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Sociedad Peruana de Fisioterapia en Terapia Intensiva – SOPEFTI

Residencial San Felipe Edificio 3C – Int. 101, Jesús Maria, Lima – Perú [email protected]

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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DEL LIC.TM EN TERAPIA FÍSICA EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO Y UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Comité Académico de Elaboración: 1.- Lic. TM Abraham C. Munarriz T.

Fisioterapeuta de la Unidad de Cuidados Intensivos UCI III – CELIM Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud. Terapeuta Respiratorio Certificado TRC - CLATR Maestrante en Epidemiología

2.- Lic. TM Milton C. Santillán Z.

Fisioterapeuta del Departamento de Cuidados Intensivos UCI Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Maestrante en Fisiología UNMSM

3.- Lic. TM Beliza Cuellar D.

Fisioterapeuta del Departamento de Cuidados Intensivos UCI Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Terapeuta Respiratorio Certificado TRC – CLATR

4.- Lic. TM Jorge Véliz. Fisioterapeuta de la Unidad Cuidados Intensivos UCI Clínica San Felipe Maestrante en Fisiología UNMSM

4.- Lic. TM David Muñoz Y.

Fisioterapeuta del Departamento de Trasplante de Órganos Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Magister en Gestión de Servicios de Salud

5.- Lic. TM Carla A. Gutierrez G.

Fisioterapeuta del Departamento de Cuidados Intensivos UCI – UCI COVID Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Fisioterapeuta de la Unidad de Áreas Críticas Clínica SANNA – San Borja

6.- Lic. TM Lizet R. Vitón R.

Fisioterapeuta del Departamento de Cuidados Intensivos UCI – UCI COVID Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud.

7.- Lic. TM Karen L. Castro S. Fisioterapeuta del Departamento de Cuidados Intensivos UCI – UCI COVID Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud. Fisioterapeuta del Hospital Santa Rosa

8.- Lic. TM Cinthia L. Natividad P.

Fisioterapeuta de la Unidad de Cuidados Intensivos UCI Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud.

9.- Lic. TM Diana Ponce B.

Fisioterapeuta de la Unidad de Cuidados Intensivos UCI Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud.

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CONTENIDOS:

- INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………….... Pag 4

- OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………..…………….. Pag 4

- EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EPP …………………………………………….………………. Pag 5

- VENTILACIÓN MECÁNICA …………………………………………………………………………….……... Pag 6

- POSICIÓN PRONA EN TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA ……….….… Pag 7

- TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL …………………..………………………………………….………. Pag 8

- MOVILIZACIÓN PRECOZ ……………………………..……………………………………………….……… Pag 8

- OXIGENOTERAPIA …………………………………………………………………………………….………. Pag 10

- DESTETE O WEANING ………………………………………………………….….………………..……..… Pag 11

- SINDROME POST UCI ………………………………………………………….………………….….………. Pag 13

- BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………………………………….……….…...… Pag 15

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INTRODUCCIÓN

En diciembre del 2019, apareció un nuevo brote de neumonía con causa desconocida en Wuhan-China, que se extendió rápidamente por

todo el país. Se confirmó que el patógeno es un clase distinta a los β-coronavirus asociados con el síndrome del Medio Oriente (MERS) y

el Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS). Este nuevo virus es denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como

SARS-CoV2, causante de la enfermedad denominada COVID-19. La posible transmisión se podría realizar en contacto directo, de persona

a persona; en entornos públicos, entornos familiares y hospitalarios. Actualmente no se ha encontrado algún medicamento antiviral con

efectos particularmente definidos para combatir el SARS-CoV2 y la principal estrategia terapéutica se centró en el soporte sintomático. Los

pacientes mostraron parcialmente una pobre eficacia al tratamiento después de la hospitalización y desarrollaron: neumonía severa, edema

pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS) con o sin insuficiencia orgánica múltiple que requiere soporte oxigenatorio

avanzado y/o ventilación mecánica especializada.

Las siguientes recomendaciones fueron elaboradas en base a la evidencia disponible actualmente, evidencia indirecta y en base a la

experiencia asistencial ganada durante el abordaje a los pacientes con COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios

COVID de los hospitales que iniciaron la intervención multidisciplinaria en el país; los cuales están dirigidas para los Lic. TM en Terapia

Física y Rehabilitación, el cual nos permitirá elaborar estrategias de intervención desde el abordaje inicial en el estadío agudo (Unidad de

Cuidados Intensivos), estadíos sub-agudos transitorios (Unidad de Cuidados Intermedios), estadíos secuelares (Unidades de

Hospitalización), seguimiento posterior al alta hospitalaria, cuidados domiciliarios y reinserción a su actividad diaria normal.

OBJETIVOS

- Recomendar algunas prácticas especializadas adaptadas a nuestra realidad peruana y a la experiencia ganada a los largo de

estos primeros meses en la atención de pacientes con COVID19.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al uso de los EPP en el ambiente hospitalario y en la Unidad de Cuidados

Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al inicio de la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación a la posición prona en el ambiente hospitalario y en la Unidad de Cuidados

Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al uso de técnicas kinésicas de movilización de secreciones en el ambiente

hospitalario y en la Unidad de Cuidados Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación a la movilización precoz en el ambiente hospitalario y en la Unidad de Cuidados

Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al soporte oxigenatório en el ambiente hospitalario y en la Unidad de Cuidados

Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al destete de la ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos.

- Recomendar algunos procedimientos en relación al síndrome post UCI.

* Las recomendaciones estarán sujetas a variación de acuerdo a la evidencia disponible. * Se comparte algunas recomendaciones en relación a evidencia indirecta.

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1. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Recomendar pautas para el manejo de los Equipos de Protección

Personal (EPP) para los Lic. en Terapia Física, involucrados en el

cuidado de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 requiere de

un enfoque sistemático que favorecerá la práctica clínica,

transformándola en segura y efectiva durante los episodios de

intervención.

La “práctica estandarizada” debe cumplir con determinados criterios.

Debe ser:¹ (Tabla 1)

Tabla 1

El virus SARS-CoV-2 se transmite a través de la inoculación en las

membranas mucosas de gotitas y aerosoles que contienen el virus, así

como el contacto con fómites contaminados por gotas (es decir,

superficies de diferentes objetos y materiales)¹.

La base del control y prevención de las infecciones se basan en:

• Una adecuada higiene de manos

• Evitar la auto-inoculación (tocar las membranas mucosas),

• La limpieza regular de fómites potenciales

• El distanciamiento social (mantener al menos 2 m entre las

personas)

Los Lic. en Terapia Física que laboramos en las Unidades de Cuidados

Intensivos, como trabajadores de la salud que intervenimos al

paciente con infección por SARS-CoV-2 desde sus etapas agudas

debemos seguir las políticas y procedimientos de control (Jerarquía

de Controles)². A demás de ello considerar que muchos de los

procedimientos que se realizan en la UCI son generadores de

aerosoles3,4 y los Lic. en Terapia Física los llevan a cabo o participan

en muchos de ellos2,5.

Los aerosoles están compuestos de partículas más pequeñas que

contienen el virus. Estas partículas en el aire pueden viajar grandes

distancias, permanecer suspendidas por determinado tiempo e

inhalarse, aumentando el riesgo de transmisión2,6.

