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Institut Scientifique de Santé Publique Surveillance Nationale Unité d’Epidémiologie des Infections Hospitalières

Surveillance Nationale des infections nosocomiales dans les hôpitaux belges

NSIH

RAPPORT RECAPITULATIF 2000-2003

Institut Scientifique de Santé Publique Rue J. Wytsman 14 1050 Bruxelles Tel: 0032 (0)2 642 57 22 Fax:0032 (0)2 642 54 10 C. Suetens E-mail: [email protected] Responsable de programme http://www.iph.fgov.be/nsih/ et l’équipe NSIH

IPH/EPI REPORTS Nr. D/2004/2505/02 – Décembre 2003

mailto:[email protected]

http://www.iph.fgov.be/nsih/

NSIH – Rapport 2000-2003

TABLE DES MATIERES

I. RESUME 5

II. INTRODUCTION 7

II.1. OBJECTIFS ET COMPOSANTES DU PROGRAMME NSIH 7 II.2. CADRE LÉGAL 8

III. RESULTATS 9

III.1. PARTICIPATION NSIH 9 III.1.1. RÉSULTATS 10 III.1.2. DISCUSSION 12 III.2. RÉSUMÉS DES RÉSULTATS PAR COMPOSANTE DE LA SURVEILLANCE 14 III.2.1. SURVEILLANCE DES SEPTICÉMIES NOSOCOMIALES DANS TOUT L’HÔPITAL 14 III.2.2. SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES AUX SOINS INTENSIFS 18 III.2.2.1. Introduction 18 III.2.2.2. Résultats 18 III.2.2.3. Discussion 20 III.2.3. SURVEILLANCE DES INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE 22 III.2.3.1. Introduction 22 III.2.3.2. Résultats 23 III.2.3.3. Discussion 25 III.2.4. SURVEILLANCE DES S.AUREUS MULTIRÉSISTANTS (MRSA) DANS LES HÔPITAUX AIGUS 26 III.2.4.1. Introduction 26 III.2.4.2. Résultats 26 III.2.4.3. Discussion 27 III.2.5. SURVEILLANCE D’ENTEROBACTER AEROGENES MULTIRÉSISTANT (MREA) DANS LES HÔPITAUX AIGUS 29 III.3. AUTRES ACTIVITÉS DE LA CELLULE D’HYGIÈNE HOSPIT. DE L’ISP EN 2000-2002 30 III.3.1. ENQUÊTE NATIONALE SUR L’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE, ANNO 2002 30 III.3.2. SURVEILLANCE EUROPÉENNE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (HELICS) 30 III.3.3. VALIDATION DE LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES AUX SOINS INTENSIFS 31 III.3.3.1. Objectifs 31 III.3.3.2. Méthodologie 31 III.3.3.3. Résultats provisoires (33 hôpitaux) 31 III.3.4. AUTRES ACTIVITÉS DANS LE CADRE DE L’UTILISATION D’ANTIBIOTIQUES ET DE LA RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES DANS LES HÔPITAUX BELGES 34 III.3.4.1. Activités dans le cadre de la BAPCOC 34 III.3.4.2. Etude de la prophylaxie antibiotique en chirurgie (ESAP) 34 III.3.4.3. L’utilisation des antibiotiques aux Soins Intensifs 34 III.3.5. ETUDE DU PORTAGE DE MRSA DANS LES MAISONS DE REPOS 35 III.3.6. EVALUATION DE L’INCIDENT CIDEX® 35 III.3.7. MISE EN PLACE D’UN SYSTÈME NATIONAL DE SURVEILLANCE DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG DANS LES HÔPITAUX BELGES 36 III.3.8. RECHERCHE SCIENTIFIQUE SPÉCIFIQUE 39

Institut Scientifique de Santé Publique, Unité d’Epidémiologie, Bruxelles

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NSIH – Rapport 2000-2003 III.3.9. ORGANISATION DE FORMATIONS ET DES JOURNÉES D’INFORMATION 39 III.3.9.1. Cours d’Epi-Info et de méthodes statistiques appliquées pour les infirmiers en hygiène hospitalière 39 III.3.9.2. Autres formations nationales/régionales & journées d’information depuis 2000 40

IV. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS 41

IV.1. DISCUSSION 41 IV.2. RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA SURVEILLANCE DES INFECTIONS HOSPITALIÈRES ET À LA RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES EN MILIEU HOSPITALIER 42

V. REFERENCES 43

1. Composition de l’équipe NSIH 2. Liste des abréviations 3. Résumé du rapport BAPCOC 4. Exemple du feedback de surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs 5. Exemple du feedback de surveillance des septicémies nosocomiales (hospital-wide) 6. Exemple résumé du feedback pour les septicémies nosocomiales et pneumonies

associées à la ventilation dans le cadre du décret de qualité 7. Les hygiénistes hospitaliers belges en 2002 (Résultats de l’enquête 2002) 8. Abstracts proposés aux réunions scientifiques 9. Publications


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TABLEAUX

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NSIH – Rapport 2000-2003 I. RESUME

1. Entre 2000 et 2002 en moyenne 89% des hôpitaux fusionnés participaient annuellement à au moins une des 5 composantes de la Surveillance Nationale des Infections Hospitalières (NSIH) de l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP). Au cours de la période 1993 - 1996 ce pourcentage s’élevait à 77% par an et au cours de la période suivante entre 1997 et 1999 à 86% (après une réduction au même dénominateur).

2. En se basant sur une incidence de 7,3 septicémies par 10000 journées d’hospitalisation et de 5,9 septicémies par 1000 admissions (pour la période de 2000-2002) le nombre annuel de septicémies nosocomiales a été estimé à 10784 (intervalle de confiance à 95% : 10553 - 11017) en Belgique. Ceci correspond à 14.4% du nombre total d’infections nosocomiales estimé en Belgique (75000/an) (1), Sur base d’études menées dans d’autres pays on s’attendait à environ 16% de septicémies. Ces estimations sont donc relativement cohérentes.

3. Des analyses de tendance réalisées sur base des données de la surveillance nationale des septicémies nosocomiales de 1992 à 2003, montrent une incidence croissante de septicémies à micro-organismes gram positif (S. aureus, E. faecalis), à gram négatifs (E. aerogenes, E. coli, K. pneumoniae et A. baumannii) ainsi qu’à candida non-albicans. Une partie de cette croissance est probablement attribuable à l’aggravation de la résistance aux antibiotiques de ces germes. Toutefois l’incidence des septicémies associées aux cathéters n’a pas augmenté ce qui montre que la politique de prévention des infections dans les hôpitaux est généralement efficace.

4. La surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs démontre que parmi les patients qui y séjournent plus de 2 jours, 7,1% des patients contractent une pneumonie et 2,5% une bactériémie nosocomiale. L’étude de validation associée à cette surveillance indique toutefois que seulement 50% des pneumonies et 60% des bactériémies étaient détectées dans le cadre de cette surveillance. Dans les hôpitaux participant régulièrement à la surveillance, une baisse significative de l’incidence des pneumonies et des bactériémies nosocomiales a été observée. En 2003, le protocole national a été adapté au nouveau protocole européen (HELICS) dans lequel une composante fortement simplifiée a été introduite. Elle permet la mise en place d’une surveillance continue faisable dans les unités de Soins Intensifs.

5. La surveillance du site opératoire a été choisie principalement par les hôpitaux flamands dans le cadre du décret de qualité. Cependant cette composante de la surveillance a été un succès dans beaucoup d’autres Etats-membres européens et un protocole européen a d’ailleurs été développé. Ce protocole permet de ne suivre de manière isolée qu’une des 6 catégories d’opérations sélectionnées. En 2001-2002, les taux d’infection étaient plus élevés qu’en 1992-1996. Le nombre d’infections détectées après la sortie du patient, suivi fortement encouragé par le décret de qualité, augmentait également.

6. De la surveillance nationale de MRSA, nous pouvons déduire qu’il y a en Belgique actuellement environ 5590 nouveaux cas de MRSA nosocomiaux (infections/colonisations) par an (IC 95% 5275-5918). Le taux de résistance (le pourcentage de S. aureus résistant à la méthicilline) est passé de 15% en 1998 à 25% en 2002. Le nombre de MRSA importés dans les hôpitaux est aussi en nette augmentation. En 2003, le GDEPIH (Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières) a adapté les recommandations nationales pour la lutte contre les MRSA dans les hôpitaux.

7. D’une étude sur le portage de MRSA dans les maisons de repos effectué par l’ISP en

collaboration avec le centre de recherche des médecins généralistes de la KULeuven il ressort que les facteurs de risque de portage reposent sur trois mécanismes: l’utilisation d’antibiotiques, l’importation à partir des hôpitaux, mais également la transmission au sein des maisons de repos elles-mêmes. Après trois années de suivi de ces résidents de maison de repos, il apparaît que le portage de MRSA est un facteur de risque


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indépendant pour un décès précoce parmi les résidents à mobilité et à fonction cognitive réduite.

8. La surveillance nationale d’Enterobacter aerogenes multirésistant a débuté en 2000. Elle connaît une assez bonne participation. En moyenne, le taux de résistance (résistance à ≥ 1 céphalosporine de troisième génération + ≥ 1 fluoroquinolone) était de 54,0% et l’incidence de cas de MREA acquis à l’hôpital (échantillons cliniques) correspondait à 2,8 MREA par 1000 admissions.

9. D’autres réalisations récentes dans le cadre du programme NSIH (cellule d’hygiène hospitalière) de l’ISP sont:

a. En juin 2003, une surveillance nationale des accidents exposant au sang, basée sur le protocole international d’EPINet a été mise en route.

b. L’ISP est devenu en 2003 le centre de référence pour la surveillance européenne des infections du site opératoire et des infections nosocomiales acquises aux Soins Intensifs (projet HELICS, coordination générale à Lyon).

c. En 2002, l’ISP a mené une enquête nationale relative aux missions, à la formation et à la fonction des hygiénistes hospitaliers dans notre pays.

d. Depuis 2000 le programme NSIH réalise une validation continue des données de surveillance aux Soins Intensifs.

e. Depuis 2000 l’ancien logiciel (DOS) est remplacé par le logiciel NSIHwin qui intègre les 3 différentes composantes de la surveillance.

f. Le site Web du programme NSIH a été ouvert (www.nsih.be). Il contient maintenant les informations et rapports par rapport aux différentes activités du programme et les possibilités de télécharger le logiciel.

g. Entre 2000 et 2003 le programme NSIH a organisé 12 journées d’information et de formation en rapport avec les projets de surveillance et 4 cours d’Epi-info (4-6 jours) destinés aux hygiénistes hospitaliers (en collaboration avec la NVKVV et l’ABHH).

h. Collaboration avec la BAPCOC: E. Hendrickx, membre de la cellule technique de la BAPCOC, travaille en

étroite collaboration avec le programme NSIH L. Sourdeau a réalisé une évaluation du projet-pilote (première année) de la

politique antibiotique ($$$$Groupe de gestion en matière d’antibiothérapie et délégué) dans 36 hôpitaux.

i. En collaboration avec la plate-forme fédérale d’hygiène hospitalière un plan a été élaboré pour le développement ultérieur du soutien informatique à l’hygiène hospitalière en Belgique.


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http://www.nsih.be/

NSIH – Rapport 2000-2003 II. INTRODUCTION

II.1. Objectifs et composantes du programme NSIH Le programme NSIH (Surveillance Nationale des Infections Hospitalières) de l’Unité d’Epidémiologie de l’Institut Scientifique de Santé Publique coordonne depuis 1992 la surveillance nationale des infections hospitalières. Cette surveillance offre aux hôpitaux une méthode standardisée afin de mesurer un problème infectieux nosocomiale, de les suivre dans le temps et d’en comparer la fréquence avec celles d’autres hôpitaux grâce à un feedback confidentiel des résultats. Le programme NSIH poursuit un double objectif:

1. Un objectif de promotion de la qualité: Le programme NSIH veut contribuer à la diminution de l’incidence des infections nosocomiales dans les hôpitaux aigus de Belgique. La surveillance permet de mesurer ce que l’on veut combattre, de comparer les taux d’infections avec celles des autres hôpitaux et de les suivre dans le temps. Ainsi, la surveillance constitue un élément essentiel d’un programme de prévention d’infections hospitalier comme démontrée par l’étude SENIC en 1985 (2).

2. Le suivi de l’épidémiologie nationale des infections hospitalières et de la résistance aux

antibiotiques dans les hôpitaux. Le programme permet le suivi des tendances (dans le temps et dans l’espace) de taux d’infection par site d’infection et par pathogène, de l’identification des facteurs de risque des infections nosocomiales et de la résistance aux antibiotiques.

Le programme NSIH comprend 5 composantes: 1. La surveillance des septicémies nosocomiales dans tout l’hôpital: 1992-1996;1998-… 2. La surveillance des pneumonies et bactériémies nosocomiales aux Soins Intensifs: 1996-… 3. La surveillance des infections du site opératoire: 1992-1996;2001-… 4. La surveillance du MRSA (S. aureus résistant à la méthicilline):1994-… 5. La surveillance du MREA (E. aerogenes multirésistant): 2000-… Les protocoles de surveillance du MRSA et MREA ont été élaborés en collaboration avec le Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières (GOSPIZ/GDEPIH) et entrent dans le cadre de la commission de la politique antibiotique (BAPCOC). La surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs a été élaborée en collaboration avec la $$$Société belge de Médecine Intensive et de Médecine d’Urgence (SIZ). En 2002 un protocole national de surveillance des accidents de piqûres (ou les accidents exposant au sang) a été élaboré. Cette surveillance a démarré en juin 2003.


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II.2. Cadre légal La lutte contre les infections hospitalières était considérée comme une priorité dans la résolution n°31 du Conseil de l’Europe (19/9/1972). En 1974 un comité d’hygiène hospitalière était mis sur pied (A.R. du 24/4/1974) dans les hôpitaux belges. L’A.R. du 7/11/1988 décrivait la fonction et les missions de ce comité, du médecin (MHH) et des infirmiers/infirmières en hygiène hospitalière (IHH). La surveillance des infections hospitalières faisait partie de l’ensemble des tâches. L’A.M. du 20/12/1989 réglait le financement des deux fonctions citées ci-dessus par l’attribution d’un coefficient tenant compte du type de lits dans les hôpitaux. L’A.M. du 30/12/1998 a élargi ce financement de 6,13 millions d’euros (247 millions de BEF) à 10,35 millions d’euros (417 millions de BEF) par an. Ce financement permet le financement en moyenne d’un MHH par 1000 lits et d’une IHH par 400 lits (3). En 2002, le financement a été couplé à la collaboration du personnel d’hygiène hospitalière aux plates-formes régionales (A.R. du 25/4/2002). La participation à la surveillance nationale des infections nosocomiales aux S.I. a été financièrement encouragée par l’A.M. du 10/12/1997. Grâce à l’A.M. du 23/12/1999, ce financement a été élargi aux composantes ‘septicémies nosocomiales’ et ‘infections du site opératoire’. Il est octroyé aux hôpitaux qui participent pendant au moins un trimestre à au moins une de ces surveillances. Si l’hôpital participe, il reçoit 3920 euros dont 2231 euros sont rétrocédés à l’ISP (NSIH) après réception d’une facture. Le décret de qualité (DQ) de la Communauté flamande (Décret du gouvernement flamand du 25/2/1997, élaboré via l’Arrêté du 23/7/1997, l’A.M. du 15/2/1999 et la circulaire du 15/12/1999), a également eu une grande influence sur l’enregistrement des infections hospitalières dans les hôpitaux flamands. Le décret de qualité oblige les hôpitaux flamands de mesurer tous les 3 ans, dans le cadre du thème « infections hospitalières », un des indicateurs suivants: septicémies nosocomiales, pneumonies associées à une ventilation et infections du site opératoire. L’ISP a tenu compte de ces demandes en intégrant les changements requis par le DQ dans le protocole national, permettant néanmoins de continuer à comparer les résultats avec ceux du passé. Tout cela a demandé de grands investissements de la part du programme NSIH. Il a fallu : convoquer les commissions d’experts des surveillances en question (septicémies nosocomiales, infections du site opératoire, soins intensifs) en vue d’adapter les protocoles, de développer un tout nouveau logiciel pour la collecte des données (NSIHwin) et de développer des nouveaux programmes de feedback entre autres les programmes de feedback spécifiques pour le décret de qualité. Ce processus n’est d’ailleurs pas encore complètement terminé. Les adaptations ont fait qu’en participant aux protocoles NSIH les exigences du DQ étaient remplies (les hôpitaux reçoivent un feedback confidentiel adapté au DQ) ceci afin d’éviter la création d’un réseau d’enregistrement parallèle en Flandre. Sur le plan informatique, ceci était aussi l’occasion de passer d’un environnement MS-DOS à un environnement Windows. Enfin en 1998, la surveillance épidémiologique des infections hospitalières a été reprise dans l’ordonnance EC 2119/98 du Parlement européen et du Conseil de l’Europe (4), par lequel les Etats-membres sont tenus d’établir un réseau pour la surveillance des maladies transmissibles. Cette collecte de données au niveau européen permettra une détection rapide des problèmes nosocomiaux transfrontaliers, une déclaration de ce problème aux autres Etats-membres en temps approprié et une comparaison valide des incidences entre les pays permettant la définition des priorités en matière de lutte contre les infections nosocomiales au niveau européen. Dans ce cadre, le groupe HELICS a comme tâche (accord de coopération des centres de coordination des différents réseaux de surveillance officiels de type national/régional) d’harmoniser et de centraliser la surveillance des infections nosocomiales. La coordination du projet s’effectue à Lyon, et celle de la composante « Soins intensifs » est reprise par l’ISP. A terme, le traitement des données européennes sera probablement du ressort du Centre européen dont la création a été décidée en mai 2002 (5) et qui est actuellement en préparation.


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NSIH – Rapport 2000-2003 III. RESULTATS

III.1. Participation NSIH Le programme compte 3 composantes pour la surveillance des infections nosocomiales (composantes IN: septicémies nosocomiales, infections nosocomiales aux Soins Intensifs et infections du site opératoire) et 2 composantes pour la surveillance des germes multirésistants dans les hôpitaux (les composantes R : MRSA et MREA). Bien que la problématique des MRSA et des MREA ne soit pas moins importante dans le domaine des infections hospitalières, l’Arrêté Ministériel (A.M.) qui règle le financement de la surveillance a seulement trait aux 3 premières composantes. La participation annuelle au programme NSIH est calculée selon la composante à laquelle les hôpitaux se sont inscrits et pour laquelle ils ont envoyé des données correctes (c’est-à-dire pouvant être ajoutées à la banque de données nationale) pour une période d’au moins 3 moins pour les composantes NI et 6 mois pour les composantes R. La participation peut se calculer de 2 manières : par site ou par hôpital fusionné. Lorsqu’un site (campus) participe à la surveillance on calcule la participation de la fusion. Il y a pour cela une bonne raison, à savoir que de nombreux hôpitaux n’enregistrent plus leurs données par site à cause d’une réorganisation administrative poussée de l’hôpital. Un site en 2002 peut donc correspondre à plusieurs sites en 1997. Les résultats concernent uniquement les hôpitaux aigus. Fin 2002, le nombre de sites était de 192 et le nombre d’hôpitaux fusionnés de 116. L’analyse porte sur les données collectées jusqu’en juin 2003, toutefois elles ne peuvent pas encore être considérées comme complètes. Souvent les données (notamment du dernier trimestre ou semestre) sont transmises après le mois de juin parce que le suivi des dossiers ainsi que la saisie et la validation des données demande un temps de travail non négligeable. De même, la période de suivi des patients inclus dans la surveillance en 2002 est encore possible jusqu’au début 2003 pour les soins intensifs et jusqu’au début 2004 pour les infections du site opératoire (en particulier le suivi des prothèses de la hanche). La validation et l’introduction des données ont lieu à l’hôpital même avant que celles-ci ne soient exportées vers l’ISP. En outre, il y a des hôpitaux qui envoient leurs données très tardivement par manque de temps, de problèmes d’organisation à cause de la fusion, à un déménagement ou autre cause tel des problèmes informatiques pour les données collectées qui ne sont pas encore traitées. Certains hôpitaux confondent la réglementation fédérale avec la réglementation flamande. En 2000 de nombreux hôpitaux participaient, en même temps, à la surveillance aux soins intensifs et à la surveillance des septicémies nosocomiales, donc 2 indicateurs étaient collectés conformément au DQ (cette possibilité était d’ailleurs explicitement signalée dans une circulaire ad hoc). Par conséquent, on ne pouvait soit rien enregistrer l’année suivante (mais alors on ne satisfait plus aux exigences de l’A.M. fédéral du 15/12/1999), soit répartir sur 2 ans au lieu de 6 mois la surveillance des infections du site opératoire. D’autres hôpitaux ne participent pas au système de surveillance, il y a par exemple les hôpitaux qui ont leur propre système de surveillance efficace (souvent c’est le cas des hôpitaux universitaires), et puis il y en a d’autres qui n’ont pas de système de surveillance ou qui, en Flandre par exemple, font uniquement le nécessaire pour répondre aux exigences du DQ.


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III.1.1. Résultats Entre 2000 et 2002, en moyenne 77% des hôpitaux (fusionnés) ont participé chaque année à une des composantes IN et 87% à au moins à une des 5 composantes de la surveillance. Ces pourcentages étaient plus élevés que lors de la période 1992-1996 (respectivement 63% et 71% par an en moyenne) et plus élevés aussi que lors de la période de 1997-1999 (respectivement 71% et 86%). La participation était la plus élevée en l’an 2000 (84% et 93%), année de l’introduction du Décret de Qualité de la Communauté flamande (DQ). L’augmentation du nombre de composantes allait de pair avec une augmentation du nombre de protocoles auxquels les hôpitaux ont participé (environ 1,5 en 1992, 1993 et 1997 comparé à ≥ 2,3 protocoles pendant les dernières années). En 2000, 2001 et 2002 respectivement 15, 16 et (à ce jour) 11 hôpitaux ont participé à 4 ou 5 protocoles différents. Tableau 1: Pourcentage des hôpitaux ayant participé à l’une des composantes de la surveillance nationale des infections hospitalières, Belgique, 1992-2002 (nombre = 116 hôpitaux fusionnés, situation fin 2002)

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002*ISO 28% 32% 25% 22% 11% - - - - 7% 38% SEP 40% 52% 62% 61% 52% - 36% 51% 68% 46% 34% SI - - - - 41% 51% 71% 56% 53% 46% 28% >=1 NI 48% 62% 65% 68% 70% 51% 78% 72% 84% 70% 76% MRSA - - 47% 71% 67% 71% 71% 71% 72% 69% 59% MREA - - - - - - - - 37% 44% 34% >=1 RES - - 47% 71% 67% 71% 71% 71% 76% 72% 61% >=1 surv. 48% 62% 76% 84% 87% 83% 91% 84% 93% 86% 87% N surv 1,4 1,4 1,8 1,8 2,0 1,5 2,0 2,1 2,5 2,4 2,3 Composante de la surveillance: ISO=Infections du site opératoire ; SEP=septicémies nosocomiales ; SI=Infections nosocomiales aux Soins Intensifs ; >=1 NI=une ou plusieurs composantes des infections nosocomiales (ISO, SEP ou SI); MRSA: S. aureus résistant à la méthicilline ;MREA: E. aerogenes multirésistants ; >=1 RES : une ou plusieurs composantes résistance (MRSA, MREA); >=1 surv. : une ou plusieurs composantes des 5 surveillances; N surv : nombre de protocoles de surveillance moyen par hôpital ;*données préliminaires au 8/6/2003 La continuité de la participation était la plus élevée dans les surveillances pour lesquelles la charge de travail était limitée. En moyenne, les hôpitaux ont participé à plus de la moitié des semestres de surveillance MRSA et MREA et à près de 40% des trimestres de surveillance SEP depuis 1992 (tableau 2). Dans les surveillances « patient-based » (un dossier par patient, infecté ou non) la continuité de la participation était nettement plus basse. Cependant le nombre d’hôpitaux ayant participé au moins une fois à la surveillance des infections nosocomiales aux soins intensifs était aussi élevé que pour la surveillance MRSA, à savoir 106 hôpitaux (91%). Cependant, 20% de ceux-ci n’ont participé qu’à un seul trimestre. Globalement les participants à la surveillance SI l’ont fait à un quart des trimestres de surveillance, c.à.d. à environ un trimestre par an en moyenne.


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Tableau 2: Continuité de la participation aux différentes composantes de la surveillance nationale depuis le début de la surveillance

ISO SEP SI MRSA MREA >=1 partic., fusions 79 (68%) 101 (87%) 106 (91%) 106 (91%) 62 (53%) >=1 partic., sites 104 (54%) 150 (78%) 144 (75%) 162 (84%) 75 (39%) n de périodes max./ site 18 29 25 16 4 n de pér. moyen / site 3.5 (19%) 10.4 (39%) 5.9 (24%) 8.8 (55%) 2.5 (63%) seulement 1 partic. 23% 5% 20% 7% 28% >=80% des périodes 3 (3%) 8 (5%) 6 (4%) 45 (28%) 23 (31%) n d’années max / site 7 10 7 9 3 n d’années moy./site 2.1 (34%) 4.8 (48%) 3.2 (46%) 5.6 (62%) 2.1 (70%) >=80% des années 3 (3%) 35 (23%) 22 (15%) 50 (31%) 29 (39%) partic.=participation ; n=nombre; max=maximales; moy.=moyen; autres abréviations: voir tableau 1. Les tableaux 3 et 4 résument les pourcentages de participation annuels moyens par région et par taille de l’hôpital, pour trois périodes avec une législation différente relative aux infections nosocomiales. Fin 1997, un Arrêté Ministériel fédéral a été publié. Il stimulait la participation à la surveillance des infections nosocomiales aux soins intensifs par un montant forfaitaire (150000 FB dont 90000 devait être versée à l’ISP). En 2000 (fin 1999), cet A.M. a été étendu à la participation à une des composantes IN (SI, SEP ou ISO), parallèlement à l’introduction du DQ en Flandre obligeant les hôpitaux flamands à enregistrer tous les trois ans un des indicateurs suivants: septicémies nosocomiales, pneumonies associées à la ventilation et infections du site opératoire. En participant simultanément à la surveillance SEP et SI, les hôpitaux pouvaient surveiller les deux premiers indicateurs en une seule année. Le tableau 3 montre que le DQ a induit une augmentation significative de la participation pour au moins une composante IN en Flandre (augmentation d’une moyenne de 67% par an en 1997-1999 à 84% en 2000-2002), alors que la participation à Bruxelles et en Wallonie restait stable. On peut aussi déduire du tableau 1 qu’un nombre important d’hôpitaux ont participé au deux protocoles IN en 2000 et ne l’ont pas fait pour aucun des protocoles en 2001 (ce qui était admis par le DQ flamand, mais pas par le financement fédéral). Un autre effet marquant du DQ est le fait que les hôpitaux participant à la surveillance ISO étaient presque exclusivement situés en Flandre. Tableau 3: Influence de la législation sur la participation annuelle moyenne à NSIH, par région; 1992-1996: pas de législation spécifique; 1997-1999: financement de la surveillance des Soins Intensifs; 2000-2002: Décret de Qualité de la Communauté flamande et élargissement du financement fédéral (n=116 hôpitaux fusionnés)

1992-1996 1997-1999 2000-2002 Fl Bxl Wal Fl Bxl Wal Fl Bxl Wal ISO 26% 26% 18% - - - 39% 0% 1% SEP 51% 66% 53% 45% 54% 39% 50% 38% 52% SI 34% 62% 45% 62% 67% 53% 45% 64% 30% >=1 NI 63% 71% 59% 67% 74% 64% 84% 74% 66% MRSA 63% 79% 54% 72% 87% 62% 72% 72% 56% MREA - - - - - - 37% 41% 39% >=1 RES 63% 79% 54% 72% 87% 62% 74% 74% 61% >=1 surv. 73% 75% 68% 86% 97% 82% 92% 97% 80% Fl=Flandre: n=65; Bxl=Bruxelles: n=13 ; Wal=Wallonie: n=38; autres abréviations: voir tableau 1.


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NSIH – Rapport 2000-2003 L’influence de l’A.M. fédéral concernant le financement de la surveillance ressort le plus clairement du tableau 4. La participation au protocole SI a fortement augmenté suite à l’A.M., mais seulement pour les petits hôpitaux et les hôpitaux de taille moyenne. Il est probable que le montant forfaitaire n’a pas été considéré comme significatif par les grands hôpitaux. Une autre remarque récurrente est le fait que les grands hôpitaux soient sur-représentés dans les surveillances de l’ISP. Les chiffres montrent que ceci est partiellement vrai pour les surveillances SEP et MRSA, mais que pour les autres surveillances la représentation des grands hôpitaux est similaire à celle des hôpitaux de taille moyenne. Bien que l’augmentation de la participation durant les dernières années soit la plus nette pour les petits hôpitaux, la participation annuelle moyenne est restée plus basse dans ce groupe.

Tableau 4. Pourcentage de participation (participation annuelle moyenne) suivant la taille de l’hôpital (nombre de lits) et période (n=116 hôpitaux fusionnés)

1992-1996 1997-1999 2000-2002 <250 250-499 >=500 <250 250-499 >=500 <250 250-499 >=500 ISO 11% 25% 36% - - - 14% 27% 23% SEP 30% 56% 71% 22% 40% 70% 36% 47% 64% SI 19% 38% 64% 46% 65% 61% 33% 48% 41% >=1 NI 39% 69% 76% 51% 72% 72% 66% 80% 81% MRSA 51% 60% 76% 56% 69% 86% 59% 62% 81% MREA - - - - - - 16% 44% 52% >=1 RES 51% 60% 76% 56% 69% 86% 61% 65% 84% >=1 surv. 53% 77% 82% 74% 89% 90% 81% 88% 97% Nombre de lits <250: n=32; 250-499: n=52; >=500: n=33; ; autres abréviations: voir tableau 1

III.1.2. Discussion La participation à la surveillance nationale des infections nosocomiales est élevée, certainement comparé à celle dans d’autres pays. Le pourcentage de participation de 37% en 2000 dans les résultats de l’enquête de la cellule qualité ne correspond clairement pas au 84% qui ont participé cette année-là aux protocoles septicémies et/ou SI et les 93% des hôpitaux ayant participé à au moins une composante de la surveillance (MRSA et MREA inclus). Il est cependant vrai que peu d’hôpitaux participent de manière continue à une ou toutes les composantes de la surveillance. La plupart des hôpitaux participent régulièrement à une ou deux périodes de surveillance par an ou bien, dans le cadre du DQ, avec des intervalles encore plus longs. Cette participation périodique et diversifiée permet d’évaluer et de suivre les différents aspects de la problématique des infections nosocomiales. Certains protocoles se prêtent aussi moins à une participation continue à cause de la charge de travail qu’ils entraînent. En ce qui concerne le protocole SI, une solution est proposée à cet égard à partir de juillet 2003 dans le cadre du nouveau protocole européen (protocole combiné ‘unit-based’ et ‘patient-based’ ). Le processus des fusions en Belgique complique les comparaisons dans le passé, aussi bien pour les pourcentages de participation que pour les taux d’infection. Dans cette analyse, nous avons choisi d’appliquer les définitions de fusions de fin 2002 sur le passé (voir www.health.fgov.be/vesalius/). L’enquête de la cellule de qualité a également utilisé les hôpitaux fusionnés comme dénominateur (définition 2000, n=122). Comme le montre le tableau 2, le calcul par fusion fait augmenter les chiffres de la participation puisque la participation par un seul site était considérée comme suffisant pour la participation de la fusion. D’autre part, des sites ayant participé dans le passé, fermés depuis, n’ont pas été inclus. En plus, l’unité fusion est un meilleur dénominateur pour les surveillances dans lesquelles certains sites ne sont pas « éligibles » (par exemple, certains sites n’ont pas d’unité de soins intensifs). Finalement,


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NSIH – Rapport 2000-2003 certains hôpitaux fusionnés ne surveillent plus par site à cause d’une réorganisation importante de leurs services. L’augmentation de la participation pendant les dernières années est probablement due à la législation spécifique dans la matière. Alors que le stimulus financier fédéral a engendré une légère augmentation au niveau global (mais importante pour le protocole SI) dans toutes les régions du pays, le décret de qualité a eu un effet plus prononcé, mais uniquement en Flandre. Seulement 10 à 20% des hôpitaux flamands ont collecté les indicateurs du DQ par une autre méthode que les surveillances de l’ISP. Dans un futur proche, les protocoles seront, où nécessaire, adaptés aux nouveaux protocoles européens SI et ISO qui ont été rédigés dans le cadre des directives européennes concernant la surveillance des maladies transmissibles (Décision EC 2119/98 du Conseil et du Parlement). Quelle influence ceci aura sur la législation fédérale et régionale, n’est pas encore claire. De la collaboration au niveau européen on peut attendre que les meilleurs éléments des différents réseaux de surveillance seront échangés et que, par la comparaison des taux ajustés avec les différents indicateurs de structure (p.ex. ratio personnel /lits) et de processus (p.ex. mesures de prévention spécifique), des hypothèses pourront être élaborées quant aux mesures et aspects organisationnels les plus efficaces dans la lutte contre les infections nosocomiales. Le texte sur la participation au programme-NSIH a été publié dans Noso-Info, Vol. 7, N°2, Juin 2003.


