Vol. No 20. 4 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY 247

GUIDELINE PARA PREVENTION DE SURGICAL SITE

INFECTION, 1999Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Plata de Leah Christine, BS; Guillermo R. Jarvis, MD;El control de la infección del hospital practica a comité consultivoPrograma de las infecciones del hospitalCentro nacional para las enfermedades infecciosasCentros para el control y la prevención de la enfermedadServicio médico públicoDepartamento de los E.E.U.U. de los servicios de salud y humanosEl control de la infección del hospital practica la lista de la calidad de miembro del comité consultivo, enero de 1999PRESIDENTEElaine L. Larson, RN, PhD, FAAN, CICEscuela de la universidad de Colombia del oficio de enfermeraNueva York, Nueva YorkSECRETARIA EJECUTIVAMichele L. Pearson, MDCentros para el control y la prevención de la enfermedadAtlanta, GeorgiaPATROCINADOR QUIRÚRGICO DE LA PAUTA DE LA INFECCIÓN DEL SITIOJames T. Heces, MD, PhD, FACSUniversidad de MinnesotaMinneapolis, MinnesotaMIEMBROSAudrey B. Adams, RN, MPHCentro médico de MontefioreBronx, Nueva YorkRaymond Y. W. Chinn, MDHospital conmemorativo agudoSan Diego, CaliforniaAlfred DeMaria, Jr, MDDepartamento de Massachusetts deSalud públicaLlano de Jamaica, MassachusettsJane D. Siegel, MDUniversidad de Tejas al sudoesteCentro médicoDallas, TejasMarjorie A. Underwood, RN, BSN, CICMt. Centro médico de DiabloConcordia, CaliforniaRoberto A. Weinstein, MDHospital del condado del cocineroChicago, IllinoisSusan W. Forlenza, MDDepartamento de la salud de New York CityNueva York, Nueva YorkRamon E. Moncada, MDCentro médico del médico de CoronadoCoronado, CaliforniaGuillermo E. Scheckler, MDUniversidad de Wisconsin médicaEscuelaMadison, Wisconsin248 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999

ContenidoRESUMEN EJECUTIVO 250I. INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO (SSI): UNA DESCRIPCIÓN 251

A. Introducción 251B. Términos dominantes usados en la pauta 2511. Criterios para definir SSIs 2512. Habitación de funcionamiento 2523. Sitio de funcionamiento 2524. Personal quirúrgico 2535. Miembro quirúrgico 253 del equipoC. Microbiología 253D. Patogenesia 253E. Riesgo y prevención 2541. Características pacientes 254a. Diabetes 254b. Uso 254 de la nicotinac. Uso esteroide 254d. Desnutrición 255e. Estancia preoperative prolongada 256 del hospitalf. Colonización de los nares de Preoperative con Estafilococo áureo 256g. Transfusión 256 de Perioperative2. Características operativas: Ediciones 257 de Preoperativea. Antiséptico 257 de riego de Preoperativeb. Retiro 257 del pelo de Preoperativec. Preparación paciente de la piel en la sala de funcionamiento 257d. Antisepsis 258 de la mano/ del antebrazo de Preoperativee. Gerencia del personal quirúrgico infectado o colonizado 258f. Profilaxis antimicrobiana 2583. Características operativas: Ediciones 260 de Intraoperativea. Ambiente de funcionamiento 260 del sitiob. El traje quirúrgico y cubre 261c. Asepsia y técnica quirúrgica 2634. Características operativas: Ediciones postoperatorias 263a. Cuidado 263 de la incisiónb. Descarga que planea 263F. Vigilancia 263 de SSI1. Estratificación 264 del riesgo de SSIa. Conceptos 264b. Ediciones 2642. Métodos 265 de la vigilancia de SSIa. Vigilancia 265 de SSI el hospitalizadob. Vigilancia 265 de SSI de Postdischargec. Vigilancia 266 de SSI del paciente no internadoG. Proceso 266 de la evaluación de la pautaVol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 249II. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA 266 DEL SITIOA. Análisis razonado 266B. Graduaciones 266C. Recomendaciones 2661. Preoperative 266a. Preparación del paciente 266b. Antisepsis de la mano/del antebrazo para los miembros quirúrgicos 267 del equipoc. Gerencia del personal quirúrgico infectado o colonizado 267d. Profilaxis antimicrobiana 2672. Intraoperative 267a. Ventilación 267b. Limpieza y desinfección de las superficies ambientales 267c. Microbiologic 268 de muestreod. Esterilización de los instrumentos quirúrgicos 268e. El traje quirúrgico y cubre 268f. Asepsia y técnica quirúrgica 268

3. Cuidado postoperatorio 268 de la incisión4. Vigilancia 268Referencias 269Lecturas seleccionadas 277Cuadro 251Tabla 1. Criterios para definir una infección quirúrgica del sitio (SSI) 252Tabla 2. Clasificaciones Sitio-Específicas de la infección quirúrgica 253 del sitio del órgano/del espacioTabla 3. Distribución de los patógeno aislados de infecciones quirúrgicas del sitio,Vigilancia nosocomial nacional System de las infecciones, 1986 a 1996 254Tabla 4. Operaciones, probables patógeno quirúrgicos de la infección del sitio (SSI), yReferencias en uso de la profilaxis antimicrobiana 255Tabla 5. Paciente y características de la operación que pueden influenciarRiesgo del desarrollo quirúrgico 256 de la infección del sitioTabla 6. Mecanismo y espectro de la actividad de los agentes antisépticos de uso generalpara la piel de Preoperative la preparación y quirúrgico friega 257Tabla 7. Clasificación quirúrgica 259 de la heridaTabla 8. Parámetros para la ventilación de funcionamiento del sitio, instituto americano de Architects, 1996 260Tabla 9. Parámetros para los ciclos de destello de la esterilización, asociación paraAdelanto de la instrumentación médica 262Tabla 10. Clasificación física del estado, sociedad americana de los Anesthesiologists 264RESUMEN EJECUTIVOLa “pauta para la prevención del sitio quirúrgicoInfection, 1999” presenta los centros para el control de enfermedady recomendaciones de s de la prevención (CDC) ' para la prevenciónde las infecciones quirúrgicas del sitio (SSIs), antes llamado quirúrgicoinfecciones de la herida. Actualizaciones bipartitas de esta pauta ysubstituye pautas anteriores.1,2

Parte I, “infección quirúrgica del sitio: Una descripción,”describe la epidemiología, definiciones, microbiología,patogenesia, y vigilancia de SSIs. Incluida es adiscusión del pre, intra detallado, y postoperatoriaspublica relevante a la génesis de SSI.Parte II, “recomendaciones para la prevención deLa infección quirúrgica del sitio,” representa el consenso delEl control de la infección del hospital practica a comité consultivo(HICPAC) en relación con a las estrategias para la prevención de SSIs.3

Siempre que sea posible, sean las recomendaciones en la parte IIde acuerdo con datos de estudios científicos bien diseñados.Sin embargo, hay un número limitado de los estudios que claramentevalide los factores de riesgo y las medidas preventivas para SSI. Porla necesidad, los estudios disponibles se ha conducido a menudo adentropoblaciones pacientes estrecho definidas o para las clases específicas deoperaciones, haciendo la generalización de sus resultados a todosespecialidades y tipos de operaciones potencialmente problemáticas.Esto es especialmente verdad con respecto a la puesta en práctica de SSImedidas preventivas. Finalmente, algo del control de la infecciónlas prácticas usadas rutinariamente por los equipos quirúrgicos no pueden estar rigurosoestudiado por las razones éticas o logísticas (e.g., el usarcontra guantes que no usan). Así, algunas de las recomendacionesen la parte II se basan en un análisis razonado teórico fuertey evidencia sugestiva en ausencia de científico confirmativoconocimiento.Se ha estimado que el aproximadamente 75% de todoslas operaciones en los Estados Unidos serán realizadas en “ambulativo,”“mismo-día cuartos de funcionamiento,” o del “ paciente no internado” porvuelta del siglo.4 En la recomendación de la varia prevención de SSIlos métodos, este documento no hacen ninguna distinción en medioel cuidado quirúrgico entregado en tales ajustes y ése proporcionaron adentro

cuartos de funcionamiento el hospitalizado convencional. Este documento esprevisto sobre todo para uso de cirujanos, sitio de funcionamientoenfermeras, hospitalizado postoperatorio y enfermeras de la clínica, infeccióncontrole a profesionales, anesthesiologists, epidemiólogos del healthcare,y el otro personal directamente responsable dela prevención de infecciones nosocomiales.Este documento no:c Trate específicamente las ediciones únicas a las quemaduras, trauma,procedimientos del trasplante, o transmisión del bloodbornelos patógeno del trabajador del healthcare al paciente, ni éldiríjase específicamente a los detalles de la prevención de SSI en pediátricopráctica quirúrgica. Se ha demostrado recientemente en un multicentroestudio de los pacientes quirúrgicos pediátricos que característicasse relacionan con las operaciones más importante que ésosrelacionado con el estado physiologic de los pacientes.5 Generalmentetodas las medidas preventivas de SSI eficaces en el adulto quirúrgicoel cuidado se indica en cuidado quirúrgico pediátrico.c Los procedimientos de la dirección se realizaron específicamente afueradel cuarto de funcionamiento (e.g., procedimientos endoscopic),ni proporciona la dirección para la prevención de la infección paraprocedimientos invasores tales como cateterización cardiaca oradiología del interventional. No obstante, sea probable que muchosLas estrategias de la prevención de SSI también podían ser aplicadas o ser adaptadaspara reducir complicaciones infecciosas se asoció a éstosprocedimientos.c Recomiende específicamente los métodos de la prevención de SSI250 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999

Informe especial

Pauta para la prevención de la infección quirúrgica del sitio,1999Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Plata de Leah Christine, BS; Guillermo R. Jarvis, MD;El control de la infección del hospital practica a comité consultivoDel programa de las infecciones del hospital, centro nacional para las enfermedades infecciosas, centros para el control de enfermedad y prevención, servicio médico público,Departamento de los E.E.U.U. de los servicios de salud y humanos, Atlanta, Georgia.The Hospital Infection Control Practices Committee thanks the following subject-matter experts for reviewing a preliminary draft of this guideline:Carol Applegeet, RN, MSN, CNOR, CNAA, FAAN; Panadero del Ona, RN, MSHA; Philip Barie, MD, FACS; Baya de Arnold, MD; Columna Nancy Bjerke, BSN,MPH, CIC; Juan Bohnen, MD, FRCSC, FACS; Roberto Condon, MS, MD, FACS; E. Patchen Dellinger, MD, FACS; Heces de Terrie, RN, MS, MPH, CIC;Judith Mathias, RN; Anne Matlow, MD, MS, FRCPC; C. Cañada Mayhall, MD; Rita McCormick, RN, CIC; Ronald Nichols, MD, FACS; Barbara Pankratz,RN; Guillermo Rutala, PhD, MPH, CIC; Julia Wagner, RN; Samuel Wilson, MD, FACS. Las opiniones de todos los revisores no se pudieron reflejar en todo elrecomendaciones contenidas en este documento.Los autores agradecen a Connie Alfred, a Estella Cormier, al amigo de Karen, a Charlene Gibson, y a Geraldine Jones por proporcionar ayuda inestimable.El Dr. Mangram es actualmente afiliado con la universidad del centro médico de Tejas, Houston, Tejas.Publicado simultáneamente adentro Control de la infección y epidemiología del hospital, Diario americano del control de la infección, y Diario deResultados quirúrgicos.Este documento copyright-no se protege y puede ser fotocopiado.Peticiones de la reimpresión de la dirección a la pauta de SSI, al programa de las infecciones del hospital, a Mailstop E69, a los centros para el control de enfermedad y a la prevención, Clifton 1600Rd, Atlanta, GA 30333.La “pauta para la prevención del sitio quirúrgico Infection, 1999” es accesible en línea en www.cdc.gov/ncidod/hip.99-SR-024. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ml, LC de plata, Jarvis WR, el control de la infección del hospital practica a comité consultivo. Pautapara la prevención de la infección quirúrgica del sitio, 1999. Infecte el control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247-280.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 251único a las operaciones como mínimo invasoras (es decir, laparoscopiccirugía). Los datos disponibles de la vigilancia de SSI indican esolas operaciones laparoscopic tienen generalmente un más bajo o comparableRiesgo de SSI cuando está puesto en contraste para abrir operaciones.6-11 SSImedidas preventivas aplicables en operaciones abiertas (e.g.,la colecistectomía abierta) se indica para su laparoscopiccontrapartes (e.g., colecistectomía laparoscopic).c Recomiende los agentes antisépticos específicos para el pacientepreparaciones preoperative de la piel o para el trabajador del healthcareantisepsis de la mano/del antebrazo. Los hospitales deben elegir deproductos recomendados para estas actividades en el más últimoFood and Drug Administration (FDA) monograph.12

I. INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIO (SSI):UNA DESCRIPCIÓNA. INTRODUCCIÓNAntes del siglo de mid-19th, pacientes quirúrgicos comúnmentela “fiebre irritante postoperatoria desarrollada,” siguiópor drenaje purulento de sus incisiones, abrumandosepsis, y a menudo muerte. No estaba hasta el último 1860s, despuésEl Lister de José introdujo los principios del antisepsis, de quemorbosidad infecciosa postoperatoria disminuida substancialmente.El trabajo del Lister cambió radicalmente cirugía de una actividadasociado a la infección y a la muerte a una disciplina esopodía eliminar el sufrimiento y prolongar vida.Actualmente, en los Estados Unidos solamente, 27 estimadosmillón de procedimientos quirúrgicos se realizan cada año.13 [[The]]Vigilancia nosocomial nacional de las infecciones de la CDCEl sistema (NNIS), establecido en 1970, los monitores divulgarontendencias en infecciones nosocomiales en los E.E.U.U. hospitales del agudo-cuidado.De acuerdo con informes del sistema de NNIS, SSIs es el tercero lo más frecuentementeinfección nosocomial divulgada, explicando el 14%hasta el 16% de todas las infecciones nosocomiales entre hospitalizadopacientes.14 Durante 1986 a 1996, hospitales que dirigen SSIla vigilancia en el sistema de NNIS divulgó a 15.523 el siguiente de SSIs593.344 operaciones (CDC, datos inéditos).Entre pacientes quirúrgicos, SSIs era el más comúninfección nosocomial, explicando el 38% de todas tales infecciones.De estos SSIs, dos tercios fue confinado a la incisión,y un tercio implicó los órganos o los espacios alcanzados durantela operación. Cuando pacientes quirúrgicos con nosocomialSSI muertos, el 77% de las muertes fueron divulgados para ser relacionados conla infección, y la mayoría (el 93%) eran infecciones seriasla participación de órganos o de espacios tuvo acceso durante la operación.En el an o 80, Cruse estimaba que un SSI aumentó aestancia del hospital del paciente por aproximadamente 10 días y costado$2.000 adicionales.15,16 Un análisis 1992 demostró a eso cada SSIdado lugar a 7.3 días postoperatorios adicionales del hospital,adición de $3.152 en recargos.17 Otros estudios corroboranque la longitud creciente de la estancia del hospital y el coste son asociadoscon SSIs.18,19 SSIs profundo que implica órganos o espacios, comose comparan a SSIs confinado a la incisión, asociadocon mayores aumentos uniformes en estancias y costes del hospital.20,21