1.1 Equipos de Protección Personal Los elementos de protección personal (EPP) se utilizan para proteger

al personal de salud de infecciones. El incumplimiento de las medidas

de prevención tiene una gran capacidad de amplificar la cadena de

transmisión². El nivel de atención determina el EPP apropiado¹.

Las recomendaciones de la Sociedad Canadiense de Anestesiólogos,

recomiendan un enfoque de tres niveles para el EPP: (Tabla 2)

Precauciones de gotas y

contacto

Precauciones en el aire,

gotas y contacto

Precauciones para alto riesgo

procedimientos generadores de

aerosoles.

.Máscara quirúrgica con

protector facial.

.Mandil descartable.

.Guantes (que se

superponen a las mangas

de las batas, lo suficiente

para evitar la exposición

de las muñecas durante el

movimiento) 1,3,7.

+En estos casos el

paciente COVID-19 debe

usar una máscara

quirúrgica siempre que

sea posible8

.Gorro.

.Lentes.

.Respirador N95 ó FFP2.

.Mandil AAMI de nivel 2

(o superior).

.Guantes (que se

superponen a la manga

de la bata lo suficiente

como para que el

movimiento no exponga

las muñecas.)1,7.

.Gorro

.Lentes

.Respirador N95 ó FFP2

.Mandil AAMI de nivel 2 (o

superior).

.Guantes (que se superponen

a la manga de la bata lo

suficiente como para que el

movimiento no exponga las

muñecas.)1,7.

+Se recomienda 2 pares de

guantes como mínimo)1,3,7.

Además de lo mencionado

anteriormente, se recomienda

cubrirse el cuello¹.

Tabla 2

* Las máscaras quirúrgicas, también llamadas máscaras faciales, son

holgadas e inhiben la transmisión de gotitas de enfermedades virales

o bacterianas8.

* Para los procedimientos que involucren aerosolización se debe

agregar aislamiento respiratorio.

* Entre los procedimientos de aerosolización se encuentran: la

intubación, aspiración de secreciones, ventilación no invasiva (VNI),

cánula nasal de alto flujo (CNAF), broncoscopía, extubación, toma de

muestras respiratorias y todas aquellas situaciones con riesgo de

apertura accidental de la vía aérea artificial2.

* La protección del cuello ayuda a disminuir la contaminación por gotas

que se muestra en esta área1. La protección del cuello ni de la cabeza

está incluida en las directrices actuales de la OMS para los AGMP de

alto riesgo, pero en un estudio se identificó el área del cuello como una

zona de alta contaminación durante los AGMP simulados para el

manejo de la vía aérea1.

* Las fundas de calzado desechables pueden o no aumentar el riesgo

de autocontaminación durante el proceso de retiro, ya que la evidencia

es solo de pequeños estudios9. Su uso se apoya en las características

moleculares del SARS-CoV-2.

1.2 Consideraciones Adicionales Un factor importante a considerar es la familiaridad que debe de tener

el profesional de la salud con el EPP, por lo tanto se debe dar prioridad

al EPP que sea seguro y más familiar para el Lic. En terapia Física

según las características mencionadas y de acuerdo a la normativa

local1,2.

Es importante considerar que durante la eliminación del EPP es el

momento de mayor riesgo de autocontaminación7. La eliminación del

Segura

• Elija opciones que no expongan al paciente o al personal a riesgos innecesarios.

Simple• Elija

soluciones sencillas que se puedan ejecutar de manera eficiente en terapias intensivas de distintas categorías, locaciones y realidades socioeconómicas del país.

Familiar• Cuando sea

posible, confíe en las prácticas habituales de su unidad, y que sean familiares para el equipo de salud.

Confiable

• Elija las opciones que se consideren exitosas según la mejor evidencia disponible.

Robusto

• Elija opciones que alcancen los criterios antes descriptos ante variaciones en las características del paciente, del entorno y la disponibilidad del recurso humano y técnico

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EPP implica un conjunto y una secuencia de maniobras

completamente diferentes, la salud y seguridad dependen de su

completa atención y cumplimiento de las instrucciones del retiro del

EPP, por ello la señalización del área y la práctica con un observador

durante el retito de la EPP pueden ayudar a reducir la auto

contaminación durante este procedimiento1,7.

La máscara quirúrgica o el respirador N95 deben ser el último

elemento retirado.

Higiene de manos realizada durante los procesos de colocación y retiro

del EPP debe hacerse de acuerdo con las pautas de IPAC de su

institución1,7.

Se recomienda también considerar la disponibilidad de recursos que

permitan que los profesionales de salud accedan a las duchas después

de participar directamente en un AGMP de alto riesgo, si es posible1.

2. VENTILACIÓN MECÁNICA

La monitorización de las propiedades estáticas y dinámicas del

sistema respiratorio durante la ventilación mecánica realizado por el

Lic. en Terapia Física será muy importante para el pronóstico de la

evolución de la IRA causada por el SARS-Cov2, además permitirá

entregar información de las posibles condiciones mecánicas

adecuadas para el progreso en el destete, extubación y progresión

funcional del paciente con COVID-19 en la UCI10,11.

2.1 Titulación Básica:

2.1.1.- Tallar al paciente (cm) para poder calcular el volumen tidal (Vt)

en base a su peso ideal12.

2.1.2.- Modo ventilatorio12:

2.1.3.- Iniciar Vt con 6 ml/Kg peso ideal12, posteriormente ajustar en

base:

* Si ARDS, considerar aumentar PEEP con Vt 4-6 ml/Kg peso ideal12.

2.1.4.- Iniciar con PEEP 1012, titular menor PEEP (Presión positiva al

final de la espiración) suficiente para mantener saturación de oxígeno

(SatO2) 88-97%12 y DP < 15 cmH20, con FiO2 < 60%12.

2.1.5.- Frecuencia respiratoria (FR) deberá estar establecida en

relación a mantener un adecuado Volumen Minuto (Vm) que permita12:

2.1.6.- Si PaO2/FiO2 < 150 mmHg, considerar ventilación prona si el

equipo tiene la experiencia y entrenamiento para hacerlo, maniobra no

menor a 16 horas y volver a titular PEEP12,13.

2.2 Monitoreo Respiratorio en Ventilación Mecánica (13,14,15,16,17,18,19,20): (Tabla 3)

(Tabla 3)

No recomendamos la utilización de ARDSnet Table.

2.1.- Monitoreo continuo en el circuito ventilatorio: Presión – Flujo – Volumen.

2.2.- Monitoreo de parámetros calculados: PIP à Presión inspiratoria pico : < 35 cmH20.

MAP à Presión media de vía aérea < 12 cmH20.

Raw à Resistencia de la vía aérea < 10 cmH20 (Considerar resistencias:

HMEF; HEPA).

Ppt à Presión plateau / meseta < 30 cmH20.

Cst à Compliance estática ( Objetivo buscar la mejor Cst ).

DP à Driving Pressure < 15 cmH20.

MP à Mechanical Power < 17 J en Injuria pulmonar o < 22 J en ARDS.

DrivPower à Driving Power < 12 cmH20.

