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11RECOLECCIÓN DE LA ARTERIA RADIAL PARA LA

REVASCULARIZACIÓN CEREBRAL: PUNTOS TÉCNICOS

JUSTIN M. SWEENEY; DEANNA M. SASAKI-ADAMS;SALEEM I. ABDULRAUF

INTRODUCCIÓN

La revascularización cerebral sigue siendo una técnica importante en el arsenal de los neurocirujanos vasculares. Originalmente des-crita por Yasargil et al1 para el tratamiento de la enfermedad cere-brovascular oclusiva, las indicaciones para la cirugía de bypass se han ampliado para incluir la gestión de los aneurismas fusiformes o gigantes y tumores complejos en la base del cráneo2-6. La elección de los conductos de bypass se ha desarrollado de forma concomi-tante. Los criterios de selección de un conducto apropiado depen-de de un número de factores, incluyendo el grado de aumento del flujo sanguíneo necesario, la longitud del injerto, el tamaño del vaso receptor, las tasas de oclusión a largo término, y la facilidad, la disponibilidad y la seguridad del injerto recolectado6-8. La arteria radial es con frecuencia un candidato ideal. Aunque se ha descrito ampliamente para su uso en la circulación coronaria de bypass, la evaluación del empleo de los injertos de arteria radial para la revascularización cerebral no ha prestado un servicio similar. En este capítulo, nos centramos en la evaluación preoperatoria de los matices y técnicas de recolección de la arteria radial para el bypass vascular cerebral.

INJERTOS DE LA ARTERIA RADIAL PARA BYPASS

El uso de la arteria radial como conducto de bypass vascular fue reportado primero por Carpentier et al.9 en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. En 1978, Ausman et al10 describió el uso de un injerto de interposición de la arteria radial de revas-cularización ACPI de distribución en la literatura neuroquirúrgica. Sin embargo, su posterior popularidad como conducto de bypass disminuyó inicialmente debido a las dificultades de vasoespasmo inducido por el fracaso del injerto y trauma durante la recolección esqueletica11,12. Los avances en el bloqueo del canal de calcio y el uso de la distensión de la técnica de presión13 llevó a su resurgi-miento a finales de 199014. La primera gran serie introduciendo los conductos de arteria radial como una alternativa viable a la vena safena e injertos arteriales pediculados para el bypass de EC-IC fue reportado por Sekhar et al13 en 2001. Después de este estudio de referencia, este sigue siendo el conducto de elección en cirugía de alto flujo en muchas instituciones.

La arteria radial es un vaso de tamaño mediano con un diáme-tro de ~3,5 mm y un caudal de 40 a 70 ml/min15. Se origina en la bifurcación de la arteria braquial en la fosa antecubital, y proporciona ramos musculares en el antebrazo radial, y termina en las arcadas palmares superficial y profunda. Aquí anastomosa con la arteria cubital para abastecer la mano (Figura 11-1). La arteria radial es comparable en el calibre de los sitios comunes de apego cerebrovascular, es decir, los segmentos M2 y P1, lo que facilita la construcción de anastomosis y evita la falta de coin-cidencia de flujo. Es la más comúnmente utilizada en el bypass de flujo, después de la oclusión temporal o permanente de vasos medianos a grandes, cuando el aumento de flujo significativo se requiere. Con el tiempo y la demanda, los injertos de la arte-ria radial han demostrado dilatarse considerablemente y lograr mayores tasas3 de flujo. En comparación con los injertos de la vena safena, la arteria radial tiene muchas ventajas. Carecen de válvulas y las várices presentes en los conductos venosos, que aumentan el riesgo de trombosis del injerto e inducen a la di-reccionalidad del conducto. Las paredes arteriales son gruesas y facilitan la construcción de anastomosis, minimizan los dobleces, y están fisiológicamente diseñadas para llevar el flujo de sangre arterial y puede adaptarse a los cambios en la presión y flujo. Los injertos de arteria radial también han mostrado tolerar mejor la oclusión temporal y en el largo plazo son menos susceptibles a la hiperplasia de la íntima y la aterosclerosis del injerto que los injertos venosos16. También han mejorado a largo plazo las ta-sas de permeabilidad en comparación a sus contrapartes de vena safena, en la literatura de revascularización cardiotorácica17,18 y neuroquirurgica19,20. Además, la recolección de la arteria radial es relativamente sencilla, dada su ubicación anatómica constan-te dentro del antebrazo radial. La morbilidad del sitio donante es mínima e incluye insuficiencia vascular, y disestesias del antebra-zo o mano y debilidad, y una infección del sitio de recolección bajo, pero con una tasa medible21. El principal factor limitante para el uso de la arteria radial es su longitud. Con frecuencia, una longitud de 20 a 25 cm es necesaria para crear una anasto-mosis sin tensión desde el cuello hasta el accesorio craneal. La pobre detección preoperatoria de esta limitación puede llevar al abandono intraoperatorio de la prótesis. Las contraindicaciones para su uso como un conducto de derivación incluyen isquemia del antebrazo en las pruebas de preoperatorio, la aterosclerosis severa o calcificación en el injerto, y la disección de la canaliza-ción anterior.

