reabilitação do avc e neuroplasticidade · 2015. 12. 10. · plasticidade cerebral. a rede motora...

Reabilitação do AVC e

neuroplasticidade

Jorge Laíns

CMRRC-RP

Acidente Vascular Cerebral

Recuperação motora e funcional

AVC

• doentes - grupo heterogéneo

• tratamentos - heterogéneos

meta-analysis difíceis / impossíveis

•Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ, Motor recovery afther stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1629-37

Classic Neurofacilitation techniques

Neurodevelopmental Technique

Bobath

Movement Technique Brunnstrom

Sensorimotor Technique Rood

NEUROFACILITATION TECHNIQUES

PNF

Kabat

Knott

Voss

based on POSTURAL REACTIONS and REFLEXES

Primitive Postural Reflexes

• Stretch Reflex

• Positive Supporting reaction

Associated Reactions

Integrated at the spinal cord or brain stem

Loss of higher cortical control

Involuntary mvmts of the affected side, elicited by forceful mvmts in

other parts of the body

Advanced Postural Reflexes

• Righting Reflexes

• Equilibrium Reactions

• Tonic labyrinthine Reflexes

• Tonic neck reflexes

T. Brunnstrom

T. Bobath


Exteroception

Mechanoreceptors Thermal and Pain

receptors Vibration receptors

Sensory input is an important part of the Sensorimotor System

No sensation = no motor output

Proprioception

Joint receptors

Muscle spindle

Golgi Tendon Organs


Vestibular Input

Olfactory Stimulation

Auditory Stimulation

Visual input


Sensory input is an important part of the Sensorimotor System

No sensation = no motor output

Bobath • non resisted and anti-spasticity techniques, by stimulating advanced

postural reactions

Rood • exteroceptive techniques to facilitate stabilizing muscles and inhibit

mobility muscles (> spastic)

Brunnstrom • resistance, causing Associated Reactions and Primitive Reflexes (when

patient remains flaccid)

PNF • “appropriated” resistance to normalize tonus, allowing for in ROM

(when tonus but not completely flaccid)


AVC

importante causa de limitação funcional para o doente

importante problema de saúde em todo o mundo1,2

mortalidade e incidência estável

– prevalência de doentes com AVC exibindo défices motores3

Reabilitação - não há tratamento universalmente aceite4

1. American Heart Association. Stroke facts. Dallas: AHA; 1997.

2. American Heart Association. Heart and stroke statistical update. Dallas: AHA; 2003.

3. Kleindorfer D et al. The unchanging incidence and case-fatality of stroke in the 1990s: A population-based study. Stroke. 2006.

4. Ward N. Arch Neurol 2004.

AVC


as estratégias convencionais de Reabilitação do membro superior têm um impacto funcional

negligenciável1

1. Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil. 1997. 4. Ward N. Arch Neurol 2004.

AVC


eficácia das técnicas tradicionais de Reabilitação

– heterogénea

– não baseada em RCT4,5

4. Ward N. Arch Neurol 2004.

3. de Pedro-Cuesta J, Widen-Holmquist L, Bach-y-Rita P. Acta Neurol Scand 1992.

5. Duncan PW. Top Stroke Rehabil 1997.

AVC

Reabilitação - novas abordagens

repetitiva e específica para a tarefa (RTS)

• capacidade motora9

mas os sistemas de saúde restringem o número de sessões de Reabilitação

crença clínica comum após determinada janela de tempo, os

doentes com AVC não beneficiam de Reabilitação motora10

9. Newell A, Rosenbloom PS. Cognitive skills and their acquisition. Hillsdale: Erlbaum; 1981. p 1-55.

10. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen T. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:406-12.

AVC - Plateau

Copenhagen Stroke Study10

evidência

após determinado período de tempo,

os doentes têm menor probabilidade de

ganhos funcionais

o que não significa: impossível acontecer

10. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen T. The Copenhagen Stroke Study. Arch

Phys Med Rehabil 1995;76:406-12.

AVC – recuperação motora

1º mês – maioria da recuperação motora

≤ 6 meses – alguma melhoria motora casos iniciais mais graves (+++)

Alguns – recuperação assinalável em fases tardias

AVC – grupo heterogéneo Bonita R. Stroke 1988.

