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Rationale Antibiotika-
Therapie
www.if-freiburg.de
Winfried V. Kern
Abteilung Infektiologie
Universitätsklinikum Freiburg
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Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft | Fachausschuss der Bundesärztekammer 2
Potenzielle Interessenkonflikte
Vortragshonorare von: Gilead, Heraeus
Beratungstätigkeit für: Roche, Stiftung Warentest
Forschungsbeihilfen (Drittmittel an die Universität) von:
BMS, Boehringer, Gilead, Janssen, Pfizer, ViiV
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Striktere Indikationsstellung vor allem bei Atemwegs-
infektionen („probatorische Therapie“) im ambulanten
Setting
Weniger Cephalosporine und Fluorchinolone
Keine Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie
Kürzere Behandlungen, grundsätzlich Reevaluation
nach 3 Tagen und vermehrt gezielte Therapie (bei
nachgewiesenem Erreger)
Beachtung der Regeln für die perioperative Antibiotika-
Prophylaxe (<24 h, keine postoperative „Prophylaxe“)
Berücksichtigung von PK-PD-Aspekten (optimierte Dosierung –
vor allem bei kritischen Infektionen und minderempfindlichen/resistenten Erregern)
Zusammenfassung
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Hintergründe
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Hintergrund
Antibiotika-Resistenz ↑ global
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Hintergrund
Antibiotika-Resistenz ↑ global
Antibiotika-Verbrauch weltweit ↑, massiv
vor allem in „Schwellenländern“
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Hintergrund
Antibiotika-Resistenz ↑ global
Antibiotika-Verbrauch weltweit ↑, massiv
vor allem in „Schwellenländern“
Antibiotika & Lebensmittelproduktion
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Hintergrund
Antibiotika-Resistenz ↑ global
Antibiotika-Verbrauch weltweit ↑, massiv
vor allem in „Schwellenländern“
Antibiotika & Lebensmittelproduktion
Wenig Neuentdeckungen/-entwicklung
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Hintergrund
Politisches Momentum stark
u.a. O´Neill-Report
EU- bzw. White House-Strategie und nationale
Strategien, US „GAIN“ Act, EU-Innovative Medicines
Initiative-Forschungsförderung (IMI) etc
CDC, ECDC, WHO
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Jim O’Neill (Lord Terence James
O’Neill, Baron of Gatley)
- 1995-2013 Chefökonom bei Goldman
Sachs, Erfinder der “BRIC”-Staaten
- 2014 Chair, UK Cities Growth
Commission
- 2015/16 Chair, AMR Review
Committee
- aktuell “Commercial Secretary to the
Treasury”
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….
Kooperation seit vielen
Jahren
Neue Kooperationen mit dem
ZI der KBV
www.versorgungsatlas.de
Kooperation mit BVL &
PEG
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Hintergrund
Politisches Momentum stark
u.a. O´Neill-Report
EU- bzw. White House-Strategie und nationale
Strategien, US „GAIN“ Act, EU-Innovative Medicines
Initiative-Forschungsförderung (IMI) etc
CDC, ECDC, WHO
Mehr Studien, bessere Evidenz pro ABS*-
Aktivität
*ABS = Antibiotic Stewardship
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Forderungen, Aufgaben
Anwendung reduzieren, rationalisieren
Humanmedizin (ambulant & stationär)
Veterinärmedizin & Lebensmittelproduktion
Forschung & Entwicklung
Neue Substanzen, Beteiligung der öffentlichen
Hand an Entwicklungskosten
Veränderte Regularien zur Zulassung
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Antibiotika in D (Humanmedizin)
Deutschland: Gesamtverbrauch Humanmedizin
(ambulant) wenig Änderungen
GERMAP 2015
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Antibiotika in D (Humanmedizin)
GERMAP 2015
Deutschland: Gesamtverbrauch Humanmedizin
(ambulant) wenig Änderungen, aber ….
