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RAPPORT DE CERTIFICATION V2010
CENTRE HOSPITALIER SAINTE-ANNE
75674 PARIS CEDEX 14
Novembre 2012
1 Rue Cabanis
PREAMBULE 4
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé 52. Les niveaux de certification
1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT
2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Niveau de certification
3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
6
8
11
SOMMAIRE
3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS
4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
4. Critères investigués lors de la visite de certification
1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires3. Regard Patient
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131415
222426
175. Suivi de la décision
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358
360
6. INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
7. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE
104PARTIE 3.Management de la qualité et de la sécurité des soins
PARTIE 1. Droits et place des patients 132PARTIE 2. Gestion des données du patient
PARTIE 3. Parcours du patient
PARTIE 4. Prises en charge spécifiques
PARTIE 5. Evaluation des pratiques professionnelles
200
222
334
351
CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT 131
PARTIE 2.Management des ressources 63
PARTIE 1.Management stratégique 38CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT 37
5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES 35
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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.
La certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.
Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs : - La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins - L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualitésur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité, - elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines, - elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des pointsparticuliers, - elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.
La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.Elle ne note pas les professionnels de santé.Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.
Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs etde moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécuritédes soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font
1. Les objectifs de la certification des établissements de santé
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La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.
Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement de santé àpoursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure decertification est fixée à échéance d'au plus 4 ans.
L'établissement doit mettre en oeuvre les mesures préconisées. Ilen fournit la preuve soit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure à échéance d'au plus4 ans.
Au moins une recommandationCertification avecrecommandation(s)
3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pour produire unrapport de suivi sur les sujets concernés et apporter la preuvequ'il s'est amélioré sur ces points.
Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)
Certification avecréserve(s)
L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne le sera que s'ildémontre au cours d'une visite de suivi réalisée de 3 à 12 moisaprès la visite initiale qu'il a significativement amélioré les pointsde dysfonctionnement constatés.
Au moins une réserve majeure (et éventuellement desréserves et des recommandations)
Décision de surseoirà la Certification =Réserve(s)majeure(s)
L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutelle régionale, dans quelsdélais, il est susceptible de se réengager dans la démarche.
Une décision de non certification est prise dès lors qu'unétablissement fait l'objet de plusieurs réserves majeureset réserves).Elle peut également être prise suite à une décision desurseoir à la certification pour un établissement quin'aurait pas amélioré significativement àl'échéancefixée, les dysfonctionnements
Non certification
2. Les niveaux de certification
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Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr. Ilrevient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditionsde mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité dessoins, dont le rapport de certification.L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillisde manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.
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CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE
1 RUE CABANIS75674 Paris PARIS
Adresse :
Statut : Type d'établissement : Centre Hospitalier
Nombre de sites.: 27 sites : 1 site principal et 26 structures extra-hospitalières.
Activités principales.: Santé mentale et Neurosciences
Activités de soins soumises àautorisation.:
Activité de médecine,Activité de neurochirurgie,Activité de psychiatrie,Activité de soins de suite et/ou réadaptation,Neurochirurgie,Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie,Réanimation,Traitement du cancer.
Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :
/
Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:
Il existe un partenariat privilégié avec les établissements du sud du territoire de santé 75. Le CHSA est reconnu par l'AP-HP et par l'ARSIle-de-France comme le pôle santé mentale et neurosciences de la partie sud de ce territoire et du Groupement Hospitalier Universitaire(GHU) -Ouest parisien.Plus spécifiquement, concernant les neurosciences, le CHSA dispose d'une convention générale avec l'Assistance Publique-Hôpitaux deParis qui est déclinée en partenariats spécifiques avec les établissements suivants :- Hôpital Européen Georges Pompidou ;- Groupe Hospitalier Cochin ;- Hôpital Ambroise Paré ;
Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 84 4 0
Soins de suite et/ou de réadaptation 10 8 0
Santé mentale 497 191 0
Public
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Réorganisation de l'offre de soins- Hôpital Broca ;- Hôpital Necker Enfants Malades.L'établissement est impliqué dans l'organisation générale de la garde de neurochirurgie d'Ile-de-France (accueil des urgenceschirurgicales 1 jour sur 6). Ce partenariat conforte le rôle du CHSA en qualité de pôle neurosciences.Le Centre Hospitalier Sainte-Anne a également passé convention avec d'autres établissements de son bassin de population ou de sonenvironnement plus éloigné pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurosciences :- Centre Hospitalier de Sens ;- Centre Hospitalier d'Eaubonne-Montmorency ;- Institut Gustave Roussy ;- Centre Hospitalier de Pontoise ;- Centre Hospitalier de Beauvais (en cours de signature) ;- Centre Hospitalier de Nevers (en cours de signature) ;- Convention en imagerie avec l'hôpital du Mans, l'hôpital de Perray Vaucluse, Maison Blanche (lien privilégié), Saint-Joseph et Saint-Michel en Neurologie (plages IRM dédiées)- Centre Hospitalier Universitaire de Lille ;- Centre Hospitalier Universitaire de Rennes.Dans le champ d'activité psychiatrique, la reconnaissance du CHSA est assise sur des conventions organisant notamment la présenced'équipes médicales et paramédicales dans 4 services d'urgence parisiens : HEGP, Cochin, A. Paré, Saint-Joseph.
Regroupement/Fusion.: Le CHSA est un acteur de la mise en place d'une communauté hospitalière de territoire associant les 5 établissements ayant laresponsabilité de la santé mentale du territoire de Paris (trois étant membres à part entière de la CHT : CHSA, Maison-Blanche, Perray-Vaucluse et deux en qualité de membres associés : Esquirol et ASM13.
Arrêt et fermeture d'activité.: /
Création d'activités nouvelles oureconversions.:
Une unité de sevrage complexe d'addictologie est en cours de création au sein du futur bâtiment CMME-S3 avec demande dereconnaissance contractuelle auprès de l'ARS-IDF (CPOM).
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2.DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
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1.Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avecréserves.
Décisions
RESERVE(S)26.a (Organisation du bloc opératoire) .
RECOMMANDATION(S)7.b (Gestion de l'air) .
8.a (Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins) .
14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) ;14.b Court Séjour (Accès du patient à son dossier) ;14.b Santé mentale (Accès du patient àson dossier) ;14.b Soins de suite et/ou de réadaptation (Accès du patient à son dossier) .15.a Court Séjour (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) ;15.a Santé mentale (Identification du patient à toutes lesétapes de sa prise en charge) ;15.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) .
20.a Court Séjour (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse dupatient) ;20.a bis Santé mentale (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en chargemédicamenteuse du patient) .26.b Endoscopie (Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur) .
28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles) .
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Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées ausein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'Agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la ficheinterface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé.
La Préfecture de Police de Paris a émis un avis défavorable relatif à la sécurité incendie pour 3 bâtiments :- Bâtiment Magnant Esquirol Morel,- 61, avenue de Verdier (92120),- 37 bis, rue Sébastien Mercier (75015).
2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
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La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.
3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé
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4. Critères investigués lors de la visite de certification
La visite de certification s'est dérouléeL’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :
du 21/05/2012 au 25/05/2012.
MANAGEMENT STRATÉGIQUE
1.c, 1.f, 2.e
MANAGEMENT DES RESSOURCES
3.d, 4.a, 4.b, 6.a, 7.b
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
8.a, 8.b, 8.d, 8.e, 8.f, 8.g, 8.h, 8.k, 9.a
DROITS ET PLACE DES PATIENTS
10.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.c Court Séjour, 10.c Santé mentale, 10.d Soins de suite et/ou de réadaptation, 10.e Santé mentale,11.a Court Séjour, 11.b Court Séjour, 11.c Court Séjour, 11.c Santé mentale, 11.c Soins de suite et/ou de réadaptation, 12.a Soins de suite et/oude réadaptation, 12.a Court Séjour, 12.a Santé mentale, 13.a Santé mentale, 13.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 13.a Court Séjour
GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
14.a Santé mentale, 14.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 14.a Court Séjour, 14.b Court Séjour, 14.b Santé mentale, 14.b Soins de suite et/oude réadaptation, 15.a Court Séjour, 15.a Santé mentale, 15.a Soins de suite et/ou de réadaptation
PARCOURS DU PATIENT
17.b, 18.a Santé mentale, 19.a Enfants et adolescents, 19.a Personnes âgées, 19.b Court Séjour, 19.b Santé mentale, 19.b Soins de suite et/oude réadaptation, 20.a Court Séjour, 20.a Santé mentale, 20.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.a bis Santé mentale, 20.a bis Soins de suiteet/ou de réadaptation, 20.a bis Court Séjour, 20.b Soins de suite et/ou de réadaptation, 20.b Court Séjour, 22.a Santé mentale, 23.a Soins de suiteet/ou de réadaptation, 24.a Soins de suite et/ou de réadaptation, 24.a Court Séjour, 24.a Santé mentale
PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
26.a, 26.b Endoscopie
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES15CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
5.Suvi de la décisionL'établissement devra produire un rapport de suivi dans un délai de 12 mois sur l'ensemble de ses réserves. L'établissement a la possibilité delever tout ou partie de ses recommandations par le biais de ce rapport de suivi. S'il ne souhaite pas ou n'a pas la possibilité de lever lesrecommandations dont il fait l'objet, il devra fournir dans le même délai à la Haute Autorité de Santé un plan d'actions avec échéancier.
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Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus parl'établissement au regard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :
Ensemble des thématiques du manuel
Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge dupatient : - Management stratégique, - Management des ressources, - Management de la qualité et de la sécurité des soins, - Droits et place des patients, - Gestion des données du patient, - Parcours du patient, - Prises en charge spécifiques, - Évaluation des pratiques professionnelles,Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.
Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans lemanuel de certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sontexprimées. L'étude par l'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique etbénéficie d'une approche standardisée. La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pourl'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, par la HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que surla capacité de la certification à générer des changements sur ces sujets.La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voireà une non-certification.
Pratiques exigibles prioritaires
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Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants : -Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1.f) -Gestion des fonctions logistiques au domicile (6.g) -Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (8.a) -Gestion des évènements indésirables (8.f) -Maîtrise du risque infectieux (8.g) -Système de gestion des plaintes et des réclamations (9.a) -Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté (10.e) -Prise en charge de la douleur (12.a) -Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13.a) -Gestion du dossier du patient (14.a) -Accès du patient à son dossier (14.b) -Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15.a) -Prise en charge somatique des patients (17.b) -Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18.a) -Management de la prise en charge médicamenteuse du patient (20.a) -Prise en charge médicamenteuse du patient (20.a bis) -Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25.a) -Organisation du bloc opératoire (26.a) -Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur (26.b)Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement.
Critères sélectionnés par les représentants des usagers
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Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants desassociations d'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient : - Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a), - Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b), - Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c), - Accueil et accompagnement de l'entourage (10d), - Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a), - Consentement et participation du patient (11b), - Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c), - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a), - Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a), - Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),
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1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques
Les libellés des points fort (> 90%) sont en rouge.
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2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires
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4.SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITEDE SANTE
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Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.1. Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervientpériodiquement tous les 4 ans.Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soinsL'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau dequalité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
Les emplois font l’objet d’un suivi quantitatif par la définition et lesuivi de tableaux des effectifs par pôle. L’établissement consentun effort important de développement de la promotionprofessionnelle (46 agents bénéficiaires en 2011) afin defidéliser les personnels. Des procédures ont été mises en placepour favoriser la mobilité interne et préciser les modalité derecrutement dans le cadre de la contractualisation avec lespôles. Les emplois font également l'objet d'un suivi qualitatif parla formalisation d’un schéma directeur d’évolution descompétences réalisé au terme d’une démarche « emploi-métiers-compétences » réalisée par des groupes de travail surles métiers les plus représentatifs. Le répertoire des métiers dela fonction publique hospitalière a permis de compléter lesystème de gestion des ressources humaines en indiquant, pourchaque agent, le métier exercé. Un tableau des métiers est encours de développement pour assurer un suivi par filières.
3b (Une gestion prévisionnelle permetl'adaptation des ressources humainesaux évolutions de l'établissement.).
Type 1 Oui
Les conditions d’évaluation et de notation annuelles font l’objetde deux procédures :- notation des personnels hospitaliers,- aide méthodologique de l’entretien professionnel.Chaque agent titulaire ou bénéficiaire d’un contrat de travail àdurée déterminée (environ 200) bénéficie d’un entretiend’évaluation annuel avec son supérieur hiérarchique direct(n+1). Le processus a été établi en partenariat avec lespartenaires sociaux. L’établissement envisage de l’améliorer dèscette année à l’occasion de la prise en compte des dispositionsdu décret du 29 septembre 2010. Cette amélioration constitueun axe du
8d (L'évaluation des personnels est miseen oeuvre.).
Type 1 Oui
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Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
projet social. Il est en particulier envisagé de coordonner cedispositif avec le recueil annuel des besoins de formation. Lesstagiaires sont évalués à 3-6-9 et 12 mois et les agentscontractuels (de 100 à 150) sont évalués en fin de contrat. Anoter que la prime de service est déconnectée de la notationdes agents. Les médecins bénéficient tous d’une fiche de poste(depuis 2005), validée en CME, mais ne sont pas évaluesofficiellement, sinon par leur chef de service.
La coordination de la gestion des risques a été identifiée commeun axe prioritaire des programmes qualité 2008/2009 et2010/2012. L'établissement a restructuré sa fonction "gestiondes risques" en 2011 et 2012. Un coordonnateur de la gestiondes risques associé aux soins est désigné. Sa fiche de missionest établie. La nouvelle commission qualité et sécurité des soinsest en place depuis début 2012. Elle rassemble tous lesresponsables des groupes opérationnels en charge desdomaines de risques. Sa première rencontre a permis de fixerdes objectifs pour l'année 2012. Cette organisation n'est pasconnue des professionnels. Les responsables des domaines derisques, notamment des vigilances, ne sont pas clairementidentifiés par le personnel. Le signalement des évènementsindésirables est opérationnel. L’établissement mène desanalyses des évènements indésirables graves (EIG) associésaux soins et a structuré un réseau de référents RMM/REX(revue de mortalité morbidité/retour d’expérience). L’analyse desrisques a priori a été débutée mais n’a pas permis de mettre enplace de plan d’amélioration.
11b (La gestion des risques estorganisée et coordonnée.).
Type 1 En cours
Une réunion annuelle des correspondants des vigilances a12c (La coordination des vigilances Type 1 Oui
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Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
été organisée en 2010 et 2011. Elles étaient pilotées par lecoordonnateur des risques associés aux soins. La nouvellecommission qualité et sécurité des soins est en place depuisdébut 2012. Elle rassemble tous les responsables des groupesopérationnels en charge des domaines de risques dont lesvigilances. Sa première rencontre a permis de fixer des objectifspour l'année 2012.
entre elles et avec le programme globalde gestion des risques est assurée.).
L’établissement a mis en place une démarche d’analyse descauses profondes des EIG associés aux soins qui intègre uneréflexion sur l’information du patient. Des modalitésd’information sont définies et adaptées à la pathologie. Ellessont en cours de formalisation. Une évaluation de la traçabilitédans le dossier de l’information dispensée, a été réalisée surl’année 2011 et 2012. Les résultats sont communiqués ce quicontribue à sensibiliser les professionnels.
19d PSY (Le patient est informé de lasurvenue d'un événement indésirablegrave lors de sa prise en charge.).
Type 1 En cours
Le consentement du patient est recherché pour tout acte etauprès de l’ensemble des patients, y compris les patientshospitalisés sans leur consentement à travers le contrat desoins. Il est tracé pour les actes invasifs, de chirurgie,d’anesthésie, d’ECT et de mise en isolement contention. Lescontacts avec l’entourage sont systématiquement recherchéspour la mise en place d’un projet de soins partagé. Le refus desoin fait l’objet d’une traçabilité dans le dossier patient.
20a MCO (La volonté du patient estrespectée et son consentement éclairéest requis pour toute pratique leconcernant.) ; 20a PSY (La volonté dupatient est respectée et sonconsentement éclairé est requis pourtoute pratique le concernant.).
Type 1 Oui
Le respect de la confidentialité constitue un axe d’améliorationdans le projet d’établissement 2011/2015. Les entretiensmédicaux et paramédicaux sont réalisés dans des bureauxdédiés, sauf exception liée à l’état de santé du patient. L’accèsaux données informatisées est sécurisé par des codes d’accèspersonnels. Des formations
21a PSY (La confidentialité desinformations relatives au patient estgarantie.).
Type 1 En cours
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Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
relatives aux droits des patients intégrant la confidentialité, ontété menées en interne au sein de chaque pôle pour renforcer lasensibilisation des professionnels. A noter, la présence dequelques chambres à plusieurs lits, qui serontsystématiquement supprimées lors de la rénovation desbâtiments réalisée dans le cadre du schéma directeurarchitectural et immobilier.
MCO : L'informatisation du circuit du médicament est inscritedans le schéma directeur de l'information. Sa mise en place surtoutes les unités de court séjour est prévue pour la fin de l'année2012 (dans le cadre du dossier patient informatisé en cours dedéploiement). L'informatisation n'est effective dans aucune unitédu court séjour. L'analyse et la validation de l'ordonnance nesont réalisées que pour un nombre limité de prescriptions(produits à risque, sous ATU ou sous dispensation contrôlée).La dispensation est globale avec présence d'une dotation dansles unités, dotation renouvelée selon un procédé plein/vide. Lesprescriptions/enregistrement de la prescription se font sur dessupports uniques papiers. Un groupe d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse est en place, un médecinresponsable du management de la qualité de la prise en chargeest en cours de désignation par la CME. Les erreursmédicamenteuses, relatives à la dispensation sont recueillies ettraitées (certaines par une analyse en CREX), elles font l'objetd'actions correctives. Les professionnels sont sensibilisés auxerreurs médicamenteusesDes évaluations de la tenue des armoires à pharmacie et deschariots d'urgence sont menées.Santé mentale : Le circuit du médicament en santé
31b MCO (Les conditions de dispensationdes médicaments sont maîtrisées.) ; 31bPSY (Les conditions de dispensation desmédicaments sont maîtrisées.).
Type 1 En cours
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Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
mentale (prescription, dispensation, administration) estinformatisé. L'informatisation ne s'étend pas aux structuresextra-hospitalières, un projet d'extension est mentionnée dans leprojet du pôle médicotechnique, son déploiement n'est pasplanifié. La dispensation est nominative hebdomadaire pourtoutes les structures intra-hospitalières, elle est globale pour lesstructures extra-hospitalières. La validation des ordonnancesassortie d'avis aux prescripteurs est effective pour lesprescriptions intra-hospitalières mais non effectuées en extra-hospitalier. Un groupe d'amélioration de la qualité de la prise encharge médicamenteuse est en place, un médecin responsabledu management de la qualité de la prise en charge est en coursde désignation par la CME. Des erreurs médicamenteuses,survenues lors de la dispensation sont analysées et traités,certaines selon la méthode des CREX. Les professionnels sontsensibilisés aux erreurs médicamenteuses.Des évaluations des chariots d'urgence sont menées.
Les besoins d’accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés au sein du service, par le cadre desanté, le cadre supérieur de santé ou le médecin. Si besoin, uneréunion de type débriefing est organisée en présence dupsychologue du service. De plus, une organisation estformalisée pour assurer la prise en charge des personnels ayantsubi une situation violente et la psychologue du personnel, ainsique le médecin du travail sont à la disposition des personnels.
38c MCO (Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et pris encompte.).
Type 1 Oui
Les besoins de l’équipe sont identifiés par les cadres de santélors des réunions d’équipe. Le psychologue du service, lemédecin du travail ou la psychologue du
39c MCO (Les besoinsd'accompagnement psychologique desprofessionnels sont identifiés et
Type 1 Oui
30CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
personnel peuvent être sollicités pour intervenir au niveau del’équipe ou un agent peut être orienté vers ces personnesressources.
pris en compte.).
Dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles(EPP) et pour faire suite à un travail engagé depuis 2006 sur lesCMP, une évaluation des délais d’attente a été réalisée en 2011sur l’ensemble des lieux de consultation de psychiatrie.Parallèlement, les patients suivis en ambulatoire sontrégulièrement interrogés sur leur satisfaction et notamment surle délai du 1er rendez-vous. Enfin, le délai de rendez-vous estun indicateur retenu dans le cadre du suivi des contrats despôles. L’établissement a réalisé une enquête d’évaluation de lasatisfaction des correspondants externes en 2008 ayant pourbut de connaître leur perception du centre hospitalier Sainte-Anne. A l’issue, l’analyse des résultats a montré plusieurs axesd’amélioration et l’établissement a choisi de renforcer l’item lemoins satisfaisant à savoir le délai d’envoi des documents desynthèse. La réalisation de mesure annuelle de la conformité etdu délai de rédaction des comptes-rendus d’hospitalisation(CRH) a permis la mobilisation des services sur cetteproblématique.
43b (Les délais d'attente sont analyséset des actions d'amélioration sontentreprises.) ; 43c (La satisfaction descorrespondants externes est évaluée etprise en compte.).
Type 1 Oui
Chaque année un bilan social (incluant le personnel médical) estétabli sur une base plus large que les seules rubriques exigéespar la réglementation et présenté à toutes les instances. Uneenquête sur les conditions de travail a été organisée en 2009-2010, pour servir de base à l’établissement d’un contrat locald’amélioration des conditions de travail ainsi qu’à l’élaborationdu projet social 2011-2015. Une enquête organisée par l’
44a (Une évaluation de la politique desressources humaines est mise enoeuvre.) ; 44b (Une évaluation desprestations logistiques est réaliséeauprès des secteurs d'activitéutilisateurs.) ; 44c (Une évaluation dusystème d'information est mise enoeuvre.).
Type 1 Oui
31CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Libellé de la décisionV2/V2007
Niveau de ladécision
V2/V2007Suivi de la décision
oui/non/en cours Commentaires
APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS
observatoire local de la violence en en cours d’analyse aumoment de la visite.
32CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT
34CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.aValeurs, missions et stratégie de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les orientations stratégiques sont élaborées, enconcertation avec les parties prenantes en interne et enexterne.
Oui
La stratégie de l'établissement prend en compte lesbesoins de la population définis dans les schémas deplanification sanitaire et, le cas échéant, le projetmédical de territoire.
Oui
Les valeurs et les missions de l'établissement sontdéclinées dans les orientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les différentes politiques (ressources humaines,système d'information, qualité et sécurité des soins,etc.) sont déclinées, en cohérence avec les orientationsstratégiques.
Cotation A
36CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
L'établissement met en place des partenariats, encohérence avec les schémas de planification sanitaire,le projet médical de territoire et les orientationsstratégiques.
En grande partie
Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La mise en oeuvre des orientations stratégiques faitl'objet d'un suivi et d'une révision périodique.
En grande partie
L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la basedes évaluations réalisées.
37CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.bEngagement dans le développement durable
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.
Oui
Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie, liée au développement durable, estdéclinée dans un programme pluriannuel.
Oui
Le personnel est sensibilisé au développement durableet informé des objectifs de l'établissement.
Cotation B
38CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
L'établissement communique ses objectifs dedéveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels etéconomiques locaux.
Oui
Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.
39CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.cDémarche éthique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels ont accès à des ressources(structures de réflexion ou d'aide à la décision, internesou externes à l'établissement, documentation,formations, etc.) en matière d'éthique.
Oui
Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.
Oui
Les questions éthiques se posant au sein del'établissement sont traitées.
Cotation A
40CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un état des lieux des questions éthiques, liées auxactivités de l'établissement, est réalisé.
Le plateforme éthique a orienté ses travaux sur plusieurs thèmes(la fouille du patient, le refus de soins en psychiatrie...) quicorrespondent aux attentes des professionnels sans pour autantavoir fait un état des lieux des questions éthiques liées auxactivités de l'établissement.
41CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.dPolitique des droits des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients sont informés de leurs droits et desmissions de la commission des relations avec lesusagers et de la qualité de la prise en charge (CRU).
Oui
Des formations sur les droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
42CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvredans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.
43CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.ePolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est intégrée dans les orientationsstratégiques.
Oui
L'instance délibérante statue au moins une fois par ansur cette politique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est diffusée dans l'établissement.
En grande partie
Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction,sont déclinés à l'échelle de l'établissement et parsecteur d'activité.
Cotation A
44CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est révisée à périodicité définie, en fonctiondes résultats obtenus et sur la base du rapport de laCRU.
45CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de développement de l'EPP est inscritedans la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans le projetd'établissement 2011-2015 et dans le programme d'améliorationde la qualité gestion des risques (2010). Elle est intégrée au projetUsagers qualité sécurité de la prise en charge. Les objectifs et lesactions sont définis, les moyens mis en oeuvre. Une sous-commission DPC-EPP est en place, elle pilote le déploiement et lamise en oeuvre des démarches EPP.
Oui
Une concertation, entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP, est en place.
La concertation entre soignants et gestionnaires sur la stratégieEPP est organisée. La sous-commission DPC-EPP est composéede praticiens, de membres de la direction qualité et degestionnaires. Des rencontres régulières ont lieu entre le présidentde la sous-commission DPC-EPP et la direction qualité et lecomité de pilotage de la qualité.
Oui
Les missions et les responsabilités sont définies, afind'organiser le développement de l'EPP dans tous lessecteurs d'activité clinique ou médico-technique.
Les missions et responsabilités pour organiser le développementde l'EPP sont définies. La sous-commission DPC-EPP est encharge du déploiement et du suivi. Elle a confié aux différentescommissions émanant de la CME et à certaines instances (CRU)d'identifier les démarches à mener
Cotation A
46CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
en fonction des enjeux d'amélioration repérés dans les pôles. Lacellule qualité suit l'évolution des démarches, l'engagement desprofessionnels, la mise à disposition de méthodes d'évaluationadaptée et la mise en oeuvre d'actions de communication. ChaqueEPP est pilotée par un praticien. Les thèmes retenus sont validésen CME.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un accompagnement des professionnels est réalisépour la mise en oeuvre de l'EPP.
Les membres de la direction qualité gestion des risques et de lacellule qualité accompagnent les travaux EPP, ils apportent leurconcours dans l'évaluation des besoins (enquête pour le repéragedes enjeux justifiant la mise en oeuvre d'EPP, organisation dudéploiement des démarches, apport méthodologique), ils mettent àla disposition des professionnels des outils adaptés (guides pour laconduite des RMM et des CREX). Des référents EPP médecins etsoignants sont désignés dans chaque service de soins et servicemédico-technique. Ils sont placés sous la responsabilité ducoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Ilsont bénéficié de sensibilisations et formations aux méthodes desRMM et des REX.
En grande partie
L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact deses démarches d'EPP.
La coordination et le suivi des EPP sont confiés à la directionqualité, à la cellule qualité et à son médecin ainsi qu'à la sous-commission EPP. Un tableau de suivi EPP est tenu et mis à jour.Les pilotes et les groupes en charge de chaque démarche suiventl'état d'avancement des démarches en lien avec les sous-groupesCME dont ils sont issus. Un bilan de l'état d'avancement des EPPdans l'établissement a été fait début 2012, ce bilan fait état desactions d'amélioration et de mesures d'impact sur les pratiques.Cependant, la périodicité des bilans de l'état d'avancement desEPP et de leur impact sur les pratiques n'est pas définie.
Oui
Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPPet des résultats obtenus.
Les professionnels sont informés sur la stratégie et sur lesrésultats des EPP par la mise en ligne des travaux des groupesEPP ou lors des mises en place d'actions d'amélioration. Certainesdémarches (CREX liés à des erreurs médicamenteuses) ont faitl'objet de présentations ouvertes
47CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
à l'ensemble des professionnels de l'établissement et d'articlesdans le journal de l'établissement. Les actions d'information sur lesrésultats sont structurées (objectifs et cibles identifiées).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement rend compte de ses démarches EPPdevant ses instances.
L'établissement a identifié les instances auxquelles il rend comptedes démarches mises en oeuvre. Il s'agit de la CME, du directoire,de la CSIRMT, du CLUD, du CHSCT, du CTE. Les bilans sontformalisés.
En grande partie
La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie, en fonction des résultats obtenus.
La stratégie de développement de l'EPP a été révisée lors de lapréparation de la certification V2010. Des réajustements sont faitsau fil de l'eau au sein des équipes menant les démarches. La miseen place récente d'une nouvelle sous-commission DPC-EPPs'accompagne d'un état des lieux portant sur l'organisation et lamise en oeuvre des EPP. Cependant, la périodicité de révision dela stratégie de développement de l'EPP n'est pas définie.
48CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 1: La stratégie de l'établissement
Critère 1.gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les professionnels sont périodiquement informés sur lamise en oeuvre et l'évolution de la politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Oui
Des activités sont organisées au cours desquelles lesthèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions,forums, séminaires, journées dédiées, actions desensibilisation des patients, etc.).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
49CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La direction et le président de la CME suivent ledéveloppement de la culture qualité et sécurité dansl'établissement.
50CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.aDirection et encadrement des secteurs d'activités
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activité sont définis.
Oui
Les circuits de décision et de délégation sont définis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les organigrammes et l'information relative aux circuitsde décision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
51CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les organigrammes et les circuits de décision et dedélégation sont révisés à périodicité définie.
52CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La représentation des usagers au sein del'établissement est organisée.
Oui
Une politique de coopération avec les acteursassociatifs est définie.
Oui
Un dispositif de recueil des attentes des usagers estorganisé.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les représentants d'usagers participent à l'élaborationet à la mise en oeuvre de la politique d'amélioration dela qualité et de la sécurité des soins, notamment dans lecadre de la CRU.
Cotation A
53CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
L'intervention des associations dans les secteursd'activité est facilitée.
Oui
Les attentes des usagers sont prises en compte, lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.
54CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.cFonctionnement des instances
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les instances consultatives et délibérantes sont réuniesà périodicité définie, et saisies sur toutes les questionsqui relèvent de leurs compétences.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.
Oui
Les instances sont informées des suites données àleurs avis et décisions.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
55CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).
56CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.dDialogue social et implication des personnels
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La concertation avec les partenaires sociaux estorganisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions, favorisant l'implication et l'expression dupersonnel, sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dialogue social est évalué à périodicité définie.
Cotation B
57CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne
Critère 2.eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord comprennent des indicateursd'activité, de ressources et de qualité adaptés à laconduite du projet d'établissement.
En grande partie
L'établissement a défini une stratégie de communicationdes résultats des indicateurs, des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les tableaux de bord sont examinés au sein desinstances, réunions de direction de l'établissement etdes secteurs d'activité.
Oui
Les résultats des indicateurs de qualité et de sécuritédes soins nationaux généralisés sont diffusés auxprofessionnels concernés, et rendus publics parl'établissement de santé.
Cotation A
58CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La stratégie de l'établissement est ajustée en fonctiondu suivi.
Oui
L'établissement analyse et compare ses résultats àceux d'autres structures similaires (comparaison externeet interne).
59CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.aManagement des emplois et des compétences
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les besoins en compétences et effectifs sont identifiéspar secteur d'activité.
En grande partie
Une politique de gestion des emplois et descompétences est définie dans les différents secteursd'activité en lien avec les orientations stratégiques.
En grande partie
Les compétences spécifiques pour les activités àrisques ou innovantes sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des dispositions sont mises en oeuvre, afin d'assurer laqualité et la sécurité de la prise en charge du patient,dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pasprésents.
Cotation B
61CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'évaluation périodique du personnel est mise enoeuvre.
Oui
Un plan de formation est mis en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée, et réajustée enfonction de l'activité et de l'évolution des prises encharge.
Oui
Le dispositif de gestion des compétences est réajusté,en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités, notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.
62CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.bIntégration des nouveaux arrivants
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Tout nouvel arrivant reçoit une information surl'établissement et son futur secteur d'activité, luipermettant l'exercice de sa fonction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégrationdonne lieu à des actions d'amélioration.
Cotation B
63CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.cSanté et sécurité au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les risques professionnels sont identifiés à périodicitédéfinie.
Oui
Le document unique est établi.
Oui
Un plan d'amélioration des conditions de travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions de prévention des risques sont mises enoeuvre, en collaboration avec le CHSCT et le service desanté au travail.
Cotation B
Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins cinquante salariés. En dessous de cinquante salariés, les missions du CHSCT sont assuréespar les délégués du personnel.
64CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le programme de prévention des risques et ledocument unique sont évalués à périodicité définie, surla base du bilan du service de santé au travail, duCHSCT, des déclarations d'accidents du travail etd'événements indésirables.
En grande partie
Ces évaluations donnent lieu à des actionsd'amélioration.
65CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 3: La gestion des ressources humaines
Critère 3.dQualité de vie au travail
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.
En grande partie
Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail estdéfini.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
66CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travailsont évaluées.
Partiellement
La satisfaction du personnel est évaluée.
67CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.aGestion budgétaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement décline en interne des objectifsprévisionnels de dépenses et, s'il y a lieu, de recettes,selon une procédure formalisée.
Oui
Ces objectifs tiennent compte des engagements prisdans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens(CPOM).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit une analyse des coûts, dans lecadre de ses procédures de responsabilisationbudgétaire interne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
68CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettessont suivis infra-annuellement, et donnent lieu sinécessaire à des décisions de réajustement.
69CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 4: La gestion des ressources financières
Critère 4.bAmélioration de l'efficience
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement fixe chaque année des objectifsd'amélioration de l'efficience de ses organisations.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement conduit des études ou des audits surses principaux processus de production.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les résultats des études ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.
Cotation A
70CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.aSystème d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un schéma directeur du système d'information est définien cohérence avec les orientations stratégiques, et enprenant en compte les besoins des utilisateurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le système d'information facilite l'accès en temps utile àdes informations valides.
Oui
Le système d'information aide les professionnels dansleur processus de décision.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
71CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le système d'information est évalué, et fait l'objetd'actions d'amélioration.
72CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.bSécurité du système d'information
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion desprocédures, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Il existe un plan de reprise permettant d'assurer lacontinuité des activités en cas de panne.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif de sécurité du système d'information estévalué, et fait l'objet d'actions d'amélioration.
Cotation A
73CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 5: Le système d'information
Critère 5.cGestion documentaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif est connu des professionnels.
En grande partie
Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.
En grande partie
Le système de mise à jour des documents estopérationnel.
Cotation B
74CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif est évalué, et fait l'objet d'actionsd'amélioration.
75CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.aSécurité des biens et des personnes
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations, mettant en jeu la sécurité des biens etdes personnes, sont identifiées.
En grande partie
Les responsabilités en matière de sécurité des biens etdes personnes sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les situations identifiées font l'objet de dispositifs desécurité adaptés (installations, équipements, consignes,sensibilisation et formation).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
76CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le niveau de sécurité des biens et des personnes estévalué, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
77CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.
Oui
L'établissement dispose d'un programme demaintenance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les opérations de maintenance curative et préventiveassurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées, et permettent un suivi des opérations.
Oui
Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
78CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.
79CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.cQualité de la restauration
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Il existe une organisation permettant, dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.
En grande partie
Les attentes des professionnels en matière derestauration sont recueillies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les préférences des patients sont prises en compte.
Oui
Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
80CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des consommateurs concernant laprestation restauration est évaluée, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
81CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.dGestion du linge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le circuit du linge est défini.
Oui
Les besoins par secteur sont quantifiés, et incluent lesdemandes en urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La gestion du linge assure le respect des règlesd'hygiène.
Partiellement
Les approvisionnements correspondent aux besoinsdes secteurs.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
82CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patientest évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
83CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.eFonction transport des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La fonction transport des patients est organisée, ycompris en cas de sous-traitance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.
En grande partie
Les transports sont réalisés dans le respect de ladignité, de la confidentialité et du confort du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
84CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La mesure de la satisfaction et les délais d'attenterelatifs à la fonction transport (interne et externe) despatients sont évalués à périodicité définie, et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.
85CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.fAchats écoresponsables et approvisionnements
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur leplan quantitatif et qualitatif, en associant les utilisateurs.
Oui
La politique d'achat et de relation avec les fournisseursprend en compte les principes applicables à un achatéco-responsable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.
En grande partie
L'établissement initie une démarche d'achat éco-responsable pour certains produits ou services.
Cotation B
86CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achatsont mis en place.
87CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critère 6.gGestion des fonctions logistiques au domicile
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'établissement de santé détermine un processuspermettant la mise à disposition des matériels médicauxadaptés aux besoins des patients.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de rupture d'un produit, des solutions desubstitution sont prévues.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Les modalités de transport des différents matériels etmédicaments sont formalisées.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
En cas de prestation extérieure, une convention decollaboration est formalisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en HAD.
88CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
Pour les équipements majeurs (susceptibles de mettreen danger la vie du patient en cas dedysfonctionnement), une maintenance 24 h/24 et 7 j/7est organisée.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
Pour les patients à haut risque vital, l'HAD s'assure deleur signalement à « Electricité Réseau DistributionFrance ».
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
NA
Le matériel délivré est conforme à la commande etadapté à la prise en charge.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'approvisionnement en urgence du patient est assuré. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
L'établissement s'assure que les locaux de stockagesont adaptés et entretenus, conformément à laréglementation.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Les différents processus logistiques (internes ouexternes) sont évalués, et des actions d'améliorationsont mises en oeuvre.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La maintenance 24 h/24 et 7 j/7 est évaluée. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
89CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
La satisfaction du patient, relative aux fonctionslogistiques à son domicile, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
NA
La satisfaction des intervenants au domicile, en lienavec les fonctions logistiques, est évaluée à périodicitédéfinie, et conduit à des actions d'amélioration.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
90CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.aGestion de l'eau
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eauest définie, et validée par l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents).
En grande partie
La nature des effluents et les risques qu'ils génèrentsont identifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un plan de maintenance préventive et curative desinstallations, élaboré avec l'EOH ou le CLIN (ouéquivalents), est mis en oeuvre.
Oui
Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lienavec l'EOH ou le CLIN (ou équivalents), et tracés.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
91CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré.
En grande partie
Un suivi des différents types de rejet est assuré.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
92CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.bGestion de l'air
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé.
La maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnementmaîtrisé est définie. Cependant, malgré la présence de travaux aubloc opératoire pour intégrer le bloc vasculaire, aucune mesurespécifique n'a été mise en place.
Oui
L'établissement est engagé dans la réduction desémissions atmosphériques globales.
Partiellement
Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Pendant la visite, les experts ont pu noter des travaux au blocopératoire pour intégrer le plateau vasculaire. La mise en sécuritéa été réalisée à l'aide de bâches plastifiées. Depuis 2009, lesprélèvements d'air et le comptage particulaire ne sont plus réalisésde façon systématique. Des prélèvements ont eu lieu en 2011 etdébut 2012. Le conseil de bloc s'est réuni et a opté pour desprélèvements semestriels mais l'organisation en place n'a paspermis la réalisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
93CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Un plan et des procédures de surveillance et demaintenance de la qualité de l'air, en concertation avecl'EOH ou la CME et le CHSCT, sont mis en oeuvre.
L'EOH est membre du comité de bloc, les procédures sontpartiellement en place en ce qui concerne la surveillance de laqualité de l'air. Une fiche de déclaration des travaux est mise enplace et doit être adressée en amont à l'EOH pour prendre lesmesures adaptées mais cette mise en oeuvre n'a pas été réaliséeau bloc opératoire.
Oui
La traçabilité des différentes interventions est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'unsuivi périodique.
Les paramètres de la qualité de l'air ne font pas l'objet d'un suivipériodique régulier, l'organisation adoptée ne permet pas ce suivi ycompris pendant les travaux. Le conseil de bloc a demandé laréalisation de prélèvements semestriels en 2011. Ainsi, desprélèvements ont été réalisés en juin et décembre 2011 ainsi qu'enmai 2012.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Des plans d'amélioration sont mis en oeuvre conformément auxrecommandations. Cependant, les mesures d'analysebactériologique et de comptage particulaire n'ont pas été réalisésmalgré les travaux.
94CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.cGestion de l'énergie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un diagnostic énergétique est réalisé.
Oui
Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un plan de maintenance des installations est mis enoeuvre.
Oui
Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise del'énergie est mis en oeuvre.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
95CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi périodique est réalisé.
En grande partie
Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.
96CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.dHygiène des locaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les actions à mettre en oeuvre, afin d'assurer l'hygiènedes locaux et leurs modalités de traçabilité, sontdéfinies avec l'EOH ou la CME.
Oui
En cas de sous-traitance, un cahier des charges définitles engagements sur la qualité des prestations.