Duncan P. Stroke 1992.

recuperação motora

Autonomia nas AVD

•

80

leve moderado severo

MIF 126 40 18

Reabilitação

ambulatório

Reabilitação

menos intensiva,

em internamento (3 M)

55 Idade 75

60

reabilitação pós-AVC

Reabilitação

intensiva e

abrangente em

internamento (4-8 S)

doente (individual) AVC- grupo heterogéneo

difícil fornecer com rigor a janela temporal da recuperação motora

plateau

não conseguir melhorar

Hier D, Edeltein G. Stroke 1991.

Dombovy M, Sandok B, Basford J. Stroke 1986.

Jorgensen. Arch Phys Med Rehabil 1995.

Recuperação motora- terminus

Plasticidade cerebral

plasticidade cerebral

• propriedade do cérebro se adaptar à pressão

ambiental, experiências e desafios, incluindo danos

cerebrais1–5

1. Seitz RJ et al. Neuroreport 1995;6:742–4.

2. Johansson BB. Stroke 2000;31:223–31.

3. Johansson BB. Keio J Med 2004;53:23–46.

4. Pascual-Leone A et al. Annu Rev Neurosci 2005;28:377–401.

5. Nithianantharajah J, Hannan AJ. Nat Rev Neurosci 2006;7:697–709.


cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais

• plasticidade cerebral a base de recuperação da lesão cerebral

– o cérebro tem de se reorganizar após a perda

de major input sensorial9

Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.

9. Pascual-Leone A, Torres F. Brain 1993.


cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais

• plasticidade cerebral a base de recuperação da lesão cerebral

– a estimulação sensorial e a prática modulam

as representações neuronais*

* W. M. Jenkins, M. M. Merzenich, and G. Recanzone. Neuropsychologia, vol. 28, no. 6, pp. 573–584, 1990.


Hebb, 1949 - plasticidade

aprendizagem – uma adaptação comportamental uma mudança funcional a nível da sinapse1

1. Hebb DO. Organization of Behavior. New York, NY: John Wiley & Sons; 1949.


Hebb, 1949 - plasticidade

• a persistência ou repetição de uma atividade tende a

induzir alterações celulares duradouras que contribuem

para a sua estabilidade...

• o disparar de um neurónio que produz disparos

repetidos em outro neurónio com que está conectado

origina incrementos na eficácia sináptica *

cells that fire together, wire together**

* Hebb DO. Organization of Behavior. New York, NY: John Wiley & Sons; 1949.

** mnemonic phrase usually attributed to Carla Shatz. The Brain That Changes Itself. United States: Viking Press. p. 427.


cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1

as alterações na função são

acompanhadas por alterações

cerebrais mensuráveis

1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003.



• as tecnologias não-invasivas de exploração do cérebro

humano aumentaram a nossa compreensão da

reorganização cerebral pós-AVC6–13

6. Gerloff C, Bushara K, Sailer A et al. Brain 2006;129:791–808.

8. Newton JM, Ward NS, Parker CJM et al. Brain 2006;129:1844–58.

9. Chouinard PA, Leonard G, Paus T. Exp Neurol 2006;201:375–87.

10. Stinear CM, Barber A, Smale PR et al. Brain 2007;130:170–80.

11. Johansen-Berg H. Int J Stroke 2007;2:7–16.

12. Nair DG, Hutchinson S, Fregni F et al. Neuroimage 2007;3:253–63.

13. Richards LG, Stewart KC, Woodbury ML, Senesac C, Cauraugh JH. Neuropsychologia 2008;46:3–11.

PET – pós-recuperação de AVC fRMN – estudos pós-AVC

TRACTOGRAFIA por RMN

imagem por tensão difusional (DTI)

– visualização não-invasiva dos trajetos nervosos da substância

branca no cérebro*,**

– provável futuro impacto na escolha da Reabilitação, doente

individual

* Gong G, He Y, Concha L et al. Cereb Cortex 2009;19:524–36.

** Pannek K, Chalk JB, Finnigan S, Rose SE. J Magn Reson Imaging 2009;29:529–36.


Plasticidade

• AVC alterações na excitabilidade dos 2 hemisférios1

• hemisfério não-lesado: pode inibir o lado afetado,

prejudicando a recuperação2

• desequilíbrio inter-hemisférico

– ativação do hemisfério contralateral3,4 e/ou

– inibição do hemisfério lesado5

1. Talelli, P., Greenwood, R. J. & Rothwell, J. C. Clin Neurophysiol, 2006;117,1641-1659.

2. Murase, N., Duque, J., Mazzocchio, R. & Cohen, L. G. Ann Neurol, 2004;55,400-409.

3. Khedr, E. M., Ahmed, M. A., Fathy N. & Rothwell, J. C. Neurology, 2005;65, 466-468.

4. Kim, Y. H., You, S. H., Ko,M. H., Park, J.W., Lee, K. H., Jang, S. H., Yoo,W. K. & Hallett, M. Stroke, 2006; 37,1471-1476.

