rd0t?uvt6l9t

d ao,oo* .a/rio b 6'd b o FFlt a'tun{1un ilv n::iln1:0114't: ttavu't

n:uyl:?{4101:tu?{?t^laadOUU0?1UUY| O{14?flUUYllJl ooooo

lrg frumnr lodbo

4v6,'t:0{ ua{nluil'rut141J

4vvaov{,i-doriuu q'Yuourulrr,{err rtru drr{r raSodroonfi.:imqoonqvrBturJ:vunyr en utoil:vunu av a u4 o u , j i - idrrfrr rarirfrodrfnrrunruvniiilfl'r:01141:[auu'r ri':ufiqrr fi ao ooo*.ellrou<ab a{?iufi bb fru':rnt

tEdbo

tri,vtovJqovdoaAev-iqa{v4.iil10? u a:ua1:udlnrutnu?nun1:vrlufu{ttau:1u{'rurianl:rlltuunan15t0{r,l5u0uil1rlrR u']nuI u u U ao

nl:zuArr mu rjtdr uioritoonddnqoonqvrdlrtJrun, en uBoil:vrnm <

-a Av < unilun::iln1io'n4'r:' !'^^"' ^-'r--illdrrri rl:vnrrta 1ilMU{A OvrO 1{ n{ A lU n { 1U n ilu n ::il nl 5 0',] 14',r : Ua U U 1 LtA { n I Uil 1 U L14l

- J d, ^ J o v dad J ,nilun::lJnr:inqfioonqvBrioirru,avrJ:varu rSor riruunud'nunruu idnr:uavrloulttunr:lirriryfi

o e ai u a o u r i - ioLLAUn?Unt.ln15vl1utU{tnU?nUnl:t{AA n15t'rU nl:U',ttlj',t [tAUn1:a{00n{{']nQ00nqyl5LuU:uL,lyl eni o

.9 v o . -i--

ouior.j:vmm d uauil:vnrgrtrfinrrunilun::lJn1:o1r41:ttauu1 r:o{ nlyuerILUUrrav:uuur?atalu:u

nr::1u.:'rur,ranr:rirtfiufion1:rfiu?ri'un.r:r{ert nl:r'ru nr:drr{r n1:d{oon nr:rirairu ratonr:filflun:ouFr:0.:14iot{rJ:vlutid.rr-nqoonqvrd rialrfit6'a1lar:vrir6'ryrfiurriunr:lirflryfiuav:rulru

oqqyvi-aov1,i-do,{an1T9r1tuunen1:flo{r,r:uoqrulntnu?nun1:rian l1u u'rtfl'r 14:04{00nt{?na00nqil0luu:ur'tyt te

utorj:stnyr en utorj:vmu < udrriuqlo-alarev'Lunr:fr drrinmur floriuurfiilrfiri'ir {iuorlrgrnfirarirfid'otvlfinr:lirrjryfiuaulauo

oa-iuaoydri-dC4:"lu{1utian1:altuunon'r:tnu'tnunl:rian fllu u1L1J1 14:04{00nfl{1nn00nqil5Lu!:vrnil m ilr0il:vmv < riotatrBnl:nruun::lJn1:01141:$avur drfi:ruavr,dunrrud.rfidturrieu u1ntililnffrufirfio'r n r{ m a u }.1'Ir uen il d n n r,tr r u rit,lu o

dq's,,auqioyd,dr u5 auutfi ol!:ovr:ru uauIil:oil A fi6 n r l fi n n u il 1 u ri'r 14u o 6r u ov r[J un:v n ru

t0ttan{n't'tiluun0

lsd?kn sir.:t{r+rd)

?e.itn?ttfl T : thu,r:rrfll:rriluI

^fl 16 fl i : Frtuyfl 5? N fi 1to11{'t? uf, y?J?no{n?uqrinqLav{er-el

Iy:. o bdc(o srcnod o bdc(o s.rle'rlbo

Tu:ar: o bdc(o e'Je'Jbo

aqrJar:veirfrryrfiuafruriryfiruav:1u{1un1rr.rhn .tlru riT nir uEoriroandrinqoonqrdlr,lrru'rvr m utail:yunu <