En grande partie
Les responsabilités sont identifiées, et les missions sontdéfinies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formationpériodiques sont menées.
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
97CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les procédures en matière d'hygiène des locaux sontmises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des évaluations à périodicité définie sont organiséesavec l'EOH ou la CME.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
98CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement
Critère 7.eGestion des déchets
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement a catégorisé et quantifié sa productionde déchets et d'effluents.
Oui
La politique en matière de déchets est définie, enconcertation avec les instances concernées.
Oui
Les procédures de gestion des déchets sont établies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le tri des déchets est réalisé.
Cotation B
99CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont organisées.
NA
Le patient et son entourage sont informés des risquesliés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
Oui
Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les dysfonctionnements en matière d'élimination desdéchets sont identifiés et analysés.
En grande partie
Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites.
En grande partie
L'établissement a identifié les filières locales devalorisation possible des déchets.
100CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS
101CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est formalisé.
Le programme Qualité gestion des risques évaluation 2010-2012décline les axes majeurs d'amélioration de la qualité pourl'établissement. Il comporte des éléments transversaux maiségalement spécifiques à certaines activités (laboratoire debiologie, direction de l'ingénierie, des travaux et du patrimoine...).
En grande partie
Ce programme prend en compte l'analyse de laconformité à la réglementation, les dysfonctionnements,ainsi que les risques majeurs et récurrents.
Le programme comporte des éléments visant à mettrel'établissement en conformité avec la réglementation. La dernièremise à jour intègre des recommandations de la CRUPC. Leprogramme énonce également des objectifs pour améliorer lesignalement des événements indésirables. Des objectifsconcernent la lutte contre les infections associées aux soins, lapolitique du médicament, l'identitovigilance. Cependant, il nedécline pas d'objectifs issus de l'analyse des événementsindésirables récurrents ou de l'analyse des risques a priori. Lesactions d'amélioration résultant de l'analyse des événementsindésirables graves sont définies dans un plan d'actions spécifiquemais elles ne sont pas intégrées dans le programme qualitérisques. Le programme
Cotation C
102CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
ne prend pas en compte l'ensemble des objectifs qualité risquesdu CPOM (un nouveau CPOM est en cours d'élaboration avecl'ARS Ile-de-France).
NA
Les activités, réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins, sont prises en compte.
En grande partie
Le programme est soumis aux instances. Le programme 2010-2012, coordonné par le comité de pilotage, aété validé par les instances en 2010. Des thèmes concernant laqualité et la gestion des risques sont abordés en CME. Le bilanintermédiaire annuel comportant notamment les réajustementsconséquents à la mise en place de la commission qualité etsécurité des soins, n'a pas été présenté en 2011.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteursd'activité.
Une partie des objectifs du programme qualité risques est déclinéedans les contrats de pôle signés début 2012. Ces contrats fixentune série d'objectifs qualité annuels associés à des indicateurs età un calendrier de réalisation. Les chefs de pôle ont en charge laréalisation de ces actions, et une évaluation annuelle estprogrammée. Il existe également des plans d'actions ciblésdéclinés pour certains secteurs tels que la restauration, le circuitdu médicament, la violence, etc.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité estassuré.
Le suivi du programme Qualité risques évaluation est réalisé par ladirection qualité risques et le comité de pilotage. Plusieurstableaux de suivi ont été élaborés et permettent de faire des pointsd'avancement grâce à des codes couleurs, les actions nonréalisées font l'objet d'un report. La multiplicité des supports desuivi ne favorise pas le pilotage global des démarches. Lescontrats de pôle, récemment mis en place, n'ont pas encore faitl'objet d'évaluation. Les
103CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
indicateurs des contrats de pôle ne sont pas intégrés dans le suividu programme.
Partiellement
L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité etde la sécurité des soins est évaluée annuellement.
Hormis pour les objectifs déclinés dans les contrats de pôle, lesactions du programme Qualité risques évaluation ne sont pastoutes associées à des indicateurs de suivi qui permettraientd'apprécier l'atteinte des objectifs. Le tableau de bord desindicateurs qualité ne permet pas d'évaluer annuellementl'efficacité de l'ensemble des actions du programme Qualitérisques évaluation.
En grande partie
Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.
Le programme 2010-2012 a fait l'objet d'un bilan début 2012. Desajustements ont été définis en mai 2011 et avril 2012 par le comitéde pilotage. Les bilans du programme ainsi que ces réajustementsn'ont pas été présentés à la CME.
104CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une fonction de coordination de la gestion des risques,associés aux soins, est définie dans l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour de l'exercice de lacoordination de l'activité de gestion des risquesassociés aux soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les conditions d'exercice de la fonction de coordinationde la gestion des risques associés aux soins sontévaluées.
Cotation B
105CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.cObligations légales et réglementaires
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une veille réglementaire est organisée par unresponsable identifié.
Oui
La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement met en oeuvre les actions consécutivesaux recommandations issues des contrôlesréglementaires, en fonction du plan de priorisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
106CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La direction assure un suivi du traitement des non-conformités.
107CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.dEvaluations des risques à priori
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement évalue les risques dans les secteursd'activité.
Oui
Les risques sont hiérarchisés selon une méthodedéfinie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions de prévention, d'atténuation et derécupération pour les activités de soins à risques sontmises en place.
Oui
Les professionnels concernés sont formés à l'analysedes risques a priori.
Cotation B
108CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réaliséà périodicité définie.
Il existe un suivi des actions inscrites au document uniqued'évaluation des risques professionnels. La cartographie globaledes risques réalisée en 2009 n'a pas fait l'objet d'une nouvelleévaluation.
Partiellement
L'analyse de leur efficacité est réalisée.
109CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.eGestion de crise
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les situations de crise sont identifiées.
Oui
Une organisation, destinée à faire face aux situations decrise, est mise en place, et diffusée à l'ensemble desprofessionnels concernés.
Oui
Les plans d'urgence sont établis.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une cellule de crise est opérationnelle.
Cotation A
110CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les procédures d'alerte pour les situations de crise etles plans d'urgence sont opérationnelles.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'appropriation des procédures est évaluée, suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou pard'autres moyens adaptés.
Oui
Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.
111CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.fGestion des évènements indésirables
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est en place afin d'assurer lesignalement et l'analyse des événements indésirables.
L'établissement a rédigé une procédure de signalement desévénements indésirables. Elle décrit le circuit de signalement, detraitement et d'analyse des événements indésirables déclarés surune fiche disponible sur Intranet. La direction qualité risquesréceptionne et hiérarchise les signalements (fréquence et gravité).Elle les réoriente vers les personnes en charge des actionscorrectives. Ce dispositif se coordonne avec les autres systèmesde recueil des événements indésirables (vigilances, erreursmédicamenteuses, RMM, plaintes...) dans le cadre du comité depilotage qualité risques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont formés à l'utilisation dessupports de signalement.
Les professionnels des services ont été formés lors de la mise enplace des fiches de signalement des événements indésirables.L'informatisation de la fiche en 2011 a été l'occasion d'unenouvelle sensibilisation. Les référents qualité risques identifiés ausein des pôles ont été formés. Les nouveaux agents reçoivent uneinformation sur les supports de signalement lors des journéesd'accueil
Cotation A
112CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
organisées dans l'établissement.
Oui
Les professionnels concernés sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes.
La hiérarchisation des événements indésirables est assurée par ladirection qualité risques. Tous ces membres sont formés auxprocessus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Ils assurentle soutien méthodologique aux professionnels devant réaliser desanalyses de causes. Les référents CREX/RMM ont été formés àl'analyse des causes lors des sensibilisations méthodologiques quileur ont été dispensées.
Oui
L'analyse des causes profondes des événementsindésirables graves est réalisée, en associant lesacteurs concernés.
L'établissement a participé à une expérimentation régionale dusignalement des événements indésirables graves associés auxsoins en 2009. Cette dynamique a été maintenue et la directionqualité risques sollicite régulièrement les services concernés pourproposer une analyse des causes profondes en cas d'événementindésirable grave. Des outils d'analyse sont élaborés pour faciliterla recherche des causes avec les professionnels concernés. Desretours d'expérience ont également été mis en place début 2010sur le circuit du médicament. Le déploiement d'une dynamique deretours d'expérience au sein des services est amorcé depuis 2010avec la mise en place et la formation de référents RMM/REX.L'objectif de deux CREX/RMM par service et par an est inscritdans les contrats de pôle.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.
Des actions correctives sont recherchées pour tous lesévénements indésirables évalués avec une criticité moyenne ouhaute. Le service en charge de la gestion de l'événement met enoeuvre les actions correctives. L'assistante de la direction qualitérisques assure un suivi des réponses apportées.Concernant les événements indésirables graves, un plan d'actionsest systématiquement défini lors de l'analyse. Ce
113CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
plan comprend des actions de réduction spécifiques au serviceconcerné et parfois des actions institutionnelles validées par lecomité de pilotage qualité gestion des risques. Un suivi de cesplans d'actions est assuré par la direction qualité risques. Lerapport annuel de la gestion des risques propose une analysestatistique de tous les événements indésirables.
Oui
Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique àl'échelle de l'établissement.
Des événements indésirables récurrents ont fait l'objet d'untraitement spécifique à l'échelle de l'établissement. Les situationsde violence et d'agressivité sont plus particulièrement analyséespar l'observatoire de la violence qui a déterminé un plan d'actions.Le groupe de travail "retour d'expérience sur les erreursmédicamenteuses" débute également une analyse desévénements récurrents concernant le circuit du médicament.
Partiellement
L'efficacité des actions correctives est vérifiée. L'impact des actions correctives est apprécié le plus souvent parl'observation de la diminution ou de la récurrence de l'événementindésirable traité. Il existe des tableaux de suivi pour les actionsmises en oeuvre suite à des signalements (EI, EIG, RMM/CREX)mais ces documents ne prévoient pas les éléments de mesure del'efficacité des actions proposées.
114CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.gMaîtrise du risque infectieux
Classe associée àla valeur du score
agrégéConstatsScore agrégé du tableau de bord des
infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A
Cotation A
Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans lesétablissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.
115CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.hBon usage des antibiotiques
Classe associée àla valeur du score
ICATBConstatsIndicateur ICATB du tableau de bord
des infections nosocomiales
Score à disposition de l’établissement aumoment de la visite. A
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA
La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.
Partiellement
Cotation B
116CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.iVigilances et veille sanitaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes, est en place.
En grande partie
Une coordination, entre les différentes vigilances, laveille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques de l'établissement, est organisée.
Oui
Une coordination est organisée entre l'établissement etles structures régionales (ou interrégionales), nationalesde vigilance et de veille sanitaire.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.
Cotation B
117CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribueà la politique d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.
118CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.jMaîtrise du risque transfusionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le dispositif d'hémovigilance et de sécuritétransfusionnelle est en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La pertinence d'utilisation des produits sanguins labilesest évaluée.
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle.
119CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée, etdonne lieu à des actions d'amélioration.
120CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins
Critère 8.kGestion des équipements biomédicaux
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un planpluriannuel de remplacement et d'investissement.
Oui
Une procédure (équipement de secours, solutiondégradée ou dépannage d'urgence), permettant derépondre à une panne d'un équipement biomédicalcritique, est formalisée et opérationnelle.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le système de gestion des équipements biomédicauxest mis en oeuvre, sous la responsabilité d'unprofessionnel identifié.
Oui
La maintenance des équipements biomédicaux critiquesest assurée, et les actions sont tracées.
Cotation A
121CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les professionnels disposent des documentsnécessaires à l'exploitation des équipementsbiomédicaux.
NA
Les patients et leurs familles sont informés de laconduite à tenir en cas de dysfonctionnement (alarme,etc.) des équipements biomédicaux installés audomicile.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La gestion des équipements biomédicaux est évaluée,et donne lieu à des actions d'amélioration.
122CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.aSystème de gestion des plaintes et des réclamations
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La gestion des plaintes et des réclamations estorganisée (CRU en place, procédure formalisée,responsabilités définies).
La gestion des plaintes et des réclamations est organisée et unregistre est en place. La responsabilité en est confiée à l'agent encharge des "relations avec les usagers" au sein de la direction desaffaires juridiques, des usagers, de la qualité et de lacommunication. La CRUQPC est en place et tenue informée àchacune de ses réunions, des plaintes et réclamations. Elle seréunit régulièrement (trois à quatre fois par an). Il existe uneprocédure relative "au traitement des réclamations des patients etau rôle de la CRUQPC". Les responsabilités sont définies :- la responsable des relations avec les usagers dispose d'une fichede poste et d'une délégation de signature ;- le rôle de la CRUQPC est défini dans son règlement intérieur etdans la procédure relative au "traitement des réclamations et aurôle de la CRUQPC".Des liens sont établis entre la responsable du traitement desplaintes et des réclamations et le service contentieux de ladirection des affaires juridiques, pour les plaintes pouvant donnerlieu à contentieux, ainsi qu'avec le système de gestion desévénements indésirables. Les modalités
Cotation A
123CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
d'expression des plaintes sont indiquées dans le livret d'accueil etsur les affiches apposées dans l'établissement. Les plaintes oralesreçues par la responsable des relations avec les usagers sontprises en compte et traitées comme les plaintes écrites, aprèssignature du compte-rendu de l'entretien par le plaignant. Uneligne téléphonique est dédiée à la CRUQPC et peut enregistrerdes messages, 24 h/24. En 2011, 101 plaintes ont été reçues ettraitées.
Oui
Le système de gestion des plaintes et des réclamationsest articulé avec le dispositif de signalement desévénements indésirables.
Le système de gestion des plaintes et réclamations est articuléavec le dispositif de signalement des événements indésirables : laresponsable de la gestion des plaintes informe des plaintesrécurrentes qui traduisent un dysfonctionnement pérenne, et laresponsable de la gestion des événements indésirables informedes événements susceptibles de générer une plainte. Ces deuxresponsables sont attachées à la même direction. La directrice desaffaires juridiques et des usagers est présidente de la CRUQPCpar délégation du directeur et membre de la commission degestion des risques qui se réunit deux fois chaque mois. Ladirection qualité gestion des risques est invitée permanente à laCRUQPC.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avecles professionnels concernés.
A réception d'une plainte, la responsable des relations avec lesusagers l'inscrit dans le registre officiel, accuse réception auplaignant (dans les quatre jours), et la transmet au chef de serviceconcerné en lui demandant les éléments de réponse dans un délaide 15 jours. En psychiatrie, cette transmission est parfoisprécédée d'un entretien téléphonique. Il arrive que le chef deservice réponde directement au plaignant, en lien avec lesprofessionnels concernés et, dans ce cas, un double est adresséau responsable des relations avec les usagers. Un indicateur surles plaintes est intégré dans le tableau de bord des pôles. Lesplaintes adressées directement aux services sont retransmises àla direction des usagers et ensuite traitées comme les autres.
124CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le plaignant est informé des suites données à sa plainteet des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.
Le plaignant reçoit un accusé de réception dans les quatre jourssuivant le dépôt de sa plainte. Il reçoit ensuite une réponseindiquant les actions mises en oeuvre suite à sa plainte. Il peut luiêtre proposé de saisir l'un des médiateurs, mais cette pratiquereste très limitée (deux saisines du médiateur médical en 2011).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etdes réclamations, incluant le suivi du délai de réponseau plaignant, contribue à l'élaboration du programmed'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise encharge.
La responsable des relations avec les usagers tient à jour untableau de suivi des plaintes, y compris les dates des différentesétapes, sans pour autant qu'une étude sur les délais de réponsesoit réalisée. L'exploitation quantitative et qualitative des plaintesest prise en compte dans le bilan et les recommandations de laCRUQPC ainsi que dans le programme d'amélioration de laqualité.
125CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 9: La gestion des plaintes et l'évaluation de la satisfaction des usagers
Critère 9.bEvaluation de la satisfaction des usagers
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagersest définie en lien avec la CRU.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.
Oui
Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU,sont informés des résultats des évaluations de lasatisfaction.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
126CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre auniveau des secteurs d'activité, et font l'objet d'un suivi.
En grande partie
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins est revue à partir des résultats de l'évaluation.
127CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT
128CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS
129CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Court SéjourPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
130CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
Partiellement
Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.
131CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Santé mentalePrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
132CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
Partiellement
Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.
133CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités de signalement des cas de maltraitancesont définies et diffusées.
En grande partie
Un état des lieux permettant d'identifier les situations,les risques et les facteurs de maltraitance est réalisé enlien avec la CRU.
Oui
La promotion de la bientraitance est intégrée dans lesprojets de l'établissement (projet médical, projet desoins, projet social, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'expression des patients et de leurs proches estfavorisée.
Cotation B
134CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.
Partiellement
Des actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les actions, visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance, sont suivies et évaluées.
135CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Court SéjourRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
136CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
137CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Santé mentaleRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
En grande partie
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
138CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
139CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.b - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la dignité et de l'intimité du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les projets de l'établissement (projets des secteursd'activité, projets architecturaux) intègrent le respect dela dignité et de l'intimité du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisésdans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.
Oui
Les conditions d'hébergement permettent le respect dela dignité et de l'intimité des patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
140CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.
141CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Court SéjourRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Partiellement
Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
142CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
143CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Santé mentaleRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
Partiellement
Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
144CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
145CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect de la confidentialité des informationsrelatives au patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les mesures, permettant le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, sont identifiées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation et les pratiques de l'établissementpermettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.
En grande partie
Les modalités de partage des informations, relatives aupatient, permettent le respect de la confidentialité.
En grande partie
Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.
Cotation B
146CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement évalue le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient.
En grande partie
Des actions d'amélioration, en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient, sontmenées.
147CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Court SéjourAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
Oui
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
148CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
149CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Santé mentaleAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
150CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
151CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.d - Soins de suite et/ou de réadaptationAccueil et accompagnement de l'entourage
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont définies.
NA
Une organisation permet l'accueil et la présence encontinu des parents des enfants hospitalisés.
Le service de médecine et de réadaptation ne reçoit pas d'enfantsen hospitalisation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès aux secteurs d'hospitalisation est facilité(horaires de visites, etc.) pour l'entourage.
Oui
L'entourage des patients bénéficie d'un accueilpersonnalisé et de soutien, dans les situations qui lenécessitent.
Cotation B
152CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieuà des actions d'amélioration en lien avec la CRU.
NA
Un bilan d'activité annuel du service social et du servicede soutien psychologique, comprenant les actionsd'amélioration réalisées, est établi.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
153CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Court SéjourRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Oui
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
154CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Oui
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Partiellement
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
155CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Santé mentaleRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Les projets transversaux constitutifs du projet d'établissementintègrent la promotion du respect des libertés individuelles.L'établissement inscrit dans ses orientations stratégiques lerespect des droits du patient au travers de son projet Usagersqualité sécurité de la prise en charge. Les restrictions sontidentifiées et reprises dans le règlement intérieur del'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Les communautés médicales et soignantes de l'établissement ontmis en place une réflexion formalisée, concertée, qui permetd'identifier :- les conditions de préservation des libertés individuelles ;- les risques de non-respect de celles-ci ;- la réflexion inclut une dimension éthique ;- la réflexion est formalisée dans les projets médicaux.Plusieurs organisations existent en fonction des services avec desunités ouvertes et, dans certains services, des unités ferméesaccueillant des patients hospitalisés sous contrainte. Les soinsavec consentement sont dispensés dans des unités ouvertes,excepté lorsque l'état de santé des patients nécessite des soins enunité intensive (proposition
Cotation B
156CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
d'un cadre thérapeutique, en cas de refus, mode d'hospitalisationrevu).
Oui
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
Les communautés médicales et soignantes de l'établissement ontmis en place une réflexion formalisée, concertée, qui permet,selon une méthode définie, d'identifier les situations nécessitantune restriction de liberté. Les cas de restriction des libertés surprescription ou consigne médicale font l'objet de protocolesspécifiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
La sensibilisation tient compte de l'identification des besoins et desobjectifs et cibles. Des actions régulières et structurées desensibilisation sont menées auprès des professionnels,notamment lors de la Journée des nouveaux arrivants, par ladirection des usagers. Des actions de sensibilisation etd'information ont été réalisées auprès des professionnels suite à lamise en place de la loi du 5 juillet 2011 concernant les soins sansconsentement.