5. Ziemann, U. Lancet Neurol, 2005;4, 454-455.


a rede motora cortical pós-AVC

plasticidade

• PET e fRMN pós-AVC

– movimentos da mão afetada - sobre-activação do

córtex contra-lesional principal motor (M1) e córtex

pré-motor, cerebelo homo-lesional, área motora

suplementar bilateral e córtex parietal

Nowak DA, Bösl K, Podubeckà J, Carey JR. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(4):531-44.

AVC

a rede motora cortical pós-AVC

plasticidade

• ativação neuronal bilateral das

áreas motoras para os movimentos

da mão afetada pós-AVC

• não - em saudáveis nem quando o

doente move a mão não afetada

Nowak DA, Bösl K, Podubeckà J, Carey JR. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(4):531-44.

AVC

TMS – Estimulação Magnética Transcraniana

facilita o processo de aprendizagem motora em que M1

está envolvida1-2

• excitabilidade de M1 “ativo” ou

• excitabilidade de M1 “em repouso”

1. Schambra HM, Sawaki L, Cohen LG. Clin Neurophysiol 2003;114:130–133.

2. Plewnia C, Lotze M, Gerloff C. Neuroreport 2003;14:609–612.

EMT – aprendizagem motora e formação

de memória

Estimulação Magnética Transcraniana -

EMT

EMT – estimulação não-invasiva e indolor do cérebro e

nervos cranianos

• Merton and Morton - 1980

– estimulação elétrica sobre o couro cabeludo ativava o córtex

motor no homem, provocando contrações nos músculos

correspondentes*

• A. T. Barker et al. – 1985

– introduziu a técnica de EMT**

* Merton PA, Morton HB. Nature 1980;225:7

** Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Lancet 1985;1:1106-7

Princípios da EMT • uma corrente elétrica passa através de uma bobina de estimulação,

produzindo um impulso de corrente no circuito campo magnético

• o campo magnético penetra no couro cabeludo e no crânio campo

elétrico no cérebro iões fluem no cérebro excitação neurónios

corticais

Alisauskiene M, Truffert A, Vaieiene N, Magistris MR. Medicina (Kaunas) 2005; 41(10)813-24

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Clin Neurophysiol. 2009 Dec;120(12):2008-39


EMT

EMT

• produz alterações na atividade cerebral1-4

EMT

• investigar o funcionamento de cérebro humano

• avaliar e induzir neuroplasticidade de forma não invasiva

EMT técnica de neuro-estimulação e neuro-modulação

• modula a excitabilidade cerebral, diminuindo ou aumentando-a

1. Jahanshahi M, Rothwell J. Exp Brain Res 2000;131:1-9

2. Pascual-Leone A, Walsh V, Rothwell J. Curr Opin Neurobiol 2000;10:232-7

3. Hallett M. Nature 2000;406:147-50

4. Walsh V, Cowey A. Nat Rev Neurosci 2000;1:73-9



EMT

EMT repetitiva - rEMT

aplicação de série de impulsos com frequência pré-determinada

• baixa frequência (0.5-1 Hz) diminui a excitabilidade cortical

• alta frequência (≥ 2 Hz) aumenta a excitabilidade cortical

Hamilton R, Messing S, Chatterjee A. Neurology 2011;76:187–193

Maeda F, Pascual-Leone A. Psychopharmacology 2003;168:359 –376.


EMT

rEMT

• rEMT – uso terapêutico

• não se restringe às áreas motoras corticais

• pode induzir efeitos

– córtex visual*, pré-frontal**, parietal*** e cerebelo****

• aplicações

– situações de excitabilidade cortical - diminuída ou

aumentada

* Kosslyn SM, Pascual-Leone A, Felician O. Science 1999;284:167-70.