9,t:uauflJ19lu 9qa 4

TTUUUR't Lruul''ru{1u

LLUU U.?.Q. n/<-r,l

tfUU U.2.4. ilt/d-n

ttlJu U.?.A. n/<.-q

u:19vru"r

- u:19vru't

tLUlJ U.?.X. n/A-tS

t[UU:.?.{. en/a/t6ou

ILUU 5.2.0. n/afr

ttUU:.?.4. m/a/adau

ttuu:.?.1. m/afi)

IUU U.?.a. n/<-q" n"Lu#rr.i'rJ:vnouitrfivr- :1U11UU1 1J1UU1n1 u

ILUU U.?.0. enl<-tlt

ttUU :.1.4. m/d/adau

ttUU 5.?.a. ^/afr)

ttulJ U.?.X. en/A-UlJ:19vtU',]

ttlJu U.?.0. m/A-l

ttUU:.'t.0. m/a/tdau

LLUU :.?.8. m/AA

- u:19YlU1 rrulJ u.2.Q. n/a-ao uUU :.?.4. en/eltilou

ttlJu:.?.8. n/<fr

หนา ๑๑ เลม ๑๓๔ ตอนพเศษ ๓๑๕ ง ราชกจจานเบกษา ๒๐ ธนวาคม ๒๕๖๐

ประกาศคณะกรรมการวตถทออกฤทธตอจตและประสาท เรอง กาหนดหลกเกณฑ วธการและเงอนไขในการทาบญชและควบคมการทาบญช

เกยวกบการผลต การขาย การนาเขา และการสงออก ซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

โดยทเปนการสมควรกาหนดหลกเกณฑ วธการและเงอนไขในการทาบญชเกยวกบการผลต การขาย การนาเขา และการสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ของผรบอนญาตผลต ขาย นาเขา หรอสงออก ซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ตลอดจนการควบคมการทาบญชของเภสชกรผมหนาทควบคมการผลต การขาย การนาเขาหรอการสงออกซงวตถออกฤทธดงกลาว เพอใหการควบคมวตถออกฤทธเปนไปอยางมประสทธภาพ

อาศยอานาจตามความในมาตรา ๓๒ (๕) มาตรา ๓๔ (๔) มาตรา ๓๖ (๕) มาตรา ๓๘ (๔) มาตรา ๔๙ (๔) มาตรา ๕๑ (๗) มาตรา ๕๓ (๔) มาตรา ๕๕ (๔) และมาตรา ๙๗ วรรคหนง แหงพระราชบญญตวตถทออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ คณะกรรมการวตถทออกฤทธตอจตและประสาทออกประกาศไว ดงตอไปน

ขอ ๑ ใหผรบอนญาตผลตวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ จดใหมการทาบญชเกยวกบการผลตและการขายวตถออกฤทธทผลต ดงน

(๑) บญชผลตและบญชรบ - จายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ แยกตามชอ วตถออกฤทธ หรอวตถตารบ

(ก) กรณใชวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เปนวตถดบในการผลต โดยแสดงชอวตถออกฤทธ ชอผผลตและแหลงผลต เลขทหรอรนทหรอครงทผลต แหลงทมาของวตถออกฤทธ วตถประสงคของการจาย ตลอดจนวนเดอนปและปรมาณของวตถออกฤทธทรบมาและจายไป ทกครงทมการรบมาและจายไป และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

(ข) กรณเปนผลตภณฑหรอวตถตารบทผลตได โดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทผลต ความแรงตอหนวย และขนาดบรรจ เลขทหรอรนทหรอครงทผลต ตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธหรอวตถตารบทผลตได ทกครงทผลต และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

(๒) บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ทผลต แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบ โดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทขายและความแรงตอหนวย เลขทหรอรนทหรอครงทผลต ตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทขาย ประเภทสถานท รวมทงชอและทอยของผซอ ทกครงทขาย และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

ขอ ๒ ใหผรบอนญาตขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ จดใหมการทาบญช ดงน

(๑) บญชซอวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบโดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทซอและความแรงตอหนวย ชอผผลตและแหลงผลต

หนา ๑๒ เลม ๑๓๔ ตอนพเศษ ๓๑๕ ง ราชกจจานเบกษา ๒๐ ธนวาคม ๒๕๖๐

เลขทของรนทหรอครงทผลต แหลงทมาของวตถออกฤทธ ตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทซอ ทกครงทซอ และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