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Text
• oder
• Aufzählungen
[9] Bätzing-Feigenbaum et al Dtsch Ärztebl 2016
Antibiotika in D (Humanmedizin)
2008 → 2014
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Wirkstoffgruppe
%
DDD
% Verordnungen
2008 2014 2008 2014
Basispenicilline 29,7 25,7 20,8 17,9
Penicilline mit erweitertem Spektrum 2,1 3,1 3,2 4,8
Oralcephalosporine 14,0 22,6 16,0 21,9
Fluorchinolone 10,3 10,1 18,1 17,3
Makrolide/Clindamycin 17,4 15,1 22,6 19,4
Bätzing-Feigenbaum et al Dtsch Ärztebl 2016
Antibiotika in D (Humanmedizin)
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Wirkstoffgruppe
%
DDD
% Verordnungen
2008 2014 2008 2014
Basispenicilline 29,7 25,7 20,8 17,9
Penicilline mit erweitertem Spektrum 2,1 3,1 3,2 4,8
Oralcephalosporine 14,0 22,6 16,0 21,9
Fluorchinolone 10,3 10,1 18,1 17,3
Makrolide/Clindamycin 17,4 15,1 22,6 19,4
[9]
Antibiotika in D (Humanmedizin)
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„Problem“ Oralcephalosporine
• In LL nirgendwo als Mittel der Wahl empfohlen – nur als eine (!) Alternative bei Penicillinallergie/-unverträglichkeit
– die meisten Penicillinallergien sind keine
– bei Pneumonie explizit nicht mehr empfohlen
• In NL z.B. ambulanter Verbrauch nahe Null
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„Problem“ Cefuroxim
• Orale Bioverfügbarkeit nur ~40-50%
• Wirksamkeit bei E. coli schlechter als Cefpodoxim
• Wirksamkeit bei S. aureus schlechter als Cefazolin oder Cefalexin
• OK (na ja …) für A-Streptokokken, Pneumokokken und Haemophilus
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Amoxicillin
Cefuroxim
Aktivität gegen Pneumomokken
EUCAST
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Amoxicillin 3x750 mg
Cefuroxim 2x500 mg
Aktivität gegen Pneumomokken
EUCAST µg/mL
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• Schlechte Resorption (z.B. Cefuroxim)
• Hohe biliäre Ausscheidung (z.B. Ceftriaxon)
• → Darmflorastörung
• → Clostridium difficile-Infektion
Cephalosporine + Kollateralschaden
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• MHK Streptokokken ~0.01-0.5 µg/mL
• MHK S. aureus ~1-2 mg/mL !!
• MHK E. coli ~2-4 mg/mL !!!
„Problem“ Cefuroxim
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• Was ist die am häufigsten eingesetzte Substanz im Klinikbereich ?
„Problem“ Cefuroxim
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• Was ist die am häufigsten eingesetzte Substanz im Klinikbereich ?
– 2004: Cefuroxim
– 2008/9: Cefuroxim
– 2011: Cefuroxim
– 2013/14: Cefuroxim
„Problem“ Cefuroxim
GERMAP2008, GERMAP2010, GERMAP2012, GERMAP2015
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Leitlinien
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Leitlinien
Tonsillitis/Tonsillopharyngitis
Ambulant erworbene Pneumonie
Zystitis (cave: ASB) & Pyelo- nephritis
[28,33]
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Verdacht auf Tonsillopharyngitis
- schwere Erkrankung, Vd.
auf Peritonsillarabszess
- rezidivierende A-Strepto-
kokken-Angina
- rheumatisches Fieber in der
Eigenanamnese und/oder
bei Familienangehörigen
Scharlach
Rachenabstrich: kulturpositiv
für A-Streptokokken*
McIsaac
Score <3
Rachenabstrich: A-Strepto-
kokken-Schnelltest positiv
McIsaac
Score 3
Antibiotische Therapie**
Verschlech-
terung Tag 3
* bei schwerer Erkrankung gegebenenfalls empirische Therapie (vor Befundmitteilung)
starten, HNO-fachärztliche Mitbehandlung.
** Penicillin (oral) für 7(-10) Tage ist die Therapie der Wahl, bei schwerer Erkrankung sollte
eine initiale Behandlung mit Amoxicillin/Clavulansäure erwogen werden; bei häufigen
Rezidiven ist ein Therapieversuch mit Amoxicillin/Clavulansäure, Clindamycin oder
Oralcephalosporin gerechtfertigt.
