammúltiplascomparações(Basedaevidência(BE)Tabelas1a70).CadatabelaGRADEestárelacionadaaumaperguntaoucomparaçãoespecífica,masalgumastabelasGRADE nãocontêmdadosparatodososresultadosfinaiscríticos.Issoaconteceporque osdadosrelativosaessesresultadosfinaisnãoestavamdisponíveisnasrevisõesCochrane.OsdadosnãoprocessadosqueconstituemabasedastabelasGRADEnãoestãoincluídosnestedocumento,contudo,leitoresinteressadosemdescobrircomo astabelasGRADEforamconstruídaspodemsolicitaracessoaessainformação. OgrupodeorientaçãodasdiretrizesusouainformaçãoexibidanastabelasGRADEparaverificarsealgumarecomendaçãoexistente(incluídanosdocumentosde2007ou2009)precisava ser revisada e para elaborar um rascunho das recomendações relacionadas àsnovasperguntas.AcadarecomendaçãofoiatribuídoummódulotemáticoqueincluíaosresumosnarrativosdaevidênciaeastabelasGRADErelevantes.Oscritériospadronizadosusadosnaclassificaçãodaevidênciaeosmódulostemáticos(incluindoastabelasGRADE)não estão incluídos neste documento. Eles foram publicados

2 Comopartedoprocessodeeditoraçãodapré-publicaçãodaCochrane,asrevisõessãocomentadasportrêspares(umeditoredoisassessoresexternosàequipeeditorial)epeloConsultordeestatísticadoGrupo(consultehttp://www.cochrane.org/cochrane-reviews).“O Manual Cochrane para as Revisões sistemáticas de intervenções” descreve detalhadamente o processo de preparação e manutenção das revisões sistemáticas Cochrane sobre os efeitos das intervenções em saúde.


11

separadamente on-line em um documento com o título “Recomendações da OMS para prevenir e tratar a HPP: base das evidências” (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perina-tal_health/9789241548502/en).

Umaconsultapreliminaron-linefoirealizadapararevisarorascunhodasrecomendações.Orascunhodasrecomendaçõeseasevidênciasdeapoioforamdisponibilizadas para um inúmeras partes interessadas internacionais que foram solicitadasaresponderaumapesquisaon-line.Alémdisso,aconsultapreliminaron-lineidentificououtrasrecomendaçõesanterioresqueprecisavamserdiscutidasnaConsultatécnicadaOMSsobreaPrevençãoetratamentodaHPPrealizadaemMontreux,naSuíça,de6a8demarçode2012.Umsubconjuntodogrupointernacionaldeespecialistas(quehaviamparticipadodasconsultason-line)eoutrosespecialistasadicionaisforamconvidadosparaassistiràConsultatécnica(consulteoAnexo1paravisualizarumalistacompletadosparticipantes).Orascunhodasrecomendações,osresumosnarrativosdaevidência,astabelasGRADEparaasrecomendaçõesantigasenovaseoutrosdocumentosrelacionadosforamdistribuídospelosparticipantesantesdareunião.ForamusadasplanilhasdebalançoduranteaConsultatécnicapararesumirosvalores,preferências ejuízosdevalorfeitoscomrespeitoàforçadasrecomendaçõesnovaserevisadas.

Declaração de interesse pelos participantes da Consulta técnica da OMS

DeacordocomasregulaçõesdaOMS,todososespecialistasdevemdeclararseusinteresses relevantes antes de sua participação em reuniões da OMS. Todos os membros doGDDeparticipantesforamsolicitadosapreencherumformuláriodeDeclaração de interesse antes da reunião. Essas declarações de interesse foram revisadas pelo grupo deorientaçãodasdiretrizesantesdafinalizaçãodacomposiçãodogrupoedosconvites.Osconsultoresexternosdeclararamtambémverbalmenteospotenciaisconflitosdeinteressenoiníciodareunião.Osprocedimentosparaagestãodeconflitosdeinteresses foi realizada em conformidade com as “Diretrizes da OMS para a declaração de interesses (especialistas da OMS)”.Emresumo,todososmembrosdoGDDdeclararamquenãotinhamqualquerinteressecomercialoufinanceirodiretamenteouindiretamenterelacionadoaotemadareunião/diretriz.SetemembrosdoGDDestiveramenvolvidosemtrabalhoacadêmicorelacionadoaotemadadiretriz,masesseenvolvimentonãofoiconsideradoumconflitodeinteresseeaparticipaçãoplenadetodososespecialistasselecionadosfoiconsideradaadequada.Umatabelaresumindo asdeclaraçõesdeinteressefeitaspelosmembrosdoGDDestáincluídanoAnexo1.

Tomada de decisões durante a Consulta técnica

NoiníciodaConsultatécnica,osparticipantesdiscutirameadotaramumalista de recomendações que deviam ser abordadas durante a reunião. Essa lista incluía as novas recomendações e as recomendações anteriores que precisavam serreanalisadase,possivelmente,revisadas.

O protocolo a seguir foi usado para a Consulta técnica: a reunião foi estruturada de modo a permitir aos participantes discutir a lista proposta de recomendações eessasrecomendaçõesforamrevisadas,conformenecessário,pormeiodediscussão emgrupo.Aadoçãofinaldecadarecomendaçãofoifeitaporconsenso(definidocomo oacordodetrêsquartosoumaisdosparticipantes),emboraaquelesquediscordaramnãoestivessemmuitoconvictosdesuaposição.Fortesdiscordânciasforamregistradasnasdiretrizes.Seosparticipantesnãochegassemaumconsenso,arecomendaçãodisputadaouqualqueroutradecisãoseriasubmetidaàvotação.Umarecomendaçãooudecisãoeraaceitaseumamaioriasimples(maisdemetadedosparticipantes)votasseporela,amenosqueadiscordânciaestivesserelacionadaaumapreocupação


12

desegurança,emcujocasooSecretariadodaOMSdecidirianãoemitirrecomendaçãoalguma.OsfuncionáriosdaOMSpresentesnareunião,osespecialistastécnicosexternosenvolvidosnacoletaeclassificaçãodasevidênciaseosobservadoresnãotinhampermissãoparavotar.Alémdadiscussãosobreasevidênciascientíficasesuaqualidade,asquestõesdeaplicabilidaderelevantes,oscustoseoutrosjuízosdevalorforamlevadosemconsideraçãonaformulaçãodasrecomendaçõesfinais.

AforçadecadarecomendaçãofoideterminadaduranteaConsultatécnica.Porpadrão,a força das recomendações discutidas foi inicialmente alinhada com a qualidade daevidência(istoé,noiníciodadiscussão,asrecomendaçõesforteserambaseadas emevidênciasdequalidade“moderada”e“alta”,enquantoasrecomendaçõesfracaserambaseadasemevidênciasdequalidade“baixa”e“muitobaixa”).Alémdaqualidadedaevidência,osseguintesfatoresforamconsideradosnomomentodedeterminar arecomendaçãofinalesuaforça:valoresepreferências,amagnitudedoefeito, oequilíbriodosbenefíciosversusdesvantagens,usoderecursoseviabilidade.Osvaloreseaspreferências,ousoderecursoseaviabilidadedecadarecomendaçãosebasearamnaexperiênciaeopiniãodosmembrosdoGDD.Asplanilhasdebalançoforamusadasparaanotaresintetizaressasconsiderações(Anexo3,Caixas1a8)epararegistrar os motivos das alterações efetuadas na força padrão das recomendações.

Preparação do documento e revisão de pares

AntesdaConsultatécnica,ogrupodeorientaçãodasdiretrizespreparouumaversãopreliminar do presente documento usando um modelo de relatório de diretrizes que havia sido desenvolvido como parte do projeto GREAT da OMS. O rascunho da diretriz foi reanalisado pelos participantes da Consulta técnica na reunião realizada em Montreux.Duranteareunião,orascunhodadiretrizfoimodificadodeacordocom asdeliberaçõesecomentáriosdosparticipantes.Asopiniõesrecebidasdurante a consulta preliminar on-line também foram discutidas e incorporadas ao documento conformeadequado.Apósareunião,osmembrosdogrupodeorientaçãodasdiretrizestrabalharamparaassegurarqueumaversãorevisadadodocumentorefletissecomprecisão as deliberações e decisões dos participantes. O documento revisado contendo orascunhodadiretrizfoienviadoadoisrevisoresexternosesuascontribuiçõesforam cuidadosamente avaliadas pelo grupo de orientação das diretrizes e as revisões do documento foram realizadas de forma correspondente. Após a reunião em Montreux,ogrupodeorientaçãodasdiretrizesseabstevedefazerquaisqueralteraçõessubstanciaisaoescopodadiretriz(comoaexpansãoadicionaldoescopodadiretriz) ouàsrecomendações.AversãorevisadafoienviadadevoltaeletronicamenteparaaquelesqueparticiparamdaConsultatécnicaafimdeobtersuaaprovação.

3. ResultadosEsta diretriz inclui 32 recomendações para a prevenção e tratamento da HPP. Sete dessasrecomendaçõessãonovas,enquantoasoutrasforamrevisadasàluzdenovasevidências.Amaioriadasrecomendaçõesanterioresde2007e2009mantêm-seinalteradasnasuaessência,apesardasatualizaçõesdabasedasevidências.Oteordasrecomendações anteriores foi revisado para melhorar a clareza da orientação fornecida. As recomendações incluídas nesta diretriz são baseadas em um total de 22 revisões sistemáticasCochraneresumidasem70tabelasGRADE.AsCaixas1a8exibem as recomendações da OMS mais atualizadas para a prevenção e tratamento da HPP. Ondeaplicável,oscomentáriosrelacionadosarecomendaçõesespecíficastambém sãoexibidosnessascaixaseasnovasrecomendaçõessãomarcadascomasteriscos. Osresumosnarrativosdasevidênciasquesustentamasrecomendaçõessãoexibidos


13

noapêndiceeletrônicojuntamentecomastabelasGRADEcorrespondentes(consulteas“Recomendações da OMS para prevenir e tratar a HPP: base das evidências” em www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en).ACaixa9exibedeclaraçõesrelacionadasatemasparaosquais,deacordocomasavaliaçõesdoGDD,haviaevidênciainsuficienteparaemitirumarecomendação.Asplanilhasdebalançoqueresumemosvalores,aspreferênciaseosjuízosdevalorfeitossobreaforçadasrecomendaçõessãoexibidasnoAnexo3,Caixas1a8.

