Čísb žádosti/HoMep sa'B,Ie,,,n.E _

ŘscPč.1/201o | |Razítkoúřadullleqa*}^rPexAe*' LLL r I

I I . !l oororrnoun I| | Žádosto udělení dlouhodobého víza l l 35x4,5cm I|l

Teatofonlulážjezdataa ll I

I l 3axslenueonpelocTaBJlenllt?Ilonrocpotlnož

|l lI I Br.rsrr Il Il|

HaczoqTfu?úraar\Pe.4ocnB]Iaerc'6eczralno l| l

t*ří "-

t*allx I t..-"--tt I

?.....9...llggi.j*É+g..(l.tt:s'lÉiy-q+ÉJí)nflj*:+Í)'l.9.s'ir+:..t'.y.s.'l|Y9lt'.(P,*TÍs..Y.slt.9.iTPry.syg9.Qawrma) l l

4. Danrm narození (ddmmrrn) l fiarapox'qenl{s (,4,4rvra'rrrrr) | li )í|''B.,,,tr\:.ť .i,.Í....i;'E...i.€.'.'illá: I I:...J..:.:J. i . .J.. j I I

t tStát narození (kód) / focyrapctao poxnerrr'rx (xo4) i si!A.i&.i I l

t l6, Státní občanství při narozenl (kód) / fpax4aucrno rrpfi poxAerruu (ro4) i.f..iii:išj I l

t l7. Současné státrrí občansnrí (kód) / Coapeuerrrroe rPax4aucrao (xo4) i .|{i.L.ffi. l l8. Pohlaví / IIoa ! li.....i'"'/ Myxvrra fiŽu* / Xerrqr'*a l - '' ., ' l

lfintruiici I'?' .n"aiooy stav / ceMefiHoe cocTo.EE'"

o.7! l dokumenťy: Ii .''''iSvobodný(á) / Herxerraruň-rregar,ryxrrs g 'ř'iŽenatý-vdaná

/ xerrarrrň-gaMyxeM i''... ill"ý / 4pyroe I.--- li----.-iŽiiici odděleně / xraner oT.qe'Ibno i .'...iRozvedený (á) / passeaeu(a) f_--]PlatnÝ

lm l

i . ..io"a*ay(á)

/ sgoseq-sAosa i..''.in"gi,,,o., aný (á) lperl'cTPlrPoBarrHuň(-ax) f] r,o,*"aryun.u^ l

10. Příjmení otce/ (Darrnrnrurx orqa H l

}méno otce /ÝIws ot4a 1- ^ ' ' ' l

.'....'...'.....í.'. i l l-J iiťfď,-- |Iméno matkv i Ýlnrs ltarepn I l

12. Druh cestovního dok]adu /Bu1y4ocroBePelÍ}rÍ JIIittIrrocTI.Í f zákona č-32611999

|;: "';':f.iruz"l

cestor.ní pas / Hopuarrruužr nacnopr l_l ro"'a'i l

i iDiplomatický pas l fiunnovar:l:vecxuř uacnop' f I1. . . . . r

:'.''..is1uzební pas / Crryxeortrř nacnopr E l'"*a Ii..'..'iNámořnická knížka / Knuxxa MopfiKa r l

i......i."'"""n' pas / 3arparrrmrrlrů nacnopr uHocTPaIIqa l_--]

Zdravotni noiištěni I

i......iZv1áštní pas / oco6enarrrž nacnopr fu ooktadponmujici Ii ..'..:Cestovní doklad (Ženevská konvence Ig57) l3arparrr,Ivrrrrrt nacnoPT (Xeuercxax Korrrerrqrar 1951 r.) F-lrieet

wtrt' l

i.....iCestovní doklad. (Ženevská konvence 1954) / 3arpanr,r.Iurrlž nacfiopT (){etercxa-a Korraerrqrax 1954 r.) t_lo"u'' l!.....;I'"y cestovní doklad (prosím uveďte) / [pyroů lracrropT (noxa;ryřcra yxaxrzre)

r I

13. Číslo cestovního dokladu / Houep 3arpalllflllloro rracrroPTa 14. Vydal ttoál i iiiin*" G;;j I I

i.:{il:j-....í:.f,,..p. ''i'p::,'.8..i.f!.}'j:..-i.....i.''.i'....i....:.i:....i..::.i:-..i..:..j ___:..Ě.t?:si