Los avances en prácticas del control de la infección incluyenventilación de funcionamiento mejorada del sitio, métodos de la esterilización,barreras, técnica quirúrgica, y disponibilidad de antimicrobianoprofilaxis. A pesar de estas actividades, SSIs sigue siendo acausa substancial de la morbosidad y de la mortalidad entre hospitalizadopacientes. Esto se puede explicar parcialmente poraparición de patógeno antimicrobiano-resistentes ynúmeros crecientes de los pacientes quirúrgicos que son mayoresy/o tenga una variedad amplia de crónico, de debilitante, o

enfermedades subyacentes immunocompromising. También haynúmeros crecientes del trasplante prostético del implante y del órganooperaciones realizadas. Así, reducir el riesgo de SSI,a systematic but realistic approach must be applied with theconocimiento que este riesgo es influenciado por características deel paciente, la operación, el personal, y el hospital.B. TÉRMINOS DOMINANTES USADOS EN LA PAUTA1. Criterios para definir SSIsLa identificación de SSI implica la interpretación de clínicoy los resultados del laboratorio, y es cruciales que una vigilanciaprograme las definiciones del uso que son constantes y las estandardizó;si no, tarifas inexactas o uninterpretable de SSIserá computado y divulgado. El sistema de NNIS De la CDC tienecriterios estandardizados desarrollados de la vigilancia para definirSSIs (tabla 1).22 Por estos criterios, SSIs es clasificado comosiendo incisional o órgano/espacio. Incisional SSIs esfomente dividido en ésos que implican solamente la piel y subcutáneotejido fino (SSI superficial del incisional) y ésos que implicantejidos finos suaves más profundos de la incisión (SSI profundo del incisional).El órgano/el espacio SSIs implica cualquier parte de la anatomía (e.g.,el órgano o el espacio) con excepción de las capas incididas de la pared del cuerpo, de que eraabierto o manipulado durante una operación (figura).La tabla 2 enumera las clasificaciones sitio-específicas usadas para distinguirórgano/espacio SSIs. Por ejemplo, en un paciente que teníaappendectomy y posteriormente convertido un intrabdominalabsceso que no drena a través de la incisión,la infección sería divulgada como SSI del órgano/del espacio ensitio intrabdominal. Falta de utilizar criterios objetivos adefina SSIs se ha demostrado para afectar substancialmente divulgadoTarifas de SSI.23,24 Las definiciones de la CDC NNIS de SSIs han sidoaplicado constantemente por la vigilancia y el personal quirúrgicoen muchos ajustes y está actualmente un nacional de hechoestándar.22,25FIGURA. Sección representativa de la pared abdominal que representa clasificaciones de la CDC deinfección quirúrgica del sitio.22

252 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 19992. Habitación de funcionamientoUn área físicamente separada que abarca el funcionamientocuartos y sus vestíbulos y ancilario de interconexiónlas áreas de trabajo por ejemplo friegan cuartos del fregadero. Ninguna distinciónse hace entre las habitaciones de funcionamiento situadas en convencionalhospitales y ésos el hospitalizado usados para el “mismo-día” quirúrgicocuide, si en un hospital o un librefacilidad.3. Sitio de funcionamientoUn cuarto en una habitación de funcionamiento donde están las operacionesrealizado.TABLA 1CRITERIA PARA DEFINING A SURGICAL SITE INFECTION (SSI) *SSI superficial de IncisionalLa infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operaciónyla infección implica solamente la piel o el tejido fino subcutáneo de la incisióny por lo menos uno del siguiente:1. Drenaje purulento, con o sin la confirmación del laboratorio, de la incisión superficial.2. Organismos aislados de una cultura aséptico obtenida del líquido o de tejido fino de la incisión superficial.3. Por lo menos uno de las muestras o de los síntomas siguientes de la infección: dolor o dulzura, hinchazón localizada, rojez, o calor y incisión superficiales abierto deliberadamente por el cirujano, a menos que la incisión es cultura-negativa.4. Diagnosis de SSI superficial del incisional del cirujano o del médico el atender.no divulgue las condiciones siguientes como SSI:1. Absceso de la puntada (inflamación mínima y descarga confinadas a los puntos de la penetración de la sutura).2. Infección de una episiotomía o de un sitio recién nacido de la circuncisión.3. Herida infectada de la quemadura.4. SSI de Incisional que extiende en el fascial y capas del músculo (véase SSI profundo del incisional).

Nota: Los criterios específicos se utilizan para identificar sitios infectados de la episiotomía y de la circuncisión y se queman heridas.433

SSI profundo de IncisionalLa infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operación si ningún implante† se va en lugar o en el plazo de 1 año si el implante está en lugar y la infección aparece arelaciónese con la operaciónyla infección implica tejidos finos suaves profundos (e.g., las capas fascial y del músculo) de la incisióny por lo menos uno del siguiente:1. Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente del órgano/del espacio del sitio quirúrgico.2. Los dehisces profundos de una incisión espontáneamente o son abiertos deliberadamente por un cirujano cuando el paciente tiene por lo menos una de las muestras siguientes osíntomas: fiebre (>38ºC), dolor localizado, o dulzura, a menos que el sitio sea cultura-negativo.3. El absceso o la otra evidencia de la infección que implica la incisión profunda es encontrado en la examinación directa, durante la reoperación, o por el histopathologic o examinación radiológica.4. Diagnosis de un SSI profundo del incisional de un cirujano o de un médico el atender.Notas:1. Divulgue la infección que implica sitios superficiales y profundos de la incisión como SSI profundo del incisional.2. Divulgue un SSI del órgano/del espacio que drene a través de la incisión como SSI profundo del incisional.SSI del órgano/del espacioLa infección ocurre en el plazo de 30 días después de la operación si ningún implante† se va en lugar o en el plazo de 1 año si el implante está en lugar y la infección aparece arelaciónese con la operaciónyla infección implica cualquier parte de la anatomía (e.g., los órganos o los espacios), con excepción de la incisión, que fue abierta o manipulada durante una operacióny por lo menos uno del siguiente:1. Drenaje purulento de un dren que se coloca a través de una herida de la puñalada‡ en el órgano/el espacio.2. Organismos aislados de una cultura aséptico obtenida del líquido o del tejido fino en el órgano/el espacio.3. El absceso o la otra evidencia de la infección que implica el órgano/el espacio que se encuentra en la examinación directa, durante la reoperación, o cercaexaminación histopathologic o radiológica.4. Diagnosis de un SSI del órgano/del espacio de un cirujano o de un médico el atender.* Horan TC y otros.22

Definición nosocomial nacional de la vigilancia de la infección del †: un cuerpo extranjero implantable nonhuman-derivado (e.g., válvula prostética del corazón, injerto vascular nonhuman, corazón mecánico, o prótesis de la cadera) esose coloca permanentemente en un paciente durante cirugía.‡ Si el área alrededor de una herida de la puñalada se infecta, no es un SSI. Se considera una piel o una infección suave del tejido fino, dependiendo de su profundidad.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 2534. Personal quirúrgicoCualquier trabajador del healthcare que proporcione cuidado a quirúrgicopacientes durante pre, intra, o postoperatorios períodos.5. Miembro quirúrgico del equipoCualquier trabajador del healthcare en un cuarto de funcionamiento durantela operación que tiene un papel quirúrgico del cuidado. Miembros delel equipo quirúrgico puede “ser fregado” o no; miembros fregadostenga contacto directo con el campo de funcionamiento estéril oinstrumentos o fuentes estériles usados en el campo (refiérase“Sección de Antisepsis de la mano/del antebrazo de Preoperative”).C. MICROBIOLOGÍASegún datos del sistema de NNIS, la distribuciónde los patógeno aislados de SSIs no ha cambiadomarcado durante la década pasada (tabla 3).26,27

Estafilococo áureo, estafilococos coagulase-negative,Enterococo spp., y Escherichia coli siga siendo lo más frecuentementepatógeno aislados. Una proporción de aumento deSSIs es causado por los patógeno antimicrobiano-resistentes, talescomo methicillin-resistente S. aureus (MRSA),28,29 o cercaAlbicans del Candida.30 A partir la 1991 a 1995, la incidencia deSSIs fungicida entre pacientes en los hospitales de NNIS crecientesa partir la 0.1 a 0.3 por 1.000 descargas.30 La proporción crecientede SSIs causado por los patógeno resistentes y Candidaspp. puede reflejar números el aumento seriamente de la enfermedad yimmunocompromised pacientes quirúrgicos y el impacto deuso extenso de los agentes antimicrobianos del amplio-espectro.Los brotes o los racimos de SSIs también se han causadopor los patógeno inusuales, por ejemplo Oryzae del Rhizopus, Clostridium

perfringens, bronchialis de Rhodococcus, farcinica de Nocardia,Pneumophila de Legionella y Dumoffii de Legionella, yMultivorans de los Pseudomonas. Estos brotes raros han sidoremontado a las preparaciones adhesivas contaminadas,31 vendajes elásticos,32 personal quirúrgico colonizado,33,34 agua del grifo,35 osoluciones desinfectantes contaminadas.36 Cuando un racimo deSSIs implica un organismo inusual, un epidemiológico formalla investigación debe ser conducida.D. PATOGENESIALa contaminación microbiana del sitio quirúrgico es una necesariaprecursor de SSI. El riesgo de SSI puede ser conceptuadosegún la relación siguiente37,38:Dosis de la contaminación bacteriana 3 virulencia = riesgo de la infección quirúrgica del sitioResistencia del paciente del anfitrión

Cuantitativo, se ha demostrado que si un quirúrgicoel sitio se contamina con >105 microorganismos por gramo deel tejido fino, el riesgo de SSI se aumenta marcado.39 Sin embargo,dosis de contaminar los microorganismos requeridos producirla infección puede ser mucho más baja cuando es el material extranjeropresente en el sitio (es decir, 100 estafilococos por el gramo del tejido finointroducido en las suturas de seda).40-42

Los microorganismos pueden contener o producir las toxinas yotras sustancias que aumentan su capacidad de invadir un anfitrión,produzca el daño dentro del anfitrión, o sobreviva en o en el anfitrióntejido fino. Por ejemplo, producto gram-negative de muchas bacteriasendotoxina, que estimula la producción del cytokine. Alternadamente,los cytokines pueden accionar la respuesta inflamatoria systemicsíndrome que conduce a veces al órgano múltiple del sistemafalta.43-45 Una de las causas mas comunes del múltiplola falta del órgano del sistema en cuidado quirúrgico moderno es intrabdominalinfección.46,47 Algunos componentes superficiales bacterianos,notablemente las cápsulas del polisacárido, inhiben fagocitosis,48 una respuesta crítica y temprana de la defensa del huésped a microbianocontaminación. Ciertas tensiones de clostridia y de estreptococosproduzca las exotoxinas potentes que interrumpen las membranas de la célula oaltere el metabolismo celular.49 Una variedad de microorganismos,incluyendo bacterias gram-positive tales como coagulasenegativeestafilococos, glycocalyx del producto y un asociado“limo llamado componente,”50-55 qué blinda físicamentelas bacterias de fagocitos o inhiben el atascamiento o la penetraciónde agentes antimicrobianos.56 Aunque éstos y otrolos factores de la virulencia están bien definidos, su relación mecánicaa SSI el desarrollo no se ha determinado completamente.Para la mayoría del SSIs, la fuente de patógeno esflora endógena de la piel del paciente, membranas mucosas,o visceras huecos.57 Cuando es las membranas mucosas o la pielincididos, los tejidos finos expuestos están a riesgo para la contaminacióncon la flora endógena.58 Estos organismos son generalmente aerobioslos cocos gram-positive (e.g., estafilococos), pero puedenincluya la flora fecal (e.g., las bacterias y gramnegative anaerobiosaerobio) cuando las incisiones se hacen cerca del perinéoo ingle. Cuando se abre un órgano gastrointestinalTABLA 2SITE- SPECIFIC CLASSIFICATIONS DE ORGAN/SPASO SURGICAL SITE

INFECTION*Infección arterial o venosaAbsceso o mastitis del pechoEspacio de discoOído, mastoidEndocarditisEndometritisOjo, con excepción de la conjuntivitisAparato gastrointestinalIntrabdominal, no especificado a otra parte

Absceso intracraneal, del cerebro o duraEmpalme o BursaMediastinitisMeningitis o ventriculitisMyocarditis o pericarditisCavidad bucal (boca, lengüeta, o gomas)OsteomyelitisOtras infecciones de la zona respiratoria más baja (e.g., absceso oempyema)El otro varón o zona reproductiva femeninaSinusitisAbsceso espinal sin meningitisZona respiratoria superiorPun#o vaginal* Horan TC y otros.22

254 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999durante una operación y está la fuente de patógeno, gramnegativebacilos (e.g., E. coli), organismos gram-positive(e.g., enterococos), y a veces anaerobios (e.g.,Bacilo fragilis) son los aislantes típicos de SSI. Listas de la tabla 4las operaciones y los patógeno probables de SSI se asociaron aellos. Sembradura del sitio operativo de un foco distante dela infección puede ser otra fuente de los patógeno de SSI,59-68 particularmenteen los pacientes que tienen una prótesis u otra implantecolocado durante la operación. Tales dispositivos proporcionan un niduspara el accesorio del organismo.50,69-73

Las fuentes exógenas de los patógeno de SSI incluyen quirúrgicopersonal (especialmente miembros del quirúrgicoequipo),74-78 el ambiente de funcionamiento del sitio (aire incluyendo),y todas las herramientas, instrumentos, y materiales traídos acampo estéril durante una operación (refiera a “IntraoperativeSección de las ediciones”). La flora exógena es sobre todo aerobio,especialmente organismos gram-positive (e.g., estafilococos yestreptococos). Hongos de endógeno y de exógenolas fuentes causan raramente SSIs, y su patogenesia no esel pozo entendía.79

E. RIESGO Y PREVENCIÓNEl término factor de riesgo tiene un significado particular en epidemiologíay, en el contexto de la patofisiología de SSI yla prevención, refiere terminantemente a una variable que tenga un significativo,asociación independiente con el desarrollo de SSI despuésuna operación específica. Los factores de riesgo son identificados por multivariateanálisis en estudios epidemiológicos. Desafortunadamente,el factor de riesgo del término se utiliza a menudo en la literatura quirúrgicaen un ancho para incluir características del paciente o de la operacióncuál, aunque está asociado al desarrollo de SSI en univariateel análisis, no es necesariamente predictors independientes.80 La literatura citada en las secciones que siguenincluye los factores de riesgo identificados por univariate y multivariateanálisis.Paciente de las listas de la tabla 5 y características de la operacióneso puede influenciar el riesgo del desarrollo de SSI. Estas característicassea útil de dos maneras: (1) permiten la estratificaciónde operaciones, haciendo datos de la vigilancia más comprensibles;y, conocimiento (de 2) de los factores de riesgo antes de segurolas operaciones pueden permitir medidas preventivas apuntadas.Por ejemplo, si se sabe que un paciente tiene un sitio alejadola infección, el equipo quirúrgico puede reducir riesgo de SSI programaruna operación después de la infección ha resuelto.Una medida preventiva de SSI se puede definir comoacción o sistema de acciones tomadas intencionalmente para reducirriesgo de un SSI. Muchas tales técnicas se dirigen en la reducciónoportunidades para la contaminación microbiana deltejidos finos o instrumentos quirúrgicos estériles del paciente; otros son

adjunctive, por ejemplo usar profilaxis antimicrobiana oevitar la disección traumática innecesaria del tejido fino.El uso óptimo de las medidas preventivas de SSI requiereque sea una variedad de paciente y de características de la operaciónconsiderado cuidadosamente.1. Características pacientesEn ciertas clases de operaciones, características pacientesasociado posiblemente a un riesgo creciente de un SSI incluyainfecciones alejadas coincidentes del sitio59-68 o colonización,81-83 diabetes,84-87 tabaquismo,85,88-92 esteroide systemicuso,84,87,93 obesidad (>peso corporal ideal del 20%),85-87.94-97 extremosde la edad,92.98-102 estado alimenticio pobre,85.94.98.103-105 y perioperativetransfusión de ciertos productos de la sangre.106-109

a. DiabetesLa contribución de la diabetes al riesgo de SSI es polémica,84-86.98.110 porque la contribución independiente de la diabetesa SSI el riesgo no se ha determinado típicamente despuésel controlar para los factores de la confusión del potencial. Preliminar recienteresultados de un estudio de los pacientes que experimentaronel injerto de puente de la arteria coronaria demostró una relación significativaentre los niveles de aumento de HgA1c y las tarifas de SSI.111