O desenvolvimento dessas recomendações envolveu 130 partes interessadas que participaramdapesquisapreliminaron-line(representandotodasasregiõesdaOMS)e 25 especialistas que participaram da Consulta técnica da OMS.

Recomendações para a prevenção da HPPAcontribuiçãodecadacomponenteda“gestãoativadaterceirafasedoparto”foiexaminadaemfunçãodasnovasevidênciasdisponibilizadaserecomendaçõesrelevantesforamrealizadas.ACaixa1exiberecomendaçõesrelacionadasaousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPP.Todasasparturientesdevemreceberuterotônicosdurante aterceirafasedopartoparaprevenirHPPeaocitocinaIM/IV(10UI)érecomendadacomofármacouterotônicopreferencial.Outrosuterotônicosinjetáveis(isto é,ergometrina/metilergometrina,ouacombinaçãodefármacosfixadeocitocina eergometrina)emisoprostolsãorecomendadoscomoalternativasparaaprevençãodaHPPemsituaçõesnasquaisaocitocinanãoestádisponível.ACaixa2contémrecomendaçõesrelacionadasàgestãodocordãoumbilicalemassagemuterina. Aimportânciadatraçãocontroladadocordãoumbilical(TCC)foirevisitadaemfunçãodasnovasevidências.Essaintervençãoéagoraconsideradaopcionalemsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveiseécontraindicadaemsituaçõesnasquaisospartosnãosãoassistidosporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados.Oclampeamentoprecocedocordãoumbilicalégeralmentecontraindicado. A massagem uterina contínua não é recomendada como intervenção parapreveniraHPPemmulheresquereceberamocitocinaprofilática,poisamassagempodecausardesconfortomaterno,exigirumprofissionaldesaúdeespecíficoepoderánãoproduzirumareduçãodaperdadesangue.Contudo,avigilânciadotônusuterinopor meio da palpação abdominal é recomendada em todas as mulheres para possibilitar aidentificaçãoprecocedaatoniauterinapós-parto.ATabela1resumeostatusdarecomendação dos componentes individuais da gestão ativa da terceira fase do parto. Emresumo,oGDDconsiderouousodeuterotônicoscomoprincipalintervençãodopacotedagestãoativadaterceirafasedoparto.Nessecontexto,ousodemisoprostolparaaprevençãodaHPPportrabalhadorescomunitáriosdasaúdeeportrabalhadoresdasaúdeleigoséapoiadoemsituaçõesnasquaisnãoháqualquerprofissional deassistênciaaopartoqualificadopresente.

As recomendações para reduzir a perda de sangue durante a terceira fase do parto nospartosviacesáreasãoexibidasnaCaixa3.AocitocinaéofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPPnospartosviacesárea.Atraçãodocordãoumbilicalérecomendadaemdetrimentodaremoçãomanualnaassistênciaàexpulsãoplacentáriaempartosviacesárea.

Recomendações para o tratamento da HPPOusodeuterotônicos(somenteocitocinacomoprimeiraescolha)temumpapelfundamentalnotratamentodaHPP(consulteasCaixas4e5).Amassagemuterina é recomendada para o tratamento da HPP a partir do momento em que é diagnosticada


14

(consulteaCaixa6)eareanimaçãohídricainicialcomcristaloidesisotônicos érecomendada.Ousodeácidotranexâmicoéaconselhadoemcasosdehemorragiatônicarefratáriaouhemorragiapersistenterelacionadaàlesãotraumática(consulteaCaixa5).Ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendadoparaahemorragiarefratáriaousenãohouveruterotônicosdisponíveis.Acompressãouterinabimanual,acompressãoexternadaaortaeousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoquesãorecomendadoscomomedidastemporáriasatéquesejam disponibilizados cuidados substantivos. Se houver hemorragia persistente eosrecursosrelevantesestiveremdisponíveis,aembolizaçãodaartériauterinadeveráserconsiderada.Seahemorragiapersistirapesardotratamentocomfármacosuterotônicoseoutrasintervençõesconservadoras,umaintervençãocirúrgicadeverá ser realizada imediatamente.

Seaterceirafasedopartodurarmaisde30minutos,aTCCeaocitocinaIV/IM (10UI)devemserusadasparagerenciaraplacentaretida.Seaplacentaficarretida eocorrerhemorragia,aremoçãomanualdaplacentadeveserfeitaomaisrapidamentepossível.Semprequeforrealizadaaremoçãomanualdaplacenta, umaúnicadosedeantibióticosprofiláticosérecomendada(consulteaCaixa7).

OGDDtambémemitiurecomendaçõesrelacionadasàorganizaçãodostratamentos daHPP(consulteaCaixa8).Asinstalaçõesdesaúdequeprestamserviços de maternidade devem adotar protocolos formais para a prevenção e tratamento da HPP e para o encaminhamento de pacientes. O uso de simulações de tratamento da HPP para programas de treinamento pré-serviço e em serviço foi recomendado. Porfim,oGDDrecomendouqueousodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPdeviasermonitoradoefoisugeridoumindicadorespecífico.

OGDDencontrouevidênciainsuficientepararecomendarumaopçãoemdetrimentodeoutraparaaprevençãodaHPPcomocitocina,ousodofatorVIIarecombinanteparaotratamentodaHPP,ainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalpara o tratamento da placenta retida e a distribuição de misoprostol no período pré-natal. OGDDtambémencontrouevidênciainsuficientepararecomendaraautoadministraçãopara prevenir a HPP e a medição da perda de sangue em detrimento da estimativa clínica(consulteaCaixa9).


15

Caixa 1: Recomendações para a prevenção da HPP - uterotônicos

1. OusodeuterotônicosparaaprevençãodaHPPduranteaterceirafasedopartoérecomendadoparatodosospartos.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

2. Aocitocina(10UI,IV/IM)éofármacouterotônicorecomendadoparaaprevençãodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

3. Emsituaçõesnasquaisnãoháocitocinadisponível,érecomendadoousodeoutrosuterotônicosinjetáveis(porex.:acombinaçãodeergometrina/metilergometrina ouacombinaçãofixadefármacosdeocitocinaeergometrina)oumisoprostoloral (600µg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

4. Emsituaçõesnasquaisnãoháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis eaocitocinanãoestádisponível,aadministraçãodemisoprostol(600µgPO)portrabalhadorescomunitáriosdasaúdeetrabalhadoresdasaúdeleigosérecomendadaparaaprevenção deHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

Comentários

• Ascomparaçõesdisponíveissãolimitadas,noentanto,umadiferençasignificativaentreosbenefícios daocitocinaeergometrinaépoucoprovável.Estasrecomendaçõesvalorizambastanteofatodeevitar os efeitos colaterais da ergometrina e supõem um benefício semelhante do uso de ocitocina e ergometrina para a prevenção da HPP.

• ÉnecessáriotermuitocuidadonomomentodeoptarporderivadosdoergotdecenteioparaaprevençãodaHPP,poisessesfármacostêmcontraindicaçõesclarasemmulherescomdistúrbioshipertensivos.Assim,é provavelmente mais seguro evitar o uso de derivados de ergot de centeio em populações não rastreadas.

• Omisoprostol(600µgPO)foiconsideradopeloGDDcomoumfármacoeficazparaaprevençãodaHPP. Noentanto,oGDDconsiderouosbenefíciosrelativosdaocitocinacomparadaaomisoprostolnaprevençãodaperdadesanguebemcomoosefeitoscolateraisaumentadosdomisoprostolcomparadoàocitocina.OGDDreconheceuquenãoháqualquerevidênciaquemostrequeumadosede600µgdemisoprostoloferecemaioreficáciaemdetrimentodeumadosede400µg.Asdosesmaisbaixastêmumperfildeefeitoscolateraismaisbaixo,contudo,aeficáciadedosesmaisbaixasdemisoprostolnãofoisuficientementeavaliada.

• Asrecomendaçõesrelacionadasaosuterotônicosalternativosnãodevemprejudicaroobjetivodetornara ocitocina tão amplamente acessível quanto possível.

• Considerandopreocupaçõespassadasrelacionadasàdistribuiçãodemisoprostolnonívelcomunitário eaopotencialdeconsequênciassériasdaadministraçãoantesdoparto,oGDDcolocaênfasenotreinamentodepessoasqueadministremmisoprostolemonitoremintervençõesdedistribuiçãocomunitáriacommétodoscientificamentemaissólidoseindicadoresadequados.


16

Caixa 2: Recomendações para a prevenção da HPP – gestão do cordão umbilical e massagem uterina

5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto.(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)


7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizadoaproximadamente1a3minutosapós onascimento)érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciaisaorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)nãoérecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)


10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterina érecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

Comentários

• Asrecomendações5e6sãobaseadasemumgrandeECRnoqualaocitocina10UIfoiusadapara aprevençãodaHPPemtodasasparticipantes.Combasenessaevidência,aTCCfoiconsideradaseguraquandoaplicadaporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados,poisoferecepequenosefeitosbenéficosnaperdadesangue(reduçãomédiade11mlnaperdadesangue)enaduraçãodaterceirafasedoparto(reduçãomédiade6minutos).AdecisãodeimplementaraTCCnocontextodeumfármacouterotônicoprofiláticodeveserdiscutidapeloprovedordecuidadoseaprópriamulher.

• SeforemusadosalcaloidesdeergotparaaprevençãodaHPP,entãoaTCCseráconsideradaessencialpara minimizar a retenção da placenta.

• NãoháevidênciasuficienteparadeterminarobenefícioouriscodaTCCquandousadaemconjunto com misoprostol.

• ATCCéaprimeiraintervençãoparatrataraplacentaretida,porisso,oensinodaTCCnoscurrículosmédicosedaprofissãodeprofissionaisdeassistênciaaopartoéessencial.

• Abasedasevidênciasparafazerrecomendaçõesrelacionadasaomomentodoclampeamentodocordãoumbilicalincluipartosviavaginalecesárea.OGDDconsideraestarecomendaçãoigualmenteimportanteparaospartosviacesárea.

