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VIDAL Recos - Gastroentrite aigu de l'enfant - Copyright VIDAL 2011 Page 1/7

Gastroentrite aigu de l'enfant

La maladieLa gastroentrite du nourrisson et du jeune enfant est frquente. Elle peut tre proccupante lorsqu'elle entrane une dshydratation. Lesconseils aux parents sur la conduite tenir sont primordiaux.

Physiopathologie

La diarrhe de la gastroentrite aigu de l'enfant est due un dsquilibre entre l'absorption et la scrtion intestinale d'eau etd'lectrolytes. Le cholra et l'infection entrotoxinogne ont pour mcanisme une hyperscrtion avec perteEscherichia coliimportante d'eau et d'lectrolytes. L'infection rotavirus diminue l'absorption par destruction des entrocytes, avec une composantescrtoire associe.

EpidmiologieLes virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les tiologiesbactriennes ne comptent que pour 10 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( , entro-invasif, )Salmonella Escherichia coli Yersiniaou producteurs d'entrotoxines ( entrotoxinogne, , vibrion cholrique) ou associant les 2 mcanismes (Escherichia coli Shigella

). Le contexte pidmiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide l'orientation tiologique, dont la rechercheCampylobacter jejunipeut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hmocultures.

DiagnosticLa gastroentrite aigu du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhe de survenue rapide (mission d'une quantit anormale, 3par 24 heures, de selles de consistance liquide) des vomissements et, inconstamment, de la fivre et/ou des douleurs abdominales,le plus souvent dans un contexte pidmique.

Quels patients traiter ?Tout enfant atteint de gastroentrite doit bnficier de la prescription d'un solut de rhydratation orale (SRO).

Un traitement antibiotique peut tre ncessaire dans certains cas (infection , , etc.).Salmonella Shigella

Objectifs de la prise en chargePrvention ou correction de la dshydratation (cet objectif doit tre atteint dans les 4 premires heures).

Prvention de la dnutrition.Traitement antibiotique ventuel d'un tat infectieux svre.

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Prise en charge

Gastroentrite aigu de l'enfant

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1 valuation de la dshydratation

Elle se fait sur un faisceau de signes cliniques d'autant plus marqus que la dshydratation est importante : dpression de lafontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutan, scheresse des muqueuses, diminution de la diurse, perte de poids (qui peuttre masque par un 3 secteur). un stade plus volu : hypotonie, somnolence, altration de l'hmodynamique, fivre.e

Critres d'hospitalisation

L'hospitalisation est systmatique en cas de dshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles oubilieux, ou hmorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur lacomptence des parents.

Si la dshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discute en fonction de la clinique, de l'ge et du contextesocial.

Soluts de rhydratation orale (SRO) Grade A

C'est le seul traitement indispensable poursuivre jusqu' la gurison de la dshydratation. Si l'apport oral n'est pas ralisable, larhydratation entrale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la rhydratation IV. Grade A

Surveillance

Les parents doivent noter les quantits bues, le nombre de selles et de vomissements, la temprature et, si possible, peser l'enfanttoutes les 4 heures (surtout si ge < 6 mois).

Ils doivent appeler le mdecin ou amener l'enfant l'hpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,hypotonie, somnolence, pleur, tachypne, yeux cerns, perte de poids.

Ralimentation ds 4 6 heures aprs le dbut de la rhydratation

Nourrisson 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle. Allaitement maternel : alterner SRO et ttes. PrparationGrade Alacte : reprendre celle-ci concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : rgime habituel en limitant les aliments richesen sucres simples.

Nourrisson < 2 mois : choix d'un hydrolysat de protines (recommandation non consensuelle) en cas de diarrhe svre, depathologie chronique ou d'antcdents familiaux d'allergie.

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Cas particuliers

Dshydratation svreSi l'hmodynamique est altre, la rhydratation peut dbuter, en milieu hospitalier, par une expansion volmique avec du chlorurede sodium 9 , la posologie de 20 ml/kg en 15 20 minutes. La rhydratation proprement dite suit alors le schma habituelsuivant : solut de srum glucos 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moiti des pertes estimes au cours des4 premires heures, puis la moiti des besoins journaliers de H4 H12, puis la moiti des pertes + la moiti des besoins journaliersde H12 H24. Surveillance : scope et diurse, ionogramme sanguin, ure sanguine, cratininmie, glycmie.

