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RECANALIZACIÓN Y ANGIOPLASTIA DE ESTENOSIS INTRASTENT CRÍTICA EN ARTERIA RENAL IZQUIERDA EN

PACIENTE MONORRENA FUNCIONAL

Illade Fornos, Alfonso; Méndez Alonso, Santiago; Farfán Leal, Frank; Gómez Patiño, Juan; González Costero, Rocío; García Suárez, Agustín

RECANALIZACIÓN Y ANGIOPLASTIA DE ESTENOSIS INTRASTENT CRÍTICA EN ARTERIA RENAL IZQUIERDA EN PACIENTE MONORRENA FUNCIONAL

Mujer de 66 años diagnosticada con 37 años (1989) de fibrodisplasia bilateral con estenosis e HTA secundaria. Tratada inicialmente con by-pass aorto-renal derecho y angioplastia de arteria renal izquierda. Fracaso del by-pass con atrofia del riñón derecho a los 48 años, con riñón izquierdo normal. Seguimiento en nuestro centro en las consultas del S. de Nefrología desde el 2004 por HTA leve. Entre 2004 y 2016 controles anuales en la consulta con buen estado clínico, adecuado control de la TA con 1 fármaco (atenolol) y cifras normales de creatinina, con doppler renal cada 3-4 años normal. En agosto/2016 consulta a Cirugía Vascular por posible claudicación intermitente. En angio-TC de aorta abdominal y MMII el S. de Cirugía Vascular evidencia incidentalmente estenosis leve-moderada en ostium de arteria renal izquierda y proponen angioplastia y stent renal.


En enero/2017 el S. de Cirugía Vascular realiza angioplastia (ATP) renal izquierda y colocación de stent cubierto EVENTUS (6 mm x 22 mm).

Angio-TC: imagen en fase arterial coronal oblicua con dudosa estenosis en el ostium de arteria renal izquierda

Arteriografía renal izquierda Arteriografía renal izquierda post-ATP y stent renal.


En marzo/2017 1er control de angio-TC con permeabilidad del stent y presencia de imagen de pequeña disección en 1/3 medio de arteria renal principal.

En junio/2017 comienza con mal control farmacológico de la HTA, con cifras tensionales levemente elevadas. Durante los siguientes 12 meses, hasta junio/2018 continúa con difícil control de la HTA que se logra controlar con 2 fármacos, con un doppler renal patológico (ondas parvus tardus intrarrenal y tiempo de aceleración aumentado) y un nuevo angio-TC que vuelve a evidenciar permeabilidad del stent e imagen de pequeña disección.


En los 6 meses siguientes, entre julio y diciembre de 2018, la paciente ingresa 3 veces por urgencias con episodios de descompensación de ICC, con elevación leve de los niveles de creatinina en varios de ellos y mal control de la HTA con cifras tensionales elevadas.

En último ingreso en diciembre/2018 la paciente presenta un episodio más grave de descompensación de ICC con disnea de pequeños esfuerzos, importante edema de MMII y crisis de HTA resistente al tratamiento. A los 3 días del ingreso empieza a elevar progresivamente la creatinina, desarrolla oligoanuria progresiva hasta anuria (se descarta origen obstructivo) y comienza con hemodiálisis aguda. Se solicita nuevo doppler renal que vuelve a evidenciar ondas tardus parvus intrarrenal y flujo proximal turbulento y de velocidad aumentada (3 m/s) en relación con probable estenosis hemodinámicamente significativa.


En enero/2019, tras consultar con el S. de Cirugía vascular, los nefrólogos nos solicitan a Radiología Vascular e Intervencionista una arteriografía para confirmar la estenosis de arteria renal y realizar posible tratamiento endovascular. Se decide abordaje por arteria humeral derecha y colocación de introductor largo de 90 cm dada la disposición y orientación del stent.

Aortografía: proyección oblicua anterior izquierda que muestra estenosis intrastent en la porción distal del mismo (flecha)

Recanalización de estenosis intrastent con guía hidrofílica 0.035”

Arteriografía renal izquierda tras recanalización de estenosis


Angioplastia con balón fármaco-activo evidenciando impronta sobre el balón a nivel de la estenosis intrastent (flecha) que se

vence a máxima presión.

Arteriografía renal izquierda post-ATP en la que se visualiza resolución de la estenosis.

Aortografía de control: buen resultado morfológico y hemodinámico en arteria renal izquierda con resolución de la estenosis intrastent.


A las 18h tras la angioplastia renal la paciente experimenta franca mejoría clínica, con mejor control de la HTA, aparición de diuresis (900 ml) y descenso de la creatinina (5’37 mg/dl -> 2’52 mg/dl).

A las 36h del procedimiento existe normalización de la TA (135/53), con mejoría franca de la clínica respiratoria , descenso de la creatinina (1’5 mg/dl), normalización de los iones y diuresis de 1300 ml/24h. Se retiran los antihipertensivos.