En grande partie
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
L'établissement a défini une organisation pour le respect deslibertés individuelles qui inclut l'identification et l'existence deprotocoles (notamment relative à l'isolement). Les règles defonctionnement des services varient selon leur organisation. Lamise en oeuvre du respect des libertés individuelles a conduit àélaborer des protocoles dont certains sont finalisés (notammentsur l'isolement).
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Il existe des dispositifs structurés permettant de discuter au seinde l'équipe soignante de chaque cas de patient faisant l'objet derestriction de liberté. Lorsque la situation le nécessite, les modesde concertation avec l'entourage sont établis. Les éléments de laconcertation ne sont pas systématiquement tracés dans le dossier.
157CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
Chaque situation de restriction de liberté fait l'objet d'uneprescription tracée dans le dossier du patient (fiche de prescriptionde consignes). La réévaluation de la prescription inclut laconcertation de l'équipe soignante avec périodicité desévaluations.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
L'évaluation porte sur le respect des bonnes pratiques avec undispositif en cours de formalisation mais n'est pas définie à unrythme périodique.Différentes structures sont saisies des bonnes pratiques enmatière de préservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté (notamment CRUQPC, plateforme éthique). Le respectdes bonnes pratiques concernant la préservation ou la restrictionde liberté n'est pas formalisé.
En grande partie
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
Un programme d'actions d'amélioration a été mis en place, suiteaux évaluations, concernant notamment l'isolement/contentionavec élaboration d'un dossier spécifique afin de renforcer laprescription et la réévaluation régulière.L'établissement s'est engagé dans la mise en place d'actionsd'amélioration suite aux recommandations du contrôleur généraldes lieux de privation de liberté.
158CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 10: La bientraitance et les droits
Critère 10.e - Soins de suite et/ou de réadaptationRespect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La promotion du respect des libertés individuelles estintégrée dans les projets de l'établissement.
Oui
Les projets de prise en charge identifient les conditionsvisant à préserver les libertés individuelles et les risquesde leur non-respect.
Oui
Les projets médicaux ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier celle d'aller et venir (isolement et contention,mais aussi limitation des contacts, des visites, retraitdes effets personnels, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
159CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au respect deslibertés individuelles.
Oui
La mise en oeuvre du respect des libertés individuellesest organisée.
En grande partie
La réflexion bénéfice-risque et la recherche duconsentement du patient ou de son entourageconcernant les restrictions de liberté font l'objet d'uneconcertation de l'équipe soignante, intégrée dans leprojet de soins personnalisés.
Oui
Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le respect des bonnes pratiques, en matière depréservation des libertés individuelles et de restrictionde liberté, est évalué à périodicité définie, en lien avecles instances et structures concernées (espace deréflexion éthique ou équivalent, CRU, CME, CSIRMT,etc.).
Non
Des actions d'amélioration, portant sur la préservationdes libertés individuelles et sur la gestion des mesuresde restriction de liberté, sont mises en place.
160CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Court SéjourInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.
Partiellement
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
161CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
162CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Santé mentaleInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.
Partiellement
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation B
163CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
164CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.a - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient sur son état de santé et les soins possibles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, relative à l'information donnée aupatient, est définie.
En grande partie
Les patients sont informés de la possibilité de désignerune personne de confiance.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités spécifiques d'information sont mises enoeuvre en cas de diagnostic grave et d'aggravation del'état de santé, en tenant compte des facultés decompréhension, de discernement et du typed'hospitalisation (HDT, HO, injonction thérapeutique,etc.).
Cotation A
165CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
L'accès à des ressources d'information diversifiées(support écrit, espace d'information, etc.) est facilité.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation de la satisfaction du patient, quant àl'information reçue, donne lieu à des actionsd'amélioration.
166CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Court SéjourConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
167CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Non
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
168CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Santé mentaleConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
169CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
170CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.b - Soins de suite et/ou de réadaptationConsentement et participation du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation est définie, permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus desoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La participation du patient et, s'il y a lieu, de sonentourage dans la construction et la mise en oeuvre duprojet personnalisé de soins, est favorisée.
En grande partie
Des interventions, visant la recherche d'adhésion dupatient au projet de soins, sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soins.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
171CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Non
L'évaluation du recueil du consentement du patientdonne lieu à des actions d'amélioration.
172CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Court SéjourInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
173CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.
174CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Santé mentaleInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
175CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.
176CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient
Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptationInformation du patient en cas de dommage lié aux soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une démarche structurée d'information du patient encas de dommage lié aux soins est définie.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des actions de formation des professionnels à ladémarche d'information du patient en cas de dommagelié aux soins sont menées.
Oui
Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
177CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La démarche d'information du patient en cas dedommage lié aux soins est évaluée et améliorée.
178CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Court SéjourPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La stratégie de prise en charge de la douleur est définie au sein duCLUD dont le rôle est de sensibiliser et de former lesprofessionnels de l'établissement et du centre de traitement de ladouleur, structure pluridisciplinaire implantée au sein del'établissement, chargée de la prise en charge clinique despatients. Les objectifs, l'identification des prises en charge de ladouleur et les moyens nécessaires sont définis en lien avec lesprofessionnels concernés et permettent de déployer la stratégiedans les différents secteurs de l'établissement. Ces éléments nesont pas intégrés dans une politique formalisée comprenant unprogramme défini.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Plusieurs protocoles ont été élaborés par le centre de traitementde la douleur en concertation avec le CLUD et sont régulièrementréactualisés. Ces protocoles sont adaptés à la prévention desdouleurs induites par les actes diagnostiques ou les traitements.Ils sont regroupés dans une pochette identifiée "Kit douleur",diffusée à l'ensemble des services et sont également accessiblessur le réseau Intraweb de l'établissement. Ils sont connus desprofessionnels.
Cotation A
179CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Les formations à la prise en charge de la douleur sont dispenséespar les médecins et l'infirmière référente douleur, intervenant dansle centre de traitement de la douleur et titulaires de formationsdouleur. Elles sont organisées annuellement à partir des besoinsidentifiés par les cadres de santé des unités de soins. Cesformations sont inscrites au plan de formation de l'établissement etse déroulent sur quatre jours. Elles intègrent la pratique del'électrostimulation transcutanée, les principes de labalnéothérapie et de la relaxation, l'utilisation du MEOPA et de laPCA. Il existe un programme et des supports de formation.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur adaptéeà sa pathologie, est réalisée au cas par cas par les professionnelsdes unités de soins. Les professionnels intervenant au centre detraitement de la douleur, situé dans les mêmes locaux, peuventêtre sollicités pour toute information et conseil. Une plaquetted'information "La douleur parlons-en" est mise à disposition par lessoignants.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Prise en charge de ladouleur" et de sa valeur de 94 % avec un intervalle de confiance à95 % = [88 % - 99 %] pour la campagne de recueil 2012.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitédu traitement algique. Le traitement est ajusté en fonction desévaluations, et les modifications sont tracées dans le dossier.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.
Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels : en réanimation :Dolousi Pains Scale DPS ou échelle BPS ; en neurologie : échelleAlgoplus.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
180CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Le centre de traitement de la douleur et le CLUD s'appuient sur leréseau des cadres de santé et des personnels formés pour veillerà l'appropriation et à l'utilisation des protocoles douleur et deséchelles d'évaluation par les professionnels. L'infirmière référentedouleur intervient régulièrement dans les services pour apporterdes conseils et vérifient l'utilisation des outils. Une Evaluation desPratiques Professionnelles concernant la prise en charge de ladouleur a été réalisée en 2007. Elle a conduit à l'élaboration et ladiffusion dans tous les services du "Kit douleur".
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
L'établissement recueille l'indicateur "Prise en charge de ladouleur". Il a mis en oeuvre d'autres modalités d'évaluation. Lequestionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.L'établissement ne mène pas d'autres évaluations de la qualité etde l'efficacité de la prise en charge de la douleur à périodicitédéfinie.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats del'indicateur "Prise en charge de la douleur" et du questionnaire desortie ; parmi ces actions : la sensibilisation des personnels àl'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration de grillesd'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Il existe une organisation permettant à l'établissement de partagerinformations et expériences avec des acteurs locaux et desréseaux. Les personnels du centre de traitement de la douleurparticipent à des réunions et conférences sur la prise en charge dela douleur, organisées par d'autres hôpitaux parisiens. Par ailleurs,elle travaille en lien avec les unités douleur parisiennes.
181CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Santé mentalePrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La stratégie de prise en charge de la douleur est définie au sein duCLUD dont le rôle est de sensibiliser et de former lesprofessionnels de l'établissement et du centre de traitement de ladouleur, structure pluridisciplinaire implantée au sein del'établissement, chargée de la prise en charge clinique despatients. Les objectifs, l'identification des prises en charge de ladouleur et les moyens nécessaires sont définis en lien avec lesprofessionnels concernés et permettent de déployer la stratégiedans les différents secteurs de l'établissement. Ces éléments nesont pas intégrés dans une politique formalisée comprenant unprogramme défini.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Plusieurs protocoles ont été élaborés par le centre de traitementde la douleur en concertation avec le CLUD et sont régulièrementréactualisés. Ces protocoles sont adaptés à la prévention desdouleurs induites par les actes diagnostiques ou les traitements.Ils sont regroupés dans une pochette identifiée "Kit douleur",diffusée à l'ensemble des services et sont également accessiblessur le réseau Intraweb de l'établissement. Ils sont connus desprofessionnels.
Cotation A
182CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Les formations à la prise en charge de la douleur sont dispenséespar les médecins et l'infirmière référente douleur, intervenant dansle centre de traitement de la douleur et titulaires de formationsdouleur. Elles sont organisées annuellement à partir des besoinsidentifiés par les cadres de santé des unités de soins. Cesformations sont inscrites au plan de formation de l'établissement etse déroulent sur quatre jours. Elles intègrent la pratique del'électrostimulation transcutanée, les principes de labalnéothérapie et de la relaxation, l'utilisation du MEOPA et de laPCA. Il existe un programme et des supports de formation.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur adaptéeà sa pathologie, est réalisée au cas par cas par les professionnelsdes unités de soins. Les professionnels intervenant au centre detraitement de la douleur, situé dans les mêmes locaux, peuventêtre sollicités pour toute information et conseil. Une plaquetted'information "La douleur parlons-en" est mise à disposition par lessoignants.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
En service de psychiatrie adulte ou pédopsychiatrie, l'évaluationde la douleur est tracée dans le dossier patient. Les professionnelssont formés.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitédu traitement algique. Le traitement est ajusté en fonction desévaluations, et les modifications sont tracées dans le dossier.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.
Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
183CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Le centre de traitement de la douleur et le CLUD s'appuient sur leréseau des cadres de santé et des personnels formés pour veillerà l'appropriation et à l'utilisation des protocoles douleur et deséchelles d'évaluation par les professionnels. L'infirmière référentedouleur intervient régulièrement dans les services pour apporterdes conseils et vérifient l'utilisation des outils. Une Evaluation desPratiques Professionnelles concernant la prise en charge de ladouleur a été réalisée en 2007. Elle a conduit à l'élaboration et ladiffusion dans tous les services du "Kit douleur".
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
Le questionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats duquestionnaire de sortie ; parmi ces actions : la sensibilisation despersonnels à l'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration degrilles d'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Il existe une organisation permettant à l'établissement de partagerinformations et expériences avec des acteurs locaux et desréseaux. Les personnels du centre de traitement de la douleurparticipent à des réunions et conférences sur la prise en charge dela douleur, organisées par d'autres hôpitaux parisiens. Par ailleurs,elle travaille en lien avec les unités douleur parisiennes.
184CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 12: La prise en charge de la douleur
Critère 12.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
La stratégie de prise en charge de la douleur estformalisée dans les différents secteurs del'établissement, en concertation avec le CLUD (ouéquivalent).
La stratégie de prise en charge de la douleur est définie au sein duCLUD dont le rôle est de sensibiliser et de former lesprofessionnels de l'établissement et du centre de traitement de ladouleur, structure pluridisciplinaire implantée au sein del'établissement, chargée de la prise en charge clinique despatients. Les objectifs, l'identification des prises en charge de ladouleur et les moyens nécessaires sont définis en lien avec lesprofessionnels concernés et permettent de déployer la stratégiedans les différents secteurs de l'établissement. Ces éléments nesont pas intégrés dans une politique formalisée comprenant unprogramme défini.
Oui
Des protocoles analgésiques, issus desrecommandations de bonne pratique et adaptés au typede chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aupatient, à la douleur induite par les soins, sont définis.
Plusieurs protocoles ont été élaborés par le centre de traitementde la douleur en concertation avec le CLUD et sont régulièrementréactualisés. Ces protocoles sont adaptés à la prévention desdouleurs induites par les actes diagnostiques ou les traitements.Ils sont regroupés dans une pochette identifiée "Kit douleur",diffusée à l'ensemble des services et sont également accessiblessur le réseau Intraweb de l'établissement. Ils sont connus desprofessionnels.
Cotation A
185CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.
Les formations à la prise en charge de la douleur sont dispenséespar les médecins et l'infirmière référente douleur, intervenant dansle centre de traitement de la douleur et titulaires de formationsdouleur. Elles sont organisées annuellement à partir des besoinsidentifiés par les cadres de santé des unités de soins. Cesformations sont inscrites au plan de formation de l'établissement etse déroulent sur quatre jours. Elles intègrent la pratique del'électrostimulation transcutanée, les principes de labalnéothérapie et de la relaxation, l'utilisation du MEOPA et de laPCA. Il existe un programme et des supports de formation.
Oui
Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation dupatient à la prise en charge de la douleur.
L'éducation du patient à la prise en charge de sa douleur adaptéeà sa pathologie, est réalisée au cas par cas par les professionnelsdes unités de soins. Les professionnels intervenant au centre detraitement de la douleur, situé dans les mêmes locaux, peuventêtre sollicités pour toute information et conseil. Une plaquetted'information "La douleur parlons-en" est mise à disposition par lessoignants.
Oui
La traçabilité des évaluations de la douleur dans ledossier du patient est assurée.
L'évaluation de la douleur est tracée dans le dossier patient, lesprofessionnels sont formés régulièrement.
Oui
Les professionnels de santé s'assurent du soulagementde la douleur.
Une évaluation de la douleur est effectuée pour vérifier l'efficacitédu traitement algique. Le traitement est ajusté en fonction desévaluations, et les modifications sont tracées dans le dossier.
Oui
Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patientsnon communicants (échelles d'hétéro-évaluation) sontmis à la disposition des professionnels.
Des échelles d'évaluation de la douleur des patients noncommunicants, adaptées aux besoins des patients de chaqueservice, sont à disposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
186CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.
Le centre de traitement de la douleur et le CLUD s'appuient sur leréseau des cadres de santé et des personnels formés pour veillerà l'appropriation et à l'utilisation des protocoles douleur et deséchelles d'évaluation par les professionnels. L'infirmière référentedouleur intervient régulièrement dans les services pour apporterdes conseils et vérifient l'utilisation des outils. Une Evaluation desPratiques Professionnelles concernant la prise en charge de ladouleur a été réalisée en 2007. Elle a conduit à l'élaboration et ladiffusion dans tous les services du "Kit douleur".
Oui
La qualité et l'efficacité de la prise en charge de ladouleur sont évaluées à périodicité définie sur le planinstitutionnel.
Le questionnaire de sortie exploité annuellement comporte un itemrelatif à la satisfaction du patient concernant la prise en charge desa douleur. Il obtient 93 % de satisfaction pour 2010.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place. Des actions d'amélioration sont définies au sein du CLUD et ducentre de traitement de la douleur à partir des résultats del'indicateur "Prise en charge de la douleur" et du questionnaire desortie ; parmi ces actions : la sensibilisation des personnels àl'utilisation des échelles d'évaluation, l'élaboration de grillesd'évaluation adaptées ou de protocoles de prise en chargespécifiques. Le suivi de réalisation est assuré par le CLUD ;cependant, ces actions ne sont pas intégrées dans un programmeannuel défini par le CLUD, ni dans le programme qualité 2011-2015.
Oui
L'établissement participe à des partages d'expériencessur les organisations et les actions mises en place,notamment dans les régions.
Il existe une organisation permettant à l'établissement de partagerinformations et expériences avec des acteurs locaux et desréseaux. Les personnels du centre de traitement de la douleurparticipent à des réunions et conférences sur la prise en charge dela douleur, organisées par d'autres hôpitaux parisiens. Par ailleurs,elle travaille en lien avec les unités douleur parisiennes.
187CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Court SéjourPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.
Il existe une organisation permettant une prise en charge despatients en fin de vie. Cette stratégie de soins permet notammenten service de réanimation, de préserver la qualité de vie malgrél'évolution de la maladie, de réévaluer en fonction de l'évolution del'état de santé du patient. Il existe une convention signée avecl'hôpital Cochin. Les fins de vie et décès sont pour la plupart dutemps hospitalisés en réanimation du fait de la prise en chargeneurologique.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
Lors d'un entretien avec le patient, les volontés du patient sontrecueillies et tracées dans le dossier (sa famille si le patient estdans l'impossibilité de donner son accord). La procédure de recueildes directives anticipées est en place. L'identité de la personne deconfiance est recueillie.
Partiellement
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Le patient est informé via le livret d'accueil mais aussi parl'intermédiaire des entretiens réguliers des médecins et des cadresdes services. Il n'existe pas de support spécifique donné au patientet aux visiteurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
188CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Les projets de prise en charge sont définis en réunion avec leséquipes médicales et paramédicales. L'établissement a signé desconventions avec des structures de soins palliatifs et avec l'EMSPde l'hôpital Cochin.
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Il n'existe pas de formation institutionnelle, mais des formationsponctuelles par l'EMSP et des informations sous forme de supportsur les droits des patients sont données à l'ensemble desprofessionnels.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des staffs pluriprofessionnels sont organisés chaque semaineainsi que des réunions spécifiques pour les patients en fin de vie.Les cas particuliers de prise en charge des patients sont abordés.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
Des psychologues interviennent pour soutenir les équipes ainsique la psychologue du travail. Des staffs particuliers sont aussimis en place en cas de besoin des équipes. Les membres del'EMSP participent si besoin.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de vie parl'intermédiaire de l'équipe mobile de soins palliatifs ainsi que parles plaquettes d'information.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
Une maison des usagers, ouverte à tous les patients et leursfamilles, regroupe de nombreuses associations et en particulier"France AVC" qui est présente une fois par semaine. A lademande des patients ou des familles, l'association intervientpendant l'hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation en lien avec le comité d'éthique et ce à périodicitédéfinie. La CRUQ n'a jamais été saisie. Une réflexion est en coursavec l'hôpital Cochin sur "Arrêt des traitements et place du patientet de ses proches dans cette décision".
189CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Les secteurs d'activité concernés mettent en place les mesuresnécessaires, et une réflexion est conduite lors des transferts enréanimation. De plus, une analyse en revue de morbi-mortalité aété menée sur la limitation et l'arrêt des traitements. Des actionsont été mises en oeuvre. Une réflexion sur la limitation et l'arrêtdes traitements en réanimation a lieu en réunion pluridisciplinaireaprès concertation avec la famille.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Les dysfonctionnements sont évalués au travers de l'analyse desévénements indésirables, et les actions d'amélioration sont misesen oeuvre lors des réunions pluriprofessionnelles.
190CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Santé mentalePrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
En grande partie
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Cotation B
191CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
192CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.
193CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 13: La fin de vie
Critère 13.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge et droits des patients en fin de vie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Une organisation, permettant l'évaluation et la prise encharge des besoins des patients en fin de vie, est enplace.
Il existe une organisation permettant une prise en charge despatients en fin de vie. Cette stratégie de soins permet de préserverla qualité de vie malgré l'évolution de la maladie, de réévaluer enfonction de l'évolution de l'état de santé du patient. Il existe uneconvention signée avec l'hôpital Cochin. Les fins de vie et décèssont pour la plupart du temps hospitalisés en réanimation du faitde la prise en charge neurologique.
Oui
Des modalités de recueil de la volonté du patient et, lecas échéant, de conservation des directives anticipéessont définies.
Lors d'un entretien avec le patient, les volontés du patient sontrecueillies et tracées dans le dossier (sa famille si le patient estdans l'impossibilité de donner son accord). La procédure de recueildes directives anticipées est en place. L'identité de la personne deconfiance est recueillie.