** Mottaghy FM, Gangitano M, Sparing R, Krause BJ, Pascual-Leone A. Cereb Cortex 2002;12:369-75.

*** Hilgetag C, Theoret H, Pascual-Leone A. Nat Neurosci 2001;4:953-7.

**** Theoret H, Haque J, Pascual-Leone A. Neurosci Lett 2001; 306:29-32.


EMT

rEMT - uso terapêutico

patologia psiquiátrica • depressão, mania, desordens bipolares, pânico, alucinações,

obsessões/compulsões, esquizofrenia, catatonia, stress pós-traumático,

dependência de drogas

patologia neurológica • D. Parkinson, distonia, tiques, gaguez, zumbidos

reabilitação • afasia, neglect, disfagia, funcionalidade dos membros superior e inferior pós-

AVC, espasticidade

dor • neuropática, visceral, migraine



EMT

• a aprendizagem motora opera7,8 – crescimento de dendrites

– aumento de espinhas dendríticas

– sinaptogénese3

– alterações na força das conexões com o córtex

motor primário6

3. Ivanco TL, Greenough WT. Neuropharmacology. 2000;39:765-776

6. Rioult-Pedotti M-S, Friedman D, Hess G, Donoghue JP. Nat Neurosci. 1998;1:230-234.

7. Butefisch CM, Davis BC, Wise SP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:3661-3665.

8. Ziemann U, Iliac TV, Pauli C, Meintzschel F, Ruge D. J Neurosci. 2004;24:1666-1672.


Plasticidade cerebral - memória

• mecanismos celulares de memória - as memórias são

armazenadas como modificações da força sináptica

• Estudos paralelos - as memórias também podem ser

armazenada por meio de processos não-sinápticos,

tais como modulação da condutância da membrana

Mozzachiodi R and Byrne J. More than synaptic plasticity: Role of nonsynaptic plasticity in learning and memory. Trends

Neurosci. 2010 January ; 33(1):17-26

hermissenda

Plasticidade cerebral - memória

• a interação entre os neurónios

pré-sináptico e pós-sináptico

pode ser modificada

– força sináptica (a)

– alterações na excitabilidade (b)

– ambos (c)

Mozzachiodi R and Byrne J. More than synaptic plasticity: Role of nonsynaptic plasticity in learning and memory. Trends

Neurosci. 2010 January ; 33(1):17-26

neurotransmissão extra-sináptica

Fuxe K, Borroto-Escuela DO, Romero-Fernandez W, Diaz-Cabiale Z, Rivera A, Ferraro L, Tanganelli S, Tarakanov AO,

Garriga P, Narváez JA, Ciruela F, Guescini M, Agnati LF. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain

function. Focus on the striatal neuronal-glial networks. Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136

neurotransmissão extra-sináptica

• 1963-65

– descoberta de vias centrais de

dopamine (DA), noradrenalina (NA),

and 5-hidroxitriptofano (5-HT)

• 1969-70

– aparecimento de fluorescência

extraneuronal difusa

(catecolaminas)

Fuxe K et al. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain function. Focus on the striatal neuronal-glial networks.

Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136

transmissão em volume- TV

• Agnati et al. (1986)

– propõe o conceito de transmissão em volume (VT)

• 2 processos principais de comunicação intercelular no

SNC

– transmissão em rede (TR; protótipo- transmissão sináptica)

– transmissão em volume (TV)

Agnati et al (1986). A correlation analysis of the regional distribution of central enkephalin and beta-endorphin immunoreac-

tive terminals and of opiate receptors in adult and old male rats. Evidence for the existence of two main types of

communication in the central nervous system: the volume transmission and the wiring transmission. ActaPhysiol.Scand.

128, 201–207.


transmissão em volume - TV

• modo generalizado de comunicação intercelular que

ocorre no SNC com sinais TV passando da fonte para

as células alvo através de gradientes de energia que

levam à difusão e convecção

Fuxe K et al. Extrasynaptic neurotransmission in the modulation of brain function. Focus on the striatal neuronal-glial networks.

Front Physiol. 2012 Jun 4;3:136


transmissão em volume - TV

• canais de comunicação difusos;

• baixa segurança da comunicação, resultado do processo de difusão

• a conectividade dos canais de difusão é dinâmica

abertos ↔ fechados

• TV - 3 subtipos – TV rápida (100 mseg-seg)

– TV lenta, longa distância (seg-horas)

– TV mediada por via microvesículas

transmissão em volume – volume transmission cérebro- enorme capacidade de responder às necessidades funcionais1

• neurotransmissão sináptica

– movimentos ou funções individuais (p. ex. tocar piano) - grande

seletividade, início rápido, final rápido11

• transmissão em volume - difusão não-sináptica

– funções mantidas (e.g. fome) - atividade mantida, atividade generalizada


11. Bach-y-Rita P. New York: Demos-Vermande 1995.



• muito comum no sistema límbico32

• pode ter papel importante na organização e

regulação do comportamento33

• pode também ter papel importante nos níveis amis

altos do cérebro humano

1.Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.