También, la glucosa creciente nivela (>200 mg/dL) en el inmediatoperíodo postoperatorio (<48 horas) eran asociadascon riesgo creciente de SSI.112,113 Más estudios son necesariosdetermine la eficacia del control perioperative de la glucosa de la sangrecomo medida preventiva.b. Uso de la nicotinaEl uso de la nicotina retrasa la herida primaria curativa y puedeaumente el riesgo de SSI.85 En un estudio anticipado grande, actualel tabaquismo era un factor de riesgo independiente paraSSI del sternal y/o del mediastinal que sigue cirugía cardiaca.85

Otros estudios han corroborado el tabaquismo comofactor de riesgo importante de SSI.88-92 La limitación de éstos estudia,sin embargo, es que los términos tienen gusto tabaquismo actualy fumadores activos no se definen siempre. A apropiadamentedetermine la contribución del uso del tabaco al riesgo de SSI, estandardizadalas definiciones de la historia que fuma deben ser adoptadasy utilizado en estudios diseñó controlar para confundirvariables.c. Uso esteroidePacientes que están recibiendo los esteroides u otro immuno-TABLA 3DISTRIBUTION DE PATHOGENS ISOLATED* FROM SURGICAL SITE

INFECTIONS, NATIONAL NOSOCOMIAL INFECTIONS SURVEILLANCE

SYSTEM, 1986 A 1996Porcentaje de aislantes1986-1989179 1990-199626

Patógeno (N=16,727) (N=17,671)Estafilococo áureo 17 20Coagulase-negative staphylococci 12 14Enterococo spp. 13 12Escherichia coli 10 8Aeruginosa de los Pseudomonas 8 8Enterobacteria spp. 8 7Mirabilis del Proteus 4 3Pneumoniae del Klebsiella 3 3Otro Estreptococo spp. 3 3Albicans del Candida 2 3Agrupe los estreptococos de D (no-enterococos) - 2Otros aerobio gram-positive - 2Bacteroides fragilis — 2los *Pathogens que representan menos el de 2% de aislantes se excluyen.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 255las drogas represivas preoperatively pueden estar predispuestas aSSI que se convierten,84,87 pero los datos que apoyan esta relación

sea contradictorio. En un estudio del uso esteroide a largo plazoen pacientes con la enfermedad de Crohn, SSI se convirtió perceptiblementemás a menudo en los pacientes que reciben los esteroides preoperative(12.5%) que en pacientes sin el uso esteroide (6.7%).93 En cambio,otras investigaciones no han encontrado una relaciónentre el uso esteroide y el riesgo de SSI.98.114.115

d. DesnutriciónPara algunos tipos de operaciones, proteína-caloría severala desnutrición se asocia crudo a nosocomial postoperatorioinfecciones, dinámica curativa deteriorada de la herida, omuerte.116-124 La National Academy of Sciences/nacionalConsejo de investigación (NAS/NRC),94 Estudio en la eficacia deControl de la infección (SENIC),125 y NNIS126 esquemas para SSIla estratificación del riesgo no incorpora explícitamente alimenticioestado como variable del predictor, aunque puede ser representadaindirectamente en los últimos dos. En cotizado extensamente 1987estudio de 404 operaciones generales de riesgo elevado de la cirugía, Christouy los compañeros de trabajo derivaron un índice de la probabilidad de SSI en el cuallas variables finales del predictor eran edad paciente, duración de la operación,nivel de la albúmina del suero, prueba retrasada de la hipersensibilidadcuenta, y nivel intrínseco de la contaminación de la herida.117 Aunqueeste índice predijo riesgo de SSI satisfactoriamente para 404 subsecuentesrecibieron a los pacientes y generalmente como significativoavance en la estratificación del riesgo de SSI, él no es ampliamente utilizado en SSIanálisis de datos de la vigilancia, investigación quirúrgica de la infección, oepidemiología analítica.Las discusiones teóricas se pueden hacer para una creencia esola desnutrición preoperative severa debe aumentar el riesgode incisional y de órgano/espacie SSI. Sin embargo,asociación epidemiológica entre SSI del incisional y la desnutriciónis difficult to demonstrate consistently for all surgicalsubspecialties.118-120.124.127-131 Logístico Multivariateel modelar de la regresión ha demostrado ese proteincalorie preoperativela desnutrición no es un predictor independiente deTABLA 4OPERATIONS, LIKELY SURGICAL SITE INFECTION (SSI) PATHOGENS, Y REFERENCES ENCENDIDO USE DE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS*Patógeno probables de las operaciones†‡ ReferenciasColocación de todos los injertos, prótesis, o implantes Estafilococo aureus; estafilococos coagulase-negative 269.282-284.290Cardiaco S. aureus; estafilococos coagulase-negative 251-253.462.463Neurocirugía S. aureus; estafilococos coagulase-negative 241.249.258.259.261.464.465Pecho S. aureus; estafilococos coagulase-negative 242.248Oftálmico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; estreptococos; 466Datos limitados; sin embargo, de uso general en bacilos gram-negativeprocedimientos tales como resección anterior del segmento,hebillas vitrectomy, y scleralOrtopédico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; gramo 60.243-246.254.255.467-473Bacilos comunes totales de la negativa del reemplazoFracturas cerradas/uso de los clavos, placas del hueso,otros dispositivos internos de la fijaciónReparación funcional sin el implante/el dispositivoTraumaNoncardiac torácico S. aureus; estafilococos coagulase-negative; 240.247.474.475Thoracic (lobectomy, pneumonectomy, wedge Estreptococo pneumoniae; bacilos gram-negativeresección, el otro mediastinal del noncardiacprocedimientos)Tubo cerrado thoracostomyVascular S. aureus; estafilococos coagulase-negative 250.463.476.477Bacilos Gram-negative del Appendectomy; anaerobios 263.452.478Bacilos Gram-negative de la zona biliar; anaerobios 260.262.479-484Bacilos Gram-negative de Colorectal; anaerobios 200.239.256.287-289.485-490Bacilos Gram-negative de Gastroduodenal; estreptococos; 256.257.491-493 oropharyngealanaerobios (e.g., peptostreptococci)Cabeza y cuello (procedimientos importantes con S. aureus; estreptococos; anaerobios oropharyngeal 494-497incisión a través de la mucosa oropharyngeal) (e.g., peptostreptococci)Bacilos Gram-negative obstétricos y ginecológicos; enterococos; grupo B 270-280.435estreptococos; anaerobios

Bacilos Gram-negative 267 de UrologicNo puede ser beneficioso si la orina es estéril* Refiera a la “profilaxis antimicrobiana en cirugía,” La letra médica, 1997,266 para las recomendaciones actuales de agentes y de dosis antimicrobianos.Patógeno probables del † de fuentes endógenas y exógenas.Los estafilococos del ‡ serán asociados a SSI después de todos los tipos de operaciones.

256 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999mediastinitis después de operaciones cardiacas de puente.85,132

En la era moderna, sume la nutrición parenteral (TPN)y sume la alimentación enteral (TÉ) tienen entusiásticoaceptación de los cirujanos y de los especialistas críticos del cuidado.118.133-137

Sin embargo, las ventajas de la repleción alimenticia preoperativede pacientes subalimentados en la reducción de riesgo de SSI esténo probado. En dos seleccionó al azar los ensayos clínicos, preoperativela “terapia alimenticia” no redujo incisional yriesgo de SSI del órgano/del espacio.138-141 En un estudio reciente de de riesgo elevadopacientes pancreatectomy con el cáncer, la disposición de TPNpreoperatively no tenía ningún efecto beneficioso en riesgo de SSI.142 Seleccionado al azarensayo anticipado que implica 395 generales y torácicoslos pacientes de la cirugía compararon los resultados para subalimentadopacientes preoperatively que reciben cualquiera 7 - al día 15Régimen de TPN o una dieta preoperative regular del hospital. Todossiguieron a los pacientes por 90 días postoperatoriamente. Allíwas no detectable benefit of TPN administration on the incidencede SSI del incisional o del órgano/del espacio.143 El administrarTPN o el TÉ se puede indicar en un número de circunstancias,pero tal repleción no se puede ver estrecho como amedida preventiva para el riesgo de SSI del órgano/del espacio o del incisional.Cuando una operación electiva importante es necesaria en a seriamenteel paciente subalimentado, los cirujanos experimentados utiliza a menudo ambospre y alimenticia ayuda postoperatoria en la consideraciónde la morbosidad principal se asoció a potencial numerosocomplicaciones, solamente uno de las cuales es órgano/espacioSSI.118.124.130.133.137.138.144-149 Además, alimenticio postoperatoriola ayuda es importante para cierto oncologic importanteoperaciones,135,136 después de muchas operaciones en víctimas importantes del trauma,134 o en los pacientes que sufren una variedad de quirúrgico catastróficocomplicaciones que imposibilitan el comer o que accionan aestado hypermetabolic. Los ensayos clínicos seleccionados al azar seránnecesario para determinarse si la ayuda alimenticia altera riesgo de SSIen combinaciones específicas de la paciente-operación.e. Estancia preoperative prolongada del hospitalLa estancia preoperative prolongada del hospital está con frecuenciasugerido como característica paciente se asoció ariesgo creciente de SSI. Sin embargo, la longitud de la estancia preoperative esprobablemente un sustituto para la severidad de la enfermedad y de condiciones co-mórbidasrequiriendo a hospitalizado trabaje-para arriba y/o terapia antesla operación.16.26.65.85.94.100.150.151

f. Colonización de los nares de Preoperative conEstafilococo áureoS. aureus es un aislante frecuente de SSI. Este patógeno esllevado adentro los nares de el 20% a el 30% de seres humanos sanos.81 Élse ha sabido por los años esos el desarrollo de SSIparticipación S. aureus se asocia definitivamente a preoperativecarro de los nares del organismo en pacientes quirúrgicos.81 Ael análisis multivariate reciente demostró que tal carroera el factor de riesgo independiente más de gran alcance para SSIdespués de operaciones cardiothoracic.82

El ungüento de Mupirocin es eficaz como agente tópico parasupresión S. aureus de los nares de pacientes colonizadoso trabajadores del healthcare. Un informe reciente de Kluytmans ylos compañeros de trabajo sugirieron que el riesgo de SSI fuera reducido en pacientesquién tenía operaciones cardiothoracic cuando era el mupirocinaplicado preoperatively a sus nares, sin importar el portador

estado.152 En este estudio, SSI clasifica para 752 mupirocin-tratadoscompararon a los pacientes con ésos observados previamente paraun grupo untreated de 928 pacientes históricos del control, yla reducción de tarifa significativa de SSI fue atribuida atratamiento del mupirocin. Concerns have been raised regardingla comparabilidad de los dos grupos pacientes.153

Además, hay preocupación esa resistencia del mupirocinpuede emerger, aunque esto se parece inverosímil cuando tratamientolos cursos son breve.81 Un ensayo clínico anticipado, seleccionado al azarsea necesario establecer definitivo esa extirpación decarro nasal de S. aureus es una prevención eficaz de SSImétodo en cirugía cardiaca. Tal ensayo ha estado recientementeterminado en 3.909 pacientes en Iowa.83 Cinco tipos de operacionesen dos instalaciones fueron observados. Análisis preliminardemostró una asociación significativa entre el carro nasal deS. aureus y desarrollo subsecuente de SSI. El efecto deel mupirocin en la reducción de riesgo de SSI debe todavía ser determinado.g. Transfusión de PerioperativeSe ha divulgado que transfusión perioperative deleucocito-contener componentes allogeneic de la sangre esfactor de riesgo evidente para el desarrollo de postoperatorioinfecciones bacterianas, incluyendo SSI.106 En tres de cinco seleccionó al azarensayos conducidos en experimentar de los pacientes electivola resección de los dos puntos para el cáncer, el riesgo de SSI por lo menos fue dobladaen los pacientes que reciben transfusiones de sangre.107-109

Sin embargo, en base de reconsid- epidemiológico detalladoTABLA 5PATIENT Y OPERATION CHARACTERISTICS TSOMBRERO MAY INFLUENCE

RISK DE SURGICAL SITE INFECTION DEVELOPMENT

PacienteEdadEstado alimenticioDiabetesEl fumarObesidadInfecciones coexistentes en un sitio alejado del cuerpoColonización con los microorganismosInmunorespuesta alteradaLength of preoperative stayOperaciónLa duración de quirúrgico friegaAntisepsis de la pielEl afeitar de PreoperativePreparación de la piel de PreoperativeDuración de la operaciónProfilaxis antimicrobianaVentilación de funcionamiento del sitioEsterilización inadecuada de instrumentosMaterial extranjero en el sitio quirúrgicoDrenes quirúrgicosTécnica quirúrgicaHemostasis pobreFalta de borrar el espacio muertoTrauma del tejido finoAdaptado de las referencias 25, 37.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 257los erations, tantos como 12 variables de la confusión pueden tenerinfluenció la asociación divulgada, y cualquier efecto de la transfusiónen SSI el riesgo puede ser pequeño o no existente.106

Debido a problemas methodologic, incluyendo la sincronización detransfusión, y uso de las definiciones no normalizadas de SSI,la interpretación de los datos disponibles es limitada. Un metaanalysisde ensayos publicados será requerido probablemente pararesolución de la controversia.154 No hay actualmente científicobase para retener productos necesarios de la sangrede pacientes quirúrgicos como medios o del incisional o

reducción del riesgo de SSI del órgano/del espacio.2. Características operativas: Ediciones de Preoperativea. Riego del antiséptico de PreoperativeUna ducha antiséptica preoperative o disminuciones del bañocuentas microbianas de la colonia de la piel. En un estudio >de 700 pacientesquién recibió dos duchas antisépticas preoperative,la colonia bacteriana reducida chlorhexidine cuenta el ninefold(2.83102 a 0.3), mientras que el povidone-yodo o triclocarbanmedicatedjabone las cuentas reducidas de la colonia por 1.3 - y 1.9 doblan,respectivamente.155 Otros estudios corroboran estos resultados.156,157 Productos gluconate-que contienen de Chlorhexidinerequiera varios usos lograr el máximo antimicrobianobeneficie, las duchas antisépticas tan repetidas se indican generalmente.158 Aun cuando las duchas preoperative reducenla colonia microbiana de la piel cuenta, ellos no tiene definitivodemostrado para reducir tarifas de SSI.159-165

b. Retiro del pelo de PreoperativeEl afeitar de Preoperative del sitio quirúrgico la nocheantes de una operación se asocia a un perceptiblemente más altoRiesgo de SSI que el uso de agentes depilatorios o noretiro del pelo.16.100.166-169 En un estudio, las tarifas de SSI eran 5.6% adentrolos pacientes que hicieron el pelo quitar por afeitado de la maquinilla de afeitar compararon alas 0.6% tarifas entre las que tenían pelo quitaron por depilatorioo quién no tenía ningún pelo quitado.166 El riesgo creciente de SSIasociado a afeitar se ha atribuido a microscópicocorta adentro la piel que un servicio más último como focos para la multiplicación bacteriana.El afeitar inmediatamente antes de la operación comparadaa afeitar en el plazo de 24 horas preoperatively era asociadocon las tarifas disminuidas de SSI (3.1% contra 7.1%); si afeitafue realizado >24 horas antes de la operación, la tarifa de SSIel 20% excedido.166 Pelo del truncamiento inmediatamente antes de una operacióntambién se ha asociado a un riesgo más bajo de SSI queafeitando o acortando la noche antes de una operación (SSI clasificainmediatamente antes de = 1.8% contra noche antes de = 4.0%).170-173