Partiellement
Les patients adultes reçoivent des informations écritessur leur droit d'accepter ou de refuser des traitementsde maintien en vie ou les traitements de réanimation, etsur leur droit d'établir des directives anticipées.
Le patient est informé via le livret d'accueil mais aussi parl'intermédiaire des entretiens réguliers des médecins et des cadresdes services. Il n'existe pas de support spécifique donné au patientet aux visiteurs.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
194CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des projets de prise en charge des patients et de leursproches sont définis et mis en oeuvre.
Les projets de prise en charge sont définis en réunion avec leséquipes médicales et paramédicales. L'établissement a signé desconventions avec des structures de soins palliatifs et avec l'EMSPde l'hôpital Cochin.
Partiellement
Les professionnels concernés bénéficient de formationspluridisciplinaires et pluriprofessionnelles sur ladémarche palliative.
Il n'existe pas de formation institutionnelle, mais des formationsponctuelles par l'EMSP et des informations sous forme de supportsur les droits des patients sont données à l'ensemble desprofessionnels.
Oui
Dans les secteurs concernés, des réunionspluriprofessionnelles de discussion de cas de maladessont mises en place.
Des staffs pluriprofessionnels sont organisés chaque semaineainsi que des réunions spécifiques pour les patients en fin de vie.Les cas particuliers de prise en charge des patients sont abordés.
Oui
Dans les secteurs concernés, des actions de soutiendes soignants, notamment en situation de crise, sontmises en oeuvre.
Des psychologues interviennent pour soutenir les équipes ainsique la psychologue du travail. Des staffs particuliers sont aussimis en place en cas de besoin des équipes. Les membres del'EMSP participent si besoin.
Oui
Les professionnels de l'établissement sont informés desdispositifs légaux concernant les droits des patients et lafin de vie.
Les professionnels de l'établissement sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de vie parl'intermédiaire de l'équipe mobile de soins palliatifs ainsi que parles plaquettes d'information.
Oui
L'action des associations d'accompagnement et deleurs bénévoles est facilitée.
Une maison des usagers, ouverte à tous les patients et leursfamilles, regroupe de nombreuses associations et en particulier"France AVC" qui est présente une fois par semaine. A lademande des patients ou des familles, l'association intervientpendant l'hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objetd'une évaluation pluriprofessionnelle en lien avec lesstructures concernées (comité d'éthique ou équivalent,CRU, CME, commission de soins, etc.).
La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation en lien avec le comité d'éthique et ce à périodicitédéfinie. La CRUQ n'a jamais été saisie. Une réflexion est en coursavec l'hôpital Cochin sur "Arrêt des traitements et place du patientet de ses proches dans cette décision".
195CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les secteurs d'activité concernés mettent en place uneréflexion sur la limitation et l'arrêt des traitements.
Les secteurs d'activité concernés mettent en place les mesuresnécessaires, et une réflexion est conduite lors des transferts enréanimation. De plus, une analyse en revue de morbi-mortalité aété menée sur la limitation et l'arrêt des traitements. Des actionsont été mises en oeuvre. Une réflexion sur la limitation et l'arrêtdes traitements en réanimation a lieu en réunion pluridisciplinaireaprès concertation avec la famille.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Les dysfonctionnements sont évalués au travers de l'analyse desévénements indésirables, et les actions d'amélioration sont misesen oeuvre lors des réunions pluriprofessionnelles.
196CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT
197CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Court SéjourGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Il existe un guide définissant les règles de tenue du dossier, quiprécise le contenu du dossier patient ainsi que son organisation etson classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés(notamment, mise en ligne sur l'Intranet).
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. Les documents sont accessibles auxprofessionnels concernés.L'archivage est réparti sur plusieurs sites avec mise en place d'unlogiciel de gestion des archives et une gestion centralisée. Lesprofessionnels sont satisfaits des délais de communication.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
198CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossier dupatient" et de sa valeur de 78 % avec un intervalle de confiance à95 % = [74 % - 82 %] pour la campagne de recueil 2011.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontformalisées par écrit. La rédaction du compte-rendud'hospitalisation est systématique mais avec des délais souventsupérieurs aux huit jours réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en place d'autres modalités d'évaluation (évaluation annuellede la tenue du dossier patient).
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lesrésultats des évaluations sont présentés aux instances et auxprofessionnels concernés.
199CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Santé mentaleGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Il existe un guide d'utilisation du dossier patient définissant lesrègles de tenue du dossier, qui précise le contenu du dossierpatient ainsi que son organisation et son classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés (mise enligne sur Intranet).
En grande partie
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. L'établissement met en oeuvre unprocessus d'information des professionnels sur les règles mises enplace. Les dossiers les plus récents des patients hospitalisés sontarchivés directement dans les services de soins avant archivageau service des archives de l'établissement. Vu le dossier distinctentre l'intra- et l'extra-hospitalier, il existe une restriction d'accès audossier du fait de l'éloignement géographique et des horairesd'ouverture des structures extra-hospitalières.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
200CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Tenue du dossierpatient" et de sa valeur de 68 % avec un intervalle de confiance à95 % = [65 % - 72 %] pour la campagne de recueil 2011.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et avec lescorrespondants externes avec des délais de communication quirépondent aux besoins des utilisateurs. La rédaction d'un compte-rendu d'hospitalisation est systématique mais avec des délaissouvent supérieurs aux huit jours réglementaires. Cependant, lacoordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant enurgence et non connus n'est pas prévue car les dossiers patientsde CMP ne sont pas transmis.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier patient". Ila mis en place d'autres modalités d'évaluation. Il réaliseannuellement une évaluation de la tenue du dossier.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lacoordination et le suivi de leur mise en oeuvre sont structurés. Lesrésultats sont présentés aux instances de l'établissement et auxprofessionnels concernés.
201CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptationGestion du dossier du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de tenue du dossier sont formalisées etdiffusées.
Il existe un guide définissant les règles de tenue du dossier, quiprécise le contenu du dossier patient ainsi que son organisation etson classement.L'établissement met en oeuvre un processus d'information desprofessionnels sur les règles en place. Les règles de tenue dudossier sont accessibles aux professionnels concernés(notamment, mise en ligne sur l'Intranet).
Oui
Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures,pour les professionnels habilités, sont formalisées etdiffusées.
Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossierpar les professionnels. Les documents sont accessibles auxprofessionnels concernés.L'archivage est réparti sur plusieurs sites avec mise en place d'unlogiciel de gestion des archives et une gestion centralisée. Lesprofessionnels sont satisfaits des délais de communication.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation A
202CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les éléments constitutifs des étapes de la prise encharge du patient sont tracés en temps utile dans ledossier du patient.
L'établissement met en place une organisation permettant latraçabilité des éléments constitutifs de l'ensemble des étapes de laprise en charge du patient.
En grande partie
La communication du dossier, entre l'ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge etavec les correspondants externes, est assurée entemps utile.
L'établissement met en oeuvre un système de communication dudossier entre les professionnels de l'établissement et lescorrespondants externes. Les modalités de communication sontformalisées par écrit. La rédaction du compte-rendud'hospitalisation est systématique mais avec des délais souventsupérieurs aux huit jours réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation de la gestion du dossier du patient estréalisée, notamment sur la base d'indicateurs.
L'évaluation porte sur la gestion du dossier du patient au regarddes règles mises en place et des résultats d'indicateurs. Ledispositif d'évaluation est structuré. L'établissement réalise uneévaluation annuelle de la tenue du dossier patient.
Oui
Les résultats des évaluations conduisent auxaméliorations nécessaires.
Des actions d'amélioration sont identifiées en cohérence avec lerésultat des évaluations de la gestion du dossier du patient. Lesrésultats des évaluations sont présentés aux instances et auxprofessionnels concernés.
203CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Court SéjourAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. La procédure d'accès aux informations de santé est décrite dansune plaquette publiée sur l'Intranet. Cette procédure définit lesmodalités complètes d'accès au dossier pour l'ensemble desdemandeurs. Les demandes arrivent à la responsable desrelations des usagers au sein de la direction des affairesjuridiques, des usagers et de la qualité, ou arrivent directementdans les services qui la retransmettent à la responsable desrelations avec les usagers. Celle-ci enregistre la demande parl'apposition d'un cachet d'arrivée, en vérifie la validité et en accuseréception dans un délai de quatre jours, en demandant sinécessaire les pièces manquantes. Quand elle est complète, lademande est transmise au service concerné qui prépare lescopies, les transmet en recommandé avec accusé de réception audemandeur, et en informe la responsable des relations avec lesusagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
204CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Une information sur l'accès au dossier est incluse dans le livretd'accueil. Le demandeur peut également s'adresser directementpar téléphone à la personne responsable des relations avec lesusagers.
Partiellement
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable des relations avec les usagers tient un tableau oùsont tracées les différentes étapes avec les dates de chacuned'elles. Le délai réglementaire de huit jours pour les dossiersinférieurs à cinq ans est exceptionnellement respecté. Il estrespecté pour les autres dossiers (pour les dossiers de plus decinq ans, le délai réglementaire de mise à disposition est de deuxmois).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
L'évaluation des délais de transmission est réalisée par laresponsable des relations avec les usagers à l'aide d'un tableaude suivi qui lui permet de relancer les services. Une évaluation «en temps réel » est réalisée par la direction des usagers, elle apermis de mettre en place une organisation visant à relancer leschefs de service en cas de non réponse dans le délai imparti. Deplus, une information est réalisée en CME afin de sensibiliser lacommunauté médicale sur le respect des délais.
En grande partie
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des servicesconcernés et de l'ancienneté des dossiers demandés. Elle n'estpas informée des délais. La mise en place du tableau de suivi desdélais est une demande de la CRUQPC, cette dernière en estinformée régulièrement.
205CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Santé mentaleAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. La procédure d'accès aux informations de santé est décrite dansune plaquette publiée sur l'Intranet. Cette procédure définit lesmodalités complètes d'accès au dossier pour l'ensemble desdemandeurs. Les demandes arrivent à la responsable desrelations des usagers au sein de la direction des affairesjuridiques, des usagers et de la qualité, ou arrivent directementdans les services qui la retransmettent à la responsable desrelations avec les usagers. Celle-ci enregistre la demande parl'apposition d'un cachet d'arrivée, en vérifie la validité et en accuseréception dans un délai de quatre jours, en demandant sinécessaire les pièces manquantes. Quand elle est complète, lademande est transmise au service concerné qui prépare lescopies, les transmet en recommandé avec accusé de réception audemandeur, et en informe la responsable des relations avec lesusagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
206CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Une information sur l'accès au dossier est incluse dans le livretd'accueil. Le demandeur peut également s'adresser directementpar téléphone à la personne responsable des relations avec lesusagers.
Partiellement
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable des relations avec les usagers tient un tableau oùsont tracées les différentes étapes avec les dates de chacuned'elles. Le délai réglementaire de huit jours pour les dossiersinférieurs à cinq ans est exceptionnellement respecté. Il estrespecté pour les autres dossiers (pour les dossiers de plus decinq ans, le délai réglementaire de mise à disposition est de deuxmois).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
L'évaluation des délais de transmission est réalisée par laresponsable des relations avec les usagers à l'aide d'un tableaude suivi qui lui permet de relancer les services. Une évaluation «en temps réel » est réalisée par la direction des usagers, elle apermis de mettre en place une organisation visant à relancer leschefs de service en cas de non réponse dans le délai imparti. Deplus, une information est réalisée en CME afin de sensibiliser lacommunauté médicale sur le respect des délais.
En grande partie
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des servicesconcernés et de l'ancienneté des dossiers demandés. Elle n'estpas informée des délais. La mise en place du tableau de suivi desdélais est une demande de la CRUQPC, cette dernière en estinformée régulièrement.
207CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 14: Le dossier du patient
Critère 14.b - Soins de suite et/ou de réadaptationAccès du patient à son dossier
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'accès du patient à son dossier est organisé. La procédure d'accès aux informations de santé est décrite dansune plaquette publiée sur l'Intranet. Cette procédure définit lesmodalités complètes d'accès au dossier pour l'ensemble desdemandeurs. Les demandes arrivent à la responsable desrelations des usagers au sein de la direction des affairesjuridiques, des usagers et de la qualité, ou arrivent directementdans les services qui la retransmettent à la responsable desrelations avec les usagers. Celle-ci enregistre la demande parl'apposition d'un cachet d'arrivée, en vérifie la validité et en accuseréception dans un délai de quatre jours, en demandant sinécessaire les pièces manquantes. Quand elle est complète, lademande est transmise au service concerné qui prépare lescopies, les transmet en recommandé avec accusé de réception audemandeur, et en informe la responsable des relations avec lesusagers.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
208CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Une information sur l'accès au dossier est incluse dans le livretd'accueil. Le demandeur peut également s'adresser directementpar téléphone à la personne responsable des relations avec lesusagers.
Partiellement
L'accès du patient à son dossier est assuré dans lesdélais définis par la réglementation.
La responsable des relations avec les usagers tient un tableau oùsont tracées les différentes étapes avec les dates de chacuned'elles. Le délai réglementaire de huit jours pour les dossiersinférieurs à cinq ans est exceptionnellement respecté. Il estrespecté pour les autres dossiers (pour les dossiers de plus decinq ans, le délai réglementaire de mise à disposition est de deuxmois).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation des délais de transmission des dossiersaux patients donne lieu à des actions d'amélioration.
L'évaluation des délais de transmission est réalisée par laresponsable des relations avec les usagers à l'aide d'un tableaude suivi qui lui permet de relancer les services. Une évaluation «en temps réel » est réalisée par la direction des usagers, elle apermis de mettre en place une organisation visant à relancer leschefs de service en cas de non réponse dans le délai imparti. Deplus, une information est réalisée en CME afin de sensibiliser lacommunauté médicale sur le respect des délais.
En grande partie
La CRU est informée du nombre de demandes, desdélais de transmission et du suivi des actionsd'amélioration mises en oeuvre.
La CRUQPC est informée du nombre de demandes, des servicesconcernés et de l'ancienneté des dossiers demandés. Elle n'estpas informée des délais. La mise en place du tableau de suivi desdélais est une demande de la CRUQPC, cette dernière en estinformée régulièrement.
209CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Court SéjourIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.
Afin de garantir la fiabilité de l'identité du patient, l'établissement amis en place une cellule d'identitovigilance depuis 2006. Decomposition pluriprofessionnelle et interpolaire, elle a défini lesobjectifs en matière d'identification, propres aux admissions et auxservices cliniques, en fonction de points critiques identifiés :création du dossier patient, circuit du médicament, demanded'examen d'imagerie ou d'examen de laboratoire. Des procéduresd'identification sous forme de charte ou "fiches mémo" applicablesà l'utilisation du logiciel de création de dossier ont été élaborées etdiffusées à l'ensemble des utilisateurs. Un référent doublondésigné au sein du DIM centralise et gère les doublons d'identitécréés. Cependant, cette organisation n'est pas formellementdéclinée dans une politique, les acteurs clés sont identifiés maisles missions et responsabilités ne sont pas définies. L'organisationprévoit l'identification provisoire et l'anonymisation du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
210CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
La responsable du service des admissions fait partie de la celluled'identitovigilance et sensibilise son équipe à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Des rappels et sensibilisationsciblées sont réalisés par le DIM et le service des admissionsauprès des personnels soignants, à partir du suivi des doublons.Une demi-journée de sensibilisation aux erreurs médicamenteusesa été organisée en novembre 2011 dans le cadre de la Semainesécurité du patient. Elle a concerné 40 professionnels. La charteGAM a été diffusée à l'ensemble des personnels et est affichéedans les services. D'autres formations à l'utilisation du logiciel sontplanifiées pour 2012. Cependant, le plan de formation continuen'intègre pas d'actions spécifiques à la prévention d'erreurd'identité en cours de prise en charge à destination des soignants.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre laprocédure d'identification décrite dans la charte d'utilisation dulogiciel GAM. Ils vérifient également son application par lepersonnel soignant lors des week-ends et des jours fériés. Ledocument actualisé est disponible sur le réseau Intraweb. Il estconnu des professionnels.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins techniques en place dans l'établissement. Unbracelet d'identification est systématiquement mis au patient avantson entrée au bloc. La vérification est tracée dans le dossier.Cependant, au cours de leur visite, les experts ont constaté dansl'ensemble des services, une non application des règlesd'identification définies au sein de la cellule à savoir, l'identificationaux : nom, prénom, date de naissance et sexe du patient, sur lestiroirs de médicaments approvisionnés par la pharmacie et utiliséspar les infirmiers lors de l'administration des traitements. Le tiroircomporte uniquement le numéro de la chambre. Par ailleurs, lorsde l'utilisation de la check-list "opératoire", le partage et lecroisement de l'information concernant l'identité du patient ne sontpas respectés.
211CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.
Des évaluations de la fiabilité de l'identité du patient lors dedifférentes étapes de prise en charge sont menées à travers : lesuivi mensuel des doublons de dossiers par le DIM, l'évaluation dela conformité des demandes d'examens d'imagerie et d'analyse delaboratoire, et l'utilisation de la check-list du bloc opératoireréalisée en janvier 2012. Une enquête de pratique a été menée enavril 2012 auprès de 165 professionnels et a permis de dégagerun plan d'actions en cohérence avec les résultats. Le suivi de lamise en oeuvre est réalisé en réunion de cellule d'identitovigilance.Par ailleurs, la cellule centralise et analyse les fiches designalement d'événements indésirables relatifs à des problèmesd'identification du patient.
212CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Santé mentaleIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.
Afin de garantir la fiabilité de l'identité du patient, l'établissement amis en place une cellule d'identitovigilance depuis 2006. Decomposition pluriprofessionnelle et interpolaire, elle a défini lesobjectifs en matière d'identification, propres aux admissions et auxservices cliniques, en fonction de points critiques identifiés :création du dossier patient, circuit du médicament, demanded'examen d'imagerie ou d'examen de laboratoire. Des procéduresd'identification sous forme de charte ou "fiches mémo" applicablesà l'utilisation du logiciel de création de dossier ont été élaborées etdiffusées à l'ensemble des utilisateurs. Un référent doublondésigné au sein du DIM centralise et gère les doublons d'identitécréés. Cependant, cette organisation n'est pas formellementdéclinée dans une politique, les acteurs clés sont identifiés maisles missions et responsabilités ne sont pas définies. L'organisationprévoit l'identification provisoire et l'anonymisation du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
213CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
La responsable du service des admissions fait partie de la celluled'identitovigilance et sensibilise son équipe à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Des rappels et sensibilisationsciblées sont réalisés par le DIM et le service des admissionsauprès des personnels soignants, à partir du suivi des doublons.Une demi-journée de sensibilisation aux erreurs médicamenteusesa été organisée en novembre 2011 dans le cadre de la Semainesécurité du patient. Elle a concerné 40 professionnels. La charteGAM a été diffusée à l'ensemble des personnels et est affichéedans les services. D'autres formations à l'utilisation du logiciel sontplanifiées pour 2012. Cependant, le plan de formation continuen'intègre pas d'actions spécifiques à la prévention d'erreurd'identité en cours de prise en charge à destination des soignants.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Dans les services de psychiatrie, les admissions sont réalisées parles infirmiers, les secrétaires médicales ou les professionnelssociaux, selon les structures. Ces personnels sont formés,connaissent et appliquent les modalités de vérification décritesdans la charte d'identification, affichée dans les services et mise àleur disposition sur le réseau Intraweb. Une vérification de sonapplication est effectuée par le service des admissions.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins en place dans l'établissement. La vérificationest tracée dans le dossier lors de la réalisation de soinsspécifiques comme la contention et la mise en chambred'isolement. Cependant, au cours de leur visite, les experts ontconstaté dans la plupart des services une non application desrègles d'identification définies au sein de la cellule à savoir :l'identification au nom, prénom, date de naissance et sexe dupatient, sur les tiroirs de médicaments approvisionnés par lapharmacie et les cupules utilisés par les infirmiers lors del'administration des traitements. Le tiroir comporte uniquement lenom du patient. En service d'hospitalisation de pédopsychiatrie,seul le prénom de
214CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
l'enfant est inscrit sur le verre de médicaments.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.