VomissementsLes vomissements se situent en gnral au second plan derrire la diarrhe. Dans certains cas, ils peuvent tre importants etjustifient alors un traitement symptomatique limit dans le temps. Les antimtiques ne doivent pas tre utiliss en routine. Grade B

Diarrhes bactriennesUne tiologie bactrienne est suspecte devant une fivre leve ( 40 C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentrique

et des douleurs abdominales, ou une diarrhe profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte pidmiologique favorable.

Le risque est la survenue de complications septiques.

Une coproculture et des hmocultures doivent tre ralises.

Infection : traitement antibiot ique systmatique :Shigella Grade Bformes peu svres : azithromycine , 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dpasser 500 mg par jour) pendantper os3 jours ;formes svres ou en cas d'intolrance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne

sans dpasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;en cas d'chec des traitements prcdents, ciprofloxacine , 10 15 mg/kg par jour, 2 fois par jour, sans dpasser laper osposologie adulte (500 750 mg 2 fois par jour), pendant 3 jours.

Fivre typhode et autres salmonelloses svres : en 1 intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sansre

dpasser la posologie adulte (2 g par jour), ou cfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 70 mg/kg par jouren 3 prises , pendant 14 jours. En cas d'chec aprs 48 72 heures de traitement, en 2 intention : ciprofloxacine 20 mg/kg parper os e

jour en 2 prises (sans dpasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dpasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents deper osl'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhes salmonelles, on ne traitera que lessujets risque : enfants de moins de 3 mois, drpanocytose, asplnie, ou dficit immunitaire connu. Grade B

Formes prolonges ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises , pendant 5 jours.per os

Diarrhes : on prescrira de l'azithromycine pendant 3 5 jours , condition que le traitement dbuteCampylobacter Grade Bdans les 3 jours suivant le dbut clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraches, car les cultures sonttrop longues).

Une plus grande vigilance s'impose en cas de dnutrition svre, nourrisson < 3 mois, dficit immunitaire acquis ou primitif,

drpanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactrimie), diarrhe glairosanglante > 7 jours.

Diarrhe de l'enfant voyageurUne antibiothrapie probabiliste est indique dans les formes moyennes ou svres, fbriles, ou avec selles glairosanglantes(syndrome dysentrique) :

formes peu svres : azythromycine , 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dpasser 500 mg par jour) pendantper os3 jours ;formes svres : ciprofloxacine , 10 15 mg/kg 2 fois par jour (sans dpasser 500 mg 2 fois par jour) pendant 3 jours.per os

Vaccination contre le rotavirusLes disposent d'une AMM dans l'immunisation active des nourrissons partir de l'ge de 6 semainesvaccins contre le rotaviruspour la prvention des gastroentrites dues une infection rotavirus, la vaccination devant tre termine avant l'ge de 6 mois.Deux vaccins sont disponibles en France. Le schma de vaccination comporte, selon le vaccin, 2 ou 3 doses, la 1 dose pouvantre

tre administre partir de l'ge de 6 semaines. L'intervalle entre les doses doit tre au moins de 4 semaines. La vaccination doit

tre termine avant 6 mois.

Conseils aux patientsDiarrhe, vomissements et fivre peuvent tre l'origine d'une dshydratation aigu aux consquences potentiellement graves. Les

parents doivent tre sensibiliss au fait que cette dshydratation peut survenir en quelques heures, notamment chez le nourrisson. Lessignes d'alerte doivent tre expliqus : scheresse des lvres, apparition de cernes autour des yeux, pleur, manque de tonus,agitation, essoufflement, perte de poids. Un avis mdical urgent, via les urgences en cas d'indisponibilit du mdecin traitant, estncessaire en prsence de l'un ou de plusieurs de ces signes.

Le principal traitement de la gastroentrite aigu est la rhydratation : soluts de rhydratation, dfaut bouillons ou potages doiventtre utiliss en fonction de l'tat de l'enfant et de son aptitude boire. Il doit tre demand aux parents de noter les quantits bues, lenombre de selles liquides et/ou de vomissements, l'volution de la fivre. Une pese de l'enfant toutes les 4 heures est recommande,notamment avant l'ge de 6 mois.