32.Nieuwenhuys R. Chemoarchitecture of the brain. Berlin: Springer;1985.

33. Nieuwenhuys R. Prog Brain Res 2000;125:49-126.



acetilcolina e norepinefrina

– estado de excitabilidade consistente com

• cognição

• falta vigilância – inibição da atividade do locus ceruleus

produção de noradrenalina pelo locus ceruleus e outras alterações nos

neurotransmissores pode ser o mecanismo pelo qual os fatores

psicossociais influenciam a recuperação25


25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. New York: ASME Pr; 2001.



acetilcolina e norepinefrina

• Reabilitação - melhores resultados se

– alta vigilância

– ativamente envolvidos

– baseados nos interesses do doente

os fatores psicossociais influenciam a recuperação25

1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.

25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. Intelligent engineering systems through artificial neural networks. New York: ASME Pr; 2001. p 441-7


interação multissensorial

cérebro humano

• grande capacidade de o processamento automático e

simultâneo e integração de informação sensorial

• protocolos de treino multissensorial

– mais próximos da realidade

– mais eficazes para a aprendizagem nos saudáveis

* 53. Murase N, Dunque J, Mazzocchio R, Cohen LG. Ann Neurol 2004;55:400–9.


• reabilitação - motora, cognitiva e somatossensitiva -

abordagens multissensoriais

– observação da ação

– treino mental

– treino com realidade virtual

– musicoterapia

– terapia ao espelho

Murase N, Dunque J, Mazzocchio R, Cohen LG. Influence of interhemispheric interactions of motor function in chronic stroke. Ann

Neurol 2004;55:400–9.


terapia ao espelho*

• braço afetado - escondido atrás de um espelho

• ao mover o braço não-afetado, o doente observa a

imagem no espelho como se fosse o braço afetado

• 2 RCT - resultados positivos duradouros (6 meses)

* Johansson BB. Acta Neurol Scand 2011. 123:147–159

** Yavuzer G, Selles R, Sezer N et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;89:393–8.

*** Dohle C, Pu¨llen J, Nakaten A, Ku¨st J, Rietz C, Karbe H. Neurorehabil Neural

Repair 2009;23:209–17.


terapia ao espelho*

• melhor função distal da mão vs grupo de controlo

• melhor

– sensibilidade superficial

– hemineglect

• terapia espelho pode

– induzir interações multissensoriais

– estar relacionada com a observação da ação que

ativa áreas motoras e pré-motoras**

* Johansson BB. Acta Neurol Scand 2011. 123:147–159

** Mulder Th. J Neural Transm 2007;114:1265–78.


observação da ação

neurónios em espelho

• igualmente ativados com o desempenho de uma tarefa motora e com a observação de indivíduo que executa essa mesma ação

• contribui para a imitação; importante para a compreensão das intenções de outros indivíduos*,**,***

* Rizzolatti G, Craighero L. Annu Rev Neurosci 2004;27:169–92

** Buccino G, Solodkin A, Small SL. Cogn Behav Neurol 2006;16:55–63

*** Rizzolatti G, Sinigaglia C. Nat Rev Neurosci 2010;11:264–74


The mirror neuron system in the human brain (1) SMA: Supplementary motor area, (2) PSSC: Primary somato sensory cortex, (3) IPC: Inferior parietal cortex, (4) VPMA: Ventral premortal area, neurons having mirror properties, BA: Broca's area, WA: Wernicke's area, FG: Fusiform Gyrus, AG: Angular gyrus, PMC: Primary motor cortex



Ertelt et al, 2007

• 4 semanas

– função motora

– fRMN - na atividade bilateral do córtex pré-motor

ventral, área motora suplementar, gyrus superior

temporal bilateral e outras áreas

• melhoria - mantém-se às 8 semanas*

* Ertelt D, Small S, Solodkin A et al. NeuroImage 2007;36:T164–73.


prática mental

• imaginar uma ação motora requere a ativação

consciente de regiões do cérebro envolvidas na

preparação e execução do movimento

• treino mental pode melhorar a função motora e alterar

as áreas de representação cortical*,**,***

* Mulder Th. J Neural Transm 2007;114:1265–78.

