ROOT CAUSE ANALYSIS / Analisis Akar Masalah

(RCA/AAM) DI LABORATORIUM

Nama : Sienny Linawaty dr., MSc., SpPK Alamat : Jl. Kanggotan no 18 Surakarta Pendidikan : 1. Dokter Umum FK UNS Tahun 2002 2. Master of Science (MSc) FK UGM Tahun 20113. Dokter Spesialis Patologi Klinik FK UNS Tahun 2012

Organisasi Profesi : 1. IDI2. PDS PATKLIN

CURRICULUM VITAE

Standar V: Peran Kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

APA ITU RCA??

CARA RCA??

RCA

RCA: alat untuk membantu mengidentifikasi apa, bagaimana dan kenapa kejadian bisa terjadi

Metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi hasil akhir yang tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah berulangnya kejadian tersebut

Metode analisa proses yang dapat menidentifikasi secara retrospektif faktor-faktor penyebab kejadian tidak diinginkan

RCA dilakukan segera setelah berbagai kesalahan terjadi

Definisi RCA

7Langkah RCAINVESTIGASI

ANALISA

IMPROVEMENT

1. Identifikasi Insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil: Masalah serius/ membahayakan pasien /RS Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit

atau organisasi yang lebih luas

RCA/AAM harus dilakukan pada keadaan: Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera

permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh

Perlu orang yang expert/terlatih AAM untuk melakukan investigasi suatu insiden serius

3-4 orang Anggota tim dengan ketrampilan berbeda dan

komitmen terhadap waktu investigasi Pada insiden serius, anggota tim dibebas tugaskan

dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis

2. Pilih Tim Investigator

Tim Ideal: Expert dalam investigasi insiden dan analisis External expert (mis: seseorang yg tidak berlatar

belakang medis) Senior Management Expert (mis: Direktur medis,

direktur keperawatan) Senior Clinical Expertise (mis: Direktur medis

atau konsultan senior) Orang yang mengetahui unit atau departemen

dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden

Observasi langsungKunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yg berhubungan dengan insiden

DokumentasiUntuk mengetahui apa yg terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

InterviewUntuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi

3. Kumpulkan Data

Sangat membantu bilakrono logi insiden di petakan dalam sebuah bagan

Ada berbagai macam cara:1. Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden2. Timeline

- Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis- Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian

dalam proses dimana masalah terjadi3. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP

4. Time Person GridsMemungkinkan untuk melacak gerak/kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

CONTOH TIMELINE

14

WAKTU /KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASITAMBAHAN

Good Practice

MASALAHPELAYANAN

FORM TABULAR TIMELINE

RCA : Root Cause Analysis

CONTOH TABULAR TIMELINE

16

FORM TIMEPERSON GRID

WAKTU/STAF YANGTERLIBAT

RCA : Root Cause Analysis

Masalah yg terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.

Identifikasi CMP mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden

Prinsip dasar CMP:1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan

yg ditetapkan2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau

tidak langsung pada insiden

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem)

6. Analisis Informasi

Metode pertanyaan untuk mencari penyebab dasar dari permasalahan.

Investigator menanyakan pertanyaan Why sampai mendapat sebuah kesimpulan.

5 WHY

Untuk analisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana

Apa dan Mengapa Berubah?Metode sederhana untuk membandingkan proses berjalan efektif atau gagal- Analisis komparatif- Apa yg berubah sehingga menimbulkan kejadian/insiden- Mencari dampak perubahan

Kapan digunakan?1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif

kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan perubahan situasi

2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat

Analisis Perubahan / Change Analysis

Langkah-langkah Analisis Perubahan:1. Pelajari Prosedur normal : apa yg seharusnya dilakukan

(Kolom 1)2. Petakan alur insiden yg terjadi, bandingkan dengan langkah 1

(kolom 2)3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, apa sebagai

masalah? (kolom 3)4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan

dalam rekomendasiSOP INSIDEN APAKAH PERUBAHAN

MENYEBABKAN MASALAH?

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya Analisa penghalang di desain untuk mengidentifikasi:

1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah

insiden terulang kembali? 4 tipe penghalang:

1. Penghalang fisik2. Penghalang Natural3. Penghalang Tindakan Manusia4. Penghalang Administrasi

Analisis Penghalang / Barrier Analysis

Berbagai penyebab di kelompokkan ke dalam kategori (mis. peralatan (equipment), bahan (materials) atau proses)

Arah panah kaskade penyebab / arah ketidaksesuaian Proses kausal Tim berusaha untuk mengerti kemungkinan penyebab dengan

menanyakan What actually happened?, When?, Where?, Why?, How? dan So What?