L'alimentation habituelle, y compris lacte, peut tre maintenue chez les nourrissons de plus de 4 mois, en alternance avec dessoluts de rhydratation. Avant 2 mois, l'utilisation d'un aliment lact dittique (contenant un hydrolysat de protines) est prconisepar certains experts, mais ne fait pas l'objet de recommandations.

Traitements

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Mesures initialesSoluts de rhydratation orale (SRO)

Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacit prouve. Leur osmolarit est de 200 250 mOsm/l, avec unGrade Aapport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent tre utiliss. La solution doit tre reconstitue (1 sachetdans 200 ml d'eau faiblement minralise), conserve au rfrigrateur et utilise dans les 24 heures suivant sa prparation. Dans lecas d'une dshydratation minime (< 5 %), administrer 1 cuillre caf (5 ml) toutes les 1 2 minutes pendant la 1 heure, puisre

augmenter progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premires heures, puis laisser l'enfant boire en fonction deses besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'unedshydratation modre (entre 5 et 8 %), proposer 30 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premires heures, pour atteindre 50

100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme prcdemment. titre d'exemple et de faon non exhaustive : ADIARIL, FANOLYTE, NOVALAC HYDRANOVA, PHYSIOSALT, PICOLITE, VIATOL.

Hydrolysats de protines

Proposs chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prvenir la survenue d'une allergie aux protines du lait de vache, ils ne fontactuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.

titre d'exemple et de faon non exhaustive : ALFARE, BARBO'MILL, BARBO'ZYM, CRABIB 2, LA MANDORLE, MODILACEXPERT RIZ 1 ET 2, NOCATE, NOVALAC ALLERNOVA, NUTRAMIGEN 1 ET 2 LGG, NUTRAMIGEN AA, NUTRIBEN APLVHYDROLYSE, PEPTI-JUNIOR PICOT, PRGESTIMIL.

Prparations dittiques sans lactose

Elles sont indiques en cas d'intolrance secondaire au lactose par dficit transitoire en disaccharidases li l'altration de labordure en brosse entrocytaire. Elles sont proposes pendant 1 2 semaines, priode ncessaire la rparation de l'atrophievillositaire et la restauration de l'activit lactasique. Faute de preuve, il n'y a actuellement aucune recommandation pour leur

utilisation systmatique. titre d'exemple et de faon non exhaustive : AL 110, ALFAR, DIARGAL, DIARIGOZ, ENFAMIL O-LAC, FRANCE BB LF,MODILAC EXPERT SL, NOCATE, NOVALAC DIARINOVA, NUTRAMIGEN LGG 1 ET 2, NUTRAMIGEN AA, NUTRIBEN APLVHYDROLISE, NUTRIBEN SANS LACTOSE, OSMOLAC SANS LACTOSE, PEPTI JUNIOR PICOT, PICOT ACTION DIARRHES,PRGESTIMIL.

Mdicaments cits dans les rfrencesRaccadotril

Le , antiscrtoire intestinal, est le seul traitement adjuvant d'efficacit prouve , notamment dans les diarrhesraccadotril Grade B rotavirus, en diminuant le dbit des selles par inhibition de l'hyperscrtion.

La dose administrer est de 1,5 mg/kg par prise. Schma d'administration : J1, 1 prise d'emble puis 3 prises rpartiesdans la journe. partir de J2, 3 prises par jour jusqu'au retour de la 1 selle normale sans dpasser 7 jours.re

raccadotrilTIORFAN 10 mg pdre oral nourTIORFAN 30 mg pdre oral enf

Antidiarrhiques moteurs

Les , communment utiliss chez le grand enfant et l'adulte, disposent de donnes d'efficacit limites.antidiarrhiques moteursChez l'enfant, 3 tudes ralises contre placebo ont montr l'efficacit du lopramide la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la dure dela diarrhe, sauf dans les diarrhes rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications l'utilisation chez l'enfant demoins de 2 ans et en cas de diarrhe bactrienne invasive : risque de translocation (dissmination des germes par franchissementde la barrire digestive) favorise par la stase digestive.