VR à Ventilatory Ratio : Eliminación incrementada de CO2 < 1 Normal >

retención de CO2.

ml / KgPi à Cambios ventilatorios horario del Vt en relación a su peso ideal.

PaO2/FiO2 à Buscar el mejor Pafi en relación a la menor administración de

FiO2.

PaO2/FiO2: 200-300 ARDS Leve; 100-200 ARDS Moderado; <100 ARDS severo.

G(A-a)O2 à Buscar disminuir el gradiente durante la corrección de la relación

V/Q. Normal: 10 – 15 mmHg, a mayor gradiente mayor severidad de la IRA.

2.3.- Análisis de la forma de ondas: Curva Presión – Tiempo; curva Flujo – Tiempo; curva Volumen – Tiempo.

AutoPEEP à Evitar atrapamiento de aire.

Asynchrony à Corregir la asincronía paciente – ventilador:

2.4.- Monitoreo de LOOPS u ondas combinadas: Loop Presión – Volumen.

Loop Flujo – Volumen.

PESO IDEAL: Varón: 50 + 0.91 (TALLA cm – 152.4). Mujer: 45.5 + 0.91 (TALLA cm – 152.4).

VCV : Ventilación Controlada por Volumen (mejor monitoreo de mecánica respiratoria). PCV : Ventilación Controlada por Presión.

Ppt : Presión Plateau o Meseta : < 30 cmH20(x). DP : Driving Pressure : < 15 cmH20(x).

PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, en caso utilizar Vt alrededor de 6ml / Kg peso ideal.

Si Vt < 6ml / Kg peso ideal, considerar hipercapnea permisiva.

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3. POSICIÓN PRONA EN TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

La posición prona es una estrategia terapéutica aplicada en pacientes

con ARDS grave en ventilación mecánica con hipoxemia severa

ocasionada por el SARS CoV2, favoreciendo una distribución uniforme

de la tensión (STRES) y deformación (STRAIN) pulmonar, mejorando

la relación ventilación perfusión (V/Q), mecánica pulmonar y la

redistribución del flujo ventilatorio en zonas dependientes a la

gravedad21.

Se indica en pacientes con PaO2/FiO2 < 150 mmHg durante un periodo

mayor a 16 horas contínuas22. Se le considera respondedor cuando

aumenta en 20 mmHg la relación PaO2/FiO2 ó 10 mmHg de PaO2, se

debe mantener la posición22. (Tabla 4)

3.1 Criterios de interrupción:

• Extubación no programada.

• Obstrucción del tubo endotraqueal.

• Hemoptisis.

• Saturación periférica de oxígeno (SpO2<85% o PaO2<55 mmHg durante

más de 5 minutos, con FiO2 = 100%.

• Paro cardiorrespiratorio.

• Frecuencia cardíaca < 30 latidos por minuto, durante más de un minuto.

• Presión arterial sistólica < 60 mmHg durante más de cinco minutos.

• Cualquier otra razón potencialmente fatal.

(Tabla 4) Si hay una relación PaO2/FiO2 > 150 mmHg después de cuatro horas

de posición supina, se recomienda suspender el mantenimiento del

paciente en decúbito prono y se recomienda mantener al paciente

decúbito supino23. (Tabla 5)

3.2 Contraindicaciones absolutas para realizar la posición prona:

• Arritmias agudas severas.

• Fracturas pélvicas.

• La presión intracraneal no se controla o aumenta significativamente.

• Fracturas vertebrales inestables. • Esternotomía reciente.

• Peritoneostomía relativa.

(Tabla 5)

3.3 Contraindicaciones relativas para realizar la posición prona: • Manejo difícil de la vía aérea.

• Cirugía traqueal o esternotomía en los últimos quince días.

• Traqueotomía menor de 24 horas.

• Drenaje torácico anterior con fuga de aire.

• Trauma severo o lesión facial o cirugía facial en los últimos 15 días. • Cirugía oftálmica o aumento de la presión intraocular.

• Inestabilidad hemodinámica o paro cardiorrespiratorio reciente.

• Marcapasos cardíaco insertado en los últimos dos días.

• Dispositivo de asistencia ventricular.

• Globo intra-aórtico. • Trombosis venosa profunda tratada durante menos de 2 días.

• Hemoptisis masiva o hemorragia pulmonar que requiere un procedimiento

quirúrgico. • Diálisis continua.

• Graves lesiones en la pared torácica o fracturas de costillas.

• Cirugía cardiotorácica reciente o tórax inestable.

• Politraumatismo con fracturas no estabilizadas. • Gestación.

• Cirugía abdominal reciente o formación de estoma.

• Cifoscoliosis.

• Osteoartritis avanzada o artritis reumatoide.

• Peso corporal superior a 135 Kg. • Presión intraabdominal > 20 mmHg.

(Tabla 6)

(Tabla 7)

3.5 Recursos Humanos y técnicos: Para la ejecución de la maniobra es necesario la participación de cinco profesionales

(ideal). Se recomienda capacitar al equipo antes de realizar la maniobra, algunos cuidados

deben ser observados.

• Pausar la dieta y desconectar dos horas antes del procedimiento. • Proporcionar cojines para apoyar el torax anterior y la pelvis, y si es posible

para la región de la cara, la muñeca y la pierna anterior. • Aproximación del coche de paro cardiorrespiratorio, set de intubación

(Laringoscopio) y prueba del sistema de succión. • Realizar cuidados de ojos y piel.

• Revisar fijación de los dispositivos invasivos, curativos e vía aérea artificial

(aspirar vías aéreas, verificar fijación, medir presión del balón del tubo

endotraqueal como también registrar comisura labial. • Pausa en caso de hemodiálisis continua (recircular y heparinizar catéter) en

uso. • Oxigenar previamente con FiO2 = 100% por 10 minutos.

• Ajustar la sedo analgesia y evaluar la necesidad de bloqueadores

neuromusculares. • Sujeción de los tubos, drenes y colóquelos entre las piernas y brazos.

• Coloque la cabecera en una posición horizontal y alinear las extremidades. • Pausar infusiones y desconectar catéteres.

• Realice la técnica dividido en tres momentos: Desplazamiento el lado

opuesto al ventilador (después de este movimiento, se colocan los cojines),

laterización y posición boca abajo.

(Tabla 8)

Después del procedimiento, la posición del tubo endotraqueal debe

verificarse mediante auscultación, comisura pulmonar y labial, además

de confirmar la presión del balón del tubo. El respaldar de la cama

debe colocarse en trendelemburg inverso (20°), para reducir el riesgo

de aspiración. Los miembros superiores deben ser posicionados en

posición de nadador (un brazo flexionado por encima del otro

extendido para bajo, con el rostro mirando al brazo flexionado), con

3.4 Contraindicaciones asociadas para realizar la posición prona: • Edema (facial, vías respiratorias, extremidades, tórax).

• Lesiones por presión.

• Hemorragia conjuntival.

• Compresión de nervios y vasos retinianos.

• Obstrucción, pinzamiento o desplazamiento (intubación selectiva o

extubación no programada) del tubo endotraqueal.

• Dificultad en la aspiración de la vía aérea.

• Hipotensión transitoria o caída en la saturación periférica de oxígeno.