• O clampeamento tardio deve ser realizado durante a prestação dos cuidados essenciais ao recém-nascido. Paraoscuidadosessenciaisaorecém-nascidoereanimação,consulteasdiretrizesdaOMSsobreareanimaçãoneonatal.(10)

• As recomendações relacionadas ao momento do clampeamento do cordão umbilical são igualmente aplicáveisaosnascimentospré-termoeatermo.OGDDconsideraosbenefíciosdoclampeamentotardioparabebêspré-termoparticularmenteimportantes.

(Continua na próxima página)


17

Caixa 2: Recomendações para a prevenção da HPP – gestão do cordão umbilical e massagem uterina

5. Emsituaçõesnasquaisháprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificadosdisponíveis,aTCCé recomendada para partos vaginais se o provedor de cuidados e a parturiente considerarem importante uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração daterceirafasedoparto.(Recomendaçãofraca,evidênciadealtaqualidade)


7. Oclampeamentotardiodocordãoumbilical(realizadoaproximadamente1a3minutosapós onascimento)érecomendadoparatodososnascimentos,iniciandosimultaneamenteoscuidadosessenciaisaorecém-nascido.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

8. Oclampeamentoprecocedocordãoumbilical(<1minutoapósonascimento)nãoérecomendado,amenosqueoneonatoestejaasfixiandoeprecisesertransferidoimediatamenteparareanimação.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)


10. Aavaliaçãodotônusuterinoabdominalpós-partoparaaidentificaçãoprecocedaatoniauterina érecomendadaparatodasasmulheres.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

Comentários

• Asrecomendações5e6sãobaseadasemumgrandeECRnoqualaocitocina10UIfoiusadapara aprevençãodaHPPemtodasasparticipantes.Combasenessaevidência,aTCCfoiconsideradaseguraquandoaplicadaporprofissionaisdeassistênciaaopartoqualificados,poisoferecepequenosefeitosbenéficosnaperdadesangue(reduçãomédiade11mlnaperdadesangue)enaduraçãodaterceirafasedoparto(reduçãomédiade6minutos).AdecisãodeimplementaraTCCnocontextodeumfármacouterotônicoprofiláticodeveserdiscutidapeloprovedordecuidadoseaprópriamulher.

• SeforemusadosalcaloidesdeergotparaaprevençãodaHPP,entãoaTCCseráconsideradaessencialpara minimizar a retenção da placenta.

• NãoháevidênciasuficienteparadeterminarobenefícioouriscodaTCCquandousadaemconjunto com misoprostol.

• ATCCéaprimeiraintervençãoparatrataraplacentaretida,porisso,oensinodaTCCnoscurrículosmédicosedaprofissãodeprofissionaisdeassistênciaaopartoéessencial.

• Abasedasevidênciasparafazerrecomendaçõesrelacionadasaomomentodoclampeamentodocordãoumbilicalincluipartosviavaginalecesárea.OGDDconsideraestarecomendaçãoigualmenteimportanteparaospartosviacesárea.

• O clampeamento tardio deve ser realizado durante a prestação dos cuidados essenciais ao recém-nascido. Paraoscuidadosessenciaisaorecém-nascidoereanimação,consulteasdiretrizesdaOMSsobreareanimaçãoneonatal.(10)

• As recomendações relacionadas ao momento do clampeamento do cordão umbilical são igualmente aplicáveisaosnascimentospré-termoeatermo.OGDDconsideraosbenefíciosdoclampeamentotardioparabebêspré-termoparticularmenteimportantes.

• AlgunsprofissionaisdasaúdequetrabalhamemzonasdealtaprevalênciadeHIVexpressarampreocupações quanto ao clampeamento tardio do cordão umbilical como parte da gestão da terceira fase doparto.Estesprofissionaisestãopreocupadoscomofatodequeduranteaseparaçãoplacentária,umaplacentaparcialmentedescoladapoderiaserexpostaaosanguematernoeissopoderiaresultaremumamicrotransfusãodesanguematernoparaobebê.FoidemonstradoqueapossibilidadedetransmissãodeHIVdemãeparafilhopodeocorreremtrêspontosdiferentesnotempo:microtransfusõesdesanguematernoparaofetoduranteagravidez(transmissãointrauterinadoHIV),exposiçãoaosanguedamãeeasecreçõesvaginaisquandoofetopassaatravésdocanaldepartoempartosvaginais(transmissãointraparto)eduranteoperíododealeitamentomaterno(infecçãopós-natal).Poressemotivo,aprincipalintervençãoparareduziratransmissãodemãeparafilhoéareduçãodacargaviralmaternapormeiodousodefármacosantirretroviraisduranteagravidez,opartoeoperíodopós-natal.Nãoháqualquerevidênciadeque o clampeamento tardio do cordão umbilical aumenta a possibilidade de transmissão do HIV da mãe para orecém-nascido.Osanguematernopenetraatravésdoespaçointervilosoplacentárioaolongodagravidezcomumriscorelativamentebaixodetransmissãomaterno-fetalantesdoparto.Émuitopoucoprovávelqueaseparaçãodaplacentaaumenteaexposiçãoaosanguematernoeémuitopoucoprovávelqueissoperturbeacirculaçãoplacentáriafetal(istoé,époucoprovávelqueduranteaseparaçãodaplacentaacirculação dorecém-nascidosejaexpostaaosanguematerno).Assim,osbenefícioscomprovadosdeumatrasode,pelomenos,1a3minutosparaprocederaoclampeamentodocordãoumbilicaltêmmaisimportância do que os prejuízos teóricos e não comprovados. O clampeamento tardio do cordão umbilical é recomendado até mesmo entre mulheres soropositivas ou mulheres com status sorológico para o HIV desconhecido.

• HáfaltadeevidênciasrelacionadasaopapeldamassagemuterinaparaaprevençãodaHPPquandonãosãousadosquaisquerfármacosuterotônicosouseforusadoumfármacouterotônicoquenãosejaaocitocina.

• EmboraoGDDtenhareconhecidoqueumpequenoestudoregistrouqueamassagemuterinasustentadaeaexpulsãodecoáguloestavamassociadasaumareduçãodousodeuterotônicosadicionais,háfaltadeevidênciaconcretaquesuporteoutrosbenefícios.Noentanto,oGDDconsiderouqueaavaliaçãocotidianaefrequentedotônusuterinocontinuasendoumapartefundamentaldaatençãopós-partoimediata,particularmenteparaaotimizaçãododiagnósticoprecocedaHPP.

• Combasenaevidênciamaisrecente,oconhecimentodacontribuiçãodecadacomponentedopacotedagestãoativadaterceirafasedopartoevoluiu.OGDDconsiderouqueestepacotetemumaintervençãoprimária:ousodeumuterotônico.Nocontextodousodeocitocina,aTCCpoderáadicionarumpequenobenefício,enquantoamassagemuterinanãoadicionaqualquerbenefícioparaaprevençãodaHPP. O clampeamento precoce do cordão umbilical é geralmente contraindicado.

(Continuação da página anterior)


18

Caixa 3: Recomendações para a prevenção da HPP em partos via cesárea

11. Aocitocina(IVouIM)éofármacouterotônicorecomendadoparapreveniraHPPempartosviacesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

12. A tração do cordão umbilical é o método recomendado para a remoção da placenta nos casos decesárea.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

Comentários

• OGDDregistrouque,emtermosdeperdadesangue,nãohaviaevidênciasuficientepararecomendarainfusãodeocitocinaemdetrimentodainjeçãoIVembolus.Noentanto,devidoapreocupaçõesrelacionadasaosefeitoscolateraishemodinâmicos,oGDDconsiderouqueseforusadaumainjeçãoIV embolusserápreferívelumataxadeinjeçãolentae,porisso,umataxadeinjeçãorápidadeveserevitada.

• OGDDregistrouqueacombinaçãodeumainfusãodeocitocinaapósaadministraçãoembolusdeocitocinaporviaintravenosaapósumpartoviacesáreareduzanecessidadedeagentesuterotônicosadicionais,masnãoafetaaocorrênciaglobaldaprincipalhemorragiaobstétrica.

• OGDDregistrouqueacarbetocinaestáassociadaàreduçãodousodeagentesuterotônicosadicionais,emborasemqualquerdiferençanaocorrênciadaprincipalhemorragiaobstétrica.Alémdisso,oGDDregistrou que o uso de carbetocina é consideravelmente mais caro do que o uso de ocitocina. Este comentárioéigualmenteaplicávelaospartosvaginais.

Tabela 1: Status da recomendação dos componentes individuais da gestão ativa da terceira fase do parto, baseado em quem realiza a intervenção

Profissional de assistência ao parto qualificado

Profissional de assistência ao parto não qualificado

Profissional de atendimento ao parto autoadministrado

Uterotônicos A favor A favor Pesquisa*

Clampeamento precoce do cordão umbilical

Contra Contra Contra

Tração controlada do cordão umbilical Condicional** Contra Contra

Massagem uterina contínua Contra*** Contra Pesquisa****

*Distribuiçãodemisoprostolduranteoperíodopré-natalparaautoadministraçãoduranteaterceirafasedoparto

**Pequenareduçãonaperdadesangueenaduraçãodaterceirafase;adoçãobaseadanosvaloresepreferências da mulher e do provedor de cuidados de saúde

***Aavaliaçãocotidianadotônusuterinocontinuasendoumapartevitaldatomadadedecisõesclínicasedeve ser praticada durante a terceira fase do parto

****Massagemuterinaautoadministradanaausênciadeuterotônicos


19

Caixa 4: Recomendações para o tratamento da HPP - uterotônicos

13. AocitocinaintravenosaéofármacouterotônicorecomendadoparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademoderada)

14. Seaocitocinaintravenosaestiverindisponívelouseosangramentonãoresponderàocitocina, érecomendadoousodaergometrinaintravenosa,umadosefixadeocitocinaeergometrina ouumfármacodeprostaglandina(incluindomisoprostolsublingual,800μg).(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)

Comentários

• OGDDrecomendouaocitocinaintravenosacomofármacouterotônicodeprimeiralinhaparaotratamentodaHPP,incluindoquandoamulherjárecebeuestefármacoparaaprofilaxiadaHPP.