Tras 72h de evolución, se ha retirado el oxígeno con saturación basal normal, ha desaparecido la clínica respiratoria, se ha normalizado la TA (sin antihipertensivos), la creatinina y los iones, y presenta una diuresis de 1300 ml/24h.

A los 4 días se repite el doppler renal que muestra valores normales en arterias intrarrenales así como en arteria renal principal.

Como complicación del procedimiento se produjo un pseudoaneurisma humeral en el punto de punción que se trató a las 48h con inyección percutánea de trombina, con resolución del mismo. La paciente fue dada de alta a los 7 días del procedimiento asintomática, con normalización de la TA y de la función renal, tomando únicamente atenolol para control de la frecuencia cardíaca.


Doppler renal normal post-angioplastia intrastent.

Ecografía doppler color que muestra el pseudoaneurisma humeral en plano longitudinal con flujo en su interior

proveniente de la arteria humeral.

Ecografía doppler color que muestra el pseudoaneurisma humeral en plano longitudinal trombosado con la aguja de

inyección percutánea de trombina accediendo por la izquierda de la imagen (flechas).


Estamos ante un caso de reestenosis intrastent de arteria renal. Lo primero que debemos analizar es la patología subyacente que derivó en la colocación de un stent. Debemos tener en cuenta que es una paciente con antecedente de fibrodisplasia renal bilateral tratada hace 30 años, que en el riñón izquierdo se realizó únicamente angioplastia.

En enero/2017 se evidenció una dudosa estenosis en el ostium de la arteria renal izquierda (localización más frecuente de las estenosis secundarias a placa de ateroma y que responden peor a las angioplastias únicamente). Dado que era una paciente que llevaba 28 años de buen control de su HTA y su función renal, ante una dudosa estenosis de arteria renal (EAR) asintomática en un riñón único funcional se podría haber confirmado con una ecografía doppler si esa estenosis era hemodinámicamente significativa o no. En caso de no serlo, en una paciente “asintomática” que lleva muchos años controlando su hipertensión podría haberse planteado manejo conservador. En caso de duda, una buena opción sería medir presiones pre y post-estenosis y si el gradiente pico sistólico fuera <20 mmHg se podría plantear también manejo conservador.


Se decidió un abordaje humeral con introductor largo de 90 cm dada la disposición y orientación del stent (dirección craneal con un segmento de 15 mm introducido en la luz aórtica). Se realizó la angioplastia con balón fármaco-activo con idea de conseguir una más larga permeabilidad secundaria al tratarse de una re-estenosis por probable hiperplasia intimal. No utilizamos sistemas de filtro de protección embólica porque no disponemos de él en nuestro servicio.

La buena evolución clínica durante los primeros días de la intervención evidencian el éxito técnico y clínico. Como complicación se produjo un gran hematoma subcutáneo con un pseudoaneurisma humeral en el punto de punción secundario a una ineficaz compresión manual tras retirar el introductor. El tratamiento con inyección de trombina percutánea fue efectivo con resolución del pseudoaneurisma.


Como conclusiones derivadas de este caso, es muy importante seleccionar bien a los pacientes a los que vamos a tratar de EAR, sobre todo si nos planteamos colocar un stent.

Debemos de tener la certeza de que existe una EAR y cual es su origen (ateromatosis, fibrodisplasia, arteritis, etc…), además de confirmar que es la causa de la clínica del paciente y en caso de duda utilizar todas las opciones diagnósticas a nuestro alcance para asegurarnos que nuestras actuaciones van a aportar beneficios.

También es importante utilizar el material adecuado por radiólogos intervencionistas experimentados para evitar complicaciones, sobre todo en casos como el nuestro donde la paciente era monorrena funcional.

Una colaboración estrecha entre las diferentes especialidades siempre va a derivar en un beneficio para el paciente y hay que intentar trabajar juntos para lograr llegar más lejos.


Bibliografía:

- Harvin HJ, Verma NJ. ACR Appropriateness Criteria® Renovascular Hypertension. Am Coll Radiol. 2017 Nov;14(11S):S540-S549

- Martín LG, Rundback JH, Wallace MJ, Cardella JF, Angle JF, Kundu S, et al. Quality improvement guidelines for angiography, angioplasty, and stent placement for the diagnosis and treatment of renal artery stenosis in adults. J Vasc Interv Radiol. 2010 Apr;21(4):421-30; quiz 230

- Tafur-Soto JD1, White CJ. Renal artery stenosis. Cardiol Clin. 2015 Feb;33(1):59-73

- Hirsch AT. ACCAHA Guidelines for the Management of Patients with PAD (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). J Vasc Interv Radiol. 2006 Sep;17(9):1383-97; quiz 1398

- Matthew A. Mauro, Kieran P.J. Murphy, Kenneth R. Thomson. Image-Guided Interventions: Expert Radiology Series (Expert Consult), 2ed (2011).

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