I l:..J.--..Y..t.:íí... l l

15. Datum vystavení (ddmmrrrr) / [ar:aBĎI4arlln (44rvrrvrrrrr) i 4 iri.C] J|Č i4 |Ůi I l

16' P'atnýdo(ddmmrrrr)/.4eůcrsureJÍe*Ao(44rvrrrrrrrr) 1 1

Číslo žádosti / HoMep sa'B,IerrrlÍ

ŘjcP č. 1/2010RazÍtko úřadu / ITeqat rlpexAem'

Žádosto udělení dlouhodobého vízaTe a to fo nl uIáÍ j e z d a taa

3anslenue o npeAocTaBJIeHIÍPI AonrocpotlnožBI[3TI

HaauqnÉ 6.traax DPenocraBnEe.rcÍ decr,ltatro

1. Příjmení lQavloalras.1 .

2, ostatní jména (dříve užívané(á) příjmení) / octa.ulrrne I{MeIÍa (parree lÍcTto'Ib3yeMrre i|arrmnm)

3. Křestní jméno(a) l ?|us. (nnerra)

4. Danrm narození (ddmmrrn) l fiarapox'qenl{s (,4,4rvra'rrrrr)

i:, {i g: il i;I i { i|9 :6 iB:

Stát narození (kód) / focyrapctao pox4errr,rx (xo4) l:.''Š;'.u.i*j

6, Státní občanství při narozenl (kód) / fpax4aucrno rrpfi poxAerruu (ro4) i.É.iii:iŠj

7. Současné státrrí občansnrí (kód) / Coapeuerrrroe rPax.4aucrao (xo4) i..R"i.i:ffiPohlaví / IIoa

l \ . 2 .

idZena / Xenqr.rna

Ň.2 ''.y''iZenatý -vdaná / xegarrrň-samyxeu i''... jri"ý / tpyroe

i..'..iRozvedený (á) / passeaeu(a)

i .....| Registrov aný (á) l perIIcTPI.IPoBarrrruň ( -ar)

12. Druh cestovního

17 ' festliže se zdržujete v jiné než domovské zemi, uveďte oprávnění k náwatu pro zemi bydliště.Ec.nn Brr )KI.raeTe a 4pyroň, IIeM,4oMaŤnIIeň crparre, yKiDKI4Te npaBo IIa Bo3BpaqelÍEe B cq)ary

}KlIŤeJIĎcTBa.

i iNe / Her i.....,*" (číslo) /.{a (rrouep)

Pro úřední účely

,{.nr o(pnqna:lnroo<qenefi

Druhvíza:

Početvsrupů:

Plannéod:

PIamépro:

Doba platnosti (ddmmrrrr) / flpo4onxc.ÍTenaf-g.gTi.(A+yy.iIT1......,.....,

i....i .....1.....i.....i.....i.....i......i.....;l.8. Současné zaměstnfurí / Conpeuernar DadoTa

i:rii WA

Ádresa zaměstnavatele.(yp'c.ěl4y+.c.i.i+gflt*'sQ./.+gp.qg.P3.q.g.T.o.,

i:l'f..Ci.s-iK.i.fiái.::..i.[iii.;i..:..j.K:i.4. i::5-.:A,'',ť....K.l'.,r...

20.

