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Recomendaciones actuales de TARV en Argentina

Ariana Benetucci

XVII Congreso AAFH 2017

Introducción

• El tratamiento antirretroviral ha cambiado el cursonatural de la infección por VIH con marcadas mejorasen la calidad de vida.

• Induce supresión de la replicación, lo que permite larecuperación de la función inmune; limita el reservorioviral, evita la progresión clínica y constituye unaestrategia eficaz de prevención de la transmisión.

• El inicio temprano ofrece la perspectiva de ladisminución de la morbilidad y mortalidad asociadas,con impacto bien demostrado en el pronóstico.

Sociedad Argentina de Infectología - Comisión de Sida y ETS

VI Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2016 – 2017

Capítulo I - Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral.

https://www.sadi.org.ar/

¿Cuándo iniciar TARV?

• ACTUALMENTE SE RECOMIENDA OFRECER TARVA TODAS LAS PERSONAS CON VIHINDEPENDIENTEMENTE DE SU RECUENTO DECÉLULAS CD4+ (AI).





Inicio del TARV en Situaciones Especiales

• Inicio en el contexto de infección oportunista– El inicio del TARV en el contexto de infección oportunista ha sido

evaluado por diferentes estudios y en general se recomienda iniciar el tratamiento lo antes posible.(AI)

– Las situaciones donde se recomienda diferir el inicio de la terapia incluyen la meningitis tuberculosa y la criptococosis meníngea.

• Inicio en el paciente con neoplasia– El diagnóstico de una neoplasia no debería retrasar el inicio del TARV.

• Inicio en controladores de elite– La indicación sigue siendo controversial excepto en los casos en los

que se observa disminución de células CD4+.





¿Con qué iniciar terapia antirretroviral?

• Para el inicio de la terapia antirretroviral se recomienda una combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI) asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases:

– Un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI)– Un inhibidor de la proteasa (IP)potenciado con ritonavir o

cobicistat– Un inhibidor de la integrasa (IIn)

• En cualquier caso se recomienda, en la medida de lo posible, realizar un test de resistencia previo al inicio del TARV



Capítulo II – Con qué iniciar.


Antirretrovirales recomendados para iniciar el tratamiento

• La elección de un INNTIs, IPs o IINs en la terapia inicial depende de laponderación de múltiples variables:– Posibilidad de obtener un test de resistencia– Tolerabilidad– Toxicidad– Co-morbilidades,– Interacciones con el tratamiento de otras enfermedades crónicas– Preferencias del médico y el paciente– Planificación familiar de la mujer– Disponibilidad y costos

• Los resultados de ensayos clínicos controlados son la principal fuente dedatos para considerar la eficacia comparativa de diferentes drogas.

• La “no inferioridad” o “superioridad” de una droga sobre otra en ensayosclínicos se estima con los análisis de eficacia virológica más ladiscontinuación de los regímenes como resultante de intolerancia otoxicidad.






De elección Comentario

INTIs Tenofovir/emtricitabina o Tenofovir/lamivudina

Favorecer el uso de co–formulaciones. No recomendar con clearence Cr <60 ml/min. Evaluar riesgo de enfermedad ósea o renal.

Abacavir/lamivudina Con HLA B5701 negativo. Con CV <100.000 copias/ml (excepto en combinación con DTG oRAL). Evaluar riesgo cardiovascular.





Inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la Transcriptasa Inversa

• Coformulación AZT/3TC.– ha caído en desuso por presentar menor eficacia, mayor toxicidad, más

comprimidos y más tomas diarias.

• TAF (Tenofovir alafenamida):

– es un profármaco oral de tenofovir:

– Actualmente se recomienda coformulado con varios regímenes incluyendo:TAF/FTC, FTC/TAF/RPV y con FTC/TAF/EVG/c.

– Los regímenes que contienen TAF son tan eficaces en mantener la supresiónde la carga viral como los regímenes que contienen TDF, pero con menoresdescensos en la densidad mineral ósea y menor toxicidad renal.

– los regímenes que contienen TAF, parecen ser seguros para su uso enpacientes con clearence de creatinina de tan solo 30 ml/min.







INNTIsEfavirenz Se recomienda realizar test de resistencia previo

al inicio (resistencia primaria 14% aprox.). Efectos adversos sobre SNC. Elevaciones del Colesterol y Triglicéridos. Puede administrarse con rifampicinaen pacientes con TBC.

Rilpivirina Se recomienda realizar test de resistencia previo al inicio. Con CV <100.000 copias/ml y más de 200 CD4/mm3. Sólo disponible en combinación fija con TDF/FTC. Administrar siempre con alimentos, aprox. 400 cal. No administrar con drogas que prolongan el QT.