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La evaluación preoperatoria de diagnóstico para la recolección del injerto de la arteria radial

La evaluación preoperatoria de la recolección del injerto radial prevista es crucial para asegurar una longitud adecuada y evitar la insuficiencia vascular postoperatoria en la mano. El lado no do-minante es el preferido, sin embargo, cualquier antebrazo puede ser utilizado. En su caso, el brazo contralateral a la craneotomía planificada permite a los equipos múltiples proceder de manera si-multánea en la sala operatoria. Los brazos cortos podrían presagiar un injerto de la arteria radial con una longitud inadecuada, lo que requiere una evaluación más extensa (Figura 11-2).

El primer paso en la evaluación de un injerto arterial radial potencial debe ser la prueba de Allen para confirmar la adecua-da circulación colateral cubital a los arcos palmares. Esta prueba es barata, fácil de realizar, y es altamente fiable. Se lleva a cabo mediante la oclusión de ambas arterias radial y cubital en el ante-brazo hasta que la palidez aparezca en la mano. La arteria cubital se libera y la palidez debe ser sustituida por un rubor hiperémico, que poco a poco se desvanece a tonalidades normales. Si la fuente de la arteria cubital es insuficiente, la palidez de la mano seguirá estando. El test de Allen modificado emplea el uso de la oximetría de pulso, mientras se realiza la evaluación22. Se coloca la sonda en el dedo índice, y una amplitud de línea de base se mide. La prueba de Allen se lleva a cabo a continuación, y, si la amplitud de la curva es baja o el valor no vuelve a su nivel en 10 segundos, la recolección de esa arteria se abandona. En un estudio prospectivo en el año 2001, Meharwal y Trehan21 usaron esta técnica para la evaluación preoperatoria de 3977 injertos de arteria radial y no se

informaron complicaciones postoperatorias isquémicas de la ma-no. Por otra parte, la oximetría de pulso se puede medir durante la operación tras el recorte temporal de la arteria radial. La pletismo-grafía digital y la ecografía dúplex también se han reportado como medidas coadyuvantes para evaluar el flujo relativo dentro de las arterias radial y cubital y confirmar la permeabilidad de la arcada palmar23,24.

Hay muchas modalidades de imágenes disponibles en la ac-tualidad para evaluar antes de la operación el calibre y la longitud de la arteria radial prevista. Estos incluyen ultrasonido, angiografía por tomografía computarizada y la angiografía intraluminal de ca-téter (Figuras 11-3 a 11-5).

Una vez que la decisión de recolectar un injerto de la arteria radial se hace, la evaluación rápida y la selección del sitio deberán realizarse de forma que las líneas arteriales y el análisis de gases en sangre se evitan de ese lado.

TÉCNICA PARA LA RECOLECCIÓN DE LA ARTERIA RADIAL Y PREPARACIÓN

La técnica para la recolección de bypass de la arteria radial para la revascularización cerebral es un proceso evolutivo. Como se deta-lló anteriormente, el proceso de evaluación pre-operatoria es in-dispensable para la selección del injerto y los perfiles de seguridad del mismo. El aspecto fundamental del procedimiento consiste en la recolección de un injerto de longitud adecuada para permitir la creación de una anastomosis sin tensión. Varias técnicas han si-do reportadas, incluyendo abaordajes abiertos y endoscópicos25,26. Empleamos una técnica abierta, similar a la anteriormente detalla-da8,13. Sin embargo, con el tiempo nuestra técnica ha evoluciona-do para incluir varias nuevas variaciones.