• Empeoramiento del intercambio de gases.

• Neumotórax.

• Obstrucción o sujeción de tubos torácicos o catéteres vasculares.

• Eventos cardíacos.

• Desplazamiento involuntario del catéter Swan-Ganz.

• Trombosis venosa profunda.

• Vejiga o desplazamiento del tubo nasogástrica.

• Intolerancia a la nutrición enteral; vómitos complicaciones alimentarias.

• Necesidad de una mayor sedación o bloqueo neuromuscular.

• Dificultad para instituir la reanimación cardiopulmonar.

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alternancia a cada dos horas, evitando a lesión del plexo braquial.

Los electrodos del electrocardiograma deben ser posicionados en el

dorso. Se recomienda la utilización de apósitos hidrocoloides para

protección de cabeza, cara, ojos y hombros, además de la colocación

de almohada en “C” en la frente del paciente, de modo que permita

distribuir y aliviar los puntos de apoyo anatómicos principais24,25,26.

3.6 Posición prona en ventilación espontánea De acuerdo a la experiencia nacional, hemos encontrado algunos

beneficios en la adopción de la posición prona en pacientes no

intubados. Algunos estudios descriptivos y observacionales lo

sugieren, por esta razón, sugerimos que los pacientes ingresados con

hipoxemia leve, moderada, deben ser alentados a adoptar la posición

prona donde puede usarse como una terapia de rescate en pacientes

con necesidades de oxígeno incremental.

Documentar SpO2, dispositivo de oxígeno, flujo de O2, FR, una hora

antes y una después de la pronación, evaluar e informar los signos de

falla.

3.6.1 Cambios de posición cronometrados: Monitorizar las saturaciones de oxígeno 15 minutos después de cada cambio de posición

para asegurarse de que la saturación de oxígeno no haya disminuido, Continuar

monitorizando la saturación de oxígeno. Según National Early Warning Score(NEWS) : 30

minutos a 2 horas acostado completamente boca abajo (cama plana) ,30 minutos a 2

horas acostado sobre el lado derecho (cama plana) ,30 minutos a 2 horas sentado (30-60

grados) ajustando la cabecera de la cama, 30 minutos a 2 horas acostado sobre el lado

izquierdo (cama plana), 30 minutos a 2 horas acostado de nuevo y continuar repitiendo el

ciclo27,28,29.

4. TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL

Publicaciones recientes han demostrado que los pacientes infectados

por COVID-19 presentan como principales síntomas hipoxemia grave,

como consecuencia disnea (sensación de falta de aire) además de

infección que cursa con tos seca, que generalmente no causa

consolidaciones exudativas30,31. Razón por la cual, la mayoría de

pacientes infectados por COVID 19 no necesitan estrategias de higiene bronquial. 4.1 Técnicas y recursos para movilización de secreción bronquial.

Cualquier técnica que pueda provocar tos como compresión torácica,

tos manualmente asistida, oscilación oral de alta frecuencia (Shaker,

Flutter), presión positiva y negativa (Cough Assist) son potenciales

generadoras de partículas en aerosol y deben ser utilizadas solo

cuando haya plena seguridad, planificación con el equipo

multidisciplinario, evaluación y necesidad del paciente con el debido

uso de EPP en pacientes contaminados34,35,36.

Ejercicios de expansión torácica pueden ser utilizados para aumentar

la capacidad inspiratoria y mejorar el mecanismo de la tos kinésica y

favorecer la expectoración de secreciones de las vías aéreas.

El entrenamiento y control respiratorio se realiza en posición sedente

o semisentado, relajando los músculos accesorios de la respiración,

inspirar por la nariz y expirar lentamente por la boca con los labios

fruncidos favorecerá la relajación y mejorará el patrón ventilatorio37,38.

(Tabla 9) 5. MOVILIZACION PRECOZ

La movilización precoz en los pacientes que se encuentran en las

unidades de cuidados intensivo, pueden recibir diferentes estrategias

de movilización, así como, de ejercicios terapéuticos específicos de

manera temprana; en esta última década todos estos procesos del

Fisioterapeuta se vienen desarrollando en las unidades críticas de todo

el mundo y nuestro país no está ajeno a esa realidad. La evidencia

científica de los beneficios de ello tiene un robusto respaldo científico;

por lo tanto, los pacientes que se encuentran en la UCI con COVID-19

se encontrarán expuestos a un alto desarrollo de Debilidad Adquirida

en la Unidad de Cuidados Intensivos (DAUCI), así como, un marcado

deterioro de la funcionabilidad la cual es acarreada por los días de

prolongamiento en la ventilación mecánica, el proceso inflamatorio de

la patología, factores de riesgo asociado, en especial por las dosis

elevadas de farmacología (sedoanalgesia, miorelajantes,

vasopresores) que son usadas durante el internamiento de estos

pacientes.

Los Lic. En Terapia Física peruanos, nos encontramos hoy en día

frente a un inmenso reto en este contexto de la COVID-19, los números

de casos no cesan en incrementar, nuestro sistema de salud a punto

de colapsar, y enfrentaremos con las dolencias neuromusculares y

neuropsicológicas que acarreará esta pandemia.

La aplicación puede ser iniciada en los primeros días de internamiento,

desde que sean considerados los aspectos relacionados a estabilidad

y criterios de seguridad41,44. Dentro de estas intervenciones kinesicas

están la terapia kinesica pasiva, asistida, activa asistida y resistida,asi

* En caso de INFECCIÓN RESPIRATORIA AGREGADA O SECUNDARIA

(Intrahospitalaria) y se considere que esta es una intervención necesaria, debemos

recordar la importancia de seguir las estrictas recomendaciones de higiene y prevención

de contagio, cumpliendo todas las medidas de protección personal.

* La indicación de higiene bronquial solo es necesario en pacientes con COVID que

cursan con enfermedades respiratorias hipersecretoras o con gran dificultad para

expectorar. Solo en esta situación el beneficio va superar al riesgo de contagio generado

hacia el personal de salud32,33.

CRITERIOSPARASUSPENDERTRATAMIENTO

• Si la disnea es un síntoma considerable y persistente.

• Temperatura encima de 38°C.

• Presión arterial: Menor 90 / 60 mmHg o mayor 140 / 90 mmHg

• Taquicardia.

• Taquipnea.

• Sopor.

• Si su ejecución causa disconfort en el paciente.

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como el elongamiento muscular, electroestimulación eléctrica

neuromuscular, entrenamiento de sedestación y control de tronco,

transferencias en la cama, cicloergometría de extremidades superiores

e inferiores, ortostatismo y marcha45.

Será muy importante realizar un protocolo de movilización precoz a

través de la evaluación funcional, la cual es un factor determinante

para la adecuada prescripción del ejercicio en el ámbito de la terapia

intesiva42, caracterizado por un ensayo clínico randomizado que utilizó

la escala Physical Function for Intensive Care Unit (PFIT) como

herramienta evaluativa que determinó la prescripciòn de la actividad;

pues el paciente crítico esta expuesto a diferentes factores de riesgo

de DAUCI y declinio funcional, lo cual le lleva a una pérdida progresiva

de la movilidad disminuyendo su calidad de vida pos el alta de la UCI.