Des évaluations de la fiabilité de l'identité du patient lors dedifférentes étapes de prise en charge sont menées à travers : lesuivi mensuel des doublons de dossiers par le DIM, l'évaluation dela conformité des demandes d'examens d'imagerie et d'analyse delaboratoire, et l'utilisation de la check-list du bloc opératoireréalisée en janvier 2012. Une enquête de pratique a été menée enavril 2012 auprès de 165 professionnels et a permis de dégagerun plan d'actions en cohérence avec les résultats. Le suivi de lamise en oeuvre est réalisé en réunion de cellule d'identitovigilance.Par ailleurs, la cellule centralise et analyse les fiches designalement d'événements indésirables relatifs à des problèmesd'identification du patient.
215CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 15: l'identification du patient
Critère 15.a - Soins de suite et/ou de réadaptationIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa priseen charge, sont définis.
Afin de garantir la fiabilité de l'identité du patient, l'établissement amis en place une cellule d'identitovigilance depuis 2006. Decomposition pluriprofessionnelle et interpolaire, elle a défini lesobjectifs en matière d'identification, propres aux admissions et auxservices cliniques, en fonction de points critiques identifiés :création du dossier patient, circuit du médicament, demanded'examen d'imagerie ou d'examen de laboratoire. Des procéduresd'identification sous forme de charte ou "fiches mémo" applicablesà l'utilisation du logiciel de création de dossier ont été élaborées etdiffusées à l'ensemble des utilisateurs. Un référent doublondésigné au sein du DIM centralise et gère les doublons d'identitécréés. Cependant, cette organisation n'est pas formellementdéclinée dans une politique, les acteurs clés sont identifiés maisles missions et responsabilités ne sont pas définies. L'organisationprévoit l'identification provisoire et l'anonymisation du patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation C
216CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le personnel de l'accueil administratif et lesprofessionnels de santé sont formés à la surveillance età la prévention des erreurs d'identification du patient.
La responsable du service des admissions fait partie de la celluled'identitovigilance et sensibilise son équipe à la surveillance et à laprévention des erreurs d'identité. Des rappels et sensibilisationsciblées sont réalisés par le DIM et le service des admissionsauprès des personnels soignants, à partir du suivi des doublons.Une demi-journée de sensibilisation aux erreurs médicamenteusesa été organisée en novembre 2011 dans le cadre de la Semainesécurité du patient. Elle a concerné 40 professionnels. La charteGAM a été diffusée à l'ensemble des personnels et est affichéedans les services. D'autres formations à l'utilisation du logiciel sontplanifiées pour 2012. Cependant, le plan de formation continuen'intègre pas d'actions spécifiques à la prévention d'erreurd'identité en cours de prise en charge à destination des soignants.
Oui
Le personnel de l'accueil administratif met en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.
Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre laprocédure d'identification décrite dans la charte d'utilisation dulogiciel GAM. Ils vérifient également son application par lepersonnel soignant lors des week-ends et des jours fériés. Ledocument actualisé est disponible sur le réseau Intraweb. Il estconnu des professionnels.
Partiellement
Les professionnels de santé vérifient la concordanceentre l'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription,avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.
La vérification de l'identité du patient est intégrée dans lesprotocoles de soins en place dans l'établissement. La vérificationest tracée dans le dossier. Cependant, au cours de leur visite, lesexperts ont constaté dans le service une non application desrègles d'identification définies au sein de la cellule à savoir :l'identification au nom, prénom, date de naissance et sexe dupatient, sur les tiroirs de médicaments approvisionnés par lapharmacie et les cupules utilisés par les infirmiers pourl'administration des traitements. Le tiroir comporte uniquement lenom du patient et la cupule, le numéro de chambre sur unmorceau d'étiquette collé sur le rebord du verre de médicaments.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
217CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La fiabilité de l'identification du patient à toutes lesétapes de la prise en charge est évaluée à périodicitédéfinie (indicateurs, audit), et les erreurs sont analyséeset corrigées.
Des évaluations de la fiabilité de l'identité du patient lors dedifférentes étapes de prise en charge sont menées à travers : lesuivi mensuel des doublons de dossiers par le DIM, l'évaluation dela conformité des demandes d'examens d'imagerie et d'analyse delaboratoire, et l'utilisation de la check-list du bloc opératoireréalisée en janvier 2012. Une enquête de pratique a été menée enavril 2012 auprès de 165 professionnels et a permis de dégagerun plan d'actions en cohérence avec les résultats. Le suivi de lamise en oeuvre est réalisé en réunion de cellule d'identitovigilance.Par ailleurs, la cellule centralise et analyse les fiches designalement d'événements indésirables relatifs à des problèmesd'identification du patient.
218CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Court SéjourDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
En grande partie
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
220CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
221CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Santé mentaleDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Partiellement
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
222CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
223CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 16: l'accueil du patient
Critère 16.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDispositif d'accueil du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des modalités d'accueil du patient sont définies,notamment celles qui concernent la remise du livretd'accueil.
Oui
L'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.
Oui
Des dispositions sont prises, afin d'assurer la prise encharge ou l'orientation des personnes se présentantpour une urgence.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le patient reçoit une information claire, compréhensibleet adaptée sur les conditions de prise en charge.
Cotation B
224CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute dupatient.
Oui
Le délai prévisible de prise en charge est annoncé.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le dispositif d'accueil du patient est évalué.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lienavec la CRU.
225CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Court SéjourEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation A
226CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
227CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Santé mentaleEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
Oui
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation A
228CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
229CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnallisé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La prise en charge du patient est établie en fonctiond'une évaluation initiale de son état de santé, et prenden compte l'ensemble de ses besoins.
Oui
L'organisation des prises en charge en fonction desobjectifs de soins permet aux patients hospitalisés sansconsentement et aux détenus l'accès aux activitésthérapeutiques.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.
En grande partie
Un projet de soins personnalisés est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).
Cotation A
230CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisés.
Oui
Le projet de soins personnalisés est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient,en impliquant le patient et, s'il y a lieu, l'entourage.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont conduites pour s'assurerde la traçabilité des informations.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place enfonction des résultats des évaluations.
231CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 17: l'évaluation de l'état de santé du patient
Critère 17.bPrise en charge somatique des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge somatique est formalisé. L'établissement a défini un projet de prise en charge somatiquecomportant des objectifs, l'identification des besoins, la définitiondes moyens et des ressources nécessaires, une organisationdédiée, l'identification des personnes ressources, les modalités derecours, la sensibilisation des professionnels. Une équipe de soinssomatiques est identifiée. Des consultations spécialisées sontorganisées sur le site de l'établissement, et des conventions sontsignées avec d'autres établissements.
Oui
Le recours aux avis spécialisés est organisé etformalisé.
L'établissement a mis en place des procédures du recours auxspécialistes. Une procédure de recours à un numéro unique pourles soins somatiques est en développement. Un protocole dedemande d'avis spécialisé en consultation a été mis en place.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement à la prise en charge en santé mentale.
232CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'évaluation initiale du patient comprend un voletsomatique.
L'évaluation initiale du patient comprend un volet somatique. Uneévaluation de l'état initial pour tout patient hospitalisé enpsychiatrie est réalisée par les équipes de psychiatrie avec l'aide sinécessaire de l'équipe de soins somatiques. La traçabilité de cetteévaluation n'est pas systématique sauf pour les patientshospitalisés sous contrainte.
Oui
Un suivi somatique du patient est organisé tout au longde la prise en charge.
Un suivi somatique du patient est organisé tout au long de la priseen charge intra-hospitalière et extra-hospitalière, tracé dans ledossier du patient. Les données relatives au suivi somatique sontdisponibles et accessibles aux personnes habilitées tout au longde la prise en charge. Un examen somatique est réalisé àpériodicité définie en fonction de l'état de santé du patient et deson projet de soins personnalisés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'organisation de la prise en charge somatique estévaluée, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
L'organisation de la prise en charge somatique est évaluée et desactions d'amélioration sont mises en place. Un groupe de travail aété mis en place avec élaboration de préconisations reprises dansle projet d'établissement.Un suivi de leur mise en oeuvre est organisé mais la périodicitén'est pas définie.
233CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Court SéjourContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
En grande partie
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
En grande partie
Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation B
234CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
235CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Santé mentaleContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Il existe un guide annuel de l'organisation du travail et de lapermanence des soins, qui décrit pour chaque pôle le système degardes et d'astreintes. Ce guide est actualisé une fois par an. Il estaccessible dans les services de soins. La continuité des soins 24h/24 est assurée par des gardes senior au CPOA (centrepsychiatrique d'orientation et d'accueil) et des astreintes pour lesservices d'hospitalisation en psychiatrie.
Partiellement
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
L'établissement a formalisé des mécanismes de coordination entreles différentes équipes et les différents services en intra-hospitalierà l'aide de staffs journaliers, de réunions de synthèsehebdomadaires, de fiches de liaison ou de comptes-rendusmédicaux spécifiques. Cependant, la coordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant en urgence n'est pas prévue carles dossiers patients de CMP ne sont pas transmis.
Cotation B
236CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.
Des réunions de concertation et de synthèse où les professionnelsdes différents secteurs participent ont lieu dans les secteurs depsychiatrie adultes, pédopsychiatrie et les structures extra-hospitalières (CMP, CATTP, hôpitaux de jour). Au niveau desCMP, le dossier patient ne suit pas les différents séjours patientsde l'intra- vers extra- et vice-versa. Les informations et le suivi despsychologues sont partiellement tracés dans le dossier patient.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Les différents professionnels des différents secteurs d'activitéassurent une prise en charge multidisciplinaire. Des staffsmultidisciplinaires, des fiches de liaison et les contrats de pôlepermettent d'assurer cette prise en charge. Cependant, lacoordination entre l'extra-hospitalier et les patients arrivant enurgence et non connus n'est pas prévue car les dossiers patientsde CMP ne sont pas transmis, ce qui représente un petit nombrede patients.
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
Des conventions sont signées avec les établissementspériphériques extérieurs pour faire appel aux compétencesdisponibles lorsque l'état du patient le nécessite. Des aviscompétents sont aussi recherchés à chaque fois que nécessaire.
Oui
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
Il existe un psychiatre référent pour chaque patient, qui s'assurede la coordination de la prise en charge. Un soignant est aussiréférent dans la plupart des services. Ces professionnels sontconnus y compris dans les structures extra-hospitalières.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluéesau travers de la déclaration d'événements indésirables. Lesprofessionnels ont été formés aux méthodes d'analysesystémique, et les déclarations EI sont intégrées aux déclarationsglobales de l'établissement. Ces événements ont tous donné lieu àdes actions correctives. Le suivi des actions est organisé, uneEPP sur les "perdus de
237CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
vue", patients en situation de rupture de soins en psychiatrie esten cours.
238CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptationContinuité et coordination de la prise en charge des patients
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de présence ainsi qu'un système de gardeset d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanencedes soins 24 h/24.
Oui
Des mécanismes de coordination permettent d'assurerle relais entre les équipes associées aux différentsmodes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel,temps plein) et avec les partenaires extérieurs.
Oui
Des modalités de transmission d'informations, entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs,sont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs d'activité collaborent pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.
Cotation A
239CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Des avis compétents sont recherchés dansl'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patientle nécessite.
En grande partie
Un ou des professionnels référents sont désignés pourla prise en charge du patient.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La continuité et la coordination de la prise en chargesont évaluées, notamment au regard des événementsindésirables, et des actions d'amélioration sont menées.
240CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Court SéjourPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
241CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
242CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Santé mentalePrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
243CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
244CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 18: La continuité et la coordination des soins
Critère 18.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La procédure de prise en charge des urgences vitalesau sein de l'établissement est définie.
NA
Cette procédure est remise et expliquée au patient ou àson entourage.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les coordonnées des spécialistes à appeler en casd'urgence vitale sont disponibles dans tous les secteursd'activité.
Oui
Un matériel d'urgence opérationnel est disponible danstous les secteurs de l'établissement.
Cotation A
245CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
La formation des professionnels à l'utilisation de cematériel et aux premiers gestes de secours est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'organisation de la prise en charge des urgencesvitales est évaluée à périodicité définie, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
246CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes âgéesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
247CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
248CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Enfants et adolescentsPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
249CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
250CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Patients porteurs de maladie chroniquePrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
251CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Partiellement
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
252CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes atteintes d'un handicapPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
En grande partie
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
253CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
254CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes démuniesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
255CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
256CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.a - Personnes détenuesPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Un projet de prise en charge spécifique est formalisé, etcomprend notamment un repérage et une évaluationdes besoins.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La sensibilisation/formation des professionnels,concernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques, est mise en oeuvre.
Oui
La coordination des différents professionnels autour decette prise en charge est effective.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable à la prise en charge en HAD.
257CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins, laréadaptation et la réinsertion.
258CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Court SéjourTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
Oui
Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 89 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [82 % - 96 %] pour la campagne de recueil2011.
Cotation B
259CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
260CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Santé mentaleTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
En grande partie
Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 79 % avec un intervalle deconfiance à 95 % = [70 % - 88 %] pour la campagne de recueil2011.
Cotation B
261CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. L'établissement recueille l'indicateur "Dépistage des troublesnutritionnels". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
262CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.b - Soins de suite et/ou de réadaptationTroubles de l'état nutritionnel
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients, ayant besoin d'une prise en chargenutritionnelle spécifique, sont identifiés.
Oui
L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge, en lienavec le CLAN ou son équivalent.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'éducation à la santé, dans le domainenutritionnel, sont mises en oeuvre auprès des patientset de leur entourage.
Oui
Les éléments, permettant le dépistage des troublesnutritionnels, sont tracés dans le dossier du patient àl'admission.
Cotation B
263CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée.
Oui
Des actions d'amélioration sont mises en place.
264CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Court SéjourRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
265CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Non
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
266CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Santé mentaleRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Oui
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
267CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
En grande partie
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
En grande partie
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
268CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.c - Soins de suite et/ou de réadaptationRisque suicidaire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les patients présentant un risque suicidaire sontidentifiés.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de cespatients.
Partiellement
Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable à tous les établissements de santé.
269CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Non
Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.
Oui
Tout suicide ou tentative de suicide, intervenant dans letemps de la prise en charge, fait l'objet d'une analysepluriprofessionnelle, en particulier psychiatrique, etformalisée.
Oui
Le travail en réseau permet la coordination entre lesdifférents acteurs et le suivi du patient.
270CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 19: Les prises en charge particulières
Critère 19.dHospitalisation sans consentement
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO), sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours, estorganisée.
Oui
Les procédures d'hospitalisation sans consentementsont définies.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Une sensibilisation et une formation des professionnelsà ces modalités d'hospitalisation sont mises en place.
Oui
Des procédures d'hospitalisation sans consentementsont mises en oeuvre.
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement (hospitalisation à la demande d'untiers [HDT], hospitalisation d'office [HO]).
271CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
L'adhésion du patient à sa prise en charge estrecherchée, tout au long de son hospitalisation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les modalités des hospitalisations sans consentementsont évaluées, et des actions d'amélioration sont misesen oeuvre.
Oui
La CRU est tenue informée de l'ensemble desdysfonctionnements survenus au cours de la totalité duprocessus d'hospitalisation sans consentement, jusqu'àla levée de la mesure et des visites de la commissiondépartementale des hospitalisations psychiatriques(CDHP).
272CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Court SéjourManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse dans le projet médical et leprojet de soins 2011-2015, dans le projet Usagers qualité sécuritédes soins 2011-2015, et dans le programme Qualité gestion desrisques évaluation 2010-2012. La politique décline des objectifs,des moyens et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte lessuites de l'inspection relative au circuit du médicament par laDRASSIF en 2009, le suivi du contrat de bon usage desmédicaments (CBUM), les exigences liées à l'arrêté du 6 avril2011, les décisions de la certification V2007, l'informatisation ducircuit du médicament, la sensibilisation/formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses,l'analyse et le traitement des erreurs médicamenteuses ainsi quele suivi, la sécurisation de la dispensation, le renforcement desprésences pharmaceutiques dans les unités cliniques.
Cotation C
273CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète en court séjour est intégré au schéma directeur del'information. Un planning prévisionnel de déploiement est défini.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et àl'administration sont en place :- accès à des bases de données sur les médicaments (aide à laprescription et à l'administration) ;- livret thérapeutique régulièrement mis à jour ;- recommandations professionnelles sur les prescriptions dontcertaines sur les médicaments à risques ;- diffusion récente d'une recommandation sur la prescription desmédicaments aux personnes âgées au CHSA ;- mode opératoire pour les produits à écraser ;- procédure à mettre en oeuvre et supports à utiliser pour laprescription, préparation, administration de médicaments à risqueset sur les antibiotiques à prescription contrôlée.Ces outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels soit en ligne soit sous forme papier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA,diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012. Un interne enpharmacie est désigné comme référent pharmaceutique dans leservice de réanimation et participe aux staffs journaliers de l'unité.
274CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Non
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
Dans les unités du court séjour, la prescription n'est pasinformatisée.L'informatisation du circuit du médicament dans toutes les unitésdu court séjour est programmée pour l'année 2012, elle estintégrée au dossier patient informatisé actuellement en cours dedéploiement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament.
En grande partie
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective. Cependant, cette démarche récente ne concerne qu'unpetit nombre de cas.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.
Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.
275CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.
276CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Santé mentaleManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse dans le projet médical et leprojet de soins 2011-2015, dans le projet Usagers qualité sécuritédes soins 2011-2015, et dans le programme Qualité gestion desrisques évaluation 2010-2012. La politique décline des objectifs,des moyens et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte lessuites de l'inspection relative au circuit du médicament par laDRASSIF en 2009, le suivi du contrat de bon usage desmédicaments (CBUM), les exigences liées à l'arrêté du 6 avril2011, les décisions de la certification V2007, l'informatisation ducircuit du médicament, la sensibilisation/formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses,l'analyse et le traitement des erreurs médicamenteuses ainsi quele suivi, la sécurisation de la dispensation, le renforcement desprésences pharmaceutiques dans les unités cliniques.
Cotation B
277CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuseen intra-hospitalier est intégré au schéma directeur informatique.Un projet d'extension de l'informatisation aux structures extra-hospitalières est inscrit dans le projet du pôle médico-technique,son déploiement n'est pas planifié.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et àl'administration sont en place :- accès à des bases de données sur les médicaments (aide à laprescription et à l'administration) ;- livret thérapeutique régulièrement mis à jour ;- recommandations professionnelles sur les prescriptions dontcertaines sur les médicaments à risques ;- diffusion récente d'une recommandation sur la prescription desmédicaments aux personnes âgées au CHSA ;- mode opératoire pour les produits à écraser ;- procédure à mettre en oeuvre et supports à utiliser pour laprescription, préparation, administration de médicaments à risqueset sur les antibiotiques à prescription contrôlée.Ces outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels soit en ligne soit sous forme papier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA ;diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012. Des référentspharmaceutiques sont désignés à la PUI pour le circuit du
278CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
médicament intra-hospitalier et pour le circuit du médicament enstructure extra-hospitalière.
En grande partie
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
Toutes les unités intra-hospitalières de santé mentale sontinformatisées (prescription, dispensation, analyse de l'ordonnanceet administration). Un projet d'extension aux unités extra-hospitalières est initié.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament ;- nombre d'ordonnances analysées par la PUI.
Oui
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective.
279CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.
Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.
280CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a - Soins de suite et/ou de réadaptationManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.
L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse dans le projet médical et leprojet de soins 2011-2015, dans le projet Usagers qualité sécuritédes soins 2011-2015, et dans le programme Qualité gestion desrisques évaluation 2010-2012. La politique décline des objectifs,des moyens et des indicateurs de suivi. Elle prend en compte lessuites de l'inspection relative au circuit du médicament par laDRASSIF en 2009, le suivi du contrat de bon usage desmédicaments (CBUM), les exigences liées à l'arrêté du 6 avril2011, les décisions de la certification V2007, l'informatisation ducircuit du médicament, la sensibilisation/formation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses,l'analyse et le traitement des erreurs médicamenteuses ainsi quele suivi, la sécurisation de la dispensation, le renforcement desprésences pharmaceutiques dans les unités cliniques.
Cotation A
281CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégrée au systèmed'information hospitalier, est défini.
Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteusecomplète en SSR est intégré au schéma directeur de l'information.Un planning prévisionnel de déploiement est défini.