Tras una extensa evaluación preoperatoria como se ha descri-to anteriormente, el antebrazo elegido es preparado por el equipo

Figura 11–2. Longitud del antebrazo medida desde el surco transversal proximal de la muñACE haATS el pliegue del codo sobresaliendo de la fosa antecubital. Se notó una diferencia de cerca de 6 cm entre los dos sujetos, lo cual resalta la variabilidad de la longitud del injerto.

Figura 11–1. Dibujo anatómico de la arteria radial y estructuras circundantes en el antebrazo.

Arteria superficial plantar

Tendón bíceps

Braquioradialis

Nervio cutáneo lateral antebraquial

Arteria radial

Tendón braquio-radialis

Flexor carpi radialis

Tendón flexor carpi radialis

Venae comitantes

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de la recolección. Asistidos con la palpación y una sonda Doppler, una incisión sobre la arteria se marcado en el surco proximal trans-versal de la muñeca en la fosa antecubital. El brazo está prepara-do y luego se abre en forma distal a proximal, dependiendo de la longitud necesaria para el caso particular. Hay que tener cuidado

de evitar lesiones en el nervio cutáneo lateral del antebrazo, que cruza la arteria de forma lateral a medial, cerca del extremo distal. La arteria radial es identificada en la fascia profunda, entre el su-pinador largo y el flexor cubital del carpo. Los ramos musculares se coagulan 1 mm desde el vaso portador con el uso de un bisturí ar-mónico (Starion CardioForceps, Sunnyvale, CA). Una meticulosa disección se emplea y se tiene cuidado de no dañar o manipular la arteria radial. Las venas concomitantes se dejan unidas a la arteria, ya que se cree que esto puede prolongar la vida de los injertos27. Localizamos una o dos ramas musculares grandes en cada extremo del injerto para su uso como medio de construcción de la siguiente anastomosis. Estas ramas se dividen ~ 0,5 a 1 cm de la arteria principal y en conserva con la colocación de un clip temporal de aneurisma. Estos se utilizarán más adelante para el lavado de coá-gulos y la evaluación de la permeabilidad del injerto (Figura 11-6). La arteria se mide en longitud y se marca en su capa superficial pa-ra evitar dobleces y la rotación durante el proceso del efecto túnel (Figura 11-7). La arteria se mantiene in situ, cubierta con una gasa húmeda hasta que las disecciones craneales y cervicales se han completado. La arteria se liga a continuación e su punto proximal y distal, la preservación de la permeabilidad de la arteria cubital y común interósea. La anomalía más común de la bifurcación de la arteria braquial es una división de alta de la arteria radial, que ocurre en hasta un 15% de los casos28. Esto puede ser ventajoso para la recolección del conducto, permitiendo una longitud mayor del injerto. La arteria se extrae entonces y se lava con un cóctel de solución salina heparinizada, papaverina, y un bloqueador de los canales de calcio para eliminar los coágulos y ayudar a prevenir el vasoespasmo13. Varios agentes antiespasmódicos se han emplea-do tanto directa como sistémicamente para este propósito29. Esta técnica de distensión de presión como fue descrito por Sekhar et al13 se realiza. Esto implica la canalización roma de la arteria ra-dial - injerto seguido de la dilatación por una meticulosa secuencia con solución salina heparinizada. Las ramas laterales de patentes

Figura 11–3. Angiogramas TC reconstruidos de la arteria radial en el antebrazo de la extremidad superior izquierda permitiendo las mediciones de longitud.

Figura 11–4. Angiograma TC reconstruido de sección transversal de la arteria radial en el antebrazo izquierdo distal.

Figura 11–5. Angiograma sustraído digitalmente del antebrazo con inyección de la arteria braquial. Muestra flujo en la arteria radial, la arteria cubital y la arcada palmar. Medidas cuantitativas pueden hacerse para determinar la adecuada longitud y diámetro luminal del injerto. Además, el análiSis cualitativo del flujo colateral también puede ser evaluado.