Kemungkinan penyebab di identifikasi dan konsekuensi dan signifikasi di amati untuk tiap kelompok ketegori

Analisis Fishbone / Faktor Kontribusi

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor Pasien

Faktor Staf

Faktor Eksternal diluar

RSFaktor Tim

Faktor LingkunganKerja

Faktor Organisasi& Manajemen

Faktor Tugas

Faktor Komunikasi

7. Buat Rekomendasi dan Rencana Tindakan Improvement

ANGKA KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN TROPONIN I DAN CKMB MASSA UNTUK

DIAGNOSIS IMA

CONTOH RCA DI LAB

30

LATAR BELAKANG

Hasil pemeriksaan Troponin I dan CKMB mass harus dapat dikeluarkan tepat waktu Ada golden period terapi bagi pasien Infark Miokard Akut (IMA) yang tergantung dari hasil laboratorium Penggunaan tabung heparin untuk mempercepat TAT belum dilakukan secara rutin Berdasarkan literatur disebutkan bahwa TAT kedua pemeriksaan ini di unit gawat darurat maksimal adalah 1 jam

31

ANGKA KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN TROPONIN I & CKMB MASSA UNTUK DIAGNOSIS IMA

DefinisiPemeriksaan Troponin I & CKMB massa yg diminta di Lab Cito dengan diagnosis pada FPP adalah IMA

Target : 90% Numerator Jumlah pem. Troponin I & CKMB massa untuk diagnosis IMA yg selesai 1 jam

Denumerator Jumlah total pem. Troponin I & CKMB massa dengan diagnosis IMA

Formula Numerator : denumerator x

100% = .. %

CKMB Massa Jan'14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 Mei-14 Jun-14Num 42 11 24 7 17 15Denum 64 29 42 30 31 27Capaian 66% 40% 57% 23% 55% 56%Troponin I Jan'14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 Mei-14 Jun-14Num 43 14 27 6 20 16Denum 62 29 42 25 35 27Capaian 68% 48% 64% 24% 57% 59%

Target Troponin I CKMB Massa

32

Pemeriksaan Troponin I dan CKMB Mass 60

menit

Jml sampel kurangSampel lisisSampel tanpa identitasSalah menggunakan tabung

Stabilitas listrikSuhu ruang pemeriksaan

FPP tdk lengkap, tdk ada nama peminta shg sulit untuk konfirmasi

Diagnosa tidak tertulis

MATERIAL LINGKUNGAN KOMUNIKASI

Cara pengambilan sampel yang traumatikKurang memahami fungsi dari tabung vacutainerTidak melakukan identifikasi dengan benar

Perlu waktu 20 menit untuk menghasilkan serumPerlu waktu 20 menit untuk mengerjakan dalam alatPerlu waktu 10 menit untuk adminsitrasi dan verifikasi data

MAN METHOD

RENCANA TINDAK LANJUT

PLAN OF ACTION PIC TIMELINESosialisasi ulang penggunaan tabung heparin ke ruang2 perawatan terutana ICVCU dan IGD

Ka Instalasi Lab PK Juli 2014

Pradik Dokter PPDS KaBag Diklit Januari 2015Sosialisasi ulang melengkapi FPP Wadir Yan Juli 2014

Evaluasi ulang TAT Ka Instalasi Akhir Julil 2014

Pembenahan urutan pemeriksaan di lab cito

Ka Instalasi Juli 2014

PLAN

TUJUAN PENGUKURAN : Menilai angka keterlambatan Pem. Troponin I & CKMB Massa untuk diagnosis IMAPENGUKURAN UTAMA :(JUDUL)ANGKA KETERLAMBATAN PEMERIKSAAN TROPONIN I & CKMB MASSA UNTUK DIAGNOSIS IMA

BAGAN PROSES SAAT INI :Flowchart pemeriksaan Tropinin I dan CKMB massa di lab. PK

IDENTIFIKASI MASALAH :Penggunaan tabung heparin blm rutin digunakanDiagnosis pada FPP tidak selalu ada

Perubahan yang diinginkan dan rencana perubahan :1.Pengawasan dan monitoring dilakukan2.Review dan sosialisasi penggunaan tabung heparin dilakukan3. Surat edaran dari Wadir pelayanan kepada SMF untuk melengkapi diagnosis pada FPP

TIM : Lab Cito PK

DO

Perubahan /perlakuan yang dilakukan : 1.melakukan monitoring & pengawasan (April 2014)2.Sosialisasi (April 2014)

Pengumpulan data dan analisa :Pengumpulan data dilakukan tiap bulanPenanggung jawab : Ka InstalasiKesulitan dalam pengumpulan data : tidak ada diagnosis pada FPP

CHECKData dan analisa : tabelAnalisa penyebab perbaikan / perburukkan hasil

Menyimpulkan hasil yang dikerjakan :Monitoring dan pengawasan belum berhasil meningkatkan jumlah pemeriksaan Troponin I & CKMB Massa yang selesai 1 jam

ACT

Apakah perbaikan yang diinginkan tercapai ?YA, Adopt dan Adapt.

Kegiatan monitoring dan pengawasan dapat terus dilakukan.

NO, Abandon dan Predict New Change.

PDCA

36

PERBEDAAN FMEA DAN RCA

37