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  • Recomendaciones actuales de TARV en Argentina

    Ariana Benetucci

    XVII Congreso AAFH 2017

  • Introducción

    • El tratamiento antirretroviral ha cambiado el curso natural de la infección por VIH con marcadas mejoras en la calidad de vida.

    • Induce supresión de la replicación, lo que permite la recuperación de la función inmune; limita el reservorio viral, evita la progresión clínica y constituye una estrategia eficaz de prevención de la transmisión.

    • El inicio temprano ofrece la perspectiva de la disminución de la morbilidad y mortalidad asociadas, con impacto bien demostrado en el pronóstico.

    Sociedad Argentina de Infectología - Comisión de Sida y ETS

    VI Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016 – 2017

    Capítulo I - Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral.

    https://www.sadi.org.ar/

  • ¿Cuándo iniciar TARV?

    • ACTUALMENTE SE RECOMIENDA OFRECER TARV A TODAS LAS PERSONAS CON VIH INDEPENDIENTEMENTE DE SU RECUENTO DE CÉLULAS CD4+ (AI).

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    VI Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016 – 2017

    Capítulo I - Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral.

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  • Inicio del TARV en Situaciones Especiales

    • Inicio en el contexto de infección oportunista – El inicio del TARV en el contexto de infección oportunista ha sido

    evaluado por diferentes estudios y en general se recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible.(AI)

    – Las situaciones donde se recomienda diferir el inicio de la terapia incluyen la meningitis tuberculosa y la criptococosis meníngea.

    • Inicio en el paciente con neoplasia – El diagnóstico de una neoplasia no debería retrasar el inicio del TARV.

    • Inicio en controladores de elite – La indicación sigue siendo controversial excepto en los casos en los

    que se observa disminución de células CD4+.

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    VI Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016 – 2017

    Capítulo I - Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral.

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  • ¿Con qué iniciar terapia antirretroviral?

    • Para el inicio de la terapia antirretroviral se recomienda una combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI) asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases:

    – Un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI) – Un inhibidor de la proteasa (IP)potenciado con ritonavir o

    cobicistat – Un inhibidor de la integrasa (IIn)

    • En cualquier caso se recomienda, en la medida de lo posible, realizar un test de resistencia previo al inicio del TARV

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    VI Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016 – 2017

    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

    • La elección de un INNTIs, IPs o IINs en la terapia inicial depende de la ponderación de múltiples variables: – Posibilidad de obtener un test de resistencia – Tolerabilidad – Toxicidad – Co-morbilidades, – Interacciones con el tratamiento de otras enfermedades crónicas – Preferencias del médico y el paciente – Planificación familiar de la mujer – Disponibilidad y costos

    • Los resultados de ensayos clínicos controlados son la principal fuente de datos para considerar la eficacia comparativa de diferentes drogas.

    • La “no inferioridad” o “superioridad” de una droga sobre otra en ensayos clínicos se estima con los análisis de eficacia virológica más la discontinuación de los regímenes como resultante de intolerancia o toxicidad.

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    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

    De elección Comentario

    INTIs Tenofovir/emtricitabina o Tenofovir/lamivudina

    Favorecer el uso de co–formulaciones. No recomendar con clearence Cr

  • Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la Transcriptasa Inversa

    • Coformulación AZT/3TC. – ha caído en desuso por presentar menor eficacia, mayor toxicidad, más

    comprimidos y más tomas diarias.

    • TAF (Tenofovir alafenamida):

    – es un profármaco oral de tenofovir:

    – Actualmente se recomienda coformulado con varios regímenes incluyendo: TAF/FTC, FTC/TAF/RPV y con FTC/TAF/EVG/c.

    – Los regímenes que contienen TAF son tan eficaces en mantener la supresión de la carga viral como los regímenes que contienen TDF, pero con menores descensos en la densidad mineral ósea y menor toxicidad renal.

    – los regímenes que contienen TAF, parecen ser seguros para su uso en pacientes con clearence de creatinina de tan solo 30 ml/min.

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    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

    De elección Comentario

    INNTIs Efavirenz Se recomienda realizar test de resistencia previo

    al inicio (resistencia primaria 14% aprox.). Efectos adversos sobre SNC. Elevaciones del Colesterol y Triglicéridos. Puede administrarse con rifampicina en pacientes con TBC.

    Rilpivirina Se recomienda realizar test de resistencia previo al inicio. Con CV

  • Inhibidores no nucleósidos de la Transcriptasa Inversa

    • Nevirapina: limitada elección por mayor incidencia de rash y toxicidad hepática con recuentos de CD4 mayores de 250/mm3 en mujeres y 400/mm3 en hombres .

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    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • De elección Comentario

    IPs Atazanavir/ritonavir Precaución con el uso de antiácidos Inhibidores de la

    bomba de protones. Aumento de la bilirrubina indirecta, ictericia o toxicidad gastrointestinal.

    Atazanavir/cobicistat Coformulado. Precaución con el uso de antiácidos. No utilizar con tenofovir si el clearence Cr es menor de 70ml/min. Evitar su uso en presencia de enfermedad renal terminal.

    Darunavir/ritonavir Eficacia combinada (falla virológica y por tolerabilidad) fue superior a ATV/r e inferior a RAL. Los cambios lipídicos fueron similares en para ATV/r y DRV/r. Coformulado 800/100 mg.

    Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

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    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • Inhibidores de la Proteasa

    • La coadministración de un IP con dosis bajas de RTV aprovecha la inhibición del metabolismo del CYP3A4 y provoca un aumento de las concentraciones plasmáticas del otro IP (mayor biodisponibilidad) generando mayor potencia, inclusive frente a virus con susceptibilidad disminuida, alta barrera genética y bajo riesgo de resistencia luego de falla virológica.

    • Recientemente se ha desarrollado otra droga, cobicistat, con propiedades similares al RTV7.El potencial beneficio del uso de cobicistat es que ya está coformulado con tres agentes ARVs: Atazanavir, Darunavir y Elvitegravir.

    • Las desventajas de los regímenes que incluyen IP, son la mayor incidencia de trastornos gastrointestinales y metabólicos (dislipidemia, redistribución de la grasa corporal, resistencia a la insulina, etc.), mayor cantidad de comprimidos por día y más interacciones con otros fármacos.

    • Los IPs podrían estar asociados a anormalidades de la conducción cardíaca (prolongación del intervalo PR y QT).

    • Lopinavir/ritonavir: En los últimos años, otros IP potenciados con RTV han mostrado similar eficacia virológica con mejor perfil de tolerancia y menos alteraciones metabólicas

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    Capítulo II – Con qué iniciar.

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  • De elección Comentario

    IINs Raltegravir Dos tomas diarias. Puede administrarse con rifampicina.

    Dolutegravir Mayor barrera genética que RAL y EVG y actividad sobre variantes con mutaciones de IINs de 1° generación. Carga viral >100.000 copias: mantiene su eficacia aun en combinación con ABC/3TC. Presentaciones único o coformulado con ABV-3TC.

    Elvitegravir Solo disponible en combinación fija con TDF/FTC/cobicistat o TAF/FTC/cobicistat. No se recomienda con ClCr

  • Adherencia a la Terapia Antirretroviral

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    Capítulo VII – Adherencia a la Terapia Antirretroviral

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    1. La falta de adherencia al TARV es la principal causa de fracaso terapéutico.

    2. Los factores más relacionados con la adherencia incluyen la c

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