Aunque el uso de depilatories se ha asociado a abaje el riesgo de SSI que afeitando o acortando,166,167 depilatoriesa veces reacciones de la hipersensibilidad del producto.166 Otrolos estudios demostraron ese retiro preoperative del pelo por cualesquieralos medios fueron asociados a tarifas crecientes de SSI y sugeridosque no se quite ningún pelo.100.174.175

c. Preparación paciente de la piel en el cuarto de funcionamientoVarios agentes antisépticos están disponibles para preoperativepreparación de la piel en el sitio de la incisión (tabla 6). yodoforos (e.g., povidone-yodo), productos alcohol-containing,y el gluconate del chlorhexidine es lo más comúnmente posibleagentes usados. Ningunos estudios han determinado adecuadamente el comparativoefectos de estos antisépticos preoperative de la piel encendidoRiesgo de SSI en estudios bien-controlados, operación-específicos.El alcohol es definido por el FDA como teniendo uno dedespués de ingredientes activos: alcohol etílico, el 60% a el 95% cercavolumen en una solución acuosa, o alcohol isopropilo, el 50% a91.3% por el volumen en una solución acuosa.12 El alcohol está fácilmentela más eficaz disponible, barato, y del restos ely antiséptico de la piel rápido-que actúa.176 Alcohol acuoso del 70% a del 92%las soluciones tienen actividad germicida contra bacterias,los hongos, y los virus, pero las esporas pueden ser resistentes.176,177 Unodesventaja potencial del uso del alcohol en el funcionamientoel sitio es su inflamabilidad.176-178

El gluconate y los yodoforos del chlorhexidine tienenamplios espectros de la actividad antimicrobiana.177.179-181 En algunocomparaciones de los dos antisépticos cuando está utilizado como preoperative

la mano friega, mayor alcanzada gluconate del chlorhexidinereducciones en microflora de la piel que el povidone-yodo yTABLA 6MECHANISM Y SPECTRUM DE ACTIVITY DE ANTISEPTIC AGENTS COMMONLY USED PARA PREOPERATIVE SPARENTESCOS PREPARACIÓN Y

SURGICAL

SCRUBS

Gramo del gramoMecanismo de la residual negativa positiva de la rapidezVirus de los hongos de Mtb de las bacterias de las bacterias de la acción del agente de las aplicaciones de la toxicidad de la actividad de la acciónEl alcohol desnaturaliza las proteínas E E.G.G G la mayoría rápido ningunos que se secan, SP volátil, SSChlorhexidine interrumpe el Ototoxicity intermedio de la célula E.G.P F G E, SP de la queratitis, SSmembranaYodo/SP mínimo intermedio de la absorción de la oxidación/de la substitución E.G.G G G de los yodoforos, SSpor el yodo libre de la piel contoxicidad posible,irritación de pielPCMX interrumpen la pared de célula G F* F F F G intermedio más SS necesitados los datosTriclosan interrumpe la pared de célula G G G P U E intermedia más SS necesitados los datosAbreviaturas: E, excelente; F, justa; G, bueno; Mtb, Tuberculosis del Mycobacterium; P, pobre; PCMX, párrafo-cloro-meta-xylenol; SP, preparación de la piel; Los SS, quirúrgicos friegan; U, desconocido.Datos de Larson E.176

* Justo, a excepción de Pseudomonas spp. ; la actividad mejoró mediante la adición del agente chelating tal como EDTA.

258 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999también tenía mayor actividad residual después de un solo uso.182-184 Además, el gluconate del chlorhexidine no se hace inactivopor sangre o proteínas del suero.176.179.185.186 Los yodoforos puedensea hecho inactivo por la sangre o las proteínas del suero, pero ejerza un bacterioestáticoefecto mientras estén presentes enpiel.178,179

Antes de que la preparación de la piel de un paciente se inicie,la piel debe estar libre de la contaminación gruesa (es decir, la suciedad,suelo, o cualquier otra ruina).187 La piel del paciente está preparadaaplicando un antiséptico en los círculos concéntricos, comenzando adentroel área de la incisión propuesta. El área preparadadebe ser bastante grande extender la incisión o crearlaincisiones o sitios nuevos del dren, en caso de necesidad.1.177.187 El usode piel la preparación puede necesitar ser modificado,dependiendo de la condición de la piel (e.g., quemaduras) o de la localizacióndel sitio de la incisión (e.g., cara).Hay informes de modificaciones al procedimientopara la preparación preoperative de la piel que incluyen: (el 1) quitaro limpiando del agente antiséptico de la preparación de la piel despuésuso, (2) usando un pegamento antiséptico-impregnadocubra, (3) simplemente pintando la piel con un antiséptico en lieudel procedimiento de la preparación de la piel descrito arriba, o (4)el usar “limpia” contra una preparación quirúrgica “estéril” de la pielkit.188-191 Sin embargo, ningunas de estas modificaciones han sidodemostrado para representar una ventaja.d. Antisepsis de la mano/del antebrazo de PreoperativeMiembros del equipo quirúrgico que tienen contacto directocon el campo de funcionamiento estéril o los instrumentos estériles olas fuentes usadas en el campo se lavan las manos y los antebrazos cercarealizando un procedimiento tradicional conocido como fregando (oel quirúrgicos friegan) inmediatamente antes de poner estérilvestidos y guantes. Idealmente, el antiséptico óptimo usado parael fregar debe tener un amplio espectro de la actividad, sea de acción rápida,y tenga un efecto persistente.1.192.193 Agentes antisépticosdisponible en el comercio en los Estados Unidos para este propósitocontenga el alcohol, chlorhexidine, yodo/yodoforos, parachloro-meta-xylenol, o triclosan (tabla 6).176.177.179.194.195

El alcohol se considera el patrón oro para la mano quirúrgicapreparación en varios países europeos.196-199 Alcoholcontaininglos productos se utilizan menos con frecuencia en unidoEstados que en Europa, posiblemente debido a preocupaciones alrededorinflamabilidad e irritación de piel. Povidone-yodo y

el gluconate del chlorhexidine es los agentes actuales de la opciónpara la mayoría de los E.E.U.U. miembros quirúrgicos del equipo.177 Sin embargo, cuandoel povidone-yodo 7.5% o el gluconate del chlorhexidine del 4% eracomparado al chlorhexidine alcohólico (isopropanol del 60% y0.5% gluconate del chlorhexidine en isopropanol del 70%), alcohólicoel chlorhexidine fue encontrado para tener mayor antimicrobiano residualactividad.200,201 No hay agente ideal para cada situación,y un factor importante, aparte de la eficacia de cualquier producto,está su aceptabilidad funcionando al personal del sitio despuésuso repetido. Desafortunadamente, la mayoría estudia la evaluación quirúrgicafriegue los antisépticos se han centrado en la mano que mide bacterianacuentas de la colonia. Ningunos ensayos clínicos han evaluadoel impacto de friega el agente bien escogido en riesgo de SSI.195.202-206

Factores con excepción de la opción del agente antisépticoinfluencie la eficacia del quirúrgico friegan. El fregartécnica, la duración del fregar, la condición dellas manos, o las técnicas usadas para la sequedad y gloving sonejemplos de tales factores. Los estudios recientes sugieren esofregar por lo menos 2 minutos es tan eficaz como el tradicionalel minuto 10 friega en la reducción de la colonia bacteriana de la manocuentas,207-211 pero la duración óptima de fregar no essabido. El primeros friegan del día deben incluir un cuidadosolimpieza por debajo de las uñas (generalmente con acepillo).180.194.212 No está claro que tal limpieza es una necesariala parte de subsecuente friega durante el día. Después de realizarel quirúrgicos friegan, las manos se deben continuar ylejos del cuerpo (codos en la posición doblada) de modo queel agua funciona de las extremidades de los dedos hacia los codos.Las toallas estériles se deben utilizar para secar las manos yantebrazos antes de poner de un vestido estéril yguantes.212

A surgical team member who wears artificial nailspuede haber aumentado la colonización bacteriana y fungicida delas manos a pesar de la ejecución de una mano adecuadafriegue.212,213 El carro de la mano de organismos gram-negative tienedemostrado para ser mayor entre los portadores de clavos artificialesque entre no-portadores.213 Un brote de Serratiamarcescens SSIs en pacientes cardiovasculares de la cirugía eraencontrado para ser asociado a una enfermera quirúrgica que usó artificialclavos.214 Mientras que la relación entre la longitud del clavoy el riesgo de SSI es desconocido, clavo-artificial o natural largopuede ser asociado a los rasgones en guantes quirúrgicos.177.180.212

La relación entre usar del pulimento de clavo o joyeríapor el equipo quirúrgico los miembros y el riesgo de SSI no ha estadoestudiado adecuadamente.194.212.215-217

e. Gerencia de quirúrgico infectada o colonizadapersonalPersonal quirúrgico que tiene infecciones activas o escolonizado con ciertos microorganismos se han ligado abrotes o racimos de SSIs.33.34.76.218-237 Así, es importantepolíticas de ese del healthcare instrumento de las organizaciones aprevenga la transmisión de microorganismos de personal apacientes. Estas políticas deben dirigirse a la gerencia de relativo al trabajoenfermedades, disposición de la profilaxis de post-exposicióndespués de exposiciones y, cuando es necesario, de la exclusión relativas al trabajode personal enfermo del trabajo o del contacto paciente. Mientras que trabajolas políticas de la exclusión deben ser ejecutorias e incluir adeclaración de la autoridad para excluir a personal enfermo, él debetambién diséñese animar a personal que divulgue sus enfermedadesy exposiciones y no penalizar a personal con pérdidade salarios, de ventajas, o de estado del trabajo.238

f. Profilaxis antimicrobianaLa profilaxis antimicrobiana quirúrgica (amperio) refiere a acurso muy breve de un agente antimicrobiano iniciado apenasantes de una operación comienza.239-265 El amperio no es una tentativa aesterilice tejidos finos, pero un adjunto críticamente sincronizado usado areduzca la carga microbiana de la contaminación intraoperativea un nivel que no puede abrumar defensas del anfitrión. Amperiono pertenece a la prevención de SSI causado por postoperatoriocontaminación.265 La infusión intravenosa es el modo deEntrega del amperio usada lo más a menudo posible en práctica quirúrgica moderna.20.26.242.266-281 Esencialmente todas las indicaciones confirmadas del amperiopertenece a las operaciones electivas en las cuales las incisiones de la piel estáncerrado en el cuarto de funcionamiento.Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 259Cuatro principios se deben seguir para maximizarbenefits of AMP:c Utilice un agente del amperio para todas las operaciones o las clases deoperaciones en las cuales se ha demostrado su uso de reducir SSItarifas basadas en evidencia de ensayos clínicos o para ésoslas operaciones después de lo cual SSI del incisional o del órgano/del espacio represente una catástrofe.266.268.269.282-284

c Utilice un agente del amperio que sea seguro, barato, ybactericida con un espectro in vitro que cubre el la mayoríacontaminantes intraoperative probables para la operación.c Tiempo la infusión de la dosis inicial de antimicrobianoagente de modo que sea una concentración bactericida de la drogaestablecido en suero y tejidos finos para el momento en que sea la pielincidido.285

c Mantenga los niveles terapéuticos del antimicrobianoagente en suero y tejidos finos a través de la operacióny hasta, a lo más, algunas horas después de la incisión están cerradas adentroel cuarto de funcionamiento.179.266-268.282.284.286 Porque sangre coaguladaestá presente en todas las heridas quirúrgicas, niveles terapéuticos del suerodel amperio los agentes son lógicamente importantes además de terapéuticoniveles del tejido fino. las bacterias Fibrin-enredadas pueden serresistente a la fagocitosis o al contacto con antimicrobianoagentes que difunden del espacio de la herida.La tabla 4 resume acordar típico los patógeno de SSIal tipo de la operación y cita los estudios que establecen eficacia del amperiopara estas operaciones. Una manera simple de organizar el amperiolas indicaciones se basan en usar la clasificación quirúrgica de la heridaproyecte demostrado en la tabla 7, que emplea descriptivocaracterísticas del caso a postoperatoriamente califique el grado de intraoperativecontaminación microbiana. Un cirujano toma la decisiónpara utilizar el amperio anticipando preoperatively el quirúrgicoclase de la herida para una operación dada.El amperio se indica para todas las operaciones que exijan la entradaen un viscus hueco bajo condiciones controladas. El la mayoríalos patógeno frecuentes de SSI para tales limpio-contaminaron operacionesse enumeran en la tabla 4. Ciertas operaciones limpio-contaminadas,por ejemplo la resección electiva de los dos puntos, resección anterior bajadel recto, y de la resección abdominoperineal delel recto, también requiere un protector preoperative adicionalla maniobra llamó la “preparación de los dos puntos,” para vaciarintestino de su contenido y reducir los niveles de microorganismos vivos.200.239.256.268.284.287 Esta maniobra incluye la administraciónde enemas y de agentes catárticos siguió por el oraladministración de agentes antimicrobianos nonabsorbable adentrodosis divididas el día antes de la operación.200.288.289

El amperio se indica a veces para las operaciones esoexija las incisiones a través de tejido fino normal y en cuál ningún viscus

se entra y no se encuentra ninguna inflamación o infección.Dos bien-reconocieron las indicaciones del amperio para tal limpiooperations are: (1) cuando cualquier material prostético intravascularo un empalme prostético será insertado, y (2) para cualesquieraoperación en la cual un SSI del incisional o del órgano/del espacio riesgo catastrófico de la actitud. Los ejemplos son todos operaciones cardiacas,incluyendo la colocación cardiaca de los marcapasos,290 operaciones vascularesparticipación de la colocación arterial prostética del injerto en cualesquieralocalice o el revascularization de la extremidad más baja, yla mayoría de las operaciones neuroquirúrgicas (tabla 4). Algunos han abogadouso del amperio durante todas las operaciones enpecho.80.242.264

Por la definición, el amperio no es indicado para una operaciónclasificado en la tabla 7 según lo contaminado o sucio. En tales operaciones,los pacientes están recibiendo con frecuencia antimicrobiano terapéuticoagentes perioperatively para las infecciones establecidas.Las cefalosporinas son estudiados lo más a fondo posibleAgentes del amperio.284 Estas drogas son eficaces contra muchosmicroorganismos gram-positive y gram-negative. Ellostambién comparta las características de la seguridad demostrada, aceptablespharmacokinetics, y un coste razonable por dosis.242 Enel detalle, cefazolin es ampliamente utilizado y visto generalmente comoel agente del amperio de la primera opción para las operaciones limpias.266 Si ael paciente no puede recibir una cefalosporina debido a la penicilinaalergia, un alternativa para la cobertura bacteriana gram-positivees el clindamycin o el vancomycin.Cefazolin proporciona la cobertura adecuada para muchosoperaciones limpio-contaminadas,268,291 pero amperio para las operacionesen el uso intestinal distal de los mandatos de la zona de un agentepor ejemplo cefoxitin (o algún otro de segunda generacióncefalosporina) que proporciona cobertura anaerobia. Si ael paciente no puede recibir con seguridad una cefalosporina debido aalergia, un alternativa razonable para la cubierta gram-negativeTABLA 7SURGICAL WOUND CLASSIFICATION

Clase I/Clean: Una herida operativa no infectada en la cual no se encuentra ninguna inflamación y el el respiratorio, alimenticio, genital, o no infectadola zona urinaria no se incorpora. Además, las heridas limpias son sobre todo cerradas y, en caso de necesidad, drenadas con drenaje cerrado. Operativolas heridas del incisional que siguen trauma (embotado) nonpenetrating se deben incluir en esta categoría si resuelven los criterios.Clase II/Clean-Contaminated: Una herida operativa en la cual las zonas respiratorias, alimenticias, genitales, o urinarias se incorporan debajo de controladocondiciones y sin la contaminación inusual. Específicamente, las operaciones que implican la zona, el apéndice, la vagina, y el oropharynx biliares sonincluido en esta categoría, con tal que no se encuentre ninguna evidencia de la infección o de la rotura importante en técnica.Clase III/Contaminated: Heridas abiertas, frescas , accidentales. Además, operaciones con las roturas importantes en la técnica estéril (e.g., cardiaco abiertoel masaje) o el derramamiento grueso del aparato gastrointestinal, y las incisiones en las cuales se encuentra la inflamación aguda, nonpurulent son incluidoen esta categoría.Clase IV/Dirty-Infected: Las viejas heridas traumáticas con conservado devitalized el tejido fino y los que implican la infección clínica existente o perforadasvisceras. Esta definición sugiere que los organismos que causaban la infección postoperatoria estuvieran presentes en el campo operativo antes de la operación.Garner JS1 y Simmons BP.2