Prescribir actividades fisicas en base a herramientas evaluativas ICU

mobilty scale (IMS) nos da un amplio panorama de como podemos

reducir el tiempo de la estancia en la UCI44.

Existe una revisión sistemática con metaanálisis que muestra que los

protocolos de movilización o ejercicios terapéuticos precoces

realizados en pacientes de UCI, parecen disminuir la incidencia de las

DAUCI, mejorar la capacidad funcional, aumentar el número de días

sin ventilación mecánica e incrementar la tasa porcentual de las altas

para la casa48.

Para una adecuada relación dosis e intensidad, presentamos algunos

criterios que pueden ser usados durante la práctica del ejercicio en la

UCI42,44,45 que establecen los sgtes criterios:

- Nivel de mobilidad previo y actual.

- Escala Modificada de BORG (0-10) para evaluacion subjetiva del

esfuerzo, preferentemente entre 3 y 5.

- FC entre 50 y 70% de la máxima predicta por la edad (FCmax = 220-

edad) o con valor mínimo de 40 bpm y valor máximo de 14 bpm

- PAM entre 60 y 90 mmHg.

- Reserva respiratoria SpO2, relación entre presión parcial de oxígeno

en sangre arterial - PaO2 y fracción inspirada de oxígeno FiO2

(PaO2/FiO2), disnea y reposo a los esfuerzos, frecuencia respiratoria.

- Presencia de restricción clínica.

- Grado de fuerza muscular.

Es muy importante valorar la historia clínica y comorbilidades de los

pacientes para poder dosificar adecuadamente un protocolo de

ejercicios o mobilización precoz, una carga intensa de ejercicios puede

generar impactos negativos sobre su estado y una carga mínima de

ejercicios puede retrazar las respuestas fisiológicas deseadas.

Como objetivos de nuestro actuar en la prescripción de la movilización

precoz y de ejercicios terapéuticos precoces en la fase aguda de la

enfermedad crítica presentamos que prevenir y/o que minimizar en las

pérdidas durante la estancia en la UCI46.

- Amplitud de movimiento articular. - Fuerza y masa muscular periférica.

- Movilidad para realización de transferencias en la cama y para fuera

de ella.

- Acondicionamiento cardiorrespiratorio.

- Independencia funcional para los dominios que envuelven el

movimiento corporal.

Luego de la etapa aguda de COVID – 19 cuando ya esté presente la

estabilidad hemodinámica y metabólica (de 2 a 4 días) se planifica un

plan terapéutico que nos permita preservar el estado funcional del

paciente y dar inicio a su proceso de recuperación en base al

diagnóstico y pronóstico fisioterapéutico existente46.

Existe un consenso de especialistas que es utilizado mundialmente

para definir los posibles criterios y realizar un protocolo o bien

contraindicar el uso del mismo46, conocido como el semáforo de la

movilización temprana, nos presenta una formidable y pedagógica

manera de poder entender esto.

Bajo riesgo de eventos adversos

Potenciales riesgos de efectos adversos, debe ser discutido con el equipo

Alto riesgo de efectos adversos para la movilización precoz.

Consideraciones respiratorias y cardiovasculares a considerar antes

de la movilización temprana: (Tabla 10 y 11)

D = Ejercicios en la cama F = Ejercicios fuera de la cama

RESPIRATORIA D F

Tubo orotraqueal

Tubo de traqueostomia

FiO2 < 0,6

FiO2 > 0,6

SpO2 > 90%

SpO2 < 90%

FR < 30 rpm

FR > 30 rpm

PEEP < 10 cm H2O

PEEP > 10 cm H2O

Asincronìa Paciente ventilador

Posiciòn Prona

Oxido nìtrico

CARDIOVASCULARES D F

Terapia Anti – Hipertensiva

PAM < del valor sugerido con sìntomas

PAM < del valor sugerido con drogas vasoactivas

PAM > que el lìmite inferior sugerido con dosis bajas de drogas PAM > que el limite inferior sugerido con moderada dosis de drogas

PAM > que el limite inferior sugerido con alta dosis de drogas

Hipertension pulmonar grave

Bradicardia, en espera de colocaciòn de marcapaso

Bradicardia que no requiere marcapaso Marcapaso transvenoso o epicardico ritmo no dependiente estable

Taquiarritmia ventricular (FC > 150 bpm)

Taquiarritmia ventricular (FC entre 120 y 150 bpm)

Taquiarritmia ventricular (FC < 120 bpm)

Balòn intraaortico femoral

ECMO

ECMO bicaval o en vaso central

Dispositivo de asistencia ventricular

Cateter Swan – Ganz

Lactato > 4 mmol

Estenòsis aortica (con sospecha o diagnosticada)

Isquemia cardiaca con o sin tipico dolor toracico Pag. 9



Consideraciones neurológicas, médicas y clínicas a considerar antes

de la movilización temprana:

(Tabla 12)

(Tabla 13) D= Ejercicios en la cama F= Ejercicios fuera de la cama

Dentro de los instrumentos que consideramos para evaluar la

movilidad y funcionabilidad y que venimos utilizando en la UCI COVID-

19 son escalas como: La propuesta por el Medical Research Council (MRC)43 la cual es una escala exclusiva de evaluaciòn de fuerza

muscular del paciente crìtico; la escala del Functional status score

for intensive care unit (FSS-ICU)39, que nos mide el estado funcional

del paciente respecto a la transferencia y locomoción y la escala de

Intensive care unit mobility scale (IMS)40 que nos ayuda a evaluar el

nivel mayor de movilidad.

Existen diversas otras escalas, las cuales no resultan ser específicas

para esta situación que atraviesa nuestro sistema de salud dentro de

las unidades críticas en la actualidad.

Las intervenciones fisioterapéuticas a considerar dentro de un

protocolo de movilización precoz con ejercicios terapéuticos

específicos podremos encontrar a la terapia kinésica,

electroestimulación eléctrica neuromuscular (EENM), entrenamiento

de sedestación y control de tronco, entrenamiento de movilidad para

transferencias en la cama, ortostatismo, marcha y cicloergometría46.

Muchas de estas intervenciones requerirán de diversos parámetros de

acuerdo a la condición de cada paciente que el fisioterapeuta deberá

valorar a corde el consenso y recomendaciones de seguridad para la

movilización precoz que describimos anteriormente.

La propuesta del protocolo de movilización temprana en la Unidad de

Cuidados Intensivos que venimos trabajando y considerando en la se

describe a continuación47. (Tabla 14)

FASE I PACIENTE SEDADO CON DROGAS VASOACTIVAS

.Terapia kinésica pasiva en miembros superiores e inferiores.

.Posicionamiento de caja toráxica entre 30º - 45º.

.Cambios de decubito de dorsall a lateral durante la atención.

FASE II PACIENTE SEDADO SIN DROGAS VASOACTIVAS O EN REDUCCION

.Terapia kinésica asistida en miembros superiores e inferiores.

.Posicionamiento de caja toráxica entre 30º - 45º.

.Cambios de decubito de dorsall a lateral durante la atención.

.Evaluar criterios para el uso de EENM de cuadriceps (1 x dÍa).