(๒) บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบสาหรบกรณ ดงตอไปน

(ก) กรณการขายใหแกกระทรวง ทบวง กรม และสภากาชาดไทย หรอหนวยงานของรฐตามทรฐมนตรประกาศกาหนด ผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพทนตกรรม หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทยชนหนง หรอผรบอนญาตผลต ขาย หรอมไวในครอบครองซงวตถออกฤทธ ในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหมการทาบญชโดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทขาย ความแรงตอหนวย และขนาดบรรจ เลขทหรอรนทหรอครงทผลต วนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทขาย รวมทงชอและทอยของผซอ ทกครงทขาย และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

(ข) กรณการขายใหแกผทมใบสงยาของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพทนตกรรม หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทยชนหนง ใหมการทาบญชโดยแสดงชอวตถตารบและความแรงตอหนวย เลขทหรอรนทหรอครงทผลต วนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทขาย ตลอดจนชอ อายและทอยของผปวยหรอสตวทรบการบาบดรกษา รวมทงชอและทอยหรอททาการของผออกใบสงยา ทกครงทขาย และลงลายมอชอรบรองไวในบญช ทงน ใหเกบใบสงยาของผประกอบวชาชพดงกลาวไวเปนเวลาไมนอยกวาสองป

ขอ ๓ ใหผรบอนญาตนาเขาซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ จดใหมการทาบญชเกยวกบการนาเขาและการขายวตถออกฤทธทนาเขา ดงน

(๑) บญชนาเขาซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบโดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทนาเขาและความแรงตอหนวย ชอผผลตและแหลงผลต เลขทหรอรนทหรอครงทผลต แหลงทมาของวตถออกฤทธ ตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทนาเขา ทกครงทนาเขา และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

(๒) บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ทนาเขา แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบ โดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทขายและความแรงตอหนวย เลขทของรนทหรอครงทผลตตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของวตถออกฤทธทขาย รวมทงชอและทอยของผซอ ทกครงทขาย และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

ขอ ๔ ใหผรบอนญาตสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ จดใหมการทาบญชสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ แยกตามชอวตถออกฤทธ หรอวตถตารบ โดยแสดงชอวตถออกฤทธหรอวตถตารบทสงออกและความแรงตอหนวย ชอผผลตและแหลงผลต เลขทหรอรนทหรอครงทผลต ชอและทอยของผรบ ตลอดจนวนเดอนปและจานวนหรอปรมาณของ วตถออกฤทธทสงออก ทกครงทสงออก และลงลายมอชอรบรองไวในบญช

หนา ๑๓ เลม ๑๓๔ ตอนพเศษ ๓๑๕ ง ราชกจจานเบกษา ๒๐ ธนวาคม ๒๕๖๐

ขอ ๕ บญชเกยวกบการผลต การขาย การนาเขา และการสงออก ซงวตถออกฤทธ ในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ดงกลาว ใหจดทาตามแบบทายประกาศน ดงตอไปน

(๑) บญชผลตและบญชรบ - จายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - ผ

(๒) บญชซอวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - ซ (๓) บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - ข (๔) บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ตามใบสงยา ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - ขพ (๕) บญชนาเขาซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - น (๖) บญชสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใหใช แบบ บ.ว.จ. ๓/๔ - สอ ขอ ๖ ใหเภสชกรผมหนาทควบคมการผลต การขาย การนาเขาหรอการสงออกซงวตถออกฤทธ

ในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ควบคมการทาบญช ดงน (๑) ควบคมการทาบญชเกยวกบการผลต การนาเขาหรอการสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓

หรอประเภท ๔ ตามขอ ๑ ขอ ๓ และขอ ๔ แลวแตกรณ (๒) ควบคมการทาบญชเกยวกบการขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ตามขอ ๒

โดยใหมการลงรายละเอยดการขายทกครง (๓) ตรวจสอบการลงรายการในบญชดงกลาวใหถกตอง ครบถวน และลงลายมอชอรบรองไว