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III.2. Résumés des résultats par composante de surveillance

III.2.1. Surveillance des septicémies nosocomiales dans tout l’hôpital L’incidence des septicémies nosocomiales comporte pour la période de janvier 2000 à décembre 2002 une moyenne de 5,9 par 1000 admissions et de 7,3 par 10000 journées d’hospitalisation pour les 114 hôpitaux qui participent à la surveillance. Nous pouvons en déduire que le nombre de journées d’hospitalisation dans les hôpitaux aigus en 1996 (14.725.943; source: statbel) correspondait au total de 10783 septicémies nosocomiales par an en Belgique (intervalle de confiance à 95% de 10553-11017). Vingt-trois pourcent des bactériémies étaient associées aux cathéters, 42% était secondaire à un autre foyer d’infection (infection des voies urinaires 30%, voies respiratoires inférieures 23%, infections gastro-intestinales 14%, peau/tissus mous 7%, infections du site opératoire 4%) et 35% était d’origine inconnue. Dans 32% des cas, le patient décédait, 13% des décès survenaient dans les 7 jours après le début de l’infection. Dans 7% des décès, il y avait une relation entre l’infection et le décès, selon les participants à la surveillance (après extrapolation pour toute la Belgique: 243 décès par an; IC95% 198-294). Chez 34% des patients décédés, il y avait un rapport possible ou bien la septicémie avait contribué (précipité) au décès (après extrapolation: 1165 décès; IC95% 1079-1254).

Tableau 5: Evolution du chiffre d’incidence des septicémies nosocomiales (nombre d’épisodes SEP par 10000 journées d’hospitalisation) et 91 hôpitaux avec participation régulière, 1992-2003

n SEP/10000 journées d’hospitalisation

Oct92-Jun94

Jul94-Jun96

Oct98-Dec99

Jan00-Jun01

Jul01-Dec03

p tendance

Tous les épisodes de septicémies 5.84 6.96 7.22 7.99 8.40 p<0.05Et des sep associées aux cathéters 1.46 1.46 1.63 1.85 1.80 NS Septicémies d’origine inconnue 1.96 2.38 2.21 2.99 3.20 p<0.05Septicémie secondaire 2.43 3.13 3.38 2.99 3.40 NS SEP incidence suivant région Flandre 5.65 6.44 6.50 7.95 7.20 NS Bruxelles 6.37 8.98 9.35 9.16 8.14 NS Wallonie 5.96 6.91 7.45 7.74 9.84 p<0.05Sensibilité de la surveillance N hémocultures/1000 j. d’hospit. 22.45 27.57 32.43 31.33 33.19 p<0.05 Le tableau 5 montre l’évolution de quelques indicateurs dans un groupe d’hôpitaux qui participaient régulièrement à la surveillance. Le taux de septicémie dans ces hôpitaux est passé au cours de ces 10 dernières années de 6.1 à 8.8 septicémies par 10000 journées d’hospitalisation. Cette augmentation a été observée dans toutes les régions et dans toutes les catégories d’hôpitaux. Cette augmentation est liée à 3 facteurs importants : 1. Il existe une relation nette entre de l’intensité de la surveillance dans les hôpitaux et

l’accroissement du nombre d’hémocultures accomplies. L’augmentation de l’incidence de la septicémie reste cependant statistiquement significative après correction pour ce facteur.

2. Augmentation de l’incidence des septicémies avec entérobacters et avec S. aureus. Cette relation est liée à un problème de résistance aux antibiotiques par ces germes. Elle constitue un problème réel de dispersion inter-régionale et même internationale (voir infra, Tableau 6).

3. Possibilité d’un artefact dans la surveillance après l’introduction du décret de qualité flamand qui a eu principalement une influence sur l’incidence des septicémies liée aux germes contaminants de la peau (principalement staphylocoques à coagulase-négatif ou CNS) ;


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cette relation a été amplement discutée. Etant donné que ce germe est isolé le plus souvent dans des septicémies associées aux cathéters, l’incidence croissante de ce type de septicémies au cours de la période de 2000-2002 est vraisemblablement due principalement à cet artefact. Dans une moindre mesure cela vaut pour toutes les septicémies d’origine inconnue.

Tableau 6: Evolution des chiffres d’incidence des principaux agents spécifiques pathogènes des septicémies nosocomiales (nombre d’épisodes SEP par 10000 jours d’hospitalisations), n=91 hôpitaux participant régulièrement, 1992-2003

n SEP/10000 journées d’hospitalis. Oct92-Jun94

Jul94-Jun96

Oct98-Dec99

Jan00-Jun01

Jul01-Dec03

p-tendance

Coques Gram-positif 3.09 3.52 3.75 4.28 4.08 p<0.05 CNS 1.57 1.99 2.05 2.37 2.08 NS S.aureus 0.79 0.8 0.9 1.05 1.09 p<0.05 Enterococcus spp. 0.31 0.35 0.43 0.45 0.61 p<0.05 E.faecalis 0.18 0.27 0.31 0.28 0.42 p<0.05 Streptococcus spp. 0.54 0.5 0.42 0.52 0.43 p<0.05 S.pneumoniae 0.54 0.5 0.42 0.52 0.43 p<0.05Enterobacteriaceae 1.93 2.35 2.46 2.64 3.02 p<0.05 Eschericia spp. 0.92 1.03 1.1 1.2 1.35 p<0.05 Enterobacter spp. 0.3 0.43 0.51 0.54 0.59 p<0.05 E.aerogenes 0.09 0.18 0.26 0.3 0.26 p<0.05 E.cloacae 0.16 0.19 0.2 0.2 0.27 NS Klebsiella spp. 0.3 0.39 0.31 0.4 0.58 p<0.05 K.pneumoniae 0.16 0.24 0.18 0.25 0.32 p<0.05 K.oxytoca 0.12 0.14 0.11 0.13 0.24 NS Proteus spp. 0.15 0.19 0.21 0.2 0.22 NS Serratia spp. 0.19 0.19 0.17 0.16 0.17 NS Citrobacter spp. 0.04 0.05 0.03 0.05 0.05 NS Non-fermentants 0.6 0.82 0.6 0.64 0.85 NS Pseudomonas spp. 0.36 0.47 0.37 0.41 0.45 NS Acinetobacter spp. 0.17 0.25 0.17 0.18 0.26 NS A.baumannii 0.05 0.05 0.07 0.07 0.17 p<0.05 Stenotrophomonas spp. 0.03 0.04 0.03 0.01 0.06 NS Candida spp. 0.37 0.39 0.35 0.47 0.63 p<0.05 C.albicans 0.29 0.26 0.19 0.3 0.38 NS Candida non-albicans 0.08 0.13 0.16 0.18 0.25 p<0.05p pour l’analyse de tendances, corrigé pour l’augmentation de la fréquence des hémocultures; p<0.05=tendance significative statistique; p≥0.05<0.10: sur limite de (tendances) significatives Le tableau 6 décrit l’évolution des taux d’incidence pour les principaux pathogènes. L’incidence de S. aureus augmente ces dernières années et suit le problème de la croissance du taux de MRSA depuis le début de 1999 (voir la surveillance MRSA). L’augmentation de l’incidence des E. aerogenes avait déjà été remarquée auparavant. En 2000, elle a donné lieu à la mise en place d’un réseau spécifique de surveillance en collaboration avec le GDEPIH (voir la surveillance MREA).


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NSIH – Rapport 2000-2003 La figure 1 montre comment les données de la surveillance des septicémies concernant les E.aerogenes s’étend progressivement depuis le sud-ouest du pays vers les autres régions.

Figure 1: La distribution géographique des épidémies d’ E. aerogenes en Belgique: incidence des septicémies nosocomiales d’E. aerogenes par 10000 journées d’hospitalisation, 1992-2001

Jan00 – Jun01Jan00 – Jun01Oct98 – Dec99Oct98 – Dec99

Jul94 – Jun96Jul94 – Jun96Oct92 – Jun94Oct92 – Jun94

E.aerogenes

SEP/10000 hosp.dagen

E.aerogenes

SEP/10000 hosp.dagen

Figure 2: L’incidence croissante de 3 Enterobactéries, productrices d’ESBL en Belgique, 1992-2002

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Oct92-Jun94

Jul94-Jun96

Oct98-Dec99

Jan00-Jun01

Jul01-Dec02

SEP

K.p

n/E.

aer

per 1

0000

hd

0

0.4

0.8

1.2

1.6

SEP

E.c

oli p

er 1

0000

hd

K. pneumoniaeE. aerogenesE. coli

16


NSIH – Rapport 2000-2003 L’incidence des septicémies avec d’autres entérobacters producteurs d’ESBL a augmentée elle aussi significativement ces dernières années. Il s’agit principalement d’E. coli et, dans une moindre mesure, de Klebsiella pneumoniae (tableau 6, figure 2). Ici, le problème est probablement également du à une dispersion accrue de germes multirésistants. Quoi que ces tendances doivent encore être confirmées sur base des données complètes pour l’année 2003, ce problème est quand même déjà suffisamment important pour devoir être discuté par les instances compétentes (par ex. BAPCOC, plate-forme fédérale d’hygiène hospitalière, GDEPIH, Conseil Supérieur d’hygiène).


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III.2.2. Surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs

III.2.2.1. Introduction Cette composante de la surveillance a démarré en 1996 en collaboration avec la Société Belge de Médecine Intensive et de Médecine d’Urgence (SIZ). Le protocole est basé sur un consensus européen de 1995 (HELICS). La participation au protocole de surveillance se fait par périodes de 3 mois. Les données sont collectées pour tous les patients qui sont hospitalisés aux USI et qu’y séjournent plus d’un jour, avec une période de suivi de trois mois maximum (délimité par le logiciel) et 30 jours après la fin du trimestre (seuil arbitraire, pour le traitement des données). Pour chaque patient sont collectées: les données de base lors de l’admission (par ex. le score de sévérité SAPS II), les données journalières (par ex. ventilation et usage de cathéters) et le statut à la sortie du patient. En outre, chez les patients infectés (pneumonie et/ou bactériémie) un dossier d’infection doit être rempli. De manière optionnelle, les profils de résistance peuvent être fournis pour les micro-organismes isolés. Les données sont introduites par le personnel de l’hôpital dans le logiciel SINERGIZ (application EPISURV (Epiconcept) ou dans NSIHwin (application MSAccess, depuis 2000) et ensuite envoyés à l’ISP (par mail ou sur disquette). Les analyses de tendances ont été exécutées pour 33 hôpitaux fusionnés qui ont participé à chacune des périodes de janvier 1997 à juin 1998, juillet 1998-décembre 1999, janvier 2000 à mars 2002 et qui avaient produit des données de bonne qualité.

III.2.2.2. Résultats Caractéristiques de la population des SI Un total de 59040 patients (provenant de 94 hôpitaux) séjournant plus de 2 jours aux Soins Intensifs (SI) a été repris dans l’analyse. Le ratio de sexe (M:F) était de 1.4. La moyenne d’âge était de 64 ans (+/- 16) chez les hommes et de 68 ans (+/- 17) chez les femmes. La mortalité aux SI était en moyenne de 2%, elle variait de 0.6% pour les patients avec un score SAPS II plus bas que 20 et jusqu’à 36.6% pour les patients avec un score de 60 ou plus. La durée moyenne était de 6.7 jours (médiane 4 jours) et 8.1% des patients séjournaient plus que 2 semaines aux SI. Pneumonies On a enregistré une pneumonie nosocomiale chez 7.1% des patients (95% BI 6.9-7.3) et pour 6.8% un dossier d’infection correspondant était rempli. Quatre patients sur cinq (81%) ayant une pneumonie avaient été ventilés. Dans 40.2% des pneumonies, une culture quantitative d’aspiration endotrachéale a été réalisée. Chez 7.7% des patientes une méthode invasive de diagnostic (BAL, brosse protégée, …) a été utilisé pour confirmation. Un micro-organisme au moins a été isolé dans 90% des pneumonies, (>1 micro-organisme: 32%). Voici la fréquence des microorganismes isolés, classés par ordre décroissant: P. aeruginosa (17.6%), S. aureus (12.9%, dont 30.2% de MRSA), Enterobacter spp. (9.9%, dont 53.8% E. aérogènes) , E. coli (8.6%), Candida spp. (8.6%), Klebsiella spp. (6.5%), Haemophilus spp. (6.2%), Serratia spp. (4.8%), Proteus spp. (3.9%) et Streptococcus spp. (3.8%). Le taux de VAP moyen était de 19.2 pneumonies associées à la ventilation par 1000 journées-ventilation (P10 3.3 - P50 17.8 - P90 38.5). Pour 33 hôpitaux fusionnés qui participaient régulièrement à la surveillance ce taux est passé de 22.2 en juillet 1998 à 16.6 par 1000 journées-ventilation après janvier 2000, alors que le taux d’utilisation de la ventilation restait relativement constant (tableau 7). Pendant cette période il y a eu une augmentation significative des pourcentages d’Enterobacter spp., Proteus spp. et Serratia spp. et une baisse de Stenotrophomonas spp.


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NSIH – Rapport 2000-2003 L’analyse de la régression logistique multiple montre que les principaux facteurs de risque de pneumonie nosocomiale étaient la ventilation mécanique (par laquelle le risque de VAP diminue par l’utilisation de la thérapie antibiotique dans les 48h au tour de l’admission aux SI), le score SAPS II entre 25 et 75, le sexe masculin (OR 1.5; 1.3-1.7), la chirurgie thoracique non cardiaque (OR 3.0; 2.1-4.2), les traumatismes multiples (OR 1.8; 1.2-2.5), la sonde d’alimentation et l’alimentation parentérale. Les patients coronaires avaient un risque relativement faible (OR 0.7; 0.5-0.9). Sur base de cette analyse, un score de risque a été développé. Il a été utilisé pour le calcul du taux d’infection standardisé pour chaque unité de SI. Tableau 7: Evolution des chiffres d’infections et facteurs de risques dans un groupe de 33 hôpitaux fusionnés*, janvier 1997- mars 2002, surveillance nationale des infections nosocomiales aux Soins Intensifs

*après exclusion des hôpitaux dont les données sont de moindre qualité et/ou <50 patients par période

Jan 97 - Jun 98

Jul 98 - Déc 99

Jan 00 - Ma 02 p valeur

Nombre d’hôpitaux 33 33 33Mortalité 7.2% 6.7% 7.3% NS

Durée séjour (j.) 6.3 6.5 6.8 NS Médiane score SAPS II 29.0 28.0 29.0 NS N pneumonies/1000 j.d’hosp. 12.0 10.2 10.1 NS

N VAP/1000 j.ventilation 22.2 19.0 16.6 0.044

N j.ventil./100 j.d’hosp. 32.1% 30.9% 33.4% NS N bactériémies/1000 j.d’hosp. 4.6 3.8 2.5 <0.001

N bac.primaire/1000 j.d’hosp. 2.8 1.8 1.7 0.06 N bac.cathéter/1000 j.cathéters 3.9 2.7 2.7 0.03

N jours CVC/100 j.d’hosp. 75.1% 68.4% 69.1% NS SAPS: Simplified acute physiology score; VAP: pneumonie associée à la ventilation;CVC: cathéter veineux central bac cathéter: cathéter associé à la bactériémie. Bactériémies On a constaté qu’en moyenne 2.5% (IC95% 2.4-2.6) des patients avaient une bactériémie nosocomiale. La densité d’incidence était de 3.9 bactériémies par 1000 journées d’hospitalisation. (P10 0.0 - P50 3.4 - P90 8.0). Dans le groupe des 33 hôpitaux, l’incidence est passée de 4.6 par 1000 journées d’hospitalisation dans la première période à 2.5 pour la dernière (tableau 7). L’incidence des bactériémies associées aux cathéters diminuait-elle aussi légèrement. Les 10 micro-organismes les plus fréquemment isolés dans les bactériémies étaient les staphylocoques coagulase négatifs (29.7%), les Enterobacter spp. (9.2%, dont 51% E. aérogènes), les S. aureus (8.8%, dont 37% des MRSA), les P. aeruginosa (7.9%), les Enterococcus spp. (7.5%), les Candida spp. (6.5%), les E. coli (6.5%), les Klebsiella spp. (4.9%), les Serratia spp. (4.6%) et les Streptococcus spp. (3.6%). Pour les bactériémies associées aux cathéters, confirmés par la bactériologie, les 5 micro-organismes les plus souvent isolés étaient: les staphylocoques coagulase-négatifs (39.4%), les S. aureus (14.2%), les Enterobacter spp. (7.9%), les Candida spp. (6.7%) et les P. aeruginosa (6.4%). Comme pour la surveillance des septicémies dans tout l’hôpital, la proportion de CNS a augmenté après l’an 2000 et ce, uniquement en flandre.


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NSIH – Rapport 2000-2003 Résistance aux antibiotiques La composante de la surveillance de la résistance aux antibiotiques a été choisie par 74 des 94 hôpitaux. Le tableau 8 reprend les taux de résistance les plus importants. Le taux moyen de MRSA aux Soins Intensifs était de 34.6%. Entre la première et la troisième période de surveillance, la résistance des MRSA à la gentamycine est passée de 44.4% à 21.2%. Les autres tendances significatives ont été un accroissement de la résistance des staphylocoques coagulase négatifs et des P. aeruginosa à la fluoroquinolone et une augmentation de la résistance à l’imipenem pour les P. aeruginosa (de 9.5% à 17.0%) et les E.Coli.

Tableau 8: Résistance aux antibiotiques des micro-organismes isolés lors de bactériémies et pneumonies nosocomiales aux soins intensifs, n=74 hôpitaux, janvier 1997-mars 2002

Nombre testé (%) % non sensible S. aureus oxa-R (MRSA) +genta-R

796/888 (90%) 34.6% 41.4%

CNS oxa-R 481/740 (65%) 79.6% Enterococcus sp. ampi-R 168/230 (73%) 14.9% E. aerogenes C3-R +qui-R +imi-R

294/389 (76%) 62.9% 81.3% 7.4%

P. aeruginosa CAZ-R +imi-R

819/1030 (80%) 19.2% 40.9%

R=non sensible (I et/ou R); oxa: résistance à l’oxacilline; CNS: staphylocoques coagulase négatifs; ampi: ampicilline; C3: céphalosporines de 3è génération (céfotaxime/céftriaxone); QUI: fluoroquinolones; IMI: imipenem; CAZ: céftazidime; En répartissant la Belgique en 4 quadrants, les analyses régionales montrent que dans le Sud-Ouest du pays il y a un taux plus élevé de MRSA et de résistance aux C3 parmi les E. aerogenes. La proportion de CNS résistants à l’oxacilline était plus élevée dans le Nord-Ouest et le Sud-Est du pays. La résistance à la Ceftazidime des P. aeruginosa était plus élevée dans le Sud et le Nord-Ouest. Enfin, la résistance des Enterocoques à l’ampicilline était la plus élevée à Bruxelles et dans le Nord-Est de la Belgique.

III.2.2.3. Discussion La comparaison des taux d’infection en Belgique avec ceux des autres réseaux européens de surveillance nationale constitue un exercice difficile. Pour le projet HELICS, une analyse comparative a été effectuée sur base de données brutes de 5 réseaux européens (ISP, 2001). Bien que dans cette analyse toutes les différences dans les définitions n’ont pu eté éliminées, après une correction maximale, l’incidence de VAP par 1000 journées de ventilation en Belgique était comparable à celle des autres pays ayant un protocole du type “patient-based” (Sud-Est de la France, Pays-Bas, Espagne et Portugal). L’incidence des bactériémies associées aux cathéters par 1000 jours cathéters était comparable à celle observée en France et était plus basse qu’en Espagne, qu’au Portugal et qu’au Pays-Bas (utilisant moins de cathéters avec un score de sévérité plus élevé). Toute comparaison avec les protocoles de type “unit-based” d’Allemagne et des Etats-Unis (CDC/NNIS) est impossible étant donné que ces derniers protocoles incluent dans le dénominateur les patients séjournant un ou deux jours aux SI (alors qu’ils sont exclus des protocoles de surveillance par patient). En ce qui concerne la comparaison des micro-organismes, la proportion d’Enterobacter spp. la plus élevée s’observe en Belgique aussi bien pour les pneumonies que pour les bactériémies. Le taux moyen de MRSA (34.6%) était comparable à celui du réseau Sud-Est de la France où, entre 1995 et 2000, 417 des 1190 S. aureus (35.0%) étaient résistants à l’oxacilline. Les autres taux de résistance de ce réseau étaient du même ordre de grandeur (MRSE 75.8%; P. aeruginosa CAZ-R 18.0%; Enterococcus spp. ampi-R 11.7%).


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NSIH – Rapport 2000-2003 L’évolution des taux d’infection au sein d’une cohorte de 33 hôpitaux participant régulièrement à la surveillance montrait une réduction d’incidence d’un tiers environ tant pour les bactériémies que pour les pneumonies associées à la ventilation. Il est difficile de savoir s’il s’agit d’une vraie diminution ou si celle-ci est due à d’autres facteurs, tels qu’une diminution de la sensibilité de la surveillance. D’autres indicateurs pouvant témoigner d’une politique de prévention d’infection efficace dans cette cohorte sont un taux de MRSA bas (28.4% versus 46.7% dans les hôpitaux ne faisant pas partie de la cohorte, p<0.001), une plus grande participation à la surveillance (en moyenne 11 trimestres versus 4) et une réalisation plus fréquente de la confirmation microbiologique des pneumonies par des cultures quantitatives (53% versus 40%).


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III.2.3. Surveillance des infections du site opératoire

III.2.3.1. Introduction La surveillance des infections du site opératoire (ISO) a débuté en 1992 et a été interrompue en juillet 1996. Elle a repris en 2001 avec un protocole légèrement modifié, notamment dans le cadre du décret de qualité flamand. Cette composante de la surveillance est disponible dans le logiciel NSIHwin depuis juillet 2001. Entre-temps d’autres fonctions ont été ajoutées à ce logiciel, comme par exemple, l’analyse des données prévues par le décret de qualité et un module qui permet d’importer des données d’autres banques de données disponibles dans les hôpitaux. Auparavant la sélection des interventions chirurgicales se faisait par "module", actuellement on fait usage des “catégories d’opérations NNIS”. Il s’agit de groupes d’interventions chirurgicales définis par le système NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance system) des CDC. Ce sont des combinaisons d’interventions cliniques semblables ayant un code ICD-9-CM unique. Le DQ impose une liste minimale de catégories NNIS aux hôpitaux flamands (voir tableau 9). Ces catégories doivent être suivies pendant une période de 6 mois. Pour la surveillance NSIH, la participation minimale est, de 3 mois. On doit dès lors participer à 2 périodes de 3 mois pour satisfaire aux exigences du DQ. Tableau 9: Catégories d’opérations à enregistrement obligatoire dans le cadre du décret de qualité de la Communauté flamande, description des interventions chirurgicales reprises dans chaque catégorie et codes ICD-9-CM accessoires

CATÉGORIES

D’INTERVENTIONS DESCRIPTION CODES ICD-9-CM*

CHIRURGIE DU COLON

(COLO)

Incision, résection ou anastomose du gros intestin; comprend aussi les anastomoses entre le gros intestin et l’intestin grêle

45.00, 45.03, 45.41, 45.49, 45.50, 45.52, 45.7-45.90, 45.92-45.95, 46.03, 46.04, 46.1-46.14, 46.43, 46.52, 46.75, 46.76, 46.91, 46.92, 46.94, 48.5, 48.6-48.69

HERNIOGRAPHIE

(HER)

Guérison d’une première hernie de la paroi abdominale, hernie inguinale, fémorale, ombilicale ne comprend pas hernie diaphragmatique ou hiatale ou hernies aux autres localisations

53.0-53.59

PROTHÈSE DE LA JAMBE

(HPRO) Arthroplastie de la hanche 81.51-81.53

LAMINECTOMIE

(LAM)

Exploration ou décompression des terminaisons nerveuses spinales par excision des structures vertébrales; excision ou destruction des disques intervertébraux

03.0-03.09, 80.50, 80.51, 80.59

CHIRURGIE VASCULAIRE

(VS)

Interventions sur les artères et les veines; avec y compris réparation d’un anévrisme aortique, greffons de vaisseaux et interventions sur les A. carotide, A. iliaca, A. femoralis et A. poplitea

38.00, 38.02-38.09, 38.10, 38.12-38.16, 38.18, 38.30,38.32-38.39, 38.40, 38.42-38.49, 38.7, 38.80, 38.82-38.89, 39.0-39.26, (39.28), 39.29, 39.50-39.59

BYPASS CORONAIRE AVEC

INCISION DU THORAX (CBGB) Opération ouverte du thorax pour revascularisation directe du myocarde, y compris la libération des veines périphériques profondes

36.10-36.14, 36.19

BYPASS CORONAIRE AVEC EXCLUSIVEMENT INCISION DU THORAX (CBGC)

Comme ci-dessus, mais sans incision périphérique complémentaire et avec usage de par ex. A. mammaria interna

36.15-36.17, 36.2


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NSIH – Rapport 2000-2003 *Le tiret (-) entre les codes ICD-9-CM indique que les codes intermédiaires sont inclus dans la catégorie concernée. Lorsqu’un hôpital opte pour la surveillance d’une catégorie NNIS, toutes les interventions (codes ICD-9-CM) appartenant à cette catégorie doivent faire partie de la surveillance. En principe, n’importe quelle catégorie NNIS peut être surveillée. La période de suivi est limitée à 30 jours après l’intervention (1 an pour les implants). Parmi les 7 catégories d’opérations NNIS que le DQ impose, seules les prothèses de la hanche sont suivies pendant 1 an. Pour les autres catégories d’interventions, la période de surveillance est de 30 jours mais lorsque l’on détecte une infection du site opératoire au-delà de 30 jours, il faut l’enregistrer (jusqu’à 1 an après l’intervention). Les dénominateurs peuvent être soit agrégés (méthode 3), soit introduits dans le logiciel par patient/intervention chirurgicale. Dans le dernier cas, on peut choisir entre deux méthodes: introduire les interventions chirurgicales selon la catégorie NNIS (méthode 2) ou préciser les procédures à l’aide des codes ICD-9-CM (méthode 1). Travailler avec les codes ICD-9-CM a comme avantage de permettre plus de comparaisons détaillées (les catégories NNIS comprennent parfois un groupe hétérogène d’interventions chirurgicales avec divers risques d’infections), aussi bien au niveau national qu’international dans le cadre du réseau HELICS. Toutes les données d’infection doivent être introduites, y compris les données patient/intervention chirurgicale. Certaines variables sont optionnelles, comme par exemple, les données qui ont un rapport avec la prophylaxie antibiotique.

III.2.3.2. Résultats Le premier septembre 2003, 51 hôpitaux ont envoyé leurs données relatives à cette surveillance à l’ISP. Toutes concernaient les hôpitaux flamands à l’exception d’un seul. Quoiqu’il soit conseillé d’exporter les données en 2 temps, étant donné le long suivi des patients (pouvant s’étendre jusqu’à 1 an pour les prothèses de la hanche) on peut attendre des données des patients pour l’année 2002 jusqu’en juin 2004). L’analyse des données a révélé quelques problèmes méthodologiques, essentiellement avec l’option de l’enregistrement des données dénominateurs de manière agrégée. En ce qui concerne les méthodes d’enregistrement par lesquelles les données ont été introduites par intervention chirurgicale, on a constaté essentiellement des valeurs manquantes pour les variables concernant l’index de risque NNIS. Dans 12.9% des interventions chirurgicales il manquait au moins une des variables indispensables pour le calcul de l’index de risque (classe de plaie, durée de l’intervention chirurgicale, score ASA, endoscopie). De manière similaire la date de sortie du patient de l’hôpital n’était pas toujours correctement remplie, par conséquent, la densité d’incidence des infections du site post-opératoire ne pouvait être correctement calculée pour l’hôpital concerné, ce qui rendait la comparaison inter hospitalière difficile parce que l’intensité de la surveillance après sortie du patient était trop (SNO) hétérogène. Le tableau 10 représente les résultats provisoires de la surveillance des infections du site opératoire. Seulement l’analyse des données par intervention chirurgicale a été réalisée (70% des hôpitaux). Il ressort des résultats concernant la chirurgie du colon, que la corrélation des taux d’infection avec l’index de risque NNIS ne se présentait pas comme attendu. Ceci suggère probablement plutôt des erreurs méthodologiques préalables (mauvaise classification des classes d’infections) que des taux d’infection atypiques dans ces catégories. Il semble aussi qu’aujourd’hui les taux d’infection soient légèrement plus élevés que pendant la période 1992-1996. Bien qu’il ne s’agisse pas toujours des mêmes hôpitaux et que ces chiffres ne sont donc pas directement comparables, ceci illustre quand même qu’en 2001-2002 des efforts plus importants ont été fournis au niveau de la surveillance, plus particulièrement en ce qui concerne la surveillance après sortie du patient. Entre 1992 et 1996, 12,6% des infections du site opératoire ont été détectées après la sortie du patient de l’hôpital. Actuellement ce pourcentage a pratiquement été multiplié par trois (34,5%). Les infections du site opératoire, après sortie du patient, ont été détectées par le médecin (34%), à la consultation de suivi du service de


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NSIH – Rapport 2000-2003 chirurgie de l’hôpital (24%), à la consultation privée du chirurgien (21%) ou lors d’une réadmission à l’hôpital.


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Tableau 10: Pourcentage des infections du site opératoire par catégorie d’intervention NNIS et index de risque NNIS, Belgique, 2001-2002 vs. 1992-1996

Catégorie d’interv.

Index risque NNIS

Nombre dinterv.

N d’infections <30D

% SSI '01-02

% SSI '92-96

HER 0 1668 20 1.2% 0.5% 1 307 4 1.3% 0.9% 2,3 29 4 13.8% 10.8% inconnu 249 2 0.8% COLO M 29 1 3.4% 0 231 19 8.2% 2.5% 1 307 24 7.8% 6.2% 2,3 140 10 7.1% 29.7% inconnu 90 3 3.3% HPRO 0 606 11 1.8% 0.9% 1,2 582 13 2.2% 1.3% inconnu 130 1 0.8% LAM 0 512 6 1.2% 0.5% 1,2 226 5 2.2% 1.4% inconnu 145 1 0.7% VS 0 822 9 1.1% 1.2% 1 760 14 1.8% 2.6% 2,3 122 11 9.0% 4.8% inconnu 282 4 1.4%

III.2.3.3. Discussion La surveillance des infections du site opératoire a repris avec succès mais presque exclusivement par les hôpitaux flamands. La littérature scientifique révèle que la surveillance du SSI est probablement la plus efficace du point de vue de la prévention des infections nosocomiales. C’est une surveillance ayant une charge de travail importante et dans cette première phase, de nombreux problèmes méthodologiques ont été constatés surtout pour les 30% d’hôpitaux qui ont choisi de collecter les données du dénominateur de façon agrégée. Les hygiénistes ont clairement consenti plus d’énergie pour collecter des données de surveillance après la sortie (SAS) de l’hôpital allant jusqu’à 30 jours après l’intervention parce que le décret de qualité y attachait une grande importance (en ce moment, les données SAS allant jusqu’à 1 an après l’intervention ne peuvent pas encore être évaluées). Il est essentiel, pour obtenir un indicateur de qualité, d’enregistrer la date de sortie de l’hôpital afin de pouvoir exprimer le nombre de SSI en fonction du nombre de journées d’hospitalisation post-opératoires. Sinon, le taux d’infection sera toujours influencé par les différences importantes entre les hôpitaux en fonction de l’intensité du SAS (et de la durée de séjour postopératoire) et ce seront donc les hôpitaux qui enregistrent le mieux les données qui auront les taux d’infection les plus élevés.


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III.2.4. Surveillance des S.aureus multirésistants (MRSA) dans les hôpitaux aigus

III.2.4.1. Introduction Au début des années ’90, l’épidémie de MRSA dans les hôpitaux belges a pris des proportions inquiétantes. En 1993, à l’occasion d’une conférence de consensus, le GDEPIH formulait des recommandations pour lutter contre les MRSA. En juillet 1994, l’ISP mettait sur pied la surveillance nationale des MRSA dans les hôpitaux belges, en collaboration avec le GDEPIH. L’ISP collecte les données semestrielles permettant de calculer le taux de résistance (%MRSA/SA) et le taux d’incidence (nombre de cas de MRSA acquis à l’hôpital (>48h après l’admission) par 1000 admissions et par 1000 journées d’hospitalisation)). Comme pour les autres composantes NSIH, les hôpitaux reçoivent un feedback comparant les deux indicateurs, globalement et par taille de l’hôpital avec les autres hôpitaux participants). En parallèle avec ces "indicateurs"- de surveillance, le laboratoire de référence (M.Struelens, ULB) collecte des souches de MRSA pour une analyse microbiologique complémentaire et typage. Les résultats de cette composante microbiologique sont décrits de manière détaillée ailleurs (voir la présentation d’O.Denis à la 2ème journée NSIH, 11-12 février 2003).