** Lotze M, Halsband U. J Physiol Paris 2006;99:386–95.

*** Pascual-Leone A, Amedi A, Fregni F, Merabet LB. Annu Rev Neurosci 2005;28:377–401.


prática mental

Page et al, 2007

• ensaio controlado vs placebo*

• doentes crónicos - pós-AVC - 3,6 anos

• efeito significativo no prognóstico motor

* Page SJ, Levine P, Leonard A. Stroke 2007;38:1293–7.


prática mental • não depende da capacidade de executar um movimento

• pode iniciar-se no início de reabilitação, mesmo em

pacientes gravemente plégico

• pode ser combinado com outros tratamentos

prática mental - PM

• ensaio cognitivo dos movimentos físicos – não-invasiva

– barata

– permite prática repetitiva específica para a tarefa (PERT)

• PM+PERT vs PERT (isoladamente)

• uso do membro superior afetado e da função do que

PERT (isoladamente)

Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Cortical Plasticity Following Motor Skill Learning During Mental Practice in

Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.


Page et al, 2009

• objetivo – examinar a possibilidade que a plasticidade

cortical é um mecanismo por trás do efeito de PM +

PERT

• n = 10 doentes com AVC crónico

Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Cortical Plasticity Following Motor Skill Learning During Mental Practice in

Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.


Page et al, 2009

metodologia

• ½ hora de sessões para o MS afetado,

• 3 d/semana, 10 semanas, enfâse nas AVD

• após tratamento 30-minutos de PM (AVD realizadas dt a terapia)

Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H,

Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May

; 23(4): 382–388.


Page et al, 2009

métricas (avaliadores cegos)

– Action Research Arm Test (ARAT);

– Fugl-Meyer motor scale (FM)

– fRMN antes e depois do tratamento

Page SJ, Szaflarski JP, Eliassen JC, Pan H, Cramer SC. Neurorehabil Neural Repair. 2009 May ; 23(4): 382–388.


Page et al, 2009

resultados

• ARAT e FM – (+ 5.3 e + 4.2)

• AVD

– novas capacidades clinicamente significativas

• fRMN (flexão e extensão do punho, mão afetada) – ativação - áreas premotora homo- e contralateral e córtex

motor primário

– ativação – córtex parietal, hemisfério homolateral



Page et al, 2009

conclusões

• PM – uso fácil e custo-eficaz

• PM – melhora o prognóstico do MS afetado pós-AVC

• PM – parece melhorar os movimentos por via de

significativa reorganização cortical



Page et al, 2009

conclusões

• 1º estudo a sugerir que

– PM –altera o mapa cortical

– PM induz plasticidade

cerebral

– plasticidade cerebral:

pode ser o mecanismo para

a melhoria do MS afetado



realidade virtual - RV

• meios 3-D multimodais, interativos e realísticos

• alta capacidade de controlo dos parâmetros

• ajustável a cada caso



• pode velocidade e distância no treino robotizado da

marcha*

• jogos - atenção, velocidade, precisão e tempos no

treino robotizado da mão**

* Mirelman A, Bonato P,Deutsch JE. Stroke 2008;40:169–74.

** Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Brain 2008;131:425–37.



• supermercado virtual fornece a oportunidade para a

prática de AVD*

• RV – usada com sucesso na avaliação diagnóstica e

tratamento de hemineglect**

* Rand D, Katz N, Weiss PL. Eur J Phys Rehabil Med 2009;45:113–21.

** Ansuini C, et al. Rest Neurol Neurosci 2006;24:431–41.



• fRMN: diferente processamento espacial cerebral da

realidade virtual vs treino “real”*

* Beck L et al. Cyberspace Behav Soc Netw 2010;13:211–5.

intervenções farmacológicas

– ↑ recuperação atuando na neurotransmissão adrenérgica e dopaminérgica8

– mapas corticais podem ser alterados pelas lesões

e por manipulação farmacólogica9

8. Butefisch CM, Davis BC, Sawaki L, et al. Ann Neurol. 2002;51:59-68.

9. Jacobs KM, Donoghue JP. Science. 1991;251:944-947.



• vigilância e aprendizagem durante o tratamento –metilfenidato…

• motivação – antidepressivos…

• plasticidade anatómica e regeneração neuronal – gangliosídeos…

• restauração da função na área peri-enfarte –

anfetaminas…



Recomenda-se

1. não uso de neurolépticos, benzodiazepinas, fenobarbital e fenitoína (fase de recuperação)

2. não uso anti-hipertensores do tipo agonistas α2-adrenérgicos (clonidina) e α1-antagonistas (prazosina)


Recuperação Motora

tardia

Plateau - “incapaz de melhorar”

os AVC crónicos melhoram, participando em

protocolos de reabilitação novos

- específicos para a tarefa - “task-specific”

- prática motor repetitiva

Smith GV. Stroke 1999.