AkdÄ-Therapieempfehlungen 2013
Tonsillitis
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[28] Therapie entzündlicher Erkrankungen der Gaumenmandeln – Tonsillitis
S2k-Leitlinie 017/024 – aktueller Stand: 08/2015
Tonsillitis
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Ambulant erworbene
Pneumonie
![Page 38: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/38.jpg)
[33]
• Häufigster Erreger: Pneumokokken
Ambulant erworbene Pneumonie
![Page 39: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/39.jpg)
[33]
• Häufigster Erreger: Pneumokokken
• Zweithäufigster Erreger: Haemophilus
Ambulant erworbene Pneumonie
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[33]
• „Risikofaktoren“ für andere Erreger* als Pneumokokken und Haemophilus – Chronische (nicht-kompensierte) Herzinsuffizienz
– Manifeste ZNS-Erkrankungen (mit Schluckstörungen)
– [Schwere COPD (GOLD IV und/oder häufige Exazerbationen), Bronchiektasen (cave: P. aeruginosa)]
– [Bettlägerigkeit, PEG (cave: P. aeruginosa)]
*E.coli, Klebsiella, S.aureus,
sehr selten P.aeruginosa
Ambulant erworbene Pneumonie
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[33]
• Patienten ohne „Risikofaktoren“
–Amoxicillin,
–alternativ ….
• Patienten mit „Risikofakoren“
–Amoxicillin/Clavulansäure,
–alternativ: Moxi, Levo
Ambulant erworbene Pneumonie
Ewig et al 2016
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[33]
• Patienten ohne „Risikofaktoren“
–Amoxicillin,
–alternativ ….
• Patienten mit „Risikofakoren“
–Amoxicillin/Clavulansäure,
–alternativ: Moxi, Levo
Ambulant erworbene Pneumonie
Ewig et al 2016
![Page 43: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/43.jpg)
*
* ~440 mg Ampicillin (Einzeldosis)
DGP/DGI/PEG 2016 vs DEGAM 2014 (Therapie bei Patienten mit so genannten Risikofaktoren)
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DGP/DGI/PEG 2016 vs DEGAM 2014 (Therapie bei Patienten mit so genannten Risikofaktoren)
*
* ~440 mg Ampicillin (Einzeldosis)
Amoxi-Clav 2-3x1000
Moxi 1x400 oder Levo 1x750
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Fazit für die Praxis
Penicilline sollten bei Atemwegsinfek-
tionen bevorzugt werden
Oralcephalosporine incl. Cefuroxim-
axetil bleiben Reservesubstanzen, bei
Patienten ohne so genannte Risiko-
faktoren auch Doxycyclin OK
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Harnwegsinfektion
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… unkomplizierte Harnwegsinfektion
Erreger No. 1 = Escherichia coli
Resistenzraten in D ?
Ampicillin ~50-60%
Cefpodoxim ~5-10%
Norfloxacin ~10-20%
Cotrimoxazol ~20(-30)%
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… unkomplizierte Harnwegsinfektion
Erreger No. 1 = Escherichia coli
Resistenzraten in D ?
Ampicillin ~50-60%
Cefpodoxim ~5-10%
Norfloxacin ~10-20%
Cotrimoxazol ~20(-30)%
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… unkomplizierte Harnwegsinfektion
Erreger No. 1 = Escherichia coli
Resistenzraten in D ?
Ampicillin ~50-60%
Cefpodoxim ~5-10%
Norfloxacin ~10-20%
Cotrimoxazol ~20(-30)%
Fosfomycin <5%
Nitrofurantoin 5-10%
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… unkomplizierte Harnwegsinfektion
Erreger No. 1 = Escherichia coli
Resistenzraten in D ?
Ampicillin ~50-60%
Cefpodoxim ~5-10%
Norfloxacin ~10-20%
Cotrimoxazol ~20(-30)%
Fosfomycin <5%
Nitrofurantoin 5-10%
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• Problem: sehr gute Substanzen, aber Resistenzentwicklung, Förderung MRSA, Clostridium difficile-Infektion
• „Zu gut“ für sonst unkompliziert mit anderen Substanzen behandelbare Indikationen
• Nebenwirkungen
Fluorchinolone + Kollateralschaden
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Bakterien im Urin (Bakteriurie) ohne Symptome/
Infektionszeichen, häufig und zunehmend im
Alter
vor allem bei Frauen
großes Problem: Abgrenzung zur “echten” Harnwegs-
infektion, vor allem bei geriatrischen Patienten
Asymptomatische Bakterurie
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Initiative „Klug entscheiden“ / „Choosing wisely“
„Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen
nicht mit Antibiotika behandelt werden”
Behandlungsempfehlung nur
vor urologischen Eingriffen
bei Schwangerschaft
Asymptomatische Bakterurie
Jung et al Dtsch Ärztebl 2016
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Bereits in den 60er Jahren mit manifester Pyelo-nephritis und Frühgeburtlichkeit assoziiert
nie mit erstklassiger Evidenz belegt
keine neuen Studien seit den 90er Jahren
Unrealistische Annahmen
ASB unbehandelt →30% Zystitis, →50% Pyelonephritis
ASB in der Schwangerschaft
Smail et al Cochrane Database Syst Rev 2015
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ASB in der
Schwangerschaft –
tatsächlich immer eine
Therapieindikation ?