III.2.4.2. Résultats La moyenne des taux de résistance des MRSA en Belgique a diminué de 23.3% au 2ème semestre de 1994 à 14.9% au 2ème semestre 1998 (Figure 3). La moyenne des taux d’incidence passait pour la même période de 3.6 à 2.0 cas de MRSA nosocomiaux par 1000 admissions. Depuis 1999, le taux de résistance a remonté, atteignent 25.8% en 2002. Au début de l’année 2002, le taux d’incidence grimpait moins vite mais malgré tout il atteignait 3.0 par 1000 admissions. La densité d’incidence pour le premier semestre de 2002 atteignait 0.38 cas de MRSA nosocomiaux par 1000 journées d’hospitalisation. Figure 3: Evolution du taux de résistance et du taux d’incidence nosocomiale des MRSA pour les hôpitaux qui ont participé 3 fois au moins (n= 132 (MRSA/SA) et n=124 (MRSA/1000 admissions), 1994-2002


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NSIH – Rapport 2000-2003 Pour la même période, le pourcentage de MRSA nosocomial est passé de 75% en 1994-1995 à 55% en 2002. Il y a donc eu une nette augmentation du nombre de patients qui sont déjà porteurs de MRSA à l’admission, venant soit du domicile (probablement il s’agit surtout de réadmissions), soit de la maison de repos. En tout cas, il ressort de la composante microbiologique de la surveillance qu’au cours de la phase descendante de l’épidémie, le MRSA le plus fréquent (80% environ) était la souche iberique, résistante à la gentamicine, tandis qu’en 2001 cette souche a été largement remplacée, par des souches de MRSA plus sensibles, mais probablement aussi plus épidémiques (principalement le clone B-Swiss) (6)

III.2.4.3. Discussion La surveillance des MRSA a toujours connu une participation importante. Près de 70% des hôpitaux participent chaque année à cette composante de la surveillance et 92% des hôpitaux ont participé au moins une fois à celle-ci. Depuis juillet 1994, les hôpitaux ont participé en moyenne à 10 semestres de surveillance par hôpital. Alors qu’en 1998 on osait encore faire des prévisions optimistes en rapport avec l’évolution de la problématique de MRSA dans notre pays, aujourd’hui il est clair que l’épidémie s’étend à nouveau. En se basant sur la densité de l’incidence pour le premier semestre de 2002 on peut estimer le nombre de MRSA nosocomiaux à 5590 par an (IC à 95% 5275-5918) pour toute la Belgique alors qu’en début de 1999 ce chiffre n’était que de 3194 cas (2976-3421) par an. L’épidémie de MRSA s’amplifiait à nouveau malgré l’application à grande échelle des recommandations issues de la réunion de consensus national (1993) pour la lutte contre les MRSA (GDEPIH). C’est ce qu’il ressort de l’enquête menée en 2002 par l’ISP (B.Jans) en collaboration avec le laboratoire de référence (M. Struelens).


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Tableau 11. Evolution de l’application des recommandations pour la prévention des MRSA dans les hôpitaux belges (% des hôpitaux), 1992-2002, (n= 91 sites d’hôpitaux)

11999911 11999944 22000022 IIssoolleemmeenntt ddeess ppaattiieennttss MMRRSSAA AAddmmiissssiioonn eenn cchhaammbbrree pprriivvééee 5500 9933 9933,,44 GGrroouuppeemmeenntt -- -- 6699,,22 UUnniittéé ddeess mmaallaaddiieess ttrraannssmmiissssiibblleess 55 22 00 UUttiilliissaattiioonn ddee ggaannttss TToouuss lleess ccoonnttaaccttss 4499 6622 8844,,66 CCeerrttaaiinnss ccoonnttaaccttss -- 3300 1155,,44 UUttiilliissaattiioonn ddee ttaabblliieerr pprrootteecctteeuurr TToouuss lleess ccoonnttaaccttss 3388 4455 4466,,11 CCeerrttaaiinnss ccoonnttaaccttss -- 4466 5533,,99 UUttiilliissaattiioonn dd’’uunn mmaassqquuee TToouuss lleess ccoonnttaaccttss 2244 1188 3300,,77 CCeerrttaaiinnss ccoonnttaaccttss -- 6666 6688,,22 HHyyggiièènnee ddeess mmaaiinnss LLaavvaaggee ddeess mmaaiinnss aavveecc dduu ssaavvoonn oorrddiinnaaiirree 2288 88 4455,,11 UUttiilliissaattiioonn dd’’uunn aannttiisseeppttiiqquuee 4433 8877 9977,,88 EEnnttrreettiieenn ddee llaa cchhaammbbrree SSttaannddaarrdd 2233 99 99,,99 RReennffoorrccéé 3399 8855 9900,,11 SSccrreeeenniinngg ddeess ppoorrtteeuurrss PPaattiieennttss--ppoorrtteeuurrss // iinnffeeccttééss 3311 6688 EEnn ccaass dd’’ééppiiddéémmiiee 5533,,88 LLoorrss dduu ttrraannssffeerrtt dd’’uunn aauuttrree hhôôppiittaall 5544,,99 LLoorrss dduu ttrraannssffeerrtt dd’’uunnee mmaaiissoonn ddee rreeppooss 5599,,33 MMeemmbbrreess dduu ppeerrssoonnnneell ppoorrtteeuurrss 3377 5599 8833,,55 DDééccoonnttaammiinnaattiioonn ddeess ppoorrtteeuurrss PPaattiieennttss 2244 7744 8877,,66** PPeerrssoonnnneell 1188 4477 6600,,88** *Toilette avec antiseptique + mupirocine nasale Remarquons que ces chiffres ne reflètent que les réponses des hôpitaux et ne donnent donc pas nécessairement une image fidèle du degré de l’application des recommandations par les hôpitaux (compliance) dans la pratique. A cette fin, il faudrait un énorme investissement en temps, argent et personnel pour pouvoir exécuter une étude d’observation de la compliance de l’application de ces recommandations. Probablement les résultats pourraient être biaisés par la présence de ces observateurs qu’induirent très probablement un "comportement souhaitable". En 2003, les recommandations nationales relatives aux MRSA ont été revues par le GOSPIZ/GDEPIH. Elles ont été discutées à l’occasion d’une conférence tenue le 9 avril 2003. Elles ont ensuite été ratifiées par le Conseil Supérieur d’hygiène. Ces recommandations sont disponibles sur Internet (http://www.gospiz-gdepih.be/) et seront publiés en 2004 dans Noso-Info.


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http://www.gospiz-gdepih.be/


III.2.5. Surveillance d’Enterobacter aerogenes multirésistant (MREA) dans les hôpitaux aigus

L’épidémie nationale d’E.aerogenes a été étudiée de manière détaillée par le GDEPIH en 1996-1998. La surveillance des septicémies nosocomiales démontre que l’incidence de ce germe continue à monter et qu’il s’est dispersé au départ du Sud-Ouest du pays vers les autres régions (voir plus haut). Puisqu’une des deux souches d’E.aerogenes, représentant ensemble 75% des souches n’est pas microbiologiquement distinguable de la souche principale française, il est donc possible que l’épidémie s’explique en partie par une dissémination internationale (qui date du début des années '90). Etant donné l’importance croissante de ce germe, en 2000 on a dans le cadre des activités de la commission de la politique antibiotique belge (BAPCOC) démarré la surveillance nationale des MREA. En parallèle avec la surveillance MRSA, l’ISP a pris en charge la collecte des indicateurs épidémiologiques et le feedback aux hôpitaux alors que le GDEPIH (Y. Glupczynski, M.Struelens, P.Demol, Y.Degheldre) prend en charge la composante microbiologique. Pour ce qui est de la surveillance épidémiologique, les hôpitaux enregistrent le nombre d’enterobacteriaceae, d’EA et de MREA isolés par période de 6 mois. Les cas nosocomiaux acquis sont également enregistrés. Dans la mesure du possible, les microorganismes sont comptés qu’une seule fois par admission du patient. Les dénominateurs concernent le nombre d’admissions et le nombre de journées d’hospitalisation pendant le semestre pour tout l’hôpital. A ce jour, 76 sites hospitaliers (63 hôpitaux fusionés) prenaient part à au moins 1 des 4 semestres (en moyenne 2,5 trimestres entre juillet 2000 et juin 2002). Le taux de résistance (résistance à >=1 céphalosporine de troisième génération + >=1 fluoroquinolone) moyen était de 54,0% au cours de cette période (médiane 56,4%). L’incidence moyenne s’élevait à 2,9 cas de MREA nosocomiaux par 1000 admissions (à partir d’échantillons cliniques et de dépistage) et de 2,8 cas de MREA nosocomiaux par 1000 admissions à partir d’échantillons cliniques uniquement. La densité d’incidence atteignait 0,31 cas de MREA nosocomiaux par 1000 journées d’hospitalisation. Lors qu’on effectue une comparaison, avec les enquêtes précédentes du GDEPIH, il ressort de la surveillance microbiologique que le pourcentage d’E. aerogenes producteur d’ESBL- est passé de 46% en 1997-98 à 65% en 2000-2001. La sensibilité aux fluoroquinolones a diminué significativement au cours de cette période (7). Il est actuellement difficile d’extrapoler ces données à la population totale des hôpitaux en Belgique étant donné la participation encore limitée à la surveillance des MREA (>=1 participation par 51% des hôpitaux). Les hôpitaux ayant eu un problème de MREA ont probablement participé d’avantage que les autres. Dans ce groupe, qui représente quand même la moitié des hôpitaux, l’acquisition nosocomiale de MREA est du même ordre de grandeur que celle des MRSA, ceci souligne la nécessité de combattre cette épidémie très spécifique. En 2002, l’ISP (B.Jans) a mené en collaboration avec le GDEPIH (Y. Glupczynski) et Noso-info une enquête afin de dresser un inventaire des mesures spécifiques appliquées dans les hôpitaux pour lutter contre l’E. aerogenes. A ce jour 79 formulaires de réponses ont été renvoyés. Ils proviennent de 75 hôpitaux. Le traitement de ces données est encore en cours.


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III.3. Autres activités de la cellule d’hygiène hospitalière de l’ISP en 2000-2002

Nous mentionnons ici la “cellule d’hygiène hospitalière" au lieu de NSIH car toutes les activités ne sont pas directement classifiables sous le dénominateur "surveillance nationale" et la dénomination officielle du programme est "Etude d’hygiène hospitalière et des infections hospitalières". Il s’agit cependant ici des mêmes personnes et toutes les activités sont directement ou indirectement en rapport avec la même problématique.

III.3.1. Enquête Nationale sur l’hygiène hospitalière, anno 2002 En mars 2002, l’ISP menait une enquête ayant pour but de décrire le profil des médecins (MHH) et des infirmiers (IHH) en hygiène hospitalière en Belgique, leurs tâches, leurs ressources et le temps consacré à cette activité. En août, un rappel à été envoyé à toutes les personnes n’ayant pas répondu à cette enquête. Les résultats que l’on résume ici concernent les réponses au premier tour. Ils sont présentés en annexe. Le taux de réponse était élevé (84% des hôpitaux, 107 MHH et 123 IHH) avec une représentation proportionnelle des grands et des petits hôpitaux. La plupart des hygiénistes hospitaliers ont un diplôme de spécialisation en hygiène hospitalière (MHH: 98%, IHH: 94%). Ils ont en moyenne 10 ans d’expérience. Sur base de ce qu’ont rapporté les hygiénistes hospitaliers, les hôpitaux disposent en moyenne de 0.98 ETP MHH par 1000 lits et de 0.75 ETP IHH par 400 lits. Une minorité des IHH travaille plein-temps (IHH: 15%, MHH: 3%). La moitié de leur temps est consacré à des tâches qui ne sont pas reprises dans l’ensemble des tâches d’hygiène hospitalière. Tant les MHH que les IHH investissent beaucoup de temps dans la surveillance des infections nosocomiales et la rédaction de procédures, parfois au prix de leur disponibilité en tant que personne de référence pour les problèmes d’hygiène hospitalière dans les services et pour d’autres tâches. Leurs tâches sont nombreuses et ils ont du mal a toutes les réaliser à cause du cumul des différentes fonctions, du travail administratif et de la surveillance qui demande beaucoup de temps. Le budget de fonctionnement n’est pas attribué de manière transparente au service d’hygiène hospitalière (d’ailleurs 85% de ces services ne dispose pas de budget propre). L’engagement de personnel de soutien (pour l’administration et l’informatique) devrait contribuer à l’exécution de ces tâches très nombreuses.

III.3.2. Surveillance européenne des infections nosocomiales (HELICS) Le projet HELICS organise la surveillance européenne des infections nosocomiales dans le cadre de la Décision n°2119/98 EC du Parlement européen et du Conseil de l’Europe par lequel les états-membres sont tenus d’établir un réseau de surveillance des maladies transmissibles. Ce projet regroupe toutes les institutions scientifiques fédérales et/ou les institutions mandatées qui répondent à la coordination des réseaux de surveillance nationale ou régionale. En l’an 2000, il a été décidé de scinder la surveillance en Europe en: surveillance des infections du site opératoire et surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs. Deux nouveaux protocoles ont été développés après avoir effectué une analyse comparative des différents protocoles et de leurs résultats. L’ISP coordonne le centre de données pour les deux réseaux de surveillance. Le but est de collecter des données à partir du 1/1/2004 de manière continue et en provenance de différents réseaux européens ainsi que d’initier des réseaux de surveillance là où ils n’existent pas encore. La surveillance des infections nosocomiales en Europe a, dans le cadre de 2119/98 EC, un caractère contraignant pour les états européens. A terme, il devrait être possible qu’elle soit coordonnée par le nouveau Centre Européen qui devrait être mis en place en 2005. A ce sujet, ce Centre Européen pourrait aussi centraliser les réseaux de surveillance de la tuberculose, de salmonelloses, de légionelloses, etc. mais aussi EARSS (résistance antibiotique) et ESAC (utilisation des antibiotiques). En décembre 2003, une banque de données de la Communauté européenne a été établie. Elle concerne les infections nosocomiales aux Soins Intensifs (le 15/12/2003 515 hôpitaux de 8 pays) ainsi que des infections du site opératoire (le 15/12/2003 275 hôpitaux de 7 pays).


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NSIH – Rapport 2000-2003 Des données relatives au projet HELICS sont disponibles sur : http://helics.univ-lyon1.fr/.

III.3.3. Validation de la surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs

III.3.3.1. Objectifs L’objectif principal de l’étude de validation de la surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs est la vérification de la sensibilité, spécificité et exhaustivité (pourcentage des patients admis dans le dénominateur comparés avec des listes administratives). C’est important d’obtenir une image aussi fiable que possible de la validité des données au niveau national. Les analyses sont effectuées uniquement au niveau national. Des résultats des hôpitaux au niveau individuel ne sont pas disponibles. Les objectifs secondaires de l’étude de validation sont, entre autres, la disponibilité de procédures standards et de l’utilisation des antibiotiques dans les unités de SI ainsi que la vérification d’autres variables telles que le score SAPS II et le type d’admission. Les problèmes méthodologiques de la surveillance identifiés lors de la validation seront discutés ultérieurement ainsi que les problèmes liés à la prévention des infections et au diagnostic des infections nosocomiales. Cette étude rétrospective est importante aussi bien pour la crédibilité scientifique du projet que pour l’identification de problèmes méthodologiques auxquels une attention particulière devrait être accordée à l’occasion de sessions de formation futures.

III.3.3.2. Méthodologie L’étude de validation se déroule selon une méthodologie bien précise. En premier lieu, un échantillonnage aléatoire a été tiré d’une liste d’hôpitaux participants par trimestre ayant pour but d’obtenir un échantillon représentatif des hôpitaux belges. De cette façon, nous avons demandé à 45 hôpitaux de participer à l’étude de validation. L’exhaustivité est vérifiée sur base d’une liste administrative demandée au préalable à chaque hôpital. L’équipe de validation établit la liste des dossiers à valider. Tous les dossiers des patients déclarés dans la surveillance comme ayant eu une pneumonie ou une septicémie nosocomiale sont demandés. Ensuite un échantillonnage aléatoire de 20% est tiré parmi tous les dossiers négatifs (dossiers de patients déclarés ‘sans pneumonie’ ou ‘septicémie nosocomiale’ dans la surveillance). De cette façon, il est possible d’estimer la fréquence des pneumonies nosocomiales qui sont en fait des faux négatifs. Les septicémies faussement négatives seront estimées à partir d’une liste du laboratoire (toutes les hémocultures) demandée préalablement aux hôpitaux. Il est demandé aux hôpitaux de préparer et de mettre à disposition ces dossiers. Ensuite, une équipe d’au moins deux chercheurs entraînés, membres de l’équipe NSIH de l’ISP (dont l’opinion représente le golden standard) vont examiner sur place ces dossiers un à un (à noter que ceci peut prendre plusieurs jours pour les grands hôpitaux). A ce jour (novembre 2003) 33 hôpitaux ont été visités. La confidentialité et l’anonymat de toutes les données sont garanties, l’équipe scientifique de l’ISP est d’ailleurs liée par le secret professionnel au secret des données collectées. Il sera nécessaire de continuer ce processus de manière continue et de l’appliquer à autant d’hôpitaux que possible ainsi que d’élargir cette étude à toutes les autres composantes de la surveillance.

III.3.3.3. Résultats provisoires (33 hôpitaux) Le taux d’exhaustivité globale pour les données relatives aux patients qui séjournent pendant plus de 24 heures aux Soins Intensifs est de 72,8% et l’exhaustivité relative aux données des patients qui séjournent pendant plus de 48 heures aux Soins Intensifs est de 81,2%. L’exhaustivité est variable selon les hôpitaux et on juge qu’elle est suffisante lors qu’elle atteint 80%.


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http://helics.univ-lyon1.fr/

NSIH – Rapport 2000-2003 En moyenne, seulement la moitié (54%) des pneumonies nosocomiales détectées et traitées et 61% des septicémies nosocomiales ont été rapportés à la surveillance (tableau 12). D’autre part, 22.5% des pneumonies et 28.2% des septicémies rapportées à la surveillance étaient des cas faussement positifs (c’est-à-dire que ces cas ne remplissaient pas les critères nécessaires pour être déclarés). Le pourcentage de patients qui séjournent plus de 2 jours aux SI et qui sont traités pour une pneumonie s’élève à 11.4% (vs 7.1% dans la surveillance). Pour les septicémies ce pourcentage s’élève à 2.7% (vs. 2.2% dans la surveillance). Tableau 12: Sensitivité et spécificité selon la surveillance

Se % (95% BI) Sp % (95% BI) Pneumonies 53,7 (45,1-61,9) 98,5 (97,7-99,1) Septicémies 60,9 (44,5-75,4) 99,4 (98,2-99,7) Les patients considérés comme faux négatifs pour la pneumonie ont des caractéristiques qui ressemblent beaucoup plus au vrais cas positifs qu’aux patients sans pneumonie (vrais nég PN) (tableau 13). Les cas, faux négatifs avaient une durée de séjour et une durée de ventilation plus courte, leur séjour aux SI après une infection était aussi plus court et les pneumonies étaient souvent sans documentation microbiologique. Tableau 13: Caractéristiques des pneumonies faussement négatives

Pneumonie N

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PN vrais Pos. 155 25,7 22,7 15.6 47 47 14,6 PN faux Neg 31 25,8 13,0 8,2 39 39 7,5 PN vrais Neg. 602 8,7 6,5 2,1 17 - - A l’occasion des visites de validation d’autres données sont collectées également. Ainsi on a vérifié d’autres aspects méthodologiques du protocole de surveillance, la collecte des données aux Soins Intensifs, l’utilisation des antibiotiques et le temps consacré à la surveillance ainsi que les procédures standards en place pour prévenir les infections hospitalières et plus spécifiquement aux Soins Intensifs. Une analyse provisoire de l’utilisation des antibiotiques a été faite sur base de 155 dossiers de patients chez qui un traitement anti-infectieux avait été administré. Cette analyse montre que 108 patients ont été traités pour une pneumonie et 47 patients pour une bactériémie acquise aux SI. Des 155 traitements, 33 (21.2%) ont été considérés comme inappropriés.

Dans 16 cas, il s’agissait d’une absence de «streamlining» (choix d’un antibiotique à spectre étroit quand l’antibiogramme montre qu’un germe est sensible), avec comme conséquence, une utilisation injustifiée de glycopeptides ou de carbapenems. Dans 4 cas sur 33, un traitement empirique a été maintenu très longtemps avec une

influence marginale de l’antibiogramme. Dans 5 cas sur 33, l’antibiogramme montrait des inconsistances et était par

conséquent suspect. Dans 8 cas, cela concernait le choix d’un antibiotique moins recommandé pour le

germe identifié, sans que l’on puisse parler vraiment d’un manque de « streamlining ».


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NSIH – Rapport 2000-2003 Ces cas d’antibiothérapie inadaptée, illustrent, d’une autre façon, le besoin de correction de la politique antibiotique dans les hôpitaux. Application des directives et mesures de prévention Tableau 14: Présence de procédures standard pour la prévention et le contrôle des infections nosocomiales au sein de l’hôpital et aux Soins Intensifs

% SI Directives pour la prévention des pneumonies 76 Directives pour la prévention de bactériémies associées aux cathéters 78 Directives standardisées pour le prélèvement des hémocultures 92 Culture du cathéter pour les hémocultures positives 62 Directives pour l’utilisation des antibiotiques 58 Evaluation des directives 33 Formation spécifique du nouveau personnel 87 Les directives pour la prévention des pneumonies existaient dans 76% des unités de Soins Intensifs visitées. Pour la plupart, il s’agissait de soins aux patients ventilés. 19% des directives n’étaient pas disponibles en version écrite. Des cultures systématiques d’expectorations (appelés « cultures de surveillance ») ont été exécutées par 4/5 des SI, principalement parmi les patients ventilés, à l’admission aux SI et 2 fois par semaine par 16,6% des hôpitaux. Ces cultures de surveillance ont comme but principal, de guider une éventuelle thérapie empirique dans le cas d’une infection débutante mais ne peuvent en aucun cas remplacer une technique diagnostique (aspiration endotrachéale ou techniques invasive via BAL, etc..) avec une culture quantitative étant donné que les cultures de surveillance seront très souvent positives pour un microorganisme colonisateur qui n’est pas à l’origine de la pneumonie. Les directives disponibles pour la prévention des bactériémies concernent pour la plupart le soin des cathéters. Les directives n’existaient pas dans 17% des cas sous forme écrite. Le prélèvement systématique des hémocultures se fait en cas de fièvre dans 50% des SI, par modifications de la température du patient (38°, 38.5° ou 39° C) ou suivant l’opinion du médecin. La culture du cathéter dans le cas d’une hémoculture positive se fait dans seulement 61,9% des hôpitaux. L’évaluation des recommandations est irrégulière. Cela concerne principalement la vérification des techniques (16.6%) telles que le soin aux cathéters. La formation du nouveau personnel se fait principalement par l’observation des traitements réalisés par le personnel fixe des SI et par la supervision des premiers soins. La fréquence des formations organisées varie fortement (maximum une fois par mois: 9%)


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III.3.4. Autres activités dans le cadre de l’utilisation d’antibiotiques et de la résistance aux antibiotiques dans les hôpitaux belges

III.3.4.1. Activités dans le cadre de la BAPCOC Les composantes de la surveillance MRSA et MREA cadrent bien dans les objectifs du groupe de travail des hôpitaux de la commission de gestion d’antibiotique belge (résultats, voir ci-haut). La composante MREA a commencé en 2000 sous l’impulsion de BAPCOC et en collaboration avec le GOSPIZ/GDEPIH. De plus les activités du programme NSIH de l’ISP sont suivies par le Dr. E. Hendrickx, c’est-à-dire le soutien scientifique de la BAPCOC en collaboration avec Mme I. Vandenbrempt. Ces activités concernent entre autres l’intégration dans le rapport final de la BAPCOC des résultats des composantes de la surveillance signalées ci-dessus, les données EARSS belges et les résultats des laboratoires de références et des laboratoires vigies qui sont centralisés et retravaillés au sein de l’ISP (G. Ducoffre, G.Hanquet).

III.3.4.2. Etude de la prophylaxie antibiotique en chirurgie (ESAP) Entre 1998 et 1999, 30 hôpitaux participaient à l’étude européenne sur la prophylaxie antibiotique en chirurgie et l’utilisation des antibiotiques aux Soins Intensifs (European study of antibiotic prophylaxis (ESAP). Cette étude a été financée par le DG XII (research) et coordonnée par le Statens Serum Institut à Copenhagen. L’ISP s’occupait de la coordination au niveau belge. D’autres pays prenaient part eux aussi à cette étude: Danemark, Espagne, Allemagne, Suède et Lituanie. 25 hôpitaux belges participaient à cette partie de l’étude ESAP. Dans 14 hôpitaux pour lesquels des données étaient disponibles pour l’option de la prophylaxie antibiotique de la surveillance des infections du site opératoire (1992-1996), l’influence du DQ de 1997 a été examinée au sujet du remboursement de la prophylaxie antibiotique sur base de l’indication, la durée et le choix de la molécule dans les interventions abdominales, cardiovasculaires et orthopédiques. Les résultats montraient une influence significative du DQ sur l’utilisation prolongée de ABP (>2 jours de 19.8% à 9.9%) et l’utilisation de >1 molécule (de 16.3% à 5.5%). La Céfazoline était la molécule la plus utilisée pour l’étude ESAP et 5 molécules (1ère et 2ème génération de céfalosporines + métronidazole) constituaient 95.3% de toutes les molécules utilisées (en comparaison avec les 81.8% d’auparavant).

III.3.4.3. L’utilisation des antibiotiques aux Soins Intensifs Les activités dans le cadre de EARSS (European Antibiotic Resistance Surveillance Scheme) ont été largement décrites par le Dr. E. Hendrickx.


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III.3.5. Etude du portage de MRSA dans les maisons de repos En collaboration avec les médecins du centre académique de médecine générale ainsi que du service de microbiologie de la KULeuven, l’ISP a collaboré de 2000 à 2003 à l’étude du portage de MRSA dans les maisons de repos en région flamande. L’étude a été réalisée dans 24 maisons de repos (aussi bien des MR que des MRS). Les résultats ont montré que les facteurs de risque pour le portage de MRSA dans les maisons de repos indiquent 3 mécanismes: consommation d’antibiotiques, importation à partir des hôpitaux, mais aussi transmission dans les maisons de repos elles-mêmes. Après 3 ans de suivi de ces résidants, il apparaît que le portage MRSA est un facteur de risque indépendant pour le décès précoce de patients ayant une mobilité réduite et des fonctions cognitives diminuées.

III.3.6. Evaluation de l’incident CIDEX® Entre février et mai 2000, une soixantaine d’hôpitaux (84 sites) belges ont utilisé un lot inactif de Cidex® (n°de lot 0001). Par conséquent, les patients qui ont subi une intervention endoscopique avec les instruments resterilisés par ce lot inactif pouvaient contracter une infection. L’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP), unité d’Epidémiologie, a reçu pour mission d’exécuter l’enquête épidémiologique relative à cet incident. L’enquête se constituait comme suit : d’une part un questionnaire concernant l’utilisation du lot n° 0001 du Cidex®, le nombre de patients concernés et les infections potentiellement en relation avec l’utilisation du dit lot, et d’autre part, une collecte et analyse des résultats de dépistage de HBV- et de HCV des différents hôpitaux. Les résultats de cette enquête de même qu’un aperçu complet de l’incident Cidex et des mesures prises, peuvent être consultés dans le rapport de l’ISP "Suivi épidémiologique à la suite de l’incident Cidex® lot n°0001". Au total, 34.870 patients à risque ont été convoqués par les hôpitaux et invités pour un examen sanguin afin de détecter une infection HBV et HCV. Environ 25.000 (72%) se sont présentés après l’invitation. Aucune infection aiguë de HBV ou de HCV n’a été constatée. La prévalence globale des marqueurs sérologiques pour les deux infections était comparable à celle d’un échantillon de la population flamande de 1993-1994. Bien que nous puissions partir de l’idée que la plupart de ces infections existaient déjà auparavant, beaucoup de patients pour lesquels une infection HBV et/ou HCV (récente ou ancienne) avait été constatée, n’en étaient pas informés. Ceci n’est pas étonnant étant donné que la grande majorité des patients n’éprouve pas ou peu de plaintes à l’occasion d’une contamination avec le HBV ou HCV. Pour pouvoir exclure tout lien avec la problématique du Cidex® il était nécessaire de pouvoir distinguer les "vieilles" infections des récentes (liées au Cidex®). Les données sérologiques disponibles étaient, pour la plupart, insuffisantes.


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III.3.7. Mise en place d’un système national de surveillance des accidents exposant au sang dans les hôpitaux belges

Les piqûres d’aiguilles, les blessures par des instruments et les éclaboussures de sang sont fréquentes dans les hôpitaux et les autres établissements de soins. Par an, on dénombre une moyenne de 30 contacts sanguins accidentels par 100 lits occupés [8,9]. Ce chiffre sous-estime la réalité car bon nombre d’accidents ne sont pas signalés. Les accidents exposant au sang (AES) impliquent un risque d’exposition aux agents pathogènes comme l’hépatite B (HBV), l’hépatite C (HCV) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui peuvent mener à de complications graves, voire fatales. D’un point de vue psychologique, pour le travailleur, même s’il s’avère ne pas y avoir d’infection, le stress de la période d’incertitude qui suit l’accident, est sous-évaluée. D’un point de vue économique, ces accidents ont un coût (tests sérologiques parmi les victimes et le patient–source, prophylaxie post-exposition, absentéisme, etc.). L’employeur est, juridiquement et éthiquement, obligé de prendre en compte ces risques biologiques et d’en prévenir le personnel soignant. Dans l’A.R. “Agents biologiques” du 04/08/1996, on insiste sur une analyse régulière des risques, l’élaboration de mesures préventives et leur application [10,11]. La surveillance des accidents exposant au sang est le premier pas vers la prévention. Ce système d’enregistrement est un instrument pour identifier, par exemple, le nombre et les circonstances des accidents par piqûres, coupures et éclaboussures de sang, mais aussi pour évaluer l’efficacité des mesures de prévention et du matériel de protection et enfin, pour sensibiliser le personnel soignant quant aux risques encourus lors des accidents par contacts avec du sang. L’enquête préliminaire (12) à la mise en place d’une surveillance des AES montre que différents hôpitaux (69% des répondants) disposaient déjà d’un système d’enregistrement pour ce type d’accident. L’hétérogénéité des systèmes d’enregistrement actuels et l’intérêt croissant pour la qualité des soins démontre l’urgence d’uniformiser et de standardiser les systèmes d’enregistrement au niveau national. De cette manière, il sera possible d’établir des comparaisons nationales et internationales. Les résultats de cette enquête montrent l’intérêt manifesté par les hôpitaux. Quatre-vingt-cinq pour cent (64/75) des répondants sont en effet intéressés par une participation à une surveillance à niveau nationale. Les institutions intéressées représentent 51% des hôpitaux fusionnés belges (64/126). Les résultats montrent également qu’une surveillance des accidents par piqûre exige une collaboration multidisciplinaire. Le graphique ci-dessous illustre les différents modes d’organisation de la surveillance dans les hôpitaux (graphique 1). Le volet administratif du formulaire de surveillance est principalement complété par la victime elle-même et le service d’urgences, tandis que le volet médical est destiné au médecin du travail et au service d’urgences. Les données de surveillance sont gérées dans bon nombre d’hôpitaux par le médecin du travail.


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Graphique 1 : Personnel concerné par la surveillance des « accidents exposant au sang » (AES) dans les hôpitaux belges en fonction des différents volets du formulaire d’enregistrement et la gestion de celui-ci

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administratif médical gestion données

En novembre 2002, l’Institut Scientifique de Santé Publique (I.S.P.), en collaboration avec une commission scientifique d’experts, commençait à élaborer un formulaire d’enregistrement national. Le formulaire d’enregistrement d’EPINET™, adapté à la situation belge et testé par l’IDEWE (Service externe de prévention et de protection sur les lieux de travail) dans les hôpitaux universitaires de Louvain et Gand, a servi comme document de base. Le protocole actuel est né de la collaboration de médecins du travail, de conseillers en prévention, d’hygiénistes hospitaliers, de microbiologistes, d’épidémiologistes et d’urgentistes. Fin février 2003, le comité d’experts arrivait à un consensus sur le contenu définitif du formulaire d’enregistrement qui lui-même a été approuvé par EPINet USA. Un équilibre fut recherché entre l’épidémiologie, la recherche et la charge de travail qu’exigent le remplissage de ce formulaire pour la victime et les autres services concernés. Il fut opté pour une variante raccourcie du formulaire EPINET™ qui, globalement, reste comparable à la version originale. Les données à collecter sont reproduites dans le tableau 15. Il existe également une version courte, cette dernière ne reprend que les données essentielles à collecter. Les hôpitaux peuvent choisir librement la version qu’ils souhaitent utiliser.