.Cicloergometría de miembros inferiores (1 x dÍa),

.En los pacientes despiertos, evaluar posibilidad de entrenar de supino a sedestación.

FASE III PACIENTE DESPIERTO Y SIN DROGAS VASOACTIVAS

.Terapia kinésica asistida, activa o resistida en miembros superiores o inferiores,

.conforme al nivel de fuerza muscular.

.Posicionamiento de caja toráxica en 30º - 45º, si aùn estuviera en ventilación mecánica.

.Cicloergometría de miembros inferiores (1 x dìa)

.En los pacientes despiertos, evaluar posibilidad de entrenar de supino a sedestación.

.Control de tronco.

FASE 4 PACIENTE DESPIERTO CON BUEN DESEMPEÑO EN SEDESTACION Y FUERZA MUSCULAR DE CUADRICEPS > 3

.Terapia Kinésica asistida, activa o resistida en miembros superiores e inferiores,

.conforme a la fuerza muscular.

.Entrenamiento de transferencia desde supino a sedente y control de tronco.

.Entrenamiento de ortostatismo asistido y marcha asistida.

(Tabla 14) Usar este protocolo de movilización precoz en los pacientes con

COVID-19 es de muchísima importancia y relevancia, el cual debe ser

desarrollado con la mayor responsabilidad para así evitar negligencias,

no existe literatura disponible de movilización precoz en pacientes con

COVID-19, pero si podemos adaptar el conocimiento existente y usado

en los pacientes con SDRA por otras causas. Consideramos la

importancia que tiene este abordaje siempre y cuando sea de carácter

progresivo el mismo que deberá ser continuado después del alta de

UCI. Instaurar precozmente estos protocolos ayudará a la reducción

de los efectos deletéreos de las patologías del paciente crítico sobre

todo en la función neuromusculoesquelético, cardiopulmonar y

funcionabilidad46.

6. OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es un soporte de primera línea en pacientes COVID

positivos que presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA),

desaturación e hipoxemia. Aproximadamente el 59% de los infectados

presentan alteraciones radiológicas; del 10 a 15% va a ser internado

en una unidad de cuidado critico (UCI) producto de la IRA49.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere valorar la

saturación de oxigeno (SpO2) objetivo ≥90, mediante el manejo de la

fracción de oxigeno (FiO2) se busca dar fracciones inspiradas lo mas

bajas posibles, necesarias para cumplir con los objetivos de

oxigenación, idealmente entre 90 – 96%50,51.

NEUROLOGICAS D F

Paciente somnoliento, calmado y en reposo

Paciente levemente agitado y sedado

Paciente muy sedado (RASS <-2

Paciente agitado o combativo

Hipertension intracraneana fuera del valor deseado

Paciente con monitorizacion de PIC

Craniectomia

Drenaje lumbar abierto no clampado

Drenaje subgaleal

Lesiòn de CV sin fijaciòn

Hemorragia subaracnoidea con aneurisma clampado

Vasoespasmo luego de clipaje de aneurismo

Sincope no controlado

MEDICAS Y CLINICAS D F

Fractura inestable de pelvis, huesos largos de miembro inferior

Herida quirùrgica grande y abierta

Sangrado activo no controlado

Sospecha de riesgo de sangrado activo

Paciente fèbril

Debilidad muscular adquirida en la UCI

Cateter femoral arterial o venoso

Cateter de dialisis

Otros drenes, cateteres (toràcico, enteral, gastrico, vesical)

Pag. 10



6.1 Objetivos de la oxigenoterapia

- Corregir la sospecha o confirmación de hipoxemia aguda.

- Disminuir los síntomas asociados a la hipoxemia crónica.

- Disminuir la carga de trabajo impuesta por la hipoxemia al

sistema cardiopulmonar para compensar su demanda

ventilatoria52.

6.2 Recomendaciones

- Pacientes COVID positivos con signos de desaturación

(Pulsioxímetro) y aumento de disnea, comenzar con flujos

bajos de oxígeno por cánula nasal y evaluar la necesidad

requerimiento flujos moderados de 6-10 L/min por mascara

simple y/o flujos altos de 10-15 L/min mediante máscara de

no reinhalación con reservorio55. Monitorizar los posibles

signos de fracaso.

- Para entregar altos flujos de oxigeno con concentraciones

de altas, es posible utilizar la cánula nasal de alto flujo

(CNAF), ventilación no invasiva (NIV) en situaciones muy

específicas y/o ventilación mecánica54,55.

- Comenzar oxigenoterapia cuando la saturación periférica de

oxigeno (SPO2) es < 90%54,55.

- Mantener SatO2 no mayor a 96% al brindar

oxigenoterapia54,55.

- El uso oxigenoterapia mediante cánula nasal de alto flujo

(CNAF) o ventilación no invasiva (VNI) es controversial, por

incremento del riesgo diseminación de aerosoles en el

ambiente. Además el riesgo de ineficacia terapéutica en los

pacientes con Síndrome Respiratorio del Medio Este

(MERS) tratados con VMNI fue elevado, y fue asociado con

el incremento del riesgo infección en personal de salud

durante la epidemia del Síndrome Respiratorio Agudo

Severo (SARS)55,56,57.

- Monitorización constante de los signos vitales (FC, FR,

SatO2, PA) por personal capacitado para reconocer cuando

se debe cambiar el tratamiento de oxigeno (1 hora después

de uso si es CNAF o VNI) por deterioro del paciente y si

requiere intubar para ventilación mecánica invasiva56,57. Se

recomienda colocar una mascarilla quirúrgica al paciente

que cubra la nariz y la boca para evitar la dispersión de

aerosoles56,57.

6.3 Dispersión de O2 de acuerdo al sistema administrado58

VENTILACIÓN NO INVASIVA

FiO2 hasta 100%

CPAP, BILEVEL

Dispersión hasta 95 cm.

No recomendado

NEBULIZACIÓN

Flujo no más de 6 L/min

Dispersión hasta 80 cm

Mayor riesgo a aerosolización

No recomendado

MÁSCARA SIMPLE

FiO2 entre 40 y 60%

Flujo entre 5 y 8, 10 L/min

Dispersión aproximada de 40 cm

MÁSCARA VENTURI

FiO2 entre 24 y 50%

Flujo entre 3 y 15 L/min

Dispersión entre 33 y 40 cm.

No recomendado

CÁNULA BINASAL

FiO2 entre 24 y 40%

Flujo entre 3 y 15 L/min

Dispersión entre 30 y 40 cm.

CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO

FiO2 hasta 100%

Flujo hasta 60 L/min

Dispersión aproximada menor a 17 cm

MÁSCARA CON RESERVORIO DE NO REINHALACION

FiO2 entre 90 y 99%

Flujo entre 8 y 10, 12 L/min

Dispersión aproximada menor a 10 cm

(Tabla 15)

7. DESTETE O WEANING DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Actualmente no existe evidencia sobre el proceder para la desconexión

de la ventilación mecánica y extubación de los pacientes con SARS-

CoV2, durante estas últimas semanas estuvimos recolectando

experiencia sobre esto, así como tomar decisiones en base al análisis

fisiopatológico de esta enfermedad.