![Page 56: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/56.jpg)
• ASB Woche 16-22 (nur Einlingsschwangerschaften)
• Nitrofurantoin 2x100 mg 5 Tage (vs Plazebo)
• N=208 (Plazebo bzw. Unbehandelt)
• Endpunkt: Pyelonephritis + Frühgeburt
ASB in der Schwangerschaft:
neue Studie
[49]
Kazemier et al Lancet Infect Dis 2015
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[49]
Kazemier et al Lancet Infect Dis 2015
![Page 58: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/58.jpg)
[49]
Kazemier et al Lancet Infect Dis 2015
![Page 59: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/59.jpg)
Unkomplizierte Zystitis
– Antibiotika in jedem
Fall ?
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2 alte, 2 neue Studien (1 weitere in Arbeit)
Christiaens et al Br J Gen Pract 2002
– Tag 3 Besserung: 77% vs 54%
– Tag 7 Besserung: 88% vs 52%
Ferry et al Scand J Prim Health Care 2007
– Tag 8-10 klinische “Heilung”: 55-64% vs 25%
Kronenberg et al ECCMID [abstract] 2015
– Tag 3 Beschwerdefreiheit 77% vs 50%
– Tag 7 Beschwerdefreiheit 93% vs 81%
Gagyor et al BMJ 2015
– Tag 4 Beschwerdefreiheit: 56% vs 39%
– Tag 7 Beschwerdefreiheit: 82% vs 70%
![Page 61: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/61.jpg)
2 alte, 2 neue Studien (1 weitere in Arbeit)
Christiaens et al Br J Gen Pract 2002
– Tag 3 Besserung: 77% vs 54%
– Tag 7 Besserung: 88% vs 52%
Ferry et al Scand J Prim Health Care 2007
– Tag 8-10 klinische “Heilung”: 55-64% vs 25%
Kronenberg et al ECCMID [abstract] 2015
– Tag 3 Beschwerdefreiheit 77% vs 50%
– Tag 7 Beschwerdefreiheit 93% vs 81%
Gagyor et al BMJ 2015
– Tag 4 Beschwerdefreiheit: 56% vs 39%
– Tag 7 Beschwerdefreiheit: 82% vs 70%
[50]
![Page 62: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/62.jpg)
Fazit für die Praxis
ASB: in der Regel KEINE Antibiotika
Unkomplizierte Zystitis: ? Shared decision
making ? Verzögerte Rezepteinlösung ?
??Hinweis Fosfomycin-Ein-
malgabe nicht immer rasch
wirksam??
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Fazit für die Praxis
Keine Behandlung der ASB
Zystitis: Fosfomycin
Pyelonephritis: Urinkultur, Cipro oder
Levo (7-10 Tage) oder Einweisung
![Page 64: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/64.jpg)
Striktere Indikationsstellung vor allem bei Atemwegs-
infektionen („probatorische Therapie“) im ambulanten
Setting
Weniger Cephalosporine und Fluorchinolone
Keine Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie
Kürzere Behandlungen, grundsätzlich Reevaluation
nach 3 Tagen und vermehrt gezielte Therapie (bei
nachgewiesenem Erreger)
Beachtung der Regeln für die perioperative Antibiotika-
Prophylaxe (<24 h, keine postoperative „Prophylaxe“)
Berücksichtigung von PK-PD-Aspekten (optimierte Dosierung –
vor allem bei kritischen Infektionen und minderempfindlichen/resistenten Erregern)
Zusammenfassung
![Page 65: Rationale Antibiotika- Therapie - akdae.de · Rationale Antibiotika-Therapie Winfried V. Kern Abteilung Infektiologie Universitätsklinikum Freiburg](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022040701/5d5a486f88c9937f718b8303/html5/thumbnails/65.jpg)
Diskussion