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NSIH – Rapport 2000-2003 Tableau 15: Données à collecter pour la version complète ou “courte” du formulaire d’enregistrement des AES

Type de données Complet “Light”Données administratives Lieu d’affectation X X Date et moment de l’incident X X Date et moment de la déclaration X X Catégorie professionnelle X X Circonstances de l’incident Lieu de l’accident X X Etat du patient – source (connu, contaminé) X X Localisation de la blessure ou des éclaboussures X Durant travail de routine ou situation d’urgence X Nombre d’heures de travail avant l’incident X Brève description des circonstances X X Mesures de précaution prises au moment de l’accident Combien et quelles mesures de protection ? X X Proximité d’un container pour aiguilles X X Mesures de prévention pour ce type d’accident X X Soins Temps écoulé entre l’accident et les premiers soins X Gravité de la blessure X X

GE

NE

RA

L

Type d’incident X X Questions spécifiques Utilisateur original de l’objet X X Degré de souillure de l’objet X X Usage habituel de l’objet en cause X X Objet en cause X X Usage du matériel de protection (safety design) X P

IQU

RE

S

Acte exécuté lors de l’accident X X Questions spécifiques Nature du liquide corporel en cause X Degré de contamination sanguin du fluide corporel X X Partie du corps exposée X X Degré de contact avec le liquide corporel X Durée du contact avec le liquide corporel X X

EC

LAB

OU

SS

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E

Cause de l’exposition X Suivi standard Statut sérologique de l’employé pour l’HBV X X Sérologie directement après l’accident X X Sérologie après 6 mois X X

ME

DIC

ALE

Follow-up si source positive X X L’I.S.P. offre gratuitement une application AccessMS pour la saisie et l’analyse (locale) des données sous la forme d’un rapport standardisé. Une fois par an, les données seront renvoyées, de manière anonyme, à l’ISP qui les centralise et assure le feedback. Ce feedback contient les résultats individuels des hôpitaux participants et des graphiques qui illustrent les tendances des principaux indicateurs (ex. : nombre d’A.E.S./100 E.T.P. et par catégorie professionnelle, nombre d’A.E.S./100 lits occupés, etc.). Ces graphiques permettront à un hôpital de se comparer à d’autres hôpitaux belges participants. La surveillance a démarré le 1er juin 2003. La participation est volontaire et gratuite.


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III.3.8. Recherche scientifique spécifique L’analyse des données des différentes composantes de la surveillance NSIH est à la base d’études plus spécifiques. Des exemples de telles analyses sont:

- Influence de la résistance antibiotique sur la mortalité et la morbidité aux Soins Intensifs - Développement d’un score de risque pour la prédiction des pneumonies et bactériémies

nosocomiales - Influence des différentes méthodes statistiques sur l’association entre la pneumonie

nosocomiale et la mortalité aux soins intensifs - Facteurs de risque des pneumonies et bactériémies nosocomiales - Facteurs de risque de la mortalité pour les septicémies à grams - - Relation entre l’usage d’antibiotiques et les taux de résistance MRSA - Application d’algorithmes cliniques internationaux de diagnostique sur les données de la

surveillance nationale - Effet indépendant de pathogènes spécifiques sur la mortalité et la morbidité

III.3.9. Organisation de formations et des journées d’information

III.3.9.1. Cours d’Epi-Info et de méthodes statistiques appliquées pour les infirmiers en hygiène hospitalière

Les cours ont eu lieu dans les locaux d’informatique de l’Ecole de Pharmacie, UCL, Bruxelles 1999 14/10 + 18/10 + 21/10 + 28/10 En néerlandais (en collaboration avec la NVKVV): 4 jours (2 jours d’introduction sur la théorie par les soins d’autres orateurs) Nombre de participants: 30 29/10 + 8/11 + 19/11 + 26/11 + 10/12 Cours d’Epi-Info pour les collaborateurs de l’inspection de santé: 5 jours 2000 27/01 + 03/02 + 10/02 + 02/03 + 16/03 +27/04 07/09 + 14/09 + 21/09 +28/09 + 19/10 + 26/10 En français (en collaboration avec l’ABHH): 2 fois 6 jours Nombre de participants: 1ère session: 10 Nombre de participants: 2è session: 21 28/01 + 04/02 + 11/02 + 18/02 En néerlandais (en collaboration avec la NVKVV): 4 jours Nombre de participants: 13 2002 18/04 + 19/04 + 13/05 + 14/05 En néerlandais (en collaboration avec la NVKVV): 4 jours Nombre de participants: 12


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III.3.9.2. Autres journées de formation ou d’information au niveau national/régional depuis 2000

27/3/2000: modifications aux protocoles de septicémies nosocomiales et S.I. (NL) et démonstration du logiciel, Vlaams Europees Conferentiecentrum Brussel 28/3/2000: modifications aux protocoles de septicémies nosocomiales et S.I. (FR) et démonstration du logiciel, Musée de la Médecine, Erasme, Bruxelles 22/6/2000: réunion d’information sur le décret de qualité pour les hôpitaux flamands (NL), ISP 12/3/2001: réunion d’information en relation avec le feedback régional Antwerpen, UZA 28/6/2001: réunion d’information: explication du protocole et du logiciel pour le suivi des infections du site opératoire (NL), Musée de la Médecine, Erasme, Bruxelles 29/6/2001: réunion d’information: explication du protocole et du logiciel pour le suivi des infections du site opératoire (FR), Musée de la Médecine, Erasmus, Brussel 29-30/1/2002: 1ère journée NSIH, ISP, Bruxelles 24/6/2002: journée d’information concernant les infections nosocomiales aux S.I.: protocole, résultats, feedback et démonstration du logiciel, Musée de la Medecine, Erasme, Bruxellles 11-12/2/2003: 2ième journée NSIH, ISP, Bruxelles 9/5/2003: journée d’information concernant la surveillance des accidents de piqûres et accidents exposant au sang, ISP, Bruxelles 17/6/2003: journée de formation au nouveau protocole de surveillance aux Soins Intensifs (NL), ISP, Bruxelles 18/9/2003: journée de formation au nouveau protocole de surveillance aux S.I. (FR), ISP, Bruxelles


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NSIH – Rapport 2000-2003 IV. DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS

IV.1. Discussion Bien que dans certains services hospitaliers le nombre d’infections nosocomiales semble diminuer, la résistance et l’incidence des MRSA augmente au niveau national, ainsi que l’incidence des infections nosocomiales avec des entérobactéries multirésistantes (Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). Cette tendance croissante de l’incidence et la dispersion nationale de germes résistants montrent que les deux facteurs sous-jacents les plus importants ne sont pas encore entièrement sous contrôle: la consommation d’antibiotiques dans les hôpitaux et l’application de mesures générales d’hygiène hospitalière destinées à éviter le plus possible les infections croisées avec des germes de type nosocomiale. L’aggravation de la dispersion des bactéries multirésistantes montre qu’il faut renforcer la mise en oeuvre des mesures de prévention générale en hygiène hospitalière. La pierre angulaire de la lutte contre les infections croisées est et reste l’hygiène des mains. Des mesures concrètes ont été proposées par le conseil supérieur d’hygiène (13) et publiées dans Noso-Info (14). On recommande d’organiser régulièrement des campagnes de sensibilisation relatives à l’hygiène des mains à l’hôpital, par ex. au niveau régional et de faciliter l’application des recommandations et, dans la mesure du possible, de les suivre par des observations. Ce type de campagnes a clairement prouvé son efficacité (15). Toutefois, elles exigent un effort important du personnel d’hygiène hospitalière. En attendant que le budget national d’hygiène hospitalière augmente, nous demandons avec insistance aux responsables des hôpitaux d’attribuer au moins le quota en équivalant temps plein, prévu par l’arrêté ministériel pour l’hygiène hospitalière et de ne pas surcharger les hygiénistes hospitaliers avec d’autres tâches. Des directives spécifiques destinées au contrôle des MRSA hospitaliers ont été élaborées par le GDEPIH en 1993. Il ressort de l’enquête menée par l’ISP en 2002 que l’essentiel de ces directives a été appliqué à grande échelle (confer supra), encore que leur compliance n’ait pas été évaluée. Les procédures standardisées de 1993 sont actuellement revues par le GDEPIH en collaboration avec le Conseil Supérieur de l’Hygiène. Elles ont été présentées et discutées le 29 avril 2003 lors d’un symposium. Par contre, aucune procédure standardisée de contrôle des MREA et des autres entérobactéries productrices d’ESBL n’a été mise au point. Les mesures prises par les hôpitaux sont actuellement examinées. Les directives générales relatives aux bactéries multirésistantes sont d’application ici aussi. Trois bactéries - Enterobacter aerogenes, E. Coli et Klebsiella pneumoniae - ont un haut potentiel épidémique, ce qui est confirmé par les résultats de la surveillance nationale (confer supra). Il semble également indispensable d’appliquer d’appliquer les précautions d’isolement. La mise en œuvre de ces mesures exige qu’une détection fiable des ESBL (par ex. par la méthode de Jarvier) soit disponible dans tous les laboratoires hospitaliers. De plus, il faudra tenir compte des points suivants concernant l’utilisation des antibiotiques :

1. Les entérobactéries, productrices d’ESBL sont généralement sélectionnés par une consommation trop intensive de céphalosporines données dans le cadre d’une infection à pseudomonas (ex. Ceftazidime)

2. Une limitation de l’utilisation de quinolones est recommandée, vu que la présence d’un ESBL est quasi toujours associée à une résistance aux quinolones. Ceci vaut d’ailleurs aussi pour la résistance à l’oxacilline dans le MRSA, ce qui démontre que l’importante consommation de quinolones en Belgique constitue un mécanisme de sélection pour les germes hospitaliers épidémiques.

3. L’utilité des thérapies empiriques au tazobactam/piperacilline ou à la piperacilline seule, ainsi qu’une limitation des céphalosporines à large spectre a souvent été soulignée.


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Il n’est pas inutile de rappeler ici que l’E. aerogenes (mais non l’ E. coli et les K. pneumoniae) véhicule aussi un autre mécanisme de résistance : la stimulation de la production de beta-lactamase (AmpC). Ceci rappelle l’intérêt de toujours détecter les ESBL afin de pouvoir distinguer une dispersion epidémique au sein de l’hôpital (par contamination croisée) d’une incidence croissante d’EA résistants au C3 suite à la consommation d’antibiotiques, ou d’une combinaison des deux mécanismes.

IV.2. Recommandations relatives à la surveillance des infections hospitalières et à la résistance aux antibiotiques en milieu hospitalier

• Une surveillance continue basée sur les données de laboratoire dans les hôpitaux afin de

permettre une détection rapide d’épidémies dans l’hôpital et d’identifier les services à problèmes.

• Une participation à une ou plusieurs composantes de la surveillance nationale en fonction

des priorités et du temps disponible, destinée à se comparer aux autres hôpitaux, tant au niveau national que régional. Si le temps le permet, la participation en continu ou à plusieurs trimestres est recommandée, afin de stabiliser autant que possible les intervalles de confiance des mesures. Dans cette optique, les modules de surveillance qui demandent moins de travail, comme celle des septicémies nosocomiales dans tout l’hôpital et la surveillance minimale aux soins intensifs (depuis juillet 2003) sont plus adaptés. Par soucis de fiabilité des comparaisons et pour prendre en compte le profil de risque des patients, la surveillance par patient (patient-based) est plus indiquée, quoi qu’elle demande une plus grande intensité de travail (surveillance des infections de site opératoire, 2è niveau de surveillance aux S.I.).

• Une discussion du feedback de l’ISP au sein du comité d’hygiène hospitalière et avec les

cliniciens concernés. • Une discussion au sein des plates-formes régionales d’hygiène hospitalière :

o de la comparaison inter-régionale des résultats o de l’utilisation du feedback et de son amélioration éventuelle par l’ISP o des corrections éventuelles à apporter au protocole (à noter qu’il faut un an pour

apporter des changements importants au protocole, au logiciel NSIHwin et au programme de feedback)


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NSIH – Rapport 2000-2003 V. REFERENCES (1) Haxhe JJ. Nosocomiale infecties: welk profiel? welke kost? Noso-Info 1998; 2(3):43-45.

(2) Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG, Munn VP et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemio 1985; 121(2):182-205.

(3) Suetens C, Bauraind I. Nouveau financement pour l'hygiène hopsitalière. Noso-Info 1999; 3(1):14-16.

(4) Decision N° 2119/98/EC of the European Parliament and of the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. Official Journal of the European Communities 1998;(L268):1-6.

(5) Duncan B. EU commissioner promises a European centre for disease control by 2005 (News roundup). BMJ 2002; 325:734.

(6) National microbiological surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgian hospitals in 2001. Report IPH: 2001.

(7) Results of the national surveillance of MREA, 2000. Microbiological data.: 2000.

(8) Mylle G, Van Hoof R, Helsen G, Moens G. Het effect van preventieve acties ter voorkoming van prikongevallen in een groot Vlaams ziekenhuis. Tijdschr.voor Geneeskunde 58, 1083-1089. 2002.

(9) Parker G, Jagger J. Percutanous injury rates. Advances in exposure prevention 2002; 1:7-8.

(10) Steeno J. De nieuwe wetgeving biollogische agentia: wat is veranderd voor de bedrijfsarts? Problemen van arbeidsgeneeskunde [33], 131-140. 1998.

(11) Lahaye D, Steeno J, Verbeeck C. De beoordeling van biologische risico's door de

arbeidsgeneeheer. Arbeidsgezondheidszorg en ergonomie 1997; 34:118-120.

(12) Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Resultaten van de preliminaire enquête voor het opstarten van de nationale surveillance van accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. WIV, Brussels. 2003.

(13) Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen ter voorkoming van nosocomiale infecties. Patientenzorg, October 2000. 2000.

(14) Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Noso-Info 2001; 5(2):8-11.

(15) Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet 2000; 356(9238):1307-1312.

(16) O'Boyle C, Jackson M, Henly SJ. Staffing requirements for infection control programs in US health care facilities: Delphi project. Am J Infect Control 2002; 30(6):321-333.


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ANNEXES


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ANNEXES Ci_joints dans ce rapport:

1. Composition de l’équipe NSIH 2. Liste des abréviations

3. Résumé du rapport BAPCOC

4. Exemple du feedback de la surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs

5. Exemple du feedback de la surveillance des septicémies nosocomiales (hospital-wide)

6. Exemple du feedback résumé pour les septicémies nosocomiales et des pneumonies

associées à la ventilation dans le cadre du décret de qualité

7. Les hygiénistes hospitaliers belges année 2002 (Résultats de l’enquête 2002)

8. Abstracts proposés aux réunions scientifiques

9. Articles publiés dans Noso-Info

Non compris dans ce rapport

10. Manuel du logiciel NSIHwin 11. Protocoles pour les différentes composantes de la surveillance

12. Dernier rapport des différentes composantes de la surveillance (avec les chiffres de

références nationales)

MRSA MREA Soins Intensifs Septicémies nosocomiales Rapport décret de qualité

13. Rapport avec les résultats provisoires de la validité de la surveillance des infections

nosocomiales aux Soins Intensifs


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ANNEXE 1: Composition de l’équipe NSIH Adresse: Institut Scientifique de Santé Publique Unité d’Epidemiologie Programme NSIH Rue Juliette Wytsman 16 B-1050 Bruxelles Tél : +32(0)2/642.57.22 Secrétariat unité d’Epidémiologie: +32(0)475 90 69 11, +32(0)476 90 80 00 Fax : +32(0)2/642.54.10 Appels d’urgence des infections nosocomiales: GSM: 0479459548 E-mail: [email protected] E-mail (pour l’exportation des données): [email protected] Site Web: www.nsih.be Carl Suetens Responsable général du programme Tél. +32(0)2/642.57.33 E-mail: [email protected] Danielle Delvenne Secrétariat ICU/SEP/SSI /Etude de Validation Tél. +32(0)2/642.57.22 - 57.22 E-mail: [email protected] Valerie Broen Secrétariat MRSA/MREA/HELICS/PRIK Tél. +32(0)2/642.57.42 – 5735 - 5736 E-mail: [email protected] Béatrice Jans Responsable des programmes de surveillance MREA et MRSA Tél. +32(0)2/642.57.36 - 54.07 - 5742 E-mail: [email protected] Ann Versporten Responsable des programmes de surveillance SEP et ICU Tél. +32(0)2/642.57.44 E-mail: [email protected] Ingrid Morales Responsable de l’Etude de Validation/ Collaborateur HELICS Tél. +32(0)2/642.40.91 - 57.22 E-mail: [email protected] Hedwig Carsauw Responsable du programme de surveillance SSI Tél. +32(0)2/642.57.35 E-mail: [email protected] Luc Sourdeau (jusqu’au 31/01/2004) Responsable pour la Surveillance - Soutien de terrain/ BAPCOC Tél. +32(0)2/642.57.45 E-mail: [email protected]


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http://www.nsih.be/









NSIH – Rapport 2000-2003 Eva Leens Responsable du programme de surveillance des accidents exposant au sang Tél. +32(0)2/642.57.35 E-mail: [email protected] Karl Mertens Responsable du logiciel NSIHwin Tél. +32(0)2/642.57.95 E-mail: [email protected]


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ANNEXE 2 : Liste des abréviations ABHH: Association Belge pour l'Hygiène Hospitalière (ABHH) BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (www.bapcoc.be) DG Sanco: Health and Consumer Protection Directorate-General van de EC (http://europa.eu.int/comm/health) EC: Commission européenne EARSS: European Antibiotic Resistance Surveillance Scheme (www.earss.ri.v.m..nl) ESAC: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (www.uia.ac.be/esac) EU: Union européenne GOSPIZ/GDEPIH: Groep voor de Opsporing, Screening en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen/Groupe pour le Dépistage, l'Etude et la Prevention des Infections Hospitalières MHH: Médecin en hygiène hospitalière HELICS: Hospitals in Europe for Infection Control through Surveillance (http://helics.univ-lyon1.fr/index.htm) ICU: Unités de Soins Intensifs, code pour le protocole de surveillance des IN aux Soins Intensifs SI: Soins Intensifs DQ: Décret de qualité de la Communauté flamande MRSA: Staphylococcus aureus résistants à la Méthicilline MREA: Enterobacter aerogenes multirésistants NI: infection(s) nosocomiale(s) NSIH: Surveillance Nationale des Infections Hospitalières (www.nsih.be) NVKVV: beroepsvereniging voor verpleegkundigen en vroedvrouwen in Vlaanderen (www.nvkvv.be) PWI: Infections du site opératoire SEP: protocole de la surveillance des septicémies nosocomiales dans tout l’hôpital SIZ: Société Belge de Médecine Intensive et de Médecine d’Urgence (www.siz.be) SSI: surgical site infections, code pour le protocole de surveillance des infections du site opératoire VG: Communauté flamande IHH: Infirmier en hygiène hospitalière ISP: Institut Scientifique de Santé Publique (www.iph.fgov.be) HH: Hygiène hospitalière


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NSIH – Rapport 2000-2003 ANNEXE 3: Résumé du rapport BAPCOC


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NSIH – Rapport 2000-2003 USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS, BACTERIAL RESISTANCE AND ANTIBIOTIC POLICY IN BELGIUM – 2002 E. Hendrickx1,2, D. Verloo1,3

1Technical Unit Epidemiology, BAPCOC; 2Department of Epidemiology, Scientific Institute of Public Health, Brussels; 3Co-ordination Centre for Veterinary Diagnostics, Veterinary and Agrochemical Research centre Use of antimicrobials In Belgium, detailed information on the reimbursement of drugs is recorded by sickness funds and coverage for systemic antibiotic use may be considered quite complete because approximately 90 and 100% of the population is eligible for reimbursement in ambulatory and hospital care respectively. Part of these data is statutorily available to the health and social security authorities, which regularly produce prescription statistics for hospitals since 1991 and for ambulatory care since 1997. Total systemic antibiotic use in Belgian medical care, of which about 90% was prescribed for outpatients, decreased slightly between 1997 (27.8 DDD/1,000 inhab.-days) and 2001 (26.6 DDD/1,000 inhab.-days). But even so, Belgium remains an unflatteringly high user when compared to most European countries and this both in ambulatory and hospital care. Although total antibiotic use decreased only minimally in Belgian outpatients between 1997 and 2001 (25.4 and 24.8 DDD/1,000 inhab.-days respectively), important shifts were noted between prescribed ATC classes. The use of combinations of penicillins and beta-lactamase inhibitors increased, that of cephalosporins, macrolides and tetracyclines decreased and, most importantly, prescription of fluoroquinolones nearly doubled. Ambulatory care in Belgium is further characterised by a high prescription rate of broad-spectrum antibiotics and a limited use of narrow spectrum penicillins. Unfortunately, this situation seems unlikely to improve within a foreseeable future as shown by the increase of fluoroquinolone use for the treatment of respiratory infections. Other interesting observations were the marked differences in total use of systemic antibiotics between provinces and pronounced seasonal variations. In hospital care, antibiotic use remained steady between 1997 and 2001 (2.4 to 2.5 DDD/1,000 inhab.-days), but it should be noted that a 7.5% reduction of consumption had already taken place during the years 1995-1996. Antibiotic use per number of bed-days was found to be quite sensitive to changes in the denominator (definition of bed-day, influence of average length of stay) and seems therefore a less useful indicator for follow up over time or for international comparisons. As in ambulatory care and in contrast with the rather constant total systemic antibiotic use, obvious shifts occurred in the prescription of various antibiotic classes. Usage of combinations of penicillins and beta-lactamase inhibitors, quinolones, carbapenems and glycopeptides increased, while that of tetracyclines, monobactams, sulphonamide-trimethoprim combinations, cephalosporins and penicillins with extended spectrum decreased. The reasons for these changes remain largely unexplained.


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NSIH – Rapport 2000-2003 Antimicrobial Resistance A simplified overview is produced in Table 1. Concerning the antimicrobial susceptibility results in this report, a word of caution must be issued. At least in Belgium, available data originate mainly from diagnostic submissions and the strains are therefore not randomly selected. As a consequence, precision of the estimates cannot be assessed and the statistical significance of differences cannot be validly computed. Second, different sampling schemes might have been used in different countries or research projects, rendering comparisons rather risky. Third, clinical samples are more likely to be taken in serious cases and to represent complicated, prolonged or otherwise therapeutically challenging infections. Data at hand are thus biased, might overrate the situation and may be influenced by clinical sample submission schemes that can change in the course of time. Because of these drawbacks, results of statistical testing of differences or trends have not been provided in this report and any comparisons made should be interpreted very prudently. A first disquieting observation is that the occurrence of pathology due to most of the organisms described here, is on the increase or at best remaining stable. Only for Salmonella and invasive S. pyogenes, a decreasing trend can be observed lately. This adds clearly further importance to the problem of antibiotic resistance in Belgium.


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NSIH – Rapport 2000-2003 Table 1: Overview of relevant surveillance and resistance results available in Belgiuma.

Bacterial resistance in Belgium International comparison Species Public health

importanceb Tested Evolution (Observed period)c Flaws/assets Countriesd Flaws/assets

Erythromycin BE=DK (2001), SE(1991-2000)

Ciprofloxacin BE=DK (2001), SE(1991-2000)

Different test methods and breakpoints

C. jejuni, C. coli (1985-2002)

Tetracycline

NA Survey in only 3 hospitals

BE=DK (2001), >SE (1991-2000)

Temocillin (1997-2001) Amikacin (1997-2001) Ciprofloxacin (1997-2001) 6 other antibiotics (1997-2001)

E. aerogenes (1994-2002)

ESBL (1997-2001)

Identical protocol, sampling and test methods over time; 50% of acute care hospitals participated

NA

Glycopeptides (1993-2002) BE=NL (2001), DE (2001), FR (2002), LU (2001), >SE (2001)

Enterococci NA (estimates in literature: steady)

High level gentamicin NA

1993: clinical isolates, all body sites 1995: blood isolates; studies conducted by same reference lab; 12-20% of acute care hospitals participated 2001-2002: blood isolates; routine testing by diagnostic labs; 17% of acute care hospitals participated

BE<DE (2001), FR (2002), =NL (2001), LU (2001)

Identical sampling methods, routine testing by diagnostic labs according EARSS protocol

Intestinal GRE carriage

(1996-2001) Prevalence vanA (1996-2001)

All studies conducted by same reference lab 1996 and 2001: survey covered only 1 hospital 1997: survey covered 50% of dialysis centres

NA

Institut Scientifique de Santé Publique, Unité d’Epidémiologie, Bruxelles 52




Aminopenicillins BE=NL, LU, FR (2002)

Aminoglycosides BE=NL, LU, FR (2002)

3rd generation cephalosporins

BE=LU; FR, DE, >NL (2002)

Fluoroquinolones

NA

BE=LU, DE; >NL, FR (2002)

Identical sampling, routine testing by diagnostic labs according EARSS protocol

E. coli blood isolates

NA

ESBL (1997-2002) Centres participating in surveys differ (variation ESBL incidence between hospitals)

NA

E. coli (VTEC) (1996-2002) 11 antibiotics NA Same reference lab and surveillance network

BE comparable to England and Wales

Data from literature: not statistically tested

E. coli (1997-2001)

BE (2000-2001)= USA; <Canada (1997-1999)

K. pneumoniae (1997-2001)

BE (2000-2001) =USA, Canada (1997-1999)

K. oxytoca (1997-2001)

NA

ESBL producers

NA

All species combined (1997-2001)

Surveys conducted by same research group; centres participating in surveys differ; surveys might measure only transient situations

NA

Different test methods

L. mono-cytogenes

(1994-2001) 10-16 antibiotics (1999-2001)

Same reference lab and surveillance network; different test methods in 1999 (disk diffusion) and 2000-2001 (Etest)

BE comparable to GR, FR, IT, AT, UK and DK except for 1.2% resistance to ciprofloxacin in food isolates (1999 only) which is unusual


Penicillin Tetracycline

N. gonorrhoeae (1997-2001)

Ciprofloxacin NA

Surveillance started in 2001: number of strains not yet representative

ND

N. meningitides (1990-2001)

Penicillin (1990-1995 vs.

1997-2001) but significant upward trend in 1997-2001

Same reference lab and surveillance network, isolate collection exhaustive at national level

ND





Cefotaxime, rifampicin, ciprofloxacin

(1997-2001)

Cefepime From 27% to 50% (1997-1999)

Ciprofloxacin From 13% to 29% (1993-1999)

Amikacin From 4% to 15% (1994-1999)

P. aeruginosa (1994-2001)

Beta-lactams, fluoroquinolones, aminoglycosides (11 antibiotics tested)

(1996-1999) and important subpopulations with MICs just below breakpoints

Same research group; data from literature (not statistically tested)

BE comparable to FR, ES, IT


S. Enteritidis (1987-1999); (2000-2001)

(2000-2001)

S. Typhimurium

(1981-1992); (1993-2001)

, except

streptomycin , tetracycline and

gentamicin (2000-2001)

S. Branden-burg, S. Derby, S. Hadar, S. Virchow

(1981-1998); (1999-2001)

12 antibiotics, including multidrug resistance

except kanamycin

for S. Hadar and

streptomycin for S. Virchow (2000-2001)

Same reference lab and surveillance network, collection of isolates exhaustive at national level

Ciprofloxacin: BE comparable to SE Nalidixic acid: BE comparable to DK Cefotaxime: BE comparable to UK


amoxicillin-clavulanic acid, aminoglycosides, erythromycin, clindamycin, rifampicin

(1995-2001)

S. aureus in hospitals

MRSA: (1983-1994); (1995-1998);

(1999-2000)

Minocycline, fusidic acid (1995-2001)

Surveillance and all surveys conducted by same reference lab and research groups; not always same hospitals participating; surveillance of genotypes; surveys validated by susceptibility testing on EARSS

MRSA proportion in 2001: BE>AT, DE, DK, FI, SE, NL; =ES, LU, <FR, IE, IT, PT, UK Clonal shifts: also observed in FR, DE


Data from literature: not





Ciprofloxacin, mupirocin, 3 other antibiotics

(1995-2001)

Glycopeptides Hetero-VISA detectedbut no VISA

isolates (1999) High level mupirocin resistance: BE comparable to Europe

statistically tested

Penicillin (1997-2001)

Cefotaxime (1997-2000),

(2000-2001) Tetracycline

(1997-2001) Erythromycin

(1997-2001) Ofloxacin

(1997-2001)

S. pneumoniae Invasive infections: (1993-2001)

Co-resistance penicillin, tetracycline, erythromycin

(1997-2001)

Same reference lab and surveillance network, collection of isolates exhaustive at national level, unduplication of isolates, serotype surveillance

Penicillin I+R: BE>AT, DE, DK, FI, NL, SE, UK; =IE, IT, LU; <ES, PT (2001) Erythromycin I+R: BE>AT, DE, DK, FI, IE, NL, SE, UK; =ES, IT, LU (2001)


S. pyogenes Invasive infections: (1994-2000); (2000-2001);

Erythromycin (1993-2001)

Same reference lab, identical test methods, surveillance of genotypes, different sampling methods (1993: national study and all types of GAS infections vs. 2001: 6 diagnostic labs and clinical throat isolates only

BE>DK, SE, =IE (2001)

Different test methods, different breakpoints. For IE, it concerns limited local data

a: data sources have been indicated in chapters in question. b: independent of antibiotic resistance; : occurrence increasing according to surveillance data; : occurrence decreasing according to surveillance data; : steady occurrence according to surveillance

data; NA: no data available.

c: : increase of proportion; : decrease of proportion; : proportion steady; NA: no data available.

d: >: higher occurrence; <: lower occurrence; =: differences in occurrence comparable; NA: no data available; ND: not done; AT: Austria; BE: Belgium; DE: Germany; DK: Denmark; ES: Spain; FI: Finland; FR: France; GR: Greece; IE: Ireland; IT: Italy; LU: Luxembourg; NL: The Netherlands; NO: Norway; PT: Portugal; SE: Sweden; UK: United Kingdom; USA: United States of America.



ESBL production in Enterobacter aerogenes increased from 45 to 65% since 1997. This species maintained further its previous resistance level to several antibiotics, among which third (40-86%) and fourth generation (7%) cephalosporins and gentamicin (4%), in addition to increasing its resistance level to amikacin (15%) and ciprofloxacin (87%). Vancomycin-resistance in clinical Enterococci remained stable since 1993 and the observed proportions (0.5-2.4%) are similar to those in neighbouring countries. High level resistance to aminoglycosides was detected in 16.4% of bloodstream isolates. A significant decrease of the proportion of vanA carrying GRE occurred since 1996, although prevalence of intestinal GRE carriage itself remained unchanged. In invasive Escherichia coli strains, co-resistance to 3 or 4 antibiotic classes occurred in 6% and especially the higher levels of resistance to third generation cephalosporins (3%) and fluoroquinolones (13%) draw attention when compared to adjacent countries. ESBL prevalence in Belgium was steady in 1997-1999 but declined in 2000-2001 in Klebsiella pneumoniae (down to 6%) and Klebsiella oxytoca (down to 2%), as opposed to the stable level encountered in Escherichia coli (2%). K. pneumoniae remained the predominant ESBL producing species. For N. gonorrhoeae, the majority of the 40 analysed isolates still had a chromosomally mediated low-level resistance to penicillin and tetracycline. Travelling information was available for 3 of the 4 detected quinolone-resistant strains and indicated that they had been acquired in Southeast Asia. No resistance to third-generation cephalosporins was observed. The overall proportion of isolates of Neisseria meningitides showing a MIC >0.06 mg/ml for penicillin remained stable and varied between 2 and 6% between 1990 and 2001. Nevertheless, a continuous increase from 2% in 1997 to 8% in 2001 is noticed and seems to correlate with the rising incidence of infections due to serogroup C meningococci. Reduced susceptibility for rifampicin, ciprofloxacin and 3rd generation cephalosporins has not yet been observed in Belgium. Pseudomonas aeruginosa is an important cause of nosocomial pathology and strains derived from such infections have been showing worrying antibiotic resistance trends. In Belgium, resistance to fourth generation cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides varies substantially between regions and centres but has increased considerably during the nineties. In addition, the existence of important subpopulations with MICs just below breakpoints was demonstrated in 1999. Of bacterial genera important in food poisoning, especially Salmonella, and more particularly the serotypes Typhimurium, Hadar and Virchow, are a potential problem due to multiple drug resistance. These serotypes jointly cause about 22 to 24% of all Salmonella infections in Belgium, with about one fourth of these due to S. Typhimurium DT 104 alone. Full resistance to ciprofloxacin was observed in 2 multiple drug resistant S. Typhimurium strains and resistance to nalidixic acid was common in S. Hadar and S. Virchow. For Campylobacter jejuni and C. coli clinical isolates, disturbing high ciprofloxacin (29-30%) and lower erythromycin (4-8%) resistance rates were found, which are however comparable to those observed in Denmark. Clinical E. coli O157 strains isolated from humans during 1999-2002 only showed levels of antibiotic resistance above 5% for streptomycin, chloramphenicol and sulphonamides. The less frequent human E. coli isolates of serogroup O26 exhibited much higher percentages of resistance to multiple antibiotic classes, including fluoroquinolones. antibiotic resistance in L. monocytogenes remained low with exception of the antibiotics for which the species is intrinsically resistant. It should however be emphasised that antimicrobial treatment for these gastrointestinal infections, with the vital exception of listeriosis, is only indicated in case of invasive disease and by many even considered to be contraindicated for VTEC infections. An MRSA prevalence in invasive isolates of 24% was found in Belgium in 2001, which is in the intermediate range when comparing to other European countries. Nonetheless, there is evidence suggesting that after 4 years of successful control, methicillin resistance is on the increase again in Belgian hospitals, possibly due to import from an increasing reservoir of chronic MRSA carriers outside hospitals. No VISA have been observed up till now and high level resistance to mupirocin has remained relatively low (3.3%). Penicillin-resistance in S.