Inhibidores no nucleósidos de la Transcriptasa Inversa

• Nevirapina: limitada elección por mayor incidencia de rash y toxicidad hepática con recuentos de CD4 mayores de 250/mm3 en mujeres y 400/mm3 en hombres .






IPsAtazanavir/ritonavir Precaución con el uso de antiácidos Inhibidores de la

bomba de protones. Aumento de la bilirrubina indirecta, ictericia o toxicidad gastrointestinal.

Atazanavir/cobicistat Coformulado. Precaución con el uso de antiácidos. No utilizar con tenofovir si el clearence Cr es menor de 70ml/min. Evitar su uso en presencia de enfermedad renal terminal.

Darunavir/ritonavir Eficacia combinada (falla virológica y por tolerabilidad) fue superior a ATV/r e inferior a RAL. Los cambios lipídicos fueron similares en para ATV/r y DRV/r. Coformulado 800/100 mg.






Inhibidores de la Proteasa

• La coadministración de un IP con dosis bajas de RTV aprovecha la inhibición delmetabolismo del CYP3A4 y provoca un aumento de las concentracionesplasmáticas del otro IP (mayor biodisponibilidad) generando mayor potencia,inclusive frente a virus con susceptibilidad disminuida, alta barrera genética y bajoriesgo de resistencia luego de falla virológica.

• Recientemente se ha desarrollado otra droga, cobicistat, con propiedadessimilares al RTV7.El potencial beneficio del uso de cobicistat es que ya estácoformulado con tres agentes ARVs: Atazanavir, Darunavir y Elvitegravir.

• Las desventajas de los regímenes que incluyen IP, son la mayor incidencia detrastornos gastrointestinales y metabólicos (dislipidemia, redistribución de la grasacorporal, resistencia a la insulina, etc.), mayor cantidad de comprimidos por día ymás interacciones con otros fármacos.

• Los IPs podrían estar asociados a anormalidades de la conducción cardíaca(prolongación del intervalo PR y QT).

• Lopinavir/ritonavir: En los últimos años, otros IP potenciados con RTV hanmostrado similar eficacia virológica con mejor perfil de tolerancia y menosalteraciones metabólicas






IINsRaltegravir Dos tomas diarias. Puede administrarse con rifampicina.

Dolutegravir Mayor barrera genética que RAL y EVG y actividad sobre variantes con mutaciones de IINs de 1° generación. Carga viral >100.000 copias: mantiene su eficacia aun en combinación con ABC/3TC.Presentaciones único o coformulado con ABV-3TC.

Elvitegravir Solo disponible en combinación fija con TDF/FTC/cobicistat o TAF/FTC/cobicistat. No se recomienda con ClCr <70 ml/min.






Adherencia a la Terapia Antirretroviral



Capítulo VII – Adherencia a la Terapia Antirretroviral


1. La falta de adherencia al TARV es la principal causa de fracaso terapéutico.

2. Los factores más relacionados con la adherencia incluyen la complejidad deltratamiento, los efectos secundarios, los problemas psicológicos, el consumoactivo de drogas y/o alcohol, la falta de soporte social y familiar, así como lasactitudes y creencias del paciente acerca del tratamiento.

3. Se deben utilizar varios métodos asociados para la estimación de la adherencia.Puede considerarse un mínimo aceptable la asociación de un cuestionariovalidado y el registro de retiro del servicio de farmacia. (B II)

4. Todo paciente que inicie o cambie el tipo de TARV debe ser educado sobre eltratamiento por profesionales con experiencia y conocimiento en el manejo depacientes con infección por HIV. (B III)

5. La medicación debe ser entregada por un farmacéutico o personal estrictamenteentrenado. (B III)

Adherencia a la Terapia Antirretroviral



Capítulo VII – Adherencia a la Terapia Antirretroviral


6. En pacientes en los que no se alcance adherencia adecuada, se deben

implementar estrategias de intervención interdisciplinaria basadas en undiagnóstico médico y psicosocial de las causas de la mala adherencia. (B III)

7. Los organismos responsables deben garantizar la disponibilidad demedicamentos sin interrupciones. No es ético interrumpir la entrega demedicación ARV o negar la cobertura a los pacientes no adherentes.

8. Utilizar cuestionarios validados en nuestro medio aportará datos válidos yconfiables, tanto en investigación como en la práctica clínica. (B III)

9. Se debe generar un seguimiento individualizado, con comunicación constante,que genere confianza en el sistema y un asesoramiento que permita elsostenimiento de la terapéutica en forma continua (acción universal). (BIII)

Muchas gracias

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