ในบญช ขอ ๗ บญชดงกลาวตามขอ ๕ ตองเกบรกษาไวและพรอมทจะแสดงตอพนกงานเจาหนาท

ไดทกเวลาในขณะเปดดาเนนการ ทงน อยางนอยภายในสองปนบแตวนลงรายการครงสดทายในบญช ขอ ๘ ประกาศนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป

ประกาศ ณ วนท ๑๔ ธนวาคม พ.ศ. ๒๕๖๐ ธเรศ กรษนยรววงค

รองปลดกระทรวงสาธารณสข หวหนากลมภารกจดานสนบสนนงานบรการสขภาพ ประธานกรรมการวตถทออกฤทธตอจตและประสาท

บญชผลตและบญชรบ-จายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ส าหรบผรบอนญาตผลตซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. .... ชอผรบอนญาต........................................................................................................................ใบอนญาตผลตซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท.....................................สถานทชอ..................................................................................................................ตงอยเลขท.............ตรอก/ซอย…............................................ถนน...................................................... หมท............ต าบล/แขวง..............................................................อ าเภอ/เขต…….....................................................จงหวด……………..........................................โทร................................... ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบ ความแรงตอหนวย และขนาดบรรจ.................................................................................................ชอการคา (ถาม) ............................................................

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป

วตถดบทใชในการผลต ผลตภณฑหรอวตถต ารบทผลตได

เภสชกร** ผรบอนญาต/

ผด าเนนกจการ** หมายเหต

วตถออกฤทธทใชในการผลต วตถประสงคของการจาย

ปรมาณของวตถออกฤทธ (กรม/กโลกรม)

ชอผผลต และแหลงผลต

เลขท/ รนท/ครงท

ผลต ไดมาจาก ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

เลขท/ รนท/ครงท

ผลต

จ านวน/ปรมาณทผลตได (หนวย......................)* ตามทฤษฎ ผลตไดจรง

รวม

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-ผ

บญชซอวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. .... ชอผรบอนญาต.....................................................................................................................................ใบอนญาตเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท....................... สถานทชอ....................................................................................................................ตงอยเลขท.............ตรอก/ซอย…...............................................ถนน................................................ หมท............ต าบล/แขวง...........................................................อ าเภอ/เขต……................................................จงหวด……………..........................................โทร.......................................... ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบและความแรงตอหนวย.................................................................................................ชอการคา (ถาม) ........................................................................................

วน เดอน ป ชอผผลต

และแหลงผลต

เลขท/ รนท/ครงท

ผลต

ซอมาจาก จ านวน/ปรมาณ วตถออกฤทธ

(หนวย..........................)*

เภสชกร**

ผรบอนญาต/ ผด าเนนกจการ**

หมายเหต ชอ ทอย

รวม หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-ซ

บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ส าหรบผรบอนญาตขายซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. ....

ชอผรบอนญาต ........................................................................................................................ใบอนญาตขายซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท.......................................สถานทชอ..................................................................................................................ตงอยเลขท.............ตรอก/ซอย…............................................ถนน........................................................ หมท............ต าบล/แขวง..............................................................อ าเภอ/เขต…….....................................................จงหวด……………..........................................โทร.................................... ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบ ความแรงตอหนวย และขนาดบรรจ.................................................................................................ชอการคา (ถาม) ..............................................................

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป ชอผผลตและแหลงผลต

ชอผแทนจ าหนาย เลขท/

รนท/ครงทผลต

ประเภทสถานท

ขายใหแก จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ (หนวย...............................)* เภสชกร**

ผรบอนญาต/ ผด าเนนกจการ**

หมายเหต ชอ ทอย ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

รวม

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-ข

บญชขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ส าหรบผรบอนญาตขายซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ (ตามใบสงยาของผประกอบวชาชพเวชกรรม หรอทนตกรรม หรอการสตวแพทยชนหนง)

ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. .... ชอผรบอนญาต....................................................................................ใบอนญาตขายซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท..............สถานทชอ................................................................ ตงอยเลขท.......................ตรอก/ซอย….........................ถนน.................................. หมท.......ต าบล/แขวง...................................อ าเภอ/เขต……........................จงหวด……………………..โทร................. ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบและความแรงตอหนวย...................................................................................................... ...ชอการคา (ถาม) ............................................................................................. ชอผผลตและแหลงผลต…………………………………………………………………………………………….............................................เลขท/รนท/ครงทผลต…………………………………………………………………………….