Oui
Des outils d'aide à la prescription (selon les données deréférence) et à l'administration, actualisés et validés,sont mis à la disposition des professionnels.
Des outils d'aide à la prescription, à l'analyse pharmaceutique et àl'administration sont en place :- accès à des bases de données sur les médicaments (aide à laprescription et à l'administration) ;- livret thérapeutique régulièrement mis à jour ;- recommandations professionnelles sur les prescriptions dontcertaines sur les médicaments à risques ;- diffusion récente d'une recommandation sur la prescription desmédicaments aux personnes âgées au CHSA ;- mode opératoire pour les produits à écraser ;- procédure à mettre en oeuvre et supports à utiliser pour laprescription, préparation, administration de médicaments à risqueset sur les antibiotiques à prescription contrôlée.Ces outils sont validés, actualisés et accessibles auxprofessionnels soit en ligne soit sous forme papier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteusessont menées.
Le service qualité et le comité de pilotage du circuit dumédicament ont organisé des actions de sensibilisation desprofessionnels à la prévention des erreurs médicamenteuses :sensibilisation des professionnels appelés à participer à uneenquête sur les erreurs médicamenteuses ; organisation d'uneJournée sur les erreurs médicamenteuses en novembre 2011,dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients au CHSA ;diffusion de journaux de l'établissement consacrés au circuit dumédicament et aux erreurs médicamenteuses. Des formations surles outils d'analyse des erreurs médicamenteuses (CREX, RMM)sont inscrites au plan de formation 2010-2012.
282CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuseest engagée.
L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse esteffective pour les lits temps plein et les place d'hospitalisation dejour.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs etqualitatifs, notamment en cohérence avec lesengagements du contrat de bon usage desmédicaments, des produits et prestations, est réalisé.
Un suivi d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs est réalisé :- IPAQSS ;- bilan annuel des consommations ;- indicateurs sur la prescription médicamenteuse des tableaux debord qualité sécurité des pôles (dont le taux de patients satisfaitsde l'information sur leur traitement) ;- indicateurs du tableau de suivi du contrat de bon usage desmédicaments ;- indicateurs du tableau de suivi des actions d'améliorationrelatives au circuit du médicament ;- nombre d'ordonnances analysées par la PUI.
En grande partie
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteusessont assurés avec les professionnels concernés.
Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont intégrésau dispositif de déclaration et de traitement des événementsindésirables. En 2010, le comité de pilotage du circuit dumédicament a mené une enquête sur les causes de la sous-utilisation du dispositif. Suite à cette évaluation, les professionnelsont complété leur démarche de signalement/analyse des erreurspar la mise en place de séances de CREX sur des erreursavérées. Les situations analysées sont choisies en fonction de leurcriticité, la méthodologie est définie, l'analyse est menée de façoncollective. Cependant, cette démarche récente ne concerne qu'unpetit nombre de cas.
En grande partie
Des actions d'amélioration sont mises en place suiteaux différentes évaluations effectuées et à l'analyse deserreurs, avec rétro-information des professionnels.
Des actions d'amélioration sont menées suite :- aux évaluations menées sur le circuit du médicament ;- aux REX sur les erreurs médicamenteuses ;- aux EPP portant sur la pertinence des prescriptions demédicaments ou de produits dérivés du sang, et sur l'EPP sur lesprescriptions aux personnes âgées.
283CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les actions portent sur la réorganisation des armoires àpharmacie, sur la mise en place ou la réactualisation de guide debonnes pratiques ou de mode opératoire. D'autres actions ontporté sur les pratiques de prescription et de délivrance demédicaments. Les professionnels sont informés. Cependant, lacoordination et le suivi de l'ensemble des actions d'amélioration nesont pas totalement structurés.
284CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient. Les prescriptions sont faites sur dessupports papier. Différents supports sont validés en fonction destypes de prescriptions (médicaments à risques, médicamentsdérivés du sang, antibiotiques à dispensation contrôlée, essaiscliniques). Une liste des prescripteurs habilités est disponible ettenue à jour. Une procédure définit les modalités de prescriptionpar les médecins junior. L'enregistrement de l'acte d'administrationest fait sur le même support que la prescription.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les praticiens tiennent comptedes traitements antérieurs à l'admission, pendant le séjour et lorsde l'établissement des
Cotation C
285CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
prescriptions de sortie.
En grande partie
Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.
L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient n'estpas organisée, elle n'est réalisée que pour quelques prescriptionscomme les antibiotiques à dispensation contrôlée, les dérivés dusang, les médicaments à risques ou les molécules sous ATU. Ladispensation est globale. La dispensation nominative n'est faiteque pour certains médicaments comme les antibiotiques àdispensation contrôlée, les dérivés du sang, les médicaments àrisques, les molécules sous ATU ou les médicaments non prêts àl'emploi. L'acheminement des médicaments est organisé. Lerenouvellement du stock des armoires à pharmacie se fait suivantun système "plein-vide" à l'aide d'un chariot sécurisé. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. La réponse aux demandesurgentes est organisée, les modes opératoires sont connus. Leconditionnement unitaire des médicaments avec identificationjusqu'à l'administration est organisé. L'optimisation des stocks dela PUI est assurée. L'information et la délivrance de conseils auxutilisateurs sont organisées pour le service de réanimation(présence d'un interne référent).
En grande partie
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles générales d'administration des médicaments sontformalisées dans le guide du dossier patient. Des procédures etdes modes opératoires pour la préparation, dispensation etadministration de médicaments à risques sont en place (commepar exemple pour les injections intra-veineuses de produitscytotoxiques ou les utilisations de Dantrium). Les procédures sontvalidées, actualisées et connues des professionnels. Le matériel àutiliser pour l'administration des médicaments à risques eststandardisé. Cependant, l'identification des casiers des chariotsservant au moment de l'administration est faite avec des numéros
286CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
de chambre et non avec des traits stricts identifiants patients.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 63 % pour lacampagne 2011.
Partiellement
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le circuit du médicament n'est pas informatisé. L'analyse et lavalidation pharmaceutique ne sont effectives que pour quelquesmédicaments (produits à risques, médicaments sous ATU ou sousessai clinique). La délivrance nominative n'est effective que pourquelques ordonnances (médicaments à risques, sous ATU ou enessai clinique). Les autres médicaments font l'objet d'unedispensation globalisée, il existe une dotation renouvelée à l'aided'un système "plein-vide".
Oui
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
La PUI prépare et dispense des médicaments non prêts à l'emploi.Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous la responsabilitéd'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiques de préparationet de délivrance sont définies, des procédures de mise en oeuvreet de vérification sont en place.
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Des situations nécessitant une information des patients sontidentifiées, ces situations sont prises en compte dans l'élaborationde programmes d'éducation thérapeutique. L'information eststructurée et adaptée. Une information est délivrée au patient aucas par cas par les praticiens et les infirmiers. Cependant, la tracede l'information donnée n'est pas toujours retrouvée dans lesdossiers examinés.
287CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
Lors des visites dans les unités, les experts-visiteurs ont observéque les professionnels tracent l'administration des médicamentsen regard de la prescription sur un support unique papier. L'acteest enregistré sans délai, les non administrations sont tracées.Cependant, l'identification des casiers des chariots servant aumoment de l'administration est faite avec des numéros dechambre et non avec des traits stricts identifiants patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec une évaluation du circuit physique, un audit dufonctionnement de la PUI et audit sur la prescription. Un pland'actions a été défini (dans le cadre du CBU). Suite à un rapportd'inspection DRASSIF en septembre 2009, un plan d'actions a étédéfini. L'établissement recueille les indicateurs IPAQSS. En 2011,une évaluation de la traçabilité de l'administration a été menéedans toutes les unités du court séjour.Des évaluations des pratiques professionnelles sont menées sur lapertinence des prescriptions (antibiotiques, plaquettes sanguine,PPSB). Des évaluations ponctuelles des chariots d'urgence ont étémenées. L'évaluation des armoires à pharmacie et des zones destockage des solutés est organisée, la périodicité est définie, lapremière démarche a été menée en 2011. Cependant, il n'y a pasde démarche globale d'évaluation périodique sur l'ensemble ducircuit, et l'évaluation de la qualité de l'administration est projetéemais non encore effective.
En grande partie
Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;
288CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la diffusiond'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.
289CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Santé mentalePrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient. Les modalités spécifiques auxprescriptions informatisées sont définies dans le guide d'utilisationdu logiciel. Dans toutes les structures de santé mentale, laprescription et l'administration se font sur un support unique. Lesmodalités de prescription et de délivrance de produits à risques(antipsychotiques à surveillance particulière) ou de produits enessais cliniques sont définies ainsi que les supports à utiliser. Uneliste des prescripteurs habilités est disponible et tenue à jour. Uneprocédure définit les modalités de prescription par les médecinsjunior.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les
Cotation C
290CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
praticiens tiennent compte des traitements antérieurs àl'admission, pendant le séjour et lors de l'établissement desprescriptions de sortie.
En grande partie
Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.
L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée pour toutes les ordonnances des unités intra-hospitalières. Elle n'est pas organisée dans les structures extra-hospitalières. La dispensation est nominative hebdomadaire. Ilexiste un système de dotation dans les unités de soins. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. La réponse aux demandesurgentes est organisée, les modes opératoires sont connus.L'acheminement des médicaments est organisé dans descontainers sécurisés. Le conditionnement unitaire desmédicaments avec identification jusqu'à l'administration estorganisé. L'optimisation des stocks de la PUI est assurée.L'information et la délivrance de conseils aux utilisateurs sontorganisées à partir des avis pharmaceutiques émis lors del'analyse de l'ordonnance.
Partiellement
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les règles générales d'administration des médicaments sontformalisées dans le guide du dossier patient ainsi que dans leguide du logiciel de prescription.Des procédures et des modes opératoires pour la préparation,dispensation et administration de médicaments à risques sont enplace (Clozapine, injections d'antipsychotiques retard). Le matérielà utiliser pour l'administration des médicaments à risques estdéfini. Les procédures sont validées, actualisées et connues desprofessionnels. Cependant, l'identification des piluliers et gobeletsutilisés lors de l'administration se fait avec un seul trait strictd'identification patient. Ainsi, en pédopsychiatrie, seul le prénomde l'enfant est inscrit sur le verre à médicaments.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
291CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte tenu de la valeur du critère « Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation » del'indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 95 % pour lacampagne 2011.
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le circuit du médicament est informatisé dans toutes les unitésintra-hospitalières de santé mentale. Elles bénéficient d'unedispensation nominative hebdomadaire. L'analyse et la validationde l'ordonnance sont organisées pour les prescriptions intra-hospitalières. Des avis pharmaceutiques sont transmis auxpraticiens. L'analyse pharmaceutique n'est pas organisée pour lesstructures extra-hospitalières.
Oui
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
La PUI prépare et dispense rarement des médicaments non prêtsà l'emploi. Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous laresponsabilité d'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiquesde préparation et de délivrance sont définies, des procédures demise en oeuvre et de vérification sont en place.
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Des situations nécessitant une information des patients sontidentifiées, ces situations sont prises en compte dans l'élaborationde programmes d'éducation thérapeutique. L'information eststructurée et adaptée. Une information est délivrée au patient aucas par cas par les praticiens et les infirmiers. Cependant, la tracede l'information donnée n'est pas toujours retrouvée dans lesdossiers examinés.
Partiellement
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
Dans les unités intra-hospitalières, les professionnels tracentl'administration des médicaments sur le logiciel informatique. Lorsdes visites, les rencontres avec les soignants montrent quel'enregistrement de l'acte se fait au fur et à mesure del'administration. Les non administrations sont tracées, et lespraticiens informés. En structures extra-hospitalières,l'enregistrement de l'administration se fait sur le même supportpapier que la prescription. En 2011, une évaluation del'administration dans les unités intra-hospitalières du CHSA a étémenée. Les résultats montrent
292CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
un taux de 72 % de satisfaction pour les unités informatisées.Cependant, l'identification des piluliers et gobelets utilisés lors del'administration se fait avec un seul trait strict d'identificationpatient. Ainsi, en pédopsychiatrie, seul le prénom de l'enfant estinscrit sur le verre à médicaments.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec évaluation du circuit physique, audit du fonctionnement de laPUI et audit sur la prescription. Un plan d'actions a été défini(cadre du CBU).Suite à un rapport d'inspection DRASSIF en septembre 2009, unplan d'actions a été défini. L'établissement recueille les indicateursIPAQSS en santé mentale. En 2011, une évaluation de latraçabilité de l'administration a été menée, mais n'a concerné queles unités intra-hospitalières. Une action EPP est menée sur lesprescriptions de correcteurs, et une démarche est en cours sur lesprescriptions aux personnes âgées. Des évaluations ponctuellesdes chariots d'urgence ont été menées. Cependant, il n'y a pas dedémarche globale d'évaluation périodique sur l'ensemble ducircuit, et l'évaluation de la qualité de l'administration est projetéemais non encore effective.
En grande partie
Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la
293CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
diffusion d'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.
294CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptationPrise en charge médicamenteuse du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.
Les règles générales de prescription sont formalisées dans leguide du dossier patient et dans le logiciel de prescription. Lesprescriptions sont faites sur support informatique. Différentsmodèles d'ordonnance sont validés en fonction des types deprescriptions. Une liste des prescripteurs habilités est disponible ettenue à jour. Une procédure définit les modalités de prescriptionpar les médecins junior. L'enregistrement de l'acte d'administrationest fait sur le même support que la prescription.
Oui
La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.
Les patients sont informés (oralement par les soignants et à l'aidedu livret d'accueil) sur la nécessité de confier aux soignants leurtraitement personnel.L'établissement a défini une procédure de gestion des traitementspersonnels du patient, cette dernière prévoit un inventaire desmédicaments personnels par les soignants, assorti d'unedélivrance d'information. Les rencontres avec les praticiens etl'examen de dossiers montrent que les praticiens tiennent comptedes traitements antérieurs à l'admission, pendant le séjour et lorsde l'établissement des prescriptions de sortie.
Cotation C
295CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les modalités, assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments, sont définies.
L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée pour toutes les ordonnances. La dispensation estglobalisée. Il existe un système de dotation dans l'unité de soinsrenouvelée à l'aide d'un système "plein-vide". La dispensationnominative n'est faite que pour certains médicaments comme lesantibiotiques à dispensation contrôlée ou les produits à risques. Laréponse aux demandes urgentes est organisée, les modesopératoires sont connus des professionnels. L'acheminement desmédicaments est organisé dans des containers sécurisés. Descontenants adaptés sont utilisés pour le transport desmédicaments thermosensibles. Le conditionnement unitaire desmédicaments avec identification jusqu'à l'administration estorganisé. L'optimisation des stocks de la PUI est assurée.L'information et la délivrance de conseils aux utilisateurs sontfaites à partir des avis pharmaceutiques émis lors de l'analyse del'ordonnance.
Partiellement
Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.
Les rencontres avec les professionnels et l'examen de dossierspatients montrent que les prescriptions se font sur des supportsconformes (informatique dans la majorité des cas, support papierdans quelques rares cas de prescription de produits à risques).L'administration est tracée sur le même support. Les prescriptionspapier ne font pas l'objet de retranscriptions. Cependant,l'identification des casiers des chariots servant au moment del'administration est faite avec des numéros de chambre et nonavec des traits stricts identifiants patients.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les règles de prescription sont mises en oeuvre. L'établissement a mené une évaluation à partir des critèresIPAQSS pour des dossiers de 2010 (taux de conformité deséléments de la prescription égal à 100 %).
296CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.
Le circuit du médicament de l'unité temps plein et de l'unité tempspartiel du SSR est informatisé. L'analyse et la validationpharmaceutique sont assurées pour toutes les ordonnances. Ladélivrance est globale hebdomadaire,seules certaines ordonnances font l'objet d'une délivrancenominative. Une dotation est en place dans l'unité, elle estrenouvelée à l'aide d'un système "plein-vide".
Oui
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).
La PUI prépare et dispense des médicaments non prêts à l'emploi.Dans ces cas, la préparation se fait à la PUI, sous la responsabilitéd'un pharmacien. Les règles de bonnes pratiques de préparationet de délivrance sont définies, des procédures de mise en oeuvreet de vérification sont en place.
En grande partie
Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.
Des actions d'information et d'éducation au suivi du traitement sontmenées en SSR en particulier pour les patients bénéficiant depermissions. La traçabilité dans le dossier est assurée.L'information du patient est faite au cas par cas par les praticienset par les infirmiers. Cependant, la trace de l'information donnéen'est pas toujours retrouvée dans les dossiers examinés.
Partiellement
La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.
Dans l'unité de MPR, les professionnels tracent l'administrationdes médicaments sur le logiciel informatique. Lors des visites, lesrencontres avec les soignants montrent que l'enregistrement del'acte se fait au décours de l'administration. Les nonadministrations sont tracées. Une évaluation de l'administrationmontre en 2011 un taux d'enregistrement de 100 %. Cependant,l'identification des casiers des chariots servant au moment del'administration est faite avec des numéros de chambre et nonavec des traits stricts identifiants patients.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.
Un état des lieux du circuit du médicament a été mené en 2006avec évaluation du circuit physique, audit du fonctionnement de laPUI et audit sur la prescription. Un plan d'actions a été défini(cadre du CBUM). Suite à un
297CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
rapport d'inspection DRASSIF en septembre 2009, un pland'actions a été défini. En 2011, une évaluation de la traçabilité del'administration a été menée dans l'unité. Des évaluationsponctuelles des chariots d'urgence ont été menées.Il n'y a pas de démarche globale d'évaluation périodique surl'ensemble du circuit, et l'évaluation de la qualité de l'administrationest projetée mais non encore effective.
En grande partie
Des actions, visant le bon usage des médicaments, sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).
Des actions visant le bon usage des médicaments sont menées :- EPP sur la traçabilité des prescriptions et administrationsd'antihémorragiques, d'antibiotiques, de plaquettes sanguines etsur l'administration des médicaments aux patients porteurs d'unesonde naso-gastrique ;- des procédures de bonnes pratiques sont mises à disposition desprofessionnels ;- une recommandation sur la prescription des médicaments chezle sujet âgé au CH Sainte-Anne, validée en CME, est en cours dediffusion ;- des signalements d'événements indésirables sur le circuit dumédicament ont donné lieu à des analyses (REX) et à la diffusiond'avis aux professionnels.Cependant, l'ensemble des actions de bon usage desmédicaments ne fait pas l'objet d'un bilan périodique, diffusé auxprofessionnels.
298CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Court SéjourPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
299CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.
300CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Santé mentalePrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
301CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.
302CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 20: La prise en charge médicamenteuse
Critère 20.b - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement dispose d'une politique formalisée dejuste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé, envue notamment de réduire la morbi-mortalité évitable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des données de référence, permettant une prescriptionconforme, sont mises à disposition des professionnels.
En grande partie
Des actions de sensibilisation ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau del'établissement.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
Ce critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.
303CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis enoeuvre.
304CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Court SéjourPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.
En grande partie
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
305CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
306CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Santé mentalePrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.
En grande partie
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
307CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
308CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.a - Soins de suite et/ou de réadaptationPrescription d'examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission desrésultats.
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles, relatives au circuit du traitement desexamens de biologie médicale ou d'anatomo-cytopathologie, sont définies en concertation entre lessecteurs d'activité clinique et le laboratoire.
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen de biologiemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Des outils et conseils d'aide à la prescription, auxprélèvements et au transport, sont mis à disposition etconnus des professionnels.
En grande partie
Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.
Cotation A
309CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
Oui
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière portée aux urgences et aux résultatscritiques.
310CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 21: La prise en charge des analyses de biologie médicale
Critère 21.bDémarche qualité en laboratoire de biologie médicale
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Le laboratoire de biologie médicale développe unepolitique institutionnelle de management de la qualité,en tenant compte de l'évolution de la réglementation quiconduit à l'accréditation.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
La démarche qualité est mise en oeuvre, avec deséchéances déterminées, compatibles avec le respect dela réglementation.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Oui
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité dulaboratoire de biologie médicale.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de laboratoire de biologie.
311CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Court SéjourDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
312CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
313CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Santé mentaleDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
314CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
315CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.a - Soins de suite et/ou de réadaptationDemande d'examen et transmission des résultats
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Des règles de fonctionnement sont définies, enconcertation entre les secteurs d'activité clinique et lessecteurs d'imagerie (y compris externalisés).