• OGDDreconheceuqueaocitocinaintravenosapodenãoestardisponívelemtodasassituações. Essefatoincentivaosdecisoresemmatériadeatençãoàsaúdenessassituaçõesareuniresforços para disponibilizar a ocitocina.

• Em situações nas quais a ocitocina intravenosa não é disponibilizada para mulheres que receberam ocitocinaintramuscularprofiláticaduranteaterceirafasedoparto,oGDDconsiderouomisoprostolumaalternativaválida.

• SefoiadministradaaprofilaxiadaHPPcommisoprostolesenãohouveruterotônicosinjetáveisdisponíveis,nãoháevidênciasuficienteparaorientardosagemadicionaldemisoprostoleoriscopotencialdetoxicidadedeveserlevadoemconsideração.

• NãoháqualquerbenefícionaofertademisoprostolsimultaneamenteamulheresqueestãorecebendoocitocinaparaotratamentodaHPP(istoé,complementodemisoprostol).

• OGDDregistrouqueosdoismaioresensaiosdemisoprostolparaotratamentodaHPP(Winikoff2010,Blum2010)mencionaramousodeumadosede800μgadministradasublingualmente.Amaioria dosmembrosdoGDDconcordouque800μgéumadosedemisoprostolsublingualaceitávelpara otratamentodaHPP,emboraalgunsmembrosdoGDDtenhamexpressadopreocupaçãorelacionada aoriscodehiperpirexiaassociadoaestadosagem.

• Se a ocitocina intravenosa tiver sido usada para o tratamento da HPP e mesmo assim a hemorragia nãoparar,háumaescassezdedadospararecomendarpreferênciasrelativasaotratamentocomfármacouterotônicodesegundalinha.Asdecisõesemsituaçõescomoessadevemserorientadas pelaexperiênciadoprovedor,peladisponibilidadedosfármacosepelascontraindicaçõesconhecidas.

• Emsituaçõesnasquaisépossíveladministrarocitocinaintramuscularenãoháqualquerpossibilidade detratamentoporviaintravenosacomalcaloidesdeergot/prostaglandinasinjetáveis,háumaescassezde dados para recomendar preferivelmente a ocitocina intramuscular em detrimento de misoprostol ououtrosuterotônicos.Asdecisõesemsituaçõescomoessadevemserorientadaspelaexperiência doprovedor,peladisponibilidadedosfármacosepelascontraindicaçõesconhecidas.

Caixa 5: Recomendações para o tratamento da HPP – reanimação hídrica e ácido tranexâmico

15. OusodecristaloidesisotônicosérecomendadoemdetrimentodousodecoloidesparaareanimaçãohídricaintravenosainicialdemulherescomHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidadebaixa)

16.OusodeácidotranexâmicoérecomendadoparaotratamentodaHPPcasoaocitocinaeoutrosuterotônicosnãoconsigaminterromperahemorragiaouseforconsideradoqueahemorragiapodeserparcialmenteresultantedeumalesãotraumática.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademoderada)

Comentários

• Aevidênciaparaarecomendaçãodeácidotranexâmicofoiextrapoladadaliteraturasobrecirurgia etraumatismo,oquerevelaqueoácidotranexâmicoéumaopçãoseguraparaotratamento da hemorragia relacionada a traumatismos


20

Caixa 6: Recomendações para o tratamento da HPP – manobras e outros procedimentos

17. AmassagemuterinaérecomendadaparaotratamentodaHPP.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

18. Seasmulheresnãoresponderemaotratamentousandouterotônicosousenãohouveruterotônicosdisponíveis,ousodotamponamentointrauterinocombalãoérecomendado paraotratamentodaHPPresultantedaatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidência dequalidademuitobaixa)

19. Seoutrasmedidasfalharameseosrecursosnecessáriosestiveremdisponíveis,ouso da embolização da artéria uterina é recomendado como tratamento para a HPP resultante daatoniauterina.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

20. Seosangramentonãopararapesardotratamentousandouterotônicoseoutrasintervençõesconservadorasdisponíveis(porexemplo,massagemuterina,tamponamentocombalão), ousodeintervençõescirúrgicasérecomendado.(Recomendaçãoforte,evidênciadequalidademuitobaixa)

21. Ousodacompressãouterinabimanualérecomendadocomomedidatemporáriaatéque a atenção adequada seja disponibilizada para o tratamento da HPP resultante da atonia uterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

22. OusodacompressãoexternadaaortaparaotratamentodaHPPresultantedaatoniauterinaapósopartovaginalérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

23. Ousodepeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueérecomendadocomoumamedidatemporáriaatéqueoscuidadosadequadossejamdisponibilizados.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidadebaixa)

24. O uso do empacotamento uterino não é recomendado para o tratamento da HPP resultante da atoniauterinaapósopartovaginal.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

Comentários

• OGDDregistrouqueaaplicaçãodessasintervençõesrequertreinamentoequeodesconfortomaterno e as complicações associadas a esses procedimentos foram mencionados.

• Amassagemuterinacomomedidaterapêuticaédefinidacomoafricçãodoúteropormeiodamassagemmanual do abdome. Esta massagem é normalmente feita até que a hemorragia pare ou o útero contraia. OGDDconsiderouqueamassagemuterinadeveseriniciadalogoapósaconfirmaçãododiagnósticodaHPP.

• Africçãoinicialdoúteroeamanifestaçãodecoágulosdesanguenãosãoconsideradascomomassagemuterinaterapêutica.

• Nahoradeclassificararecomendaçãonº17como“forte”,obaixocustoeasegurançadamassagemuterina foram levados em consideração.

• OusodotamponamentocombalãofoiconsideradopeloGDDcomoumamedidaquepodepotencialmenteevitaracirurgiaoucomoumamedidatemporáriaduranteoperíododeesperaparatransferênciaparaumainstalaçãodesaúdedenívelsuperior.OGDDreconhecequeotamponamentocombalãopode serobtidocomdispositivosespecíficosecomadaptaçõesdecustosmaisbaixos,incluindoaquelasque se baseiam no uso de preservativos e luvas cirúrgicas.

• OGDDregistrouqueaembolizaçãodaartériauterinarequerrecursossignificativos,emtermosdocustodotratamento,dasinstalaçõesedotreinamentodostrabalhadoresdasaúde.

• OGDDregistrouqueasabordagenscirúrgicasconservadorassertestadasemprimeirolugar.Seessasabordagensnãofuncionarem,elasdevemserseguidasdeprocedimentosmaisinvasivos.Assuturas decompressão,porexemplo,podemsertentadascomoumaprimeiraintervenção,eseessasfalharem,entãoaligaduradevasosuterinos,ovarianosehipogástricospodeserexperimentada.Seahemorragiaseveracontinuarmesmoapósaligadura,entãodeveráserrealizadaumahisterectomiatotalousubtotal(tambémchamadadesupracervical).

• OGDDreconheceuqueoníveldecompetênciasdoprovedordecuidadosdesaúdeteráumpapelimportantenaseleçãoesequênciadasintervençõescirúrgicas.

(Continua na próxima página)


21

• Acompressãoexternadaaortajáérecomendadahámuitotempocomoumapotencialtécnicaessencialàvidaeacompressãomecânicadaaorta,sebem-sucedida,abrandaaperdadesangue.OGDDvalorizoubastanteesteprocedimentocomomedidatemporárianotratamentodaHPP.

• OGDDregistrouqueapesquisaqueavaliaospotenciaisbenefícioseprejuízosdaspeçasdevestuárionãopneumáticasantichoqueestáemandamento.Combasenaevidênciadisponível,oGDDconsiderouaspeçasdevestuárionãopneumáticasantichoquecomoumamedidatemporáriaenquantoapacienteaguardaatransferência.

• OGDDregistrouquenãohaviaqualquerevidênciadebenefíciodoempacotamentouterinoevalorizoubastante as preocupações relacionadas ao seu potencial prejuízo.

Caixa 7: Recomendações para o tratamento da placenta retida

25. Seaplacentanãoforexpelidaespontaneamente,érecomendadoousodeocitocinaadicional(10UI,IV/IM)emcombinaçãocomatraçãocontroladadocordãoumbilical.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

26.Ousodeergometrinaparaagestãodeumaplacentaretidanãoérecomendado,poisissopodeprovocarcontraçõesuterinastetânicasquepoderãoatrasaraexpulsãodaplacenta.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

27. OusodeprostaglandinaE2alfa(dinoprostonaousulprostona)nagestãodaplacentaretidanãoérecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

28. Umaúnicadosedeantibiótico(ampicilinaoucefalosporinadeprimeirageração)érecomendadaquandoaremoçãomanualdaplacentaépraticada.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

Comentários

• OGDDnãoencontrouqualquerevidênciaempíricaparasustentararecomendaçãodousodeuterotônicosparaagestãodeumaplacentaretidanaausênciadehemorragia.Arecomendaçãoacimafoialcançada por consenso.

• OguiadaOMS,“Gerenciando complicações na gravidez e parto”(OMS,2007),declaraque,seumaplacentanãoforexpelidaem30minutosapósonascimentodobebê,amulherdevereceberodiagnósticodeplacentaretida.Comonãoháqualquerevidênciaafavoroucontraestadefinição,oatrasousadoantesdestacondiçãoserdiagnosticadaédeixadoacritériodoclínico.

• OmesmoguiadaOMStambémsugerequenaausênciadehemorragia,amulherdeveserobservadapormais30minutosapósos30minutosiniciais,antesdatentativaderemoçãomanualdaplacenta.OGDDregistrouqueaexpulsãoespontâneadaplacentaaindapodeocorrer,mesmonaausênciadehemorragia.Umaabordagemconservadoraé,portanto,aconselhadaeomomentodaremoçãomanualdaplacentacomotratamentodefinitivoédeixadoacritériodoclínico.

• ArecomendaçãorelacionadaaousodeprostaglandinaE2éfundamentadanafaltadeevidênciasobreestaquestãoetambémdizrespeitoapreocupaçõesrelacionadasaeventosadversos,especialmenteeventos cardíacos.