21. Místo trvalého (dlouhodobého) pobytrr v cizině / Mecro noctornrroro/4oJlrocporlnoro ÍPo)KlÍBaHrtÍ sa rpanrrqeů

A4pec rvrecta rrpe6rrBaua.Í rra TePpltTopuu l{emcxoĚ Pecrrydzltxu

25' Předpokládaná doba pobyťu / Ilpe,qnoxarae*oe BpeME Irpedlruarux ť Q.ju"''o""o26. Předchozíiza (udělená Českou republikou v posledních třech letech) a jejich plaťnost

l]r:.**.p:r*:..T1:l.T.(.T.P-"focTaBJreIIEBIe gemcxofi Pecrry6luxo.ž 3a IIocJIe4HEe rpu roga) Ií l.rx cPoK 4eřcTB}Í.E

-0 i fi i{ ::* ::,{ i ki;Ei 3

27' Předchozl'pobyty v dďších schengenských státechIlpe,4rrgyrqee rrpednaarrue B ocT.r,IBrrtrr cl?auax lllerrrerrcxoro ilPocťpalrcTBa

(44ururrrr)

i'.€!'i,.:0....i,9''.:

a r . . r r l , r . t t a r r t , . ! , r

Strana/ Crparnala 2

28. Účet Pobyhr / If,ezr rrpedlrsarrux

i iZdravotní důvody / Me4r,IqfiEcKI'e ocl{oBallu'fi

i iZaměstnání / Pa6otai*--.i: ; - - ,: lKultura / KYnbTYPa

! iNávštěva rodiny / floceqerrlre ceurri.---,i

i.....,.....i to^U"t / flpnrnaruenrae

i...........! Pod'iká'í / fIpe4upr,r rraMaTe.llbcTBo

Výkonný manažer /LlcloJrnntelngltž MeHeA}I(eP -

účast v právnické osobě vzniklé podle zákona č.513/199]

yqacTl'e B Iop}'AuIÍecKoM 'Iuqe' yÍIpexAeHHoM cor.iracxo raxorry Ne 513/1991:'-*-":i.,,......,.isPon / c.,oPti ioficiáIní (poiitická) návštěva / OQaqnarrrrrrrř (no'nrruvecxlrň) nusur:.----i

; !5tudlum / yvebai---.ii lostatní / Octa.irrrroe

Pro úředrrí účely

,{rtno(lrqua;nrrncqerreň

Strana / CrpaHrqa 3

30' Datum zamýšleného odjezdu (ddmmrrrr) /.{ara qPe,4lIonaraeuoro oTte3,4a (E,4ul'rrrrr)-lT'[^0'z zoI"?_:"i

29. Datum zamýšIeného příjezdu (ddmmrrrr) l lnaqPelilon.rraeMoro qPIIe3'4a

Místo na území České / Me*o {emcxoř

33. Zvoucí právnická nebo ffzická osoba / flpuuarnaroqee toPl{AlIrrecKoe I.ÍJI}I Quruvecroe .nuqo

)méno a příjmení

Název / Haggarrue

Město / Honre

/ flo.rrosnuž rlEAeKc . 'S"I.3}".Íkgil /' |ocygapcrro (xog)

:,...,....J,...,,....,i,,,..,..,.,i

FAX/ AAKC

Ulice / Y.tn

íslo / Number

E.maiiová adresa / 3l

34. Zpusob zajištění úhrady nrákladů spojených s pobytemCnoco6 o6ecne.rerrrt.s oIIJIaTEI PacxoAoB' cB.EsarrrrĎD( c upedrrrarruev

!\!ťŽ"aut"t sám / 3axsute'l caDIa"__" 1

i iZvoucí fyzická osoba(y) / |Ipuurauraroqee (-ue)

Qusuvecroe(-rae) nrr{o(-a)

i ;Zvoucí právnická osoba / ÍIprarrramarorqee roPlal4lIqecKoe n!,tqo:.,-.......i

Uveďte odpovídající doklady / Yxaxr,rre cooTBeTcTByloque AoKyMeHTBI

35. Finanční prostředky k živobytí po dobu Pobytu(Duuancosrre cpe4crBa na rrpoxr{Banrir.E Bo BpeME upedrraanux

]t--ť! Y!Finanční hotovost / llrrrarrcosar H.IJTI{uEocT}

!\*'7'!

i.)(iPlatební karty / flrratexHĎIe KaPTĎI

; iSeky (cestovní) / 9exn (4opoxrrrre)

ostatní / octalrrroe

9:*:* Íl.,*':':l.}:"i*".:,:.ri;.'Í:}k*,:":l"x"::""o /'9::::::::.'Í-C":"::1"o.**lxI{anp. AoK}T{eHT o npeÁocTaBnentw xltxr'a)