56


pneumoniae in Belgium (15%) is situated at an intermediate level when compared to other European countries. However, most penicillin resistant strains are multiple drug resistant, making Belgium in this way one of the European countries with the highest rate of macrolide resistant pneumococci (37%). On the other hand, fluoroquinolone resistance remained low (0.1%) and in 2001 some decrease of full resistance to penicillin and resistance to third generation cephalosporins was observed. Finally, reduced erythromycin susceptibility in S. pyogenes increased significantly in Belgium between 1993-1994 (6%) and 1999-2001 (13%) and is much higher than the level reported by Denmark and Sweden (3%). In conclusion, available data for Belgium suggest a global antibiotic resistance status that is characterised by average to high levels when compared to Europe. With few exceptions, these levels appear to be on the rise or at best to remain stable. Interventions to minimise resistance In order to prevent further development of resistance, several interventions have been initiated in Belgium. Since the nineties, prescription of antibiotics is regularly reported back to prescribers and hospitals. In 1997, legislative action succeeded in improving the quality of peri-operative antibiotic prophylaxis in Belgian surgery wards. National consensus conferences on appropriate antibiotic use in the ambulatory treatment of respiratory tract and urogenital infections have been held. By decree, a scientific body called BAPCOC was set up in 1999 to assure co-ordination and to involve other concerned parties. Up till now, BAPCOC produced various evidence-based therapeutic guidelines, arranged for the possibility of postgraduate training in the use of these guidelines and in the design of locally adapted antibiotic policies for hospitals, organised 3 large scale health education campaigns and issued several recommendations concerning indications for fluoroquinolones, macrolides and lincosamides. A veterinary epidemiologist was contracted and an EQA of antibiotic susceptibility testing for Salmonella and E. coli in regional veterinary laboratories was carried out. The feasibility of monitoring continuously antibiotic resistance in indicator bacteria originating from animals is being evaluated and work has begun on harmonising the laboratory methodology for detection of antibiotic resistance in animals. A central data collection system to monitor antibiotic resistance in some key pathogens in medical care has been set up with the collaboration of the reference laboratories. Legislation was amended to start off and finance regional hospital hygiene meeting groups. The effect of assigning specialists in antibiotic policy in 36 Belgian acute care hospitals for the second consecutive year is being monitored. Work has also begun on harmonisation of hospital hygiene practice in Belgian hospitals, on campaigns to reduce nosocomial transmission of multiresistent germs and on improving the reporting of multiresistent germs by hospitals. Finally, an international conference on antibiotic use was held during the Belgian presidency of the European Union. Abbreviations ATC: WHO Anatomical-Therapeutical-Chemical classification BAPCOC: Belgian Antibiotic Policy Co-ordination Committee DDD(s): Defined Daily Doses EQA: External Quality Assessment ESBL: extended spectrum beta-lactamases GRE: glycopeptide resistant Enterococci MIC: Minimal inhibitory concentration MRSA: methicilin resistant Staphylococcus aureus VISA: Vancomycin intermediary S. aureus VTEC: Verocytotoxin producing Escherichia coli

57


ANNEXE 4: Exemple du feedback de la surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs

58


Nosocomial Infection Surveillance in Intensive Care Units

Hospital 9999

Period from 01/01/2002 to 31/12/2002 (reference: national data)

Scientific Institute of Public Health

National Surveillance of Hospital Infections

59


1. SUMMARY

a. Total n of patientspts. in database >24h stay >48h stay

Total 661 656 594Note: patients staying < 3 days (D1+D2) excluded from analysis (HELICS)

b. Data quality checkN per 100 values Percentile

N missing and/or discordant values 439 2.7 % P 71 Major missing/disc. patient data* 5 0.1 % P 9 Major discordant infection data** 4 8.3 % P 72*missing discharge date, discharge status, >6 missing saps values, missing sex, surgery site,

missing admission date hospital, discordant admission type (denominator=7*n)

**missing infection files>D2 (denominator=PN+BAC>D2 reported on day-by-day and/or infection file)

c. Description of patientsMean(P) Median(P)

Length of stay (days) 6.3(P 26) 4(P 30) Death/DNR (%) 11.1 % P 52 SAPS 2 score 37.4(P 80) 34(P 78) PN risk score (mean/median) 20.8(P 45) 17(P 52) BAC risk score (mean/median) 16.2(P 42) 12(P 47)

d. PneumoniaIndicator num/denom. rate Percentile Pneumonia>Day2(1st) % 37/594 6.2 P 59 Pneumonia>D2(1st)/1000 pt-days 37/3741 9.9 P 61 VAP(>=1vd),1st/1000 vd bef VAP 28/945 29.6 P 59 CDC VAP>48h(all)/1000 vent-days (KD) 30/1123 26.7 P 83 Standardized pneumonia ratio (O/E)* 37/ 27 1.3 P 64*N of observed / N of expected pneumonia (1st,>D2) based on pneumonia risk score

e. BacteremiaIndicator num/denom. rate Percentile Bacteremia>Day2(1st) % 7/594 1.2 P 38 Bacteremia>D2(1st)/1000 pt-days 7/3741 1.9 P 42 Primary BAC>D2(all)/1000 pt-days (KD) 6/3741 1.6 P 45 Cath-ass BAC>D2(all)/1000 cvc-days (KD) 6/2524 2.4 P 50 Definite CAB /1000 cvc-days bef infection 1/2427 0.4 P 76 Standardized bacteremia ratio (O/E)* 7/ 9 0.8 P 40*N of observed / N of expected bacteremia (1st,>D2) based on bacteremia risk score

2. INCLUDED SURVEILLANCE PERIODS

QuarterN of

patientsfirst adm. date last adm. date software

patient errors(%)

infection errors(%)

2002q1 181 1/01/2002 31/03/2002 NSIHwin 1-2 0.1% 13.3% 2002q2 171 1/04/2002 29/06/2002 NSIHwin 1-2 0.3% 0.0% 2002q3 147 2/07/2002 30/09/2002 NSIHwin 1-2 0.2% 8.3% 2002q4 162 2/10/2002 30/12/2002 NSIHwin 1-2 0.1% 9.1%

60


61

3. DATA QUALITY CHECK

Total patients included in analysis 594Note: 67 patients (10.1%) staying < 3 days (D1+D2) excluded from analysis (HELICS)

a. Missing Values 39 Gender 0 Origin of patient 7 Admission date hospital 0 Discharge status 1 Discharge date ICU (deleted) 2 SAPS II score 29 Age 0 Heart rate 2 Systolic BP 2 Body temperature 3 PaO2/FiO2 ratio 4 Urinary output 2 Serum urea 2 WBC count 2 Serum potassium 2 Serum sodium 2 Serum bicarbonate 2 Bilirubin 2 Glasgow score 2 Type of admission 2 Number of patients with >=1 missing value for SAPS II 7 1.2% Number of patients with >=7 missing values for SAPS II 2 0.3% SAPS II score after substitution missing values (median/mean) 34 37.4 Diff. of medians/means with SAPS II bef. substitution 0 0

b. Discordant data 400 Origin = community + patient admitted since >24 h 26 No prior surgery type, but prior surgery site + 1 Reason for admission=surgical + no surgery (prior/during stay) 0 PaO2/PiO2 ratio >0 WITHOUT ventilation in first 2 days 12 Treated pneumonia (day-by-day) WITHOUT infection file 3 No treated pneumonia (day-by-day) WITH infection file 0 Treated bacteraemia (day-by-day) WITHOUT infection file 0 No treated bacteraemia (day-by-day) WITH infection file 0 Treated PN (day-by-day) AND decision to treat=empty 4 CVC-associated bacteraemia without cvc-use in ICU 0 No naso-gastric tube but feeding through this tube + 9 DBD variables > LOS (disch.dt-admis.dt) - corrected 345

c. Total data quality score % Percentile N of missing and/or discordant values / 100 values 2.71% 71 % of pts with >=1 missing and/or discordant value 62.12% 85 Major errors patient data /100 values* 0.12% 9 Missing infection files /100 values** 8.33% 72 => correction and new export to IPH recommended*missing discharge date, discharge status, >6 missing saps values, missing sex, surgery site,missing admission date hospital, discordant admission type (denominator=7*n)**missing infection files>D2 (denominator=PN+BAC>D2 reported on day-by-day and/or infection file)

d. Observed infection rate % Percentile Pts. with infection (PN and/or BAC) 7.1 42


62

4. TABLES

Table 1A : Description of the patients

Number % of total LOS (1)SAPS II

(median)Death/ DNR

(%)(2)Infection at admiss.(%)

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 5 0.8 1 d (1.0) 40 0 40 2d** 62 9.4 2 d (2.0) 28 9.7 37.1 ------ - - - - - - 3-4d 346 52.3 3 d (3.3) 30 5.8 42.5 5-6d 104 15.7 5 d (5.5) 34 17.3 60.6 7-13d 100 15.1 9 d (9.3) 41 14 71 14-20d 26 3.9 17 d (16.6) 48.5 28 84.6 >=21d 18 2.7 24 d (36.3) 49 38.9 66.7TYPE OF ADMISSION medical 424 71.6 4 d (6.4) 36 11.3 58.3 acute coronary 80 13.5 3 d (4.8) 31 10 42.5 non coronary 344 57.9 4 d (6.8) 37 11.6 61.9 scheduled surg. 79 13.3 4 d (5.2) 23 3.8 21.5 urgent surgery 89 15 4 d (6.3) 36 16.9 56.2 traumatology 64 10.8 4 d (6.6) 28 9.4 35.9PRIOR SURGERY scheduled 122 20.5 4 d (6.9) 27 6.6 34.4 urgent 95 16 4 d (6.1) 34 15.8 60PRIOR SURGERY SITE coronary 0 0 . d ( .) . . . oth. cardiac sur. 1 0.2 4 d (4.0) 31 0 0 oth. thoracic sur. 17 2.9 6 d (7.4) 29 11.8 23.5 oth. vascular sur. 19 3.2 3 d (4.8) 31 10.5 26.3 abdominal surgery 78 13.1 4 d (6.6) 33 9.1 66.7 transplant surgery 0 0 . d ( .) . . . orthopedic surgery 41 6.9 4 d (4.6) 28 4.9 36.6 neurosurgery 39 6.6 5 d (8.9) 34 25.6 35.9 other surgery 21 3.5 4 d (4.9) 28 0 33.3AGE <40 52 8.8 4 d (4.9) 24.5 7.7 46.2 40-59 135 22.7 4 d (7.0) 24 5.9 43 60-69 99 16.7 4 d (6.4) 33 13.1 60.6 70-74 90 15.2 4 d (6.3) 35 16.7 58.9 75-79 107 18 4 d (6.1) 38 9.4 47.7 >=80 111 18.7 4 d (6.1) 42 14.4 62.2GENDER female 249 41.9 4 d (6.8) 36 12 55.4 male 345 58.1 4 d (6.0) 33 10.5 51.3ORIGIN ward 172 29 5 d (7.9) 36 14 64 other hospital 7 1.2 5 d (6.6) 20 0 71.4 long-term care 16 2.7 4 d (5.7) 44.5 12.5 87.5 community 392 66 4 d (5.6) 33 10.2 46.9 unknown 7 1.2 3 d (4.9) 42 0 28.6HOSP. STAY BEF. ICU 0d 322 54.2 4 d (5.7) 34 9.6 50 1-7d 174 29.3 4 d (6.1) 32.5 10.9 49.4 >7d 98 16.5 6 d (8.8) 36.5 16.5 69.4TOTAL 594 100 4 d (6.3) 34 11.1 53(1) LOS: median (mean) length of stay in ICU in days - (2) DNR: do not resuscitate*excluded from further analysis - **excluded from this analysis (=patients not at risk - HELICS comparability)


Table 1B : Description of the patients (cont'd)

Number % of total LOS (1)SAPS II

(median)Death/ DNR

(%)(2)Infection at admiss.(%)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. 199 33.5 5 d (7.7) 40 18.2 - bacteraemia 11 1.9 6 d (6.7) 38 18.2 - other 92 15.5 4 d (6.4) 37 10.9 - multiple infection 13 2.2 9 d (11.7) 50 15.4 -ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic 103 17.3 4 d (5.6) 27 7.8 14.6 therapeutic 104 17.5 5 d (8.0) 38 17.5 96.2 proph.+therap. 0 0 - - -IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 3 0.5 19 d

-

(17.3) 79 33.3 100 chemo/immunoTx 11 1.9 4 d (6.8) 49 18.2 81.8 steroids 80 13.5 4 d (8.2) 34 7.6 62.5CHRONIC DISEASES metastatic canc. 25 4.2 5 d (7.8) 39 40 52 hematol. mal. 7 1.2 4 d (6.4) 58 42.9 57.1 AIDS 0 0 - - - - mult.chr.dis. 0 0 - - - -SAPS II score <10 8 1.3 3 d (3.4) - 0 25 10-19 70 11.8 3 d (4.5) - 0 27.1 20-29 151 25.4 4 d (4.7) - 1.3 39.1 30-39 155 26.1 4 d (6.1) - 4.5 51 40-49 81 13.6 5 d (7.5) - 15 65.4 50-59 56 9.4 5 d (8.7) - 23.2 76.8 >=60 73 12.3 6 d (8.8) - 43.8 82.2PRISM score '0 0 0 - - - - 1-4 0 0 - - - - 5-9 0 0 - - - - >=10 0 0 - - - -PNEUMONIA RISK SCORE <10 116 19.5 3 d (4.8) 23 0.9 28.4 10-19 216 36.4 4 d (5.3) 33 4.2 49.1 20-29 132 22.2 4 d (4.8) 41 10.6 59.8 30-39 61 10.3 6 d (7.8) 42 10 80.3 40-49 47 7.9 11 d (14.6) 57 51.1 78.7 50-59 13 2.2 10 d (9.9) 43 46.2 69.2 >=60 9 1.5 10 d (11.4) 48 66.7 22.2BACTEREMIA RISK SCORE <10 254 42.8 3 d (4.4) 28 1.6 36.2 10-19 148 24.9 4 d (4.9) 37 9.5 54.1 20-29 81 13.6 5 d (6.6) 35 11.3 70.4 30-39 61 10.3 6 d (7.5) 51 27.9 83.6 40-49 33 5.6 13 d (15.7) 50 39.4 75.8 >=50 17 2.9 17 d (22.8) 56 52.9 58.8STATUS AT DISCHARGE survival 527 88.9 4 d (5.9) 32 0 50.1 DNR 12 2 6 d (8.2) 59.5 100 75 death 54 9.1 6 d (9.2) 56.5 100 75.9TOTAL 594 100 4 d (6.3) 34 11.1 53(1) LOS: median (mean) length of stay in ICU in days - (2) DNR: do not resuscitate*excluded from further analysis - **excluded from this analysis (=patients not at risk - HELICS comparability)

63


64

Table 2 : Exposure to risk factors

A. CENTRAL VASCULAR CATHETERS

N % Percentile Patients with CVC (>=1 day) 345 58.1 47

CVC utilisation N cvc days CUR* Percentile Patient-days with >=1 CVC**, all 2524 674.7 50 Patient-days with >=1 CVC**, before BAC 2427 648.8 52 Total number of CVCs***, all 3166 846.3 52*N CVC days/1000 patient-days - **3 catheters in a patient on 1 day counted as 1 catheter-day***3 catheters in a patient on 1 day counted as 3 catheter-days

B. VENTILATION and INTUBATION

N % Percentile Ventilated patients (>=1 day) 235 39.6 59

Ventilation utilisationventilation

daysVUR* Percentile

Any mechanical ventilation, all 1123 300.2 42 Invasive ventilation 1088 290.8 47 Non-invasive ventilation 39 10.4 47 Any mechanical ventilation, before PN 945 252.6 40*N ventilation days / 1000 patient-days

Intubation utilisationintubation

daysIUR* Percentile

All intubation 1183 316.2 42 Naso-tracheal intubation 9 2.4 30 Oro-tracheal intubation 1065 284.7 61 Tracheotomy 130 284.7 61*N intubation days / 1000 patient-days

C. ANTIBIOTIC USE

N of

patients%

% AB started in

ICUN AB days

AB days/ 1000 pt-

days

Percen-tile

SDD 0 0 . 0 0 34 Prophylactic AB 98 16.5 17.3 236 63.1 38 Therapeutic AB 347 58.4 71.5 2371 633.8 92 Any antibiotic 425 71.5 55.3 2587 691.5 83

D. NASO-GASTRIC TUBE / FEEDING

N of

patients%

N device days

dev.days/ 1000 pt-

daysPercentile

Naso/oro-intestinal tube 242 40.7 1433 383.1 38 Without feeding 228 38.4 787 210.4 54 With feeding 92 15.5 671 179.4 47 Parenteral feeding 108 18.2 720 192.5 66 Gastro-jejunostomy 9 1.5 83 22.2 61

E. NI RISK SCORES and TREATMENT

Median Pctile Mean Pctile Pneumonia risk score 17 45 20.8 45 Bacteremia risk score 12 47 16.24 47

Treatment days

trt days /1000 pt

daysPercentile

Treatment of pneumonia 463 123.8 73Treatment of bacteremia 68 18.2 61


65

Table 3 : Pneumonia

N of patients admitted during period 594 P 95

A. INCIDENCE

Number % of patients Percentile

N of patients admitted with pneumonia 207 34.8 95 N of patients with pneumonia in ICU 40 6.7 50 ICU-acquired pneumonia (>Day 2) 37 6.2 59 post-discharge 0 0 46 N of pt with treated PN (day-by-day) 43 7.2 54 DBD pneumonia (>Day 2) 41 6.9 61 N of pt with PN>D2 on day-by-day or infection file 41 6.9 57

Number#PN/1000 pt-

daysPercentile

N of pneumonia episodes (all) 51 13.6 64 N of PN episodes >D2 (all) 48 12.8 66 N of PN (1st) >D2 37 9.9 61 PN>D2 (dbd/infection file-1st) 41 1.9 40

B. DIAGNOSIS & DEFINITIONS

1.Diagnostic criteria N % of PN Percentile Major criteria Decision to treat 46 90.2 70 Positive X-ray 42 82.4 65 Change of sputum 31 60.8 42 Other Criteria Clinical signs 25 49 35 Temp >38.3°C 20 39.2 22 WBC >10000/L 27 52.9 35 Blood culture 0 0 30 Abcess culture 1 2 87 Semi-quant. isol. BAL 1 2 70 PB 0 0 50 DPA 0 0 45 Quantitative isolation 0 0 25 Tracheal asp. culture+ 25 49 52 Virus 0 0 48 Diagnostic serology 0 0 48 Biopsy 0 0 51

2.Case Definitions PN>D2 % of PN>D2 CDC 47 97.9 HELICS Possible pneumonia 38 79.2 Definite/probable pneumonia 0 0

C. VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

N % of patients Percentile# VAP/

1000 vent-days

Pctile

VAP with >=1d vent bef (1st) 28 4.7 61 29.6 59 VAP with vent in 96h bef PN (1st) 26 4.4 57 23.2 73 CDC-VAP>D2 (1st, vd bef. PN) 24 4 59 25.4 69 CDC-VAP>D2 (all PN, all vd) 30 26.7 83(CDC-VAP:ventilation in 48h before PN and CDC definition+)


66

Table 3 : Pneumonia (cont'd)

D. MAIN INDICATORS (95% confidence interval)

N of PN>D2/1000 patient-days 9.9 (7.0 -13.6) P 61 N of VAP>D2/1000 ventilation-days before PN 29.6 (27.6 -54.0) P 59 N of CDC-VAP>D2/1000 ventilation-days (KD) 26.7 (18.0 -38.1) P 83 N of observed PN>D2/ N of expected PN>D2* 37/27.4 1.3 O/E P 64*Standardized pneumonia ratio

E. DURATION

Mean MedianDuration of stay all patients 6.3 4 d patients with PN>D2 19.0 d 13 dTime lag before onset PN>D2 7.7 d 6 dDays with ventilation bef PN>D2* 3.9 d 2 d*ventilated patients with PN only

F. MORTALITY AND SEVERITY

pt with PN>D2

pt without PN>D2

Mortality 27.0 (P 72) 7.4 (P 47) SAPS score (median) 47 (P 74) 33 (P 75) Pneumonia risk score (median) 43 (P 32) 16 (P 52)


67

Table 4 : Bacteremia

A. INCIDENCE

Number % of patients Percentile N of patients admitted with bacteremia 19 3.2 69 N of patients with bacteremia in ICU 7 1.2 33 OF WHICH: ICU-acquired bacteremia>D2 7 1.2 38 Post-discharge bacteremia 0 0 48 BAC>D2 with >=1 cvc day bef. bacteremia 7 1.2 42 BAC>D2 with cvc in 48h before bacteremia 7 1.2 42 N of pt with treated bacteremia (day-by-day file) 7 1.2 45 DBD bacteremia (>D2) 7 1.2 50 N of pt with BAC>D2 on day-by-day or infection file 7 1.2 35

B. INCIDENCE DENSITIES

NumberBAC/1000 pt

daysPercentile

All bacteremia episodes 7 1.9 35 BAC episodes>D2 7 1.9 45 BAC >D2 (1st) 7 1.9 42 BAC>D2 (dbd/infection file-1st) 7 1.9 42

C. ORIGIN of bacteremia episodes

Relationship Definite (%) Probable (%) Total (%)Catheter-related 1 (14.3) 4 (57.1) 5 (71.4) Related to central catheter 1 (14.3) 4 (57.1) 5 (71.4) Related to other catheter 0 (0.0) 0 (57.1) 0 (0.0)Secondary to another infection 1 (14.3) 0 (0.0) 1 (14.3) Urinary tract infection 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Surgical site infection 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Respiratory tract infection 2 (28.6) 0 (0.0) 2 (28.6) Other 0(0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)Unknown origin 0 (0.0)Mixed origin* 1 (14.3)TOTAL 7 (100)*micro-organism isolated from catheter and other infection site

D. MAIN INDICATORS (95% confidence interval)

N of BAC>D2/1000 patient-days 1.9 (0.8-3.9) P 42 Primary BAC>D2 (all)/1000 patient-days (KD) 1.6 (0.6-3.5) P 45 Cath-ass.BAC(all)>D2/1000 catheter-days (KD/CDC) 2.4 (0.9-5.2) P 50 Definite CAB(1st)>D2/1000 cvc-days bef inf 0.4 (0.0-2.3) P 76 N of observed BAC>D2/N of expected BAC>D2* 7/sep 0.8 O/E P 40*Standardized bacteremia ratio


68

Table 4: Bacteremia (cont'd)

E. DURATION

Mean MedianDuration of stay all patients 6.3 d 4 d patients with BAC>D2 28.0 d 23 dTime lag before onset BAC>D2 15.1 d 18 dN catheter days bef onset BAC>D2* 7.0 d 5 d*in catheterised patients with BAC only

F. MORTALITY AND SEVERITY

pt with BAC>D2

pt without BAC>D2

Mortality 42.9 (P 73) 8.2 (P 52) SAPS score (median) 61 (P 87) 34 (P 78) Bacteremia risk score (median) 53 (P 82) 12 (P 46)


Table 5A : Pneumonia and ventilation use by exposure

NumberN PN> D2 (1)

%N PN> D2 (2)

%PN>D2/

1000 pt.days

N VAP (3)

(4) VAP/ 1000

vd(bp)VUR (5)

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 5 0 0 0 0 0 0 0 333 2d** 62 0 0 0 0 0 0 0 121 ------ - - - - - - 3-4d 346 4 1.2 3 0.9 2.6 0 0 125 5-6d 104 2 1.9 1 1 1.8 1 7.8 231 7-13d 100 18 18 16 16 17.2 12 41.1 339 14-20d 26 6 23.1 6 23.1 13.9 4 19 555 >=21d 18 11 61.1 11 61.1 16.8 11 65.5 446TYPE OF ADMISSION medical 424 23 5.4 23 5.4 8.5 18 26.9 288 acute coronary 80 3 3.8 3 3.8 7.8 3 35.7 247 non coronary 344 20 5.8 20 5.8 8.6 15 25.7 295 scheduled surgery 79 11 13.9 8 10.1 19.7 4 53.3 209 urgent surgery 89 7 7.9 6 6.7 10.8 6 29.7 461 traumatology 64 5 7.8 4 6.3 9.5 4 33.6 371PRIOR SURGERY scheduled 122 15 12.3 12 9.8 14.3 8 50.6 232 urgent 95 6 6.3 5 5.3 8.7 5 25 414PRIOR SURGERY SITE coronary 0 0 . 0 . . 0 . . oth. cardiac sur. 1 1 100 1 100 250 0 . 0 oth. thoracic sur. 17 6 35.3 4 23.5 32 4 97.6 368 oth. vascular sur. 19 1 5.3 0 0 0 0 0 209 abdominal surgery 78 5 6.4 5 6.4 9.7 3 24 290 transplant surgery 0 0 . 0 . . 0 . . orthopedic surgery 41 1 2.4 1 2.4 5.3 1 41.7 149 neurosurgery 39 6 15.4 5 12.8 14.4 4 31.3 480 other surgery 21 1 4.8 1 4.8 9.8 1 47.6 245AGE <40 52 3 5.8 3 5.8 11.9 2 22.7 372 40-59 135 12 8.9 10 7.4 10.5 7 41.4 292 60-69 99 5 5.1 4 4 6.3 3 14.1 346 70-74 90 11 12.2 10 11.1 17.8 8 49.4 329 75-79 107 5 4.7 5 4.7 7.6 4 28 251 >=80 111 5 4.5 5 4.5 7.4 4 23.5 267GENDER female 249 21 8.4 20 8 11.9 16 34 325 male 345 20 5.8 17 4.9 8.3 12 25.3 280ORIGIN ward 172 12 7 11 6.4 8.1 7 20.6 272 other hospital 7 1 14.3 1 14.3 21.7 0 0 109 long-term care 16 0 0 0 0 0 0 0 297 community 392 28 7.1 25 6.4 11.3 21 37.6 320 unknown 7 0 0 0 0 0 0 0 412HOSPITAL STAY bef. ICU 0d 322 18 5.6 17 5.3 9.3 14 30.7 314 1-7d 174 15 8.6 12 6.9 11.4 9 36.9 261 >7d 98 8 8.2 8 8.2 9.3 5 20.4 318TOTAL 594 41 6.9 37 6.2 9.9 28 29.6 300(1) pneumonia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file(2) pneumonia after day 2 reported on infection file only (used for indicators)(3) first pneumonia with at least 1 ventilation day before onset(4)=(3) per 1000 ventilation-days before infection(5) VUR=ventilation utilisation ratio = ventilation-days (all) * 1000 / patient-days

69


70

Table 5B : Pneumonia and ventilation use by exposure (cont'd)

NumberN PN> D2 (1)

%N PN> D2 (2)

%PN>D2/

1000 pt.days

N VAP (3)

(4) VAP/ 1000

vd(bp)VUR (5)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. 199 18 9 18 9 11.7 14 26.2 413 bacteraemia 11 1 9.1 1 9.1 13.5 1 55.6 270 other 92 2 2.2 2 2.2 3.4 2 16 225 multiple infection 13 1 7.7 1 7.7 6.6 1 12.3 586ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic 103 14 13.6 12 11.7 20.7 7 48.3 303 therapeutic 104 7 6.7 7 6.7 8.4 7 27 338 proph.+therap. 0 0 - - - -IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 3 1 33.3 1 33.3 19.2 1 27.8 846 chemo/immunoTx 11 0 0 0 0 0 0 0 507 steroids 80 7 8.8 7 8.8 10.7 5 27.9 303CHRONIC DISEASES metastatic canc. 25 5 20 4 16 20.4 3 40 526 hematol. mal. 7 0 0 0 0 0 0 0 578 AIDS 0 0 - - - - mult.chr.dis. 0 0 - - - -SAPS II score <10 8 0 0 0 0 0 0 . 0 10-19 70 3 4.3 3 4.3 9.6 0 0 80 20-29 151 5 3.3 3 2 4.2 1 14.7 95 30-39 155 9 5.8 7 4.5 7.4 5 32.5 200 40-49 81 8 9.9 8 9.9 13.1 6 40 295 50-59 56 6 10.7 6 10.7 12.3 6 28.4 512 >=60 73 10 13.7 10 13.7 15.6 10 29.5 642PRISM score '0 0 0 - - - - 1-4 0 0 - - - - 5-9 0 0 - - - - >=10 0 0 - - - -PNEUMONIA RISK SCORE <10 116 2 1.7 2 1.7 3.6 0 0 13 10-19 216 3 1.4 2 0.9 1.7 1 15.4 78 20-29 132 4 3 4 3 6.3 2 13.6 242 30-39 61 6 9.8 5 8.2 10.5 3 12.8 513 40-49 47 15 31.9 14 29.8 20.4 12 32.9 667 50-59 13 5 38.5 4 30.8 31 4 47.6 713 >=60 9 6 66.7 6 66.7 58.3 6 136.4 748STATUS AT DISCHARGE survival 527 27 5.1 24 4.6 7.7 16 27.8 213 DNR 12 3 25 3 25 30.6 3 69.8 602 death 54 11 20.4 10 18.5 20.2 9 28 792TOTAL 594 41 6.9 37 6.2 9.9 28 29.6 300(1) pneumonia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file(2) pneumonia after day 2 reported on infection file only (used for indicators)(3) first pneumonia with at least 1 ventilation day before onset(4)=(3) per 1000 ventilation-days before infection(5) VUR=ventilation utilisation ratio = ventilation-days (all) * 1000 / patient-days


71

Table 6A : Bacteremia and central line use by exposure

NumberN BAC> D2 (1)

%N BAC> D2 (2)

%BAC>D2/

1000 pt.days

N CAB (3)

(4)CAB/ 1000 cvc- days(bb)

CUR (5)

LENGTH OF STAY IN ICU missing/1d* 5 0 0 0 0 0 0 0 333 2d** 62 0 0 0 0 0 0 0 331 ------ - - - - - - 3-4d 346 0 0 0 0 0 0 0 439 5-6d 104 0 0 0 0 0 0 0 627 7-13d 100 2 2 2 2 2.1 2 2.6 829 14-20d 26 1 3.8 1 3.8 2.3 1 2.5 949 >=21d 18 4 22.2 4 22.2 6.1 3 7.5 732TYPE OF ADMISSION medical 424 6 1.4 6 1.4 2.2 5 3.1 636 acute coronary 80 1 1.3 1 1.3 2.6 1 5.3 512 non coronary 344 5 1.5 5 1.5 2.1 4 2.8 657 scheduled surgery 79 0 0 0 0 0 0 0 912 urgent surgery 89 1 1.1 1 1.1 1.8 1 2.4 768 traumatology 64 0 0 0 0 0 0 0 598PRIOR SURGERY scheduled 122 2 1.6 2 1.6 2.4 2 3.3 785 urgent 95 1 1.1 1 1.1 1.7 1 2.3 744PRIOR SURGERY SITE coronary 0 0 . 0 . . 0 . . oth. cardiac sur. 1 0 0 0 0 0 0 . 0 oth. thoracic sur. 17 0 0 0 0 0 0 0 928 oth. vascular sur. 19 1 5.3 1 5.3 11 1 25 516 abdominal surgery 78 1 1.3 1 1.3 1.9 1 2.7 811 transplant surgery 0 0 . 0 . . 0 . . orthopedic surgery 41 0 0 0 0 0 0 0 590 neurosurgery 39 1 2.6 1 2.6 2.9 1 3.2 914 other surgery 21 0 0 0 0 0 0 0 824AGE <40 52 0 0 0 0 0 0 0 625 40-59 135 4 3 4 3 4.2 3 5 719 60-69 99 2 2 2 2 3.1 2 4.7 679 70-74 90 1 1.1 1 1.1 1.8 1 2.7 664 75-79 107 0 0 0 0 0 0 0 647 >=80 111 0 0 0 0 0 0 0 663GENDER female 249 4 1.6 4 1.6 2.4 4 3.6 693 male 345 3 0.9 3 0.9 1.5 2 1.5 660ORIGIN ward 172 5 2.9 5 2.9 3.7 5 5.4 732 other hospital 7 0 0 0 0 0 0 0 630 long-term care 16 0 0 0 0 0 0 0 626 community 392 2 0.5 2 0.5 0.9 1 0.7 642 unknown 7 0 0 0 0 0 0 0 706HOSPITAL STAY bef. ICU 0d 322 1 0.3 1 0.3 0.5 0 0 603 1-7d 174 4 2.3 4 2.3 3.8 4 6 649 >7d 98 2 2 2 2 2.3 2 2.9 856TOTAL 594 7 1.2 7 1.2 1.9 6 2.5 675(1) bacteremia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file(2) bacteremia after day 2 reported on infection file only (used for indicators)(3) first primary bacteremia with cvc in 48 hours before onset(4)=(3) per 1000 CVC days before bacteremia(5) CUR=CVC utilisation ratio = CVC-days (all) * 1000 / patient-days


72

Table 6B : Bacteremia and central line use by exposure (cont'd)

NumberN BAC> D2 (1)

%N BAC> D2 (2)

%BAC>D2/

1000 pt.days

N CAB (3)

(4)CAB/ 1000 cvc- days(bb)

CUR (5)