El manejo del paciente crítico con COVID-19 no es muy diferente de

otras neumonías que causan insuficiencia respiratoria. En su forma

más severa, lleva a un cuadro de ARDS, siendo este síndrome

caracterizado por un inicio agudo, hipoxemia refractaria e infiltrados

bilaterales59. Por lo general encontraremos pacientes que estén en

ventilación mecánica mayor a siete días, con tos ineficaz debido

además de la sedoanalgésia pesada y relajación neuromuscular,

algunos con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo (fracción

de eyección < 30%), entre otras, lo cual nos llevara a analizar los

La evidencia del uso de la CNAF aun no esta totalmente demostrada, algunos reportes

de casos con poblaciones pequeñas han mostrado un gran beneficio, por eso debe ser

usada solo en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica, con

alta demanda ventilatoria siempre y cuando se monitorice para evitar retrasar una

posible intubación55.

Pag. 11



posibles riesgos de falla en el proceso de destete y extubación59.

La liberación de un paciente de la ventilación mecánica requiere que

sea capaz de superar y mantener la carga de trabajo impuesta60, pues

durante el proceso de destete se debe disminuir lenta y

progresivamente el soporte ventilatorio, para lo cual debemos

considerar:

. Resolución patología de base, estabilidad hemodinámica, foco

séptico controlado, oxigenación, ventilación, intercambio gaseoso y

transporte de oxígeno aceptable y una mecánica ventilatoria

aceptable, sin aumento importante del trabajo respiratorio61.

Una de las clásicas estrategias para la para la liberación de la

ventilación mecánica (VM), es la prueba de ventilación espontanea

(PVE); ésta evalúa la capacidad del paciente de superar el trabajo

respiratorio espontáneo. La PVE presumiblemente también predice la

capacidad de sostener la carga de trabajo impuesta a lo largo del

tiempo60. Recomendamos realizarla en62:

* PVE à VM espontanea: PSV < 8-10 y CPAP < 5 durante no más de 30min. * No recomendamos prueba de Tubo en T por riesgo a generar fuga de aire y riesgo a contaminación.

(Tabla 16)

Usar la prueba de Tubo en T en estos pacientes de COVID-19, no es

recomendable debido al riesgo de aerosolización63.

Cuando se realice la PVE, si la saturación de oxígeno es ≤ 90%,

frecuencia cardíaca > 140/min, frecuencia respiratoria > 35/min

durante más de 5 minutos, una variación sostenida de 20% o más en

la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica por debajo de 90mmHg

o superior a 180mmHg, aumento de la ansiedad o la diaforesis, todo

esto nos presagia el fracaso de la PVE64. Los pacientes con COVID-19 graves, son pacientes que en su mayoría

están bajo ventilación mecánica, en la etapa aguda de la tormenta

inflamatoria, el paciente es sometidos a estrictas dosis de

sedoanalgesia, de agentes bloqueadores neuromusculares

despolarizantes y si existe inestabilidad hemodinámina y shock

requerirán infusión de vasopresores, por lo que debemos realizar una

serie de índices predictores objetivos para el destete de la ventilación

mecánica, disminuyendo el rango de falla a lo más mínimo, dentro de

estos índices predictivos usados en nuestra experiencia durante esta

pandemia encontramos:

• Presión de oclusión (P0.1), presión observada en la vía aérea

100 milisegundos (ms) después del inicio de un esfuerzo

inspiratorio, mientras se mantiene ocluida la válvula

inspiratoria del ventilador65. Es una buena medida del drive

respiratorio en pacientes durante ventilación mecánica,

además de ser no invasiva, la maniobra es fácil de realizar

y es independiente de la resistencia de la vía aérea y de la

distensibilidad pulmonar. Así, la mayoría de los ventiladores

modernos incorpora esta medición, pese a que el flujo

inspiratorio parte antes de los 50 ms de sensar el gatillo del

paciente66. Aunque varios estudios han demostrado que

posee un buen valor predictivo para la prueba de ventilación

espontánea durante el destete, el punto de corte en estos

pacientes ha sido muy variable (entre -2.5 y -6 cmH2O) y su

utilidad, dada la complejidad del proceso de destete es aun

discutible, sin embargo, valores muy elevados (más

negativos a -6 cmH2O) implica un drive respiratorio

aumentado, alta demanda y mayor posibilidad de falla de

extubación67.

• Presión inspiratoria máxima (Pimax) o fuerza inspiratoria

negativa (NIF), con frecuencia se utiliza la presión máxima

generada en un esfuerzo inspiratorio realizado desde la

capacidad funcional residual para evaluar la fuerza de los

músculos inspiratorios. Para predecir un destete

satisfactorio se usa un umbral de presión entre -20 y -30

cmH2O y requiere el esfuerzo y la cooperación del paciente,

por lo que a veces es difícil obtener una medida adecuada.

Para ejecutar la maniobra la vía aérea se ocluye durante 20

a 25 segundos con una válvula unidireccional que permite al

paciente exhalar pero no inhalar, obligando al paciente a

hacer un gran esfuerzo inspiratorio68.

• Indice de Yang - Tobin (RSBI), utilizado con frecuencia y

estima la probabilidad de fracaso del destete, considerada

como valor predictivo positivo para fracaso, tiene buena

sensibilidad, pero su especificidad es inferior al 50%. Es fácil

de calcular, resultando del cociente entre la frecuencia

respiratoria (en respiraciones por minuto) y el volumen

corriente (en litros), se expresa como RSBI = FR/Vt, los

pacientes con RSBI > 105 rpm/L tienen alto riesgo de

fracaso del destete, una zona gris de 60 a 105 rpm/L y

probablemente bajo riesgo de fracaso con RSBI < 60

rpm/L69.

• Flujo pico espiratorio de tos (PFT), mide la velocidad máxima

de espiración de un individuo durante la tos, además,

representa el flujo de aire a través de los bronquios y es

inversamente proporcional al grado de obstrucción de las

vías respiratorias. De esta forma, proporciona una

protección contra el fracaso de la extubación en pacientes

que han superado la PVE y por lo demás están listos para la

extubación; el punto medio de corte de PFT que usamos

como predictor es de 60 L/min70.

Existen otros predictores como el Test de Fuga, el cual no lo

recomendamos debido al amplio riesgo de aerosolización, si bien es

cierto existe también el riesgo de que el paciente desarrolle estridor

post extubación, el equipo médico administrará previamente el

tratamiento farmacológico preventivo.

Para el proceso de extubación hay protocolos de secuencia de

extubación rápida, sin embargo, no se cuenta con recomendaciones

de estudios de respaldo para minimizar la aerosolización y la expulsión

Pag. 12



de gotas durante la extubación, debido a que está asociado a la tos71.

Si bien es cierto valoramos las propuestas que existen a raíz de la

pandemia, las cuales buscan ayudar a estos pacientes con COVID-19;

no podemos recomendar hasta que aparezca sustento técnico con

dispositivos o técnicas de seguridad que ayuden realmente a evitar o

prevenir el proceso de aerosolización por lo que sugerimos proceder

con la mayor cautela y responsabilidad.

Consideraciones a tener en cuenta:

-Equipo de protección personal completo (EPP) durante la extubación

y para el personal que ingresa a la sala durante al menos 30 minutos

después de la extubación74.