! l ! r

i....,.....'! cestovni ďnebo zdravotní pojištění /.l],opoxHoe nf nnu ne1nqr4HcKoe cTpaxoBaHile

plamé do (dďmmrrrr) l AeúctsrlnenbHoe p'o (44nnnnrrrr)

a,

Místo narození / Mecro poxÁenl,Ifi

Státní občanswí manželky (kód) / fpax'qancTBo lvlrll<a (xeurt) (xo4)

37. Děti (pro lrnždou osobu musí být podána samostatná žádost)

.{eru (a.nx Kax'4o o nlrl{a Ao.lr:I<rlo 6rrm rro,4lfllcauo cauocToÍTeJÍrrroe saxuerrue)

Místo narození / Mecro pox,qeul{lr

Daťum narození (ddmmrrrr) / Lara pox,qenll'l (44mnrrrr)

i : : : : : : : :

b' Příimení lQav.ulwx: : : : : : : : : : : : : : : : : : i i : : t t : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :ostatní jména /ocra;rnu}Ie ýIMeHa

Jméno / I,Irug

Místo narození / Mecto po)KAerllÍ.E

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : l : : i i :

Datum narození (ddmmrrrr) / Aalra poxAeul{fi (4,4ultrrrr)

Proúřeilníúčely

,{.rn o(pzqaa:rrso<qenefi

Strana/ Cmarufira 4

{0. E-mailová adresa / 9rrexrporrrrrrř

i s lu : 1 i nii'|:-e, iiiAi@ Sin1' Udaje v žádosti musí b1fu qplněny strojem nebo hůlkornlm písmem v českém jazyce. V případě nedostatku místa v příslušnýc}r rubrikách

ur'eďte údaje na zvliíštní přílohu'

2. Práva a povinnosti cizinců, spojené s pobytem na území ČR jsou upravená zákonem č. 326/1999 Sb', o pobym cizinců na území Českérepubliky a o změně někteýh ziákonů, ve znění pozdějších předpisů.

3. osobní údaje pro účely řízení podle ziíkona č.326/1999 Sb., jsou zpracovávány službou cizinecké policie, a ve stanovených případechMinisterstvem vnitra v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.

4. V.souúslosti s žádostí o dlouhodobé vízum jsem povinen na požá&íní strpět sejmutí otisků prstu a pořízení obrazoÝého záznarnu.5. Zavazuji se opustit území České republiky před skončením doby povoleného pobynr na území České repubiiky.6. By1 jsem iďormován o skutečnosti, že udělení víza je jen jednou z podmínek vstupu na území České republiky. Pouhá skutečnost, že mi by1o

uděleno vízum, neznamená, Že miím právo na náhradu škody, pokud z důvodů nesplnění podmínek vstupu a pob}tir na úzerní Českérepubliky stanovených zákonem č. 326/1999 sb., mí bude vstup na území České republiky odepřen'

7. ByI jsem informován, že jsem povinen do 3 pracor,'rrích dnů ode dne vstupu na území oh]rísit na policii České republiky místo pob1.trr naúzemí Ceské repubtiky'

8. Prohiašuji, že jsem všechny ýše uvedené údaje poskytl(a) podle svého nejlepšího vědomí a svědomí a že jsou sprármé a úplné.

1.[arrrrlreB3a.fB'IeHI.ÍI,IAoD!CřIbI6trrlganongeHune.rarrroržuarrrrarrorži,Í.IIu[eqaTHBIMu6y'r<rarr,rraEaqemcKoMssrrxe.BcÍ)ae'6y4et r<rararr MecTa B cooTBeTcTByIoI4Iar rpaQax, yKíuKHTe AaHHbIe B caMocTo.fiTeÍb}loM ÍIpI4,ToxeHI,Í'-I'

2. Ilpasa r,r oo.EgarellrcrBa HHocTpaHqeB' cB.'I3ElIÍHĎre c rrpeorraaHneM lla TepPI4ToPuu!{P, yPeryJIIŤPoBaJ{I,I 3aKoHoM No 32611999 Cao4a saxorror<O npedlrrarrlrll I,IHocqpaHqeB Ha TePPI.íToPr-rz gerucxoř Pecrryr6nraxrE n o6 uguetleHlÍI,I HeKoToPÉD( 3axoHoB)> a 6yxre nosgrrežmrarnpeAnl{callurt.