La posologie de la solution buvable de lopramide (enfant de 2 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 5 fois par jour tant quepersistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.

Les prsentations en comprims et glules sont rserves l'enfant partir de 6, 8 ou 12 ans selon les spcialits.

acide benzoque + opium + anis + camphrePAREGORIQUE LAFRAN cp

lopramideIMODIUM 0,2 mg/ml sol buv enfantIMODIUM 2 mg glIMODIUMCAPS 2 mg glLOPERAMIDE 2 mg glLOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl

lopramide + simticoneIMODIUMDUO cp

Silicates

Les associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacit de fixer diverses molcules, dont lessilicatestoxines bactriennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolranceest excellente, mme chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.

La diosmectite se prescrit la dose de 1 4 sachets par jour en fonction de l'ge, administrer distance des autresmdicaments (intervalle de 2 heures), en complment de la rhydratation . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendantGrade B3 jours, puis 1 sachet par jour. Aprs 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.

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diosmectiteDIOSMECTITE 3 g pdre en susp buv en sachSMECTA pdre p susp buv

Probiotiques

Les sont des microrganismes non pathognes pouvant modifier l'cosystme intestinal. Leur efficacit sur la dure deprobiotiquesla diarrhe est tablie pour , et pour . Parmi ceux-ci, seulLactobacillus GG Grade A Saccharomyces boulardiiGrade B

est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent galement tre utiliss chez l'enfant partir de 2 ou 3 ans,Saccharomycesou aprs 6 ans pour les formes glules.

bifidobacterium bifidumLYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose

charbon + levureCARBOLEVURE gl enf

lactobacillus casei var rhamnosusBACILOR glBACILOR pdre p susp buv sachet-dose

saccharomyces boulardiiULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buvULTRA-LEVURE 200 mg glULTRA-LEVURE 50 mg gl

Lactobacillus LB

Une prparation base de inactivs peut tre utilise chez l'enfant et le nourrisson, en association un SRO.Lactobacillus LB

lactobacillus LB + milieu de cultureLACTEOL 170 mg glLACTEOL 340 mg glLACTEOL 340 mg pdre p susp buv

Vaccins contre le rotavirus

Les disposent d'une AMM dans l'immunisation active des nourrissons partir de l'ge de 6 semainesvaccins contre le rotaviruspour la prvention des gastroentrites dues une infection rotavirus, la vaccination devant tre termine avant l'ge de 6 mois.Deux vaccins sont disponibles en France. Le schma de vaccination comporte, selon le vaccin, 2 ou 3 doses, la 1 dose pouvantre

tre administre partir de l'ge de 6 semaines. L'intervalle entre les doses doit tre au moins de 4 semaines. La vaccination doittre termine avant 6 mois.

Les mesures de prcaution mises par l'Afssaps en mai 2010 ont t leves (Afssaps, janvier 2011) aprs un avis denovembre 2010 de l'Agence europenne du mdicament (EMA) concluant l'absence de risque de sant publique. Toutefois, l'avisdu HCSP de mai 2010 reste valide : la vaccination systmatique des nourrissons n'est pas recommande .

rotavirus vivantROTARIX pdre/solv susp buvROTATEQ sol buv

Mdicaments non cits dans les rfrencesAntibiotiques et antiseptiques intestinaux

Les disposent d'une AMM dans le traitement de la diarrhe aigu. Ils ne dispensent pasantibiotiques et antiseptiques intestinauxd'une rhydratation si elle s'avre ncessaire.

colistineCOLIMYCINE 1,5 M UI cp

nifuroxazideNIFUROXAZIDE 200 mg glNIFUROXAZIDE 4 % susp buvNIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gl

Autres mdicaments

D' sont proposs dans le traitement de la diarrhe aigu de l'enfant. Ils ne dispensent pas d'une rhydratationautres mdicamentssi elle s'avre ncessaire.

lactoprotines mthylniquesSACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg gl p susp buv

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Rfrences Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe , A. Guarino ,et al. Journal of

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Mise jour de la Reco : 21/07/2011Mise jour des listes de mdicaments : 20/10/2011

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