-Realizar aspiración orofaringea si es necesario71.

-Las estrategias para apoyar la respiración después de la extubación,

como la ventilación no invasiva (VNI) y el oxígeno cánula nasal de alto

flujo (CNAF), están “relativamente” contraindicadas debido a su

capacidad de aerosolizar el SARS-CoV-272, siendo la CNAF la que

menores riesgos presenta, no obstante deben ser realizadas muy

cautelosamente.

-La organización mundial de la salud OMS sugiere que se debe de usar

estos procedimientos en salas que tengan presión negativa74.

-Considerar que el material utilizado en la construcción de los

dispositivos usados durante la extubaciòn, los aerosoles

permanecerán en el ambiente con gran probabibilidad de

contaminación debido a la carga viral.

-El personal no esencial durante la extubaciòn debe salir de la sala 73.

8. SINDROME POST UCI (PICS)

El síndrome post-UCI es aquella situación que afecta a pacientes 30-

50% que sobreviven a su estancia en la unidad de cuidados intensivos

y que al recibir el alta de la uci presentan secuelas físicas, cognitivas

y psíquicas que impactan de forma negativa en su calidad de vida así

como en la de sus familiares y cuidadores. La debilidad adquirida en

la uci por presencia de polineuropatía, miopatía o ambas, producida

por disminución de la excitabilidad neuromuscular, debilidad muscular

generalizada y un destete difícil de la ventilación mecánica se asocia

con alta morbimortalidad y la estancia prolongada en la unidad de

cuidados intensivos. Dejando secuelas físicas y emocionales por ello

la importancia de intervención del fisioterapeuta en el seguimiento del

paciente con Síndrome SARS-CoV2, junto al equipo multidisciplinario

para garantizar la recuperación de la funcionalidad después de haber

abandonado la unidad de cuidados intensivos75.

8.1 Importancia de la Humanización en UCI

El paquete ABCDEFGH es ampliamente conocido como el haz que se

ocupa de los riesgos de la sedación, delirio e inmovilidad.

ABCDE Se compone de: A de la gestión e las vías respiratorias:

evaluar, prevenir y controlar el dolor; B ensayos de respiración,

incluyendo interrupciones diarias de ventilación mecánica, ensayos del

despertar espontáneo y ensayos de respiración espontánea; C la

elección de la analgesia y la sedación, la coordinación de la atención

y la comunicación; D la evaluación, la prevención y la gestión del delirio

y E la movilización temprana y el ejercicio81.

También puede ser añadido a la lista para la prevención de PICS como

factores de riesgo para las letras FGH incluye: F participación de la

familia, las referencias de seguimiento y la reconciliación funcional; G

la buena comunicación y H materiales para distribuir, centrándose en

la movilidad temprana (rehabilitación física), referencias de

seguimiento (clínicas de seguimiento UCI) con nuevos dominios,

incluyendo la nutrición, rehabilitación funcional, cuidados de

enfermería, diario, y el medio ambiente gestión81.

2. Composición del paquete ABCDEFGH A: Evaluar prevenir y tratar el dolor.

B: Pruebas de despertar y respiración espontanea.

C: Elegir analgesia y disminuir sedación.

D: Evaluar, tratar y disminuir Delirio.

E: Ejercicio y movilización precoz.

F: Familia, compromiso y empoderamiento.

G: La buena comunicación.

H : Materiales para distribuir.

(Gráfico 1)

Las familias y los cuidadores de los pacientes que sobreviven al alta

de la uci constituyen el soporte fundamental de estos pacientes,

además de absorber un importante coste económico del sistema de

salud, por ello su presencia y participación es importante76.

8.2 intervención del fisioterapeuta • Aplicación de recursos terapéuticos como

electroestimulación neuromuscular y movilización temprana

para disminuir las secuelas físicas y cognitivas relacionadas

a la estancia en la UCI77.

• Investigar sobre causas y factores de riesgo como la

asociación de escalas de severidad de los diferentes

sistemas77.

Trataryprevenirdolor

ansiedadagitaciondelirio

inmovilidad

Pacienteconfortable,calmado,

cooperador

Analgesiaprimero

Minimizarsedación

Cuidadoscentradosen

paciente/familia

.Opiáceos.Analgesiamultimodalconadyuvantespara↓

opiáceos

.Implementaciónprecoz

.Movilización.Promoverelsueño

.Modulaciónambiental.Participacióndelafamilia

.Ajustarsedaciónsegúnobjetivodefinido.Evitarsedaciónprofundainjustificada

Pag. 13



• Valorar la movilidad y grado de dependencia de las

principales actividades77.

• Valoración de la funcionalidad mediante escalas objetivas

en la UCI78.

• Evolución y progresión de la fuerza muscular y área

cognitiva para desarrollar entrenamientos de ejercicios

terapéuticos, así continuar un seguimiento en

hospitalización y posteriormente el alta78.

• Educación constante al familiar y cuidador de como facilitar

la progresión y mejoría en el nivel de calidad de vida del

paciente78.

8.3 Actividades estratégicas de fisioterapia para la prevención de la debilidad adquirida y síndrome post UCI

• Entrenamiento muscular inspiratorio durante la ventilación

mecánica79.

• Electroestimulacion neuromuscular periférica79.

• Cicloergometro en miembros superiores e inferiores79.

• Progresión en la movilización temprana en paciente

ventilado79.

• Programa de entrenamiento de fuerza muscular con bandas

elásticas con resistencia progresiva de acuerdo a evaluación

con una duración aproximada de doce semanas posterior al

alta de uci79.

• Entrenamiento de coordinación y equilibrio con la finalidad

de potenciar las reacciones propioceptivas80.

• Evaluaciones de capacidad funcional con test de caminata

de 6 minutos y/o pruebas funcionales que puedan ser

asociadas al nivel de calidad de vida relacionadas con la

salud80.

• Educación constante al familiar y cuidador para facilitar los

cuidados posturales y ortopédicos de acuerdo al grado de

incapacidad80.

8.4 Consideraciones

• Indudablemente el escenario en pacientes con COVID

positivos no es favorable para poder desarrollar todas las

áreas que requiere la humanización en UCI, pero es

indispensable poder incorporar algunos dominios por la

empatía propia de todos los profesionales de la salud. • La movilización precoz adecuada será una herramienta

importante para intentar prevenir el delirio, aunque sea

dificultoso en primera instancia por el tiempo que se

mantienen en ventilación protectiva, posición prona y con

importantes dosis de relajantes neuromusculares. • Debido al aislamiento social, medidas de bioseguridad,

escases de equipos de protección muchas veces para los

mismos profesionales de salud asistenciales de diferentes

especialidades; que puede llevar a la no presencia de los

familiares en las unidades críticas y hospitalización como

anteriormente se estuvo haciendo, traerá consecuencia en

el área cognitiva y psicológica en el síndrome post UCI. • La debilidad adquirida, secuelas pulmonares y neurológicas

debidas también a los trastornos de coagulación que

desencadenan estos pacientes, demandarán mayor

presencia del Lic. en Terapia Física en diferentes etapas del

síndrome post UCI a consecuencia del COVID-19.

Pag. 14



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