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป

ชอและทอยหรอ

ทท าการ ของผออกใบสงยา

ขายใหแก จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ (หนวย...............................)*

เภสชกร**

ผรบอนญาต/ ผด าเนนกจการ**

หมายเหต

ชอผรบยา เลขทบตรประจ าตวประชาชน

/หนงสอเดนทาง/บตรประจ าตวอน ททางราชการออกให

อาย (ป)

ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

รวม

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-ขพ

บญชน าเขาวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ส าหรบผรบอนญาตน าเขาซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. ....

ชอผรบอนญาต..........................................................................................................ใบอนญาตน าเขาซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท..............สถานทชอ...................................... ตงอยเลขท............... ตรอก/ซอย….........................ถนน.................................. หมท.......ต าบล/แขวง.................................... อ าเภอ/เขต……........................จงหวด……………………..โทร..................... ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบและความแรงตอหนวย.................................................................................................ชอการคา (ถาม) ........................................................................................

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป ชอผผลต

และแหลงผลต

เลขท/ รนท/ครงท

ผลต

น าเขาจาก จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ

(หนวย...........................)* เภสชกร** ผรบอนญาต/

ผด าเนนกจการ** หมายเหต

ชอ ทอย ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

รวม

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-น

บญชสงออกวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

ส าหรบผรบอนญาตสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ประจ าเดอน............................................... พ.ศ. ....

ชอผรบอนญาต..............................................................................................ใบอนญาตสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เลขท..............สถานทชอ................................................. ตงอยเลขท.......................ตรอก/ซอย….........................ถนน....................................หมท.......ต าบล/แขวง................................... อ าเภอ/เขต……........................จงหวด……………………..โทร............... ชอวตถออกฤทธ/วตถต ารบและความแรงตอหนวย............................................................................... ..................ชอการคา (ถาม) ........................................................................................ .............

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน กรณยานาใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ (๒) ** โปรดลงชอ (๓) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป ชอผผลต/ แหลงผลต

เลขท รนท/ครงท

ผลต

ผรบ จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธทสงออก

(หนวย......................................)* เภสชกร**

ผรบอนญาต/ ผด าเนนกจการ**

หมายเหต ชอสถานท ทอย ยอดยกมา รบ สงออก คงเหลอ

รวม

แบบ บ.ว.จ. ๓/๔-สอ

หนา ๒ เลม ๑๓๔ ตอนพเศษ ๓๑๕ ง ราชกจจานเบกษา ๒๐ ธนวาคม ๒๕๖๐

ประกาศสานกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรอง กาหนดแบบและระยะเวลาสาหรบการรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบการผลต การขาย การนาเขา การสงออก การนาผาน หรอการมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธ

โดยทเปนการสมควรกาหนดแบบและระยะเวลาสาหรบการรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๑ ประเภท ๒ ประเภท ๓ หรอประเภท ๔ เพอใหการควบคมวตถออกฤทธดงกลาวเปนไปอยางมประสทธภาพ

อาศยอานาจตามความในมาตรา ๔๗ วรรคสอง แหงพระราชบญญตวตถทออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ สานกงานคณะกรรมการอาหารและยากาหนดแบบและระยะเวลาสาหรบ การรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธไว ดงตอไปน

ขอ ๑ การรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๑ ของผรบอนญาตผลต ขาย นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธในประเภท ๑ ใหใช แบบ ร.ว.จ.๑ โดยมกาหนดเวลาในการรายงาน ดงน

(๑) การดาเนนกจการเกยวกบการผลต การขาย หรอการมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธในประเภท ๑ ใหรายงานทกหกเดอนหลงจากทไดรบใบอนญาต

(๒) การดาเนนกจการเกยวกบการนาเขาหรอการสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๑ ใหรายงานภายในระยะเวลาไมเกนหนงเดอนหลงจากทไดมการนาเขาหรอสงออก แลวแตกรณ

ขอ ๒ การรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๒ ของผรบอนญาต ผลต นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ ใหใช แบบ ร.ว.จ. ๒ โดยมกาหนดเวลาในการรายงาน ดงน