• Aevidênciadiretadovalordaprofilaxiacomantibióticoapósaremoçãomanualdaplacentanãoestavadisponível.OGDDconsiderouevidênciaindiretadobenefíciodosantibióticosprofiláticosdeestudos departosviacesáreaeabortobemcomodeestudosobservacionaisdeoutrasmanipulaçõesintrauterinas.

• Apráticacorrentesugerequeaampicilinaoucefalosporinasdeprimeirageraçãopodemseradministradasquando a remoção manual da placenta é realizada.

• Estaquestãofoiidentificadacomoumaprioridadedepesquisaparasituaçõesnasquaisosantibióticosprofiláticosnãosãoadministradosregularmenteeparasituaçõescombaixamorbidadeinfecciosa.

(Continuação da página anterior)


22

Caixa 8: Recomendações para os sistemas de saúde e organização de tratamentos para a prevenção e tratamento da HPP

29. O uso de protocolos formais pelas instalações de saúde para a prevenção e tratamento da HPP érecomendado.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademoderada)

30. O uso de protocolos formais para o encaminhamento de mulheres para instalações de saúde denívelsuperiorérecomendadoparainstalaçõesdesaúde.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

31. O uso de simulações de tratamento da HPP é recomendado para programas de treinamento pré-serviçoeemserviço.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

32. OmonitoramentodousodeuterotônicosapósopartoparaaprevençãodaHPPérecomendadocomoumindicadordeprocessoparaavaliaçãoprogramática.(Recomendaçãofraca,evidênciadequalidademuitobaixa)

Comentários

• Aavaliaçãocotidianaefrequentedotônusuterinocontinuasendoumapartefundamentaldotratamentopós-partoimediato,especialmenteparaotimizarodiagnósticoprecocedaHPP.

• OGDDreconheceuqueaimplementaçãodeprotocolosformaiséumprocessocomplexoqueexigirá a adaptação local de diretrizes gerais.

• OGDDvalorizoubastanteoscustosdeprogramasdesimulaçãoereconheceuquehátiposdiferentes deprogramasdesimulação.Algunsprogramassãodealtatecnologia,computadorizadosecaros,enquantooutrossãomenoscarosetêmmaiorprobabilidadedeseremacessíveisnospaísesdebaixaemédiarenda.OGDDidentificouoaprimoramentonacomunicaçãoentreprovedoresdecuidadosdesaúdeepacientes e seus familiares como uma prioridade importante no treinamento de provedores de cuidados de saúde na gestão da HPP.

• OGDDrecomendouomonitoramentodousodeuterotônicosprofiláticos.Estarecomendaçãoébaseada naexperiênciadeoutrasáreasdosistemadesaúde,especialmenteasaúdeinfantil,nasquaisindicadores desaúdebaseadosemconteúdosãocomunseconsideradosigualmenteúteisparapropósitosprogramáticos.Oindicadorsugeridoécalculadocomoonúmerodemulheresquerecebemfármacosuterotônicosprofiláticosapósopartodivididoportodasasparturientes.


23

Caixa 9: Declarações relacionadas a temas para os quais não há evidência suficiente para emitir uma recomendação

A. Nãoháevidênciasuficientepararecomendarumaviadeocitocinaemdetrimentodeoutrapara a prevenção da HPP.

B. NãoháevidênciasuficientepararecomendarousodofatorVIIarecombinanteparaotratamentodaHPP.

C. Nãoháevidênciasuficientepararecomendarousodainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalcomotratamento para a placenta retida.

D. Nãoháevidênciasuficientepararecomendaradistribuiçãopré-nataldemisoprostolàsmulheresgrávidasparaautoadministraçãoparaaprevençãodaHPP.

E. Nãoháevidênciasuficientepararecomendaramediçãodaperdadesangueemdetrimento da estimativa clínica da perda de sangue.

Comentários

• OGDDregistrouquehátrêsensaiosemandamentonosquaisasviasIVeIMparaaadministração da ocitocina estão sendo comparadas para a prevenção da HPP.

• OGDDconsiderouhaverevidênciainsuficientepararecomendarousodainfusãodeocitocinaemdetrimentodainjeçãoIVemboluscomrelaçãoàperdadesangue.Noentanto,emvistadaspreocupaçõessobre ospotenciasefeitoscolateraishemodinâmicos,oGDDconsiderouqueseforusadootratamentocom ainjeçãoIVembolus,entãoserápreferívelumataxadeinjeçãolentae,porisso,umataxadeinjeçãorápidadeveserevitada.

• NocontextodaHPP,oGDDconsiderouqueousodofatorVIIarecombinantedeveserlimitadoamulherescomindicaçõeshematológicasespecíficas.OgrupoconsiderouofatorVIIarecombinantecomosendoumfármacopotencialmentesuscetívelparaosalvamentodevidas,masregistrouqueeletambémestáassociadoaefeitoscolateraisquecolocamavidaemrisco.Alémdisso,ofatorVIIarecombinanteécaro epodeserdifíciladministrá-lo.

• OGDDreconheceuqueemborahajaumaescassezdedadospararecomendarainjeçãodeocitocinanaveiaintraumbilicalcomotratamentoparaaplacentaretida,opróprioprocedimentonãomostroucausarprejuízosedemonstraumatendêncianãosignificativaparaumriscomenordenecessidadederemoçãomanual da placenta.

• OGDDreconheceuqueváriospaísesadotaramprogramasnonívelcomunitáriodedistribuiçãodemisoprostoleconsiderouqueissodeveserfeitonocontextodepesquisa(naqualsejapossívelcoletardadosconfiáveisrelativosàcobertura,segurançaeresultadosfinaisdasaúde).

• OGDDregistrouquetodososensaiosincluídosnarevisãosistemáticasobreamediçãodaperda desangueforamconduzidosempaísesdesenvolvidosevêaaplicabilidadedestaevidênciaempaíses debaixaemédiarendacomoalgobemincerto.


24

4. Implicações da pesquisaOGDDidentificoulacunasdeconhecimentoimportantesqueprecisamserpreenchidaspormeiodepesquisaprimária.Nestadiretriz,asrecomendaçõesbaseadasemqualidadedeevidênciaquefoiclassificadacomo“muitobaixa”ou“baixa”requeremmaispesquisa.Poroutrolado,nãoéumaprioridaderealizarmaispesquisasparaessasrecomendaçõesbaseadasemevidênciadequalidade“moderada”ou“alta”.AslacunasdeconhecimentoidentificadasnosdocumentosdaOMSde2007e2009tambémforamreanalisadas.Aslacunasdeconhecimentoidentificadasforampriorizadas,ponderandoseessaspesquisasseriamviáveis,inovadoras,originais,comprobabilidade de promover a igualdade e contribuir para a redução da carga da HPP. Osprincipaisobstáculosàampliaçãodaintervençãotambémforamconsideradosnesteexercíciodepriorização.

OGDDregistrouquehápesquisaplanejadaouemandamentocomrespeitoaalgumasdasprioridadesdepesquisaidentificadas.Noentanto,nãoháqualquercerteza dequeessasinvestigaçõesfornecerãoresultadosconclusivose,portanto,ostemaspermaneceram listados como prioridades de pesquisa neste documento.

Principal prioridade de pesquisaNassituaçõesemqueousodeuterotônicosinjetáveisnãoéviável,quaissãoosefeitosdadistribuiçãodemisoprostolàsgestantesnoperíodopré-natalparaautoadministração durante a terceira fase do parto?

Outras perguntas de pesquisa• QualéadoseefetivamínimadeocitocinaparaaprevençãodaHPP?

• Quaissãoosefeitosdaocitocinaintramuscular(versusocitocinaintravenosa)para a prevenção da HPP?

• Aocitocinapodeseradministradademodoseguroporprofissionaisdeassistênciaaopartonãoqualificados?

• QuaissãoosefeitosdousodeocitocinabucalesublingualparaaprevençãodaHPP?

• QualéadoseefetivamínimademisoprostolparaaprevençãodaHPP?

• QualéadoseefetivamínimademisoprostolparaotratamentodaHPP?

• QuaissãoosefeitosesegurançadomisoprostolcomotratamentoparaaHPP, emmulheresquereceberammisoprostolcomoprofilaxiadaHPP?

• O misoprostol deve ser usado conjuntamente com ocitocina para a prevenção da HPP?

• QuaissãoosefeitosdoácidotranexâmiconotratamentodaHPP?

• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparaaprevençãodaHPP?

• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparapreveniraHPP,quandonão háocitocinadisponível?

• QuaissãoosefeitosdobalãouterinooutamponamentonotratamentodaHPP?

• QuaissãoosefeitosdamassagemuterinaparapreveniraHPP,quando sóhámisoprostoldisponível?


25

• Quaissãoosefeitosdosantibióticosprofiláticosapósaextraçãomanual da placenta como parte do tratamento da placenta retida?

• Quaissãoosefeitosdousodemisoprostolparaotratamentodaplacentaretida?

• Quaissãoosefeitosdaergometrina(emcombinaçãoounãocomocitocina)apósopartoviacesáreaparaaprevençãodaHPP?

• Qualéomomentoidealparaclampearocordãoumbilicalnocontextodagestãofisiológicaeativadaterceirafasedoparto?

• QualéomomentoadequadoparaadministrarocitocinaafimdepreveniraHPP,comrelaçãoaoclampeamentodocordãoumbilicaleexpulsãodaplacenta? (istoé,antes/apósoclampeamentodocordãoumbilical,antes/apósaexpulsãodaplacenta)

• Queconsequênciasclínicasdaperdadesanguetêmvalorinestimávelpara o diagnóstico e tratamento da HPP?

• QualéopapeldostrabalhadoresdasaúdeleigosnagestãodaHPP?

5. Disseminação e implementação da diretriz

O objetivo principal dessa diretriz é melhorar a qualidade do tratamento e os resultados finaisdasaúderelacionadosàHPP.Dessemodo,adisseminaçãoeimplementaçãodessadiretriz são etapas cruciais que devem ser realizadas pela comunidade internacional epelosserviçosdesaúdelocais.ODepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMSadotouumquadroformaldeconhecimentoàaçãoparaadisseminação,adaptaçãoeimplementaçãodediretrizes(8).Alémdessequadro,duranteaConsultatécnicadaOMS,foiestabelecidaumalistadeaçõesprioritáriasqueseráusadapelaOMSeoutrosparceirosparafomentaradisseminaçãoeimplementaçãodessadiretriz(BECaixa2).