260 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999la edad es aztreonam. Sin embargo, un agente tal como clindamycino el metronidazole se debe también incluir para asegurar anaerobiocobertura.Los aminoglycosides se recomiendan raramente comoprimeras opciones para el amperio, como solas drogas o como componentesde los regímenes de la combinación.242,264 Referencias citadas adentroLa tabla 4 proporciona muchos detalles con respecto a opciones del amperio y

dosificaciones, espectros y características antimicrobianas, y otrainformación clínica práctica.El uso rutinario del vancomycin en el amperio no se recomiendapara cualquier clase de operación.242.266.283.292 Sin embargo, vancomycinpuede ser el agente del amperio de la opción en cierto clínicocircunstancias, por ejemplo cuando un racimo del mediastinitis de MRSAo SSI del incisional debido a la coagulasis methicillin-resistentese han detectado los estafilococos negativos. Un umbralno se ha definido científico que puede apoyardecisión para utilizar vancomycin en el amperio. La decisión debeimplique la consideración de frecuencias locales de los aislantes de MRSA,SSI clasifica para las operaciones particulares, revisión de la prevención de la infecciónprácticas para la conformidad, y consulta en mediocirujanos y expertos infecciosos de la enfermedad. Un SSI eficazel programa de la vigilancia debe ser operacional, con cuidadoso yel cultivar oportuno de los aislantes de SSI para determinar especie ySusceptibilities del agente del amperio.80

Agentes más de uso general para el amperio (es decir,acción bactericida time-dependent del objeto expuesto de las cefalosporinas).Los efectos terapéuticos de tales agentes se maximizan probablementecuando sus niveles exceden continuamente un umbralvalore aproximado lo más mejor posible por la concentración bactericida mínimavalor observado para los patógeno de la blanco in vitro.Cuando se espera que la duración de una operación se excedael tiempo en el cual los niveles terapéuticos del agente del amperio puedenmanténgase, agente adicional del amperio debe ser infundido.Que el punto del tiempo para el cefazolin está estimado como 3 a 4 horas. Engeneral, la sincronización de una segunda (o tercera, etc.) dosis de cualesquieraLa droga del amperio se estima a partir de tres parámetros: niveles del tejido finoalcanzado en pacientes normales por un estándar terapéuticodosis, el período aproximado del suero de la droga, yconocimiento de MIC aproximado90 valores para SSI anticipadopatógeno. Las referencias en la tabla 6 se deben consultar paraestos detalles y características importantes de antimicrobianoagentes usados para el amperio en varias especialidades.Las “reglas del pulgar básicas” dirigen decisiones sobre el amperiotamaños y sincronización de la dosis. Por ejemplo, se cree que un llenola dosis terapéutica del cefazolin (1-2 g) se debe dar alos pacientes del adulto no más de 30 minutos antes de la piel sonincidido.242,285 Hay algunas excepciones a esta guía básica.Con respecto a la dosificación, se ha demostrado que más grandelas dosis de los agentes del amperio son necesarias alcanzar grado óptimoefecto en pacientes mórbidamente obesos.293Con respecto a la sincronización,una excepción ocurre para los pacientes que experimentan la sección cesarianaen quién el amperio se indica: se administra la dosis inicialinmediatamente después del cordón umbilical estáafianzado con abrazadera.266.272.273 Si se utiliza el vancomycin, un período de la infusiónde aproximadamente 1 hora se requiere para una dosis típica.Claramente, el concepto de “en-llama” la infusión del amperio es dañadosimplemente porque retrasa en cambios del transporte o del horariopuede significar que los niveles suboptimal del tejido fino y del suero pueden serpresente cuando la operación comienza.242,294 Protocolos simples deLa sincronización del amperio y la responsabilidad del descuido deben estar localmentediseñó ser práctico y eficaz.3. Características operativas: Ediciones de Intraoperativea. Ambiente de funcionamiento del sitio(1) VentilaciónEl aire de funcionamiento del sitio puede contener microbiano-cargadopolvo, pelusa, squames de la piel, o gotitas respiratorias. El microbianoel nivel en aire de funcionamiento del sitio es directamente proporcional ael número de la gente que se mueve alrededor en el cuarto.295

Por lo tanto, los esfuerzos se deben hacer para reducir al mínimo a personaltráfico durante operaciones. Brotes de SSIs causados cercaagrupe A que los estreptococos beta-hemolíticos se han remontado atransmisión aerotransportada del organismo de colonizadopersonal de funcionamiento del sitio a los pacientes.233.237.296.297 En éstoslos brotes, la tensión que causaba el brote fueron recuperadosdel aire en el cuarto de funcionamiento.237,296 Se ha demostradoel ese ejercitar y cambiar de la ropa pueden conducir adifusión aerotransportada de los estreptococos del grupo A de vaginalo carro rectal.233.234.237.297

Los cuartos de funcionamiento se deben mantener en el positivopresión con respecto a los pasillos y a las áreas adyacentes.298

La presión positiva previene la circulación de aire de áreas menos limpias enáreas más limpias. Toda la ventilación o sistemas de aire acondicionadoen hospitales, incluyendo ésos en cuartos de funcionamiento, debe tenerdos capas filtrantes en serie, con la eficacia del primer filtrocama que es >el 30% y el de la segunda capa filtrante que es>90%.299 Sistemas de funcionamiento convencionales de la ventilación del sitioproduzca un mínimo de cerca de 15 cambios del aire de aire filtrado porhora, tres (el 20%) de el cual debe estar el aire fresco.299,300 El aire debeintrodúzcase en el techo y se agota cerca depiso.300,301 Parámetros detallados de la ventilación para funcionarlos cuartos han sido publicados por el instituto americano deArquitectos en colaboración con los E.E.U.U. Departamento deSalud y servicios humanos (tabla 8).299

La circulación de aire laminar y el uso de la radiación UV han sidosugerido como medidas adicionales de reducir el riesgo de SSI paraciertas operaciones. La circulación de aire laminar se diseña para moverseaire partícula-libre (llamado “aire ultraclean”) sobre el asépticocampo de funcionamiento en un μm/sec uniforme de la velocidad (0.3 a 0.5),partículas ausentes que barren en su trayectoria. La circulación de aire laminar puede serdirigido verticalmente u horizontalmente, y el aire recirculado está generalmentepassed through a high efficiency particulate air (HEPA)TABLA 8PARAMETERS PARA OPERATING ROOM VENTILATION, AMERICAN

INSTITUTE DE ARCHITECTS, 1996Temperatura 68-73ºF, dependiendo de ambiente normaltemperaturasHumedad relativa 30%-60%El movimiento de aire de “limpia para limpiar menos” áreasEl aire cambia cambios del aire total del mínimo 15 por horaCambios del aire del mínimo 3 del aire al aire libre por horaInstituto americano de arquitectos.299

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 261filtro.302,303 Los filtros de HEPA quitan partículas >los 0.3μm en diámetrocon una eficacia de 99.97%.64.300.302.304 La mayor parte de los estudiosexaminando la eficacia del aire ultraclean implique solamente ortopédicooperaciones.298.305-311 Charnley y Eftaknan estudiaron verticalsistemas laminares de la circulación de aire y ropa extractor-ventiladay encontrado que su uso disminuyó la tarifa de SSI a partir de la 9% a1%.305 Sin embargo, otras variables (es decir, experiencia del cirujano ytécnica quirúrgica) cambiante al mismo tiempo que el tipo deventilación, que pudo haber confundido las asociaciones. Enun estudio del multicentro que examina la cadera 8.000 y la rodilla totalesreemplazos, Lidwell y otros. comparó los efectos de ultracleanventile la profilaxis solamente, y ultraclean solos, antimicrobianosaire conjuntamente con profilaxis antimicrobiana encendidoel índice de SSIs profundo.307 La tarifa de SSI después de operaciones adentroqué aire ultraclean solamente fue utilizado disminuyó a partir del 3.4% a1.6%, mientras que la tarifa para los que recibieron solamente antimicrobianoprofilaxis disminuida a partir del 3.4% a 0.8%. Cuando amboslas intervenciones fueron utilizadas en la combinación, la tarifa de SSIdisminuido a partir del 3.4% a 0.7%. Estos resultados sugieren eso

el aire ultraclean y la profilaxis antimicrobiana pueden reducirla incidencia de SSI que sigue operaciones ortopédicas del implante,pero la profilaxis antimicrobiana es más beneficiosa queaire ultraclean. La radiación UV de Intraoperative no ha sidodemostrado para disminuir riesgo total de SSI.94,312

(2) Environmental surfacesSuperficies ambientales en los E.E.U.U. cuartos de funcionamiento(e.g., tablas, pisos, paredes, techos, luces) están implicados raramentecomo las fuentes de los patógeno importantes en el desarrollode SSIs. Sin embargo, es importante realizarselimpieza rutinaria de estas superficies para restablecer un limpioambiente después de cada operación.180.212.300.302 Hay nodatos para apoyar la desinfección rutinaria de superficies ambientaleso equipo entre las operaciones en ausencia decontaminación o el manchar visible. Cuando el manchar visible de superficieso el equipo ocurre durante una operación,Agencia de protección del medio ambiente (EPA) - hospital aprobadoel desinfectante se debe utilizar al decontaminate el afectadoáreas antes de la operación siguiente.180.212.300-302.313-315 Esto está adentroel guardar con la seguridad y la salud ocupacionalesRequisito de la administración (OSHA) que todo el equipoy las superficies ambientales se limpien y decontaminateddespués de contacto con sangre o de otro potencialmente infecciosomateriales.315 el Mojado-limpiar con la aspiradora del piso con un EPAapprovedel desinfectante del hospital se realiza rutinariamente despuésthe last operation of the day or night. El cuidado debe ser tomadoasegurar ese equipo médico se fue en el cuarto de funcionamientocubrir para las soluciones usadas durante la limpieza y la desinfecciónno entre en contacto con los dispositivos o el equipo estériles.316

No hay datos para apoyar procedimientos de limpieza especialeso cierre de un cuarto de funcionamiento después de una haber contaminado ose ha realizado la operación sucia.300,301

Las esteras pegajosas colocaron fuera de la entrada a un funcionamientoel sitio/la habitación no se ha demostrado para reducir el númerode organismos en los zapatos o las ruedas del ensanchador, ni reduzca el riesgo de SSI.1.179.295.301

(3) Muestreo de MicrobiologicPorque no hay parámetros estandardizados cercacuál comparar niveles microbianos obtuvo de culturasdel aire ambiente o de las superficies ambientales en el funcionamientoel sitio, muestreo microbiologic rutinario no puede ser justificado.Tal muestreo ambiental se debe realizar solamente comoparte de una investigación epidemiológica.(4) Esterilización convencional de instrumentos quirúrgicosLa esterilización inadecuada de instrumentos quirúrgicos tienedado lugar a brotes de SSI.302.317.318 Los instrumentos quirúrgicos puedensea esterilizado por el vapor bajo presión, calor seco, etilenoóxido, u otros métodos aprobados. La importancia de rutinariamentela supervisión de la calidad de los procedimientos de la esterilización tieneestablecido.1.180.212.299 Supervisión microbiana del vaporel funcionamiento de la autoclave es necesario y puede ser logradopor medio de un indicador biológico.212.314.319 Detalladorecomendaciones para la esterilización de instrumentos quirúrgicosse han publicado.212.314.320.321

(5) Esterilización de destello de instrumentos quirúrgicosLa asociación para el adelanto de médicoLa instrumentación define la esterilización de destello como “el procesoseñalado para la esterilización del vapor de los artículos pacientes del cuidadopara el uso inmediato.”321 Durante cualquier operación, la necesidad dela esterilización de la emergencia del equipo puede presentarse (e.g., atrate de nuevo un instrumento inadvertidamente caído). Sin embargo,

la esterilización de destello no se piensa para ser utilizada por cualquier razonesde la conveniencia o como alternativa a comprar adicionalsistemas del instrumento o ahorrar tiempo. También, esterilización de destellono se recomienda para los dispositivos implantables (*)debido a el potencial para las infecciones serias.314,320,321

La esterilización de destello no se recomienda como rutinamétodo de la esterilización debido a la carencia de biológico oportunoindicadores para supervisar el funcionamiento, ausencia de protectorempaquetando después de la esterilización, posibilidad de la contaminaciónde artículos procesados durante el transporte al funcionamientocuartos, y uso de los parámetros mínimos del ciclo de la esterilización(es decir, tiempo, temperatura, presión).319 Para trataralgunas de estas preocupaciones, muchos hospitales han colocadoequipo para la esterilización de destello en proximidad cercana acuartos de funcionamiento e indicadores biológicos nuevos que proporcionanlos resultados sobre 1 a 3 horas están disponibles ahora para flash-esterilizadoartículos.322-325 Sin embargo, la esterilización de destello debe serrestringido a su propósito previsto hasta estudios se realizaneso puede demostrar comparabilidad con convencionalmétodos de la esterilización con respecto al riesgo de SSI.Los parámetros del ciclo de la esterilización para la esterilización de destello sondemostrado en la tabla 9.b. El traje quirúrgico y cubreEn esta sección el término traje quirúrgico se refiere frieganjuegos, casquillos/capillas, cubiertas del zapato, máscaras, guantes, y vestidos.Aunque es experimental los datos demuestran que los microorganismos vivosson la vertiente del pelo, la piel expuesta, y las membranas mucosasdel personal de funcionamiento del sitio,75.181.326-330 poco clínico controladolos estudios han evaluado la relación entre el usodel traje quirúrgico y del riesgo de SSI. Sin embargo, el uso de barrerasse parece prudente reducir al mínimo la exposición de un paciente apiel, membranas mucosas, o pelo del mem- quirúrgico del equipo* Según el FDA, un dispositivo implantable es un “dispositivo que esquirúrgico colocada en cavidad o naturalmente formada del cuerpo humanosi se piensa para permanecer allí por un período de 30 días o más.”321

262 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999bers, así como proteger a miembros quirúrgicos del equipo contraexposición a los patógeno de la sangre y del bloodborne (e.g., humanovirus del virus y de la hepatitis de la inmunodeficiencia).(1) Friegue los juegosLos miembros quirúrgicos del equipo usan a menudo un uniforme llamado“friegue el juego” que consiste en pantalones y una camisa. Políticas parael lavar planchar, el usar, el cubrir, y el cambiar friegan juegosvaríe grandemente. Algunas políticas restringen lavar planchar de frieganjuegos a la facilidad, mientras que otras instalaciones tienen políticas esopermita el lavar planchar por los empleados. Hay ningún wellcontrolledla evaluación de los estudios friega el juego que lava plancha comoFactor de riesgo de SSI.331 Algunas instalaciones tienen políticas que restrinjanel usar de friega juegos a la habitación de funcionamiento, mientras queotras instalaciones permiten usar de los vestidos de la cubierta que el excedente friegajuegos cuando el personal sale de la habitación. The Association ofQue funciona el sitio a enfermeras recomienda que frieguen juegos seancambiado después de que se manchen visiblemente y eso seanlavado planchado solamente en una facilidad aprobada y supervisada del lavadero.212 Además, las regulaciones del OSHA requieren eso “si ala ropa es penetrada por la sangre o la otra potencialmentelos materiales infecciosos, la ropa serán quitadosinmediatamente o tan pronto como sea factible.”315