(๑) การผลต หรอการมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ ใหรายงานผลการดาเนนกจการระหวางเดอนมกราคมถงเดอนมถนายน ภายในวนท ๓๑ กรกฎาคม และรายงานผลการดาเนนกจการระหวางเดอนกรกฎาคมถงเดอนธนวาคม ภายในวนท ๓๑ มกราคมของปถดไป

(๒) การผลตเพอสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ ใหรายงานภายในระยะเวลาไมเกน หนงเดอนหลงจากทใบอนญาตสนอาย

(๓) การนาเขาหรอการสงออกซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ ใหรายงานภายในระยะเวลา ไมเกนหนงเดอนหลงจากทไดมการนาเขาหรอสงออก แลวแตกรณ

ขอ ๓ การรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๒ ของผรบอนญาตขายวตถออกฤทธในประเภท ๒ ใหรายงานเปนรายเดอนตาม แบบ ร.ขจ. ๒/เดอน และเปนรายปตาม แบบ ร.ขจ. ๒/ป ภายในระยะเวลาหนงเดอนนบแตวนสนเดอนหรอสนป แลวแตกรณ

หนา ๓ เลม ๑๓๔ ตอนพเศษ ๓๑๕ ง ราชกจจานเบกษา ๒๐ ธนวาคม ๒๕๖๐

ขอ ๔ การรายงานผลการดาเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ของผรบอนญาตผลต ขาย นาเขา สงออก หรอมไวในครอบครองหรอใชประโยชนซงวตถออกฤทธ ในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบวชาชพทนตกรรม หรอ ผประกอบวชาชพการสตวแพทยชนหนง ซงมวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ไวในครอบครอง ในปรมาณไมเกนทรฐมนตรประกาศกาหนดตามมาตรา ๙๐ รวมทงกระทรวง ทบวง กรม และสภากาชาดไทยหรอหนวยงานของรฐตามทรฐมนตรประกาศกาหนดทไดดาเนนกจการเกยวกบการผลต การขาย การนาเขา การสงออก หรอการมไวในครอบครองซงวตถออกฤทธทมใชวตถตารบยกเวน ซงเปนผมหนาทเสนอรายงานใหเลขาธการทราบตามมาตรา ๔๗ วรรคหนง แหงพระราชบญญตวตถ ทออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ ใหรายงานเปนรายเดอนตาม แบบ ร.ว.จ. ๓/๔/เดอน และเปนรายปตาม แบบ ร.ว.จ. ๓/๔/ป ภายในระยะเวลาหนงเดอนนบแตวนสนเดอนหรอสนป แลวแตกรณ

ขอ ๕ การรายงานผลการดาเนนกจการของผรบอนญาตนาผานซงวตถออกฤทธทกประเภท ใหใช แบบ ร.นผ. และใหรายงานภายในระยะเวลาไมเกนหนงเดอนหลงจากทไดมการนาผานซงวตถออกฤทธดงกลาวออกไปนอกราชอาณาจกรแลว

ขอ ๖ การยนรายงานผลการดาเนนกจการตามประกาศน ใหดาเนนการอยางใดอยางหนง ดงตอไปน

(๑) ใหยนรายงาน ณ กองควบคมวตถเสพตด สานกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข

(๒) ใหยนรายงานโดยวธการทางอเลกทรอนกส ขอ ๗ ประกาศนใหใชบงคบตงแตวนถดจากวนประกาศในราชกจจานเบกษาเปนตนไป

ประกาศ ณ วนท ๓๐ พฤศจกายน พ.ศ. ๒๕๖๐ วนชย สตยาวฒพงศ

เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๑

ชอผรบอนญาต ........................................................................................................ ..ชอสถานท ............................................................................... ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................. ต าบล/แขวง ... .............................................. อ าเภอ/เขต ..................................................... จงหวด ............................................................................. โทรศพท ............................................................................ โทรสาร ...................................................................... ไดรบอนญาตให ผลต น าเขา สงออก ขาย มไวในครอบครอง ซงวตถออกฤทธในประเภท ๑ เพอ ................................................................................................................................................................................ ใบอนญาต เลขท ....................... / .......................... ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๑ ทไดรบอนญาต ดงน วน