Disseminação e avaliação da diretrizAs recomendações descritas nessa diretriz serão disseminadas por meio de uma ampla rededeparceirosinternacionais,incluindoosescritóriosnacionaiseregionaisdaOMS,ministériosdesaúde,centroscolaboradoresdaOMS,outrasagênciasdasNaçõesUnidase organizações não governamentais. Elas também serão publicadas no site da OMS enaBibliotecadesaúdereprodutivadaOMS(TheWHOReproductiveHealthLibrary)(11),naqualserãoacompanhadasporumaapreciaçãocríticaindependentebaseadanoinstrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation - Apreciação crítica dediretrizesclínicas)quepodeserencontradoemhttp://www.agreecol-laboration.org/instrument.Uminformesobrepolíticastambémserádesenvolvidoparaumamplolequedeformuladoresdepolíticas,gestoresdeprogramaseclínicose,emseguida,disseminado por meio de escritórios nacionais da OMS.

Implementação da diretrizOsucessodaintroduçãodepolíticasbaseadasemevidênciasrelacionadasàprevençãoe gestão da HPP em programas nacionais e serviços de saúde depende de processos deadaptaçãoeimplementaçãobemplanejados,consensuaiseparticipativos.Essesprocessos podem incluir o desenvolvimento ou revisão de diretrizes ou protocolos nacionaisexistentesbaseadosnestedocumento.


26

As recomendações contidas na presente diretriz devem ser adaptadas em documentos adequadoslocalmentequepossamatenderàsnecessidadesespecíficasdecadapaíseserviçodesaúde.Asmodificaçõesrealizadasnasrecomendações,semprequenecessário,devemserlimitadasàsrecomendaçõesfracaseasjustificativasparaquaisqueralteraçõesdevemserfeitasdeumamaneiraexplícitaetransparente.

Devesercriadoumambientefavorávelparaousodessasrecomendações(porexemplo,ampliandoadisponibilidadedeuterotônicos),incluindoalteraçõesnocomportamentodosprofissionaisparapermitirousodepráticasbaseadasemevidências.Associedadesprofissionaislocaispodemterpapéisimportantesnesteprocessoeumprocessoparticipativoeabrangentedeveserincentivado.ODepartamentodesaúdereprodutivaepesquisadaOMSpublicouorientaçãoespecíficasobreaintroduçãodasdiretrizes de saúde reprodutiva e ferramentas da OMS em programas nacionais.

6. Questões de aplicabilidadeImpacto antecipado na organização de tratamentos e recursosAgestãoeaprevençãobaseadaemevidênciasdaHPPpodemserconseguidascom ousodefármacosrelativamentebaratos.Noentanto,oGDDregistrouqueasquestões a seguir devem ser consideradas antes da aplicação das recomendações feitas na presente diretriz:

• Asmulheresnãodevemserdeixadassozinhasduranteasprimeirashorasapós onascimentodobebêeaexpulsãodaplacenta

• Nassituaçõesemqueaocitocinaéusada,deveserdadaatençãoàcadeiadefriodaocitocina(istoé,asexigênciasdeumacadeiadesuprimentocomtemperaturacontrolada)

• Os serviços de saúde que adotarem o clampeamento tardio do cordão umbilical tambémdevemadotarestratégiasparaidentificar(e,senecessário,tratar) a icterícia neonatal

Monitoramento e avaliação da implementação da diretrizA implementação das recomendações descritas nessa diretriz deve ser monitorada pelos serviços de saúde. As auditorias clínicas das séries temporais interrompidas ou auditorias clínicas baseadas em critérios poderiam ser usadas para obter dados relevantesrelacionadosàgestãodaHPP.Sãonecessárioscritérioseindicadoresderevisãoclaramentedefinidoseelespoderiamserassociadosaosobjetivosacordadoslocalmente.OGDDrecomendafortementequeacoberturadeuterotônicosprofiláticosseja usada como um indicador de processo para a monitoração e prevenção da HPP.

• Indicadordecoberturadeuterotônicosprofiláticos:Oindicadorsugerido écalculadocomoonúmerodemulheresquerecebemuterotônicosprofiláticosdurante a terceira fase do parto dividido por todas as parturientes

Esse indicador fornece uma avaliação geral da adesão a uma recomendação importante incluída nessa diretriz. O uso de outros indicadores acordados localmente e mais específicos(porex.:aavaliaçãodousodeuterotônicosespecíficos)podesernecessáriopara obter uma avaliação mais completa da qualidade do tratamento relacionado


27

àprevençãoetratamentodaHPP.AOMSdesenvolveuorientaçãoespecíficaparaavaliaraqualidadedotratamentoparacomplicaçõesmaternasgraves(incluindoaHPP),baseadanosconceitosdeauditoriaclínicadequaseacidenteseemcritérios(13).

7. Atualização da diretrizEstadiretrizseráatualizadaem2017ouapósaidentificaçãodenovasevidênciasque indiquem a necessidade de revisar essas recomendações. A OMS acolhe sugestões relacionadas a perguntas adicionais para inclusão na diretriz atualizada. Envie um e-mail com suas sugestões para: [email protected].

Referências1. KhanKS,WojdylaD,SayL,GülmezogluAM,VanLookPF.WHOanalysisofcauses

ofmaternaldeath:Asystematicreview.Lancet.2006;367(9516):1066–74.

2. CampbellOM,GrahamWJ.LancetMaternalSurvivalSeriesSteeringGroup.Strategiesforreducingmaternalmortality:gettingonwithwhatworks.Lancet.2006;368(9543):1284–99.

3. WorldHealthOrganization.WorldHealthOrganizationmulticountrysurvey onmaternalandnewbornhealth.Geneva:WHO;2012

4. WorldHealthOrganization.Managingcomplicationinpregnancyandchildbirth:aguideformidwivesanddoctors.Geneva:WHO;2000.Disponívelem:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/9241545879/en/index.html

5. BegleyCM,GyteGM,DevaneD,McGuireW,WeeksA.Activeversusexpect-antmanagementforwomeninthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2011(11).Disponívelem:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract

6. WorldHealthOrganization.WHOrecommendationsforthepreventionofpostpartumhaemorrhage.Geneva:WHO;2007.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

7. WorldHealthOrganization.WHOguidelinesforthemanagementofpostpartumhaemorrhageandretainedplacenta.Geneva:WHO;2009.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf

8. WorldHealthOrganization.KnowledgetoactionframeworkandtheG.R.E.A.Tproject.Geneva:WHO;2010.Disponívelem:http://www.who.int/reproduc-tivehealth/topics/best_practices/greatproject_KTAframework/en/index.html

9. WorldHealthOrganization.WHOHandbookforguidelinedevelopment.Geneva:WHO;2012.Disponívelem:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf

10. WorldHealthOrganization.Guidelinesonbasicnewbornresuscitation.Geneva:WHO;2012.Disponívelem:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75157/1/9789241503693_eng.pdf


28

11. WorldHealthOrganization.TheWHOReproductiveHealthLibrary.Geneva:WHO.Disponívelem:www.who.int/rhl

12. WorldHealthOrganization.IntroducingWHO’ssexualandreproductivehealthguidelines and tools into national programmes: principles and process of adap tationandimplementation.Geneva:WHO;2007.Disponívelem:http://www.who.int/reproductivehealth/publications/general/RHR_07_09/en/index.html

13. WorldHealthOrganization.Evaluatingthequalityofcareforseverepregnancycomplications:theWHOnearmissapproachformaternalhealth.Geneva:WHO;2011.Disponívelem:http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2011/9789241502221_eng.pdf

Alistacompletadereferênciasquesustentamasrecomendaçõesestáincluídanodocumento chamado “Recomendações da OMS para a hemorragia pós-parto: base das evidências” e pode ser acessado on-line em: www.who.int/reproductivehealth/publications/mater- nal_perinatal_health/9789241548502/en/


29

Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparação da diretriz e resumo de declarações de interesse

A. Grupo de desenvolvimento de diretrizes (participantes da Consulta técnica da OMS)

Membros (Consultores externos da OMS)

Professor Hany Abdel-AleemProfessor de obstetrícia e ginecologiaWomen’sHealthCenterAssiutUniversityHospital AssiutEgito

Drª. Catherine Deneux-TharauxEpidemiologista médica e pesquisadoraInsermU953Recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfantsHôpitalTenonParisFrança

Dr. Bukola FawoleProfessoracadêmicoDepartmentofObstetricsandGynaecologyCollege of Medicine UniversityofIbadan IbadãNigéria

Drª. Atf GhérissiMaîtreAssistanteUniversitaireenSciences del’EducationappliquéesàlaSantéEcole Supérieure des Sciences et Techniques delaSantéUniversitéTunis-ElManarTunísia

Srta. Gill GytePesquisadora associadaCochrane Pregnancy and Childbirth GroupUniversityofLiverpoolLiverpoolWomen’sHospitalNHSTrustCrown StreetReinoUnido

Dr. Justus HofmeyrDiretorEffectiveCareResearchUnitUniversity oftheWitwatersrand/ UniversityofFortHare/EasternCapeDepartmentofHealthAmalindaDrivePrivateBagX9047LondresOrientalEastern Cape 5201África do Sul

Dr. Simon Lewin PesquisadorsêniorGlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServices&MedicalResearchCouncil, África do SulOsloNoruega

Professora Syeda Batool MazharProfessora de obstetrícia e ginecologiaMotherandChildHealthCentre(MCH)Paquistão Institute of Medical SciencesIslamabadPaquistão

Professora Suneeta MittalProfessoradeobstetríciaeginecologiaDiretoraresponsávelpeloCentrocolaboradordaOMSpara a Pesquisa sobre a reprodução humana emAllIndiaInstituteofMedicalSciences(AIIMS)NovaDeliÍndia