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restantes se cauterizan y se cierran con cuidado para evitar daños al vaso principal. La adventicia es luego despojada de ambos extre-mos del injerto por 1 a 1,5 cm para ayudar a facilitar una ‘limpia’ anastomosis. El injerto se mantiene en un baño de solución salina heparinizada hasta que esté listo para su implantación. Tras la he-mostasis adecuada, el antebrazo se cierra en dos capas y la piel se cierra en forma subcuticular con sutura absorbible.

La construcción de las anastomosis extra e intracraneal y un túnel del injerto son entonces llevadas a cabo con una técnica am-pliamente debatida en otra parte del libro30. Antes de liberar las pin-zas vasculares en la circulación craneal, las grandes ramas laterales musculares conservadas se utilizan para eliminar cualquier resto de coágulo en una manera similar a la de la arteria carótida externa du-rante una endarterectomía carótida para prevenir el accidente cere-brovascular embólico (Figura 11-6A). Esta técnica también asegura la permeabilidad del injerto y de los vasos donantes inmediatamente después de la construcción de anastomosis y puede permitir la eva-luación del injerto sin el uso de una arteriotomía adicional, el análi-sis micro-Doppler debe revelar flujo pobre (Figura 11-6B). Muchas sondas de flujo existen para la evaluación del injerto, incluyendo micro-eco-Doppler (Mizuho America, Inc., Ithaca, Nueva York, y Transonic Systems, Inc., Beverly, MA). La pulsatilidad dentro del

injerto es alentador, sin embargo, no es definitiva para la permeabili-dad. Los vasodilatadores tendidos pueden ayudar a maximizar el flu-jo temporal del injerto. La angiografía intraoperatoria sigue siendo el estándar de oro para confirmar el flujo. Además, la ICG vídeoan-giografía se ha convertido en una herramienta integral dentro del arsenal del neurocirujano vascular, y ha demostrado ser una medida válida de permeabilidad del bypass31.

COMPLICACIONES

Las complicaciones atribuibles a la oclusión del injerto se limitan en la literatura neuroquirúrgica. Sekhar y Kalavakonda publicaron su serie de documentación de un período de 15 años. Un total de 24 arterias radiales fueron recolectadas en 50 pacientes con aneu-rismas y 83 pacientes con tumores de base de cráneo que requerían un procedimiento de revascularización. La tasa de permeabilidad del injerto en general en su cohorte fue de 95,6% con la técnica de distensión de presión atestigua la superación del problema de va-soespasmo arterial encontrado previamente con los conductos de la arteria radial32. Similarmente, Houkin et al. reportó una tasa de permeabilidad del 100% en 20 de los 43 pacientes que se sometieron a una RM y ADS postoperatoria después de un bypass de alto flujo EC-IC con conductos de la arteria radial durante un periodo de 10 años19. En la literatura cardiotorácica, se han encontrado excelentes resultados con el uso de los injertos de arteria radial. En el corto, mediano y largo plazo las tasas de permeabilidad son del 96 a 100%, 94% a 97, y el 84% o 96, respectivamente29; sin embargo, estos in-jertos son generalmente más cortos en la naturaleza y pueden ser propensos a grandes diferencias en microambientes vasculares. Los injertos venosos de la safena tienen tasas de permeabilidad signifi-cativamente más bajas en la literatura neuroquirúrgica a un corto, mediano y largo plazo, las tasas de permeabilidad son del 86%, 82% y 73%, respectivamente33. En el año 2004, Desai et al17 inscribieron 561 pacientes en 13 centros en una comparación aleatoria controla-da de la arteria radial en comparación con los conductos de la vena safena para la cirugía de bypass coronario. En un año, se encontra-ron con un 5,4% absoluto menor en la tasa de oclusión en las arte-rias radiales según lo determinado por el seguimiento angiográfico.

Las oclusiones intraoperatorias del injerto son a menudo se-cundarias a los problemas técnicos o estados de hipercoagulabi-lidad y se tratan de inmediato. La oclusión postoperatoria puede ocurrir en cualquier punto del tiempo y tienen una serie de causas

Figura 11–6. A, Diagrama mostrando rama de salida para el lavado de la arteria radial antes de la revascularización. B, Diagrama mostrando la utilidad de una rama de salida en determinar la permeabilidad de la anastomosis.

Figura 11–7. Injerto de arteria radial in situ esperando recolección. La pared anterior está marcada para evitar la torsión de la arteria durante la tunelización.