INFECTION AT ADMISSION lower resp. tract inf. 199 3 1.5 3 1.5 2 3 2.8 712 bacteraemia 11 0 0 0 0 0 0 0 892 other 92 2 2.2 2 2.2 3.4 2 4.5 831 multiple infection 13 1 7.7 1 7.7 6.6 1 7.5 934ANTIBIOTICS BEFORE ADMISSION prophylactic 103 1 1 1 1 1.7 1 2.2 793 therapeutic 104 2 1.9 2 1.9 2.4 2 3.1 831 proph.+therap. 0 0 - - - -IMPAIRED IMMUNITY < 500 PMN/mm3 3 1 33.3 1 33.3 19.2 1 23.3 1000 chemo/immunoTx 11 0 0 0 0 0 0 0 693 steroids 80 1 1.3 1 1.3 1.5 1 2.1 798CHRONIC DISEASES metastatic canc. 25 1 4 1 4 5.1 1 6.7 806 hematol. mal. 7 0 0 0 0 0 0 0 911 AIDS 0 0 - - - - mult.chr.dis. 0 0 - - - -SAPS II score <10 8 0 0 0 0 0 0 0 556 10-19 70 0 0 0 0 0 0 0 556 20-29 151 1 0.7 1 0.7 1.4 1 3.3 435 30-39 155 1 0.6 1 0.6 1.1 1 1.8 593 40-49 81 1 1.2 1 1.2 1.6 1 2.2 825 50-59 56 0 0 0 0 0 0 0 791 >=60 73 4 5.5 4 5.5 6.3 3 5.6 895PRISM score '0 0 0 - - - - 1-4 0 0 - - - - 5-9 0 0 - - - - >=10 0 0 - - - -BACTEREMIA RISK SCORE <10 254 0 0 0 0 0 0 0 161 10-19 148 0 0 0 0 0 0 0 836 20-29 81 1 1.2 1 1.2 1.9 1 2 936 30-39 61 1 1.6 1 1.6 2.2 1 2.4 947 40-49 33 1 3 1 3 1.9 1 2.2 877 >=50 17 4 23.5 4 23.5 10.3 3 10.8 923STATUS AT DISCHARGE survival 527 4 0.8 4 0.8 1.3 4 2.1 629 DNR 12 0 0 0 0 0 0 0 878 death 54 3 5.6 3 5.6 6.1 2 4.9 909TOTAL 594 7 1.2 7 1.2 1.9 6 2.5 675(1) bacteremia after day 2 reported on day-by-day and/or infection file(2) bacteremia after day 2 reported on infection file only (used for indicators)(3) first primary bacteremia with cvc in 48 hours before onset(4)=(3) per 1000 CVC days before bacteremia(5) CUR=CVC utilisation ratio = CVC-days (all) * 1000 / patient-days


Table 7 : Distribution of micro-organisms in pneumonia

A. Grouped, in decreasing order of frequencyMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %Candida spp. 1 8 3 6 9 17.0%Pseudomonas spp. 0 8 1 7 8 15.1%Enterobacter spp. 1 5 3 3 6 11.3%Staphylococcus aureus 0 5 0 5 5 9.4%Enterococcus spp. 0 4 1 3 4 7.5%Stenotrophomonas spp. 0 4 0 4 4 7.5%Aspergillus spp. 0 3 1 2 3 5.7%Escherichia spp. 0 3 0 3 3 5.7%Haemophilus spp. 0 3 0 3 3 5.7%Other/unspec. fungi 0 2 0 2 2 3.8%Acinetobacter spp. 0 1 1 0 1 1.9%Coagulase-neg. staphylococci 0 1 0 1 1 1.9%Klebsiella spp. 0 1 0 1 1 1.9%Moraxella spp. 0 1 0 1 1 1.9%Morganella spp. 0 1 1 0 1 1.9%Serratia spp. 0 1 1 0 1 1.9%TOTAL 2 51 12 41 53 100.0%

Table 8 : Distribution of micro-organisms in bacteremia

A. Grouped, in decreasing order of frequencyMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %Coagulase-neg. staphylococci 0 5 0 5 5 62.5Escherichia spp. 0 1 0 1 1 12.5Pseudomonas spp. 0 1 0 1 1 12.5Staphylococcus aureu

%%%

s 0 1 0 1 1 12.5%TOTAL 0 8 0 8 8 100.0%

73


74

Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICUn (%) det.* n (%) I/R** P10 P25 P50 P75 P90 N hosp***

GRAM-POSITIVE COCCI S. AUREUS (N=6) 6/6 (100%) Oxacillin 6/6 (100%) 1 (17%) 0 18 29 67 86 8 Gentamicin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 3 6 6 Amikacin 1/1

2(100%) 0 (0%) 0 0 0 28 28 3

Cipro/Ofloxacin 6/6 (100%) 1 (17%) 0 17 34 83 86 6 Pefloxacin 1/2 (50%) 1 (100%) . . . . . CNS

0(N=6) 4/6 (67%)

Oxacillin 4/6 (67%) 4 (100%) 67 71 79 92 100 4 Gentamicin 1/3 (33%) 0 (0%) 33 33 33 33 33 1 Amikacin 1/2 (50%) 0 (0%) 17 17 42 67 67 2 Vancomycin 4/6 (67%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 S. PNEUMONIAE

2(N=0) 0/0 ( .%)

Penicillin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 20 20 20 3 3rd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 Er

2ythromycin 0/. (.%) 0 (.%) 20 20 25 33 33 3

ENTEROCOCCUS SPP. (N=4) 4/4 (100%) Ampicillin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 H.R. amino

1glycosides 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . .

Vancom0

ycin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 E. FAECALIS

1(N=4) 4/4 (100%)

Ampicillin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 H.R. amino

1glycosides 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . .

Vancom0

ycin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0ENTEROBACTERIACEAE E. COLI

1

(N=4) 4/4 (100%) 2nd Ceph 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 23 33 7 3rd Ceph 3/3 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 15 Imi

6penem 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 50

Gentamicin 2/4 5

(50%) 0 (0%) 0 0 0 23 23 3 Amikacin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 8 Ci

7pro/Ofloxacin 4/4 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0

Pefloxacin 1/3 5

(33%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 ENTEROBACTER SPP.

1(N=6) 4/6 (67%)

2nd Ceph 4/6 (67%) 2 (50%) 0 25 56 100 100 7 3rd Ceph 4/6 (67%) 2 (50%) 0 0 61 71 75 6 Imipenem 4/6 (67%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 Gentamicin 0/.

3(.%) 0 (.%) 0 0 0 6 13

Amikacin 4/6 4

(67%) 0 (0%) 0 0 0 0 25 Ci

8pro/Ofloxacin 4/6 (67%) 2 (50%) 0 25 86 100 100 5

Pefloxacin 2/4 (50%) 2 (100%) . . . . . E. AEROGENES

0(N=2) 2/2 (100%)


2(.%) 0 (.%) 25 25 25 25 25 1

Amikacin 2/2 (100%) 0 (0%) 0 0 0 25 50 4 Cipro/Ofloxacin 2/2 (100%) 1 (50%) 86 86 100 100 100 3 Pefloxacin 1/1 (100%) 1 (100%) . . . . . E. CLOACAE

0(N=4) 2/4 (50%)

2nd Ceph 2/4 (50%) 1 (50%) 0 0 6 13 13 2 3rd Ceph 2/4 (50%) 1 (50%) 0 0 6 13 13 2 Imipenem 2/4 (50%) 0 (0%) . . . . . Gentamicin 0/.

0(.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0

Amikacin 2/4 2

(50%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 Ci

2pro/Ofloxacin 2/4 (50%) 1 (50%) 0 0 0 0 0

Pefloxacin 1/3 1

(33%) 1 (100%) . . . . .N= total number of micro-or

0ganisms in database (quarters for which no AMR data are available included)

*Number and % of strains in which >= 1 AB was tested/ N of micro-org. from quarters with available AMR data** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this AB


75

Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICU (cont'd)n (%) det.* n (%) I/R** P10 P25 P50 P75 P90 N hosp***

KLEBSIELLA SPP. (N=1) 1/1 (100%) 2nd Ceph 1/1 (100%) 0 (0%) 0 0 33 50 100 7 3rd Ceph 1/1 (100%) 0 (0%) 0 6 25 33 50 6 Imipenem 1/1 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0 Gentamicin 0/.

3(.%) 0 (.%) 0 0 0 6 6

Amikacin 1/1 3

(100%) 0 (0%) 0 0 0 0 12 Ci

6pro/Ofloxacin 1/1 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0

Pefloxacin 0/. 5

(.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 K. PNEUMONIAE

1(N=1) 1/1 (100%)


3(.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0

Amikacin 1/1 1

(100%) 0 (0%) 0 0 0 8 8 Ci

3pro/Ofloxacin 1/1 (100%) 0 (0%) 0 0 0 0 0

Pefloxacin 0/. 2

(.%) 0 (.%) . . . . . K. OXYTOCA

0(N=0) 0/0 ( .%)

2nd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 25 67 67 3 3rd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 25 67 67 3 Imipenem 0/. (.%) 0 (.%) . . . . . Gentamicin 0/.

0(.%) 0 (.%) 0 0 13 25 25 2

Amikacin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 25 25 3 Cipro/Ofloxacin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 Pefloxacin 0/.

2(.%) 0 (.%) . . . . .

PROTEUS SPP. 0

(N=0) 0/0 ( .%) 2nd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 13 17 17 3 3rd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 4 8 8 Imi

2penem 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0

Gentamicin 0/. 1

(.%) 0 (.%) 0 0 6 13 13 2 Amikacin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 Ci

3pro/Ofloxacin 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 7 14 14 2

Pefloxacin 0/. (.%) 0 (.%) . . . . . SERRATIA SPP.

0(N=1) 1/1 (100%)

2nd Ceph 1/1 (100%) 0 (0%) 70 70 100 100 100 3 3rd Ceph 1/1 (100%) 0 (0%) 20 20 29 67 67 3 Imipenem 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . . Gentamicin 0/.

0(.%) 0 (.%) 0 0 0 7 7

Amikacin 1/1 3

(100%) 0 (0%) 0 0 14 30 30 3 Cipro/Ofloxacin 1/1 (100%) 0 (0%) 0 0 10 20 20 2 Pefloxacin 0/. (.%) 0 (.%) . . . . . CITROBACTER SPP.

0(N=0) 0/0 ( .%)

2nd Ceph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 3rd Ce

1ph 0/. (.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0

Imi1

penem 0/. (.%) 0 (.%) . . . . . Gentamicin 0/.

0(.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0

Amikacin 0/. 1

(.%) 0 (.%) 0 0 0 0 0 Ci

1pro/Ofloxacin 0/. (.%) 0 (.%) . . . . .

Pefloxacin 0/. 0

(.%) 0 (.%) . . . . .N= total number of micro-or

0ganisms in database (quarters for which no AMR data are available included)

*Number and % of strains in which >= 1 AB was tested/ N of micro-org. from quarters with available AMR data** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this AB


76

Table 9 : Antimicrobial Resistance in ICU (cont'd)n (%) det.* n (%) I/R** P10 P25 P50 P75 P90 N hosp***

NONFERMENTATIVE BACILLI PSEUDOMONAS AERUGINOSA (N=9) 8/9 (89%) Piperacillin/Ticar. 8/9 (89%) 2 (25%) 0 0 16 25 60 12 Ceftazidim 8/9 (89%) 3 (38%) 0 0 21 39 40 12 Imipenem 8/9 (89%) 2 (25%) 0 0 13 25 40 8 Gentamicin 0/. (.%) 0 (.%) 0 8 33 38 60 5 Amikacin 8/9 (89%) 0 (0%) 0 0 0 20 33 13 Cipro/Ofloxacin 8/9 (89%) 0 (0%) 0 0 20 33 60 11 Pefloxacin 3/5 (60%) 2 (67%) 0 0 17 33 33 2 ACINETOBACTER SPP. (N=1) 1/1 (100%) 3rd Ceph 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . . Imi

0penem 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . .

Gentamicin 0/. 0

(.%) 0 (.%) . . . . . Amikacin 1/1

0(100%) 0 (0%) . . . . .

Ci0

pro/Ofloxacin 1/1 (100%) 0 (0%) . . . . . Pefloxacin 0/.

0(.%) 0 (.%) . . . . .

N= total number of micro-or0

ganisms in database (quarters for which no AMR data are available included)*Number and % of strains in which >= 1 AB was determined/ N of micro-org. from quarters with available AMR data** Number and % of strains with resistance or interm. sensitivity to AB/N of tested strains***N of hospitals included in reference data (percentiles) = hosp. that tested/reported >= 70% of strains for this ABPercentiles= %I/R in other hospitals (P50=median)Note1: I/R% is calculated per n strains for which AMR results are available => probable overestimation if many missing dataNote2: Data from patients staying < 3 calendar days excludedNote3: Antimicrobial resistance data provided by 32/42 (76%) hospitalsNote4: for more reliable reference data : see cumulative FB !


77


77


Figure 3. Major discordant infection data Hospital 9999 : 8.3 %

Percentiles 25,50,75

N

of h

ospi

tals

% missing infection files0 15 30 45 60 75 90+

0 3.7 11.7

0

10

20

30

40

Figure 4. Mortality (%) Hospital 9999 : 11.1 % (95% CI 8.6 - 14.1)


N

of h

ospi

tals

Death/DNR %0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22+

5.2 10.9 20.2

0

5

10

78


Figure 5. Mean length of stay in the ICU Hospital 9999 : 6.3 days


N

of h

ospi

tals

Mean length of stay (days)4 5 6 7 8 9 10 11 12+

5.3 7.4 12.8

0

5

10

Figure 6. Median SAPS II score on ICU admission Hospital 9999 : 34


N

of h

ospi

tals

Median SAPS II score0 10 20 30 40+

21 29 40+

0

10

20

30

79


Figure 7. Prohylactic antibiotic use Hospital 9999 : 63 AB days/1000 pt.days (95% CI 55 - 72)


N

of h

ospi

tals

AB proph. days/1000 pt.days0 50 100 150 200 250 300+

15 76 237

0

5

10

15

Figure 8. Therapeutic antibiotic use Hospital 9999 : 634 AB days/1000 pt.days (95% CI 609 - 660)


N

of h

ospi

tals

AB treatment days/1000 pt.days0 100 200 300 400 500 600 700+

291 439 614

0

5

10

15

20

80


Figure 9. Any antibiotic use Hospital 9999 : 692 AB days/1000 pt.days (95% CI 665 - 719)


N

of h

ospi

tals

AB days/1000 pt.days0--0-- 200 300 400 500 600 700+

361 545 747

0

5

10

15

Figure 10. Ventilation utilisation rate Hospital 9999 : 300 vent.days/1000 pt.days (95% CI 283 - 318)


N

of h

ospi

tals

n vent.days/1000 pt.days0 100 200 300 400 500 600 700+

160 349 623

0

5

10

81


Figure 13. Ventilator-associated pneumonia rate (>=1day ventilation) Hospital 9999 : 29.6 VAP>D2/1000 vent.days (95% CI 19.7 - 42.8)


N

of h

ospi

tals

n VAP>D2 (1st)/1000 vent.days bef.PN0 10 20 30 40 50+

4.9 24.4 49

0

5

10

Figure 14. Ventilator-associated pneumonia rate (CDC/KD) Hospital 9999 : 26.7 VAP>D2/1000 vent.days (95% CI 18 - 38.1)


N

of h

ospi

tals

n CDC-VAP>D2 /1000 vent.days0 5 10 15 20 25 30+

0 17 32.2

0

5

10

82


Figure 15. Standardized pneumonia ratio (O/E) Hospital 9999 : 1.3 observed PN/expected PN


N

of h

ospi

tals

O/E pneumonia0 .5 1 1.5 2 2.5 3+

.2 1.1 1.8

0

5

10

15

Figure 16. Standardized pneumonia ratio vs. VAP rate (CDC/KD)

(lines = national median)

VA

P/1

000

vent

.d (C

DC

)

Standardized pneumonia ratio (O/E)0 .5 1 2 3

0

20

40

60

o

o

oo

o

o

o

oo

o

o

o

o

o

o

o

oo o

o

o

o

o

o9999

o

o

oo

o

o

o

o

o

oo

o

oo

o

o

o

83


Figure 25. Number of patients by quarter

n

of p

atie

nts

Surveillance Quarter

hospital 9999 national data (p10) national data (p50) national data (p90)

98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 02|4 03|1 03|2

0

100

200

300

Figure 26. Total quality score by quarter

%

mis

sing

/dis

cord

ant v

alue

s



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 02|4 03|1 03|2

0

2

4

6

84


Figure 27. Major patient data errors by quarter

%

maj

or p

atie

nt e

rrors



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

1

2

3

Figure 28. Major infection data errors by quarter

%

mis

sing

infe

ctio

n fil

es



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

20

40

60

85


86

Figure 29. Length of stay by quarter

m

ean

leng

th o

f sta

y (d

ays)



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

5

10

15

Figure 30. Death/DNR (%) by quarter

%

dea

th/D

NR



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

10

20

30


Figure 31. Median SAPS II score by quarter

m

edia

n S

AP

S II

sco

re



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

20

40

Figure 32. VAP>D2/1000 vent.days bef.PN

V

AP

(1st

)/100

0 ve

nt.d

ays



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

50

100

150

87


Figure 33. Bacteremia (all)/1000 patient-days

B

AC

/100

0 pt

.day

s



98|3 98|4 99|1 99|2 99|3 99|4 00|1 00|2 00|3 00|4 01|1 01|2 01|3 01|4 02|1 02|2 02|3 0

0

5

10

15

Figure 34. Pneumonia indicators by year

in

cide

nce

of p

neum

onia

Year

PN>D2/1000 pt.days VAP>D2(1st,1vd)/1000 vd b VAP>D2(all)/1000 vd (CDC/KD)

1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

80

88


89

Figure 38. Standardized infection rates

O

bser

ved/

Exp

ecte

d in

fect

ions

Year

Standardized pneumonia ratio Standardized bacteremia ra

1998 1999 2000 2001 2002

0

1

2

Figure 39. CVC and mechanical ventilation use by year

de

vice

use

/100

0 pt

.day

s

Year

CVC days/1000 pt.days mech. vent. days/1000 pt.d

1998 1999 2000 2001 2002

0

200

400

600

800


Figure 41. Mean n of days before first bacteremia>D2

m

ean

n da

ys b

efor

e ba

cter

emia

Year


1998 1999 2000 2001 2002

0

5

10

15

20

Figure 42. Antimicrobial use by year

A

B d

ays/

1000

pt.d

ays

Year

Any antibiotic use AB prohylaxis use AB treatment use

1998 1999 2000 2001 2002

0

200

400

600

800

90


ANNEXE 5: Exemple du feedback de surveillance des septicémies nosocomiales (hospital-wide)

91


National Surveillance of Nosocomial Septicemia (Hospital-wide)

Hospital 9999

Data from 01/04/2002 to 30/09/2002

Reference: national data from 01/01/2000 to 31/12/2002

Scientific Institute of Public Health

National Surveillance of Hospital Infections

92


93

2. Data quality check

Total number of surveillance quarters 2 Whocare 0 NSIHwin 2

a. Denominator dataa.1. Standard denominator data Complete records 2 Missing n of hospital admissions 0 Missing n of patient-days 0 Missing n of ICU admissions 0 Missing n of ICU patient-days 0 Missing n of hemocultures 0a.2. Optional data (quality decree Fl. Comm.)* >=1 optional variable 2 Complete records 2 Missing n pts staying>24h in ICU . Missing n pt-days for pts>24h in ICU . Missing n cvc-days (pts>24h) in ICU, cath.total . Missing n cvc-days (pts>24h) in ICU, pt.total .*optional

b. Septicemia data Total number of septicemia records 101 Missing micro-organism 0 Missing service where SEP was diagnosed* 0 Missing outcome (follow-up) status 0 Missing outcome (follow-up) date 0 Unlikely delay admission to infection 0 Infection date after discharge date 0NSIHwin only: Nosocomial judgment out of range 0 Origin SEP out of range 0 Relationship out of range 0 Origin=other infection & no other infection site 2

*replaced by service of admission if available

1. SUMMARY BY QUARTER

Qu

arte

r

from to software Pat

ien

t re

cord

s

SEP

rec

ords

MO

rec

ords

N o

f ad

mis

sion

s

Pat

ien

t-da

ys

Len

gth

of

stay

N a

dmis

sion

s in

in

ten

sive

car

e

Pt-

days

IC

LOS

IC

N h

emoc

.

N h

c/1

00

0 p

td

N S

EP>

D2

% N S

EP>

D2

icu

%

2002q2 01/04/2002 30/06/2002 NSIHwin 1.1x 57 58 68 3383 25123 7.4 d 465 1516 3.3 d 1746 69.5 33 0.98 11 2.37 2002q3 01/07/2002 30/09/2002 NSIHwin 1.1x 43 43 45 3199 25460 8.0 d 444 2386 5.4 d 1690 66.4 20 0.63 5 1.13

TOTAL 01/04/2002 30/09/2002 2 qrts 100 101 113 6582 50583 7.7 d 909 3902 4.3 d 3436 67.9 53 0.81 16 1.76


3. TABLES

Table 1a : Standard summary

A. Denominator data Number of admissions 6582 Number of patient-days 50583 Mean length of hospital stay (days)* 7.7 N of admissions in intensive care 909 N of patient-days in intensive care 3902 Mean length of stay in intensive care (days)* 4.3 Number of hemocultures 3436 N hemocultures per 1000 patient-days 67.9*missings excluded

B. Septicemia episodesall > Day 2

Total number of septicemia records 101 53 N SEP with >=1 recognized pathogen (A) 81 42 N SEP with skin contaminant(s) only 20 11 of which* 2 positive hemocultures (old definition)(B) 20 11 1 positive hc + cvc + AB therapy (KD)(C) 0 0 1 positive hc, no cvc or AB therapy (deleted) 0 0N of septicemia records in analysis(A+B) 101 53 Whocare 0 0 NSIHwin 101 53 Nosocomial character (A+B)* Not nosocomial 40 5 Probably nosocomial 44 38 Definitely nosocomial 17 10

Incidencea. Hospital-wide

all SEP >D2Incidence per 1000 admissions 15.3 8.1Incidence per 10000 patient-days 20 10.5N sep/100 hemocultures Positive HC % 2.9 1.5b. Intensive care (all patients)

all SEP >D2 Incidence per 1000 admissions 28.6 17.6 Incidence per 10000 patient-days 66.6 41

94


95

Table 1b : KD summary (NSIHwin data)

A. Denominator dataN quarters

Number of admissions 6582 2 Number of patient-days 50583 2 Mean length of hospital stay (days) 7.7 N patients staying>24h in intensive care 909 2 N of patient-days for pts staying >24h in intensive care 3902 2 Mean length of stay in intensive care (days) 4.3 Number of catheter-days, patient total 909 2 CVC days/1000 patient-days 233 Number of catheter-days, cath.total 3902 2 CVC days/1000 patient-days 1000*missings excluded

B. Septicemia episodesall > Day 2

Total number of septicemia records 101 53 N SEP with >=1 recognized pathogen (A) 81 42 N SEP with only skin contaminant(s) 20 11 of which* 2 positive hemocultures (old definition)(B) 20 11 1 positive hc + cvc + AB therapy (KD)(C) 0 0 1 positive hc, no cvc or AB therapy (deleted) 0 0N of septicemia records in analysis(A+B+C) 101 53N of primary septicemia 33 16

Incidencea. Hospital-wide Primary SEP>D2 per 1000 patient-days, hospital 16|50583 0.32b. Intensive care (patients staying>24h) Prim. SEP>D2 on int.care, per 1000 pt-days 1|3902 0.26 Cath-ass. SEP>D2 in intensive care, per 1000 cvc-days (pt.total) 1|909 1.1 Cath-ass. SEP>D2 in intensive care, per 1000 cvc-days (cat.total) 1|3902 0.26


96

Table 2a: Origin of septicemiaNote: SEP>D2, NSIH definition (A+B)

Probable (%) Definite (%) Total (%) Catheter-related 5 (9.4) 6 (11.3) 11 (20.8) NSIHwin data 5 (9.4) 6 (11.3) 11 (20.8) Central catheter 3 (5.7) 5 (5.7) 8 (15.1) Peripheral catheter 4 (7.5) 2 (7.5) 6 (11.3) Arterial catheter 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Secondary septicemia 11 (20.8) 26 (49.1) 37 (69.8) Unknown origin 5 (9.4)TOTAL septicemia >D2 53 (100) Total NSIHwin data >D2 53 (100)

Table 2b: Catheter data (optional)Total sep with catheter data 11

Catheter cath-ass.SEP sec.SEP unkown total Central catheter 8 0 0 8 Peripheral catheter 3 0 0 3 Arterial catheter 0 0 0 0

Catheter-days by catheter typeN Mean duration Median duration

Central catheters 8|8 19.3 d 12.5 d Jugular CVC 0|0 . d . d Subclavian CVC 0|0 . d . d Femoral catheter 2|2 9.0 d 9 d Implanted (Port-a-cath) 1|1 4.0 d 4 d Umbilical catheter 0|0 . d . d Dialysis catheter 1|1 10.0 d 10 d Other/unspecified 4|4 30.5 d 28.5 dPeripheral catheters 3|3 5.7 d 5 dArterial catheters 0|0 . d . d


97

Table 3 : Distribution of septicemia by service

all >D2 in hospital >D2 in service*Internal Medicine 33 (32.7) 14 (26.4) 12 (25.5)Oncology/Hematology 27 (26.7) 15 (28.3) 14 (29.8)Intensive care 26 (25.7) 16 (30.2) 14 (29.8)Mixed surgical/medic 7 (6.9) 5 (9.4) 4 (8.5)Nephrology 3 (3.0) 0 (0.0) 0 (0.0)Revalidation 2 (2.0) 2 (3.8) 2 (4.3)Geriatrics 2 (2.0) 1 (1.9) 1 (2.1)Orthopedics 1 (1.0) 0 (0.0) 0 (0.0)TOTAL 101 (100) 53 (100) 47 (100)

*NSIHwin only


98

Table 4: Clinical data

a. Demographics of patients with septicemia

1. Age and gender

N % mean age min P25 P50 P75 maxFemale 38 37.6 65 22 49 69.5 79 101Male 63 62.4 62.4 23 54 66 73 87Total 101 100 63.4 22 53 67 75 101

2. Patient origin at admission*

N %Other hospital 10 9.9Nursing home 2 2Community 89 88.1Total 101 100Total NSIHwin data 101Missing origin 0 0

b. Status at end of follow-up (in hospital)

1. Outcome and relationship septicemia to death

Outcome<=7 d after SEP (%)(1)

>7d after SEP (%)(1)

Tot + disch.date

(%)(2)Total (%)(2)

Alive 17 (20.2) 67 (79.8) 84 (83.2) 84 (83.2)Death 5 (29.4) 12 (70.6) 17 (16.8) 17 (16.8) Relationship septicemia to death (NSIHwin) 101 101 Relationship not verified 1 (100.0) 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (1.0) Not related 0 (0.0) 6 (100.0) 6 (5.9) 6 (5.9) Possible relationship 0 (0.0) 6 (100.0) 6 (5.9) 6 (5.9) Definite relationship 4 (100.0) 0 (0.0) 4 (4.0) 4 (4.0)(1) row percentage - (2) column percentage

Crude mortality (case fatality) rate 16.80% (10.1-25.6)Mortality % within 7 days after SEP 5.00% (1.6-11.6)% of deaths poss/defin. related to SEP 62.50% (30.0-114.9)Mortality % in nosocomial(>D2) SEP 10|53 18.90% (9.0-34.7)

2. Age and sex specific mortality

N deaths (mortality %)(2)Age group N(1) F M Total<1 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .)1-4 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .)5-14 y 0 0 ( .) 0 ( .) 0 ( .)15-29 y 4 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)30-39 y 5 2 (50.0) 0 (0.0) 2 (40.0)40-49 y 13 1 (20.0) 2 (25.0) 3 (23.1)50-59 y 13 1 (33.3) 1 (10.0) 2 (15.4)60-69 y 24 2 (33.3) 1 (5.6) 3 (12.5)Total 101 9 (23.7) 8 (12.7) 17 (16.8)(1) Total number of patients in age group(2) N of deaths by sex and age - N of patients in cell=N deaths(% mortality)

Age and sex standardized mortality rate 18.20% (11.3-25.2)


99

c. Clinical symptoms*

age <12m % age >=12m % total %

Missing 0 .% 3 3.0% 3 3.0%Unknown 0 .% 2 2.0% 2 2.0%Fever 0 .% 95 94.1% 95 94.1%Chills 0 .% 4 4.0% 4 4.0%Hypotension 0 .% 8 7.9% 8 7.9%Hypothermia 0 .% 0 0.0% 0 0.0%Apnea 0 .% 0 0.0% 0 0.0%Bradycardia 0 .% 0 0.0% 0 0.0%

*NSIHwin only


100

Table 5a : Distribution of micro-organisms

A. Grouped, in decreasing order of frequencyMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %Coagulase-neg. staphylococci 11 16 13 14 27 23.9%Eschericia spp. 13 7 14 6 20 17.7%Enterococcus spp. 4 11 4 11 15 13.3%Staphylococcus aureus 8 4 8 4 12 10.6%Streptococcus spp. 4 3 5 2 7 6.2Enterobacter spp. 2 4 2 4 6 5.3Klebsiella spp. 5 1 5 1 6 5.3Candida spp. 0 4 0 4 4 3.5Pseudomonas spp. 0 4 0 4 4 3.5Bacteroides spp. 1 1 1 1 2 1.8Proteus spp. 1 1 1 1 2 1.8Salmonella spp. 2 0 2 0 2 1.8Acinetobacter spp. 0 1 0 1 1 0.9Corynebacterium spp. 0 1 0 1 1 0.9Fusobacterium spp. 1 0 1 0 1 0.9Morganella spp. 1 0 1 0 1 0.9Serratia spp. 0 1 0 1 1 0.9Stenotrophomonas spp. 1 0 1 0 1 0.9

%%%%%%%%%%%%%%

Total 54 59 58 55 113 100.0%


101

B. Detailed, in alphabetic orderMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %ACINETOBACTER BAUMANNII 0 1 0 1 1 0.9%BACTEROIDES FRAGILIS 1 1 1 1 2 1.8%CANDIDA ALBICANS 0 2 0 2 2 1.8%CANDIDA GLABRATA 0 2 0 2 2 1.8CORYNEBACTERIUM SPECIES 0 1 0 1 1 0.9%ENTEROBACTER AEROGENES 0 2 0 2 2 1.8%ENTEROBACTER CLOACAE 2 2 2 2 4 3.5%ENTEROCOCCUS FAECALIS 3 7 3 7 10 8.8%ENTEROCOCCUS FAECALIS VANCOMYCIN RESISTAN

%

T 0 1 0 1 1 0.9ENTEROCOCCUS FAECIUM 1 3 1 3 4 3.5%ESCHERICHIA COLI 13 7 14 6 20 17.7%FUSOBACTERIUM NUCLEATUM 1 0 1 0 1 0.9%KLEBSIELLA OXYTOC

%

A 2 1 2 1 3 2.7KLEBSIELLA PNEUMONIAE 3 0 3 0 3 2.7%MORGANELLA MORGANII 1 0 1 0 1 0.9%PROTEUS MIRABILIS 1 1 1 1 2 1.8%PSEUDOMONAS AERUGINOS

%

A 0 3 0 3 3 2.7PSEUDOMONAS MALTOPHILI

%A 0 1 0 1 1 0.9

SALMONELLA ENTERITIDIS 2 0 2 0 2 1.8%SERRATIA MARCESCENS 0 1 0 1 1 0.9%STAPHYLOCOCCUS AUREUS 8 4 8 4 12 10.6%STAPHYLOCOCCUS AUREUS, MR 1 3 1 3 4 3.5%STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS 3 1 3 1 4 3.5%STAPHYLOCOCCUS SCHLEIFERI 1 0 1 0 1 0.9%STAPHYLOCOCCUS, COAGULASE NEGATIVE 6 12 8 10 18 15.9%STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA 1 0 1 0 1 0.9%STREPTOCOCCUS SPECIES 0 1 0 1 1 0.9%STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 4 1 4 1 5 4.4%STREPTOCOCCUS PYOGENES 0 1 1 0 1 0.9%

%

Total 54 59 58 55 113 100.0%


102

Table 5b : Distribution of micro-organisms by service

A. Grouped, in decreasing order of frequencyMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %

Internal Medicine Eschericia spp. 8 3 8 3 11 30.6% Coagulase-neg. staphylococci 2 4 3 3 6 16.7% Staphylococcus aureus 4 1 4 1 5 13.9% Streptococcus spp. 1 2 2 1 3 8.3% Candida spp. 0 2 0 2 2 5.6% Salmonella spp. 2 0 2 0 2 5.6% Acinetobacter spp. 0 1 0 1 1 2.8% Bacteroides spp. 1 0 1 0 1 2.8% Corynebacterium spp. 0 1 0 1 1 2.8% Enterococcus spp. 1 0 1 0 1 2.8% Klebsiella spp. 1 0 1 0 1 2.8% Morganella spp. 1 0 1 0 1 2.8% Proteus spp. 1 0 1 0 1 2.8% Total 22 14 24 12 36 100.0%