NA
L'établissement définit un processus de prise en chargedes patients devant bénéficier d'un examen d'imageriemédicale.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.
En grande partie
Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.
Cotation B
316CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
L'établissement coordonne la réalisation des examensprescrits par le médecin traitant ou hospitalier.
Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est nonapplicable.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les pratiques sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
En grande partie
Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité, avec une attentionparticulière aux urgences et aux résultats critiques.
317CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 22: La prise en charge des examens d'imagerie médicale
Critère 22.bDémarche qualité en service d'imagerie
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des actions d'évaluation sont menées, et s'inscriventdans le programme d'amélioration de la qualité enimagerie.
Cotation A
Ce critère n'est pas applicable aux établissements ne disposant pas de service d'imagerie.
318CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Court SéjourEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Partiellement
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
319CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
320CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Santé mentaleEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
En grande partie
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
321CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
322CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 23: l'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage
Critère 23.a - Soins de suite et/ou de réadaptationEducation thérapeutique du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'offre de programmes d'éducation thérapeutique, ausein de l'établissement et au sein du territoire de santé,est identifiée.
Oui
Les maladies ou situations nécessitant l'élaborationd'une démarche structurée d'éducation thérapeutiquedu patient (ETP), intégrée à sa prise en charge, sontidentifiées.
Partiellement
Une coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux est organisée.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Selon la nature des besoins et des attentes despatients, des programmes d'ETP autorisés sontproposés aux patients et mis en oeuvre ; sil'établissement de santé ne met pas en oeuvre deprogramme autorisé, il lui est demandé de
Cotation B
323CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
proposer au patient une inscription dans un programmeautorisé dans son environnement proche, en lui ayantprésenté l'intérêt de l'ETP pour la gestion de samaladie.
Oui
L'établissement définit, dans son plan, une formation àl'ETP (sensibilisation des professionnels impliqués dansla prise en charge des maladies chroniques etacquisition de compétences pour ceux qui mettent enoeuvre un programme d'ETP).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Non
L'évaluation des conditions d'accès et de mise enoeuvre des programmes d'ETP (patients, professionnelsde santé impliqués) donne lieu à des actionsd'amélioration.
324CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Court SéjourSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
En grande partie
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.
Cotation B
325CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 19 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [10 % - 27 %] pour la campagnede recueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
326CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Santé mentaleSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
En grande partie
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Partiellement
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.
Cotation B
327CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur "Délai d'envoi ducourrier de fin d'hospitalisation" et de sa valeur de 41 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [30 % - 52 %] pour la campagnede recueil 2011.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
L'établissement recueille l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation". Il n'a pas mis en oeuvre d'autres modalitésd'évaluation.
Partiellement
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
328CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 24: La sortie du patient
Critère 24.a - Soins de suite et/ou de réadaptationSortie du patient
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
La sortie ou le transfert du patient sont organisés enfonction du type de prise en charge et de son étatclinique.
Oui
Les professionnels d'aval sont associés à l'organisationde la sortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.), lorsque lasituation le nécessite.
Oui
Le patient et son entourage sont associés à laplanification et à la préparation de la sortie ou dutransfert.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les informations, nécessaires à la continuité de la priseen charge, sont transmises aux professionnels d'aval,dans les règles de confidentialité.
Cotation B
329CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Les documents nécessaires au suivi du patient lui sontremis.
Partiellement
Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
La qualité de la transmission des informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge en avalest évaluée.
Non
La pertinence des orientations à la sortie ou lors dutransfert est évaluée.
Partiellement
Des actions d'amélioration sont mises en place.
330CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES
331CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 25: La prise en charge dans le service des urgences
Critère 25.aPrise en charge des urgences et des soins non programmés
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
L'organisation du service des urgences au sein duréseau des urgences est formalisée, et connue desacteurs du territoire de santé.
NA
Le recours aux avis spécialisés, permettant de répondreaux besoins des patients, est organisé et formalisé.
NA
Les circuits de prise en charge sont définis etformalisés, selon le degré d'urgence et la typologie despatients (soins immédiats, soins rapides non immédiats,patients debout, patients couchés, traumatologie, filièresspécifiques, etc.).
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.
332CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée entemps réel.
NA
Les professionnels sont formés à l'accueil et àl'orientation des patients.
NA
L'établissement a développé une offre spécifique pour laprise en charge de soins non programmés directementdans les secteurs de soins (consultations,hospitalisations directes).
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Le suivi des temps d'attente et de passage, selon ledegré d'urgence, est en place.
NA
Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sontréalisés.
NA
Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels ainsi que les représentants des usagers,et sont mises en oeuvre.
333CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.aOrganisation du bloc opératoire
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
Les processus de prise en charge au bloc opératoire sontformalisés dans des procédures validées et actualisées. Unecartographie des risques a été amorcée et évalue le niveau decriticité pour certains risques potentiels. Néanmoins, cette analysen'a pas fait l'objet d'une exploitation par le conseil de blocopératoire afin de déterminer un programme d'actions préventiveset de surveillance. L'établissement n'a pas mené d'étudestructurée des processus interventionnels et des processussupports afin de hiérarchiser les risques.
Partiellement
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place (elle comprend l'ensemble des dimensions, ycompris la gestion des locaux et des équipements).
La démarche qualité est structurée autour d'un systèmedocumentaire accessible depuis l'Intranet. Le conseil de bloc estidentifié comme groupe de suivi de cette démarche. Desreprésentants de la direction sont présents lors des conseils debloc. Des réunions de service permettent la transmissiond'information aux professionnels. Des outils de traçabilité sont enplace (feuille d'écologie, ouverture de salle...). Des actionsd'évaluation ont été menées sur la traçabilité de la check-list, latraçabilité des dispositifs implantables et l'hygiène des mains. Laformation des professionnels est gérée dans le cadre du plan deformation de l'établissement.
Cotation C
Ce critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.
334CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
L'organisation de la maîtrise de l'environnement ne fait pas l'objetde procédures définissant notamment les modalités desurveillance à périodicité définie de la qualité bactériologique etparticulaire de l'air. Il a d'ailleurs été constaté pendant la visite desmanquements aux règles d'hygiène (vestiaires poussiéreux, portde montres et de bijoux en salle d'opération). Les événementsindésirables du bloc opératoire sont signalés dans le circuit mis enplace sur l'établissement. Il n'existe pas de dispositif spécifique derecueil et d'analyse au bloc opératoire. La charte de bloc énonce ladéfinition des événements sentinelles mais n'en dresse pas laliste.
Oui
La charte de fonctionnement définie et validée par unconseil de bloc précise les modes de fonctionnementdes circuits de prise en charge, dont l'ambulatoire et lesurgences, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmesopératoires.
La charte de fonctionnement du bloc opératoire est établie. Elle estrégulièrement mise à jour par le conseil de bloc opératoire enfonction des évolutions organisationnelles. La charte précise entreautres les principes de fonctionnement, les rôles et responsabilitésde l'ensemble des professionnels, les règles régissant leprogramme opératoire.
Oui
L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient, est organisé entre le bloc opératoire,les secteurs d'activité clinique, médico-technique,technique et logistique.
L'échange d'informations concernant l'organisation du programmeopératoire est assuré essentiellement lors des staffs au minimumhebdomadaires. La transmission des informations cliniques estgarantie à l'aide de supports écrits : fiches de transmissionsinfirmières pré-, per- et postopératoires, fiches spécifiquesstomatologie, neurochirurgie, post-radiologie interventionnelle... Lafiche d'écologie peropératoire est conservée au niveau du blocopératoire et est intégrée dans le dossier patient.L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossierd'anesthésie" avec une valeur de 93 % avec un intervalle deconfiance de [90 % - 96 %] pourla campagne 2011.
Partiellement
Le système d'information du bloc opératoire est intégréau système d'information hospitalier.
Conformément au schéma directeur du système d'information,l'informatisation du dossier patient est engagée. L'appel d'offrecomporte la mise en place d'un logiciel pour le bloc opératoire.Actuellement,
335CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
l'informatisation est partielle et se limite à la saisie des actes. Lesinformations relatives à l'activité opératoire sont exploitées ettransmissent aux responsables du bloc. La traçabilité desdispositifs implantables est réalisée sur support papier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Un responsable régule les activités du bloc opératoire,afin de garantir le respect de la programmation et lasécurité du patient.
La cadre du bloc est le chef de bloc. Elle participe à la cellulequotidienne de coordination et de régulation réunissant égalementun anesthésiste et les chirurgiens. Ces responsabilités sontdéfinies dans la charte de bloc opératoire. Bien que ne faisant pasl'objet d'un recueil formalisé, les dysfonctionnements sontidentifiés et traités quotidiennement.
Partiellement
La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire »est mise en oeuvre pour toute intervention de l'équipeopératoire.
La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est en place.Le rôle de coordonnateur n'est pas clairement identifié. Sonutilisation ne fait pas l'objet d'un partage et d'un croisement desinformations au sein de l'équipe. Les évaluations réalisées surdossiers ont concerné la présence et le remplissage de la check-list mais pas son utilisation pratique.
En grande partie
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables etdes actes, incluant les vérifications effectuées, estassurée.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables est assuréesur supports papier à la fois dans le dossier patient à l'aide de lafeuille d'écologie peropératoire et auprès de la pharmacie par unecommunication à l'aide d'une fiche spécifique qui permet unenregistrement de lots et un réassort du produit. L'évaluation,réalisée en 2011, démontre que l'intégralité des dossiers patientsne comportait pas une traçabilité complète. La traçabilité des actesest assurée sur différents supports : cahiers d'ouverture de salle,d'anesthésie, dossier d'anesthésie, dossier patient...
Partiellement
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
De nombreux modes opératoires existent et décrivent lestechniques opératoires (description de l'installation, matériel,principaux temps opératoires). Ils sont accessibles sur l'Intranet del'établissement. L'élaboration de ces
336CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Partiellement
documents tient compte des règles de bonnes pratiques et desrecommandations professionnelles. Cependant, lors de la visite,les experts ont pu constater le non respect des ces règles avecport de bijoux des professionnels en salle d'interventionneurochirurgie et vestiaire poussiéreux.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience,etc.) et qualitatifs (événements indésirables, délais) estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
Des tableaux de bord d'activité et de suivi du plan de retour àl'équilibre financier sont diffusés et analysés tous les mois par ledirectoire et le bureau de pôle. Le bilan d'activité annuel comportedes éléments tels que l'activité par salle et par mois, l'activité enurgence, programmée ou par intervenant. Ces indicateursquantitatifs ont permis d'adapter les activités.Hormis les indicateurs d'infections du site opératoire, il n'existe pasd'indicateur qualitatif exploité par le conseil de bloc opératoire.
337CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - RadiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
338CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
339CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - Médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
NA
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
NA
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
NA
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
NA
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation NA
340CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
NA
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
NA
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
NA
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
NA
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
NA
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
341CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 26: Organisation des autres secteurs d'activité à risque majeur: radiothérapie, médecine nucléaire et endoscopie
Critère 26.b - EndoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchiséses processus à risques, en vue d'établir le programmed'actions préventives et de surveillance, avec desobjectifs précis et opérationnels.
L'établissement réalise uniquement une activité d'endoscopiesbronchiques en service de réanimation et en Salle de SurveillancePost-Interventionnelle (SSPI). Les endoscopies réalisées ne sontpas à visée diagnostique. Seules des fibroscopies sont réaliséeslors d'intubation difficile (7 et 15 fibroscopies ont été réalisées enréanimation en 2011 et 2012). Des procédures de maîtrise desrisques sont en place, elles concernent l'organisation générale, ladésinfection du matériel, les contrôles bactériologiques, ladétection du risque MCJ, la traçabilité de la désinfection dufibroscope. Les patients sont tous hospitalisés au sein de ces deuxunités et bénéficient de la prise en charge dans le service. Le localde désinfection des endoscopes est situé entre le bureau centralIDE de l'unité et un lieu de stockage du matériel avec des va etvient des personnels.
Oui
Une démarche qualité, documentée et actualisée,assurant la sécurité de la prise en charge du patient, esten place.
Les patients sont tous hospitalisés au sein de l'unité deréanimation, et la démarche qualité est celle en place du service.Les endoscopies bronchiques sont intégrées dans le parc dumatériel biomédical qui assure la maintenance
Cotation C
342CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
préventive et curative. Les endoscopies bronchiques sontuniquement réalisées en urgence. Le service dispose del'ensemble des procédures adaptées à la réalisation de ces actes.
Oui
L'échange d'informations nécessaires à la prise encharge du patient est organisé avec les autres secteursd'activité clinique, médico-technique et logistique.
Les patients hospitalisés dans l'unité de réanimation bénéficient del'organisation mise en place avec les différents services del'établissement. La gestion du matériel est assurée par le servicebiomédical.
Oui
Le système d'information est intégré au systèmed'information hospitalier.
Les différents documents nécessaires aux endoscopiesbronchiques sont intégrés au dossier du patient de réanimation.Ces endoscopies sont réalisées uniquement en urgence. Il n'existepas de traçabilité informatique mais une traçabilité papier sur uncahier, classée par date, qui permet de retrouver les actes et lematériel.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Un responsable identifié régule les activités, afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.
L'établissement réalise uniquement une activité d'endoscopiesbronchiques en service de réanimation et en Salle de SurveillancePost-Interventionnelle (SSPI). Les endoscopies bronchiques sontréalisées par les réanimateurs de garde sans programmation et enfonction des besoins des patients et de leur état de santé.
Partiellement
Les pratiques professionnelles s'appuient sur desprocédures issues de documents de référenceactualisés et validés.
Les pratiques professionnelles sont adaptées à la prise en chargede l'urgence des patients en réanimation ou en SSPI. Cependant,la check-list "opératoire endoscopie" n'est pas encore utilisée. Cesexamens sont réalisés en fonction de l'urgence et de l'état desanté du patient. La traçabilité n'est pas complète, le temps dedésinfection des différentes phases n'est pas noté. Des contrôlesbactériologiques ont lieu et sont tracés.
Oui
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, desactes et des vérifications est assurée.
Les professionnels assurent une traçabilité des actes d'endoscopiebronchique.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats343CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Oui
Un recueil et une analyse des événements indésirables,avec retour d'expérience aux professionnels, permettentla définition et la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
Le recueil et une analyse des événements indésirables sontintégrés dans le système global de l'établissement. Desdéclarations, en particulier sur les risques professionnels, ontpermis d'ajuster le local de désinfection ainsi que deschangements de produits.
Partiellement
La réalisation d'audits, le suivi d'indicateurs quantitatifset qualitatifs permettent la mise en place d'actionsd'amélioration.
Une évaluation de la traçabilité de la désinfection des fibroscopesa été réalisée début 2012. Un suivi mensuel des contrôlesbactériologiques est tracé, en cas de non-conformité, le fibroscopeest séquestré. Cette évaluation n'a pas permis de réajuster ni latraçabilité ni la mise en place de la check-list.Le déploiement d'indicateurs n'est pas effectif.
344CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 26: Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle
Critère 26.cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement a formalisé sa participation aux activitésou à un réseau de prélèvement d'organes et de tissus.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes etde tissus à visée thérapeutique, et sont formés,notamment en matière d'information des familles.
Oui
Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiquesde prélèvement sont mises en oeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation A
Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé ayant une prise en charge MCO, hors établissements d'HAD.
345CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les activités, relatives au don d'organes et de tissus àvisée thérapeutique, sont évaluées, et des actionsd'amélioration sont mises en oeuvre.
346CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 27: Les activités de soins de suite et de réadaptation
Critère 27.aActivités de soins de suite et de réadaptation
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Oui
L'échange d'informations, nécessaires à la prise encharge du patient et à la continuité des soins, estorganisé entre secteurs de soins de suite et deréadaptation, activités clinique, médico-technique,technique et logistique.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
Le projet personnalisé de prise en charge qui comprendune activité de soins de suite et de réadaptation estélaboré avec le patient, son entourage et enconcertation avec tous les professionnels concernés.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
En grande partie
Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs estassuré, et des actions d'amélioration sont mises enoeuvre.
Cotation A
347CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
348CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique ou médico-technique organisent la mise en oeuvre des démarchesd'EPP.
Oui
Des analyses de la mortalité-morbidité sont organiséesdans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimationet de cancérologie.
Partiellement
Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées, dans le cadre de la prise en charge despatients en cancérologie.
Compte tenu de la classe pour l'indicateur « Réunion deconcertation pluridisciplinaire » et de sa valeur de 65 % avec unintervalle de confiance à 95 % = [52 % - 78 %] pour la campagnede recueil 2011.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Cotation B
349CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mettent en oeuvre des démarches d'EPP.
Oui
L'engagement des professionnels est effectif.
En grande partie
Des actions de communication, relatives auxdémarches d'EPP et à leurs résultats, sont mises enoeuvre.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique mesurent l'impact des démarches d'EPP surl'évolution des pratiques.
Partiellement
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique évaluent l'organisation mise en place, afin defavoriser l'adhésion continue des professionnels auxdémarches d'EPP.
350CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.bPertinence des soins
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiésau sein de l'établissement.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
En grande partie
Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées,et permettent la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration.
Oui
Des guides de bon usage des soins sont mis à ladisposition des professionnels.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
351CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
Les différents secteurs d'activité clinique et médico-technique assurent le suivi des actions d'amélioration, etmesurent l'impact sur l'évolution des pratiques.
352CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles
Critère 28.cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
E1 Prévoir Réponses aux EA Constats
Partiellement
L'établissement identifie les indicateurs de pratiqueclinique pertinents au regard de ses activités.
E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats
Oui
L'établissement recueille et analyse les indicateurs depratique clinique choisis.
Oui
Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre àpartir du recueil des indicateurs, lorsque la valeur del'indicateur le justifie.
E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats
Cotation B
353CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
En grande partie
L'établissement révise régulièrement la liste desindicateurs analysés.
354CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
6.INDICATEURS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
355CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012
Les indicateurs généralisés actuellement recueillis
La Haute Autorité de Santé s'est engagée en 2008 dans la première campagne de généralisation du recueil d'indicateurs de qualité.
Le détail des indicateurs généralisés est disponible sur le site internet de la Haute Autorité de Santé :
Eléments de lecture du tableau
Le tableau présente pour chaque année de recueil la valeur de chaque indicateur recueilli par l'établissement ainsi que l'intervalle de confiancede la valeur et le positionnement (en classe +, =, -, Non répondant) de l'établissement par rapport à la valeur seuil fixée à 80%. La valeur del'indicateur correspond au résultat de l'indicateur pour l'établissement. L'intervalle de confiance (IC) à 95% est l'intervalle dans lequel il y a 95chances sur 100 de trouver la vraie valeur de l'indicateur pour l'établissement.
Chaque année et pour chaque indicateur, la valeur obtenue par l'établissement est répartie en quatre classes : +, =, -, Non répondant. Les troispremières classes ont été définies en comparant l'intervalle de confiance (IC) à 95% du score de l'établissement à la valeur seuil 80% pour cetindicateur. Une quatrième classe a été créée pour les « Non répondant ».- La classe + correspond aux valeurs de résultats significativement supérieures à la valeur seuil.- La classe = correspond aux valeurs des résultats non significativement différents de la valeur seuil.- La classe - correspond aux résultats significativement inférieurs à la valeur seuil.- La classe Non répondant est composée des établissements non répondant.
Remarque :1. Pour une meilleure lisibilité des résultats, les scores de qualité I1TDP et I1 TDA ont été multipliés par 100.2. Si la taille de l'échantillon de dossiers de séjours est trop petite, inférieure ou égale à 30 ("Effectif avec N inférieur ou égal à 30"), la méthodestatistique de classement fondée sur le calcul de l'intervalle de confiance ne peut pas s'appliquer. L'intervalle de confiance n'est pas calculé etl'établissement n'est pas positionné selon les classes.
Le recueil et la valeur des indicateurs sont pris en compte dans le rapport de certification pour apprécier les critères pour lequel un indicateur estdisponible. Le tableau suivant présente synthétiquement les résultats obtenus par l'établissement au regard de l'ensemble des indicateursrecueillis chaque année.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_493937/ipaqss-indicateurs-pour-l-amelioration-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-
356CENTRE HOSPITALIER SAINTE ANNE / 750000499 / NOVEMBRE 2012