Whitall J. Stroke 20005.

Page SJ. Am J Phys Med Rehabil 2002.

Page SJ. Arch Phys Med Rehabil 2004.

Recuperação motora - tardia

recuperação tardia

ocorre em alguns doentes, mesmo muitos meses após o AVC

velocidade da marcha e da mobilidade (Wade, 1992)


Hendricks HT, et al. Motor recovery after stroke: a systematic

review of the literature. Arch Phys Med Rehabil 2002

há evidência substancial disponível sobre recuperação

tardia16,35,44,45,56,58,59,75,78

Alguns doentes- pode ocorrer recuperação

motora tardia muitos meses/anos após o AVC

16. Broeks J, Lankhorst G, Rumping K, Prevo A. Disabil Rehabil 1999.

35. Gowland C. Physiother Can 1984;36:313-20.

44. Katrak P. Med J Aust 1990.

45. Katrak P, Bowring G, Conroy P, Chilvers M, Poulos R, McNeil D. Arch Phys Med Rehabil 1998.

56. Nakamura R, Moriyama S, Yamada Y, Seki K. Tohoku J Exp Med 1992.

58. Newman M. Stroke 1972.

59. Olsen T. J Neurol Rehabil 1989.

75. Shah S, Harasymiw S, Stahl P. Occup Ther J Res 1986.

78. Sonoda S, Chino N, Domen K, Saitoh E. Am J Phys Med Rehabil 1997.

• AVC crónico (≥1A pós-AVC)

– pode mostrar melhoria motora participando em

protocolos de reabilitação novos requerendo prática

motor repetitiva e específica para a tarefa11-15

podem ocorrer alterações neuronais e funcionais em doentes pós-

AVC que estão supostamente em plateau

11. Smith GV, Silver KH, Goldberg AP, Macko RF. Stroke 1999.

12. Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, Macko RF. Stroke 2000.

13. Page SJ. Occup Ther J Res 2000.

14. Page SJ, Sisto SA, Levine P. Am J Phys Med Rehabil 2002.

15. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Arch Phys Med Rehabil 2004.


AVC crónico anestesia cutânea da mão intacta

do input somato-sensorial da mão não afetada

Imobilização da mão não afetada TMIR e TIMRm

Taub E. J Rehabil Med 2003.

Liepert J. Stroke 2000.

Page SJ. Am J Phys Med Rehabil 2002.

Page SJ. Arch Phys Med Rehabil 2004.


AVC crónico Anestesia da parte proximal do MS plégico

rEMT excitabilidade da área motora lesada

excitabilidade do hemisfério não lesado

Muellbacher W. Arch Neurol 2002

Nudo RJ. Somatosens Mot Res 1990.

Ward N,. Arch Neurol 2004.

Ferbert A et al. J Physiol 1992.


TMIR - CIMT (Taub et al)

• a) membro não afetado - restrição (imobilização / luva)

• b) membro plégico – moldagem (shaping) ou específico para a tarefa

* Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. J Rehabili Res Develop 1999; 36:237–251.

** Taub E, Uswatte G, Elbert T. Nat Rev Neuroscience. 2002; 3:228–236.

*** Taub E, Miller NE, Novack TA et al. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:347–54

terapia do movimento induzido pela

restrição

TMIR

Wolf et al, 2006, 2008

• efeito significativo, estudo randomizado

– TMIR – 2 semanas

– n = 222 (défices leves a moderados)

– 3–9 meses pós-AVC*

• follow-up - benefícios persistentes aos 24M*

* Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. JAMA 2006;296:2095–104.

** Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP et al. Lancet Neurol 2008;7:33–40.


restrição

TMIR

Dromerick et al, 2009

• TMIR - ausência benefícios na fase precoce do AVC*,**

* Dromerick AW, Lan CE, Birkenmeier RL et al. Neurology 2009;73: 195–201.