Oncology/Hematology Coagulase-neg. staphylococci 5 3 6 2 8 28.6% Enterococcus spp. 1 7 1 7 8 28.6% Eschericia spp. 2 1 2 1 3 10.7% Staphylococcus aureus 1 2 1 2 3 10.7% Klebsiella spp. 2 0 2 0 2 7.1% Candida spp. 0 1 0 1 1 3.6% Enterobacter spp. 1 0 1 0 1 3.6% Fusobacterium spp. 1 0 1 0 1 3.6% Streptococcus spp. 0 1 0 1 1 3.6% Total 13 15 14 14 28 100.0%

Intensive care Coagulase-neg. staphylococci 2 6 2 6 8 24.2% Enterococcus spp. 1 4 1 4 5 15.2% Enterobacter spp. 1 2 1 2 3 9.1% Eschericia spp. 1 2 2 1 3 9.1% Klebsiella spp. 2 1 2 1 3 9.1% Streptococcus spp. 3 0 3 0 3 9.1% Pseudomonas spp. 0 2 0 2 2 6.1% Staphylococcus aureus 1 1 1 1 2 6.1% Bacteroides spp. 0 1 0 1 1 3.0% Candida spp. 0 1 0 1 1 3.0% Proteus spp. 0 1 0 1 1 3.0% Serratia spp. 0 1 0 1 1 3.0% Total 11 22 12 21 33 100.0%

Mixed surgical/medic Coagulase-neg. staphylococci 0 2 0 2 2 25.0% Pseudomonas spp. 0 2 0 2 2 25.0% Enterobacter spp. 0 1 0 1 1 12.5% Eschericia spp. 1 0 1 0 1 12.5% Staphylococcus aureus 1 0 1 0 1 12.5% Stenotrophomonas spp. 1 0 1 0 1 12.5% Total 3 5 3 5 8 100.0%


103

Nephrology Coagulase-neg. staphylococci 2 0 2 0 2 66.7% Staphylococcus aureus 1 0 1 0 1 33.3% Total 3 0 3 0 3 100.0%

Revalidation Enterobacter spp. 0 1 0 1 1 50.0% Eschericia spp. 0 1 0 1 1 50.0% Total 0 2 0 2 2 100.0%

Geriatrics Coagulase-neg. staphylococci 0 1 0 1 1 50.0% Eschericia spp. 1 0 1 0 1 50.0% Total 1 1 1 1 2 100.0%

Orthopedics Enterococcus spp. 1 0 1 0 1 100.0% Total 1 0 1 0 1 100.0%

Table 5b : Distribution of micro-organisms by service

A. Grouped, in decreasing order of frequencyMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %


104

Table 5c : Distribution of micro-organisms by SEP originMICROORGANISM <D3 >=D3 <D5 >=D5 TOTAL %

Catheter-associated Coagulase-neg. staphylococci 5 2 6 1 7 30.4 Staphylococcus aureus 4 1 4 1 5 21.7 Enterobacter spp. 1 2 1 2 3 13.0 Enterococcus spp. 0 2 0 2 2 8.7 Candida spp. 0 1 0 1 1 4.3 Corynebacterium spp. 0 1 0 1 1 4.3 Eschericia spp. 0 1 0 1 1 4.3 Klebsiella spp. 1 0 1 0 1 4.3 Stenotrophomonas spp. 1 0 1 0 1 4.3 Streptococcus spp. 0 1 0 1 1 4.3 Total 12 11 13 10 23 100.0%

Unknown origin Coagulase-neg. staphylococci 1 2 1 2 3 25.0 Enterococcus spp. 1 2 1 2 3 25.0 Staphylococcus aureus 1 1 1 1 2 16.7 Eschericia spp. 1 0 1 0 1 8.3 Fusobacterium spp. 1 0 1 0 1 8.3 Klebsiella spp. 1 0 1 0 1 8.3 Salmonella spp. 1 0 1 0 1 8.3 Total 7 5 7 5 12 100.0%

Secondary septicemia Eschericia spp. 12 6 13 5 18 23.1% Coagulase-neg. staphylococci 5 12 6 11 17 21.8% Enterococcus spp. 3 7 3 7 10 12.8 Streptococcus spp. 4 2 5 1 6 7.7 Staphylococcus aureus 3 2 3 2 5 6.4 Klebsiella spp. 3 1 3 1 4 5.1 Pseudomonas spp. 0 4 0 4 4 5.1 Candida spp. 0 3 0 3 3 3.8 Enterobacter spp. 1 2 1 2 3 3.8 Bacteroides spp. 1 1 1 1 2 2.6 Proteus spp. 1 1 1 1 2 2.6 Acinetobacter spp. 0 1 0 1 1 1.3 Morganella spp. 1 0 1 0 1 1.3 Salmonella spp. 1 0 1 0 1 1.3 Serratia spp. 0 1 0 1 1 1.3 Total 35 43 38 40 78 100.0%

%%%

%%%%%%%%%%

%%%%%%%

%%%%%%%%%%


105

Table 6 : List of septicemia and characteristics

ID numberAdm. date hospital Age Sex SEP date Origin

Secondary category

SEP category

Service/ward SEP

Adm. date service Deceased

1281209D000 17/sep/02 73 M 30/sep/02 EENT EENT B MO/M0/00 17/sep/02 -1310420D001a 2/sep/02 71 M 25/sep/02 unknown . A MO/M0/00 2/sep/02 -1340701F000a 24/sep/02 68 M 24/sep/02 cat.-CVC . A ME/ME/00 24/sep/02 -2541106P000 20/aug/02 47 F 24/sep/02 SSI-ST SSI A ME/ME/00 18/sep/02 -1340416M000c 20/sep/02 68 M 21/sep/02 UTI UTI A MO/M0/00 20/sep/02 -2560421D002 5/sep/02 46 F 21/sep/02 SST-BURN SST A IC/IC/00 5/sep/02 -1350225C000 16/sep/02 67 M 16/sep/02 PNEU PNEU B IC/IC/00 16/sep/02 -1300608H000 26/jun/02 72 M 16/sep/02 UTI UTI A IC/IC/00 26/jun/02 +1300608H000 26/jun/02 72 M 16/sep/02 UTI UTI A IC/IC/00 26/jun/02 +1380711V001 12/sep/02 64 M 13/sep/02 for. body OTHINF A ME/ME/00 12/sep/02 -2660819N000 24/jun/02 35 F 12/sep/02 SST-BURN SST B IC/IC/00 24/jun/02 -1360701A009a 11/sep/02 66 M 11/sep/02 unknown . A MO/M0/00 11/sep/02 -2490417D002 6/sep/02 53 F 10/sep/02 cat.-per. . A MO/M0/00 6/sep/02 -1470913C000 9/sep/02 54 M 9/sep/02 GI-GIT GI A ME/ME/00 9/sep/02 -1380421O000a 3/sep/02 64 M 3/sep/02 UTI UTI A ME/ME/00 3/sep/02 -1560815L002a 26/aug/02 46 M 2/sep/02 SST-SKIN SST A MO/M0/00 28/aug/02 -1281029A000 24/aug/02 73 M 1/sep/02 cat.-per. . A MO/M0/00 24/aug/02 -2251001P000a 26/aug/02 76 F 27/aug/02 PNEU PNEU A IC/IC/00 27/aug/02 +2251001P000a 26/aug/02 76 F 27/aug/02 PNEU PNEU A IC/IC/00 27/aug/02 +1430314C001 26/aug/02 59 M 27/aug/02 cat.-CVC . A ME/ME/00 26/aug/02 -2170925D001 17/aug/02 84 F 17/aug/02 UTI UTI A ME/ME/00 17/aug/02 -1380913S000 13/aug/02 63 M 13/aug/02 PNEU PNEU A IC/IC/00 13/aug/02 -1590918D001 11/aug/02 42 M 12/aug/02 CNS-MEN CNS A IC/IC/00 11/aug/02 +1480719V004 12/aug/02 54 M 12/aug/02 GI-GIT GI B MO/M0/00 12/aug/02 -2261213V005 21/jul/02 75 F 8/aug/02 UTI UTI A ME/ME/00 8/aug/02 -1601119D001 3/aug/02 41 M 8/aug/02 SST-BURN SST B IC/IC/00 3/aug/02 -2000919L000 3/aug/02 101 F 8/aug/02 UTI UTI A ME/ME/00 3/aug/02 -2150430C000 14/jul/02 87 F 3/aug/02 UTI UTI B CM/CM/00 14/jul/02 -1321106V000 3/aug/02 69 M 3/aug/02 LRI LRI B IC/IC/00 3/aug/02 -1221021C000 25/jul/02 79 M 31/jul/02 cat.-per. . A ME/ME/00 25/jul/02 -1750427D001 9/jul/02 27 M 21/jul/02 cat.-CVC . A MO/M0/00 9/jul/02 -1780808A001 18/jun/02 23 M 21/jul/02 cat.-CVC . A IC/IC/00 21/jul/02 -1530705V000b 24/apr/02 48 M 19/jul/02 cat.-CVC . A CM/CM/00 28/mei/02 -1451120D004 16/jul/02 56 M 16/jul/02 cat.-CVC . B MN/MN/00 16/jul/02 -2711221A000 16/jul/02 30 F 16/jul/02 unknown . A ME/ME/00 16/jul/02 -2330325P000 15/jul/02 69 F 16/jul/02 UTI UTI A ME/ME/00 15/jul/02 -1340416M000b 15/jul/02 68 M 15/jul/02 UTI UTI A MO/M0/00 15/jul/02 -1360701A009 15/jul/02 66 M 15/jul/02 GI-GIT GI A ME/ME/00 15/jul/02 -1490524D003 12/jul/02 53 M 12/jul/02 GI-GE GI A ME/ME/00 12/jul/02 -2320628C002 12/jul/02 70 F 12/jul/02 cat.-CVC . B MO/M0/00 12/jul/02 -2340201K000 17/jun/02 68 F 7/jul/02 PNEU PNEU A MO/M0/00 17/jun/02 +2420701B002 4/jul/02 60 F 4/jul/02 unknown . B MN/MN/00 4/jul/02 -1281126V002 27/jun/02 73 M 4/jul/02 SST-DECU SST A ME/ME/00 1/jul/02 -2530603K001 4/jul/02 49 F 4/jul/02 UTI UTI A ME/ME/00 4/jul/02 -1590603D003b 20/jun/02 43 M 2/jul/02 PNEU PNEU A MO/M0/00 20/jun/02 +1420829P000 26/jun/02 59 M 26/jun/02 cat.-CVC . A MO/M0/00 26/jun/02 -1420829P000 26/jun/02 59 M 26/jun/02 cat.-CVC . A MO/M0/00 26/jun/02 -2260410B000 13/jun/02 76 F 24/jun/02 unknown . B MO/M0/00 13/jun/02 -2560831P000 12/jun/02 45 F 24/jun/02 PNEU PNEU A ME/ME/00 14/jun/02 +2450601V002 24/jun/02 57 F 24/jun/02 SST-DECU SST A MN/MN/00 24/jun/02 -2621020C002 12/mei/02 39 F 23/jun/02 PNEU PNEU A IC/IC/00 17/mei/02 +1270208B000 12/jun/02 75 M 21/jun/02 cat.-CVC . B ME/ME/00 17/jun/02 -1340701P000 20/jun/02 67 M 20/jun/02 cat.-CVC . A ME/ME/00 20/jun/02 -1140916T000 11/jun/02 87 M 20/jun/02 GI-GIT GI B IC/IC/00 11/jun/02 +1411004P000 16/jun/02 60 M 17/jun/02 oth. inf. OTHINF A IC/IC/00 16/jun/02 -1250815D001 9/jun/02 76 M 17/jun/02 UTI UTI A CM/CM/00 17/jun/02 -2240522V000 27/mei/02 77 F 17/jun/02 UTI UTI A ME/ME/00 17/jun/02 -1380107R300 8/jun/02 64 M 17/jun/02 LRI LRI A IC/IC/00 8/jun/02 -1200104S004 16/jun/02 82 M 17/jun/02 CVS-VASC CVS A IC/IC/00 16/jun/02 -

NSIH – Rapport 2000-2003 Table 7 : List of missing and discordant values in numerator data

Total (a)

ID numberAdm. date hospital

Age Sex SEP dateMicro-

organism (1)

SEP service

(2)

Outcome status (3)

Outcome date (4)

Adm <> inf date (5)

Inf <> disch date

(6)

Noso judgment

(7)

Origin SEP (8)

Relation SEP (9)

Disc. origin (10)

1 1411004P000 16/06/2002 60 M 17/06/2002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1391013L000b 23/05/2002 62 M 24/05/2002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

(a) Total missing and/or discordant values in record(1) Missing micro-organism(2) Missing service where SEP was diagnosed, replaced by service of admission if available(3) Missing follow-up status in patient screen(4) Missing follow-up date in patient screen(5) Impossible delay admission to infection (<0 or >1000 days)(6) Infection date later than discharge date (may be correct)(7) Impossible code for judgment about nosocomial character of SEP(8) Impossible code for origin SEP(9) Impossible code for degree of confidence of relationship to origin SEP(10) Origin=other infection & no other infection site

Table 8 : List of missing values in denominator data

0

106


Figure 1. Mean number of admissions in hospital per month Hospital 9999, 2002 : 1097 patients


N

of h

ospi

tals

Mean N of admissions/month0 500 1000 1500 2000 2500 3000+

441 874 1931

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Figure 2. Average length of stay in hospital Hospital 9999, 2002 : 7.7 days


N

of h

ospi

tals

N of days4 6 8 10 12 14+

6.8 8 10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

107


108

Figure 3. Mean number of admissions in ICU per month Hospital 9999, 2002 : 152 patients


N

of h

ospi

tals

Mean N of ICU adm/month0 20 40 60 80 100 120 140 160+

27 67 152

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Figure 4. Average length of stay in ICU Hospital 9999, 2002 : 4.3 days


N

of h

ospi

tals

N of days in ICU0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+

2.2 3.9 6.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Figure 5. N hemocultures per 1000 patient-days Hospital 9999, 2002 : 67.9 hemoc./1000 pd


N

of h

ospi

tals

N of hemocultures/1000 pd0 10 20 30 40 50 60 70+

7.8 26.3 61.8

0

10

20

30

40

50

60

Figure 6. Incidence of nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 8.0 /1000 admissions (95% CI 6.0 - 10.5)


N

of h

ospi

tals

n SEP>48h/1000 adm0 2 4 6 8 10 12+

2.1 5.2 11

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

109


Figure 7. Incidence density of nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 10.4 /10000 pt-days (95% CI 7.8 - 13.7)


N

of h

ospi

tals

n SEP>48h/10000 pt-days0 2 4 6 8 10 12+

2.6 6.5 12.9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Figure 8. Incidence of nosocomial septicemia in ICU Hospital 9999, 2002 : 17.6 /1000 ICU adm. (95% CI 10.1 - 28.6)


N

of h

ospi

tals

n SEP/1000 patients in ICU0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50+

0 14 45.2

0

10

20

30

40

50

110


Figure 13. SEP incidence - hospitals with 200-399 beds Hospital 9999, 2002 : 10.4 /10000 pt-days (95% CI 7.8 - 13.7)


N

of h

ospi

tals

n SEP>48h/10000 pt-days0 2 4 6 8 10 12+ 14+

2.9 6.2 13.3

0

5

10

15

20

25

30

Figure 14. SEP incidence in the ICU - hospitals with 200-399 beds Hospital 9999, 2002 : 41.0 /10000 pt-days (95% CI 23.4 - 66.6)


N

of h

ospi

tals

n SEP/10000 pt-days in ICU0 10 20 30 40 50+ 60 70 80 90 100+

9.5 33.3 85

0

5

10

15

20

25

111


Figure 16. Incidence SEP with coagulase-negative staphylococci Hospital 9999, 2002 : 3.16 /10000 pt-days (95% CI 1.81 - 5.14)


N

of h

ospi

tals

n CNS-SEP>48h/10000 pt-days0 1 2 3 4 5+

.28 1.59 4.37

0

10

20

30

40

50

60

70

Figure 17. Incidence SEP with S. aureus Hospital 9999, 2002 : 0.79 /10000 pt-days (95% CI 0.22 - 2.02)


N

of h

ospi

tals

n STAAUR-SEP>48h/10000 pt-days0 .5 1 1.5 2+

0 .82 2+

0

10

20

30

40

50

60

70

112


Figure 27. Mean age of patients with nosocomial septicemia Hospital 9999, 2002 : 61 years


N

of h

ospi

tals

Mean age in years40 45 50 55 60 65 70 75 80+

60 69 76

0

10

20

30

40

50

60

70

Figure 28. Mortality associated with nosocomial septicemia (%) Hospital 9999, 2002 : 18.8 % (95% CI 9.0 - 34.7)


N

of h

ospi

tals

% deaths in SEP>48h0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60+

5.5 30.8 46.3

0

5

10

15

20

25

30

35

113


Figure 29. Mortality within 7 days after onset infection (%) Hospital 9999, 2002 : 3.7 % (95% CI 0.5 - 13.6)


N

of h

ospi

tals

% deaths within 7 days after SEP0 5 10 15 20 25 30 35+

0 10.7 21.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Figure 31. Mean n of monthly admissions by year

m

ean

n ad

mis

sion

s/ye

ar

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

1000

2000

3000

114


Figure 32. Mean length of stay by year

LO

S in

day

s

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

5

10

15

Figure 33. Number of hemocultures per 1000 patient-days

N

hem

ocul

ture

s/10

00 p

d

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

80

115


Figure 34. SEP incidence/10000 pt.days by year

n

SE

P>4

8h/1

0000

pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

5

10

15

20

Figure 36. SEP incidence by origin and by year

n

SE

P>4

8h/1

0000

pd

Year

Catheter-related SEP Secondary SEP SEP of unknown origin

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

5

10

15

116


Figure 39. Incidence SEP with S.aureus

n

STA

AU

R-S

EP

/100

00pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

1

2

3

4

Figure 40. Incidence SEP with Enterococcus spp.

n

EN

C-S

EP

>48h

/100

00pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

1

2

3

117


Figure 42. Incidence SEP with Eschericia spp.

n

ES

C-S

EP

>48h

/100

00pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

1

2

3

Figure 43. Incidence SEP with Enterobacter spp.

n

EN

B-S

EP

>48h

/100

00pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

1

2

118


Figure 44. Incidence SEP with Klebsiella spp.

n

KLE

-SE

P>4

8h/1

0000

pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

.5

1

1.5

Figure 48. Incidence SEP with Acinetobacter spp.

n

AC

I-SE

P>4

8h/1

0000

pd

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

.5

1

119


Figure 51. Mortality in nosocomial septicemia (%)

%

dea

ths

in S

EP

>48h

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

Figure 52. Mortality within 7 days after onset infection (%)

de

aths

with

in 7

D (%

)

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

10

20

30

40

120


Figure 53. Mean age of patients with septicemia

M

ean

age

(yea

rs)

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

80

Figure 54. Mean length of stay of patients with septicemia

M

ean

LOS

(day

s)

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

80

121


Figure 55. Mean length of stay after SEP in survivors

M

ean

LOS

afte

r SE

P (d

ays)

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

20

40

60

Figure 56. Mean n of days before septicemia

M

ean

incu

batio

n (d

ays)

Year


1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0

10

20

30

40

122


ANNEXE 6: Exemple du feedback du décret de qualité de la Communauté flamande

123



124

124


ANNEXE 7: L’hygiéniste hospitalier belge Résultats de l’enquête 2002

125


L’hygiéniste hospitalier belge anno 2002 Qui sont-ils ? Que font-ils ? Quels moyens utilistent-ils ? Un coup d’œil de la situation E. Leens1, C. Suetens1, B. Jans1, L. Sourdeau1, A. Simon2, J.P. Sion3, S. Quoilin1

1 Institut Scientifique de Santé Publique, Bruxelles 2 U.C.L. Service hygiène hospitalière, Bruxelles 3 Eeuwfeestkliniek, Anvers Introduction Bien que dans l’évolution de la médecine l’hygiène a toujours joué un rôle important, la fonction d’hygiéniste est très récente. Au temps où la technologie médicale avance à grand pas et où l’on brandit la bannière de la qualité des soins, la spécificité et la personnalité de l’hygiéniste hospitalier augmentent également. La première réglementation concernant l’hygiène hospitalière en Belgique date de 1974, quand le Conseil Royal du 24 avril (Moniteur Belge du 19 juillet 1974) imposa la création du Comité d’hygiène hospitalière. Petit à petit la prévention et le contrôle des infections hospitalières fut organisé et affiné. Il en suivit l’organisation d’une formation spécifique pour les hygiénistes hospitaliers, l’établissement d’une organisation Belge pour l’hygiène hospitalière, ainsi que l’affinement et l’extension de la réglementation etc [9]. C’est ainsi que l’AR du 7 novembre 1988 (Moniteur Belge du 24 novembre 1988) professionnalise et précise la fonction de médecin et d’infirmier hygiéniste (MHH et IHH). Deux ans plus tard, une enquête démontre que presque chaque hôpital dispose d’un MHH et, le profil du MHH y est décrit [7]. Près de trente ans après la publication de la première réglementation concernant l’hygiène hospitalière et dix ans après la première évaluation de cette fonction, il s’imposait d’établir une mise-à-jour de la fonction d’hygiéniste hospitalier en Belgique. C’est dans cette optique que l’Institut Scientifique de Santé Publique a effectué une enquête dans les hôpitaux belges. Cette étude avait pour but de décrire le profil de l’hygiéniste hospitalier, ses tâches, les moyens et le temps utilisés, ainsi que l’organisation de l’hygiène hospitalière sur le plan régional. Matériel et méthode Un questionnaire contenant les items précités fut envoyé en mars 2002 à l’attention des médecins responsables ainsi qu’aux infirmiers hygiénistes de tous les hôpitaux belges. En août un rappel a été envoyé vers toutes les personnes n’ayant pas encore répondu. Cet article ne traite que les résultats reçus avant l’envoi du rappel. Le questionnaire cherche entre autre à savoir les 3 tâches les plus importantes que l’hygiéniste hospitalier effectue. Une distinction est faite entre les tâches d’ordre général au sein de l’hôpital et les tâches spécifiques dans le domaine de l’hygiène hospitalière. A chaque fois l’ordre d’importance de chaque tâche a été présenté graphiquement conformément à l’ordre de citation par l’hygiéniste hospitalier. Attention, quand nous parlons d’hôpitaux nous entendons l’ensemble des fusions et non les sites hospitaliers. Les données ont été traitées avec le programme Stata Intercooled v.7.0.

126


Résultats Participation Sur les 124 entités fusionnées contactées, 104 ont répondu à l’enquête. Ils représentaient 107 médecins hygiénistes et 123 infirmiers hygiénistes. Plus de la moitié (57%) venaient de Flandre, 15% de Bruxelles et 27% de Wallonie. Le tableau I détaille le nombre de lits par hôpital participant, dans chacune des catégories au moins trois quarts des hôpitaux belges ont participés. Les hôpitaux fusionnés avec un nombre de lits compris entre 600 et 999 étaient tous représentés dans l’enquête. Une moyenne de 438 lits a été calculée pour un total de plus ou moins 46.000 lits. Tableau 1: Répartition du nombre de lits par hôpital fusionné participant

Nbr de lits par hôpital Hôpitaux participants % du total

Total des hôpitaux belges % participation

< 199 15 9.62 20 75.00 200-399 40 33.65 45 88.89 400-599 24 22.12 31 77.42 600-799 12 10.58 12 100.00 800-999 8 7.69 8 100.00 1000 en + 5 16.35 7 71.43 Total 104 100.0 124 83.87 Qui s’ont-ils?

• Age et sexe Des 230 hygiénistes participants 107 (46,9%) étaient en service comme MHH et 123 (53,1%) l’étaient comme IHH. L’ hygiéniste belge a un âge moyen de 44 ans (min. 27 – max. 64 ans). Le MHH est en moyenne 4 ans plus âgé (46.2 ans) qu’un IHH (42.7ans) (p<0.001). Il y a plus de MHH masculins par rapport aux MHH féminins (58.9% pour 41.1%) (p<0.05) tandis qu’il a plus de IHH féminins par rapport aux IHH masculins (59.5% pour 40.5%)(p<0.05).

• Formation de base et spécialisation Sur les 98 MHH ayant répondu à cette question 86% avait suivi une formation de base en médecine et 14% étaient pharmacien-biologiste clinique. Tous les MHH avaient de plus une spécialisation. La plupart étaient biologiste-clinique (69%) ou interniste (19%) et seulement une minorité étaient intensiviste (2%) ou chirurgien (2%). Les autres spécialités étaient médecin du travail, ophtalmologue, expert en santé publique ou pathologiste. Quatre vingts- cinq pourcent des IHH avaient suivi une formation de management en soins de santé, (54.2% de licence en sciences hospitalières, 31.8% formation des cadres), les autres ayant uniquement un diplôme de formation A1 (13.1%) ou A2 d’infirmière (0.93%).

• Formation en hygiène hospitalière A l’exception de 2 MHH qui avaient une expérience de plus de 15 ans dans le domaine de l’hygiène hospitalière, il possédaient tous un certificat ou diplôme d’hygiéniste.

127


En ce qui concerne les IHH, 94% possédaient un certificat ou diplôme d’hygiéniste. Six infirmiers qui ne le possédait pas n’étaient pas depuis longtemps en service et planifiaient de suivre une formation dans un futur proche; de plus deux d’entre eux étaient assistés d’un autre infirmier étant en possession d’un diplôme d’hygiène hospitalière.

• Expérience en hygiène hospitalière Septante pourcent des MHH et 60% des IHH avaient entre 5 et 15 ans d’expérience en hygiène hospitalière (tableau II) la moyenne est de 10.6 ans pour les MHH et 9.2 ans pour les IHH. Parmi les MHH 16 % ont une expérience hospitalière de plus de 15 ans, chez les IHH, ils sont 12% à jouir d’une telle expérience, avec un maximum de 29 ans d’expérience. Tableau II: Nombre d’années d’expérience en hygiène hospitalière MHH IHH # % cum % # % cum % 0-4 ans 13 13.13 13.13 29 27.62 27.62 5-9 ans 27 27.27 40.40 19 18.10 45.71 10-15 ans 43 43.43 83.84 45 42.86 88.57 16 et plus 16 16.16 100.00 12 11.43 100.00 Total 99 100.00 105 100.00 L’équipe d’hygiène hospitalière Le travail journalier en hygiène hospitalière s’effectue par les IHH et les MHH. Souvent (62% des hôpitaux) ceux-ci ne sont pas assistés par du personnel extra. Pour 37% des fusions (39) cette équipe était assistée par d’autres membres du personnel en dehors de la dotation légale dont une liste est représentée en tableau III. Treize hôpitaux ont engagé au moins un MHH supplémentaire et 24 hôpitaux ont engagés au moins un IHH supplémentaire. Seulement 7% des équipes d’hygiène hospitalière recevaient l’aide d’une secrétaire et seulement 6% des entités fusionnées disposaient d’une datanurse. L’aide dans le domaine de l’informatique (1%), statistique (1%) et épidémiologique (0%) étaient officiellement quasi inexistante. Les autres personnes supplémentaires qui venaient renforcer l’équipe étaient des infirmières de références en IHH, des techniciens, des infectiologues, des coordinateurs de qualité, des licenciés en biologie et des laborantins. Tableau III: Personnel renforçant l’équipe d’hygiène hospitalière (par fusion) Personnel # Hôp. % Aucune aide 65 62.5 MHH supplémentaire 13 12.5 IHH supplémentaire 24 23.1 Secrétaire 7 6.7 Datanurse 6 5.8 Epidemiologiste 0 0.0 Informaticien 1 1.0 Statisticien 1 1.0 Autre 6 5.8

128


Les tâches d’un hygiéniste hospitalier sont très variées, il en résulte une charge de travail très élevée. Quatre-vingt trois pourcent répondait oui à la question : « Engageriez-vous du personnel supplémentaire pour diminuer la charge du travail des IHH et des MHH ? ». Le plus grand souhait d’un hygiéniste hospitalier (39%) étaient d’obtenir une aide administrative. Un quart des fusions souhaitait engager un MHH supplémentaire. L’aide d’un épidémiologiste (30%) tout comme celle d’un informaticien (21%) était aussi très demandée. De combien de temps de travail disposent-ils? En moyenne un hôpital belge disposait de 0.96 équivalents-temps-plein (ETP) MHH par 1000 lits et de 0.75 ETP IHH par 400 lits. Le nombre d’ ETP hygiénistes hospitaliers (médecins et infirmiers) augmentait de façon linéaire avec le nombre de lits. Quinze pourcent des infirmiers travaillaient plein-temps comme hygiéniste ainsi que 3% des MHH. Plus de la moitié des autres IHH auraient souhaité occuper un poste à temps plein comme hygiéniste, contre 15% chez les MHH. Près d’un quart des hygiénistes sont actifs dans différents sites (19% chez les MHH et 27% chez les IHH). L’AM du 31/12/1998 augmentait le nombre de ETP en hygiène hospitalière. A la question « De combien d’ETP disposez-vous dans la réalité (effectif et non en théorie) ? ». Une réponse à quatre choix était possible :plus que prévu en théorie par l’AR de 1998 ;moins que prévu en théorie, comme prévu en théorie, ne sait pas. Selon ce qui est rapporté par les hygiénistes hospitaliers en 2002 ,le nombre de ETP IHH effectifs a réellement augmenté dans à peine 13% des hôpitaux fusionnés (tableau IV). L’augmentation du nombre de ETP MHH depuis 1999 était encore plus restreinte (7.6 % des fusions). Pour un peu moins de la moitié (48% pour les IHH et 43% pour les MHH) des hôpitaux le nombre de ETP restait inchangé et dans un tiers (29% et 34%) il y avait même une diminution. Tableau IV: Nombre actuel (réel) d’ETP hygiénistes en comparaison du nombre de ETP prévu théoriquement dans l’AM du 31/12/1998 (selon le rapportage des hygiénistes)

IHH

MHH

# % des hôpitaux #

% des hôpitaux

Plus de ETP que prévu dans l’AM 15 13.27 13 7.65 Moins de ETP que prévu dans l’AM 33 29.2 58 33.92 Nombre égal de ETP prévu dans l’AM 54 47.79 74 43.27 Ne sait pas 11 9.73 26 15.16 Total 113 171 Que font-ils? • Fonction hiérarchique dans l’hôpital Le questionnaire reprenait également les tâches de l’hygieniste au sein de l’hôpital. Les domaines dans lesquels l’IHH est actif sont représentés dans la figure 1. L’ordre d’importance est repris comme cités par l’hygiéniste. C’est de cette façon que la tâche qualifiée de plus importante par l’IHH est “l’hygiène hospitalière”. Mais l’hygiène hospitalière était rarement sa seule tâche. Souvent celle-ci était associée à une autre fonction. Celle-ci peut être une fonction comme cadre

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intermédiaire (37%), fonction de responsable du matériel médical (15%), fonction concernant la qualité des soins (9%), infirmier en chef (6%) ou infirmier dans une section de consultation (2%). La catégorie “autres” (11%) comprenait les tâches suivantes : direction de différents groupes de travail, contacts avec les écoles d’infirmière, responsables des services d’hôtelleries, etc. Des IHH qui répondaient qu’ils étaient à temps plein comme hygiéniste, 42% mentionnaient des tâches hospitalières qui n’entraient pas dans l’ensemble des tâches de l’hygiène hospitalière. Soixante-deux pourcent des IHH à plein temps combinaient leur tâche d’hygiène hospitalière avec des fonctions de cadre intermédiaire ou d’autres fonctions comme responsabilité du matériel, enregistrement des données RIM et RCM et travail au département de consultation ou d’hospitalisation. Figure 1: Tâches générales de l’IHH au sein de l’hôpital par ordre d’importance

0 20 40 60 80 100

Hospitalisation et consultation

Enregistrement des donnéeshospitalières (RIM, RCM)

Infirmi(e)ère en chef

Tâches concernant la qualité de soins

Autres

Responsable du matériel

Tâches du cadre intermédiaire

Hygiène hospitalière

Nombre d'IHH

ordre 1 ordre 2 ordre 3

En ce qui concerne les MHH, la plupart des cas ne qualifiaient, pas l’hygiène hospitalière comme leur tâche principale mais plutôt comme la deuxième priorité parmi leurs tâches au sein de l’hôpital (figure 2). La plupart d’entre eux sont d’abord biologistes-cliniciens. A côté de cela certains travaillaient dans le département d’hospitalisation ou de consultation ou ont des tâches en rapport avec la qualité. Figure 2: Tâches générales d’un MHH au sein de l’hôpital par ordre d’importance

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Tâches concernant la qualité des soins

Autres

Hospitalisation et consultation

Biologie clinique

Hygiène hospitalière

Nombre de MHH


130


• Tâches spécifiques d’hygiène hospitalière a) L’infirmière hygiéniste Dans AR du 7/11/1988 l’IHH était désigné comme étant le collaborateur du MHH. A la question “Quelles sont vos tâches principales dans le cadre de l’hygiène hospitalière ?” Toutes les tâches citées dans l’AR étaient reprises (figure3). La surveillance des infections nosocomiales était pour l’IHH une priorité, avec la mise en place, l’implémentation et la révision des procédures et la fonction de personne de contact pour les problèmes d’hygiène sur le lieu de travail. L’IHH consacrait aussi beaucoup de temps à la formation en relation avec l’hygiène hospitalière, l’évaluation d’information reçue a été rarement mentionnée. Figure 3: Tâches d’hygiène hospitalière du IHH par ordre d’importance

0 10 20 30 40 50 60

Supervision des techniques aseptique

Autres

Suivi des isolements

Enregistrement des infections nosocomiales

Nombre d'IHH

ordre 1 ordre 2 ordre 3Aucun

e différence régionale significative n’a été constatée dans le top 3 des tâches d’hygiène hospitalière des IHH. b) Le médecin hygiéniste Toutes les tâches du MHH dans le domaine d’hygiène hospitalière décrites dans le AR du 7/11/1988 ont été citées par le MHH. La tâche de la surveillance d’infections nosocomiales était la plus fréquente tout comme pour les IHH (figure 4). Cette fonction consiste également à siéger dans le Comité d’hygiène hospitalière ainsi que de jouer le rôle de porte parole pour les problèmes d’hygiène sur le lieu du travail. En deuxième position arrive la recherche et la détection de la source des infections ainsi que les porteurs de germes. Il est surprenant que seulement 9% des MHH aient placé le fait de donner des conseils concernant la thérapie

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d’antibiotique dans le top 3 de leurs tâches, malgré ce fait, ils reconnaissent qu’ils devraient y consacrer plus de temps s’ils en disposaient. La coordination de l’équipe d’hygiène hospitalière était souvent abordé dans la catégorie « autres ». Figure 4 : Tâches d’hygiène hospitalière du MHH par ordre d’importance

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Supervision de la construction et transformation desbâtiments

Contrôle de la technique de désinfection etstérilisation

Tâches épidémiologiques

Surveillance bactériologique de l'environnement

Suivi d'épidémie et des problèmes spécifiques

Formation du personnel en hygiène hospitalière

Evaluation de la formation, de l'information donnée

Suivi des isolements

Autres

Conseil antibiothérapie

Rédaction des procédures (implémentation, révision)

Dépistage des sources d'infection et du portage, suivides germes MR et de la resistance aux AB

Point de référence pour des problèmes d'hygiène

Comité d'hygiène hospitalière

Enregistrement des infections nosocomiales

Nombre de MHH


A la question de savoir à quoi le MHH souhaiterait consacrer plus de temps s’il en disposait de plus, les mêmes points que ceux de l’IHH étaient mentionnés. Sous la catégorie « autres » nous avons noté collaboration dépassant le cadre de l’hôpital, organisation du service d’hygiène hospitalière, rassemblement de la littérature spécialisée, etc. Soixante cinq souhaitaient pouvoir déléguer le travail administratif. La raison principale pour laquelle toutes les tâches concernant l’hygiène hospitalière ne peuvent pas être effectuées par les MHH et les IHH était le manque de temps (respectivement 65% et 75%)(tableau V). Ce manque de temps découlait du fait que l’hygiéniste hospitalier porte différentes « casquettes », doit effectuer trop de travail administratif et que la surveillance des infections nosocomiales prend beaucoup de temps. Dix-sept pour cents des médecins (10% pour les IHH.) reconnaissaient ne pas avoir pu accomplir leurs tâches d’hygiéniste par manque de moyens, 10% (6%) l’a attribué au manque de personnel, 4% au manque d’assistance et de reconnaissance de la part de la direction. Pour 2 IHH, le manque de compétences et de reconnaissance des autorités a aussi joué un rôle.