Dr. Enrique OyarzunPresidenteDepartmentofObstetricsandGynaecologyFacultaddeMedicinaPontificiaUniversidadCatólicadeChileSantiagoChile


30

Drª. Zahida QureshiProfessoraacadêmicaDepartmentofObstetricsandGynaecologyUniversityofNairobiNairobiQuênia

Professor Hamid RushwanDiretorexecutivoInternationalFederationofGynecologyandObstetricsFIGOHouse,Suite3WaterlooCourt,10TheedStreetLondresSE1 8STReinoUnido

Dr. Jeffrey Michael Smith Diretor,Saúdematerna,MCHIP WashingtonEUA

Dr. Tran Son ThachEpidemiologista perinatalAustralianResearchCentreforHealthofWomen and BabiesDisciplineofObstetricsandGynaecologyTheUniversityofAdelaide Women’sandChildren’sHospitalKingWilliamRoadAustrália

Drª. Dilys WalkerProfessora associadaDepartmentofGlobalHealthandObstetrics& GynecologyUniversityofWashingtonNinth&JeffersonBuilding,HarborviewMedicalCenterSeattle,WA EUA

Observadores

Srta. Deborah ArmbrusterConsultorasêniordesaúdematerno-infantilCenterforPopulation,HealthandNutritionAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalWashingtonD.C.EUA

Srta. Jennifer Blum Gynuity Health Projects Nova Iorque EUA

Srta. Claire GlentonPesquisadorasêniorNordicCochraneCentre,filialnorueguesa/ GlobalHealthUnitNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNoruega

Drª. Sarah RosenbaumNorwegianKnowledgeCentrefortheHealthServicesOsloNoruega

Srta. Mary Ellen StantonConsultorasêniordesaúdereprodutivaCenterforPopulation,HealthandNutritionAgênciadosEstadosUnidosparaoDesenvolvimentoInternacionalWashingtonD.C.EUA

Srta. Clare WaiteGestora de projetoMisoprostol for Post-Partum Haemorrhage inBaixaResourceSettingsInternationalFederationofGynecology andObstetricsFIGOHouseLondresReinoUnido

Drª. Beverly WinikoffGynuity Health Projects Nova IorqueEUA


31

Escritórios regionais e nacionais da OMS

AFRO

Drª. Alicia CarbonellResponsávelnacionalprofissionalMaking Pregnancy Safer and Reproductive HealthBureaudepaysdel’OMSPOBoxCP377MaputoMoçambique

SEARO

Dr. Narimah AwinResponsávelmédicoMaking Pregnancy Safer and Reproductive HealthDepartmentofFamilyandResearchOrganização Mundial da SaúdeEscritórioregionalparaoSudesteAsiáticoWorldHealthHouse,IndraprasthaEstateMahatma Gandhi MargNovaDeli110002Índia

WPRO

Drª. Hiromi ObaraResponsávelmédicaMaternal and Child Health and Nutrition Building Healthy Communities and Populations WorldHealthOrganizationEscritórioregionalparaoPacíficoOcidentalP.O.Box29321000 ManilaFilipinas

Secretariado externo

Dr. Edgardo AbalosCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina

Drª. Virginia DiazCentroRosarinodeEstudiosPerinatales(CREP)RosarioArgentina

Drª. Natasha HezelgraveAcademicClinicalFellow,ObstetricsandGynaecologyKingsCollegeLondonGuy’s&StThomas’NHSFoundationTrustLondresReinoUnido

Secretariado da OMS

Dr. Michael MbizvoDiretorDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

Drª. Ana Pilar BetranResponsávelmédicaImproving Maternal and Perinatal HealthResearch,EvidenceandNormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

Dr. Metin GülmezogluEspecialista principalImproving Maternal and Perinatal HealthResearch,EvidenceandNormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

Dr. Matthews MathaiCoordenadorEpidemiology,MonitoringandEvaluationDepartamentodeSaúdematerna,neonatal,infantileadolescente

Dr. João Paulo SouzaResponsávelmédicoImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

Dr. Joshua VogelImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

Drª. Mariana WidmerResponsáveltécnicaImprovingMaternalandPerinatalHealthResearch,Evidence and NormsDepartamentodesaúdereprodutivaepesquisa

B. Grupo de orientação das diretrizes

Dr. A. Metin Gülmezoglu (OMS)

Dr. Matthews Mathai (OMS)

Dr. João Paulo Souza (OMS)

Dr. Edgardo Abalos (CREP)

Drª. Virginia Diaz (CREP)

Drª. Natasha Hezelgrave (KLC)


32

C. Resumo das declarações de interesse: Membros do GDDNome Região País Declaração de conflito

de interesse (indique “sim” ou “não” para cada seção)

Conselho do departamento jurídico (indique “sim” ou “não”)

Restrição da reunião: Indique ver abaixo para obter explicações)A B C D

Professor Hany Abdel-Aleem

EMRO Egipto S N N N N N

Drª.CatherineDeneux-Tharaux

EURO França S N N N N N

Dr.BukolaFawole AFRO Nigéria N N N N N N

Drª.AtfGhérissi EMRO Tunísia N N N N N N

Srta. Gill Gyte EURO RU S N N N N N

Dr.JustusHofmeyr AFRO África do Sul

S N N N N N

Dr.SimonLewin EURO Noruega/ África do Sul

N N N N N N

Professora Syeda Batool Mazhar

EMRO Paquistão N N N N N N

Dr.EnriqueOyarzun

AMRO Chile N N N N N N

Drª.ZahidaQureshi AFRO Quênia S N N N N N

Profesor Hamid Rushwan

EURO Sudão/RU N N N N N N

Dr.JeffreyMichael Smith

AMRO EUA N N N N N N

Dr.Tran Son Thach

WPRO Vietnã/Austrália

S N N N N N

Drª.DilysWalker AMRO EUA S N N N N N

A:Envolvidoemtrabalhoacadêmicorelacionadoaotemadareunião/diretriz

B:Declaroualguminteressefinanceirocomercial,relacionadoaotemadareunião/diretriz

C:Declaroualguminteressefinanceirocomercial,nãodiretamenterelacionadoaotemadareunião/diretriz

D:Declarouinteressenãocomercialouconcessõesrelacionadosaotemadareunião/diretriz


33

Anexo 2. Resultados finais críticos para a tomada de decisões

Prevenção da HPP

Resultados finais críticos Menos mortes maternas

MenoseventosdeHPPgrave(perdadesangue>1000ml)

Menor necessidade de transfusões de sangue

Resultados finais importantesMenos internações na unidade de terapia intensiva

Perdadesangue≥500ml

Uterotônicosadicionais

Perda de sangue média

Anemia pós-parto

Aleitamento materno

Menoranemianainfância

Qualquerefeitocolateraldeintervenção

Qualquerefeitocolateralexigindotratamento

Náuseas

Vômitos

Diarreia

Dordecabeça

Dorabdominal

Pressão arterial alta

Tremores

Temperaturamaterna≥38°C


Tratamento da HPP

Resultados finais críticos Perdadesangueadicional≥500ml

Perdadesangueadicional≥1000ml

Transfusão de sangue

Uterotônicosadicionais

Intervenções não cirúrgicas invasivas

Intervençõescirúrgicas(incluindoahisterectomia)


Complicações relacionadas ao procedimento

Infecções

Morbidade grave

Transferênciamaterna

Redução do tempo desde a tomada de decisões àimplementação

Disponibilidadedefármacosetratamento

Resultados finais importantesPrecisão na avaliação da perda de sangue

Perda de sangue média

Anemia pós-parto

Intervenções não cirúrgicas adicionais (porex.:compressãoexternadaaorta epeçasdevestuáriodecompressão)

Embolização da artéria

Náuseas,vômitosoutremores


Iniciação tardia do aleitamento materno

Internação prolongada


34

Ane

xo 3

: Re

sum

o da

s co

nsid

eraç

ões

rela

cion

adas

à f

orça

das

rec

omen

daçõ

es

(Pla

nilh

as d

e ba

lanç

o)Ca

ixa1.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações1a5)

Reco

men

daçã

o1

23

45

Inte

rven

ção

Ute

rotô

nico

s pa

ra

a pr

even

ção

da H

PPO

cito

cina

par

a

a pr

even

ção

da H

PPO

utro

s ut

erot

ônic

os p

ara

a

prev

ençã

o da

HPP

Mis

opro

stol

por

tra

balh

ador

es

com

unit

ário

s da

saú

de p

ara

a

prev

ençã

o da

HPP

TCC

por

profi

ssio

nais

de

ass

istê

ncia

ao

part

o qu

alifi

cado

s pa

ra

a pr

even

ção

da H

PP

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

sDesvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

sDesvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

sDesvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

sDesvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

sDesvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

teSim

,cond

iciona

lmen

teSim

,glob

almen

teSim

,cond

iciona

lmen

teSim

,glob

almen

teSim

,cond

iciona

lmen

teSim

,glob

almen

teSim

,cond

iciona

lmen

teSim

,glob

almen

teSim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

Con

tra

a in

terv

ençã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

Con

tra

a in

terv

ençã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

ge

ral

R

ecom

enda

ção

fort

e

Rec

omen

daçã

o fr

aca

R

ecom

enda

ção

fort

e

Rec

omen

daçã

o fr

aca

R

ecom

enda

ção

fort

e

Rec

omen

daçã

o fr

aca

R

ecom

enda

ção

fort

e

Rec

omen

daçã

o fr

aca

R

ecom

enda

ção

fort

e

Rec

omen

daçã

o fr

aca


35

Caixa2.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações6a10)

Reco

men

daçã

o6

78

910

Inte

rven

ção

TCC

por

profi

ssio

nais

de

ass

istê

ncia

ao

part

o

não

qual

ifica

dos

para

a

prev

ençã

o da

HPP

Clam

peam

ento

tar

dio

do

cor

dão

umbi

lical

par

a

a pr

even

ção

da H

PP

Clam

peam

ento

pre

coce

do

cord

ão u

mbi

lical

par

a

a pr

even

ção

da H

PP

Mas

sage

m u

teri

na

sust

enta

da p

ara

a pr

even

ção

da H

PP

Aval

iaçã

o ab

dom

inal

pó

s-pa

rto

do t

ônus

ute

rino

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

MuitoBaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o de

rec

urso

s

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

Rec

omen

daçã

o fo

rte

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a


36

Caixa3.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações11a15)