เดอน ป

ชอและความแรงของ วตถออกฤทธในประเภท ๑

กรณผลต กรณน าเขา/สงออก กรณขาย กรณมไวในครอบครอง หนวย*

หมายเหต

จ านวน ทผลตได

จ านวน ทไดรบอนญาต

จ านวน ทน าเขา/

สงออกจรง

ขายใหแก จ านวน ทขาย

จ านวน ทคงเหลอ

จ านวน ทไดรบอนญาต

จ านวนทใชไป

จ านวน ทคงเหลอ

รวม

(ลงชอ) ................................................................................. ผรบอนญาต/ผด าเนนการ (............................................................................) หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน

- กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก (๓) ใหขดเลอกขอความในชอง ใหตรงตามทประสงคขออนญาตเพยงชองเดยว

แบบ ร.ว.จ. ๑

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการผลต น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถออกฤทธในประเภท ๒

ชอผรบอนญาต........................................................................................ .ชอสถานท .................................................................................................. ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................. ................................ ต าบล/แขวง ........................................................................................... อ าเภอ/เขต .......................................................................... จงหวด ................................................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ............................. ไดรบอนญาตให ผลต น าเขา สงออก มไวในครอบครอง ซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ เพอ ..................................................................................................................................................................................... ใบอนญาต เลขท ....................... / ..................... ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการผลต น าเขา สงออก หรอมไวในครอบครองซงวตถออกฤทธในประเภท ๒ ทไดรบอนญาต ดงน วน

เดอน ป

ชอและความแรงของ วตถออกฤทธในประเภท ๒

กรณผลต กรณน าเขา/สงออก กรณมไวในครอบครอง หนวย*

หมายเหต

จ านวน ทผลตได

จ านวน ทไดรบอนญาต

จ านวน ทน าเขา/สงออกจรง

จ านวน ทไดรบอนญาต

จ านวน ทใชไป

จ านวน ทคงเหลอ

รวม

(ลงชอ) ................................................................................. ผรบอนญาต/ผด าเนนการ (............................................................................)

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน - กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก (๓) ใหขดเลอกขอความในชอง ใหตรงตามทประสงคขออนญาตเพยงชองเดยว

แบบ ร.ว.จ. ๒

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการขายวตถออกฤทธในประเภท ๒

ประจ าเดอน ............................................. พ.ศ. ................. ชอผรบอนญาต.........................................................................................ชอสถานท .................................................................................................. ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................................................. ต าบล/แขวง ........................................................................................... อ าเภอ/เขต .......................................................................... จงหวด ................................................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ............................. ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการขายวตถออกฤทธในประเภท ๒ ดงน

(ลงชอ) ................................................................................. ผรบอนญาต/ผด าเนนการ (............................................................................ ....) หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน

- กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

วน เดอน ป ชอและความแรงของ วตถออกฤทธในประเภท ๒

เลขท/รนท/ ครงทผลต

ชอผผลต/ แหลงผลต

ไดมาจาก จายไปให จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธในประเภท ๒ หนวย * หมายเหต ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

รวม

แบบ ร.ขจ. ๒/เดอน

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการขายวตถออกฤทธในประเภท ๒ ประจ าป พ.ศ. ................

ชอผรบอนญาต.........................................................................................ชอสถานท .................................................................................................. ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................................................. ต าบล/แขวง ........................................................................................... อ าเภอ/เขต .......................................................................... จงหวด ................................................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ............................. ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบการขายวตถออกฤทธในประเภท ๒ ดงน

(ลงชอ) ................................................................................. ผรบอนญาต/ผด าเนนการ (............................................................................) หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน

- กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

เดอน ชอและความแรงของ วตถออกฤทธในประเภท ๒

จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธในประเภท ๒ (หนวย..............*) หมายเหต ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

มกราคม กมภาพนธ มนาคม เมษายน

พฤษภาคม มถนายน

กรกฎาคม

สงหาคม กนยายน

ตลาคม

พฤศจกายน

ธนวาคม

รวม

แบบ ร.ขจ. ๒/ป

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ส าหรบผมหนาทเสนอรายงานตอเลขาธการ ตามมาตรา ๔๗ วรรคหนง แหงพระราชบญญตวตถทออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙

ประจ าเดอน ............................................. พ.ศ. ................. ชอผรบอนญาต/ผมหนาทเสนอรายงาน...................................................................................... ชอสถานท .............................................................. ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................. ................................ ต าบล/แขวง ........................................................................................... อ าเภอ/เขต .......................................................................... จงหวด ................................................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ............................. ไดรบอนญาตให ผลต น าเขา สงออก ขาย มไวในครอบครอง ซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใบอนญาตเลขท ........................................... / .............................. เลขท ........................................... / .............................. ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ดงน

(ลงชอ) ........................................................................ ผรบอนญาต/ผมหนาทเสนอรายงาน (...........................................................................) หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน

- กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก (๓) ใหขดเลอกขอความในชอง ใหตรงตามทประสงคขออนญาตเพยงชองเดยว

วน เดอน ป ชอและความแรงของ

วตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

เลขท รนท/ครงท

ผลต

ชอผผลต และแหลงผลต

ไดมาจาก จายไปให จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ หนวย* หมายเหต

ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

รวม

แบบ ร.ว.จ ๓/๔/เดอน

รายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ส าหรบผมหนาทเสนอรายงานตอเลขาธการ ตามมาตรา ๔๗ วรรคหนง แหงพระราชบญญตวตถทออกฤทธตอจตและประสาท พ.ศ. ....

ประจ าป ............................................. ชอผรบอนญาต/ผมหนาทเสนอรายงาน...................................................................................... ชอสถานท .............................................................. ตงอยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ................................................................................. ต าบล/แขวง ........................................................................................... อ าเภอ/เขต .......................................................................... จงหวด ................................................................... โทรศพท ................................ โทรสาร ............................. ไดรบอนญาตให ผลต น าเขา สงออก ขาย มไวในครอบครอง ซงวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ใบอนญาตเลขท ........................................... / .............................. เลขท ........................................... / .............................. ขอรายงานผลการด าเนนกจการเกยวกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔ ดงน

(ลงชอ) ................................................................ ................. ผรบอนญาต/ผมหนาทเสนอรายงาน (...........................................................................) หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน

- กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก (๓) ใหขดเลอกขอความในชอง ใหตรงตามทประสงคขออนญาตเพยงชองเดยว

เดอน ชอและความแรงของ

วตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอประเภท ๔

จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ (หนวย.............................)* หมายเหต ยอดยกมา รบ จาย คงเหลอ

มกราคม

กมภาพนธ

มนาคม

เมษายน

พฤษภาคม

มถนายน

กรกฎาคม

สงหาคม กนยายน ตลาคม

พฤศจกายน ธนวาคม

รวม

แบบ ร.ว.จ. ๓/๔/ป

รายงานผลการน าผานซงวตถออกฤทธ

ชอผรบอนญาต ............................................................................. อยเลขท .......................... หมท ....... ถนน ....................................... .............. ต าบล/แขวง ....................................... อ าเภอ/เขต ....................................... จงหวด ................................... โทรศพท ................................... โทรสาร ............................. ไดรบอนญาตใหน าผานซงวตถออกฤทธตามใบอนญาตท .......................... / ................... ขอรายงานผลการน าผานซงวตถออกฤทธทไดรบอนญาต ดงน

(ลงชอ) ................................................................................. ผรบอนญาต/ผด าเนนการ (............................................................................)

หมายเหต : (๑) * ระบหนวย เชน - กรณเปนสารมาตรฐานหรอวตถดบใหระบเปน “มลลกรม” “กรม” หรอ “กโลกรม” และหากบรรจในภาชนะบรรจใหระบตามขนาดบรรจ - กรณยาน าใหระบเปน “มลลลตร” หรอ กรณยาเมดใหระบเปน “เมด” หรอ “แคปซล” หรอ กรณยาฉดใหระบเปน “ampule” หรอ “vial” ฯลฯ

(๒) ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

อนดบ ชอทางการคาของวตถออกฤทธ

ชอและความแรงของวตถออกฤทธ

ประเภท วตถ

ออกฤทธ

จ านวน/ปรมาณวตถออกฤทธ (ระบหนวย) *

น ามาจากเมอง/

ประเทศ

น าไปยงเมอง/

ประเทศ

น าผานเขามาในราชอาณาจกร

น าผานออกไปนอกราชอาณาจกร

ดานศลกากรดานแรก

วนท ดานศลกากรดานสดทาย

วนท

แบบ ร.นผ.