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Tableau V : Raisons pour lesquels certaines tâches d’hygiène hospitalière ne sont pas accomplies. Raisons MHH IHH # % # % Manque de temps 55 65.48 90 75.63 Manque de moyens 15 17.86 12 10.08 Manque de personnel 9 10.71 8 6.72 Manque d’assistance et de reconnaissance par la direction 4 4.76 5 4.2 Autres 1 1.19 2 1.68 Compétence limitées 0 0 2 1.68 Total 84 100 119 100

Quels moyens utilisent-ils ? L’AR du 30 décembre 1998 (Moniteur belge 10/02/1999) prévoit pour l’hygiène hospitalière un budget de fonctionnement équivalant à 10% du budget du personnel (IHH et MHH). Ce budget personnel est fonction d’un coefficient calculé sur base du nombre et du type de lits. Seulement 16 (15.8%) des 94 hôpitaux fusionnés répondant à cette question disaient disposer de leur propre budget de travail pour l’hygiène hospitalière (tableau VI). Soixante-cinq pour cent affirmaient ne pas disposer de leur propre budget et 19% n’étaient pas au courant. Seul, 5 des 15 hôpitaux prétendant disposer de leur propre budget savaient que le montant avait augmenté dans leur hôpital depuis le changement de loi de 1999 et 3 hygiénistes croyaient que le budget de travail était resté inchangé. Tableau VI : Nombre d’hôpitaux disposants d’un budget de fonctionnement pour l’hygiène hospitalière # hôp % Dispose d’un budget 15 15.96 Ne dispose pas d’un budget 61 64.89 Ne sait pas 18 19.15 Total 94 100.00 Plate-formes de collaboration Quatre-vingt pour cent des hygiénistes flamands participants étaient membres d’une plate-forme régionale (tableau VII). A Bruxelles ce taux était de 49% et seulement 28% en Wallonie. Participer à un groupe de travail régional était dans l’ensemble moins fréquent pour les MHH (51%) que pour les IHH (69%). Ce décalage était plus important en Wallonie où seulement 7% des MHH étaient membres contre 50% pour les IHH. En Flandre la participation à une plate-forme régionale était aussi élévée chez les IHH (80%) que chez les MHH (79%).

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Tableau VII : Affiliation d’une plate-forme de collaboration suivant fonction et région Flandre Bruxelles Wallonie Total IHH # % # % # % # % Membre 49 79.0 10 66.7 15 50.0 74 69.2 Non-membre 13 21.0 5 33.3 15 50.0 33 30.8 Total 62 15 30 107 MHH Membre 45 80.4 5 31.3 2 6.7 52 51.0 Non-membre 11 19.6 11 68.8 26 86.7 48 47.1 Total 56 16 30 102 Dans toutes les provinces néerlandophones une plate-forme régionale à été organisée. Au moment de l’interrogation l’ABHH (Association belge de l’Hygiène Hospitalière) organisait en Wallonie un rassemblement pour échanger des informations entre les hygiénistes hospitaliers et plus particulièrement pour les IHH. Il existait des groupes de travail satellite qui regroupaient localement les IHH des hôpitaux de Charleroi et de Liège pour certains topiques. Un groupe de travail d’IHH et de MHH était également actif pour rassembler régulièrement autours des thèmes spécifiques les hygiénistes de la région bruxelloise ainsi que quelques personnes venant de Wallonie. Discussion Grâce à la collaboration de 230 hygiénistes, un taux de réponses très élevé a été obtenu. Ces hygiénistes font partie de 104 hôpitaux fusionnés, représentant des hôpitaux de petites et de grandes capacités. Formation et spécialisation d’hygiéniste hospitalier Chez les MHH, il y a une nette prépondérance de biologistes cliniciens (70%). Ce nombre a augmenté depuis l’enquête menée par R. Mertens en 1990, enquête qui mentionnait 55% de microbiologistes [7]. Seulement 2% sont des médecins des soins intensifs ou des chirurgiens. En 1990, les chirurgiens représentaient encore 9%. Le nombre d’internistes augmente légèrement, passant de 17% à 19%. L’intérêt décroissant des intensivistes et des chirurgiens est regrettable. En effet, l’impact des initiatives, concernant l’hygiène hospitalière, est aussi lié à l’autorité que possède l’hygiéniste dans les départements à risque comme les soins intensifs et la chirurgie. L’intérêt porté à l’hygiène hospitalière par d’autres disciplines est par contre une évolution bénéfique : 7% sont médecins du travail, ophtalmologues, experts en santé publique ou pathologistes. Si, en 1990, 10% des MHH étaient directeurs médicaux, il est peu probable que ce pourcentage se maintienne, en 2002, en raison de l’accroissement de la spécialisation [7]. Quatre-vingt cinq pourcent des IHH ont suivi une formation en gestion. Une bonne formation préalable est évidemment importante mais, l’hygiéniste ne sera pas reconnu par ses collaborateurs, uniquement, pour ses connaissances et son professionnalisme mais aussi pour ses compétences humaines et ses qualités en communication. Tant les IHH que les MHH doivent, selon la loi (AR 7 nov. 1988), avoir bénéficié d’une formation spécifique d’hygiéniste hospitalier. Dix ans avant l’officialisation de la fonction d’hygiéniste hospitalier, la Belgique offrait, déjà, la possibilité de suivre une formation complémentaire en hygiène hospitalière, et ceci, tant au

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niveau universitaire que non-universitaire [12]. Grâce à ces dispositions, aujourd’hui, 94% des IHH et 98% des MHH sont des hygiénistes hospitaliers diplômés. Grâce à l’obligation législative, la Belgique se place très haut comparé aux autres pays européens, ceci aussi bien pour les MHH que pour les IHH. En Italie, seuls deux tiers des IHH ont bénéficié d’une formation supplémentaire en hygiène hospitalière. En Angleterre, malgré une vieille tradition d’hygiène hospitalière pour les IHH, une formation spécifique destinée aux MHH n’existe que depuis peu et cette formation n’est pas obligatoire [5]. L’enquête révèle que l’hygiéniste hospitalier belge a, en moyenne, 10 ans d’expérience dans le domaine. Il ressortait aussi que, malgré les circonstances difficiles dans lesquelles il doit travailler, la motivation de l’hygiéniste hospitalier persiste. Le budget hygiène hospitalière En Belgique, un hôpital moyen dispose, en moyenne, de 0.98 E.T.P. MHH par 1000 lits et de 0.75 E.T.P. IHH par 400 lits (divisé ou non entre différents infirmiers). Il est nécessaire de stipuler que le nombre de E.T.P. IHH est probablement sous-estimé du fait qu’il n’est pas facile de vérifier que tous les IHH, d’une entité fusionnée, ont bien renvoyé leur formulaire. Depuis 1999, le minimum légal subsidié est en moyenne de 1.01 E.T.P. MHH par 1000 lits et de 0.97 E.T.P. IHH par 400 lits, selon les types de lits dont disposent les hôpitaux (A.M. 30/12/1998, Moniteur 10/02/1999) [3]. Les résultats de l’enquête indiquent, qu’en moyenne, 97% du budget de financement des MHH et 77% du budget des IHH ont effectivement été attribués à cet effet. Ce résultat, apparemment bon, doit néanmoins être relativisé. Tout d’abord, il faut se demander si le nombre d’E.T.P. est suffisant. Aux Etats-Unis, en 1976, l’étude SENIC suggère que la norme soit de 1 « infection control professional » (I.C.P.) – il s’agit ici essentiellement d’IHH – par 250 lits et de 1 MH. par 1000 lits pour réduire d’un tiers le nombre d’infections nosocomiales. Quinze ans plus tard, le milieu hospitalier ainsi que la population de patients a considérablement changé (augmentation des procédures invasives, augmentation du nombre de patients gravement malades, turn-over plus rapide dû à une courte durée d’hospitalisation plus courte). Avoir plus d’E.T.P. est donc à l’ordre du jour, d’autant plus que, suivant l’information donnée par les hygiénistes hospitaliers, l’augmentation des E.T.P. (A.M. du 31/12/1998) n’a été effective que dans 15 hôpitaux pour les IHH et que dans 13 hôpitaux pour les MHH. Une étude récente, Delphi aux Etats-Unis, a proposé d’augmenter le nombre d’E.T.P. à 0.8 ou 1.0 I.C.P. par 100 lits pour répondre aux changements attendus dans la lutte et la prévention des infections. La Belgique se positionne bien en comparaison des autres pays européens. Selon une enquête effectuée en Italie, en 2001, 40% des hôpitaux disposent d’un E.T.P. MHH par 2943 lits et d’un E.T.P. IHH par 572 lits [13]. En Angleterre, une enquête récente comptait en moyenne un E.T.P. MHH par 2258 lits [1]. Les Pays-Bas n’atteignent pas non plus les recommandations d’un IHH par 250 lits et d’un MHH par 1000 lits [4]. En France, en 1998, une étude démontrait qu’un hôpital disposait en moyenne d’un IHH par 500 lits et d’un MHH. par 900 lits [10]. Deuxièmement, il est à noter que 42% des IHH qui déclarent exercer leur fonction à temps plein cumulent ces tâches avec d’autres qui ne sont pas reprises dans le domaine de l’hygiène hospitalière. Le nombre théorique d’E.T.P. est donc clairement un concept relatif. Troisièmement, 15.8% des hôpitaux déclarent disposer de leur propre budget de fonctionnement. Suite à l’A.M. de 1998, ce pourcentage devrait être de 100% (budget de fonctionnement doit représenter 10% budget personnel ). Ces résultats démontrent que ce budget, dans la plupart des cas, échoue dans la caisse commune de l’hôpital et n’est donc pas attribué de manière transparente à l’hygiène hospitalière.

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Enfin, les chiffres mentionnés ne sont qu’une moyenne. Si certains hôpitaux font, depuis plusieurs années, souvent mieux, d’autres par contre n’atteignent pas le quota officiel. C’est ainsi, que le nombre d’E.T.P. IHH est, pour 15% des hôpitaux, inférieur à 0.5 E.T.P. pour 400 lits, c-.à-d. moins de la moitié du minimum légal prévu. Les tâches Les tâches sont souvent cumulées avec d’autres fonctions d’une part, parce que l’hygiène hospitalière est rarement un travail à temps plein (17% des IHH et 3% des MHH.) et d’autre part, en raison de la dimension restreinte des institutions ou de la répartition d’un E.T.P. sur différentes personnes travaillant dans différents sites d’un hôpital fusionné. Parfois, le cumul des fonctions est d’une telle ampleur, que l’autre fonction demande un investissement à temps plein (ex. : infirmière en chef dans un service hospitalier). Ceci devrait être évité. Pour éviter des conflits d’autorité, il est souhaitable que les fonctions cumulées pour un IHH se situent au niveau cadre intermédiaire. Alors que le rôle du MHH est plutôt de type coordination et scientifique, celui de IHH est plus pratique et plus concret. Ensemble, ils forment le moteur du Comité d’hygiène hospitalière. Leur rôle est complémentaire et ils devraient arriver à une proche collaboration [2]. Les tâches du MHH et du IHH se sont amplifiées et diversifiées tout au long des années. L’enquête nous démontre que le MHH et l’IHH investissent beaucoup de temps dans la surveillance des infections nosocomiales et la rédaction des procédures. Les deux activités sont primordiales dans le cadre de l’amélioration de la qualité des soins mais, cet investissement de temps ne doit pas se faire au dépend de la présence dans les services. Etre le point de référence concernant l’hygiène hospitalière, observer et évaluer les pratiques d’hygiène sont autant d’éléments importants pour réduire le nombre d’infections nosocomiales. L’enquête nous démontre aussi que l’hygiéniste hospitalier souhaiterait être plus présent sur le terrain mais que ceci est impossible par manque de temps. Les tâches administratives, ainsi que l’accumulation de différentes fonctions qui peuvent se muent en spécialité à part entière (ex. : responsable stérilisation), sont souvent la cause du manque de temps. L’engagement de personnel administratif ainsi que l’augmentation des E.T.P. devraient contribuer à résoudre ce problème. La surveillance d’infections nosocomiales étant obligatoire dans le Nord du pays, allant de paire avec le know-how sur le plan épidémiologique et informatique, il faudrait aussi, à ce niveau, un support au sein de l’équipe d’hygiène. Automatisation partielle des collectes de données (surveillance électronique), assouplissement des obligations de surveillance en Flandres (ex. : choix de l’indicateur suivi) et simplification de certains protocoles peuvent constituer un gain de temps pour la surveillance des infections hospitalières. Grâce aux fusions, 57% des hôpitaux anno 2002 disposent de plus de 400 lits alors que dix ans plus tôt, une étude semblable que c’était le cas de 11% des hôpitaux participants [7]. Ceci a des conséquences pour un hygiéniste hospitalier. Dans les petites fusions, où le nombre d’E.T.P. est ramené à un temps plein, la fonction d’un IHH sera plus celui d’un conseiller et coordinateur de l’équipe d’hygiène hospitalière locale au lieu de celui d’assistant de terrain [3]. Les plus grandes fusions donnent droit à plus d’IHH. Des tâches spécifiques peuvent alors être partagées et il peut en même temps y avoir un travail collectif autour de la standardisation du matériel et des procédures. Les temps de déplacement sont un inconvénient dont il faudrait tenir compte pour accorder le nombre d’E.T.P. Plates-formes régionales La structure de l’hygiène hospitalière se développe petit à petit, aussi en dehors des propres murs de l’hôpital. Les plates-formes régionales peuvent contribuer à l’amélioration de la qualité. Elles y aident par la standardisation des méthodes de surveillance, l’élaboration de procédures, la

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diffusion de l’information, la mise en commun de solutions à des problèmes ponctuels, etc. Le nouvel A.R., visant le financement des hôpitaux du 25/04/2002 (Moniteur 30/05/2002), oblige les hôpitaux à participer à une plate-forme régionale sous peine de non-financement. La loi prévoit une plate-forme de travail par province et aussi une somme pour le coût administratif. L’enquête montre que chaque province flamande dispose déjà d’une plate-forme active. Par contre, en Wallonie et à Bruxelles, des efforts sont en cours afin de mettre en place de ces plates-formes. Il est important qu’au sein de tels groupes, les médecins et les infirmiers unissent leurs forces. L’avenir de l’hygiène hospitalière réside autant dans une approche coordonnée et multidisciplinaire visant l’amélioration de la qualité des soins que dans le contrôle des infections hors les murs de l’hôpital, vu le raccourcissement toujours plus grand de la durée de séjour [6]. Conclusion Déjà dans les années septante, l’étude SENIC avait montré, qu’outre la surveillance et les plans de prévention, le rôle de l’hygiéniste était primordial dans la lutte contre les infections nosocomiales. En 2002, ce rôle est encore plus important en un temps où la qualité des soins devient essentielle. La Belgique dispose d’hygiénistes hospitaliers bien formés et expérimentés. Ceux-ci reçoivent cependant des charges de travail de plus en plus lourdes. Leur avenir sera déterminé par leur crédibilité en temps que professionnel, par l’adaptation de E.T.P. et des moyens suffisants reliés aux buts dans un cadre multidisciplinaire et, par le soutien du ministère concerné, des organisations nationales et régionales actives dans la prévention et la lutte contre les infections.

Bibliographie 1. Barrett SP, Infection control in Britain. Journal of Hospital Infection. 2002, 50:106-109 2. Bauraind I, Suetens C., Nieuwe financiering voor ziekenhuishygiëne, Noso-Info 1999, 3 :13-14 3. Bellon J, De Jonghe S, Schommer MC, ea. L’infirmière hygieniste hospitalière. Monographie. ABHH. 2002, 1-50. 4. Gyssens IC. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone: les Pays Bas. HygièneS. 2001, 6 :426-428 5. Jenner EA, Wilson JA. Educating the infection control team –past, present and future. A British perspective. Journal of Hospital Infection. 2000, 46:96-105 6. Larson E. A retrospective on infection control. Part 2: twentieth century--the flame burns. Am J Infect Control. 1997, 25(4):340-349. 7. Mertens R, Struelens MJ, Segers Y. Enquete nationale sur les médecins hygienistes hospitaliers. BIHH. 1992 ; 14(2):17-26 8. O’Boyle C, Jackson M, Henly SJ. Staffing requirements for infection control programs in US health care. AJIC. 2002, 30(6) 9. Reybrouck G, Vande Putte M, Zumofen, M. Haxhe JJ. The organization of infection control in Belgium. Journal of Hospital Infection. 2001, 47(1):32-35 10. Rogues AM, Hajjar J. L’équipe opérationelle d’hygiène hospitalière et de prevention des infections nosocomiales dens les établissemnts de santé publics : organisation, moyens et modalités de fonctionnement. HygièneS. 2001, 9(6) :380-384 11. Simon A, Haxhe J.J. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone: la Belgique. HygièneS. 2001, 6 :411-413 12. Zumofen M, Stordeur S. La formation de infirmie(ière)s en hygiène hospitalière. Situation en Belgique. HygièneS. 2000, 7(2) :103-105. 13. Zotti CM, Argentero PA. L’hygiéniste en dehors de l’hexagone : l’Italie. HygièneS. 2001, 6 :422-425

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ANNEXE 8: Abstracts présentés aux réunions scientifiques, 2000-2003

1. Versporten A, Suetens C, Jans B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and the incidence of Staphylococcus aureus bloodstream infection. Arch Public Health. 2003. 7th Symposium of Public Health, Brussels, December 2003

2. Leens,E. Suetens C, De Schryver,A. Helsen,G. Joossens,J. Start up of a national surveillance of accidental blood exposure in Belgian hospitals. 7th Symposium of Public Health, Brussels, December 2003

3. Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Preparatory survey for a national surveillance of accidental blood exposure in Belgian hospitals. 4th Conference of the International Federation of Infection Control, 9-12 November 2003, Malta. 2003

4. Carsauw H, Suetens C. Surveillance of surgical site infections. Abstract book: 19e seminarie Diagnose en Surveillance van Infectieuze Aandoeningen, WIV/BVKB 19. 2003.

5. Mertens,K.; Goetgebeur,E.; Suetens,C.; Van Oyen,H. Combined Multiple Imputation and Sensitivity Analysis to test for influence of imbalance in follow-up time and dependent censoring in observational data. Joint Statistical Meetings 2003 - San Francisco USA: 3 A.D.

6. Mertens,K.; Suetens,C.; Leens,E.; Morales,I. Comparison of different statistical models to study the influence of nosocomial pneumonia on survival in intensive care units. 02 Sep 1; Hospital Infection Society 2002 Edinburgh Scotland: 2003.

7. Suetens C. European protocols for the surveillance of nosocomial infections in the ICU, Glasgow, Annual meeting of the Scottish Intensive Care Society, Stirling, October 2003.

8. Suetens C.; Risk-adjusted infection rates: the solution? 16th annual congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Amsterdam, 5-8 October 2003

9. Morales,I.; Versporten,A.; Suetens,C. Validation of the Belgian surveillance data of ICU-acquired nosocomial infections . Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium.: 2003.

10. Versporten,A.; Morales,I.; Leens,E.; Sourdeau,L.; Carsauw,H.; Suetens,C. Data validation study of the national surveillance of nosocomial infections in intensive care units .: Scientific Institute of Public Health (Unit of Epidemiology),IFIC 2003.

11. Carsauw,H.; Adler,M.; Goubau,P; Peetermans,P Investigations following the use of an inactive batch of Cidex® solution in Belgian hospitals.: 2003.

12. Jans,B. Evolutie van MRSA en MREA in de Belgische acute ziekenhuizen. Nieuwe nationale aanbevelingen ter preventie en controle van MRSA-overdracht (GOSPIZ).

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Interne opleiding Johnson&Johnson Medical - Ethicon products division, Brussel, 13/06/2003: 2003.

13. Jans,B.; Incidence and measures for control and prevention of MRSA-transmission in Belgian Hospitals, 1992-2002. GDEPIH-GOSPIZ-symposium, ULB, Erasmusziekenhuis, 29/04/2003: 2003.

14. Suetens,C.; Leens,E.; Morales,I.; Versporten,A.; Jans,B.; Carsauw,H.; Sourdeau,L. Resultaten van de nationale surveillance van nosocomiale infecties op intensieve zorgen, 1997-2002.: WIV seminarie 2002.

15. Suetens C, Leens E, Morales I, Colardyn F. Risk score for the prediction of ICU-acquired pneumonia and bacteraemia. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18 September 2002 2002;(Book of Abstracts):122.

16. Carsauw H, Debacker N. Recall of patients after use of inactive batch of Cidex® disinfection solution in Belgian hospitals. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18 September 2002 . 2002.

17. Jans,B.; Struelens,M.; Suetens,C.; and GOSPIZ. Evolution of Mehicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) incidence in acute Belgian Hospitals: results from the national Surveillance, 1994-2000. 5th International Conference of the Hospital Infection Society, Edinburgh, 15-18/9/2002.: 2002.

18. MRSA- Wat registreren? Hoe ga je er binnen je eigen instelling mee om? 01 Apr 24; Werkgroep Kwaliteitscoördinatoren van de Federatie voor onafhankelijke seniorenzorg, Docendo Dienstencentrum, Wommelgem: 2001.

19. Leens E, Suetens C, Fabry J. Development of a European network of Nosocomial Infections: Results of a consensus questionnaire. Abstract book, Annual Eupha Meeting 2001, Brussels, p 107. 2001.

20. Suetens C. Epidemiological methods for the surveillance of nosocomial infections in intensive care units. Lecture at the Freie Universität Berlin; October 17 2001, Berlin

21. Suetens C, Savey A, Labeeuw J. Surveillance of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Abstract book . 2001. European Public Health Association (EUPHA) 2001 conference, 6-8 December 2001, Brussels

22. Suetens C, Savey A, Labeeuw J. Towards a European Surveillance of Nosocomial Infections in Intensive Care Units: The HELICS-ICU project. Abstract book . 2001. 14th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Geneva, 30 Sept- 3 Oct 2001

23. Jans,B.; Suetens,C.; Struelens,M. Incidence of Methicilline-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgian hospitals: Seven years after introduction of national guidelines. 16e seminarie: Diagnose en Surveillance van Infectieuze Aandoeningen, St. Pieters-Woluwe, cultureel- en congrescentrum, 1 december 2000.: 2003.

24. Suetens,C.; Monnet,D.L.; Jepsen,O.B.; Burman,L.G.; Carsauw,H.; Gastmeier,P.; Jurkuvenas,V.; Sainz,A.Use of reserve antimicrobials vs. practices and control strategies

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in intensive care units from 6 European countries. European Strategy for Antibiotic Prophylaxis (ESAP) Project Team. 13th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Rome, Italy, 1-4 October 2000. Intensive Care Med. 26, S3, 215

25. Carsauw H, Suetens C, Lauwers S, Glupczynski Y, Monnet DL, Jepsen OB. Impact of a legal reimbursement system for perioperative antimicrobial prophylaxis . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 89. 2000. . 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

26. Jans B, Suetens C, Carsauw H, Morales I, Leens E, Selway P. Evolution of microorganisms isolated in nosocomial bloodstream infections in Belgian Intensive Care Units, 1992-1999. Crit Care 4[S1], 45. 2000. 20th International Symposium on Intensive Care Medicine, Congress Centre, Brussels, 21-24 March 2000

27. Jans B, Suetens C, Carsauw H, Selway P, Morales I, Leens E. Evolution of nosocomial bloodstream infection incidence rates in Belgian hospitals: results from the national surveillance network: 1992-1999. Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 95. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

28. Leens E, Suetens C, Ilunga J, Jans B, Carsauw H, Selway P et al. Classification of pneumonia in Belgian ICUs according to the American Thoracic Society approach to initial management of hospital-acquired pneumonia . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 143. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

29. Monnet DL, Suetens C, Jepsen OB, Burman LG, Carsauw H, Gastmeier P et al. Overall antimicrobial use and control strategies in intensive care units from 6 European countries. Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 88. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

30. Morales I, Suetens C, Jans B, Carsauw H, Leens E, Selway P. Clinical significance of Candida isolates in ICU-acquired pneumonia . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 143. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

31. Suetens C, Carsauw H, Jans B, Leens E, Morales I, Selway P. Antimicrobial resistance in the Belgian ICUs: time trends and regional differences . Infect Control Hosp Epidemiol 21[2], 133. 2000. 4th Decennial Conference of Nosocomial Infections, CDC/SHEA, Atlanta, March 5-9, 2000

32. C. Suetens. The public health impact and risks of hospital infections. ESTM Course "Risk Perception and Risk Assessment in Transfusion Medicine".Brussels, Februari 2000.

140


ANNEXE 9: Publications, 2000-2003

1. Jans B, Suetens C, De Gheldre Y, Struelens M, Mol P, & de GOSPIZ-werkgroep. Multiresistente Enterobacter aerogenes: een probleem in Belgische ziekenhuizen. Epidemiologisch bulletin (in press) 2003.

2. Leens E, Suetens C, De Schryver A, Helsen G, Joossens J. Het opstarten van een nationale surveillance voor accidentaal bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. Noso-Info 2003; 7(1):14-16.

3. Suetens C. Deelname aan de nationale surveillance van ziekenhuisinfecties, 1992-2002. Noso-Info 2003; 7(2). 16-19.

4. Suetens C, Niclaes L, Jans B, Verhaegen J, Hoefnagels-Schuermans A, Van Eldere J et al. Methicillin resistant Staphylococcus aureus carriage in 24 nursing homes: prevalence and determinants. Submitted.

5. Suetens C, Niclaes L, Jans B, Verhaegen J, Hoefnagels-Schuermans A, Van Eldere J et al. MRSA carriage is associated with higher mortality in nursing home residents with severe disorientation and impaired mobility: a prospective study in 24 nursing homes. Submitted.

6. Suetens C, Savey A, Lepape A, Morales I, Carlet J, Fabry J. Surveillance des infections nosocomiales en réanimation :vers une approche consensuelle en Europe. Réanimation. 2003 ; 12 (3), 205-213,

7. Leens E. Tussentijds Rapport. Nationale surveillance van accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. September 2003. 2003.

8. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, dernier semestre 2001. 2003 – 006. 2003. IPH/EPI REPORTS.

9. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, premier semestre 2002. 2003 - 007. 2003. IPH/EPI REPORTS.

10. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance d'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, dernier semestre 2002. 2003 - 17. 2003. IPH/EPI REPORTS.

11. Jans B, Suetens C, Glupczynski Y, et le GDEPIH. Surveillance de l'Enterobacter aerogenes multi-résistant (MREA) dans les hôpitaux Belges, premier semestre 2001. 2002 - 17. 2003.

12. Leens E. Nationale surveillance voor accidenteel bloedcontact in de Belgische ziekenhuizen. Epi- scoop 2003;(2)

141


13. Buntinx F, Niclaes L, Suetens C, Jans B, Mertens R, Van den AM. Evaluation of Charlson's comorbidity index in elderly living in nursing homes. J Clin Epidemiol 2002; 55(11):1144-1147.

14. Hoefnagels-Schuermans A, Niclaes L, Buntinx F, Suetens C, Jans B, Verhaegen J et al. Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in nursing homes: a cross-sectional study. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23(9):546-549.

15. Leens E, Suetens C, Jans B, Simon A, Sion JP, Sourdeau L. De Belgische ziekenhuishygiënist anno 2002. Noso-Info 2002; 6(4):2-9.

16. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B. Hogere incidentie septicemieën met coagulase-negatieve stafylokokken na introductie Kwaliteitsdecreet in Vlaanderen. Noso-Info 2002; 1(1):11-13.

17. Suetens C, Savey A, Morales I. Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS). Final Report. HELICS Implementation Phase I. 30.06.2002. Chapter 7. Infections in ICU patients. 2002.

18. Suetens C, Carsauw H, Mertens K. Methodologie voor de surveillance van postoperatieve wondinfecties.Naar een geïntegreerde elektronische surveillance van postoperatieve wondinfecties. Noso-Info 2002; 6(2):4-12.

19. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B, Carsauw H, Morales I et al. Surveillance des infections nosocomiales aux Soins Intensifs Résultats nationaux. Scientific Institute of Public Health, editor. D/2002/2505/16. 2002. Brussels, Belgium, Scientific Institute of Public Health. IPH/EPI REPORTS Nr.2002 - 009.

20. Suetens C, Leens E, Versporten A, Jans B, Carsauw H, Morales I et al. Surveillance van nosocomiale infecties in Intensive Zorgen Nationale resultaten 1997 - 2001. Scientific Institute of Public Health, editor. D/2002/2505/15. 2002. Brussels, Belgium, Scientific Institute of Public Health. IPH/EPI REPORTS Nr. 2002 - 009.

21. Suetens C, Savey A, Labeeuw J, Morales I. The ICU-HELICS programme: towards European surveillance of hospital-acquired infections in intensive care units. Euro Surveill 2002; 7(9):127-128.

22. Versporten A, Leens E, Suetens C. Surveillance van nosocomiale infecties in de Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Kwaliteitsdecreet.Jaarrapport 2001. 2002.

23. Carsauw H, Debacker N. Resultaten van het patiëntenonderzoek n.a.v. het incident met Cidex® ontsmetingsmiddel. Noso-Info 2002; 6(2):23-25.

24. Versporten A, Leens E, Suetens C. Surveillance van nosocomiale infecties in de

Vlaamse ziekenhuizen in het kader van het Kwaliteitsdecreet.Jaarrapport 2000. 2001.

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25. B. Jans. Decreasing Methicillin resistant Staphylococcus aureus rates in Belgian Hospitals: Results from the national surveillance network after introduction of national guidelines. Epi-scoop, juni 2001

26. B. Jans, Results of the first multi-centric surveillance of multi-resistant Enterobacter aerogenes. Episcop februari 2002

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rapport recapitulatif 2000-2003 - sciensano · nsih – rapport 2000-2003 iii.3.9. organisation de...

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