(2) MáscarasEl usar de máscaras quirúrgicas durante operaciones aprevenga la contaminación microbiana potencial de incisiones es atradición quirúrgica de muchos años. Sin embargo, algo estudia

han planteado preguntas sobre la eficacia y los beneficios de costo demáscaras quirúrgicas en la reducción de riesgo de SSI.328.332-338 Sin embargo,usar una máscara puede ser beneficioso puesto que protege a portadornariz y boca de exposiciones inadvertidas (es decir,salpica) a la sangre y a otros fluídos corporales. Regulaciones del OSHArequiera que máscaras conjuntamente con eyewear protector,por ejemplo los anteojos o los cristales con los protectores sólidos, o el chinlengthhaga frente a los protectores se use siempre que salpique, rocían,salpique, o las gotitas de la sangre o de otra potencialmente infecciosael material se puede generar y ojo, nariz, o contaminación de la bocapuede razonablemente ser anticipado.315 Además, ael respirador certificó por el instituto nacional paraSeguridad y salud ocupacionales con el factor N95 de la proteccióno más arriba se requiere cuando el paciente tiene o se sospechade tener tuberculosis infecciosa.339

(3) Casquillos/capillas y cubiertas quirúrgicos del zapatoLos casquillos/las capillas quirúrgicos son baratos y reducencontaminación del campo quirúrgico por la vertiente de los organismos deel pelo y el cuero cabelludo. Los brotes de SSI han estado de vez en cuandoremontado a los organismos aislados del pelo o del cuero cabelludo (S.aureus y agrupe A Estreptococo),75,76 aun cuando casquillosfueron usados por el personal durante la operación y enhabitaciones de funcionamiento.El uso de las cubiertas del zapato nunca no se ha demostrado ariesgo de SSI de la disminución o disminuir cuentas de las bacterias enpiso de funcionamiento del sitio.340,341 Las cubiertas del zapato pueden, sin embargo, protegermiembros quirúrgicos del equipo de la exposición a la sangre yotros fluídos corporales durante una operación. Regulaciones del OSHArequiera que los casquillos o las capillas y las cubiertas quirúrgicos del zapato olos cargadores se usen en situaciones cuando puede la contaminación gruesarazonablemente anticípese (e.g., las operaciones ortopédicas, penetrandocasos del trauma).315

(4) Guantes estérilesLos guantes estériles se ponen encendido después de poner los vestidos estériles.Un análisis razonado teórico fuerte apoya usar de estérilguantes de todos los miembros fregados del equipo quirúrgico.Los guantes estériles se usan para reducir al mínimo la transmisión demicroorganismos de las manos de los miembros del equipo apacientes y prevenir la contaminación de los miembros del equipo'manos con sangre de los pacientes' y fluídos corporales. Si la integridadde un guante se compromete (e.g., pinchado), él debe sercambiado tan puntualmente como permisos de seguridad.315.342.343 El usardos pares de guantes (dobles-gloving) se han demostrado areduzca el contacto de la mano con sangre de los pacientes' y los fluídos corporalescuando está comparado a usar solamente un solo par.344,345

(5) Viste y cubreSterile surgical gowns and drapes are used to createuna barrera entre el campo quirúrgico y las fuentes potenciales debacterias. Los vestidos son usados por todo el equipo quirúrgico fregadolos miembros y cubren se colocan sobre el paciente. Haydatos limitados que se pueden utilizar para entender la relacióndel vestido o cubra las características con riesgo de SSI. El anchola variación en los productos y los diseños del estudio hacen la interpretaciónde la literatura difícil.329.346-350

Los vestidos y cubren se clasifican como disponible (escojauso) o reutilizable (uso múltiple). Sin importar el materialfabricaban los vestidos y cubre, estos artículosdebe ser impermeable a los líquidos y a los virus.351,352 Generalmentesolamente vestidos reforzados con las películas, las capas, o las membranasaparezca resolver los estándares desarrollados porSociedad americana para probar y los materiales.351-353 Sin embargo,

tales vestidos de la “líquido-prueba” pueden ser incómodos porqueTABLA 9PARAMETERS PARA FLATIGAZO STERILIZATION CYCLES, ASSOCIATION PARA ADVANCEMENT DE MEDICAL INSTRUMENTATION

Exposición mínima Tiempo de la Gravedad-Dislocación y temperaturaArtículos no porosos 3 minutos en 132ºC (270ºF)Artículos no porosos y porosos 10 minutos en 132ºC (270ºF)Exposición mínima Tiempo de Prevacuum y temperaturaArtículos no porosos 3 minutos en 132ºC (270ºF)Artículos no porosos y porosos 4 minutos en 132ºC (270ºF)Asociación para el adelanto de la instrumentación médica.321

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 263también inhiben pérdida de calor y la evaporación del sudordel cuerpo del portador. Estos factores deben ser consideradosal seleccionar los vestidos.353,354 Una discusión del papel delos vestidos y cubren en la prevención de la transmisión del bloodbornelos patógeno están más allá del alcance de este documento.355

c. Asepsia y técnica quirúrgica(1) AsepsiaAdherencia rigurosa a los principios de la asepsia por todosel personal fregado es la fundación de la infección quirúrgica del sitioprevención. Others who work in close proximity to thecampo quirúrgico estéril, tal como personal de la anestesia que esseparado del campo solamente por una barrera del cubrir, también debasiga estos principios. SSIs ha ocurrido en cuálel personal de la anestesia fue implicado como la fuente delpatógeno.34.231.234.356-358 Anesthesiologists y anesthetists de la enfermerarealice una variedad de procedimientos invasores por ejemplocolocación de dispositivos intravasculares y de tubos endotracheal,y administración de drogas y de soluciones intravenosas. Carenciade la adherencia a los principios de la asepsia durante tales procedimientos,359 incluyendo el uso de jeringuillas comunes360,361 y contaminadobombas de la infusión,359.362-364 y el montaje del equipoy soluciones antes de procedimientos,316,360 tengaasociado a brotes de infecciones postoperatorias,incluyendo SSI. Recomendaciones para las prácticas del control de la infecciónen anesthesiology se han publicado.212.365-367

(2) Técnica quirúrgicaLa técnica quirúrgica excelente se cree extensamente areduzca el riesgo de SSI.26.49.179.180.368.369 Tales técnicasincluya el hemostasis eficaz que mantiene mientras que preservafuente adecuada de la sangre, previniendo hipotermia, suavementemanejando los tejidos finos, evitando entradas inadvertidas en un huecoel viscus, quitando devitalized (e.g., necrótico o socarrado) tejidos finos,usando drenes y el material de la sutura apropiadamente, suprimiendoespacio muerto, y apropiadamente manejo del postoperatorioincisión.Cualquier cuerpo extranjero, incluyendo el material de la sutura, una prótesis,o el dren, puede promover la inflamación en el quirúrgicositio94 y puede aumentar la probabilidad de SSI después de de otra maneraniveles benignos de la contaminación del tejido fino. Extensola investigación compara diversos tipos de material de la sutura ysus relaciones presumidas al riesgo de SSI.370-379 Generalmentelas suturas del monofilamento aparecen tener infectionpromoting más bajoefectos.3.94.179.180

Una discusión del uso quirúrgico apropiado del dren ylos detalles de la colocación del dren exceden el alcance de este documento,pero los puntos generales deben ser observados brevemente. Drenescolocado con un SSI operativo del incisional del aumento de la incisiónriesgo.380 Muchas autoridades sugieren la colocación de drenes con aincisión separada distante de la incisión operativa.283,381 Élaparece que las disminuciones del riesgo de SSI también cuando succión cerradalos drenes se utilizan más bien que abren drenes.174 Succión cerradalos drenes pueden evacuar con eficacia hematomas postoperatorias

o los seromas, pero la sincronización del retiro del dren es importantes.La colonización bacteriana de las zonas inicialmente estériles del dren aumentacon la duración del tiempo el dren se deja en lugar.382

Hipotermia en los pacientes quirúrgicos, definidos como basela temperatura del cuerpo debajo de 36ºC, puede resultar de generalanestesia, exposición al frío, o el refrescarse intencional por ejemplois done to protect the myocardium and central nervous systemdurante operaciones cardiacas.302.383.384 En un estudio depacientes que experimentan las operaciones colorectal, hipotermiafue asociado a un riesgo creciente de SSI.385 Suavela hipotermia aparece aumentar riesgo de SSI del incisional cercacausar la vasoconstricción, entrega disminuida del oxígeno ael espacio de la herida, y debilitación subsecuente de la funciónde los leucocitos fagocitarios (es decir, neutrophils).386-390 En animallos modelos, administración suplemental del oxígeno han sidodemostrado para invertir la disfunción de fagocitos en frescoincisiones.391 En experimentos humanos recientes, local controladocalefacción de incisiones con un vendaje eléctricamente accionadose ha demostrado para mejorar la oxigenación del tejido fino.392

Los ensayos clínicos seleccionados al azar son necesarios establecer que las medidascuáles mejoran la oxigenación del espacio de la herida puede reducirRiesgo de SSI.4. Características operativas: Ediciones postoperatoriasa. Cuidado de la incisiónEl tipo de cuidado postoperatorio de la incisión se determinapor si la incisión está cerrada sobre todo (es decir, la piellos bordes re-se aproximan en el final de la operación), a la izquierdaábrase para ser cerrado más adelante, o a la izquierda para abrirse para curar por la segunda intención.Cuando una incisión quirúrgica está cerrada sobre todo, como la mayoríaes, la incisión se cubre generalmente con una preparación estérilpor 24 a 48 horas.393,394 Más allá de 48 horas, es confusosi una incisión se debe cubrir por una preparación osi riega o báñase es perjudicial a curativo.Cuando una incisión quirúrgica se deja abierta en el nivel de la piel para apocos días antes de que sea cerrado (encierro primario retrasado), ael cirujano se ha determinado que es probable ser contaminadoo que la condición del paciente previene el encierro primario(e.g., edema en el sitio). Cuando tal es el caso, la incisiónse embala con una preparación estéril. Cuando una incisión quirúrgicaes ido abierto para curar por la segunda intención, él está tambiénembalado con gasa húmeda estéril y cubierto con un estérilpreparación. La universidad americana de cirujanos, CDC, yotros han recomendado el usar de guantes y del equipo estériles(técnica estéril) cuando preparaciones que cambian en cualesquieratipo de incisión quirúrgica.180.395-397

b. Planeamiento de la descargaEn práctica actual, descargan a muchos pacientesmuy pronto después de su operación, antes de incisiones quirúrgicashan curado completamente.398 La carencia de los protocolos óptimos parael cuidado casero de la incisión dicta que mucho en de lo que se hacehogar del paciente, de la familia, o de los médicos caseros de la agencia del cuidadodebe ser individualizado. El intento de la descargael planeamiento es mantener la integridad de la incisión curativa,eduque a paciente sobre las muestras y los síntomas de la infección,y aconseje a paciente sobre quien entrar en contacto con para divulgarcualquieres problemas.F. VIGILANCIA DE SSISurveillance of SSI with feedback of appropriate dataa los cirujanos se ha demostrado para ser un componente importantede las estrategias para reducir riesgo de SSI.16.399.400 Una vigilancia acertadael programa incluye el uso de epidemiológico

definiciones de la infección (tablas 1 y 2) y eficaz sanos264 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999los métodos de la vigilancia, estratificación de SSI clasifican acordara los factores de riesgo se asoció al desarrollo de SSI, y a datosregeneración.25

1. Estratificación del riesgo de SSIa. ConceptosTres categorías de variables han demostrado ser confiablespredictors del riesgo de SSI: (1) los que estimangrado intrínseco de contaminación microbiana del quirúrgicositio, (2) los que miden la duración de una operación,y (3) los que sirven como marcadores para la susceptibilidad del anfitrión.25

Un esquema extensamente aceptado para clasificar el grado dela contaminación microbiana intrínseca de un sitio quirúrgico eraconvertido por la investigación de la cooperativa de 1964 NAS/NRCEstudie y se modificó en 1982 por la CDC para el uso en vigilancia de SSI(Tabla 7).2,94 En este esquema, un miembro del quirúrgicoel equipo clasifica la herida del paciente en la terminación dela operación. Debido a su disponibilidad de empleo fácil y amplia,la clasificación quirúrgica de la herida se ha utilizado para predecirRiesgo de SSI.16.94.126.401-405 Algunos investigadores han sugeridoque los cirujanos comparan SSI limpio de la herida clasifica con los deotros cirujanos.16,399 Sin embargo, dos esfuerzos- de la CDCEl proyecto de SENIC y el NNIS sistema-incorporaron otrolas variables del predictor en SSI arriesgan índices. Éstos demostraron esoincluso dentro de la categoría de heridas limpias, el riesgo de SSI variadopor categoría del riesgo a partir de 1.1% a 15.8% (SENIC) y de1.0% a 5.4% (NNIS).125,126 Además, a veces una incisiónes clasificado incorrectamente por un miembro quirúrgico del equipo ono clasificado en todos, llamando en la pregunta la confiabilidad dela clasificación. Por lo tanto, la divulgación de SSI clasifica estratificadopor la herida la clase solamente no es recomendada.Los datos sobre 10 variables recogieron en el proyecto de SENICeran analizados usando la regresión logística que modelaba adesarrolle un índice simple del riesgo de SSI del añadido.125 Cuatro de éstosfueron encontrados para ser asociados independientemente a riesgo de SSI:(1) una operación abdominal, (2) una operación que dura >2horas, (3) un sitio quirúrgico con una clasificación de la herida deo contaminado o sucio/infectado, y (4) una operaciónrealizado en tener paciente >3 diagnosis de la descarga.Cada uno de estos factores igualmente cargados contribuye un puntocuando presente, tal que los valores de índice del riesgo se extienden a partir de la 0a 4. Usando estos factores, el índice de SENIC predijo SSIriesgo dos veces así como la clasificación tradicional de la heridaesquema solamente.El índice del riesgo de NNIS es operación-específico y aplicadoa los datos anticipado recogidos de la vigilancia. Los valores de índiceextiéndase a partir de la 0 a 3 puntos y son definidos por la independiente tresand equally weighted variables. Un punto esanotado para cada uno del siguiente cuando presente: (1)Sociedad americana de la comprobación de los Anesthesiologists (ASA)Clasificación del estado de >2 (tabla 10), (2) cualquiera contaminadao sucio/infectó la clasificación de la herida (tabla 7), y(3) longitudes de las horas >de la operación T, donde está el aproximado T75.o porcentaje de la duración de la operación específicasiendo realizado.126 La descarga substituida clase del ASAlas diagnosis del riesgo de SENIC ponen en un índice como sustituto paraseveridad subyacente del paciente de la enfermedad (susceptibilidad del anfitrión)406,407 y tiene la ventaja de ser fácilmente disponible adentrola carta durante la estancia del hospital del paciente. Desemejante de SENICconstante cortar-punto de 2 horas para la duración de la operación,

cortar-puntos operación-específicos usados en el índice del riesgo de NNISaumente su energía discriminatoria comparada al SENICíndice.126

b. EdicionesAjuste para las variables sabidas para confundir tarifalas estimaciones son críticas si las comparaciones válidas de las tarifas de SSI están ahágase entre los cirujanos o los hospitales.408 Estratificación del riesgo,como se describe anteriormente, ha probado útil para este propósito,pero confía en la capacidad del personal de la vigilancia adatos del hallazgo y del expediente constantemente y correctamente. Paratres variables usadas en el índice del riesgo de NNIS, solamente un estudiose ha centrado en cómo cualesquiera de ellos se registran exactamente.Cardo y otros. encontrado que exactitud de los miembros quirúrgicos del equipo' adentrodeterminación de la clasificación de la herida para el general y el traumala cirugía era el 88% (ci del 95%: 82%-94%).409 Sin embargo, haylas suficientes ambigüedades en la herida clasifican las definiciones ellos mismospara autorizar la preocupación por la reproductibilidad deResultados de Cardo. La exactitud de registrar la duración deoperación (es decir, hora de la incisión de la piel de pelar el encierro) yla clase del ASA no se ha estudiado. En un inéditodivulgue del sistema de NNIS, allí era evidencia esoel overreporting de la alta clase del ASA existió en algunos hospitales.Validación adicional de la confiabilidad del riesgo registradolas variables del índice son necesarias.Además, el índice del riesgo de NNIS no adecuadamentediscrimine el riesgo de SSI para todos los tipos de operaciones.27,410

Se parece probablemente que una combinación de los factores de riesgo específicos alos pacientes que experimentan una operación serán más proféticos. ATABLA 10PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION, AMERICAN SOCIETY DE ANESTHESIOLOGISTS*Cifre el estado de la comprobación de Preoperative del paciente1 paciente normalmente sanoPaciente 2 con enfermedad systemic suavePaciente 3 con la enfermedad systemic severa que no está incapacitandoPaciente 4 con una enfermedad systemic que incapacita que es una amenaza constante a la vida5 Moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without operation* Referencia 406.Nota: El antedicho es la versión del sistema de clasificación físico del estado del ASA de el cual era actual a la hora del desarrollo, y todavía se utiliza adentro, el índice del riesgo de NNIS. Mientras tanto, el americanoLa sociedad de Anesthesiologists ha revisado su sistema de clasificación; la versión más reciente está disponible en http://www.asahq.org/profinfo/physicalstatus.html.