** Boake C, Noser EA, Ro T et al. Neurorehabil Neural Repair 2007;21:14–24.


restrição

Kwakkel et al, 2008

meta-análise (10 estudos)*

• n = 218

– efeito significativo na recuperação motora do MS

plégico

– sem efeito funcional significativo

* Kwakkel G, Kolten BJ, Krebs HI. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:111–21.

terapia robotizada

terapia robotizada - marcha

MIT-Manus, Hogan

terapia robotizada – membro superior

Kwakkel et al*

• recomendação

– distinguir entre treino robotizado para membros

superior e inferior

– diferenciar recuperação motora genuína do MS vs

recuperação funcional (estratégias compensatórias com recurso ao tronco e MS)

* Kwakkel G, Kolten BJ, Krebs HI. Neurorehabil Neural Repair 2008;22:111–21.

terapia robotizada

revisão Cochrane (11 estudos; n = 328)

– sem melhoria significativa nas AVD, apesar de melhoria na força

muscular e da função motora*

• pode ser benéfico adicionar “realidade virtual” à terapia

robotizada para treino de marcha** e membro

superior***

* Mehrholz J, Plats T, Kugler J, Pohl M. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006876.

** Mirelman A, Bonato P,Deutsch JE. Stroke 2008;40: 169–74.

*** Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Brain 2008;131:425–37..

terapia robotizada

Reabilitação – AVC – membro superior

Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-54.

Reabilitação – AVC – membro inferior

Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009 Aug;8(8):741-54.

Smith GC, Pell JP. BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61

acetilcolina e noradrenalina

• programas reabilitação - melhores resultados se

– alta vigilância

– envolvimento ativo

– baseado nos interesses do doente

fatores psicossociais influenciam a recuperação25

1. Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1100-8.

25. Aiello GL, Bach-y-Rita P. Intelligent engineering systems through artificial neural networks. New York: ASME Pr; 2001. p 441-7

Reabilitação

reorganização uso-relacionada

• a reorganização depende fortemente da relevância

comportamental da atividade*,**,***

* G. H. Recanzone et al. Journal of Neurophysiology, vol. 67, no. 5, pp. 1057–1070, 1992. ** G. H. Recanzone, et al. Journal of Neurophysiology, vol. 67, no. 5, pp. 1031–1056,1992. *** G. H. Recanzone et al. Journal of Neuroscience, vol. 13, no. 1, pp. 87–103,1993.

considerações

neuronais e comportamentais

considerações



• as representações neuronais são susceptíveis a

reconfiguração induzida por estimulação se a

estimulação é compreendida e tem significado

comportamental

* Sterr A, Conforto AB.. Neural Plast. 2012;2012:970136.

considerações



• para melhorar a recuperação através da

plasticidade induzida pela prática deve

considerar-se

– o elemento de prática

– a forma como a intervenção promove a

atenção e fornece motivação e

feedback


considerações


o controlo motor é complexo

– muito para além da mera execução motora

– processos cognitivos influenciam as performances

motoras, p. ex.

• planeamento motor

• monitorização de erros

• atenção


considerações


o controlo motor é complexo

• reabilitação motora clássica

– a função motora é função da capacidade de executar

um movimento

– pouca atenção ao processo cognitivo que pode

influenciar esta capacidade


considerações


modificação comportamental

• necessário: desvio significativo na perspetiva teórica

– reabilitação da função motora como uma

mudança no comportamento motor, em vez de

uma mera melhoria da capacidade motora


Muito para aprender sobre exercício no AVC

• os elementos críticos que induzem melhorias

• as adaptações neuromusculares pós-AVC

• a ótima aplicação da aprendizagem motora e do exercício

para alargar a janela temporal da recuperação funcional

Page SJ, Gater DR, Bach-y-Rita P. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1377-81.

Reabilitação

Reabilitação recuperação funcional

Realidade restrições financeiras Serviços médicos

• necessário

– desenvolver sólidas bases científicas

– validar os tratamentos (dados quantitativos)

– desenvolver Reabilitação eficaz e efetiva

Reabilitação

reabilitação do AVC - estádio

deve incorporar estratégias de tratamento inovadoras

baseadas no reforço da plasticidade cerebral, firmemente

enraizadas na neurociência da recuperação*

* Kalra L. Stroke rehabilitation 2009: old chestnuts and new insights. Stroke 2010;41:88 –90..

Reabilitação

[email protected]

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Acidente Vascular Cerebral

Reabilitação do AVC e

neuroplasticidade

reabilitação do avc e neuroplasticidade · 2015. 12. 10. · plasticidade cerebral. a rede motora...

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