3. ,Tlr.rrrnre ,4aHHĎIe 4.nx r1enerž pas6rpare.nrcTBa rro 3axolry N" 326i 1999 CBoAa 3aKoHoB o6padatlrrarorcx c,'ryx6oň unocrparnrorž TÍoII|4\uu, ÝI BycTaJIoBneEHbx cJry^Ia.D( MtxracrepcrnoM BlryTpeHHI.D( Aen B cooTBeTcTBI-íI,Í c 3aKoHoM N, 101/2000 Croga saxorror no sa1qLIre '/I}Í-iIHbD(AaHHbDo r 6yrue nos4rreřrurarr npe4nzcarrNrž.

4. B cn.EsI,I c 3ÍlÍBIeHHeM o AonrocPorlxorž nrlse.g oóssan Ha ocHoBaHI'ÍI]Í rpe6oranrax cTepIIeTb crillTl1e oTT].ÍcKoB IIaJIbqeB I' CII.ETI{e 3aII4CLIuso6paxceirrax Moero nlilIa,

5' ,Íi odxsytocb IIoKI,IÍIyrÉ TePPI,ITopI{o gemcxoů Pecrr},6;ruxr,r ,4o oKoHIIaHu.t cpoKa pa3pemegHoro rrpe$rraarrrzx Ha TePPIiToPI,Ír.r {erucxoržPecrr''6.inrxra.

6. fl' 6st;t o3EaKoMneH c Qaxtorvr, qŤo npeÁocTaBJIeHI4e BI,Í3ĎI EBJffIeTcÍ TolIbKo oAHI'M I,I3 yc.norrarž BxoAa Ha TeppI,IToPI'ÍIo gerucxofi Pecrry6zr'rxa.To.mxo (paxr, vto lrrre órlna rrpeAocTaBJleHa BI,Ba' He 3HaŤIrlT' Í{To y Melr.n ÍrPaBo Ha Bo3Meqerrue yrqep6a, ecÍI.Í I,Í3-3a HeBBI19JIHeHI4 EycnoBvÍřIBxoAa I.Í npe6rraaHnx Ha TePpI{ToPI.tr,r genrcxorž Pecrryló.tnxra, ycTa}IoBneIÍHĎD( B 3al(one W 326/1999 Croga saxouog, Mxe 6yÁer BxoÁ HaTePPE:IopIfio Iíeucxoř Pecrryómmu 3aIIPeuIeH.

7'fl.6wnlrN(populrposaHoToM'qTogo6.EsarrBTeqeHI/Íe3pa6ovra<4rreřcuouerrraBxoÁaHaTeppHTopI4Iocoo6rqarrBIro/II,ÍIIaIoMecTonpe6rrralrar rra TePPIťIop!il,! 9emcxož PecrryóaNxn.

8. 3axp;r.gro, qTo.ÍI Bce Brlme yI(.u}EIHH}Ie 'qannble npegocraru.n(-a) no cnoeuv /ry.qnleMy co3HaHI.IIo ra no csoeň coBecTÍI' a Taxxe IITo oHI,l.ÍBlLfiToTc-'I IIpaB'I'IbHbIMI{ I,Í KoMII'eKTHbIMI,!'

Místo a datun:M;";;; MOS KVA Podpis žadatele ( u nezIetilých podpis zákonného zástupce):

flogrmcr saxarrean (n crryrae HecouepmeHnonerHrrx nogflfi cb 3axoHr.lororrpeAcTaBuTenÍ):45' aq 2o'lc

f .

Místo pro nalepení kontrolní části úzového štítku

Podpis pracovníka lydávajícího vízum

Strana/CrparnilÍa 5