Vol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 265pocos estudios se han realizado para desarrollar procedurespecificíndices del riesgo218.411-414 y la investigación en esta área continúadentro del sistema de NNIS de la CDC.2. Métodos de la vigilancia de SSIMétodos de la vigilancia de SSI usados en ambos los SENICEl proyecto y el sistema de NNIS fueron diseñados para supervisarhospitalizado en los hospitales del agudo-cuidado. Sobre la última década,cambie de puesto de hospitalizado al cuidado quirúrgico del paciente no internado (también llamadola cirugía ambulativa o del día) ha sido dramática. Ha sidoestimado que el 75% de todas las operaciones en los Estados Unidos realícese en ajustes del paciente no internado por el año 2000.4

Mientras que puede ser apropiado utilizar definiciones comunes deSSI para los hospitalizado y los pacientes no internados,415 los tipos de operacionessupervisado, los factores de riesgo determinado, y el caso-encontrarlos métodos usados pueden diferenciar. Las nuevas variables del predictor puedenemerja de análisis de SSIs entre cirugía del paciente no internadopacientes, que pueden conducir a diversas maneras de estimar SSIriesgo en esta población.La opción de la cual las operaciones al monitor deben estarhecho en común por los cirujanos y el personal del control de la infección.La mayoría de los hospitales no tienen los recursos para supervisar todo quirúrgicolos pacientes toda la hora, ni son él probablemente que iguales

la intensidad de la vigilancia es necesaria para cierto poco arriesgadoprocedimientos. En lugar, los hospitales deben apuntar vigilanciaesfuerzos hacia procedimientos de riesgo elevado.416

a. Vigilancia de SSI el hospitalizadoDos métodos, solamente o junto, se han utilizado aidentifique a hospitalizado con SSIs: (1) observación directa delsitio quirúrgico del cirujano, del topógrafo entrenado de la enfermera, opersonal del control de la infección16.97.399.402.409.417-420 y (2) indirectodetección del personal del control de la infección a travésrevisión de los informes del laboratorio, de los expedientes pacientes, y de las discusionescon los abastecedores primarios del cuidado.15.84.399.402.404.409.418.421-427

La literatura quirúrgica sugiere esa observación directa delos sitios quirúrgicos son el método más exacto para detectar SSIs,aunque los datos de la sensibilidad están careciendo.16.399.402.417.418 Mucho delos datos de SSI divulgados en la literatura del control de la infección tienengenerado por métodos caso-que encuentran indirectos,125.126.422.425.426.428-430 pero algunos estudios de métodos directostambién se han conducido.97,409 Algunos estudios utilizan ambosmétodos de detección.84.409.424.427.431 Un estudio que se enfocósolamente en la sensibilidad y la especificidad de SSIs detectadas cercalos métodos indirectos encontraron una sensibilidad de 83.8% (ci del 95%: 75.7%-91.9%) and a specificity of 99.8% (95% CI: 99%-100%).409

Otro estudio demostró que revisión de la carta accionada por ainforme originado en ordenador de las órdenes antibióticas para postcesareanlos pacientes de la sección tenían una sensibilidad de el 89% para detectarendometritis.432

La detección indirecta de SSI se puede realizar fácilmente cercapersonal del control de la infección durante redondos de la vigilancia.El trabajo incluye la acopio demográfica, infección, quirúrgica,y datos del laboratorio sobre los pacientes que han experimentadooperaciones del interés.433 Estos datos se pueden obtener delos pacientes' médicos registran, incluyendo la microbiología,histopatología, laboratorio, y datos de la farmacia; radiologíainformes; y expedientes del cuarto de funcionamiento. Además,admisiones el hospitalizado, sitio de emergencia, y visita de la clínicalos expedientes son fuentes de los datos para esos postdischarge quirúrgicopacientes que se readmiten o buscan cuidado de la carta recordativa.La frecuencia óptima de SSI caso-que encuentra por cualquierael método es desconocido y varía del diario a <3 veces porla semana, continuando hasta el paciente se descarga dehospital. Porque la duración de la hospitalización está a menudo muyponga en cortocircuito, vigilancia de SSI del postdischarge se ha convertido cada vez másimportante obtener SSI exacto clasifica (refiérase“Sección de la vigilancia de SSI de Postdischarge”).Para calcular tarifas significativas de SSI, los datos deben ser recogidosen todos los pacientes que experimentan las operaciones del interés(es decir, la población a riesgo). Porque es uno de sus propósitospara desarrollar las estrategias para la estratificación del riesgo, el sistema de NNISrecoge los datos siguientes sobre todos los pacientes quirúrgicos examinados:fecha de la operación; Categoría operativa del procedimiento de NNIS;434 identificador del cirujano; identificador paciente; edad y sexo;duración de la operación; clase de la herida; uso de la anestesia general;Clase del ASA; emergencia; trauma; procedimientos múltiples;acercamiento endoscopic; y fecha de la descarga.433 Conla excepción de la fecha de la descarga, estos datos puede ser obtenidamanualmente de registros de funcionamiento del sitio o sea electrónicamentedescargado en software de la vigilancia, de tal modo substancialmentereducción de la entrada manual de la transcripción y de datoserrores.433 Dependiendo de las necesidades de SSI riesgo-estratificadotarifas del personal en control, cirugía, y calidad de la infecciónel aseguramiento, no todos los elementos de datos puede ser pertinente para cada

tipo de operación. En el mínimo, sin embargo, las variables encontraron asea profético de riesgo creciente de SSI debe ser recogido(refiera “a la sección de la estratificación del riesgo de SSI”).b. Vigilancia de SSI de PostdischargeEntre el 12% y el 84% de SSIs se detectan despuésdescargan a los pacientes del hospital.98.337.402.428.435-454 Enmenos dos estudios han demostrado que la mayoría del SSIs llega a ser evidenteen el plazo de 21 días después de la operación.446,447 Desde la longitud dela hospitalización postoperatoria continúa disminuyendo, muchosSSIs no se puede detectar por varias semanas después de la descargay no puede requerir el readmission al hospital el funcionamiento.La dependencia de caso-encontrar el hospitalizado resultará solamente adentrosubestima de las tarifas de SSI para algunas operaciones (e.g., coronarioinjerto) de puente de la arteria (sistema de CDC/NNIS, inéditodatos, 1998). Cualquier comparación de las tarifas de SSI debe tomaren consideración si caso-encontrar SSIs incluido detectódespués de descarga. Para las comparaciones a ser válidas, uniforme enmismo en un cierto plazo la institución, la vigilancia del postdischargelos métodos deben ser iguales.Se han utilizado los métodos de la vigilancia de Postdischargecon grados que varían de éxito para diversos procedimientosy entre hospitales e incluya (1) examinación directa delos pacientes' hieren durante visitas de la carta recordativa a cualquier cirugíaclínicas u oficinas de los médicos',150.399.402.404.430.436.440.441.447.452.455

revisión (de 2) de expedientes médicos de la clínica de la cirugíapacientes,404.430.439 (3) encuestas sobre el paciente por correo o teléfono,435.437.438.441.442.444.445.448.449.455-457 o (4) encuestas sobre el cirujanopor correo o teléfono.98.428.430.437-439.443.444.446.448.450.451.455 Unoel estudio encontró que los pacientes tienen determinación de la dificultad suposeer las heridas para la infección (especificidad del 52%, profético positivo del 26%valor),458 sugiriendo que datos obtenidos por el pacienteel cuestionario puede representar inexacto tarifas reales de SSI.266 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 1999Recientemente, Sands y otros. realizó automatizadobúsqueda de tres bases de datos para determinar qué identificado lo más mejor posibleSSIs: expedientes ambulativos del encuentro para el diagnóstico,prueba, y códigos del tratamiento; expedientes de la farmacia para el específicoprescripciones antimicrobianas; y expedientes administrativospara los rehospitalizations y las visitas del sitio de emergencia.446 Estoel estudio encontró que la farmacia registra indicar que un paciente teníaagentes antimicrobianos recibidos de uso general tratar suavementelas infecciones del tejido fino tenían la sensibilidad más alta (el 50%) y positivovalor profético (el 19%), aunque incluso este acercamientosolamente no era muy eficaz.Como integrado los sistemas de información de la salud se amplían,seguir a pacientes quirúrgicos con el curso entero del cuidadopuede llegar a ser más factible, práctico, y eficaz. En estotiempo, ningún consenso existe en qué vigilancia del postdischargelos métodos son el los más sensibles, específicos, y prácticos.Los métodos elegidos reflejarán necesariamente el hospital únicomezcla de operaciones, de recursos del personal, y de necesidades de los datos.c. Vigilancia de SSI del paciente no internadoAmbos métodos directos e indirectos se han utilizado adetecte SSIs que complica operaciones del paciente no internado. Un 8estudio del año de las operaciones para las venas de la hernia y del varicose usadaslas visitas caseras de las enfermeras de la salud del districto combinaron con un examenterminado por el cirujano en la semana de 2 del paciente postoperatoriavisita de la clínica para identificar SSIs.459 Mientras que averiguaciónestaba esencialmente 100%, este método es impráctico parapuesta en práctica extensa. Las altas tasas de respuesta tienenobtenido de los cuestionarios enviados a los cirujanos

(el 72%> el 90%).443.444.446.455.459-461 Tasas de respuesta del teléfonolos cuestionarios administrados a los pacientes eran más variables(38%,444 81%,457 y el 85%455), y tasas de respuesta de los cuestionariosfueron enviados a los pacientes absolutamente bajo (el 15%455 y33%446). En este tiempo, ningún método de detección no puede ser recomendado.Los recursos y las necesidades disponibles de los datos se determinanqué métodos deben ser utilizados y qué operacionesdebe ser supervisado. Sin importar qué detecciónse utiliza se recomienda el método, él que las definiciones de la CDC NNISde SSI (tablas 1 y 2) utilícese sin la modificaciónen el ajuste del paciente no internado.G. PROCESO DE LA EVALUACIÓN DE LA PAUTAEl valor de las pautas de HICPAC se determinapor los que los utilizan. Para ayudar a determinar ese valor, HICPACestá desarrollando una herramienta de la evaluación para aprender cómo las pautasresuelva las expectativas del usuario, y cómo y cuándo estas pautasse diseminan y se ponen en ejecución.II. RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓNDE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA DEL SITIOA. ANÁLISIS RAZONADOLa pauta para la prevención del sitio quirúrgicoInfection, 1999, proporciona recomendaciones respecto areducción del riesgo quirúrgico de la infección del sitio. Cada recomendaciónse categoriza en base de datos científicos existentes,análisis razonado teórico, y aplicabilidad. Sin embargo, el anteriorEl sistema de la CDC para categorizar recomendaciones tienemodificado levemente.Las recomendaciones de la categoría I, incluyendo IA e IB, sonesas recomendaciones que se ven como eficaces cercaHICPAC y expertos en las materias de la cirugía, enfermedades infecciosas,y control de la infección. Categoría IA y recomendaciones de IBsea aplicable para, y debe ser adoptado cerca,todas las instalaciones del healthcare; Las recomendaciones de IA y de IB diferenciansolamente en la fuerza de la evidencia científica de soporte.Las recomendaciones de la categoría II se apoyan cerca menosdatos científicos que recomendaciones de la categoría I; tales recomendacionespuede ser apropiado para tratar específicoproblemas nosocomiales o poblaciones pacientes específicas.No se ofrece ninguna recomendación para algunas prácticas,cualquiera porque hay una carencia del consenso con respecto a sueficacia o porque la evidencia científica disponible es escasapara apoyar su adopción. Para tales sin resolverlas ediciones, médicos deben utilizar el juicio para determinar apolítica con respecto a estas prácticas dentro de su organización.Las recomendaciones que se basan en la regulación federal sondenotado con un asterisco.B. GRADUACIONESCategoría IA.Recomendado fuertemente para la puesta en prácticay apoyado por experimental bien diseñado, clínico,o estudios epidemiológicos.Categoría IB.Recomendado fuertemente para la puesta en prácticay apoyado por algún experimental, clínico, o epidemiológicoestudios y análisis razonado teórico fuerte.Categoría II. Sugerido para la puesta en práctica y apoyadopor estudios clínicos o epidemiológicos sugestivos oanálisis razonado teórico.Ninguna recomendación; edición sin resolver. Prácticas paraqué evidencia escasa o ningún consenso con respecto a eficaciaexiste.Practices required by federal regulation are denotedcon un asterisco (*).C. RECOMENDACIONES