Reco

men

daçã

o11

1213

1415

Inte

rven

ção

Oci

toci

na p

ara

a pr

even

ção

da H

PP e

m p

arto

s

via

cesá

rea

TCC

para

pre

venç

ão d

a H

PP

em p

arto

s vi

a ce

sáre

aO

cito

cina

par

a o

trat

amen

to

da H

PPO

utro

s fá

rmac

os

uter

otôn

icos

par

a

o tr

atam

ento

da

HPP

Cris

talo

ides

isot

ônic

os p

ara

o tr

atam

ento

da

HPP

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o de

re

curs

os

M

aior

uso

inte

nsiv

o de

re

curs

os

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

Rec

omen

daçã

o fo

rte

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a


37

Caixa4.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações16a20)

Reco

men

daçã

o16

1718

1920

Inte

rven

ção

Áci

do t

rane

xâm

ico

para

o

trat

amen

to d

a H

PPM

assa

gem

ute

rina

par

a

o tr

atam

ento

da

HPP

Tam

pona

men

to in

trau

teri

no

com

bal

ão p

ara

o tr

atam

ento

da

HPP

Embo

lizaç

ão d

a ar

téri

a ut

erin

a pa

ra o

tra

tam

ento

da

HPP

Inte

rven

ções

cir

úrgi

cas

para

o

trat

amen

to d

a H

PP

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

Rec

omen

daçã

o fo

rte

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e*

R

ecom

enda

ção

frac

a


38

Caixa5.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações21a25)

Reco

men

daçã

o21

2223

2425

Inte

rven

ção

Com

pres

são

uter

ina

bim

anua

l par

a o

trat

amen

to

da H

PP

Com

pres

são

exte

rna

da

aor

ta p

ara

o tr

atam

ento

da

HPP

Vest

uári

o nã

o pn

eum

átic

o an

tich

oque

par

a

o tr

atam

ento

da

HPP

Empa

cota

men

to u

teri

no

para

o t

rata

men

to d

a H

PPU

tero

tôni

cos

e TC

C pa

ra

a pl

acen

ta r

etid

a

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

ge

ral

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a


39

Caixa5.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações21a25)

Reco

men

daçã

o21

2223

2425

Inte

rven

ção

Com

pres

são

uter

ina

bim

anua

l par

a o

trat

amen

to

da H

PP

Com

pres

são

exte

rna

da

aor

ta p

ara

o tr

atam

ento

da

HPP

Vest

uári

o nã

o pn

eum

átic

o an

tich

oque

par

a

o tr

atam

ento

da

HPP

Empa

cota

men

to u

teri

no

para

o t

rata

men

to d

a H

PPU

tero

tôni

cos

e TC

C pa

ra

a pl

acen

ta r

etid

a

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

ge

ral

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

Caixa6.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações26a30)

Reco

men

daçã

o26

2728

2930

Inte

rven

ção

Ergo

met

rina

par

a

a pl

acen

ta r

etid

aPr

osta

glan

dina

E2

alfa

par

a

a pl

acen

ta r

etid

aA

ntib

ióti

cos

com

rem

oção

m

anua

l da

plac

enta

ret

ida

Prot

ocol

os f

orm

ais

para

o

trat

amen

to d

a H

PPPr

otoc

olos

for

mai

s pa

ra

enca

min

ham

ento

de

pac

ient

es

Qua

lidad

e

daevidên

cia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o de

re

curs

os

M

aior

uso

inte

nsiv

o de

re

curs

os

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

Rec

omen

daçã

o fo

rte

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a


40

Caixa7.Resum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

dações(Re

comen

dações31a32)

Reco

men

daçã

o31

32

Inte

rven

ção

Sim

ulaç

ões

de t

rata

men

to

da H

PPM

onit

oram

ento

do

uso

de

ute

rotô

nico

s

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

Variabilid

adesignificativa

Mag

nitu

de a

bsol

uta

do e

feit

o

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

E

feit

o am

plo

(RR>

2

ouRR<

0,5)

Efeitope

quen

o(0,5<R

R<2)

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Sim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

A

fav

or d

a in

terv

ençã

o

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a

R

ecom

enda

ção

fort

e

R

ecom

enda

ção

frac

a


41

Caixa8.Mod

elode

umresum

ode

con

side

raçõesrelaciona

dasàforçada

srecomen

daçõescom

exp

licaçõe

spa

raopreen

chim

entodomod

elo

Reco

men

daçã

oQ

ual r

ecom

enda

ção?

Inte

rven

ção

Qua

l é a

inte

rven

ção?

Qua

lidad

e

daevidê

ncia

A

lta

M

oder

ada

Baixa

Muitobaixa

Qua

ntomaisaltaforaqua

lidad

eda

evidê

ncia,maisforteseráarecom

enda

ção.

Seaqua

lidad

eda

evidê

nciafor“ba

ixa”

ou“m

uitobaixa”,con

side

rem

aiscuidad

osam

enteosou

troscritériosaba

ixo

na d

eter

min

ação

da

forç

a da

rec

omen

daçã

o.

Valo

res

e preferên

cias

S

em v

aria

bilid

ade

significativa

V

aria

bilid

ade

significativa

Issoserefereaosvalorescolocad

osportraba

lhad

oresdasaúd

e,formulad

oresdepo

líticas,pa

cien

teseou

traspartes

interessad

asnosresultado

sfin

aispreten

dido

sda

sinterven

ções.

Sehou

verum

agran

devariabilid

adeen

treosvaloreseaspreferên

ciasdeváriaspartesinteressad

as,ainterven

çãoterám

enos

prob

abili

dade

de

ter

uma

reco

men

daçã

o fo

rte.

Mag

nitu

de

abso

luta

do

efei

to

Efe

ito

ampl

o (R

R>2

ou

RR<

0,5)

E

feit

o pe

quen

o (0,5<R

R<2)

Isso

se

refe

re a

o po

tenc

ial d

a in

terv

ençã

o pa

ra t

er e

feit

os a

mpl

os.

Os

efei

tos

pode

m s

er a

prim

orad

os a

o se

rem

com

bina

dos

comoutrasinterven

ções.Co

nsiderequ

aldaspoten

ciaisassociaçõe

s(ou“grupo

s”)po

demaprim

orarosefeitos.

Qua

ntomaisam

plosforem

osefeitospo

tenciaisem

aislongoope

ríod

ode

tem

podosefeitospoten

ciais,m

aisprob

abilida

des

teráain

terven

çãode

obterumarecomen

daçãoforte.

Equi

líbri

o de

be

nefí

cios

ver

sus

desv

anta

gens

B

enef

ício

s su

pera

m

desv

anta

gens

B

enef

ício

s e

desv

anta

gens

sã

o eq

uilib

rado

s

Desvantagen

ssupe

ram

bene

fíci

os

Os

bene

fíci

os s

e re

fere

m a

os e

feit

os p

osit

ivos

pre

tend

idos

de

uma

inte

rven

ção.

As d

esva

ntag

ens

se r

efer

em a

os e

feit

os p

oten

cial

men

te n

egat

ivos

de

uma

inte

rven

ção

bem

com

o ao

s se

us e

feit

os

não

pret

endi

dos.

Qua

ntomen

osefeitospoten

cialmen

tenegativoshou

ver,m

aisprob

abilida

deteráainterven

çãode

receb

er

uma

reco

men

daçã

o fo

rte.

Usoderecursos

M

enor

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

M

aior

uso

inte

nsiv

o

de r

ecur

sos

Osrecursosnecessáriosparaaim

plem

entaçãode

umarecomen

daçãopo

demin

cluirrecursosfina

nceiros,recursoshu

man

os

einfrae

struturaoueq

uipa

men

to.Idea

lmen

te,ocustodo

sbe

nefíciosdeum

ainterven

çãode

veserrazoá

vel,acessível

esusten

tável.Éim

portan

terecorda

rqu

eoscustoscapitais,comoaq

uelesqu

esãoexigidosparaode

senvolvimen

to

dein

frae

struturas,pod

emserin

icialm

enteelevado

s,m

astam

bémpod

emtrazerbe

nefíciosdelongoprazo.

Geralmen

te,asin

terven

çõesque

implicam

custosincrem

entaisourecorren

tesmaiselevad

ostêm

men

osproba

bilid

ade

de

ser

em f

orte

men

te r

ecom

enda

das.

Viab

ilida

deSim

,glob

almen

te

Sim

,cond

iciona

lmen

te

O c

ompr

omis

so p

olít

ico

e o

ampl

o en

volv

imen

to d

as p

arte

s in

tere

ssad

as s

ão p

ré-r

equi

sito

s pa

ra a

s in

terv

ençõ

es.

A vi

abili

dade

“técnica”da

sinterven

çõestam

bémdep

ende

dasestruturasorganizacion

aiseinstituciona

issufi

cien

temen

tefun

cion

aispa

ra

gerir,seguiremon

itoraraim

plem

entaçãoda

recom

enda

ção.Oselem

entosda

viabilid

adetécnicavariam

con

side

ravelm

ente

depaíspa

rapaísede

con

textopa

racon

texto;ond

eesseselem

entostiveremapossibilid

adede

serem

fun

cion

aisem

uma

amplavaried

adede

situa

ções,serám

aisprovávelque

asinterven

çõesven

hamareceb

errecom

enda

çõesfortes.

Direção

da

reco

men

daçã

o

A f

avor

da

inte

rven

ção

C

ontr

a a

inte

rven

ção

Classific

ação

geral

Rec

omen

daçã

o fo

rte

R

ecom

enda

ção

frac

a

Forçada

recom

enda

ção.


Para obter mais informações entre em contato com:

Departamento de saúde reprodutiva e pesquisa E-mail: [email protected] www.who.int/reproductivehealth

Saúde materna, neonatal, infantil e adolescenteE-mail: [email protected]/maternal_child_adolescent

Organização Mundial da Saúde Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Suíça

ISBN 978 92 4 854850 5

recomendações da oms para a prevenção e tratamento da...

Documents