1. Preoperativea. Preparación del paciente1. Siempre que sea posible, identifique y trate todas las infeccionestelecontrol al sitio quirúrgico antes de la operación electiva yposponga las operaciones electivas en pacientes con el sitio alejadolas infecciones hasta la infección han resuelto. Categoría IA2. No quite el pelo preoperatively a menos que el peloen o alrededor del sitio de la incisión interferirá con la operación.Categoría IA3. Si se quita el pelo, quite inmediatamente antes deoperación, preferiblemente con las podadoras eléctricas. Categoría IA4. Controle adecuadamente los niveles de la glucosa de la sangre del suero adentrotodos los pacientes diabéticos y evitan particularmente hyperglycemiaperioperatively. Categoría IB5. Anime la cesación del tabaco. En el mínimo,mande a los pacientes abstener por lo menos 30 días antes de electivooperación de los cigarrillos que fuman, cigarros, pipas, ocualquier otra forma de consumición del tabaco (e.g., masticación/que sumerge).Categoría IB6. No retenga los productos necesarios de la sangre depacientes quirúrgicos como medios de prevenir SSI. Categoría IBVol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 2677. Requiera a pacientes regar o bañarse con un antisépticoagente en por lo menos la noche antes del día operativo.Categoría IB8. Lávese y limpie a fondo en y alrededor de la incisiónsitio para quitar la contaminación gruesa antes de realizarpreparación antiséptica de la piel. Categoría IB9. Utilice un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel(Tabla 6). Categoría IB10. Aplique la preparación antiséptica preoperative de la piel adentrocírculos concéntricos que se mueven hacia la periferia. Preparadoel área debe ser bastante grande extender la incisión ocree las nuevas incisiones o drene los sitios, en caso de necesidad. Categoría II11. Mantenga la estancia preoperative del hospital tan corta como sea posiblemientras que tiene en cuenta la preparación preoperative adecuada deel paciente. Categoría II12. Ninguna recomendación al ahusamiento o continúa systemicuso esteroide (cuando médicamente está permitido) antesoperación electiva. Edición sin resolver13. Ninguna recomendación de realzar la ayuda alimenticiapara los pacientes quirúrgicos solamente como medios de prevenir SSI.Edición sin resolver14. Ninguna recomendación preoperatively de aplicarsemupirocin a los nares para prevenir SSI. Edición sin resolver15. Ninguna recomendación de proporcionar medidas esoenhance wound space oxygenation to prevent SSI.Edición sin resolverb. Antisepsis de la mano/del antebrazo para el equipo quirúrgicomiembros1. Mantenga los clavos cortos y no use los clavos artificiales.Categoría IB2. Realice un quirúrgico preoperative friegan por lo menos 2a 5 minutos usando un antiséptico apropiado (tabla 6). Frieguelas manos y los antebrazos hasta los codos. Categoría IB3. Después de realizar el quirúrgicos friegan, guardan las manosencima y lejos del cuerpo (codos en la posición doblada) de tanesa agua funciona de las extremidades de los dedos haciacodos. Las manos secas con una toalla estéril y ponen un estérilvestido y guantes. Categoría IB4. Limpie por debajo de cada uña antes de la ejecución

el primeros quirúrgicos friegan del día. Categoría II5. No use la joyería de la mano o del brazo. Categoría II6. Ninguna recomendación en pulimento de clavo que usa.Edición sin resolverc. Gerencia de quirúrgico infectada o colonizadapersonal1. Eduque y anime a personal quirúrgico quetenga muestras y síntomas de una enfermedad infecciosa transmissiblepara divulgar condiciones puntualmente a su supervisor ypersonal de servicio de la medicina del trabajo. Categoría IB2. Desarrolle las políticas bien definidas referentes a patientcareresponsabilidades cuando el personal tiene potencialmente transmissiblecondiciones infecciosas. Estas políticas deben gobernar(a) responsabilidad del personal al usar el servicio médico ydivulgando enfermedad, (b) restricciones del trabajo, y (c) la separación areasuma el trabajo después de que una enfermedad que requirió la restricción del trabajo.Las políticas también deben identificar a las personas que tienenautoridad para quitar a personal de deber. Categoría IB3. Obtenga las culturas apropiadas de, y exclúyalasde deber, personal quirúrgico que tiene drenaje de la piellas lesiones hasta la infección se han eliminado o el personal tienela terapia y la infección adecuadas recibidas ha resuelto.Categoría IB4. No excluya rutinariamente a personal quirúrgico quese colonizan con los organismos por ejemplo S. aureus (nariz,las manos, o el otro sitio del cuerpo) o agrupan A Estreptococo, a menos quehan ligado a tal personal epidemiológico a la difusióndel organismo en el ajuste del healthcare.Categoría IBd. Profilaxis antimicrobiana1. Administre un agente antimicrobiano profiláctico solamentecuando estaba indicado, y selecto basó en su eficacia contralos patógeno mas comunes que causan SSI para un específicooperación (tabla 4) y recomendaciones publicadas.266.268.269.282-284 Categoría IA2. Administre por la ruta intravenosa la inicialdosis del agente antimicrobiano profiláctico, medida el tiempo tales que ala concentración bactericida de la droga se establece adentrosuero y tejidos finos cuando se hace la incisión. Mantenganiveles terapéuticos del agente en suero y tejidos finosa través de la operación y hasta, a lo más, algunas horasdespués de la incisión está cerrado en el cuarto de funcionamiento. Categoría IA3. Before elective colorectal operations in addition tod2 arriba, preparan mecánicamente los dos puntos por medio de enemasy agentes catárticos. Administre oral nonabsorbableagentes antimicrobianos en dosis divididas en el día antes deloperación. Categoría IA4. Para la sección cesariana de riesgo elevado, administre el profilácticoagente antimicrobiano inmediatamente después del umbilicalse afianza con abrazadera la cuerda. Categoría IA5. No utilice rutinariamente el vancomycin para antimicrobianoprofilaxis. Categoría IB2. Intraoperativea. Ventilación1. Mantenga la ventilación de la positivo-presión en el funcionamientositio con respecto a los pasillos y adyacenteáreas. Categoría IB2. Mantenga un mínimo de 15 cambios del aire por hora, decuál por lo menos 3 deben ser aire fresco. Categoría IB3. Filtre todo el aire, recirculado y fresco, confiltros apropiados por el instituto americano de arquitectos'

recomendaciones.299 Categoría IB4. Introduzca todo el aire en el techo, y agótelo cercael piso. Categoría IB5. No utilice la radiación UV en el cuarto de funcionamiento aprevenga SSI. Categoría IB6. Guarde el funcionar de las puertas del sitio cerradas excepto según lo necesitadopara el paso del equipo, del personal, y del paciente.Categoría IB7. Considere el realizar de operaciones ortopédicas del implanteen los cuartos de funcionamiento proveídos de aire ultraclean.Categoría II8. Limite el número del personal que incorpora el funcionamientositio al personal necesario. Categoría IIb. Limpieza y desinfección de ambientalsuperficies268 INFECTION CONTROL Y HOSPITAL EPIDEMIOLOGY Abril de 19991. Cuando el manchar o contaminación visible con sangreu otros fluídos corporales de superficies o del equipo ocurren duranteuna operación, utiliza un desinfectante EPA-aprobado del hospitalpara limpiar las áreas afectadas antes de la operación siguiente.Categoría IB*2. No realice la limpieza o el cierre especial del funcionamientocuartos después de operaciones contaminadas o sucias.Categoría IB3. No utilice las esteras pegajosas en la entrada al funcionamientohabitación del sitio o cuartos de funcionamiento individuales para la infeccióncontrol. Categoría IB4. Vacío mojado que el piso de funcionamiento del sitio después del duraoperación del día o de la noche con un hospital EPA-aprobadodesinfectante. Categoría II5. Ninguna recomendación en la desinfección ambientalsuperficies o equipo usado en cuartos de funcionamiento en mediooperaciones en ausencia de manchar visible. Edición sin resolverc. Muestreo de Microbiologic1. No realice el muestreo ambiental rutinario dethe operating room. Realice el muestreo microbiologic desuperficies o aire ambientales de funcionamiento del sitio solamente como partede una investigación epidemiológica. Categoría IBd. Esterilización de instrumentos quirúrgicos1. Esterilice todos los instrumentos quirúrgicos según publicadopautas.212.299.314.321 Categoría IB2. Realice la esterilización de destello solamente para el cuidado pacienteartículos que serán utilizados inmediatamente (e.g., tratar de nuevoinstrumento inadvertidamente caído). No utilice la esterilización de destellopor razones de conveniencia, como alternativa a comprarsistemas adicionales del instrumento, o ahorrar tiempo.Categoría IBe. El traje quirúrgico y cubre1. Use una máscara quirúrgica que cubra completamente la bocay nariz al entrar en el cuarto de funcionamiento si una operaciónestá alrededor comenzar o ya en curso, o si los instrumentos estérilesse exponen. Use la máscara a través de la operación.Categoría IB*2. Use un casquillo o una capilla para cubrir completamente el pelo en la cabezay cara al entrar en el cuarto de funcionamiento. Categoría IB*3. No use las cubiertas del zapato para la prevención de SSI.Categoría IB*4. Use los guantes estériles si un equipo quirúrgico fregadomiembro. Ponga encendido los guantes después de poner un vestido estéril.Categoría IB*5. Utilice los vestidos quirúrgicos y cubre que son eficaces

barreras cuando es mojado (es decir, materiales que resisten la penetración líquida).Categoría IB6. El cambio friega los juegos que se manchan visiblemente, contaminados,y/o penetrado por la sangre o la otra potencialmentemateriales infecciosos. Categoría IB*7. Ningunas recomendaciones en cómo o donde lavar plancharfriegue los juegos, en uso de restricción de friegan juegos al funcionamientosuite, or for covering scrub suits when out of the operatinghabitación. Edición sin resolverf. Asepsia y técnica quirúrgica1. Adhiera a los principios de la asepsia al colocardispositivos intravasculares (e.g., catéteres venosos centrales),catéteres de la anestesia espinal o epidural, o al dispensary administrando las drogas intravenosas. Categoría IA2. Monte el equipo y las soluciones estériles inmediatamenteantes de uso. Categoría II3. El tejido fino de la manija suavemente, mantiene hemostasis eficaz,reduzca al mínimo devitalized el tejido fino y cuerpos extranjeros (es decir,las suturas, los tejidos finos socarrados, la ruina necrótica), y suprimenespacio muerto en el sitio quirúrgico. Categoría IB4. Utilice el encierro primario retrasado de la piel o deje una incisiónábrase para curar por la segunda intención si el cirujano considerael sitio quirúrgico que se contaminará pesadamente (e.g.,Clase III y clase IV). Categoría IB5. Si el drenaje es necesario, utilice una succión cerradadren. Coloque un dren a través de una incisión separada distantede la incisión operativa. Quite el dren tan pronto comopossible. Categoría IB3. Cuidado postoperatorio de la incisióna. Proteja con una preparación estéril por 24 a 48 horaspostoperatoriamente una incisión que ha estado cerrada sobre todo.Categoría IBb. Manos de la colada antes y después que visten cambiosy cualesquiera contacto con el sitio quirúrgico. Categoría IBc. Cuando una preparación de la incisión debe ser cambiada, utilicetécnica estéril. Categoría IId. Eduque al paciente y a familia con respecto a apropiadocuidado de la incisión, síntomas de SSI, y la necesidad de divulgar talessíntomas. Categoría IIe. Ninguna recomendación de cubrir una incisión cerradasobre todo más allá de 48 horas, ni en el tiempo apropiado ariegue o báñese con una incisión destapada. Sin resolveredición4. Vigilanciaa. Utilice las definiciones de la CDC de SSI (tabla 1) sin la modificaciónpara identificar SSI entre hospitalizado quirúrgicos ypacientes no internados. Categoría IBb. Para caso-encontrar el hospitalizado (readmissions incluyendo),utilice la observación anticipada directa, indirectadetección anticipada, o una combinación de ambos directos ymétodos indirectos para la duración de la hospitalización del paciente.Categoría IBc. Cuando la vigilancia del postdischarge se realiza paradetección de SSI el seguir de ciertas operaciones (e.g., coronarioel injerto de puente de la arteria), utiliza un método que acomoderecursos y necesidades disponibles de los datos. Categoría IId. Para el paciente no internado caso-que encuentra, utilice un método esoacomoda recursos y necesidades disponibles de los datos.Categoría IBe. Asigne la clasificación quirúrgica de la herida sobre la terminaciónde una operación. Un miembro quirúrgico del equipo debe

haga la asignación. Categoría IIf. Para cada paciente que experimenta una operación elegidapara la vigilancia, registre esas variables demostradas para ser asociadocon el riesgo creciente de SSI (e.g., clase quirúrgica de la herida,Clase del ASA, y duración de la operación). Categoría IB* Regulación federal: OSHA. g. Calcule periódicamente las tarifas operación-específicas de SSIVol. No 20. 4 GUIDELINE PARA PREVENTION DE SSI 269estratificado por las variables demostradas para ser asociado ariesgo creciente de SSI (e.g., índice del riesgo de NNIS). Categoría IBh. Divulgue apropiadamente estratificado, operación-específicoTarifas de SSI a los miembros quirúrgicos del equipo. La frecuencia óptimay el formato para tales cómputos de la tarifa será determinadopor los tamaños estratificados del case-load (denominadores) yobjetivos de las iniciativas locales, continuas de la mejora de calidad.Categoría IBi. Ninguna recomendación de poner a disposición la infeccióncontrole los datos cirujano-específicos cifrados comité.Edición sin resolverREFERENCIAS1. Garner JS. Pauta de la CDC para la prevención de las infecciones quirúrgicas de la herida,1985. Pauta de Supercedes para la prevención de las infecciones quirúrgicas de la heridapublicado en 1982. (Publicado originalmente en 1995). Revisado. InfecteControl 1986; 7 (3): 193-200.2. Simmons BP. Pauta para la prevención de las infecciones quirúrgicas de la herida.Infecte el control 1982; 3: 185-196.3. Garner JS. El control de la infección del hospital de la CDC practica consultivoComité. Las J infectan control 1993; 21: 160-2.4. ANUNCIO de Hecht. Crear mayor eficacia en cirugía ambulativa. J ClinAnesth 1995; 7: 581-4.5. Horwitz JR, Chwals WJ, Doski JJ, Suescun EA, Cheu HW, Lally KP.Infecciones pediátricas de la herida: un estudio anticipado del multicentro. Ana Surg1998; 227: 553-8.6. Golub R, Siddiqui F, Pohl D. Laparoscopic contra appendectomy abierto:un metaanalysis. J Coll Surg 1998; 186: 545-53.7. Mayol J, Garcia-Aguilar J, Ortiz-Oshiro E, De-Diego Carmona JA,Ferndandez-Represa JA. Riesgos del acercamiento mínimo del acceso paracirugía laparoscopic: análisis multivariate de la morbosidad relacionado coninserción trocar umbilical. Mundo J Surg 1997; 21: 529-33.8. de encaje, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Grande L, Fuster J, Tabet J,y otros. Complicaciones postoperatorias de la extirpación del intestino grueso laparoscopic-asistida.Surg Endosc 1997; 11: 119-22.9. Pagni S, Salloum EJ, Tobin GR, VanHimbergen DJ, PA de Spence. Seriohiera las infecciones después de procedimientos como mínimo invasores de puente coronario.Ana Thorac Surg 1998; 66: 92-4.10. El club meridional de los cirujanos. Un análisis anticipado de 1518 laparoscopiccolecistectomías. N inglés J Med 1991; 324: 1073-8.11. Centros para el control y la prevención de la enfermedad. Nosocomial nacionalInforme de la vigilancia de las infecciones (NNIS), resumen de los datos a partir de octubre1986- abril de 1997, publicado el mayo de 1997. Las J infectan control 1997; 25: 477-87.12. Administración del alimento y de la droga. Productos de droga antimicrobianos tópicos parasobre - el uso humano contrario: monografía final tentativa para el salud-cuidadoregla producto-propuesta droga antiséptica (21 partes 333 y 369 de CFR).Registro federal 1994; 59: 31441-52.13. Centros para el control de enfermedad y prevención, centro nacional para la saludEstadística. Estadística vital y de la salud, diagnosis detalladas yProcedimientos, encuesta sobre nacional la descarga del hospital, 1994. Vol. 127.Hyattsville, Maryland: Publicación de DHHS; 1997.14. Emori TG, Gaynes RP. Una descripción de infecciones nosocomiales, incluyendoel papel del laboratorio de la microbiología. Revolución de la microbiología de Clin1993; 6 (4): 428-42.15. Cruse P. Vigilancia de la infección de la herida. Las revoluciones infectan Dis 1981; 4 (3): 734-7.16. Cruse PJ, Foord R. La epidemiología de la infección de la herida: un de diez añosestudio anticipado de 62.939 heridas. Norte de Surg Clin el an o 80; 60 (1):27-40.17. Martone WJ, Jarvis WR, ADO de Culver, Haley RW. Incidencia y naturaleza deinfecciones nosocomiales endémicas y epidémicas. En: Bennett JV, BrachmanPicosegundo, eds. Infecciones del hospital. 3ro ed. Boston: Poco, marrón y Co; 1992.p. 577-96.18. Boyce JM, potter-Bynoe G, Dziobek L. Patrones del reembolso del hospitalentre pacientes con el siguiente quirúrgico de las infecciones de la herida abiertocirugía del corazón. Infecte el control Hosp Epidemiol 1990; 11 (2): 89-93.19. Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, Raahave D, Petersen JV.Costes estimados de infecciones postoperatorias de la herida. Un estudio del caso-controlde los costes del hospital marginal y de Seguridad Social. Epidemiol infecta

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